Makalah Perdarahan Post Partum

MAKALAH PERDARAHAN POST PARTUM PARTUM BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Angka kematian ibu di Indonesia menurut departemen kesehatan tahun 2002 adalah 307

 per 100.000 kelahiran hidup. hidup. Angka Angka ini masih jauh jauh dibanding dengan sasaran sasaran Indonesia sehat 2010 dimana sasaran angka kematian ibu sebesar 150 per 100.000. ( ra!irohardjo "# 2002$ %iga en&ebab utama kematian ibu adalah perdarahan# hipertensi dalam kehamilan dan in'eksi. erdarahan men&ebabkan 25 kematian ibu di dunia berkembang dan &ang paling ban&ak adalah perdarahan pas)a salin. *iperkirakan ada 1+ juta kasus  perdarahan dalam kehamilan kehamilan setiap setiap tahunn&a paling sedikit sedikit 12,.000 !anita mengalami mengalami  perdarahan sampai sampai meninggal. "ebagian "ebagian besar kematian kematian tersebut terjadi terjadi dalam !aktu +  jam setelah melahirkan. melahirkan. *i Inggris Inggris (2000$# separuh kematian kematian ibu hamil akibat perdarahan perdarahan disebabkan oleh perdarahan pas)a salin.( -arroli  dkk# 200,$ enanganan perdarahan pas)a salin membutuhkan keahlian tersendiri dan memerlukan kerjasama multi displin. /egagalan untuk menilai gambaran klinis#  perkiraan kehilangan kehilangan darah &ang tidak adekuat# adekuat# pengobatan &ang tertunda tertunda # kurangn&a kerja tim multidisiplin multidisiplin dan kegagalan untuk men)ari bantuan adalah beberapa beberapa masalah &ang penting untuk diperhatikan. diperhatikan. *okter harus men&adari men&adari tindakan tindakan bedah dan !aktu  interensi &ang tepat serta serta tim &ang &ang e'ekti' bekerja bekerja dapat memperbaiki memperbaiki hasil akhir.( akhir.( ukherjee "# Arulkumaran Arulkumaran "# 200 $ *i Indonesia# "ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit# sehingga sering  pasien &ang bersalin bersalin di luar kemudian terjadi terjadi perdarahan pas)a pas)a salin terlambat terlambat sampai ke

rumah sakit# saat datang keadaan umumhemodinamikn&a sudah memburuk# akibatn&a mortalitas tinggi. (4inkjosastro (4inkjosastro  dkk #2002$ erdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat 'atal bagi ibu maupun  janin# terutama jika jika tindakan pertolongan pertolongan terlambat dilakukan# dilakukan# atau jika komponenn&a komponenn&a tidak dapat segera digunakan. 6leh karena itu# tersedian&a sarana dan pera!atan sarana &ang memungkinkan# penggunaan darah dengan segera merupakan kebutuhan mutlak untuk pela&anan obstetri obstetri &ang la&ak. "etiap "etiap !anita hamil# dan dan ni'as &ang mengalami  perdarahan# harus segera segera dira!at dan dan ditentukan pen&ebabn&a# pen&ebabn&a# untuk selanjutn&a selanjutn&a dapat diberi pertolongan dengan tepat. engingat komplikasi &ang sangat 'atal dapat terjadi akibat keterlambatan penanganan perdarahan pas)a salin# pengenalan dini dan  penanganan segera segera dan tepat terhadap terhadap adan&a tandatanda perdarahan pas)a salin akibat atonia uteri akan men&elamatkan men&elamatkan penderita dari kematian. %indakan %indakan pertama berupa  perbaikan kontraksi uterus harus segera segera dilakukan se)ara simultan simultan dengan usaha  pen)egahan terhadap terhadap kemungkinan terjadin&a terjadin&a s&ok akibat perdarahan perdarahan tersebut# dalam dalam hal ini penting dilakukan suatu penga!asan &ang ketat terhadap tandatanda ital penderita dan keseimbangan )airann&a.( ra!irohardjo "#2002$

1.2 %ujuan enulisan enulis an a.

%ujuan 8mum "etelah pelaksanaan seminar diharapkan mahasis!a dapat mengerti dan mengetahui asuhan kepera!atan pada ibu postpartum dengan perdarahan pas)a partum.

 b.

%ujuan %ujuan /husus

1$

ahasis!a mengetahui tentang de'inisi# pembagian# etiologi dan 'aktor resiko  perdarahan pas)a partum

2$

ahasis!a mengetahui tentang mani'estasi klinik# komplikasi# pato'isiologi dan  path!a& perdarahan perdarahan pas)a partum

3$ +$

ahasis!a mengetahui penatalaksanaan penatalaksanaan perdarahan pas)a partum ahasis!a mengetahui asuhan kepera!atan perdarahan pas)a partum ( pengkajian# diagnose# implementasi dan ealuasi$

BAB II PERDARAHAN PASCA PASCA SALIN 2.1

Definisi

erdarahan pas)a salin dide'inisikan kehilangan darah 500 )) dalam persalinan peraginam atau 1000 )) dalam persalinan perabdominal.( 9amanathan # Arulkumaran " #200:$ enurut !aktu terjadin&a dibagi menjadi dua; 1$ erdarahan as)a ersalinan *ini (Early Postpartum Haemorrhage, atau erdarahan ostpartum rimer# atau erdarahan as)a ersalinan "egera$. erdarahan pas)a persalinan primer terjadi dalam 2+ jam pertama. en&ebab utama perdarahan pas)a persalinan primer adalah atonia uteri# retensio plasenta# sisa plasenta# robekan jalan lahir dan inersio uteri. %erban&ak %erban&ak dalam 2 jam  pertama. 2$ erdarahan masa ni'as (perdarahan pas)a salin kasep atau erdarahan ersalinan "ekunder atau  perdarahan pas)a persalinan lambat$. erdarahan pas)a persalinan sekunder terjadi setelah 2+  jam pertama. erdarahan pas)a persalinan sekunder sering diakibatkan oleh in'eksi# pen&usutan rahim &ang tidak baik (subinolusio uteri$# atau sisa plasenta &ang tertinggal. 2.2

EPIDEMIOLOGI

1. Insiden Angka kejadian perdarahan pas)a salin setelah persalinan peraginam &aitu 5, . erdarahan  postpartum adalah pen&ebab paling umum perdarahan &ang berlebihan pada keha milan# dan hampir semua tran'usi pada !anita hamil dilakukan untuk menggantikan darah &ang hilang setelah persalinan.(Alan # *e)herneߓ$ 2. eningkatan angka kematian di "indroma "heehan > sebagai akibat nekrosis pada hipo'isis pars anterior sehingga terjadi insu'iensi bagian tersebut dengan gejala ; astenia# hipotensi# dengan anemia#

turunn&a berat badan sampai menimbulkan kakeksia# penurunan 'ungsi seksual dengan atro'i alatalat genital# kehilangan rambut pubis dan ketiak# penurunan metabolisme dengan hipotensi# amenorea dan kehilangan 'ungsi laktasi. Beberapa hal &ang dapat men)etuskan terjadin&a atonia meliputi ; • • • • • • • • • • • • •

anipulasi uterus &ang berlebihan eneral anestesi (pada persalinan dengan operasi $ 8terus &ang teregang berlebihan /ehamilan kembar  ?etal ma)rosomia ( berat janin antara +500 @ 5000 gram $  pol&h&dramnion /ehamilan le!at !aktu artus lama rande multipara ( 'ibrosis otototot uterus $# Anestesi &ang dalam In'eksi uterus ( )horioamnionitis# endom&ometritis# septi)emia $# lasenta preia "olutio plasenta

ambar 1. Atonia uteri.

2. Tiss'e

a. 9etensio plasenta  b. "isa plasenta 9etensio lasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam !aktu 1 jam setelah ba&i lahir. ?aktor'aktor &ang mempengaruhi pelepasan plasenta; 1. /elainan dari uterus sendiri# &aitu anomali dari uterus atau seriks kelemahan dan tidak e'ekti'n&a kontraksi uterus kontraksi &ang tetanik dari uterus serta pembentukan constriction ring . 2. /elainan dari pla)enta dan si'at perlekatan pla)enta pada uterus. 3. /esalahan manajemen kala tiga persalinan# seperti manipulasi dari u terus &ang tidak perlu sebelum terjadin&a pelepasan dari plasenta men&ebabkan kontraksi &ang tidak ritmik pemberian uterotonik &ang tidak tepat !aktu dapat men&ebabkan seriks kontraksi dan menahan plasenta serta pemberian anestesi terutama &ang melemahkan kontraksi uterus. "ebabsebab terjadin&a retensio plasenta ini adalah;  1. lasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam. erdarahan tidak  akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas sebagian. al ini merupakan indikasi untuk mengeluarkann&a. enurut tingkat perlekatann&a dibagi menjadi; a.

lasenta adhesia# melekat pada endometrium# tidak sampai membran basal.

 b. lasenta inkreta# ili khorialis tumbuh lebih dalam dan men embus desidua sampai ke miometrium. ).

lasenta akreta# menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus serosa.

d. lasenta perkreta# menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.

2. lasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar# disebabkan oleh tidak adan&a usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III# sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian ba!ah uterus &ang menghalangi keluarn&a plasenta (plasenta inkarserata$ %andatanda lepasn&a plasenta adalah 'undus naik dimana pada perabaan uterus terasa bulat dan keras# bagian tali pusat &ang berada di luar lebih panjang dan terjadi perdarahan sekon&ong kon&ong. -ara memastikan lepasn&a plasenta; 1. /ustner  %angan kanan menegangkan tali pusat# tangan kiri menekan di atas sim'isis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas. 2. "trassman %angan kanan menegangkan tali pusat# tangan kiri mengetukngetuk 'undus. ika terasa getaran  pada tali pusat# berarti tali pusat belum lepas. 3. /lein Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas# tali pusat &ang berada diluar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan. Apabila plasenta belum lahir C jam1 jam setelah ba &i lahir# harus diusahakan untuk mengeluarkann&a. %indakan &ang dapat dikerjakan adalah se)ara langsung dengan perasat -rede dan Brant Andre! dan se)ara langsung adalah dengan manual plasenta.

%ertinggaln&a sebagian plasenta (sisa plasenta$ merupakan pen&ebab umum terjadin&a  pendarahan lanjut dalam masa ni'as (pendarahan pas)a persalinan sekunder$. endarahan pas)a salin &ang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potonganpotongan ke)il plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan ba&i harus menjadi tindakan rutin. ika ada bagian  plasenta &ang hilang# uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan. (4inkjosastro  dkk #2002$ "e!aktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus$ tertinggal# maka uterus tidak dapat berkontraksi se)ara e'ekti' dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. %etapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. (4inkjosastro  dkk #2002$ ,. T!a'%a

"ekitar 20 kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir  a. 9uptur uterus  b.9obekan jalan lahir ). Inersio uterus 9uptur spontan uterus jarang terjadi# 'aktor resiko &ang bisa men&ebabkan antara lain grande multipara# malpresentasi# ri!a&at operasi uterus sebelumn&a# dan persalinan dengan induksi oD&tosin. 9upture uterus sering terjadi akibat jaringan parut se)tion se)area sebelumn&a. 9obekan jalan lahir merupakan pen&ebab kedua tersering dari perdarahan pas)a persalinan. 9obekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. erdarahan pas)a persalinan dengan uterus &ang berkontraksi baik biasan&a disebabkan oleh robekan seriks atau agina. "etelah

 persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan ula dan perineum. emeriksaan agina dan seriks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. 1. 9obekan ula "ebagai akibat persalinan# terutama pada seorang primipara# bisa timbul luka pada ula di sekitar introitus agina &ang biasan&a tidak dalam akan tetapi kadangkadang bisa timbul  perdarahan ban&ak# khususn&a pada luka dekat klitoris. 2. 9obekan perineum 9obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada  persalinan berikutn&a. 9obekan perineum umumn&a terjadi di garis tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu )epat# sudu t arkus pubis lebih ke)il daripada biasa# kepala janin mele!ati pintu ba!ah panggul dengan ukuran &ang lebih besar dari sirkum'erensia suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan pembedahan aginal. %ingkatan robekan  pada perineum;



%ingkat 1; han&a kulit perineum dan mukosa agina &ang robek 



%ingkat 2; dinding belakang agina dan jaringan ikat &ang menghubungkan otototot dia'ragma urogenitalis pada garis tengah terluka.



%ingkat 3; robekan total m. "pint)her ani eDternus dan kadangkadang dinding depan rektum. ada persalinan &ang sulit# dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m. pubore)talis kanan dan kiri serta hubungann&a di garis tengah. /ejadian ini melemahkan dia'ragma pelis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadin&a prolapsus uteri.

3. erlukaan agina erlukaan agina &ang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai. /adang ditemukan setelah persalinan biasa# tetapi lebih sering terjadi sebagai ak ibat ekstraksi dengan )unam# terlebih apabila kepala janin harus diputar. 9obekan terdapat pada dinding lateral dan

 baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. 9obekan atas agina terjadi sebagai akibat menjalarn&a robekan seriks. Apabila ligamentum latum terbuka dan )abang)abang arteri uterina terputus# dapat timbul perdarahan &ang b an&ak. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi# dilakukan laparotomi dan pembukaan ligamentum latum. ika tidak berhasil maka dilakukan  pengikatan arteri hipogastika.



 Kolpaporeksis Adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas agina. al ini terjadi apabila pada  persalinan &ang disproporsi se'alopelik terdapat regangan segmen ba!ah uterus dengan seriks uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul# sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh agina. ika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan# terjadi robekan agina  pada batas antara bagian teratas dengan bagian &ang lebih ba!ah dan &ang ter'iksasi pada  jaringan sekitarn&a. /olpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan per aginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan# dimana 'undus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk men)egah uterus naik ke atas.



 Fistula ?istula akibat pembedahan aginal makin lama makin jarang karena tindakan aginal &ang sulit untuk melahirkan anak ban&ak diganti dengan seksio se)area. ?istula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada agina &ang menembus kandung kemih atau rektum# misaln&a oleh  per'orator atau alat untuk dekapitasi# atau karena robekan seriks menjalar ke tempat menjalar ke tempattempat tersebut. ika kandung kemih luka# urin segera keluar melalui agina. ?istula dapat berupa 'istula esikoaginalis atau rektoaginalis. +. 9obekan seriks ersalinan selalu mengakibatkan robekan seriks# sehingga seriks seorang multipara  berbeda dari &ang belum pernah melahirkan peraginam. 9obekan seriks &ang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen ba!ah uterus. Apabila terjadi  perdarahan &ang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah  berkontraksi baik# perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir# khususn&a robekan seriks uteri.

Apabila ada robekan# seriks perlu ditarik keluar dengan beberapa )unam oum# supa&a batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila seriks kaku dan his kuat# seriks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin# sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian seriks atau pelepasan seriks se)ara sirkuler. elepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio se)area jika diketahui bah!a ada distosia serikalis. (4inkjosastro  dkk #2002$ Inersio uteri dapat men&ebabkan pendarahan pas)a persalinan segera# akan tetapi kasus inersio uteri ini jarang sekali ditemukan. ada inersio uteri bagian atas uterus memasuki kaum uteri# sehingga 'undus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kaum uteri. Inersio uteri terjadi tibatiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inersio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. ada !anita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk atau meneran# dapat men&ebabkan masukn&a 'undus ke dalam kaum uteri &ang merupakan permulaan inersio uteri. %indakan &ang dapat men&ebabkan inersio uteri adalah perasat -rede pada korpus uteri &ang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta &ang belum lepas dari dinding uterus. ada penderita dengan s&ok# perdarahan# dan 'undus uteri tidak ditemukan pada tempat &ang laEim pada kala III atau setelah persalinan selesai# pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor &ang lunak di atas seriks atau dalam agina sehingga diagnosis inersio uteri dapat dibuat. ada mioma uteri submukosum &ang lahir dalam agina terdapat pula tumor &ang serupa# akan tetapi 'undus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada tempat biasa# sedang konsistensi mioma lebih keras daripada korpus uteri setelah persalinan. "elanjutn &a jarang sekali mioma submukosum ditemukan pada persalinan )ukup bulan atau hampir )ukup bulan. (4inkjosastro  dkk #2002$ 4alaupun inersio uteri kadangkadang bisa terjadi tanpa gejala dengan penderita tetap dalam keadaan baik# namun umumn&a kelainan tersebut men&ebabkan keadaan ga!at dengan angka kematian tinggi (1570$. 9eposisi se)epat mungkin me mberi harapan &ang terbaik untuk  keselamatan penderita. (4inkjosastro  dkk #2002$

ambar 2. Inersio uterus

. T(!%/in - Ke+ainan &e%/ek'an )a!a(

/egagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi pen&ebab dan akibat  perdarahan &ang hebat. ambaran klinisn&a berariasi mulai dari perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis# sampai keadaan klinis &ang stabil &ang han&a terdeteksi oleh tes laboratorium. "etiap kelainan pembekuan# baik &ang idiopatis maupun &ang diperoleh# dapat merupakan pen&ulit &ang berbaha&a bagi kehamilan dan persalinan# seperti pada de'isiensi 'aktor   pembekuan# pemba!a 'aktor hemo'ilik A ()arrier$# trombopatia# pen&akit =on 4illebrand# leukemia# trombopenia dan purpura trombositopenia. *ari semua itu &ang terpenting dalam  bidang obstetri dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipo'ibrinogenemia. a.

urpura trombositopenik  en&akit ini dapat bersi'at idiopatis dan sekunder. Fang terakhir disebabkan oleh kera)unan obat obat atau ra)un lainn&a dan dapat pula men&ertai anemia aplastik# anemia hemolitik &ang diperoleh# eklampsia# hipo'ibrinogenemia karena solutio plasenta# in'eksi# alergi dan radiasi.

 b. ipo'ibrinogenemia Adalah turunn&a kadar 'ibrinogen dalam darah sampai melampaui batas tertentu# &akni 100 mg # &ang laEim disebut ambang baha&a (critical level $. *alam kehamilan kadar berbagai 'aktor  pembekuan meningkat# termasuk kadar 'ibrinogen. /adar 'ibribogen normal pada pria dan !anita ratarata 300mg (berkisar 200+00mg$# dan pada !anita hamil menjadi +50mg (berkisar antara 300:00mg$.

+.1 ubungan ?aktor 9esiko dengan endarahan as)a artum 1$ rande multipara 8terus &ang telah melahirkan ban&ak anak )enderung bekerja tidak e'isien dalam semua kala persalinan. aritas tinggi merupakan salah satu 'aktor resiko terjadin&a perdaraha n  postpartum. al ini disebabkan pada ibu dengan paritas tinggi &ang mengalami persalinan )enderung terjadi atonia uteri. Atonia uteri pada ibu dengan paritas tinggi terjadi karena kondisi miometrium dan tonus ototn&a sudah tidak baik lagi sehingga menimbulkan kegagalan kompresi  pembuluh darah pada tempat implantasi plaseta &ang akibatn&a terjadi perdarahan postpartum. (6ktinikilah# 200$ 2$ erpanjangan persalinan Bukan han&a rahim &ang lelah )enderung berkontraksi lemah setelah melahirkan tetapi  juga ibu &ang kelelahan kurang mampu bertahan terhadap kehilangan darah.(6ktinikilah# 200$ 3$ -horioamnionitis -horioamnionitis merupakan in'eksi selaput ketuban &ang juga akan merusak selaput amnion sehingga bisa pula pe)ah. en&ebabn&a adalah peningkatan tekana intra)terine seperti  pada kehamilan kembar dan polihidromion#trauma pada amniosintesis# hipermotilitas uterus dimana kontraksi otot uterus rahim menjadi meningkat# menekan selaput amnion. "emua hal tersebut dapat men&ebabkan ketuban pe)ah dini. ada ibu dengan ketuban  pe)ah dini tetapi his ($ sehingga pembukaan akan terganggu dan terhambat sementara janin mudah kekeringan karena pe)ahn&a selaput amnion tersebut# maka anin harus segera untuk dilahirkan atau pengakhiran kehamilan harus segera dilakukan. /etuban &ang telah pe)ah dapat men&ebabkan persalinan menjadi terganggu karena tidak ada untuk peli)in alan lahir. "ehingga persalinan menjadi kering ( dr & labor$. Akibatn&a terjadi  persalinan &ang lama. (I)he BaretE# 2012$ +$ ipertensi ipertensi atau tekanan darah tinggi terjadi ketika darah &ang dipompakan oleh jantung mengalami peningkatan tekanan# hingga hal ini dapat membuat adan&a tekanan dan merusak dinding arteri di pembuluh darah. "eseorang dikatakan mengalami hipertensi jika tekanan darahn&a di atas 1+00 mm (berarti 1+0 mmg tekanan sistolik dan 0 mmg tekanan diastolik$. ipertensi pada kehamilan ban&ak terjadi pada u sia ibu hamil di ba!ah 20 tahun atau di atas +0# kehamilan dengan ba&i kembar# atau terjadi pada ibu hamil dengan kehamilan  pertama. 5$ /ehamilan multiple

8terus &ang mengalami peregangan se)ara berlebihan akibat keadaankeadaan seperti  ba&i besar# kehamilan kembar dan polihidramnion )enderung mempun&ai da&a kontraksi &ang  jelek. (6ktinikilah# 200$ :$ Injeksi agnesium sul'at dan erpanjangan pemberian oD&to)in %erjadi relaksasi miometrium &ang berlebihan# kegagalan kontraksi serta retraksi# atonia uteri dan perdarahan post partum. "timulasi dengan oksitoksin atau protaklandin dapat men&ebabk an terjadin&a inersia sekunder karena kelelahan pada otototot uterus( (6ktinikilah# 200$

+.2 erdarahan ost artum berdasar en&ebabn&a a. Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at Atnia Ute!i erdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasn&a sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum. Atonia uteri dapat terjadi karena proses  persalinan &ang lama pembesaran rahim &ang berlebihan pada !aktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar persalinan &ang sering (multiparitas$ atau anestesi &ang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke ba!ah sementara plasenta belum lepas dari rahim. erdarahan &ang ban&ak dalam !aktu pendek dapat segera diketahui. %api bila perdarahan sedikit dalam !aktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan ban&ak darah sebelum tampak pu)at dan gejala lainn&a. ada perdarahan karena atonia uteri# rahim membesar dan lembek. %erapi terbaik adalah pen)egahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan &ang normal pun dapat membaha&akan seorang ibu &ang telah mengalami anemia. Bila sebelumn&a pernah mengalami perdarahan postpartum# persalinan berikutn&a harus di rumah sakit. ada persalinan &ang lama diupa&akan agar jangan sampai terlalu lelah. 9ahim jangan dipijat dan didorong ke ba!ah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim. ada perdarahan &ang timbul setelah janin lahir dilakukan upa&a penghentian perdarahan se)epat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. ada perdarahan &ang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil &ang diharapkan dalam !aktu singkat# dilakukan kompresi bimanual pada rahim#  bila perlu dilakukan tamponade utero aginal# &aitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. ada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan  pengikatan pembuluh nadi &ang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.

Adapun ?aktor predisposisi terjadin&a atonia uteri ; 8mur# aritas# artus lama dan partus terlantar# 6bstetri operati' dan narkosa# 8terus terlalu regang dan besar misaln&a pada gemelli# hidramnion atau janin besar# /elainan pada uterus seperti mioma uterii# uterus )ouelair pada solusio plasenta# ?aktor sosio ekonomi &aitu malnutrisi. (Abdul Bari# dkk# 200,$

 b. Pe!)a!a(an Ps&a!t'% aki/at Retensi P+asenta 9etensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah ba &i lahir. en&ebab retensio plasenta ; 1$ lasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. enurut tingkat perlekatann&a; a$ lasenta adhesia ; plasenta &ang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.  b$ lasenta inkreta ; ili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium )$ lasenta akreta ; ili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. d$ lasenta perkreta ; ili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim. 2$ lasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adan&a lingkaran konstriksi pada bagian ba!ah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III$ &ang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata$. Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian  plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkann&a. lasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum  penuh. 6leh karena itu keduan&a harus dikosongkan. (Abdul Bari# dkk# 200,$ ).

Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at S'/in0+'si

"ubinolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal inolusi# dan keadaan ini merupakan salah satu dari pen&ebab terumum perdarahan pas)apartum. Biasan&a tanda dan gejala subinolusi tidak tampak# sampai kirakira + hingga : minggu pas)apartum. ?undus uteri letakn&a tetap tinggi di dalam abdomen pelis dari &ang diperkirakan. /eluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bentuk serosa# lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra# atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pa)apartum. Lokia &ang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pas)apatum sangatlah perlu di)urigai terjadi kasus subinolusi. umlah lokia bisa lebih ban&ak dari pada &ang diperkirakan. Leukore# sakit punggung# dan lokia berbau men&engat# bisa terjadi jika ada in'eksi. Ibu bisa juga memiliki ri!a&at perdarahan &ang tidak teratur# atau perdarahan &ang berlebihan setelah kelahiran. (Abdul Bari# dkk# 200,$

d. Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at In0e!si Ute!i Inersio 8teri adalah keadaan dimana 'undus uteri terbalik sebagian atau seluruhn&a masuk ke dalam kaum uteri. 8terus dikatakan mengalami inerse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. 9eposisi sebaikn&a segera dilakukan dengan berjalann&a !aktu# lingkaran konstriksi sekitar uterus &ang terinersi akan menge)il dan uterus aka n terisi darah. embagian inersio uteri ; 1$ Inersio uteri ringan ; ?undus uteri terbalik menonjol ke dalam kaum uteri namun belum keluar  dari ruang rongga rahim. 2$ Inersio uteri sedang ; %erbalik dan sudah masuk ke dalam agina. 3$ Inersio uteri berat ; 8terus dan agina semuan&a terbalik dan sebagian sudah keluar agina. en&ebab inersio uteri ; 1$ "pontan ; grande multipara# atoni uteri# kelemahan alat kandungan# tekanan intra abdominal &ang tinggi (mengejan dan batuk$. 2$ %indakan ; )ara -rade &ang berlebihan# tarikan tali pusat# manual plasenta &ang dipaksakan#  perlekatan plasenta pada dinding rahim. ?aktor'aktor &ang memudahkan terjadin&a inersio uteri ; 1$ 8terus &ang lembek# lemah# tipis dindingn&a. 2$ %arikan tali pusat &ang berlebihan. ?rekuensi inersio uteri ; angka kejadian 1 ; 20.000 persalinan. ejala klinis inersio uteri ;*ijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala n&eri &ang hebat# perdarahan &ang ban &ak sampai s&ok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada &ang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis. emeriksaan dalam ; 1$ Bila masih inkomplit maka pada daerah sim'isis uterus teraba 'undus uteri )ekung ke dalam. 2$ Bila komplit# di atas sim'isis uterus teraba kosong dan dalam agina teraba tumor lunak  /aum uteri sudah tidak ada (terbalik$. (Abdul Bari# dkk# 200,$ e.

Pe!)a!a(an Pst&a!t'% Aki/at He%at%a

ematoma terjadi karena kompresi &ang kuat disepanjang traktus genitalia# dan tampak sebagai !arna ungu pada mukosa agina atau perineum &ang ekimotik. ematoma &ang ke)il

diatasi dengan es# analgesi) dan pemantauan &ang terus menerus. Biasan&a hematoma ini dapat diserap kembali se)ara alami. (*ian usada# 2011$ '.

Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at Lase!asi R/ekan a+an La(i!

9obekan jalan lahir merupakan pen&ebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. 9obekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. erdarahan postpartum dengan uterus &ang  berkontraksi baik biasan&a disebabkan oleh robelan serik atau agina. 1$ 9obekan "eriks ersalinan "elalu mengakibatkan robekan seriks sehingga serik seorang multipara berbeda dari &ang belum pernah melahirkan peraginam. 9obekan serik &ang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen ba!ah uterus. Apabila terjadi perdarahan &ang tidak berhenti# meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik# perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir# khususn&a robekan serik uteri 2$ 9obekan =agina erlukaan agina &ang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. ungkin ditemukan setelah persalinan biasa# tetapi lebih sering terjadi sebagai ak ibat ekstraksi dengan )unam# terlebih apabila kepala janin harus diputar. 9obekan terdapat pada dinding lateral dan  baru terlihat pada pemeriksaan spe)ulum 3$ 9obekan erineum 9obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada  persalinan berikutn&a. 9obekan perineum umumn&a terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu )epat# sudu t arkus pubis lebih ke)il daripada biasa# kepala janin mele!ati pintu panggul ba!ah dengan ukuran &ang lebih besar daripada sirkum 'erensia suboksipito bregmatika +$ Laserasi pada traktus genitalia sebaikn&a di)urigai# ketika terjadi perdarahan &ang berlangsung lama &ang men&ertai kontraksi uterus &ang kuat. (*ian usada# 2011$

+.3 enatalaksanaan khusus berdasarkan pen&ebab a.

Atonia uteri

1$ /enali dan tegakan kerja atonia uteri 2$ "ambil melakukan pemasangan in'us dan pemberian uterotonika# lakukan pengurutan uterus 3$ astikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir 

+$ Lakukan tindakan spesi'ik &ang diperlukan ; a$ /ompresi bimanual eksternal &aitu menekan uterus melalui dinding abdo men dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan &ang melingkupi uteus. Bila perdarahan  berkurang kompresi diteruskan# pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau diba!a ke 'asilitas kesehata rujukan.  b$ /ompresi bimanual internal &aitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam agina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium. )$ /ompresi aorta abdominalis &aitu raba arteri 'emoralis dengan ujung jari tangan kiri#  pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah u mbilikus# tegak lurus dengan sumbu badan# hingga men)apai kolumna ertebralis# penekanan &ang tepat akan menghetikan atau mengurangi# den&ut arteri 'emoralis. ( 4id'a "atriani# 2013$  b. 9etensio plasenta dengan separasi parsial 1$ %entukan jenis retensio &ang terjadi karena berkaitan dengan tindakan &ang akan diambil. 2$ 9egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan# bila ekspulsi tidak terjadi )obakan traksi terkontrol tali pusat. 3$ asang in'us oksitosin 20 unit500 )) . #rande multipara 2. Perpanjangan persalinan 1. . 2. 1. 4. 5. 6. $.

pa pengertian perdarahan postpartum K pa penyebab dari perdarahan postpartum K "agaimana tanda dan gejala dari perdarahan postpartum K "agaimana diagnosis perdarahan postpartum K pa komplikasi dari perdarahan postpartum K "agaimana tindakan penanganan perdarahan postpartum K "agaimana pencegahan perdarahan postpartum K

. 2. 1. 4. 5.

Mengetahui pengertian perdarahan postpartum Mengetahui penyebab dari perdarahan postpartum Memahami tanda dan gejala perdarahan postpartum Mengetahui diagnosis perdarahan postpartum Mengetahui penanganan dan pencegahan perdarahan postpartum

"" !! P9M"+87

. Pengertian

Perdarahan Post partum PPP% adalah perdarahan setelah bayi lahir &ala !;% sebelum G pada saat setelah plasenta lahir, dengan jumlah F500 cc. Perdarahan Post Partum adalah perdarahan yang terjadi lebih dari 500 L 600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Pendarahan pasaca persalinan adalah pendarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi antara 24 jam L 6 minggu setelah anak lahir. Pendarahan post partum skunder di sebut juga sebagai ate Post Partum +emorrhage. Perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan post partum yang terjadi setelah 24jam pertama. Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala !!!. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang?kadang hanya setengah dari yang sebenarnya. arah tersebut tercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. arah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain, di dalam ember dan di lantai. ;olume darah yang hilang juga berBariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. 8eseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat /atal pada yang anemia. Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibuH  kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan perdarahan pascapersalinan, placenta preBia, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura uteri% disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. 8elain itu, pada keadaan dimana perdarahan pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas ni/as karena anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh.

".  :anda dan gejala  :anda dan gejala terjadinya Pendarahan Post Partum 8kunder antara lain sebagai berikut> . Pendarahan terjadi secara terus menerus setelah seharusnya lokhia rubra berhenti. 2. Pendarahan dapat terjadi secara mendadak, seperti pendarahan post 1. a. b. 4. 5. 6. $. -.

partum primer dan di ikuti gangguan system kardioBaskuler sampai syok. Mudah terjadi in/eksi skunder sehingga dapat menimbulkan> okhia yang terjadi berbau dan keruh Aundus uteri tidak segera mengalami inBolusi, terjadi subinBolusi uteri. enyut nadi menjadi cepat dan lemah  :ekanan darah menurun Pucat dan dingin 8esak napas "erkeringat

robekan mengenai seluruh perineum dan otot s'ngter ani N :ingkat !; > robekan sampai mukosa rektum /actor?/aktor yang menyebabkan trauma pada jalan lahir, antara lain > N !nterBal yang lama antara dilakukannya episiotomy dankelahiran anak N Perbaikan episiotomy setelah bayi dilahirkan terlalu lama N Pembuluh darah yang putus pada puncak episiotomy tidak berhasil dijahit N &emungkinan terdapat beberapa tempat cedera yang tidak terpikirkan

Penanganan > N akukan eksplorasi untuk mengidenti'kasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan. N akukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic N Cepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap N akukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator. N &husus pada rutura perineum komplit  hingga anus dan sebagian rektum% dilakuakan penjahitan lapis demi lapis N 3uptur uteri harus rujuk ke 38 G 38@ dengan in/us terpasang. b. +ematoma BulBa Penanganan > N Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operati/, cukup dilakukan kompres. N Pada hematoma yang besar lebih?lebih disertai dengan anemia dan presyok, perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. ilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. 8eluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. icari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. uka sayatan kemudian dijahit. alam perdarahan di/us dapat dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan ujung kasa tersebut diluar.

c.

3obekan dinding Bagina Perlukaan Bagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. 3obekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. &olpaporeksis

&olpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas Bagina. +al ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi se/alopelBik terjadi regangan segmen bawah uterus dengan serBik uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh Bagina, jika tarikan ini melampaui kekuatan  jaringan, terjadi robekan Bagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang ter'ksasi pada jaringan sekitarnya. &olpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan perBaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan, dimana /undus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas. Aistula Aistula akibat pembedahan Baginal makin lama makin jarang karena tindakan Baginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea. Aistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada Bagina yang menembus kandung kemih atau rektum, misalnya oleh per/orator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan serBiks menjalar ke tempat?tempat tersebut. Cika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui Bagina. Aistula dapat berupa 'stula BesikoBaginalis atau rektoBaginalis. Penanganan > N 3obekan dinding Bagina harus dijahit. N &asus kolporeksis dan 'stula BisikoBaginal harus dirujuk ke rumah sakit. d. 3obekan serBiks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serBiks, sehingga serBiks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan perBaginam. 3obekan serBiks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. pabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serBiks uteri.

1. 3etensio plasenta plasenta tetap tertinggal dalam uterus 10 menit setelah anak lahir. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan akti/ kala !!! dapat disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. "ila sebagian kecil plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest plasenta dan dapat menimbulkan PPP primer atau sekunder. a. b. c. d.

Aaktor predisposisi retensio plasenta> Plasenta preBia "ekas 8< &uret berulang Multiparitas

Penyebab a. Aungsional N +!8 kurang kuat N Plasenta sukar terlepas karena > •  :empatnya > insersi di sudut tuba "entuknya > placenta membranacea, placenta anularis. • @kurannya > placenta yang sangat kecil • Plasenta yang sukar lepas karena sebab?sebab tersebut di atas disebut • plasenta adhesiBe b. Patologi? natomis N Placenta akreta > Bilous plasenta menembus desidua basalis dan nitabuch layer N Placenta increta > Bilous plasenta menginBaginasi miometrium N Placenta percreta > Bilous plasenta menembus miometrium sampai serosa

 Plasenta akreta ada yang komplit ialah kalau seluruh permukaannya melekat dengan erat pada dinding rahim dan ada yang parsialis ialah kalau hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih erat berhubungan dengan dinding rahim dari biasa. plasenta akreta adalah kelainan decidua misalnya desidua yang terlalu tipis. Plasenta akreta menyebabkan retensio plasenta. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan yang cukup banyak perdarahan kala !!!% dan harus diantisipasi dengan segera melakukan plasenta manual. 8isa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat konstraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. @ntuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual atau kuret dan pemberian uterotonika.

#ejala &linis N Perdarahan perBaginam N Plasenta belum keluar setelah 10 menit kelahiran bayi N @terus berkonstraksi dan keras

 :erapi N kalau placenta dalam O jam setelah anak lahir, belum memperlihatkan gejala? gejala perlepasan, maka dilakukan pelepasan, maka dilakukan manual •

plasenta >  :eknik pelepasan placenta secara manual> alat kelamin luar pasien di desin/eksi begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong. 8etelah tangan memakai sarung tangan, labia disingkap, tangan kanan masuk secara

obsteris ke dalam Bagina. :angan luar menahan /undus uteri. :angan dalam •

kini menyusuri tali pusat yang sedapat?dapatnya diregangkan oleh asisten. 8etelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir

•

plasenta dan sedapat?dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. &emudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. 8etelah plasenta terlepas

seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan?lahan ditarik ke luar. N Plasenta akreta  :erapi > Plasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan secara manual tetapi plasenta akreta komplit tidak boleh dilepaskan secara manual karena usaha ini dapat menimbulkan per/orasi dinding rahim. :erapi terbaik dalam hal ini adalah histerektomi. 4. #angguan pembekuan darah Penyebab pendarahan pasca persalinan karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. kan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain?lain. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan /aal hemostasis yang abnormal. *aktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipo'brinogenemia, dan terdeteksi adanya AP 'brin degradation product% serta perpanjangan tes protombin dan P:: partial thromboplastin time%. Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian  janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. :erapi yang dilakukan adalah dengan trans/usi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, 'brinogen dan heparinisasi atau 9terlalu muda# terlalu tua# terlalu ban&ak dan terlalu dekat (+ terlalu$N dapat meningkatkan risiko berbaha&a pada proses reproduksi karena kehamilan &ang terlalu sering dan terlalu dekat men&ebabkan intake (masukan$ makanan atau giEi menjadi rendah. /etika tuntunan dan beban 'isik terlalu tinggi mengakibatkan !anita tidak mempun&ai !aktu untuk mengembalikan kekuatan diri dari tuntutan giEi# juga anak &ang telah dilahirkan perlu mendapat  perhatian &ang optimal dari kedua orangtuan&a sehingga perlu sekali untuk mengatur kapan sebaikn&a !aktu &ang tepat untuk hamil (&aiuddin# 2002 ; 7$.

1. 8tatus nemia dalam kehamilan Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (b$dalam darahn&a kurang dari 12 gr (4iknjosastro # 2002$. Anemiadalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin diba!ah 11 gr pada trimester 1 dan 3 atau kadar haemoglobin kurang dari 10#5 gr pada trimester 2. >?4

en)egahan terjadin&a perdarahan post partum merupakan tindakan utama# sehingga dapat menghemat tenaga# bia&a dan mengurangi komplikasi upa&a preenti' dapat dilakukan dengan ;

. Meningkatkan kesehatan ibu, sehingga tidak terjadi anemia dalam kehamilan. 2. Melakukan persiapan pertolongan persalinan secara legeartis. 1. Meningkatkan usaha penerimaan &". 4. Melakukan pertolongan persalinan di rumah sakit bagi ibu yang mengalami perdarahan post partum. 5. Memberikan uterotonika segera setelah persalinan bayi, kelahiran plasenta dipercepat. H. Penan$anan Rest P+asenta

Apabila diagnosa sisa plasenta ditegakkan maka bidan boleh melakukan pengeluaran sisa  plasenta se)ara manual atau digital# dg langkahlangkah sebagai berikut;

. Perbaikan keadaan umum ibu pasang in/us% 2. &osongkan kandung kemih 1. Memakai sarung tangan steril 4. esin/eksi genetalia eksterna 5. :angan kiri melebarkan genetalia eksterna,tangan kanan dimasukkan secara obstetri sampai serBik 6. lakukan eksplorasi di dalam caBum uteri untuk mengeluarkan sisa plasenta

$. lakukan pengeluaran plasenta secara digital -. 8etelah plasenta keluar semua diberikan injeksi

uterus tonika

. "erikan antibiotik utk mencegah in/eksi 0.ntibiotika ampisilin dosis awal  !; dilanjutkan dengan 1R gram.oral dikombinasikan dengan metronidaDol  gr suppositoria dilanjutkan dengan 1R500 mg oral. .bserBasi tanda?tanda Bital dan perdarahan 2.ntibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan. "isa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lan)ar atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adan&a kotiledon &ang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan  plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah  baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. 8ntuk itu# harus dilakukan eksplorasi kedalam rahim dengan )ara manualdigital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia &ang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi trans'use darah sesuai dengan keperluann&a ("ar!ono ra!irohaardjo# 200,# hal; 527$

IBU BERSALIN DENGAN SISA PLASENTA A. Pen$e!tian "uatu bagian dari plasenta#satu atau lebih lobus tertinggal di dalam uterus ("ar!ono ra!iroharjo#2002.31$ B. Pen#e/a/ a. his &ang kurang baik   b. %indakan pelepasan plasenta &ang salah ). lasenta akreta C. P!insi& Dasa! "isa plasenta &ang masih ban&ak tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan  post partum dini atau perdarahan post partum lambat (biasan&a terjadi :10 hari$. ada  perdarahan post partum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik.gejala pada post partum lambat &aitu perdarahan &ang berulang ulang atau berlangsung terus. (*r. . "urono#1733$ D. Penan$anan Sisa &+asenta a. pada umumn&a pengeluaran sisa plasenta dilakukan dg kuretase./uretase harus dilakukan se)ara hatihati karena dinding rahim relati' tipis dibandingkan kuretase pad a abortus.  b."etelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta dilanjutkan dg pemberian obat uterustonika

melalui suntikan atau per oral ).Antibiotika dalam dosis pen)egahan sebaikn&a diberikan. (*r. . "urono#1733$ Apabila diagnosa sisa plasenta ditegakkan maka bidan boleh melakukan pengeluaran sisa  plasenta se)ara manual atau digital# dg langkahlangkah sebagai berikut; 1. erbaikan keadaan umum ibu (pasang in'us$ 2. /osongkan kandung kemih 3.memakai sarung tangan steril +.desin'eksi genetalia eksterna 5.tangan kiri melebarkan genetalia eksterna#tangan kanan dimasukkan se)ara obstetri sampai serik  :.lakukan eksplorasi di dalam )aum uteri u teri untuk mengeluarkan sisa plasenta 7.lakukan pengeluaran plasenta se)ara digital ,.setelah plasenta keluar semua diberikan injeksi uterus tonika .berikan antibiotik utk men)egah in'eksi 10.obserasi tandatanda ital dan perdarahan E. Sika& Bi)an Bidan han&a diberi kesempatan utk melakukan pelepasan sisa plasenta dengan manual atau digital dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan.Bila dengan )ara tersebut tidak bisa teratasi#pasien segera dirujuk. (ro'.*r.9ustam (ro'.*r.9ustam o)htar#17#33,$ F. Ha+"(a+ =an$ =an$ )i+ak'kan Bi+a Penan$anan Penan$ anan Di$ita+ a. jika perdarahan masih segera dilakukan utero agina tamponade selama 2+ jam#diikuti  pemberian uterus tonika dan antibiotika selama 3 hari berturutturut dan pada hari ke + baru dilakukan kuretase utk membersihkann&a.  b. /eluarkan sisa plasenta dg )unam oum atau kuret besar. aringan aringan &g melekat dg kuat mungkin merupakan plasenta akreta. 8saha utk melepaskan plasenta terlalu kuat melekatn&a dapat mengakibatkan perdarahan hebat atau per'orasi uterus &ang biasan&a membutuhkan tindakan histerektomi. (".pra!iroharjo# 2002  2$ G. K%&+ikasi Tin)akan a. er'orasi tindakan  b. In'eksi ). perdarahan

Ta%&na)e Ta %&na)e Ute!'s )en$an Kn)% Katete! %amponade uterus merupakan salah satu upa&a mengontrol perdarahan postpartum karena atonia. rinsi' kerjan&a adalah menekan )aum uteri dari sisi dalam ke arah luar dengan kuat sehingga terjadi penekanan pada arteria sistemik serta memberikan tekanan hidrostatik pada a. uterina.

*ulu# tamponade uterus menggunakan kassa &ang telah dipadatkan.