Makalah EKG

MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ELEKTROKARDIOGRAM (EKG), ANALISA GAS DARAH (AGD), INITIAL ASSESMENT, RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

Oleh: Arif Eko Yuniawan

Disusun sebagai tugas pengganti PKKT Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners Angkatan 12 pada 3 Agustus 2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN 2013

ELEKTROKARDIOGRAFI

A. Pendahuluan Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktivitas listrik jantung. Sedangkan Elektrokardiogram (EKG) adalah suatu grafik yang menggambarkan rekaman listrik jantung. Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat dan direkam melalui elektroda-elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh. Kelainan tata listrik jantung akan menimbulkan kelainan gambar EKG. Elektrokardiogram hanyalah salah satu pemeriksaan laboratorium yang merupakan alat bantu dalam menegakkan diagnosis penyakit jantung. Gambaran klinis penderita tetap merupakan pegangan yang penting dalam menentukan diagnosis, karena pasien dengan penyakit jantung mungkin mempunyai gambaran EKG yang normal atau sebaliknya, individu normal mungkin mempuinyai gambaran EKG yang abnormal (Nurhayati, 2001). Elektrokardiogragm mempunyai nilai diagnostik pada keadaan klinis berikut: 1) Aritmia jantung, 2) Hipertrofi atrium dan ventrikel, 3) Iskemia dan infark miokard, 4) Efek obat-obatan-obatan terutama digitalis dan anti-aritmia, 5) Gangguan keseimbangan elektrolit khususnya kalium, 6) Penilaian Fungsi pacu jantung. B. Anatomi Jantung dan Sistem Konduksi Jantung terdiri dari empat ruang yang berfungsi sebagi pompa, yaitu atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Hubungan fungsional antara atrium dan ventrikel diselenggarakan oleh jaringan susunan hantar khusus yang menghantarkan impuls listrik dari atrium ke ventrikel. Sistem konduksi jantung teridiri dari nodus Sinoatrial (SA), nodus Atrioventrikular (AV), berkas his dan serabut-serabut purkijnje. Nodus SA (SAN) terletak pada pertemuan antara vena kava superior dengan atrium kanan. Sel-sel dalam SAN secara otomatis dan teratur mengeluarkan impuls dengan frekuensi 60-100 kali/ menit. Nodus AV (AVN) terletak di atas sinus koronarius pada dinding posterior atrium kanan. Sel-sel dalam AVN mengeluarkan impuls lebih rendah dari SAN yaitu 40-60 kali/ menit. AVN

kemudian menjadi berkas his yang menembus jaringan pemisah miokardium atrium dan miokardium ventrikel, selanjutnya berjalan pada septum ventrikel yang kemudian bercabang dua menjadi berkas kanan (right bundle branch) dan berkas kiri (left bundle branch). RBB dan LBB kemudian menuju endokardium ventrikel kanan dan kiri, berkeas tersebut bercabang menjadi serabut-serabut purkinje. Serabut purkinje mampu mengelurakan impuls dengan frekuensi 20-40 kali/ menit.

Gambar 1.1. Struktur sistem konduksi C. Elektrofisiologi Sel Otot Jantung Sel otot jantung dalam keadaan istirahat pada permukaan luarnya bermuatan positif dan bagian dalamnya bermuatan negatif. Perbedaan potensial muatan melalui membrane sel ini kira-kira – 90 miliVolt. Terdapat 3 ion yang mempunyai peran penting dalam elektrofisiologi sel, yaitu kalium, natrium dan kalsium.rangsangan listrik dapat secara tiba-tiba menyebabkan masuknya ion natrium dengan cepat dari luar ke dalam, sehingga menyebabkan muatan dalam sel menjadi lebih positif dibandingkan muatan luar sel. Proses

terjadinya

perubahan

muatan

akibat

rangsangan

dinamakan

DEPOLARISASI. Setelah depolarisasi, terjadi pengambalian muatan ke keadaan semula proses ini dinamakan REPLARISASI. Seluruh proses tersebut dinamakan AKSI POTENSIAL.

Aksi potensial dibagi dalam lima fase sesuai dengan elektrofisiologi yang terjadi yaitu fase 0, fase 1, fase 2, fase 3, dan fase 4. Fase 0 dinamakan fase depolarisasi yang menggambarkan masuknya natrium dari luar sel ke dalam dengan cepat. Akibatnya muatan dalam sel menjadi positif sedangkan luar sel menjadi negatif. Fase 1 merupakan fase permulaan proses repolarisasi yang mengembalikan potensial dalam sel ke 0 miliVolt, hal ini terutama akibat penutupan saluran atrium. Fase 2 terjadi perpindahan ion kalsium ke dalam sel otot jantung dengan laju yang relatif lebih lambat dan menyebabkan keadaan stabil yang agak lama sesuai dengan masa refrakter absolut dari miokardium. Fase 3 merupakan fase pengembalian potensial intrasel ke potensial istirahat, akibat pengeluaran Kalium dari dalam ke luar sel, sehingga mengurangi muatan positif di dalam sel. Fase 4 dinamakan juga fase istirahat, dimana bagian dalam sel otot bermuatan negatif dan bagian luar bermuatan positif. Dengan demikian sel tersebut mengalami polarisasi. D. Sandapan EKG Rekaman EKG diperoleh dengan memasang elektroda-elektroda di kulit pada tempat-temoat tertentu. Lokasi penempatan elektroda sangat penting diperhatikan, karena penempatan yang salah akan menghasilkan pencatatan yang berbeda. Terdapat dua jenis sandapan (lead) pada EKG yaitu sandapan bipolar dan unipolar. Sandapan bipolar hanya dapat merekam perbedaan potensial dari dua elektroda yang terbagi menjadi tiga, sedangkan sandapan unipolar terbagi menjadi dua. Sandapan bipolar terdiri dari lead I, lead II, dan lead III. Lead I merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan tangan kiri (LA), dimana tangan kanan bermuatan negatif (-) dan tangan kiri bermuatan positif (+). Lead II merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan kaki kiri (LF), dimana tangan kanan bermuatan negatif (-) dan kaki kiri bermuatan positif (+). Lead III merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) dengan kaki kiri (LF), dimana tangan kiri bermuatan negatif (-) dan kaki kiri bermuatan positif (+). Ketiga sandapan ini dapat digambarkan sebagai sebuah segitiga sama sisi yang lazim disebut segi tiga EINTHOVEN.

Gambar 1.2 Segitiga Einthoven Sandapan unipolar terbagi menjadi dua sandapan yaitu sandapan unipolar ekstermitas dan unipolar precordial. Sandapan unipolar ekstremitas merekam beda potensial listrik pada satu ekstremitas, elektroda ekplorasi diletakkan pada ekstremitas yang akan diukur. Gabungan elektroda-elektroda pada ekstremitas yang lain membentuk elektroda indiferen (potensial 0). Sandapan unipolar ekstremitas terdiri dari sandapan avR, sandapan avL, dan sandapan avF. Sandapan avR merekam potensial listrik pada tangan kanan (RA), dimana tangan kanan bermuatan positif (+), tangan kiri dan kaki kirimembentuk elektroda indiferen. Sandapan avL merekam potensial listrik pada tangan kiri (LA), dimana tangan kiri bermuatan positif (+), tangan kanan dan kaki kiri membentuk elektroda indiferen. Sandapan avF merekam potensial listrik pada kaki kiri (LF), dimana kaki kiri bermuatan positif (+), tangan kanan dan tangan kiri membentuk elektroda indifern. Sandapan unipolar ke dua yaitu sandapan unipolar precordial, sandapan ini merekam potensial listrik jantung dengan bantuan elektroda eksplorasi yang ditempatkan di beberapa tempat dinding dada. Elektroda indiferen diperoleh dengan menggabungkan ketiga elektroda ekstremitas. Letak sandapan meliputi V1, V2, V3, V4, V5, dan V6. V1 terletak di ruang interkosta IV garis sternal kanan, V2 terletak di ruang interkosta IV garis sternal kiri, V3 terletak di pertengahan V2 dan V4, V4 terletak di ruang interkosta V garis midklavikula kiri, V5 sejajar V4 garis aksila depan, dan V6 sejajar garis aksila tengah.

Gambar 1.3. Letak sandapan EKG Umumnya perekaman EKG lengkap dobuat 12 lead (sandapan), akan tetapi pada keadaan tertentu perekaman dibuat sampai V7, V8, dan V9 atau V3R dan V4R. E. Kertas EKG Kertas EKG merupakan kertas grafik yang terdiri dari garis horizontal dan vertikal dengan jarak 1 mm (sering disebut kotak kecil). Garis yang lebih tebal terdapat pada setiap 5 mm (disebut kotak beasr). Garis horizontal menggambarkan waktu, dimana 1 mm = 0,04 detik, sedangkan 5 mm = 0, 20 detik. Garis vertical menggambarkan voltase, dimana 1 mm = 0,1 miliVolt, sedangkan setiap 10 mm = 1 miliVolt. Pada praktik setiap hari perekaman dibuat dengan kecepatan 25 miliVolt. Kalibrasi yang biasanya dilakukan adalah 1 miliVolt, yang menimbulkan defleksi 10 mm. pada keadaan tertentu kalibrasi dapat diperbesar yang akan menimbulkan defleksi 20 mm atau diperkecil yang akan menimbulkan defleksi 5 mm. Hal ini harus dicatat pada saat perekaman EKG sehingga tidak menimbulkan interpretasi yang salah bagi yang membacanya. F. Kurva EKG Kurva EKG menggambarkan proses listrik yang terjadi pada atrium dan ventrikel. Proses listrik ini terdiri dari depolarisasi atrium, repolarisasi atrium, depolarisasi ventrikel, dan repolarisasi ventrikel.

Sesuai dengan proses listrik jantung, setiap hantaran pada EKG normal memperlihatkan 3 proses listrik yaitu depolarisasi atrium, depolarisasi ventrikel, dan repolarisasi ventrikel. Repolarisasi atrium umumnya tidak terlihat pada EKG, karena disamping intesitasnya kecil juga repolarisasi atrium waktunya bersamaan dengan depolarisasi ventrikel yang mempunyai intesitas yang jauh lebih besar. Kurva EKG normal terdiri dari gelombang P, Q, R, S, dan T serta kadang terlihat delombang U. Selain itu juga ada beberapa interval dan segmen EKG.

Gambar 1.4. Bentuk gelombang EKG Gelombang P merupakan gambaran proses depolarisasi atrium. Gelombang P yang normal yaitu lebar kurang dari 0,12 detik, tinggi kurang dari 0,3 miliVolt, selalu positif di lead II dan selalu negatif di lead avR. Gelombang QRS merupakan gambaran proses depolarisasi ventrikel. Gelombang QRS yang normal yaitu lebar 0,06-0,12 detik dan tinggi tergantung lead. Gelombang QRS terdiri dari gelombang Q, gelombang R, dan gelombang S. Gelombang Q adalah defleksi negative pertama pada gelombang QRS. Gelombang Q yang normal yaitu lebar kurang dari 0,04 detik, tinggi/ dalamnya kurang dari 1/3 tinggi R. Gelombang Q abnormal disebut gelombang Q patologis. Gelombang R adalah defleksi positif pertama pada gelombang QRS. Gelombang R umumnya positif di lead I, II, V5, dan V6. Di lead avR, V1, dan V2 biasanya hanya kecil atau tidak ada sama sekali. Gelombang S adalah defleksi negative sesudah gelombang R. di lead avR dan V1 gelombang S terlihat dalam, dari V2 ke V6 akan terlihat makin lama makin menghilang atau berkurang dalamnya.

Gelombang T merupakan gambaran proses repolarisasi ventrikel. Umumnya gelombang T positif di lead I, II, V3-V6 dan terbalik di avR. Gelombang U adalah gelombang yang timbul setelah gelombang T dan sebelum gelombang P berikutnya. Penyebab timbulnya gelombang U masih belum diketahui namun diduga akibat repolarisasi lambat sistem konduksi interventrikel. Interval PR diukur dari permukaan gelombang P sampai permulaan gelombang QRS. Nilai normal berkisar antara 0,12-0,20 detik. Ini merupakan waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi atrium dan jalannya impuls melalui berkas His sampai permulaan depolarisasi ventrikel. Segmen ST diukur dari akhir gelombang S sampai awal gelombang T. segemn ini umumnya isoelektris, tetapi pada lead precordial dapat bervariasi dari - 0,5 sampai + 2 mm. segmen ST yang naik disebut ST elevasi dan yang turun disebut ST depresi. G. Cara Menilai EKG 1. Menentukan Frekuensi (Hearth Rate) Cara menentukan frekuensi melalui gambaran EKG dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu: a.

300____________ Jumlah kotak besar antara R-R

b.

1500___________ Jumlah kotak kecil antara R-R

c.

Ambil EKG strip sepanjang 6 detik, hitung jumlah QRS dan kalikan 10 atau ambil EKG 12 detik, hitung jumlah QRS dan kalikan dengan 5.

2. Menentukan Irama Jantung (Rhythm) Dalam menentukan irama jantung, urutan yang harus ditentukan adalah sebagai berikut: a. Tentukan apakah denyut jantung berirama teratur atau tidak b. Tentukan berapa frekuensi jantung (HR) c. Tentukan gelombang P normal atau tidak

d. Tentukan interval PR normal atau tidak e. Tentukan gelombang QRS normal atau tidak f. Interpretasi Irama jantung yang normal impulsnya berasal dari nodus SA, maka iramanya disebut irama sinus (sinus rhythm). Kriteria irama sinus (SR) adalah irmanya teratur, frekuensi jantung antara 60-100 kali per menit, gelombang P normal, setiap gelombang P selalu diikuti gelombang GRS dan T, interval PR normal (0,12-0,20 detik), gelombang QRS normal (0,06-0,12 detik), semua gelombang sama. Irama EKG yang tidak mempunyai kriteria tersebut disebut disritmia. Disritmia terdiri dari disritmia yang disebebakan oleh gangguan pembentukan impuls dan disritmia yang disebabkan oleh gangguan penghantaran impuls. Disritmia yang disebabkan oleh gangguan pembentukan imupls terdiri dari: a. Nodus SA 1) Takikardi Sinus (ST) 2) Bradikardi Sinus (SB) 3) Aritmia sinus 4) Sinus Arrest b. Atrium 1) Ekstrasistolal atrial (AES/PAB/PAC) 2) Takikardi atrial (PAT) 3) Flutter atrial 4) Fibrilasi atrial c. Nodus AV 1) Irama junctional (JR) 2) Ekstrasistolal junctional (JES/PJB/PJC) 3) Takikardi junctional d. Supraventrikel 1) Ekstrasistol supraventrikel (SVES)

2) Takikardi supraventrikel (SVT) e. Ventrikel 1) Irama idioventrikel (IVR) 2) Ekstrasistol ventrikel (VES/PVB/PVC) 3) Takikardi ventrikel (VT) 4) Fibrilasi ventrikel (VF) Disritmia yang disebabkan oleh gangguan penghantaran impuls: a. Nodus SA Blok sinoatrial (SA Block) b. Nodus AV 1) Blok AV derajat I 2) Blok AV derajat II 3) Tipe Mobitz I (Wenckebach) 4) Tipe mobitz II 5) Blok AV derajat III (total AV blok) c. Interventrikuler 1) Right bundle branch block (RBBB) 2) Left bundle branch block (LBBB) 3. Menentukan sumbu jantung (axis) Untuk menentukan axis dapat dapat dipakai bebrapa cara, yang paling mudah adalah dengan menghitung QRS rata-rata di bidang frontal. Axis normal terletak antara -30 sampai +110 derajat. Gambar 1.5. Axis Deviasi axis ke kiri (LAD) antara -30 sampai – 90 derajat dan deviasi axis kanan (RAD) antara +110 sampai -180 derajat. 4. Menentukan adanya tanda hipertrofi a. Hipertrofi atrium kanan (RAH) Ditandai dengan adanya gelombang P yang lancip dan tinggi paling jelas terlihat di lead I dan lead II, biasanya disebut P-Pulmonal.

b. Hipertrofi atrium kiri (LAH) Ditandai dengan adanya gelombang P yang lebar dan berlekuk, paling jelas terlihat di lead I dan II, biasa disebut gelombang P-Mitral. c. Hipertrofi ventrikel kanan (RVH) Ditandai dengan gelombang R lebih besar dari gelombang S pada lead precordial kanan, VAT > 0,03 detik di V1, gelombang S menetap di V5/ V6, depresi segmen ST dan gelombang T terbalik di V1-V3, dan RAD. d. Hipertrofi ventrikel kiri (LVH) Ditandai dengan gelombang R pada V5/V6 lebih dari 27 mm atau gelombang S di V1 + gelombang R di V5/V6 lebih dari 35 mm, VAT > 0,05 detik di V5/V6, depresi segmen ST dan gelombang T terbalik di V5/V6, dan LAD. 5. Menentukan adanya tanda iskemia/ infark miokard Iskemia miokard ditandai dengan adanya depresi segmen ST atau gelombang T terbalik. Sedangkan infark miokard, gambaran yang paling diagnostik adalah gelombang Q patologis. Pada fase akut umumnya gelombang Q patologis disertai adanya elevasi segmen ST, sedangkan pada fase sub akut atau recent gelombang Q patologis disertai gelombang T terbalik. Pada fase old gambaran EKG berupa gelombang Q patologis, segmen ST dan gelombang T normal kembali. Adapun untuk menentukan lokasi iskemia atau infark digunakan ketentuan sebagai berikut: a. Anterior kelainannya di V2-V4 b. Anteroseptal kelainannya di V1-V3 c. Anterolateral kelainnanya di I, AVL, V5-V6 d. Ekstensif anterior kelainannya di I, AVL, V1-V6 e. Inferior kelainannya di II, III, dan AVF

f. Posterior kelainannya di V1-V2 (resipokal) g. Ventrikel kanan kelainannya di V1, V3R, dan V4R H. Prosedur Perekaman EKG 1. Alat dan bahan

:

a. Elektrokardiogram b. Elektroda ektremitas c. Elektroda hisap d. Kawat penghubung klien dan kawat penghubung dengan bumi e. Kapas dan alkohol f. Elektrolit jelly g. Probandus 2. Cara kerja

:

a. Persiapan 1) Klien berbaring dengan tenang dan telanjang dada. Klien diberikan penjelasan mengenai tujuan dan jalanya prosedur pemeriksaan. Kepala klien diberi bantal dan perhiasan maupun aksesoris yang terbuat dari logam dilepas. 2) Permukaan kulit di kedua pergelangan tangan dan kaki dibersihkan dengan kapas beralkohol. 3) Elektroda diberi EKG jelly secukupnya dan dipasangkan pada tempat yang sudah dibersihkan. 4) Kabel penghubung klien dihubungkan dengan elektroda :  Kabel RA (right arm) merah dihubungkan pada elektroda dipergelangan tangan kanan.  Kabel LA (left arm) kuning dihubungkan pada elektroda dipergelangan tangan kiri.  Kabel LL (left leg) hijau dihubungkan pada elektroda dipergelangan kaki kiri.  Kabel RL (right leg) hitam dihubungkan pada elektroda dipergelangan kaki kanan. 5) Permukaan kulit dada klien dibersihkan dengan kapas beralkohol

6) Elektroda diberi EKG jelly secukupnya dan dipasang pada prekordial yang telah dibersihkan 7) Kabel penghubung klien dihubungkan dengan elektroda :  V1 diletakan diruang interkostal ke empat disebelah kanan sternum (merah).  V2 diletakan diruang interkostal ke empat disebelah kiri sternum (kuning).  V3 diletakan diantara V2 dan V4 (hijau).  V4 diletakan diruang interkostal kelima pada garis midklavikula (coklat).  V5 diletakan diantar V4 dan V6 (hitam).  V6 diletakan diruang interkostal kelima pada garis midklavikula (ungu). 3. Perekaman a. Posisi kertas diperiksa. b. Tombol ON ditekan. c. kecepatan dan sensitivitas dipilih. d. Tombol START ditekan. e. Setelah semua lead terekam, tombol OFF ditekan. f. Identitas dan waktu merekam diperiksa. g. Elektroda beserta kabel-kabelnya dilepas dan dibersihkan.

ANALISI GAS DARAH

A. Pendahuluan Analisa gas darah adalah salah satu tindakan pemeriksaan laboratorium ketika dibutuhkan informasi yang berhubungan dengan keseimbangan asam basa pasien (Wilson, 1999). Hal ini berhubungan untuk mengetahui keseimbangan asam basa tubuh yang dikontrol melalui tiga mekanisme, yitu sistem buffer, sistem repiratori, dan sistem renal. Pemeriksaan analisa gas darah dikenal juga dengan nama pemeriksaan “astrup”, yaitu suatu pemeriksaan gas darah yang dilakukan melalui darah arteri. Mc Cann (2004) mengungkapkan bahwa analisa gas darah bertujuan antara lain untuk 1) mengetahui keseimbangan asam basa dalam tubuh, 2) mengevaluasi ventilasi melalui pengukuran pH, tekanan potensial arteri (Pa O2), dan tekanan parsial karbon dioksida (Pa CO2), 3) mengetahui jumlah oksigen yang diedarkan oleh paru-paru melalui darah yang ditunjukkan melalui Pa O2, 4) mengetahui kapasitas paru-paru dalam mengeliminasikan CO2 yang ditunjukkan oleh Pa CO2, dan 5) menganalisa isi oksigen dan pemenuhannya, serta untuk mengetahui jumlah bikarbonat. Kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh perawat dalam melakukan analisa gas darah adalah sebagai berikut (Wilson, 1999): 1. Pemahaman mengenai keseimbangan cairan asam basa meliputi: a.

pH darah pH normal di dalam darah dibutuhkan untuk banyak reaksi kimia dalam tubuh. Rentang normal pH darah arteri adalah 7,35-7,45. pH darah yang kurang dari 7,35 menunjukkan asidosis atau acidema. Sedangkan pH darah lebih tinggi dari 7,45 menunjukkan alkalosis atau alkalemia.

b.

Tekanan parsial karbon dioksida (PCO2, Pa CO2) Rentang normal dari tekanan parsial karbon dioksida (P CO2, Pa CO2) yaitu 3545 mmHg.

c.

Bikarbonat (HCO3-) Kerja bikarbonat dengan carbonic acid untuk membantu meregulasi pH darah. Bikarbonat diukur melalui dua cara, yaitu langsung melalui pengukuran level

bikarbonat. Pengukuran tidak langsung menggunakan penjumlahan total CO2 dan PaCO2. Rentang normal bikarbonat yaitu 22-26 mEq/L (22-26 mmol/L). d.

Base excess/ deficit Base excess/ deficit berutjuan dalam memberikan informasi menganai jumlah total buffer anion (bikarbonat, hemoglobin, dan protein plasma) dan perubahan keseimbangan asam-basa pada respiratori atau metabolic. Jumlah base excess/ deficit dibawah -3mEq/L mengindikasikan base deficit, yang berhubungan dengan berkurangnya level bikarbonat. Sedangkan peningkatan jumlah yaitu diatas +3 mEq/L mengindikasikan base excess.

2. Kompetensi bahwa dalam penngambilan gas darah tidak harus disuruh untuk pengambilan individual, melainkan perawat seharusnya menginstruksikan pasien untuk melaporkan ada atau tidaknya perdarahan yang dapat terjadi setelah tindakan. 3. Pemahaman mengenai analisa gas darah Setelah perawat mengambil sampel dan memberikan ke laboratorium, maka ketika hasil telah keluar, perawat perlu memahami hasil tersebut dan menganalisanya. Berikut adalah pemahaman yang harus dimiliki untuk menganalisa hasil analisa gas darah. 1. Analisa apakah pH asidosik (< 7,35) atau alkalotik (> 7,35) 2. Analisa apakah PCO2 asidotik (> 45) atau alkalotik (< 35) 3. Analisa apakah HCO3- asidotik (< 22) atau alaklotik (> 26) 4. Bandingkan ketika kumlah tersebut dan cari dua kesamaan di acidity atau alkality untuk mengetahui ketidak seimbangan asam dan basa Tabel Ketidakseimbangn Asam dan Basa PCO2 Komponen Respiratori Asidosis Asidosis Alkalosis Alkalosis Asidosis Alkalosis pH

HCO3Komponen Metabolik

Asidosis Alkalosis

Ketidakseimbanga n Asam dan Basa Asidosis Respiratori Alkalosis Respiratori Asidosis Metabolik Alkalosis Metabolik

B. Gangguan Sistem Asam Basa Ada empat jenis gangguan utama yang selam ini kita kenal, yaitu asidosis repiratori, alkalosis respiratori, asidosis metabolic, dan alkalosis metabolic. Seorang pasien dapat

mengalami satu atau dua sekaligus gangguan asam basa. Seperti diketahui, asidosis adalah suatu keadaan diamana kadar ion H+ dalam darah lebih tinggi dari normal (pH rendah), sedangkan alkalosis adalah suatu keadaan dimana kadar H+ di dalam darah rendah dari normal (pH tinggi). 1. Asidosis Respiratorik Terjadi karena adanya hipoventilasi, sehingga P CO2 akan meningkat. Hal ini dapat terjadi pada 1) kelainan paru missal Penyakit Paru Obstruksi Menahun (PPOM), 2) kelainan susunan saraf pusat, misalnya depresi pernapasan, dan 3) kelainan dinding dada. Karena P CO2 darah meningkat, di dalam gas darah akan ditemukan pH↓, P CO2↑, HCO3- normal. 2. Alkalosis Respiratorik Terjadi karena adanya hiperventilasi sehingga P CO2 darah akan turun. Hal ini dapat terjadi karena 1) perangsangan SSP seperti emosi, salisilat dan lain-lain, 2) stimulasi kemoreseptor perifer (hipoksemia), 3) stimulasi reseptor intratorakal (berbagai penyakit paru), dan 4) keadaan hipermetabolisme (sepsis dan hipertiroid). Karena P CO2 darah menurun, di dalam analisa gas darah akan ditemukan pH↑, P CO2↓, HCO3- normal. 3. Asidosis Metabolik Dapat terjadi karena penambahan asam seperti oksidasi lemak tak sempurna (asidosis diabetika atau kelaparan) dan oksidasi karbohidrat tak sempurna (asidosis laktat). Asidosis metabolic juga terjadi pada pengurangan bikarbonat seperti dalam kondisi renal tubular asidosis dan diare. Dengan penambahan H+, metabolisme penyangga bikarbonat asam-bsa karbonat akan bekerja dengan mengeluarkan HCO3 guna mengikat penambahan H+ itu sehingga perubahan pH yang tidak begitu besar. Karena mekanisme ini akan terjadi pH↓, HCO3↓, B.E. < 2,5. 4. Alkalosis Metabolik Dapat terjadi karena pengurangan asam seperti karena muntah-muntah sehingga HCl lambung dikeluarkan atau karena penggunaan antasida yang berlebihan dan penambahan basa seperti karena infus bikarbonat yang berlebihan atau karena efek aldosterone/ steroid. Dengan adanya pengeluaran ion H+, metabolisme penyangga akan

bekerja dengan mengeluarkan H+ guna mengurangi perubahan pH. Karena mekanisme ini akan terjadi pH↑, HCO3-↑, B.E. > 2,5. C. Mekanisme Kompensasi Kompensasi tubuh terhadap perubahan pH akan dilakukan melalui metabo pernapasan dan ginjal, tergantung dari bentuk angguan asam basa yang terjadi Bentuk – bentuk kompensasi adalah sebagai berikut: Asidosis metabolic, akan menimbulkan perangsangan untuk stimulasi pernapasan. Akibatnya P CO2 darah akan menurun, dan ini tentu berakibat kenaikan pH (lihat persamaan Henderson). jadi, penurunan pH pada asidosis metabolic akan dikompensasi oleh suatu reaksi alkalosis respiratorik (pH ↑, P CO2 ↓). Alkalosis metabolic, akan menimbulkan depresi pernapasan sehingga P CO2 darah akan meningkat, yang ini tentunya akan mengakibatkan penurunan pH. Jadi kenaikan pH pada alkalosis metabolic akan dikompensasi oleh suatu reaksi asidosis respiratorik. Asidosis respiratorik, akan menimbulkan peningkatan reabsorbsi HCO3 di ginjal, akibatnya kadar HCO3- di darah akan meningkat dan pH juga akan naik. Jadi, asidosis respiratorik akan dikompensasi oleh suatu alkalosis metabolic (pH ↑, HCO3- ↓ ). Alkalosis respiratorik, akan menurunkan reabsorbsi HCO3 di ginjal. Akibatnya kadar HCO3- darah akan menurun dan dengan sendirinya nilai pH akan turun pula. Artinya, alkalosis respiratorik di tubuh akan dikompensasi oleh suatu asidosis metabolic. D. Indikasi Indikasi tindakan analisa gas darah adalah sebagai berikut (Mc Cann, 2004): 1. Tindakan analisa gas darah ditujukan pada pasien dengan sebagai berikut; a. Obstruktif kronik pulmonary b. Edema pulmonary c. Sindrom distress respiratori akut d. Infark miokardial e. Pneumonia 2. Tindakan ini juga diberikan pada pasien yang sedang mengalami syok dan setelah menjalani pembedahan by pass arteri koronaria 3. Pasien yang mengalami resusitasi dari penyumbatan kardiak

4. Pasien yang mengalami perubahan dalam status pernapasan dan terapi pernapasan, serta anesthesia E. Kontraindikasi Kontraindikasi pada tindakan analisa gas darah yaitu pada pasien yang daerah arterinya mengalami amputasi, contrachtus, infeksi, dibalut dan cast, matektomi, dan arteriovenous shunts (Potter & Perry, 2006). F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan ini yaitu 1) adanya risiko jarum mengenai periosteum tulang yang kemudian pasien mengalami kesakitan, hal ini akibat dari terlalu menekan dalam memberikan injeksi, 2) adanya risiko jarum melewati dinding arteri yang berlainan, dan 3) adanya kemungkinan arteri spasme sehingga darah tidak mau mengalir masuk ke syringe. Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan gas darah antara lain gelembung udara, antikoagulan, metabolisme, dan suhu. Tekanan oksigen udara adalah 158 mmHg, jika terdapat udara dalam sampel darah maka hasilnya akan cenderung menyamakan tekanan sehingga bila tekanan oksigen sampel kurang dari 158 mmHg, maka hasilnya akan meningkat. Antikoagulan dapat mendilusi keonsentrasi gas darah dalm tabung. Pemberian heparin yang berlebihan akan menurunkan tekanan CO2, sedangkan pH tidak terpengaruh karena efek penurunan CO2 terhadap pH dihambat oleh keasaman heparin. Sampel darah masih merupakan jaringan hidup. Sebagai jaringan hidup, darah membutuhkan oksigen dan menghasilkan CO2. Oleh karena itu, sebaiknya sampel diperiksa dalam 20 menit setelah pengambilan. Jika sampel tidak langsung diperiksa, dapat disimpan dalam kamar pendingin beberapa jam. Kemudian ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan tingginya PO2 dan PCO2. Nilai pH akan mengikuti PCO2. G. Anatomi Daerah Target Anatomi daerah yang menjadi target tindakan analisa gas darah antara lain arteri radial, arteri brachial, arteri femoral, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis. Bagian-bagian ini tidak boleh diambil oleh phlebotomis. Arteri femoralis atau brakialis sebaiknya tidak digunakan jika masih ada alternatif lain, karena tidak mempunyai sirkulasi kolateral yang cukup untuk mengatasi bila terjadi spasme atau trombosis.

Sedangkan arteri temporalis atau axillaris sebaiknya tidak digunakan karena adanya risiko emboli otak. H. Alat dan Bahan Alat dan bahan yang digunakan dalam melakukan analisa gas darah meliputi: 1. 3 ml sampai 5 ml gelas syringe 2. 1 ml ampul heparin aqueous 3. 20 G 11/4” jarum 4. 22 G 1” jarum 5. Sarung tangan 6. Alcohol atau povidone-iondine pad 7. Gauze pads 8. Topi karet untuk syringe hub atau penutup karet untuk jarum 9. Label 10. Ice filled plactic bag 11. Laporan permintaan laboratorium 12. Perekat balutan 13. Opsional: 1% licoaine solution 14. Peralatan siap AGD I. Prosedur Tindakan Aspek keamanan dan keselamatan (safety) yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan analisa gas darah, yaitu perawat harus memeriksa kebijakan terhadap tenaga kesehatan yang diperbolehkan dalam melakukan ini (Potter & Perry, 2006). Beberapa kebijakan dari rumah sakit menyebutkan bahwa tenaga kesehatan yaitu perawat yang diberikan izin dalam melakukan analisa gas darah adalah perawat di bidang critical care (Potter & Perry, 2006). Prosedur pada tindakan analisa gas darah ini adalah sebagai berikut (McCann, 2004): 1. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan sebelum memasuki ruangan pasien. 2. Cuci tangan dengan menggunakan tujuh langkah benar. 3. Bila menggunakan peralatan AGD yang sudah siap, buka peralatan tersebut serta pindahkan label contoh dan tas plastik (plastic bag).

4. Catat label nama pasien, nomor ruangan, temperatur suhu pasien, tanggal dan waktu pengambilan, metode pemberian oksigen, dan nama perawat yang bertugas pada tindakan tersebut. 5. Beritahu pasien alasan dalam melakukan tindakan tersebut dan jelaskan prosedur ke pasien untuk membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan kooperatif pasien dalam melancarkan tindakan tersebut. 6. Cuci tangan dan setelah itu gunakan sarung tangan. 7. Lakukan pengkajian melalui metode tes Allen. Cara allen’s test Minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat, berikan tekanan langsung pada arteri radialis dan ulnaris, minta klien untuk membuka tangannya, lepaskan tekanan pada arteri, observasi warna jari-jari, ibu jari dan tangan. Jari-jari dan tangan harus memerah dalam 15 detik, warna merah menunjukkan test allen’s positif. Apabila tekanan dilepas, tangan tetap pucat, menunjukkan test allen’s negatif. Jika pemeriksaan negatif, hindarkan tangan tersebut dan periksa tangan yang lain. 8. Bersihkan daerah yang akan di injeksi dengan alkohol atau povidoneiodine pad. 9. Gunakan gerakan memutar (circular) dalam membersihkan area injeksi, dimulai dengan bagian tengah lalu ke bagian luar. 10. Palpasi arterti dengan jari telunjuk dan tengah satu tangan ketika tangan satunya lagi memegang syringe. 11. Pegang alat pengukur sudut jarum hingga menunjukkan 30-45 derajat. Ketika area injeksi arteri brankhial, posisikan jarum 60 derajat. 12. Injeksi kulit dan dinding arterial dalam satu kali langkah. 13. Perhatikan untuk blood backflow di syringe. 14. Setelah mengambil contoh, tekan gauze pad pada area injeksi hingga pedarahan berhenti yaitu sekitar 5 menit. 15. Periksa syringe dari gelembung udara. Jika muncul gelembung udara, pindahkan gelembung tersebut dengan memegang syringe ke atas dan secara perlahan mengeluarkan beberapa darah ke gauze pad. 16. Masukan jarum ke dalam penutup jarum atau pindahkan jarum dan tempatkan tutup jarum pada jarum yang telah digunakan tersebut.

17. Letakkan label pada sampel yang diambil yang sudah diletakkan pada ice-filled plastic bag. 18. Ketika pedarahan berhenti, area yang di injeksi diberikan balutan kecil dan direkatkan. 19. Pantau tanda vital pasien, dan observasi tanda dari sirkulasi. Pantau atau perhatikan risiko adanya pedarahan di area injeksi.

INITIAL ASSESSMENT

Initial Assessment adalah proses penilaian awal pada penderita trauma disertai pengelolaan yang tepat guna untuk menghindari kematian. Initial assesment meliputi persiapan, triage, primary survey, resusitasi, tambahan terhadap primary survey dan resusitasi, Secondary survey (anamnesis dan pemeriksaan fisik), tambahan terhadap secondary survey, pemantauan dan reevaluasi berkesinambungan, dan penanganan definitive. Urutan dari initial assessment diterapkan secara berurutan atau sekuensial, akan tetapi dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan atau simultan. 5. Persiapan Persiapan pada penderita berlangsung dalam dua fase yang berbeda, yaitu fase pra rumah sakit/ pre hospital, dimana seluruh penanganan penderita berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit/hospital dimana dilakukan persiapan untuk menerima penderita sehingga dapat dilakukan resusitasi dengan cepat. a. Fase pra rumah sakit Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas di lapangan akan menguntungkan penderita. Pada fase pra rumah sakit, hal yang perlu diperhatikan adalah penjagaan airway, kontrol pendarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera dibawa ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas yang memadai. Waktu di tempat kejadian (scene time) yang lama harus dihindari. Selain itu juga penting mengumpulkan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian, serta riwayat penderita. Sehingga dapat ditentukan jenis dan berat dari trauma. b. Fase rumah sakit Pada fase rumah sakit perlu dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba, sebaiknya ada ruangan khusus resusitasi serta perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal tube) yang sudah dipersiapkan. Selain itu, perlu dipersiapkan cairan kristaloid (mis : RL) yang sudah dihangatkan, perlengkapan monitoring

serta tenaga laboratorium dan radiologi. Semua tenaga medik yang berhubungan dengan penderita harus dihindarkan dari kemungkinan penularan penyakit menular dengan cara penganjuran menggunakan alat-alat protektif seperti masker/face mask, proteksi mata/google, baju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air. 6. Triase Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC (Airway dengan kontrol vertebra servikal), Breathing, dan Circulation dengan kontrol perdarahan. Triase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk. Dua jenis keadaan triase yang dapat terjadi: a. Multiple Casualties Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu. b. Mass Casualties Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilakukan penanganan terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit. 7. Primary Survey Primary survey dilakukan untuk menilai keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital dan mekanisme trauma. Pada primary survey dilakukan usaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu dengan berpatokan pada urutan berikut : A : Airway Yang pertama kali harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Hal ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maxilla, fraktur laring/trakhea. Usaha uhtuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal (servical spine control), dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw trust. Jika dicurigai ada kelainan pada

vertebra servikalis berupa fraktur maka harus dipasang alat immobilisasi serta dilakukan foto lateral servikal. Pemasangan airway definitif dilakukan pada penderita dengan gangguan kesadaran atau GCS (Glasgow Coma Scale) ≤ 8, dan pada penderita dengan gerakan motorik yang tidak bertujuan. B : Breathing Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Dada penderita harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan dan dilakukan auskultasi untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Sedangkan inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Trauma yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothoraks, flailchest dengan kontusio paru dan open pneumotoraks. Sedangkan trauma yang dapat mengganggu ventilasi dengan derajat lebih ringan adalah hematothoraks, simple pneumothoraks, patahnya tulang iga, dan kontusio paru. C : Circulation a. Volume darah dan cardiac output Perdarahan merupakan sebab utama kematian yang dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi pada trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita yang meliputi : 1) Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang yang mengakibatkan penurunan kesadaran. 2) Warna kulit Wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat meruoakan tanda hipovolemia. 3) Nadi Perlu dilakukan pemeriksaan pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis kiri dan kanan untuk melihat kekuatan nadi, kecepatan,

dan irama. Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur, biasanya merupakan tanda normovolemia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, sedangkan nadi yang tidak teratur merupakan tanda gangguan jantung. Apabila tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar maka merupakan tanda perlu dilakukan resusitasi segera. b. Perdarahan Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Sumber perdarahan internal adalah perdarahan dalam rongga thoraks, abdomen, sekitar fraktur dari tulang panjang, retroperitoneal akibat fraktur pelvis, atau sebgai akibat dari luka dada tembus perut. D : Disability/neurologic evaluation Pada tahapan ini yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat atau level cedera spinal. Glasgow Coma Scale (GCS) adalah sistem skoring sederhana dan dapat meramal outcome penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma langsung. E : Exposure/ environmental Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, biasanya dengan cara menggunting dengan tujuan memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka penderita harus diselimuti agar tidak kedinginan. 8. Resusitasi Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup. A. Airway Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai nasofaringeal airway. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada refleks batuk (gag refleks) dapat dipakai orofaringeal airway. B. Breathing Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway terganggu karena faktor mekanik, ada gangguan ventilasi dan atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan

intubasi endotrakheal baik oral maupun nasal. Surgical airway/ krikotiroidotomi dapat

dilakukan

bila

intubasi

endotrakheal

tidak

memungkinkan

karena

kontraindikasi atau karena masalah teknis. C. Circulation Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang minimal dua IV line. Kateter IV yang dipakai harus berukuran besar. Pada awalnya sebaiknya menggunakan vena pada lengan. Selain itu bisa juga digunakan jalur IV line yang seperti vena seksi atau vena sentralis. Pada saat memasang kateter IV harus diambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium rutin serta pemeriksaan kehamilan pada semua penderita wanita berusia subur. Pada saat datang penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid, sebaiknya Ringer Laktat. Bila tidak ada respon, berikan darah segulungan atau (type specific). Jangan memberikan infus RL dan transfusi darah terus menerus untuk terapi syok hipovolemik. Dalam keadaan harus dilakukan resusitasi operatif untuk menghentikan perdarahan. 9. Tambahan pada primary survey dan resusitasi a. Monitor EKG : dipasang pada semua penderita trauma. b. Kateter urin dan lambung Kateter uretra Produksi merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan perkusi ginjal dan hemodinamik penderita. Kateter urin jangan dipasang jika dicurigai ada rupture uretra yang ditandai dengan : 1. Adanya darah di orifisium uretra eksterna (metal bleeding) 2. Hematom di skrotum atau perineum 3. Pada Rectal Toucher, prostat letak tinggi atau tidak teraba. 4. Adanya fraktur pelvis. Bila dicurigai ruptur uretra harus dilakukan uretrogram terlebih dahulu.

Kateter lambung atau NGT Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah. Isi lambung yang pekat mengakibatkan NGT tidak berfungsi, lagipula pemasangannya sendiri dapat mengakibatkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatic atau perlukaan lambung. Bila lamina kribosa patah atau diduga patah, kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak. Dalam keadaan ini semua pipa jangan di masukkan lewat jalur nasofaringeal. c. Monitor Monitoring hasil resusitasi sebaiknya didasarkan pada penemuan klinis seperti laju nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, ABG (Arterial Blood Gases), suhu tubuh dan keluaran (output) urin hasil pemeriksaan di atas harus didapat secepatnya setelah menyelesaikan survei primer. 1.

Laju nafas dan ABG dipakai untuk menilai airway dan breathing. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Alat pengukur CO2 secara kolorimetrik mengukur End-Tidal CO2 dan merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakhea, dan bukan dalam esofagus. Penggunaan alat ini tidak dapat menentukan bahwa letak ETT sudah tepat.

2.

Penggunaan Pulse oximetri mengukur kadar O2 saturasi, bukan PaO2. Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga, dan kemudian mengukur saturasi O2, biasanya sekaligus tercatat denyut nadi.

3.

Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah ini merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.

d. Pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan tambahan lainnya Pemeriksaan foto rontgen harus selektif, dan jangan menghambat proses resusitasi. Foto toraks dan pelvis dapat mengenali kelainan yang mengancam nyawa, dan foto pelvis dapat menunjukkan adanya fraktur pelvis. Pemeriksaan DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) dan USG abdomen merupakan pemeriksaan bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intraabdomen.

10. Secondary survey Survei sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital. a. Anamnesis Setiap pemeriksaan lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Biasanya data ini tidak bisa didapat dari penderita sendiri dan harus didapat dari keluarga atau petugas lapangan. Riwayat AMPLE A: Alergi M: Medikasi (obat yang diminum saat ini) P: Past Illness (penyakit penyerta) / pregnancy L: Last meal E: Even / environment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan penderita. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Trauma biasanya dibagi menjadi beberapa jenis: 1) Trauma tumpul Dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, terjatuh dan kegiatan rekreasi atau pekerjaan. Keterangan yang penting yang dibutuhkan kecelakaan lalu lintas mobil adalah pemakaian sabuk pengaman, deformasi kemudi, arah tabrakan, kerusakan kendaraan baik kerusakan major dalam bentuk luar atau hal-hal yang berhubungan dengan perlengkapan penumpang, dan terlemparnya keluar penumpang. Pola perlukaan pada pasien dapat diramalkan dari mekanisme traumanya. Trauma perlukaan juga sangat dipengaruhi usia dan aktivitas. 2) Trauma tajam Trauma tajam akibat pisau atau benda tajam dan senjata api semakin sering ditemukan. Faktor yang menentukan jenis dan berat perlukaan adalah daerah tubuh yang terluka, organ yang terkena dan velositas / kecepatan. Dengan

demikian maka velositas, caliber, arah dan jarak dari senjata merupakan informasi yang sangat penting diketahui. 3) Trauma termal Luka bakar dapat terjadi sendiri atau dalam kombinasi dengan trauma tumpul atau trauma tajam akibat mobil terbakar, ledakan, benda yang terjatuh, usaha penyelamatan diri ataupun serangan pisau dan senjata api. Cedera dan keracunan monoksida dapat menyertai luka bakar. Secara khusus perlu ditanyakan tempat terjadinya kejadian perlukaan (ruang tertutup / terbakar) atau bahan yang ikut terbakar (bahan kimia, plastik, dsb) dan perlukaan lain yang menyerta. Hipotermia akut atau kronik dapat menyebabkan kehilangan panas umum atau local. Kehilangan panas dalam jumlah besar dapat terjadi walaupun tidak dalam suhu yang terlalu dingin (15-20Oc) yaitu bila penderita memakai pakaian yang basah, tidak bergerak aktif atau minum alcohol, sehingga tubuh tidak bisa menyimpan panas. 4) Trauma kimia, toksin dan radiasi Kontak dengan bahan kimia, toksin atau radiasi perlu diketahui karena dua sebab. Pertama disebabkan karena bahan-bahan ini dapat mengakibatkan berbagai macam kelainan pada jantung, paru atau organ tubuh lainnya. Kedua, bahan ini dapat berbahaya bagi tenaga kesehatan yang merawat pasien tersebut. b. Pemeriksaan Fisik 11. Tambahan terhadap secondary survey Dalam melakukan secondary survey, dapat dilakukan pemeriksaan diagnostic yang lebih spesifik seperti misalnya foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada, abdomen dan spine, urografi dan angiografi, USG transesofageal, bronkoskopi, esofagoskopi dan prosedur diagnostic lain. 12. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan Penurunan keadaan dapat dikenali apabila dilakukan evaluasi ulang secara terus menerus, sehingga gejala yang baru timbul, segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Monitoring tanda vital dan produksi urin sangat penting. Produksi urin pada orang dewasa sebaiknya dijaga . cc/kgBB/jam, pada anak 1cc/kgBB/jam. Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. Rasa nyeri dan ketakuatan akan

timbul pada penderita trauma, terutama pada perlukaan muskulo-skeletal. Golongan opiate atau anxiolitika harus diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intramuskular. 13. Penanganan definitive Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta faktor-faktor yang dapat mempengaruhi prognosis.

Referensi McCann, J. A. S. (2004).Nursing Procedures.4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Wilson.D.D.(1997).Understanding Laboratory and Diagnostik Tests. Philadelphia: Lippincolt. Potter,P.A. & Perry, A.G.(1997).fundamental of nursing:Concept,Process Practice.4th Ed. St. Louise, MI: Elsevier Mosby,Inc

and