Makalah Colitis

 

  MAKALAH KMB

Dosen pembimbing:

Di Susun Oleh: Kelompok 3

1.  Kornelia Linda

(AOA0180870)

2.  Tarwan

(AOA0180866)

3.  Supriana Ningsih

(AOA0180865)

Kelas Maleo DIII Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALANG JLN.PANJI SUROSO NO.16 KEL.POLOWIJEN,KEC.BLIMBING KOTA MALANG TELP.(0341)488762,EMAIL:STIKESKEND EDESMALANG@GMAIL.

 

 

KATA PENGANTAR  

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas petunjuk, rahmat, dan hidayah-Nya,  penulis dapat menyelesaikan Makalah yang berjudul  COLITIS. Makalah

ini telah saya

selesaikan dengan maksimal berkat kerja sama dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu saya sampaikan banyak terima kasih kepada segenap pihak yang telah berkontribusi secara maksimal dalam penyelesaian makalah. Di luar itu, penulis sebagai manusia juga menyadari sepenuhnya bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari segi tata bahasa, susunan kalimat maupun isi. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, saya selaku penyusun menerima segala kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Demikian yang bisa saya sampaikan, semoga makalah ini dapat menambah ilmu  pengetahuan dan memberikan manfaat nyata untuk masyarakat luas.

Malang, 28 Oktober 2019

Penyusun

 

  DAFTAR ISI

Kata Pengantar .................................................................................. .......................................... ........................................ i Daftar Isi ........................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar belakang ................................................................. ................................................ ................. 1

B.

Rumusan masalah .............................................. ............................................................ .............. 2

C.

Tujuan penulisan .............................................................. .................................................... .......... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi ............................................................................. 3 B. Etiologi .............................................................................. 3 C. Tanda dan gejala................................................................ 4 D. Klasifikasi.......................................................................... 5 E. Patofisiplogi ...................................................................... 5 F. Data Penunjang ................................................................. 8 G. Komplikasi ........................................................................ 8 H. Penatalaksanaan Medis ..................................................... 9 H. Pencegahan ....................................................................... 10 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN BAB IVPENUTUP

A.

Kesimpulan ...................................................................... ......................................... ............................. 21

B.

Saran ................................................................................ .............................................. .................................. 21

DAFTAR PUSTAKA

 

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Gangguan sistem pencernaan tidak secara langsung menyebabkan kematian bagi  penderita. Namun hal ini menyebabkan beberapa beb erapa penderita mencari pertolongan medis. Salah satu gangguan sistem pencernaan yaitu kolitis ulseratif. Kolitis ulseratif merupakan penyakit radang kolon nonspesifik yang umumnya  berlangsung lama disertai masa remisi dan eksaserbasi yang berganti-ganti. Nyeri abdomen, diare, perdarahan rektum merupakan gejala dan tanda yang terpenting. Lesi utamanya adalah reaksi peradangan daerah subepitel yang timbul pada basis kripte lieberkhun, yang akhirnya menimbulkan ulserasi mukosa. Puncak penyakit ini adalah antara usia 12 dan 49 tahun dan menyerang jenis kelamin laki-laki maupun perempuan. Insiden yang lebih tinggi dari kolitis ulseratif terlihat dalam orang kulit putih dan orangorang keturunan Yahudi.Kolitis ulseratif terjadi pada 35-100 orang untuk setiap 100.000 di Amerika Serikat, atau kurang dari 0,1% dari populasi. Penyakit ini cenderung lebih umum di daerah utara. Meskipun kolitis ulseratif tidak diketahui penyebabnya, diduga ada genetik kerentanan komponen. Penyakit ini dapat dipicu pada orang yang rentan oleh faktor-faktor lingkungan (Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, 2006). 2006 ).

 

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian colitis? 2. Bagaimana etiologi colitis? 3. Apa saja tanda dan gejala colitis? 4. Bagaimana komplikasi colitis? 5. Bagaimana penatalaksanaan colitis?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui dan memahami pengertian colitis 2. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana etiologi colitis 3. Untuk mengetahui dan memahami apa saja tanda dan gejala colitis 4. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana komplikasi colitis 5. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana penatalaksanaan colitis

 

BAB II TINJAUAN TEORI A. Definisi

Colitis Ulseratif adalah penyakit ulseratif dan inflamasi berulang dari lapisan mukosa kolon dan rektum. (Brunner & Suddarth, 2002, hal 1106). Colitis Ulseratif adalah penyakit radang kolon nonspesifik yang umumnya berlangsung lama disertai masa remisi dan eksaserbasi yang berganti-ganti. (Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, 2006, hal, 461) Kolitis Ulseratif adalah penyakit inflamasi primer dari membran mukosa kolon (Monica Ester,2002,hal,56). Dari beberapa definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa Kolitis Ulseratif adalah suatu  penyakit inflamasi pada pad a lapisan mukosa kolon dan rektum yang menyebabkan luka atau lesi dan berlangsung lama.

B. Etiologi

Etiologi kolitis ulseratif tidak diketahui. Faktor genetik tampaknya berperan dalam etiologi karena terdapat hubungan familial. Juga terdapat bukti yang menduga bahwa autoimunnita berperan dalam patogenesis kolitis ulseratif. Antibody antikolon telah ditemukan dalam serum penderita penyakit ini. Dalam biakan jaringan limposit dari penderita kolitis ulseratif merusak sel epitel pada kolon. Telah dijelaskan beberapa teori mengenai penyebab kolitis ulseratif, namun tidak ada yang terbukti. Teori yang paling terkenal adalah teori reaksi sistem imun tubuh terhadap virus atau bakteri yang menyebabkan terus berlangsungnya peradangan dalam dinding usus. Menderita kolitis ulseratif memang memiliki kelainan sistem imun, tetapi tidak diketahui hal ini merupakan penyebab atau akibat efek ini, kolitis ulseratif tidak sebabkan oleh distres emosional atau sensitifitas terhadap makanan, tetapi faktor-faktor ini mungkin dapat memicu timbulnya gejala pada beberapa orang. (Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, 2006, hal, 462).

 

C. Tanda dan Gejala

Kebanyakan gejala kolitis ulseratif pada awalnya adalah berupa buang air besar yang lebih sering. Gejala yang paling umum dari kolitis ulseratif adalah sakit perut dan diare  berdarah. Pasien juga dapat mengalami : 1.

Anemia

2.

Fatigue/ kelelahan

3.

Berat badan menurun

4.

Hilangnya nafsu maka

5.

Hilangnya cairan tubuh dan nutrisi

6.

Lesi kulit ( eritoma nodusum )

7.

Lesi mata ( uveitis )

8. 9.

Buang air besar beberapa kali dalam sehari ( 10-20 kali sehari ) Terdapat darah dan nanah dalam kotoran

10.

Perdarahan rectum

11.

Kram perut

12.

Sakit pada persendian

13.

Anoreksia

14.

Dorongan untuk defekasi

15.

Hipokalsemia (Brunner & Suddarth, 2002, hal 1106).

D. Klasifikasi

Berdasarkan lokasi kolon yag terkena penyakit ini diklasifikasikan sebagai. Proktitis dan  proktosigmoiditis (50%), mengenai lokasi rectum dan sigmoid left-sided colitis (30%), mengenai lokasi kolon desenden (fleksura splenika) extensive colitis (20%), mengenai lokasi kolon keseluruhan. Berdasarkan derajat keparahannya penyakit ini diklasifikasikan sebagai colitis ulseratif ringan, sedang, dan berat (table 2), dengan menggunakan parameter frekuensi defekasi (per hari), pulsus (denyut/menit), hematokrit (%), penurunan berat badan (%), temperature (°C/°F), LED (mm/h), dan albumin (g/dl).

 

  E. Patofisiologi

Kolitis ulseratif adalah penyakit ulseratif dan inflamasi berulang dari lapisan mukosa kolon dan rektum. Puncak insiden kolitis ulseratif adalah pada usia 30 sampai 50 tahun. Perdarahan terjadi sebagai akibat dari ulserasi. Lesi berlanjut, yang terjadi satu secara  bergiliran, satu lesi diikuti oleh lesi yang lainnya. Proses penyakit mulai pada rektum dan akhirnya dapat mengenai seluruh kolon. Akhirnya usus menyempit, memendek, dan menebal akibat hipertrofi muskuler dan deposit lemak. (Brunner & Suddarth, 2002, hal 1106). Kolitis ulseratif merupakan penyakit primer yang didapatkan pada kolon, yang merupakan perluasan dari rektum. Kelainan pada rektum yang menyebar kebagian kolon yang lain dengan gambaran mukosa yang normal tidak dijumpai. Kelainan ini akan behenti pada daerah ileosekal, namun pada keadaan yang berat kelainan dapat terjadi pada ileum terminalis dan appendiks. Pada daerah ileosekal akan terjadi kerusakan sfingter dan terjadi inkompetensi. Panjang kolon akan menjadi 2/3 normal, pemendekan ini disebakan terjadinya kelainan muskuler terutama pada kolon distal dan rektum. Terjadinya striktur tidak selalu didapatkan pada penyakit ini, melainkan dapat terjadi hipertrofi lokal lapisan muskularis yang akan berakibat stenosis yang reversibel Pada stadium penyakit yang lebih lanjut, abses kriptus pecah menembus dinding kriptus dan menyebar dalam lapisan submukosa, menimbulkan terowongan dalam mukosa. Mukosa kemudian terlepas menyisakan daerah yang tidak bermukosa (tukak). Tukak mula- mula tersebar dan dangkal, tetapi pada stadium yang lebih lanjut, permukaan mukosa yang hilang menjadi lebih luas sekali sehingga menyebabkan banyak kehilangan jaringan, protein dan darah. (Harrison, 2000, hal 161).

F. Data Penunjang

a.

Gambaran Radiologi 1.

Foto polos abdomen

2.

Barium enema

3.

Ultrasonografi ( USG )

4.

CT-scan dan MRI

 b. Pemeriksaan Endoskopi ( Pierce A.Grace & Neil.R.Borley, 2006, hal 110 )

 

  G. Komplikasi

a.

Megakolon toksik

 b.

Perforas

c.

Hemoragi

d.

Neoplasma malignan

e.

Pielonefritis

f.

Nefrolitiasis

g.

Kalanglokarsinoma

h.

Artritis

i.

Retinitis, iriti

 j.

Eritema nodusum (Brunner & Suddarth, 2002)

H. Penatalaksanaan Medis

a. Penatalaksanaan Medis 1. Terapi Obat - obatan Terapi obat-obatan. Obat-obatan sedatif dan antidiare/antiperistaltik digunakan untuk mengurangi peristaltik sampai minimum untuk mengistirahatkan usus yang terinflamasi. Terapi ini dilanjutkan sampai frekuensi defekasi dan kosistensi feses  pasien mendekati normal. Sulfonamida seperti sulfasalazin (azulfidine) atau sulfisoxazol (gantrisin)  biasanya efektif untuk menangani inflamasi ringan dan sedang. Antibiotik digunakan untuk infeksi sekunder, terutama untuk komplikasi purulen seperti abses, perforasi, dan  peritonitis. Azulfidin membantu dalam mencegah kekambuhan. (Brunner & Suddarth, 2002, hal 1107-1108). 2. Pembedahan Pembedahan umunya digunakan untuk mengatasi kolitis ulseratif bila  penatalaksaan medikal gagal dan kondisi sulit diatasi, intervensi bedah biasanya diindikasi untuk kolitis ulseratif. Pembedahan dapat diindikasikan pada kedua kondisi

 

untuk komplikasi seperti perforasi, hemoragi, obstruksi megakolon, abses, fistula, dan kondisi sulit sembuh.(Cecily Lynn betz & Linda sowden. 2007, hal 323-324

 b. Penatalaksanaan Keperawatan 1.

Masukan diet dan cairan Cairan oral, diet rendah residu-tinggi protein-tinggi kalori, dan terapi suplemem vitamin dan pengganti besi diberikan untuk memenuhui kebutuhan nutrisi. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang dihubungkan dengan dehidrasi akibat diare, diatasi dengan terapi intravena sesuai dengan kebutuhan. Adanya makanan yang mengeksaserbasi diare harus dihindari. Susu dapat menimbulkan diare pada individu intoleran terhadap lactose.Selain itu makanan dingin dan merokok juga dapat dihindari, karena keduanya dapat meningkatkan morbilitas usus. Nutrisi parenteral total dapat diberikan. (Brunner & Suddarth, 2002, hal 1106-1107).



Psikoterapi Ditunjukkan untuk menentukan faktor yang menyebabkan stres pada pasien, kemampuan menghadapi faktor-faktor ini, dan upaya untuk mengatasi konflik sehingga mereka tidak berkabung karena kondisi mereka. (Brunner & Suddarth, 2002, hal 1108).

I. Pencegahan

1.  Menjaga suasana hati, bersantai, menghilangkan stress, untuk menghindari ketegangan atau kecemasan yang berlebihan

 

2. Pola makan harus memperhatikan kebersihan, jangan makan yang dingin, makanan yang tidak layak, makan hidangan dingin dan dibuhuhi cuka dapat disterilisasikan; 3.  Bekerja yang sesuai, selalu tidur tepat waktu,agar terpenuhi untuk kebutuhan istirahat tidak terlalu banyak pekerjaan; 4.  Mengkonsumsi vitamin, bisa dengan mengkonsumsi suplemen yang aman.

 

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1.

Identitas

a. Identitas pasien Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pemeriksaan, diagnosa medis.  b. Identitas penanggung jawab Meliputi : Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan klien.

2.

Keluhan utama

Biasanya pada klien yang terkena kolitis ulseratif mengeluh nyeri perut, diare, demam, anoreksia.

3

Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang Perdarahan anus, diare dan sakit perut, peningkatan suhu tubuh, mual, muntah, anoreksia,  perasaan lemah, dan penurunan nafsu makan.  b. Riwayat kesehatan dahulu Untuk menentukan penyakit dasar kolitis ulseratif. Pengkajian predisposisi seperti genetik, lingkungan, infeksi, imunitas, makanan dan merokok perlu di dokumentasikan. Anamnesis penyakit sistemik, seperti DM, hipertensi, dan tuberculosis dipertimbangkan sebagai sarana pengkajian proferatif. 4.

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum  b. Vital sign, meliputi

 

1.

Tekanan darah : Dalam batas normal (120/80 mmHg)

2.

Nadi

: Takikardia atau diatas normal (> 100 x/menit)

3.

Suhu

: Klien mengalami demam (> 37,5o C )

4.

Respirasi

: Dalam batas normal (16- 20 x/menit)

c. Pemeriksaan sistem tubuh 1. Sistem pencernaan a)

Terjadi pembengkakan pada abdomen

 b)

Nyeri tekan pada abdomen,

c)

Bising usus lebih dari normal (normalnya 5-35 x/menit)

d)

Anoreksia

2. Sistem pernafasan 3. Sistem kardiovaskuler

: Respirasi normal (16-20 x/menit). : Peningkatan nadi (takikardi)

4. Sistem neurologi a)

Peningkatan suhu tubuh (demam)

 b)

Kelemahan pada anggota gerak

5. Sistem integument

: Kulit dan membran mukosa kering dan turgornya jelek.

6. Sistem musculoskeletal : Kelemahan otot dan tonus otot buruk 7. Sistem eliminasi

d

a)

Pada saat buang air besar mengalami diare

 b)

Feses mengandung darah

Pola aktivitas sehari-hari berhubungan dengan : 1.

Aspek biologi : Keletihan, kelemahan, anoreksia, penurunan berat badan.

2.

Aspek psiko

: Perilaku berhati-hati, gelisah.

3.

Aspek sosio

: Ketidakmampuan aktif dalam sosial.

 

  5.

Pemeriksaan Diagnostik

1.  Kolonoskopi, ulserasi panjang terbagi oleh mukosa normal yang timbul di kolon kanan 2.  Enema barium disertai pemeriksaan sinar X dan sigmoidoskopi akan memperlihatkan  perdarahan mukosa disertai ulkus 3.  Analisis darah akan memperlihatkan anemia dan penurunan kadar kalium

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut Brunner & Suddarth, 2002, hal 1108, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul  pada pasien dengan kolitis ulseratif : 1.  Diare berhubungan dengan proses inflamasi 2.   Nyeri abdomen, berhubungan dengan peningkatan peristaltik dan inflamasi 3.  Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan pembatasan diet, mual, dan malabsorpsi 4.  Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan.

C. Perencanaan Diagnosa 1  Diare berhubungan dengan proses inflamasi Definisi

Pengeluaran feses lunak dan tidak bermasa ( Wilkson, Judith M & Ahern,Nancy R.2009 ) Tujuan

Kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi secara adekuat Kriteria hasil 

:

1.  Turgor kulit kembali normal 2.  Input dan output seimbang 3.  Membran mukosa lembab

 

Intervensi

Mandiri  

Awasi masukan dan keluaran, karakter dan jumlah feses,perkirakan kehilangan yang taj terlihat misalnya  berkeringat.

 

kaji tanda vital ( TD,nadi,suhu ).

 

hipotesi (termasuk  postural),takikardia, demam dapat menunjukan respon terhadap dan efek cairan. 

 

observasi kulit kering berkeringat dan membran muosa,penurunan tugor kulit,pengisian kapiler lembut.

 

Menunjukan kehilangan cairan  berlebihan atau dehidrasi.

 

 pertahankan pembatasan peroral, tirah baring: hindari kerja.

kolaborasi    berikan cairan parenteral ( infus ).

 

Rasional   memberikan informasi tentang keseimbangan cairan. 

Pemberian obat anti diare

 

Kolon di istrirahatkan untuk menyembuhkan dan untuk menurunkan kehilangan cairan usus.

 

Cairan parental membantu menganti cairan elektrolit untuk memperbaiki kehilangan cairan.

 

Menurunkan kehilangan cairan dari usus.

Diagnosa 2  Nyeri abdomen, berhubungan dengan peningkatan peristaltik dan Inflamasi Definisi

Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan  jaringan yang aktual / potensial/ digambarkan dengan istilah seperti ( International Asociation for the study of pain ) : awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai  berat dengan akhir yang dapat diantisispasi atau dapat diramalkan dan durassinya kurang dari enam bulan ( Wilkson, Judith M & Ahern,Nancy R.2009 ) Tujuan

Mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan rasa nyaman.

 

Kriteria hasil

:

1.

Klien tampak rileks

2.

Klien tidak mengeluh nyeri lagi Intervensi

Mandiri   Observasi tingkat nyeri,lokasi nyeri,frekuensi dan tindakan yang di gunakan.  

Berikan pilihan tindakan nyaman: dorong teknik relaksasi, distraksiaktifitas hiburan.

Kolaborasi   Memberikan obat analgetik

Rasional  

Informasi memberikan data dasar untuk mengefaluasi kebutuhan dan keefektifan intervensi.

 

Meningkatkan relaksasi dan memampukan pasien untuk memfokuskan prhatian; terhadappeningkatan koping.

 

Dapat membantu mengurangi nyeri.

Diagnosa 3  Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan pembatasan diet, mual, dan malabsorpsi Definisi

Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik (Wilkson, Judith M & Ahern,Nancy R.2009 ) Tujuan

Memenuhi dan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat. Kriteria Hasil

:

1.

Berat badan meningkat

2.

Pola eliminasi kembali normal

 

Intervensi

Mandiri   Timbang berat badan tiap hari.

Rasional  

Memberikan informasi tentang kebutuhan diet atau keefektifan terapi.

 

Anjurkan isrirahat sebelum makan.

 

Menenangkan peristaltic dan meningkatkan energy untuk makan.

 

Berikan kebersihan oral.

 

Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makan.

 

Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen,flatus (misalanya produk susu ).

 

Mencegah serangan akuteksaserbasi gejala.

Kolaborasi   Pertahankan puasa sesuai indikasi

 

Istirahatkan usus menurunkan  peristaltic dan diare dimana menyebabkan malabsopasi atau kehilangan nutrisi.

 

Kolaborasi dengan tim gizi untuk,tambahkan diet sesuai indikasi misalnya cairan yang jernih maju menjadi makanan yang di hancurkan. Kemudian protein tinggi, tinggi kalori dan rendah serat sesuai indikasi.

 

 

Berikan obat sesuai dengan indikasi

 

Membantu dalam mengatasi masalah malbsorpasi nutrisi.

 

Berikan nutrisi parenteral total, terapi IV sesuai indikasi

 

Program ini mengistirahatkan saluran GI sementara memberikan nutrisi  penting.

Memungkinkan saluran usus mematikan kembali proses  pencernaan.protein perlu untuk menyembuhkan intergritas jaringan.

 

Diagnosa 4 

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan

Definisi

Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan ( Wilkson, Judith M & Ahern,Nancy R.2009 ) Tujuan

Mengembalikan kemampuan pasien dalam beraktivitas Kriteria hasil

1. 

:

Klien dapat beraktivitas dengan normal kembali

Intervensi   Mengfasilitasi aktifitas yang tidak dapat pasien lakukan.

Rasional   Dapat membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

 

 

Memberi motivasi.

Motivasi akan memberikan dorongan  pasien untuk dapat melakukan aktifitas kembali.

 

Lakukan latihan gerakan pada pasien.

 

Mengembalikan kemampuan gerak  pasien.

 

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan

Kolitis ulseratif adalah penyakit radang usus besar pada kolon dan rektum yang  berlangsung lama yang menyebabkan men yebabkan luka atau lesi. Penyebab kolitis ulseratif belum diketahui. Faktor yang berperan dalam penyakit kolitis ulseratif adalah faktor genetik karena sistem imun dalam tubuh terhadap virus atau bakteri yang menyebabkan terus berlangsungnya peradangan dalam dinding usus. Faktor lingkungan juga berpengaruh misalnya diet, diet rendah serat makanan dan menyusui. Gejala utama kolitis ulseratif adalah diare, nyeri abdomen, tanesmus, dan perdarahan rektal. Tindakan medis yang dilakukan dengan cara memberi terapi obat-obatan dan dilakukan pebedahan. Sedangkan tindakan keperawatannya masukan diet dan cairan dan  psikoterapi.

B. Saran

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT, kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik, dan tentunya masih jauh harapan. Oleh karena itu, masih perlu kritik dan saran membangun serta bimbingan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

 

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta : EGC. Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4. Cetakan pertama, p ertama, Jakarta : EGC Wilkson, Judith M & Ahern,Nancy R.2009. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.