MAKALAH AKREDITASI RUMAH SAKIT.doc

MAKALAH AKREDITASI RUMAH SAKIT TUGAS FARMASI KLINIK DAN RS Dosen: Ainun Wulandari, S. Farm., M. Sc., Apt

DISUSUN OLEH : 1. FITRI SULISTYANINGSIH 2. NIA ALDA DASUKI 3. SARA SENTIA CARALOSA 4. RISTA OKTAVIANI 5. FIPIT PITRI LESTARI 6. JESSICA SUWARDI 7. CHRISTIN NAOMI MARTINA

(14330001) (14330004) (14330005) (14330013) (14330014) (14330018) (14330019)

FAKULTAS FARMASI PROGRAM STUDI FARMASI INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL (ISTN) JAKARTA 2017

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena akhirnya kami dapat menyelesaikan Makalah Akreditasi RS. Makalah ini kami buat mengacu dengan referensi yang ada yang semoga dapat dilaksanakan secara terarah, teratur, tertib, efektif dan efisien. Kami menyadari bahwa Makalah Akreditasi RS ini masih perlu disempurnakan, maka diharapkan pada berbagai pihak untuk memberikan koreksi, baik segi bahasa, isi, maupun tata urutan atau sistematikanya. Akhirnya, kami harap semoga Makalah Akreditasi RS ini berguna dan bermanfaat dalam hasil Pelaksanaan Belajar Mengajar.

Jakarta, April 2017

Tim Penyusun

i

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR...........................................................................................................................i DAFTAR ISI........................................................................................................................................ii BAB I....................................................................................................................................................1 PENDAHULUAN................................................................................................................................1 1.1 LATAR BELAKANG..................................................................................................................1 1.2

TUJUAN................................................................................................................................2

BAB II..................................................................................................................................................3 TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................................................3 2.1 PENGERTIAN AKREDITASI RUMAH SAKIT........................................................................3 2.2 VISI DAN MISI AKREDITASI RUMAH SAKIT......................................................................6 2.3 TUJUAN DAN MANFAAT AKREDITASI RUMAH SAKIT....................................................6 2.4 LANDASAN HUKUM AKREDITASI.......................................................................................8 2.5 INSTRUMEN AKREDITASI RS................................................................................................9 BAB III...............................................................................................................................................12 PEMBAHASAN.................................................................................................................................12 3.1 PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI.......................................................................................12 3.2 PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI...............................................................................14 3.3 KETENTUAN KELULUSAN..................................................................................................16 3.4

KETENTUAN PENILAIAN DAN KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT.........17

3.5 KRITERIA KELULUSAN........................................................................................................19 3.6 PELAPORAN DAN KEPUTUSAN HASIL SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT.........20 3.7 PUBLIKASI AKREDITASI......................................................................................................21 3.9 JENIS SURVEIOR....................................................................................................................22 3.10 PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR.......................................................................................22 3.11

PEMBINAAN PASKA AKREDITASI................................................................................24

3.12 MASALAH DALAM PELAKSANAAN AKREDITASI.......................................................24 3.13 KEPUTUSAN STATUS AKREDITASI..................................................................................24 BAB IV...............................................................................................................................................25 PENUTUP..........................................................................................................................................25 KESIMPULAN...............................................................................................................................25 DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................................26

ii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Rumah sakit merupakan bagian penting dari sistem kesehatan. Ruh sakit menyediakan pelayanan kuratif komplek, pelayanan gawat darurat, pusat alih pengetahuan dan teknologi dan berfungsi sebagai pusat rujukan. Rumah sakit harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan harapan pelanggan untuk meningkatkan kepuasan pemakai jasa. Dalam Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 29 huruf b menyebutkan bahwa rumah sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit, kemudian pada Pasal 40 ayat (1) disebutkan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal tigatahun sekali. Dari undang-undang tersebut diatas akreditasi rumah sakit penting untuk dilakukan dengan alasan agar mutu dan kualitas diintegrasikan dan dibudayakan kedalam sistem pelayanan di rumah sakit ( Depkes, 2009 ). Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan pelayanannya. Melalui proses akreditasi salah satu manfaatnya rumah sakit dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitikberatkan sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayan. Standar akreditasi rumah sakit merupakan upaya Kementrian Kesehatan RI menyediakan suatu perangkat yang mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan demikian rumah sakit harus menerapkan standar akreditasi rumah sakit, termasuk standar-standar lain yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan penjabaran dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi 2011. Sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit, sebagai bagian peningkatan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan penilaian terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien (Depkes, 2011 ). Standar akreditasi rumah sakit merupakan upaya KementrianKesehatan RI menyediakan suatu perangkat yang mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan demikian rumah sakit harus menerapkan standar akreditasi rumah sakit, termasuk standar - standar lain yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan penjabaran dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi 2011. Sesuai dengan standar 1

akreditasi rumah sakit, sebagai bagian peningkatan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan penilaian terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien ( Depkes, 2011). Pelayanan yang bermutu bukan hanya pada pelayanan medis saja,tetapi juga pada penyelenggaraan rekam medis yang menjadi salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam medis.Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakan hukum, keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan (Depkes, 2008).Sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit, sebagai bagian peningkatan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan penilaian terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien(Depkes, 2011). 1.2 TUJUAN 1. Mempelajari dan memahami tentang akreditasi rumah sakit. 2. Memberikan wawasan lebih luas tentang program akreditasi. 3. Memberikan arahan dalam mempersiapkan akreditasi.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 PENGERTIAN AKREDITASI RUMAH SAKIT Menurut Depkes (1996: 113) Akreditasi Rumah Sakit dihubungkan dengan penilaian mutu. Namun sebenarnya mutu itu sendiri sebagai outcome dari pelaksanaan akreditasi, sedangkan akreditasi hanya menilai pelayanan tersebut telah memenuhi standar atau tidak tanpa mengukur mutu pelayanannya. Beberapa definisi lebih lanjut tentang akreditasi rumah sakit tingkat internasional dijelaskan oleh beberapa lembaga, yaitu Menurut Depkes RI (2009) Akreditasi internasional rumah sakit adalah akreditasi yang diberikan oleh pemerintah dan atau Badan Akreditasi Rumah Sakit taraf Internasional yang bersifat Independen yang telah memenuhi standar dan kriteria yang ditentukan. Menurut beberapa kepustakaan, pengertian akreditasi adalah sebagai berikut: 1. Widjaja (1996) dalam Kumpulan Makalah Seminar Sehari Pelayanan Keperawatan Dalam Menghadapi Berbagai Tantangan untuk Mencapai Sukses menyatakan bahwa, “Akreditasi adalah suatu rangkaian kegiatan untuk menilai tingkat perkembangan rumah sakit yang ditujukan utuk kepentingan pembinaan rumah sakit yang pada akhirnya memberikan pengakuan karena telah memenuhi standar yang telah ditentukan” 2. Definisi lain mengatakan akreditasi berarti recognition give to institution that meets certain standards. 3. Sedangkan menurut Ensiklopedi Nasional Indonesia, akreditasi berarti suatu bentuk pengakuan yang diberikan oleh pemerintah untuk suatu lembaga / institusi. Maka berdasarkan definisi diatas maka akreditasi Rumah Sakit adalah satu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah kepada Rumah Sakit karena telah memenuhi standar yang telah ditentukan.

3

A. Akreditasi Nasional Rumah Sakit Pada Permenkes RI No. 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit, disebutkan bahwa pengertian akreditasi adalah pengakuan terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkesinambungan. Di Indonesia akreditasi rumah sakit baik tingkat nasional maupun internasional sudah diatur oleh pemerintah melalui Undang-Undang maupun peraturan tertulis lainnya, yaitu: UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 40 ayat 1. “dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali”, ayat 2. “Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku”. Berdasarkan pemaparan di atas dapat disimpulkan bahwa pemerintah memberikan dukungan sepenuhnya terhadap rumah sakit untuk mengembangkan kualitas pelayanan kesehatan sehingga mendapat akreditasi internasional.Dengan demikian diharapkan setiap organisasi rumah sakit mampu mengembangkan potensi dan kualitas pelayanan kesehatan dengan semaksimal mungkin. Kementerian Kesehatan berupaya untuk menjaga mutu layanan melalui kegiatan akreditasi rumah sakit baik rumah sakit pemerintah maupun swasta. Dasar hukum pelaksanaan akreditasi rumah sakit adalah UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 29 huruf b menyebutkan bahwa Rumah Sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit, kemudian pada Pasal 40 ayat (1) disebutkan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali. Dari Undang-Undang tersebut diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa Akreditasi rumah sakit penting untuk dilakukan dengan alasan agar mutu/kualitas diintegrasikan dan dibudayakan kedalam sistem pelayanan di Rumah Sakit. Sebagai salah satu subsistem dalam pelayanan kesehatan, rumah sakit menjadi tempat rujukan bagi berbagai unit pelayanan kesehatan dasar. Rumah sakit merupakan organisasi yang bergerak dalam bidang jasa dengan ciri-ciri padat karya, padat modal, padat teknologi, padat masalah dan padat umpatan. Sejalan dengan lajunya pembangunan nasional maka tuntutan akan mutu pelayanan kesehatan oleh rumah 4

sakit juga semakin meningkat. Hal ini ditandai dengan berbagai kritikan tentang ketidakpuasan terhadap pelayanan rumah sakit berbagai upaya termasuk melalui jalur hukum. Oleh karena itu upaya untuk menjaga dan meningkatkan mutu layanan rumah sakit baik untuk memenuhi kebutuhan masyarakat baik internal maupun eksternal B.

rumah sakit perlu dilaksanakan. Akreditasi Internasional oleh Joint Commission International (JCI) Menurut Joint Comission International (JCI) Tahun 2011, akreditasi adalah proses penilaian organisasi pelayanan kesehatan dalam hal ini rumah sakit utamanya rumah sakit non pemerintah, oleh lembaga akreditasi internasional berdasarkan standar internasional yang telah ditetapkan. Akreditasi disusun untuk meningkatkan keamanan dan kualitas pelayanan kesehatan. Joint Commission International (JCI) merupakan lembaga akreditasi internasional yang berwenang melakukan akreditasi. Kementerian Kesehatan menetapkan JCI sebagai lembaga atau badan yang dapat melakukan akreditasi rumah sakit bertaraf Internasional yang ditetapkan dalam Keputusan Menkes No. 1195/MENKES/SK/VIII/2010. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The Joint Commission (United States). JCI bermarkas di Amerika Serikat. JCI telah bekerja sama dengan 80 menteri kesehatan di seluruh dunia. Fokusnya ialah peningkatan pengawasan terhadap keamanan pasien dengan cara memberikan sertifikasi akreditasi dan pendidikan untuk mengimplementasikan solusi berkelanjutan berbagai organisasi pelayanan kesehatan. Organisasi pelayanan kesehatan itu meliputi rumah sakit, klinik, laboratorium klinik dan sebagainya Pada tahun 2012 penilaian Akreditasi Rumah Sakit akan mengacu pada Standar JCI, yang dikelompokkan menjadi empat bagian, yaitu, (1) kelompok sasaran yang berfokus pada pasien, (2) kelompok standar manajemen rumah sakit, (3) kelompok keselamatan pasien dan (4) sasaran MDGs. Sebagaimana dijelaskan sebelumnya bahwa dalam langkah dan strategi pelaksanaan keselamatan pasien (Depkes RI. 2010), salah satunya adalah mengikuti Akreditasi Rumah Sakit. Selanjutnya dalam Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit (Depkes RI. 2007) disebutkan rumah sakit mutlak memerlukan sistem tanggap darurat sebagai bagian dari manajemen K3RS.

5

2.2 VISI DAN MISI AKREDITASI RUMAH SAKIT  Visi Instrumen Menuju Indonesia Sehat 2010 melalui continuous quality improvement 

pelayanan perumahsakitan Misi 1. Menjadi landasan utk memelihara & meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata & terjangkau; 2. Bermanfaat untuk masyarakat (public good and private good)

2.3 TUJUAN DAN MANFAAT AKREDITASI RUMAH SAKIT A. Tujuan Menurut Depkes RI (1996: 14), Tujuan Umum dari Akreditasi Rumah Sakit adalah mendapatkan gambaran seberapa jauh Rumah Sakit di Indonesia telah memenuhi berbagai standar yang

ditentukan,

dengan demikian

mutu

pelayanan

rumah

sakit dapat

dipertanggungjawabkan. Tujuan Khusus Akreditasi Rumah Sakit: 1. Memberikan pengakuan dan penghargaan kepada Rumah Sakit yang telah mencapai tingkat pelayanan kesehatan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. 2. Memberikan jaminan kepada petugas Rumah Sakit bahwa semua fasilitas, tenaga dan lingkungan yang diperlukan tersedia 3. Memberikan jaminan dan kepuasan kepada pelanggan dan masyarakat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit -

Pasal 1 Akreditasi adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri, setelah dinilai bahwa rumah sakit itu memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

-

Pasal 2 1. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

6

2. Meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit 3. Meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit dan rumah sakit sebagai institusi dan 4. Mendukung program pemerintahan di bidang kesehatan b. Manfaat 

Bagi Rumah Sakit menurut Depkes RI (1996:14) a) Akreditasi menjadi forum komunikasi dan konsultasi antara Rumah Sakit dan badan akreditasi. b) Dengan self evaluation, rumah sakit dapat mengetahui pelayanan yang berada c) d) e) f)

dibawah standar atau perlu ditingkatkan. Penting untuk rekruitmen dan membatasi turn over staf Rumah Sakit. Status akreditasi menjadi alat untuk negosiasi Status akreditasi menjadi alat pemasaran kepada masyarakat Suatu saat pemerintah akan mempersyaratkan akreditasi sebagai kriteria untuk

memberi izin Rumah Sakit pendidikan g) Status akreditasi merupakan status simbol bagi Rumah Sakit dan dapat 

meningkatkan citra dan kepercayaan masyarakat kepada Rumah Sakit. Bagi pemerintah : Depkes (1996:15) a) Salah satu pendekatan untuk mengingkatkan dan membudayakan konsep mutu pelayanan Rumah Sakit b) Memberikan gambaran keadaan perumah sakitan di Indonesia dalam pemenuhan

 



standar yang ditentukan Bagi perusahaan Asuransi a. Negosiasi klaim asuransi kesehatan dengan Rumah Sakit b. Memberi gambaran, Rumah Sakit mana yang dapat dijadikan mitra kerja Bagi masyarakat: Depkes (1996: 16) a. Masyarakat dapat mengenal dan memilih Rumah Sakit yang dianggap baik pelayanannya b. Masyarakat akan merasa lebih aman Bagi Pemilik Rumah Sakit : Depkes (1996: 16) a) Pemilik mempunyai rasa kebanggaan b) Dapat menilai seberapa baik pengelolaan sumber daya (efisiensi Rumah Sakit, ini dilakukan oleh manajemen dan seluruh tenaga yang ada, sehingga misi dan



program rumah sakit dapat lebih mudah tercapai (efektifitas) Bagi Pegawai/Petugas di Rumah Sakit : Depkes (1996:16) a) Petugas Rumah Sakit merasa lebih senang dan aman serta terjamin bekerja. b) Biasanya pada unit pelayanan yang mendapat nilai baik sekali akan mendapat imbalan (materi/non materi) dalam usahanya memenuhi standar 7

c) Self assessment akan menambah kesadaran akan pentingnya pemenuhan standar dan peningkatan mutu sehingga dapat memotivasi pegawai. 2.4 LANDASAN HUKUM AKREDITASI Undang-Undang (UU) mengenai Rumah Sakit sudah disahkan pada bulan Oktober 2009, yaitu UU No 44 tahun 2009 dimana dalam UU tersebut dibahas mengenai Akreditasi pada pasal 40 yang berbunyi : a) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali. b) Akreditasi rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. c) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh menteri. Menurut Depkes (1996:12) ada beberapa landasan hukum pelaksanaan akreditasi Rumahsakit yakni: a) Sistem Kesehatan Nasional tahun 1982 sebagai Komitmen Nasional dibidang kesehatan. Komitmennya ialah; “Dalam waktu dekat harus ditetapkan caracara akreditasi pelayanan Rumah Sakit, dengan demikian dapat dilakukan penilaian terhadap mutu dan jangkauan pelayanan Rumah Sakit secara berkala yang dapat digunakan untuk menetapkan kebijaksanaan pengembangan atau peningkatan mutu”. b) Undang-undang RI nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan, pasal 59 menegaskan bahwa mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit harus dipertimbangkan sebagai salah satu kriteria untuk perizinan Rumah Sakit. c) Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 558 tahun 1984 tentang Struktur Organisasi dan Tatalaksana Departemen Kesehatan RI, menyebutkan bahwa Seksi Akreditasi mempunyai tugas mempersiapkan dan melakukan layanan akreditasi. d) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 159b/Menkes/Per/II/1998, memuat antara lain tentang pengaturan cara-cara akreditasi Rumah Sakit. e) Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 436/93 menyatakan berlakunya standar pelayanan Rumah Sakit dan standar pelayanan medis di Indonesia. 2.5 INSTRUMEN AKREDITASI RS Instrumen akreditasi disusun berdasarkan standar pelayanan rumah sakit yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dengan SK Menkes Nomor 436/93 Tentang Berlakunya

8

Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, disana disebutkan bahwa standar pelayanan rumah sakit terdiri dari 20 pelayanan yaitu : 1. Pelayanan Administrasi dan Manajemen; 2. Pelayanan Medis; 3. Pelayanan Gawat Darurat; 4. Pelayanan Keperawatan; 5. Pelayanan Rekam Medis; 6. Pelayanan Radiologi; 7. Pelayanan Laboratorium; 8. Pelayanan Kamar Operasi; 9. Pelayanan Farmasi; 10. Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K-3); 11. Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi; 12. Pengendalian Infeksi; 13. Pelayanan Anestesi; 14. Pelayanan Rehabilitasi Medis; 15. Pelayanan Gizi; 16. Pelayanan Intensif; 17. Strerilisasi Sentral; 18. Pemeliharaan Sarana; 19. Pelayanan Lain, dan 20. Pelayanan Perpustakaan. Dari 20 (dua puluh) pelayanan rumah sakit ini kemudian disusunlah instrumen akreditasi lengkap berjumlah 16 (enam belas) pelayanan dan bukan 20 (dua puluh) pelayanan, hal ini dikarenakan

ada

penggabungan-penggabungan

pelayanan

yaitu

Sterilisasi

Sentral

dimasukkan kedalam instrumen Pengendalian Infeksi, Pemeliharaan Sarana dan Perpustakaan dimasukkan kedalam instrumen Pelayanan Administrasi dan Manajemen, dan Pelayanan Anestesi dimasukkan kedalam instrumen Pelayanan Intensif dan Pelayanan Kamar Operasi. Akreditasi dengan 16 (enam belas) pelayanan tersebut adalah : a. Akreditasi tingkat dasar dengan 5 (lima) Pelayanan, terdiri dari : 1. Pelayanan Administrasi dan Manajemen; 2. Pelayanan Medis; 3. Pelayanan Gawat Darurat; 4. Pelayanan Keperawatan dan 5. Pelayanan Rekam Medis b. Akreditasi tingkat lanjut dengan 12 (dua belas) Pelayanan, terdiri dari : 1. Pelayanan Administrasi dan Manajemen; 2. Pelayanan Medis; 3. Pelayanan Gawat Darurat; 4. Pelayanan Keperawatan; 5. Pelayanan Rekam Medis; 9

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. c.

Pelayanan Kamar Operasi; Pelayanan Laboratorium; Pelayanan Radiologi; Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi; Pengendalian Infeksi; Pelayanan Farmasi dan Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K-3).

Akreditasi tingkat lengkap dengan 16 (enam belas) Pelayanan, terdiri dari : 1. Pelayanan Administrasi dan Manajemen; 2. Pelayanan Medis; 3. Pelayanan Gawat Darurat; 4. Pelayanan Keperawatan; 5. Pelayanan Rekam Medis; 6. Pelayanan Kamar Operasi; 7. Pelayanan Laboratorium; 8. Pelayanan Radiologi; 9. Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi; 10. Pengendalian Infeksi; 11. Pelayanan Farmasi; 12. Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana 13. 14. 15. 16.

(K-3); Pelayanan Rehabilitasi Medis; Pelayanan Intensif; Pelayanan Gizi dan Pelayanan Darah.

Masing-masing pelayanan tersebut diatas terdapat instrumen standar dan parameter dan masing-masing standar dalam setiap pelayanan memiliki jumlah parameter yang berbeda. Adapun 7 (tujuh) standar pada masing-masing pelayanan terdiri dari : a) b) c) d) e) f) g)

Standar 1 : Falsafah dan Tujuan Standar 2 : Administrasi dan Pengelolaan Standar 3 : Staf dan Pimpinan Standar 4 : Fasilitas dan Peralatan Standar 5 : Kebijakan dan Prosedur Standar 6 : Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Standar 7 : Evaluasi dan Pengendalian Mutu

10

BAB III PEMBAHASAN 3.1 PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI Persiapan survei akreditasi dimulai setelah Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) menerima surat permohonan untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit dan isian lengkap Berkas Permohonan Survei Akreditasi Rumah Sakit. Berkas Permohonan Survei Akreditasi Rumah Sakit dapat diunduh dari web site KARS (www.kars.or.id), di mana kedua belah pihak (rumah sakit dan KARS) membuat persiapan untuk pelaksanaan survey. Untuk membantu rumah sakit mempersiapkan diri, KARS menyediakan beberapa jenis kegiatan: seminar, lokakarya (workshop), bimbingan dan survei simulasi akreditasi. 1. Persiapan rumah sakit a. Pimpinan rumah sakit mengisi berkas permohonan survei akreditasi dan hasil self asesmen (minimal capaian 80 % untuk setiap bab) dan mengirimkan ke KARS paling lambat 1 (satu) bulan sebelum jadwal survei yang diinginkan. Untuk akreditasi ulang, surat permohonan survei yang dilengkapi dengan isian berkas permohonan survei harus diterima KARS 3 (tiga) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat. b. Survei akreditasi dapat dilaksanakan bila pimpinan tertinggi di rumah sakit (Direktur utama/Kepala) sudah memenuhi ketentuan pasal 34 undang – undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. c. Pimpinan rumah sakit menandatangani penjanjian kontrak survei dan mengirimkan ke KARSselambat-lambatnya 10 hari kerja sebelum pelaksanaan kerja. d. Pimpinan rumah sakit menandatangani surat pernyataan tentang kesediaan pimpinan tertinggi rumah sakit untuk berada di RS selama proses survei dan mengirimkan kembali ke KARS paling lambat 10 hari kerja sebelum pelaksanaan survei. e. Setelah pemberitahuan jadwal survei dari KARS maka rumah sakit harus : Segera melunasi biaya survei akreditasi paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja. sebelum pelaksanaan survei. Bukti transfer dikirimkan dengan faksimil atau -

e-mail keKARS. Menghubungi Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit; untuk melakukan

-

koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan survei di rumah sakit tersebut. Bila diperlukan Rumah Sakit mengirimkan e-file (digital) kebijakan, pedoman & SPO yang terlampir ke KARS untuk ditelaah terlebih dahulu oleh surveior.

11

-

Mempersiapkan dokumen yang diperlukan pada waktu survei di tempat, antara lain sebagai berikut. :  Struktur organisasi rumah sakit  Daftar akurat dari pasien yang menerima pelayanan pada saat pelaksanaan survei, termasuk diagnosis, umur, unit pelayanan, dokter 

penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan tanggal dirawat. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, monitoring dan

 

data indikator yang harus ada. Panduan Praktik Klinis, Alur klinis (Clinical pathways). Proaktif kajian risiko, seperti failure mode and effects analysis



(FMEA), hazard vulnerability analysis (HVA), dan infection control risk assessment

 

(ICRA). Rencana rumah sakit (misalnya facilty management and safety plan). Kebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan, dokumen tertulis, atau



bylaws. Daftar operasi dan tindakan invasif yang diacarakan pada waktu survei,termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasI

 

jantung, endoskopi / kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro. Contoh semua formulir rekam medis Daftar kebijakan, prosedur, pedoman dan program yang dibutuhkan.

2. Persiapan Komisi Akreditasi Rumah Sakit sebagai berikut : a. KARS menerima aplikasi permohonan survei dari rumah sakit dan hasil self asesmen rumah sakit serta perjanjian kontrak dan surat pernyataan Direktur rumah sakit. b. KARS memberitahu tanggal pelaksanaan survey, biaya survei yang dilampiri jadwal acara kegiatan survei, yang dikirimkan ke rumah sakit paling lambat 10 hari sebelum tanggal pelaksanaan survei. c. KARS menetapkan tim surveior akreditasi rumah sakit dengan jumlah tim 3 - 7 orang surveior, masa survei 2 – 4 hari; tergantung besar dan kompleksitas rumah sakit. d. KARS menetapkan Ketua Tim Surveior butir c) di atas. e. KARS memberitahu nama dan nomer HP kontak person dari rumah sakit ke Ketua Tim Survei. f. Ketua Tim Survei mempunyai tugas sebagai berikut. : - Menghubungi rumah sakit paling lambat 3 hari sebelum survei untuk koordinasi -

dan membahas rencana pelaksanaan survei akreditasi di rumah sakit tersebut. Menetapkan area dan jenis pelayanan yang dicakup dalam telaahan dan mengharuskan keberadaan staf yang terlibat di setiap kegiatan survei. 12

3.2 PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI Suvei

akreditasi

dilaksanakan

berdasarkan

permohonan

rumah

sakit

yang

bersangkutan, rencana kerja Dinas Kesehatan Propinsi dan KARS. Survei dilaksanakan secara bertahap dimulai dari tingkat dasar untuk 5 (lima) pelayanan, tingkat lanjut untuk 12 (dua belas) pelayanan dan tingkat lengkap untuk 16 (enam belas) pelayanan. Bila rumah sakit dinyatakan lulus dengan status akreditasi penuh, maka setiap 3 (tiga) tahun akan dilakukan survei ulang dan dilakukan 3 (tiga) bulan sebelum habis masa berlakunya sertifikat akreditasi, sedangkan aspek penilaian akan ditingkatkan secara bertahap dimulai dari aspek struktur, aspek proses dan aspek outcomes dan untuk keperluan penilaian aspek outcomes, dikembangkan indikator mutu pelayanan. Tujuan survei akreditasi ialah untuk menilai seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang ditetapkan. Rumah sakit yang menjalani survei akreditasi untuk pertama kali diharuskan memiliki catatan balik ke belakang (track record) 4 (empat) bulan bukti sudah mematuhi standar. Rumah sakit yang menjalani survei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang selama 12 (duabelas) bulan. Dalam melakukan survei akreditasi rumah sakit, surveior akan menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar melalui mekanisme sebagai berikut : a. Menerima informasi lisan tentang pelaksanaan standar atau contoh dari pelaksanaan standar. b. Melakukan pengamatan pelayanan, kegiatan, fasilitas, sarana dan prasarana dan lingkungan rumah sakit. c. Melakukan telah dokumen yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan membantu memberi wawasan kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah sakit secara operasional. Pelaksanaan survei menggunakan metoda telusur untuk mengikuti contoh dari pengalaman pasien memperoleh pelayanan di rumah sakit dan melakukan evaluasi komponen dan sistem pelayanan. Karakteristik penting proses survei adalah edukasi setempat oleh surveior. Bantuan ini berlangsung sepanjang pelaksanaan survei; dan surveior memberi saran dan strategi yang dapat membantu rumah sakit mencapai maksud yang disebut standar dan elemen penilaian, dan yang lebih penting lagi adalah dapat memperbaiki kinerja. Pelaksanaan survei memuat langkah-langkah sebagai berikut : 13

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Pembukaan pertemuan. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan MDGs. Perencanaan survei. Telaah dokumen. Verifikasi dan masukan. Telaah rekam medis pasien secara tertutup (pasien sudah pulang). Kunjungan ke area pelayanan pasien yang dipandu oleh kegiatan telusur. Kegiatan survei yang terarah (terfokus/di luar rencana; karena ada temuan). Telaah dari lingkungan; bangunan; sarana dan prasarana. Wawancara dengan pimpinan (beberapa jenjang). Persiapan surveior membuat laporan. Pertemuan penutup survei dengan pimpinan (exit conference)

Dalam pelaksanaan survei akreditasi, KARS membagi tugas sesuai dengan pembidangannya dan jadwal waktu pelaksanaan kepada para surveior. Adapun pembagian tugas dan jadual waktu ditentukan sebagai berikut : 1.

Pembagian Tugas Surveior a. Bidang Administrasi, terdiri dari : - Pelayanan Administrasi dan Manajemen - Pelayanan Rekam Medis; - Pelayanan Farmasi - Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K-3); b. Bidang Medis I, terdiri dari : - Pelayanan Medis; - Pelayanan Gawat Darurat; - Pelayanan Kamar Operasi; - Pelayanan Intensif. c. Bidang Medis II, terdiri dari : -

Pelayanan Radiologi; Pelayanan Laboratorium; Pelayanan Rehabilitasi Medis; Pelayanan darah.

d. Bidang Keperawatan 2.

Pelayanan Keperawatan; Pelayanan Perinanat Risiko Tinggi; Pengendalian Infeksi; Pelayanan Gizi

Jadwal Waktu Survei a. Survei Akreditasi Tingkat Dasar (5 pelayanan) Lama Survei : 2 s.d 3 hari 14

Jumlah Surveior : 3 orang (1 orang surveior Administrasi, 1 orang surveior Medis b.

c.

dan 1 orang surveior Keperawatan) Survey Akreditasi Tingkat Lanjut (12 pelayanan) Lama Survei : 4 hari Jumlah Surveior : 3 orang (1 orang surveior Administrasi, 1 orang surveior Medis dan 1 orang surveior Keperawatan. Survey Akreditasi Tingkat Lengkap (16 pelayanan) Lama Survei : 4 hari Jumlah Surveior : 4 orang (1 orang surveior Administrasi, 2 orang surveior Medis dan 1 orang surveior Keperawatan)

3.3 KETENTUAN KELULUSAN Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei oleh Tim Surveior dan proses pengambilan keputusan kelulusan akreditasi oleh Ketua KARS, melalui Tim Penilai Laporan Survei Akreditasi Rumah Sakit. Bab yang dilakukan survei akreditasi sebagai berikut : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Millenium Development Goals (MDGs) Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

3.4 KETENTUAN PENILAIAN DAN KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT 1. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui evaluasi penerapan Standar Akreditasi Rumah Sakit KARS yang terdiri dari 4 kelompok standar : a. Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien, terdapat 7 bab. b. Standar Manajemen Rumah Sakit, terdapat 6 bab. c. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit, merupakan 1 bab. d. Sasaran Millenium Development Goals (MDGs), merupakan 1 bab. 2. Penilaian suatu Bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua) Standar pada bab tsb, dan menghasilkan nilai persentase bagi bab tersebut. 3. Penilaian suatu Standar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya Elemen Penilaian (EP), menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut. 4. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai : a. Tercapai Penuh (TP) diberikan skor 10. 15

b. Tercapai Sebagian (TS) diberikan skor 5. c. Tidak Tercapai (TT) diberikan skor 0. d. Tidak Dapat Diterapkan (TDD) tidak masuk dalam proses penilaian dan perhitungan. 5. Penentuan skor 10 (Sepuluh) a. Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari minimal 5 telusur pasien / pimpinan / staf. b. Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi. c. Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut : - Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang. - Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang. 6. Penentuan skor 5 (Lima) a. Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 7 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen. b. Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian area / unit kerja yang seharusnya dilaksanakan. c. Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh / lengkap. d. Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan. e. Data mundur sebagai berikut : - Untuk survei awal : 1 sampai 3 bulan mundur. - Untuk survei lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur. 7. Penentuan skor 0 (Nol) a. Jika < 19 % dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen. b. Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di area / unit kerja di mana harus dilaksanakan. c. Regulasi tidak dilaksanakan. d. Kebijakan / proses tidak dilaksanakan. e. Data mundur sebagai berikut : - Untuk survei awal : kurang 1 bulan mundur. - Untuk survei lanjutan : kurang 5 sampai 11 bulan mundur. 8. Penentuan Tidak Dapat Diterapkan (TDD)

16

Sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya organisasi rumah sakit tidak melakukan riset. 3.5 KRITERIA KELULUSAN Kelulusan dibagi menjadi 4 tingkat. 1. Akreditasi Tingkat Dasar RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila hanya 4 (empat) bab yang mempunyai nilai diatas 80% dan 11 (sebelas) bab lainnya minimal nilainya diatas 20% Bila nilai dari 11 bab lainnya ada yang diatas 60% makar umah sakit dapat : - dilakukan remedial (re-survei) 3 – 6 bulan lagi, pada 11 bab lainnya yang -

nilainya diatas 60 %. Bila keberatan dilakukan remedial, maka status akreditasi tingkat dasar dapat ditetapkan.

2. Akreditasi Tingkat Madya RS mendapat sertifikat tingkat madya bila 8 (delapan) bab mendapat nilai 80% dan nilai 7 (tujuh) bab lainnya minimal diatas 20% Bila nilai dari 7 (tujuh) bab lainnya ada yang diatas 60% maka rumah sakit dapat: - dilakukan remedial (re-survei) 3 – 6 bulan lagi, pada 7 (tujuh) bab lainnya -

yang nilainya diatas 60 %. Bila keberatan dilakukan remedial, maka status akreditasi tingkat Madya dapat

ditetapkan. 3. Akreditasi Tingkat Utama RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila ada 12 (dua belas) bab mempunyai nilai minimal 80% dan 3 (tiga) bab lainnya minimal diatas 20% Bila nilai bab yang lainnya diatas 60% maka rumah sakit dapat mengajukan Re- survei (Remedial) Bila nilai dari 3 (tiga) bab lainnya ada yang diatas 60% maka rumah sakit dapat : - dilakukan remedial (re-survei) 3 – 6 bulan lagi, pada 3 (tiga) bab lainnya yang -

nilainya diatas 60 %. Bila keberatan dilakukan remedial, maka status akreditasi tingkat utama dapat

ditetapkan. 4. Akreditasi Tingkat Paripurna RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila setiap bab dari standar akreditasi rumah sakit mempunyai nilai minimal 80 %.

17

Rumah sakit yang mendapat status akreditasi Dasar, Madya, atau Utama, pada waktu dilakukan akreditasi ulang 3 (tiga) tahun lagi, harus terjadi peningkatan status akreditasinya dari akreditasi pertama. 3.6 PELAPORAN DAN KEPUTUSAN HASIL SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT Setelah survei dilakukan, maka surveior wajib membuat laporan dengan format yang sudah ditetapkan KARS. Laporan dikirim dengan e-mail ke KARS paling lambat 1 (satu) minggu setelah survei dilakukan. Yang harus dilaporkan: a. Hasil penilaian untuk masing-masing bab dan capaiannya. b. Rekomendasi per elemen penilaian yang skor kurang dari 10. c. Formulir pendukung yang telah diisi. Laporan hasil survei akreditasi akan di telaah oleh Tim Penilai yang dibentuk oleh Ketua KARS.Berdasarkan hasil telaah, Tim penilai mengusulkan status survei akreditasi kepada Ketua KARS dan kemudian Ketua KARS menerbitkan sertifikat kelulusan akreditasi berdasarkan usulan dari Tim Penilai. Keputusan akhir akreditasi diberikan berdasar kepatuhan rumah sakit melaksanakan standar akreditasi. Rumah sakit tidak menerima hasil akhir dalam skor angka sebagai bagian dari keputusan akhir. Jika rumah sakit berhasil memenuhi ketentuan, maka Akreditasi akan diberikan. Keputusan ini menunjukkan bahwa rumah sakit sudah mematuhi semua standar pada saat dilakukan survei setempat (on-site survei). Berdasarkan hasil rekomendasi survei, Komisi Akreditasi Rumah Sakit mewajibkan rumah sakit membuat Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) yang harus dikirimkan ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit paling lambat 2 (dua) minggu setelah rekomendasi diterima oleh rumah sakit. Setelah pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit, KARS akan mengirimkan kuesioner evaluasi pelaksanaan survei (angket survei) yang harus diisi oleh rumah sakit dan dikirimkan kembali ke KARS. 3.7 PUBLIKASI AKREDITASI Setelah rumah sakit menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditasi, rumah sakit dapat mempublikasikan pencapaian akreditasi ini kepada masyarakat, media massa, pihak asuransi (third-party payers), dan sumber rujukan rumah sakit. Untuk keperluan publikasi, rumah sakit dapat menggunakan logo dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Informasi tentang status akreditasi akan dimuat di Web site Komisi Akreditasi Rumah Sakit

18

yang memungkinkan setiap orang untuk mengetahui lokasi rumah sakit dan status akreditasinya. Setiap hasil keputusan status akreditasi rumah sakit oleh KARS dilaporkan ke Kementerian Kesehatan untuk di publikasikan sesuai ketentuan berlaku. 3.8 SIKLUS AKREDITASI BERKESINAMBUNGAN Proses akreditasi tidak berakhir pada saat survei setempat (on-site survei) selesai dilakukan. Dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun ditengah antara 2 survei setempat (on-site survei), KARS meminta bukti tentang kelanjutan kepatuhan dan tindakan koreksi seperti, hasil self assessment, penyerahan data secara periodik, root cause analysis, dan tindak lanjut dari keluhan (complaint). Oleh karena itu, sangat penting bagi rumah sakit mematuhi standar diantara 2 survei setempat termasuk mematuhi standar baru. Kepatuhan terhadap standar terus menerus berarti bahwa rumah sakit akan mengurangi kesibukan menghadapi survei setiap 3 tahun dan dapat lebih memusatkan perhatian pada perbaikan terus menerus dari sistem, sehingga menghindari kesibukan luar biasa pada waktu mempersiapkan survei berikutnya. Mematuhi standar akreditasi berpengaruh langsung untuk mempertahankan dan meningkatkan keamanan, mutu asuhan tinggi dan meningkatkan kinerja rumah sakit. Dalam rangka memantau kepatuhan standar akreditasi secara berkelanjutan maka satu tahun setelah survei akreditasi dilaksanakan, KARS akan menugaskan surveior verifikasi untuk melakukan verifikasi pelaksanaan perencanaan perbaikan strategis, pelaksanaan self asesmen di rumah sakit dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Bila hasil verifikasi, rumah sakit belum melaksanakan perbaikan strategis maka KARS akan melakukan evaluasi status akreditasi rumah sakit tersebut. Dua tahun setelah pelaksanaan survei akreditasi KARS kembali menugaskan surveior verifikasi untuk melakukan verifikasi perencanaan perbaikan strategis yang belum dilaksanakan dan melihat persiapan rumah sakit untuk akreditasi ulang. 3.9 JENIS SURVEIOR Surveior akreditasi rumah sakit terdiri dari 3 (tiga) katagori yaitu : a. Surveior Manajemen disingkat MJ adalah surveior dengan pendidikan dokter dengan tambahan pendidikan manajemen/ manajemen rumah sakit. b. Surveior Medis disingkat MD adalah surveior dengan pendidikan dokter spesialis. c. Surveior Keperawatan disingkat PW adalah surveior dengan pendidikan S1 / S2 Keperawatan. 19

3.10 PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR Standar akreditasi versi 2012 terdiri dari 15 bab maka agar pelaksanaan survei lebih terarah, diperlukan pembagian tugas para surveior. Pembagian tugas lebih dititik beratkan untuk penanggungjawab penetapan skor, nilai dan pelaporan. Karena pada waktu pelaksanaan survei, kegiatan dilakukan secara terintegrasi dan setiap surveior harus saling melengkapi survei yang dilakukan untuk pengumpulan informasi yang diperlukan. Pembagian tugas sebagai berikut : 1. Surveior manajemen a. b. c. d. e. f.

Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)* Khusus Standar MKI 9. 17,

18, 20,20.1, 20.2 2. Surveior medis a. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) b. Asesmen Pasien (AP) c. Pelayanan Pasien (PP) d. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) e. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) f. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)*, khusus untuk standar KPS 9; 9.1; 10; g.

11 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)* khusus standar TKP 3.2; 5.3;5.5

3. Surveior Keperawatan a. b. c. d. e. f. g.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI) Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Sasaran Program MDGs Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)*, khusus standar KPS 12; 13; 14 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)* Khusus MKI 3, 6, 20, 20.1,

20.2 h. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)* khusus standar TKP 3.2; 5.3;5.5 Yang perlu diperhatikan adalah walaupun sudah ada pembagian tugas namun surveior harus tetap memahami dan menguasai semua standar dan elemen penilaian (EP) di setiap 20

standar akreditasi yang terdiri dari 15 bab tersebut. Pembagian tugas lebih diperuntukkan untuk penanggung jawab penetapan skor dan nilai serta pelaporan. Surveior lainnya dapat memberikan masukan hasil temuan ke penanggung jawab penetapan skor dan nilai sehingga skor dan nilai tersebut dapat lebih obyektif. Untuk survei akreditasi yang dilakukan lebih dari 3 orang maka Ketua Tim Survei mempunyai kewajiban untuk membagi tugas ke anggotanya sesuai kompetensi yang bersangkutan dengan mengacu pembagian tugas tersebut di atas. 4. Penentuan jumlah surveior dan jumlah hari survei Mengingat rumah sakit di Indonesia sangat bervariasi, maka jumlah surveior dan jumlah hari survei tergantung besar kecil dan kompleksitas rumah sakit. Ketentuan jumlah surveior dan Jumlah hari survei sebagai berikut. JML TT RS

JML HARI

JML MJ

JENIS SURVEIOR MD

PW

Kelas

SURVEI 2 hari

SURVEIOR 2 orang

1/0 orang

1/0 orang

1 orang

Pratama < 300 TT 301–700 TT 701–1000 TT >1000 TT

3 hari 4 hari 4 hari 4 hari

3 orang 4 orang 6 orang 6 orang

1 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

1 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

1 orang 1 orang 1/2 orang 1/2 orang

3.11PEMBINAAN PASKA AKREDITASI a. Tujuan Umum Mendorong manajemen rumah sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan b. Tujuan Khusus 1. Memantau rumah sakit dalam hal pelaksanaan rekomendasi surveior 2. Memberikan arahan untuk dapat memenuhi rekomendasi surveior 3. Melakukan evaluasi terhadap penerapan standar di rumah sakit 4. Meningkatkan interaksi antara Rumah Sakit, Dinas Kesehatan Provinsi dan KARS 3.12 MASALAH DALAM PELAKSANAAN AKREDITASI Penataan rumah sakit di Indonesia melalui kegiatan akreditasi, ditinjau dari sisi manajemen, sebenarnya sudah sesuai dengan kaidah kaidah organisasi. Hanya saja dalam pelaksanaan ada hal – hal yang merupakan masalah dan perlu diselesaikan tetapi itu perlu memahami kegiatan akreditasi rumah sakit. Masalah yang timbul karena rumah sakit kurang memahami bagaimana melakukan self assessment yang baik meskipun sudah ada pembinaan oleh Dinas Kesehatan Provinsi. Hal ini mungkin terjadi karena belum memahami keterkaitan pelaksanaan akreditasi dengan mutu pelayanan rumah sakit. 21

Masalah lain yang belum difahami oleh rumah sakit adalah kegiatan pelayanan administrasi dan manajemen yang umumnya dianggap hanya sebagai kegiatan administrasi atau sekertariat rumah sakit. Padahal pelayanan administrasi dan manajemen merupakan “payung” untuk seluruh kegiatan pelayanan yang ada di rumah sakit. Dengan demikian maka rumah sakit harus memiliki rencana strategik yang mengandung visi, misi dan tujuan organisasi, rencana kerja jangka panjang. Pendek, dan tahunan. Dalam rencana strategic tersebut telah mencantumkan kegiatan akreditasi sebagai program yang perlu dilaksanakan dalam menjaga mutu pelayanan rumah sakit.

3.13 KEPUTUSAN STATUS AKREDITASI - Tidak Diakreditasi - Akreditasi Bersyarat : nilai total >65 % -