Madeleine Thomas (Formato de Corrección)

Nombre: __________________________ ______________________________ ____ Sexo: ______ Fecha de Nacimiento: _____________ _____________

Fecha de aplicación: _____________ _____________

Edad cronológica: _________________

DISTURBIOS DEL COMPORTAMIENTO HISTORIA

1

2

3

4

5ª

5b

6

7

8ª

8b

9ª

9b

9c

10ab

11

12ab

13

14

15

16

TOTAL

AMBIENTE DEL HOGAR

Alimenticio

Sueñ

Mied

Celo

Ansieda

Sexuale

Interrelació

Escolare

Conflicto

Autorida

s

o

o

s

d

s

n

s

s

d

Sobreprot

TOTA

./

L

abandono

Nombre: ______________________________ Sexo: ______ Fecha de Nacimiento: _____________

Fecha de aplicación: _____________

Edad cronológica: _________________

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO

 Alimentación Sueño Eliminación Observación: enuresis diurna durante la aplicación. Lenguaje Observación: tartamudeo y dislalia. Manipulaciones y tics Observación: onicofagia, succión del pulgar, manipulaciones del cabello… Celos y rivalidad entre hermanos Miedo (objetos) Síntomas de ansiedad Observación: confabulación, inseguridad… Problemas sexuales Problemas de interrelación Problemas escolares AMBIENTE DEL HOGAR

Conflicto entre los padres  Autoridad opresora de los padres

Nº Obs.

Frec

Nº Items

.

%

 Actitudes de inseguridad de los padres OTROS DATOS