Luxaciones

 

Las luxaciones en hapkido 1

Fco Javier Torrent  

Mujer Guerrera. Casa de las Artes Marciales de Pingyao, Shanxi (China). Fotografía tomada por Marieke Kuijjer (“mararie”) Flickr Creative Commons.  Commons.  

Introducción

Se tiene como cierto, que el hapkido tuvo su origen en la escuela Daito Ryu Aiki Jujutsu, donde también estudió el famoso maestro, Morihei Ueshiba, fundador del aikido [Torrent, 2009]. Igualmente, se sostiene que el “jujitsu japonés” es el origen técnico de todas las artes marciales japonesas surgidas desde el siglo XIX. De modo que lo que parece más evidente, es que el origen del Daito Ryu Aiki Jujutsu, también tuvo su base en el jujutsu (según el país a veces se denomina jiujutsu o jujitsu) [Torrent, 2009] En la actualidad, se cree probable que el jujutsu se nutriese de técnicas provenientes del Sumo, golpes que a su vez, podrían provenir de refugiados chinos que durante los 1

 Cinturón Negro nº 9517 por la Federación Española de Taekwondo Cinturón Negro Kb-15122003 por la Federación de Kickboxing de la Comunidad Valenciana. Cinturón rojo de Yu Kwon Sul Hapki Do (estilo tradicional) por la Asociación Española para el Estudio y Difusión del Hapkido Tradicional (A.E.H.T.). Fisioterapeuta colegiado 3183 ICOFCV.

 

disturbios en China en el siglo XIII huían de la dinastía manchú y traían consigo conocimientos de formas de combate sin armas del estilo Chuan-fa y técnicas desarrolladas a lo largo del período feudal japonés por diferentes clanes a partir del Kumiuchi denominándolos genéricamente Yawara o Jujutsu J ujutsu [Torrent, 2009] De este modo, no debe resultar extraño, que por ejemplo, las técnicas de luxaciones del aikido sean casi idénticas a las del hapkido y que las técnicas  juho  juho del  del shorinji kempo sean muy similares a las del hapkido [Torrent, 2009] De hecho, numerosas disciplinas marciales practican técnicas para producir luxaciones; sin embargo, ¿realmente es  posible producir una luxación? Definición de luxación

Una luxación se define como una pérdida del contacto entre dos superficies articulares (normalmente) [CTO, 2002]. Cuando las superficies articulares, aunque están separadas mantienen algún contacto se habla de subluxación [Ramos Parrací y Martínez Reyes, 2010]. Dado que de forma cotidiana las luxaciones más frecuentes son las glenohumerales [Sims y Spina, 2009; Ortega Molina, 2008 a; COT, 2002] a la que le siguen las luxaciones de codo (10% de las lesiones traumáticas de codo) [Ortega Molina, 2008 a]; no resulta extraño que en las artes marciales se repita dicha tasa de incidencia [Navarro, 2010], siendo las luxaciones más comunes en las artes marciales (por incidencia): hombro, codo, rótula y muñeca [Viswanath y Rogers, 1999; Salanne et al., 2009; Ramos Parrací y Martínez Reyes, 2010]. La congruencia articular, depende básicamente de los ligamentos y en mucha menor medida de los músculos y tendones [Hamonet y Heuleu, 1976; Ortega Molina, 2008 a; Ortega Molina, 2008 b]. Macroscópicamente, los ligamentos li gamentos se evidencian como bandas densas de tejido conectivo, orientados de forma paralela que conectan hueso con hueso [Cárdenas Sandoval et al., 2010]. Los ligamentos extra-articulares están rodeados por una membrana superficial conocida como epiligamento, extremadamente celular, vascular y nerviosa (los nervios de dicha capa contribuyen a los procesos de nocicepción y a la propiocepción, de ello se entiende, el papel fundamental que cumplen los ligamentos en el control motor), los intraarticulares están rodeados por sinovia por tanto, son menos celulares, vasculares y nerviosos, lo cual es una desventaja en procesos de cicatrización [Cárdenas Sandoval et al., 2010]. El colágeno (tipo I) constituye aproximadamente el 80% del peso (seco) de los ligamentos y  proporciona la resistencia mecánica a la tracción gracias a sus enlaces entre aminoácidos [Kolt, 2004; Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010 ], lo cual hace prácticamente inextensibles sus fibras [Perelló Talens, 2004]. Los proteoglicanos (1% del peso seco) son los que darán resistencia a la compresión y la elastina, proporcionará cierta elasticidad (según su proporción) al ligamento [Kolt, 2004; Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010] (por regla general su proporción es inferior al 5%; aunque el ligamento amarillo de la columna posee hasta un 80%) [Rodríguez Cañizo, 2007; Torres Cueco, 2008; Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010].

 

Además, las fibras del ligamento se disponen en forma ondulada, lo que produce amortiguación frente a fuerzas mecánicas sin dañar las fibras [Kolt, 2004]. Cuando se somete in vitro un ligamento a una fuerza creciente con una velocidad

constante, se puede crear una gráfica gráfica denominada “curva de fuerzafuerza-elongación”, en la que se pueden diferenciar cuatro fases típicas tí picas [Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010]: • Fase I: es una fase muy corta, en la que el ligamento sufre una elongación rápida ante fuerzas proporcionalmente muy pequeñas, fruto de la capacidad de absorción de energía atribuible fundamentalmente a la ondulación y al reclutamiento progresivo de fibras. • Fase II (lineal): aumento de la elongación en proporción a la fuerza aplicada y reclutamiento virtualmente completo. • Fase III: al principio comienza a observarse la rotura de algunas fibras, aumentando el daño a medida que se avanza, y produciendo una meseta en la gráfica. • Fase IV: rotura completa del ligamento. Al someter al ligamento a varios ciclos de fuerza-relajación puede observarse un fenómeno denominado histéresis, que consiste en que, tras cada ciclo, se necesitará una fuerza cada vez menor para producir la misma elongación. Es decir, la curva se desplazará progresivamente a la derecha [Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010]. El comportamiento mecánico depende en gran medida del ambiente y las condiciones en las que actúa. Así, se ha observado un reblandecimiento relativo del ligamento a altas temperaturas, lo cual explicaría en cierto modo los beneficios del calor en articulaciones que van a ser movilizadas. La aplicación práctica de la biomecánica de los ligamentos adquiere su máxima expresión durante los ejercicios de estiramiento articular. En los casos de rigidez articular, el estiramiento máximo controlado de la articulación  producirá un dolor y una resistencia que se irán atenuando progresivamente a medida que la curva de fuerza-elongación de desplace hacia la derecha [Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010]. Existen múltiples factores que influyen en la resistencia de los ligamentos, podemos agruparlos en intrínsecos (tamaño, composición, género, embarazo) y extrínsecos (velocidad de la fuerza, dirección de la fuerza, inmovilización, ejercicio) [Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010]. En general, tenemos que tener en cuenta que [Martín [Martí n Magaña e Iborra Lozano, 2010]:

  A mayor diámetro mayor resistencia (si los dividimos longitudinalmente en dos,

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la resistencia es la mitad)

  si baja la síntesis de colágeno, o la distribución de los haces y enlaces cruzados

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en el colágeno; la resistencia disminuye (como en la vejez)

  Si la fuerza que actúa es máxima en menos de 1 segundo, se lesiona la inserción

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si es superior a dicho tiempo, se lesiona el cuerpo

  La resistencia máxima se da en fuerzas paralelas, que producirán roturas del

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cuerpo; otras direcciones de fuerza, producirán roturas en la inserción

  El ejercicio aumenta la densidad de las fibras y la fuerza del ligamento

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Existen tres modelos principales de lesión ligamentosa: •  Rotura localizada en el cuerpo del ligamento, dando un aspecto típico de “extremo de fregona”.  fregona”.  •  Avulsión ósea bajo el nivel de la entesis. •  Rotura de la interfase ligamento-hueso, frecuentemente en la zona de fibrocartílago mineralizado. El desgarro o estiramiento excesivo de un ligamento de denomina esguince. Se suele utilizar un sistema de clasificación de tres estadios para el estudio de los esguinces,  basado en la clínica y la afectación estructural. Así, el grado I o leve y el III o grave reflejan los dos extremos dentro de un espectro lesional amplio, que valora fundamentalmente la intensidad de la tumefacción, el dolor y la inestabilidad articular. Los casos intermedios se catalogarían como grado II. Al ser una clasificación eminentemente clínica, tanto el diagnóstico como el tratamiento se hallan muy influenciados por la subjetividad del explorador, sin embargo, debido a su sencillez y fácil manejo, está ampliamente extendida [Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010]. Por lo tanto para que ocurra una luxación tiene que producirse daño en los ligamentos y en las cápsulas articulares [ Ramos Parrací y Martínez Reyes, 2010 ]; también es probable una lesión vascular siendo relativamente frecuente una lesión nerviosa como resultado de laceración, compresión o estiramiento [Gil et al., 2003]. L a urgencia de la lesión viene condicionada por la amenaza que para las partes blandas suele suponer la presión que ejercen los elementos desplazados y por la necesidad de ocupar cuanto antes la articulación para no perder el “derecho de espacio”; teniendo en cuenta que en algunas articulaciones (como la cabeza femoral), la aparición de complicaciones isquémicas es menor cuanto antes se reduzca la luxación [CTO, 2002]. En dicha reducción, cualquiera sea el método elegido, nunca se debe utilizar la fuerza, ya que se han descrito lesiones neurovasculares con motivo de las maniobras de reducción [Gil et al., 2003].  La resistencia del colágeno

Es obvio que las fibras de colágeno permiten el alargamiento hasta que se elonga la  parte floja de sus haces ondulados, si el estiramiento continúa, la fibra se rompe [Alter, 1992] y por tanto, permite la luxación; por lo que debemos buscar precisamente dicho estiramiento. Sin embargo ello no es tan fácil, ya que pese a que las fibras microscópicas del colágeno sólo permiten un aumento máximo del 10% de su longitud antes de romperse [Alter, 1992], habiéndose descrito rupturas incluso en el 5% de su longitud [Bloom y Fawcett, 1973]; el ligamento es capaz de soportar una fuerza 10.000 veces superior a su peso sin sufrir deformación [Alter, 1992; Perelló Talens, 2004]. La cuestión que se plantea es: ¿Cuánta fuerza es necesaria para romper un ligamento? Sabemos que el punto de ruptura de las fibras colágenas de los tendones llega a varios 2

cientos de kg/cm  [Salud, 2010]

 

En el caso concreto de los ligamentos, cuando las fibras elásticas son estiradas hasta casi el 150% de su longitud de reposo llegan a alcanzar su punto de ruptura y para lograrlo se requiere de una fuerza de solo 20 a 30 Kg/cm 2  [Bloom y Fawcett, 1973; Perelló Talens, 2004]. Sin embargo, para romper un ligamento (transverso del atlas), se han notificado fuerzas de 85 kg y hasta 104 kg [Kim et al., 2010]. Además, hay que considerar el efecto protector de la musculatura. Ya que en experimentos realizados en la columna lumbar de cadáveres desprovistos de musculatura, se ha necesitado una fuerza de 5 a 10 kg para reducir la lordosis y una fuerza de 30 kg para provocar la separación discal (de 1,5 mm) y una verticalización de las fibras del anillo fibroso. [Lecocq et al., 1995] Sin embargo, en sujetos vivos la ampliación del espacio intervertebral lumbar, varía según los autores entre 0,25 mm y 2,6 mm, para fuerzas que oscilan entre 20 y 180 kg. [Lecocq et al., 1995] En estos casos, la principal resistencia que se debe vencer es la de la musculatura. [Igual Camacho et al., 1996] Desde este punto de vista, hay que preguntarse: ¿Se puede producir intencionadamente la fuerza necesaria para luxar una articulación rodeada de ligamentos, tendones y músculos; como el codo o el hombro? Ante la evidencia de casos de luxaciones producidas durante entrenamientos de artes marciales similares al jujutsu [Viswanath y Rogers, 1999; Sims y Spina, 2009; Navarro, 2010]; todo hace pensar que existe una posibilidad real de producir una luxación en la  práctica del hapkido. Sin embargo, nos encontramos con que la mayoría de esas lesiones se han producido de forma indirecta (caídas sobre todo) [Viswanath y Rogers, 1999; Salanne et al., 2009; Ramos Parrací y Martínez Reyes, 2010; Navarro, 2010 ]. Incluso se  producen en artes marciales que no practican luxaciones entre sus técnicas [ Ramos Parrací y Martínez Reyes, 2010]; lo cual parece restar evidencia a la posibilidad real de producir una luxación. No obstante, cuando la técnica se depura (en especial en cinturones negros experimentados), las luxaciones se hacen evidentes sólo las artes marciales que las practican [Souza y Monteiro, 2006; Sterkowicz 1999 ; Cunningham, 1996]. Lo cual sí supone la evidencia que buscábamos. La técnica para conseguir una luxación

Cada cm2 de sección muscular humana, puede generar, según algunos autores de 3 a 8 kg de fuerza; y como máximo entre 6 y 10 kg. Independientemente del tipo de fibra que la componga (la fuerza depende de la cantidad de sarcómeros dispuestos en paralelo, y  por lo tanto, del número de miofibrillas que puedan contraerse, o lo que es lo mismo, de su sección transversal) [Torrent, 2009]. Como el ángulo óptimo de tracción para cualquier músculo es un ángulo recto con el eje mayor del hueso en el que se inserta el músculo y cuando el ángulo de tracción se aleje del ángulo recto y se haga más paralelo al eje mayor, la fuerza de contracción disminuirá espectacularmente [Torrent, 2009]. Por ello, para minimizar la fuerza de tendones y músculos en la protección de la luxación, parece evidente que debemos practicarla buscando mantener los músculos y tendones paralelos a la articulación. En efecto, esto se aprecia, por ejemplo, en algunas

 

luxaciones de codo, cuando mantenemos el brazo recto [Carbonell, 1988; Carbonell; 1989; Carbonell, 1992]. Además, si buscamos una mayor elongación y teniendo en cuenta que los ligamentos del codo son fundamentalmente laterales (y en esencia humero-cubitales) [Ortega Molina, 2008], lo lógico es aplicar una fuerza tangencial (para un mejor momento de fuerza, ya que el seno de 90º=1), en sentido externo y eje anteroposterior. En el caso del hombro, lo lógico sería buscar el surco entre los ligamentos glenohumerales superior y medio (orificio de Weitbrecht), donde existe una evidente debilidad anatómica [Ortega Molina, 2008 b]. Siguiendo con ejemplo del codo, aplicaremos una palanca de segundo orden por encima del codo (dado que la carga está entre el esfuerzo y fulcro) y trataremos de asir el antebrazo de forma lo más distal posible (muñeca) para aumentar el brazo de palanca; dado que la primera ley de la palanca implica que una fuerza pequeña, con una palanca larga, puede tener un gran momento de rotación [Torrent, 2009]; si consideramos que el antebrazo puede tener un peso de 2 kg, una palanca de 10 kg de fuerza, podría generar una fuerza de unos 470 N (48 kg de fuerza); todo ello sin contar con la aceleración del movimiento (potencia), ya que basándonos en la segunda ley de Newton; la fuerza será el resultado de multiplicar la masa de un objeto por su aceleración (F = m · a). Además, si queremos mejorar el momento de fuerza, deberemos aumentar la distancia; dado que el efecto de giro conseguido por una fuerza depende de tres magnitudes: la propia fuerza ejercida (F), la distancia del eje a la que actúa (r), y el ángulo que forma con el radio (α).. [Torrent, 2009]. (α)

Un último apunte de interés

En ocasiones, las lesiones ligamentosas deben repararse en quirófano para obtener un resultado óptimo, especialmente en circunstancias donde no existe contacto entre los dos extremos del ligamento roto. Esto puede verse en ligamentos intraarticulares como el LCP o LCA de la rodilla, pero también cuando existe una interposición de tejidos como en la lesión del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar. Sin embargo, en muchas otras, la curación se produce sin necesidad de reparación quirúrgica, restableciendo la función normal de dicho ligamento [Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010]. Estudios en animales sobre lesiones en la sustancia media del LCM, han concluido que no hay diferencias significativas entre tratamiento conservador y quirúrgico con o sin inmovilización, incluso alguno ha mostrado la superioridad del tratamiento conservador, lo que ha producido un cambio en el paradigma de manejo clínico de las roturas de ligamentos desde la reparación quirúrgica con inmovilización, al tratamiento conservador con movilización precoz controlada. No hay técnica actual alguna que repare completamente el ligamento tras su lesión [Martín Magaña e Iborra Lozano, 2010]. La movilización asistida, el movimiento pasivo, el ejercicio, los estiramientos y el masaje con fricción son ejemplos de carga mecánica que afecta la matriz extracelular. La célula más importante en la matriz extracelular, es el fibroblasto, cuando éste es

 

estimulado sintetiza matriz extracelular, colágeno, elastina, citoquinas y factores de crecimiento, indispensables para la reparación del ligamento [Cárdenas Sandoval et al., 2010]. 

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