Lucrare de Licenta Finala

www.referat.ro

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE SCOALA POSTLICEALA SANITARA “PROF. DR. NANU I. MUSCEL” LOCALITATE CAMPULUNG , JUDETUL ARGES

PROIECT DE ABSOLVIRE CALIFICAREA PROFESIONALA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE INVATAMANT: DE ZI

COORDONATOR: GALA OLGA

ABSOLVENT: PETREA NEDELCU DANIELA

= 2013 = 1

www.referat.ro

NURSINGUL PACIENTILOR CU OCLUZII INTESTINALE

2

www.referat.ro

MOTTO “SANATATEA ESTE O COMOARA PE CARE PUTINI STIU SA O PRETUEASCA,DESI APROAPE TOTI SE NASC CU EA” HIPPOCRATE

3

www.referat.ro

CUPRINS Pagina

Argument...................................................................................................................6 Cap.I.Anatomia si fiziologia aparatului digestiv....................................................7 I.1.Cavitatea bucala...................................................................................................7 I.2.Faringe..................................................................................................................7 I.3.Esofag...................................................................................................................7 I.4.Stomac..................................................................................................................8 I.5.Intestin subtire......................................................................................................8 I.6.Intestin gros..........................................................................................................9 I.7.Ficat......................................................................................................................9 CapII.Importanta si principiile explorarii chirurgicale a abdomenului..................10 II.1.Principii generale................................................................................................11 Cap.III.Ocluziile intestinului..................................................................................15 III.1.Etiologia si clasificarea.....................................................................................15 III.1.1.Ocluzii mecanice............................................................................................15 III.1.1.1.Ocluziile prin astupare.................................................................................16 III.1.1.2.Ocluziile prin strangulare.............................................................................17 III.1.2.Ocluziile functionale.......................................................................................17 III.2.Anatomia patologica..........................................................................................19 III.3.Fiziopatologia....................................................................................................20 III.4.Simptomele........................................................................................................21 III.5.Formele clinice...................................................................................................21 III.6. Diagnosticul......................................................................................................34 III.6.1.Diagnosticul mecanismului ocluziei...............................................................36 III.6.2.Diagnosticul localizarii obstacolului...............................................................37 III.6.3.Diagnosticul etiologic......................................................................................39 Cap.IV.Ocluziile postoperatoare............................................................................42 IV.1.Ocluziile imediate...............................................................................................42 IV.2.Ocluziile timpurii secundare...............................................................................43 IV.3.Ocluziile tarzii.................................................................................................... 43 Cap.V.Tratamentul ocluziilor mecanice................................................................44 V.1.Tratamentul preoperator......................................................................................44 V.2.Momentul operatiei.............................................................................................45 V.3. Principii de tactica operatoare............................................................................47 Cap.VI.Tratamentul ocluziilor..............................................................................50 VI.1.Tratamentul ocluziilor functionale....................................................................50 VI.2.Tratamentul ocluziilor postoperatoare..............................................................51 VI.3.Tratamentul postoperator..................................................................................51 VI.4.Administrarea de lichide...................................................................................52 Cap.VII.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu ocluzii intestinale...................................................................................................................52 Cap.VIII.Prezentari de caz....................................................................................54 4

www.referat.ro

VIII.1.Prezentare de caz nr.1......................................................................................54 VIII.2.Prezentare de caz nr.2......................................................................................59 VIII.3.Prezentare de caz nr.3.......................................................................................63 Cap. IX.Tehnici.............................................................................................68 Cap.IX.Educatia sanitara........................................................................................ Bibliografie.......................................................................................... Anexe.....................................................................................................

5

www.referat.ro ARGUMENT Lucrarea de fata nu vrea sa fie decat o prezentare sub forma de conspecte pe baza unei vaste bibliografii referitoare la urgentele medico-chirurgicale. Scopul lucrarii este analiza tacticii chirurgicale in urgenta si a rezultatelor terapeutice imediate în ocluziile intestinale. Personal, am simtit permanent nevoia unei asemenea lucrari de sinteza pentru ca viata oricarui cetatean poate fi amenintata, la un moment dat, de o suferinta aparuta brusc, care-l duce într-o situatie critica acuta ce trebuie rezolvata de serviciul sanitar cu promtitudine si deosebita competenta. In mod traditional, oamenii au definit sanatatea în diferite moduri: o persoana de conducere va spune ca sanatatea inseamna practicarea cu regularitate a unui complex de exercitii si asigurarea unor mese pregatite cu atentie pentru mentinerea unei greutati normale si a unei conditii fizice bune. Sanatatea fizica se refera la starea organismului si la raspunsurile acestuia în fata vatamarilor si a bolilor. Pentru mentinerea unei conditii fizice bune, a unei sanatati fizice este important sa adoptam acele conduite ce ne confera o bunastare fizica, de exemplu: evitarea tigarilor, a consumului de alcool si alimentatia moderata. Punctul de vedere modern este acela ca sanatatea are câteva dimensiuni: emotionala, intelectuala, fizica, sociala si spirituala, fiecare contribuind la conditia de bunastare a unei persoane. Ocluzia intestinala continua mereu sa fie o cauza frecventa a internarilor de urgenta în sectiile de chirurgie viscerala abdominala si este un factor foarte important în morbiditatea si mortalitatea intraspitalicesca. Sectia de Chirurgie ofera o gama variata si spectaculoasa de pacienti ce au nevoie de ingrijiri. Insa nu toti pacientii ajung sa se vindece complet, altii raman cu sechele vizibile sau mai putin vizibile. Dorinta mea de a vedea pacientii plecand acasa pe propriile picioare m-a detreminat sa-mi aleg aceasta tema.

Cap.I.Anatomia si fiziologia aparatului digestiv 6

www.referat.ro Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecatiei. I.1.CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba. Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare , functia de aparare si functia fizionomica. I.2. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc amigdalele palatine , amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer. Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva infectiilor , care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie. I.3.ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos , tubular , care face legatura intre faringe si stomac. El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia ; este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22 mm. Esofagul este situat in mediastinul posterior , venind in contact cu formatiunile situate aici. Datorita acestei situari , afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. Structura esofagului : de la interior la suprafata distingem patru straturi : tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului , cauzata de trecerea bolului alimentar. Mucoasa are in structura sa un -

epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat. tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos , ce

-

secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar. tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate , in timp ce

-

in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede. tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui.

7

www.referat.ro Fiziologic , esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac ; prin coordonare nervoasa , musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia ; sfincterul cardiei se desface , impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag. I.4.STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular , este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. Forma lui este asemanatoare unei pere , cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un carlig. Forma lui este variabila in functie de : continut , tonicitatea musculaturii proprii , tonicitatea peretelui abdominal , pozitia individului si volumul organelor vecine. Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden ; portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate ( formix sau fundus ) ; segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura. Structural , stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele cardiale , fundice si pilorice , apoi submucoasa , musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach , iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala. Din punct de vedere fiziologic , stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii , le framanta , le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden. Prin functia secretoare , stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin , aparand mucoasa de actiunea sucului gastric. I.5.INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) , se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros. Este diferentiat in trei segmente : duoden , jejun si ileon. Duodenul : portiunea initiala , fixa , a intestinului subtire , are lungimea de 25-30 cm ,

-

forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie. Jejuno- ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. Are tot patru straturi : mucoasa , submucoasa , musculara si adventice. Fiziologic are trei functii : motorie , secretorie si de absortie , care se exercita pe o foarte

mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale. I.6.INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv ; incepe de la valvula ileocecala si se termina cu anusul. Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale , taenia coli. Lungimea lui variaza intre 1.5 m si 3 m. Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul , colonul ascendent , colonul transvers , colonul descendent , colonul sigmoid si rectul. Fiziologic are functia de motricitate , secretie si absortie. Un rol important in fiziologie si patologie il are flora intestinala.

8

www.referat.ro Dintre glandele anexe ale tubului digestiv , un rol important in hemoragia digestiva superioara il are ficatul. I.7.FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Este situat in etajul supramezocolic , in partea dreapta , sub diafragma , deasupra colonului transvers si a mezocolonului, la dreapta stomacului. Are o consistenta ferma si o culoare bruna. La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. Se disting doua fete : una superioara , diafragmatica si alta inferioara , viscerala. Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang. Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite , la randul lor , in doua jumatati printr-un sant transversal. Santurile delimiteaza patru lobi : drept , stang , anterior si posterior. Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite , capilare sinusoide si canaliculi biliari. Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara , situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial cu cel venos. Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ). Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare. Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare , demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala , regenerarea incepe dupa 24h , atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile. Functiile lui sunt multiple , fiind indeplinite la nivelul hepatocitului: functiile metabolice : - metabolismul glucidic , protidic , lipidic si mineral. functia biliara comporta secretia si excretia bilei functia antitoxica sinteza fermentilor necesari proceselor vitale II. IMPORTANTA SI PRINCIPIILE EXPLORARII CHIRURGICALE A ABDOMENULUI La baza actului terapeutic trebuie intotdeauna sa stea un diagnostic desavarsit, care rezulta din interpretarea datelor examenului clinic si a investigatiilor paraclinice. Cand acestea sunt neconcludente, in patologia abdomenului acut mai dispunem de un mijloc suplimentar de investigatie,de ultima instanta, dar foarte pretios: explorarea chirurgicala. In ciuda necontenitei ameliorari a mijloacelor de investigatie paraclinice, explorarea chirurgicala continua sa detina un rol important in obtinerea unor rezultate postoperatorii bune. Daca este adevarat ca reusita imediata a unei interventii depinde de acuratetea tehnicii, trebuie admis ca – in aceleleasi conditii de tehnicitate- rezultatele depind de tactica corecta, care la randul ei este orientata de exploatarea chirurgicala.

9

www.referat.ro Explorarea chirurgicala reprezinta un timp obligatoriu in cursul oricarei laparotomii, chiar daca diagnosticul a fost afirmat temeinic preoperator. Ea constituie totalitatea mijloacelor de informare(inspectie, palpare, disectie sau explorari complementare) facute cu scopul de a confirma, completa si corecta diagnosticul preoperator si de a obtine date importante pentru orientarea tactica a interventiei. Laparotomia este folosita in cazul in care datele examenului clinic si paraclinic nu ne ingaduie sa afirmam un diagnostic pozitiv, astfel ca ne consideram obligati sa-l verificam prin explorarea chirurgicala. Definitiile date acestui termen sunt impresionant de variabile si in parte interpretabile. In dictionarul medical este definita ca o “laparotomie practicata pentru explorarea cavitatii si organelor abdominale, in scop diagnostic, care indruma tactica operatorie de urmat, putand deveni exploratorie din cauza inoperativitatii leziunilor constatate.” In sensul conventional admis de majoritatea chirurgilor laparotomia exploratorie este o interventie pe care o facem cu scopul de a verifica un diagnostic ramas indoielnic dupa epuizarea investigatiilor clinice si paraclinice, corespunzatoare cazului respectiv. La aceasta definitie se cer adaugate unele corective impuse de varietatea situatiilor intalnite in practica. Cand explorarea confirma diagnosticul presupus operator, indiferent daca s-a putut sau nu face un gest terapeutic, termenul de laparotomie exploratorie poate fi considerat corespunzator pentru ca defineste incertitudinile care au existat la inceputul interventiei. Daca explorarea operatorie nu confirma diagnosticul presupus clinic si nu identifica nici o leziune, unii autori mentin termenul de laparotomie exploratorie, iar altii prefera pe acela mai sugestiv de “laparotomie alba”.

In alte situatii, capriciile patologiei si doza de imponderabilitate a oricarui diagnostic clinic fac ca termenul de laparotomie exploratorie sa fie acordat interventiei la sfarsitul ei. Ne referim la cazul in care intervenim cu un diagnostic bine intemeiat, dar avem surprinderea sa nu gasim leziunea presupusa. II.1. PRINCIPII GENERALE Calitatea explorarii chirurgicale depinde de numerosi factori. In primul rand, de modul in care este orientata printr-un examen clinic desavarsit.

10

www.referat.ro In al doilea rand, de cunostintele de patologie, anatomie, morfopatologie care se dobandesc prin lectura. In ultima instanta, dar departe de a fi ultima importanta, intervine experienta, nu atat in sensul numeric, cat mai ales in modul cum fiecare chirurg a fost preocupat de confruntarea permanenta intre ce a identificat si ce a omis, de masura in care caracterele leziunii puteau explica semnele clinice, de recunoasterea anumitor deficiente la nivelul diferitelor etape de diagnostic. Pentru a dobandi aceasta calitate, tanarul chirurg trebuie sa fie convins de importanta ce trebuie acordata explorarii chirurgicale corecte in timpul oricarei interventii, chiar si a celei mai banale in aparenta. Daca aceste conditii nu pot fi bine definite, in schimb credem ca se pot trasa unele principii generale ce trebuie respectate. ● Obligatia de a orienta explorarea dupa criteriile examenului clinic Nu trebuie omis faptul ca explorarea chirurgicala este doar ultima etapa a procesului de diagnostic, care incepe cu examenul clinic si investigatiile paraclinice. In raport cu particularitatile oricarui caz, fiecare etapa are o parte de contributie, dar ele sunt dependente constituind un tot. Insuficientele unei etape nu pot sau este greu sa fie compensate de urmatoarea. Consideram necesara aceasta subliniere, pentru ca se mai observa greseala de a examina superficial bolnavul, cu argumentul ca se va verifica mai bine in cursul interventiei. Daca anumite informatii nu pot fi obtinute dacat in cursul explorarii chirurgicale si inversul poate fi adevarat. Trebuie tinut seama de faptul ca explorarea chirurgicala este in primul timp conceputa ca un act premeditat, fiind orientata de datele clinice si paraclinice, pentru a intra numai dupa aceea intr-o faza de sistematizare si diversificare determinata de conditiile locale. In aceasta ordine de idei trebuie subliniate conditiile organizatorice particulare ale activitatii medicale desfasurate in ture, cand chirurgul care opereaza a avut mai putin prilejul sa examineze si sa urmareasca bolnavul. In asemenea situatii se cere ca predarea schimbului sa includa o cat mai ampla informare scriptica si verbala, pentru a nu lipsi pe cel ce opereaza de toate datele orientative necesare explorarii chirurgicale. ● Obligatia de a face o explorare metodica si cat mai completa.

11

www.referat.ro Deficientele in aceasta privinta, mult mai numeroase decat s-ar banui, se datoresc cu precadere superficialitatii si mai putin ignorantei. Din neatentie sau simpla comoditate, unii chirurgi se multumesc sa recunoasca leziunea presupusa preoperator si trec in graba la timpul terapeutic, in general premeditat. In acest fel se ignora o serie de notiuni deosebit de importante: complexitatea patologiei, posibilitatea unor leziuni asociate, interdependenta sau determinismul dintre diferite boli, obligativitatea de a desprinde din caracterele si topografia unei leziuni orientari pentru alegerea tacticii si tehnicii celei mai corespunzatoare. Aceste omisiuni, desi nu sunt urmate de obicei de sanctiunea imediata si grava a greselilor de tehnica, stau la baza multor rezultate nesatisfacatoare in timp, traduse prin tulburari mai mult sau mai putin importante, camuflate sub termenul imprecis de sechele postoperatorii. Neajunsurile unei explorari chirurgicale incomplete se pot repercuta asupra viitorului bolnavului si sub alta forma, mai putin cunoscuta, dar nu mai putin importanta. Ne referim la ipoteza cand un individ caruia i s-a facut inainte o laparotomie prezinta o alta boala, pentru diagnosticul careia calitatea si documentul scris al explorarii chirurgicale ar avea o deosebita insemnatate. Fiecare clinician – internist sau chirurg – isi va aminti cu siguranta de astfel de cazuri, cand a regretat ca in protocolul interventiei anterioare nu a gasit unele date care ar fi avut o importanta fundamentala pentru interpretarea bolii actuale. Avand initial, ca fir conducator datele otinute prin examenul preoperator vom cauta sa identificam leziunea presupusa si sa ne explicam in ce masura poate justifica simptomele bolnavului. Dupa aceasta prima etapa de confirmare a diagnosticului, continuam explorarea organului respectiv si a celor din jur in limitele campului explorator rezultat dupa laparotomie, folosind si unele mijloace ajutatoare: departatoarele, liberarea aderentelor, eventual prelungirea inciziei cand este necesar. In aceasta etapa vom insista mai mult asupra acelor regiuni care, conform datelor clinice si teoretice, ar putea avea contingente cu leziunea respectiva. Dupa aceasta etapa de desavarsire a diagnosticului, vom reveni in aprecierea caracterelor particulare ale leziunii - topografice, volum, rapoarte, extensie - pe baza carora trebuie sa alegem tactica cea mai corespunzatoare cazului. Daca acesta este scopul primordial al explorarii chirurgicale, in subsidiar este de dorit sa culegem in continuare date cat mai complete, identificand si alte modificari patologice chiar daca acestea nu au contingente directe cu leziunea pentru care intervenim. Prin aceasta putem obtine informatii

12

www.referat.ro complementare asupra unor anomalii, unor leziuni degenerative, unor eventuale orificii herniare sau bride, care in perioada postoperatorie pot favoriza fenomene ocluzive prin incarcerarea unei anse. Uneori, chiar, putem identifica procese tumorale in faza evolutiva timpurie, asimptomatica. Aceasta explorare de ansamblu se poate face in mod mai mult sau mai putin desavarsit in raport cu topografia si dimensiunile inciziei si cu conditile particulare fiecarui bolnav: obezitate, procese aderentiale, interventii suferite anterior. Dar in aceste limite ea nu trebuie neglijata. De asemenea, pentru a nu prelungi nejustificat de mult durata interventiei, ea trebuie facuta cu discernamant, metodic si sistematic.ù Pentru a nu avea omisiuni si pentru a putea consemna scriptic si lapidar toate informatiile obtinute, unii chirurgi folosesc un chestionar tiparit care ramane ca un document complementar la protocolul operator. Mai trebuie amintit ca, daca momentul de varf al explorarii chirurgicale se situeaza la inceputul interventiei, ea ramane ca factor permanent de preocupare atat in cursul actului terapeutic, cat si la sfarsitul lui. Astfel, in anumite conditii, cand primele informatii nu sunt concludente, dupa unele manevre(de sectionare a aderentelor, de decolare partiala a unui viscer) trebuie sa reconsideram situatia facand un “popas exlporator”, care ne poate confirma ca am ales solutia corecta sau ne poate orienta spre alta tactica.

● Obligatia de a evita riscurile Find facuta in folosul bolnavului, explorarea chirurgicala trebuie sa evite excesele in aceeasi masura ca si insuficientele. In cursul explorarii trebuie sa obtinem date informative cat mai precise si mai complete. In acelasi timp este necesar, in raport cu cazul dat, sa apreciem si factorii limitativi ai acestui deziderat, pentru ca explorarea chirurgicala nu se desfasoara in conditiile unei lucrari practice de anatomie sau a unui examen necroptic. Ea nu tebuie sa creeze riscuri disproportionale sau sa satisfaca scopuri ce nu sunt utile bolnavului, chiar daca acestea au la baza o buna intentie(de exemplu adunarea de material documentar sau iconografic).

13

www.referat.ro In practica astfel de limite sunt greu de definit cu precizie, pentru ca ele oscileaza intre comoditate si insistenta temerara, intre prudenta si tenacitate, intre stradania de a cauta sansa unui gest terapeutic chiar paliativ si reticenta fata de angajarea raspunderii. Dar este sigur ca pentru a realiza acest deziderat trebuie sa cunoastem foarte bine valoarea informativa si riscurile fiecarui gest explorator, pentru a le pune in cumpana si a alege pe cel mai corespunzator cazului respectiv. Chirurgul care opereaza este singurul care trebuie sa hotarasca, cu discernamantul necesar, utilitatea si riscul unei manevre exploratorii sau a unei investigatii complementare preoperatorii. Spre exemplu,unele incidente apar in cazul unor tumori maligne in faza evolutiva inaintata, cand apreciem posibilitatea unei exereze, cu buna intentie de a cauta prea insistent sansa unei interventii curative. Astfel de incidente nu survin numai in cazul tumorilor maligne. Un exemplu il constituie ulcerul duodenal postbulbar, calos sau penetrent “in pancreas”, a carui exereza fortata e grevata de riscul leziunilor caii principale, a fistulei duodenale sau pancreatice. Retinem deci notiunea fundamentala ca manevrele exploratorii trebuie facute cu prudenta, pe etape, intre care vom reconsidera riscurile, pentru a ne pastra solutia unei replieri. Bineinteles o repliere determinata nu de comoditate, ci de prudenta. Daca vom sti sa ne oprim la prima faza a explorarii chirurgicale care nu angajeaza viitorul vom evita riscurile si vom putea reconsidera la timp tactica terapeutica: vagotomie sau gastroenteroanastomoza sau rezectie de excludere in cazul unui ulcer calos postbulbar; anus contra naturii in cazul unui cancer rectal, cu sansa unei reinterventii cu intentie curativa in al doilea timp.

III. OCLUZIILE INTESTINULUI Oprirea completa a tranzitului intestinului la un nivel oarecare provoaca un sindrom numit ocluzia intestinului sau ileus al intestinului. Termenul de ileus, care inseamna rasucire, este impropriu, deoarece sindromul nu recunoaste numai aceasta cauza. Ocluzia intestinului nu este o entitate patologica, ci un sindrom clinic provocat de cauze foarte deosebite.

14

www.referat.ro Uneori apare pe neasteptate, alteori constituie o etapa in cursul evolutiei unor boli cu totul deosebite. Cand ocluzia se produce brusc, se numeste acuta. Ea este subacuta cand simptomele se instaleaza treptat si eliminarea gazelor se pastreaza ceva timp. Ocluzia este cronica atunci cand exista un obstacol permanent care tulbura tranzitul intestinului. In acest caz se pot adauga, din cand in cand, crize de ocluzie acuta. III.1. ETIOLOGIA SI CLASIFICAREA Ocluzia poate sa apara la toate varstele. Cauzele care produc ocluzia sunt multiple. Schematic, ele se pot grupa insa in doua categorii: cauze mecanice, atunci cand exista un obstacol real care se opune trecerii continutului intestinului, si cauze functionale, atunci cand exista tulburari ale motilitatii intestinului. Dupa etiologie, ocluziile se impart prin urmare in ocluzii mecanice, si ocluzii functionale. III.1.1. OCLUZII MECANICE Sunt cela a caror cauza este un obstacol anatomic. Acest obstacol poate fi realizat prin doua mecanisme deosebite: prin astupare si prin strangulare. Deosebirea fundamentala intre aceste doua categorii consta in faptul ca, prin astupare, obstacolul micsoreaza sau inchide complet lumenul intestinului, fara sa influenteze circulatia mezenterului, pe cand in strangulari, pe langa astuparea intestinului, se produce si o comprimare a vaselor din mezenter. III.1.1.1. OCLUZIILE PRIN ASTUPARE Astuparea intestinului poate fi datorita unui corp strain. De cele mai multe ori aceasta este un calcul biliar(ocluzia poarta numele de ileus biliar). Mai rar obstacolul este reprezentat de un calcul intestinal, un ghem de ascarizi(ileus ascaridian), un ghem de par(ileus prin trichobezoar), alimente greu digestibile bogate in celuloza(ileus prin fitobezoar).

15

www.referat.ro Cauza astuparii poate fi in peretii intestinului: o stenoza sau o atrezie congenitala, prin anomalie de dezvoltare a intestinului, o stenoza tuberculoasa sau inflamatoare, in urma unei ileite, o stenoza cicatriceala posttraumatica sau postoperatoare(o anastomoza rau facuta), o tumoare benigna sau maligna care creste in lumenul intestinului. Alteori cauza este extrinseca si ocluzia de datoreste unei compresiuni dinafara a intestinului. Aceasta se poate exercita pe o intindere mare si poate fi produsa de o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroasa metastatica, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, de un rinichi polichistic. In alte cazuri, compresiunea este ingusta si produsa de o cotitura ascutita a intestinului, din cauza unei coarde formata de aderente. Daca coarda este mai lunga, ea se poate invarti in jurul unei anse pe care o sugruma. Uneori, aceste coarde se intind ca o punte deasupra unei anse pe care o comprima sau pe care aceasta se indoaie. Coarda poate fi si o portiune din epiplon, aderenta la perete sau la un organ. Alteori, coarda este reprezentata de apendice sau diverticulul lui Meckel, mai rar de un rest din canalul omfalo-mezenteric sau de trompa. Inghemuirea unor anse in urma unui proces inflamator poate produce cotituri ascutite ale intestinului, incat in aceste cazuri ocluzia se aseamana ca mecanism cu cea produsa de o coarda aderentiala. Aceste mecanisme pot actiona izolat, dar pot si sa se asocieze: corp strain si stenoza, stenoza si compresiune. In general, ocluziile prin astupare se intalnesc mai des pe colon dacat pe intestinul subtire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor, care sunt atat mai ocluzive, cu cat apar de obicei in zonele de staza sau la nivelul unghiurilor. III.1.1.2.OCLUZIILE PRIN STRANGULARE Au si ele cauze diferite. Invaginatia intestinului provoaca o strangulare aparte. In aceste cazuri, inelul de strangulare este insusi peretele intestinului. Invaginatiile primitive sunt mai frevente la copii mici. La adulti, ele sunt de obicei secundare si determinate de o tumoare. Volvulusul sau rasucirea unui segment mai lung sau mai scurt de intestin in jurul axei mezenterului său, este socotit mecanismul cel mai frecvent de strangulare. La copiii mici, volvusul este primitiv si inlesnit de un defect de alipire a intestinului.

16

www.referat.ro La adult, volvusul este de obicei secundar unui obstacol in calea peristaltismului sau unui proces de mezenterita retractila. Strangularile interne sunt provocate de incarcerarile unei anse a intestinului printr-un orificiu normal sau anormal din cavitatea peritoneului. Orificiile normale prin care se pot face inarcerarile interne sunt hiatul lui Winslow, apoi gropitele paraduodenala, intersigmoidiana sau retro- cecala. Orificiile anormale pot fi congenitale, cum sunt cele diafragmatice, ale mezocolonului transvers sau unele orificii din marele epiploon. Unele orificii sunt postoperatoare. Sunt cunoscute strangularile care se fac prin spartura creata de mezocolonul transvers pentru o gastro-enteroanastomoza. Sunt clasice, de asemenea, strangularile prin deschizaturile care se formeaza intre ligamentele rotunde, uter si peretele abdomenului, in urma unei ligamentopexii transparietale. Ocluziile prin strangulare se intalnesc mai frecvent pe intestinul subtire decat pe colon. Cauzele care produc ocluziile mecanice nu se observa cu o frecventa egala: unele sunt foarte frecvente, altele sunt exceptionale. V. Strucikov analizand 10.843 de cazuri ale intestinului, gaseste ca, in afara herniilor strangulate, frecventa ar fi urmatoarea: volvulusul 26%, strangularile 19.8%, invaginatia intestinului 8.9%, astuparea intestinului prin tumoare 4.4%, astuparea prin fecalom 14.7%, alte feluri de ocluzii 22.6%. III.1.2. OCLUZIILE FUNCTIONALE Sunt provocate de o dereglare a sistemului nervos, de cauze diferite. Aceasta tulburare a dinamicii intestinului produce, fie paralizia intestinului(ocluzii paralitice), fie un spasm(ocluzii spastice). Motricitatea intestinului este o insusire intrinseca si este asigurata de prezenta ganglionilor nervosi intraparietali. Variatiile ritmului dinamicii intestinului, in ceea ce priveste frecventa si intensitatea contractiilor, sunt insa sub depenenta sistemului nervos central. In principiu, paralizia anselor corespunde excitatiei simpaticului, iar contractura spastica excitatiei pneumogastricului. In realitate, aceasta schematizare nu este in totul exacta, deoarece se stie ca si simpaticul si pneumogastricul contin, atat fibre inhibitoare, cat si fibre acceleratoare. Ocluziile functionale nu sunt deci rezultatul paraliziei unuia din acesti nervi ci, dimpotriva, ele sunt produse totdeauna prin exagerarea unor impulsuri nervoase.

17

www.referat.ro Unele dintre aceste impulsuri pot sa exagereze motricitatea si sa produca o ocluzie spastica, altele sa inhibe motricitatea si sa produca o ocluzie paralitica. In felul acesta se explica actiunea favorabila infiltratiilor novocainice ale lantului simpatic, plexului solar sau mezenterului. Infiltratia, intrerupand conductibilitatea nervoasa, elibereaza sistemul motor autonom intraparietal de sub influenta unor impulsuri exagerate si intestinul poate sa-si recapete motilitatea normala. Cauzele care provoaca perturbarea dinamicii intestinului sunt foarte variate si adesea greu de precizat. Toate aceste cauze se pot imparti schematic in patru grupe: 1. Stimuli care pleaca de la nivelul intestinului sau din imediata vecinatate 2. Stimuli cu punct de plecare mai indepartat, ca in ocluziile din cursul colicilor hepatice sau nefretice si a torsiunilor de organe. 3. Leziuni ale sistemului nervos central, medular sau cerebral(se cunosc ocluzii dinamice psihogene) 4. Intoxicatii exogene si endogene, toxicomanii, intoxicatii profesionale, uremie. Impartirea in ocluzii mecanice si ocluzi functionale este valabila din punct de vedere teoretic. In practica, insa, aceste doua ocluzii sunt mixte, atat mecanice, cat si functionale. Astfel, cand un obstacol intrerupe brusc tranzitul intestinului, el trezeste in acelasi timp un reflex care provoaca, fie un spasm, fie o paralizie, care agraveaza sau completeaza obstacolul mecanic. Ocluziile prin corp strain sau chiar tumoare nu devin complete si acute decat in momentul in care se supraadauga spasmul. Tot interventia factorului functional explica dilataliile paradoxale care se observa uneori dedesubtul obstacolului. La randul lor, ocluziile functionale se complica aproape totdeauna cu un factor mecanic: o cotitura a intestinului sau o rasucire a segmentului de intestin, devenit mai greu prin retentia de lichid. III.2. ANATOMIA PATOLOGICA In toate cazurile de ocluzii prin strangulare se gaseste de la inceput o mare cantitate de lichid serosangvinolent in peritoneu. In ocluziile prin astupare, lichidul este numai seros, in cantitate mica si poate chiar sa lipseasca. Intestinul este totdeauna dilatat deasupra obstacolului Aceasta dilatatie este cu atat mai pronuntata, cu cat ansele sunt mai apropiate de locul ocluziei.

18

www.referat.ro Sunt cazuri in care dilatatia se intinde pe o mare distanta in sus si poate sa cuprinda stomacul chiar din primele ore ceea ce dovedeste natura ei reflexa. Intestinul este congestionat, de culoare rosie-vanat. Peretii sunt edematiati, totusi mai subtiri si transparenti din cauza dilatatiei. Cand ocluzia este rezultatul unei astupari treptate, se constata de multe ori o hipertrofie a peretilor. Aceasta este functionala si se datoreste eforturilor de lunga durata pe care musculatura a depus-o pentru a invinge obstacolul. In asemenea cazuri, dilatatia anselor deasupra obstacolului poate fi mai putin pronuntata, datorita faptului ca tonicitatea musculaturii intestinului este inca pastrata, mai tarziu, aceasta slabeste si dilatatia poate sa devina enorma. In dreptul obstacolului, leziunile ansei variaza cu natura acestuia. In astupare, pe segmentul dilatat de deasupra obstacolului, afara de congestie, se produc ulceratii intinse. Datorita presiunii excentrice asupra peretilor intestinului, din cauza acumularii de lichide si gaze, se produce o staza venoasa cu hemoragii submucoase, care provoaca o necroza a epiteliului. La factorul trofic se adauga actiunea sucurilor digestive si infectia, ceea ce duca la ulceratii. Acestea se pot produce in imediata vecinatate a obstacolului sau la distanta, cum sunt, de pilda, ulceratiile cecului in ocluziile ansei sigmoide. In strangulari, datorita intreruperii brutale a circulatiei mezenterului, leziunile sunt mai intinse si evolueaza mult mai repede: congestia primitiva duce la infarct si apoi la sfacel. Ansa este de o culoare negricioasa, inerta, flasca si gata sa plesneasca, mai ales la nivelul constrictiei, unde leziunile sunt intotdeauna mai inaintate. Dedesubtul obstacolului ansele sunt de aspect normal, goale de continut. Uneori, paradoxal, ele pot fi dilatate. Examenul histologic arata la inceput o simpla staza sanguina. Mai tarziu, acestei faze reversibile ii urmeaza o faza ireversibila, caracterizata printr-o infiltratie hemato-leucocitara, care cuprinde curand toate tunicile intestinului. Leziunile evolueaza, producandu-se mai intai o descuamare a epiteliului, apoi o degenerare a glandelor si in cele din urma necroza. In ocluziile spastice, aspectul este deosebit. Pe traectul intestinului subtire sau pe colonul transvers si sigmoid se vad una sau mai multe zone de contractura, care variaza ca lungime si care contrasteaza cu portiunile dilatate care se gasesc deasupra si cateodata dedesubtul lor.

19

www.referat.ro In dreptul lor, intestinul este redus la grosimea unui deget sau a unui creion si este foarte palid. Aceste zone de contractura sunt variabile ca localizare. III.3. FIZIOPATOLOGIA Oricare ar fi mecanismul de producere a ocluziilor, simptomele generale sunt aceleasi. In ceeea ce priveste insa aspectul intestinului, acesta variaza si din punct de vedere fiziopatologic, asa cum variaza si din punct de vedere anatomopatologic, in raport cu mecanismul si cu faza in care se gaseste ocluzia. In ocluziile prin astupare, intestinul situat deasupra obstacolului are la inceput un peristaltism foarte viu, atat timp cat musculatura isi pastreaza tonicitatea si puterea de contractie, pentru aceleasi motive nici dilatatia anselor nu este prea mare. Dupa un timp insa puterea de contractie scade, apoi dispare, intestinul intra in “faza de asistolie”, tonicitatea dispare si ea, incat ansele se destind si devin complet inerte. In ocluziile prin strangulare, ansa interesata este in primul rand complet paralizata din cauza tulburarilor de inervatie rezultate din constrictia mezenterului. Datorita aceleiasi cauze motilitatea intestinului situat deasupra obstacolului este profund modificata chiar din primele momente. Tulburarile de inervatie au drept rezultat dilatatia imediata si progresiva a anselor, iar peristaltismul este foarte redus si ca durata si ca intensitate. Evolutia simptomelor generale intrece de cele mai multe ori evolutia leziunilor locale si duce la moartea bolnavului inainte ca complicatiile locale sa fi avut timpul sa se produca. Perturbarile care se petrec in intreg organismul sunt atat de importante si grave, incat moartea poate sa survina chiar in urma unei interventii chirurgicale bine executate, dupa care se asteapta salvarea bolnavului. Teoriile si ipotezele care au cautat sa dea o explicatie acestor tulburari generale si mortilor neasteptate din cursul ocluziilor intestinului sunt multe si foarte deosebite. Cea mai veche teorie este cea toxica, formulata de Amussat in 1838. Petru el moarte in ocluzii sar datora unei intoxicatii prin diferite substante dezvoltate in intestin. Din aceasta teorie s-a nascut ulterior termenul cu totul gresit de stercoremie, pentru a desemna perioada terminala a ocluziei. O serie de cercetari intreprinse mai tarziu atribuiau intoxicatia diferitelor substante gasite in intestin(proteoze, polipeptide, acizi aminati).

20

www.referat.ro Alti cercetatori au banuit diferite exotoxine sau endotoxine: ale colibacilului, ale perfringensului, ale florei microbiene de putrefactie intestinala sau provenite din actiunea sucurilor gastrice sau a bacteriilor endogene asupra peretilor intestinului alterat sau necrozat. Cercetarile experimentale inteprinse in aceasta directie au dovedit pe de o parte ca, continutul intestinului in ocluzie nu este mai toxic decat cel al intestinului normal, iar pe de alta parte resorbtia lichidelor si chiar a unor substante toxice introduse intr-o ansa in ocluzie s-a dovedit a fi extrem de redusa, daca nu chiar nula. S-a ajuns astfel la concluzia ca teoria toxica nu explica accidentele mortale din cursul ocluziilor intestinului. In timpul erei pasteuriene s-a emis teoria microbiana. Aceasta a fost parasita insa repede, deoarece hemoculturile si culturile din lichidul revarsat in peritoneu au fost totdeauna sterile, cel putin in prima parte a evolutiei bolii. Din toate aceste ipoteze ramane totusi o parte de adevar. Astazi se stie, ca substantele toxice si infectia joaca un oarecare rol in mecanismul mortii, dar ca ele nu intervin decat aproape exclusiv in strangulari si numai in faza terminala a ocluziilor. Datorita cercetarilor amanuntite in domeniul fiziopatologiei, s-a ajuns la convingerea ca, in ocluzii, tulburarile generale sunt cu totul asemanatoare celora care se petrec in urma unor traumatisme grave si care sunt cunoscute sub denumirea de soc traumatic. Astfel a luat nastere teoria socului prin ocluzie. Se stie ca moartea in ocluziile acute se datoreste in primul rand exhemiei plasmatice, din cauza permeabilitatii capilare marite in segmentul intestinului situat deasupra obstacolului, exhemie care are drept urmare scaderea masei sanguine si tulburari hemodinamice grave. Anoxia tisulara dezlantuie o serie de tulburari in intreg organismul, cuprinse sub numele de sindrom umoral, tulburari al caror mecanism de producere este complex, dar care se succede intr-o ordine anumita, una antrenand pe cealalta. Identitatea intre socul traumatic si socul prin ocluzie este izbitoare, atat in ceea ce priveste sindromul umoral si aspectul clinic general al bolnavului, cat si in ceea ce priveste patogenia. Ca si in socul traumatic, in ocluziile prin strangulare primul factor este durerea provocata de iritarea receptorilor intestinului si mezenterului. Starea de excitatie sau de inhibitie a centrilor nervosi corticali, provocata de durere, se rasfrange, prin intermediul diencefalului si hipofizei, deci a sistemului endocrino-vegetativ, asupra intregului organism, provocand o serie de tulburari. In domeniul circulator acestea constau din vasoconstrictie arteriolara cu dilatatie capilara si staza, ceea ce duce la o oarecare scadere a debitului sanguin.

21

www.referat.ro Vasoconstrictiei ii urmeaza o vasodilatatie paralitica, cu acentuarea permeabilitatii capilare, exhemie plasmatica si din nou reducere a debitului sanguin. Scaderea masei sanguine si tulburarile centrale produc in primul rand perturbari respiratoare si circulatoare(anoxemie, acapnie, polipnee), din care decurg anoxia tisulara si un metabolism celular in anaerobioza. Acest metabolism viciat are drept urmare liberarea de produsi intermediari, de substante toxice, care vor adanci si mai mult tulburarile centrilor corticali. Pe de alta parte, metabolismul in anaerobioza de la nivelul glandelor endocrine(in special hipofiza si glandele suprarenale) va aduce grave tulburari in acest sistem, de pe urma carora se vor resimti din nou, atat centrii superiori, cat si celelalte organe. Prima modificare umorala dominanta este marirea concentratiei sanguine. Aceasta hemoconcentratie se manifesta din primele ore printr-o hiperleucocitoza(numarul leucocitelor se dubleaza) care dureaza putin, pentru a fi inlocuita cu o poliglobulie persistenta care ajunge pana la 12 milioane de globule rosii, intovarasita si de cresterea hemoglobinei. Totodata se gaseste o hiperfibrinemie si o hiperplachetoza, incat vascozitatea sanguina va fi crescuta. Aceaste modificari in concentratia sangelui se datoresc pierderii considerabile a plasmei. Din aceasta scadere a masei sanguine, printr-o adevarata plasmexodie, decurg o serie de tulburari hemodinamice grave. Ele vor avea rasunet asupra intregului orgnism, provocand perturbari in diferite sisteme si organe, perturbari care se inlantuiesc si se influnenteaza reciproc, formand adevarate cercuri vicioase. Datorita hipovolemiei vom constata, din punct de vedere clinic, aparitia semnelor de insuficienta circulatorie centrala si periferica de la inceput sau intr-o faza mai inaintata a ocluziei. Anoxemia si acapnia, datorite reducerii transportului de oxigen, duc la polipnee, agitatie, apoi adinamie si hipotermie. Anoxia tisulara care urmeaza aduce perturbari in functia tuturor organelor alternand, desigur, si peretii capilarelor, marind dilatatia si permeabilitatea lor, de unde rezulta accentuarea plasmexodiei. Hemoconcentratia i se supraadauga modificari in compozitia sangelui. In primul rand esrte de remarcat hipocloremia. Cantitatea de clor scade la jumatate sau la o treime din valoarea normala, scadere proportionala cu inaltimea ocluziei. Hipocloremia se intovaraseste si de o scadere a eliminarilor prin urina, ceea ce inseamna ca clorul din sange este depozitat in alta parte.

22

www.referat.ro Cercetari in aceasta directie au dovedit ca el se gaseste in peretii intestinului si in lichidul din intestin, care contin 5-6g de cloruri la litru. Se stie,de asemenea, ca hipocloremia scade cu atat mai mult, cu cat varsaturile sunt mai abundente. Aceasta hipocloremie este inlocuita insa de o hipopotasemie, ceea ce exteriorizeaza perturbarea metabolismului electrolitic si a echilibrului de membrana, acestea fiind sub dependenta tulburarilor in secretia hormonilor corticoizi, care la randul lor sunt influentati de centrii corticali. Hiperazotemia este un alt element al sindromului umoral in ocluzii si se datoreste, atat cresterii azotului ureic, al azotului neproteic, cat si al azotului rezidual si polipeptidic. Ureea sanguina este in primele ore 1-2 g, pentru a ajunge mai tarziu la 7-8g. Aceasta hiperazotemie este datorita tulburarilor circulatoare initiale de la nivelul parenchimului renal si al corticosuprarenalei, cu toate ca, de cele mai multe ori, ea se datoreste unei acumulari si nu unei retentii, din moment ce eliminarile urinare azotate sunt crescute si concentrarea foarte buna. In afara de acestea, se noteaza la inceput un oarecare grad de alcaloza, pusa mai ales pe seama hiperventilatiei pulmonare. Ea este inlocuita de o acidoza. Se noteaza de asemenea o hiperglicemie trecatoare, explicabila prin hiperadrenalinemia initiala, si o hipoproteinemie, datoria faptului ca proteinele parasesc si ele vasele impreuna cu plasma. Lichidele au proveniente diferite si multiple. In primul rand sunt lichidele ingerate de bolnav in orele care au precedat ocluzia. La acestea se adauga cei 5-7 l de lichid pe care ii secreta in mod normal stomacul si intestinul, cantitate care reprezinta aproape totalitatea masei circulante. In mod normal, intestinul resoarbe 90% din continutul sau. In ocluzii, functia de resorbtie este inhibata, incat o ansa destinsa nu resoarbe decat 10-20%. Mai tarziu, acestei secretii a intestinului i se adauga fuga plasmei, al carei rol este hotarator in acumularea lichidelor din intestin in ocluzie. Aceasta transsudare se face, atat spre lumenul intestinului, cat si in cavitatea peritoneului. Gazele au si ele diferite origini. O parte, 8% provin din fermentatiile intestinale, 10% difuzeaza din sange prin peretii capilarelor, iar restul este aerul inghitit de bolnav. Aerul inghitit este cauza principala a meteorismului din ocluzii. Esofagostomia facuta la un animal in ocluzie a dovedit ca distensia nu se mai produce si moartea survine mult mai tarziu decat la animalele martore. Absorbtia fiind oprita aproape complet, acumularea de lichide si gaze ajunge pana in stomac si provoaca varsaturile, fara sa mai intervina antiperistaltismul.

23

www.referat.ro Pe langa durere, care are rolul principal in dezlantuirea socului din ocluziile prin strangulare, trebuie tinut seama de distensia intestinului, factorul hotarator al socului din ocluziile prin obturatie, care intretine si agraveaza starea de soc in ambele cazuri. Distensia va provoca socul prin tulburarile neuromotoare si circulatoare. Este cunoscuta bogatia inervatiei peretilor intestinului, sensibilitatea lor si multiplicitatea reflexelor care pot lua nastere de aici. Impulsurile nociceptive plecate de la nivelul ansei vor actiona in diferite moduri. In primul rand, prin reflexe lungi, ele vor influenta scoarta, care prin mecanismul excitatiei si inhibitiei va actiona asupra diencefalului si sistemului endocrino-vegetativ, provocand tulburari in toate organele. In al doilea rand, tulburarile produse deja in domeniul suprarenalelor, prin influente encefalice, li se adauga cele produse prin reflexe scurte, care trec prin plexul solar, influentand din nou suprarenalele si pancreasul. Rolul factorului nervos in dezlantuirea socului este demonstrat printr-o serie de experiente, in care socul prin ocluzie nu a mai aparut daca s-a intrerupt calea intereceptorilor(sectionarea splanhnicilor si a vagului si distrugerea nervilor vasculari prin actiune chimica). Tot prin acest mecanism nervos se explica si starile de soc care se observa imediat in unele cazuri, inainte ca distensia sa fi avut timpul sa se produca. O alta urmare a tulburarilor neuromotoare este peristaltismul viu la inceput, dar care este inlocuit prin distensia paralitica progresiva. Distensia adanceste tulburarile circulatiei intestinului. Intr-o prima etapa se produce o staza nervoasa, urmata imediat de staza capilara, de unde aspectul congestiv al anselor. Staza venoasa este cu atat mai pronuntata, cu cat ocluzia este mai inalta. Aceasta se datoreste faptului ca vasele din peretele intestinului sunt asezate mai aproape de fata interna a paturii musculare, in partea superioara a intestinului, si deci sunt mai expuse actiunii mecanice, decat in portiunea inferioara unde devin din ce in ce mai externe, cu cat ne apropiem de colon. Intr-o faza mai inaintata se va produce si o oprire a circulatiei arteriale intraparietale. Tulburarile circulatoare vor duce in cele din urma la necroza. In felul acesta se explica necrozele care survin in ultima perioada a ocluziilor prin obturatie, unde nu exista strangulare si deci o interceptare circulatoare evidenta. Staza circulatoare atrage dupa sine anoxia tisulara, de pe urma careia rezulta exagerarea permeabilitatii capilare, tulburare principala in producerea exhemiei plasmatice.Aceasta transvazare plasmatica mareste evident distensia, care , la randul ei, prin perturbarile neurodinamice si

24

www.referat.ro circulatoare pe care le provoaca, intretine si exagereaza exhemia, stabilindu-se in felul acesta un cerc vicios. Datorita exhemiei plasmatice, masa sanguina scade. Scaderea masei sanguine mai este agravata de varsaturi, care constituie o noua cale de derivatie a lichidelor. La aceasta se mai adauga diureza, care este micsorata, dar nu oprita, precum si evaporarea cutanata. Se socoteste ca o scadere de 50% a masei sanguine este incompatibila cu viata. Gravitatea unei ocluzii depinde de nivelul la care se gaseste obstacolul: cu cat acesta este mai sus situat, cu atat distensia intestinului va fi mai mare si cu atat mai timpurie aparitia simptomelor generale. In ocluziile colonului tulburarile sunt aceleasi. Evolutia lor insa este mult mai inceata si ca atare gravitatea lor mai redusa decat in ocluziile intestinului subtire. Un factor de gravitate in ocluzii pare sa fie iritatia regiunii duodeno-pancreatice. O serie de experiente au aratat ca legarea canalelor pancreatice intarzie moartea in ocluziile inalte. Daca intr-o ansa ileala joasa, exclusa, se introduce suc pancreatic sau fragmente de glanda, animalul moare foarte repede. La animalele la care s-a transplantat regiunea duodeno-pancreatica spre terminatia ileonului, ocluziile inalte nu erau mai grave decat cele joase. Un alt factor foarte important, atat in ceea ce priveste declansarea socului prin ocluzie, cat si diferitele lui modalitati de aparitie si manifestare, este terenul pe care se dezvolta. Tabloul clinic al socului prin ocluzie, ca si al socului traumatic de altfel, este sub dependenta modului de reactie a organismului, in care rolul principal il are scoarta cerebrala, ca prim organ influentat si ca organ de coordonare a tuturor functiilor din organism. Sistemul nervos central nu are rolul de a dezlantui tulburarile care se desfasoara in evolutia socului. Dimpotriva, el are rolul sa dezvolte mecanismele compensatoare si influenteaza intensitatea fenomenelor reactionale. In felul acesta se explica de ce unii bolnavi cu o ocluzie inalta prin strangulare pastreaza mult timp o stare generala buna, pe cand altii, cu o simpla distensie intestinala postoperatoare, fac stari foarte grave. Exista, evident, si conditii favorizante ale socului, din care unele tin de mediul inconjurator (frigul, cadura excesiva), altele sunt proprii bolnavului, ocazionale sau permanente (frica, oboseala fizica, surmenajul intelectual, lipsa de somn, denutritia)

25

www.referat.ro In ultima faza de evolutie a ocluziei intervine si factorul toxic. Acesta nu intra in actiune insa decat in momentul cand apare necroza sau de indata ce aceasta ameninta intestinul. In ocluziile prin strangulare, atat tulburarile ischemice, datorite strivirii pediculului ansei interesate, cat si cele umorale sunt mult mai timpurii si mult mai grave. Compresiunea poate fi insa in unele cazuri atat de brutala, incat tulburarile ischemice progreseaza foarte repede si de multe ori moartea se datoreste mai curand necrozei dacat dezechilibrului umoral. Decurge de aici importanta pe care o are in aceste cazuri o interventie chirurgicala cat mai timpurie, prima conditie de salvare a bolnavului fiind indepartarea strivirii. Mult timp mortile postoperatorii imediate in urma unor interventii bine executate au ramas fara explicatie. Astazi se stie ca mortile in aparenta inexplicabile se datoresc tot dezechilibrului circulator. Acesta este agravat in timpul interventiei prin simpla laparotomie si evacuarea lichidelor prin peritoneu, care produce o brusca decompresiune a intestinului, la care se adauga congestia datorita exteriorizarii anselor. Factorii enuntati mai sus, impreuna cu ridicarea brusca a obstacolului, care in aceste cazuri joaca rolul unui garou pus la radacina unui membru traumatizat, maresc patul circulator si redau un teritoriu important de derivatie, care va micsora din nou masa circulanta si prin urmare si oxigenarea centrilor cortico-subcorticali. Sincopele adeseori mortale din cursul interventiilor pentru ocluzie se datoresc acestor repetare cauze de dezechilibru circulator, la care se mai adauga uneori actiunea hipotensiva a anesteziei rahidiene.

III.4. SIMPTOMELE Ocluzia intestinului nu este o entitate clinica cu o simptomatologie mai mult sau mai putin precisa si completa. Ea este un sindrom ale carui cauze sunt diferite si a carui expresie clinica variaza cu mecanismul de producere (functionala, mecanica, prin strangulare sau prin astupare). Ea variaza si cu sediul obstacolului, pe intestinul subtire sau pe colon, de asemenea cu terenul pe care evolueaza, cu tipul de activitate nervoasa a fiecatui bolnav in parte. Desigur ca se poate schematiza un tablou clinic dupa care, in multe cazuri, diagnosticul de ocluzie intestinala sa poate fi usor stabilit.

26

www.referat.ro Multe ocluzii evolueaza cu o simptomatologie abia schitata si fara sa influenteze starea generala, pentru ca, la un moment dat, situatia sa se schimbe in asa fel incat orice tratament sa fie ineficace. Reiese ca atare, importanta unui examen foarte atent si amanuntit, pentru a diagnostica o ocluzie chiar in formele fruste sau de inceput si a putea aplica tratamentul necesar, singura posibilitate de salvare a bolnavului. Sindromul ocluziv tip este realizat de ocluziile oprin strangulare. Acestea se infatiseaza cu tabloul clinic cel mai complet al ocluziilor acute. Ceea ce caracterizeaza in general tabloul clinic al ocluziilor este brutalitatea inceputului si extrema repeziciune a evolutiei. * DUREREA Este prezenta in 100% din cazuri si de obicei este primul simptom. De multe ori este extrem de violenta de la prima manifestare, incat bolnavul, speriat, palid, acoperit de sudori, poate avea o stare sincopala trecatoare. Acestea nu sunt altceva decat semne de soc, care vor disparea, pentru a aparea mai tarziu si treptat. In alte cazuri, durerea, cu toate ca este vie de la inceput, nu ajunge la maximum decat dupa cateva ore. In primele momente durerea este localizata , dar devine repede generalizata, incat bolnavul nu-si mai reaminteste locul unde a inceput. Durerea evolueaza prin crize, prin colici repetate, foarte intense, separate prin intervale de alinare. Ele corespund crizelor de peristaltism viu si se micsoreaza pe masura ce acesta devine din ce in ce mai slab, pentru ca sa dispara complet in momentul in care se instaleaza paralizia intestinului prin epuizare. Disparitia crizelor, prin urmare, departe de a insemna o imbunatatire sau chiar o vindecare, arata, dimpotriva, o agravare. In strangularile de la inceput, foarte stranse, intervalele de alinare pot sa lipseasca. Durerea violenta este neintrerupta, ceea ce reprezinta un semn sigur de gravitate. * VARSATURILE Aproape in acelasi timp cu prima criza dureroasa se produce o varsatura alimentara, urmata la scurt timp de altele.

27

www.referat.ro Varsaturile se intalnesc in ocluzii in 60% dintre cazuri. Cantitatea de lichid este mica daca varsaturile se repeta des. Ele pot fi foarte abundente daca intervalele sunt rare. Intoleranta gastrica este completa si lichidele inghitite sunt imediat eliminate. Primele varsaturi sunt datorite unui reflex si nu exprima deloc acumularea de lichide in intestin, care survine mai tarziu. La inceput alimentare, ele devin apoi bilioase, pentru a fi fecaloide in ultima perioada, cand sunt de un prognostic foarte grav. Frecventa varsaturilor variaza in raport cu localizarea leziunii, cu natura acesteia, cu starea musculaturii stomacului si intestinului, cu temperamentul bolnavului. In unele cazuri varsaturile sunt neintrerupte, alteori, mai ales in obstacolele jos-situate, ele pot sa lipseasca. In intervalul dintre varsaturi unii bolnavi au greata, eructatii, sughituri. * OPRIREA MATERIILOR FECALE SI A GAZELOR este semnul caracteristic, care de fapt defineste sindromul. In principiu, bolnavul in ocluzie nu elimina nici materii fecale, nici gaze si varsa tot ce inghite. In clinica exista in realitate diferite nuante ale opririi tranzitului intestinului, care trebuie apreciate cu multa grija, pentru a pune diagnosticul de ocluzie cu toate ca oprirea tranzitului este in aparenta relativa. Dat fiind ca segmentul de intestin situat sub obstacol isi pastreaza, cel putin cateva ore inca, o functie care se apropie de cea normala, bolnavul poate avea unul sau doua scaune, oarecare diaree si chiar emisiuni de gaze. Asa se intampla mai ales in ocluziile situate de ileus biliar sau de invaginatie. In general, oprirea gazelor este un semn mult mai sigur de ocluzie, cu toate ca sunt cazuri in care oprirea tranzitului este completa pentru materii fecale si incompleta pentru gaze. O greseala care se face adeseori si care poate sa induca in eroare este admnistrarea clismelor. Acestea produc golirea intestinului de sub obstacol si eliminarea materiilor fecale si chiar a gazelor, facand sa se creada ca tranzitul intestinal este pastrat. Ele nu golesc insa decat segmentul inferior, incat evacuarile care nu usureaza bolnavul nu au valoare si nu trebuie considerate ca o proba de tranzit intestinal liber. O alta greseala in prezenta unui sindrom inca neprecis de ocluzie este administrarea purgativelor si mai ales a injectiilor de morfina. Acestea din urma inlatura durerea care este un simptom important.

28

www.referat.ro Disparitia unui simptom asa de important va intarzia precizarea diagnosticului, iar interventia chirurgicala se va executa intr-o faza prea tarzie, cand orice terapeutica poate fi de prisos. Ca in orice alt sindrom dureros abdominal, administrarea morfinei nu este permisa decat dupa fixarea unui diagnostic prezis. * METEORISMUL ABDOMENULUI sau balonarea este prezenta in 75% dintre cazuri. El apare din prima zi. Este un semn mai greu de apreciat la bolnavii grasi, incat la acestia examenul trebuie facut cu foarta multa atentie, privind abdomenul din fata, din profil, in zare sau masurand si comparand hemiperimetrele abdomenului. La inceput, meteorismul este localizat: o boltire a epigastrului sau in jurul ombilicului, asemanatoare unui balon mic care se alungeste, isi schimba forma. In alte cazuri, aceasta balonare intereseaza o zona mai mare, in centrul abdomenului sau lateral, producand o asimetrie, sau pe flancuri, incadrand abdomenul. Variatiile de sediu, forma, marime si simetrie a abdomenului, pe care le provoaca, modificarea sau nemodificarea volumului si florei acestor balonari localizate, au o mare importanta, atat pentru diagnosticul de ocluzie, cat si in ceea ce priveste sediul si cauza obstacolului. Pentru aceleasi motive trebuie precizat si interogatoriul bolnavului , locul de unde a inceput aceasta distensie. Oricare ar fi forma sau localizarea acestei boltiri mai mult sau mai putin localizata inca, ea este animata de o serie de miscari datorite peristaltismului intestinului: o miscare de reptatie care se vede sub peretele abdomenului, o disparitie brusca a formatiunii globuloase, o proeminenta, care uneori se formeaza incet, alteori brusc, intovarasindu-se de o stare de anxietate a bolnavului si de paloare, care insotesc criza dureroasa. * ONDULATIILE PERISTALTICE sunt uneori spontane, alteori pot fi trezite lovind usor peretele abdomenului. Ele apar in momentul cand incep durerile si trebuie examinate cu atentie, pentru a nota sediul lor, directia in care se propaga si locul unde se opresc. La bolnavii grasi, ondulatiile peristaltice nu se vad. In aceste cazuri, aplicandu-se latul palmei pe abdomen se simte o senzatie de tensiune, o rezistenta elastica, uneori intermitenta, alteori constanta, dar mai pronuntata cand apar durerile si miscarile peristaltice. Rezistenta elastica nu trebuie confundata cu contractura peretelui: rezistenta este intermitenta si in orice caz cedeaza la o apasare blanda si insistenta, pe cand contractura nu. Restul abdomenului se lasa usor deprimat in afara zonei de rezistenta, de balonare, si nu este deloc dureros, ceea ce nu se intampla in contractura.

29

www.referat.ro Trebuie sa se caute cu insistenta daca nu exista un punct dureros mai intens sau o zona de induratie si o rezistenta localizata. In acest fel se poate preciza cauza ocluziei, se poate descoperi segmentul unei invaginatii de exemplu, cateodata chiar un calcul care a produs ocluzia sau un abces. In sfarsit, se va cauta la nivelul balonarii clapotajul si existenta zgomotelor hidro-aerice. Aceste simptome se pot observa destul de timpuriu in unele ocluzii ale intestinului subtire. Percutia la nivelul meteorismului arata totdeauna o sonoritate care poate sa ajunga pana la timpanism. In cazurile de distensie difuza aceasta sonoritate poate sa mascheze matitatea hepatica. Uneori, pe langa aceasta sonoritate, se constata o zona mata, care poate fi bilaterala, datorita ascitei libere. Alteori zona mata se datoreste lichidului care umple o ansa destinsa si se poate face usor confuzia cu o ascita libera, deoarece se deplaseaza cu diferitele pozitii pe care le ia bolnavul, intocmai ca si ascita. Auscultatia este un mijloc de explorare foarte important si de multe ori neglijat. In caz de ocluzie se pot auzi zgomote hidro-aerice spontane sau provocate prin cateva apasari asupra peretelui, datorite gazelor si lichidelor care se misca intr-un spatiu tubular ingust. In faza ultima a ocluziei linistea este absoluta, ceea ce arata inertia completa a intestinului. In aceasta faza nu se aud decat bataile aortei. Examenele complementare sunt obligatorii si constau in tactul rectal, iar la femeie in tactul vaginal si rectal. Tactul rectal nu arata de multe ori decat ca ampula rectului este goala si un Douglas plin, sub tensiune, datorita anselor destinse blocate in pelvis, semn de valoare. Tactul rectal da informatii asupra sediului obstacolului numai daca se simte capul unei invaginatii sau piciorul unui volvulus sigmoidian. Cancerele rectului dau rar ocluzii acute, iar cele sigmoidiene care pot sa dea ocluzii acute nu sunt accesibile prin tact rectal. Cercetarea orificiilor herniare poate descoperi cauza ocluziei, evitand astfel o laparotomie inutila. Este citata strangularea herniilor femorale mici sau a celor obturatoare necunoscute pana atunci, mai ales la femeile grase. - SEMNE GENERALE – La inceputul ocluziei starea generala nu este modificata.

30

www.referat.ro In afara de infatisarea suferinda si nelinistita din cauza durerilor, nimic nu anunta gravitatea bolii: pulsul, temperatura si diureza se mentin normale. Boala evolueaza insa foarte repede, intre faza in care starea generala este buna si aceea in care se inrautateste brusc, timpul fiind de obicei foarte scurt. Mai mult, disparitia durerilor si pastrarea unei stari generala inca bune sunt semne inselatoare, putand fi prezente intr-o faza inaintata de adinamie a intestinului: starea generala se va prabusi curand. Modificarea starii generala arata ca ocluzia a intrat in faza finala: pulsul frecvent, aritmic si intr-o discordanta evidenta fata de temperatura, care ramane normala. Oliguria este foarte pronuntata. Tensiunea arteriala scade repede. Polipneea, fata palida apoi cianotica, pulsul filiform, cresterea febrei din cauza bronhopneumoniei sau peritonitei, anunta sfarsitul letal apropiat. Cu cat semnele generale(tahicardia, hipotermia, dispneea, oliguria) sunt mai timpurii, cu atat prognosticul este mai grav. Tabloul clinic pe care l-am descris poate suferi o serie de modificari, atat in ceea ce priveste semnele clinice, cat si in ceea ce priveste evolutia lor. III.5. FORMELE CLINICE Se intalnesc forme de ocluzie tipica, in care toate simptomele sunt prezente. Acestea pot avea insa un aspect acut sau subacut. * Ocluziile acute se caracterizeaza prin inceputul brutal si agravarea rapida a tuturor simptomelor, ducand la moarte in timp de 3 sau 4 zile. In ocluziile inalte ale intestinului subtire, care reprezinta forma cea mai tipica a ocluziei acute, meteorismul poate sa lipseasca sau sa apara foarte tarziu si sa fie neinsemnat. * Ocluziile subacute se caracterizeaza, dimpotriva, printr-un inceput mai putin brutal si prin evolutia mai inceata a simptomelor. De multe ori simptomele precise de ocluzie nu apar decat dupa ce bolnavul a avut o perioada de constipatie cronica si crize dureroase intermitente ca expresie a unei stari de subocluzie. Forma acuta sau subacuta a ocluziei nu este neaparat legata de localizarea obstacolului.

31

www.referat.ro Cu toate ca se considera ca ocluziile intestinului subtire sunt acute, iar cele ale colonului subacute, se intalnesc ocluzii acute pe colon si subacute pe intestinul subtire. * Formele inselatoare. Sub denumirea de forme inselatoare se grupeaza acele ocluzii in care lipseste un semn caracteristic. Durerile sunt in unele cazuri destul de slabe incat pot fi interpretate usor drept simple colici gastro-intestinale. Varsaturile pot sa lipseasca sau sa apara tarziu. Ele pot fi inlocuite de o senzatie de greata. Am vazut ca in primele ore bolnavii pot avea scaun, uneori diaree si sa emita chiar gaze. Aceste semne paradoxale se intalnesc mai ales in ocluziile inalte. Meteorismul si peristaltismul lipsesc , de asemenea, in ocluziile sus-situate, in care abdomenul este scobit si inert. In unele cazuri, chiar daca aceste semne sunt prezente, sunt greu de pus in evidenta, cum se intampla la bolnavii grasi, unde sunt mascate de stratul de grasime subcutanata si de epiploonul incarcat cu grasime. Aceste forme fruste au fost denumite inselatoare din cauza greutatii unui diagnostic precis. Totusi, a astepta aparitia simptomelor caracteristice(durere, varsaturi, oprirea tranzitului, meteorismului) este o greseala. Nici o boala nu demonstreaza mai bine pericolul de a astepta tabloul clinic complet pentru a lua o hotarare. Ori de cate ori se constata la un bolnav colici intestinale care se localizeaza intr-un punct fix, care se intensifica si apoi dispar pentru a reaparea cu caractere identice, intovarasite de greata sau de regurgitatii bilioase si cand abdomenul este foarte sensibil la apasare intr-o anumita zona in timp ce in rest este moale, nedureros, diagnosticul de ocluzie se impune. In formele inselatoare examenul radiologic capata o mare importanta. El poate fi decisiv in multe cazuri. In primul rand se va preciza, prin constatarea diferitelor imagini, ca exista o ocluzie. In al doilea rand se va putea indica sediul obstacolului. In al treilea rand cauza ocluziei. Examenul radiologic consta in examinarea si luarea cliseelor in diferite pozitii: in picioare(din fata si profil) si culcat(in decubit dorsal, ventral, lateral drept si stang), pentru a putea urmari si compara deplasarile imaginilor clare si obscure din abdomen.

32

www.referat.ro Pozitia Trendelenburg, care lasand sa se deplaseze spre diafragma lichidul intraintestinal pune mai bine in evidenta locul obstacolului, nu este ingaduita decat atunci cand este indepartata orice banuiala de ansa pe cale de sfacel. In mod normal exista zone clare, aerice: fundul stomacului, bulbul duodenului, colonul ascendent, unghiurile colonului, colonul iliac. Cand se observa alte zone clare sau imagini hidro-aerice cu niveluri de lichid orizontale, este semn de ocluzie a intestinului. Aceste imagini patologice apar aproximativ dupa 5-6 ore de la inceputul durerilor. Ele nu au acelasi aspect in ocluziile pe intestinul subtire si in ocluziile pe colon. Pe intestinul subtire se vad mai multe imagini hidro-aerice, exceptional una singura, dispuse central sau abdomino-pelvian, contrar celor colice care sunt de obicei periferice. Ele dau in ansamblu aspectul unor terase sau al unor tuburi de orga. Ansele jejunale sunt, in principiu, situate in partea superioara a abdomenuli si orizontale. Cele ileale sunt situate jos si au o directie oblica sau verticala. O singura imagine clara, ca o semiluna, situata pe un fond intunecat, este suficienta pentru a afirma ocluzia. Imaginile de ocluzie pe intestinul gros sunt periferice si se plaseaza pe traectul cadrului colic. Ele sunt multiple cand obstacolul este situat jos. Aceste diferente nu sunt intotdeauna prea precise si adesea ramane o indoiala in ceea ce priveste localizarea obstacolului. Pentru o mai mare precizie se recurge la clisma baritata. Acest mijloc de examinare a fost mult discutat, insistandu-se asupra pericolelor la care poate expune: perforarea unui neoplasm, transformarea unei ocluzii incomplete intr-una absoluta. Pentru aceste motive se recomanda o extrema precautie in administrarea clismei(clisma trebuie facuta fara presiune si urmarita tot timpul sub ecran) Daca clisma baritata umple repede, fara nici o greutate si in totalitate, cadrul colic, obstacolul este pe intestinul subtire. Daca substanta se opreste la un nivel oarecare pe colon, daca exista oarecare greutate de trecere, nu este sigur ca aici este si obstacolul, deoarece o simpla aderenta poate sa dea o falsa imagine de obstacol. Imaginea de oprire nu are valoare decat daca deasupra obstacolului se constata o dilatatie. Daca trecerea bariului sufera oarecare intarziere la un anumit nivel, se poate ca aceasta sa se datoreasca unui spasm.

33

www.referat.ro Daca insa trecerea se face treptat si substanta de contrast umple cate putin fiecare haustratie a segmentului superior dilatat, imaginea pledeaza in favoarea unui obstacol real, dar incomplet. Este ceea ce radiologii numesc “imagine de jgheab” Compararea datelor radiologice ce cele clinice are si de data aceastra o importanta deosebita. In ceea ce priveste administrarea bariului pe cale orala, aceasta metoda este contra-indicata. Cat priveste cauza insasi a obstacolului, examenul radiologic este concludent numai in cazurile in care imaginea este specifica: buton anastomotic, calcul biliar, imagine caracteristica pentru invaginatie, defileu neregular in neoplasme. Ocluziile functionale, mai ales cele inflamatoare, produc o distensie aerica, pura, difuza, uniforma si moderata, care ocupa, atat colonul, cat si intestinul subtire, fara imagini de lichid. Sunt ocluzii care nu determina imagini radiologice caracteristice, cum este cazul ocluziilor jejunale inalte, in care apare uneori numai o aerogastrie reflexa. Alteori, imaginile hidro-aerice sunt greu de interpretat sau foarte neinsemnate. Imagini hidro-aerice pot sa apara in anumite pareze intestinale de cauze diverse: colica nefretica, o reactie inflamatoare, in unele stari casectice, in cursul peritonitelor bacilare neocluzive, in enterocolitele acute. Aceste variatii si lipsuri reduc desigur importanta examenului radiologic extemporaneu in ocluzii. Ceea ce da o valoare de diagnostic indiscutabila este concordanta semnelor radiologice cu datele clinice, mai ales in cazurile in care nici unul din semnele clinice luate izolat nu se dovedesc a fi prea concludente. III.6. DIAGNOSTICUL Diagnosticul diferential trebuie sa urmareasca evitarea a doua greseli: ● sa se ia drept ocluzie o boala medicala(entero-colita, dizenteria, colica nefretica sau hepatica, intoxicatia uremica, coma diabetica, o boala pulmonara acuta cu junghi abdominal). O parte din aceste boli sunt febrile de la inceput, ceea ce le deosebeste de ocluzie. Celelalte se deosebesc prin localizarea si caracterul durerilor, prin diferitele iradiatii, prin lipsa timpanismului si a miscarilor peristaltice. Colica nefretica se va manifesta in plus printr-o hematurie macro sau microscopica, de asemenea, uneori apare pe cliseul radiografic umbra unor calculi pe traectul bazinetului sau uterului. Colica hepatica se va deosebi de ocluzie prin traectul hepatic al bolnavului, prin punctul chistic dureros si eventual prin prezenta umbrei calculilor pe cliseul radiografic.

34

www.referat.ro Apendicita la batrani, afebrila, cu dureri in fosa iliaca si semne de ocluzie, poate fi usor confundata cu o ocluzie adevarata. La aceeasi confuzie se preteaza unele sigmoidite nestenozante, precum si unele anexite. ● O alta greseala consta in a lua drept ocluzie o bola chirurgicala care se intovaraseste de un sindrom ocluziv. Din aceasta categorie de boli fac parte hemoragiile interne, rasucirile unor organe(chist de ovar torsionat, epiploon torsionat), dar mai ales pancreatita acuta hemoragica si infarctul intestinului. In aceste cazuri, de multe ori numai laparotomia este in stare sa precizeze diagnosticul. Confuzia nu constituie de fapt o greseala, deoarece interventia chirurgicala de urgenta este indicata si in aceste cazuri. In afara de acestea se pot comite si alte greseli. O greseala grava consta in a lua drept strangulare herniara un sindrom ocluziv care de fapt se petrece in abdomen. Inceputul durerilor, ca si maximum de intensitate a acestora in abdomen si dimpotriva, lipsa lor la nivelul herniei, fac posibil diagnosticul de sediu. O greseala inversa consta in a nu recunoaste o hernie strangulata drept cauza ocluziei. Greseala este posibila, dupa cum am vazut, in herniile femorale mici, la obezi, care nu cunosteau existenta herniei. Confuzia mai este posibila si atunci cand strangularea este latenta, fara dureri locale, la bolnavi care se stiau purtatorii unei hernii si la care predomina simptomele abdominale. Reiese din toate acestea importanta examinarii foarte atente a orificiilor herniare, pentru descoperirea unei hernii mici strangulate, in prezenta oricarui sindrom ocluziv. Un alt diagnostic diferential este acela intre peritonita si ocluzie. Confuzia este posibila numai in stadiul de peritonita confirmata, cand in ambele cazuri semnele functionale sunt aceleasi: dureri, varsaturi, oprirea tranzitului intestinului. Semnele fizice difera insa si nu se va putea confunda rezistenta elastica localizata a ocluziei cu contractura generalizata a peritonitei. In afara de aceasta, febra este un simptom tarziu in ocluzii, pe cand in peritonite este un semn de inceput. Diferentierea este mai greu de facut in cazurile in care ambele sindroame se completeaza: intr-un stadiu terminal al ocluziei peritonita se supraadauga acesteia, dupa cum ocluzia complica peritonita in faza ei terminala. In aceste faze inaintate, diagnosticul diferential pierde din importanta, deoarece in ambele cazuri interventia de urgentra se impune, cu toate ca prognosticul este foarte intunecat.

35

www.referat.ro III.6.1. DIAGNOSTICUL MECANISMULUI OCLUZIEI Prima problema care se pune in prezenta unui sindrom este cauza lui(mecanica sau functionala), din care decurge indicatia operatoare sau de tratament conservator. In cazul cand s-a diagnosticat o ocluzie mecanica, mai trebuie precizat daca ea s-a produs prin strangulare sau prin oburatie. * Ocluziile functionale pot fi paralitice si spastice. Ocluziie spastice, datorite unui spasm al intestinului, uneori localizat, alteori intins pe tot intestinul, sunt greu de deosebit de o ocluzie mecanica. Spasmul creeaza de fapt un obstacol deasupra caruia se acumuleaza lichide si gaze, intocmai ca intr-o ocluzie mecanica. Examenul clinic amanuntit poate descoperi cauza. Tratamentul medical face sa dispara spasmul intestinului. Ocluziile paralitice au simptome mai aparte: inceputul este treptat, meteorismul este progresiv, dar complet inert, si cuprinde de la inceput intreg abdomenul. De cele mai multe ori ele sunt datorite unei inflamatii care se exteriorizeaza prin simptomele caracteristice(contractura, impastare, febra). Alteori insotesc migratia unu calcul biliar sau pielo-uretral. Si in aceste cazuri tratamentul cauzal face sa dispara ocluzia. * Ocluziile mecanice se datoresc unei strangulari sau unei astupari a intestinului. Diagnosticul diferential intre aceste doua forme este foarte important, deoarece ele cer o conduita terapeutica deosebita. Ocluziile prin strangulare sunt in genere ocluzii acute. Incep brusc, cu semne functionale alarmante, si altereaza repede starea generala. Aparitia semnelor generale este in functie de nivelul obstacolului: imediate si severe in ocluziile inalte. Ele apar relativ tarziu in ocluziile pe colon. Pe langa inceputul brutal, varsaturi si dureri violente, se constata: la inspectie o balonare localizata, asimetrica si imobila, la pipait o rezistenta elastica, iar la percutie o sonoritate timpanica.

36

www.referat.ro Semne radiologice sigure de strangulare nu exista. Totusi imaginea de dilatatie a unei singure anse, adesea in forma de “U” cu ramuri inegale, este in favoarea strangularii. Ocluziile prin obturatie dau dureri mai putin intense, in antecedente se gasesc de multe ori crize asemanatoare, iar starea generala se altereaza mult mai tarziu. Aceasta din urma este insa in functie de localizarea obstacolului. Examenul fizic da informatii mai precise. Meteorismul este mai difuz. El ocupa cadrul colic in ocluziile colonului si este central in cele ale intestinului subtire. Semnul principal este peristaltismul viu, spontan sau provocat. La auscultatie se aud zgomote hidro-aerice. In general, ocluziile intestinului sunt ocluzii prin strangulare, contrar ocluziilor colice, care sunt ocluzii prin obturatie. Batranii fac de obicei ocluzii pe colon. Meteorismul localizat si inert este caracteristic pentru strangulare. Dimpotriva, peristaltismul viu este caracteristic pentru obturatie. III.6.2. DIAGNOSTICUL LOCALIZARII OBSTACOLULUI Sediul ocluziei, pe intestinul subtire sau pe colon, nu se poate preciza prin simplul examen clinic decat daca bolnavul este vazut in primele 24-48 de ore. Chiar in acest caz el ramane destul de indoielnic. In principiu, ocluziile intestinului subtire se caracterizeaza prin inceput brusc si evolutie rapida. Durere vie de la inceput, continua sau cu paroxisme penibile, varsaturi frecvente, abundente, bilioase, alterarea starii generale si oligurie. Raritatea varsaturilor sau chiar absenta lor pledeaza pentru o ocluzie joasa, pe colon. Oliguria este cu atat mai pronuntata cu cat ocluzia este mai inalta. Oliguria si urobilinuria nu au insa valoare decat daca apar devreme. Daca semnele functionale si generale sunt in genere valoroase, semnele fizice sunt foarte variabile. Pentru ocluzia intestinului subtire pledeaza, in primele ore, un meteorism moderat, fie difuz, dar pronuntat mai ales in jurul ombilicului, fie localizat intr-un sector oarecare(fosa iliaca dreapta, hipocondru, regiune ombilicala).

37

www.referat.ro Totusi, meteorismul localizat, atribuit mai ales ocluziilor pe intestinul subtire, poate fi datorit uneori unui volvus al sigmoidului sau cecului, care pot sa dea o balonare centrala daca ansa rasucita sufera o deplasare. Ocluziile pe intestinul gros au de obicei o evolutie subacuta, progresiva. Durerea este mai slaba si paroxismele mai putin accentuate. Varsaturile sunt rare sau chiar lipsesc, starea generala se mentine buna mult timp, ca si diureza. Balonarea este timpurie si importanta, fie asimetrica si localizata in una din fosele iliace, fie simetrica, desemnand cadrul colic. Peristaltismul exagerat si repede corespunde de obicei unei ocluzii pe intestinul subtire. In ocluziile pe intestinul gros, contractiile sunt slabe si rare. In unele cazuri, directia in care se propaga peristaltismul si locul de unde incepe si unde se termina pot sa dea indicatii asupra sediului. Sindromul de falsa ascita, cu deplasarea matitatii in momentul schimbarii pozitiei, pledeaza totusi pentru o ocluzie pe intestinul subtire. Tactul rectal fixeaza diagnosticul de sediu numai daca se constata un obstacol tumoral, piciorul unei rasuciri sau capul unei invaginatii. In realitate, prin simplul examen clinic este greu de precizat localizarea obstacolului. In unele cazuri, antecedentele pot da oarecare indicatii. De exemplu, o operatie pentru hernie strangulata, pentru apedicita sau pentru alte boli abdominale. Ocluziile tarzii dupa apendicectomie sau dupa o hernie strangulata, si , in genere, cele postoperatorii sunt mai dese pe intestinul subtire. Diagnosticul de sediu se poate preciza tot prin interogatoriu in unele cazuri in care exista crize anterioare tipice de obstacol pe intestinul gros. In primul caz, aceste crize imbraca aspectul sindromului lui Konig, in al doilea caz acela de crize colice. Sindromul lui Konig, usor de identificat, se compune din patru simptoime care se succeda: criza dureroasa, hiperperistaltism, zgomote hidro-aerice si descarcare de gaze sau diaree, urmate de calm complet. Aceasta criza dureaza in totul cateva minute. Criza colica este mai putin precisa: dureri, oprire de materii fecale si gaze timp de 24-48 de ore, balonare moderata, in unele cazuri peristaltism si disparitia crizei dupa golirea colonului. Examenul radiologic poate fi de mare folos in unele cazuri. III.6.3. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

38

www.referat.ro Este uneori usor si chiar evident. Alterori insa trebuie analizate cu mult discernamant toate datele culese din interogatoriu si din examenul clinic, pentru a banui numai cauza ocluziei, pe care de multe ori numai laparotomia o poate preciza. Una din notiunile cele mai importante, cu toate ca nu constituie totdeauna un argument indiscutabil, este varsta, ocluziile avand cauze de predilectie in anumite epoci ale vietii. • La nou nascut, de cele mai multe ori cauza ocluziei este o malformatie congenitala. Imperforatia anala este usor de recunoscut. O clisma baritata va pune in evidenta o stenoza congenitala, absenta unui segment din colon sau un megacolon congenital, ocluziv din primul moment. Daca colonul este permeabil, ocluzia se gaseste pe intestinul subtire. Cauza poate fi, in aceste cazuri, un volvulus datorit unei anomalii a peritoneului sau atrezia intestinului. • La un sugar la care, in plina sanatate, survine un sindrom ocluziv acut, cauza este, de cele mai multe ori, o invaginatie. Acest diagnostic este sigur daca pe langa semnele ocluziei se descopera o hemoragie a intestinului, existenta unei tumori abdominale sau imagini radiologice caracteristice. Invaginatia poate fi colica. Daca colonul apare liber la o clisma baritata, ea este situata pe intestinul subtire. In acest caz, cand nu exista nici unul dintre simptomele caracteristice invaginatiei(hemoragii ale intestinului, tumoare), diagnosticul cauzal trebuie facut prin deductie, prin eliminare, deoarece, ca si la adult, cauzele ocluziilor acute sunt multiple. In prezenta unor semne de subocluzie, care in mod progresiv ajung la o ocluzie completa, se impune diagnosticul de megacolon. Acesta confirma, atat clinic, cat si radiologic, prin meteorismul enorm, caracteristic. • La copil, ca si la adult, cauzele ocluziilor sunt multiple si diagnosticul etiologic este mai greu de precizat. Totusi, frecventa cauzelor nu este aceeasi in ambele epoci. La copil, cele mai frecvente cauze ale ocluziei sunt invaginatia, apendicita, persistenta diverticulului lui Meckel si tuberculoza intestinului. Invaginatia intestinului la copilul mare imbraca de obicei o forma subacuta, spre deosebire de forma acuta a sugarului si de forma cronica a adultului. Exista totusi si la aceasta varsta forme acute.

39

www.referat.ro Diagnosticul este usor in cazurile in care, ca si la sugari, hemoragia intestinala este prezenta, se simte o tumoare sau se constata imagini radiologice caracteristice. La copilul mare insa hemoragiile sunt un simptom mai rar, iar controlul radiologic prin clisma are o valoare mult mai redusa, din cauza frecventei mai mari a invaginatiilor ileo-ileale pure. Un diagnostic prezumtiv, poate fi totusi facut daca in antecedente se constata accidente asemanatoare, mai putin grave, care s-au terminat prin dezinvaginare spontana. In cazul cand ocluzia se insoteste de febra si aparare musculara localizata, cauza ei poate fi apendicita sau mechelita. Se poate banui originea mecheliana a ocluziei daca in antecedente se gaseste o hemoragie intestinala sau se constata o anomalie a ombilicului. O ultima ipoteza care se pune in ocluziile la copiii mai mari este tuberculoza intestinului sau peritonita tuberculoasa. In unele cazuri, boala este cunoscuta si tratata de mult timp. Ocluzia nu este decat rezultatul unei indoituri a intestinului pe o coarda aderentiala. De cele mai multe ori insa ocluzia este prima manifestare a unei tuberculoze a intestinului care a evoluat pe tacute. In aceste cazuri diagnosticul etiologic poate fi facut numai daca se gasesc in antecedente leziuni evidente de tuberculoza sau la examenul clinic se descopera semne de peritonita tuberculoasa. • La adult diagnosticul etiologic al ocluziilor este usor cand exista simptome caracteristice. In aceasta categorie intra: volvulusul sigmoidului, o tumoare a intestinului caracteristice, fie clinic, fie la examenul radiologic, o invaginatie, un ileus biliar, o tuberculoza cunoscuta de multa vreme sau o carcinoza a peritoneului. Constatarea unei tumori abdominale sau abdomino-pelvine constituie un semn important, desi chiar in aceasta eventualitate ocluzia poate sa nu se datoreasca neaparat tumorii. Se stie , de pilda, ca fibroamele uterului, chiar voluminoase, produc foarte rar o ocluzie. O hernie inghinala ireductibila nu presupune ca obstacolul este la acest nivel, daca nu se gasesc si semnele locale caracteristice unei hernii strangulate. Cicatricile abdominale sau toraco-abdominale, traumatice sau operatoare, trebuie luate in considerare. Ele se pot complica de o hernie diafragmatica strangulata, dupa cum in urma unei interventii abdominale indepartate se poate produce o ocluzie prin aderente sau printr-un orificiu anormal. Trebuie sa ne gandim la aceste cauze de ocluzie mai ales cand tabloul clinic este acela al unei ocluzii prin strangulare.

40

www.referat.ro Ocluziile care se insotesc de febra se datoresc de obicei unui proces inflamator(o apendicita simpla sau cu peritonita plastica) De multe ori, cauza ocluziei este foarte greu de precizat. In aceste cazuri se va face un examen foarte amanuntit. Se va cauta in primul rand sa se deosebeasca ocluzia intestinului subtire de aceea a colonului, ocluzia prin strangulare de cea de obturatie. Meteorismul localizat, asimetric, imobil si inert, cu o rezistenta elastica la pipait si sonoritate timpanica la percutie, este semn de strangulare. Daca este tipic, se poate afirma un volvulus. Ramane de precizat segmentul volvulat(colonul pelvin, intestinul subtire, cecul). In cazurile in care meteorismul nu are o localizare precisa, strangularea se datoreste, fie invaginatiei, fie unei hernii interne strangulate. Semnele precise de obturatie, aspectul meteorismului si peristaltismul viu trezesc in primul rand ideea unei tumori. • La batrani, cauza cea mai frecventa este cancerul colonului. Diagnosticul este usor cand exista in antecedentele bolnavului o serie de accidente dureroase cu oprirea mai mult sau mai putin evidenta a tranzitului. Diagnosticul este mai greu daca ocluzia este primul simptom al unui cancer, care pana atunci n-a avut nici un fel de manifestare. Si in aceste cazuri, totusi, o cercetare amanuntita a trecutului descopera simptome care fac sa se banuiasca un cancer: o constipatie, aparuta de putin timp, o slabilire importanta fara alta explicatie. In afara de acestea, la pipait se poate gasi o tumoare colica sau recto-sigmoidiana. A doua cauza frecventa a ocluziei, la batrani, este volvulusul sigmoidului. Acesta se recunoaste mai usor, dat fiind meteorismul considerabil, oblic si asimetric, descriind o curba cu raza mare. Examenul radiologic arata o ansa foarte destinsa, cu cele doua extremitati apropiate, la nivelul carora clisma baritata se opreste net, descriind o spirala caracteristica. Daca colonul este liber sediul ocluziei este pe intestinul subtire, unde, ca si la adult, cauzele pot fi multiple. Cu toate acestea, la batrani, si mai ales la femei, una din cauzele cele mai frecvente este ileusul biliar. Uneori, semnele acestuia sunt destul de precise: trecut biliar si colecist si durere in doua etape, din care una mai indepartata, in momentul constituirii fistulei colecisto-duodenale si alta apropiata, cand se produce obturatia. Aceasta ocluzie evolueaza uneori prin crize succesive.

41

www.referat.ro Intre crize apar durerile, varsaturile si bolnavul emite gaze sau chiar materii fecale. Meteorismul nu este prea important si este de obicei localizat, iar peristaltismul se observa usor. Crizele sunt violente, varsaturile timpurii si abundente, adeseori fecaloide, tranzitul este complet intrerupt. Starea generala se prabuseste. Diagnosticul se apreciaza cand calculul se vede la examenul radiologic. Un alt diagnostic care trebuie avut in vedere este apendicita, adesea ocluziva la batrani diagnosticul este mai usor daca inflamatia apendicelui se insoteste de oarecare febra. Colecistita este mai rar cauza ocluziei. IV. OCLUZIILE POSTOPERATOARE Ocluziile postoperatoare formeaza o categorie aparte, cu toate ca patogenia lor este variabila. Uneori, ocluzia este functionala(paralitica sau spastica). Alteori, mecanica(aderente, coarde, strangulari prin orificii anormale, rasuciri). In alte cazuri, mecanismul este mixt: primitiv inflamator si secundar mecanic. Din punct de vedere clinic ocluziile postoperatoare se deosebesc dupa data aparitiei lor. Schematic se descriu trei forme: ocluziile imediate, ocluziile timpurii secundare si ocluziile tarzii. IV.1. OCLUZIILE IMEDIATE Apar imediat dupa operatie, fara intervalul liber, si coincid cu perioada obisnuita de atonie a intestinului. Din aceasta cauza, diagnosticul lor este adeseori greu de facut. Tabloul clinic al ocluziei mecanice in aceasta perioada este foarte asemanator ocluziilor functionale, cu toate ca patogenia este diferita. Singura deosebire o constituie existenta durerilor, care se insotesc de un peristaltism viu. Examenul radiologic poate fi de un real folos, aratand o simpla distensie gazoasa in caz de ileus functional si imagini hidro-aerice in caz de obstacol macanic. Aplicarea imediata a unui tratament energic(reclorurare, infiltratii splanhice, aspiratie duodenala) constituie in acelasi timp un element de diagnostic: daca acest tratament nu duce in cateva ore la disparitia completa a tuturor simptomelor, ocluzia este mecanica si trebuie intervenit. IV.2. OCLUZIILE TIMPURII SECUNDARE

42

www.referat.ro Se instaleaza dupa un interval liber de 6-12 zile dupa operatie. Mecanismul lor este aproape totdeauna mixt: factor inflamator paralitic, la care se adauga un factor mecanic. Uneori predomina factorul mecanic(alipirea anselor in jurul unui focar inflamator, aderente intr-o regiune deperitonizata), alteori ileusul paralitic. In ambele cazuri simptomele sunt foarte asemanatoare. Cand febra este mica, meteorismul difuz cu peristaltism viu sau localizat si imobil, cand nu se simte nici o impastare si leucocitoza este normala, factorul mecanic este desigur predominant. Daca, dimpotriva, febra este ridicata, meteorismul difuz si imobil, la pipait se simte o impastare profunda, iar leucocitoza este peste 12.000, ocluzia este paralitica, urmarea a unui abces profund pe cale de formare. Diagosticul, in aceste cazuri, oscileaza intre un abces profund si o peritonita generalizata. In ultima eventualitate, pe langa meteorismul difuz, se gaseste si aparare musculara difuza si dureroasa. IV.3. OCLUZIILE TARZII Apar dupa perioada postoperatoare si de multe ori foarte tarziu. Ele sunt totdeauna mecanice, practic datorite unei coarde aderentiale, care produce o indoitura a intestinului, o strivire sau volvulus. Daca interventia a fost facuta pentru un proces inflamator, ocluzia este adeseori datorita alipirii intestinului. Deoarece in aceste cazuri de multe ori reinterventia nu poate inlatura complet si definitiv peritonita plastica adeziva, iar ocluzia se poate repeta la diferite intervale, este indicat tratamentul medical(aspiratie continua, infiltratii splanhice). Daca interventia a fost facuta pentru un neoplasm, ocluzia poate fi datorita unei coarde aderentiale, dar si obstructiei prin recidiva pe loc sau prin metastaza. Diagnosticul etiologic trebuie precizat, fiindca hotareste conduita terapeutica. In general, la orice bolnav care prezinta o cicatrice abdominala, aparitia unei ocluzii impune laparotomia de urgenta. V. TRATAMENTUL OCLUZIILOR MECANICE

43

www.referat.ro Din expunerea datelor moderne ale fiziopatologiei reiese ca principala cauza a mortii in ocluzie este dezechilibrul umoral. De aici concluzia ca tratamentul ocluziilor mecanice, desi fara nici o indoiala chirurgical, trebuie neaparat completat prin restabilirea echilibrului umoral. Cercetarile si observatiile moderne dovedesc, contrar datelor clasice, ca operatia trebuie precedata de un tratament medical pentru a obtine, pe cat posibil, o revenire la normal a starii umorale. Timpul de pregatire in vederea operatiei poate varia de la cateva ore la cateva zile, in raport cu importanta dezechilibrului umoral si cu mecanismul ocluziei. Se atrage atentia ca aceasta comportare implica un risc: intarzierea operatiei, ceea ce poate duce la gangrena ansei. Pentru acest motiv, in strangulari, operatia nu trebuie sa intarzie prea mult. Statisticile moderne dovedesc ca rezultatele s-au imbunatatit considerabil si ca rezectia intestinului dupa o buna reechilibrare umorala nu este mai grava decat simpla indepartare a obstacolului. V.1. TRATAMENTUL PREOPERATOR Cauta sa inlature cele doua urmari grave al ocluziei: distensia intestinului si tulburarile umorale. Distensia intestinului se trateaza prin aspiratie continua. Aceasta se realizeaza cu ajutorul unei sonde Miller-Abbott, introdusa prin nas pana in duoden, unde se lasa timp de cateva ore sau chiar zile. Sonda este in legatura cu un dispozitiv oarecare de aspiratie(hidraulica, electrica). Greutatea consta in trecerea sondei prin pilor. In ocluzii, aceasta greutate este mai mare ca in conditiile normale, deoarece, datorita distensiei, stomacul este impins, deformat, incat sonda se indoaie, se ghemuieste si nu poate ajunge in duoden. Cu rabdare se reuseste de multe ori, mai ales sub control radiologic, dand bolnavului diferite pozitii. Valoarea aspiratiei justifica eforturile, care totusi nu trebuie exagerate. Aspiratia ramane de multe ori gastrica si isi pierde din valoare. Ea este folositoare si in aceasta situatie , dat fiind refluxul lichidelor prin pilor. O sonda bine asezata, la nivelul duodenului, permite de multe ori ca operatia sa se faca fara distensia anselor, si folosita dupa operatie, ea inlatura distensia postoperatoare. Sonda Miller-Abbott, din cauza balonasului care se modeleaza pe intestin, poate fi dusa de peristaltism pana in jejun si sa aspire continutul direct din vecinatatea obstacolului. Insusirile ei sunt

44

www.referat.ro mai mult teoretice, deoarece conducerea sondei cere un timp prea indelungat, de care dispunem intr-o ocluzie intestinala acuta. Tulburarile umorale se apreciaza dupa gradul de deshidratare, pe care ni-l indica hematocritul, si dupa cloremie. In practica, totusi, corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice se bazeaza mai mult pe raspunsul clinic la anumite doze de solutie cloruro-sodica izotonica, decat pe datele de laborator. Se socoteste ca, intr-o ocluzie, cantitatea de solutie cloruro-sodica izotonica necesara pantru a inlocui, atat pierderea de lichid, cat si a clorului este de aproximativ 3 litri in 24 de ore. Dozarea zilnica a cloremiei ne conduce tratamentul. In cazul cand cloremia a revenit la normal se va continua cu rehidratarea care, in cazul acesta se va face prin solutie glucozata izotonica. Aceasta mai are calitatea ca aduce substante energetice si activeaza diureza. O actiune mai rapida se obtine adaugand acestui tratament injectii cu solutie glucozata si clorurosodica hipertonice. Se stie ca o doza prea mare de clorura de sodiu poate sa produca edem cerebral sau pulmonar. O rehidratare corecta se poate aprecia dupa atenuarea semnelor clinice si revenirea la o diureza normala. Un alt neajuns al unei reclorurari masive este acidoza. Aceasta se evita adaugand cate 1.50 g de bicarbonat de sodiu la fiecare litru de solutie cloruro-sodica izotonica. Cand deshidratarea este importanta, se supraadauga si un grad oarecare de hipoproteinemie. Perfuziile de plasma si , in lipsa acesteia, de sange total au insusirea de a combate hipoproteimenia, de a se opune fugii lichidelor din vase si de a mentine echilibrul acido-bazic. Pe langa acest tratament de baza, obligatoriu, se recomanda o medicatie analeptica compusa din extracte corticosuprarenale, vitamina P si C. V.2. MOMENTUL OPERATIEI Interventia chirurgicala este contraindicata in ocluziile pur functionale, fie paralitice, fie spasmodice. In ocluziile mecanice, indicatia operatoare este indiscutabila. Momentul cel mai prielnic este hotarat de precocitatea diagnosticului, de mecanismul ocluziei si de rezultatele obtinute prin tratamentul medical. Daca diagnosticul de ocluzie este foarte timpuriu inainte de aparitia distensiei si a semnelor de deshidratare, operatia se face de indata. In practica , insa, de cele mai multe ori bolnavul este vazut tarziu, cand ocluzia a produs distensie si un grad oarecare de tulburari umorale.

45

www.referat.ro In aceste cazuri se va incepe reechilibrarea umorala. Interventia va fi executata mai curand sau mai tarziu, dupa fiecare caz in parte. Operatia va fi executata cat mai curand, in cazurile de strangulare. Totusi, si in aceasta eventualitate se poate astepta cateva ore(2-3) rezultatul tratamentului medical. O asemenea intarziere nu poate dauna prea mult in ceea ce priveste, vitalitatea ansei, in schimb poate imbunatati considerabil starea generala. De obicei, insa, strangularile nu reactioneaza la tratament, incat daca in scurt timp nu se constata nici o imbunatatire a starii generale, disparitia tahicardiei, reluarea diurezei, operatia trebuie executata imediat. Ineficacitatea tratamentului medical arata insa un prognostic foarte rezervat. O alta indicatie operatoare neintarziata se impune cand tratamentul preoperator nu da rezultate. Revenirea unora din simptome sau persistenta durerilor, care sunt de astfel semn de strangulare, obliga la interventie imediata. Operatia nu trebuie amanata nici in cazul in care tratamentul inceteaza sa mai dea rezulate. De cele mai multe ori, aceasta se datoreste unei aspiratii defectuoase: fie ca sonda nu a ajuns in duoden, fie ca ocluzia este situata pe colon sau este provocata de un volvulus. Daca diagnosticul este de ocluzie prin obturatie, interventia poate fi amanata, pentru ca tratamentul preoperator, mai ales aspiratia, sa aiba timp sa actioneze: o sonda bine asezata cere cel mult 6 ore pentru a da rezultate. In cazurile bune, operatia poate fi executata fara distensie, ceea ce constituie un mare avantaj. Uneori, simptomele generale si locale dispar complet, in urma tratamentului medical, incat bolnavul pare vindecat. In aceste cazuri, a nu opera este o greseala. Interventia trebuie executata pentru a verifica felul obstacolului. Operatia va fi amanata cat mai mult, numai in doua imprejurari: ● in ocluziile secundare unui proces inflamator. In aceste cazuri, de cele mai multe ori precumpaneste factorul paralitic si inlaturarea distensiei prin aspiratie reuseste sa readuca peristaltismul. Daca elementul inflamator este insa important(un abces intraperitoneal) este necesara o actiune directa asupra acestuia, pentru ca sa dispara simptomele ocluziei. ● la bolnavii care au cicatrice abdominale multiple, urme ale repetatelor interventii pentru ocluzii prin aderente.

46

www.referat.ro In aceste cazuri , de cele mai multe ori exista obstacole multiple prin aderente si interventia risca sa nu dea rezultate complete, iar executarea unei operatii care sa previna in acelasi timp recidivele ar putea sa impuna manevre greu de suportat de un bolnav cu o stare generala grava. Pentru aceleasi motive, indicatia de temporizare este admisa si pentru ocluziile peritonitelor tuberculoase adezive. Si in aceste cazuri multiplicitatea si complexitatea leziunilor impun operatii sau insuficiene. Acestea sunt cazurile in care este necesara introducerea cu orice pret a sondei pentru aspiratie, avand in vedere rezultatele bune care se obtin aproape totdeauna. V.3. PRINCIPII DE TACTICA OPERATOARE Anestezia este o problema deosebit de importanta, deoarece este nevoie de o cale larga de abord, o laparotomie mediana, care cere o relaxare musculara perfecta. Anestezia rahidiana este foarte buna. Pe langa calitatea anesteziei si relaxarea musculara, are avantajul de a excita peristaltismul datorita actiunii ei asupra simpaticului. Marele neajuns sunt tulburtarile pe care le produce in dimanica circulatoare. De aceea nu se va intrebuinta decat la bolnavii cu o buna tensiune si supraveghind de aproape urmarile ei. Anestezia generala in circuit inchis, care permite in acelasi timp si o oxigenare intensa, constituie astazi un proces insemnat, fiind aplicabila la bolnavi care nu pot suporta un alt mod de anestezie. Este recomandata, insa, si rahianstezia. Explorarea trebuie facuta cu cea mai mare blandete. In unele cazuri, in volvulus mai ales, este necesara evisceratia totala. In alte cazuri este nevoie de exlorarea intestinului pe toata lungimea, pentru a nu lasa pe loc vreun obstacol. Explorarea treptata a intestinului si, cu atat mai mult, evisceratia totala sunt factori importanti de soc. Pentru a evita acest pericol se vor proteja continuu ansele sub comprese imbibate in solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si se va infiltra cu novocaina mezenterul, pe masura ce o ansa este exteriorizata. Cand aspiratia nu a putut inlatura distensia, este nevoie uneori de punctia intestinului. Daca aceasta manevra nu s-a putut evita, ea trebuie facuta cu cele mai ingrijite masuri de protectie, deoarece infectia peritoneului in aceste iprejurari poate fi mortala. Exprimarea intestinului cu scopul de a obtine golirea lui pe cale naturala este o metoda periculoasa.

47

www.referat.ro Tratarea leziunilor difera cu fiecare caz in parte. • Ocluziile intestinului subtire. Prima eventualitate o constituie cazurile in care intestinul nu este alterat si totul se reduce la inlaturarea obstacolului. Sunt cazurile cela mai favorabile. Indepartarea obstacolului poate fi simpla cand acesta este format dintr-o coarda a carei sectionare este suficienta. Trebuie avut in vedere ca uneori aceasta coarda poate fi un viscer gol(apendice, diverticul, trompa). In asemenea imprejurari se va face ablatia coardei si nu simpla sectiune. Controlul intstinului se impune pentru a verifica daca nu exista alte coarde. Volvulusul se trateaza prin desrasucire. Rasucirea se poate face in jurul unei aderente, fie pe intestin, fie la distanta, ceea ce implica un control ingrijit. Invaginatiile timpurii si simple se reduc de multe ori usor prin exprimare manuala. Strangularile interne necesita eliberarea ansei. Cand inelul este in parte vascular, sectiunea trebuie facuta cu grija, in partea avasculara a inelului. In unele cazuri, inlaturarea obstacolului este mai complexa. In categoria aceasta intra ocluziile prin compresiune tumorala de vecinatate care nu dispar decat prin ablatia tumorii(tumoare de mezenter, fibrom uterin calcificat). O alta categorie o formeaza obstructiile prin corp strain. In aceste cazuri, daca agentul obstructiv se gaseste aproape de terminatia ileonului, se va incerca expulzarea lui in colon, evitandu-se, in felul acesta, enterotomia. In ocluziile acute, produse de stenozele tuberculoase, tumorale sau inflamatoare, se poate recurge, fie la o rezectie segmentara cu restablilirea imediata a continuitatii intestinului, fie la o derivatie interna, intre cele doua anse mai apropiate sau intre ileon si colon(rezectia cu anastomoza imediata si derivatia interna) este dictata de starea generala a bolnavului si de natura leziunilor. A doua eventualitate o constituie cazurile in care ansa ocluzata nu este alterala, dar nu se poate indeparta obstacolul: bloc de anse alipite, care de multe ori ascund un abces, tumori inoperabile cu metastaze ganglionare, stenoze multiple dispuse pe o mare intindere. Solutia cea mai rea este ileostomia: ea trebuie evitata cu orice pret, deoarece poate provoca moartea prin deshidratare si denutritie. Dintre toate derivatiile externe, numai cecostomia isi pastreaza indicatiile si este singurul mijloc de a inlatura distensia colica.

48

www.referat.ro In aceste cazuri se va recurge tot la derivatie interna, chiar daca sunt necesare doua anastomoze pentru a ocoli zona de obstructie. A treia evenualitate o constituie cazurile in care ansa este alterata, indiferent daca obstacolul poate sau nu sa fie indepartat. Uneori ansa este sfacelata sau leziunile sunt atat de inaintate, incat nu exista nici o indoiala asupra viabilitatii ei. Problema este mai grea in cazurile limita, indoielnice. In aceste cazuri se va face infiltratia cu novocaina a segmentului mezenteric interesat, se va mentine ansa sub comprese imbibate cu solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si se va astepta cel putin 20 de minute inainte de a socoti ansa definitiv compromisa. Daca ansa este compromisa, exteriorizarea cu sau fara anastomoza la piciorul ei este o solutie usoara dar cu rezultate rele. Pe intestinul subtire, singura solutie buna este rezectia larga, in tesuturi sanatoase, cu anastomoza imediata. Dilatatia anala facuta la sfarsitul interventiei va usura emisiunea postoperatoare a gazelor. Datorita aspiratiei, care trebuie continuata si dupa operatie, indicatiile ileostomiei complementare, deasupra anastomozei, s-au restrans foarte mult. In cazurile in care aceasta apare totusi ca o masura de prudenta obligatorie, ea va fi facute dupa procedeul Witzel, infundand sonda sub un tunel din peretele intestinului, fixat numai la peritoneu. • Ocluziile intestinului gros. La nivelul intestinului gros, data fiind frecventa mai mare a ocluziilor prin obturatie, prin comparatie cu cele prin strangulare, precum si sediul relativ jos al obstacolului, operatia este mai putin urgenta. In strangulari prin coarde aderentiale, in invaginatii, in volvulus, daca ansa nu este alterata, situatia este simpla: este suficienta sectiunea coardelor, dezinvaginatia sau desrasucirea. In volvulusul colonului stang, totusi, data fiind lungimea si dilatatia enorma a sigmei si deci tendinta la recidive, este indicata rezectia segmentara. Aceasta se va termina prin deschiderea ambelor capete la perete, prin exteriorizarea anastomozei, printr-un anus artificial pe loc sau la distanta. In cazuri exceptionale, cand si situatia locala si cea generala sunt favorabile, se poate face operatia intr-un timp, adica rezectie cu anastomoza imediata si reintegrare.

49

www.referat.ro Daca ansa este compromisa, se impune rezectie imediata: hemicolectomia dreapta va fi urmata totdeauna de restabilirea continuitatii prin ileo-transversostomie. Colectomia segmentara stanga se va termina de cele mai multe ori prin deschiderea la piele a ambelor capete ale intestinului. In ocluziile prin obturatie(cancer colic de multe ori), data fiind starea generala rea, se va face simpla derivatie externa prin anus iliac stang sau anus cecal. Cand starea generala a bolnavului a devenit mai buna, se va reinterveni, facand rezectia. In obturatiile colonului drept se poate recurge la o ileo-transversostomie. In cazurile extreme, cand bolnavul este vazut in perioada terminala a ocluziei, cu oligurie, varsaturi fecaloide si meteorism important, cu toate ca prognosticul este deosebit de grav, indiferent de sediul ocluziei se va face o incizie iliaca pentru a stabili un anus cecal, cand cecul este destins, sau in lipsa distensiei acestuia o enterostomie pe prima ansa dilatata care apare in rana operatoare. Asociata cu drenajul cavitatii, in caz de peritonita, aceasta derivatie, impreuna cu un tratament medical bine aplicat, poate sa salveze viata unui bolnav care nu ar suporta o laparotomie.

VI.Tratamentul ocluziilor VI.1. TRATAMENTUL OCLUZIILOR FUNCTIONALE Ocluziile spastice sunt diagnosticate in majoritatea cazurilor numai in momentul laparotomiei. Se va controla cu atentie existenta unor leziuni mezenterice sau retroperitoneale(hematom, tumoare). Daca spasmul este pur functional, se va face infiltratia directa a plexului solar cu o solutie de novocaina 1%, pentru a inlatura hiperexcitabilitatea pneumogastricului. Dupa interventie se va continua tratamentul cu atropina, aspiratie duodenala si rehidratare. Ocluziile paralitice sunt datorite, in majoritatea cazurilor, unui focar inflamator mai mult sau mai putin circumscris din cavitatea abdominala. In aceste cazuri, tratamentul se adreseaza in acelasi timp procesului inflamator(antibiotice si punga cu gheata) precum si semnelor de ocluzie(aspiratie continua). Daca se gaseste un abces, acesta se va deschide pe calea cea mai directa, evitandu-se infectia peritoneului. Se va recurge la o derivatie interna ileo-ileala, ileo-colica sau la un anus cecal, numai daca simptomele ocluziei nu cedeaza. VI.2. TRATAMENTUL OCLUZIILOR POSTOPERATOARE

50

www.referat.ro Ocluziile postoperatoare imediate (in aceeasi zi sau a doua zi de la operatie) ca si cele tarzii sunt in practica totdeauna mecanice. Ele cer interventia imediata, care consta, dupa caz, in inlaturarea obstacolului, intr-o derivatie interna sau in rezectia ansei ocluzate. Ocluziile tarzii si, mai ales,cele cu repetitie(care au fost operate de mai multe ori) se datoresc unor aglutinari intinse de anse. In aceste cazuri se va astepta rezultatul aspiratiei continue, care de multe ori duce la disparitia sindromului. Ocluziile secundare timpurii, care se instaleaza dupa un interval liber de la operatie, pot fi datorite unui proces mecanic sau unui proces inflamator. Daca se poate preciza natura mecanica a sindromului, interventia este indicata. O interventie de control este justificata si in cazurile in care tratamentul medical aplicat timp de cateva ore nu aduce nici o modificare a tabloului clinic. Astfel se descopera cateodata un volvulus sau o strangulare. Cand din cauza ocluziei este un proces inflamator, se va aplica tratamentul potrivit, iar pentru a combate semnele de ocluzie se va aplica aspiratia continua. Laparotomia de control este justificata si in cazurile in care diagnosticul oscileaza intre o ocluzie si o peritonita difuza progresiva. VI.2. TRATAMENTUL POSTOPERATOR Consta in continuarea fara intrerupere a tratamentului inceput inainte de interventie. Aspiratia duodenala lasata pe loc va servi in timpul interventiei la golirea gazelor si lichidelor impinse spre regiunile superioare in urma manevrelor operatoare. Dupa interventie aspiratia va intrerupe cercul vicios stabilit intre distensie si hipersecretie, contribuind in felul acesta la restabilirea cat mai grabnica a motricitatii intestinului. Pe langa acestea, aspiratia va micsora tensiunea muschilor de la nivelul inciziei peretelui abdomenului, va slabi tensiunea cusaturilor pe intestin si va opri varsaturile postoperatoare. Aspiratia va fi continuata pana la disparitia completa a distensiei si pana ce bolnavul are un scaun spontan. In momentul acesta, pensand tubul, se da bolnavului sa bea. Daca dupa 2 ore, restabilind aspiratia, nu vin lichide pe tub, inseamna ca stomacul se goleste bine si se poate suprima aspiratia. In unele cazuri este necesar ca aspiratia sa fie lasata timp de 6-8 zile.

51

www.referat.ro VI.3. ADMINISTRAREA DE LICHIDE In timpul interventiei perfuzia de sange este cu atat mai necesara in ocluzii, cu cat acesti bolnavi au deja un echilibru umoral tulburat. Dupa interventie, perfuzia intravenoasa are o mare valoare. Se vor administra minimum 3 litri de lichid , 5 g de sare ,150 g de glucoza si 50 g de proteine in 24 de ore, si, in plus, vitamine . Tinand evidenta exacta a cantitatii de lichide primite pe orice cale si de toate lichidele pierdute (prin aspiratie, urina, transpiratie), cantitatile de mai sus vor varia incat sa mentina pozitiva balanta hidrica. Prin acest tratament trebuie ajuns la o diureza de cel putin 1200 ml in 24 de ore. Perfuziile vor fi oprite in momentul in care alimentatia este aproape normala. Pe langa acest tratament de baza, se folosesc medicamente ajutatoare, care au scopul se grabeasca reluarea motricitatii intestinului si sa previna unele complicatii. Morfina va fi intrebuintata numai in doze mici. Se stie ca dozele mici excita intestinul subtire, iar in doze mari, morfina paralizeaza, atat intestinul subtire, cat si colonul. Prostigmina, stimulant al miscarilor intestinului subtire, se va injecta din 4 in 4 ore in prima zi de la operatie, fiecare injectie fiind urmata dupa 2 ore de o injectie de extract de lob posterior al hipofizei, care excita peristaltismul colonului. Pentru a combate infectia lichidului din peritoneu se vor administra antibiotice, in special streptomicina. Complicatiile pulmonare se vor preveni prin gimnastica respiratorie.

CAP.VII.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu ocluzii intestinale. "Unicul rol al asistentei medicale este de a ajuta individul sanatos s a u pacient in realizarea acelor activitati care contribuie la sanatatea sau recuperarea l u i , l a o moarte

linistita

(activitati

pe

care

le-ar

face

neajutat,

dacă

ar

a v e a puterea, vointa sau cunostintele necesare). Deci, rolul asistentei este de a ajuta pacientul, de a ajuta individul sa devina cat mai repede posibil independent de o astfel de asistenta." (Virginia Henderson) Procesul de ingrijire.Notiuni teoretice. Procesul de ingrijire reprezinta un set de actiuni prin care se indeplinesc ingrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate avand ca scop obtinerea unei stari mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de ingrijiri individualizate adaptate fiecarui pacient.Aceste etape sunt: 1. Culegerea de date:

52

www.referat.ro -este etapa initiala a procesului de ingrijire, aceasta reuneste toate informatiile necesare ingrijirii unui pacient. Se începe de la internarea pacientului si reprezinta primul contact cu pacientul care este foarte important pentru obtinerea acceptului colaborarii acestuia.Asistentul medical prin comportamentul sau trebuie sa-i creeze pacientului imaginea unei persoane competente si sa contribuie la ingrijirea sa. 2. Analiza si sinteza datelor: -presupune : examinarea datelor, clasificarea datelor in independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului,stabilirea problemelor de ingrijire si a prioritatilor si stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.Asistentul medical trebuie sa cunoasca exact cauza problemei ca prin actiunile proprii sa actioneze asupra acestei cauze. 3. Planificare îngrijirilor: -se face prin stabilirea unui plan de actiune a etapelor, mijloacelor ce se impun in ingrijire, adica organizarea ingrijirilor conform unei strategii bine definite tinand cont in mod deosebit de ingrijirile si tratamentele prescrise de medic. 4. Implementarea sau aplicarea ingrijirilor: -constituie momentul realizarii interventiilor. Scopul este aducerea pacientului intr-o stare optima de independenta, de satisfacere a nevoilor. 5. Evaluarea: -constituie aprecierea muncii asistentului medical in functie de rezultatele obtinute. Se face evaluarea dupa o anumita perioada; în general un obiectiv indica in ce ritm trebuie facuta evaluarea.

VIII. PREZENTARI DE CAZ VIII.1. PREZENTARE DE CAZ NR. 1

53

www.referat.ro Pacienta B. G in varsta de 37 ani cu domiciliul in Localitate Campulung, Judetul Arges, este spitalizata din data de 17.03.2012 pentru urmatoarele probleme : stare generala alterata, durere abdominala difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism abdominal. In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala acuta. Pacienta este operata in data de 17.03.2012, ora 11:30. Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele : pacienta a prezentat menarha la varsta de 13 ani. A avut 1 sarcina. Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele: tatal pacientei a prezentat astm bronsic, iar fratele cardiopatie ischemica. Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 10 ani varicela, iar la varsta de 11 ani, parotidita epidemica. Pacienta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, nu fumeaza, consuma cafea in cantitati reduse - o cana / zi, nu practica exercitii fizice. Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitati cognitive.Pacienta este emotiva, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal. Pacienta nu are probleme cu familia si anturajul. Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 18 respiratii / minut, cu o amplitudine profunda si o frecventa de 70 pulsatii / minut. TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg. Pacienta mananca de 3 ori/ zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei ii impune restrictii alimentare, indicandu-i consumul de lichide : ceai, apa. Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/ zi, ritmul este normal si anume 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea. Pacienta prezinta un meteorism abdominal si oprirea eliminarii materiilor fecale. In urma dureriilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta transpiratii abundente. Inaltimea pacientei este de 160 cm, iar greutatea de 59 Kg. Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta musculara reduse. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor. Pacienta doarme 4-5 h/ noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe. Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor. Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita ajutor. Temperatura corpului pacientei este de 37°C. Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor. Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de sanatate.

54

www.referat.ro Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale ( vaz, auz, miros, pipait) Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coerent, insotit de intonatie. Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal. Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire. Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor. Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite. Pacienta este orientata temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele, participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii. Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actuala, cu tratamentul ce trebuie efectuat si cu consecintele bolii. Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari. PROBLEMELE PACIENTEI - stare generala alterata - durere abdominala difuza - paloare - transpiratii - colici intense -varsaturi - meteorism abdominal

55

www.referat.ro

PLAN DE NURSING PACIENT B. G NASCUTA LA DATA DE 14.05.1975 VARSTA 37 ani DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala acuta. DIAGNOSTIC DE NURSING

INTERVENTII PROPRII INTERVENTII ale asistentei medicale DELEGATE ale asistentei medicale

EVALUARE

Diagnostic de nursing: Problema datorata unei cauze manifestata prin semne si simptome. Data 17.03.2013 ora 08:00

Am monitorizat functiile vitale, aspectul general. Am asigurat un climat corespunzator. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antialgica.

La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si cloruro-sodica hipertona pentru corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice.

Starea generala alterata continua.

Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie paciente avand in vedere modul de colectare a varsaturilor. Am ajutat pacienta in pastrarea igienei ce trebuie respectata, in urma eliminarii varsaturilor. Am pregatit pacienta pentru fixarea sondei Miller-Abbott.

Am continuat tratamentul prin perfuzie cu solutie glucozata, administrarea medicatiei analeptice: corticosuprarenale, vitamina P si C.

Varsaturile isi pierd din intensitate

Stare generala alterata, durere abdominala difuza.

Data 17.03.2013 ora 09:30 Varsaturi, meteorism abdominal.

56

www.referat.ro

Data 17.03.2013 ora 11:30 Colici intense, paloare, transpiratii.

Data 17.03.2013 ora 12:30 Durere la locul operat, paloare

Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie pacientei avand in vedere beneficiile si importanta operatiei. La ora 11:30 are loc interventia chirurgicala. Am pregatit pacienta atat fizic cat si psihic, am efectuat clisma, si am dus-o la sala de operatie, unde i s-a efectuat preanestezia. Am monitorizat functiile vitale. Am asigurat un climat corespunzator in incapere. In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala. Am aplicat pacientei punga cu gheata .

57

Am administrat medicatia analeptica: corticosuprarenale, vitamina C si P, perfuzie cu glucoza 5%.

Stare generala alterata.

La indicatia medicului am administrat perfuzie cu sange, perfuzie cu glucoza 5%,ketonal, antibiotice: cefort1gr la 8h

Durerea isi pierde din intensitate.

www.referat.ro

Data 18.03.2013 ora 10:30 Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee.

Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale.. Am efectuat pansament steril al plagii operate.Am monitorizat evolutia plagii, volumul de urina eliminat.Am administrat regim hidric: ceai amar si supa strecurata apoi regim lactofainos.Am asigurat o pozitie comoda – Fowler si mobilizarea precoce a bolnavei.

Am administrat la indicatia medicului substante de perfuzat: glucoza 5% si ser fiziologic, antibiotice: cefort, calmante, antialgice, antispastice.

Se observa o imbunatatire a starii de sanatate.

Epicriza:evolutie favorabila se externeaza cu urmatoarele recomandari:repaus fizic o luna ,revine la control peste doua saptamani

58

www.referat.ro

VIII.2. PREZENTARE DE CAZ NR. 2 Pacienta G. L in varsta de 34 ani cu domiciliul in Localitatea Campulung, Judetul Arges, este spitalizata din data de 14.02.2012 pentru urmatoarele probleme : stare generala alterata, durere abdominala difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism abdominal, distensie abdominala, intreruperea tranzitului intestinal. In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala acuta. Pacienta este operata in data de 14.02.2012. Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele : pacienta a prezentat menarha la varsta de 11 ani. A avut 2 sarcini. Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele: tatal pacientei a prezentat HTA, iar mama cardiopatie ischemica. Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 9 ani varicela, la varsta de 10 ani rubeola,iar la varsta de 14 ani, a suferit o apendicectomie. Pacienta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, fumeaza 5-6 tigari / zi, consuma cafea in cantitati reduse - o cana / zi, nu practica exercitii fizice. Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitati cognitive.Pacienta este emotiva, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal. Pacienta nu are probleme cu familia si anturajul. Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 18 respiratii / minut, cu o amplitudine profunda si o frecventa de 70 pulsatii / minut. TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg. Pacienta mananca de 3 ori/ zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei ii impune restrictii alimentare, indicandu-i consumul de lichide : ceai, apa. Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/ zi, ritmul este normal si anume 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea. Pacienta prezinta un meteorism abdominal si intreruperea tranzitului intestinal. In urma dureriilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta transpiratii abundente. Inaltimea pacientei este de 168 cm, iar greutatea de 65 Kg. Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta musculara reduse. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor. Pacienta doarme 4-5 h/ noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe. Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor. Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita ajutor. Temperatura corpului pacientei este de 37.2°C. Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor. Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de sanatate. Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale ( vaz, auz, miros, pipait) Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coerent, insotit de intonatie. Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal. Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire. Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor. Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite. Pacienta este orientata temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele, participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii. Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actuala, cu tratamentul ce trebuie efectuat si cu consecintele bolii. 59

www.referat.ro Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.

PROBLEMELE PACIENTEI - stare generala alterata - durere localizata la nivelul intestinului subtire - paloare - transpiratii - colici intense -varsaturi - meteorism abdominal - distensie abdominala - intreruperea tranzitului intestinal Epicriza:evolutie favorabila se externeaza cu urmatoarele recomandari:repaus fizic o luna ,revine la control peste doua saptamani

60

www.referat.ro

PLAN DE NURSING PACIENT G. L NASCUTA LA DATA DE 28.06.1978 VARSTA 34 ani DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala acuta. DIAGNOSTIC DE NURSING

INTERVENTII PROPRII ale asistentei medicale

INTERVENTII DELEGATE ale asistentei medicale

EVALUARE

Diagnostic de nursing: Problema datorata unei cauze manifestata prin semne si simptome. Data 14.02.2013 ora 10:00

Am monitorizat functiile vitale, aspectul general. Am asigurat un climat corespunzator. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antialgica.

La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si cloruro-sodica hipertona pentru corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice.

Starea generala alterata continua.

Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie paciente avand in vedere modul de colectare a varsaturilor. Am ajutat pacienta in pastrarea igienei ce trebuie respectata, in urma eliminarii varsaturilor. Am pregatit pacienta pentru fixarea sondei Miller-Abbott.

Am continuat tratamentul prin perfuzie cu solutie glucozata, administrarea medicatiei analeptice: corticosuprarenale, vitamina C.

Varsaturile isi pierd din intensitate

Stare generala alterata, durere abdominala difuza, distensie abdominala

Data 14.02.2013 ora 10:30 Varsaturi, meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal

61

www.referat.ro

Data 14.02.2013 ora 11:00 Colici intense, paloare, transpiratii.

Data 14.02.2013 ora 12:00 Durere la locul operat, paloare

Data 15.02.2013 ora 12:00 Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee.

Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie pacientei avand in vedere beneficiile si importanta operatiei. Am pregatit pacienta atat fizic cat si psihic, am efectuat clisma, si am dus-o la sala de operatie, unde i s-a efectuat preanestezia. Am monitorizat functiile vitale. Am asigurat un climat corespunzator in incapere. In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala. Am aplicat pacientei punga cu gheata .

Am administrat medicatia analeptica: corticosuprarenale, vitamina C , perfuzie cu glucoza 5%.

Stare generala alterata.

La indicatia medicului am administrat perfuzie cu sange, perfuzie cu glucoza 5%, morfina, antibiotice: cefort

Durerea isi pierde din intensitate.

Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale.. Am efectuat pansament steril al plagii operate.Am monitorizat evolutia plagii, volumul de urina eliminat.Am administrat regim hidric: ceai amar si supa strecurata apoi regim lactofainos.Am asigurat o pozitie comoda – Fowler si mobilizarea precoce a bolnavei.

Am administrat la indicatia medicului substante de perfuzat: glucoza 5% si ser fiziologic, antibiotice: cefort, calmante, antialgice, antispastice.

Se observa o imbunatatire a starii de sanatate.

62

www.referat.ro

VIII.3. PREZENTARE DE CAZ NR. 3 Pacienta D. E in varsta de 40 ani cu domiciliul in Localitatea Campulung, Judetul Arges, este spitalizata din data de 12.01.2012 pentru urmatoarele probleme : stare generala alterata, durere abdominala difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism abdominal, distensie abdominala, intreruperea tranzitului intestinal. In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala Pacienta este operata in data de 12.01.2012. Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele : pacienta a prezentat menarha la varsta de 12 ani. A avut 3 sarcini. Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele: mama pacientei a prezentat astm bronsic, iar sora cardiopatie ischemica. Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 10 ani parotidita epidemica, iar la varsta de 12 ani rubeola. Pacienta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, fumeaza 10 tigari / zi, consuma cafea in cantitati reduse - o cana / zi, nu practica exercitii fizice. Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitati cognitive.Pacienta este emotiva, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal. Pacienta nu are probleme cu familia si anturajul. Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 16 respiratii / minut, cu o amplitudine profunda si o frecventa de 65 pulsatii / minut. TA-ul pacientei este de 120/90 mmHg. Pacienta mananca de 4 ori/ zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei ii impune restrictii alimentare, indicandu-i consumul de lichide : ceai, apa. Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/ zi, ritmul este normal si anume 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea. Pacienta prezinta un meteorism abdominal si intreruperea tranzitului intestinal. In urma dureriilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta transpiratii abundente. Inaltimea pacientei este de 154 cm, iar greutatea de 55 Kg. Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta musculara reduse. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor. Pacienta doarme 4-5 h/ noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe. Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor. Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita ajutor. Temperatura corpului pacientei este de 36.5°C. Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor. Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de sanatate. Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale ( vaz, auz, miros, pipait) Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coerent, insotit de intonatie. Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal. Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire. Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor. Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite. 63

www.referat.ro Pacienta este orientata temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele, participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii. Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actuala, cu tratamentul ce trebuie efectuat si cu consecintele bolii. Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.

PROBLEMELE PACIENTEI - stare generala alterata - durere localizata la nivelul intestinului subtire - paloare - transpiratii - colici intense -varsaturi - meteorism abdominal - distensie abdominala - intreruperea tranzituluinintestinal Epicriza:evolutie favorabila se externeaza cu urmatoarele recomandari:repaus fizic o luna,revine la control peste doua saptamani

64

www.referat.ro

PLAN DE NURSING PACIENT D. E NASCUTA LA DATA DE 12.05.1972 VARSTA 40 ani DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala. DIAGNOSTIC DE NURSING

INTERVENTII PROPRII ale asistentei medicale

INTERVENTII DELEGATE ale asistentei medicale

EVALUARE

Diagnostic de nursing: Problema datorata unei cauze manifestata prin semne si simptome. Data 12.01.2013 ora 09:00

Am monitorizat functiile vitale, aspectul general. Am asigurat un climat corespunzator. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antialgica.

La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si cloruro-sodica hipertona pentru corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice.

Starea generala alterata continua.

Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie paciente avand in vedere modul de colectare a varsaturilor. Am ajutat pacienta in pastrarea igienei ce trebuie respectata, in urma eliminarii varsaturilor. Am pregatit pacienta pentru fixarea sondei Miller-Abbott.

Am continuat tratamentul prin perfuzie cu solutie glucozata, administrarea medicatiei analeptice: corticosuprarenale, vitamina P si C.

Varsaturile isi pierd din intensitate

Stare generala alterata, durere abdominala difuza, distensie abdominala

Data 12.01.2013 ora 09:30 Varsaturi, meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal

65

www.referat.ro

Data 14.01.2013 ora 09:00 Colici intense, paloare, transpiratii.

Data 14.01.2013 ora 11:00 Durere la locul operat, paloare

Am efectuat pregatirile preoperatorii avand in vedere interventia chirurgicala, si am facut educatie pacientei in vederea importantei si necesitatii interventiei chirurgicale si eventualelor riscuri. Am monitorizat functiile vitale, aspectul general. Am asigurat un climat corespunzator, si repausul la pat. Am ajutat pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale. Am efectuat clisma evacuatoare.

Am administrat medicatia analeptica: corticosuprarenale, vitamina C si P, perfuzie cu glucoza 5%.

Stare generala alterata.

Am monitorizat functiile vitale. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am asigurat un climat corespunzator in incapere. In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala. Am aplicat pacientei punga cu gheata .

La indicatia medicului am administrat perfuzie cu sange, perfuzie cu glucoza 5%, morfina, antibiotice: streptomicina

Durerea isi pierde din intensitate.

66

www.referat.ro

Data 15.01.2013 ora 12:00 Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee.

Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale.. Am efectuat pansament steril al plagii operate.Am monitorizat evolutia plagii, volumul de urina eliminat.Am administrat regim hidric: ceai amar si supa strecurata apoi regim lactofainos.Am asigurat o pozitie comoda – Fowler si mobilizarea precoce a bolnavei.

67

Am administrat la indicatia medicului substante de perfuzat: glucoza 5% si ser fiziologic, antibiotice: penicilina, calmante, antialgice, antispastice.

Se observa o imbunatatire a starii de sanatate.

www.referat.ro

IX.TEHNICI PROBELE DE SANGE PUNCTIA VENOASA: Punctia venoasa se realizeaza de obicei in fosa antecubitala. Se poate recolta din venele de pe antebratul dorsal, mana dorsala sau picior , sau orice alta locatie accesibila in functie de situatie. Incheietura interioara a mainii nu se foloseste decat foarte rar ca zona de recoltat datorita riscului mare de afectare a structurilor anatomice existente in zona respective.Cele mai commune locuri de punctie venoasa sunt cele de pe antebrat (vena mediana, basilica si cefalica) urmate de cele de pe mana( plexul venos metacarpian, venele dorsale). Materiale necesare:         

garou manusi seringa sau eprubete speciale cu aditivii specifici in functie de analiza ceruta holder cu acul atasat sau ac pentru holder si holder paduri cu alcool etichete formular de cerere analize pentru laborator recipient special de colectare si transportare a probelor de laborator bandaj adeziv pentru locul punctiei

Pregatire materialelor: 

formularul de cerere analize trebuie completat corect si clar cu datele pacientului, analizele



cerute, data si ora recoltarii, numele medicului care indica analizele. eprubetele trebuie alese cu grija in functie de analizele care se cer si de aditivii pe care ii



contin fiecare eprubeta trebuie completata corect si clar cu datele pacientului

Recoltarea:  

se spala mainile bine si se pun manusi confirmarea identitatii pacientului ( pentru a se evita confuzia si a nu se lua analize la un alt



pacient) se comunica pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa

68

www.referat.ro 

se face o scurta anamneza referitor la ce a simtit pacientul si la eventulele incidente in cazul



unor recoltari anterioare ( lipotimii, ameteli) recoltarea se face cu pacientul intins in pat sau stand in scaun, cu mana sprijinita pe suportul

  

special al scaunului sau de o masa evaluarea celui mai bun loc de punctie venoasa se observa si se palpeaza vena pentru o mai precisa localizare se monteaza garoul proximal fata de zona aleasa pentru punctie. Daca venele nu s-au dilatat corespunzator se cere pacientului sa inchida si sa deschida pumnul de cateva ori. (pacientul trebuie sa tina pumnul strans in timp ce se punctioneaza vena si sa-l deschida dupa ce se



introduce acul in vena). se dezinfecteaza zona aleasa pentru punctie cu paduri cu alcool pana acesta ramane curat. Curatarea zonei se face dinauntru spre in afara pentru a se preveni contaminarea zonei



punctionate cu flora existenta pe pielea din jur. nu se combina folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baza de iod, deoarece alcoolul

 

neutralizeaza efectul dezinfectantelor pe baza de iod. dupa dezinfectarea zonei se asteapta sa se usuce inainte de punctionare se imobilizeaza vena presand cu policele exact sub locul ales pentru punctie si se intinde de



piele se punctioneaza vena sub un unghi de 30 grade .Daca se foloseste eprubeta, ea se va umple automat pana la nivelul la care este marcata.Daca se foloseste seringa, se va evita aspirarea

 

brusca si rapida, deoarece se va colaba vena. holderul trebuie mentinut intr-o pozitie sigura pentru a evita iesirea lui din vena se va indeparta garoul imediat ce sangele incepe sa curga adecvat, pentru a preveni staza si

 

hemoconcentratia sangelui ce pot afecta rezultatele probelor recoltate se va evita sa se tina garoul mai mult de 3 minute se schimba cu atentie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se scoate accidental acul



din vena sau a se perfora vena dupa umplere, fiecare eprubeta se va agita cu blandete pentru amestecarea aditivilor cu

 

sangele se desface garoul intotdeauna inainte de scoaterea acului se pune o compresa sterile deasupra acului la nivelul locului de punctie si se scoate cu



blandete acul din vena. Intotdeauna se scoate intai eprubeta din holder si apoi se scoate acul se preseaza locul punctiei pentru 2-3 minute sau pana cand se opreste sangerarea daca aceasta dureaza mai mult de atat. Aceasta previne extravazarea sangelui in tesutul din jur si

  

formarea hematomului. dupa oprirea sangerarii se aplica un bandaj adeziv a se evita agitarea puternica si brusca a eprubetelor deoarece se poate produce hemoliza. se reverifica locul punctiei pentru a se vedea daca s-a produs hematom. In cazul in care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dupa care se aplica comprese calde. 69

www.referat.ro 

se descarca materialele folosite in containerele speciale, separate.

Consideratii speciale: 

nu se va recolta niciodata de pe bratul sau piciorul care au fost folosite deja pentru diverse



terapii intravenoase sau transfuzii, deaorece rezultatul analizelor poate fi afectat. de asemenea, se va evita recoltarea de sange din zone edematiate, sunturi arterio-venoase,



zone cu hematoame sau rani vasculare daca pacientul are vene vizbile, pronuntate, se va recolta evitand folosirea garoului ,



prevenindu-se astfel formarea de hematoame. daca pacientul are tulburari de coagulare sau este sub tratament cu anticoagulante, se va presa ferm locul punctiei cel putin 5 minute pentru prevenirea formarii hematomului si se va



specifica tratamentul anticoagulant pe cererea de analize ce se trimite la laborator se va evita punctia venoasa din picior deoarece poate creste riscul aparitiei tromboflebitei

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECTIA INTRAMUSCULARA: Injectia musculara introduce substanta medicamentoasa adnac in tesutul muscular. Aceasta cale de adminstrare permite o actiune rapida prin absorbtia in circulatia sistemica. Administrarea intramusculara este aleasa atunci cand pacientul nu poate inghiti medicatie orala, cand este prea iritanta gastiric. Deoarece tesutul muscular are mai putini senzori nervosi permite administrarea de substante iritante. Locul de injectare trebuie ales cu multa grija, se va face si in functie de constitutia fizica a pacientului. Se evita

zonele cu edeme, iritatii, semne din nastere, echimoze. Injectiile

intramusculare sunt contraindicate pacientilor care prezinta tulburari ale mecanismelor de coagulare, dupa terapii antitrombotice, in timpul unui infarct miocardic Injectia intramusculara se efctueaza prin tehnica sterila. Materiale necesare:       

medicatia prescrisa de medic comparata cu cea ridicata de la farmacie seruri pentru dizolvat seringa ac manusi comprese paduri alcoolizate

70

www.referat.ro Medicatia prescrisa trebuie sa fie sterila. Seringa si acul trebuie alese adecvat ( pentru injectia intramusculara acul trebuie sa fie mai lung , in functie de tesutul adipos al pacientului, de locul ales pentru injectie, si cu un calibru potrivit pentru vascozitatea substantei de injectat). Pregatirea echipamentului:   

se verifica medicatia prescrisa ca data de expirare, coloratie , aspect se testeaza pacientul sa nu fie alergic , in special inaintea administrarii primei doze daca medicatia este in fiola, aceasta se dezinfecteaza, se sparge si se trage doza indicata, scotand aerul din seringa. Apoi se schimba acul cu unul potrivit pentru injectare



intramusculara daca medicamentul este in flacon sub forma de pudra, se dezinfecteaza capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicata, se scoate aerul si se schimba acul cu cel



pentru injectia intramusculara tehnica de extragere a substantei dintr-un flacon este urmatoarea: se dezinfecteaza capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, tragand de piston, aceea cantitate echivalenta cu doza care trebuie extrasa din flacon, se ataseaza apoi la acul din flacon si se



introduce aerul, se intoarce flaconul si seringa se va umple singura cu cantitatea necesara alegerea locului de injectare in injectia intramusculara trebuie facuta cu grija. Acest loc poate fi muschiul deltoid ( se poate localiza foarte usor pe parea laterala a bratuli, in linie cu axila), muschiul dorsogluteal ( poate fi usor localizat impartind imaginar fesa cu ajutorul unei cruci, rezultand patru cadrane.Cadranul superior si exterior este muschiul cautat), muschiul ventrogluteal( poate fi localizat prin linia imaginara ce trece prin extremitatea superioara a santului interfesier) si muschiul de pe fata antero-externa a coapsei( vastus lateralis).

Administrarea:     

se confirma identitatea pacientului se explica procedura pacientului se asigura intimitate se spala mainile, se pun manusile se va avea in vedere sa se roteasca locul de injectare daca pacientul a mai facut recent



injectii intramusculare la adulti deltoidul se foloseste pentru injectare de cantitati mici, locul de administrare uzula

    

fiind fata superoexterna a fesei, iar la copil fata antero laterala a coapsei se pozitioneaza pacientul si se descopera zona aleasa pentru injectare se stimuleaza zona de injectare prin tapotari usoare se sterge cu un pad alcoolizat prin miscari circulare se lasa pielea sa se usuce se fixeaza si se intinde pielea cu ajutorul mainii nedominante 71

www.referat.ro 

se pozitioneaza seringa cu acul la 90 de grade, se atentioneaza pacientul ca urmeaza sa simta



o intepatura, se recomanda sa nu isi incordeze muschiul se introduce printr-o singura miscare, repede , acul prin piele , tesut subcutanat, pana in



muschi se sustine seringa seringa cu cealalta mana, se aspira pentru a verifica daca nu vine sange.



Daca apare sange, se va retrage acul si se va relua tehnica daca la aspirare nu apare sange, se va injecta substanta lent pentru a permite muschiului sa



se destinda si sa absoarga gradat medicatia dupa injectare se retrage acul ptrintr-o singura miscare, brusca, sub acelasi unghi sub care a



fost introdus se acopera locul punctionarii cu un pad alcoolizat si se maseaza usor pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci cand este contraindicat, cum



ar fi la administrarea de fier) se indeparteaza padul cu alcool si se inspecteaza locul punctionarii pentru a observa

   

eventualele sangerari sau reactii locale daca sangerarea continua se va aplica compresie locala sau gheata in caz de echimoze se va reveni si inspecta locul injectiei la 10 minute si la 30 de minute de ora administrarii nu se va recapa acul se vor arunca materialele folosite in recipientele specfice de colectare

Consideratii speciale: 

la pacientii care au tratament indelungat intramuscular se va tine o evidenta clara a zonelor



de injectare pentru a le roti la pacientii anxioasi se poate tine gheata cateva secunde pe zona de injectare inainte de



adminstrare, pentru a anestezia intrucatva locul se incurajeaza pacientul intotdeauna sa relaxeze muschiul pentru ca injectarea intr-un



muschi incordat este dureroasa injectia intramusculara poate distruge celule musculare determinand astfel cresteri ale nivelului CK ( creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeasi crestere poate indica un infarct miocardic. Pentru a diferentia cauzele, trebuie ceruta analiza celulelor musculare specifice inimii ( CK-MB) si a lactodehidrogenazei. La pacientii care necesita o monitorizare atenta a CK si CK-MB se va schimba modul de adminstrare medicamentoasa



din intramuscular in intravenos, tocmai pentru a evita confuziile precizate mai sus din cauza unui tesut muscular mult mai slab dezvoltat, trebuie avut in vedere ca la pacientii varstnici absorbtia medicamentului are loc mult mai rapid

Complicatii:

72

www.referat.ro 

injectarea accidentala de substante iritative in tesutul subcutanat datorita alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici gresite de administrare. Aceasta poate determina apariti aunui



abces daca locul de injectare nu se roteste ci se fac injectii repetate in acelasi loc, aceasta poate conduce la o slaba absorbtie a medicamentului si , implicit, la scaderea eficientei acestuia

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN CATETER VENOS PERIFERIC: Administrarea tratamentului intravenos

cu ajutorul unei branule scuteste pacientul de

multiple intepaturi, permite mentinerea unei linii venoase continue, perfuzare continua, administrarea de bolusuri etc Dupa fiecare injectare se spala cu solutie diluata de heparina sau solutie normal salina pentru a preveni formarea cheagurilor. Daca se spala cu solutie diluata de heparina sa se adminstreaza heparina ca tratament, inaintea fiecarei administrari de alt medicament se va spala intai cu solutie normal salina in eventualitatea in care heparina nu este compatibila cu medicamentul care trebuie adminstrat Materiale necesare:        

medicatia prescrisa si eventual setul de perfuzare daca este vorba de perfuzie manusi paduri alcoolizate seringa 3 ml solutie normal salina garou fixator sau leucoplast solutie diluata de heparina

Pregatirea echipamentului:   

se verifica medicatia se spala mainile se pregateste dilutia de heparina ( se poate pregati cu 10 pana la 100 unitati pe ml)si se trage

 

in seringa de 3 ml se dezinfecteaza gatul fiolei sau dopul flaconului de cauciuc se ataseaza perfuzorul la flaconul de perfuzat si se scoate aerul, sau se trage substanta din flacon sau fiola in seringa

Administrare:  

se confirma identitatea pacientului se pun manusile 73

www.referat.ro 

se dezinfecteaza cu un pad alcoolizat capatul branulei unde se va atasa seringa sau



perfuzorul se aspira intai cu seringa pentru a verifica daca apare sange. Daca apare, branula este corect pozitionata si este permeabila, daca nu apare sange la aspirare, se aplica un garou nu foarte strans deasupra lcului unde este branula, se tine aproximativ un minut si apoi se aspira inca o data.Daca sangele tot nu apare , se desface garoul si se injecteaza cativa ml de solutie normal salina.Daca se intampina rezistenta la injectare nu se va forta ci se va administra heparina diluata.Daca nu se intampina rezistenta se va administra apoi solutie normal salina ( pentru a spala eventualele urme de heparina care pot fi incompatibile cu unele medicamente) observand cu atentie daca apare durere sau semne de infiltrare a substantei. Daca insa apare durerea, semnele de rezistenta la injectare si se observa

infiltratie, se va



scoate branula si se va monta una noua dupa administrarea medicatiei cu seringa se va spala cu solutie normal salina si apoi cu



heparina diluata pentru a nu se forma trombi daca se adminstreaza perfuzie pe branula, se va adapta perfuzorul la branula , se va regla rata de curgere si dupa inlaturare se va proceda in acelasi fel ca la injectarea cu seringa

Consideratii speciale: 

daca trebuie adminstrate atat perfuzie cat si medicament, compatibile sau nu, se institui o linie venoasa secundara care se va atasa la cea primara. Astfel daca substantele sunt compatbile si se doreste sa mearga in paralel, cele doua solutii se vor situa la acelasi nivel si se va regla rata de curgere. Daca pacientul are o linie venoasa continua care trebuie mentinuta si trebuie adminstrata o substanta care nu este compatibila cu respectiva perfuze, se va institui linia venoasa secundara cu respectiva substanta, situata mai sus decat cea principala si se va porni doar cea secundara, la terminarea adminstrarii repornindu-se



perfuzia de intretinere chiar daca ramane functionala, branula trebuie schimbata la 48-72 ore, schimbandu-se locul insertiei

TERAPIA INTRAVENOASA PERIFERICA : Pregatirea terapiei intravenoase periferice: Pentru o administrare intravenoasa eficienta este esential ca materialele sa fie pregatite .Pregatirea materialelor necesare depinde de rata de administrare, de tipul terapiei, cat si de specificul solutiei care trebuie administrata intravenos. Exista doua tipuri de filtre de picurare pentru 74

www.referat.ro perfuzoare care trebuie alese in functie de ce se indica la administrare. Astel macropicuratorul este folosit pentru administrarea rapida a unor cantitati mari de solutie prin faptul ca permite formarea picaturilor mari. Perfuzoarele cu micropicurator se folosesc pentru uzul pediatric si la adulti care necesita adminstrarea unor cantitati mici de solutie intr-un timp mai indelungat, sub un control atent al ratei si cantitatii de adminstrare. Administrarea intravenoasa prin atasarea unei linii venoase secundare la una primara, deja existenta, permite adminstrarea alternativa sau concomitenta a doua solutii Perfuzoarele care au filtru de aer se folosesc pentru solutiile din sticle, cele fara filtru de aer se folosesc pentru solutiile din pungi de plastic sau la flacoanele care au ele atasate filtru de aer. Materiale necesare:       

solutia de administrare intravenoasa paduri alcoolizate perfuzor stativ medicamentele prescrise daca trebuie administrate in perfuzie manusi tavita sau carucior de lucru

Pregatirea echipamentului:   

se verifica data de expirare a solutiilor de administrat, volumul si tipul solutiilor se examineaza solutiile ( de plastic sau de sticla) sa nu fie perforate sau sparte se examineaza solutiile pentru a erifica aspectul lor( sa nu fie tulburi, precipitate etc)

Administrare:    

se spala mainile bine se pun manusile se agata solutia in stativ se inlatura capacul sau dopul protector si se dezinfecteaza cu un pad alcoolizat portiunea



unde va fi introdus perfuzorul se introduce cu seringa sterila un alt medicament in solutia perfuzabila daca acest lucru este



indicat si se va eticheta flaconul specificand medicatia introdusa se desface perfuzorul si se introduce in solutie avand grija sa nu atingem capatul sau de

 

nimic pentru a-l pastra steril se clampeaza perfuzorul si apoi se preseaza camera de umplere pana se umple jumatate se declampeaza perfuzorul si se goleste de aer lasand lichidul sa curga in tavita pana cand nu



mai este nici o bula de aer daca solutia este in flacon de sticla va trebui sa se deschida filtrul de aer pentru ca ea sa curga. Daca este in punga de plastic nu este nevoie

75

www.referat.ro 

se detaseaza capacul protector al celuilalt capat al perfuzorului si se ataseaza perfuzorul la



branula se eticheteaza flaconul de solutie cu data si ora administrarii

Consideratii speciale: 

terapia intravenoasa produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului. Pentru a-i reduce teama si a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicata pacientului in detali. Astfel, se va explica pacientului ca va ramane la locul punctionarii un cateter de plastic la care se va atasa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor solutii indicate de medic sau o seringa pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substante prescrise. Se va explica

  

pacientului ca aceasta il scuteste de inteparea repetata pentru adminstrarea tramentului i se va explica, de asemenea, ca durata si tipul tratamentulu vor fi indicate de medic se aduce la cunostinta pacientului orice modificare survenita in schema de tratament de-a lungul tratamentului pacientul trebuie invatat sa anunte orice modificare in rata de administrare potrivita de asistenta( daca perfuzia se opreste sau merge mult mai rapid), daca incepe sa-l doara .De asemenea, i se va preciza ca nu va trebui sa loveasca sau sa bruscheze



locul unde branula este inserata se va explica tehnica indepartarii branulei, cat timp se va tine compresie la locul de insertie cat si faptul ca va fi apt sa isi foloseasca mana respectiva la fel de bine ca inainte de montarea branulei

MONTAREA UNUI CATETER DE VENA PERIFERICA: Insertia unui cateter de vena periferica presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui loc de punctionare si a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfecatrea locului ales, punctionarea venei si introducerea cateterului.Selectarea cateterului si a locului de insertie se va face in functie de tipul, durata si frecventa tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al pacientului, varsta si constitutia fizica a pacientului. Daca este posibil, se va alege o vena la bratul sau mana nondominanta. Locurile preferate de punctionare venoasa sunt vena cefalica si basilica a bratului si cele de pe partea dorsala a mainii. Se pot aborda si venele de la nivelul piciorului , dar creste riscul de tromboflebita. Un cateter periferic permite adminstrarea de solutii lichide, sange si derivate din sange, si mentine accesul venos permanent. Insertia unui cateter periferic este contraindicata la bratul sau mana care prezinta leziuni, edeme, arsuri, la bratul sau mana corespunzatoare plagii operatorii la pacientele mastectomizate. De obicei, daca o vena este lezata ( hematom , echimoza etc) se va alege un nou loc de punctionare intotdeauna deasupra zonei lezate, niciodata sub zona lezata. 76

www.referat.ro Materiale necesare:          

paduri alcoolizate manusi garou cateter pentru vena periferica solutiile de administrat seringa cu solutie normal salina perfuzor stativ fixator transparent pentru cateter comprese

Pregatirea echipamentului:  

se verifica medicatia prescrisa , data de expirare , aspectul solutiilor de administrat se ataseaza perfuzorul la flaconul cu solutie in mod steril si se scoate aerul

Insertia cateterului: 

se pozitioneaza stativul cu solutia perfuzabila si perfuzorul atasat cat mai aproape de patul

 

pacientului se confirma identitatea pacientului se explica procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce

 

vasoconstrictie si implicit, un abord mai dificil al venelor) si a ne asigura de cooperarea sa se spala pe maini se selecteaza locul punctionarii. Daca se prevede o terapie intravenoasa de lunga durata se va incepe cu venele din portiunea distala pentru a schimba, cu timpul, locul punctionarii din ce in ce mai proximal. Daca trebuie administrata o substanta iritanta sau un volum mai mare



de lchide, se va alege o vena mare se pozitioneaza pacientul intr-o pozitie confortabila , cu bratul sprijinit si pozitionat in jos



pentru a permite umplerea venelor bratului si mainii se aplica garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de punctionare, pentru a dilata venele. Se verifica pulsul radial.Daca acesta nu este palpabil se va largi putin garoul pentru a

   

nu face ocluzie arteriala se palpeaza o vena cu ajutorul indexului si al degetului mijlociu al mainii nondominante se trage de piele pentru a fixa vena daca vena nu se simte bine se va alege alta daca este palpabila dar nu suficient de palpabila se cere pacientului sa isi inchida si sa-si



deschida pumnul de cateva ori sau se tapoteaza cu degetele de-a lungul venei garoul nu se va mentine mai mult de 3 minute. Daca in tot acest timp nu s-a reusit inserarea



cateterului se va desface garoul pentru cateva minute si se va relua tehnica se pun manusile 77

www.referat.ro 

se dezinfecteaza locul ales pentru punctionare cu paduri alcoolizate dinspre interior spre exterior si se lasa sa se usuce pielea ( uneori, va fi necesar ca in prealabil sa fie indepartat



parul din zona respectiva la pacientii cu pilozitate accentuata) se va lua branula in mana dominanta si se va tine intre police si index ( daca are aripioare branula se va tine de acestea ) iar cu policele mainii nondominate se va trage piele de sub

 

vena pentru a o fixa si a o exprima( ea va apare angorjata ) se va avertiza pacientul va simti o intepatura se va introduce cateterul cu amboul acului in sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade, direct prin piele pana in vena printr-o singura miscare, verificand daca apare sange in



capatul cateterului care confirma ca acesta este in vena din momentul in care apare sangele exista mai multe metode de a introduce cateterul in vena. Se desface garoul apoi fie se continua impingerea cu grija ( pentru a nu perfora vena prin celalalt perete) a cateterului pana la jumatatea sa si apoi se scoate acul in acelasi timp cu impingerea totala a canulei de plastic , atasandu-se imediat fie perfuzorul fie seringa , presand usor pe vena pentru impiedicarea sangerarii; fie se scoate acul imediat dupa punctionarea venei si aparitia sangelui si se ataseaza rapid si steril perfuzorul solutiei de administrat. Se porneste perfuzia in timp ce cu o mana se fixeaza vena si cu cealalta se impinge canula de plastic. Este o metoda care nu prezinta riscul perforarii venei deoarece cateterul este introdus fara a mai avea acul in el si deoarece solutia perfuzata dilata vena



facand mai usoara avansarea cateterului dupa introducerea cateterului se curata locul cu paduri alcoolizate, se arunca acul cateterului

 

in recipientul de intepatoare se regleaza ritmul de administrare a perfuziei se fixeaza cateterul cu un fixator transparent si semipermeabil dupa ce se usuca



dezinfectantul pe piele fixatorul se desface in mod steril si se aplica pe locul de insertie lipind bine marginile pentru



a preveni iesirea accidentala a cateterului se fixeaza si tubul perfuzorului de mana pacientului avand grija insa sa lase libertate de miscare si sa nu fie fixat in extensie deoarece poate trage cateterul afara din vena la o



miscare mai brusca daca cateterul se afla in zona articulatiilor mainii , de exemplu, se va pune un un propsop



rulat sub articulatie si se plasa mana pe el indepartarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci cand vechiul cateter nu mai este functional si pacientul necesita in continuare tratament intravenos. Se opreste perfuzia si se clampeaza perfuzorul, indepartandu-se apoi cu blndete fixatorul de pe branula. Flosind o tehnica sterila se va deschide o compresa sterila. Se vor

78

www.referat.ro pune manusi si se plasa compresa sterila cu o mana peste locul de insertie a cateterului, iar 

cu cealalta mana se va scoate branula printr-o miscare paralela cu pielea se va inspecta branula scoasa pentru ca sa nu lipseasca din ea portiuni care sa se fi rupt



accidental si sa intre in circulatia sangvina a pacientului se face compresie pe locul punctionarii timp de 1-2 minute, se curata zona si apoi se aplica



un bandaj adeziv daca apar secretii la locul de insertie a cateterului capatul acestuia va fi taiat cu o foarfeca



sterila direct intr-un recipient steril si trimis la laborator pentru analizare se va indica pacientului sa-si restanga pentru 10 minute activitatea membrului care a avut cateterul si sa pastreze bandajul adeziv timp de 1 ora de la indepartarea branulei

Considerati speciale: 

se vor schimba fixatoarele branulei la pacientii cu terapie intravenoasa indelungata la fiecare



48 de ore sau ori de cate ori acestea se dezlipesc sau se murdaresc se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacientii care necesita aceasta si se va alterna



locul de insertie a acestuia pacientii care vor fi externati cu catetere periferice vor trebui invatati sa-l ingrijeasca si



protejeze si cum sa identifice eventualele complicatii si disfunctionalitati pacientul va trebui sa-si inspecteze periodic acasa locul de insertie si sa anunte echipa de

ingrijiri daca apar edeme , roseata , durere Complicatii: Complicatiile care pot surveni in cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie avute in vedere, prevenite, iar, daca apar, cunoscute metodele de actionare in aceste situatii. Aceste complicatii sunt:  flebitele ( roseata la locul de insertie si de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori febra) datorate fie pastrarii timp indelungat a unui cateter in vena, medicamente sau solutii administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescuta, deplasarea branulei in vena prin frictionare. Se va indeparta cateterul, se vor aplica comprese cu apa calduta, se anunta medicul daca pacientul are febra. Flebitele pot fi prevenite prin schimbarea la timp a cateterelor si securizarea lor printr-o fixare atenta , impiedicand 

miscare in vena extravazarea solutiilor ( va apare o umflatura la locul de insertie si in in jurul sau, descresterea temperaturii pielii din zona, durere, senzatie de arsura ) prin perforarea venei sau dislocarea cateterului din vena. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica gheata imediat dupa si apoi comprese caldute mai tarziu. Extravazarea solutiilor administrate poate fi prevenita prin verificarea periodica a locului de insertie a cateterului, prin aplicarea corecta a fixatorului transparent care permite ca aceasta verificare periodica sa fie foarte usor de facut 79

www.referat.ro 

impermeabilitatea cateterului ( perfuzia nu mai curge , iar daca pacientul are infuzomat sau injectomat acesta intra in alarma) datorita neheparinizarii perodice a cateterului dupa fiecare administrare, nefolosirii indelungate sau formarii de cheaguri de sage atunci cand pacientul se plimba si sangele umple cateterul si stationeaza acolo. Permeabilitatea cateterului se poate mentine prin heparinizare sau adminstrare de solutie normal salina dupa fiecare folosire si invatarea pacientului sa tina mana cu branula ridicata in dreptul cotului atunci



cand se plimba hematom ( sensibilitate crescuta la orice atingere a zonei, vanataie, impermeabilitate) datorita perforarii peretului opus in timpul inserarii cateterului, compresie ineficienta dupa indepartarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea de hematoame poate fi prevenita prin efectuarea corecta a tehnicii de insertie a cateterului, de o marime potrivita venei abordate si prin eliberarea garoului cat mai repede posibil dupa insertia



cateterului sectionarea cateterului, de obicei capatul acestuia care este introdus in vena, datorita reinsertiei acului de-a luncul tecii de plastic, in timp ce cateteru este in vena. Se va incerca recuperarea partii sectionate daca este la vedere, daca nu , se aplica garou deasupra locului de insertie si se anunta medicul si radiologul. Sectionarea cateterului se poate preveni neintroducand niciodata acul inapoi in cateter pentru a incerca insertia sa ci se scot



amandoua odata si se incearca inca o data insertia cu alt cateter spasme venoase ( durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei respective, rata scazuta de curgere a solutiei perfuzate chiar daca perfuzorul este declampat) datorita administrarii inadecavte de substante iritative si in dilutii insuficiente , administrarii de solutii perfuzabile reci( sau transfuzie cu sange rece), adminstrarea prea rapida a solutiilor chiar daca sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu apa calduta, se va descreste ritmu de adminstrare. Spasmul venos poate fi prevenit prin administrarea de sange



si solutii la temperaturile potrivite reactii vasovagale ( colaps brusc al venei in timpul punctionarii, paloare, ameteala, greata, transpiratii, hipotensiune ) datorita producerii de spasm venos cauzat de anxietate si durere .Pacietul va fi asezat pat cu picioarele mai sus decat capul, este incurajat sa respire adanc, se masoara semnele vitale. Aceste situatii pot fi prevenite prin explicarea procedurii pacientului, reducerea anxietatii acestuia si eventual, folosirea unui anestezic local inainte de



punctionarea venei tromboze ( durere , roseata , umflatura , impermeabilitate) datorita afectarii celulelor endoteliale ale venelor favorizand formarea de trombi. Se va indeparta cateterul si se va insera intr-o alta zona, se vor aplica comprese cu apa calduta, se va supraveghea pacientul si

80

www.referat.ro observa daca apar semne de infectie. Formarea trombozelor poate fi prevenita prin insertia 

unui cateter periferic folosind o tehnica corecta, fara a leza vena infectii sistemice ca septicemia sau bacteriemia ( febra, frisoane, indispozitie fara motiv aparent) datorita unei tehnici nesterile, aparitiei flebitelor severe care favorizeaza dezvoltarea organismelor, fixare insuficienta a branulei ceea ce permite miscarea ei in vena si introducerea organismelor in circulatia sangvina, mentinerea indelungata a unui cateter, sistem imun slab dezvoltat sau folosirea unor solutii perfuzbile contaminate. Se va anunta imediat medicul la aparitia semnelor specifice descrise. Se va indeparta cateterul si se vor obtine culturi de la locul insertiei, se va taia cu o foarfeca sterila capatul cateterului si se va trimite la laborator pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra medicatia si antibioterapia prescrise. Prevenirea infectilor sistemice se poate face folosind cu strictete o tehnica sterila atat la insertia cateterlui cat si la cuplarea perfuzoarelor la solutiile



de perfuzat si la branula, la intreruperea perfuziilor sau la indepartarea cateterului reactii alergice ( prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de insertie a cateterului) pana la reactii anafilactice cu stop cardiac , datorate faptului ca pacientul este alergic la substanta administrata. In acest caz se va opri perfuzia imediat, se mentin permeabile caile respiratorii, se anunta imediat medicul, se vor adminstra antihistaminicele, antiinflamatoarele si antipireticele care se prescriu cat si epinefrina si cortizon daca se indica. Reactiile alergice se previn printr-o completa anamneza a pacientului care sa contina istoricul alergenic al acestuia , efectuarea testarii la medicamente( in special antibiotice) inaintea primei administrari cu monitorizare atenta timp de 15 minute de la testare sau de la adminstrarea



unui nou medicament fara testare incarcare circulatorie ( disconfort, turgescenta venei jugulare, dificultate respiratorie, cresterea tensiunii arteriale, respiratie zgomotoasa ( cu “ haraituri”), dezechilibru intre lichidele eliminate si cele igerate, administrate) datorata unui calcul gresit al cantitatii de lichide ce trebuie adminstrat cat si administrarii prea rapide a acestuia. In acest caz se ridica capul patului astfel incat pacientul sa stea semisezand , se administreaza oxigen, se anunta medicul, se administreaza diuretice daca se prescriu. Pentru a preveni incarcarea circulatorie se va verifica periodic rata de administrare a perfuziilor pentru a observa din timp eventualele dereglari si schimbari, se calculeaza cu atentie cantitatea care trebuie administrata, se verifica si monitorizeaza diureaza pacientilor cu tratament perfuzabil de



solutii pentru a putea face un bilant corect embolie ( dificultate respiratorie, puls slab batut, cresterea presiunii venoase centrale, hipotensiune, pierderea constientei) datorita impingerii aerului in vena prin schimbarea flacoanelor de solutie si impingerea aerului de pe perfuzor in vena.Se va inlatura perfuzia, se 81

www.referat.ro va chema medicul, se va pozitiona pacientul pe partea stanga in pozitie Trendelenburg pentru a permite aerului sa intre in atriul drept, se va administra oxigen.Prevenirea emboliei se face scotand aerul cu atentie din perfuzor inainte de cuplare la cateter si schimbarea flacoanelor cu verificarea perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor si cateter si dintre perfuzor si flacon TRANSFUZIA DE SANGE INTEGRAL SI DERIVATE DIN ACESTEA: Administrarea transfuziilor necesita verificarea atenta de catre doua asistente atat a pacientului, cat si a sangelui transfuzat. Cele doua asistente vor face verificarile pe rand, separat, pentru a evita orice greseala.

Pot fi transfuzate: 

sange integral - cu un volum pana la 500 ml. Se foloseste pentru reechilibra volumul sangvin al pacientului, pierdut prin hemoragii traumatisme sau arsuri. Grupul sangvin al pacientului trebuie sa fie identic cu cel sangelui care se va transfuza ( A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va prmi O, fiind necesare si compatibilitate Rh). Se va evita sa se foloseasca transfuzare de sange integral daca incarca circulator pacientul, se va mentine cald daca sunt



mai multe unitati care trebuie administrate concentat eritrocitar - obtinut din sange integral, dar fara 80% din plasma.Pungile pot avea in jur de 250 ml. Se foloseste in special pentru a imbunatati si mentine capacitatea hematiilor de a transporta oxigenul ( pentru corectarea anemiilor si pierderilor sangvine postchirurgicale). Compatibilitatile de adminstrare pot fi : A primeste A sau O, B primeste B sau O, AB primeste AB, A, B, sau O, O primeste O. Este necesara compatibilitatea de Rh. Se poate adminstra in 1-4 ore. Are aceleasi beneficii ca sangele integral insa are si un risc scazut de incarcare a circulatiei. Se va evita sa se adminstreze in anemiile care pot fi



corectate prin alte tratamente nutritionale sau medicamentoase concentrat leucocitar - obtinut din sange integral din care s-au indepartat eritrocitele si 80% din plasma. Se foloseste in tratarea sepsisului nonresponsiv la tratamentul cu antibiotice si in granulocitopenii. Se poate adminstra o unitate ( de obicei 150 ml) zilnic timp de 5 zile sau pana la tratarea sepsisului. Este necesara compatibilitate de Rh. Administrarea de leucocite produce febra si frisoane. In acest caz, nu se va intrerupe transfuzarea, ci se va administra un antipiretic si se va reduce rata de administrare. Inainte de adminstrare se va agita usor flaconul pentru omogenizare si impiedicarea conglomerarii celulelor. Se va continua si terapia cu antibiotice 82

www.referat.ro 

trombocite- cu un volum de 35-50 ml/unitate , din care 1 unitate contine 7x 10 ( la a saptea!!!!).Se folosesc in tratarea trombocitopeniei ( uneori indusa de medicamente), leucemiei. Este indicata compatibilitatea ABO

si Rh dar nu obligatorie decat

la

administrarile repetate de trombocite. Se trasfuzeaza rapid, insa se evita administrarea cand 

pacientul are febra plasma proaspat congelata - bogata in factori de coagulare ( VI, VIII si IX), este adminstrata in flacoane de 200-250 ml. Se adminstreaza in hemoragiile si socurile postoperatorii, in corectarea anumitor factori de coagulare, in boli hepatice cu afecatrea factorilor de coagulare. Este indicata dar nu obligatorie compatibilitate ABO si Rh, exceptie facand cazurile cand se administreaza in mod repetat. Se va avea in vedere ca adminstrarea in



cantitati crescute de plasma necesita corectarea hipocalcemiei implicite albumina ( proteina plasmatica) sub diverse concentratii: 5%= 12,5 g/250ml si 25%= 12,5g/50ml. Se foloseste in tratarea hipoproteinemiei cu sau fara edeme, prevenirea hemoconcentratiei si restabilirea volumului circulant ( pierdut datorita socului, arsurilor, traumatismelor sau infectiilor). Nu este necesara nici un fel de compatibilitate. Se va



adminstra cu prudenta in anemiile severe, boli cardiace si pulmonare diversi factori de coagulare, complexe protrombinice ( utilizati in hemofilie, deficiente de factori VII, II,IX, X)

Materiale necesare:       

1 transfuzor sau un transfuzor in Y , cu doua parti manusi halat preparatul de transfuzat solutie normal salina stativ echipament pentru montare branula daca este necesar( se va monta cateter 20G)

Pregatirea echipamentului: 

se va evita sa fie sangele tinut mai mult de 30 de minute inainte de administrare ( de aceea se va ridica de la centrul de transfuzii doar dupa ce s-au facut toate pregatirile necesare transfuzarii)

Implementare: 

se va explica procedura pacientului si i se va lua un consimtamant semnat de familie sau pacient 83

www.referat.ro  

se masoara semnele vitale ale pacientului se verifica de catre doua asistente data expirarii si aspectul sangelui sau derivatelor care



trebuie administrate se va compara de catre doua asistente numele, grupul de sange si seria de identificare de pe

 

punga cu cele ale pacientului se pun manusi si halat se efectueaza proba de compatibiliate la patul bolnavului ( unele centre de transfuzii livreaza sangele impreuna cu un card de compatibiliate a carui proba trebuie facut de asistenta care



efectueaza transfuzia, ca o masura de siguranta si reverificare a compatibilitatii sangelui) cel mai indicat este transfuzorul in forma de Y care permite insituirea unei linii venoase



secundare se schimba manusile, se pun altele curate si se introduce transfuzorul ( sau capatul liniei principale daca este in Y) in solutie normal salina. Se umple camera de picurare pe jumatate, se declampeaza si se scoate aerul lasand sa curga solutia normal salina. Daca este un singur perfuzor, dupa aceasta manevra, prin tehnica sterila se va clampa transfuzorul si se va schimba flaconul de solutie normal salina cu punga de sange. Se va atasa prin tehnica sterila capattul liber al transfuzorului la cateter, se va declampa si s eva ajusta rata de administrare a sangelui. Daca transfuzorul este in Y se va proceda la fel, dar este mai avantajos pentru faptul ca nu mai trebuie schimbate flacoanele de sange si solutie normal salina intre ele deoarce transfuzorul va ava doua cai, facand astfel manevra mai usoara, mai eficienta si mai



putin riscanta se va supraveghea pacientul pentru a oserva din timp daca apar semne ale reactiilor adverse la transfuzie. Daca apar, transfuzia va trebui oprita imediat pornindu-se o perfuzie cu solutie normal salina cu rata de administrare moderata, se vor masura semnele vitale si va fi anuntat imediat medicul. Daca reactiile adverse nu apar in primele 15 minute se va regla rata de adminstrare in functie de timpul dorit pentru transfuzie ( un concentrat eritrocitar, de



exemplu poate fi transfuzat intr-un interval de timp cuprins intre 1 si 4 ore) dupa terminarea transfuziei, se vor pune manusi si se va decupla transfuzorul, iar cu punga de sange goala se va proceda conform politicii centrului de trasfuzii ( unele centre cer sa fie returnata impreuna cu cardul de compatibilitate pentru a fi pastrata inca 24-48 de ore in



centru) se reevalueaza starea pacientului, se masoara semnele vitale

Consideratii speciale: 

cand se adminstreaza mai multe unitati de sange in ritm rapid, sub presiune, se va utiliza aparatul de incalzit pentru a evita hipotermia 84

www.referat.ro 

pentru a completa urgent volumul de sange circulat pierdut, trebuie adminstrat sange sub presiune ( de exemplu si o manseta de tensiune daca situatia este o urgenta majora si necesita improvizatii) dar fara a creste foarte mult presiunea, deoaece sparge vasul si sangele



va extravaza formand hematom si hemoliza daca in timpul administrarii sangelui apare hematom in jurul venei punctionate se va opri imediat transfuzia, se va indeparta cateterul, se va anunta medicul, se va aplica local gheata



intermitent in primele 8 ore si apoi comprese cu apa calduta daca trebuie adminstrate mai multe unitati consecutiv si prima unitate se termina inainte de a o primi pe a doua, intre ele se va adminstra solutie normal salina la o rata moderata pana cand se va intra in posesia urmatoarei unitati de transfuzat

Complicatii 

desi metodele de testare a sangelui donat sunt din ce in ce mai precise si variate, reactiile transfuzionale inca ocupa un loc important in riscurile terapiei transfuzionale. Astfel, un virus contactat prin transfuzie poate fi detectat uneori dupa sapatamni sau luni de la infectare ( de asemenea, daca un donator a contactat un virus care va putea fi depistat prin teste de laborator dupa luni de zile, poate trece verifcarile obisnuite facute donatorilor si poate dona sange infectat care se va transmite altor primitori). Virusul hepatitei B sau C pot determina rezultate fals negative si pot fi astfel transmise prin transfuzie. Centrele de transfuzii mai



verifica sangele donat pentru depistarea contaminarii sale cu sifilis, citomegalovirus, HIV alte complicatii postransfuzionale pot fi: incarcare circulatorie, alergie, febra

.MANAGEMENTUL REACTIILOR POSTRANSFUZIONALE: Reactiile pstransfuzionale pot fi multiple si variate. Este foarte important ca la fiecare transfuzie asistenta sa stie ca pot apare aceste reactii, sa le reunoasca din timp si sa stie sa intervina promt si eficient. O supravehere suplimentara necesita pacientii comatosi carora li se adminstreaza sange, deaorece acestia nu pot acuza apritia diverselor semne si simptome care sa conduca la depistarea reaciilor adverse. Aceste reactii pot fi endogenice ( datorita unei reactii antigen –anticorp) si exogene ( datorita unui factor extern ). Reactiile endogene pot fi : alergiile, contaminarea baceriala, febra, hemoliza, incompatibilitate de roteine plasmatice. Ce le exogene pot fi: tendinta la sangerare, incarcarea circulatorie, hemosideroza, hipocalcemie. Implementare:

85

www.referat.ro 

imediat ce se va suspecta o reactie adversa, se va intreupe transfuzia si se va porni perfuzia cu o solutie normal salina. Nu se va arunca punga cu sangele ( sau derivatele acestuia) care

 

era transfuzat se anunta imediat medicul se va monitoriza starea pacientului, semnele sale vitale la fiecare 15 minute, sau continuu

 

( cu ajtorul unui monitor cardiac) in functie de severitatea reactiilor se vor compara din nou eticheele de pe punga de sange si datele pacientului se anunta centrul de transfuzii si i se returneaza punga ( chiar daca este goala) pentru ca sa



fie retestata in vederea depistarii cauzei declansatoare si a altor reactii ce mai pot apare se va colecta prima proba de urina postransfuzionala, se va eticheta ( “ posibila reactie transfuzoanla” ) si se va trimite la laborator pentru vedea daca contine hemoglobina, un



indicu clar aparitiei hemolizei se va monitoriza strict bilantul hidric ( intrari si iesiri) deoarece depozitele de hemoglobina



in structurile renale pot determina disfunctionalitati la acest nivel daca se prescrie, se va administra oxigen, epinefrina sau alte medicamente, se va aplica patura hipotermica pentru a reduce febra, daca este cazul

Cap.X.Educatia sanitara Pentru a pastra si intari sanatatea populatiei, ca si pentru a preveni imbolnavirile sau a combate bolile, nivelul de cultura sanitara a populatiei este de foarte mare importanta. Cultura sanitara inseamna: 1.intelegerea stiintifica a problemelor de sanatate ( sanatatea ca un rezultat al interactiunii organismului cu mediul inconjurator, ce este boala si cauzele ei, importanta conditiilor de viata si de munca in pastrarea sau restabilirea sanatatii s.a.) 2.insusirea cunostintelor igienice (igiena muncii, a odihnei, a somnului, a alimentatiei si a traiului) 3.dobandirea priceperii necesare imbunatatirii conditiilor de sanatate la locul de munca sau de trai si pastrarii sanatatii individuale si colective (deprinderile de igiena corporala, a locului de munca, a 86

www.referat.ro locuintei, a strazilor, a localurilor de folosinta publica, obiceiul de a cere ajutorul medical pentru controlul sanatati sau, in caz de imbolnavire, de a veni la medic din timp si a indeplini toate recomandarile si prescriptiile medicale, de a se vaccina s.a.) Fara ajutorul constient si activ a populatiei nu se poate ajunge nici la prevenirea bolilor mici si nici la restabilirea completa a sanatatii bolnavilor.Formarea nivelului de cultura sanitara are loc in sanul familiei, in scoala si apoi in tot timpul vietii, in sanul societatii, in cadrul institutiilor si a societatilor culturale, stiintifice, sportive, medico-sanitare, etc,prin organizatiile de masa sau in contactul de zi cu zi dintre membrii colectivitatilor. In tarile socialiste, unde grija pentru sanatatea poporului este considerata ca o sarcina de baza a statului, activitatea de ridicare continua a nivelului de cultura sanitara are un caracter organizat si este sprijinita pe toate caile de catre stat. Procesul de ridicare a nivelului de cultura sanitara a populatiei se considera a fi nu numai o sarcina obligatorie a organelor sanitare, ci si ca un sector al activitatii cultural-educative generale, parte a revolutiei din tara noastra. In educarea sanitara, personalul medical din tara noastra vede o disciplina a stiitei medicale bazata pe conceptia profilaxiei."Profilaxia incepe si se termina prin educatia sanitara" - a spus profesorul sovietic N.A.Semasko. Se stie ca profilaxia in sens larg al cuvantului cuprinde doua elemente - profilaxia curativa, care urmareste depistarea precoce a bolnavilor si aplicarea timpurie a tratamentului, prevenirea complicatiilor, a recidivelor si a cronicizarii bolii, si profilaxia igienico-sanitara, care urmareste prevenirea bolilor epidemice, crearea unor conditii de munca si de viata optime si a unei comportari igienico-sanitare corespunzatoare in scopul prevenirii imbolnavirilor si a asigurarii unei dezvoltari continue a sanatatii populatiei Aceste aspecte de baza a profilaxiei nu pot fi indeplinite decat daca masurile ce se iau se adreseaza atat imbunatatirii condtiilor, sanitare ale mediului inconjurator, in care traieste si munceste individul,cat si ale individului insusi pentru a-l face sa aiba o comportare igienico-sanitare corespunzatoare.

87

www.referat.ro

Anexe.

Fig.1.Faringe,laringe

88

www.referat.ro

Fig.2.Sistemul digestiv

BIBLIOGRAFIE 1. Prof. Dr. Dan Gerota – Explorarea chirurgicala a abdomenului, Editura Medicala, Bucuresti, 1982 2. Conf. Dr. P. Simici – Patologie chirurgicala si mica chirurgie(pentru cadre medii), Editura Medicala, Bucuresti, 1974 3. Acad. Prof. Dr. N. Nortolomei, Prof. Dr. I. Turai- Chirurgie volumul IV, Editura Medicala, Bucuresti, 1958 4.Lucretia Titirca-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali

89

www.referat.ro

90