Ls Bok Puskesmas 2018 Neww

KOP SURAT PUSKESMAS PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan dibawah Kepala Puskesma s ………………  ………………  dalam rangka pelaksanaan pencairan Bantuan Opersional Kesehatan (BOK)

Kabupaten Mesuji tahun

2018 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Dalam menggunakan anggaran BOK Tahun 2017 sesuai dengan Juknis Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 61 Tahun 2017 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2018

2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN)

3. Tidak akan melakukan praktek Kolusi,Korupsi dan Nepotisme (KKN) 4.  Akan melaporkan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwen berwajib/berwenang ang apabila mengetahui mengetahui ada indikasi Kolusi,Korupsi dan Nepotisme (KKN)

5.  Akan melaksanakan melaksanakan pengelolaan pengelolaan dan anggaran anggaran BOK sesuai dengan tata kelola keuangan pemerintah

 Apabila saya melanggar melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS INTEGRITAS ini maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Mesuji, 2018 Kepala Puskesmas …………….

Materai 6000 Nama NIP.

KOP SURAT PUSKESMAS SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Jabatan

:

Instansi

:

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan Dana Bantuan Operasional (BOK) Puskesmas ………………. tahun 2018 baik secara administratif maupun hukum.  Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidak sesuaian, maka saya siap bertanggung  jawab dan diberi sanksi baik secara administratif maupun hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Mesuji,

2018

yang membuat pernyataan

Materai 6000 Nama NIP.

KOP SURAT PUSKESMAS

Nomor Lampiran Perihal

Mesuji, 2018 Kepada Yth.PPTK BOK PUSKESMAS di Tempat

: : 1 (satu) Berkas : Permohonan Pembayaran

Berdasarkan surat permohonan dari Puskesmas …………….. Nomor: tanggal 2018, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran Bantuan Operasional (BOK) Puskesmas …………………… tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut: Nilai Bantuan Terbilang Nomor Rekening

: Rp. : :

Demikian Surat Permohonan ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas

Nama NIP.

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MESUJI DINAS KESEHATAN Komplek Perkantoran PEMKAB Mesuji Desa Wiralaga Mulya Kec.Mesuji

Mesuji,

2018

Nomor

:

Kepada

Lampiran

: 1 (satu)

Yth.Bendahara pengeluaran

Perihal

: Permohonan Pembayaran

Di Tempat

Berdasarkan surat permohonan dari Puskesmas ………………..  Nomor:……………………. tanggal………………… 2018, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran Bantuan Operasional (BOK) Puskesmas ……………… tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:

Nilai Bantuan

: Rp.

Terbilang

:

Nomer Rekening

:

Demikian Surat Permohonan ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PPTK,

Idrus Irham,SKM NIP. 19860428 201101 1005

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN Komplek Perkantoran PEMKAB Mesuji Desa Wiralaga Mulya Kec.Mesuji

Mesuji,

2018

Nomor

:

Kepada

Lampiran

: 1 (satu) Berkas

Yth.Kepala Dinas Kesehatan

Perihal

: Permohonan Pembayaran

di Tempat

Berdasarkan surat permohonan dari PPTK pada kegiatan BOK Nomor: tanggal

……..

…2018, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran

Bantuan Operasional (BOK) Puskesmas ………………….  tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:

Nilai Bantuan

: Rp.

Terbilang

:

Nomer Rekening

:

Demikian Surat Permohonan ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Bendahara Pengeluaran

Melki Sapebri,A.md.Kep NIP.

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MESUJI DINAS KESEHATAN Komplek Perkantoran PEMKAB Mesuji Desa Wiralaga Mulya Kec.Mesuji

Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) Berkas : Rekomendasi pembayaran BOK tahun 2018

Mesuji, Kepada Yth.kepala BP2KAD Di Tempat

2018

Berdasarkan surat permohonan pembayaran dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Nomor: … tanggal ……2018, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas …………………… tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut: Nilai Bantuan

: Rp.

Terbilang

:

Nomer Rekening

:

Berdasarkan ini kami sampaikan bahwa pekerjaaan tersebut diatas telah dilaksanakan sesuai dengan petunjuk teknis Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 61 Tahun 2017 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun  Anggaran 2018, maka untuk itu kami memberikan rekomendasi pembayaran dana tersebut. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

Ardi Umum,S.IP NIP. 197705052010011020

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MESUJI DINAS KESEHATAN Komplek Perkantoran PEMKAB Mesuji Desa Wiralaga Mulya Kec.Mesuji

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :

I.

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu delapan belas,yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : Ardi Umum,S.IP NIP : 19770505 201001 1020 Jabatan : Pengguna Anggaran  Alamat : Jl. Komplek Perkantoran Pemkab Mesuji Wiralaga Mulya Selanjutnya dalam hal ini disebut pemberi bantuan 2. Nama : NIP : Jabatan :  Alamat : Selanjutnya dalam hal ini disebut penerima bantuan

II.

Berdasarkan : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 61 Tahun 2017 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2018 2. Surat Keptusan Bupati Mesuji Nomor : B/11/I.02/HK/MSJ/2018 Tentang Penunjukan Penguna Anggaran, Pengguna Barang, Kuasa Pengguna Anggaran,, Bendahara Pengeluaran, Bendahara Penerimaan, Bendahara pengeluaran pembantu, Pengurus barang pengguna serta Penetapan Kuasa pengguna anggaran, Bendahara dana Alokasi Khusus non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan dan Bendahara Dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2018.

III.

Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Mesuji Nomor : B/11/I.02/HK/MSJ/2018 tersebut diatas maka penerima Bantuan berhak menerima pembayaran dari pemberi bantuan dengan perincian sebagai berikut : Nilai Pekerjaan : Rp. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu : Jumlah Nilai BAP ini (bruto) : Rp. PPn : Rp. PPh : Rp. Jumlah pembayaran BAP ini : Rp. Penerima bantuan sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening ……………………  pada Bank Lampung atas nama Puskesmas…………….. Demikian Berita Acara pembayaran dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Bantuan Kepala Puskesmas

… … … … … … … …

NIP.

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

Penerima Bantuan Pengguna Anggaran

Ardi Umum,S.IP NIP. 197705052010011020

untuk

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MESUJI DINAS KESEHATAN Komplek Perkantoran PEMKAB Mesuji Desa Wiralaga Mulya Kec.Mesuji

BERITA ACARA VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN PENCAIRAN DANA BOK DAK NON FISIK DARI PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KEPADA PUSKESMAS ………………………………

Pada hari ini tanggal 2018 telah diterima kelengkapan berkas BOK DAK NON FISIK Puskesmas ……………… Tahun Anggaran 2018, telah kami lakukan verifikasi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Adapun kelengkapan berkas sebagai berikut :

No 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Uraian Surat Permintaan Pencairan BOK Puskesmas SK Bupati SPTJM Pakta Integritas BAP BKP Nomor Rekening penerima Dana BOK NPD BKU DPA E-Billing Pajak

Ada/Tidak Ada

Keterangan

Demikian Berita Acara Veriikasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PPTK

Verifikator

Idrus irham,SKM NIP. 19860428 201101 1005

............................. NIP.

Kepala Bidang

Ali Hasan,SKM.,M.Kes NIP.19690717 199101 1002