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Le point sur…

Epilepsie de l’enfant : attention aux formes atypiques L’incidence de l’épilepsie de l’enfant de moins de 12 ans reste stable, malgré une meilleure prévention des agressions cérébrales aiguës de la période péri-natale (prématurité, ischémie néo-natale, méningite…). En outre, le diagnostic de cette pathologie peut être difficile, et certains cas restent graves, en raison notamment de leur retentissement scolaire et du risque de séquelles. Nous avons fait le point avec le Pr Olivier Dulac (Paris).

O

n compte chaque année 4 000 nouveaux cas d’épilepsie chez les enfants de moins de 10 ans. L’incidence est d’autant plus élevée que l’enfant est plus jeune. De plus, la maladie est souvent sévère chez les très jeunes enfants. Les trois quarts des enfants développant une épilepsie ne souffrent que d’une maladie relativement courte (quelques semaines à quelques mois). Cependant, dans près de la moitié des cas, l’épilepsie est responsable d’un échec scolaire, et ceci peut être le cas même si l’épilepsie est contrôlée. Si la proportion d’épilepsies rebelles est identique chez l’enfant et chez l’adulte (20 à 30 % des malades traités), les causes et l’expression de l’épilepsie de l’enfant diffèrent de celles de l’adulte, en ce qui concerne tant les crises elles-mêmes que l’ensemble du tableau clinique, le syndrome épileptique. Une cause donnée est capable de produire différents syndromes (par exemple, une épilepsie partielle, des spasmes infantiles et un syndrome de Lennox-Gastaut), soit chez des enfants différents, soit chez le même enfant au cours de l’évolution. De plus, le type de trouble cognitif, voire moteur, responsable de l’échec scolaire, n’est pas identique d’un syndrome épileptique à l’autre. Le traitement est devenu, ces dernières années, de plus en plus spécifique, certains médicaments améliorant considérablement certains syndromes épileptiques tandis qu’ils peuvent en aggraver d’autres.

● Les épilepsies dites « idiopathiques » résultent d’une prédisposition génétique. Près de la moitié des épilepsies de l’enfant répondent à une cause génétique encore le plus souvent non identifiée, même si un faisceau croissant d’arguments plaide en faveur de la transmission dominante d’un gène majeur avec des facteurs modificateurs de nature inconnue mais sans doute génétique. Les recherches en cours nécessitent l’identification du plus grand nombre possible de familles (voir encadré p. 32).

Ces épilepsies idiopathiques de l’enfant, par définition sans lésion, sont le plus souvent bénignes. Certaines prennent d’abord la forme de convulsions fébriles, qui peuvent ensuite se compléter de convulsions non fébriles ou de crises d’épilepsie plus ou moins sévères selon les sujets, alors que la contribution génétique est apparemment la même. Il est probable qu’en réalité, l’intervention d’autres gènes modifie l’expression phénotypique au sein d’une même famille. Comme les épilepsies symptomatiques, les épilepsies idiopathiques présentent des caractéristiques électro-encéphalographiques qui permettent de les identifier. ● Les épilepsies « cryptogénétiques » regroupent la plupart des autres cas, ni symptomatiques, ni idiopathiques. Mais on y rattache aussi les formes probablement symptomatiques en l’absence de preuve formelle de lésion cérébrale.

… ou une péripétie de la maturation cérébrale ● A côté des lésions cérébrales identifiées (formes symptomatiques) et des prédispositions génétiques (formes idiopathiques), il existe chez l’enfant une troisième étiologie d’épilepsie : la maturation cérébrale. Celle-ci contribue en effet à rendre le cortex cérébral hyperexcitable pendant la période limitée du développement des fonctions motrices, sensorielles ou cognitives. Il semble que le développement de certaines régions du cerveau les fragilise, ce qui explique qu’une lésion située dans une région donnée, dès la vie intra-utérine, ne se manifeste qu’à partir d’un certain âge, et puisse cesser de se manifester plus tard, une fois achevée la maturation de cette région. ● Comment un phénomène normal et nécessaire peut-il provoquer une épilepsie ? Rappelons que l’épilepsie est une décharge synchronisée excessive de certains neurones liée à un état d’hyperexcitabilité de ces cellules. Or, au cours du développement physiologique du système nerveux, les neurones deviennent hyperexcitables, car c’est à ce prix qu’ils peuvent établir des connexions entre eux. Ces connexions sont la base de l’organisation du réseau, donc de l’activité fonctionnelle (vision, audition, mémoire…). Cette hyperexcitabilité neuronale physiologique peut être responsable d’une synchronisation excessive.

Une étiologie lésionnelle ou génétique… ● Les épilepsies dites « symptomatiques » sont provoquées par des lésions cérébrales pré- ou périnatales, de nature le plus souvent malformative, vasculaire ou infectieuse, moins souvent traumatique, rarement tumorale ou métabolique. Dans ce groupe figurent donc les épilepsies liées à une aberration chromosomique (trisomie 21 notamment). L’épilepsie n’est alors qu’une des manifestations de la pathologie cérébrale, associée à un retard mental et éventuellement à d’autres anomalies (malformation cardiaque, musculaire ou osseuse…).

DES SIGNES D’APPEL QU’IL FAUT SAVOIR RECONNAITRE ● Chutes pluriquotidiennes, brusques et inexpliquées. ● Apparition d’une « surdité » inexpliquée (syndrome de Landau-Kleffner). ● Ruptures du contact, isolées ou associées à de petites secousses des paupières (absences) ou à un mâchonnement ou à d’autres automatismes (crises partielles complexes). ● Troubles du comportement d’évolution rapide : agitation, comportement maniaque aigu (ce qui peut être la première manifestation d’une épilepsie frontale). ● Déficit moteur focal (hémiparésie progressive). ● Accès choréo-athétosiques (succédant à des convulsions survenues dans la petite enfance). ● Dyspraxie buccale (bavage, difficulté au claquement et à la protrusion de la langue). ● Troubles végétatifs (chez le nourrisson : épisodes d’apnée répétés plusieurs fois par jour). ● Vomissements.

Source : Entretien avec le Professeur Olivier Dulac (Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris).

● Céphalées, en général associées à d’autres symptômes tels qu’hallucinations ou illusions paroxystiques. ● Secousses massives des membres supérieurs chez l’enfant éveillé. ● Brusques pleurs inexpliqués chez un nourrisson, parfois associés à des épisodes brefs de révulsion oculaire.

A.I.M. - 2002 - N° 78

LES ÉPILEPSIES DE L’ENFANT SE DIVISENT EN QUATRE GROUPES SELON LEUR ÉTIOLOGIE FORMES SYMPTOMATIQUES ● Lésion vasculaire

FORMES IDIOPATHIQUES

TROUBLES

(prédisposition génètique)

DE LA MATURATION CEREBRALE

(hyperexcitabilité de neurones en croissance)

● Anomalie chromosomique (trisomie 21 par exemple)

FORMES CRYPTOGENETIQUES

● Infection, traumatisme, tumeur…

– Si celle-ci intéresse une région qui peut s’exprimer de façon positive, des manifestations anormales apparaissent (mouvements involontaires et incontrôlés d’un membre par exemple), et la manifestation physiologique correspondante est inhibée (mouvement volontaire impossible). – En revanche, si la décharge concerne une région cérébrale qui n’a pas d’expression positive élémentaire, seule persiste l’inhibition. Par exemple, si la région du langage est atteinte, l’enfant ne comprend plus rien, devient incapable de s’exprimer et se comporte comme un sourd, tandis qu’aucune manifestation clinique ne permet de penser qu’une décharge paroxystique a lieu. Seul l’EEG pourra la mettre en évidence. ● Ce syndrome dit de Landau-Kleffner est

spécifique à l’enfant et apparaît lors du développement du langage, entre 2 et 8 ans. Son traitement, qui repose sur les corticoïdes au long cours, nécessite une surveillance étroite. Il est d’autant plus efficace qu’il est instauré précocement. C’est pourquoi il faut impérativement montrer au neuropédiatre un enfant qui devient « sourd » sans explication après un développement normal du langage. ● Il importe de noter que, dans de nombreux cas, il existe une association de plusieurs facteurs prédisposants : lésion épileptogène et facteur maturatif, prédisposition génétique et facteur maturatif. Cete association de plusieurs facteurs contribue à rendre l’épilepsie plus difficile à contrôler. N° 78 - 2002 - A.I.M.

Des formes cliniques pas toujours « classiques » ● L’épilepsie de l’enfant peut revêtir le même aspect clinique que chez l’adulte, sous forme de crises typiques aisément reconnaissables (tonicocloniques généralisées ou partielles notamment). Mais elle peut également se résumer à des troubles frustes, simples secousses des membres ou de la face, ou prendre des formes atypiques pas toujours faciles à identifier (voir aussi l’encadré « Des signes d’appel qu’il faut savoir reconnaître »). ● Chez le nourrisson, on peut observer des épisodes en flexion de l’axe suivis de pleurs, pris à tort pour des manifestations douloureuses abdominales, alors qu’il s’agit de spasmes infantiles, symptômes discrets d’une épilepsie de très sombre pronostic lorsqu’elle n’est pas traitée à temps. A cet âge, une autre forme est l’épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (syndrome de Dravet), dont les premières crises surviennent au milieu de la première année de la vie, en moyenne tous les mois au début. Souvent fébriles, souvent unilatérales, elles alternent de côté d’une crise à l’autre. Ces enfants ont tendance à faire des états de mal, à l’occasion d’une fièvre ou d’une indication thérapeutique inappropriée. Une mutation non-sens ou tronquante sur un gène de canal sodium a été identifiée récemment. ● Entre 2 et 5 ans, il peut s’agir de chutes inopinées à répétition. La chute est en effet une expression possible de l’épilepsie de l’enfant. Elle peut résulter d’un syn-

drome de Lennox-Gastaut, d’un syndrome de pointes-ondes continues du sommeil ou d’une épilepsie myoclono-astatique. Celle-ci peut être signée par des crises tonico-cloniques fréquentes. ● Les absences de l’enfant, avec perte de connaissance franche, sont un symptôme connu. Mais on sait moins que certains adolescents au comportement nébuleux et incohérent plusieurs heures de suite dans le nycthémère, incapables de suivre en classe, souffrent en réalité d’un état de petit mal absence. Comme chez l’adulte, la confusion avec des crises partielles doit être évitée. A plus ou moins long terme, ces épilepsies méconnues peuvent provoquer des dégâts durables sur le plan cognitif et moteur.

Un traitement forcément multidisciplinaire ● La survenue d’une première crise nécessite d’effectuer un état des lieux, par l’interrogatoire, la clinique et l’EEG standard, en essayant d’enregistrer le sommeil chez le nourrisson et le petit enfant. Le résultat de ces premières investigations encouragera, ou à l’inverse, découragera la pratique d’un examen neuro-radiologique, inutile lorsque le diagnostic d’épilepsie idiopathique est établi. Cette première crise n’est en principe traitée que dans un contexte de récidive, ou lorsque l’épilepsie n’est pas idiopathique. ● Le traitement médicamenteux de première intention dépend d’abord de la possibilité de diagnostiquer avec précision le type d’épilepsie en cause (un tiers des cas).

– On peut alors utiliser le valproate de sodium (Dépakine) dans les absences, les myoclonies, les épilepsies partielles idiopathiques. – S’il s’agit d’une épilepsie partielle symptomatique, la carbamazépine (Tégrétol) est particulièrement indiquée. – Dans les spasmes infantiles, le vigabatrin (Sabril) est le plus utilisé en première intention. ● Lorsque le diagnostic est imprécis (deux tiers des cas), on recherche avant tout le meilleur rapport bénéfice/ risque : large spectre d’action et très faible risque d’aggravation. Ces conditions sont remplies par le valproate de sodium et les benzodiazépines (en sachant que ce dernier traitement sera transitoire). ● L’efficacité de cette première prescription signe la bénignité de l’épilepsie. En règle, lorsque l’épilepsie ne correspond pas à une cause précise, le traitement peut être arrêté après deux ans sans crise. Ce délai est raccourci à un an en cas d’épilepsie partielle bénigne ou d’absences infantiles. Dans les formes symptomatiques, l’interruption thérapeutique n’est envisagée qu’après au moins cinq années sans crise. ● Devant une épilepsie rebelle, la symptomatologie ne tarde pas à s’enrichir, ce qui permettra de préciser le diagnostic et d’entreprendre un traitement plus spécifique. Il est parfois nécessaire d’associer plusieurs antiépileptiques, mais cette pratique est autant que possible évitée en raison des interactions métaboliques souvent complexes existant entre les molécules. La plupart des nouveaux antiépileptiques n’ont cependant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’enfant de moins de 12 ans qu’en association. D’autres anti-épileptiques ne sont utilisables que dans le cadre d’un protocole d’étude. En l’absence d’un protocole en cours, une ATU (autorisation temporaire d’utilisation) peut être demandée, mais uniquement dans ce cas. En effet, si de nombreux enfants se retrouvaient en ATU, cela pourrait retarder la mise en évidence d’une indication ou au contraire d’une toxicité spécifiques, reconnaissables sur un nombre suffisant de patients traités, et ceci ne permettrait pas d’affiner les indications thérapeutiques. ● La chirurgie occupe une place croissante.

Elle représente le seul moyen d’extirper un réseau épileptogène structuré, congénital (malformations) ou acquis (accident vasculaire, traumatisme ou infection). La méthode exige de localiser d’une part le foyer épileptogène, d’autre part les fonctions motrices, sensorielles et du langage, qu’il est impératif de respecter. L’indication n’est pas seulement l’échec

des autres thérapeutiques, c’est aussi l’identification précoce d’une épilepsie destinée à devenir rebelle. ● Le traitement médicamenteux et éventuellement chirurgical ne doit pas faire négliger la prise en charge psychologique et éducative des enfants épileptiques. Cette prise en charge a pour but essentiel de les mener vers une autonomie professionnelle et affective. L’idéal serait qu’une équipe multidisciplinaire puisse rassembler autour de l’enfant neurologue, psychiatre, pédiatre et médecin de famille, ainsi qu’une équipe paramédicale : neuropsychologue et rééducateurs (psychomotricien, orthophoniste). Mais une telle prise en charge est actuellement difficile pour de multiples raisons, en particulier la rupture entre neurologie et psychiatrie, y compris en termes d’établissements, qui ne facilite pas la collaboration entre ces deux disciplines. ● L’épilepsie ne résulte pas d’une cause unique. Il est probable que l’on ne connaît aujourd’hui qu’une minuscule partie des déterminants de cette maladie, les seuls que l’on sache tester expérimentalement. Tant que le primum movens de la maladie restera inconnu, il sera présomptueux d’essayer d’expliquer avec précision les mécanismes d’action des anti-épileptiques. Ce qui n’empêche pas, heureusement, de les utiliser avec une bonne efficacité. ■

Propos recueillis par le Dr Catherine Jean

Une campagne mondiale contre l’épilepsie En collaboration avec la Ligue internationale contre l’épilepsie et le Bureau international de l’épilepsie, l’OMS a lancé il y a un an la campagne « Sortir de l’ombre – Vaincre les préjugés ». Cette campagne a reçu le soutien de Sanofi-Synthélabo sous la forme d’une bourse éducative illimitée. L’action entamée vise d’abord à sensibiliser l’opinion à l’échelle mondiale afin d’éliminer les idées fausses qui sont monnaie courante dans tous les pays sur l’épilepsie. Dans un second temps, des « projets de démonstration » seront menés durant 4 à 5 ans dans le cadre particulier de plusieurs pays (Argentine, Chine, Sénégal, Zimbabwe…). Il s’agit de promouvoir la prise en charge de l’épilepsie par les systèmes de santé de ces pays grâce à des actions de formation et d’information du public et des professionnels de santé. ■

Les produits cités dans cet article peuvent l’être dans un cadre expérimental ne correspondant pas aux indications de l’AMM. Se reporter au Vidal.

A trois ans et demi, la petite Jody Miller, victime d’une encéphalite de Rasmussen, souffre de lourdes séquelles : des crises convulsives généralisées qui se répètent toutes les quelques minutes. Elle ne peut plus se servir de son bras et de sa jambe gauche et sans le soutien de son père (à gauche), elle tomberait du lit sous l’effet des convulsions. L’équipe du Johns Hopkins Hospital (Baltimore)* décide d’opérer la fillette (ci-dessous : l’abord opératoire de l’hémisphère droit), tout en prévenant les parents qu’il est possible que le seul résultat soit l’arrêt des crises,sans récupération fonctionnelle.

S

i le traitement médical de l’épilepsie est inefficace, la neurochirurgie peut parfois aider à résoudre le problème, avec l’apport des explorations fonctionnelles, qui ont beaucoup progressé ces dernières années. Après un bilan « classique » complet, clinique, neuropsychologique et radiologique (scanner et IRM), des explorations relativement récentes peuvent permettre de repérer un foyer responsable de l’épilepsie. Ces explorations comprennent notamment l’imagerie fonctionnelle (TEP, SPECT et IRM fonctionnelle) et l’enregistrement EEG et vidéo permanent.

● Parfois, malheureusement, les lésions sont telles que la chirurgie est exclue. ● Dans d’autres cas, rencontrés chez l’enfant (encéphalite de Rasmussen, syndrome de Sturge-Weber, dysplasie corticale hémisphérique diffuse…), un hémisphère entier est responsable de l’épilepsie. Celleci est rebelle au traitement médical et le malade présente une hémiparésie controlatérale. Il est alors possible d’enlever tout l’hémisphère, fonctionnellement détruit de toute façon : c’est l’hémisphérectomie, technique déjà très ancienne. Ce traitement radical obtient environ 80 % de succès (voir ci-contre). Pour éviter de laisser un vaste espace mort intracrânien, où risquent de survenir des hémorragies, l’équipe de la Fondation Rothschild (Paris) a mis au point l’hémisphérotomie, qui isole l’hémisphère en coupant ses connections neurologiques (cf. AIM 43, entretien avec le Dr Delalande). Dans les deux cas, on peut, en post-opératoire, espérer la récupération du déficit neurologique lié à l’épilepsie, et ce d’autant plus que l’enfant est plus jeune. Ainsi, on a pu observer que les troubles de la parole entraînés par une ablation de l’hémisphère gauche étaient paradoxalement peu importants si l’enfant était opéré tôt, et que quelques mois de kinésithérapie permettaient souvent la restauration d’une motricité quasi normale du côté atteint. ● Dans d’autres cas, le plus souvent chez l’adulte, on peut identifier un foyer relativement petit. On peut alors pratiquer une lobectomie temporale ou une résection encore plus limitée. ● Chez un nombre relativement important de patients, on est amené à effectuer des explorations dites profondes, à l’aide d’électrodes mises en place en fonction des résultats des autres explorations. Ces électrodes permettent d’enregistrer in situ l’activité cérébrale et d’effectuer des stimulations pour cartographier les zones fonctionnelles à respecter. L’intervention peut alors être parfaitement réglée.

© JOE McNALLY

Plusieurs centaines de familles ont été réunies en Europe, et sont actuellement en cours de génotypage. Après identification des régions chromosomiques concernées, l’approche sera précisée grâce à l’étude de nouvelles familles. C’est pourquoi il paraît fondamental aujourd’hui d’identifier les grandes familles dont plusieurs membres sont touchés par une épilepsie idiopathique. Pour ce faire, les patients ou les médecins traitants des familles touchées peuvent contacter Généthon, qui centralise l’ensemble des données en France (téléphone : 01.69.47.28.00 et demander la collecte).

Les possibilités de la neurochirurgie des épilepsies

Après onze heures d’intervention, tout s’est bien passé. Et huit mois plus tard (à droite), Jody joue à la piscine avec sa mère… Il ne lui reste plus qu’un léger handicap au bras gauche.

* Ce reportage photo est d’origine américaine, mais toutes les techniques de la chirurgie de l’épilepsie sont pratiquées en Europe et particulièrement en France, où nous comptons certaines des plus grandes séries mondiales. © JOE McNALLY

Le mode de transmission des épilepsies idiopathiques reste actuellement inconnu. Dans quelques familles cependant, cette transmission apparaît monogénique, sur le mode autosomique dominant. On commence tout juste à identifier le gène concerné et ses mutations. Un important programme de recherche est en cours à ce sujet dans divers pays, dont la France, basé sur l’étude des familles d’épileptiques. Les premiers résultats ont mis en évidence l’existence d’anomalies au niveau de certains récepteurs de neurotransmetteurs (récepteur nicotinique et récepteur GABAergique notamment) et de certains canaux ioniques membranaires (sodiques et potassiques), qui contribueraient à modifier l’excitabilité neuronale.

© JOE McNALLY

EPILEPSIES IDIOPATHIQUES : QUELLE TRANSMISSION GÉNÉTIQUE ?

● Enfin, devant des foyers multiples, on peut envisager des interventions palliatives (callosotomie par exemple), encore controversées. ■

Dr F. S. N° 78 - 2002 - A.I.M.