LP Tumor Colli

KONSEP DASAR MEDIS A. Defenisi

Dalam pengertian umum tumor adalah benjolan atau pembengkakan dalam tubuh. Dalam pengertian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Tumor atau Neoplasma adalah massa abnormal dari sel-sel yang mengalami  proliferasi. Sel-sel neoplasma berasal dari sel-sel yang sebelumnya adalah sel-sel normal, namun selama mengalami perubahan neoplastik mereka memperoleh derajat otonomi tertentu yaitu sel neoplastik tumbuh dengan kecepatan yang tidak terkoordinasi dengan kebutuhan hospes dan fungsi yang sangat tergantung pada  pengawasan homeostatis sebagian besar sel tubuh lainnya. Tumor colli adalah setiap massa baik congenital maupun didapat timbul di segitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior dan mandibulae serta dasar tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolan  pada leher berasal dari tiroid 40% benjolan pada leher disebabkan dise babkan oleh keganasan, 10% berasal dari peradangan atau kelainan congenital. Secara umum tumor colli dapat dibedakan menjadi tiga kategori yaitu: 1. Kelainan kongenital : kista dan fistel leher lateral dan median, seperti hygroma colli cysticum, kista dermoid 2. Inflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal (acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebih spesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku, actinomikosis, toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai perbesaran kelenjar limfe pada  penyakit infeksi umum seperti rubella dan mononukleosis mononukleosis infeksiosa. 3.  Neoplasma : Lipoma, limfangioma, l imfangioma, hemangioma dan paraganglioma caroticum yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomus caroticum) yang  berasal

dari

paraganglion

caroticum

yang

terletak

di

bifurcatio

carotis,merupakan tumor benigna. Selanjutnya tumor benigna dari kutub bawah glandula parotidea, glandula submandibularis dan kelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam kelenjar limfe (limfoma maligna), glandula parotidea, glandula submandibularis, glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah, saraf, otot, jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor

maligna sekunder di leher pada umumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primer disuatu tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leher hanya terdapat didaerah suprac1avikula kemungkinan lebuh besar  bahwa tumor primemya terdapat ditempat lain di dalam tubuh. tubuh. B. Etiologi

Etiologi yang terkait dengan tumor colli diantaranya yaitu: 1. Karsinogen kimiawi Karsinogen yang memerlukan perubahan metobolisme agar menjadi karsinogen aktif , sehingga, misalnya Aflatoksin B1 pada kacang, vinylklorida  pada industri plastik, benzoapiran pada asap kendaraan bermotor, kemoterapi dalam kesehatan. 2. Karsinogen fisik Berkaitan dengan ultraviolet kangker kulit, karena terkana sinar.radiasi UV yang dapat menimbulkan dimmer yang merusak rangka fasfodiester DNA, misalnya sinar ionisasi pada nuklir, sinar radioaktif, sinar ultraviolet 3. Hormon, Hormon merupkan zat yang dihasilkan kelenjer tubuh yang berfungsi mengatur organ-organ tubuh, pemberian hormone tertentu secara berlebihan dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa kangker. 4. Gaya hidup, Gaya hidup yang tidak sehat merupakan salah satu factor pendukukng kangker, misalnya diet, merokok, alcohol 5. Genetik Walaupun tumor tidak termasuk tumor genetic tetapi kerentangan terhadap tumor pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan agregasi

familiar.

Analisis

korelasi

menunjukan

gen

HLA

(human

leukocyteantigen) mungkin bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait karsinogen 6. Kelainan kongenital Kelainan

congenital

adalah

kelainan

yang

dibawa

sejak

lahir,

 benjolannya dapat berupa benjolan yang timbul sejak lahir atau timbul pada pa da usia kanak-kanak bahkan terkadang muncul setelah usia dewasa. Pada kelainan ini

,benjolan yang paling sering terletak di leher samping bagian kiri atau kanan di sebelah atas , dan juga di tengah-tengah di bawah dagu. Ukuran benjolan bisa kecil beberapa cm tetapi bisa juga besar seperti bola tenis 7. Penurunan imunitas, Pada saat system imun menurun menyebabkan terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan terjadinya peningkatan kerentanan terhadap infeksi, dan perlambatan proses penyembuhan penyakit. 8. Usia dan jenis kelamin Terdapat resiko malignasi apabila didapat nodul tiroid pada usia >45 tahun, dan untuk wanita mempunyai resiko tiga kali lebih besar dari pada pria. C. Patofisiologi

Kelainan congenital, genetic, gender/ jenis kelamin, usia, rangsangan fisik  berulang, hormone infeksi, gaya hidup, karsinogenik (bahan kimia, virus, radiasi) dapat menimbulkan tumbuh dan berkembangnyasel tumor. Sel tumor dapat bersifat  benigna (Jinak) atau bersifat maligna (ganas). Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk serabut pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat. Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor tergantung dari  besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsinya, autonominya dalam  pertumbuhan, kemampuan dalam berinfiltrasi dan menyebabkan metastase Pada umumnya tumor mulai tumbuh dari satu sel di suatu tempat (unisentrik), tetapi kadang tumor berasal dari beberapa sel dalam satu organ (multisentrik) atau dari beberapa organ (multiokuler) pada waktu bersamaan (sinkron) atau berbeda (metakron). Selama pertumbuhan tumor masih terbatas pada organ tempat asalnya maka tumor dikatakan mencapai tahap local, namum bila telah infiltrasi ke organ sekitarnya dikatakan mencapai tahap invasive atau infiltratif . Sel tumor bersifat tumbuh terus sehingga makin lama makin besar dan mendesak jaringan sekitarnya. Pada neoplasma sel tumbuh sambil menyusup dan

merembes ke jaringan sekitarnya dan dapat meninggalkan sel induk masuk ke  pembuluh darah atau pembuluh limfe, sehingga terjadi penyebaran hematogen dan limfatogen. Tumor colli merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh. Infiltrasi ca colli dapat ditemukan di trachea, laring, faring, esophagus, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain pada leher dan kulit. Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati. Kanker ini  berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium pembesaran kelenjar getah bening. Lokasi kelenjar getah bening yang bisa membesar dan bisa teraba pada perabaan yakni di ketiak, lipat paha. Ada juga kelenjar getah bening yang terdapat di dalam tubuh yang mana tidak dapat diraba yakni didalam rongga  perut. Penyebab dari pembesaran kelenjar getah bening adalah infeksi non spesifik, infeksi spesifik (TBC), keganasan (lymphoma). D. Manifestasi Klinik

Secara umum, manifestasi klinis dari tumor colli adalah : 1. Terapat lesi pada organ yang biasanya tidak nyeri terfiksasi dan keras dengan  batas yang tidak teratur. 2. Terjadi retraksi pada organ, karena tumor membesar sehingga terjadi penerikan  pada organ-organ yang berada dekat dengan tumor tersebut. 3. Pembengkakan organ yang terkena, dikarenakan pertumbuhan tumor yang secara progresif dan invasive sehinga dapat merusak atau

mengalami

 pembengkakan,organ-organ di sekitar tumor. 4. Terjadi eritema atau pembengkakan lokal, di karenakan terjadinya peradangan  pada tumor sehingga daerah sekitar tumor akan mengalami eritema 5. Pada penyakit yang sudah stadium lanjut dapat terjadi pecahnya benjolan benjolan pada kulit atau ulserasi. Kecurigaan klinis adanya ca colli didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan ti nggi, sedang dan rendah. 1. Kecurigaan tinggi diantaranya:

a. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.  b. Pertumbuhan tumor cepat. c.  Nodul teraba keras. d. Fiksasi daerah sekitar. e. Paralisis pita suara. f. Pembesaran kelenjar limpa regional. g. Adanya metastasis jauh. 2. Kecurigaan sedang diantaranya: a. Usia > 60 tahun.  b. Riwayat radiasi leher. c. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter. d. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar. e. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik. 3. Kecurigaan rendah diantaranya: a. Tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas.  b. Penekanan organ sekitar c. Gangguan dan rasa sakit waktu menelan d. Sulit benafas, suara serak, e. Limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh, paling sering ke paru paru, tulang dan hati. E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk tumor colli, antara lain : 1. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid  belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada ca colli dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi  baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun  peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.

2. Radiology a. Foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan  posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.  b. Dilakukan pemeriksaan foto thorax pa untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea. c. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus. d. Pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. CT scan atau MRI untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi. 3. Ultrasonografi Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan  pembesaran. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan. 4. Scanning tiroid `Dengan sifat jaringan tiroid maka pemeriksaan scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar tiroid. Kegunaan pemeriksaan ini, yaitu: a. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid.  b. Memperlihatkan multiple nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter. c. Memperlihatkan retrosternal struma d. Mencari occul neoplasma pada tiroid. e. Mengindentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid. f.

Mengindentifikasi ektopik tiroid.

g. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektmi. h.  Needle biopsy; dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau fnab (biopsy jarum halus). 5. Pemeriksaan potong beku

Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitive. 6. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. 7. Biopsi Aspirasi Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai  prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22  –   23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk  pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler. F. Komplikasi

1. Perdarahan, resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi. 2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan. 3. Trauma pada nervus laringeus rekurens yang menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. 4. Sepsis yang meluas ke mediastinum. 5. Hipokalsemi, karena terangkatnya kelenjarparatiroid saat operasi. G. Penatalaksanaan

1. Pembedahan (colli otomi, tiroidektomi) a. Harus melaksakan pemerikasaan klinis untuk menentukan nodul benigna atau maligna  b. Eksisi tidak hanya terbatas pada bagian utama tumor, tapi eksisi juga harus di lakukan terhadap jaringan normal sekitar jaringan tumor. Cara ini memberikan hasil operasi yang lebih baik.

c. Metastase ke kelanjar geteh bening umumnya terjadi pada setiap tumor sehingga pengangkatan, kelenjar di anjurkan pada tindakan bedah. d. Satu hal mutlak di lakukan sebelum bedah adalah menentukan stadium tumor dan melihat pola pertumbuhan (growth pattern) tumor tersebut. e. Tirodektomi adalah sebuah operasi yang dilakukan pada kelenjer  f.

Colliotomi adalah operasi yang dilakukan pada leher yang terkena tumor 

2. Obat-obatan a. Immunoterapy : interleukin 1 dan alpha interferon  b. Kemoterapi : kemampuan dalam mengobati beberapa jenis tumor c. Radioterapy : membenul sel kanker dan sel jaringan normal, dengan tujuan, meninggikan kemampuan untuk membunuh sel tumor dengan kerusakan serendah mungkin pada sel normal. H. Prognosis

Prognosis tumor colli bergantung pada sifat dari tumor itu sendiri,  prognosis tumor jinak baik namun dapat menjadi hal yang serius jika mengenai struktur vital, sementara tumor bersifat ganas memiliki prognosis buruk yang  berpotensi mematikan.

KOSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian

1. Identitas diri klien a. Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Status Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Lama bekerja, Tgl Masuk RS.  b. Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat yang dapat dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama, biasanya ditemukan jantung berdebar-debar, kelemahan, sesak napas, ataupun penurunan kesadaran.  b. Riwayat penyakit sekarang, yaitu tanda dan gejala yang menyertai keluhan utama. c. Riwayat penyakit dahulu, yaitu apakah klien pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya atau yang menjadi factor resiko seperti pernah terpapar radiasi ataupun gaya hidup, d. Riwayat penyakit keluarga, yaitu apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelummnya. 3. Pengkajian perkebutuhan dasar manusia a. Aktivitas/ Istirahat Gejala

: Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas

Tanda

: Keletihan, kelemahan umum

 b. Sirkulasi Gejala

: Terdapat masalah tekanan darah

Tanda

: pusing, gemetar

c. Integritas ego Gejala

: Perasaan cemas, takut, factor-faktor stress,misalnya: masalah

financial, gaya hidup d. Eliminasi Gejala

: Perubahan eliminasi fekal

e. Makanan/ cairan Gejala

: penurunan berat badan, masalah dengan menelan, mengunyah.

Tanda

: bibir kering, pecah,

f.  Nyeri/ ketidaknyamanan Gejala

: Ada nyeri dengan derajat bervariasi, misalnya ketidaknyaman ringan sampai berat,

Tanda

: lokasi, intensitas, frekuensi, factor pencetus

g. Keamanan Gejala

: alergi atau sensitive (obat, makanan)

Tanda

: munculnya proses infeksi, demam

h. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala

: keterbatasan kognitf, tingkat pendidikan, factor resiko keluraga

i.  Neurosensori Keluhan pening hilang timbul, sakit kepala,pingsan. Temuan fisik : status mental disorientasi,confusion,kehilangan memori, perubahan pola bicara.  j.

Respirasi Kaji terhadap fibrosis paru yang ditandai : Dispnoe, kering, batuk non  produktif –  terutama bleomisin

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul menurut Wilkinson Juidith M dan Ahern R (2011) adalah: 1.  Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologi, kimia, fisik dan  psikologis) 2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan faktor mekanik, cedera kimiawi kulit, terapi radiasi, perubahan hormonal, gangguan pigmentasi, factor mekanik. 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh, perubahan  persepsi diri , penyakit, prosedur bedah. 4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, nyeri saat menelan, anoreksia. 5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv pembedahan 6. Resiko cedera berhubungan gangguan persepsi sensori akibat anestesi

7. Intolerensi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, tirah baring dan imobilitas, gaya hidup kurang gerak. 8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau menghadapi  proses pengobatan

C. Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan No

Diagnosa Keperawatan

Intervensi

Tujuan & Kriteria Hasil

1

 Nyeri akut berhubungan

NOC

dengan

a. Pain Level,

agen

injury

NIC

1.

(biologi, kimia, fisik dan  b.  pain control,  psikologis)

Lakukan

komprehensif

c. comfort level

R

nyeri, dengan kriteria hasil:

 penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi

nyeri,

mencari

 bantuan) 2.

Melaporkan

bahwa

secara

durasi,

lokasi,

frekuensi

dan

kualitas nyeri.

selama …. Pasien tidak mengalami

Mampu mengontrol nyeri (tahu

nyeri

termasuk

karakteristik,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1.

pengkajian

:

mengetahui

tingkat

neyri

yang

dirasakan pasien 2.

Observasi

reaksi

nonverbal

dari

ketidaknyamanan R : reaksi nonverval dapat menunjukkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien 3.

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres

nyeri

hangat/ dingin

12

3.

 berkurang dengan menggunakan

R

manajemen nyeri

membantu pasien untuk mengurangi nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala,

yang dirasakan

intensitas, frekuensi dan tanda

4.

teknik

non-farmakologi

R

Menyatakan rasa nyaman setelah

mengurangi nyeri

Tanda vital dalam rentang normal

dapat

Kolaborasi pemberian obat analgetik

nyeri)

nyeri berkurang 5.

4.

:

5.

:

pemberian

analgetik

dapat

Berikan informasi tentang nyeri seperti  penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan  berkurang

dan

antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur R : menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami 2

Kerusakan Integritas Kulit

NOC:

 berhubungan dengan faktor

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Inspeksi luka pada setiap mengganti

mekanik, penonjolan

… jam, menunjukkan integritas kulit

NIC

 balutan

3.

 berkurang dengan menggunakan

R

manajemen nyeri

membantu pasien untuk mengurangi nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala,

yang dirasakan

intensitas, frekuensi dan tanda

4.

teknik

non-farmakologi

R

Menyatakan rasa nyaman setelah

mengurangi nyeri

Tanda vital dalam rentang normal

dapat

Kolaborasi pemberian obat analgetik

nyeri)

nyeri berkurang 5.

4.

:

5.

:

pemberian

analgetik

dapat

Berikan informasi tentang nyeri seperti  penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan  berkurang

dan

antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur R : menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami 2

Kerusakan Integritas Kulit

NOC:

 berhubungan dengan faktor

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Inspeksi luka pada setiap mengganti

mekanik, penonjolan

… jam, menunjukkan integritas kulit

 balutan

tulang.

yang baik dengan Kriteria Hasil:

R: Menilai keadaan kulit

NIC

1. Menunjukkan integritas jaringan

2. Lakukan perawatan luka atau kulit secara

kulit dan membran mukosa yang

rutin yang dapat meliputi:

dibuktikan oleh indikator:



Ubah dan atur posisi pasien secara

13

a. Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi

sering 

Pertahankan jaringan sekitar terbebas

 b. Perfusi jaringan

dari drainase dan kelembapan yang

c. Keutuhan kulit

 berlebihan

2. Menunjukkan penyembuhan luka:



 primer yang dibuktikan oleh indikator: a. Penyatuan kulit

Lindungi pasien dari kontaminasi fases atau urine



Lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan ekskresi slang drain pada luka

 b. Penyatuan ujung luka

R: Mencegah terjadinya infeksi dan

c. Pembentukan jaringan parut.

mempercepat penyembuhan luka 3. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mempertahankan luka agar tetap dalam keadaan kering R: Membantu proses penyembuhan luka 4. Konsultasikan

pada

dokter

tentang

a. Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi

sering 

Pertahankan jaringan sekitar terbebas

 b. Perfusi jaringan

dari drainase dan kelembapan yang

c. Keutuhan kulit

 berlebihan

2. Menunjukkan penyembuhan luka:



 primer yang dibuktikan oleh

Lindungi pasien dari kontaminasi fases atau urine

indikator:



a. Penyatuan kulit

Lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan ekskresi slang drain pada luka

 b. Penyatuan ujung luka

R: Mencegah terjadinya infeksi dan

c. Pembentukan jaringan parut.

mempercepat penyembuhan luka 3. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mempertahankan luka agar tetap dalam keadaan kering R: Membantu proses penyembuhan luka 4. Konsultasikan implementasi

pada

dokter

pemberian

tentang

makanan

dan

nutrisi enteral atau paranteral. R:

untuk

meningkatkan

potensi

 penyembuhan luka

14

3

Gangguan citra tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC

 berhubungan

selama ….

1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal

denganperubahan fungsi

fisik teratasi dengan kriteria hasil:

dan non verbal pasien terhadap tubuh

tubuh, perubahan persepsi

1. Gangguan citra tubuh berkurang

 pasien

 jam hambatan mobilitas

diri , penyakit, prosedur

yang

dibuktikan

 bedah.

menunjukkan ketunadayaan

oleh

adaptasi fisik,

selalu dengan

penyesuaian

R : Mengetahui persepsi klien tentang dirinya. 2. Identifikasi mekanisme koping yang biasa

 psikososial: perubahan hidup, citra

digunakan

tubuh positif, harga diri positif.

R

2. Menunjukkan

citra

tubuh,

yang

dibuktikan oleh indikator sebagai

:

Membantu

klien

meningkatkan

gangguan citra tubuh. 3. Beri dorongan kepada pasien dan keluarga

 berikut (1-5: tidak pernah, jarang,

untuk mengungkapkan perasaan

kadang-kadang, sering, atau selalu

R

ditampilkan):

gangguan citra tubuh.

a. Kesesuaian antara realitas tubh,

:

Membantu

klien

meningkatkan

4. Dukung mekanisme koping yang biasa

3

Gangguan citra tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC

 berhubungan

selama ….

1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal

denganperubahan fungsi

fisik teratasi dengan kriteria hasil:

dan non verbal pasien terhadap tubuh

tubuh, perubahan persepsi

1. Gangguan citra tubuh berkurang

 pasien

 jam hambatan mobilitas

diri , penyakit, prosedur

yang

dibuktikan

 bedah.

menunjukkan ketunadayaan

oleh

adaptasi fisik,

selalu dengan

penyesuaian

R : Mengetahui persepsi klien tentang dirinya. 2. Identifikasi mekanisme koping yang biasa

 psikososial: perubahan hidup, citra

digunakan

tubuh positif, harga diri positif.

R

2. Menunjukkan

citra

tubuh,

yang

dibuktikan oleh indikator sebagai

:

Membantu

klien

meningkatkan

gangguan citra tubuh. 3. Beri dorongan kepada pasien dan keluarga

 berikut (1-5: tidak pernah, jarang,

untuk mengungkapkan perasaan

kadang-kadang, sering, atau selalu

R

ditampilkan):

gangguan citra tubuh.

a. Kesesuaian antara realitas tubh,

:

Membantu

digunakan pasien

tubuh.

R

dan fungsi tubuh.

meningkatkan

4. Dukung mekanisme koping yang biasa

ideal tubuh, dan perwujudan

 b. Kepuasan terhadap penampilan

klien

:

Membantu

klien

meningkatkan

gangguan citra tubuh. 5. Identifikasi

cara

mengurangi

dampak

15

c. Keinginan

untuk

menyentuh

kecacatan penampilan melalui pakaian,

 bagian tubuh yang mengalami

rambut palsu, atau kosmetik jika perlu.

gangguan.

R

:

Membantu

klien

meningkatkan

gangguan citra tubuh. 6. Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan citra tubuh yang mirip dengan pasien R

:

Membantu

klin

meningkatkan

gangguan citra tubuh. 4

Resiko

infeksi NOC :

 berhubungan

dengan a. Immune Status

 prosedur

infasiv  b. Knowledge : Infection control

 pembedahan

NIC

1. Kaji tanda dan gejala infeksi R : mengetahui imfeksi lebih dini dan

c. Risk control

membantu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selanjutnya

selama……  pasien tidak mengalami

penentuan

intervensi

2. Pantau TTV selama operasi berlangsung

c. Keinginan

untuk

menyentuh

kecacatan penampilan melalui pakaian,

 bagian tubuh yang mengalami

rambut palsu, atau kosmetik jika perlu.

gangguan.

R

:

Membantu

klien

meningkatkan

gangguan citra tubuh. 6. Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan citra tubuh yang mirip dengan pasien R

:

Membantu

klin

meningkatkan

gangguan citra tubuh. 4

Resiko

infeksi NOC :

 berhubungan

dengan a. Immune Status

 prosedur

infasiv  b. Knowledge : Infection control

 pembedahan

NIC

1. Kaji tanda dan gejala infeksi R : mengetahui imfeksi lebih dini dan

c. Risk control

membantu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selanjutnya

selama……  pasien tidak mengalami

penentuan

intervensi

2. Pantau TTV selama operasi berlangsung

infeksi dengan kriteria hasil:

R : Peningkatan suhu secara tiba-tiba

1. Klien bebas dari tanda dan gejala

merupakan indikasi terjadinya infeksi

infeksi

3. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment

2. Menunjukkan

kemampuan

untuk

R : meminimalisir resiko terjadinya

16

mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal

infeksi 4. Gunakan APD steril

4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

R : Mecegah infeksi silang antara petugas

5. Status

dan pasien

imun,

gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas normal

5. Pertahankan sterilisasi instrumen R : Mencegah kontaminasi pada alat dan instrumen 6. Lakukan desinfeksi secara sirkuler R : Mengurangi kontaminasi area sekitar daerah operasi

5

Resiko

Cedera

 berhubungan dengan faktor

NOC :

a. Risk control

NIC

1.

Tidurkan pasien di meja operasi dengan

resiko gangguan persepsi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

 posisi sesuai kebutuhan

sensori

selama……  pasien tidak mengalami

R : Mencegah pasien jatuh

infeksi dengan kriteria hasil:

2. Monitor penggunaan instrumen, jarum, dan

mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal

infeksi 4. Gunakan APD steril

4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

R : Mecegah infeksi silang antara petugas

5. Status

dan pasien

imun,

gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas normal

5. Pertahankan sterilisasi instrumen R : Mencegah kontaminasi pada alat dan instrumen 6. Lakukan desinfeksi secara sirkuler R : Mengurangi kontaminasi area sekitar daerah operasi

5

Resiko

Cedera

 berhubungan dengan faktor

NOC :

NIC

a. Risk control

1.

Tidurkan pasien di meja operasi dengan

resiko gangguan persepsi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

 posisi sesuai kebutuhan

sensori

selama……  pasien tidak mengalami

R : Mencegah pasien jatuh

infeksi dengan kriteria hasil:

2. Monitor penggunaan instrumen, jarum, dan

1. Klien bebas dari cedera

kasa R : Menegtahui penggunaan instrumen  jarum dan kasa 3. Tingkatkan observasi

17

R : Meminimalisir resiko cedera pasien 5

Ketidakseimbangan nutrisi:

kurang

kebutuhan

NOC

tubuh

nyeri

menelan, anoreksia.

1. Kaji

dari  Nutritional Status :

 berhubungan dengan mual, muntah,

NIC

saat

-

kemampuan

pasien

untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Food and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

R : mengetahui kemampuan pasien dalam

selama………..pasien menunjukkan :

memenuhi nutrisinya

a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  b. Berat badan ideal sesuai dengan

Pantau BB klien R : Mengetahui status nutrisi klien

3. Ajarkan

pasien

bagaimana

membuat

catatan jadwal makanan harian.

tinggi badan c. Mampu

2.

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi

R : membantu klien untuk makan tepat waktu 4. Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan

komsumsi Fe dan vitamin R : Meningkatkan status nutrisi klien

R : Meminimalisir resiko cedera pasien 5

Ketidakseimbangan nutrisi:

NOC

1. Kaji

dari  Nutritional Status :

kurang

kebutuhan

tubuh

 berhubungan dengan mual, muntah,

NIC

nyeri

saat

-

pasien

untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Food and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

R : mengetahui kemampuan pasien dalam

selama………..pasien menunjukkan :

memenuhi nutrisinya

a. Adanya peningkatan berat badan

2.

Pantau BB klien R : Mengetahui status nutrisi klien

sesuai dengan tujuan

menelan, anoreksia.

kemampuan

 b. Berat badan ideal sesuai dengan

3. Ajarkan

pasien

bagaimana

membuat

catatan jadwal makanan harian.

tinggi badan c. Mampu

R : membantu klien untuk makan tepat

mengidentifikasi

waktu

kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi

4. Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan

komsumsi Fe dan vitamin R : Meningkatkan status nutrisi klien 5. Kolaborasi

dengan

ahli

gizi

untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. R : menentukan jenis makanan untuk

18

memperbaiki status nutrisi klien 6

Intolerensi  berhubungan ketidakseimbangan

aktivitas NOC: dengan antara

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan

2. Kaji tingkat kemampuan klien dalam  beraktivitas

suplai dan kebutuhan, tirah  pengetahuan tentang proses penyakit

R : mengetahui tingkat kemampuan klien

 baring

dalam melakukan aktivitas

dengan kriteria hasil: 1. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang

dibuktikan

sebagai

berikut

oleh

indikator

(seebutkan

1-5:

gangguan eksterm, berat, sedang, ringan

atau

tidak

mengalami

gangguan)

R

dibutuhkan

 peningkatan

normal

dengan denyut

:

membantu

memantau

tingkat

kelemahan klien 4. Libatkan

keluarga

dalam

membantu

klien

memenuhi

aktivitas sehari-hari R

2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang

3. Observasi TTV

:

membantu

kebutuhannya 5. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien R

:

membantu

klien

memenuhi

memperbaiki status nutrisi klien 6

Intolerensi

aktivitas NOC:

 berhubungan

dengan

ketidakseimbangan

antara

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2. Kaji tingkat kemampuan klien dalam

selama …. pasien menunjukkan

 beraktivitas

suplai dan kebutuhan, tirah  pengetahuan tentang proses penyakit

R : mengetahui tingkat kemampuan klien

 baring

dalam melakukan aktivitas

dengan kriteria hasil: 1. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang

dibuktikan

sebagai

berikut

oleh

indikator

(seebutkan

atau

tidak

R

1-5:

gangguan eksterm, berat, sedang, ringan

3. Observasi TTV

4. Libatkan

mengalami

2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

 peningkatan

tingkat

keluarga

dalam

membantu

:

membantu

klien

memenuhi

kebutuhannya

dengan

normal

memantau

aktivitas sehari-hari R

dibutuhkan

membantu

kelemahan klien

gangguan)

yang

:

5. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien

denyut

R

:

membantu

 jantung, frekuensi pernapasan, dan

kebutuhannya

tekanan darah serta memantau pola

6. Meningkatkan

dalam batas normal

klien

partisipasi

memenuhi

klien

dalam

melakukan aktivitas sehari-hari sesuai

3. Menampilkan kehidupan aktivitas

dengan yangt dapat ditoleransi

19

sehari-hari (AKS) dengan beberapa

R : membantu klien memenuhi kebutuhan

 bantuan

secara mandiri

(misalnya,

eliminasi

dengan bantuan ambulasi) 7

Ansietas

berhubungan

NOC

NIC

dengan perubahan status

-

Kontrol kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

kesehatan atau menghadapi

-

Koping

1.

 pengobatan.

Setelah dilakukan asuhan selama ……

R : memberikan rasa nyaman kepada

kecemasan klien teratasi dgn kriteria

 pasien

hasil:

2.

1. Klien mampu mengidentifikasi dan

dan

menunjukkan

R : agar klien dapat mengerti dan

mengungkapkan tehnik

mengontol cemas 3. Vital sign dalam batas normal

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi,

Gunakan pendekatan yang menenangkan

memahami prosedur yang akan

untuk

dilaksanakan 3.

Instruksikan kepada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi

sehari-hari (AKS) dengan beberapa

R : membantu klien memenuhi kebutuhan

 bantuan

secara mandiri

(misalnya,

eliminasi

dengan bantuan ambulasi) 7

Ansietas

berhubungan

NOC

NIC

dengan perubahan status

-

Kontrol kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

kesehatan atau menghadapi

-

Koping

1.

 pengobatan.

Setelah dilakukan asuhan selama ……

R : memberikan rasa nyaman kepada

kecemasan klien teratasi dgn kriteria

 pasien

hasil:

2.

1. Klien mampu mengidentifikasi dan

dan

R : agar klien dapat mengerti dan

mengungkapkan

menunjukkan

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi,

Gunakan pendekatan yang menenangkan

tehnik

memahami prosedur yang akan

untuk

mengontol cemas

dilaksanakan 3.

Instruksikan kepada pasien untuk

3. Vital sign dalam batas normal

menggunakan teknik relaksasi

4. Postur

R : dapat mengurangi kecemasan pasien

tubuh,

ekspresi

wajah,

 bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

4.

berkurangnya

Libatkan keluarga untuk mendampingi  pasien

kecemasan

R : support dari keluarga dapat

20

mengurangi kecemasan pasien 5.

Kolaborasi pemberian obat anti cemas R : pemberian obat cemas dapat menurunkan kecemasan pasien

mengurangi kecemasan pasien 5.

Kolaborasi pemberian obat anti cemas R : pemberian obat cemas dapat menurunkan kecemasan pasien

21

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M, et al. 2013.  Nursing Intervention Classification (NIC), Sith  Edition. USA: Elsevier Brunner & Suddarth, 2001.  Keperawatan Medikal Bedah  Edisi 8 Vol. 3. Jakarta : EGC. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Junadi, P. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III . FKUI: Jakarta. Lestari, Puspita. 2015. Case Record of Ca Colli. Malang: Universitas Brawijaya

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M, et al. 2013.  Nursing Intervention Classification (NIC), Sith  Edition. USA: Elsevier Brunner & Suddarth, 2001.  Keperawatan Medikal Bedah  Edisi 8 Vol. 3. Jakarta : EGC. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Junadi, P. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III . FKUI: Jakarta. Lestari, Puspita. 2015. Case Record of Ca Colli. Malang: Universitas Brawijaya Mansjoer, Arif. Dkk. 2007.  Kapita Selekta Kedokteran Jilid Dua. Jakarta : Media Aesculapius. Moorhead, Sue, et al. 2013. Nursing Outcome Classification. USA: Elsevier  Nanda Internasional. 2015.  NANDA Internasional Inc. Nursing Diagnoses:  Defenition and Classification 2015-2017. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Price, S Sylvia. 2006.  Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4. Jakarta: EGC. Sidik, M Hasanuddin. 2014. Tumor Leher . Bandung: Universitas Padjajaran Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I.  Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. World Health Association. 2013 www.wikipedia.com

22