LP Prolonged Fever

LAPORAN PENDAHULUAN PROLONG FIVER DI RUANG KEMUNING RSD GUNUNG JATI CIREBON Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase Konsep Dasar Profesi

Disusun Oleh DEA DWI SITI HAMIDAH NIM. 18149011005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES YPIB MAJALENGKA 2018/2019

A. Pengertian

Pizzo dkk, mendefinisikan demam berkepanjangan adalah apabila anak menderita demam dengan suhu rektal e” 38,5 0C atau lebih dalam waktu minimal selama 2 minggu. Teach 3 memakai waktu lebih dari 5 hari dalam mengevaluasi anak yang menderita demam berkepanjangan. (Gustawan & Tarini, 2014)

Lorin dan Feigin mendefinisikan demam kepanjangan adalah kondisi tubuh dengan suhu tubuh lebih dari 38 0C yang terjadi lebih dari 8 hari dengan penyebab yang sudah atau belum diketahui. Saat ini lebih sering digunakan istilah  fever of  unknown origin, yang definisinya adalah suatu keadaan yang ditandai demam intermiten dengan suhu 38,3 0  C yang terjadi selama 3 minggu atau lebih dengan  penelusuran yang agresif selama rawat jalan atau telah menjalani pemeriksaan intensif selama perawatan 1 minggu namun belum ditemukan penyebabnya. (Gustawan & Tarini, 2014) B. Klasifikasi (Anton dkk, 2015)

1. FUO klasik adalah demam untuk lebih dari 3 minggu dimana telah diusahakan diagnostik non invasif maupun invasive selama satu minggu tanpa hasil yang dapat menetapkan penyebab demam. 2. FUO nosokomial penderita yang pada permulaan dirawat tanpa infeksi di rumah sakit dan kemudian menderita demam > 38,3C dan sudah diperiksa secara intensif untuk menentukan penyebab demam tanpa hasil yang jelas. Pada FUO klasik, terdapat lima kategori : -

Infeksi (contoh : abses, endokarditis, tuberkulosis, dan komplikasi ISK)

-

 Neoplasma (contoh : limfoma, leukemia)

-

Penyakit jaringan ikat (contoh : artritis temporal, polimialgia rheumatika, sistemik lupus eritematosus, dan arthritis rheumatoid)

-

Lain-lain : kondisi granulomatosis

-

Kondisi yang tak terdiagnosis

3. FUO neutropenik : penderita yang memiliki hitung jenis neutrophil 38,3 C dan sudah diusahakan pemeriksaan intensif selama 3 hari tanpa hasil yang jelas. 4. FUO HIV : penderita HIV yang menderita demam > 38,3 C selama 4 minggu  pada rawat jalan tanpa dapat menentukan penyebabnya atau penderita yang

dirawat di RS yang mengalami demam >3 hari dan telah dilakukan pemeriksaan tanpa hasil yang jelas. C. Etiologi

Penyakit yang paling sering menyebabkan demam tanpa kausa jelas pada anak, ialah penyakit infeksi (50%), diikuti penyakit vaskular-kolagen (15%), neoplasma (7%), inflamasi usus besar (4%) dan penyakit lain (12%). Penyakit infeksi meliputi sindrom virus, infeksi saluran nafas atas, saluran nafas bawah, traktus urinarius, gastrointestinal, osteomielitis, mononukleosis, abses, bruselois dan malaria, sedangkan penyakit vaskular-kolagen meliputi artritis reumatoid, SLE dan vaskulitis. Keganasan yang sering menimbulkan demam tanpa kausa jelas adalah leukemia, limfoma dan neuroblastoma. Penyebab demam berkepanjang dalam 6 kelompok, yaitu infeksi (45-55%) keganasan (12-20%) gangguan jaringan ikat (10-15%) gangguan hipersensitifitas kelainan metabolik yang jarang terjadi, dan factitious fever . (Liane, 2010) D. Patofisiologi

Fever of unknown origin (FUO) merupakan suatu keadaan dimana suhu lebih tinggi dari 38.3°C (101°F), dimana manifestasinya terjadi demam berkepanjangan yang berlangsung lebih dari 3 minggu tanpa adanya penegakan diagnosis meskipun telah dilakukan investigasi seksama selama di rawat-inap pada orang dewasa. Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu sendiri. Pirogen eksogen menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin (interleukin-1B, interleukin-1, interleukin-6), tumor nekrosi faktor (TNF-TNF-B) dan interferon. Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk sistem sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antar lain sintesis prostagladin E 2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga  set point   untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke

 pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam. (Nicholas, 2015) E. Pathway (Nicholas,2015)

F. Manifestasi klinis 1.

Demam suhu tubuh 38,3 C berkepanjangan yang berlangsung lebih dari 2 minggu tanpa adanya penegakan diagnosis.

2.

Kulit kemerahan

3.

Hangat pada sentuhan

4.

Menggigil

5.

Dehidrasi

6.

Kehilangan nafsu makan

G. Pemeriksaan prolong fever  (Barry army bakry dkk, 2008)

Pada kasus FUO diperlukan pemeriksaan fisis lengkap, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan khusus pada bagian tubuh tertentu. Sumber demam mungkin terlihat dengan melakukan palpasi pada sendi yang bengkak. Pemeriksaan fisis tidak hanya pada hari pertama, tetapi sebaiknya diulang sampai diagnosis ditegakkan. Pembesaran kelenjar getah bening regional dapat timbul akibat proses infeksi lokal, sedangkan pembesaran kelenjar getah bening umum mungkin disebabkan infeksi sistemik meliputi keganasan dan berbagai proses inflamasi. Adanya artralgia, artritis, mialgia atau sakit pada anggota gerak mengarah  pada penyakit vaskular-kolagen. Apabila ditemukan kelainan bunyi jantung harus dipikirkan endokarditis, gejala gastrointestinal seperti nyeri perut, adanya darah pada tinja atau kehilangan berat badan mengarah ke inflamasi di usus besar.nyeri perut atau adanya massa mungkin timbul menyertai ruptur appendiks. Ikterus mengarah kepada hepatitis, sedangkan ruam menunjukkan penyakit vaskular-kolagen, keganasan atau infeksi. Faringitis, tonsilitis atau abses peritonsil dapat disebabkan oleh bakteri atau infeksi mononukleosis, CMV, tularemia atau leptospirosis. Pemeriksaan fisis yang teliti harus dilakukan terutama pada saat pasien demam. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah : 

Keadaan umum dan tanda vital



Kulit



Mata



Sinus



Orofaring



Kelenjar limfe



Abdomen



Muskuloskeletal



Saluran kemih

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium sebagai salah satu penunjang untuk menegakkan  penyebab demam sangat diperlukan. Sebaiknya dilakukan secara bertahap dan tidak serentak. Luasnya pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan derajat  penyakit pasien.

1

Anamnesis lengkap

2

Pemeriksaan fisis

3

Pemeriksaan penunjang 

Foto toraks



Darah

perifer

lengkap,

hitung

jenis

&

morfologi

Tahap I



Hapusan darah tebal



Laju endap darah dan atau C-reactive protein



Urinalisis



Pemeriksaan mikroskopik apusan darah, urin (likuor serebrospinal, feses, cairan tubuh lain  bila terdapat indikasi)



Biakan darah, urin, feses, hapusan tenggorok



Uji tuberkulin



Uji fungsi hati



Pemeriksaan

uji

salmonella, Tahap II

serologik

toksoplasma,

:

terhadapa leptospira,

mononukleosis, virus sitomegalo, histoplasma 

USG abdomen, kepala (bila ubun-ubun besar masih terbuka)

Tahap III



Aspirasi sumsum tulang



Pielografi intravena



Foto sinus paranasal



Antinuclear antibody (ANA)



Enema barium



Skaning



Limfangiogram



Biopsi hati



Laparatomi

Bila anak tampak sakit berat, diagnosis harus dilakukan dengan cepat, tetapi bila penyakit lebih kronik pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan secara bertahap. Pemeriksaan awal

dan rutin meliputi darah tepi lengkap termasuk hitung jenis, trombosit, feses lengkap dan urinalisis, uji tuberkulin, laju endap darah, biakan darah, biakan urin, kalau perlu dilakukan hapusan tenggorok. Adanya pansitopenia, neutropenia yang tidak dapat dijelaskan sebabnya, apalagi bila disertai dengan trombositopenia atau adanya limfoblas pada hapusan darah perifer perlu dikonsultasikan kepada ahli hematologi/onkologi serta dilakukan pungsi sumsum tulang. Jumlah limfosit yang meningkat pada hitung jenis mengarah pada mononukleosis atau infeksi virus sedangkan neutropenia berat pada pasien sakit ringan sampai sedang bisa disebabkan oleh berbagai infeksi lain. Leukositosis dan meningkatnya LED menunjukkan adanya infeksi dan penyakit vaskular kolagen. Anemia hemolitik bisa terdapat pada penyakit vaskularkolagen atau endokarditis, sedangkan anemia non hemolitik mengarah pada penyakit kronis atau keganasan. Piuria dan bakteriuria menunjukkan infeksi saluran kemih, hematuria menunjukkan kemungkinan endokarditis. Pemeriksaan fototoraks dapat dilakukan untuk semua pasien sedangkan foto mastoid dan sinus nasalis serta traktus gastrointestinal dilakukan atas indikasi tertentu. Uji untuk HIV seharusnya dilakukan untuk semua pasien. Uji serologik lain dapat dilakukan untuk shigelosis, salmonelosis, bruselosis, tularemia, infeksi mononukleosis, CMV, toksoplasmosis dan bebrapa infeksi jamur. CT scan dapat membantu mengidentifikasi lesi di kepala, leher, dada, rongga peritoneum, hati, limpa, kelenjar getah bening intra abdominaldan intra toraks, ginjal, pelvis dan mediastinum. CT scan atau USG juga dapat membantu dalam melakukan  biopsi atau aspirasi pada daerah yang dicurigai terdapat lesi. Cara ini dapat mengurangi laparotomi eksplorasi atau torakostomi. Biopsi kadang-kadang dapat membantu menegakkan FUO. Dalam pencarian etiologi FUO, ESR (erythrocyte sedimentation rate) harus dievaluasi. Adanya peningkatan ESR disertai anemia kronik sering dihubungkan dengan giant cell arteritis atau polymyalgia rheumatica. C reactive protein (CRP) sebaiknya diperiksa karena merupakan indikator spesifik terhadap respon metabolik terhadap inflamasi pada fase akut. ANA (anti nuclear antibody), antineutrophil sytoplasmic antibody, faktor reumatoid dan krioglobulin serum harus dinilai untuk menegakkan penyakit vaskuler kolagen lainnya dan vaskulitis. PPD (purified protein derivative) diperiksa untuk menskrining pasien tuberkulosis dengan FUO. Beberapa pemeriksaan diagnostik terbaru seperti serologi dan kultur virus, memiliki  peran penting dalam mengevaluasi penyakit ini. Namun apabila berbagai evaluasi intensif telah dilakukan tanpa memberiksan hasil maka tes-tes yang invasif seperti punksi lumbal

maupun biopsi sumsum tulang, hepar serta kelenjar getah bening, dapat dipertimbangkan sesuai dengan kecurigaan klinis yang ditemukan.

Keterangan tambahan 

Urinalisis : menghilangkan diagnosis ISK dan tumor dari traktus urinarius



Kultur o

Kultur darah untuk patogen aerobik dan non-aerobik

o

Kultur urin

o

Kultur sputum dan feses

 

dapat membantu keberadaan penyakit paru

maupun gastrointestinal o

Kultur untuk bakteri, mikobakteria, dan jamur pada jaringan dan cairan steril; seperti dari cairan serebrospinal, cairan pleura, cairan peritoneal, hepar, sumsum tulang, dan nodus limfe.



Serologi o

Merupakan tes yang paling membantu jika sampel menunjukkan hasil yang signifikan, seperti adanya antibodi spesifik terhadap mikroorganisme infeksi. Contoh penyakit yang dapat ditegakkan dari pemeriksaan serologi adalah Brucellosis, infeksi CMV, infeksi mononucleosis EBV, infeksi HIV, amebiasis, toxoplasmosis, dan klamidia.

o

Kadar serum ferritin berguna untuk kasus FUO akibat keganasan, dan SLE.

o

Pemeriksaan titer antibodi antinuklear (ANA), faktor rheumatologi, kadar tiroksin, dan LED karena sangat membantu dalam mendiagnosis kondisi tertentu yaitu lupus, RA, tiroiditis, hipertiroidisme.

H. Penatalaksanaan

1. Beri obat penurun panas seperti paracetamol, asetaminofen. 2. Beri pasien banyak minum. pasien menjadi lebih mudah dehidrasi pada waktu menderita panas. Minum air membuat mereka merasa lebih baik dan mencegah dehidrasi. 3. Beri pasien banyak istirahat, agar produksi panas yang diproduksi tubuh seminimal mungkin. 4. Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher  belakang. I.

Konsep Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian a. Identitas: umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan  b. Riwayat kesehatan c. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas d. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit): sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual, muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah. e. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien). f.

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)

1.

Pemeriksaan fisik  Keadaan umum: kesadaran, vital sign, status nutrisi

2. Pemeriksaan persistem a.

Sistem persepsi sensori

 b. Sistem persyarafan: kesadaran c. Sistem pernafasan d. Sistem kardiovaskuler  e. Sistem gastrointestinal f.

Sistem integument

g. Sistem perkemihan 3.

Pada fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan  b. Pola nutrisi dan metabolism c. Pola eliminasi d. Pola aktivitas dan latihan e. Pola tidur dan istirahat f.

Pola kognitif dan perseptual

g. Pola toleransi dan koping stress h. Pola nilai dan keyakinan i. 4.

Pola hubungan dan peran

Pemeriksaan penunjang

a.

Laboratorium

 b. Foto rontgent c. USG 2) Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan Volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme 3. Resiko

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan untuk mencerna makanan. 3) Intervensi Keperawatan Dx. 1 Kekurangan Volume cairan b/d kehilangan cairan aktif  Tujuan ebutuhan cairan terpenuhi. KH : -

-

1. Observasi

Rasional -

Penurunan sirkulasi

tanda-

darah dapat terjadi

tanda vital

dari peningkatan

Membrane

setiap tiga

kehilangan cairan

mukosa tetap

 jam.

yang mengakibatkan

Mata tidak cekung. -

Rencana

lembab.

hipotensi dan

Turgor kulit

takikardia.

 baik. -

Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya / perbaikan

2. Observasi

 perpindahan cairan,

intake dan

dan respon terhadap

output

terapi.

cairan -

Mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit.

3. Tingkat

-

Membantu keluarga

intake dan

untuk

output

mempertahankan

cairan

cairan terhadap

secara oral

 pasien secara mandiri

sedikit tapi sering

-

Mempertahankan keseimbangan cairan

4. Ajarkan

secara parental

keluarga mengenai  pemberian cairan secara tepat

5. Kaloborasi  pertahanka n  pemberian cairan  parental secara tepat

Dx. 2 Hipertermia b/d peningkatan laju metabolisme

Tujuan Hipertermia Teratasi dengan K.H : -

Kulit tidak

Rencana 1. Monitor Suhu

Rasional -

tubuh setiap 2

 perkembangan suhu

 jam

dan membantu

menunjukan ruam

Melihat

menegakan intervensi -

Kompres hangat akan

(kemerahan) -

-

2. Berikan

terjadi perpindahan

Suhu tubuh

kompres

 panas secara

normal (36o -

hangat (tepid

konduksi melalui pori

37o) C

water sponge)

kulit.

Kulit tidak

-

teraba panas

Untuk mengganti cairan tubuh yang

3. Tingkatkan

hilang akibat

Intake & output cairan

evaporasi. -

Membantu keluarga membrikan terapi  penurunan panas non

4. Intruksikan

farmakologi secara

kepada keluarga

mandiri -

Terapi farmakologi

 pasien cara

untuk menurukan

mencegah

 panas

keluarnya  panas dan serangan  panas

5. Kaloborasi :  berikan  parasethamol sesuai dosis yang diperlukan.

Dx. 3 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan. Tujuan Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan K.H:

Rencana 1. Monitor Asupan

Rasional -

Untuk mengetahui keseimbangan

-

mual berkurang

-

tidak ada muntah

-  Nafsu Makan

Makanan

haluaran dan masukan

2. Kaji

-

Untuk mengetahui

kemampuan

 perubahan nutrisi

makan pasien

klien dan sebagai indikator intervensi selanjutnya -

3. Berikan

nutrisi dengan

makan

meminimalkan rasa

sedikit tapi sering

Memenuhi kebutuhan

mual dan muntah -

Membantu keluarga untuk memenuhi asupan gizi sesuai

4. Ajarkan keluarga mengenai kebutuhan nutrisi sesuai usia

5. Kaloborasi  pemberian obat antimetik sesuai dosis yang dibutuhkan

usia yang diperlukaN -

Mengatasi mual/muntah, menurunkan asam lambung yang dapat memicu mual/muntah

DAFTAR PUSTAKA

Antoon,James W, Potisek, M Nicholas, Etc. Pediatric Of Unknown Origin. Vol. 36. No.9. 2015 Gustawan, I. W., & Tarini, A. (2014). Pola kuman dan sensitifitas antibiotik kasus demam  berkepanjangan. Jurnal Ilmiah Kedokteran. Medicinia. Vol 45 No 1, 26. Campbell, Liane. Fever of Unknown Origin. Last updated May 2010. Diunduh Pada 7 juni 2018

melalui

http://peds.stanford.edu/Rotations/blue_team/documents/Fever_of_Unknown_Origin_  Summary.pdf Dinarello, CA, Povat R. Fever and Hyperthermia In Harrison Principles of Internal Medicine. Volume I. 17th Edition. New York. 2008. Gloria dkk. 2017. Nursing Interventions Classification Edisi Keenam. Micromedia : Yogyakarta Gloria dkk. 2016. Nursing Outcomes Classifications Edisi Kelima. Micromedia: Yogyakarta