LP Multiple Sclerosis

BAB I PENDAHULUAN

Lebih Lebih dari dari 100 tahun yang yang lalu lalu sejak sejak Charco Charcot, t, Carswe Carswell, ll, dan Cruvei Cruveilhi lhier, er,  berhasil menjelaskan tentang gambaran klinis, patologis, dan karakteristik multiple sklerosis. Penyakit sistem saraf pusat yang bersifat progresif dan sering menyebabkan relaps ini terus menimbulkan tantangan bagi para peneliti untuk mencoba memahami  patogenesis

dan tatalaksananya

sehingga mencegah penyakit tersebut

terus

 berkembang. ultiple ultiple sklerosis !"# adalah penyakit penyakit radang myelin sistem saraf pusat yang disebabkan karena proses autoimun dan faktor genetik lainnya. "ekitar $00.000 orang di %merika "erikat dan &,' juta orang di seluruh dunia, dengan prevalensi sekitar 1 kasus per 1000 orang dalam populasi dan rasio perempuan dengan laki(laki &)1 menderita penyakit penyakit ini. "ekitar *'+ pasien dengan multiple multiple sklerosis sklerosis sering  bersifat relaps atau hilang(timbul saja. Lebih dari setengah dari pasien tersebut  berkembang menjadi kecacatan dan berlanjut dari serangan akut dan beralih ke  progresif sekunder dalam waktu 10 hingga &0 tahun tahun setelah terdiagnosis. arapan hidup hidup pasien dengan dengan " menjadi menjadi berkurang. berkurang. -alam satu studi di anada anada,, harapa harapan n hidup hidup penderi penderita ta berkur berkurang ang sebesar sebesar $ sampai sampai / tahun, tahun, dan di -enmark -enmark berkurang hingga 10 sampai 1& tahun. ualitas hidup seorang pasien ini sangat dipengaruhi dipengaruhi oleh gejala fisik yang timbul termasuk kelelahan, kesakitan, kesakitan, dan kesulitan dengan mobilitas, dan masalah sosial dan gangguan perasaan dan mood. "aat ini belum ada obat yang dapat mencegah timbul dan menyembuhkan ". erapi erapi yang diberikan diberikan hanya hanya meminimalka meminimalkan n timbulnya timbulnya serangan, mengurang mengurangii efek  seranga serangan, n, dan memper memperpan panjan jang g masa masa remisi. remisi. "alah "alah satu alasan mengap mengapaa " sulit sulit disembuhkan adalah sekali sistem saraf pusat !""P# rusak maka perbaikan neuron yang telah rusak akan sulit. erd erdas asar arka kan n  penatalaksanaan

dan

hal

ters terseb ebu ut,

penggunaan

samp sampai ai obat

saat saat

yang

ini ini

eksp eksper erim imen enta tall

mungkin

dapat

tent tentan ang g

merangsang

2remye 2remyelini linisasi sasi22 saraf saraf yang yang rusak rusak dan memperl memperlamb ambat at atau atau menghe menghenti ntikan kan proses proses kerusakan lebih lanjut masih terus dilakukan. Pada makalah ini, akan dibahas tentang tatalaksana dari penyakit multiple sklerosis sehingga dapat menambah pengetahuan dalam mengurangi morbiditas bagi penderita. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi

ultiple sklerosis adalah suatu penyakit autoimun kronik yang menyerang myelin otak dan medulla spinalis. Penyakit ini menyebabkan kerusakan myelin dan  juga akson yang mengakibatkan gangguan transmisi tra nsmisi konduksi saraf. peradangan yang terjadi di otak dan sumsum sumsum tulang tulang belakang belakang yang menyerang menyerang daerah substansia substansia alba dan merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh banyak banyak faktor faktor,, terutam terutamaa proses proses autoim autoimun. un.

 Focal lymphocytic

infiltration atau atau sel sel  berm bermig igra rasi si kelu keluar ar dari dari lymp lymph h node node ke dala dalam m sirk sirkul ulas asii menemb menembus us sawar sawar darah darah otak !blood ! blood brain barrier  barrier # secara secara terus(m terus(mener enerus us menuju menuju lokasi lokasi dan melaku melakukan kan penyera penyeranga ngan n pada pada antige antigen n myelin myelin pada pada sistem sistem saraf saraf pusat pusat seperti yang umum terjadi pada setiap infeksi. al ini dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi, kerusakan pada myelin !demyelinisasi#, neuroa3onal injury, astrogliosis, dan proses proses degenerative. degenerative. %kibat %kibat demyelinasi demyelinasi neuron menjadi menjadi kurang kurang efisien dalam  potensial aksi. ransmisi impuls yang disampaikan oleh neuron yang terdemyelinisasi akan akan menjad menjadii buruk. buruk. %kiba %kibatt 2keboc 2kebocora oran2 n2 impuls impuls tersebu tersebut, t, terjadi terjadi kelemah kelemahan an dan kesulitan dalam mengendalikan otot atau kegiatan sensorik tertentu di berbagai bagian tubuh. ila otak penderita " dipotong, akan terlihat bercak(bercak induratif yang multip multipel el di substan substansia sia alba alba yang yang membua membuatny tnyaa dinama dinamaii multip multipel el sklero sklerosis. sis. Lesi Lesi tersebut tersebut umumnya umumnya berlokasi berlokasi di periventrikel, periventrikel, korpus kalosum, kalosum, nervus nervus optikus, dan medula spinalis. "elain itu dapat ditemukan di batang otak dan serebelum. "ecara mikr mikros osko kopi pis, s, lesi lesi terse tersebu butt menu menunj njuk ukka kan n destr destruk uksi si myel myelin in pars parsial ial4t 4tot otal. al. 5uga 5uga ditemukan ditemukan infiltrasi perivaskule perivaskulerr dari monosit, monosit, limfosit serta makrofag, makrofag, sedangkan sedangkan astrosit astrosit dan oligodendrosit oligodendrosit pada fase lanjut. lanjut. Pada lesi yang relatif aseluler umumnya umumnya aksonnya masih utuh dan terjadi remyelinisasi, sedangkan pada lesi yang infiltratif  terjadi degenerasi aksonal. 1,&

2

Epidemiologi

-i 6ndonesia penyakit ini tergolong jarang dibandingkan penyakit neurologis lainnya. " lebih sering menyerang perempuan dibandingkan laki laki dengan rasio &)1. 7mumnya penyakit ini diderita mereka yang berusia &0('0 tahun. " bersifat  progresif dan dapat mengakibatkan kecacatan. "ekitar '0+ penderita " akan membutuhkan bantuan untuk berjalan dalam 1' tahun setelah onset penyakit. 1 Etiologi

8tiologi dari kelainan tersebut masih belum jelas. %da beberapa mekanisme  penting yang menjadi penyebab timbulnya " yaitu autoimun,!molecular mimikri#, infeksi, herediter, paparan sinar matahari. eskipun bukti yang meyakinkan kurang, faktor makanan dan paparan toksin telah dilaporkan ikut berkontribusi juga. ekanisme ini tidak saling berdiri sendiri melainkan merupakan gabungan dari  berbagai faktor. a. 9irus ) 89: infeksi retrovirus akanmenyebabkan kerusakan oligodendroglia  b. -efisiensi vitamin -) vitamin - berfungsi untuk mengatur respon imun. 9itamin mengurangi produksi dari sitokin pro inflamatori dan meningkatkan produksi sitokin anti inflamatori. c. ;enetika ) penurunan kontrol respon immune d. -efek pada oligodendroglia

&,<

Klasifikasi

erdasarkan perbedaan klinis dan gejala, terdapat beberapa tipe ")

1. =elapsing remitting " !=="# ipe ini ditandai dengan episode relaps atau eksaserbasi yang diikuti dengan episode remisi !perbaikan#. "ekitar *'+ pasien " memiliki tipe ==", >' + diantaranya akan  berkembang menjadi tipe secondary progressive " !"P"# &. "econdary progressive " !"P"# 3

anyak pakar yang menganggap "P" merupakan bentuk lanjut dari ==" yang  berkembang progresif. Pada tipe ini episode remisi makin berkurang dan gejala menjadi makin progresif 

;ejala neurologis yang sering timbul pertama kali pada multipel sklerosis adalah neuritis optik pada 1$(&< + pasien dan lebih dari '0+ pasien pernah mengalaminya. ;ejala yang dialami adalah penglihatan kabur, pada orang kulit putih  biasanya mengenai satu mata, sedangkan pada orang asia lebih sering pada kedua mata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan refleks pupil yang menurun, penurunan visus, gangguan persepsi warna dan skotoma sentral. Aunduskopi pada fase akut menunjukkan papil yang hiperemis tetapi dapat normal pada neuritis optika  posterior4retrobulbar. "edangkan pada fase kronis dapat terlihat atrofi papil. "elain itu  pada neuritis optika umumnya pasien mengeluh nyeri pada orbita yang dapat timbul spontan terus(menerus atau pada pergerakan bola mata. "elain itu terdapat suatu fenomena yang unik yang disebut fenomena 7hthofff dimana gejala penurunan visus !bersifat temporal# dieksaserbasi oleh suhu panas atau latihan fisik. -iplopia juga dapat muncul pada " meskipun lebih jarang dibandingkan neuritis optika.  1,&,> ;angguan sensorik merupakan manifestasi klinis awal yang juga sering dialami oleh &1(''+ pasien ". 7mumnya gejala yang timbul berupa rasa baal !hipestesi#, kesemutan !parestesi#, rasa terbakar !disestesi# maupun hiperestesi. elainan tersebut dapat timbul pada satu ekstremitas atau lebih, dan pada tubuh atau wajah. "elain itu  proprioseptif, rasa vibrasi, dan diskriminasi dua titik juga dapat terganggu sehingga menimbulkan kesulitan menulis, mengetik atau mengancing baju. ;ejala proprioseptif  ini umumnya timbul bilateral dan bila terdapat lesi di daerah lemniskus gangguan  proprioseptif tersebut hanya mengenai lengan yang dinamakan useless hand   syndrome. ;ejala tersebut umumnya mengalami remisi dalam beberapa bulan. anda yang sering terjadi pada penderita " meskipun tidak karakteristik adalah tanda Lhermitte: bila kepala difleksikan secara pasif, timbul parestesi sepanjang bahu,  punggung dan lengan. al ini mungkin disebabkan akson yang mengalami demyelinisasi sensitivitasnya meningkat terhadap tekanan ke spinal yang diakibatkan fleksi kepala. 1,&,>

8

;angguan serebelum juga sering terjadi pada " meskipun jarang menjadi gejala utama. anifestasi klinisnya ataksia serebelaris, baik yang mengenai gerakan motorik halus !dismetria, disdiadokokinesia, intention tremor#, gait, maupun artikulasi ! scanning speech, disartria#. "elain itu dapat timbul pula nistagmus, terutama yang horiontal dan vertikal.  1,&,> emiparesis yang diakibatkan lesi kortikospinal dapat terjadi pada " meski frekuensinya lebih kecil. -emikian juga lesi di medula spinalis dapat menyebabkan sindroma rown("eDuard atau mielitis transversa yang mengakibatkan paraplegi !umumnya tidak simetris#, level sensorik dan gangguan miksi(defekasi. =efleks  patologis dan4atau hiperrefleksia bilateral dengan atau tanpa kelemahan motorik  merupakan manifestasi yang lebih sering dan merupakan tanda lesi kortikospinal  bilateral. Eang karakteristik, meskipun kelemahan hanya pada satu sisi, refleks  patologis selalu bilateral. "pastisitas dapat menyebabkan gejala kram otot pada pasien ". elelahan4fatigue merupakan gejala non spesifik pada " dan terjadi pada hampir B0+ pasien ". elelahan dapat merupakan kelelahan fisik pada waktu e3ercise berlebihan ataupun pada temperatur panas maupun kelelahan4kelambatan mental. 1,&,> ;angguan memori dapat terjadi pada pasien ". enurut penelitian hornton dkk memori jangka pendek, working memori dan memori jangka panjang umumnya terganggu pada pasien "

!1 ;ejala lainnya yang lebih jarang meliputi neuralgia trigeminal !bilateral#, gangguan lain pada batang otak berupa paresis n. facialis perifer !bilateral#, gangguan  pendengaran, tinitus, vFrtigo, dan sangat jarang penurunan kesadaran !stupor dan koma# 1,&,> Diagnosis

idak ada satu tes pun yang dapat memastikan diagnosis ".  Multiple  sclerosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Penegakan diagnosis mempergunakan kriteria diagnostik seperti riteria c-onald. "aat ini yang dipergunakan adalah kriteria c-onald revisi &010. -iagnosis " perlu dipikirkan apabila didapatkan 9

gejala(gejala neurologis dengan episode remisi dan eksaserbasi ataupun progresif dan tidak ditemukan sebab lain yang dapat menjelaskan gejala tersebut. 1

.

Pemisahan secara waktu maksudnya adalah terjadinya dua serangan atau lebih dimana jarak antara dua serangan minimal 0 menit sekali sehari di pagi hari. Pemberian metilprednisolon lebih dari ' hari tidak memberikan hasil yang lebih baik. 1 &.

 Fisioterapi. Pada pasien dengan ", fisoterapi harus selalu dilakukan untuk  meningkatkan fungsi dan kualitas hidup dari ketergantungan obat therapy. Perawatan  pendukung berupa konseling, terapi okupasi, saran dari sosial, masukan dari perawat, dan partisipasi dalam patient support group merupakan bagian dari perawatan kesehatan dengan pendekatan tim dalam pengelolaan ". 1

17

Disease&"odif'ing Teapies

erapi yang diberikan hanya meminimalkan timbulnya serangan, mengurangi efek  serangan, dan memperpanjang masa remisi.  "isease-modifying therapies  untuk   pengelolaan awal " saat ini yang tersedia di %merika "erikat) intramuskular  interferon beta(1a !%vone3#, subkutan interferon beta(1a !=ebif#, interferon beta( 1b !etaseron#, dan glatiramer asetat !Copa3one#. %gen kelima, mito3antrone !@ovantrone#, telah disetujui oleh Aood and -rug %dministration !A-%# untuk   pengobatan relapsing0remitting  " dan sekunder progresif " yang memburuk  6nterferon beta erdasarkan  guideline  @6C8, pasien ==" direkomendasikan untuk mendapatkan terapi 6nterferon eta, baik jenis 6nterferon eta 1a maupun 1b. eta interferon dapat mengurangi jumlah lesi inflamasi '0(*0+ yang terlihat pada =6. ipe "P" juga direkomendasikan untuk mendapatkan terapi 6nterferon eta. 1

-

,nterferon beta. 6nterferon beta merupakan sitokin alami yang berfungsi sebagai imunomodulasi dan memiliki aktivitas antivirus. iga interferon beta disetujui A-% yang digunakan untuk " telah terbukti mengurangi kekambuhan sekitar sepertiga dan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama atau untuk pasien yang intoleran dengan glatiramer pada relapsing(remitting ". Pada studi randomied double blind  placebo control trial, penggunaan interferon beta dapat mengurangi '0 sampai *0  persen lesi inflamasi yang divisualisasikan pada =6 otak. %da juga bukti bahwa obat ini meningkatkan kualitas hidup dan fungsi kognitif.  ,nfluen1a-like symptom seperti demam, menggigil, malaise, nyeri otot, dan kelelahan, terjadi pada sekitar >0 persen pasien yang diobati dengan interferon beta( 1a atau interferon beta(1b. ;ejala ini biasanya menghilang dengan terapi lanjutan dan premedikasi dengan obat anti(inflamasi non(steroid. 7ntuk mengurangi gejala dapat dilakukan dengan pengaturan dosis titrasi pada waktu inisial terapi interferon  beta. 8fek samping lain dari interferon beta termasuk reaksi alergi pada tempat injeksi, depresi, anemia ringan, trombositopenia, dan

meningkatnya kadar 

transaminase. 8fek samping ini biasanya tidak berat dan jarang menyebabkan  penghentian pengobatan.

-

2latiramer asetat  18

Gbat ini merupakan campuran polipeptida yang pada awalnya dirancang untuk meyerupai dan bersaing dengan protein dasar myelin. ;latiramer dalam dosis &0 mg subkutan sekali sehari telah terbukti mengurangi frekuensi kambuh " sekitar sepertiga. Gbat ini juga direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien dengan  Relapsing Remitting  M  dan bagi pasien yang tidak dapat mentolerir interferon beta. asil terapi glatiramer mampu mengurangi sepertiga proses inflamasi yang terlihat pada =6. ;latiramer umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan tidak menimbulkan influen1a-like symptoms. =eaksi post injeksi termasuk peradangan lokal dan reaksi yang tidak umum seperti flushing, sesak dada dengan jantung berdebar, gelisah, atau dispnea dapat sembuh spontan tanpa gejala sisa. Pemantauan rutin laboratorium tidak diperlukan pada pasien yang diobati dengan glatiramer, dan kempuan antibodi dalam mengikat antigen juga tidak terganggu. -

Fingolimod  

Gbat ini merupakan satu(satunya obat " dalam sediaan oral. Aingolimod diindikasikan untuk tipe aktif ==". %tau dapat menjadi pilihan berikutnya apabila pengobatan ==" dengan 6nterferon beta tidak memberikan hasil yang memuaskan. 1 -

+atali1umab

erupakan suatu antibodi monoklonal yang diberikan pada kasus(kasus " yang agresif. Pada kasus ==" yang tidak memberikan hasil optimal dengan 6nterferon eta, ;% maupun Aingolimod maka terapi dapat dialihkan ke @ataliumab, atau pada kasus(kasus yang intoleran terhadap obat(obat sebelumya. @ataliumab tergolong dalam obat lini kedua dalam terapi ".1

-

Mito$antrone "ebuah studi klinis menemukan bahwa mito3antrone, sebuah agen antineoplastik  anthracenedione, dapat mengurangi jumlah relaps " sebesar >/ persen dan memperlambat perkembangan. ito3antrone dianjurkan untuk digunakan pada  pasien dengan bentuk Progressive M . 8fek samping akut mito3antrone termasuk mual dan alopecia. arena juga adanya cardioto$icity kumulatif, obat dapat digunakan hanya untuk dua sampai tiga tahun !atau untuk dosis kumulatif 1&0(1$0 mg per m&#. ito3antrone adalah agen kemoterapi yang harus diresepkan dan dikelola oleh para perawat kesehatan  profesional yang berpengalaman.Gbat antikanker ini dapat menurunkan frekuensi 19

relaps dan menahan progresifitas ". ito3antrone direkomendasikan pada ==" yang sangat aktif atau "P" yang sangat progresif. ito3antrone tergolong dalam obat lini ke < dalam terapi ". 1 7ntuk tipe PP" hingga saat ini tidak ada terapi yang direkomedasikan. erapi hanya bersifat simptomatis.

-

Fenitoin

Aenitoin yang merupakan obat antiepileptic. -alam uji coba nya fenitoin bersifat neuroprotective terhadap degenerasi serabut saraf retina pada pasien neuritis optic. Aenitoin yang bekerja sebagai sodium channel blocker. Pada daerah inflamasi, akson akan dipenuhi oleh sodium dan menyebabkan masuknya calcium ke dalam sel yang menyebabkan kematian sel. -engan pemberian fenitoin sebagai sodium channel blocker maka dapat mencegah kematian sel. -osis yang dipergunakan dalam penelitian 1' mg4kgbb selama < hari dan dilanjutkan $ mg4kgbb dalam 1< minggu. asil penelitian menunjukkan pasien neuritis optic yang diberikan fenitoin dalam < bulan dapat mencegah >+#, seperti penyebab paru atau ginjal, tetapi juga dapat disebabkan oleh komplikasi utama, bunuh diri, dan menyebabkan tidak berhubungan dengan ". arburg varian dari " adalah bentuk akut dan klinis fulminan penyakit yang dapat menyebabkan koma atau kematian dalam beberapa hari.  &,/

21

BAB III K)NSEP KEPE*A+ATAN

a.

b.

c. d.

e.

 f.

 g.

Pengka,ian  ,dentitas Pada umunya terjadi pada orang(orang yang hidup di daerah utara dengan temperatus tinggi, terutama pada dewasa muda !&0($0th#.  /eluhan 3tama uncul keluhan lemah pada anggota badan bahkan mengalami spastisitas 4 kekejangan dan kaku otot, kerusakan penglihatan.  Ri!ayat Penyakit "ahulu iasanya klien pernah mengalami pengakit autoimun  Ri!ayat Penyakit ekarang  Pada umunya terjadi demilinasi ireguler pada susunan saraf pusat perier yang mengakibatkan erbagai derajat penurunan motorik, sensorik, dan juga kognitif   Ri!ayat penyakit keluarga Penyakit ini sedikit lebih banyak ditemukan di antara keluarga yang pernah menderita  penyakit tersebut, yaitu kira(kira >(* kali lebih sering pada keluarga dekat.  Pengka4ian psikososiospiritual  Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari(harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. %danya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pada pola persepsi dan konsep diri, didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,mudah marah dan tidak kooperatif.perubahan yang terpenting pada klien dengan penyakit mutiple sclerosis adalah adanya gangguan afek, berupa euforia. eluhan lain yang melibatkan gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan dimensia.  Pemeriksaan Fisik  %.  /eadaan umum lien dengan mutiple sclerosis umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran. %danya perubahan pada tanda(tanda vital, meliputi bradikardi, hipotensi, dan  penurunan frekuensi pernapasan berhubungan dengan bercak lesi di medula spinalis. &.  B% 5Breathing) Pada umumnya klien dengan mutiple sclerosis tidak mengalami gangguan pada sistem pernapasan.pada beberapa klien yang telah lama menderita mutiple sclerosis dengan tampak dari tirah baring lama, mengalami gangguan fungsi  pernapasan. Pemeriksaan fisik yang didapat mencakup hal(hal sebagai berikut) a. 6nspeksi umum ) didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk   batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, dan penggunaan otot bantu napas.  b. Palpasi ) taktil premitus seimbang kanan dan kiri c. Perkusi ) adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru d. %uskultasi ) bunyi napas tambahan seperti napas stridor,ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas 22

'.

(.

.

*.

.

 B& 5Blood) Pada umumnya klien dengan mutiple sclerosis tidak mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler.akibat dari tirah baring lama dan inaktivitas biasanya klien mengalami hipotensi postural.  B' 5Brain) Pengkajian < !brain# merupakan pengkajian fokus atau lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. 6nspeksi umum didapatkan  berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah laku.  B( 5Bladder) -isfungsi kandung kemih. Lesi pada traktus kortokospinalis menimbulkan gangguan pengaturan spingtersehingga timbul keraguan, frekuensi dan urgensi yang menunjukkan berkurangnya kapasitas kandung kemih yang spatis.selalin itu juga timbul retensi dan inkontinensia.  B 5Bo!el) Pemenuhan nutrisi berkurang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif. Penurunan aktivitas umum klien sering mengalami konstipasi.  B* 5Bone) Pada keadaan pasien mutiple sclerosisbiasanya didapatkan adanya kesuliatan untuk beraktivitas karena kelemahan spastik anggota gerak.kelemahan anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris pada keempat anggota gerak.merasa lelah dan berat pada satu tungkai, dan pada waktu berjalan terlihat  jelas kaki yang sebelah terseret maju, dan pengontrolan yang kurang sekali. lien dapat mengeluh tungkainya seakan(akan meloncat secara spontan terutama apabila ia sedang berada di tempat tidur.keadaan spatis yang lebih berat disertai dengan spasme otot yang nyeri.

Diagnosa a. ambatan mobilitas fisik berhubungan demngan kelemahan, paresis, dan spastisitas  b. =esiko cedera berhubungan dengan kerusakan sensori dan penglihatan, dampak tirah  baring lama dan kelemahan spastic c. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan

Inte-ensi dan *asional a.  6ambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan7 paresis7 dan spastisitas T.,.an / -alam waktu < 3 &$ jam klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kiteia asil / 1. lien dapat ikut serta dalam program latihan &. idak terjadi kontraktor sendi . %jarkan teknik berjalan  Rasional 8 jika kehilangan sensasi terhadap posisi tubuh, klien di anjurkan untuk  melihat kaki sambil berjalan /. erikan terapi okupasi  Rasional 8  terapi okupasi merupakan sumber yang membantu individu dalam memberi anjuran dan menjamin bantuan untuk maningkatkan kemandirian *. eminimalkan resiko decubitus  Rasional 8 oleh karena hilangnya sensori dapat menyebabkan bertambahnya kehilangan gerakkan motoric. -ecubitus terus diatasi untuk inegritas kulit. Penggunaan kursi roda meningkatkan resiko. B. 6nspeksi kulit dibagian distal setiap hari !pantau kulit dan membran mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet(lecet#  Rasional 8 deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi resiko tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imobilisasi 10. inimalkan spastisitas dan kontraktur   Rasional 8 spastisitas otot biasa terjadi dan terjadi pada tahap lanjut, yang terlihat dalam bentuk addukor yang berat pada pinggul, dengan spasme fleksor pada  pinggul dan lutut. 11. %jarkan teknik latihan  Rasional 8 latihan setiap hari untuk menguatkan otot diberikan untuk  meminimalkan kontraktur sendi. Perhatian khusus diberikan pada otot(otot paha, otot gatroknemeus, adductor, biseps dan pergelangan tangan, serta fleksor jari(  jari 1&. Pertahankan sendi B0 derajad terhadap papan kaki  Rasional 8 telapak kaki dalam posisi B0 derajad dapat mencegah footdrop 1