LP Mola Hidatidosa Fix

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KELAINAN KEHAMILAN MOLA HIDATIDOSA

A. Pengertian Mola Hidatidosa merupakan bagian dari penyakit tropoblas dan dimasukan dalam Gestasional Trophoblastic Disease. Sel trofoblas hanya ditemukan pada wanita hamil, apabila ditemukan pada wanita tidak hamil pada teratoma ovarium disebut Non Gestasional Trophoblastic Disease. Pada umumnya kehamilan diharapkan berakhir dengan sempurna tetapi sering kali terjadi kegagalan, maka dapat kita simpulkan bahwa penyakit trofoblas dimana Mola Hidatidosa termasuk di dalamnya pada hakekatnya adalah kegagalan konsepsi kehamilan. Mola berasal dari bahasa latin yang berarti massa dan hidatidosa berasal dari kata Hydats yang berarti tetesan air. Mola hidatidosa adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar ( konsepsi yang patologis) dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalalami perubahan hidropik. Dalam hal demikian disebut Mola Hidatidosa atau Complete mole sedangkan bila disertai janin atau bagian janin disebut sebagai Mola Parsialis atau Partial mole. Mola Hidatidosa adalah suatu kehamilan yang ditandai dengan adanya villi korialis yang tidak normal secara histologis yang terdiri dari beberapa macam tingkatan proliferasi trofoblastik dan edema pada stroma villus. Biasanya kehamilan mola terjadi di dalam uterus, tetapi kadang - kadang terdapat juga di saluran telur ataupun ovarium. Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan

neoplasma trofoblas yang jinak (benigna) (Mochtar, Rustam, dkk, 1998 : 238) Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339) Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh villi kariolisnya mengalami perubahan hidrofobik. Kehamilannya yang berkembang tidak wajar, tidak ditemukan janin, hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik, bila disertai janin atau bagian janin disebut mola parsial, pembuahan sel telur yang kehilangan intinya atau inti tidak aktif lagi

B. Etiologi Penyebab dari mola belum sepenuhnya diketahui dengan pasti tetapi ada beberapa dugaan yang bisa menyebabkan terjadinya mola :  Faktor ovum memang sudah patologik, tetapi terlambat untuk dikeluarkan  Imunoselektif dari trofoblas  Keadaan sosioekonomi yang rendah  Malnutrisi, defisiensi protein, asam folat, karoten, vitamin A, asupan lemak hewani yang rendah  Paritas tinggi  Umur, resiko tinggi kehamilan dibawah 20 atau diatas 40 tahun  Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas  Sosio ekonomi rendah Faktor Resiko : 

Defek pada ovarium



Abnormalitas pada uterus



Defisiensi nutrisi antara lain defisiensi protein, asam folat, karoten



Umur dibawah 20 tahun atau



Usia diatas 40 tahun : memiliki peningkatan resiko 7x dibanding perempuan yang lebih muda

C. Epidemiologi Mola Hidatidosa

yang dikenal awam sebagai hamil anggur,

mempunyai frekuensi insiden yang cukup tinggi. Frekuensi insiden di Asia menunjukan lebih tinggi daripada di negara barat. Di Indonesia 1 : 51 sampai 1 : 141 kehamilan, di Jepang 1 : 500 kehamilan, di USA 1 : 1450 sementara itu di Inggris 1 : 1500. Secara umum sebagian besar negara di dunia 1 : 1000 kehamilan. Hal ini mungkin dikarenakan sebagian besar negara Asia mempunyai jumlah penduduk yang masih di bawah garis kemiskinan ( status sosio ekonomi yang rendah ) yang menyebabkan tingkat gizi yang rendah khususnya defisiensi protein, asam folat dan karoten. Menurut penelitian umur memegang peranan, umur di bawah 20 tahun dan diatas 40 tahun mempunyai resiko lebih tinggi menderita kehamilan mola ini.

D. Klasifikasi Mola hidatidosa/komplet Mola hidatidosa komplet lebih sering daripada mola hidatidosa parsial. Resiko untuk berkembang menjadi tumor trofoblas dari mola sekitara 20 %. Mola hidatidosa merupakan hasil konsepsi tanpa adanya embrio. Ditandai dengan gambaran seperti sekelompok buah anggur. Villi khorialis yang berkembang menjadi massa vesikel yang jernih vesikel tersebut tumbuh besar dan mengisi seluruh cavum uteri. Vesikel tersebut terdiri dari

berbagai ukuran yang hampir tidak terlihat sampai beberapa

centimeter diameternya struktur histologis nya bersifat sebagi berikut : 

Degenerasi hidropik dan edema/pembengkakan stroma villi



Tidak adanya pembuluh darah pada villi yang edema



Proliferasi dari epitel tropoblas mencapai beberapa tingkatan/derajat beragam



Tidak adanya fetus atau amnion Berbagai penelitian sitogenetik terhadap kehamilan mola komplit,

menemukan komposisi kromosom yang paling sering 46, XX, dengan kromosom sepenuhnya berasal dari ayah. Ovum dibuahi oleh sebuah sperma haploid yang kemudian mengadakan duplikasi kromosomnya sendiri setelah meiosis. Kromosom ovum bisa tidak terlihat atau tampak tidak aktif. Tetapi semua mola hidatidosa komplit tidak begitu khas dan kadang-kadang pola kromosom pada mola komplit bisa 46, XY. Dalam keadaan ini, dua sperma membuahi satu ovum yang tidak mengandung kromosom. Variasi lain juga pernah dikemukakan yaitu 45,X. Resiko neoplasia trofoblastik yang terjadi pada mola komplit kurang lebih sebesar 20%. Mola hidatidosa parsial Jika perubahan hidatidosa bersifat fokal dan belum begitu jauh dan masih terdapat janin dan sedikitnya kantong amnion keadaan ini disebut sebagai mola parsialis. Pada sebagian villi yang biasanya avaskuler terjadi pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat sementara villi yang lainnya yang vaskuler dengan sirkulasi darah fetus plasenta yang berfungsi tidak mengalami perubahan . Hiperplasia tropoblastik yang terjadi lebih bersifat fokal daripada generalisata, kariotipe secara khas triploid yang bisa 69,xxy atau 69,xyy dengan satu komplemen maternal tapi biasanya dengan dua komplemen haploid paternal. Janin secara khas menunjukan stigmata triploid yang mencakup malformasi kongenital multipel dan retardasi pertumbuhan. Resiko terjadinya koriokarasinoma sangatlah kecil

Tabel karakteristik mola hidatidosa komplet dan parsialis Mola hidatidosa/komplet Kariotipe

Mola hidatidosa parsial

Diploid(46,XX atau 46,XY) Triploid (69,XXX atau 69, XXY)

Patologi Fetus

Tidak ada

Kadang-kadang ada

Amnion, sel darah merah

Tidak ada

Kadang-kadang ada

Edema villa

Difus

Bervariasi, fokal

Proliferasi trofoblastik

Bervariasi, ringan sampai

Bervariasi, fokal, ringan

berat

sampai sedang

Diagnosis

Kehamilan mola

Missed Abortion

Ukuran uterus

50% lebih besar u/ umur

Kecil u/ umur kehamilan

janin

Gambaran klinis

kehamilan Kista theca-lutein

25-30%

Jarang

Komplikasi

Sering terjadi

Jarang

Penyakit post mola

E. Patofisiologi Pada Mola Hidatidosa atau Complete mole tidak ada jaringan fetus/janin. 90% merupakan kromosom 46,XX dan 10% merupakan kromosom 46, XY. Semua kromosom berasal dari paternal. Sebuah enukliasi telur dibuahi oleh sperma haploid (yang kemudian berduplikasi menjadi masing-masing kromosom), atau sel telur dibuahi oleh dua sperma. Pada mola hidatidosa, vili korion menyerupai anggur dan hiperplasia trofoblastik muncul. Pada Mola parsialis atau Partial mole jaringan fetus/janin dapat ditemukan. Eritrosit dan pembuluh darah janin pada vili dapat ditemukan.

Komplemen kromosom nya 69,XXX atau 69 XXY. Kromosom tersebut merupakan hasil dari pembuahan sel telur haploid dan duplikasi dari kromosom haploid paternal. Seperti pada Complete mole, jaringan hiperplasia trofoblastik dan vili korion yang lunak pun muncul pada mola ini. Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast : 

Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 – 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembunggelembung.



Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung.



Studi dari Hertig Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-mata

akibat

akumulasi

cairan

yang

menyertai

degenerasi awal atau tiak adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan. (Silvia, Wilson, 2000 : 467)

Adanya faktor ovum yang mengalami keterlambatan dalam pengeluaran menyebabkan kematian terhadap ovum itu sendiri di dalam tubuh, setelah mengalami kematian ovum mengalami degenerasi, yang kemudian tubuh jonjot – jonjot korion berganda mengandung cairan, jonjot ini berupa kista berbentuk seperti anggur dan dinamai mola hidatidosa. Ada beberapa penanganannya, ketika dilakukan tindakan invasif kurtase, terjadilah perdarahan sehingga timbulah risiko tinggi kekurangan volume cairan. Pada mola hidatidosa terdapat jaringan ulkus,

dan

bakteri

mudah

masuk

kedalamnya,

adanya

bakteri

yang

masuk

mengakibatkan risiko tinggi infeksi. Jaringan ulkus menstimulasi reseptor nyeri sehingga menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri pada pasien. Dalam tindakan invasif ini faktor pengetahuan pasien juga berpengaruh terhadap prosedur perawatan, kurangnya pengetahuan pasien atau keluarga akan menimbulkan kecemasan pada pasien itu sendiri.

Pathway Mola Hidatidosa

Faktor Ovum

Mengalami keterlambatan dalam pengeluaran

Kematian ovum dalam tubuh

Mengalami degenarasi

Jonjot – jonjot korion yg tumbuh berganda mengandung cairan

Kista – kista kecil seperti anggur

Mola Hidatidosa

Tindakan Invasif

Kurtase

Jaringan terdapat ulkus

Kurang informasi tentang prosedur

Bakteri mudah masuk Perdarahan

Kurang pengetahuan Risiko jaringan ulkus

Hipovolemik

Risiko tinggi infeksi

Risiko tinggi kekurangan volume cairan

Menstimulasi reseptor nyeri

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Kelemahan, penurunan sirkulasi

Gangguan aktivitas

Cemas

F. Gejala Klinis 1. Amenore dan tanda – tanda kehamilan 2. Perdarahan vaginal merupakan gejala yang mencolok dan dapat bervariasi mulai spotting sampai perdarahan yang banyak. Biasanya terjadi pada trisemester pertama dan merupakan gejala yang paling banyak muncul pada lebih dari 90% pasien mola. Tiga perempat pasien mengalami gejala ini sebelum usia kehamilan 3 bulan. Hanya sepertiga pasien yang mengalami perdarahan hebat. Sebagai akibat dari perdarahan tersebut, gejala anemia agak sering dijumpai lebih jauh. 3. Kadang-kadang terdapat perdarahan tersembunyi yang cukup banyak di dalam uterus. 4. Hiperemesis gravidarum Pasien biasanya mengeluh mual muntah hebat. Hal ini akibat dari proliferasi trofoblas yang berlebihan dan akibatnya memproduksi terus menerus B HCG yang menyebabkan peningkatan B HCG hiperemesis gravidarum tampak pada 15 -25 % pasien mola hidatidosa. Walaupun hal ini sulit untuk dibedakan dengan kehamilan biasa. 10% pasien mola dengan mual dan muntah cukup berat sehingga membutuhkan perawatan di rumah sakit. 5. Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan tropoblastik yang berlebihan, volume vesikuler vilii yang besar rasa tidak enak pada uterus akibat regangan miometrium yang berlebihan. Pada sebagian besar pasien ditemukan tanda ini tetapi pada sepertiga pasien uterus ditemukan lebih kecil dari yang diharapkan. 6. Tidak adanya aktifitas janin Meskipun uterus cukup besar untuk mencapai simfisis secara khas tidak ditemukan aktifitas janin sekalipun dideteksi dengan instrumen yang paling sensitif tidak teraba bagian janin dan tidak teraba gerakan janin.

7. Pre-eklamsia Tanda tanda pre-eklamsia selama trisemester pertama atau awal trisemester kedua muncul pada 10-12%. Pada trisemester kedua sekitar 27 % pasien mola hidatidosa komplit berlanjut dengan toksemia yang dicirikan oleh tekanan darah > 140 /90 proteinuria > 300 mg/dl dan edema generalisata dengan hiperrefleksi. Pasien dengan konvulsi jarang. 8. Hipertiroid Kadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering meningkat (10%), namun gejala hipertiroid jarang muncul. Terjadinya tirotoksikosis pada mola hidatidosa berhubungan erat dengan besarnya uterus. Makin besar uterus makin besar kemungkinan terjadi tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola dengan uterus besar masih banyak ditemukan, maka dianjurkan agar pada setiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif dan memerlukan evakuasi segera karena gejala-gejala ini akan menghilang dengan menghilangnya mola. Mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. Peningkatan tiroksin plasma mungkin karena efek dari estrogen seperti yang dijumpai pada kehamilan normal. Serum bebas tiroksin yang meningkat sebagai akibat thyrotropin – like effect dari Chorionic Gonadotropin Hormon. Terdapat korelasi antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid tapi hanya kadar hCG yang melebihi 100.000 iu/L yang bersifat tirotoksis. Sekitar 7 % mola hidatidosa komplit datang dengan keluhan seperti hipertensi, takikardi, tremor, hiperhidrosis, gelisah emosi labil dan warm skin. Pada penderita mola yang lanjut dapat terjadi beberapa komplikasi sebagai berikut: 1. Anemia 2. Syok

3. Preeklampsi atau Eklampsia 4. Tirotoksikosis 5. Infeksi sekunder. 6. Perforasi karena keganasan dan karena tindakan. 7. Menjadi ganas ( PTG ) pada kira - kira 18-20% kasus, akan menjadi mola destruens atau koriokarsinoma.

G. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium : Karakteristik yang terpenting pada penyakit ini adalah kemampuan dalam memproduksi hCG, sehingga jumlahnya meningkat lebih tinggi dibandingkan kadar β-hCG seharusnya pada usia kehamilan yang sama. Hormon ini dapat dideteksi pada serum maupun urin penderita dan pemeriksaan yang lebih sering dipakai adalah β-hCG kuantitatif serum. Pemantauan secara hati-hati dari kadar β-hCG penting untuk diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut pada semua kasus penyakit trofoblastik. Jumlah β-hCG yang ditemukan pada serum atau pada urin berhubungan dengan jumlah sel-sel tumor yang ada. Untuk pemeriksaan Gallli mainini 1/300 suspek mola hidatiosa dan jika 1/200 kemungkinan mola hidatidosa atau gemelli. Pengukuran β-hCG pada urin dengan kadar >100.000 mIU /ml/24 jam dapat dianggap sebagai mola. Foto rontgen abdomen : Tidak tampaknya tulang janin pada kehamilan 34 bulan USG : Gambaran berupa badai salju tanpa disertai kantong gestasi atau janin USG ini merupakan pemeriksaan penunjang yang spesifik antar kehamilan dengan mola hidatiosa. Pada kelainan mola, bentuk karakteristik berupa gambaran seperti badai salju dengan atau tanpa kantong gestasi atau janin. Pemeriksaan ini

sebaiknya dilakukan pada setiap pasien yang pernah mengalami perdarahan pada trimester awal kehamilan dan memiliki uterus lebih besar dari usia kehamilan. USG dapat menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan antara kehamilan normal dengan mola hidatidosa. Pada 2050% kasus dijumpai adanya massa kistik di daerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka lutein. Amniografi : Penggunaan bahan radiopak yang dimasukkan ke dalam uterus secara trans abdominal akan memberikan gambaran radiografik khas pada kasus mola hidatidosa kavum uteri ditembus dengan jarum untuk amniosentesis. 20 ml Hypaque disuntikkan segera dan 5-10 menit kemudian dibuat foto anteroposterior. Pola sinar X seperti sarang tawon, khas ditimbulkan oleh bahan kontras yang mengelilingi gelombanggelombang korion. Dengan semakin banyaknya sarana USG yang tersedia teknik pemeriksaan amniografi ini sudah jarang dipakai lagi. Bahan radiopaq yang dimasukan ke dalam uterus akan memberikan gambaran seperti sarang tawon. Uji sonde Hanifa : Sonde dimasukan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan cavum uteri . bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit bila tetap tidak ada tahanan maka kemungkinan adalah mola. Foto thorax : Untuk melihat metastase. T3 dan T4 : Untuk membuktikan gejala tirotoksikosis. G. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan kehamilan mola hidatidosa adalah evakuasi dan evaluasi. 1.

Jika perdarahan banyak dan keluar jaringan mola, maka atasi syok dan perbaiki keadaan umum terlebih dahulu;

2.

Kuretase dilakukan setelah diagnosis dapat ditegakkan secara pasti

3.

Pemeriksaan dan pemantauan kadar hCG pasca kuretase perlu dilakukan mengingat kemungkinan terjadi keganasan

4.

Penundaan kehamilan sampai 6 bulan setelah kadar hCG normal, dan

5.

Pemberian kemoterapi pada mola hidatidosa dengan resiko tinggi.

Terapi mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu 1.

Perbaiki keadaan umum

2.

Pengeluaran jaringan mola

3.

Terapi dengan profilaksis dengan sistostatika

4.

Follow up

Perbaiki keadaan umum Yang termasuk usaha ini misalnya koreksi dehidrasi, transfusi darah pada anemia berat (jika