LP Model C

 

  POLRI POLR I DAERAH DAER AH JAWA BARAT   RESOR GARUT   SEKTOR MALANGBONG 

 MODEL : C  LAMPIRAN : V JUKLAK KAPOLRI No.Pol : JUKLAK / 01 / I / 1983, TANGGAL 4 JANUARI 1983

Jl.alun-alun timur malangbong No.1 Kode pos 44188 

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG / SURAT

Pada hari ini Minggu tanggal 22 November 2009, telah datang ke kantor Kepolisian Sektor  Malangbong Polres Garut, seorang laki-laki / perempuan Yang Yang mengaku :  N a m a Tempat / Tanggal Lahir Ag a ma Suku / Bangsa Pekerjaan Alamat

: : : : : :

UUY SOPIAN bin (ALM) AJID Garut, 12 Mei 1963 Islam Sunda / Indonesia Wiraswasta Wiraswasta Kp.Kebon Cau Rt.05 Rw.06 Rw.06 Desa Campaka Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut.

Melaporkan tentang telah kehilangan barang / sur surat-surat at-surat penting berupa : ------------------------ Satu buah Dompet kulit warna hitam berisikan : --------------------------------------------------------a.

Satu Satu bu buah ah STN STNK K sep seped edaa moto motorr Hon Honda da No.p No.pol ol.. Z 3028 3028 DP DP, warn warnaa Hita Hitam m Silv Silver er,, tah tahun un 200 2005 5

 Nosin. HB31E - 1091187, Noka. MH1HB – 31185K093412, An.Pelapor yang dikeluarkan dari kantor Samsat Kabupaten Garut.  b. Satu buah SIM C An.Pelapor yang dikeluarkan dari Sat Lantas Polres Garut.

Terjadi erjadi pada hari hari Sabtu Sabtu tanggal tanggal 21 Novembe Novemberr 2009 diketahu diketahuii jam 20.00 wib diperj diperjala alanan nan anatara anatara Malangbong - Garut. Atas kerugian : pelapor  Alamat : sda Sesuai dengan laporan kehilangan barang / surat-surat penting No. Pol : LP / 238 Polsek, Tanggal 22 November 2009.

/ XI

/ 2009 /

  Demiki Demikian an surat surat tanda tanda penerim penerimaan aan laporan laporan kehilan kehilangan gan barang barang / surat surat - surat surat ini dibuat dibuat dengan dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.  Berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan tanggal 29 Nopember 2009.

   

   

P elapor Pe

UUY SOPIAN bin (ALM) AJID 

Malangbong, 22 Nopember 2009 An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MALANGBONG Ka SPK 

ASEP SUKIRMAN AIPDA NRP 71120028