Lp Hemofilia Anak

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN HEMOFILIA

OLEH : NI MADE DWIYANTI 0902105072

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMOFILIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 

Pengertian 

Hemofilia adalah suatu penyakit keturunan yang mengakibatkan darah seseorang sukar membeku di waktu terjadinya luka. Biasanya darah orang normal bila keluar dari luka akan membeku dalam waktu 5-7 menit, namun pada orang hemofilia, darah akan membeku antara 50 menit sampai 2 jam, sehingga menyebabkan orang meninggal dunia dunia karena kehilangan banyak darah (Suryo, 1986).



Hemofilia adalah kecenderungan untuk mengalami pembekuan darah yang abnormal (diathesis hemoragis) yang bersifat herediter akibat defisiensi faktor VIII koagulasi dan ditandai dengan perdarahan intramuskular dan subkutis spontan/traumatik,  perdarahan dari mulut, gusi, bibir, dan lidah, hematuria dan hemartrosis (Dorland, 1994).



Hemofilia adalah kelainan koagulasi darah bawaan yang paling sering dan serius yang  berhubungan dengan defisiensi faktor VIII, IX, atau XI. Biasanya hanya terdapat pada anak laki-laki, terpaut kromosom X dan bersifat resesif (Mansjoer, 2000).



Hemofilia adalah gangguan koagulasi

yang bermanisfestasi sebagai episode

 perdarahan intermitten yang disebabkan oleh mutasi gen faktor VII atau faktor IX (Price, 2003). Jadi hemofilia adalah kelainan koagulasi darah yang disebabkan oleh tidak adanya salah satu faktor pembekuan darah terutama pada faktor VIII, IX atau XI yang hampir seluruhnya penyakit ini timbul pada laki-laki.



Epidemiologi 

Pada 85% kasus, penyakit hemofilia disebabkan oleh kelainan atau defisiensi faktor VIII, jenis hemofilia ini disebut hemofilia A atau hemofilia klasik. Kira-kira 1 diantara 10.000 pria di Amerika Serikat menderita hemofilia klasik. Pada 15% pasien hemofilia lainnya kecenderungan pendarahan disebabkan oleh defisiensi faktor IX. Kedua faktor tersebut diturunkan secara genetik melalui kromosom wanita (Guyton dan Hall, 2008).



Angka kejadiannya 1:5.000 bayi laki-laki yang dilahirkan hidup, tanpa dipengaruhi ras maupun kondisi sosioekonomi. Hemofilia tak mengenal ras, perbedaan warna kulit ataupun suku bangsa. Mayoritas penderita hemofilia adalah pria karena mereka hanya memiliki satu kromosom X. Sementara kaum wanita umumnya hanya menjadi  pembawa sifat (carrier). Seorang wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya seorang hemofilia dan ibunya pun pembawa sifat. Akan tetapi kasus ini sangat jarang terjadi. Meskipun penyakit ini diturunkan, namun ternyata sebanyak 30% tak diketahui penyebabnya.



Diperkirakan 350.000 penduduk dunia mengidap Hemofilia. Di Indonesia, Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia (HMHI) memperkirakan terdapat sekitar 200.000  penderita, namun yang ada dalam catatan resmi HMHI hanya terdapat 891 penderita.



Etiologi a) Faktor Genetik

Hemofilia atau penyakit gangguan pembekuan darah menurun dari generasi ke generasi lewat wanita pembawa sifat (carrier ) dalam keluarganya, yang bisa secara langsung maupun tidak. Di dalam setiap sel tubuh manusia terdapat 23 pasang kromosom dengan berbagai macam fungsi dan tugasnya. Kromosom ini menentukan sifat atau ciri organisme, misalnya tinggi, penampilan, warna rambut, mata dan sebagainya. Sementara, sel kelamin adalah sepasang kromosom di dalam inti sel yang menentukan jenis kelamin makhluk tersebut. Seorang pria mempunyai satu kromosom X dan satu kromosom Y, sedangkan wanita mempunyai dua kromosom X. Pada kasus hemofilia, kecacatan terdapat pada kromosom X akibat tidak adanya protein faktor VIII dan IX (dari keseluruhan 13 faktor), yang diperlukan bagi komponen dasar  pembeku darah (fibrin) (Price, 2003). b) Faktor Epigenik

Hemofilia A disebabkan kekurangan faktor VIII dan hemofilia B disebabkan kekurangan faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII dimana tingkat sirkulasi yang fungsional dari faktor VIII ini tereduksi. Aktivasi reduksi dapat menurunkan jumlah  protein faktor VIII, yang menimbulkan abnormalitas dari protein. Faktor VIII menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor VIII aktif, faktor IX aktif, fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk membentuk fungsional aktivasi faktor X yang kompleks (”Xase”), sehingga hilangnya atau kekurangan kedua faktor ini

dapat mengakibatkan kehilangan atau berkurangnya aktivitas faktor X yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan protrombin menjadi trombin, sehingga jika trombin mengalami penurunan pembekuan yang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan mengakibatkan pendarahan yang berlebihan dan sulit dalam penyembuhan luka (Price, 2003).



Patofisiologi

Dalam proses pembekuan darah terdapat dua jalur yang dilalui, yaitu jalur ekstrinsik yang merupakan proses menstimulasi koagulasi dimulai dengan pelepasan faktor III (faktor jaringan/tromboplastin) ke sirkulasi dari sel endothelial vascular yang cedera dan jalur intrinsik dimulai dari aktivasi faktor koagulasi (faktor XII/Hageman) dalam darah. Kedua jalur akan bergabung dan bekerja sama untuk mengaktifkan faktor X yang disebut jalur akhir. Tetapi pada hemofilia, terjadi ketidaksempurnaan pembekuan darah di jalur intrinsiknya. Disini trombosit mengalami gangguan yaitu menghasilkan faktor VIII, yaitu  Anti Hemofiliac Factor   (AHF). AHF terdiri dua komponen aktif, komponen besar dan komponen kecil. Komponen kecil pada AHF yang penting untuk  jalur pembekuan intrinsik, membantu dalam poses aktivasi faktor X manjadi faktor X teraktivasi. Faktor X teraktivasi inilah yang akan membentuk aktivator protrombin dengan bantuan faktor V dan fosfolipid jaringan, di mana nantinya aktivator protrombin dengan bantuan ion kalsium yang akan membantu proses pengubahan protrombin menjadi trombin. Trombin inilah yang bekerja sebagai katalis kunci yang mengatur  perubahan fibrinogen menjadi fibrin dan menyebabkan koagulasi. Jadi, jika terjadi defisiensi faktor VIII, maka tidak akan terbentuk benang-benang fibrin karena tidak akan terbentuknya faktor X teraktivasi yang membentuk aktivator  protrombin. Karena aktivator protrombin tidak terbentuk, sehingga trombin juga tidak terbentuk. Inilah yang akan mengakibatkan tidak terbentuknya benang-benang fibrin sehingga pembekuan darah sulit terjadi.



Klasifikasi 

Klasifikasi berdasarkan faktor pembekuan: a. Hemofilia A; Juga disebut hemofilia klasik. Adalah penyakit resesif terkait kromosom X yang terjadi akibat kesalahan pengkodean gen untuk faktor VIII koagulasi.

 b. Hemofilia B; Adalah penyakit terkait kromosom X yang disebabkan tidak adanya faktor IX c. Hemofilia C; Adalah penyakit autosomal yang disebabkan tidak adanya faktor XI 

Klasifikasi hemofilia berdasarkan kadar konsentrasi faktor pembekuan: a. Hemofilia berat terjadi apabila konsentrasi faktor VIII dan faktor IX plasma kurang dari 1 %.  b. Hemofilia sedang jika konsentrasi plasma 1 % - 5 %. c. Hemofilia ringan apabila konsentrasi plasma 5 % - 25 % dari kadar normal.



Manifestasi Klinis

Karena faktor VIII tidak melewati plasenta, kecenderungan perdarahan dapat terjadi dalam periode neonatal. Kelainan diketahui bila pasien mengalami perdarahan setelah mendapat tindakan sirkumsisi. Setelah pasien memasuki usia anak-anak aktif, sering terjadi memar atau hematoma yang hebat sekalipun trauma yang mendahuluinya ringan. Laserasi kecil, seperti luka di lidah atau bibir, dapat berdarah sampai berjam-jam atau berhari-hari. Gejala khasnya adalah perdarahan sendi (hemartrosis) yang nyeri dan menimbulkan keterbatasan gerak, dapat timbul spontan maupun akibat trauma ringan, manifestasi yang sering terjadi adalah: 

Hematom pada jaringan lunak



Hemartosis dan kontraktur sendi



Hematuria



Perdarahan serebral



Terjadinya perdarahan dapat menyebabkan takikardi, takipnea, dan hipotensi Pendarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan degenarasi kartilago artikularis

disertai gejala-gejala artritis. Perdarahan retroperitoneal dan intrakranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa. Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknnya aktivitas dan beratnya cedera. Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien hemofilia dan segala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggantian faktor secara agresif sewaktu praoperasi dan pasca operasi sebanyak lebih dari 50% tingkat aktivitas. Perdarahan ringan seperti pada awal perdarahan otot atau sendi, tingkat aktivitas dapat cukup dipertahankan sebanyak 20% hingga 50% untuk beberapa hari, sedangkan

 perdarahan berat seperti perdarahan intracranial atau pembedahan sebaiknya dicapai tingkat aktivitas 100% dan dipertahankan minimal selama dua minggu (Price, 2005).



Pemeriksaan Fisik  

Inspeksi : adanya pendarahan akut maupun kronik, ada terlihatnya bengkak, memar, membran mukosa dan kulit pucat, kelemahan, stomatitis.



Palpasi: Terasa adanya benjolan, pada bagian tertentu yang disentuh akan terasa s akit.

NB : Gejala dapat terlihat jika mengalami kecelakaan, trauma yang mengakibatkan

 perdarahan.



Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Lab. darah Hemofilia A : 

Defisiensi faktor VIII.



PTT ( Partial Thromboplastin Time) amat memanjang.



PT ( Protrombin Time/waktu protombin) memanjang



TGT

(Thromboplastin

Generation

Test /diferential

APTT

dengan

plasma)

abnormal/memanjang 

Jumlah trombosit dan waktu perdarahan normal

Hemofilia B : 

Defisiensi faktor IX.



PTT ( Partial Thromboplastin Time) amat memanjang.



PT ( Prothrombin Time/waktu protombin) dan waktu perdarahan normal.



TGT

(Thromboplastin

Generation

Test /diferential

abnormal/memanjang. Hemofilia C 

Defisiensi faktor XI.



PTT memanjang.



Perdarahan dan waktu protrombin normal.

APTT

dengan

serum)



Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis yang lazim dilakukan pada klien ini adalah seb agai berikut: 

Pemberian konsentrat faktor VIII dan IX pada klien yang mengalami perdarahan aktif atau sebagai upaya pencegahan sebelum pencabutan gigi dan pembedahan.



Penggantian faktor VIII. Faktor VIII mungkin dari konsentrat plasma beku yang didonasi dari ayah anak yang terkena atau mungkin dihasilkan dari teknik antibodi monoklonal. Ekstrak plasma faktor VIII dari donor multipel tidak lagi digunakan karena resiko penyebaran infeksi virus seperti HIV, Hepatitis B, dan hepatitis C (Corwin, 2009).



Pengobatan hemofilia menganjurkan pemberian infus profilaktik yang dimulai pada usia 1 hingga 2 tahun pada anak-anak yang mengalami defisiensi berat untuk mencegah penyakit sendi kronis.



Hindari pemberian aspirin atau suntikan secara IM. Aspirin adalah obat antikoagulan selain itu pemberian obat melalui suntikan memperbesar resiko perdarahan.



Perawatan terhadap pasien dengan hemofilia harus selalu waspada jangan sampai  pasien terjatuh/terbentur, atau bila selesai menyuntik dan mengambil darah bekas  jarum harus ditekan lebih lama. Jika tidak segera berhenti dipasang pembalut penekan atau ditindih dengan eskap. Jika terpaksa memasang kateter urine atau pipa lambung harus hati-hati sekali. Perhatikan sesudah beberapa saat apakah terlihat perdarahan (Ngastiyah; 2005).

Terapi Suportif yang Diberikan Pada Klien dengan H emofilia Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar faktor antihemofilia yang kurang. Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan: 

Melakukan pencegahan baik menghindari luka atau benturan.



Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktivitas faktor  pembekuan sekitar 30-50%.



Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan pertama seperti rest, ice, compression, elevation (RICE) pada lokasi perdarahan.



Kortikosteroid; pemberian kortikosteroid sangat membantu untuk menghilangkan  proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemartrosis. Pemberian prednisone 0,5-1 mg/kg BB/hari selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang menggangu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien hemofilia.



Analgetika; Pemakaian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari pemakaian aspirin dan antikoagulan).

Terapi Pengganti F aktor pembekuan 

Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemofilia dapat melakukan aktivitas normal. Namun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan faktor antihemofilia (AHF) yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi.



Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemofilia dilakukan dengan memberikan FVIII atau FIX, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan tersebut. Pemberian  biasanya dilakukan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik, serta khususnya selama fisioterapi.

H ealth E ducation 

Orang tua pasien perlu dijelaskan bahawa anaknya menderita penyakit darah sukar membeku, jika sampai terluka atau terbentur/terjatuh dapat terjadi perdarahan di dalam tubuh. Oleh karena itu orang tua diharapkan agar waspada terhadap anaknnya.



Bila anak sudah sekolah sebaiknya gurunya juga diberitahu bahawa anak itu menderita hemofilia. Bila perlu diberikan label seperti gelang sehingga bila anak tersebut mengalami perdarahan segera mendapat pertolongan.



Selama masa awal kehidupan, tempat tidur dan mainan harus diberi bantalan, anak harus diamati seksama selama belajar berjalan (Ngastiyah; 2005).



Diagnosis

Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan  pemeriksaan laboratorium. 

Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT ( protrombin time/masa protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin time/masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (trombin time/masa trombin).



Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan PTT sedangkan pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT dan

TT dalam batas normal. Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah.

Diagnosis Banding H emofilia Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT ( thromboplastin generation test ) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing masing faktor. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah. Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari  penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan  berkurang, karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Di samping itu defisiensi faktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil  pemerikasaan laboratorium menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di samping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von Willebrand juga normal.



Komplikasi

Komplikasi terpenting yang timbul pada hemofilia A dan B diantaranya : 

Pendarahan dengan menurunnya perfusi.



Dapat terjadi perdarahan intrakranium.



Timbulnya inhibitor. Suatu inhibitor terjadi jika sistem kekebalan tubuh melihat konsentrat faktor VIII dan faktor IX sebagai benda asing dan menghancurkannya.



Kerusakan sendi Dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang terus berulang di dalam dan sekitar rongga sendi.



Penyakit infeksi yang ditularkan oleh darah Misalnya penyakit HIV, hepatitis B dan hepatitis C yang ditularkan melalui konsentrat faktor pada waktu sebelumnya.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN Pengkajian Data Dasar

1) Tanyakan kepada keluarga mengenai riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan. 2) Tanyakan kepada keluarga tentang perdarahan yang tidak seperti biasanya, manifestasi hemofilia meliputi perdarahan lambat dan menetap setelah terpotong atau trauma kecil, perdarahan spontan dan petekie tidak terjadi pada hemofilia. Penyakit didiagnosis awal pada bayi baru lahir, bila perdarahan lama menetap terjadi setelah sirkumsisi. 3) Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan perdarahan selama periode eksaserbasi: 





Pembentukan hematoma (subkutan atau intramuskular).  Neuropati perifer karena kompresi saraf perifer dan hemoragi intramuskular. Hemoragi intracranial: sakit kepala, gangguan penglihatan, perubahan pada tingkat kesadaran, peningkatan TD dan penurunan frekuensi nadi, serta ketidaksamaan  pupil.



Hematrosis/perdarahan pada sendi.



Hematuria.



Epitaksis.

Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

1) Aktivitas Gejala :

kelelahan,

malaise,

ketidakmampuan

untuk

melakukan

aktivitas.

Tanda : kelemahan otot. 2) Sirkulasi Gejala : palpitasi. Tanda : kulit dan membran mukosa pucat, defisit saraf serebral/tanda perdarahan serebral. 3) Eliminasi Gejala : hematuria.

4) Integritas Ego Gejala : perasaan tak ada harapan, tak berdaya. Tanda : depresi menarik diri, ansietas. 5)  Nutrisi Gejala : anoreksia, penurunan BB. 6)  Nyeri Gejala : nyeri tulang, sendi, nyeri tekan sentral, kram otot. Tanda : perilaku berhati-hati, gelisah, rewel. 7) Keamanan Gejala : riwayat trauma ringan, perdarahan spontan Tanda : hematoma

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas)

1) PK perdarahan. 2) Ketidakefektifan

bersihan

jalan

napas

berhubungan

dengan

kerusakan

muskulosekeletal ditandai dengan napas pendek dan dispnea. 3)  Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimia ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal gerakan untuk melindungi area yang sakit. 4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan keterbatasan ROM, keterbatasan motorik. 5) Kelelahan berhubungan dengan anemia ditandai dengan lelah, kurang energi atau tidak mampu mempertahankan aktivitas fisik sesuai tingkat biasanya, dan peningkatan kebutuhan istirahat. 6) Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi oksigen ditandai dengan perubahan karakteristik kulit, warna kulit pucat, dan kelemahan. 7) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan gelisah, resah, pergerakan tidak bermakna (jalan menyeret). 8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi ditandi dengan mengungkapkan adanya masalah dan perilaku berlebihan.

3. RENCANA KEPERAWATAN No

1

Diagnosa Keperawatan

PK Perdarahan

Tujuan

Setelah

Intervensi

diberikan

Rasional

asuhan NIC Label: Bleeding Precautions

keperawatan selama 1x24 jam, 1. Kaji pasien untuk menemukan diharapkan

komplikasi

 perdarahan dapat diminimalkan

 bukti-bukti

perdarahan

1. Untuk

atau

hemoragi

sehingga

menentukan

2. Pantau hasil lab b/d perdarahan

2. Banyak

komponen

yang

lab

dapat

menurun

 batas normal.

membantu menentukan intervensi

Klien

tidak

Tanda-tanda

3. Lindungi pasien terhadap cedera berada

3. Efek cedera terutama pada cedera

dan terjatuh

tajam

mmHg;

100x/menit; RR

Nadi: :

dapat

60- 4. Siapkan pasien secara fisik dan

4. Keadaan fisik dan psikologis yang

 psikologis untuk menjalani bentuk

 baik akan mendukung terapi yang

terapi lain jika diperlukan

diberikan

14-25

x/menit; Suhu : 36 - 370C ± 0,50C)

umumnya

mengakibatkan perdarahan

dalam batas normal (TD: 100120

hasil

selanjutnya

mengalami

vital

pada

darah

 Nilai Ht dan Hb berada dalam

episode perdarahan. 

dapat

intervensi selanjutnya

NOC Label: Blood Coagulation



tingkat

keparahan perdarahan pada klien

dengan kriteria hasil:



mengetahui

5. Kolaborasi

pemberian

transfusi

mampu

faktor VIII, IX sesuai indikasi

pada

klien

memberikan

sehingga

hasil

yang

maksimal 5.

Meningkatkan

faktor

koagulasi

sehingga menurunkan perdarahan

2

Ketidakefektifan bersihan

Setelah

diberikan

 jalan napas berhubungan

keperawatan selama 3x 24 jam, 1. Kaji/awasi frekuensi pernapasan,

dengan

kerusakan

diharapkan bersihan jalan nafas

kedalaman,

muskulosekeletal ditandai

menjadi efektif dengan kriteria

laporan dispnea/atau penggunaan

mengindikasikan

dengan napas pendek dan

hasil :

otot bantu.

keterlibatan/pengaruh

dispnea.

NOC

Label:

tindakan NIC Label: Airway Management





Perhatikan

seperti

dispnea,

 penggunaan otot-otot bantu dapat berlanjutnya pernapasan

yang membutukan upaya intervensi.

Respiratory

Status: Airway Patency 

irama.

1. Perubahan

2. Tempatkan

pasien

pada

posisi

2. Memaksimalkan

ekspansi

paru,

RR dalam batas normal (14-

nyaman, biasanya dengan kepala di

menurunkan kerja pernapasan dan

25 x/menit)

tempatkan pada posisi tinggi atau

menurunkan resiko aspirasi.

 Napas tidak pendek. Tidak adanya dispnea.

duduk tegak ke depan. 3. Anjurkan/bantu

dengan

teknik

3. Membantu meningkatkan difusi gas

napas dalam atau pernapasan bibir/

dan

 pernapasan diafragmatik abdomen

memberikan pasien beberapa control

 bila diindikasikan.

terhadap pernapasan.

4. Kaji respon pernapasan terhadap aktivitas.

Perhatikan

dispnea/lapar

keluhan

udara

ekspansi

4. Penurunan menurunkan

dan

Istirahat

 peningkatan kelelahan. Jadwalkan

oksigen

 periode istirahat antara aktivitas.

serta dipsnea.

5. Berikan lingkungan yang tenang.

jalan

napas

oksigen

seluler,

toleransi

aktivitas.

menurunkan dan

5. Meningkatkan

kecil,

mencegah

kebutuhan kelelahan

relaksasi,

 penyimpanan energi dan menurunkan

kebutuhan oksigen. 6. Berikan tambahan oksigen

6. Memaksimalkan ketersediaan untuk kebutuhan sirkulasi.

7. Awasi pemeriksaan laboratorium, misalnya GDA, oksimetri.

7. Mengukur

keadekuatan

fungsi

 pernapasan dan keefektifan terapi.

8. Berikan analgesik dan tranquilizer sesuai indikasi

8. Menurunkan

responfisiologis

terhadap nyeri/ansietas menurunkan kebutuhan oksigen dan membatasi  pengaruh terhadap pernapasan

3

Nyeri

akut

berhubungan Setelah

agen cedera kimia ditandai

diberikan

keperawatan selama 3x24 jam

dengan melaporkan nyeri diharapkan secara untuk

verbal

gerakan

melindungi

yang sakit.

tindakan NIC Label: Pain Management

klien

mengontrol

nyerinya

1. Tentukan riwayat nyeri, misalnya: 1. Informasi memberikan data dasar

dapat

lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan

untuk mengevaluasi kebutuhan atau

dengan

intensitas (skala 0-10) dan tindakan

keefektifan

 penghilangan yang digunakan.

 pengalaman nyeri adalah individual

area kriteria hasil :

yang

NOC Label: Pain Control

intervensi.

digabungkan

dengan

Melaporkan nyeri terkontrol



Klien menunjukkan perilaku 2. Dorong penggunaan keterampilan 2. Memungkinkan

pasien

manajemen nyeri (misalnya: teknik

 berpartisipasi

relaksasi,

visualisasi,

meningkatkan rasa kontrol.

mampu tidur/istirahat dengan

imajinasi),

tertawa,

tepat.

sentuhan terapeutik.

 penanganan nyeri. Klien

tampak

rileks

dan

baik

respon fisik dan emosional.





Catatan:

bimbingan musik,

dan

secara

aktif

untuk dan

3. Kelola pemberian analgesik sesuai 3. Saat indikasi

perubahan

penyakit

atau

 pengobatan terjadi, penilaian dosis dan

pemberian

akan

diperlukan.

Catatan: adiksi atau ketergantungan  pada obat. 4

Kelelahan berhubungan

Setelah

dengan anemia ditandai

keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji pola tidur dan catat perubahan 1. Berbagai factor dapat meningkatkan

dengan lelah, kurang

diharapkan

energi atau tidak mampu

dapat

mempertahankan aktivitas

hasil:

fisik sesuai tingkat

NOC Label: Activity Tolerance

 biasanya, dan peningkatan kebutuhan istirahat.

dilakukan

kelelahan

diatasi,

dengan

tindakan NIC Label: Energy Management

pasien

dalam prose berpikir/perilaku.

kelelahan, termasuk kurang tidur,

kriteria

 penyakit SSP, tekanan emosi dan efek samping obat-obatan/kemoterapi 2. Rencanakan

perawatan

untuk 2. Periode

yang

sangat



Pasien tidak merasa lelah

menyediakan fase istirahat. Atur

dibutuhkan



Pasien mampu beraktivitas

aktivitas pada waktu pasien sangat

menghemat energi. Perencanaan akan

secara normal seperti biasanya

 berenergi.

membuat pasien menjadi aktif pada

Kebutuhan istirahat normal

 pasien/orang terdekat pada



Ikutsertakan saat

 penyusunan rencana.

dalam

sering

memperbaiki/

waktu dimana tingkat energy lebih tinggi, sehingga dapat memperbaiki  perasaan sehat dan kontrol diri.

3. Bantu  perawatan

memenuhi pribadi,

kebutuhan 3. Rasa lemas dapat membuat AKS pertahankan

hampir tidak mungkin bagi pasien

tempat tidur dalam posisi rendah

untuk menyelesaikannya. Melindungi

dan tempat lalu lalang bebas dari

 pasien dari cedera selama melakukan

 perabotan; bantu dengan ambulansi.

aktivitas.

4. Pantau respon psikologis terhadap 4. Toleransi bervariasi tergantung pada aktivitas, misalnya perubahan TD,

status proses penyakit, status nutrisi,

frekuensi pernapasan atau jantung.

keseimbangan cairan, dan jumlah/tipe  penyakit di mana pasien menjadi subjeknya.

5. Dorong masukan nutrisi.

5. Pemasukan/penggunaan adekuat

sangat

nutrisi

penting

bagi

kebutuhan energy untuk aktivitas. 6. Kolaborasi pemberian O2 tambahan 6. Adanya sesuai petunjuk.

anemia/hipoksemia

mengurangi ambilan

persediaan

seluler

dan

O2  untuk menunjang

kelelahan. 7. Rujuk pada terapi fisik/okupasi

7. Latihan setiap hari terprogram dan aktivitas

yang

membantu

pasien

mempertahankan/meningkatkan kekuatan

dan

tonus

otot,

meningkatkan rasa sejahtera. 5

Perfusi

jaringan

perifer Setelah diberikan asuhan

tidak efektif berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam dengan

kerusakan diharapkan perfusi jaringan

NIC Label: Circulatory Precautions

1. Awasi tanda-tanda vital, pengisian 1. Memberikan kapiler,

wama

kulit,

membran

informasi

tentang

derajat/keadekuatan perfusi jaringan

transportasi

oksigen  perifer adekuat dengan criteria

mukosa, dasar kuku.

dan

ditandai dengan perubahan hasil : karakteristik kulit, warna kulit

pucat,

kelemahan.

dan

membantu

kebutuhan intervensi

NOC Label: Circulation Status

2. Catat

keluhan

rasa

dingin, 2. Vasokontriksi

(ke

sirkulasi

 pertahankan suhu lingkungan dan

menurunkan



Membran mukosa warna

tubuh hangat sesuai indikasi.

Kenyamanan pasien/kebutuhan rasa harus

perifer.

merah muda

hangat



Pengisian kapiler baik

kebutuhan untuk menghindari panas



Haluaran urin adekuat

 berlebihan



Status mental normal

(penurunan perfusi organ)

seimbang

pencetus

misalnya Hb/Ht dan jumlah SDM

kebutuhan

dan GDA.

terhadap terapi pemberian

lengkap/packed,

berhubungan Setelah

diberikan

produk

darah darah

dengan

vasodilatasi

defisiensi

dan

pengobatan/respons

4. Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen;

memperbaiki

defisiensi

menurunkan

resiko

sesuai indikasi. Awasi ketat untuk

untuk

komplikasi transfusi.

 pendarahan

tindakan NIC Label: Anxiety Reduction

dengan perubahan status keperawatan selama 3x24 jam

1. Catat

adanya,

kegelisahan,

kesehatan ditandai dengan diharapkan klien tidak mengalami

menolak, dan/ atau menyangkal

gelisah, resah, pergerakan ansietas dengan kriteria hasil :

(afek tak tepat atau menolak

tidak

mengikuti program medis)

bermakna

vital)

Tanda vital stabil

4. Kelola

Ansietas

organ



3. Awasi pemeriksaan laboratorium 3. Mengidentifikasi

6

menentukan

(jalan NOC Label: Anxiety Level

1. Mengetahui klien

derajat

kecemasan

menyeret)







Klien mengatakan ansietasnya

2. Bina hubungan saling percaya

2. Dapat mengurangi kecemasan klien

 berkurang

3. Dorong

3. Berbagi

Klien

mengatakan

mampu

pasien/orang

untuk

terdekat

mengkomunikasikan

mengontrol ansietas

dengan

seseorang,

berbagi

Klien tidak terlihat gelisah dan

 pertanyaan dan masalah.

membentuk

dukungan/kenyamanan dan dapat menghilangkan

ketegangan

terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan

resah 

informasi

Tidak adanya pergerakan ridak  bermakna

(jalan

tidak

4. Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat

4. Memungkinkan

waktu

mengekspresikan

untuk perasan,

menghilangkan cemas dan prilaku

menyeret)

adaptif 5. Kelola

pemberian

obat-obatan

anticemas/hipnotik sesuai indikasi, contoh:

diazepam

5. Meningkatkan

relaksasi/istirahat

dan menurunkan rasa cemas

(valium),

flurazepam (dalmane), lorazepam (ativan) 7

Kurang

pengetahuan

Setelah

diberikan

asuhan NIC

Label:

 berhubungan dengan tidak

keperawatan selama 1x24 jam Process

familiar dengan sumber

diiharapkan

informasi ditandai dengan

mengenai

mengungkapkan

dengan kriteria hasil:

masalah

dan

adanya

pengetahuan penyakit

bertambah

perilaku NOC Label: Communication

Teaching:

Disease

1. Kaji ulang proses penyakit dan 1. Memberikan kebutuhan pengobatan

pengetahuan

dasar

dimana pasien dapat membuat pilihan  berdasarkan informasi.

2. Upaya

pencegahan

pendarahan.

2.Mencegah terjadinya perdarahan.

 berlebihan

Receptive 



Pasien

dan

keluarga

diberi

Pasien dan keluarga pasien

informasi

mengatakan masalah terkait

 perdarahan dan usaha pengaman

informasi dapat diatasi

yang perlu. Mereka dianjurkan

Pasien dan keluarga tidak

untuk

 berperilaku berlebihan

rumah sedemikian rupa sehingga dapat

mengenai

mengubah

mencegah

risiko

lingkungan

trauma

fisik

seperti dnegan memberi bantalan  pada sudut-sudut meja. Rintangan yang dapat menyebabkan jatuh harus dihilangkan. Menggosik gigi dengan sikat yang lembut untuk menjaga kebersihan.Mengeluarkan ingus

dengan

kuat,

mengejan,

 batuk harus dihindarkan. Bila perlu  berikan pencahar. 3. Anjurkan

3. Latihan penguatan tungkai sangat

melakukan

aktivitas

fisik, tetapi dengan keamanan yang  baik.

Olahraga

tanpa

kontak

seperti berenang, hiking, dan golf merupakan aktivitas yang dapat

 perlu

untuk

hematrosis akut.

rehabilitasi

setelah

diterima,

sementara

olahraga

dengan kontak harus dihindari. 4. Anjurkan obat-obatan aspirin.

4. Aspirin

merupakan

antikoagulan

pasien

menghindari

yang dapat menyebabkan darah sulit

yang

mengandung

untuk membeku.

4. EVALUASI No. Dx

1

Evaluasi 

 Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal.



Klien tidak mengalami episode perdarahan.



Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (TD: 100-120 mmHg; Nadi: 60100x/menit; RR: 14-25 x/menit; Suhu : 36 - 37 0C ± 0,5 0C)

2







3

4

5

6

7

RR dalam batas normal (14-25 x/menit)  Napas tidak pendek. Tidak adanya dispnea.



Melaporkan nyeri terkontrol



Klien menunjukkan perilaku penanganan nyeri.



Klien tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat.



Pasien tidak merasa lelah



Pasien mampu beraktivitas secara normal seperti biasanya



Kebutuhan istirahat normal



Tanda vital stabil



Membran mukosa warna merah muda



Pengisian kapiler baik



Haluaran urin adekuat



Status mental normal



Klien mengatakan ansietasnya berkurang



Klien mengatakan mampu mengontrol ansietas



Klien tidak terlihat gelisah dan resah



Tidak adanya pergerakan ridak bermakna (jalan tidak menyeret)



Pasien dan keluarga pasien mengatakan masalah terkait informasi dapat diatasi



Pasien dan keluarga tidak berperilaku berlebihan

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2008. Buku Saku Patofisiologi, Ed. 3. Jakarta: EGC. Dochterman, Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing Interventions Classifications (NIC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier. Doenges, dkk . 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.3. Jakarta: EGC. Dorland. 1994. Kamus Kedokteran Dorland . Ed.26. Jakarta: EGC. Guyton dan Hall. 2008.  Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. Hoffbrand, dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Ed4. Jakarta: EGC. Juall, Lynda. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Carpenito  –  Moyet . Jakarta: EGC. Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Ed3. Jakarta: Media Aesculapius. Moorhed, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classifications (NOC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier.  NANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.  Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit . Jakarta: EGC. Price, Sylvia A. 2003.  Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Ed4. Jakarta: EGC. Smeltzer dan Bare. 2002.  Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta: EGC. Suryo. 1986. Genetika Manusia. Yogyakarta: Gajah Mada University Press.