LP Ca Colon

LAPORAN PENDAHULUAN KANKER KOLOREKTAL A. PENDAHULUAN Secara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah sedangkan kolon kiri sampai rectum berasal dari usus belakang. Sekum. Kolon asendens dan bagian kanan kolon transversum didarahi oleh cabang a.mesenterika superior yaitu a.ileokolika, a.kolika dekstra, dan a.kolika media. Sedangkan kolon transversum bagian kiri, kolon desendens, kolon sigmoid dan sebagian besar rektum didarahi oleh a.mesenterika inferior melalui a.kolika sinistra, a.sigmoid dan a.hemoroidalis superior. Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus dan pleksusu presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n.vagus.Oleh karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang sehingga nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan akan berbeda. Fungsi usus besar adalah menyerap air, vitamin dan elektrolit, eksresi mukus, serta menyimpan feses dan kemudian mendorongnya keluar. Kolon menerima 700-1000 ml cairan usus halus namun hanya 150-200 ml yang dikeluarkan sebagai feses setiap harinya Karsinoma kolon (Ca. Colon) merupakan jenis kanker yang banyak dijumpai di klinik dengan tingkat mortalitas yang cukup tinggi. Kanker kolon merupakan penyebab ke dua dari semua kematian kanker di Amerika, baik pada pria maupun wanita dan hanya dilampai oleh kanker paru-paru dan mammae. Klien yang mengalami Ca. Colon membutuhkan perawatan profesional dan dukungan keluarga yang adekuat. Klien memerlukan tindakan pembedahan berupa laparotomi (pembukaan dinding abdomen ) dan kolostomi (pembuatan lubang melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feces ) dilakukan untuk mengatasi masalah eliminasi.

Large Intestine Transverse colon

Ascending colon Small intestine

Descending colon

Ileocecal valve Caecum Appendix Rectum

Sigmoid colon External anal sphincter

Internal anal sphincter Anus

Anal canal

Secara epidemilogis, kanker kolorektal didunia mencapai urutan ke 4 dalam hal kejadian, dengan jumlah pasien laki-laki sedikir lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19,4 dan 15,3 per 100.000 penduduk. Di Amerika Serikat, kanker kolorektal menempati penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh kasus kanker dan rata-rata pasien

berusia 67 tahun dan labih dari 50 % kematian terjadi pada mereka yang berusia di atas 55 tahun. Di Indonesia, didapatkan angka yang agak berbeda seperti yang dikeluarkan oleh Direktorat Pelayanan Medik Departemen Kesehatan bekerjasama dengan Perhimpunan Patologik Anatomi Indonesia bahwa kanker kolorektal cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dari laporan negara Barat. Data yang didapatkan dari bagian Anatomi FK UI bahwa pasien yang berusia di bawah 40 tahun adalah 35, 26%. B. DEFINISI Kanker kolorektal adalah kanker yang berasal dalam permukaan usus besar (kolon) atau rektum/rektal, umumnya kanker kolorektal berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas terdapat adenoma atau berbentuk polip. Adenoma atau polip pada kolorektal dapat diangkat dengan mudah hanya saja jarang menimbulkan gejala apapun, sehingga tidak terdeteksi dalam waktu cukup lama hingga berkembang menjadi kanker kolorektal. Kanker kolorektal adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix. Distribusi kanker pada kolon adalah 20% terdapat di sepanjang kolon asenden, 10% di kolon transversum, 15% di kolon desenden, dan 50 % di rektosigmoideus. Polip adalah tonjolan di atas permukaan mukosa. Polip dapat dibagi menjadi 3 jenis yaitu neoplasma epithelium, nonneoplasma, dan submukosa. Klasifikasi polip kolorektal Epithelium Submukosa Neoplasia Nonneplasia Premaligna Mukosa Limfoid hyperplasia Tubular Hiperplastik Pneumatosis cystoids intestinalis Tubulo Villousum Inflamatosa Colitis cystica profunda Villousum Pseudo polip Lifoma Displasia rendah Juvenile karsinoid Displasia berat lesi metastasis (karsinomaintra mukosa) Maligna/karsinoma Karsinomatosus Polip maligna

Peutz-Jeghers Dan lain-lain

leiomioma Hemangioma Fibroma Endometriosis Dan lain-lain

C. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Kanker kolon dapat timbul melalui interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Polip kolon dapat berdegenerasi menjadi maligna sehingga polip kolon harus dicurigai. Selain itu, radang kronik kolon seperti kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik dapat beresiko tinggi menjadi kanker kolorektal. Faktor risiko lainnya antara lain:

1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. 8.

Peradangan (inflamasi) usus dalam periode lama, seperti : kolitis ulseratif. Riwayat keluarga. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) merupakan penyakit keturunan dengan risiko terjadi kanker kolorektal pada usia muda, ditemukan polip dalam jumlah sedikit. Familial adenomatous polyposis (FAP) merupakan penyakit keturunan yang jarang ditemukan dapat ditemukan ratusan polip pada kolon dan rektum. Pola makan dan gaya hidup, makanan rendah serat, makanan dengan kadar lemak tinggi dan lamanya waktu transit sisa hasil pencernaan dalam kolon dan rektal meningkatkan risiko kanker kolorektal. Diabetes, meningkatkan 40 % berkembangnya kanker kolorektal Rokok dan alkohol Riwayat polip atau kanker kolorektal

D. PATOFISIOLOGI Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polip adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di rektum dan kolon sigmoid. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak terdeteksi, menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar kedalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan dinding luar usus. Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar regional masih normal. Sel-sel kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limpatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal. “Penyemaian” dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor meluas melalui serosa atau selama pemotongan pembedahan. Polip adenoma ↓ Polip maligna ↓ Menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam struktur sekitarnya ↓ Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain Penyebaran kanker kolon dapat melalui 3 cara, yaitu penyebaran secara langsung ke organ terdekat, melalui sistem limpatikus dan hematogen, serta melalui implantasi sel ke daerah peritoneal. Karsinoma kolon dan rektum mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya ureter, buli-buli, uterus, vagina atau prostat. Penyebaran limfogen terjadi ke kelenjar parailiaka, mesenterium

dan paraaorta. Penyebaran hematogen terutama ke hati. Penyebaran peritoneal mengakibatkan peritonitis karsinomatosa dengan atau tanpa asites. Sebagian besar tumor maligna (minimal 50%) terjadi pada area rektal dan 20–30 % terjadi di sigmoid dan kolon desending (Black dan Jacob, 1997). Kanker kolorektal terutama adenocarcinoma (muncul dari lapisan epitel usus) sebanyak 95%. Tumor pada kolon asenden lebih banyak ditemukan daripada pada transversum (dua kali lebih banyak). Tumor bowel maligna menyebar dengan cara: 1. Menyebar secara langsung pada daerah disekitar tumor secara langsung misalnya ke abdomen dari kolon transversum. Penyebaran secara langsung juga dapat mengenai bladder, ureter dan organ reproduksi. 2. Melalui saluran limfa dan hematogen biasanya ke hati, juga bisa mengenai paru-paru, ginjal dan tulang. 3. Tertanam ke rongga abdomen. E. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi kanker kolon secara umum adalah : 1. Perdarahan rektum 2. Perubahan pola BAB 3. Tenesmus 4. Obstruksi intestinal 5. Nyeri abdomen 6. Kehilangan berat badan 7. Anorexia 8. Mual dan muntah 9. Anemia 10. Massa palpasi

    

  



Manifestasi klinis sesuai dengan bagian kolon yang terkena kaeganasan Colon Kanan Colon Kiri Rektal/Rectosigmoid  Obstruksi (nyeri abdomen  Evakuasi feses yang Nyeri dangkal abdomen. dan kram, penipisan tidak lengkap setelah anemia feses, konstipasi dan defekasi. melena (feses hitam, seperti distensi )  Konstipasi dan diare ter)  Adanya darah segar bergantian. dyspepsia dalam feses.  Feses berdarah. nyeri di atas umbilicus  Tenesmus  Perubahan kebiasaan anorexia, nausea, vomiting  Perdarahan rektal defekasi. rasa tidak nyaman diperut  Perubahan pola BAB  Perubahan BB kanan bawah  Obstruksi intestine teraba massa saat palpasi Penurunan BB (Smeltzer dan Bare, 2002 dan Black dan Jacob, 1997) : Kolon kanan

Kolon kiri

Rektum

Aspek klinis

Kolitis

Obstruksi

Proktitis

Nyeri

Karena penyusupan

Karena obstruksi

Karena tenesmi

Defekasi

Diare /diare berkala

Konstipasi progresif

Tenesmi terusmenerus

Obstruksi

Jarang

Hampir selalu

Tidak/jarang

Okul /makroskopik

Makroskopik

Normal/diare

Normal

Perub bentuk

Sering

Jarang

Jarang

Hampir selalu

Lambat

Lambat

Hampir selalu

Lambat

Lambat

Darah pada feses Okul Feses Dispepsi Memburuknya keadaan umum Anemia

F. KLASIFIKASI DAN STADIUM

1.

Duke Stadium 0 (carcinoma in situ) Kanker belum menembus membran basal dari mukosa kolon atau rektum. Stadium I Kanker telah menembus membran basal hingga lapisan kedua atau ketiga (submukosa/ muskularis propria) dari lapisan dinding kolon/ rektum tetapi belum menyebar keluar dari dinding kolon/rektum (Duke A). Stadium II Kanker telah menembus jaringan serosa dan menyebar keluar dari dinding usus kolon/rektum dan ke jaringan sekitar tetapi belum menyebar pada kelenjar getah bening (Duke B). Stadium III Kanker telah menyebar pada kelenjar getah bening terdekat tetapi belum pada organ

tubuh lainnya (Duke C). Stadium IV Kanker telah menyebar pada organ tubuh lainnya (Duke D). 2.

Stadium TNM menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC) Stadium T N M Duke 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 II A T3 N0 M0 B II B T4 N0 M0 III A T1-T2 N1 M0 C III B T3-T4 N1 M0 III C Any T N2 M0 IV Any T Any N M1 D

Keterangan T : Tumor primer Tx : Tumor primer tidak dapat di nilai T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer Tis : Carcinoma in situ, terbatas pada intraepitelial atau terjadi invasi pada lamina propria T1 : Tumor menyebar pada submukosa T2 : Tumor menyebar pada muskularis propria T3 : Tumor menyebar menembus muskularis propria ke dalam subserosa atau ke dalam jaringan sekitar kolon atau rektum tapi belum mengenai peritoneal. T4 : Tumor menyebar pada organ tubuh lainnya atau menimbulkan perforasi peritoneum viseral. N Nx N0 N1 N2

: Kelenjar getah bening regional/node : Penyebaran pada kelenjar getah bening tidak dapat di nilai : Tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening : Telah terjadi metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional : Telah terjadi metastasis pada lebih dari 4 kelenjar getah bening

M Mx M0 M1

: Metastasis : Metastasis tidak dapat di nilai : Tidak terdapat metastasis : Terdapat metastasis

Klasifikasi Histologi 1. Adenocarcinoma (berdifferensiasi baik, sedang, buruk). 2. Adenocarcinoma musinosum (berlendir) 3. Signet Ring Cell Carcinoma.

Signet Ring Cell Carcinoma merupakan salah satu jenis kanker kolorektal dengan bentuk sel kankernya secara mikroskopis terlihat seperti cincin dengan sebuah permata yang sebenarnya adalah inti sel yang terdesak ke pinggir sel. Hal ini karena badan sel dipenuhi oleh mukus. Signet Ring Cell Carcinoma merupakan jenis sel kanker yang bersifat ganas dan berprognosis buruk; banyak ditemukan pada penderita kanker kolorektal dengan usia muda (