LP Askep Kehamilan Kembar (Gamelli)

LAPORAN PENDAHULUAN KEHAMILAN KEMBAR (GAMELLI)

A. PENG PENGER ERTI TIAN AN 

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Manuaba, 1998 : 265).



Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu (Saifuddin, 2001 : 311).



Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. (Mochtar, 1990).

Letak Janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua  janin. Begitu pula letak janin kedua dapat da pat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya letak letak lintang lintang berubah berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi kombinasi letak,  presentasi dan posisi bisa terjadi; terjadi; yang paling sering dijumpai adalah: 1. Kedua janin janin dalam dalam letak letak membuju membujur, r, presenta presentasi si kepala; kepala; (44-47% (44-47%); ); 2. Letak membujur, membujur, presentasi presentasi kepala kepala bokong bokong (37-38%); (37-38%); 3. Keduany Keduanyaa prese presenta ntasi si bokon bokong g (8-10 (8-10%); %); 4. Letak Letak lintan lintang g dan present presentasi asi kepala kepala (5-5, (5-5,3%) 3%);; 5. Letak Letak lintan lintang g dan present presentasi asi bokong bokong (1,5(1,5-2%) 2%);; 6. Dua-dua Dua-duanya nya leta letak k lintan lintang g (0,2-0 (0,2-0,6% ,6%); ); 7. Letak Letak dan presenta presentasi si 69 adalah letak letak yang berbahay berbahaya, a, karena karena dapat dapat terjadi terjadi “kunci “kunci mengunci” (interlocking  (interlocking ). ).

B. ETIOLOGI

Dalam berbagai literatur disebut insiden kehamilan kembar adalah 1 kehamilan kembar  dibanding 89 kehamilan tunggal. Sedangkan kembar tiga 1 berbanding 89 pangkat dua, dan kembar empat 1 berbanding 89 pangkat tiga, dan seterusnya. Beberapa faktor   berikut menurut Mariono ikut berperan dalam menyebabkan terjadinya kehamilan ganda:

1. Ras/bangsa Menurut literatur, ras berwarna seperti bangsa Asia dan Afrika cenderung lebih  besar mengalami kehamilan ganda ketimbang ras kulit putih/Eropa. Meski belum dapat dibuktikan secara empiris, tapi pada banyak kasus memang terlihat kehamilan ganda lebih sering dialami ibu-ibu hamil kulit berwarna dibanding mereka yang  berkulit putih. 2. Usia Dengan bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya kehamilan ganda semakin  besar. Akan tetapi selepas umur 40 tahun, probabilitas terjadinya kehamilan ganda akan menurun lagi. 3. Hereditas/keturunan Hamil kembar biasanya diwariskan secara maternal (garis keturunan ibu). Bila dari garis keturunan ibu ada yang kembar, maka prosentase melahirkan anak kembar  lebih besar. Namun tidak tertutup kemungkinan garis keturunan ayah bisa menimbulkan kehamilan kembar. Yang pasti, insiden atau angka kejadian dari garis maternal lebih besar dibanding dari garis paternal. 4. Obat-obatan Ibu yang memakai obat pemicu ovulasi untuk mematangkan sel telurnya juga ikut meningkatkan peluang terjadinya kehamilan kembar. Soalnya, dengan obat tersebut sel telur yang matang pada setiap siklus jadi lebih dari satu. Obat ini biasanya diberikan pada pasangan yang sulit hamil dengan faktor penyebab infertilitas indung telur. Itulah mengapa, pada kasus-kasus pasangan yang sulit mendapat momongan kemudian menjalani terapi obat-obat penyubur ini, bila akhirnya terjadi kehamilan, biasanya merupakan kehamilan kembar. 5. Prosedur fertilisasi in vitro Di sini beberapa embrio yang sudah dibuahi diimplantasikan dalam rahim. Jika semua berkembang dengan baik, maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu. Di atas usia kehamilan 30 minggu, berat badan masing-masing janin ini umumnya lebih ringan dibanding janin pada kehamilan tunggal di usia kehamilan yang sama. Perbedaan berat saat persalinan bisa mencapai 1000-1500 gram. Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebih pada uterus, hingga sirkulasi darah di  plasenta mengalami penurunan.

C. PROSES TERJADINYA KEHAMILAN GANDA

Pada kembar identik atau kembar monozigote, proses terjadinya yaitu pada saat  pembuahan, satu ovum dibuahi oleh satu sel sperma. Kemudian terbentuk zigote. Zigote membelah secara mitosis, dari 1 sel menjadi 2, dari 2 sel menjadi 4 dan seterusnya yang disebut fase morula, blastula, gastula, dan n eurula. Bila pembelahan seperti diatas terjadi pada fase morula (1-3 hari setelah pembuahan), maka setiap embrio akan memiliki kantong ketuban yang berbeda dan satu plasenta. Kemudian pada fase primitif, akan terjadi pemisahan sempurna yang akan berkembang menjadi 2 (atau lebih) janin yang kembar identik. Bila pada fase primitif terjadi gangguan, atau terdapat kegagalan pembelahan, maka  biasanya akan menimbulkan kecacatan fisik atau dempetnya bagian tubuh tertentu. Ketidaksempurnaan akibat gangguan segmentasi inilah yang menyebabkan proses  pemisahan dua jabang bayi tak berlangsung sempurna dan disebut kembar siam. Pada kembar fraternal atau kembar dizigote, dimana terjadi dua ovum yang matang secara bersama – sama dibuahi oleh masing masing 1 sel sperma. Sehingga pada proses  pembelahan selanjutnya akan terbentuk 2 janin dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion yang terpisah, tetapi masih dalam satu rahim.

D. Patofisiologi

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami  pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur  yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan  berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim  punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan  pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu  plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu,

 pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik. Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu  pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam  biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak   bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan

E. KOMPLIKASI

Komplikasi potensial meliputi hal – hal berikut : 1. Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi 5 sampai 10 kali lebih sering dibangding kehamilan tunggal, dan merupakan ancaman terbesar bagi kehamilan kembar / ganda. 2. Kelainan letak (mal presentasi) kembar yang pertama, dapat bokong, oblik, atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 – 30 % kasus. 3. Persalinan disfungsional, yang disertai dengan peregangan uterus yang berlebihan. 4. Malformasi janin. 5. Prolaps tali pusat. 6. Hidramnion. 7. Anemia defisiensi besi pada bumil. 8. Pre eklampsia atau eklampsia. 9. Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta, yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar. 10. Perdarahan post partum. 11. Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 

1. Ultrasonografi memudahkan diagnosis kehamilan ganda, evaluasi pertumbuhan  janin dan identifikasi presentasi janin. 2. Foto abdimen dapat membantu bila USG tidak tersedia. 3. Pemantauan frekuensi jantung janin memberikan penilaian kesehatan janin

G. PENATALAKSANAAN 1. Penanganan dalam Kehamilan

1) Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa ulang akan lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas). 2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang partus prematurus. 3) Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4) Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan golongan darah. 5) Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. 6) Bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian  betamethason 24 mg per hari untuk pematangan janin. 7) Anjurkan rawat inap bila: -

ada kelainan obstetri,

-

ada his/pembukaan serviks,

-

adanya hipertensi,

-

 pertumbuhan salah satu janin terganggu, kondisi sosial yang tidak baik,

-

 profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik,

-

 pemasangan jerat (Shirodkar’s operation).

2. Penanganan dalam Persalinan

1) Bila anak I letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti  biasa dengan episiotimi mediolateralis.

2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk  menentukan keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah ibu dan lain-lain. 3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak II seperti biasa. 4) Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya dipasang infus profilaksis. 5) Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi prolaps talipusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik; a) Pada letak lintang coba versi luar dahulu.  b) Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi; c) Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps. d) Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki. 6) Indikasi sectio caesarea hanya pada: a) Janin I letak lintang;  b) Terjadi prolaps talipusat; c) Plasenta previa; d) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak I letak sungsang dan anak II letak kepala.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anoreksia. 2. Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abdomen. 3. Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus meningkat. 4. Ansietas b.d kemungkinan kelahiran prematur, ancaman yang dirasakan atau aktual terhadap janin dan diri sendiri. 5. Kurang pengetahuan mengenai situasi resiko tinggi b.d kurangnya informasi.

POST OPERASI

1. Resiko tinggi infeksi b.d prosedur pembedahan.

I. INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI Diagnosa I: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anoreksia

Tujuan: kebutuhan nutrisi adekuat. Kriteria hasil: -

mual dan muntah berkurang.

-

Berat badan meningkat karena adanya kehamilan ganda dan sesuai dengan usia kehamilan.

-

Nafsu makan meningkat.

Intervensi: 1. Kaji pola makan klien saat ini dan masa lalu. Rasional: memastikan status nutrisi sebelum konsepsi adalah penting untuk  manajemen perkembangan janin yang tepat, khususnya jaringan otak pada minggu awal kehamilan. 2. Timbang berat badan klien, bandingkan berat badan saat ini dengan berat badan kehamilan. Rasional: berat badan yang kurang beresiko terhadap anemia, defisiensi vitamin, mineral, protein. 3. Berikan informasi tentang resiko penurunan berat badan selama kehamilan dan tentang kebutuhan makanan klien dan janin. Rasional: meningkatkan pengetahuan klien guna memperbaiki status gizi. 4. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan sajikan dalam keadaan hangat, menu seimbang. Rasional: menghindari mual saat makan sehingga makanan dapat masuk ke tubuh.

Diagnosa II: Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abdomen.

Tujuan: Pola elminasi BAK normal (frekuensi, jumlah). Kriteria hasil: -

Fekuensi berkemih 6 – 7 kali/hari.

-

Dapat mengidentifikasi cara – cara untuk mencegah statis urunarius.

Intervensi: 1. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester  ketiga. Rasional: membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih. 2. Anjurkan klien untuk melakuakn posisi miring kiri saat tidur, perhatikan keluhan nokturia. Rasional: meningkatkan perfusi ginjal, memobilisasi bagian yang mengalami edema dependen, edema berkurang pada pagi hari (pada kasus edema fisiologis). 3. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6 sampai 8 gelas perhari. Rasional: mempertahankan tingkat cairan.

Diagnosa III: Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus meningkat.

Tujuan: Kebutuhan ADL klien terpenuhi. Kriteria hasil: -

Klien dapat menyatakan kesadaran terhadap toleransi aktivitas.

-

Klien dapat merencanakan perubahan yang perlu pada gaya hidup / aktivitas setiap hari.

-

Bebas dari kelelahan berlebihan atau kepekaan / kontraksi terus menerus dari uterus.

Intervensi: 1. Anjurkan klien melakukan aktivitas dengan istirahat yang cukup. Rasional: menghemat energi dan menghindari pengerahan tenaga terus menerus untuk meminimalkan kelelahan.

2. Anjurkan istirahat yang adekuat dan penggunaan posisi miring kiri. Rasional: meningkatkan aliran darah ke uterus dan dapat menurunkan kepekaan uterus. 3. Instruksikan klien untuk menghindari aktivitas / kerja berat, dan perjalanan jauh (dengan motor) lebih dari 1 – 2 jam. 4. Tekankan pentingnya aktivitas hiburan yang tenang. Rasional: mencegah kebosanan dan menigkatkan kerja sama dengan pembatasan aktivitas.

Diagnosa IV: Ansietas b.d kemungkinan kelahiran prematur, ancaman yang dirasakan atau aktual terhadap janin dan diri sendiri.

Tujuan: Ansietas berkurang / hilang. Kriteria hasil: -

Klien tampak rileks.

-

Klien melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi.

Intervensi: 1. Perhatikan tingkat ansietas dan derajat pengaruh terhadap kemampuan untuk   berfungsi / membuat keputusan. Rasional: stress yang tidak diatasi dapat mempengaruhi penyelesaian tugas – tugas kehamilan. 2. Tinjau ulang kemungkinan kemungkinan sumber ansietas. Rasional: kehamilan tidak lengkap dihubungkan dengan beberapa ansietas bagi klien. 3. Kaji tingkat stress klien / pasangan berhubungan dengan komplikasi medis, hubungan pasangan, hubungan dengan anggota keluarga, dan ketersediaan dan  jaringan kerja pendukung. Rasional: pola hubungan yang buruk akan meningkatkan tingkat stress. 4. Anjurkan klien / pasangan mengekspresikan perasaan frustasi yang berkenaan dengan aturan terapi dan atau perubahan gaya hidup. Jelaskan pada klien bahwa  pengungkapan dapat diterima dan penting.

Rasional: Klien membutuhkan lebih banyak kesempatan untuk mengungkapkan rasa marah/frustasi tentang perubahan dalam hidup keluarga untuk meminimalkan ansietas. 5. Berikan informasi yang tepat secara individu mengenai intervensi atau tindakan dan dampak potensial kondisi pada klien dan janin. Rasional: membantu untuk menurunkan ansietas karena ketidaktahuan.

Diagnosa V: Kurang pengetahuan mengenai situasi resiko tinggi b.d kurangnya informasi.

Tujuan: menyatakan pemahaman mengenai situasi resiko tinggi dari kehamilan ganda. Kriteria hasil: -

Klien dapat mengungkapkan kesadaran akan kondisi yang membuat klien  beresiko.

-

Klien dapat menyebutkan kemungkinan tindakan pencegahan.

-

Klien berpartisipasi untuk mencapai kemungkinan kehamilan dan persalinan terbaik.

Intervensi: 1. Berikan informasi yang adekuat berhubungan dengan situasi resiko tinggi, termasuk   penjelasan yang singkat dan sederhana dari perubahan patofisiologis dan implikasi maternal dan janin. Rasional: Meningkatkan pemahaman klien. 2. Berikan informasi yang tepat berkenaan dengan skrining dan metode tes serta  prosedur. Rasional: Memberikan kepuasan pada pasien akan informasi. 3. Identifikasi tanda –tanda bahaya yang memerlukan pemberitahuan segera terhadap  pemberi perawatan kesehatan (misal: KPD, persalinan preterm, perdarahan vaginal). Rasional: Pengenalan situasi beresiko tinggi mendorong evaluasi / intervensi segera, yang dapat meningkatkan atau membatasi hasil.

POST OPERASI Diagnosa I: Resiko tinggi infeksi b.d prosedur pembedahan.

Tujuan: Tidak terjadi infeksi.

Kriteria hasil: -

Tidak terdapat tanda gejala infeksi

-

TTV dalam batas normal.

Intervensi: 1. Kaji suhu dan pernapasan klien Rasional: Peningkatan TTV dapat mennunjukkan terjadinya infeksi. 2. Perhatikan jumlah dan bau rabas lokhea. Tinjau ulang kemajuan normal dari rubra ke serosa ke alba. Rasional: Lokhea normal mempunyai bau amis, namun ada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk tidak menunjukkan perubahan normal. 3. Rawat luka post operasi SC dengan teknik aseptik secara rutin, dan laporkan bila terdapat tanda gejala infeksi. Rasional: Perawatan lukan secara aseptik dapat mengurangi resiko infeksi. 4. Kolaborasi medis pemberian antibiotika, anti inflamasi. Rasional: Untuk penatalaksanaan mencegah infeksi. 5. Beri nutrisi yang cukup dan menu seimbang, serta masukan cairan yang adekuat. Rasional: Mempercepat penyembuhan luka.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F., Gary, et al., 1995, Obstetri Williams, Ed. 18, EGC, Jakarta. Doengoes, Marilynn E, et al., 2001, Rencana Perawatan Maternal / Bayi: Pedoman untuk   Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed. 2, EGC, Jakarta. Hacker, Neville F, Moore, J. G., 2001,  Essential Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2, Hipokrates, Jakarta. Manuaba, I.B.G., 2001,  Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi & KB, EGC, Jakarta. Mochtar, Rustam, 1990, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, EGC, Jakarta. Prawirohardjo, Sarwono, 1984,  Pengantar Ilmu dan Praktek Kebidanan Bag. I, FKUI, Jakarta. Sulaiman, Sastrawinata, 1979, Obstetri Patologi, UNPAD, Bandung. Taber, Ben Zion, 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2, EGC, Jakarta. Varney, Helen, 2001, Buku Saku Bidan, EGC, Jakarta. Wikrojosastro, Hanifa, 1999, Ilmu Kebidanan, Ed. 3, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta

J. PATHWAY KEPERAWATAN

1 sel Sperma membuahi 1 ovum (1 zigot)

Bangsa, umur, peritas, keturunan, obat penginduksi ovulasi

Hambatan pada tingkat blastula, zigote mengalami pembelahan

2 zigote

Kehamilan Ganda

2 ovum diabuahi 2 sperma

Perubahan hormon

Mual, muntah, anoreksia Mal presentasi

Bayi prematur

Presentasi janin normal

Pembedahan (SC) Persalinan pervaginam

Resiko tinggi infeksi Post operasi (SC)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kepekaan uterus meningkat

Resting intoleransi aktivitas Ancaman kematian ibu & janin Uterus membesar sesuai usia kehamilan

Ansietas

Kurang informasi Tekanan abdomen meningkat

Kurang pengetahuan Perubahan eliminasi urine (sering berkemih)