Llenado de Fuas Materno 2020

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO

   4    0    0

   1    0    3

TALLA

P.A. (mmHg)

ADULTO MAYOR

EVALUACIÓN INTEGRAL

   1    0    4

GESTANTE

VACUNAS N DE DOSIS

JOVEN Y ADULTO

DEL RN

   8    1    0

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN    4    0    4

VACAM

SI

   0    2    1

CRED (N°)

   7    0    3

CONSEJERIA NUTRICIONAL

NO

   4    1    0

IMC  (Kg/M2)

   0    1    3

A. SUPLEM. MICRONUTR.

SI NO

PROFILAXIS OCULAR

   5    1    0

PAB (cm)

   3    1    0

CONSEJERIA INTEGRAL

NO

   9    0    4

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

   0    0    4

EEDP/TA / TEPSI

   1    2    0

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

   1    1    3

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

   0    2    0

   9    1    0

   4    0    3

EDAD GESTACIONAL

     5   6    0   0    3   3

ALTURA UTERINA

   9    0    3

PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO

APGAR

1º

INFLUENZ

   1    1    2

ANTIAMARILICA

   7    1    1

DPT

   1    2    1

PAROTID

   6    2    1

ANTINEUMOC

   3    1    3

APO

   2    2    1

RUBEOLA

   8    0    2

ANTITETANICA

   4    1    3

ASA

   7    2    1

ROTAVI

   5    0    1

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

   5    2    1

SPR

   7    0    0

DT/ADULT

   7    1    3

SR

   6    1    3

IPV

   5    1    3

HVB

   4    2    1

PENTA

N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

CPN (N°)

BCG

   5    0    4

   2    0    1

5º

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

SI    2    1    0

REFUERZO

   1    1    0

TAMIZAJE

   8    0    3

CONSEJERIA PP.FF.

NO

SI NO

   2    0    0

LAC. MATERNA EXCLUSIVA

SI NO

BAJO PESO AL NACER

SI NO

   2    0    3

PSICOPROFILAXIS

SI NO

PREMATURO AL NACER

SI NO

SI

   7    0    4

NO SI NO SI

TAMIZAJE DE SALUD NORM X MENTAL PAT.

GRUPO DE RIESGO HVB

GRUPO DE RIESGO RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES ESTUDIANTES DE SALUD SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS N° 1

DX PATOLÓGICOS

5 6 7 8

TRASTORNO MENTAL NO NO ESPECIFICADO ESPECIFICADO EPISODIO DEPRESIVO TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL OTROS SINDROMES DE MALTRATO VIOLENCIA FISICA N° DE DNI 55050010 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

EGRESO

TIPO DE DX

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

PROFESIONAL PSICÓLOGO 2do DX COMO NO PRESUNTIVO. SI MARCAR FUESE EL CASO DE PATOLOGÍA LOS DX PATOLÓGICOS SON LAS QUE SE MUESTRAN EN LISTA Y TODAS LAS "F..."

P

D

X

R

P

D

R

P P

D D

R R

P P P P

X X D X D X D X D X

TIPO DX

CIE - 10

Z133 F99X F329 F419 Z721 T748 R456

R R R R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

D

R

D

R

D D

R R

D

R

D

R

D

R

D

R

CIE - 10

N° DE COLEGITURA

FREDDY OMAR ROMAN RAMOS  

5

ESPECIALIDAD

N° RNE

EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENF ENFERMERIA ERMERIA 13. OTRO

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

 

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513  ACIDO FOLICO/SULFATO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008  AGUA DESTILADA DESTILADA 00259  ALBENDA  ALBENDAZOL ZOL 00269  ALBENDA  ALBENDAZOL ZOL 18091  ALUMINIO HIDROXIDO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX 00627  AMIKACINA (COMO SULFATO) SULFATO) 00794  AMOXICILIN  AMOXICILINA A 00807  AMOXICILINA  AMOXICILINA 00808  AMOXICILIN  AMOXICILINA A 00830  AMPICILIN  AMPICILINA A SODICA 00834  AMPICILIN  AMPICILINA A SODICA 01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA 01032 BENCILPENICIILINA SODICA

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP FCO

400 ug + 6 60 0 mg SUS 100mg/5 100mg/5 ml

PRES

ENTR  

DX

   

06111 03706 03708

 

TAB

200 mg

SUS. AMP SUS.

200mg/5mL x 60 60 mL 500 mg/2 ml 250mg/5mL x 60 60 mL

TAB TAB

250 Mg 500 Mg 1g 500 mg 1000000 UI 1000000 UI

01043 BENZATINA BENCILPENICILINA 01053 BENZOATO DE BENCILIO 01210 BETAMETASONA

AMP

1200000 UI

LOC CRM

LOC 25 % 60mL 50 mg/100 g x 60g

01626 CEFALEXINA 01636 CEFALEXINA 01684 CEFTRIAXONA SODICA

SUS TAB AMP

250mg/5mLx 120mL 500 mg 1g

01846 CIPROFLOXACINO 02055 CLORANFENICOL 02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

TAB

500 mg

TAB AMP

500 mg 1g

02132 CLORFENAMINA MALEATO 02149 CLORFENAMINA MALEATO 02128 CLORFENAMINA MALEATO

JBE TAB AMP

2 mg/5 mL X 120mL 4 mg 10 mg/1 ml

02319 CLOTRIMAZOL 02354 CLOTRIMAZOL 02654 DEXAMETASONA

CRM OVU TAB

1 g/100 g x 20g 500 mg 0.5 mg

02641 DEXAMETASONA FOSFATO 02788 DICLOFENACO 02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

AMP AMP SUS

4 mg/ml x 1mL 25 mg/ml x 3mL 250 mg/Ml X 60 Ml

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 02836 DICLOXACILINA 02884 DIMENHIDRINATO

TAB TAB AMP

250mg 500mg 50 mg/5mL

03018 DOXICICLINA 03078 ENALAPRIL MALEATO 03182 ERITROMICINA

TAB TAB SUS

100 mg 10mg 250 mg/5mL x 60 Ml

03191 ERITROMICINA

TAB

500mg

PR

CARACT

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

TETRACICLINA CLORHIDRATO FURAZOLIDONA

UNG FCO

1 g/100g (1%) sus 50mg/5ml 60ml

FURAZOLIDONA

TAB

100 mg

HIOSCINA BUTILBROMURO HIOSCINA BUTILBROMURO LIDOCAINA CLORHIDRATO

TAB AMP CDE

10 mg 20 mg 20 mg/ml X 1.8ml

IBUPROFENO IBUPROFENO

SUS TAB

100 mg/5 ml x 60ml 400 mg

MEBENDAZOL

SUS

100mg/5 mL

METAMIZOL SODICO NAPROXENO NITROFURANTOINA

AMP TAB TAB

1 gx 2 ml 500 mg 100 mg

05154 05253 05294

OMEPRAZOL

TAB

20 mg

OXITOCINA PARACETAMOL

INY SOL

10 UI 100 mg/ml x 60ml

05309 05335 05589

PARACETAMOL PARACETAMOL PREDNISONA

JBE TAB TAB

120 mg/5 mL x 60 mL 500 mg 5 mg

05590 05660 05661

PREDNISONA

TAB

50 mg

RANITIDINA RANITIDINA

TAB TAB

150mg 300 mg

05750 20036 05754

SALBUTAMOL SULFATO SALES DE REHIDRATACION ORAL SAMBUTAMOL

JBE PLB TAB

2 mg/5ml X 60ml 20.5 g/L 4mg

 

05873 05949 05986

SODIO CLORURO SULFACETAMIDA SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

AMP SOL SUS

(0.9%) O 1l 150 mg/ml x 15ml 200mg mg/5mL x 60

   

06002 03515 03519

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SULFATO FERROSO

TAB TAB JBE

400 mg + 80 mg 800 mg + 160 mg 15mg Fe/5mL x 180 mL

S0001 08153 04594

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES RETINOL DE 20000 UI MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

SB1 TAB AMP

12.5 mg Fe 200000 UI 150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

 

03215

 

03213 04387

     

04024 04034 04582

 

04677

 

AMP AMP AMP AMP

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA

   

04982 05103

                           

       

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943 PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS 16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

PRES

ENTR

 

CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

UNID

6" X 5 yd

25 g x 5/8"

 

12806

VENDA ELASTICA

UNID

4" X 5 yd

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

   

10246  ALDODON HIEROFILICO HIEROFILICO 16533  APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

Tbo   UNI

90g

 

DX

UNID UNID

16570 GUANTE QUIRURG. DE DESCARTABLE ESTERIL

UNI

7 1/2 PA

16571 GUANTE QUIRURG. E ES STERIL CON EMPAQU 19029  AGUJA DENTAL DENTAL LARGA 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

UNI UNI UNI

N7

16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

UNI

15g

         

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

12018 10469 12219

SATURA CATGUT CROMICO CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

UNID

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE 87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) 87177C TEST DE GRAHAM 85013 HEMATOCRITO

IND

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

76805 ECO. OBSTETRICA  

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

 

 

76775 ECOGRAF. RENAL   76830 ECOGRAF. TV 76830ECOGRAF.  

76775ECOGRAF. 76775 ECOGRAF. MAMAS 76856 ECOGRAF. PELVICA 76856ECOGRAF.

76870ECO. 76870 ECO. PRÓSTATA

76885ECO. 76885 ECO. CADERA NIÑO

 

IND

EJE

DX

1

1

1

IND

EJE

DX

RES

76700ECO. 76700 ECO. ABDOMINAL

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART)

86592 82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR

 

 

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION 82947B GLUCOSA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

86701 71010

 

VIH+1 ANTICUERPOS TORAX FRONTAL

59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE 90471  ADMINISTRACION  ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES INMUNIZACIONES 90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

     

90780  

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTI

99207   CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

     

80061

PERFIL LIPIDICO

81025 82247

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

IND

EJE

DX

   

D1203  APLICAC  APLICACIÓN IÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS PROFILAXIS DENT DENTAL AL D1204  APLICAC  APLICACIÓN IÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTO ADULTOS S INCLUID INCLUIDO O PROF. D DENTAL ENTAL D1205  APLICAC  APLICACIÓN IÓN TOPICO DE FLUOR EN EN ADULTOS ADULTOS SIN PROFILAXIS PROFILAXIS DEN DENTAL TAL

     

CÓDIGO

NOMBRE

D3110 41720

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

41708 99255 TJ001

EXTRACCION DENTAL SIMPLE EXAMEN BUCAL + 97782 97782 FISIOTERAPIA  FISIOTERAPIA ESTOMAT. DESTARTRAJE

RES

OBSERVACIONES

 FIRMA  ASEGURADO  APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

X

  APODERADO   NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

HuellaoDigital delrado  Asegurad  Asegurado o Apoderado Apode

 

E  P  R B U

D  A IC  L D  E L  R  U   P    E

P E RÚ Mi n i steri o   Segu or In te g radl e S u a ld d e S al u d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA IN INST STIT ITUC UCIÓ IÓN NQ QU UE A ATTIE IEN NDE / IN INST STIT ITU UCIÓ IÓN N EEDU DUC CAT ATIV IVA A

NÚMERO DE FORMATO

023 Deteccion Precoz de Cancer de Prostata

CÓDI DIG GO

PSA de 40 A 120 Años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1

17DEL ESTABLECIMIENTO 40581641DE SALUD 020 17

s/. 6.00

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

SEC.

ATENCIÓN

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

AMBULATORIA

X

GRADO

SECCIÓN

TURNO

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

CENTRO DE SALUD PISCOBAMBA

X

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

PRIM.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

0000001783 PERSONAL QUE ATIENDE

INIC.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

N° HOJA DE REF.

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

1

40581641

020

2

40581641

ASEGURADO DE OTRA IAFAS C.RN

INSTITUCIÓN COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

BACA

MARILUZ

THIAGO

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

X

MASCULINO

DIA

1

FEMENINO

MES

5

1

FECHA DE FALLECIMIENTO D IA

AÑO

2

1

9

6

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

5

SALUD MATERNA

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

GESTANTE

DIA

AÑO

MES

MES

OTROS NOMBRES

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

HORA

MES

0

0

AÑO

3

2

0

1

7

CÓD CÓD. A AU UTORIZ IZA ACI CIÓN ÓN

REPORTE VINCULADO

10

:

CÓD. PRESTA.

UPS

20

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

ME S

AÑO

DE INGRESO

023

N° FU FUA A VIN INCU CULA LAR R

HOSPITALIZACIÓN

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL CARTA DE GARANTIA

COBERTURA EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

X

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO REFERIDO ALTA

X

CITADO

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

APOYO AL DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

CONTRA RREFERIDO

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO

   1    0    3

TALLA

   4    0    0

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO    1    0

89

163

GESTANTE

100

 

70

DEL RN

EVALUACIÓN

4

VACUNAS N° DE DOSIS ADULTO MAYOR    8    1

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN    4    0

VACAM

   0

INTEGRAL

   4

SI

CRED (N°)

   7    0    3

CONSEJERIA NUTRICIONAL

NO

   4    1    0

IMC  (Kg/M2)

   0    1    3

A. SUPLEM. MICRONUTR.

SI NO

PROFILAXIS OCULAR

   5    1    0

PAB (cm)

   3    1    0

CONSEJERIA INTEGRAL

   9    0    4

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

   0    0    4

EEDP/TA / TEPSI

   1    2    0

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

   1    1    3

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

   0    2    0

BAJO PESO AL NACER

   9    1    0

PREMATURO AL NACER

SI NO SI NO SI NO SI NO

   4    0    3

EDAD GESTACIONAL

     5   6    0   0    3   3

ALTURA UTERINA

   9    0    3

PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO

APGAR

1º

5º

EN CASA MATERNA

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR    0    2    1

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

CPN (N°)

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

   2    1    0

REFUERZO

   1    1    0

TAMIZAJE

   8    0    3

   2    0    0

   2    0    3

   7    0    4

   2    0    1

BCG

   5    0    4

INFLUENZ

   1    1    2

ANTIAMARILICA

   7    1    1

DPT

   1    2    1

PAROTID

   6    2    1

ANTINEUMOC

   3    1    3

APO

   2    2    1

RUBEOLA

   8    0    2

ANTITETANICA

   4    1    3

ASA

   7    2    1

ROTAVI

   5    0    1

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

   5    2    1

SPR

   7    0    0

DT/ADULT

   7    1    3

SR

   6    1    3

IPV

   5    1    3

HVB

   4    2    1

PENTA

SI NO SI NO

SI NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO TAMIZAJE DE SALUD NORM MENTAL PAT.

CONSEJERIA PP.FF.

GRUPO DE RIESGO HVB

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TR TRABAJADOR ABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUAL SEXUALES ES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD BERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL NACIONAL 7. ESTUDIANTES ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUN POLITRANFUNDIDOS DIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS N° 1 2 3 4 5

INGRESO

DESCRIPCIÓN

EGRESO

TIPO DE DX

TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PROSTATA, NO ESPECIFICADA EXAMEN DE PESQUIZA PARA TUMOR DE LA PROSTATA

P P P P

XP

X DX DX DX D

CIE - 10

C61X N40X N418 N419 Z125

R R R R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

6

P

D

R

D

R

7

P

D

R

D

R

8

P

D

R

D

R

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

27100680

N° DE COLEGITURA

FREDDY OMAR ROMAN RAMOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

 

1

ESPECIALIDAD

CIE - 10

TIPO DX

11111 MEDICO

N° RNE

EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTET OBSTETRIZ RIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

 

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO DIA GNOSTICO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513  ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008  AGUA DESTILADA 00259  ALBENDAZOL

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS FF TAB AMP FCO

TAB 00269  ALBENDAZOL 18091  ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO MAGNESIO HIDROX SUS. 00627  AMIKACINA (COMO SULFATO) AMP

CONCENTR 400ug+60mg Fe 400 ug + 60 mg SUS 100mg/5 ml

ENTR      

200 mg

 

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

00830 00834 01029 01032

AMP

1g

 

250mg/5mL x 60 mL

 

500 mg

AMP

1000000 UI

BENCILPENICIILINA SODICA

AMP

1000000 UI

   

AMP

1200000 UI

 

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

01626 CEFALEXINA 01636 CEFALEXINA 01684 CEFTRIAXONA SODICA 01846 CIPROFLOXACINO 02055 CLORANFENICOL 02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO 02132 CLORFENAMINA MALEATO 02149 CLORFENAMINA MALEATO 02128 CLORFENAMINA MALEATO 02319 CLOTRIMAZOL 02354 CLOTRIMAZOL 02654 DEXAMETASONA 02641 DEXAMETASONA FOSFATO 02788 DICLOFENACO 02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 02836 DICLOXACILINA 02884 DIMENHIDRINATO

TAB

500 mg

AMP

1g

04582 04677 04982 05103

 

AMP

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01043 BENZATINA BENCILPENICILINA 01053 BENZOATO DE BENCILIO 01210 BETAMETASONA

04387 04024 04034

   

 AMPICILINA SODICA

05154 05253 05294

     

05309 05335 05589

       

05590 05660 05661

 

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

           

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

         

03018 DOXICICLINA 03078 ENALAPRIL MALEATO 03182 ERITROMICINA

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

03191 ERITROMICINA

TAB

500mg

PR

CARACT

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 03706 FURAZOLIDONA 03708 03215 03213

 

500 mg/2 ml

SUS.

DX

 

200mg/5mL x 60 mL

00794  AMOXICILINA 00807  AMOXICILINA 00808  AMOXICILINA  AMPICILINA SODICA

PRES

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

FURAZOLIDONA

TAB

100 mg

HIOSCINA BUTILBROMURO

TAB

10 mg

HIOSCINA BUTILBROMURO

AM P

20 mg

LIDOCAINA CLORHIDRATO

CDE

20 mg/ml X 1.8ml 100 mg/5 ml x 60ml

IBUPROFENO

SUS

IBUPROFENO

TAB

400 mg

MEBENDAZOL

SUS

100mg/5 mL 1 gx 2 ml

METAMIZOL SODICO

AM P

NAPROXENO

TAB

500 mg

NITROFURANTOINA

TAB

100 mg 20 mg

OMEPRAZOL

TAB

OXITOCINA

INY

10 UI

PARACETAMOL

SOL

100 mg/ml x 60ml

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

PARACETAMOL

TAB

500 mg

PREDNISONA

TAB

5 mg

PREDNISONA

TAB

50 mg

RANITIDINA

TAB

150mg

RANITIDINA

TAB

300 mg

05750 20036 05754

SALBUTAMOL SULFATO

JBE

2 mg/5ml X 60ml

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLB

20.5 g/L

SAMBUTAMOL

TAB

4mg

05873 05949 05986

SODIO CLORURO

AM P

(0.9%) O 1l

06002 03515 03519 S0001 08153 04594

 

FF AM P

SULFACETAMIDA

SOL

150 mg/ml x 15ml

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

SUS

200mg mg/5mL x 60

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

400 mg + 80 mg

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

800 mg + 160 mg

SULFATO FERROSO

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

RETINOL DE 20000 UI

TAB

200000 UI

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

AM P

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE 26943 DIENTES PARA NIÑOS 16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

PRES

ENTR

  Tbo   UNI

90g 25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

 

DX

CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

     

VENDA ELASTICA

12806 VENDA ELASTICA 10246  ALDODON HIEROFILICO 16533  APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

UNID UNID

16570 16571 19029 10554

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

UNI

7 1/2 PA

GUANTE QUIRURG. ES ESTERIL CON EMPAQU

UNI

N7

 AGUJA DENTAL LARGA

UNI

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

       

UNI UNI

15g

NOMBRE 87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) 87177C TEST DE GRAHAM 85013 HEMATOCRITO 85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART) 82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR

IND

 

10929 12018 10469 12219

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

SATURA CATGUT CROMICO

UNID

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

UNID

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

UNID

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70 3/0 1/2 CR 30

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION 82947B GLUCOSA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

76805 ECO. OBSTETRICA

 

76775 ECOGRAF. RENAL   76830 ECOGRAF. TV   76870 ECO. PRÓSTATA   86701 VIH+1 ANTICUERPOS 71010 TORAX FRONTAL

       

IND

EJE

DX

1

1

1

IND

EJE

DX

RES

76700 ECO. ABDOMINAL 76775 ECOGRAF. MAMAS 76856 ECOGRAF. PELVICA 76885 ECO. CADERA NIÑO

59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE INMUNIZACIONES 90471  ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES 90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES 90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTI 88041 PAPANICOLAO 80061 PERFIL LIPIDICO

             

 

84153

PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICADO)

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

IND

EJE

DX

   

D1203  APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS DENTAL D1204  APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL ADULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL D1205  APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS

 

   

CÓDIGO

NOMBRE

D3110 41720

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41708 99255 TJ001

EXTRACCION DENTAL SIMPLE EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.

RES

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

DESTARTRAJE

OBSERVACIONES

 FIRMA  ASEGURADO  APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

X

  APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

 LUANA BACA MARILUZ

77946127

Huella Digital del  Asegurado o Apoderado