Lk Bronkopneumonia

Telah disetujui/diterima Pembimbing Hari/Tanggal : Tanda Tangan :

Asuhan Keperawatan pada Anak R dengan Bronchopneumonia Di Ruang NEONATUS Instalasi Kesehatan Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

LAPORAN KASUS Oleh :

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012

1.

2.

INDENTITAS KLIEN Inisial klien

: Anak. R

Usia

: 13 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Diagnosa medis

: Bronhopneumonia

Tanggal masuk RS

: 25 Agustus 2012

Tanggal Pengkajian

: 3 September 2012

Nama Ayah/Ibu

: Rikawati/ -

Pekerjaan Ayah/Ibu

: Wiraswata/ -

Pendidikan Ayah/Ibu

: SMA

Alamat

: Kertapati,Palembang

KELUHAN UTAMA Sesak Nafas. Pasien tampak bernafas pendek dan cepat dan terlihat menggunakan otot pernafasan tambahan. P : Peradangan saluran pernapasan (bronkus sampai alveolus) yang menyebabkan penyempitan jalan nafas Q : Tidak dapat dikaji R : Pasien bernafas menggunakan menggunakan otot bantu pernafasan dan RR = 56 x/menit serta menggunakan ventilator. S : Tidak dapat dikaji T : Terjadi setiap saat

3.

RIWAYAT KEHAMILAN a. Prenatal Kehamilan dengan G1P1A0, ibu klien mengatakan selama kehamilan tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas ataupun ke Dokter.

b. Intranatal Kleien lahir spontan ditolong dukun, lahir langsung menangis dengan BB = 2400 gram. c. Postnatal Ibu klien mengatakan pasien mengalami biru diseluruh tubuh beberapa jam setelah lahir, dan kemudian dibawah ke IGD RSMH.

4.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU a. Penyakit yang pernah diderita Ibu klien mengatakan klien menderita biru pada sekujur tubuh setelah beberapa  jam setelah lahir ±6 jam. b. Riwayat dirawat di RS Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. c. Obat-obatan yang dipakai Selama perawatan di ruang neonates RSMH pasien diberikan ampicilin 2x120 mg dan Gentamisin 2x65 mg. d. Riwayat Operasi Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. e. Riwayat Alergi Ibu klien mengatakan klien tidak mengetahui apakah anaknya menderita alergi terhadapa makanan atau obat. f.

Riwayat Imunisasi Ibu klien mengatakan klien tidak pernah diimunisasi.

5.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga menyangkal ada keluraga yang mengidap penyakit yang sama seperti An. R

6.

GENOGRAM

Keterangan : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

7.

RIWAYAT SOSIAL Klien belum mampu bersosialissasi dengan orang lain.

8.

KEBUTUHAN DASAR a. Makan Klien mendapatkan susu SGM II sebanyak 30 cc/3 jam melalui oral. b. Minum Klien hanya minum susu yang disediakan rumah sakit c. Tidur Klien terlihat hipoaktif dan sering istrirahat. d. Eliminasi Klien BAB 4 x sehari dengan kosistensi sedikit cair dan berwarna kehijauan serta BAK sekitar 600 cc/hari

e. Aktivitas bermain

:

Klien tidak dapat beraktivitas dan istirahat total.

9.

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum

: Compos mentis

b. TB/BB

: 48 cm/ 2300 gram

c. Lingkar Kepala

: 32,5 cm

d. TTV TD

: 90/60 mmHg

HR

: 158 x/menit

RR

: 56 x/menit

Suhu

: 37,5 C

e. Mata

0

: Mata kuyu, sclera ikterik tidak ada, konjungtiva anemis tidak ada, pupil bulat dan isokor

f. Hidung

: NCH ada dan secret ada.

g. Mulut

: Mukosa bibir basah dan sianosi ada.

h. Telinga

: Sekret tidak ada

i. Dada

: Simetris dan tampak refraksi epigastrium, subcostal dan intracostal

 j.

Jantung

k. Paru-paru

: Auskultasi S1 tunggal, S2 tunggal, A1 normal, P2 normal : Simetris, tampak retraksi refraksi epigastrium, subcostal dan intracostal, paru-paru kiri dan kanan bunyi vesikuler meningkat, ronki basah bunyi nyaring dan wheezing tidak ada

l. Abdomen

: Datar dan lemas, hepae teraba 3cm dibawah arcus costal, lien tidak teraba.

m. Punggung

: Dalam batas normal

n. Genitalia

: Tidak ada masalah

o. Ekstermitas

: Akral hangat dan CRT < 2 detik

p. Kulit

: Teraba panas, diaforesis

q. Lain-lain

:-

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI a. Klinik

: Klien tampak kurus, lemak subkutan ada, serta turgor kulit baik.

b. BB/U

: 38/58 x 100% = 65,52% (Gizi Kurang)

c. TB/U

: 56/61 x 100% = 91,80% (Gizi Baik)

d. BB/TB

: 38/47 x 100% = 80,85% (Gizi Kurang)

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Tanggal Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan 25 Agustus Hb 2012 Eritrosit Ht Leukosit LED Trombosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit BSS Urine Acid Ureum Creatinin Protein Total Albumin Globulin Natrium Kalium Calsium Clorid CRP

Hasil

Nilai Normal

16,7 gr/dL 3.500.000 47% 22.200/ mm3 9 mm/jam 279.000/ mm3

14 – 18 gr/dL 4,5 – 5,5 juta/mm3 30% – 48% 5.000 – 10.000/ mm3 P < 29 mm/jam 200.000 – 500.000/ mm3

0% 0% 1% 65% 24% 10% 215 mg/dL 8,0 mg/dL 57 mg/dL 0,4 mg/dL 5,8 g/dL 4,8 g/dL 1,0 g/dL 142 mmol/L 4,7 mmol/L 8,3 mg/dL 96 mmol/L < 5 detik

0  – 1% 1  – 3% 2  – 6% 50 – 70% 20 – 40% 2 – 8%

135 – 155 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L 8,6  – 10,0 mg/dL 98 -107 mmol/L < 5 detik

12. RUMUSAN MASALAH a. Analisa data

No 1

Data

Analisa Data

DO:

Masuknya bakteri ke

Masalah Keperawatan yang Muncul Pola nafas tidak efektif 

saluran pernafsan

 Bernafas

menggunakan

Inflamasi Alveolus

otot pernafasan Perubahan memmbran

tambahan

kapiler alveoli

 Dispnea  Nafas

pendek

Kolaps alveoli

dan cepat  RR = 40 x/menit  Hipoaktif 

Fibrosis Penurunan produksi

 Tangis lemah

surfaktan Dispneu

DS : -

Pola nafas tidak efektif 

2

DO:

Masuknya bakteri ke saluran pernafasan

 Dispnea  Suara nafas ronki

Inflamsi bronkus

 Batuk  Produksi Sputum  Nafas cepat dan

pendek

Pelepasan mediator kimia o/ sel mast Edema membrane

 RR = 40 x/menit  Gelisah

mukosa Batuk produkitif 

 Klien

terlihat

tidak

dapat

mengeluarkan

Penumpukan secret

Bersihan

jalan

tidak efektif 

nafas

sputumnya

Bersihan

jalan

nafas

tidak efektif 

DS : -

b. Masalah Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif  2. Pola nafas tidak efektif 

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret pada  jalan nafas b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012 RENCANA KEPERAWATAN

No 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan (NOC)

(NANDA)

Intervensi Keperawatan (NIC)

Rasionalisasi

1. Penurunan aliran udara

Bersihan jalan nafas tidak

NOC :

NIC:

efektif  berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan

1. Auskultasi bagian dada anterior dan

peningkatan

keperawatan selama 3x24

posterior untuk mengetahui adanya

terjadi

 jalan nafas.

 jam

penurunan

konsolidasi dengan cairan.

DS : -

status

DO:

pertukaran

 Dispnea

dengan indikator gangguan

dapat juga terjadi pada

 Suara nafas ronki

sebagai berikut

area konsolidasi.

 Batuk

ketentuan 1-5 : ekstrem,

 Produksi Sputum

berat, sedang, ringan atau

 Nafas cepat dan pendek

tidak ada tanggapan) :

pasien yang tak mampu

 RR = 40 x/menit

- Mudah untuk bernafas

melakukan

karena

 Gelisah

- Kegelisahan,

penurunan

tingkat

secret

pada

 Klien terlihat tidak dapat

mengeluarkan sputumnya

Pasien

menunjukan

pernafasan gas,

:

ditandai

ventilasi

atau

tidak

dan

adanya

adanya bunyi

tambahan

2. Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakeal

dan dispnea tidak ada

- Temuan

sinar-X

pada

area

nafas

bronkial

pada

bronkus)

2. Pembersihan jalan nafas secara

sianosis,

normal

Bunyi (normal

(dengan

- Saturasi O 2 dalam batas

pada

mekanik

pada

kesadaran. 3. Pantau

status

oksigen

pasien

3. Takikardi dan penurunan

(tingkat SaO2 dan SvO2) dan status

saturasi oksigen biasanya

hemodinamik

ada

(mean

areterial

dada pada rentang yang

pressure) dan irama jantung segera

diharapkan

sebelum dan setelah pengisapan 4. Catat tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan

sebagai

respon

terhadap hipoksemia

4. Melihat

karakteristik

sekresi yang dikeluarkan untuk

pemeriksaan

penunjang 5. Konsultasikan

dengan

dokter

menyelesaikan

peralatan pendukung

kesehatan pasien

oksigen

dihumidifikasi

yang

sesuai

telah dengan

kebijakan institusi

Pola

nafas

tidak

efektif  NOC:

berhubungan

dengan Setelah dilakukan tindakan

hiperventilasi

keperawatan selama 3x24

DS : -

 jam Pasien menunjukkan

untuk

tentang kebutuhan perkusi atau

6. Berikan

2

5. Kolaboarasi

masalah

6. Memudahkan pengenceran

dan

pembuangan sekret

NIC: 1. Pantau

kecepatan,

irama,

kedalaman dan usaha respirasi

1. Takipnea, dangkal

pernafasan dan

gerakkan

dada tidak simetris sering

 Klien terlihat tidak dapat

mengeluarkan sputumnya

dan dispnea tidak ada - Saturasi O 2 dalam batas normal - Temuan

sinar-X

pada

kesadaran. 3. Pantau

status

oksigen

pasien

3. Takikardi dan penurunan

(tingkat SaO2 dan SvO2) dan status

saturasi oksigen biasanya

hemodinamik

ada

(mean

areterial

dada pada rentang yang

pressure) dan irama jantung segera

diharapkan

sebelum dan setelah pengisapan 4. Catat tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan

sebagai

respon

terhadap hipoksemia

4. Melihat

karakteristik

sekresi yang dikeluarkan untuk

pemeriksaan

penunjang 5. Konsultasikan

dengan

dokter

menyelesaikan

peralatan pendukung

kesehatan pasien

oksigen

dihumidifikasi

yang

sesuai

telah dengan

kebijakan institusi

Pola

nafas

tidak

efektif  NOC:

untuk

tentang kebutuhan perkusi atau

6. Berikan

2

5. Kolaboarasi

masalah

6. Memudahkan pengenceran

dan

pembuangan sekret

NIC:

berhubungan

dengan Setelah dilakukan tindakan

hiperventilasi

keperawatan selama 3x24

DS : -

 jam Pasien menunjukkan

dada tidak simetris sering

DO:

status pernafasan : ventilasi

terjadi

 Dispnea

tidak terganggu, ditandai

ketiaknyamanan gerakkan

 Suara nafas ronki

dengan indikator gangguan

dinding dada/cairan paru

 Batuk

sebagai

 Produksi Sputum

ketentuan 1-5 : ekstrem,

amati kesimetrisan, penggunaan

simetris

 Nafas cepat dan pendek

berat, sedang, ringan atau

otot-otot bantu, serta retraksi otot

karena

 RR = 40 x/menit

tidak ada tanggapan) :

supraklavikular dan intercostal

gerakkan

 Gelisah

- Kedalaman inspirasi dan

 Klien terlihat tidak dapat

mengeluarkan sputumnya

berikut

(dengan

kemudahan bernafas

1. Pantau

kecepatan,

irama,

kedalaman dan usaha respirasi

2. Perhatikan

pergerakkan

dada,

1. Takipnea, dangkal

pernafasan dan

gerakkan

karena

2. Gerakkan

dada sering

tidak terjadi

ketiaknyamanan dinding

dada/cairan paru 3. Pantau respirasi yang berbunyi

3. Bunyi

nafas

bronkial

pada

bronkus)

- Ekspansi dada simetris

(normal

- Tidak ada penggunaan

dapat juga terjadi pada

otot bantu - Bunyi nafas tambahan tidak ada - Nafas pendek tidak ada

area konsolidasi. 4. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area

penurunan/tidak

adanya

4. Penurunan aliran udara terjadi

pada

area

ventilasi dan adany bunyi nafas

konsolidasi dengan cairan.

tambahan

Bunyi (normal

nafas

bronkial

pada

bronkus)

dapat juga terjadi pada area konsolidasi. 5. Pentau peningkatan kegelisahan,

5. Takikardi dan peningkatan

DO:

status pernafasan : ventilasi

terjadi

 Dispnea

tidak terganggu, ditandai

ketiaknyamanan gerakkan

 Suara nafas ronki

dengan indikator gangguan

dinding dada/cairan paru

 Batuk

sebagai

 Produksi Sputum

ketentuan 1-5 : ekstrem,

amati kesimetrisan, penggunaan

simetris

 Nafas cepat dan pendek

berat, sedang, ringan atau

otot-otot bantu, serta retraksi otot

karena

 RR = 40 x/menit

tidak ada tanggapan) :

supraklavikular dan intercostal

gerakkan

 Gelisah

- Kedalaman inspirasi dan

 Klien terlihat tidak dapat

mengeluarkan sputumnya

berikut

(dengan

kemudahan bernafas

2. Perhatikan

pergerakkan

dada,

karena

2. Gerakkan

dada sering

tidak terjadi

ketiaknyamanan dinding

dada/cairan paru 3. Pantau respirasi yang berbunyi

3. Bunyi

nafas

bronkial

pada

bronkus)

- Ekspansi dada simetris

(normal

- Tidak ada penggunaan

dapat juga terjadi pada

otot bantu - Bunyi nafas tambahan tidak ada - Nafas pendek tidak ada

area konsolidasi. 4. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area

penurunan/tidak

adanya

4. Penurunan aliran udara terjadi

pada

area

ventilasi dan adany bunyi nafas

konsolidasi dengan cairan.

tambahan

Bunyi (normal

nafas

bronkial

pada

bronkus)

dapat juga terjadi pada area konsolidasi. 5. Pentau peningkatan kegelisahan,

ansietas dan tersengal-sengal

5. Takikardi dan peningkatan

kegelisahan biasanya ada sebagai respon terhadap hipoksemia

6. Catat perubahan pada SaO2, SvO2,

6. Mengevaluasi

kemajuan

CO2 akhir-tidal, nilai gas darah

dan efek proses penyakit

arteri denga tepat

dan memudahkan pilihan terapi yang diperlukan

7. Rujuk

kepada

pernafasan

ahli

untuk

keadekuatan

terapi

memastikan

fungsi

ventilator

mekanis 8. Berikan

7. Koordinasi

terhadap

tenaga medis lain untuk pemulihan

kesehatan

pasien tindakan

nebulizer

8. Diperlukan

untuk

ultrasonik dan udara pelembab

menurunkan

spasme

atau

bronkus

dengan

oksigen

sesuai

dengan

program/protokol institusi

mobilisasi sekret.

9. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan

kanula

nasal,

masker,

sungkup, dan tenda. Spesifikan kecepatan aliran

9. Mempertahankan diatas 60 mmHg.

PaO2

ansietas dan tersengal-sengal

kegelisahan biasanya ada sebagai respon terhadap hipoksemia

6. Catat perubahan pada SaO2, SvO2,

6. Mengevaluasi

kemajuan

CO2 akhir-tidal, nilai gas darah

dan efek proses penyakit

arteri denga tepat

dan memudahkan pilihan terapi yang diperlukan

7. Rujuk

kepada

pernafasan

ahli

untuk

keadekuatan

terapi

memastikan

fungsi

ventilator

mekanis

7. Koordinasi

terhadap

tenaga medis lain untuk pemulihan

kesehatan

pasien

8. Berikan

tindakan

nebulizer

8. Diperlukan

untuk

ultrasonik dan udara pelembab

menurunkan

spasme

atau

bronkus

dengan

oksigen

sesuai

dengan

program/protokol institusi

mobilisasi sekret.

9. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan

kanula

nasal,

masker,

9. Mempertahankan

PaO2

diatas 60 mmHg.

sungkup, dan tenda. Spesifikan kecepatan aliran

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Senin

Tanggal,

Diagnosa

Jam

Keperawatan jalan

Implementasi

3

Bersihan

September

nafas tidak efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

07.00 –

dengan

 jantung

07.20 WIB

peningkatan secret pada jalan nafas.

1. Mengkaji

Evaluasi

frekuensi

dan

pernapasan

frekuensi

pasien

O:

 HR : 160 x/menit

memaksimalkan

 Bayi tenang

dengan

 SpO2 : 80 %

ventilasi meletakkan

gulungan

 Suara nafas ronki 0

 Suhu : 36,5 C

popok dibawah bahu 3. Memberikan

terapi

O2

(Rebreathing

mask

5

Liter/menit) 4. Auskultasi

S:-

 RR : 40 x/menit

2. Memposisikan untuk

serta

Jam 08.00 WIB

 Tanggis merintih  Hipoaktif 

A: suara

nafas,

- Masalah teratasi sebagian

Paraf 

Vike

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Senin

Tanggal,

Diagnosa

Jam

Keperawatan jalan

Implementasi

3

Bersihan

September

nafas tidak efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

07.00 –

dengan

 jantung

07.20 WIB

peningkatan secret pada jalan nafas.

1. Mengkaji

Evaluasi

frekuensi

dan

pernapasan

serta

frekuensi

Vike

S:O:  RR : 40 x/menit

2. Memposisikan untuk

pasien

 HR : 160 x/menit

memaksimalkan

 Bayi tenang

dengan

 SpO2 : 80 %

ventilasi meletakkan

gulungan

0

3. Memberikan

terapi

O2

(Rebreathing

mask

5

Liter/menit) 4. Auskultasi

 Suara nafas ronki  Suhu : 36,5 C

popok dibawah bahu

catat

Jam 08.00 WIB

Paraf 

 Tanggis merintih  Hipoaktif 

A: suara

nafas,

adanya

suara

tambahan

- Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan:

5. Menginjeksikan antibiotic

- Monitor secara komprehensif respirasi dan

sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 130mg,

status O2 - Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk

gentamisin 65mg)

mengencerkan secret - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning - Tingkatkan istirahat dan lingkungan yang tenang - Monitor vital sign secara adekuat

Senin

3

Pola

nafas

tidak

September

efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

12. 30  –

dengan

 jantung

13.00

surfaktan

WIB

ketidakstabilan

untuk

alveolar

ventilasi

defisiensi dan

1. Mengkaji

frekuensi

pernapasan

dan serta

frekuensi

Jam 13.00 WIB S:O:  RR : 53 x/menit

2. Memposisikan

pasien

 HR : 160 x/menit

memaksimalkan

 Bayi tenang

dengan

 SpO2 : 80 %

meletakkan

gulungan

0

 Suhu : 36,5 C

popok dibawah bahu 3. Memberikan

terapi

 Suara nafas ronki

O2

 Tanggis merintih

Vike

catat

adanya

suara

tambahan

P: Intervensi dilanjutkan:

5. Menginjeksikan antibiotic

- Monitor secara komprehensif respirasi dan

sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 130mg,

status O2 - Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk

gentamisin 65mg)

mengencerkan secret - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning - Tingkatkan istirahat dan lingkungan yang tenang - Monitor vital sign secara adekuat

Senin

3

Pola

nafas

tidak

September

efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

12. 30  –

dengan

 jantung

13.00

surfaktan

WIB

ketidakstabilan

untuk

alveolar

ventilasi

defisiensi dan

1. Mengkaji

frekuensi

dan

pernapasan

serta

frekuensi

Jam 13.00 WIB

Vike

S:O:  RR : 53 x/menit

2. Memposisikan

pasien

 HR : 160 x/menit

memaksimalkan

 Bayi tenang

dengan

 SpO2 : 80 %

meletakkan

gulungan

0

 Suhu : 36,5 C

popok dibawah bahu 3. Memberikan

terapi

O2

 Tanggis merintih

 Hipoaktif 

(nasal kanul 5 Liter) 4. Membersihkan

 Suara nafas ronki

mulut,

A:

hidung dan secret trakea

Masalah teratasi sebagian

dengan suction

P:

5. Mengauskultasi

suara Intervensi dilanjutkan:

nafas, catat adanya suara

- Monitor secara komprehensif respirasi dan

nafas tambahan

status O2

6. Mengbservasi

adanya

tanda tanda hipoventilasi

- Pastikan kebutuhan oral - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor vital sign secara adekuat - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Selasa

4

Bersihan

jalan

1. Memonitor frekuensi dan

September

nafas tidak efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

12.15 –

dengan

 jantung

12.50

peningkatan secret

WIB

pada jalan nafas.

pernapasan

serta

frekuensi

Jam 14.00 WIB S:O:  RR : 50 x/menit

posisi

 HR : 147 x/menit

untuk

 Bayi tenang

memaksimalkan ventilasi

 SpO2 : 86 %

dengan

 Klien belum mampu mengeluarkan sputum

2. Mempertahankan pasien

meletakkan

Vike

 Hipoaktif 

(nasal kanul 5 Liter) 4. Membersihkan

mulut,

A:

hidung dan secret trakea

Masalah teratasi sebagian

dengan suction

P:

5. Mengauskultasi

suara Intervensi dilanjutkan:

nafas, catat adanya suara

- Monitor secara komprehensif respirasi dan

nafas tambahan

status O2

6. Mengbservasi

adanya

tanda tanda hipoventilasi

- Pastikan kebutuhan oral - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor vital sign secara adekuat - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Selasa

4

Bersihan

jalan

1. Memonitor frekuensi dan

September

nafas tidak efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

12.15 –

dengan

 jantung

12.50

peningkatan secret

WIB

pada jalan nafas.

pernapasan

serta

frekuensi

Jam 14.00 WIB S:O:  RR : 50 x/menit

posisi

 HR : 147 x/menit

untuk

 Bayi tenang

memaksimalkan ventilasi

 SpO2 : 86 %

dengan

 Klien belum mampu mengeluarkan sputum

2. Mempertahankan pasien

meletakkan

0

gulungan popok dibawah

 Suhu : 36,7 C

bahu

 Tanggis merintih

3. Mempertahankan

terapi

O2 (Nasal kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara

nafas, catat adanya suara tambahan

 Hipoaktif 

A: Masalah tertasi

P: - Lanjutkan ke intervensi 1-7

5. Menginjeksikan antibiotic

- Monitor secara komprehensif respirasi dan

sesuai kolaborasi dengan

status O2

dokter (ampicilin 120mg,

- Pastikan IV line terpasang secara adekuat

gentamisin 65mg)

- Pastikaan kebutuhan nutrisi terpenuhi

6. Kolaborasi

Vike

pemasangan

ventilator. Selasa

4

Pola

nafas

tidak

September

efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

13.00 –

dengan

 jantung

13.20

surfaktan

WIB

ketidakstabilan

pasien

alveolar

defisiensi dan

1. Memonitor frekuensi dan pernapasan

serta

frekuensi

Jam 14.00 WIB S:O:  RR : 50 x/menit

posisi

 HR : 160 x/menit

untuk

 Bayi tenang

memaksimalkan ventilasi

 SpO2 : 84 %

2. Mempertahankan

Riska

0

gulungan popok dibawah

 Suhu : 36,7 C

bahu

 Tanggis merintih

3. Mempertahankan

terapi

O2 (Nasal kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara

nafas, catat adanya suara tambahan

 Hipoaktif 

A: Masalah tertasi

P: - Lanjutkan ke intervensi 1-7

5. Menginjeksikan antibiotic

- Monitor secara komprehensif respirasi dan

sesuai kolaborasi dengan

status O2

dokter (ampicilin 120mg,

- Pastikan IV line terpasang secara adekuat

gentamisin 65mg)

- Pastikaan kebutuhan nutrisi terpenuhi

6. Kolaborasi

pemasangan

ventilator. Selasa

4

Pola

nafas

tidak

September

efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

13.00 –

dengan

 jantung

13.20

surfaktan

WIB

ketidakstabilan

pasien

alveolar

defisiensi dan

1. Memonitor frekuensi dan pernapasan

serta

frekuensi

Jam 14.00 WIB

Riska

S:O:  RR : 50 x/menit

posisi

 HR : 160 x/menit

untuk

 Bayi tenang

memaksimalkan ventilasi

 SpO2 : 84 %

dengan

 Suara nafas ronki

2. Mempertahankan

meletakkan

gulungan popok dibawah

 Sekret banyak ketika disuction

bahu

 Suhu : 36,7 C

0

3. Mempertahankan

terapi

O2 (nasal kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara

 Tanggis merintih  Hipoaktif 

A:

nafas, catat adanya suara

Masalah teratasi sebagian

nafas tambahan

P:

5. Mengobservasi

adanya

tanda tanda hipoventilasi

- Lanjutkan intervensi 1  – 6 - Lakukan pemasangan mayo bila perlu - Pastikan nutrisi klien terpenuhi - Monitor vital sign secara adekuat

Rabu

5

Bersihan

jalan

1. Memonitor frekuensi dan

September

nafas tidak efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

11.00 –

dengan

 jantung

11.30

peningkatan secret

WIB

pada jalan nafas.

pernapasan

serta

frekuensi

Jam 11.00 WIB S:O:  RR : 54 x/menit

posisi

 HR : 151 x/menit

untuk

 Bayi tenang

memaksimalkan ventilasi

 SpO2 : 84 %

2. Mempertahankan pasien

vike

dengan

meletakkan

 Suara nafas ronki

gulungan popok dibawah

 Sekret banyak ketika disuction

bahu

 Suhu : 36,7 C

0

3. Mempertahankan

terapi

O2 (nasal kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara

 Tanggis merintih  Hipoaktif 

A:

nafas, catat adanya suara

Masalah teratasi sebagian

nafas tambahan

P:

5. Mengobservasi

adanya

tanda tanda hipoventilasi

- Lanjutkan intervensi 1  – 6 - Lakukan pemasangan mayo bila perlu - Pastikan nutrisi klien terpenuhi - Monitor vital sign secara adekuat

Rabu

5

Bersihan

jalan

1. Memonitor frekuensi dan

September

nafas tidak efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

11.00 –

dengan

 jantung

11.30

peningkatan secret

WIB

pada jalan nafas.

pernapasan

serta

frekuensi

Jam 11.00 WIB

vike

S:O:  RR : 54 x/menit

posisi

 HR : 151 x/menit

untuk

 Bayi tenang

memaksimalkan ventilasi

 SpO2 : 84 %

dengan

 Klien belum mampu mengeluarkan sputum

2. Mempertahankan pasien

meletakkan

0

gulungan popok dibawah

 Suhu : 37,0 C

bahu

 Tanggis merintih

3. Mempertahankan

terapi

 Hipoaktif 

O2 (Nasal kanul 5 Liter) 4. Membersihkan

saluran

A:

nafas dan pastikan airway

Masalah teratasi sebagian

paten.

P:

5. Mengauskultasi

suara

lanjutkan intervensi:

nafas, catat adanya suara

- Nomor 1  – 6

tambahan

- Ingatkan

6. Memberikan susu 30 cc melalui oral Rabu

5

Pola

nafas

tidak

September

efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

11.00 –

dengan

 jantung

11.30

surfaktan

WIB

ketidakstabilan

pasien

alveolar

defisiensi dan

ketika

operan

dinas

untuk

memantau keadaan klien - Lakukan pemasangan mayo bila perlu

1. Memonitor frekuensi dan pernapasan

serta

frekuensi

Jam 11.30 WIB S:O:  RR : 53 x/menit

posisi

 HR : 154 x/menit

untuk

 Bayi tenang

memaksimalkan ventilasi

 SpO2 : 84 %

2. Mempertahankan

Riska

dengan

meletakkan

 Klien belum mampu mengeluarkan sputum 0

gulungan popok dibawah

 Suhu : 37,0 C

bahu

 Tanggis merintih

3. Mempertahankan

terapi

 Hipoaktif 

O2 (Nasal kanul 5 Liter) 4. Membersihkan

saluran

A:

nafas dan pastikan airway

Masalah teratasi sebagian

paten.

P:

5. Mengauskultasi

suara

lanjutkan intervensi:

nafas, catat adanya suara

- Nomor 1  – 6

tambahan

- Ingatkan

6. Memberikan susu 30 cc melalui oral Rabu

5

Pola

nafas

tidak

September

efektif 

pola

2012

berhubungan

perubahan

11.00 –

dengan

 jantung

11.30

surfaktan

WIB

ketidakstabilan

pasien

alveolar

defisiensi dan

ketika

operan

dinas

untuk

memantau keadaan klien - Lakukan pemasangan mayo bila perlu

1. Memonitor frekuensi dan pernapasan

serta

frekuensi

Jam 11.30 WIB

Riska

S:O:  RR : 53 x/menit

posisi

 HR : 154 x/menit

untuk

 Bayi tenang

memaksimalkan ventilasi

 SpO2 : 84 %

dengan

 Suara nafas ronki

2. Mempertahankan

meletakkan

gulungan popok dibawah

 Secret banyak ketika disuction

bahu

 Suhu : 37,0 C

3. Mempertahankan

0

terapi

O2 (Nasal Kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara

 Tanggis merintih  Hipoaktif 

A:

nafas, catat adanya suara

Masalah teratasi

nafas tambahan

P:

5. Mengobservasi

adanya Lanjutkan intervensi:

tanda tanda hipoventilasi

- Nomor 1  – 6 - Ingatkan

ketika

operan

dinas

memantau keadaan klien - Pastikan nutrisi klien terpenuhi - Monitor vital sign secara adekuat

untuk

dengan

meletakkan

 Suara nafas ronki

gulungan popok dibawah

 Secret banyak ketika disuction

bahu

 Suhu : 37,0 C

3. Mempertahankan

0

terapi

O2 (Nasal Kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara

 Tanggis merintih  Hipoaktif 

A:

nafas, catat adanya suara

Masalah teratasi

nafas tambahan

P:

5. Mengobservasi

adanya Lanjutkan intervensi:

tanda tanda hipoventilasi

- Nomor 1  – 6 - Ingatkan

ketika

operan

dinas

memantau keadaan klien - Pastikan nutrisi klien terpenuhi - Monitor vital sign secara adekuat

untuk