LIVRO-ALIMENTAÇÃO, NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA.pdf

NOTA A Nutrição é um campo em constante evolução. As recomendações básicas de segurança devem ser seguidas e, à medida que novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nossos conhecimentos, modificações nos tratamentos e na farmacoterapia podem se tornar necessárias ou apropriadas. Aconselha-se aos leitores que verifiquem as mais recentes informações sobre os produtos apresentados pelo fabricante para verificar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e possíveis contraindicações. É responsabilidade do nutricionista, com base em sua própria experiência e no conhecimento do paciente, determinar as dosagens e a melhor terapia para cada indivíduo. A Editora, as Organizadoras e os Colaboradores não assumem qualquer responsabilidade por lesão e/ou dano causado a pessoas ou propriedades, decorrentes desta publicação. A Editora

Inclui Apêndices com Estudos de Casos, Guia de Equivalências, Abreviações Gerais Selecionadas, Abreviações dos 20 Aminoácidos Padrão, Tabela de Conversões e Códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) Potenciais para os Serviços de Nutrição, além de um encarte com a Composição das Dietas Enterais no Brasil, totalmente voltado à população brasileira.

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Sandra Maria Chemin Seabra da Silva Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Curso de Nutrição do Centro Universitário São Camilo. Mestre em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Especialista em Gestão Universitária pelo Centro Universitário São Camilo.

Joana D’Arc Pereira Mura Nutricionista pela Faculdade de Ciências da Saúde São Camilo. Especialista em Saúde Pública na Área Temática de Advocacia em Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Especialista em Alimentação Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Docente do Curso de Gastronomia Funcional do Centro Valéria Paschoal.

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Prefácio da 2ª Edição Na contemporaneidade, admitem os especialistas, é indispensável ajustar os perfis de formação profissional em sintonia com o horizonte que se abre frente à evolução do conhecimento, a fim de que o agir no cotidiano do trabalho em saúde e nutrição seja coerente com as necessidades de mudanças da realidade sociossanitária. Assim, diante dos múltiplos desafios que se apresentam nesse cenário, impõe-se que todos os atores envolvidos estejam capacitados e, em especial, tornem-se socialmente críticos para atuar como agentes de transformação, pois o conhecimento é reconhecidamente um fator-chave para tirar maior proveito dos recursos da ciência e tecnologia. Isso é particularmente relevante no campo alimentar e nutricional, a requerer a construção de novas possibilidades de trabalho mais partilhado, mais criativo e eficaz, com vistas à redução progressiva do distanciamento ainda existente entre o meio acadêmico e a diversidade ambiental e sociocultural. Daí a importância de publicações que contenham as informações e conhecimentos que respondam às exigências de um novo modelo pedagógico, inserindo-se nesse contexto a nova edição do Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. Portanto, é um grande prazer e um grande privilégio prefaciar esta nova edição deste Tratado. Reconheço, porém, que foram dois sentimentos que me levaram a aceitar esse convite: a emoção (coração) e a razão. Emoção na demonstração de Sandra Maria Chemin Seabra da Silva, incansável postulante da nutrição e alimentação, de que longe (São Paulo e Pernambuco) é uma palavra que não existe numa relação de amizade e respeito, e razão por reconhecer o empenho e capacidade não só de Sandra Chemin, como de Joana D’Arc Pereira Mura em reunir qualificados profissionais que, a despeito de suas atividades, brindaram-nos com esta obra que traduz uma expressão atualizada dos conhecimentos acerca da relevância da alimentação na vida humana. Aliás, um livro acadêmico deve ser fonte de referência para estudantes e professores da área e deve apresentar, a meu ver: profundidade, que se traduz num embasamento acadêmico pertinente e sólido; abrangência, refletida num contexto atual; e relevância, quando apropriadamente enfoca temas estratégicos. Com base nessas premissas esta edição preservou pontos fortes da primeira, atualizou e acrescentou novas abordagens na busca do aperfeiçoamento da aprendizagem, sem esquecer os princípios éticos. Este livro, apresentado em 10 seções, traz uma organização lógica e de aplicabilidade prática que leva os po-

tenciais leitores, com formação na área de nutrição ou da saúde de forma geral, a obter informações sobre os fundamentos básicos da nutrição – metabolismo, biodisponibilidade e recomendações dos macro e micronutrientes, perpassando pelos vários estágios da vida contidos nas primeiras 4 seções. O leitor é capaz de revisar os princípios nutricionais em todos seus contextos, os quais dão embasamento aos desvios nutricionais de modo a compreender o alimento/nutriente como principal partícipe na correção de alterações metabólicas ou redução das implicações que levam a uma diminuição da assimilação. Nas seções 5 a 9, a prática clínica é abordada com muita propriedade, num contexto bem atualizado, de forma criteriosa e sentido prático. Para exposição dos inúmeros aspectos clínicos com evidente valorização da relação estreita entre o intercâmbio científico e a prática assistencial, a articulação entre as seções fornece subsídios capazes de proporcionar aos profissionais da saúde e principalmente aos nutricionistas conhecimentos necessários para identificar as patologias de modo que o input nutricional possa assegurar uma intervenção eficiente, contínua e eficaz. A seção 10, de forma concisa, apresenta o impacto da nutrição sobre a saúde pública sob o ponto de vista epidemiológico. A articulação entre os transtornos alimentares e os nutricionais é atribuída à forma de se estudar o alimento e suas repercussões no indivíduo. A compreensão dos fatores etiológicos que imprimem esse reconhecimento é fundamental para formulação e implementação de estratégias voltadas para a promoção da saúde. É indiscutível o valor didático deste livro. A sociedade acadêmica agradece aos coordenadores e colaboradores os esforços, a capacidade técnica e pedagógica na elaboração dos temas apresentados, porque todos que abraçam a ciência da nutrição são ávidos por esses conhecimentos. E, particularmente, expresso a Sandra Chemin o agradecimento à homenagem que me foi concedida com o honroso convite e reafirmo o privilégio de desfrutar de sua amizade. Ilma Kruze Grande de Arruda Professora Associada do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco. Pesquisadora do Grupo de Nutrição do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – Imip. Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq.

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Prefácio da 1ª Edição Escrever o prefácio de um livro é, sem dúvida, uma enorme responsabilidade. Tanto por ser uma primeira leitora a testemunhar o trabalho cuidadoso daqueles que dedicaram grande parte do tempo a sistematizar, abordar e escrever de forma peculiar sobre os temas relevantes da Nutrição, como também por ser responsável pelo convite aos demais leitores para que mergulhem no conhecimento aqui reunido. Fazer avançar o conhecimento científico na área de Nutrição é um dos propósitos deste livro, o qual tenho a satisfação de apresentar. A seleção dos temas aqui identificados pelos especialistas e o rigor com o qual foram elaborados e cuidadosamente organizados buscam ampliar as bases científicas da formação de estudantes e profissionais, possibilitando sua aplicação nos processos e procedimentos voltados à prática da Nutrição. Relacionar os achados mais recentes da literatura em Nutrição ao cotidiano da vida das pessoas é tarefa

dos nutricionistas e representa o nosso compromisso profissional com a melhoria das condições de saúde e da qualidade de vida da nossa população. Promover a segurança alimentar e nutricional e garantir a realização do direito humano à alimentação adequada e saudável é um grande desafio para a sociedade brasileira. Assim, o trabalho de cientistas, pesquisadores, professores, profissionais e estudantes em torno desse objetivo torna imprescindível a democratização do acesso ao conhecimento e a tradução deste em informações claras e objetivas cujo aprendizado resulte em práticas promotoras de saúde e de cidadania. Assim, explorar os capítulos deste livro, dimensionando o campo biológico e social da Nutrição e suas inter-relações, é uma oportunidade especial para refletir e construir uma atuação integradora da nossa prática profissional. Parabenizo as autoras e os autores na certeza de acompanhar e celebrar os muitos frutos resultantes deste trabalho coletivo. Brasília, Fevereiro de 2007

Ana Beatriz Vasconcellos

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Índice Geral

Recomendações Nutricionais .............................. Fontes................................................................... Iodo ......................................................................... Absorção, Metabolismo, Excreção e Biodisponibilidade ........................................ Funções ................................................................ Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares .............................................. Flúor ........................................................................ Absorção, Metabolismo, Excreção e Biodisponibilidade ........................................ Funções ................................................................ Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares .............................................. Cromo ..................................................................... Absorção, Metabolismo, Excreção e Biodisponibilidade ........................................ Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares .............................................. Molibdênio .............................................................. Absorção, Metabolismo, Excreção e Biodisponibilidade ........................................ Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares .............................................. Boro......................................................................... Absorção, Metabolismo, Excreção e Biodisponibilidade ........................................ Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares .............................................. Níquel...................................................................... Absorção, Metabolismo, Excreção e Biodisponibilidade ........................................ Recomendações Nutricionais ..............................

125 125 125 125 126 127 127 127 127 127 127 127 128 128 128 128 129 129 129 129 129 129 130 130 130 130 130

Fontes Alimentares .............................................. Sílica ....................................................................... Absorção, Metabolismo e Excreção .................... Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares .............................................. Vanádio ................................................................... Absorção, Metabolismo e Excreção .................... Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares .............................................. Arsênico .................................................................. Absorção, Metabolismo e Excreção .................... Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares .............................................. Sódio, Cloro e Potássio ........................................... Absorção, Metabolismo, Excreção e Biodisponibilidade ........................................ Funções ................................................................ Recomendações Nutricionais .............................. Fontes Alimentares ..............................................

XXXI

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Capítulo 6 Água .............................................................. 135 ROSELI DE MOURA ESPINDOLA FABIANA POLTRONIERI

A Molécula de Água ............................................... Distribuição da Água no Organismo ....................... Funções ................................................................... Balanço Hídrico ...................................................... Ingestão, Absorção e Reabsorção de Água ............. Eliminação e Perda de Água ................................... Regulação Hídrica ................................................... Desbalanço Hídrico ................................................. Fontes de Água ........................................................ Recomendação de Água ..........................................

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SEÇÃO 3 – RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Capítulo 7 Avaliação Antropométrica e de Composição Corporal ........................... 147 ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI

Antropometria ......................................................... Classificação Proposta pela Organização Mundial da Saúde ................................................ Classificação da Obesidade ................................. Classificação de Baixa Estatura ...........................

147 148 149 149

Estimativa da Estatura em Crianças e Adolescentes com Limitações Físicas ........... Adolescentes – Classificação Antropométrica ........ Métodos Clínicos de Avaliação Nutricional............ Avaliação Nutricional Subjetiva Global .............. Avaliação Nutricional Objetiva............................ Avaliação da Composição Corporal ....................

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Índice Geral

Capítulo 19 Banco de Leite Humano ................................ 355 MARIA JOSÉ GUARDIA MATTAR MÔNICA SANTIAGO GALISA

Definições e Conceitos............................................ Legislação do Banco de Leite Humano .................. Estrutura Física e Necessidades Mínimas para Funcionamento do Banco de Leite Humano ....... Área Física ........................................................... Instrumentos Técnicos Legais.............................. Aprovação do Projeto .......................................... Funcionamento do Banco de Leite Humano ....... Parâmetros Específicos de Recursos Humanos – Coordenação de Banco de Leite Humano/Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal ................................ Operacionalização do Banco de Leite Humano ...... Captação de Doadoras ......................................... Seleção de Doadoras............................................ Ordenha ............................................................... Seleção do Leite .................................................. Classificação do Leite Humano ........................... Seleção dos Leites para a Pasteurização .............. Degelo.................................................................. Controle Físico-químico ...................................... Frasco Teste – Determinação do Ponto Frio ........ Pasteurização ....................................................... Rotulagem............................................................ Estocagem............................................................ Distribuição ......................................................... Porcionamento ..................................................... Aquecimento........................................................

356 357 358 358 358 359 359

360 361 361 361 361 362 362 363 363 363 364 365 366 366 367 367 368

Capítulo 20 Nutrição no Primeiro Ano de Vida ............... 371 OLGA MARIA SILVERIO AMÂNCIO REGINA MARA FISBERG DIRCE MARIA LOBO MARCHIONI

Introdução ............................................................... Aspectos Neonatais ................................................. Classificação do Recém-nascido ......................... Fisiologia do Trato Gastrointestinal e sua Imaturidade no Recém-nascido Prematuro ......................................................... Necessidades Nutricionais dos Recém-nascidos Prematuros................................ Necessidades Hídricas ......................................... Necessidades Energéticas .................................... Necessidades de Aminoácidos e Proteínas .......... Necessidades de Carboidratos ............................. Necessidades Lipídicas ........................................ Minerais, Eletrólitos e Vitaminas ........................ Alimentação do Prematuro .....................................

371 371 372

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XXXV

Nutrição Parenteral .............................................. Nutrição Enteral................................................... Leite Ideal ............................................................ Métodos de Alimentação......................................... Características do Leite Materno ............................ Proteínas .............................................................. Caseína ................................................................ Lactoferrina ......................................................... Imunoglobinas ..................................................... Lisozima .............................................................. Lipídios ................................................................ Carboidratos ........................................................ Fatores Imunes..................................................... Anti-inflamatórios................................................ Avaliação Nutricional de Recém-nascidos.............. Métodos de Avaliação .......................................... Crescimento e Desenvolvimento Neonatal ............. Dinâmica do Crescimento do Prematuro ............. Avaliação do Crescimento dos Recém-nascidos Prematuros ..................... Adequação do Uso do Cartão da Criança e da Curva do Recém-nascido Prematuro ........ Aspectos do Lactente .............................................. Leite Materno: o Primeiro Alimento ................... Introdução da Alimentação Complementar ......... Características da Alimentação Complementar ... Alimentos Contraindicados no Primeiro Ano de Vida.................................. Recomendações Nutricionais para Lactentes ...... Avaliação do Estado Nutricional do Lactente .....

378 379 380 381 382 382 382 382 382 382 383 383 383 383 384 384 385 386 387 388 388 388 389 390 392 392 395

Capítulo 21 Importância Clínica da Fibra Alimentar em Gastroenterologia Pediátrica .................. 401 MAURO BATISTA DE MORAIS KARINE DE CÁSSIA FREITAS

Introdução ............................................................... Fibra, Constipação e Dor Abdominal Recorrente ... Considerações Finais ..............................................

401 402 405

Capítulo 22 Nutrição Infantil ............................................ 409 ANNE LISE DIAS BRASIL MACARENA URRESTARAZU DEVINCENZI LUCIANA CISOTO RIBEIRO

Crescimento nas Fases Pré-escolar e Escolar ......... Avaliação Nutricional.............................................. Medidas Antropométricas .................................... Recomendações Nutricionais .................................. Grupo dos Cereais (Arroz, Milho, Trigo, Aveia), Pães, Massas e Tubérculos ........ Grupo das Hortaliças (Alface, Couve, Repolho, Tomate, Cenoura, Chuchu)............... Grupo das Frutas (Banana, Maçã, Laranja, Mamão)..............................................

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XLVI Índice Geral

Atribuições do Nutricionista em Equipes de Terapia Nutricional ........................... Obrigações Legais ............................................... Perspectivas .............................................................

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Capítulo 63 Nutrientes Imunomoduladores e suas Aplicações .......................................... 1059 Características e Ação de Nutrientes Farmacológicos ............................ 1059 YARA CARNEVALLI BAXTER ROSELI TEREZINHA BORGHI

Introdução ............................................................... Nutrientes de Ação Farmacológica ......................... Nutrientes Imunomoduladores ............................ Nutrientes Imunomoduladores na Prática Clínica ............................................. Resposta Metabólica ao Estresse ............................ Características Gerais da População Envolvida... Bases do Plano Dietoterápico ................................. Alterações no Metabolismo de Nutrientes .......... Acompanhamento Nutricional ................................ Via de Administração e Nutrição Enteral Precoce ................................. Necessidades Nutricionais ................................... Resultados Clínicos................................................. Perspectivas da Terapia Nutricional Enteral à Base de Nutrientes Imunomoduladores ........ Quando Iniciar a Terapia de Nutrição com Fórmula Imunomoduladora ..................... Comentários Práticos ..............................................

1059 1060 1060 1064 1072 1073 1073 1073 1073 1073 1074 1074 1074 1077 1078

Terapia Nutricional no Câncer diante do Tratamento-alvo Molecular .......... 1079 YARA CARNEVALLI BAXTER DAN LINETZKY WAITZBERG

Introdução ............................................................... O que é Terapia-alvo Molecular? ............................ Como Inserir o Racional da Terapia-alvo Molecular no Contexto da Terapia Nutricional?..................... Considerações Finais e Perspectivas Futuras ..........

1079 1079 1080 1082

Capítulo 64 Nutrição Parenteral ....................................... 1083 ALEXANDRA HISSAE ROCHA SHOSHIMA MICHEL KFOURI FILHO

Introdução ............................................................... Indicação da Nutrição Parenteral ............................ Prescrição da Nutrição Parenteral ........................... Necessidades e Recomendações .......................... Acesso Venoso ........................................................ Via Periférica ....................................................... Via Central ........................................................... Via Intradialítica .................................................. Técnica de Infusão .................................................. Infusão Contínua ................................................. Infusão Cíclica e Intermitente ............................. Cateteres.................................................................. Escolha do Cateter ............................................... Monitoramento da Nutrição Parenteral ................... Complicações na Nutrição Parenteral ..................... Complicações Mecânicas .................................... Complicações Metabólicas .................................. Complicações Infecciosas ...................................

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SEÇÃO 10 – EPIDEMIOLOGIA NUTRICIONAL Capítulo 65 Inquéritos Dietéticos..................................... 1097 BETZABETH SLATER SILVIA M. VOCI ANDREA POLO GALANTE

Introdução ...............................................................

1097

Dieta, Evento Aleatório ........................................... Recordatório Alimentar de 24h ............................... Registro Alimentar .................................................. História Dietética .................................................... Questionário de Frequência Alimentar ................... Novas Oportunidades ..............................................

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Índice Geral

Capítulo 66 Tipos de Estudos em Epidemiologia da Nutrição ................................................... 1103 LAURA CRISTINA CUVELLO LOPES ANDREA POLO GALANTE

Introdução ............................................................... Tipos de Epidemiologia Nutricional ....................... Estudos de Prevalência ........................................ Estudos Ecológicos .............................................. Estudo de Caso e de Controle .............................. Estudo de Coorte ................................................. Estudos Qualitativos ............................................ Concentração Sérica ou Plasmática ..................... Concentração Eritrocitária ...................................

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Capítulo 67 Frutas da Amazônia e Potencialidades Nutricionais ................................................... 1109 LUCIA K. O. YUYAMA JAIME PAIVA LOPES AGUIAR KAORU YUYAMA

Introdução ............................................................... Que Frutas São Essas? ......................................... Arecaceae ................................................................ Pupunha (Bactris gasipaes Kunth) ...................... Buriti (Mauritia flexuosa Mart.) .......................... Tucumã (Astrocaryum aculeatum) ...................... Açaí (Euterpe oleracea Mart.) e Açaí do Amazonas (Euterpe precatoria Mart.)............. Lecythidaceae.......................................................... Myrtaceae, Solanaceae e Malvaceae ....................... Camu-camu (Myrciaria dubia MacVaugh) ......... Cubiu (Solanum sessiliflorum Dunal) .................. Cupuaçu (Theobroma grandiflorum) ................... Considerações Finais ..............................................

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Capítulo 68 Frutas Brasileiras ........................................... 1121 JOANA D’ARC PEREIRA MURA ALINE CARVALHO

Planos Alimentares.................................................. Sabores e Odores da Terra ...................................... Substâncias Voláteis que Produzem Aroma e Sabor ..................................................... Ácido Málico ....................................................... Ácido Cítrico Monoidratado................................ Ácido Tartárico .................................................... Frutas Brasileiras .................................................... Abacate ................................................................

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Abacaxi ................................................................ Acerola ................................................................ Ameixa ................................................................ Araçá.................................................................... Atemoia ............................................................... Bacuri .................................................................. Banana ................................................................. Bergamota ou Tangerina ...................................... Cacau ................................................................... Cajá ...................................................................... Caju...................................................................... Caqui.................................................................... Carambola............................................................ Ciriguela .............................................................. Coco-da-Baía ....................................................... Figo ...................................................................... Fruta-Pão ............................................................. Goiaba.................................................................. Graviola ............................................................... Guaraná................................................................ Ingá ...................................................................... Jabuticaba ............................................................ Jaca ...................................................................... Jatobá ................................................................... Jenipapo ............................................................... Laranja ................................................................. Lima-da-Pérsia .................................................... Limão ................................................................... Maçã .................................................................... Mamão ................................................................. Manga .................................................................. Mangaba .............................................................. Maracujá .............................................................. Melancia .............................................................. Melão ................................................................... Morango .............................................................. Pequi .................................................................... Pera ...................................................................... Pêssego ................................................................ Pinha .................................................................... Pitanga ................................................................. Pitomba ................................................................ Sapoti ................................................................... Tamarindo ............................................................ Uva.......................................................................

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Índice Geral

APÊNDICES

Apêndice 1 Estudos de Casos .......................................... 1149 Terapia Nutricional na Síndrome de Imunodeficiência Adquirida .................... 1149 LILIANA PAULA BRICARELLO HÉLIO VASCONCELLOS LOPES SÉRGIO GIUSEPPE ADOLFO BRICARELLO

Terapia Nutricional na Enxaqueca ................ 1151 CLÁUDIA RIDEL JUZWIAK ANA BEATRIZ BAPTISTELLA LEME DA FONSECA

Terapia Nutricional em Anorexia e Bulimia Nervosas ........................ 1151 JULIA LAURA DELBUE BERNARDI

Terapia Nutricional nas Doenças Cardiovasculares ............................. 1155 ROSANA PERIM COSTA CYNTIA CARLA DA SILVA ISABELA CARDOSO PIMENTEL

Terapia Nutricional em Doenças Ósseas ....... 1156 LUCIANO RICARDO GIACAGLIA REGINA MATSUNAGA MARTIN MARCIA BENACCHIO

Terapia Nutricional em Reumatologia .......... 1157 MARCIA BENACCHIO LUCIANO RICARDO GIACAGLIA

Terapia Nutricional em Pneumologia ........... 1158 RENATA FRANZE SERRANO BORLONI MARIANA OLIVEIRA DE ASSIS EXEL

Nutrição Aplicada à Atividade Física e ao Esporte .................................................. 1158 RENATA FURLAN VIEBIG MARCIA DE ARAUJO LEITE NACIF

Intervenção Nutricional no Pré e Pós-cirúrgico ................................... 1160 LÚCIA CARUSO

Nutrição na Sepse ......................................... 1161 SYLAS BEZERRA CAPPI

Terapia Nutricional em Casos de Câncer ...... 1162 LILIANA PAULA BRICARELLO MARIA IZABEL LAMOUNIER DE VASCONCELOS THELMA FERNANDES FELTRIN RODRIGUES

Terapia Nutricional em Doenças Renais ....... 1163 LUCIANA TRINDADE TEIXEIRA REZENDE

Terapia Nutricional Enteral e Parenteral ...... 1165 ROSELI DE MOURA ESPINDOLA ANDREA FRAGA GUIMARÃES DEISE CRISTINA OLIVA CARAMICO

Atendimento Domiciliar ............................... 1168 ROSELI DE MOURA ESPINDOLA ANDREA FRAGA GUIMARÃES DEISE CRISTINA OLIVA CARAMICO

Terapia Nutricional na Cirurgia de Obesidade ............................................... 1170 MARIA ALICE DE GOUVEIA PEREIRA

Medicamentos e Aspectos Nutricionais ........ 1171 ALEXSANDRO MACEDO SILVA ROBERTA MONTERAZZO CYSNEIROS JOSÉ ARTUR DA SILVA EMIM

Terapia Nutricional em Transplante Hepático .................................... 1172 RENATA VARKULJA DE ANDRADE VERA SILVIA FRANGELLA

Nutrição no Diabetes Mellitus ...................... 1172 ROSANA FARAH SIMONY LAMIGUEIRO TOIMIL SANDRA ROBERTA GOUVEA FERREIRA

Nutrição Infantil ............................................ 1173 ANNE LISE DIAS BRASIL MACARENA URRESTARAZU DEVINCENZI LUCIANA CISOTO RIBEIRO

Terapia Nutricional em Hepatologia ............ 1175 FANY GOVETRI SENA CRISPIM MARIA CRISTINA ELIAS LUCIANA DE CARVALHO

Estudo de Caso Dirigido: Abordagem Prática ....................................... 1186 CRISTIANE LORENZANO LENITA APARECIDA PASQUAL SALGADO

Água .............................................................. 1198 ROSELI DE MOURA ESPINDOLA FABIANA POLTRONIERI

Apêndice 2 Alimentos Fonte de Vitaminas por Porção Comestível .................................. 1199 Apêndice 3 Tabelas Úteis ................................................. 1213

ÍNDICE REMISSIVO ................................................................................................................

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Acompanha Encarte – Composição Nutricional das Dietas Enterais Industrializadas Distribuídas no Brasil

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CAPÍTULO

22 Pera

Nutrição Infantil ANNE LISE DIAS BRASIL MACARENA URRESTARAZU DEVINCENZI LUCIANA CISOTO RIBEIRO TÓPICOS DO CAPÍTULO   

Crescimento nas Fases Pré-escolar e Escolar Avaliação Nutricional Recomendações Nutricionais

CRESCIMENTO NAS FASES PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR O crescimento é um processo contínuo, porém não constante, que ocorre por toda a vida dos seres vivos. É resultado da divisão celular (hiperplasia) e do aumento do tamanho das células (hipertrofia), com consequente aumento das estruturas e massa corporal do indivíduo, sendo modulado pela interação de fatores genéticos, ambientais, constitucionais e nutricionais1,2. O crescimento pôndero-estatural e de órgãos e/ou sistemas apresenta variações em sua velocidade, caracterizando as denominadas fases do crescimento. Nos dois primeiros anos de vida o crescimento é intenso, havendo redução gradativa do primeiro para o segundo ano. Após os dois anos, a velocidade de crescimento se estabiliza em patamares menores e na adolescência, com o início da puberdade, há novamente aumento do ritmo de crescimento1. No primeiro ano de vida, o crescimento reflete as condições de gestação, nascimento e tende a ser constante até os 18 meses de vida. A partir dessa idade, é determinado pelo potencial genético, devendo manter-se em um mesmo canal de crescimento até os 10 anos de idade, quando inicia a puberdade2. A diminuição do crescimento na infância e adolescência contribui significativamente para os déficits de altura constatados nos adultos3. Embora o padrão de crescimento varie individualmente, a criança dos dois

  

Necessidades Nutricionais Distúrbios do Apetite Orientações para Alimentação do Pré-escolar e do Escolar

anos de vida até a puberdade ganha em média 2 a 3kg de peso corporal e cresce 6 a 8cm em estatura por ano2,4,5. A partir dos 2 aos 3 anos de idade há o crescimento linear de 8cm, e entre os 3 e 4 anos há crescimento de 7cm. Dos 4 anos até o início da puberdade, o ritmo médio de crescimento é de 4 a 6cm por ano, tornando-se mais lento, quanto mais próximo estiver do início da puberdade2. A velocidade de crescimento declina durante a fase pré-escolar, o apetite e a ingestão alimentar diminuem também, tornando-se imprevisíveis. Quase sempre as crianças limitam a variedade de alimentos ingeridos, diminuem o consumo de vegetais e carnes, têm preferências por doces e guloseimas, prolongam muito as refeições e se distraem com facilidade. Na fase escolar, as crianças tendem a comer com menos frequência durante o dia, apesar de a ingestão alimentar aumentar. Os amigos e a mídia têm forte influência na alimentação, modificando suas atitudes e escolhas alimentares4. Dos seis meses de idade até a puberdade ocorrem modificações importantes no formato corporal. As extremidades crescem mais rapidamente do que o tronco e o ponto médio da altura migra do umbigo para a sínfise púbica. Dessa forma, as relações entre os segmentos superior e inferior, como também da envergadura e estatura vão sofrendo alterações no decorrer do processo de crescimento e estabilizam-se após a puberdade2,6. As proporções entre o segmento superior e inferior (SS/SI) são de 1,3cm aos três anos e de 1cm após os sete

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anos de idade. A relação entre envergadura e estatura (Env/Est) é de menos de 3cm até os sete anos e 0cm dos 8 aos 12 anos de idade2. Além dos membros inferiores aumentarem mais em proporção ao tronco, a criança do primeiro ao terceiro ano de vida começa a perder gordura, que aos 6 meses de idade representava 25% do peso corporal. Quando a criança começa a andar e explorar o meio ambiente, há diminuição da proporção de gordura corporal e esta permanece estável durante toda a infância. Na adolescência torna a aumentar, com a maturação sexual, principalmente nas meninas6,7. Ocorre também o desenvolvimento da massa muscular, que no período dos primeiros anos de vida, deve corresponder à metade do peso adquirido. A porcentagem do peso corporal, representada pela massa magra ou muscular, aumenta para 35% aos 5 anos de vida e para 40% nos homens na vida adulta6,7. Na idade escolar (de 7 a 10 anos) verifica-se uma repleção energética, em que há maior velocidade de ganho de peso. É uma adaptação do organismo para que possa ocorrer o estirão pubertário, que é o ganho acelerado de crescimento linear na adolescência. Para esse aumento de reserva energética, a criança modifica seus hábitos alimentares e apetite, com aumento de consumo de alimentos energéticos6. No início da vida, cerca de 40% da ingestão de energia é utilizada para o crescimento, por isso a necessidade de energia é maior (110kcal/kg/dia). O percentual utilizado para o crescimento decresce gradualmente até 3% aos dois anos de idade e permanece estável até a adolescência6,7. Nas fases pré-escolar, escolar e na adolescência (dos três anos à idade adulta), o crescimento varia tanto quanto o ocorrido nos dois primeiros anos, só que em um período bem mais longo3.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL O estado nutricional pode ser definido como a condição dinâmica resultante, em um organismo, do balanço entre as necessidades e a oferta de nutriente. Está intimamente ligado à saúde da criança, permeando todo o seu processo de crescimento e exerce influência marcante em todos os quadros clínicos infantis5. Avaliar a condição nutricional de um indivíduo, ou de uma comunidade, é essencial para o estabelecimento de atitudes ou intervenções, quer sejam curativas ou preventivas. Assim, é importante que se considere a padronização da avaliação a ser utilizada para cada faixa etária, uniformizando os critérios empregados pela equipe de saúde. A antropometria consiste na avaliação das dimensões físicas e da composição global do corpo humano. Pela

facilidade de execução e baixo custo tem se revelado como o método mais utilizado para o diagnóstico nutricional, sobretudo na infância8. A avaliação antropométrica é tradicionalmente executada a partir da observação de medidas diante de um padrão ou referência. O diagnóstico presuntivo de alterações nutricionais será baseado no achado de medidas que, sendo suficientemente alteradas, sejam de ocorrência improvável em indivíduos normais. É indiscutível o valor de tais medidas principalmente quando obtidas a partir de um período com registros regulares, precisos e consistentes. O acompanhamento longitudinal do crescimento, por meio de mensurações seriadas, com intervalos compatíveis com sua velocidade de crescimento em função da idade, é extremamente útil no diagnóstico de situações de risco nutricional e indispensável na avaliação da evolução nutricional da criança nas fases pré-escolar e escolar9. Todas as medidas estão sujeitas a tendenciosidades e erros de mensuração, se não forem adequadamente padronizadas. Para que a padronização das medidas seja eficiente, é necessário:    

Treinamento dos observadores nas técnicas e equipamentos adequados. Ajustar os equipamentos necessários antes de cada medição. Verificar periodicamente os erros dos observadores ao efetuarem as medidas antropométricas. Sempre que possível, ter mais de um observador e repetir as medidas até que a diferença entre elas seja a menor possível5.

O peso e a estatura são os parâmetros antropométricos usualmente utilizados para avaliar a condição nutricional de crianças. Os perímetros braquial, abdominal e as dobras cutâneas também podem ser utilizados na avaliação de aspectos antropométricos específicos, como na abordagem da obesidade5. Os valores desses dados antropométricos devem ser analisados segundo idade e sexo da criança8. 978-85-7241-872-0

Medidas Antropométricas Peso O peso corporal em crianças é uma medida sensível de crescimento e pode detectar agravos nutricionais precocemente. Deve ser obtido em balança digital ou mecânica, com divisões de 100g. Antes de cada pesagem e sempre que removida de lugar, a balança deve ser regulada voltando-se ao zero. O indivíduo deve ser pesado com o mínimo de roupas possível,

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Dobra Tricipital Braços dispostos ao lado do corpo, pinça-se com o dedo indicador e o polegar a região média dorsal do braço (entre o acrômio e o olécrano), e aplica-se o aparelho medidor a cerca de 1cm do ponto pinçado.

Dobra Subescapular Abaixo do ângulo inferior da escápula, utilizando os dedos indicador e polegar em forma de pinça, define-se a dobra cutânea a ser medida, com o cuidado de se manter ligeira inclinação da mesma com a finalidade de facilitar a colocação do aparelho.

Dobra Suprailíaca Acima da crista ilíaca superior (a cerca de 1cm), define-se a dobra cutânea com os dedos indicador e polegar na posição vertical e aplica-se o aparelho, mantendo-se a mesma distância em relação ao local pinçado.

Dobra Abdominal À distância de cerca de 1cm da cicatriz umbilical, lateralmente e no plano vertical, aplica-se o aparelho a 1cm dos dedos do examinador que deverão estar delimitando a dobra cutânea. O aparelho a ser utilizado para essas medidas deverá ser capaz de gerar e manter a pressão padrão de 10g/mm2. As dobras cutâneas tricipital e subescapular são as mais recomendadas para a avaliação de crianças, por possuírem valores de referência para a faixa etária citada. Para a classificação dos valores observados de dobras cutâneas são comumente utilizadas as tabelas de Frisancho, distribuídas em percentis desde 1 ano de idade12. Os valores acima do percentil 90 apresentam riscos à saúde, assim como abaixo do percentil 5 representam aumento no risco de morbidade12.

Índices Antropométricos Um índice é a combinação de um ou mais parâmetros antropométricos para descrever alguns aspectos do estado nutricional, sendo os mais utilizados o peso para a idade (P/I), a estatura para a idade (E/I) e o peso para estatura (P/E)8. Atualmente, também está sendo utilizado o índice de massa corporal (IMC) para crianças a partir dos dois anos de idade13,14.

Peso para Idade (P/I) É a porcentagem de peso alcançado pelo indivíduo, em função do que deve ter em determinada idade. É um indicador do estado nutricional atual. Para avaliação do peso em relação à idade, utiliza-se a fórmula:

P/I =

Peso da criança

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ Peso no percentil 50 da referência (P50), na idade e sexo correspondente

Estatura para Idade (E/I) É a porcentagem de estatura alcançada pelo indivíduo, em função do que deve ter em determinada idade. Para avaliação da estatura em relação à idade, utiliza-se a fórmula: E/I =

Estatura da criança

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯

Estatura no percentil 50 da referência (P50), na idade e sexo correspondente

A relação E/I fornece um quadro de história nutricional passada, permitindo observar a cronicidade do agravo nutricional, já que é necessário um período longo de tempo para que se observe alteração significativa do crescimento linear.

Peso para Estatura (P/E) É o percentual de peso alcançado pelo indivíduo, em função do que deve ter em relação à sua estatura. Para a avaliação do peso para a estatura utiliza-se a fórmula: P/E =

Peso da criança

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯

Estatura no percentil 50 da referência (P50), para a estatura observada

É considerado um bom indicador do estado nutricional atual ou como detector de deficiência em curto prazo e para determiná-lo não há necessidade do conhecimento da idade.

Índice de Massa Corporal É calculado pelo peso em quilos dividido pela altura elevada ao quadrado (IMC = P/E2). Por ser dependente de idade, é necessário o uso de curvas específicas para a avaliação de crianças14. Embora seja recomendado mundialmente, esse índice é criticado por depender da estatura, que por sua vez depende da idade, mas principalmente porque não permite diferenciar se o excesso de peso é decorrente de massa gorda ou massa magra e óssea. Entretanto, os estudos epidemiológicos têm demonstrado boa correlação com a massa gorda. Existem duas propostas para utilizar esse índice na classificação nutricional: a de Must et al. e a de Cole et al.15,16. Para se estabelecer uma comparação de um conjunto de medidas antropométricas, com uma referência, várias escalas ou procedimentos estatísticos podem ser utilizados, sendo os mais comuns o percentil e o escore Z14.

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Naturalmente presente ou adicionada Gordura Açúcar

Figura 22.1 – A pirâmide alimentar é composta de quatro níveis, que incluem oito grupos de alimentos. As porções em cada nível estão descritas na Tabela 22.1. (Adaptado de Philippi, S.T.)

Exemplos:    

Um pires de alface ou repolho ou acelga. Três fatias de tomate. Uma colher (sopa) de verdura cozida. Duas colheres (sopa) de legume cozido.

Grupo das Frutas (Banana, Maçã, Laranja, Mamão) Também são fontes de fibras, minerais (principalmente potássio – importante regulador dos batimentos cardíacos e contrações musculares) e vitaminas. Cada

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Tabela 22.1 – Grupos de alimentos e número de porções em três grupos etários Grupos de alimentos

1 – 3 anos (porções/dia)

4 – 6 anos (porções/dia)

7 – 9 anos (porções/dia)

5

5–6

6–7

SEÇÃO

Hortaliças (legumes e verduras)

3

3–4

4–5

Frutas

3

4–5

5

Carnes e ovos

1

2

2

Leguminosas

1

1–2

2

Leite e derivados

3

3

3

Uso moderado

Uso moderado

Uso moderado

Açúcares e gorduras

fruta tem a sua vitamina principal, portanto é essencial variá-las para garantir a ingestão suficiente das diferentes vitaminas. Exemplos:   

Meio copo de suco de laranja. Meia unidade de banana ou maçã ou pera. Uma fatia média de mamão.

Grupo das Carnes e Ovos: de Vaca, Frango, Peixe, Porco e Ovos São fontes de proteínas, fundamentais para o crescimento e cicatrização dos tecidos, além de fornecerem alguns minerais, como o ferro (muito importante para evitar a anemia). Exemplos:   

Quatro colheres (sopa) de carne moída. Um bife/filé médio de carne, peixe ou frango. Dois ovos.

Grupo das Leguminosas: Feijão, Lentilha, Ervilha Seca, Grão-de-bico Exemplo: 

Duas colheres (sopa) de feijão, lentilha ou ervilha seca.

Grupo de Leite e Derivados (Queijos, Iogurte) Além de proteínas, esses alimentos são fontes de cálcio, mineral essencial para a formação e crescimento dos ossos e dentes, como também de vitaminas A e D. Para o melhor aproveitamento da vitamina D é necessária a exposição regular ao sol.

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Cereais, pães, massas e tubérculos

Exemplos:  

Uma xícara de leite ou iogurte. Duas fatias de queijo.

Grupo das Gorduras (Óleos, Margarina, Maionese) e Açúcares São alimentos que fornecem energia, mas deve-se consumi-los com moderação, pois são muito calóricos, além de estarem presentes naturalmente nos alimentos dos demais grupos. Entretanto, as gorduras não devem ser excluídas totalmente da dieta, pois fornecem ao organismo vitamina E (que protegem as células contra o envelhecimento) e ácidos graxos essenciais (importantes para o desenvolvimento do sistema nervoso central). Uma criança que tem o hábito de comer frituras, maionese, molhos cremosos e doces pode estar consumindo uma fonte extra de calorias, aumentando o risco de desenvolvimento de obesidade.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS Por estarem crescendo, as crianças necessitam de mais alimentos nutritivos em proporção a seu peso do que os adultos. Na Tabela 22.2 apresentam-se as mais recentes recomendações nutricionais das principais vitaminas e minerais para crianças de 1 a 13 anos23-27. A partir de nove anos, a ingestão diária de referência (DRI, dietary reference intakes) é dividida em gênero (masculino e feminino), porém nesse grupo etário de 9 a 13 anos, as recomendações nutricionais são iguais, sendo portanto agrupadas em uma única coluna.

Energia Para determinar a estimativa das necessidades de energia (EER) nas crianças com menos de 3 anos utiliza-se somente o peso da criança26.

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Grupo etário: − 13 a 35 meses: EER = (89 × peso da criança em kg – 100) + 20.

Grupo etário: − Três a oito anos (meninos): EER = 88,5 – 61,9 × idade + CAF × (26,7 × peso + 903 × altura) + 20. − Três a oito anos (meninas): EER = 135,3 – 30,8 × idade + CAF × (10 × peso + 934 × altura) + 20.

Nutriente

1 – 3 anos

Cálcio (mg)

500

800

1.300

Fósforo (mg)

460

500

1.250

80

130

240

1

2

20

30

40

7

10

8

90

90

120

3

5

8

300

400

600

Magnésio (mg) Flúor (mg) Selênio (μg) Ferro (mg) Iodo (μg) Zinco (mg) Vitamina A (μg ER)

0,7

4 – 8 anos

9 – 13 anos

Vitamina E (mg)

6

7

11

Vitamina K (␮g)

30

55

60

Vitamina D (␮g)

5

5

5

Tiamina (mg)

0,5

0,6

0,9

Riboflavina (mg)

0,5

0,6

Niacina (mg)

6

8

Vitamina B6 (mg) Folato (μg)

0,5 150

0,6 200

0,9 12 1 300

Vitamina B12 (μg)

0,9

1,2

1,8

Ácido pantotênico (mg)

2

3

4

Considerando idade em anos, peso em quilogramas e altura em metros.

Biotina (␮g)

8

12

20

Colina (mg)

200

250

375



Vitamina C (mg)

15

25

45



Meninos: − CAF = 1, se NAF sedentário (≥ 1 a 1,4). − CAF = 1,13, se NAF pouco ativo (≥ 1,4 a 1,6). − CAF = 1,26, se NAF ativo (≥ 1,6 a 1,9). − CAF = 1,42, se NAF muito ativo (≥ 1,9 a 2,5). Meninas: − CAF = 1, se NAF sedentário (≥ 1 a 1,4). − CAF = 1,16, se NAF pouco ativo (≥ 1,4 a 1,6). − CAF = 1,31, se NAF ativo (≥ 1,6 a 1,9). − CAF = 1,56, se NAF muito ativo (≥ 1,9 a 2,5).

Após o cálculo da quantidade necessária de energia, outro fator a considerar são as fontes de energia provenientes da alimentação, que devem estar equilibradas entre carboidratos e lipídios. Valores de 55 a 60% de carboidratos e de 25 a 30% de lipídios são aceitos, lembrando que quantidades suficientes de carboidratos (mínimo de 5g/kg/dia) são necessárias para evitar o desenvolvimento de cetose e hipoglicemia, e de lipídios (0,5 a 1g/kg/dia) para prevenir a deficiência de ácido linoleico6. Quanto à restrição de gordura e colesterol na alimentação infantil visando à prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, há controvérsias na literatura. Nos Estados Unidos, a recomendação é de que até 30% da energia seja proveniente de gorduras, sendo menos de 10% do tipo saturada, até 10% de insaturada e de 10 a

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Grupo etário

SEÇÃO

A partir dessa idade, no entanto, deve-se considerar a variação das necessidades em função de gênero, idade, altura, peso e nível de atividade física, além de um adicional de 20kcal/dia para a formação de tecidos com o crescimento, até os oito anos de idade26. Estudos que estimaram o nível de atividade física em crianças por meio de técnicas de água duplamente marcada, monitoramento da taxa de calor e tempo de movimento/atividade diária, encontraram um valor de nível de atividade física (NAF) médio entre 1,4 e 1,5 para crianças com menos de cinco anos e en tre 1,5 e 1,8 para crianças de 6 a 18 anos de idade, que vivem em regiões urbanas de países industrializados. Para cada valor de NAF estabeleceu-se um valor de coeficiente de atividade física (CAF), utilizado nas equações para o cálculo das EER26.

Tabela 22.2 – Recomendações nutricionais para crianças de 1 a 13 anos9,16-19

EER = estimativa das necessidades de energia. As ingestões diárias de referência (DRI) são apresentadas como ingestão adequada (AI), em negrito, e ingestões dietéticas recomendadas (RDA) as demais. As RDA são estabelecidas para cobrir as necessidades de 97 a 98% dos indivíduos sadios de um grupo. As AI são usadas quando, devido a falta de dados, não é possível especificar a RDA, e então se estabelece uma quantidade que se espera que cubra as necessidades de todos os indivíduos sadios de um grupo.

15% de monoinsaturada, e não mais que 300mg de colesterol ao dia28. A restrição excessiva de gordura pelas crianças acarreta o risco de consumo deficiente de ácidos graxos essenciais e vitaminas lipossolúveis, além de energia insuficiente para o crescimento normal6.

Proteínas A ingestão dietética recomendada (RDA, recommended dietary allowances) de proteínas para as crianças pré-escolares e escolares são divididas em grupos etários26 (Tabela 22.3). A recomendação diária de proteínas é fácil de ser atingida, pois os alimentos fontes (carnes, leite e derivados) apresentam alta concentração desse nutriente. Para garantir a quantidade necessária de aminoácidos essenciais, a proporção de proteínas de alto valor biológico deve ser de dois terços do total recomendado6.

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riadas, coloridas e atrativas. Esses alimentos deverão ser repetidos duas a três vezes por semana, até que sejam aceitos naturalmente60,63. As crianças que estão com o peso abaixo do esperado para sua idade ou estatura devem ter suas refeições aumentadas em energia, ou seja, aumentar a ingestão de alimentos calóricos ou adicionar nutrientes (lipídios) para aumentar as calorias das preparações54. É importante que, no manuseio dos distúrbios alimentares, os pais sejam firmes nas condutas e orientados a modificar comportamentos alimentares inadequados da criança e da própria família66.

ORIENTAÇÕES PARA ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR E DO ESCOLAR 





 

 







É necessário estabelecer rotina para a alimentação, por meio de horários definidos e regulares para cada uma das refeições: café da manhã – 8h; lanche matinal – 10h; almoço – 12h; lanche vespertino – 15h; jantar – 19h e, em alguns casos, lanche antes de dormir54,56,61. Evitar a ingestão de líquidos no horário da refeição. Podem ser oferecidos após as refeições, de preferência água ou sucos naturais54,61. A porção dos alimentos nos pratos deve ser de acordo com a aceitação da criança. O ideal é oferecer sempre pequenas quantidades e perguntar se ela deseja mais56. Servir os alimentos em temperatura agradável, nem muito quente, nem fria. Recomenda-se que a criança descanse 10 a 15min antes de lhe ser oferecida a refeição, pois se estiver cansada ou superestimulada com brincadeiras pode não aceitar a alimentação de imediato53. Evitar ao máximo o uso da mamadeira. Oferecer líquidos em copos. Devem-se evitar comportamentos como oferecimento de recompensas, chantagens e brincadeiras para fazer a criança comer, pois reforça a ideia de que a alimentação é ruim e que é preciso oferecer algo bom para que ela possa suportar51,54,56. Evitar também punições e castigos, pois ao ser forçada a comer pode-se gerar a aversão da criança aos alimentos e assim, desenvolver anorexia verdadeira56. Oferecer alimentos com textura e sabor apropriados para a idade da criança, respeitando-se as preferências individuais tanto quanto possível. Se a criança recusar sistematicamente um determinado alimento, substitua-o por outro, que seja do mesmo grupo de alimentos54,56,61. Incentivar a criança a explorar o alimento, sentindo o cheiro, a textura com as mãos, e depois experimentar

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tanto, a seletividade pode ocorrer apenas porque a criança prefere alimentos com consistência macia ou que se dissolvam na boca. Os pais, geralmente por medo de que a criança perca peso, oferecem apenas os alimentos que são aceitos61,62. A não aceitação de legumes, verduras e frutas também é queixa frequente. Normalmente essas crianças não aprenderam a conhecer o sabor desses alimentos e, consequentemente, a aceitá-los58. A recusa alimentar pode também ser resultado de técnicas alimentares inadequadas, tais como ameaças, punições, súplicas, subornos, insistências em maneiras e comportamentos à mesa. Forçar uma criança a comer um determinado alimento pode resultar em anorexia verdadeira, pois a alimentação estará associada a um confronto54,56,63,64. Em alguns casos, a recusa alimentar pode ser um comportamento rebelde para chamar a atenção dos pais ou uma tentativa de independência própria da idade, ou ainda, refletir dificuldades na dinâmica familiar52,54. É importante saber que a correção dos distúrbios do apetite não é tarefa simples e nem rápida e só serão observados resultados positivos, se houver um trabalho conjunto entre o profissional e os familiares53,56. Os estimulantes do apetite não devem ser utilizados, pois não resolvem a indisciplina alimentar, a seletividade láctea ou outros distúrbios alimentares que são comuns na infância. São necessárias orientações gerais quanto à alimentação da criança e as alterações trabalhadas lentamente e por etapas51,52,60. Para que o comportamento de neofobia se modifique é necessário que a criança prove o novo alimento, várias vezes, sem qualquer coerção, apenas sabendo que os pais esperam que ela o experimente, mesmo que seja em quantidade mínima. Somente dessa forma a criança conhecerá o sabor do alimento e estabelecerá seu padrão de aceitação57,58. Nas crianças que apresentam seletividade para produtos lácteos, é necessária a redução gradual da ingestão de leite, para evitar a perda de peso ao mesmo tempo em que se estimula o apetite da criança para o alimento salgado61. Na presença de seletividade para alguns alimentos, devem-se apresentar outros alimentos gradualmente. Os alimentos preferidos só deverão ser retirados quando quantidades suficientes de alimentos novos são aceitas61. Na preferência por alimentos pastosos ou líquidos devem ser oferecidos alimentos com maior consistência, que as crianças possam segurar com as mãos e morder, ou alimentos que derretam na boca, como o queijo cream cheese. Esses alimentos podem aumentar a habilidade em ingerir os alimentos sólidos63,65. Quando não há aceitação de legumes, verduras e frutas, é importante que a criança não seja forçada a ingerir os alimentos que não gosta, mas deverão ser oferecidos dois novos alimentos por semana, com preparações va-

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para conhecer o sabor. A criança só passa a aceitar o alimento após conhecer o seu sabor e isso só ocorre quando, em média, experimenta oito a nove vezes o mesmo alimento54,58. O apetite está relacionado a fatores como aspecto, cores dos alimentos e diversificação do cardápio. Isso não significa que para a criança aceitar os alimentos, os pratos devam sempre ser enfeitados, mas sim, ser compostos com alimentos de várias cores e ter aspecto saboroso para estimular o apetite54,56. Guloseimas como doces, balas e salgadinhos não devem ser proibidas porque estimularão ainda mais o interesse da criança, mas podem ser consumidos em horários adequados e em quantidades suficientes para não atrapalharem o apetite na próxima refeição e nem substituí-la51,56. Evitar alimentos que podem apresentar riscos de asfixia, que apresentem formato pequeno, redondos, cilíndricos, ou sejam difíceis de mastigar, como por exemplo balas, castanhas, azeitonas etc. Nas refeições, a criança deve estar acomodada à mesa com outros membros da família, sem fatores que a distraiam, como televisão e brincadeiras. A aceitação de novos alimentos se dá por condicionamento social, portanto, é bom que a criança observe outras pessoas comendo, para imitá-las56,64. O ambiente na hora da refeição deve ser calmo e tranquilo, pois facilita a confiança e o prazer da criança em se alimentar56,67,68. A disciplina à mesa deverá ser exigida apenas no que é próprio para a idade da criança, pois se for rígida demais, a alimentação poderá ser evitada, por se relacionar a conflitos e frustrações68. Para o escolar, horário das refeições deve se ajustar às atividades familiares e escolares, porém é importante estabelecer e seguir uma rotina. Não forçá-lo a comer os alimentos que não queira, mas estimulá-lo a experimentar novos sabores. Caso o escolar mostre-se inapetente nas refeições principais, verificar os alimentos que está consumindo entre as refeições. Atenção ao consumo de fast food que geralmente tendem a ser alimentos muito calóricos, ricos em gorduras, açúcares e sódio, porém com baixo valor nutritivo, especialmente pobres em cálcio, fibras e vitaminas A e C. Se esses alimentos são incluídos esporadicamente na alimentação, como parte da socialização do escolar, não acarretam riscos para a saúde.

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