List Kontrol Pasien

 

LIST KONTROL PASIEN NAMA :…………………………………………………… 

UMUR :……………………………………………………. 

JENIS KELAMIN:………………………………………………………..  NOMOR RM

:……………………………………………………….. 

PENGOBATAN Diagnosis: Terapi:

Dokter yang Merawat

(……………………..) 

Saran tindak lanjut:

Jadwal kontrol Poli………

Tanggal:

Yang dibawa pulang: o Hasil lab. o Rontgen

 Surat sakit o EKG

o

  lain-lain………………………… 

o