LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.pdf

Terapia con líquidos y electrolito s Rafael Camberos Solis
 R2 Cirugía General

Caso clínico Paciente del sexo femenino de 40 años de edad, diagnóstico de pancreatitis biliar, 3er día EIH en su HGZ.

Mala evolución, enviada para NPT

Paciente en AYUNO

1.- Requerimientos basales de líquidos

Soluciones parenterales y electrolitos

Caso clínico Sodio: 125 mEq

Calcio: 6.6

Potasio 2.1 mEq

2.- ¿Cómo corregir estos trastornos?

Remplazo de líquidos 1. Edad 2. Peso 3. Diagnóstico actual 4. Comórbidos 5. Estado clínico 6. Exámenes de laboratorio

Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Remplazo de líquidos 1. Edad : Pediátrico – Adulto – Adulto mayor

2. Peso : Bajo peso – Peso normal – Alto peso

3. Diagnóstico actual

4. Comórbidos : – Insuficiencia renal – Cardiopatía – Desnutrición Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Remplazo de líquidos 5. Estado clínico – – – – – –

Tolerancia a la vía oral Signos vitales Estado mental Hidratación Integridad de tubo digestivo Pérdidas sensibles e insensibles

6. Exámenes de laboratorio – BH, QS, ES Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Requerimientos normales AGUA • 25-35 ml/kg/día (1.5-2.5L/día)

ELECTROLITOS • Sodio: 2-3 mEq/kg/día • Cloro: 2-3 mEq/kg/día • Potasio: 1-2 mEq/kg/día • Calcio: 4.6-9.2 mEq/día 1200mg • Magnesio: 8.1-20 mEq/día 400mg • Fosforo: 12-24 mmol/día 800mg Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Remplazo de líquidos CRISTALOIDES • Sales o carbohidratos de bajo peso molecular • Agua pasa libremente entre espacio intravascular e intersticial.

COLOIDES • Moléculas de más alto peso • No se disuelven fácilmente y permanecen por más tiempo en el espacio intravascular Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Soluciones parenterales

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Remplazo de líquidos • Ninguna solución IV se administra sin riesgo de complicaciones.

• Se ha demostrado que la solución salina al 0.9% no es la solución más fisiológica.

• Las soluciones altas en cloro son difíciles en excretar. El uso excesivo puede llevar a acidosis hiperclorémica.

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Razones por las cuales es más difícil excretar 
 sodio y agua en pacientes quirúrgicos: • Respuesta sistémica →Antidiuresis (vasopresina)

• Disminución de la capacidad del riñon para concentrar la orina

• Hipercloremia que causa vasocontricción renal y disminución del filtrado glomerular.

• La depleción del potasio disminuye la capacidad de excretar sodio. Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Razones por las cuales es más difícil excretar 
 sodio y agua en pacientes quirúrgicos: • La presión intraabodminal causa compresión externa y daño renal agudo.

• Aumento en la permeabilidad capilar que causa salida de albúmina al intersticio, provocando mayor edema intersticial.

• La hipovolemia causa activación del eje R-A-A y retención de sodio y agua.

• Disfunción Na-K ATP-asa causada, lleva a secuentro de Na y agua (sx de la célula enferma) Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Hiponatremia postquirúrgica • Usualmente es una respuesta fisiológica normal ante una cirugía.

• Generalmente en las primeras 24 horas.

• Puede ocurrir a pesar haberse administrado soluciones salinas isotónicas.

• Comúnmente interpretada como hipovolemia, administrándose más líquidos y aumentado el volumen intersticial. Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Valoración y monitoreo de líquidos PARAMETROS Peso corporal

Respuesta autonómica

Pérdidas

Turgencia de la piel

Balance de líquidos

Hidratación de mucosas

Uresis

Facies hundida

Tensión arterial

Química sanguínea

Llenado capilar

Química urinaria

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Otros recursos •

•

•

Presión venosa central

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Índice cardíaco

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Recomendaciones Cuando está indicada el remplazo o reanimación con cristaloides, utilizar Hartmann o Ringer lactato.

Utilizar con precaución glucosada al 5% como fuente de agua libre porque puede causar hiponatremia, especialemente en la vejez.

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Inicio de soluciones intravenosas Antes de iniciar cualquier solución intravenosa se debe considerar lo siguiente:

1. Reanimación, restitución o mantenimiento de un acceso venoso.

2. Características del fluido en déficit.

3. Tipo de solución que mejor sustituya a este fluido.

4. La velocidad apropiada de restitución

5. Objetivo clínico propuesto

6. Plan de monitoreo del estado hidro-electrolítico Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Recomendaciones para el manejo preoperatorio de líquidos y electrolitos

Manejo preoperatorio •

Cirugía electiva: mantener euvolemia, “líquidos de sostén”

•

Cirugía de urgencia: corregir trastornos antes de intervención

•

•

Ayuno preoperatorio: – Líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia

(paciente con vaciado gástrico íntegro) Administración de bebidas altas en carbohidratos – Dos a tres horas antes – Atenúa sed preoperatoria, ansiedad, y náusea y vómito postoperatorios. Reduce la resistencia a la insulina postoperatoria

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Preparación intestinal

•

La administración de laxantes puede provocar complicaciones hidroelectrolíticas.

•

Puede exacerbar la hipovolemia después de la inducción de la anestesia.

•

Necesidad de mayor cantidad de líquidos en el transoperatorio.

•

Mayor edema intersticial postoperatorio.

•

Se recomienda fluidoterapia de remplazo simultánea.

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Líquidos de sostén •

Estrategia 1: 25-35 ml/kg/día

•

Estrategia 2:



Para los primeros 0-10 kg los siguientes 10 a 20

Para kg Para un peso > 20 kg

100ml ml/kg/día 50 ml/ kg/día 20 ml/kg/día

•

Estrategia 3: Reponer pérdidas diarias (orina, heces, insensibles...)

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na Ed 2011, - Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on

Recomendaciones para el manejo intraoperatorio de líquidos y electrolitos

Manejo intraoperatorio

• Inducción de anestesia → vasodilatación e hipotensión

• Pérdidas : sangre, liquido peritoneal, edema de pared y de herida quirúrgica, y aumento de p. insensibles.

• Se requieren entre 500 y 1000ml por hora para mantener la homeostasis.

• Generalmente no es necesario administrar albúmina o coloides durante el transquirúrgico. Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Recomendaciones para el manejo postoperatorio de líquidos y electrolitos

Manejo post-operatorio

• El objetivo principal es restaurar al paciente su peso y su volumen extracelular de líquidos.

• Un error frecuente es implementar un régimen de soluciones estándar.

• Se deben valorar siempre las pérdidas transquirúrgicas y determinar sí es necesario restituir más líquidos.

• Pacientes estables deben de iniciar la vía oral lo antes posible. Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Manejo post-operatorio

• Líquidos de sostén + restitución de cualquier deficit

• En el periodo inicial, utilizar isotónicas.

• La reanimación se valora según signos vitales, uresis, y en algunos casos con corrección de los déficit de base o lactato.

• Sí hay incertidumbre: catéter central y PVC

• Después de las 24-48 horas se cambian líquidos a solución glucosada al 5% en salina al 0.45%.

Manejo post-operatorio

• En pacientes que no toleran la nutrición entérica se puede añadir dextrosa.

• En pacientes con función renal íntegra y uresis adecuada se debe indicar potasio.

• Todas las pérdidas conocidas …

(vómito, succión nasogástrica, drenajes, fístulas, y pérdidas insensibles)

… se deben de reponer con la solución parenteral apropiada. Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Guía de remplazo de pérdidas gastrointestinales

Composición electrolítica

HCO3

Remplazo por litro perdido

Na

K

Cl

Salina 0.9%

Salina 0.45%

D5W 5%

KCl

Estomago

20

10

10

Páncreas

130

5

35

115

Bilis

145

5

100

25

300

700

20

400

600

5

100ml

400

5

25ml

Duodeno

60

15

100

10

1000

15

12.5ml

Ileon

100

10

60

60

600

10

50ml

Colon

140

10

85

60

1000

10

50ml

600

400

HCO3 7.5%

Manejo de trastornos electrolíticos

Hiponatrem ia

Hiponatremia

1. DETERMINAR SI LA HIPONATREMIA ES REAL

La única hiponatremia que se corrige es la hipoosmolar

Calcular osmolaridad plasmática:

Osmolaridad = 2(Sodio) + Glucosa 18

+

BUN 2.8

Sí no tenemos BUN:

Urea/6

Osmolaridad normal: 285 ± 10 - Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Pseudohiponatremia

•

HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR Hiperglicemia, manitol, medios de contraste radiológicos,

Sodio corregido = Sodio medido + [ (0.016) (glucosa-100) ]

•

HIPONATREMIA ISOOSMOLAR Hiperlipidemia, hiperproteinemia

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hiponatremia

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR



Hipovolémica: (sodio urinario 20mEq/L) Periodo postquirúrgico, SSIADH…)





Hipervolémica: asicitis, insuficiencia renal o cardíaca

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hiponatremia

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR



Hipovolémica:

REPONER LÍQUIDOS, SOLUCIÓN SALINA 0.9%





Normovolémica e hipervolémica:



RESTRICCIÓN DE AGUA LIBRE

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Severidad de la hiponatremia

Hiponatremia leve (Na+ entre 125 – 135 mEq/l)

Hiponatremia moderada (Na+ entre 115 – 125 mEq/l)

Hiponatremia grave (concentración de Na+ < 115 mEq/l)

AGUDA O CRONICA

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Principios en la reposición de sodio



En sintomáticos: No incrementar más de 1 mEq/L por hora

En asintomáticos: No incrementar más de 0.5 mEq/L por hora

En cualquier paciente: Nunca incrementar más de 8-12mEq/L al día (sí tiene 118 no aumentar a más de 130 en 24 hrs)

No incrementar más de 18 mEq/L en 48 horas

Para tratar síntomas agudos corregir 1 mEq/L por hora en 3 horas y después disminuir a 0.5 mEq/L por hora - Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con convulsiones y Na 112 mEq/L de Sodio

Hiponatremia severa

PASOS PARA LA CORRECCIÓN:

1. Calcular agua corporal total

2. Cálculo del incremento de sodio plasmático obtenido al administrar 1 litro de solución salina hipertónica al 3%

Incremento de Na plasmático =

Sodio en 1L de solución salina 3% – Sodio plasmático ACT + 1

3. Cálculo de volumen de solución salina 3% a administrar

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con convulsiones y Na 112 mEq/L de Sodio

1.- ACT = 70 x 0.6 = 42

2.- Incremento de sodio plasmático obtenido al administrar 1 litro de solución salina hipertónica al 3%:

513mEq/L – 112mEq/L 42 + 1

= 9.32 mEq

3.- Cálculo de volumen de solución salina 3% a administrar 9.32 mEq → 1000ml 3mEq → 321 ml

Hiponatremia severa



Para tratar síntomas agudos corregir 1 mEq/L por hora en 3 horas y después disminuir a 0.5 mEq/L por hora



Solución fisiológica al 3% pasar 321ml en 3 horas en bomba de infusión. Posteriormente tomar muestra para ES.



Hipernatrem ia

Hipernatremia

•

La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo cual TODOS los casos deben ser corregidos

•

Por lo general el tratamiento consiste en corregir el deficit de agua.

•

Pacientes hipovolémicos: solución salina normal

•

Una vez corregido el volumen, se administran soluciones hipotónicas.

Déficit de agua = sodio sérico – 140 140

x

ACT

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipernatremia

Principios generales



En toda hipernatremia complicada aguda el OBJETIVO será disminuir la natremia 1 mEq/L/hora.



En casos de instalación crónica o si desconocemos tiempo de evolución (0.5mEq/L/hora)



No se recomienda aumentar más de 10 mEq/L por día en ningún caso.

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipernatremia



- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con 165 mEq/L de Sodio

Hipernatremia

En toda hipernatremia se deberá tratar de identificar la causa subyacente y, de ser posible, corregirla.



Siempre considerar las pérdidas de agua y sodio (fístulas, débito por sondas nasogástrica, diarrea, poliuria, etc)



Siempre se deberá corregir estrictamente las hiperglucemias dado que esta situación empeora la hipertonicidad plasmática



En caso de hipernatremia en paciente con fallo renal agudo o con sobrecarga de volumen que no pueda ser manejada con diuréticos, la indicación será de hemodiálisis. - Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipernatremia



Paciente con hiperglucemia y sodio corregido elevado:



Suelen ser pacientes con LEC disminuído, que llegaron a esta condición por diuresis osmótica.



El aporte deberá tender a ganancia de agua y sodio, con claro predominio del agua.



Se infunde solución de NaCl al 0.45%, que tiene una concentración de sodio similar a la de la diuresis osmótica y aporta 250 ml de agua libre cada 500 ml de solución. - Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia

Hipokalemia

•

Leve 3-3.5 mEq/l

• Moderada 2.5-3 mEq /l

• Grave : < 2.5 mEq/l

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia leve

– Cuando hay tolerancia a la vía oral • Dieta • Potasio vía oral

– Cuando no hay tolerancia a la vía oral • Reposición IV • Tasa de reposición 2mEq/kg/día

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia moderada y grave

– K+ > 2.5 mEq/L y no hay cambios en el ECG: infusión a velocidad de 10 mEq/hora.

– K+ < 2.5 mEq/L y/o con alteraciones en el ECG:

- Por vía periférica:

Velocidad de hasta 40 mEq/hora y en concentración de hasta 60 mEq/L.

- Por vía central

infusiones de hasta 100 mEq/hora - Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia grave

Cuando hay arritmias severas y/o debilidad muscular respiratoria:

– Bolo de 4.5 mEq de KCL en 1 minuto:

– Se toma muestra de K+ a los 5 minutos

– Sí aún no llega a 3mEq/L se puede repetir la dosis

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia

•

Buscar siempre la etiología.

•

Corregir con aporte oral todo valor entre 3-3.5 mEq/L

•

Llevar a 4 mEq/L en caso de uso de digoxina.

•

Taza de reposición 2mEq/kg/día

•

Cargas IV • •

Periferica: 30mEq en 500ml de Sol. Salina 0.9% p/3 hrs Central: 60mEq/hora en 250ml de Sol. Salina p/3 hrs

•

Siempre adecuar el aporte diario de potasio.

•

ES de control 4-5 hrs después de la reposición.

Hiperkalemi a

Hiperkalemia

• Suspender fuentes exógenas

• Eliminación de potasio •

Kayexalate: resina de intercambio iónico

•

– Oral: 15-30g en 50-100 ml de sorbitol al 20% – Rectal: 50g en 200ml de sorbitol al 20% Díalisis

• Cambio del potasio (intracelular) •

•

50-100ml de glucosada al 50% + 10-20 UI de Insulina rápida para pasar en 15-30 minutos Una ampolleta de bicarbonato IV

• Contrarrestar efectos cardíacos •

Gluconato de calcio, 5 a 10ml de solución al 10%

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipocalcemi a

Hipocalcemia



Ca corregido = Ca medido + [0.8 x (4.5 - Ca medido)] ó Ca corregido = (Albumina ideal – albumina real) x (0.8) + (calcio serico)

Principios para la reposición: – Asintomáticos: vía oral o IV – Sintomáticos: IV con gluconato de calcio

– Objetivo: llevar calcio sérico > 7 mg/100ml – En caso de hipomagnesemia, ésta debe ser corregida primero. - Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipocalcemia

• Asintomáticos, incluso con hipocalcemia moderada (6.0-7.0 mg/dl) no requiere terapia IV.

• Sintomáticos: se requiere administración de 200mg de calcio elemental para corregir síntomas.

• Bolo de 20ml (2 amp) de gluconato de calcio en 10 minutos.

• Continuar con infusión de 1-2 mg/kg/hr de calcio elemental por 6 – 12 horas.

• Déspues continuar infusion 0.3-0.5 kg/hr

Hipocalcemia

• 1 amp de gluconato de calcio de 10ml contiene: 93mg de calcio elemental o 4.6 mmol

• Se debe monitorizar siempre el Calcio, Magnesio, Fosforo y Potasio.

• En pacientes con digital, se debe realizar reposición cuidadosamente para evitar toxicidad por digitálicos.

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipercalcem ia

Hipercalcemia • Se requiere tratamiento cuando hay síntomas, cuando las concentraciones exceden de 12mg/ 100ml.

• El nivel crítico es de 15mg/100ml. Con síntomas puede progresar rápidamente a la muerte.

• Se deben restituir líquidos y posteriormente inducir una diuresis rápida con salina 0.9% y diurético de asa.

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipomagnesem ia

Hipomagnesemia • Se corrige por vía oral si es asintomática o leve.

• En otras condiciones se corrige IV.

• Cuando es grave (