Linfoma Hodgkin

Linfoma Hodgkin Generalidades Dentro del amplio grupo de los linfomas, el linfoma de Hodgkin es separado de todas las demás formas, que en conjuntos constituyen al grupo de los Linfomas No Hodking. El linfoma Hodking es clínica e histopatológicamente distinto de los linfomas No Hodking. Además, tiene un tratamiento único lo cual confiere importancia clínica a la diferenciación ente linfoma de Hodking y No Hodking. Existen varias formas de clasificar las neoplasias linfoides. Entre ellas las más importantes son la clasificación Working Formulation y la clasificación de la OMS. CLASIFICACIÓN DE LA OMS I.NEOPLASIA DE PRECURSORES DE CELULAS B LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO II. NEOPLASIA DE CELULAS PERIFERICAS (MADURAS) LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO LEUCEMIA PROLINFOCITICA LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO LINFOMA ESPLENICO MARGINAL (LINFOCITOS VELLOSOS) LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS PLASMOCITOMA/MIELOMA LINFOMA DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT) LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO LINFOMA FOLICULAR (I, II, III) LINFOMA DE ZONA B MARGINAL NODAL LINFOMA DE CELULAS B GRANDES DIFUSO LINFOMA BURKITT III. NEOPLASIA DE PRECURSORES DE CELULAS T LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO T IV. NEOPLASIA DE CELULAS T PERIFERICAS (MADURAS) y NK LEUCEMIA PROLINFOCITICA T LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANULARES LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO (HTLV-I) LINFOMA EXTRANODAL NK/T (NASAL) LINFOMA ENTEROPATICO LINFOMA HEPATOESPLENICO PANICULITIS SUBCUTÁNEA MICOSIS FUNGOIDE/SEZARY LINFOMA ANAPLASICO, TIPO CUTÁNEO PRIMARIO LINFOMA T PERIFÉRICO LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO V. LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA DE HODGKIN NODULAR DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO ESCLEROSIS NODULAR CELULARIDAD MIXTA

RICO EN LINFOCITOS DEPLECIÓN LINFOIDE

Conviene resaltar algunos principios aplicables a todas las neoplasias linfoides:  Se pueden llegar a sospechar por características clínicas, pero el diagnóstico requiere examen histológico de ganglios linfáticos u otros tejidos afectados.  En la mayoría de las neoplasias linfoides el reordenamiento de genes de receptores de antígeno precede a la transformación; por tanto, las células hijas derivadas del progenitor maligno comparten la misma configuración y secuencia de genes de receptores de antígenos, y sintetizan idénticas proteínas receptoras de antígenos (inmunoglobulinas o receptores de células T), a diferencia de las respuestas inmunes normales que son policlonales y por tanto comprenden poblaciones de linfocitos que expresan muchos receptores de antígenos diferentes.  La mayoría de neoplasias linfoides son de células B (80-85%), y la mayor parte restante son tumores de células T; rara vez se hallan tumores de Células NK.  Alteran la arquitectura y función normal del sistema inmune provocando anomalías en él.  Las células B y T neoplásicas tienden a recapitular el comportamiento de sus equivalentes normales.  El linfoma Hodgkin se extiende de una manera ordena y en consecuencia, su estadificación tiene importancia para determinar el tratamiento, en contraste de los linfomas no Hodgkin cuya diseminación es menos predecible y se asume que en aquellos que los padecen sufren enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico.

Epidemiología e Incidencia Esta enfermedad fue descrita por Thomas Hodkin en 1832. El origen de la célula que la caracteriza (Reed-Sternberg) no está bien definido. Es una enfermedad maligna linfoproliferativa que representa el 1% de las neoplasias malignas que se diagnostican en un año en Estados Unidos, en donde se diagnostican 7 500 casos anuales. Durante algún tiempo se consideró que podría tratarse de un proceso infeccioso incluso inmunitario; sin embargo, las características biológicas de la célula de Reed-Sternberg indican que en realidad es una célula neoplásica. Sin duda es un proceso maligno que se origina en los ganglios linfáticos. La enfermedad de Hodgkin se presenta en adolescentes y adultos jóvenes, con frecuencia reaparece después de los 50 años; puede ocurrir a cualquier edad, pero por regla general no antes de los

tres años. ES una enfermedad algo frecuente entre los 15-39 años, solo superada por las leucemias agudas y tumores de sistema nervioso central. Es más frecuente en Varones. Etiología La etiología de la enfermedad de Hodgkin se desconoce. Basándose en estudios epidemiológicos que demuestran una curva bimodal en cuanto a la edad de presentación, con un primer pico alrededor de los 20 años y otro a partir de los 50, se ha sugerido que la etiología podría ser distinta según la edad de presentación. La intervención de virus parece muy verosímil. Por una parte, la etiología vírica de neoplasias linfoides en animales está bien establecida. Por otra, los individuos que han padecido una mononucleosis infecciosa presentan un riesgo de contraer la enfermedad 3 veces más alto que el resto de la población. Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación in situ con sondas fluorescentes (FISH) es posible demostrar en la mitad de los casos de enfermedad de Hodgkin, la integración del virus de Epstein-Barr (VEB) en el tumor, sobre todo en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta. El papel de otros virus (p. ej., herpesvirus 6), así como el significado de la t(14;18)(q32;q21) y de la expresión del oncogén bcl-2 que pueden observarse en algunos casos, está mucho menos claro. En los enfermos con SIDA la infección por el VEB parece desempeñar un papel relevante en la aparición de linfomas. Asimismo, se han descrito pequeñas “epidemias” de enfermedad de Hodgkin, con largos intervalos en la presentación de los distintos casos, en individuos de determinados colectivos (p. ej., escolares). Por otra parte, los raros casos familiares de la enfermedad apoyan la existencia de una base genética que facilitaría su desarrollo.

Origen

El linfoma Hodgkin nace en un solo ganglio o grupo de ganglios y se extiende primero a los ganglios anatómicamente contiguos. Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por la por la presencia de células gigantes neoplásicas distintitas llamadas células de Reed-Sternberg, que inducen la acumulación de linfocitos reactivos, histiocitos (macrófagos) y granulocitos.

Célula de Reed-Sternberg en impronta de adenopatía de un paciente con enfermedad de Hodgkin.

En los casos típicos, las células de Reed-Sternberg neoplásicas constituyen una fracción menor (1-50% del total de células tumorales), lo que convierte al Linfoma Hodgkin en más difícil de estudiar que los Linfomas No Hodgkin típicos. Sin embargo, ahora es claro que en la gran mayoría de los casos, las células de ReedSternberg proceden de células B del centro germinal o postcentro germinal, lo que indica que la mayoría de los Linfomas Hodgkin son tumores particulares originados de células B.

Constituye una de las 4 formas más comunes de neoplasia maligna en adultos jóvenes con un promedio de edad al diagnóstico de 32 años. Se han hecho grandes avances en el tratamiento de esta enfermedad las últimas décadas y ahora en curable en la mayoría de los casos. La OMS reconoce 5 tipos de Linfoma Hodgkin: 1. 2. 3. 4. 5.

Esclerosis Nodular. Celularidad Mixta. Rico en Linfocitos. Con depleción en Linfocitos. Predominio Linfocítico.

Los 4 primeros presentas células de Reed-Sternberg con un inmunofenotipo similar lo cual los ubica dentro de los Linfomas Hodgkin Clásicos, en tanto que el LH con predominio linfocítico éstas tienen un inmunofenotipo de células B característico distinto de los subtipos de LH clásico.

Anatomía Patológica. La célula de Reed-Sternberg es de gran tamaño (15-45 mm), posee citoplasma claro, ligeramente basófilo, está dotada de dos o más núcleos de cromatina laxa o finamente reticular y contorno nuclear muy visible. Cada núcleo suele presentar un nucléolo acidófilo que ocupa alrededor del 25% de la superficie nuclear. Las células R-S corresponden muy probablemente a linfocitos activados que pierden los antígenos de diferenciación. Las células Reed-Sternberg presentan como marcadores el CD15 y el CD30 o Ki-1. Las células de Reed-Sternberg no presentan un fenotipo característico, tampoco desde el punto de vista morfológico son exclusivas de la enfermedad de Hodgkin. Así, en los linfomas T periféricos, los linfomas cutáneos de células T, la mononucleosis infecciosa, la adenitis posvacunal o por herpes zoster, entre otros procesos, pueden observarse células indistinguibles de las de Reed-Sternberg.

Como variantes de la célula de Reed-Sternberg encontramos la célula de Hodgkin que es la variante mononuclear de la anterior, y la célula lacunar que es la variante en la enfermedad tipo esclerosis nodular. Además de estas células, en la biopsia se hallan linfocitos reactivos, histiocitos, células plasmáticas, leucocitos, Neutrófilos y eosinófilos. Esclerosis nodular: Esta es la forma más frecuente, representa del 65-70% de todos los casos. Sus características más importantes son el hallazgo de bandas de fibrosis colágena que atraviesan la arquitectura ganglionar delimitándola a modo de nódulos, y la presencia de células equivalentes a las de Reed-Sternberg, conocidas con el nombre de células lacunares. Las células lacunares son elementos mononucleados o multinucleados en los que el citoplasma es muy abundante y en muestras fijadas en formol se retrae, lo que hace que quede un espacio claro (laguna) a su alrededor. Se distinguen tres formas de acuerdo con al grado de fibrosis: a) forma macroscópica, en la que los nódulos delimitados por las bandas fibróticas pueden distinguirse a simple vista mirando la preparación a trasluz; b) forma microscópica, en la que las bandas colágenas sólo se distinguen con el microscopio, y c) forma celular, en la que la fibrosis es muy escasa o falta del todo y predominan las células lacunares. Celularidad mixta: En ella se hallan linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos y una cantidad notable de células de ReedSternberg cuya infiltración causa borramiento difuso de la estructura ganglionar. Son numerosos también los“histiocitos” atípicos (células de Hodgkin). Puede haber focosde necrosis. Representa del 20 al 25% de los casos. Rico en Linfocitos: Forma infrecuente de LH clásico en la que los linfocitos reactivos constituyen la mayoría del infiltrado celular. Se asocia con el Virus del Ebstein Barr y su pronóstico es entre muy bueno y excelente. Depleción linfocítica: Representa menos del 5% de los casos. En esta variedad todo el ganglio se ve invadido por células de ReedSternberg de aspecto extraño y pleomórfico a las que acompañan

“histiocitos” atípicos y escasos linfocitos. Pueden distinguirse dos tipos: la fibrosis difusa, de escasa celularidad y abundante depósito de colágeno, y la forma reticular, en la que hay gran celularidad con numerosas células de Reed-Sternberg de aspecto extraño, y frecuente necrosis. Predominio linfocítico: Variante infrecuente (5% de los casos). El corte ganglionar aparece total o parcialmente invadido por linfocitos y/o histiocitos de aspecto normal. Cuando la afectación es focal, ésta se encuentra en las zonas paracorticales, entre centros germinales reactivos. La observación de células de R-S puede ser muy difícil, siendo necesario a veces practicar varios cortes. Dentro del PL se distinguen las variantes difusa y nodular.

A. Predominio linfocítico. Adviértase una célula de Reed-Sternberg en el seno de una proliferación linfoide (flecha) (hematoxilina-eosina, × 300.) B. Esclerosis nodular. Se observan varios nódulos de tejido hodgkiniano rodeados por bandas de fibrosis (hematoxilina-eosina, × 30.) C. Celularidad mixta. En el seno de una variada proliferación celular se observan algunas células de Reed-Sternberg (hematoxilina-eosina × 300.) D. Depleción linfocítica. Proliferación muy anaplásica de aspecto sarcomatoso. (Hematoxilina-eosina, × 75.)

Patogenia en Acumulación de Células Reactivas La reacción de acumulación de células reactivas ocurre en respuesta a citocinas segregadas por las células Reed-Sternberg como IL-5, IL-6. IL-13, FNT y GM-CSF. Una vez atraído por las citocinas, el infiltrado reactivo proporciona soporte al crecimiento y supervivencia de las células tumorales.

Cuadro clínico Adenopatías. La enfermedad suele ponerse de manifiesto por la aparición de adenopatías, en general localizadas en un solo territorio ganglionar. Las regiones supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los territorios afectados con mayor frecuencia. En cambio, los ganglios epitrocleares, del hueco poplíteo o el anillo linfático de Waldeyer prácticamente nunca se afectan. En ocasiones se hallan mazacotes de adenopatías de distinto tamaño. En dos tercios de los enfermos existen adenopatías mediastínicas, sobre todo paratraqueales y mucho más rara vez hiliares. Las adenopatías mediastínicas no están calcificadas, excepto en el caso de que el paciente haya sido tratado. La combinación de adenopatías supraclaviculares y ensanchamiento mediastínico por adenopatías en un individuo joven es sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin. En el 25% de los casos hay adenopatías retroperitoneales. Entre las características físicas de las adenopatías destaca su carácter elástico e indoloro; en ocasiones, los ganglios experimentan variaciones espontáneas en su tamaño. Más rara vez se observan problemas por compresión de las estructuras próximas a los ganglios (p. ej., síndrome de obstrucción de la vena cava superior, linfedemas, invasión del esternón). Recibe el nombre de signo de Hoster el dolor que se experimentaen las adenopatías en relación con la ingestión de

bebidas alcohólicas, hecho infrecuente (1-10% de los casos) y característico, pero no específico, de la enfermedad. Síntomas generales. Alrededor de un tercio de los enfermos presentan síntomas de tipo general (fiebre, sudación, pérdida de peso) en el momento del diagnóstico. La fiebre no suele tener un patrón bien definido. La fiebre de Pel-Ebstein, consistente en períodos febriles de 1-2 semanas de duración seguidos por intervalos de apirexia de similar duración, es poco frecuente. En ocasiones la fiebre es la única manifestación de la enfermedad (formas abdominales), por lo que la posibilidad de una enfermedad de Hodgkin ha de tenerse siempre en cuenta cuando se investiga un síndrome febril prolongado de origen desconocido. La sudación suele ser de predominio nocturno y puede llegar a ser muy profusa. Por último, una pérdida de peso superior al 10% en los 6 meses que preceden al diagnóstico es otro dato de actividad de la enfermedad. La presencia de cualquiera de estos signos (fiebre, sudación, pérdida de peso) sirve para clasificar al paciente en fase B de la enfermedad y tiene interés pronóstico. En el 10-15% de los casos puede haber prurito, sobre todo en las extremidades, de intensidad variable. Otras lesiones cutáneas que de forma inespecífica pueden aparecer son, entre otras, ictiosis, eritrodermia, dermatitis y alopecia mucinosa. La invasión de la piel por tejido hodgkiniano es excepcional. Afectación hepática. El hígado se halla afectado en el 5-15% de los casos al inicio de la enfermedad. La afección hepática es poco probable cuando el bazo no se palpa (5% de los casos), aumentando las posibilidades cuando hay afectación esplénica (50% de los casos). Como norma, cuando el bazo no está afectado, el hígado tampoco lo está. La hepatomegalia, la modificación de las pruebas hepáticas o la presencia de alteraciones gammagráficas no son específicas de la enfermedad. Así, por ejemplo, puede haber incrementos inespecíficos de la fosfatasa alcalina sérica, sobre todo en formas avanzadas de la enfermedad y con síntomas B, que desaparecen al tratar la enfermedad. Mediante ecografía y/o TC pueden observarse imágenes compatibles con invasión linfomatosa del hígado, aunque las lesiones suelen ser de carácter mínimo y focal y, por tanto, no se detectan en general con estas exploraciones. El único medio para diagnosticar la

infiltración hodgkiniana del hígado es la biopsia. La aparición de una ictericia en la enfermedad de Hodgkin plantea diversas posibilidades diagnósticas: a) infiltración hepática (80% de los casos); b) compresión de las vías biliares por adenopatías; c) hepatitis; d) hemólisis inmune, y e) colestasis inespecífica sin infiltración linfomatosa. De forma excepcional, se afecta exclusivamente el hígado,en cuyo caso la enfermedad puede manifestarse en forma de insuficiencia hepática rápidamente progresiva o hepatitis aguda, cuyo diagnóstico se establece en la autopsia o, de forma inesperada, al efectuar una biopsia de hígado. Si el diagnóstico se realiza en vida del enfermo, el tratamiento quimioterápico propio de la enfermedad de Hodgkin puede resolver el cuadro en pocos días. Afectación esplénica. Es raro palpar un bazo aumentado de tamaño en el momento del diagnóstico. Sin embargo, el 30-60% de los enfermos presentan infiltración del bazo, sobre todo cuando hay manifestaciones de tipo general. En las fases más avanzadas del proceso, el bazo se halla comprometido en el 70-80% de los enfermos. La palpación del bazo no significa necesariamente que éste se halle afectado. Así, en el 25% de los casos con esplenomegalia, el bazo no se halla invadido. Por el contrario, en el 30% de los casos en los que no está aumentado de tamaño existe infiltración del bazo. Cuanto mayor es su peso, más posibilidades hay de que esté infiltrado. Cuando el bazo pesa más de 400 g, la invasión hodgkiniana es prácticamente segura. Salvo raras excepciones, siempre que el hígado está afectado, el bazo también lo está. Médula ósea. Al igual que la afectación hepática, la infiltración de la médula ósea sólo puede demostrarse mediante biopsia. Se halla en alrededor del 10% de los casos. Es más frecuente a medida que aumenta la edad del paciente, en las formas avanzadas, con síntomas B e histologías desfavorables. Habitualmente, la infiltración de la médula ósea no ocasiona síntomas, si bien cabe sospecharla en pacientes con profunda citopenia hemoperiférica. La RM puede ser útil para su detección, aun en ausencia de lesión esquelética. Esqueleto. La invasión del esqueleto puede producirse por vía hematógena o por contigüidad y ocasiona dolores óseos, sobre todo nocturnos, e incrementos de la fosfatasa alcalina sérica. Es

más frecuente en los varones (2/1) entre los 30 y los 50 años. La EN es el tipo histológico que con mayor frecuencia produce este tipo de lesión. Las zonas que se afectan más a menudo son las costillas y las vértebras. En estas últimas la lesión linfomatosa respeta el disco intervertebral, dando lugar a las típicas vértebras de marfil o aplastamientos vertebrales. Radiológicamente, las lesiones pueden ser osteosclerosas, osteolíticas o mixtas. La forma osteosclerosa es la más común. El hallazgo en el estudio radiológico de masas fusiformes paravertebrales apoya la invasión por contigüidad a partir de adenopatías. La gammagrafía con 99Tc puede demostrar focos de hipercaptación cuando la radiología convencional no demuestra imágenes patológicas. El número de falsos positivos, sin embargo, es alto. En la actualidad, la RM se está empleando en la valoración de las lesiones óseas enlos linfomas. Pulmón. En el momento del diagnóstico el 10-20% de los enfermos presentan afectación pulmonar. La invasión del parénquima pulmonar ocurre casi siempre por contigüidad a partir de adenopatías hiliares. Las lesiones son muy variadas: infiltrados, condensaciones, atelectasias, cavidades, nódulos únicos o múltiples (a veces subpleurales). Las lesiones múltiples son propias de las diseminaciones hematógenas de la enfermedad. En las fases más avanzadas puede observarse derrame pleural en el que es posible identificar eosinófilos, histiocitos atípicos y células de R-S. La incorporación de la TC torácica al estudio de los pacientes con enfermedad de Hodgkin permite poner de relieve no sólo adenopatías que han escapado al estudio radiológico convencional, sino también la participación esporádica pulmonar, pleural o, incluso, pericárdica en el proceso. La gammagrafía con Galio es útil para confirmar el carácter hodgkiniano de lesiones mediastinicopulmonares de naturaleza dudosa. Otras manifestaciones. Aunque de forma mucho menos frecuente que las mencionadas, la enfermedad de Hodgkin puede acompañarse de otras manifestaciones. Así, puede asociarse un síndrome nefrótico, por depósito de inmunocomplejos,amiloidosis o cambios mínimos. La forma más frecuente es la debida a cambios mínimos y suele resolverse cuando la enfermedad responde al tratamiento. Las adenopatías retroperitoneales, cuando son de gran tamaño, pueden comprimir los uréteres y ocasionar

hidronefrosis. Entre las complicaciones neurológicas, la compresión de la médula espinal, por invasión del espacio epidural a partir de ganglios de la región lumbar, puede deparar signos de paraparesia. Es una complicación que requiere tratamiento quirúrgico y/o radioterápico urgente. La meningosis es sumamente rara. En los pocos casos registrados se trataba de enfermos con invasión del área linfática de Waldeyer. Entre los trastornos neurológicos cabe citar también una serie de manifestaciones paraneoplásicas: leucoencefalopatía multifocal progresiva, síndrome de Guillain-Barré, degeneración cerebelosa subaguda, entre otras. Las complicaciones por amiloidosis, muy frecuentes cuando no existían tratamientos eficaces para la enfermedad de Hodgkin, prácticamente han desaparecido en la actualidad. Formas histológicas y formas de presentación. Las distintas formas histológicas de la enfermedad suelen originar cuadros clínicos relativamente característicos en su forma de presentación. El PL variedad nodular suele adoptar un curso clínico benigno, con buena respuesta al tratamiento, recaídas frecuentes y evolución a linfoma de alta malignidad en alrededor del 10% de los casos. Como ya se ha mencionado, dicha forma histológica corresponde más a un linfoma no hodgkiniano que a una auténtica enfermedad de Hodgkin. El PL variedad difusa suele afectar a individuos jóvenes, sobre todo varones. Cursa con adenopatías laterocervicales altas. El mediastino y el abdomen no se hallan afectados. No causa síntomas B. Son formas de excelente pronóstico y curables en su mayoría con radioterapia sobre la zona afectada. La EN afecta sobre todo a mujeres jóvenes. Las adenopatías mediastínicas son muy frecuentes, sin que la enfermedad suela extenderse a los territorios infradiafragmáticos. A veces invade los huesos y las partes blandas. La CM afecta sobre todo a varones de mediana edad. Suele dar lugar a formas muy sintomáticas, con fiebre, sudación y pérdida de peso. La afectación abdominal y de la médula ósea es frecuente. En cambio, es posible que haya pocas adenopatías periféricas o que éstas falten del todo. La DL se diagnostica en individuos de edad avanzada. Da lugar a formas diseminadas de la enfermedad, con frecuente afectación de la médula ósea, pancitopenia, hepatomegalia, ictericia y fiebre. El diagnóstico diferencial con los linfomas no hodgkinianos de alto grado de malignidad puede ser sumamente difícil.

Alteraciones de la inmunidad. La enfermedad de Hodgkin cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto más acusadas cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado de afectación. Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposición a contraer infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) también son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la toxoplasmosis puede complicar la evolución de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.

Diferencias clínicas entre Linfomas Hodgkin y No Hodgkin Linfoma de Hodgkin Localizado con más frecuencia en un grupo axial de ganglios (cervicales, mediastínicos y paraórticos). Extensión Ordenada por contigüidad. Rara vez se afectan los ganglios mesentéricos y el anillo de Waldeyer. Es infrecuente la afectación extraganglionar.

Linfoma No Hodgkin Afectación más frecuente de múltiples ganglios periféricos. Extensión No contigua. Se afectan con Frecuencia el anillo de Waldeyer y ganglios mesentéricos. Afectación extraganglionar frecuente.

Clasificación de Ann Arbor, Estadíos para Linfomas Hodgkin y No Hodgkin. Estadío

Distribución de la Enfermedad

I

Afectación de una única región ganglionar (I) o de un único sitio u órgano extraganglionar (I-E). Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de un sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma. Afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de ambas (III-ES) afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de ambas (III-ES)

II III IV

A: Sin Sintomas, B: Síntomas= fiebre, sudoración nocturna, pérdida >10% de peso corporal en 6 meses previos.

Laboratoriales La VSG acelerada no sólo constituye un magnífico parámetro de actividad de la enfermedad sino que también tiene valor pronóstico. En los pacientes en remisión, el incremento de la VSG hará sospechar una recaída de la enfermedad. Puede haber anemia normocrómica y normocítica con las características propias de las enfermedades crónicas. A lo largo de la evolución de la enfermedad, alrededor de un 5% de los enfermos presentan una prueba de Coombs positiva. En las fases avanzadas de la enfermedad puede observarse anemia hemolítica autoinmune, sobre todo en el curso de recaídas febriles. La cifra de leucocitos puede ser normal o alta. Las reacciones leucemoides y el síndrome leucoeritroblástico, aunque posibles, son excepcionales. Pese a su reputación como hallazgos clásicos, la eosinofilia y la neutrofilia no son demasiado frecuentes. En cambio, la linfopenia

(menos de 1 ´ 109/L) se observa en las fasesavanzadas y es signo de mal pronóstico. A veces se registramonocitosis y la cifra de plaquetas puede ser alta o baja. La trombocitopenia algunas veces es de origen inmune y está relacionada con la actividad de la enfermedad. También se han descrito, aunque son mucho más raras, granulocitopenias de origen inmune. Entre los datos bioquímicos, las tasas de a2globulina, gammaglobulina, ferritina, fibrinógeno y otros reactantes de fase aguda, así como el receptor soluble de la interleucina 2 (IL2) (CD25) pueden incrementarse. Sin embargo, ninguno de estos parámetros es tan fiable ni tiene tanto valor como la VSG. El descenso de la albúmina ha demostrado tener valor (LDH) puede elevarse. Asimismo, es posible comprobar incrementos de la fosfatasa alcalina sérica debido a infiltración ósea o hepática, pero también de forma inespecífica. La hipercalcemia es mucho más propia de los linfomas no hodgkinianos que de la enfermedad de Hodgkin. Aún más raro es el hallazgo de secreción inadecuada de ADH, hipoglucemia o acidosis láctica.

Diagnóstico Bases:  Linfadenopatía Indolora.  Síntomas constitucionales.  Diagnóstico Histopatológico por medio de biopsia de ganglio linfático.

Diagnóstico Diferencial Linfoma linfocítico decélulas pequeñas (con enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfocítico) y linfomas no hodgkinianos de alta malignidad o linfomas T periféricos (con enfermedad de Hodgkin de celularidad mixta o depleción linfocítica).

Entre los procesos infecciosos que cursan con adenopatías y que clínicamente pueden sugerir el diagnóstico de lesiones hodgkinianas, las más frecuentes son: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis y tuberculosis.

Otros procesos que se han de tener en cuenta son: sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren y linfadenopatía angioinmunoblástica. La aparición de una adenopatía supraclavicular puede ser la primera manifestación de un adenocarcinoma.

Tratamiento Aproximadamente del 70-80% de pacientes sobreviven 10 años o más con un adecuado tratamiento. Hay 2 modalidades de tratamiento: Radioterapia y terapia combinada. La radioterapia regional cura estadíos I y II y la terapia combinada se aplica para estadíos III y IV. Se administra quimioterapia combinada para tratar recaídas después de radioterapia. Los esquemas de quimioterapia son: MOPP= mostaza nitrogenada, vincristina, prednisona y procarbacina. ABVD= doxorrubicina, bleomicina, vimblastina y dacarbacina. Ch/VPP= Clorambucilo, vimblastina, prednisona y procarbacina. 6 meses de tratamiento mínimo. El mejor y más usado es el ABVD. Es necesario tener en cuenta que el tratamiento deberá de modificarse de acuerdo al tipo de paciente, debiendo de aplicarse tratamientos especiales en mayores de 70 años, en adultos

jóvenes en edad reproductiva que aún deseen seguir procreando (ABVD afecta menos las gónadas) y en niños en quienes no se recomienda el uso de radiación. Otra opción de tratamiento es el trasplante de células hematopoyéticas, indicado en recaídas tempranas o fracaso a quimioterapia convencional.

Esquema ABVD Dexorrubicina: 25 mg/m2 IV días 1 y 15. Bleomicina: 10 mg/m2 IV días 1 y 15. Vimblastina: 6 mg/m2 IV días 1 y 15. Dacarbacina: 375 mg/m2 IV días 1 y 15.

Pronóstico Todos los pacientes con enfermedad, ya sea circunscrita o diseminada, deben tratarse con intención de curarlos. El pronóstico de los pacientes con enfermedad en etapas IA o IIA tratados con radioterapia es excelente, con tasas de supervivencia a 10 años superiores al 80%. Los pacientes con enfermedad diseminada (IIIB-

IV) muestran tasas de supervivencia a 5 años del 50-60%. Se observan peores resultados en pacientes de mayor edad, quienes presentan enfermedad voluminosa y en quienes se observa depleción linfocitaria o celularidad mixta al examen histopatológico. Pacientes con recurrencias después de radioterapia aun se pueden curar con quimioterapia.

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