Lineamientos Cuidado Nutricional Torresani

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL Maria Ehma Torresanf - Maria Inés Somoza

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Torresani, Maria Elena Lineamientos para el cuidado nutricíonal / Maria Elena Torresani y Maria Inés Somoza. - 3a ed, la. reirnp. Buenos Aires : Eudeba, 2011. 936 p.; 18x25 cm. - (Manuales) ISBN 978-950-23-1679-6 l. Nutrición. l. Somoza, Maria Inés 11. Título CDD 613.2

: :~~!/~!J:;;-1 Eudeba Universidad de Buenos Aires 3ª edición: agosto de 2009 3ª edición, 1 ª reimpresión: junio 2011

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DESTINO

UNIVERSIDAD FASTA r © 2009 Editorial Universitaria de Buenos Aires Sociedad de Economía Mixta Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel.: 4383-8025 I Fax: 4383-2202 www.eudeba.com.ar Diseño de tapa: Silvina Simondet Corrección y composición general: Eudeba Impreso en Argentina. Hecho el depósito que establece la ley 11. 723

LA FOTOCOPIA MATAÁL LIBRO

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No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopia u otros métodos, sin el permiso previo del editor.

Con especial cariño, a nuestras familias, en reconocimiento al apoyo brindado para que nuestro sueño se haga realidad.

ÍNDICE

Prólogo Prefacio Características de la tercera edición CAPÍTULO

l.

23

,

25 27 29

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

1. Proceso del cuidado nutricional

29

1) Valoración del estado nutricional 2) Determinación de los objetivos del tratamiento 3) Planificación de estrategias para lograrlos objetivos 4) Determinación de las necesidades nutricionales 5) Monitoreo nutricional

:

29

30 30 31 32

2. Valoración del estado nutricional 1) Historia clínica y dietética 2) Valoración antropométrica 3) Valoración bioquímica 4) Valoración inmunológica 5) Valoración del grado de catabolismo 6) Indicadores de riesgo nutricional 7) Evaluación nutricional funcional

33 33 38 46 48 49 52 53

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, ·

3. Otros métodos para evaluar la composición corporal

61

1) Tomografía axial computerizada 2) DEXA (Absorciometría dual de energía por rayos X) 3) Resonancia m,agnética nuclear 4) Densitometría 5) Bioimpedancia 6) Método de fraccionamientoantropométrico

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4. Determinación de las reservas corporales por fraccionamiento antropométrico. Doctor J. M. Basaiutzo

_

1) Método de fraccionamientoantropométrico 2) Técnicade medición . 3) Cálculo de las masas ·corporales 4) Interpretaciónde los resultados

.'

,

1) Estimación de las necesidades calóricas 2) Estimaciónde las necesidades proteicas 3) Interacción entre calorías y nitrógeno

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6. Manejodeia precripción dietoterápica ante situaciones clínicas . l. Caracteres físicos del régimen 2. Caracteres químicos del régimen

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·

64 64 67 70 73

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5. Estimaciónde las necesidades calórixas y proteicas

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61 61 61 62 62 63

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77 77 83

84

87 87 90

CAPÍTULO

2.

CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES~DE MALNUTRICIÓN

93

1. Introducción

93

2. Cuidado nutrícíonal en anemias

98 98

l)Anemias nutricionales 2) El hierro en el organismo 3) El hierro en los alimentos 4) Biodisponibilidad del hierro

: :

5) Prevención de la deñciencia de hierro

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3. Cuidado nutrlcional en pacientes desnutridos 1) Introducción

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1) Introducción , 2) Proceso del cuidado nutricional

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I) Introducción

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.5 > 7,5 > 10

semana mes meses meses

Fuente: Adaptado de Robles Gris, 1996.

A partir de la pérdida del peso corporal, se propone una estimación de la pérdida de proteínas corporales, obteniendo información no sólo del compartimento proteico global, sino también del compromiso funcional orgánico. Relación entre pérdida de peso y depleción proteica Pérdkla de peso (en%)

Pérdida de proteína corporales total (en%)

5

11,2 - 16,8

10 15

15,2 - 20,8

20

23,0 - 29,0

25

26,8 - 33,2

19,2 - 24,8

Fuente: adaptado de Hill, 1992.

Índice de masacorporalo de Quetelet (IMC) Quetelet fue el primer autor en publicar este índice en el año 1871 con el nombre de Índice de Quetelet, pero fue popularizado más recientemente por Keys en el año 1972 con el nombre de Índice de Masa Corporal (IMC) en inglés: Body Mass Index (1;3MI). Representa el método más práctico en la evaluación antropométrica con una muy buena correlación con el grado de adiposidad. Permite relacionar el peso actual del individuo con su talla. La determinación del mismo se basa en la relación del peso (expresado en kilogramos) con la altura (expresada en metros) elevada al cuadrado. IMC

Peso actual Talla (m)2 41

María Elena Torresani y María Inés Somoza Este índice es considerado una de las herramientas diagnósticas y pronósticas más sencillas y efectivas utilizadas en el campo de la nutrición, siendo independiente del sexo, de la edad y de la contextura física. Entre los aspectos más destacados se encuentran la facilidad y reproductibil ídad de su determinación, el escaso margen de error y la implementación técnica de bajo costo. Mantiene una buena correlación con la masa grasa (0,7-0,8), siendo quizá este uno de los factores decisivos por lo que es universalmente utilizado en la práctica de la nutrición. Según los datos del NHANES II (Second National Health and Nutrition Examination Survey), los riesgos crecen progresivamente con los distintos grados de obesidad según el sexo comenzando en: - un IMC ~ 27 ,3 Kg/m2 en mujeres, - un IMC ~ 27 ,8 Kg/m2 en hombres. En el año 1998 el Panel de Expertos en Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de los Estados Unidos adoptó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud para establecer el diagnóstico nutricional. IMC

< 18,5 18,5 a24,9 25,0 a29,9 30,0 a34,9 35,0 a39,9 :?:.40,0

Interpretación Delgadez o bajo peso Peso normal, sano o saludable Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado U Obesidad grado III o mórbida

Fuente: OMS, 1998.

Si bien es uno de los indicadores nutricionales que mejor correlaciona con la masa grasa de un individuo, su utilización presenta limitaciones, especialmente al no permitir diagnosticar la distribución de la misma a nivel corporal (ver Sobrepeso y Obesidad en Capítulo 2). A pesar de ello, sigue siendo uno de los indicadores más utilizados, por su facilidad en la determinación clínica, la baja variabilidad interindividual en los evaluadores y su poder de aplicación tanto a nivel individual como epidemiológico.

Pliegues cutáneos La medición de los pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco) se usa para estimar las reservas calóricas de un paciente. Son indicadores Je masa 1rasa. El pliegue tricipital es el que tiene mayor valor predictivo, y puede relacionarse con estándares (Tabla 2). La medición no es válida en pacientes con anasarca (edemas generalizados) o con edemas en miembros superiores. A través de la sumatoria de los 4 pliegues mencionados se puede calcular el porcentaje de masa grasa empleando la tabla de Dumin (Tabla 4). 42

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO

1, 2) Valoración del estado nutricional. J

Val~res superiores a 30% en mujeres y 25% en hombres indican la presencia de un alto porcentaje de masa grasa. En base a este porcentaje puede determinarse la masa grasa y por diferencia la masa magra. Masa Grasa (Kg): Peso (Kg) x % Masa Grasa Masa Magra (Kg): Peso (Kg) - Masa Grasa (Kg)

. Se ha encontrado una buena correlación entre el pliegue tricipital, la sumatoria de los pliegues Y la masa grasa obtenida por impedanciometría, por lo que cualquiera de estos métodos puede ser empleado para estimar la masa grasa.

Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Se emp~ea como indicador del compartimento muscular-esquelético y del compartimento proteico corporal. Se calcula en base a la siguiente ecuación, valiéndose de la circunferencia del brazo en su punto m~dio, o perímetro braquial y del grosor del pliegue tricipital, en relación a la constante Pi. Al valor del pliegue tricipital se le aplica la ·constante Pi (0,314 ...) para descartar la participación del hueso. I

CMB

=

PB (cm) - (0,314 x PT (mm))

1

Su valor se expresa en cm y se compara con los valores estándares (Tabla 2). · Es probablemente el dato menos seguro; existen diferencias de hasta 35% entre varios observadores Y del 10% para un mismo observador. Esto se debe a que si no se determina exactamente el punto medio, el brazo tiene forma fusiforme y de ahí las diferencias significativas. . Toda~ las determinaciones antropométricas están sujetas a variaciones inherentes a su medición Y su mterpretación puede estar limitada en pacientes con retención hídrica.

Limitaciones en la toma del peso y la talla en los pacientes

Peso

Paciente postrado·

, Si resultara imposible pesar al paciente porque se encuentra postrado,' se puede aplicar la formul~ de Behnke, que permite estimar el peso corporal a de la medición de la talla y de 12 penmetros corporales. El error de estimación del peso por este método es de aproximadamente 700 g para mujeres y 600 g para hombres con relación al peso real.

partir 2

Peso {Kgj

= [ Suma de los perímetros {cm} ]

X Talla (dm)

339 Fuente: Peña, J., Rev Chil Nutr, 1989, 17.

43

María Elena Torresani y María Inés Somoza Los 12 perímetros que se consideran son: -Hombros. -Tórax. -Abdomen normal (relajado y a media espiración). -Abdomen máximo (en máxima inspiración y distensión). -Caderas. -Muslo. -Rodilla. -Pierna. -Tobillo. -Brazo. -Antebrazo. -Muñeca. Otra alternativa es el empleo de camas métabólicas que incluyen una báscula. Permiten evaluar los cambios de peso diarios. Son muy costosas y resulta engorroso su calibrado, por lo cual sólo se recomendará su manejo en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Paciente con edemas

Los frecuentes trastornos de líquidos en pacientes críticos, en general por exceso, requieren

que el peso sea evaluado con cautela para determinar el estado de nutrición. Ante la presencia de ascitis o edemas periféricos, de acuerdo a la severidad de los mismos, se ' puede estimar el peso seco descontando al peso actual los valores que propone Child: Edemas periféricos

Grado

Ascitis

Leve

2,2Kg

1 Kg

Moderado

6,0Kg

SKg

Grave

14,0Kg

lOKg

Pacientes con amputaciones

Para poder determinar el peso en aquellos pacientes que presentan amputaciones de algún sector del cuerpo, es necesario tener en cuenta esta pérdida corporal, en función de cómo contribuye dicho sector en el peso general del paciente. Conociendo los porcentajes de los sectores amputados se aplica la siguiente fórmula: Peso medido Peso

100%

X 100

- % amputación

X

100

María Elena Torresani y María Inés Somoza Se puede utilizar para su medición un compás de hoja ancha, colocando una de sus hojas bajo el talón del pie y la otra sobre la superficie anterior del muslo, por encima de los cóndilos del fémur en posición proximal a la rótula. A partir de esta medida obtenida, se puede estimar la talla empleando las siguientes fórmulas: - Varones: 59 ,O 1 + (2,08 x altura de la rodilla en cm) -Mujeres: 75,00 + (1,91 x alturadelarodillaencm)

- (0,17 x edadenaños)

Estas ecuaciones se derivaron de los datos obtenidos en una muestra representativa de personas ambulatorias de 60 a 80 años de edad. En el caso de los hombres, la inclusión de la edad en la ecuación no añade nada a su valor predictivo. En cambio en el caso de las mujeres, aumenta la exactitud. A través de diferentes trabajos de investigación no se observaron diferencias significativas entre los valores de talla obtenidos por tallímetro o por la altura de la rodilla. C

3) VALORACIÓN

BIOQUÍMICA

El análisis e interpretación de las pruebas bioquímicas se deberá hacer cuando la valoración antropométrica dé alterada y solo con el objetivo de complementarla, dando un valor pronóstico.

Albúmina La albúmina corresponde aproximadamente al 50% de las proteínas séricas y es la principal proteína que produce el hígado; sirve para estimar el estado de las proteínas viscerales. Su vida media es de aproximadamente 20 días y por lo tanto no es indicadora confiable de una carencia reciente de proteínas. Sus principales funciones son: -Transportar sustancias en la sangre (bilirrubina, ácidos grasos, metales, hormonas, drogas, etcétera). -Mantener la presión oncótíca plasmática. Constituye un indicador poco sensible de desnutrición calórico-proteico, sin embargo la literatura correlaciona significativamente los niveles bajos de albúmina con malos resultados clínicos y aumento de morbimortalidad. La deshidratación produce un falso incremento en el valor plasmático de la concentración de albúmina; en la sobrehidratación en cambio se produce un efecto dilucional con una disminución artificial de su concentración. Aportes proteicos insuficientes (soluciones glucosadas por días o semanas) producen hipoalbuminemia; pero.esta también puede ser secundaria a situaciones de estrés (cirugía,

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO

1, 2) Valoración del estado nutrícional.]

infecciones, traumas) o en enfermedades crónicas (cirrosis hepática, insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca avanzada). En pacientes desnutridos crónicos, con pérdida significativa de peso a expensas de tejido adiposo y masa muscular, los niveles de albúmina se mantienen relativamente normales o mostrando solo un leve descenso. Por otro lado, los pacientes con estrés severo mantienen sus reservas corporales con hipoalbuminemia aguda severa, incluso administrando un soporte nutricional adecuado. Los pacientes con hipoalbuminemia tienen una mortalidad intrahospitalaria significativamente mayor. En resumen, el dosaje de albúmina es un indicador de pronóstico general, asociado a déficit nutricional (Tabla 2).

Transferrina La transferrina sérica es una betaglobulina con un depósito corporal pequeño y una vida media de 8 a 10 días y por esto puede variar más rápidamente reflejando cambios más recientes que los deducidos por la alburninemia. Como su función principal es ligar y transportar el hierro sérico, sus niveles también pueden depender de factores no nutricionales como carencia de hierro, hipoxia crónica, pérdida crónica de sangre y embarazo (situaciones en que se encuentra aumentada). Su utilidad también se encuentra limitada porque sufre alteraciones por diferentes situaciones clínicas. Puede estar disminuida en desnutrición, enfermedad hepática, infecciones crónicas, neoplasia, sobrecarga de hierro, enfermedad renal, enteropatías, síndrome nefrótico, quemaduras, corticoides y uso de testosterona. Pueden incrementar sus valores deficiencia de hierro, embarazo, hipoxia, pérdida crónica de sangre, estrógenos (Tabla 2). Las proteínas viscerales, tanto albúmina como transferrina, son sintetizadas por el hígado y luego circulan por la sangre. Cuando la concentración de ellas disminuye se interpreta como una menor síntesis hepática. Pero no siempre esta menor síntesis se debe a una desnutrición. Puede depender de la captación metabólica, excreción, grado de volemia, perfusión de proteínas, etc. En condiciones de estrés hipermetabólico, se produce una reorganización a nivel hepático, de la producción proteica. Hay un aumento de la producción de varias proteínas, llamadas "proteínas de la fase aguda" (antitripsina, fibrinógeno, antíquimiotripsina, sistema de complemento, ceruloplasmina, glícoproteína, etcétera) con la consiguiente elevación plasmática de ellas. Tienen por función la protección del medio interno en situación de estrés. El hígado, por efecto directo, frena la síntesis de otras proteínas llamadas "proteínas negativas de la fase aguda" cuyas concentraciones plasmáticas caen (albúmina, prealbúrnina, proteína fijadora de retinol). Debido a este manejo en el organismo es que se ha denominado a la albúmina "adaptador metabólico". Mientras persisten los niveles de estrés, los niveles séricos de albúmina irán decreciendo hasta llegar a muy bajas cifras, las cuales constituirán un índice de la duración del estrés y de su severidad. Por el contrario, el incremento de sus niveles en sangre indica una corrección del grado de estrés. Es por este motivo que se hace hincapié en que la albuminemia es un indicador del estrés o del pronóstico del paciente y no de su estado nutricional.

47

María Elena Torresani y María Inés Somoza Dado que cualquier cirugía induce un estado de estrés, la medición de la albúmina en el posoperatorio no reflejará las reservas proteicas del paciente y no deberá ser usada como parámetro de evaluación nutricional. Niveles de albuminemia inferiores a 3,5 g/100 ml implican un aumento del riesgo de morbimortalidad. Cifras plasmáticas de Albúmina y Transferrina en estados de desnutrición Grado de Desnutrición

Transferrina (mg/100 mi)

Albúmina (g/100 mi) 2,1 a 3,0

150 a 175 100 a 150

< 2,1

< 100

3,0 a 3,5

Leve Moderado Grave Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.

Prealbúmina La prealbümina ligadora de tiroxina, al igual que la albúmina y la transferrina, es un indicador de síntesis de proteínas viscerales. Tiene un depósito corporal más pequeño que el de la transferrina y una vida media muy corta, de 2 a 3 días, lo que la hace un indicador más sensible. Su principal función es transportar la hormona tiroidea tiroxina, así como servir como transportador para la proteína ligadora de retinol. Es un indicador muy sensible de desnutrición calórico-proteica temprana. Diversos factores no nutricionales incrementan inmediatamente la síntesis proteica, tales como sangrado o infección, disminuyendo en forma aguda los niveles de prealbúmina, condicionando su valor como indicador nutricional. Factores como estado de hidratación y la disfunción tiroidea pueden causar confusión en la interpretación de los niveles séricos.

4) VALORACIÓN

INMUNOLÓGICA

Las carencias afectan tempranamente a la inmunidad. Se puede estudiar la función inmunitaria, como marcador de un estado de nutrición.

Linfocitos El recuento de linfocitos sirve para estimar el estado de proteínas viscerales y evaluar la .ínmunidad celular. ~,íl. malnutrición proteica-calórica es la causa más común de inmunodeficiencia adquirida. Ante una depleción proteica el recuento de linfocitos (la mayoría son linfocitos T) está disminuido y ello se asocia a mayor morbimortalidad. Su estimación es simple, a partir del hemograma: Recuentode linfocitos = Total de leucocitos

48

X

% linfocitos

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO

1, 2) Valoración del estado nutricional.]

Una vez estimado el total de linfocitos, se refieren los valores a los estándares (Tabla 2). Un valor inferior a 1.200 células por mm indica linfocítopenia severa con morbimortalidad alta por sepsis si el paciente va a ser operado. Otros factores, tales como trauma, radioterapia, cirugía y medicamentos inmunosupresores, pueden producir linfocitopenia. El recuento de linfocitos es una prueba estática de la inmunidad.

Reacción de hipersensibilidadcutánea Evalúan la respuesta de hipersensibilidad retardada dependiente de la respuesta inmunológica específica mediada por células. Esta, a su vez, está relacionada· principalmente con la resistencia adquirida a los microorganismos. Son un buen índice para identificar a los pacientes quirúrgicos con alto riesgo de desarrollar sepsis o infección en el posoperatorio. Estas pruebas se practican inyectando en forma .intradérmica, por lo menos dos antígenos en la cara anterior del brazo, cuya dermorreacción se mide a las 24 y 48 horas. La prueba resulta positiva cuando la induración da igual o superior a 5 mm. La falta de respuesta a los antígenos se denomina anergia. Reacción

Condición

Anergia total

Prueba negativa a todos los antígenos.

Anergia parcial

Prueba positiva a un solo antígeno y reacción menor a 5 mm.

Positiva

Prueba positiva a dos o más antígenos.

La anergia o falta de respuesta a los antígenos es frecuente en la desnutrición proteica, aunque también puede presentarse en pacientes con cáncer, postcirugía, trauma, uremia, terapia inmunosupresora o corticoidal. Una anergia implica riesgo de complicaciones quirúrgicas, sepsis y mayor mortalidad en los pacientes internados. Las pruebas cutáneas son dinámicas y complementan al recuento de linfocitos.

5) VALORACIÓN

DEL GRADO DE CATABOLISMO

La determinación de parámetros catabólicos adquiere particular importancia en pacientes críticamente enfermos, o con situaciones o estados clínicos con alto estrés y riesgo de desnutrición calórica-proteica. Si bien unos de los parámetros catabólicos más importantes es el Nitrógeno Ureico Urinario (cantidad de nitrógeno urinario excretado en 24 horas), también se requiere conocer la cantidad de nitrógeno que ingresa al organismo para la determinación del metabolismo proteico del paciente.

49

María Elena Torresani y María Inés Somoza

Balance de nitrógeno (BN) Evalúa el equilibrio entre la degradación proteica y la reposición exógena. El balance de nitrógeno no evalúa el estado nutricional, sino la adecuación del soporte O apoyo nutricional en un momento dado y el grado de catabolismo del paciente. En un individuo normal el balance debe ser igual a O; es decir, que la ingesta está en equilibrio con la excreción. En situaciones de estrés hipermetabólico o ayuno, el balance es negativo, ya que la degradación de proteínas es siempre mayor que el anabolismo o construcción. El balance negativo es indicador de disminución de la masa proteica del organismo. En estos casos la reposición exógena nunca equilibra la degradación y el intentarlo en estas condiciones, sobrecarga el trabajo metabólico del organismo en general. En los estados de incremento de la masa proteica: embarazo, crecimiento, repleción proteica consecutiva a malnutrición, etcétera, el balance de nitrógeno debe ser positivo, es decir que el nitrógeno ingerido debe ser mayor que el excretado. En pacientes con depleción de proteínas que están recibiendo soporte nutricional, el objetivo suele ser alcanzar un balance nitrogenado positivo de 4 g a 6 g. Este margen indica que el paciente está en situación anabólica.

¡

BN

=

N 1 (g/d) -

NE (g Id)

NI: Nitrógeno ingerido: Proteínas exógenas por día/ 6,25 NE: Nitrógeno excretado: NUU + 4 NUU: Nitrógeno ureico urinario: Urea (gil) x diuresis x 0,467 (A la excreción ureica de 24 horas se le aplica el factor 0,467 ya que aproximadamente la mitad de la urea es nitrógeno) . Factor 4: Equivale a pérdidas de nitrógeno fecal y cutáneas (1 a 2 g/día) y nitrógeno urinario no ureico (amonio, creatinina, ácido úrico, etcétera: 1 a 2 g/día). Se usa factor 4 cuando se emplea en el paciente alimentación por vía oral o enteral. Sin embargo, de emplearse alimentación parenteral, las pérdidas son de 2 g. La medición del Balance de nitrógeno no resulta válida en pacientes con enfermedad renal y en los que presentan pérdidas anormales de nitrógeno como consecuencia de diarrea, fístulas gastrointestinales y exfoliación cutánea.

Grado de catabolismo Se determina a través del Nitrógeno Ureico Urinario (NUU). Pero como las proteínas ingeridas influyen significativamente sobre este valor, debido a que aproximadamente la mitad de su valor es nitrógeno, es necesario contemplar en el momento de la determinación, si el paciente consume o no proteínas en su alimentación.

50

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO

1,

2) Valoración del estado nutricional.]

En base a esto hay dos maneras de determinar el grado de catabolismo de un paciente:

a) Según NUU (para pacientes que no reciben ~roteínas en su alimentación) Directamente se determina el grado de catabolismo en base al NUU de 24 horas. Nivel Estrés

NUU (g/1)

Catabolismo

1

Ayuno Cirugía electiva

10-15

2

Trauma

> 15

3

Sepsis

Normal Leve

.

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' .. fil' J M . Esperanza S.: Vallvé, C.; López, D. E.: ff iger R · San ippo, · ·, ' 1 -: l d 17. Basaluzzo, J . M . .; · 10 ' ., . tes con insuficiencia rena en p an e "Estudio de 1á composición corporal en pacten . . . ,, N ,¡;. z ia 13· S4 53-55,1993. . . ..-hemodiáhs1s crónica . ejro og , , . , L. L' Gastón O: Giniger, R.; Malvmo, E.: __-M. N íez G E· Cuneo, J. ·, opez, ' .. , l 18. Basaluzzo, J. ., arva ' · ·, . Evaluación de la composicwn corporai. Alimentación parenteral durante el postoperatono. Rev, Argent. Cirug., 55: 275-279,1988.

76

LrNEAMIEN;J-OS PARA EL CUIDADO '.

NUTRÍCIONAL [ CAPITULO '

1, 5) Estimación de las necesidades calórica/.]

s. Estimaciónde las necesidades calóricasy proteicas 1) ESTIMACIÓN

DE LAS NECESIDADES CALÓRICAS

La estimación de las necesidades de energía, constituye un paso fundamental en el cuidado nutticional de todo paciente internado. Llegar al valor más exacto posible se ha convertido en un parámetro de importancia en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, dado que tanto la sobrealimentación como la infraalimentación pueden determinar circunstancias adversas. Mediante la calorimetría indirecta es posible determinar con bastante exactitud el gasto calórico del paciente en base a la medición de su consumo de oxígeno. Pero, debido a la complejidad técnica para realizarla, es posible llegar a una aproximación aceptable, a través del cálculo factorial. En la práctica clínica no se mide el gasto energético basal (GEB) sino el gasto energético de reposo (GER), que requiere condiciones menos estrictas durante la medición y un período más corto de ayuno.

Gasto Energético Basal (GEB) Corresponde al gasto energético del paciente en condiciones basales: puede medirse durante el sueño profundo y en estado preabsortivo de 8 a 12 horas (período de ayuno).

Gasto Energético en Reposo (GER) Corresponde al gasto energético del paciente despierto y alerta en situación posabsortiva. Este valor supera en aproximadamente un 10% al GEB.J'ª que incluye la acción ter-'!?-~~~ª de los alimentos. ~e utilizar ambos términos en forma indistinta, sin embargo debido a que la mayoría de las estimaciones se llevan a cabo sin tener las condiciones estrictas de ayuno, lo correcto es hablar de GER. El cálculo factorial del GER se realiza considerando los siguientes factores:

l(~l=

GER

l

x FA x FI

GET: Gasto Energético Total. GER: Gasto Energético en Reposo. FA: Factor de Actividad, FI: Factor de Injuria. Si en lugar de factores, se consideran porcentajes del GER, la fórmula será:

GET

=

GER + % A

+ %I 77

María Elena Tarresani y María Inés Somoza Se irán analizando a continuación cada uno de los componentes para el cálculo del Gasto Energético Total.

GER (Gasto Energético en Reposo) El GER representa el mayor componente del GET. Si bien la forma ideal de calcularlo es a través de la calorimetría indirecta, puede ser estimado por medio de diferentes ecuaciones: a) Ecuación

de Harris-Benedict (se basa en sexo, talla, peso y edad) ~

Esta ecuación surgió del estudio de 249 sujetos sanos, resultando de aplicación práctica y de uso corriente. Por otra parte, es la que mejor correlación presenta con la calorimetría indirecta considerada como estándar de oro, no presentando el resto de las fórmulas obtenidas superioridad clínica. Hombres = 66 + (13,7 P) + (5 T) - (6,8 E) Mujeres

= 655 + (9,7 P)

+ (1,8 T)

- (4,7 E)

l j

P: Peso en Kg. T: Talla en cm. E: Edad en años. Daly y cols. pudieron comprobar que la Fórmula de Harris-Benedict desarrollada en el año 1919 sobreestima el GER de un 7% a un 24%. En consecuencia Mifflin y cols., en el año 1990, desarrollan una ecuación para corregir esta sobreestiniación en aproximadamente 10% al 20%. Se puede estimar con ella el Gasto Energético Basal (GEB ) y se utiliza en adultos de 19 a 78 años, en condiciones basales, donde se consume sólo la energía mínima para el sostén de las actividades mecánicas de los procesos vitales, tales como respiración y circulación, mantenimiento de las necesidades metabólicas del sistema y de la temperatura corporal.

Ecuación de Mijjlin Hombres Mujeres

P = peso en Kg.~

T == talla en cm. E= edad en años.

78

=

10 P + 6,25 T - 5 E + 5

= lOP + 6,25 T - 5 E - 161

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [~ CAPÍTULO

b) Ecuación

d&Ms

]

(se basa ensero, peso y edad) ____,.,~SS-~~··· Edad (años) 0-3

1

1 , 5) E sumacion · ·, de las necesidades caló .

Varones 60,9 P-54

Mujeres 61,0P 51

3 -10

22,7 P+ 495 22,5 P + 499

10 - 18

17,5P+651

18 - 30

15,3 P + 679 14,7 P + 496

30- 30

11,6 P + 879 8,7 P+ 829

>60

13,5 P + 487

12,2 P + 746

10,5 P + 596

Fuente: FAOIOMS, .!001.

P: Peso en Kg.

e) Según la excreción de creatinina Esta medida expresa el gasto energético en reposo y además la termogéenesis. por injuria. . . . 1

0,48 X + 964 i

X: Excreción urinaria de creatinina en 24 horas (en mg) (ver Tabla Nº 3, página 58)

d) Según el grado de catabolismo Grado de catabolismo

1

Normal o sin grado de catabolismo

KcalKg/día

'1 1

25 (*)

Leve

35

Moderado a Grave

45

1 1

(*) El valor 25 corresponde en forma redondeada al , . Kcal/Kg/hora) para una persona entre 20 50 ga~to calonco basal propuesto por Gunther (1 y 70 años se considerarán 20 Kcal/Kg/dí y anos, pudiendo ser corregido según la edad. Entre 50 ra y en personas con más de 70 años 15 Kcal/Kg/díta.

Empíricamente en la mayoría de los pacientes el 1 , .. balance energético es el rango intermedio de 35 Kc:~/;r :~s. ut!hzado para mantener un destacar que cuanto más g g ta, sm embargo es necesario obtener un balance positi::v~~e ;ncuentre. el paciente más aventurada es la decisión de paciente, siendo más perjudi~ial\: el ~~ceso caló.rico son beneficiosos para el críticos Iograr un balance positivo. g da situación, no debiendo intentar en los pacientes

s:y::o '"

Alcanzar · , certeramente posible el gasto por la injuria resenteel balance neutro ' y l ograr estimar lo mas detenni:ación de~:ªe~~~;:g~~;1Jee:::~:.será el principal objetivo a la hora de establecer la

79

María Elena Torresani y María Inés Somoza

Factores que afectan al GER en el paciente crítico . 1 nivel absoluto del GER, tanto en más como en Existen varios factores que afe~tan e., 1 fi bre y el hipertiroidismo; y disminuye umenta con el trauma, la míeccíon, a ie A menos. . ., con la edad, el ayuno y la desnutricrónAumentan el GER Trauma O Injuria ( s/severidad) Procedimientos rutinarios de Enfermerfa (20% a 3 6%) Fallas respiratorias (hasta 25 %) Alimentación intermitente (8% a 10%)

Disminuyen el GER AsistenciaRespiratoriaMecánica (ARM) (hasta2%) Anestesia general ( l 0% ª 20%) Sedantes y analgésicos (12% a 15%) Alimentación continua (4% a 8%)

Factor de Actividad (FA) Ajusta el incremento del GER impuesto por la movilidad del paciente. Grado de Actividad

Factor (GER x)

o/o(GER+)

Muy leve

Varón: 1,3 Mujer: 1,3

30

Leve

Varón:1,6 Mujer: 1,5

50

Moderada

Varón: 1,7 Mujer: 1,6

75

Intensa

Varón: 2,1 Mujer: 1,9

100 ·1

Fuente: Adaptada de Food and Nutrition Board, Nat1onal Research Counci '

NAS: Recommended Dietary Allowances. 1989.

80

LtNEAMffiN'tOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL

[CAPfTULO 1,

5) Estimación de las necesidades calóricas... ]

Categorías de actividad según la clasificación del Nacional Research Council, 1989 Grado de Actividad 1

if

Categoría de Actividad

Muy leve

Actividades en posición sentada y de pie, sedentarias: pintar - manejar· trabajo de laboratorio - oficinista - coser - planchar - cocinar.

Leve

Actividades de pie, en ambiente cerrado y templado o a la intemperie, sin mayor desgaste: caminata moderada - trabajos en cocheras - trabajos eléctricos · carpintería- trabajos en restaurantes - limpieza de la casa - cuidado de los niños · docentes - profesionales - golf · vela · tenis de mesa.

. Moderada

Actividades al aire libre, con bastante desgaste: caminata intensa - Llevar una carga · ciclismo • esquiar - tenis -bailar,

Intensa

Actividades a la intemperie, con intenso desgaste: caminata en pendiente hacía arriba· tala de árboles - excavación manual intensa - portuarios· basquetbol · escalar· fútbol americano· fútbol soccer.

1

Fuente: datos tomados de NRC, 1989.

En las actuales recomendaciones de energía de FAO 2001, la clasificación del estilo de vida en relación a la intensidrd de la actividad física habitual, presenta mínimas variaciones con respecto a las publicadas por el NRC en 1989. Categoría de AF habitual Sedentariao actividad física leve

FA (valores) 1,40 - 1,69

Moderadamenteactiva

1,70 - 1,99

Vigorosamente activa

2,00 - 2,40 (*)

1

Fuente: FAO,2001. (*) Valores de FA > 2,40 son difíciles de mantener por un largo período de tiempo.

Manejo del factor de. actividad en pacientes con reposo Cuando los pacientes se encuentran confinados a la cama, se deberá ser muy cauteloso de no sobreestimar las necesidades energéticas en función al grado de actividad a considerar. Coeficientes de actividad para pacientes en reposo Factor (GER x)

%(GER+)

Absoluto

1 1,1

10

Relativo

1,2

20

Reposo Basal

o

81

María Elena Torresani y María Inés Somoza

Reposo absoluto Se considerará reposo absoluto cuando el paciente se encuentra postrado, inmovilizado y confinado a la cama las 24 horas.

Reposo relativo Se considerará reposo relativo cuando el paciente puede deambular tramos cortos, permanecer parte del tiempo sentado en una silla y el resto del día permanecer en la cama. Para pacientes en reposo absoluto si se determina el GET por cualquiera de los métodos que determinan GER, no se deberá agregar factor de actividad, pues las condiciones del paciente ya son en reposo. En cambio, para pacientes en reposo relativo si se utiliza cualquiera de los métodos que determinan GER, se deberá agregar el factor de actividad 1,2% ó 20%. Cuando el aporte calórico fue determinado por el grado de catabolismo, tanto si el paciente se encuentra en reposo absoluto como en relativo, se deberá agregar el coeficiente de actividad correspondiente (1,1 o 1,2 respectivamente) para la determinación del GET.

Factor de Injuria (FI) Es la corrección impuesta al GER debido al tipo, severidad y extensión del proceso patológico de base. Tipo de Injuria

Factor

Desnutrición leve - Avuno Cirugía no complicada Traumaleve Infeccióny Traumamoderado Sepsis severa y politraumatismos SCQ 20% SCQ 30% SCQ Quemados 10% 40% SCQ · 50% SCQ y+ Fiebre Hipercatabolismo leve

(GER ~)

0,70 - 1,00 1,00- 1,0) 1,05 - 1,2:., 1,25 - 1,30

1

% (GER+)

1 1

10 20-30 20 - 60

1,25 1,50 1,70 1,85 2,00

40 - 100

°e 0-20 141

20-50

Hipercatabolismo severo

> 50

adaptado de Mora, R.,

l

20-50

1,30-1,55

Hipercatabolismo moderado

Fuente:

1

1992.

Los métodos para determinar las necesidades energéticas según la excreción de creatinina y según el grado de catabolismo ya contemplan el factor de injuria, razón por la cual solo se les deberá agregar el factor de actividad. Pero si el paciente presenta grado de catabolismo normal y se quiere utilizar el método según grado de catabolismo (en este

82

I.,JNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRIOONAL

[ CAPÍTULO

l , 5) Estimación

de las necesidades calóricas ... ]

caso 25 Kcal/Kg). se deberá agreg~r el factor de actividad y el factor de injuria acorde a la patología base que presente el paciente.

En resumen: Aplicación del FA y FI según método para determinar GET

Método para GET Mifflin(*) Harris-Benedict FAO-OMS , Gradode catabolismo Excreción de creatinina

Factor Actividad Absoluto Relativo u otro No No Sí No Sí No Sí Sí

Sí Sí Sí No No

Sí

Sí

(*) Recordar que la ~cuación de Miff.Iin sólo se usa ~a

--

Factor de Injuria

pacientes en condiciones basales, en

condiciones experimentales y en estado de ayuno.

2) ESTIMACIÓN

DE LAS NECESIDADES PROTEICAS

Las necesidades proteicas de un paciente pueden calcularse de tres maneras:

1. Según el estado patológico o grado de estrés Grado de Estrés

Proteínas (g/Kg/día)

C/N

Normal Leve Moderado

1,0

150

1,5 2,0

100 100

Grave

2,5

80

Fuente:

adaptadode Cerra, F. B., 1983.

2. Según el balance nitrogenado El requerimiento de proteínas se obtiene por convertir el nitrógeno total excretado en proteínas; para ello:

x 6,25

Para mantención

(NUU + 4)

Para anabolismo o repleción

(NUU + 8) x 6,25

Para determinar el NUU de 24 horas, el paciente no debe recibir proteínas durante ese período; y así poder determinar el requerimiento proteico. 83

María Elena Torresani y María Inés Somoza

3. Según el C/N buscado En base al trauma o estrés que presente el paciente y cuál sea el cociente calorías no proteicas que se desee alcanzar (C/N), se determinará la cantidad de proteínas para \nparln. empleando la siguiente fórmula: Proteínas

:::::

l

Kilocalorías totales C/N

1

X

6,25

+ 25

t

•

t•

25: 1 g N representan 25 Kcal proteicas.

Manejodel peso corporalparael cálculo de las necesidades nutricionales Los métodos utilizados para determinar el gasto energético y las necesidades proteicas en los pacientes críticos pueden valerse del peso ideal, siempre y cuando el peso actual oscile dentro de los rangos del peso ideal. Caso contrario se deberá manejar siempre el peso actual.

3)

INTERACCIÓN ENTRE CALORÍAS Y NITRÓGENO

Cuando los requerimientos de energía exceden la energía disponible proveniente de carbohidratos y grasas de la fórmula de alimentación, se utilizan las proteínas para la producción de energía. Entonces, se dispone de menos nitrógeno para la incorporación a la proteína corporal. Para evitar la desnutrición proteico-calórica e incrementar la síntesis de proteínas corporales, el metabolismo energético así como también el balance de nitrógeno deben ser considerados al planear una dieta. La cantidad de nitrógeno retenido es proporcional a la cantidad extra de energía incorporada a la dieta. Sin embargo, el efecto beneficioso del incremento calórico sobre la síntesis proteica puede ser inhibido si el aporte de proteínas es insuficiente. A la inversa, una dieta con alto contenido proteico sin el aporte correspondiente de kilocalorías no proteicas, no produce un balance nitrogenado positivo ya que el exceso de proteínas es utilizado como fuente de energía en detrimento de la síntesis proteica. La determinación de los requerimientos energéticos y proteicos de cada paciente, es uno de los problemas más complejos en el manejo nutricional, debido a esta interdependencia kcal por gramo de nitrógeno. Una manera de evaluar la adecuación de los nutrientes es la relación kcal no. proteicas aportadas por gramo de nitrógeno (C/N) que índica una, relación cuantitativa. · Su fórmula es: CIN

==

Calorías no proteicas (Hidratos de carbono + grasas) NI

El grado de catabolismo, la enfermedad de base y los objetivos nutricionales determinan relación C/N que se ha de emplear. 84

!:i

LrNEAMIE!lffOSPARAEL CUIDADONlITRIOONAL [CAPÍTULO

1 ' 5) Estimacián de las necesi'dades ca toancas - ...]

. La ~ayor patte de los pacient~s .que sufren una injuria requieren una relación C/N baJa debido a ~ue tanto los requenrmentos energéticos como proteicos están aumentados pero no de la misma manera. ' , . Dietas con relación , . C/N de 200. pueden aportar cantidades inadecuadas de pro temas en el paciente , con estres; mientras que . dietas . con coeficiente C/N por debajo de 100 pue d en aportar . protemas en exceso que serán. utilizadas como fuente· de energía , si no ex·is te una mJuna · · · que reqmera un a 1 to aporte proteico. . para que ·un paciente entre en anab oliismo, se a 1 canzan Los requerimientos proteicos d 150 cuan do e l C/N es e . Sin embargo, actualmente se considera que cuanto mayor sea la 1·nJuna, · · · ' sera·, el · . . meJor aprovecharmento proteico, cuanto más bajo sea el C/N (de 80 a 100). C/N utilizado en diferentes situaciones clínicas C/N

Situación Clínica

T 120 ª isd

Adulto normal

250a300

Niño normal Ayuno Cirugía electiva

1

150 100

Trauma

100

Sépticos

80 a 100

Renales

250 a450

Hepáticos

80a 150

Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.

85

María Elena Torresani y María Inés Somoza

Referencias bibliográficas requirements: Overestimation by widely used prediction Daly, J. M. et al.: "Human energy. . : . tion" Am J Clin Nutr 1985, 42. 1170. . Aü!WHO/UNU Expert Consultauon equa · R rt f a J oínt F FAO: Human Energy Requirements. epo o . . .r. Roma, 2001. hC cil NAS· RecommendedDietaryAllowances · d N ti al Researc oun , · Food and Nutrition Boar ' on . dem Press. 1989. - . 0ª Ed. Washington D. C. National Aca . y d' t tudies of human basal metabohsm. 1 W . "The Harns-Bene ic s Frankenfield, D., Ruth, E., ~owe, ··. 1998· 98: 439-445. . history and limitations' . J Am Di~t Ass~c S d ' . .r Basal Metabolism in Man. Wash1pgton. . t F G . A Biometnc tu Y OJ Harris, J. A. and Bene dict, · :· . Publ Nº 279. . , ,.., Carnegie Institute of Washmgto~- ~919, . f resting energy expenditure in heal.' . . M D t al.: "A new pred1ct1ve equauon or M1ffhn, · · e . . 51 · 241 · . VEd. individuals". Am J Clin. Nutr 1990, . . N .. nai Especial. Panamencana . ., . Evaluación Nutricional en Soporte utncio Mora, R ..J F·· 987; 2002; 81-95. , . sucos en el paciente quirúrgico". Cirugía 19,. . - J F . "Requerimientos caloncos y energe . . P auno, . ·· 2 (3): 167. . ary creatinine· a simple technique for est1matmg tour unn . · . " Cli .,,,,_ 1vutr l . "Twenty Shanbhogue, R. L. K . et a··. . ulation and hospitalized patients . in .; . resting energy expend1ture m normal pop

.

ª

1987; 6: 221.

86

LINEAMIENTOS PARA EL.CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO

1,

6) Situaciones clínicas]

6. Manejo de la prescripcióndietoterápicaante situacionesclínicas El plan de alimentación en muchas patologías resulta ser el pilar fundamental del tratamiento del paciente, ya que muchos pueden controlar su enfermedad exclusivamente con dieta, sin necesidad de medicación. En otros casos, será uno de los pilares del tratamiento que deberá ser acompañado de otros como es el caso de farmacoterapia, cirugías, etcétera. Intentar hacer dietoterapia frente a una situación fisiopatológica presente, no es simplemente hacer el plan de alimentación correspondiente. El diseño y elaboración del mismo se debe adecuar a las necesidades individuales de cada paciente, debe respetar su diagnóstico clínico y nutricional. aportar sus necesidades nutricionales y responder Jo mejor posible a sus gustos y hábitos.

Régimen dietoterápico "Es aquél que puede o no apartarse de cualquiera de las tres primeras leyes de la alimentación, pero nunca de la cuarta".

Es decir que un régimen dietoterápico siempre debe ser "adecuado" para ser considerado correcto. Se deberá contemplar las necesidades individuales de cada paciente: no solo el aporte calórico adecuado a su valoración nutricional previa, sino también Ia calidad de la alimentación brindada a través de una correcta prescripción del manejo físico y químico de la alimentación. En la prescripción dietoterápica, los caracteres del régimen en general hacen referencia al manejo cualitativo de la alimentación. La especificación de cada uno ellos permitirá llevar a cabo una correcta selección de alimentos y forma de preparación de los mismos, mejorando la adhesión del tratamiento por parte del paciente.

1)

CARACTERES FÍSICOS DEL RÉGIMEN

Consistencia Hace referencia exclusivamente a la consistencia externa del alimento o preparación. Estará referida a la textura y al poder de masticación en la alimentación oral y a la viscosidad en el manejo de la alimentación enteral. La consistencia podrá ser: - Normal (incluye todas las formas). - Que exija masticación. - Blanda o semisólida. A

Líquida.

87

María Elena Torresani y María Inés Somoza

Digestibilidad Hace referencia al comportamiento de los alimentos o preparaciones a nivel gástrico. La digestibilidad podrá ser: Normal (incluye todas las formas). - De difícil disgregación gástrica. - De fácil disgregación gástrica .

Temperatura Hace referencia a la temperatura del alimento o preparaciones en el momento de su servicio. La temperatura podrá ser: Normal (incluye todas las formas). - Normal, incluyendo líquidos fríos en ayunas. • Normal, preferentemente caliente. - Templada.

'Fraccionamiento y volumen de las comidas Hace referencia al número de comidas a administrar y al tamaño de las porciones según la capacidad gástrica o el objetivo buscado. Así, deberán ser disminuidas en situaciones donde el apetito también está disminuido, o en patologías gástricas, como se verá más adelante, y deberán aumentarse cuando se quiere conseguir saciedad. El fraccionamiento de la alimentación podrá ser: - Fraccionamiento normal: las 4 comidas habituales. - Fraccionamiento aumentado: más de 4 comidas. - Fraccionamiento disminuido: menos de 4 comidas. Cada vez que con alguna finalidad dietoterápica se tenga que disminuir o aumentar el tamaño de porciones, se deberán dar recomendaciones generales acerca del manejo de preparaciones acuosas y la cantidad de líquidos en las comidas como bebida. Se deberá considerar el grado de apetito del paciente, para dar o no saciedad precoz con las porciones servidas. Se trabajará con el concepto de la densidad calórica. (Ver en Desnutrición, Capítulo 2, Clasificación de alimentos según su densidad calórica).

Densidad Calórica (OC) Hace referencia a la concentración calórica aportada por mililitro o gramo de alimento servido o ingerido. Si bien no es lo mismopeso que volumen,a los fines prácticos y de su cálculo, cada vez que sea necesario determinar la DC del régimen, de un alimento o de una preparación, se deberá considerar:

88

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 6) Situaciones clínicas]

Energía DC=-Masa

La energía será expresada en kilocalorías y la masa en gramos toda vez que las preparaciones o los alimentos sean de consistencia sólida, y en cm3 cuando sean líquidas. La DC de la alimentación podrá ser: • DC normal= 1 (igual manejo de volumen que el aporte calórico). - DC baja=< 1 (volumen aumentado con baja concentración calórica) . • DC alta=> 1 (volumen disminuido con alta concentración calórica). Para su cálculo se deberá tener en cuenta el agua que absorben algunos alimentos durante su cocción, con el consiguiente aumento del volumen. Tal es el caso de cereales y legumbres en los que, en promedio, puede observarse un aumento del volumen durante la cocción del 160% (multiplicar el peso neto en crudo por el factor 2,6). (Ver en Desnutrición, del Capítulo 2, la modificación del volumen de los alimentos por cocción). Otro aspecto a considerar será el manejo de la leche en polvo, el cual variará según con qué finalidad se la utilice: como tal, como base de una preparación líquida o para enriquecer preparaciones ya sean líquidas o sólidas. - Cuando se la utiliza como tal o como base de una alimentación líquida, se la deberá considerar ya reconstituida a los fines de considerar bien el volumen. - Cuando se la utiliza para enriquecer preparaciones, se la deberá considerar como cantidad de polvo, sumado al gramaje total de la preparación a contabilizar. Mientras que en el manejo dietoterápico del sobrepeso u obesidad se buscará una DC de 0,7 a 0,8, con el objetivo de lograr saciedad en cada una de las comidas, en pacientes que requieran un plan hipercalórico y que presenten algún grado de anorexia, se buscará una DC por comida cercana a 1,3 para no dar una saciedad precoz.

Residuos Hace referencia fundamentalmente tejido conectivo.

al manejo cualicuantitativo de fibra alimentaria y

Fibra alimentaria Cobra importancia fundamentalmente para la selección de vegetales, frutas y cereales y especialmente la progresión de los mismos. Se hará referencia al predominio o no de cada uno de los tipos de fibra (soluble e insoluble).

Tejido conectivo Sólo cobra importancia en los casos donde se necesite aumentar el colágeno, o no manejar tejido conectivo. El manejo de residuos de la alimentación podrá ser: 89

María Elena Torresani y María Inés Somoza - Fibra aumentada a predominio de celulosa preferentemente sin modificar por cocción. • Fibra disminuida a predominio de hemicelulosa, modificada por cocción y subdivisión. - En progresión incorporar alimentos con predominio de celulosa, modificada por cocción y subdivisión. - Sin tejido conectivo. - Con tejido conectivo a predominio de colágeno, modificado por subdivisión.

2)

CARACTERES QUÍMICOS DEL RÉGIMEN

Aspecto sensorial de la alimentación Hace referencia al sabor y al aroma de las preparaciones, dado fundamentalmente por la presencia de aceites esenciales, compuestos aromáticos que se forman durante la preparación, o el agregado intencional de condimentos. El sabor y aroma de la alimentación podrán ser: - Normal (incluye todos los manejos de preparación y formas de condimentación en las cantidades habituales). - Suave, agradable no irritante ni excitante. - Aumentado, estimulante o excitante. En base al objetivo buscado se utilizarán técnicas de preparación para concentrar o disminuir las sustancias extractivas presentes en el interior de los alimentos, muchas veces responsables de su sabor propio, así como el manejo o no de los condimentos a utilizar.

Vitaminas y minerales Hace referencia al manejo normal o particular de alguna vitamina o mineral, con finalidad dietoterápica. Se deberá expresar en este caso la prescripción cuantitativa específica. También se deberá expresar si será cubierta la prescripción con alimentos o preparaciones naturales, o con suplementos en forma farmacológica.

Manejo de macronutrientes En determinados planes alimentarios se puede requerir un manejo particular de alguno de los macronutrientes (Carbohidratos, Proteínas o Grasas), ya sea desde el punto de vista cuantitativo, cualitativo o ambos.

Carbohidratos Se deberá expresar tipo y porcentaje de carbohidratos a manejar en planes de alimentación para diabéticos, así como el fraccionamiento de los mismos en cada comida. 90

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPÍTULO 1, 6) Situaciones clínicas]

Proteínas Se deberá expresar con proteínas hidrolizadas o parcialmente hidrolizadas en determinados planes de alimentación, donde se necesita favorecer el máximo el proceso de digestoabsorcíón de nutrientes.

% de proteínas de alto valor- biológico (AVB) Deberá ser expresado cada vez que sea necesario, en pacientes renales, manejar restricción proteica. Mientras en una alimentación normal idealmente se debe aportar aproximadamente el 50% de proteínas de AVB, en planes hipoproteicos para pacientes renales se buscará una relación inversa, es decir que a menor tenor proteico, mayor será el aporte de proteínas de AVB.

Colesterol y tipo de ácidos grasos Se deberán expresar cada vez que sea necesario aplicar desde el punto de vista dietoterápico un plan de alimentación que responda a las normativas de ATP 111.

Referencias bibliográficas López, L., Suárez, M.: "Plan de Alimentación". Fundamentos de Nutrición Normal. El Ateneo. 2002; Cap. 18: 399-403. Longo, E., Navarro, A.: "Introducción a la Técnica Dietoterápica". Técnica Dietoterápica. El Ateneo. 1998. 2ª ed. Cap. 1: 1-13. 91

CAPÍTUL02 CUIDADO NUTRICIONALEN SITUACIONES DE MALNUTRICIÓN

1. Introducción La malnutrición es un concepto amplio que abarca tanto déficit como excesos nutricionales. Casi el 30 % de la población mundial sufre alguna forma de malnutrición, provocando que muchos seres humanos no tengan la energía necesaria, ni los nutrientes fundamentales para llevar adelante una vida sana y activa. Esto provoca un aumento en enfermedades y mortalidad, lo cual, además de afectar a la salud, a la larga crea problemas mundiales severos. La malnutrición puede ser una causa o una consecuencia, es decir, algunas enfermedades pueden provocar algún grado de malnutrición o esta puede ocasionar algún padecimiento.

Malnutrición

1 1

Malnutrición

Transición

por déficit

epidemiológica

Malnutrición por excesos

(doble carga)

Desnutrición

Sobrepeso y Obesidad

calórica

Disbalances

proteica

nutricionales

TRANSICIÓN NUTRICIONAL

A nivel mundial, la mayor parte de los países ya están haciendo frente a la doble carga de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. En las regiones del mundo con alta mortalidad, casi la mitad de la carga de morbilidad es actualmente atribuible a las enfermedades no transmisibles. El envejecimiento de la población y los cambios en la distribución de los factores de riesgo han acelerado estas epidemias en la mayor parte de los países en desarrollo. Su evolución es sigilosa pero rápida, en particular la de enfermedades cardiovasculares, la epidemia mundial del tabaquismo y de la obesidad.

93

María Elena Torresani y María Inés Somoza La transición nutricional es una etapa caracterizada por la modificación de los patrones de alimentación, las modificaciones en las necesidades nutrícionales promedio de la población, la disminución de las manifestaciones agudas de desnutrición y el aumento de la prevalencia en el retraso crónico de crecimiento, la obesidad, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y las carencias de nutrientes específicos. En la realidad actual se observa desde el punto de vista alimentario un alejamiento de alimentos y métodos de preparaciones tradicionales, la incorporación de alimentos procesados y producidos industrialmente que son más ricos en grasas y calorías y con tenor aporte de fibra y rnicronutrientes. A su vez, desde el punto de vista económico, los alimentos industrializados son cada vez más baratos y los alimentos frescos son cada vez más caros. Se observa un cambio en el tamaño de las porciones y la aplicación por parte de las industrias alimenticias de la técnica del "mercadeo por valor", es decir mayor tamaño de las porciones por igual precio o mínimas diferencias. Pero justamente esto no se observa en los alimentos frescos y considerados saludables.

Contextos mundial y regional El número absoluto de personas que padecen hambre alcanza a 860 millones. Esa cifra aumenta en 4 millones de personas I año (FAO, 2007). Más de 3,5 millones de madres y niños < 5 años mueren innecesariamente cada año como consecuencia de la desnutrición (Serie Lancet 2008). El 53 % de las muertes infantiles tiene como causas sinérgicas la desnutrición y las deficiencias de micronutrientes (Bryce et al., 2005). 178 millones de niños menores de 5 años sufren retardo en talla (Serie Lancet 2008). 2.000 millones de personas sufren carencias de micronutrientes (Food and Nutrition Bulletin 28, 1; 2007). Cerca de la mitad de embarazadas del mundo sufren de anemia. El 40% de las muertes maternas perinatales están relacionadas con la anemia (OMS, 2001). Alrededor del 10% - 20% de preescolares en países desarrollados, y 30% - 80% en los países en vías de desarrollo, son anémicos durante el primer año de edad. La crisis mundial por el alza de precios de los alimentos agrava la situación y genera "un nuevo rostro del hambre" y la desnutrición. En ALC más de 9 millones de niños padecen retardo en talla y una cifra similar está en riesgo. 53 millones de personas están subnutridas (FAO, 2007). 250.000 a 500.000 niños quedan ciegos cada año por déficit de vitamina A. 50 millones de personas en el mundo tienen daño cerebral por deficiencia materna de yoduro. 1.000 millones de personas consumen agua contaminada. Los países en desarrollo llevan el 93% de la carga mundial de enfermedades, pero sólo gastan 11 % de los recursos para cuidados de la salud.

94

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCJONAL [CAPÍTULO

2,

1) Introducción]

Impacto de la malnutrición en todo el ciclo de vida La malnutrición, por falta o por exceso, tiene consecuencias nefastas en el sistema inmune y, por ende, en la respuesta del organismo ante las enfermedades,

r " ~

Embarazadas Y feto

\

Impacto en: Salud, Educación, Productividad y - Frutas frescas y enlatadas dietéticas. - Flanes, helados, Gelatinas y Postres de leche dietéticos.

Alimentos con densidad calórica normal (0,80 a 1,29) - Yogures enteros saborizados, frutados o con cereal. - Quesos untables descremados. - Vísceras = mondongo.v" - Vegetales "C". (·') - Fruta desecada cocida. ,•¡ - Mermeladas.jaleas y dulces dietéticos. - Cereales y derivados. a33

> a25

Fuente: Bray, G.,-2003. Clasificación de la Obesidad Tipo de obesidad

Criterio

De etiología determinada (2 % a 5 % de los casos). Etiología

Enfermedades endócrinas - Lesiones hípotalámicas. De etiología indeterminada (95 % a 98 % de los casos). Factores genéticos - Factores ambientales.

Anatomía según número de adipocitos

e

Hipertrófica (aumento de tamaño de adipocitos), Hiperplásica o hipercelular ( aumento de tamaño y número de adipocitos). Difusa o Armónica

Según distribución de masa grasa

Abdominal o Androide (predominio del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo y cintura). Localizada

Femoroglútea o Ginoide (predominio del tejido adiposo en la mitad mferior del cuerpo).

Distribución del tejido adiposo La localización de la grasa en el cuerpo humano reviste importancia decisiva en el riesgo metabólico y v~scular. La grasa corporal se encuentra distribuida en ~I organismo generalmente en dos grandes sectores: la grasa subcutánea (bajo la piel) y la grasa profunda (rodeando a los diversos órganos internos). _ La grasa subcutánea representa cerca del 80% de la grasa total, dividiénd~se anató_mi~ame~,te a nivel abdominal y gluteofemoral. En la mujer no obesa predomina la distribución gluteofemoral con respecto al hombre. Sin embargo en este tiende h distribuirse unif?rmemente en el individuo no obeso, aunque varía con la edad y aumenta en forma progresiva en · 1a región abdominal con el envejecimiento. • La grasa profunda se subdivide en visceral (omental y mesentérica) y retroperitoneal, no presentando grandes diferencias sexuales en individuos no obesos. Representa entre un 15% y un 20% de la grasa corporal total.

132

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Estas diferentes localizaciones del tejido adiposo presentan variaciones en su nivel metabólico, y en base a ello Bjorntorp clasificó a este tejido en tres grupos: - Tipo I: metabólicamente lento. - Tipo II: metabólicamente intermedio. - Tipo Ill: altamente metabólico. Diferencias fisiológicas y metabólicas del tejido adiposo Características

Tipo!

Tipo II

Localización

Femoroglúteo

Subcutáneo abdominal, mamario, retroperitoneal y probablemente nuca, cuello, hombros y espalda.

Upólisis

Baja

Intermedia

Fisiología

Tipo III

Reserva para embarazo y lactancia.

Visceral: omental y mesentérico. (intraabdomínal o vísceroportal).

Alta Disponibilidad inmediata. 1

En los últimos años se ha comenzado a considerar al tejido adiposo como un órgano extendido a .lo largo del cuerpo que desempeña un papel importante en la regulación metabólica y endocrina. En la distribución del tejido adiposo participan numerosos factores, destacándose los genéticos, nerviosos, endocrinos y metabólicos. }-:-~lip~proteinlipasa (LPL) juega un papel importante en la localización de la grasa, l::i!.qlle es la eilz~ma encargada de captar los tnghcéndos circulantes y almacenarlos. Ámay;-;~;tivídad de la enzima iñayoTe¡tera1riiacénám1eñ1ó-de grasa. . Én el adipocito el ni~] decortiscl insÜÜna promueve acumulación de lípidos por intermedio de la actividad de la LPL, mientras que la testosterona, la hormona de crecimiento y probablemente los estrógenos ejercen efectos opuestos. Las hormonas sexuales en la mujer desempeñan un papel fundamental en el aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa, localizada específicamente en el tejido adiposo subcutáneo femoroglúteo (tipo I), siendo responsables del aumento de grasa en esta región.

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1:a -~~~~~~.:_.I:~~~ no experimenta v~l~s~~ durante el ciclo menstrual, pero sí durante ~Le_rnba~~zo (a.~menta en forma considerable para asegurar depósito de grasa como ~.a....fie eE~~gíft._p~r 48

Fuente: Ben-Noun, L. et al., 2001.

2. Determinación de los objetivos del tratamiento El tratamiento del paciente obeso debe perseguir los siguientes objetivos:

Reducción de los depósitos adiposos Pérdida del peso corporal

I

Mejoramiento de la percepción corporal ( Mejoramiento del desempeño social Evitar las complicaciones de la obesidad

Mantenimiento del peso alcanzado

I

Se debe buscar un proceso de cambio, necesitando para ello motivación y aprendizaje. Los objetivos planteados deben ser a corto plazo, de manera que sean concretos y realizables. Si de entrada se pretende llegar al peso ideal, el paciente puede verlo como algo irreal, lo cual disminuye su motivación y la adherencia al tratamiento es menor. En cambio sí la meta es disminuir en principio un 10% del peso actual, y mantenerlo durante un año, se logra que aumente la motivación y mejore significativamente l.a calidad de 149

María Elena Torresani y María Inés Somoza vida del paciente. Un tiempo razonable para lograr esa pérdida de peso son seis meses; luego del mismo la velocidad de pérdida disminuye debido a un menor gasto energético ocasionado por el menor peso corporal. Se pueden plantear entonces objetivos a largo plazo tales como mantener el peso alcanzado por cinco años, considerándose esta situación un éxito a largo plazo, con muy baja probabilidad de rebote o recuperación del peso inicial. En los pacientes incapaces de lograr una reducción significativa de peso, se-perseguirá como objetivo evitar un aumento posterior del mismo.

3. Planificación de estrategias para lograr los objetivos Para lograr los objetivos propuestos, se proponen estrategias o pilares a los que debe apuntar el tratamiento.

11

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Farmacoterapia

11

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Según cuál sea el nivel de riesgo que presente el paciente obeso, serán diferentes los momentos en que se utilicen cada una de estas estrategias. La AOA ha presentado recomendaciones para la intervención y el tratamiento según las diferentes categorías de riesgo:

150

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR[CIONAL [CAPÍTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

Estrategias de tratamiento según los niveles de riesgo Riesgo

IMC Kg/m2

Tratamiento Educación alimentaria

Mínimo y bajo

< 27

Aumento actividad física Cambios estilo de vida Educación alimentaria

Moderado

27 a e 30

'

Aumento actividad física Cambios estilo de vida Régimen hipocalórico Educación alimentaria Aumento actividad física

Alto y muy alto

30 a e 35

Cambios estilo de vida Régimen hipocalórico Tratamiento farmacológico

Extremadamente alto

400 +

Educación alimentaria Aumento actividad física Cambios estilo de vida Régimen hipocalórico Tratamiento farmacológico Intervenciones quirúrgicas adecuadas.

Alimentación En cuanto a la alimentación, se debe pensar en tres aspectos fundamentales: a) Adecuación calórica: la reducción calórica va a permitir un balance calórico negativo y por consiguiente un consumo de los depósitos adiposos. b) Mejorar la calidad de la alimentación: se debe pensar no solo en reducir el ingreso calórico, sino también en mejorar la calidad de la alimentación brindada, pensar en la distribución de los principios nutritivos, el aporte de fibra, sodio, colesterol, como una forma de prevenir complicaciones, pero también de brindar valor de saciedad y otorgar una baja densidad calórica en cada selección de alimentos que se realice. e) Reeducación alimentaria: este punto es fundamental en el tratamiento de la obesidad. Si el profesional no pone énfasis en él y no logra realizar el cambio de hábitos alimentarios, la modificación de conductas y la incorporación de una nueva forma de comer, está comprobado que una vez que el obeso llega al peso meta, recupera inmediatamente el peso perdido, volviendo al punto inicial del tratamiento. Se debe lograr que el paciente tenga una participación activa en el tratamiento. Que no sea un receptor pasivo, siendo esto totalmente contraproducente para que se produzca el proceso de cambio. 151

María Elena Torresani y María Inés Somoza

Actividad ñsica El manejo de la actividad física dentro del tratamiento de la obesidad resulta un recurso importante para el aumento del gasto calórico, ya que representa el principal componente de este término del Balance Energético. Beneficios de la actividad física Aumenta el gasto calórico Aumenta la termogénesis Facilita la movilización de lípidos y su oxidación de los depósitos. Disminuye la masa grasa y conserva o aumenta la masa magra. Disminuye otros factores de riesgo Requiere menor restricción calórica en la alimentación

Tipos de ejercicios según el sistema energético empleado Tipo de ejercicio Aeróbico Anaeróbico

Sistema energético Glucólisis aeróbica (requiere 02) Glucólisis anaeróbica (no requiere O)

Características del ejercicio De resistencia Con esfuerzos prolongados Explosivos o de alta potencia Con esfuerzos intensos

Los ejercicios aeróbicos producen grandes cantidades de ATP a nivel de las mitocondrias, pero sin subproductos que originen fatiga. No permiten trabajar a altas velocidades pero sí prolongarlos en el tiempo. De la intensidad y duración del ejercicio, depende el tipo de combustible que se utilice. Ejercicios de baja intensidad (menos del 65% del V02 máx.): grasa como combustible. Tiempo necesario para iniciar la movilización de la grasa de los depósitos: 10 a 15 minutos iniciales (es lo que se conoce como tiempo de calentamiento). Durante este primer momento utiliza los hidratos de carbono como combustible. Ejercicios de moderada intensidad (entre 65% y 80% del V02 máx.): glucógeno muscular como energía. Ejercicios de alta intensidad (mayor al 80% del V02 máx.): luego de los tres minutos aparece ácido láctico y fosfocreatina como principal combustible para la resíntesis de ATP siendo a su vez responsables del agotamiento y fatiga. Es decir que a medida que aumenta la intensidad del ejercicio y disminuye su duración, la producción de ATP se desplaza hacia el metabolismo anaeróbico.

152

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

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