Licenta Spondilita Anchilozanta (1)

CUPRINS Introducere ...................................................................................................................................... 1 Capitolul I. ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE .............................................................. 3 Capitolul II. BIOMECANICA ORGANULUI AXIAL ................................................................ 14 Capitolul III. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ ......................................................................... 20 III. 1. Definţie şi generalităţi ..................................................................................................... 20 III. 2. Etiopatogenie ................................................................................................................... 20 III.3. Morfopatologie ................................................................................................................ 22 III.4. Simptomatologie clinică .................................................................................................. 23 III.4.1. Manifestarile prodromale ........................................................................................... 23 III.4.2. Debutul ....................................................................................................................... 23 III.4.3. Perioada de stare ........................................................................................................ 25 III. 5. Investigatii imagistice ..................................................................................................... 33 III.6. Evoluţie. Prognostic.......................................................................................................... 34 Capitolul IV. TRATAMENTUL SPONDILITEI ANCHILOZANTE ......................................... 36 IV.1. Tratamentul medicamentos .............................................................................................. 37 IV.2. Tratamentul kinetic........................................................................................................... 38 IV.3. Masoterapia ...................................................................................................................... 41 IV.4 Electroterapia..................................................................................................................... 43 IV.5. Terapia ocupaţională ........................................................................................................ 45 IV.6. Tratamentul ortopedo-chirurgical..................................................................................... 46 IV.7. Asistenţa în spondilita anchilozantă la domiciliu ............................................................. 47 Capitolul V. Organizarea și metodologia părții practice .............................................................. 49 V.1. Prezentarea lotului de persoane ......................................................................................... 49 V.2. Metodele concrete de lucru . .............................................................................................. 49 V.3. Fişe individuale .................................................................................................................. 52 Concluzii ....................................................................................................................................... 75 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................... 76

Introducere

Introducere “Când vine vremea să începi să faci exerciţii, nu există . Mâine este boală” V. L. Allineare

Bolile reumatice, după cum se știe, reprezintă și în țara noastră grupul de boli cu cea mai mare morbiditate; practic, peste al 5-lea deceniu de viață neexistând persoane care să nu fi acuzat sau să acuze suferințe de vreun tip reumatic. Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de existență constau în asistență terapeutică și de profilaxie secundară. O entitate nosologică a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme disfuncționale, deci de asistență recuperatorie, este spondilita anchilozantă (SA). Actualizarea temei iși are motivația sub aspect socio-economic: 

prevalenţa (1%), debutul la vârste tinere (18-30 ani), în perioada cea mai productivă a vieţii;



evoluţie rapid progresivă spre anchiloză şi invaliditate ce determină pensionarea în primul an după diagnostic a 5% dintre pacienţi, iar 80% dintre pacienţi devin invalizi după 10 ani; speranţa de viaţă a pacienţilor este redusă cu 5-10 ani



costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare înaintea limitei de vârstă, invaliditate severă ce nu le permite autoingrijirea, pacienţii având frecvent nevoie de însoţitor. Astfel, datorită prevalenţei, a costurilor indirect mari şi a evoluţiei spre invaliditate,

am ales ca temă a prezentei lucrări “Tratamentul recuperator al spondilitei anchilozante”. Managementul optim al pacienţilor cu spondilită constă în combinaţia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor două terapii impunând deseori tratament ortopedic.

1

Introducere Cele două tipuri de terapii trebuie să fie complementare pentru a preveni progresia bolii cu apariţia anchilozelor, pentru a ameliora durerea şi a imbunătăţi calitatea vieţii, reducând morbiditatea şi mortalitatea. În redactarea lucrării, am avut în vedere următoarele obiective: 

Creionarea unui program complex terapeutic pentru recuperarea funcțională a deficitului structural la nivelul coloanei vertebrale;



A da un concept unitar noțiunii de boală “spondilită anchilozantă” privind etiologia, patologia, diagnosticul;



Alegerea metodelor și tehnicilor de kinetoterapie specifice vârstei pacientului, a stadiului evolutiv al bolii cât și a sechelelor trenante la nivelul coloanei vertebrale. Lucrarea este structurată în cinci capitole, referitoare la: “Anatomia coloanei

vertebrale”, “Biomecanica organului axial”, “Spondilita anchilozantă”, “Tratamentul spondilitei anchilozante”, “Organizarea şi metodologia părţii practice” Pacienţii incluşi în studiu au urmat un program de recuperare timp de 10 zile şi au fost supuşi de două ori unui examen clinic. Efectele programului recuperator se pot observa în capitolele ce urmează.

2

Capitolul II Biomecanica

Capitolul I ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial, fiind situată în partea mediană şi posterioară a corpului. Îndeplineşte un triplu rol, fiind axul de susţinere al corpului, protejând măduva spinării şi participând la executarea diferitelor mişcări ale trunchiului şi capului. (fig. I.1)

7 Vertebre cervicale

12 Vertebre toracice

5 Vertebre lombare

Sacru Coccis Fig. I.1. Coloana vertebrală Vertebrele poartă diferite denumiri împrumutate de la regiunile respective: 1. Vertebrele cervicale răspund gâtului. Ele sunt în număr de 7 şi se notează de la C1 la C7; împreună formează coloana cervicală. 2. Vertebrele toracice răspund toracelui; ele sunt în număr de 12 (se notează de la T1 la T12) formând împreună coloana toracică. 3. Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele sunt în număr de 5 (se notează de la L1 la L5) şi împreună formează coloana lombară. Vertebrele coloanei cervicale, toracice şi lombare sunt oase mobile şi independente; ele se mai numesc din această cauză vertebre adevărate.

3

Capitolul II Biomecanica 4. Vertebrele sacrate în număr de 5 (se notează de la S1 la S5) - şi vertebrele coccigiene - în număr de 4-5 (se notează de la Co1 la C05) răspund pelvisului. Ele se sudează dând naştere la două oase: sacrul, respective coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false. Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip comun; toate au, prin urmare, anumite caractere generale. Vertebrele prezintă însă și modificări regionale, din cauza raporturilor anatomice diferite, cât și a diferențelor funcționale. Aceste modificări formează caracterele regionale ale vertebrelor. Unele vertebre prezintă particularități anatomice care le deosebesc chiar și în cadrul regiunii din care fac parte, formând caracterele speciale ale vertebrelor. Caracterele generale ale vertebrelor adevărate O vertebră adevărată are două părți: una anterioară, reprezentând un segment de cilindru plin, numit „corpul vertebrei”; alta posterioară reprezentând arcul vertebrei. (Fig. I.2) Arcul vertebrei este legat de corpul vertebrei prin două mici punți numite „pediculii arcului vertebral”.

Fig. I.2. Vertebra

4

Capitolul II Biomecanica Elementele unei vertebre sunt: corpul, arcul și pediculii arcului delimitează gaura vertebrei. 1. Corpul vertebrei este porțiunea cea mai voluminoasa a vertebrei. El prezintă două două fețe: una superioară și alta inferioară, precum și o circumferință. Circumferința are o porțiune anterioară ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral și o porțiune posterioară care privește gaura vertebrei, formând astfel peretele anterior al acesteia. 2. Arcul vertebral formează perete posterior al găurii vertebrale și este alcătuit din mai multe elemente: - Două lame vertebrale, ce se întind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lamă prezintă: fața anterioară ce privește spre gaura vertebrei; fața posterioară acoperită de mușchi; două margini: una superioară, alta inferioară; o extremitate medială ce se unește cu cea de partea opusă; o extremitate laterală ce se întinde pâna la masivul osos format de pedicul, procesul transversar și procesele articulare; - Procesul spinos ce se prelungește înapoi, pornind de la locul de unire a celor două lame vertebrale. Procesul spinos are o bază, un vârf, două fețe laterale, o margine superioară și alta inferioară; - Procesul transversar este reprezentat de doua proeminențe: una dreaptă și alta stângă, ce pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral. Prezintă o bază, un vârf, o față anterioară și alta posterioară, o margine superioară și alta inferioară. - Procesele articulare, în număr de patru, se grupează în două superioare și două inferioare. Procesele superioare al unei vertebre se articulează cu procesele articulare inferioare ale vertebrei superioare. 3. Pediculul vertebral este reprezentat de cele două punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei. Pediculii au câte o margine inferioară mai scobită și alta superioara mai puțin scobită. Prin suprapunerea a două vertebre între aceste margini scobite, se delimitează gaura intervertebrală. 4. Gaura vertebrală este formată înainte de corpul vertebrei, înapoi de arcul vertebral, iar pe lateral de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebralem ia naștere canalul vertebral.

5

Capitolul II Biomecanica Vertebrele false sunt în număr de nouă sau zece; ele se sudează formând două oase: sacrul şi coccigele. Sacrul este un os median şi nepereche situat în continuarea coloanei lombare, deasupra coccigelui şi înfipt ca o pană între cele două oase iliace (Fig. I.3). Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos şi dinainte înapoi, astfel că baza lui formează cu ultima vertebră lombară un unghi numit promontoriu (Promontorium) de o mare importanţă obstetricală şi antropologică. Privit pe un os izolat se vede că sacrul are extremitatea superioară mai voluminoasă decât cea inferioară, având forma unei piramide; în plus el este recurbat înainte. Este format prin sudarea a cinci vertebre sacrate. Osul sacru al adultului prezintă, în general, diferenţe sexuale (evidente): la bărbat este mai lung, mai îngust şi mai curbat anterior decât la femeie.

Fig. I.3. Sacrul

Coccigele este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene {Vertebrae coccygeae I-IV). Se află situat în continuarea sacrului şi este format din unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate. Este un os median şi nepereche, prezentând de studiat două feţe, o bază, un vârf şi două margini.

6

Capitolul II Biomecanica Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale. Coloana vertebrală nu este rectilinie. Prezintă două feluri de curburi: în plan sagital şi în plan frontal. 1. Curburile în plan sagital. Sunt orientate fie cu convexitatea înainte, când se numesc lordoze, fie cu convexitatea înapoi, când se numesc cifoze (Fig. I.4). La coloana vertebrală aceste curburi sunt în număr de patru: a) curbura cervicală cu convexitatea înainte; b) curbura toracică - cu convexitatea înapoi; c) curbura lombară - cu convexitatea înainte; d) curbura sacro-coccigiană - cu convexitatea înapoi. În timpul vieţii intrauterine coloana vertebrală prezintă o singură curbură cu convexitatea înapoi. La nou-născut, coloana vertebrală prezintă un unghi lombosacrat, ce separă cifoza cervicotoracică de cea sacrococcigiană. Lordoza cervicală apare în lunile 3-5; este rezultatul ridicării capului de către sugar. Lordoza lombară apare în jurul vârstei de 2 ani şi se datorează staţiunii vertical şi locomoţiei.

Curbură cervicală Curbură toracală

Curbură lombară

Fig. I.4. Curburile coloanei vertebrale în plan sagital

7

Capitolul II Biomecanica 2. Curburile în plan frontal Sunt mai puţin pronunţate ca cele în plan sagital. În mod obişnuit întâlnim: a) curbura cervicală - cu convexitatea la stânga; b) curbura toracică cu convexitatea la dreapta; c) curbura lombară – cu convexitatea la stânga. Curbura toracică este primară, fiind determinată de tracţiunea muşchilor mai dezvoltaţi la membrul superior drept; celelalte două curburi sunt compensatorii, având scopul de a restabili echilibrul corporal. La „stângaci", curburile în plan frontal sunt îndreptate în sens invers.

Mușchii regiunii posterioare a trunchiului și ai cefei Din punct de vedere al formei și a situației lor, mușchii acestei regiuni sunt de două feluri: 

Mușchi superficiali, care leagă membrul superior de coloana vertebrală(Fig. I.5)



Mușchi profunzi, proprii ai coloanei vertebrale(Fig. I.5)

8

Capitolul II Biomecanica Fig.I.5 Mușchii posteriori ai trunchiului Din prima categorie de muşchi distingem în primul rând pe cei ce leagă coloana vertebrală de scapulă, cu localizare în regiunea spino-toracică; ei sunt următorii: muşchiul trapez, muşchii romboizi mare şi mic şi muşchiul ridicător al scapulei. în al doilea rând distingem muşchii vertebro-humerali cu localizare lombară, cum este muşchiul dorsalul mare. Mușchii planului I - mușchiul Trapez și mușchiul Latissim. 

Mușchiul Trapez are o forma triunghiulară, cu baza la coloana vertebrală și vârful la humerus. Împreună cu cel de pe partea opusă ocupă regiunea cefei și partea superioară a spatelui. Când ia punct fix pe coloană ridică umărul, când ia punct fix pe centura scapulară fibrele superioare înclina capul pe partea respective, iar cele inferioare contribuie la căţărare.



Mușchiul Latissim sau Dorsal Mare, este cel mai lat mușchi al corpului, cu o formă triunghiulară și este situat în partea posteroinferioară a trunchiului. Mușchii planului II - este format din următorii 5 mușchi:



Mușchiul Ridicător al scapulei sau Unghiular este situat pe părțile laterale ale cefei, care răspunde înainte fosei supraclaviculare. Ridică scapula când ia punct fix pe coloana, iar când ia punct fix pe scapulă înclină coloana de acceaşi parte .



Mușchiul Romboid este așezat pe peretele posterior al toracelui. Apropie scapula de coloană.



Mușchiul Dințat posterior și superior - este un muşchi multi-articular, spinocostal, plan, subţire, de formă romboidala, situat cranial, în planul intermediar al muşchilor spatelui. Este interconectat cu m. Serratus posterior inferior prin fascia interdentată. Ridică coastele, fiind inspirator



Mușchiul Dințat posterior și inferior este un muşchi multi-articular, spinocostal, plan, subţire, de formă romboidala, care aparţine planului intermediar al muşchilor spatelui. Coboară coastele, fiind expirator



Mușchiul Splenius este un muşchi multi-articular, spinotransversomastoidian, multifascicular, cilindric, alungit, situate în planul intermediar superficial al m. erector spinae. În contracţie bilateral sunt extensori ai capului. În contracţie unilateral înclină capul de aceeaşi parte.

9

Capitolul II Biomecanica

Mușchii planului III – Planul al III-lea al muşchilor spatelui este format, de o parte şi de alta, de un complex muscular numit muşchiul erector al coloanei vertebrale. Lui i se adaugă muşchiul spinal. În partea inferioară erectorul coloanei este nedivizat şi poartă numele de masa comună. În regiunea lombară aceasta se împarte în două coloane diferite, pe care le putem considera muşchi aparte. Aceştia sunt iliocostalul şi lungul şanţurilor vertebrale (longissimul). Muşchii componenţi ai acestui plan leagă bazinul de torace şi de coloana vertebrală, apoi segmentele coloanei vertebrale între ele şi coloana cu craniul. 

Masa comună este cuprinsă într-o lojă osteofibroasă, formată de scheletul regiunii sacrolombare şi de fascia toracolombară > Mușchiul Iliocostal pleacă din masa comună și merge în sus încrucișând succesiv toate coastele, până ce ajunge în regiunea cervicală. > Mușchiul

Longissimus

sau

Lungul

dorsal

este

situat

de-a

lungul

șanțurilorvertebrale, medial de mușchiul iliocostal. 

Mușchiul Spinal cu localizarea cea mai medială este greu de izolat și identificat, fasciculele lui fiind amestecate cu cele ale mușchiului Longissim toracal. Mușchii planului IV – Planul IV este format din fascicule musculare care se întind de

la procesul transvers al unei vertebre la un proces spinos suprajacent, fiind din această cauză considerate ca făcând parte dintr-un singur complex muscular, numit Mușchiul Transverospinal. Acest proces muscular îl împărțim în trei grupări, cunoscute sub numele de mușchii: semispinal, multifizi și rotatori. 

Mușchiul Semispinal ocupă planul cel mai superficial, are fascicule ce sar peste 4 vertebre între punctul de origine și cel de inserție.



Mușchii Multifizi formează o coloană musculară cu aceeași direcție ca și a precedentului, care umple șanțurile vertebrale de la sacru până la axis.



Mușchii Rotatori ocupa planul cel mai profund al mușchiului transversospinal acoperit de multifizi.

10

Capitolul II Biomecanica Mușchii Planului V – Planul V este cel mai profund, care acoperă în parte scheletul osteofibros axial. După inserții, acești mușchi au fost grupați în: mușchi interspinoși, intertransversari, rotatori ai capului și ridicători ai coastelor. 

Mușchii Interspinoși sunt perechi de fascicule musculare dispuse pe părți laterale ale ligamentelor interspinoase, ce unesc două procese spinoase vecine. Prezenți în zona de mobilitate maximă a coloanei vertebrale, ei se împart în mușchi interspinoși cervicali și mușchi interspinoși lombari.



Mușchii Intertransversari sunt mușchi mici ce leaga procesele transverse între ele și dezvoltați în special în regiunile vertebrale cu cea mai mare mobilitate de lateralitate, adică în regiunea cervicală și lombară.



Mușchii Rotatori ai capului sunt în număr de patru, situați în partea cea mai profundă și superioară a cefei. Ei sunt marele și micul drept posterior al capului, oblicul superior și inferior al capului.



Mușchii Sacrococcigieni sunt în număr de doi: unul ventral și altul dorsal. Ei se întind de la sacru la coccige, fiind niște mușchi atrofiați. Mușchii motori ai coloanei vertebrale sunt: dreptul abdominal, oblicul extern, oblicul

intern, iliopsoasul, sternocleidomastoidianul, scalenii şi lungul gâtului.

ARTICULAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE

Piesele componente ale coloanei vertebrale sunt unite între ele cu ajutorul diferitelor ligamente. În același timp, coloana vertebrală este unită în sus cu capul, înainte cu coastele, iar în jos, pe ambele laturi cu oasele coxale. Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin procesele articulare. În același timp, ele se unesc la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse. Articulaţiile corpurilor vertebrale sunt încadrate în grupul de articulaţii numite simfize (Symphysis intervertebralis). Suprafeţele articulare sunt reprezentate prin feţele superioare şi inferioare ale corpurilor vertebrale. Deoarece aceste feţe sunt uşor excavate, cele două suprafeţe adiacente delimitează între ele un spaţiu eliptic.

11

Capitolul II Biomecanica Depresiunea feţelor articulare este atenuată prin prezenţa unei lame fine de cartilaj hialin, care le acoperă.

Fig.1.6 Ligamente vertebrale, vedere laterală Mijloacele de unire sunt: discurile intervertebrale şi ligamentele vertebrale longitudinale, anterior şi posterior. Articulaţiile unco-vertebrale sunt formate prin unirea proceselor unciforme ale vertebrelor cervicale III-VII cu şanţurile corespunzătoare de pe corpul vertebrelor imediat superioare. Ele sunt articulaţii plane. Ca mijloace de legătură au câte o membrană fibroasă tapetată de o membrană sinovială. Permit uşoare mişcări de alunecare. Articulaţiile proceselor articulare (Articulationes zygapophysiales). Cele din regiunea cervicală şi toracică sunt articulaţii plane, pe când cele din regiunea lombară, trohoide. Suprafeţele articulare sunt acoperite de un strat subţire de cartilaj hialin. Ca mijloace de unire se descriu: o membrană fibroasă ce se insera pe periferia suprafeţelor articulare. Membranele articulaţiilor din regiunea cervicală sunt mai laxe şi mai subţiri, spre deosebire de cele din regiunea toracică şi lombară, mai îngroşate. Fiecare membrană este tapetată pe partea interioară de un strat sinovial. Unirea lamelor vertebrale se realizează cu ajutorul ligamentelor galbene. Rolul ligamentelor galbene este multiplu: prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în poziţia ei normală, după ce a fost flectată; împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei vertebrale. Prin aceasta discurile intervertebrale sunt protejate contra leziunilor; contribuie la menţinerea în poziţie verticală a coloanei vertebrale.

12

Capitolul II Biomecanica Unirea proceselor spinoase se realizează prin două feluri de ligamente: Ligamentele interspinoase {Ligg. interspinaliă) si 2) Ligamentul supraspinos (Ligg. supraspinale) Unirea proceselor transverse. La aceasta contribuie o serie de formaţiuni fibroase numite ligament intertransversare.

13

Capitolul II Biomecanica

Capitolul II BIOMECANICA ORGANULUI AXIAL Coloana vertebrală

combină rezistenţa cu flexibilitatea, permiţând o protecţie

maximă a măduvei spinării în condiţiile unei restricţii minime a mobilităţii. Se poate considera că în structura coloanei vertebrale functionează două subansamble : 

„coloana „corpurilor vertebrale şi a discurilor intervertebrale, situată anterior, cu rol de suport pasiv.(Fig. II.1.a)



„coloana” arcurilor vertebrale, situată posterior, cu rol de suport pentru musculatura activă paraspinală.(Fig. II.1.c)

Fig.II.1 Coloana vertebrala: a) vedere anterioara, b) vedere laterala, c) vedere posterioara

14

Capitolul II Biomecanica

Particularităţi ale „coloanei” corpurilor vertebrale a. Geometrie individualizată fiecărei vertebre dictată de poziţia pe care o ocupă b. Masa osoasă este reprezentată prin 35% corticala si 65% os spongios, ceea ce îi asigură rezistenţa mecanică la: 

compresiunea statică dată de greutatea segmentelor corporale suprajacente



compresie dinamică a musculaturii de echilibrare

c. Corpurile vertebrale sunt legate syncodrotic intre ele prin intermediul discului intervertebral şi a ligamentelor longitudinal anterior şi longitudinal posterior. Coloana arcurilor vertebrale are forma unei bolte agivale, realizată prin suprapunerea metamerică a pediculilor şi lamelor vertebrale cu cele şapte procese vertebrale. Perechile de procese articulare superioare şi inferioare realizează articulaţiile zygapofizare (diartroze planiforme, prevăzute cu capsula articulară şi ligamente situate la distanţă), solidarizând prin contiguitate elementele acestei “coloane”. Geometria suprafeţelor şi structura aparatului fibroelastic al acestor articulaţii (ligamente galbene, supraspinos, interspinos, intertravers) creează axe şi determină direcţia, sensul şi amplitudinea mişcărilor impuse de contracţia muşchilor paravertebrali sau de solicitările mecanice externe. Ele sunt transmise prin intermediul pediculilor la coloana anterioară, realizând echilibrul intrinsec şi extrinsec al coloanei vertebrale , necesar în postura şi locomotia corpului uman. FUNCŢIA CURBURILOR COLOANEI VERTEBRALE Curburile exercită o funcţie dublă: creşterea rezistenţei coloanei - aceasta este de 10 ori mai puternică decât dacă ar fi dreapta şi favorizează statica organismului descompunând forţele transmise asupra coloanei vertebrale. (Fig. II.1.b)

STABILITATEA COLOANEI VERTEBRALE: a. Stabilitatea intrinsecă este dată de presiunea intradiscală, articulaţii, ligamente şi capsulă b. Stabilitatea extrinsecă este dată de musculatură, presiunea intraabdominală, fascia toracolombară.

15

Capitolul II Biomecanica Stabilitatea intrinsecă. Presiunea intradiscală este mai mică în ortostatism decât în poziţie şezândă deoarece în poziţie şezândă, curbura lordotică lombară se aplatizează îndepărtându-se de centrul de greutate . Articulaţiile, ligamentele şi capsula, orientarea articulaţiilor ghidează şi limitează gradul de mişcare. Stabilitatea extrinsecă : Muşchii sunt foarte importanţi deoarece acţionează în toate direcţiile. Presiunea intraabdominală, prin creşterea sa, oferă sprijinul extern pentru stabilitate prin scăderea încărcării lombosacrate. Acest mecanism poate acţiona doar cateva secunde, astfel se descarcă forţele de forfecare ale discului cu 5-30%. CINEMATICA COLOANEI VERTEBRALE Mobilitatea depinde de: 1. Elementele pasive: structurile osoase, procese osoase , discuri intervertebrale, ligamente 2. Elementele active: muşchii MIŞCĂRILE COLOANEI VERTEBRALE. Din punct de vedere al goniometriei normale coloana vertebrală prezintă mișcări complexe rezultate din micromișcările cumulate ale tuturor articulațiilor intervertebrale: flexie – extensie, înclinare laterală, rotația, și ca o rezultantă a acestora – circumducția. Flexia şi extensia. Mişcările de flexie – extensie sunt posibile datorită capacităţii discului intervertebral de a fi destins sau comprimat cu 20% din înălţimea sa. Aceste mişcări sunt ghidate de procesele apofizare şi limitate de capsula şi ligament. Primele 50-60 grade de flexie au loc în coloana vertebrala, o flexie suplimentară realizându-se cu înclinarea bazinului spre anterior.(Fig. II.2)

Fig.II.2. Flexia coloanei vertebrale

16

Capitolul II Biomecanica Musculatura care realizează flexia coloanei vertebrale este reprezentată de: sternocleidomastoidian, drept anterior al capului, mic drept anterior al capului, lungul gâtului, drept abdominal, marele si mic oblic abdominal, transversal abdominal, psoas-iliac. Musculatura extensoare a coloanei vertebrale este reprezentată de: spleniusul capului şi al gâtului, marele şi micul complex, marele şi micul drept posterior al gâtului, sistemul transverso-spinalilor, sacrospinalul. Flexia este iniţiată de muşchii abdominali şi de segmentul vertebral al muşchiului psoas major. Rotația este maximă în regiunea cervicală. (Fig. II.3) Coloana dorsală se rotește puțin și numai dacă se înclină lateral, în coloana lombară mișcarea de răsucire se execută când coloana este în extensie, mai ales în segmentul dorsolombar. Când coloana este flectată, mișcarea de răsucire din segmentul lombar nu este posibilă, deoarece condilii vertebrelor sunt așezați vertical în articulații și opresc mișcarea; din aceeași cauză, în flexie nu se poate face nici înclinarea laterală a segmentului lombar.

Fig. II.3. Rotaţia coloanei cervicale La rotaţia trunchiului, muşchii spatelui sunt activi în ambele părţi ale coloanei, cu o contracţie ipsilaterală a muşchilor spinotransverşi (splenius al gâtului, splenius al capului, oblic inferior al capului) şi cu o contracţie controlaterală a muşchilor transversospinali (semispinal, multifizi şi rotatori). Muschii abdomenului sunt, de asemenea, activi. Muşchiul ipsilateral oblic intern și muschiul controlateral oblic extern, se contractă.

17

Capitolul II Biomecanica Înclinarea laterală are o amplitudine totală mai mică decât în cazul mişcării de flexie-extensie, datorată, în primul rând, articulaţiilor apofizare. Aceste mişcări sunt ghidate de procesele apofizare şi limitate de capsulă şi ligament. (fig. II.4).

Fig. II.4. Înclinarea laterală a coloanei Musculatura care realizează mişcarea de înclinare laterală este reprezentată de: sternocleidomastoidian, musculature cefei, marele si miculoblic al abdomenului, pătratul lombar, psoas-iliacul, intertransversalii. Mişcarea este limitată de ligamentele din jumătatea opusă sesnsului ei. Rolul cutiei toracice în respiraţie. Respiraţia se realizează în doi timpi: inspiraţie şi expiraţie cu pauză (apnee) între cei doi timpi. Cavitatea toracică trebuie să prezinte un oarecare grad de mobilitate pentru a permite efectuarea ritmică a celor doi timpi respiratori. Cum coloana vertebrală şi sternul sunt rigide, mobilitatea cavităţii toracice rămâne legată de gradul de mobilitate al coastelor. Prin articulaţiile de care dispun atât la extremităţile vertebrale, cât şi la cele sternale, coastele pot efectua mişcări de ridicare(unghiul costovertebral se măreşte) şi coborâre(unghiul se micşorează). Dispoziţia anatomică a articulţiilor toracelui nu permite însă efectuarea unor simple mişcări de ridicare şi coborîre ale coastelor. Odata cu ridicarea se execută şi o mişcare de proiectare anterioară, de îndepărtare lateral şi de rotaţie a fiecărei coaste.

18

Capitolul II Biomecanica Timpul inspirator beneficiază astfel de o mărire a dimensiunilor cavităţii toracice în toate sensurile. Mişcarea de coborâre a coastelor constă în revenirea la poziţia de plecare. Mişcările coastelor sunt însoţite de mobilizarea pasivă a sternului care este puternic ataşat de coaste. Când acestea se ridică şi se proiecteză înainte, sternul suferă o deplasare asemănătoare. Muşchii inspiratori sunt reprezentaţi de: diafragm, masa muşchilor scaleni, supracostalii, marele şi micul pectoral, marele şi micul dinţat. Musculatura expiratorie este format din: marele drept abdominal, marele şi micul oblic abdominal, transversal abdominal, marele si micul dinţat.

19

Capitolul II Biomecanica

Capitolul III SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

III. 1. Definţie şi generalităţi Spondilita anchilozantă (SA) (spondylos=vertebra, ankylos=curbat) este o boală inflamatorie cu afectarea predominantă a scheletului axial şi obligatoriu a articulaţiilor sacroiliace, capabilă să intereseze, cu frecvenţă şi gravitate diferite, articulaţiile periferice (apendiculare) şi să realizeze potenţial o gamă largă de determinări extraarticulare. Teritoriile afectate de inflamaţie suferă un proces de osificare encondrală ce are ca rezultat anatomic şi clinic anchiloza şi rigiditatea, aspecte generatoare de dizabilitate şi handicap. (Fig. III.1)

Fig. III.1. Inflamaţia coloanei vertebrale

III. 2. Etiopatogenie Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscută. Se presupune că boala este rezultatul unei predispoziţii genetice care se exprimă, în urma intervenţiei unor factori de mediu, într-o serie de perturbări imunologice cu potenţial inflamator.

20

Capitolul II Biomecanica Terenul genetic Frecvenţa spondilitei anchiozante este de 20 de ori mai mare printre rudele spondiliticilor, decât în cadrul populaţiei generale. Însă fenomenul cu cea mai mare relevanţă pentru ipoteza genetică în SA este reprezentat de strânsa corelaţie a bolii cu antigenul HLAB27. Asocierea acestui antigen cu alte boli aparţinând grupului spondilartropatiilor seronegative (SASN) sau artritelor reactive la populaţiile caucaziene sunt redate în tabelul III.1.

Tabel III. 1. Frecvenţa HLA-b27 în diferite spondiloartropatii seronegative şi/sau artrite reactive

Grupul

HLA-B27(%)

Sanatosi

5-14

Spondilita anchilozanta

90-100

Uveita izolata

40-50

Sindrom Reiter(endemic)

70-90

Psoriazis

Cutanat

5-10

Cu artrita periferica

18-22

Cu sacroiliita

50-60

De tip reumatoid

Poliartrita cronica juvenila

Arrtopatii enterale

Artrite reactive cu:

Fara sacroiliita

15-25

Cu sacroiliita

40-60

Cu artrita periferica

6

Cu sacroiliita

50-70

Yersinia

80

Salmonella

80-90

Shigella

80

Virusul rubeolei

6

21

Capitolul II Biomecanica

III.3. Morfopatologie La nivelul articulaţiilor cartilaginoase (sincondrozele) apar cele mai frecvente şi caracteristice modificări ale procesului spondilitic. Procesul inflamator începe în osul subcondral şi se caracterizează prin infiltraţie limfoplasmocitară, apariţia unui ţesut vascular fibros şi resorbţie osteoclastică a trabeculelor. Mai târziu, se instalează fibroza (scleroza) progresivă, proliferarea cartilajului şi obliterarea osoasă a spaţiului articular prin osificare encondrală. Această succesiune de evenimente poate fi evidenţiată, de exemplu, la nivelul simfizei pubiene sau al articulaţiei manubriosternale şi costomanubriale. În spondilita anchilozantă, cele două compartimente ale articulaţiei sacroiliace, cel superior - ligamentos şi cel inferior - diastrodial, sunt afectate, procesul iniţial fiind o sinovită. Modificările distructive, tipic bilateral şi simetrice, interesează mai mult versantul iliac decât cel sacrat. Cartilajul care acoperă ilionul este mult mai subţire, prezentând mici fisuri angulate, ceea ce permite cu uşurinţă invazia osului subcondral de la acest nivel de către ţesutul inflamator sinovial. Treimea superioară a articulaţiilor sacroiliace este afectată în cadrul unui proces de entezită care duce, în cele din urmă, la calcificarea şi osificarea ligamentară. În cadrul afectării articulaţiilor discovertebrale coexistă un proces de inflamaţie condroosoasă cu unul entezic care realizează un tablou morfologic caracteristic. Osteita de la acest nivel interesează în mod tipic marginea anterioară a joncţiunii discovertebrale , unde se produc eroziuni şi apoi scleroza osoasă. Entezita realizează eroziuni anterioare, anterolaterale, mai rar posterioare, localizate, la inserţia fibrelor exterioare ale inelului fibros pe corpul vertebral, unde se pot evidenţia mici focare infiltrative limfoplasmocitare. Ţesutul osos de neoformaţie reactivă, la început imatur, este treptat înlocuit cu os matur, lamelar care se extinde vertical, alcătuind sindesmofitele. Acestea cresc în dimensiuni prin recurenţa procesului inflamator şi/sau condrificarea inelului fibros. Cu timpul, osteofitele solidarizează corpii vertebrali adiacenţi, proces invalidant, la care contribuie osificarea ligamentului longitudinal anterior şi a tesutului conjunctiv paravertebral. În oricare fază a procesului spondilitic pot să apară focare de distrucţie a joncţiunii discovertebrale. Leziunile produse la nivelul inserţiilor ligamentelor şi tendoanelor (enteze) sunt definite ca entezopatii sau, având în vedere caracterul lor inflamator, entezite.

22

Capitolul II Biomecanica În spondilită anchilozantă, poate fi pusă în evidenţă, prin tehnici adecvate, o miopatie. Hopkins si colab. au gasit anomalii histologice şi histochimice pe toate secţiunile preparate din biopsiile de cvadriceps la 20 de bolnavi: migrarea centrală a nucleilor (80%), zone “pătate”, de activitatea fosfatazică crescută, în interiorul mai multor fibre (75%) şi condensarea periferică a tetrazoliumreductazei în fibrele musculare de tip 1 (55%). Leziunea cardiacă în spondilită este morfologic caracteristică: proces de aortită care începe în porţiunea iniţială a arterei şi se extinde în structurile subvalvulare. Boala fibrobuloasă (fibrochistică), care este considerată ca o determinare pulmonară caracteristică a spondilitei anchilozante, apare, la necropsie, sub forma unor cavităţi mari cu pereţii de culoare alb-albăstruie, marcaţi de un strat dens de ţesut fibros “inactiv”. Nu există bordură epitelială şi nici semen de inflamaţie. Cu totul ocazional, se evidenţiază mici focare de infiltraţie limfocitară şi, în acest caz, arteriolele din zonă prezintă un grad însemnat de fibroză intimală.

III.4. Simptomatologie clinică Spondilita anchilozantă este o boală cu debut caracteristic la vârsta tânără. Vârsta medie la care se instalează primele manifestări este de 27 de ani, cu apogeul (80% din cazuri) atins între 15-24 de ani şi 10% din cazuri debutate înainte de pubertate. Dezvoltarea manifestărilor caracteristice bolii poate fi urmarită de-a lungul a patru perioade: prodromală, de debut, de stare şi finală. III.4.1. Manifestarile prodromale Manifestările prodromale din spondilita anchiopoietică sunt caracteristice. Uneori, pacienţii acuză dureri migrante, percepute de bolnav la nivelul spatelui şi al lombelor, în fese sau în coapse. Alteori, acuzele se prezintă ca mialgii vagi cu tendinţă la interesarea inserţiilor sau a joncţiunilor miofasciale. În acest stadiu, pacienţii sunt etichetaţi adesea ca suferind de sindrom fibrozitic şi li se prescrie un tratament în consecinţă. III.4.2. Debutul Debutul spondilitei anchilozante este insidious în 80% din cazuri. Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect al coloanei vertebrale, care a fost evidenţiat la 4-7% dintre bolnavi. Au fost citate observaţii în care factorul mecanic a acţionat asupra unei articulaţii periferice, chiar distale, care a devenit dureroasă şi tumefiată, manifestări care au persistat timp indelungat, până la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial. La aproape 20% dintre femeile spondilitice, debutul este marcat de o sarcină.

23

Capitolul II Biomecanica

Sub aspectul manifestărilor clinice, debutul poate fi axial, periferic, entezitic şi visceral. În 65% din cazuri, boala începe cu simptome rahidiene, cea mai frecventă manifestare fiind lombalgia de tip inflamator (80%), al cărui substrat este sacroiliila. Bolnavii acuză, de cele mai multe ori, dureri fesiere cu localizare superointernă, unilateral sau bilateral, cu intensitate aproape, invariabil mai mare, de o parte. Acestea tind să iradieze pe fata posterioară a coapsei, fără să depăşească spaţiul popliteal si, nu rareori, alternează de pe o parte pe alta pentru a realiza tabloul clasic de “sciatică” inaltă basculantă. Mai rar întâlnite sunt lombalgiile de tip aparent mecanic, cu sediu central şi schiţa rudimentară de sciatalagie, atribuite, în această fază, artritei articulaţiilor interapofizare şi/sau contracţii a musculaturii paravertebrale. Durerile lombare de la debutul bolii se agravează la efort: apar sau sunt agravate de repaus, nu se intensifică elective cu efortul ci dimpotrivă, se ameliorează la mobilizarea segmentului. Schimbările meteorologice, exerciţiul fizic excesiv accentuează durerea, în timp ce caldura locală exercită un efect benefic. Aceste particularităţi explică un tablou aproape invariabil relatat de spondiliticii cu debut lombalgic: bolnavul este trezit din somn între orele 3-6, se ridică din pat şi efectuează câteva mişcări (exemplu, plimbare prin cameră) sau face o baie caldă pentru a-şi calma durerea, se simte relativ bine în cursul zilei iar mai târziu, ca disconfortul se instalează spre seară, o dată cu oboseala survenită în urma efortului fizic diurn. Odată instalată, lombalgia inflamatoare persistă mai multe luni, realizând un fond dureros continuu peste care se suprapun exacerbări de zile sau săptămâni, fără cauză aparentă, şi altele de foarte scurtă durată, legate de tuse, strănut, răsuciri bruşte, etc. Examenul obiectiv în această etapă a evoluţiei spondilitei este negativ sau oferă puţine date: o discretă rigiditate a coloanei lombare, îndeosebi înclinare laterală, contractură paravertebrală şi diminuarea lordozei fiziologice, toate mai accentuate dimineaţa şi putând dispărea peste zi. Spondilita anchilozantă poate debuta cu manifestări rahidiene şi la alte sedii decat cel lombar. Formele aşa zise “înalte”, cu prinderea iniţială a coloanei cervicale sunt rare. Ele se manifestă cu dureri de tip inflamator, cu sediu nucal şi iradiere înspre zonele de inserţie ale muşchiului trapez. Mai frecvent observate(5%) sunt debuturile toracale, realizate pe seama interesării vertebrale şi mai ales a entezitei costovertebrale, costocondrale şi condrosternale.

24

Capitolul II Biomecanica Bolnavii acuză rahialgii dorsale cu iradiere intercostale, sau de dureri accentuate de respiraţie şi tuse. Debutul articular extrarahidian este întâlnit în 15-25% din cazuri, mai ales la copii şi femei. De cele mai multe ori este întâlnit aspectul de oligo- sau poliartrită acută febrilă, persistentă, cu interesarea articulaţiilor mari (17%) ale membrelor inferioare (glezne, genunchi, şolduri) şi/sau mici ale mâinilor (8%), aproape invariabil într-o poziţie asimetrică. Afectarea unei singure articulaţii este, de asemenea, posibilă. Debutul entezic pur al spondilitei se rezumă aproape exclusiv la talalgii tenace, care sunt întâlnite în aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala se instalează cu una din determinările sale viscerale: uveita(2-6%), insuficienţa aortică, cavitaţie pulmonară. La tabloul clinic local se pot asocia manifestări de ordin general: astenie, anorexie, subfebrilitate, scădere moderată în greutate. III.4.3. Perioada de stare Este caracterizată prin dezvoltarea tabloului clinic complet al bolii. Ca regulă generală, de-a lungul mai multor ani, are loc o extindere progresivă a interesării scheletului axial în sens proximal incepând de la pelvis, paralel cu răspândirea inflamaţiei la sedii extrarahidiene, musculoscheletale şi viscerale.

SCHELETUL AXIAL Articulaţiile sacroiliace (stadiul pelvian) Sacroiliita(sacrocoxita) bilaterală este manifestarea care marchează de cele mai multe ori debutul SA. La examenul obiectiv se poate constata o uşoara şchiopătare (eschivarea pasului de partea predominant afectată), prezenţa unor noduli fibrotici şi sensibilitate la presiune într-un punct situate imediat sub spina iliacă posteroinferioară, la nivelul celei de-a treia găuri sacrate, sau medial faţă de cea posterosuperioară. Există un număr însemnat de manevre indirecte, de “stress”, pentru evidenţierea sensibilităţii prin mobilizarea osului coxal contra sacrului: a) Apăsarea puternică asupra spinelor iliace anterosuperioare, cu bolnavul în decubit dorsal(manevra Eriksen); b) Apăsarea unei aripi iliace cu bolnavul în decubit contralateral(manevra Volkmann)

25

Capitolul II Biomecanica c) “Forfecarea” sacroiliacelor, examinatorul plasat în saptele bolnavului aflat în ortostatism, împinge înainte una dintre crestele iliace în timp ce o trage inapoi pe cealaltă d) Presiunea verticală asupra celor doi umeri simultan, în timp ce bolnavul se află în staţiune unipodalaă, ceea ce realizează o “forfecare” vertical de partea sprijinită(manevra Rotes-Querol) e) Semnul trepiedului Illouz-Coste: bolnavul aflat în procubitus, se exercită o apăsare puternică cu pumnul sau cu podul palmei asupra sacrului, ceea ce mobilizează simultan cele două articulaţii sacroiliace şi discul lombosacrat. f) Comprimarea laterală a pelvisului g) Flexia coapsei, cu subiectul în decubit dorsal şi umărul ipsilateral fixat(manevra Latham) h) Hiperextensia unei copase sub planul patului şi flexia completă a celeilalte (semnul Gaensslen) i)

Bolnavul, în decubit lateral, flectează complet coapsa de sprijin, ajutând poziţia prin tracţiunea genunchiului cu ambele mâini în timp ce examinatorul, plasat posterior, execută abducţia coapsei opuse ridicând-o spre zenith(manevra Mennel)

j) Adducţia forţată a coapsei flectate Aceste manevre sunt considerate evocatoare pentru sacroiliită numai când mai multe dintre ele oferă rezultate concordante şi când reproduce o durere de tip profund, percepută pe sacru şi/sau lateral faţă de acesta, la nivelul feselor(durerea prezentă exclusiv sau predominant pe joncţiunea lombosacrată este considerată semn negativ), similară celei spontane. Afectarea articulaţiilor sacroiliace în cadrul spondilitei anchilopoietice poate să fie asimptomatică la un moment dat al evoluţiei sau, mai rar, pe toată durata acesteia. Formele avansate, cu anchiloză completă, sunt de regulă indolore şi insensibile. În asfel de cazuri, recunoaşterea sacroiliitei se face exclusiv pe baza criteriului radiologic. Coloana vertebrală lombară (Stadiul lombar) Afectarea coloanei lombare în cursul SA nu apare aproape niciodată izolată, ea însoţeşte simptomele şi semnele de sacroiliită. Pe plan subiectiv, bolnavii se plâng de dureri lombare de intensitate moderată sau mare, accentuate de mobilizarea energică a segmentului. Iradierile sunt posibile în doar două direcţii: spre coloana dorsală şi torace sau coapse.

26

Capitolul II Biomecanica La examenul obiectiv, se constată mai întâi dispariţia lordozei lombare fiziologice şi apoi deformarea în cifoză. Palparea profundă şi percuţia provoacă durere, iar mişcările sunt limitate în toate direcţiile.Musculatura paravertebrală se găsesţe într-o stare de contractură mai mult sau mai puţin accentuată şi se comportă paradoxal în timpul înclinării laterale active: spre deosebire de normal, muşchii şanţurilor vertebrale lombare se contractă de partea flexiei laterale(concavă) întocmai ca o “coardă de arc” (semnul lui Forestier) În evoluţia normală a acestei localizări din cadrul SA, limitarea mobilităţii evoluează de la manifestări abia schiţate până la clasicul “spate ţeapăn”. Această apreciere, la care se asociază şi componenta vertebrală dorsală, se poate face prin radiografii sau, mai simplu, prin teste clinice şi măsurători utilizând un instrumantar adecvat (banda centimetrică, spondilometru, inclinometru) Flexia coloanei vertebrale lombare sau dorso-lombare este uşor de evaluat în clinică. Metodele folosite sunt: 

Testul index-police



Testul Schober



Testul Macrae-Wright



Măsurarea distanţei degete-sol Testul separării degetelor (index-police): se plasează degetele pe două apofize

spinoase învecinate, observând cu cât se îndepartează acestea în timpul aplecării corpului înainte(normal, 3-4 cm). Testul Schöber – se efectuează astfel: se determină apofiza spinoasă a vertebrei sacrale S1, situată pe o orizontală care unește cele spine iliace postero-superioare (reper 1R1), apoi se măsoară proximal 10 cm (reper 2 – R2).(Fig. III.2)

Fig. III.2 . Testul Schober

27

Capitolul II Biomecanica Testul Macrae-Wright este o modificare a precedentului în sensul că reperul distal este poziţionat la 5 cm dedesubtul vârfului apofizei spinoase L5. Îndepărtarea punctelor în flexia anterioară maximală depăşeşte, la subiecţii normali, 8 cm şi se corelează foarte bine cu mobilitatea segmentului lombar apreciată radiologic. Măsurarea distanţei degete-sol evaluează atât gradul de mobilitate al coloanei vertebrale prin mișcarea de flexie a trunchiului, cât și mobilitatea articulațiilor coxofemurale și suplețea mușchilor ischiogambieri și gastrocnemieni. Se măsoară distanța dintre sol și vârful mediusului (dactilion); valoarea normală este zero. Deficitul sau excesul de mobilitate se notează cu minus, respectiv cu plus. Extensia segmentului spinal lombar se poate măsura prin test Macrae-Wright “inversat”, în cadrul căreia criteriul este apropierea punctelor după lăsarea corpului pe spate. O metodă mai exactă se bazează pe măsurarea distanţei cu care se deplasează posterior vârful unui fir cu plumb plasat de-a lungul liniei axilare medii încât să pornească dintr-un punct situat la intersecţia cu orizontala trasată prin apendicele xifoid si să se termine la bordul superior al acestei iliace (testul Moll II) Flexia laterală a segmentului spinal dorsolombar poate fi grosier apreciată marcând un semn pe faţa externă a coapselor, corespunzător vârfului mediusului, când subiectul reproduce poziţia de drepţi, şi urmărind cu cât se deplasează faţă de acesta palma lăsată să alunece în jos, în timpul mişcărilor de lateralitate ale trunchiului. Testul Moll I oferă indicaţii mai fidele: se marchează pe linia axilară medie un reper superior, la nivelul corespunzător apendicelui xifoid, şi unul inferior, pe creasta iliacă, sau un segment de 20 de cm undeva pe această linie. Înclinarea homolaterală a coloanei vertebrale apropie în mod normal aceste puncte cu cel puţin 50%(sau de la 20 la 15-12cm). Întrucât pliurile create prin flexie la persoanele obeze falsifică măsurătorile, aprecierea se poate baza pe distanţa de îndepărtare a punctelor similare marcate contralateral (test Moll I “inversat”). De remarcat este faptul că femeile au mobilitatea laterală a trunchiului mai mare decât bărbaţii. Rotaţia toracolombară se măsoară utilizând testul Von Pavelka, bazat pe măsurarea distanţei dintre apofiza spinoasă L5 şi foseta jugulară, cu banda centimetrică trecută transaxilar, înainte şi după răsucirea completă a trunchiului. Pentru a separa mişcarea lombară de cea dorsală se înlocuieşte reperul superior cu vârful apendicelui xifoid, efectuând mişcarea.

28

Capitolul II Biomecanica Cutia toracică(Stadiul dorsal) Afectarea toracelui în cursul spondilitei anchilozante se realizează pe seama modificării coloanei vertebrale dorsale şi mai ales prin interesarea în procesul inflamator practic a oricărei articulaţii mici ale cutiei toracice: costovertebrale, condrocostale, condrosternale, manubriosternale, sternoclaviculare. Subiectiv, pacienţii acuză dureri, asemănătoare cu o presiune toracică. Inspiraţia toracică şi mişcările umerilor, precum şi tusea şi stranutul, accentuează durerea. Obiectiv, se constată accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate şi sensibilitate la presiune (îndeosebi pe manubriul şi corpul sternal) şi uneori o tumefiere discretă, extrem de dureroasă, la nivelul unghiului lui Louis. Toracele spondilitic prezintă deformări caracteristice care, după Forestier, aparţin la două tipuri: unul văzut la subiecţii astenici, longilini şi emaciaţi, ilustrat de turtirea anteroposterioară, “tragerea” peretelui costal în jos şi înapoi, accentuarea oblicităţii coastelor, şi altul întâlnit la persoanele picnic, obeze, cu partea superioară reproducând aspectul de mai sus, în timp ce partea inferioarî apare evazată “în clopot” asupra unui abdomen mult bombat. Dinamica respiratorie a acetui torace este modificată: inspiraţie sacadată de tip respirator abdominal. Gradul interesării articulaţiilor mici ale toracelui în procesul spondilitic poate fi apreciat prin măsurarea expansiunii inspiratorii maximale: cu bolnavul aflat în picioare, cu mâinile încrucişate pe creştet(pentru a îndepărta scapulele şi sânii din câmpul de măsurare şi a preveni contracţia abductorilor braţelor); se masoară perimetrul toracelui în expiraţie completă şi apoi în inspiraţie profundă, în dreptul spaţiului V intercostal. În mod normal, diferenţa este mai mare de 5 cm, iar una de 2,5 cm va avea semnificaţie de diagnostic pentru SA. În realitate, expansiunea toracică este modificată şi de vârsta, obezitate sau boli cronice ale aparatului respirator (exemplu, bronhopneumopatie cronică obstructivă). Totuşi, sensibilitatea testului este pusă în discuţie din cauză că afectarea articulaţiilor cotovertebrale de care depinde poate să lipsească în fazele mai precoce ale evoluţiei bolii. Deci, ar fi de preferat o evaluare dinamică în raport cu valoarea înregistrată la primul examen clinic. În SA există omobilitate diafragmatică rezonabilă, daca nu crescută, chiar dacă cutia toracică este complet rigidă, în timp ce în cadrul bronhopneumopatiei cronice obstructive,mişcările respiratorii sunt reduse pe seama ambelor componente. Pentru diferenţiere, se poate calculata indicele spondilitic a lui Moll, după formula: IS = Expansiunea toracică inspiratorie/ Excursia diafragmului(mobilitate activă pulmonară) + Bombarea abdomenului, a cărui valoare este sub 0,7 la 92% dintre spondilitici.

29

Capitolul II Biomecanica Coloana vertebrală cervicală (Stadiul cervical) Afectarea cervicală în cadrul SA este un eveniment tardiv exceptând formele rare, zise “descendente”. În perioada de stare, ea se datoarează articulaţiilor interapofizare posterioare şi contracturii reflexe a musculaturii învecinate. Durerea, accentuată de mişcările capului, este percepută de către bolnav la nivelul cefei, cu tendinţa de iradiere în cap, umeri şi brate, realizând adesea o topografie “în pelerină”. Redoarea şi limitarea dureroasă a mişcărilor (îndeosebi cele de lateralitate) completează tabloul subiectiv. Obiectivizarea şi cuantificarea limitării funcţionale la acest nivel se face prin câteva metode simple. Măsurarea distanţei menton-stern este cea mai utilizată în practică. Distanţa occiput-perete(“săgeata” lui Forestier) măsoară gradul de protruzie a capului şi este viciată de cifoză dorsală. Mobilitatea laterală şi rotaţia capului pot fi deduse din distanţa tragusacromion, respectiv menton-acromio(fără ridicarea umărului). Postura spondiliticilor este caracterizată prin protruzia capului, cifoză dorsală înaltă, rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui şi bombarea abdomenului(“ca o minge de forbal”), ştergerea lordozei lombare, amiotrofia feselor, staţiune cu bază lărgită. Pentru ca bolnavii cifozaţi să îşi poată lărgi câmpul vizual, forţează ridicarea capului, accentuând lordoza cervicală, iar mai târziu recurg la o dublă flexie a membrelor inferioare, a coapselor pe bazin şi compensatoare, a gambelor pe coapse. Se realizează în acest fel clasica “poziţie de schior”, de “semn de intrebare”(Fig. III.3)

Fig. III.3.Poziţie de schior în spondilită anchilozantă

30

Capitolul II Biomecanica Măsurătorile clinice, destinate evaluării limitării funcţionale şi deformaţiilor rahidiene în spondilită, pot utiliza, în afara simplei benzi cetimetrice, un număr mare de instrumente: goniometru, spondilometru şi înclinometru.

Fig. III.4.Goniometru ARTICULAŢIILE PERIFERICE Articulaţile coxofemurale Şoldurile sunt afectate clinic la 30-50% din cazurile de SA, mai frecvent la bărbaţi. În 91% din cazuri, coxita este bilaterală şi în 50% produce disabilitate marcată, precoce sau tardivă, contribuind la postura caracteristică spondiliticilor. Durerea este principalul simptom al acestei localizări. Ea este percepută la rădăcina membrului inferior, tinzând să iradieze spre genunchi, mai mult pe faţa anterioară decât pe cea laterală sau posterioară a coapsei. Durerea, însoţită de redoare, are caracter inflamator. Limitarea dureroasă a mişcărilor, îndeosebi extensie şi abducţie, este caracteristică coxitei din SA. Măsurarea distanţei bimaleolare în abducţie completă a coapselor este o bună metodă de cuantificare în această situaţie, dacă se ţine seama că ea ilustrează mobilitatea generală a bazinului, la limitarea căreia contribuie şi un process polientezic. Atrofia musculară, vizibilă la nivelul coapselor şi feselor, se instalează precoce în timp, în timp ce starea de flexum crural, compensate de indoirea genunchilor, este un fenomen mai tardiv.

31

Capitolul II Biomecanica Genunchii Genunchii sunt afectaţi la aproximativ 32% dintre bolnavii cu SA, unilateral sau bilateral. Aspectul cel mai frecvent întâlnit este de artrită (durere spontană la mobilizare şi prin încărcare, tumefiere, eventual discretă roseaţă, hidartroza) regresivă în interval de câteva săptămâni sau luni, care poate să recidiveze. Când artrita genunchiului persistă timp mai îndelungat,

exsudatul se acumulează în cantitate mare, ştergând profilul şanţurilor

pararotuliene sau generând bombarea spaţiului popliteu(chist Baker). Articulaţiile scapulohumerale Umerii sunt sediul unei artrite în aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este mai frecvent unilaterală. Durerea, localizată predominant la nivelul inserţiei deltoidului, iradiază pe faţa laterală a braţului, uneori în antebraţ şi pe gât. Limitarea mişcărilor poate să lipsească un timp mai îndelungat dar când apare evoluează spre blocajul braţului în poziţie vicioasă de abducţie, cu rotaţie internă. Articulatiile piciorului Formele “podologice” ale SA sunt intalnite cu o frecventa de 8-10% si se realizeaza pe seama entezitei la care se asociaza artrite mediotarsiene si metatarsofalangiene. Prezente inca de la debut, manifestarile inflamatoare la acest nivel pot sa dispara dar, de obicei, se continua in period de stare, imbogatindu-si aspectul clinic. Acesta se prezinta ca un fond dureros continuu si progresiv sau ca puseuri repetate care lasa sechele algice si rigidizeaza piciorul fara sa produca jena functionala importanta. Stadiile avansate aduc piciorul in valgus plat. ENTEZITELE Manifestarile entezitice, prezente inca de la debut, persista si se diversifica in perioada de stare contribuind la realizarea tabloului clinic pelvian, rahidian si thoracic al bolii. MANIFESTARI VISCERALE SA este potential o boala sistemica prin afectarea pluriviscerala care se adauga determinarilor musculoscheletale in diferite momente ale evolutiei. Sub aceste aspect se pot distinge manifestari precoce, cum ar fi fenomenele generale si determinarile oculare sau urogenitale, si altele, de obicei tardive, in randul carora se inscriu manifestarile cardiovasculare sau pulmonare si amiloidoza.Dupa Bywaters leziunile ocular si aortice s-ar datora prezentei in aceste structure a proteoglicanilor cu structura antigenica similara cu a celor din tintele articulare ale procesului inflamator spondilitic, pe cand celelalte ar fi consecinta unor factori diferiti, mai putin legati de patogeneza generala a bolii.

32

Capitolul II Biomecanica

III. 5. Investigatii imagistice Radiografia standard este cel mai preţios auxiliar paraclinic în spondilita anchilozantă (Fig. III.5). Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulaţilor periferice seamănă foarte mult cu leziunile din artrita reumatoidă dar evoluţia lor diferă: în spondilita anchilozantă artritele sunt nondistructive şi osifiante.

Fig. III.5. Radiografie anteroposterioară a bazinului la un bolnav cu spondilită anchilozantă

Sacroiliita radiologică este markerul spondilitei şi cel mai adesea prima ei manifestare. În afară de caracterul precoce, alterarea radiologică la acest nivel este tipic bilateral şi simetrică, predominând pe versantul iliac. În stadiile foarte precoce, sacroiliita din spondilită poate fi unilateral sau bilateral, cu modificări mai accentuate pe o parte. Anomaliile radiologice la nivelul coloanei vertebrale interesează articulaţiile discovertebrale, interapofizare, costovertebrale, atlanto-axoidiana precum şi inserţiile ligamentare posterioare. Modificările încep să fie evidente la joncţiunile toracolombară si lombosacrată şi, ca regulă general, însoţesc semen de sacroiliita evident.

33

Capitolul II Biomecanica La nivelul joncţiunii discovertebrale, examenul radiologic permite punere în evidenţă a trei categorii de leziuni: osteită, sindesmofitoza şi spondilodiscita. Procesul osteitic în SA interesează în mod caracteristic porţiunea anterioară a marginilor superioară şi inferioară a corpului vertebral. Eroziunile focale de la acest nivel(leziunile lui Romanus) determină aplatizarea marginii anterioare a coloanei vertebrale, aspect cunoscut ca “vertebre pătrate” tip Boland-Shebsta, mai uşor evidenţiabil şi mai semnificativ la nivel lombar. Mai târziu apare o scleroză osoasă reactivă care produce scăderea transparenţei în zona angular, în contrast cu osteoporoza din vecinătate, realizând configuraţia de “vertebră cu colţurile luminoase”. Sindesmofitele propiu-zise iau naştere mai întâi la nivelul joncţiunii toracolombare şi se prezintă ca nişte formaţiuni opace fine, vertical, vizibile anterior şi/sau lateral, care pornesc de la joncţiunea discovertebrală şi tind să se unească pentru a forma o punte peste spaţiul discal.

III.6. Evoluţie. Prognostic Evoluţie Spondilita anchilozantă nu trebuie privită ca o boală care evoluează iremediabil spre infirmitate sau deces. Dimpotrivă, suferinţa poate îmbrăca spontan forme remisive, staţionare sau lent progresive în legătură cu factori care deocamdată ne scapă. Evoluţia posterapeutică este de asemenea favorabilă cu condiţia ca mijloacele de acţiune să fi fost aplicate cât mai precoce. Modalitatea evolutivă cea mai frecvent întâlnită în SA rămâne totuşi cea cronică, neregulat progresivă, cu alternanţa de exacerbări şi remisiuni ocazionale. Perioadele de activitate, care pot îmbrăca forma unor veritabile puseuri, mai ales la nivelul articulaţiilor periferice, se succed la intervale diferite, fără o legătură cu vreun factor declanşator decelabil, sau ocazionale de efort, traumatisme, boli intercurente, etc. Cu ocazia fiecărei perioade de activitate se produce un plus de deterioarare la nivelul sediilor afectate şi pot apărea, de asemenea, determinări noi, care diversifică tabloul clinic.

34

Capitolul II Biomecanica Prognostic Prognosticul funcţional al spondiliticilor depinde în principal de determinările sppinale şi coxofemurale. Cu toate că în practică suntem confruntaţi cu forme avansate, invalidante ale bolii, pe ansamblul cazurilor, abilitatea motorie este mai degrabă conservată. Statisticile arată că 92% dintre bolnavi îşi conservă capacitatea funcţională după aproape patru decenii de evoluţie şi că, indiferent de vechimea bolii, numai 6,6% din subiecţi sunt incapabili de muncă. Aproape jumătate dintre bolnavii de spondilită anchilozantă au decedat prin boli cardiovasculare, iar printre cauzele de deces s-au numărat şi: leucozele, insuficienţa renală, pneumonia şi altele.

35

Capitolul II Biomecanica

Capitolul IV TRATAMENTUL SPONDILITEI ANCHILOZANTE Tramentul SA este o acţiune complexă şi adesea dificilă. Cadrul medical capabil sa asigure tratamentul SA este reprezentat de secţiilede specialitate din spitale si clinici universitare, centrele de recuperare şi vasta reţea de sanatorii şi staţiuni balneare de profil. Echipa multidisciplinară va fi formată don reumatolog, balneofiziokinetoterapeut, chirurg ortoped. Nici un demers terapeutic în SA nu are şanse de succes fără colaborarea activă a bolnavului. Este rolul medicului să-şiasigure încrederea şi deci complianţa bolnavilor spondilitici informându-i corect asupra naturii bolii şi în legătură cu perspectivele evolutive postterapeutice. Sensul discuţiei trebuie să fie unul optimist dar nu fals încurajator. Mijloacele terapeutice actuale nu pot evita evoluţia procesului inflamator spondilitic spre anchiloză, decât în măsura în care se intervine prompt pentru scurtarea puseurilor evolutive ale bolii. Ceea ce se poate realiza cu siguranţă este evitarea atitudinilor vicioase care rezultă potenţial dintr-o astfel de evoluţie, pentru că se poate accepta că „poziţia spondiliticului este mărturia tratamentului”. Obiectivele tratamentului în această boală pot fi împărţite în: 1. Imediate: combaterea procesului inflamator şi a manifestărilor care depind de acesta, durerea şi contractura musculară 2. De perspectivă: prevenirea deformărilor şi a poziţiilor vicioase ale coloanei vertebrale(„reeducarea preventivă”) sau corectarea celor dată instalate.Mijloacele sunt multiple şi aparţin la trei categorii principale de acţiuni terapeutice: medicaţie, mijloace fizicale şi intervenţii cirurgicale. Acestora li se adaugă o serie de măsuri care vizează, sub aspecte multiple, stilul de viaţă al spondiliticilor.

36

Capitolul II Biomecanica

IV.1. Tratamentul medicamentos Antiinflamatoarele non-steroidiene

AINS au fost primele şi pentru mult timp singurele medicamente folosite în tratamentul pacieţtilor cu spondilită. Administrate pe termen scurt ameliorează durerea lombară, articulară şi funcţionalitatea. Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi-celecoxibul şi etoricoxib. Coxibii au eficacitate similară AINS clasice pe durerea vertebrală, neexistând studii clinice randomizate specifice pe manifestările periferice. În alegerea între AINS se va ţine cont de factori individuali ai pacientului (afecţiuni gastrointestinale, astm, afecţiuni hepatice, insuficienţa renală, boli cardiovasculare) AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei nocturne. Se preferă AINS cu T1/2 lung. Se recomandă reevaluare la 6 saptamâni a dozelor, complianţei, toleranţei. Există încă dispute dacă AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la long, administrarea de durată fiind grefată de multe dintre efectele secundare ale AINS. Studii recente cu celecoxib folosit zilnic timp de 2 ani au arătat încetinerea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a sindesmofitelor. (Wanders, 2005). Analgezicele de tipul paracetamolului, opioidelor pot fi luate în considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienţi la care AINS sunt contraindicate/prost tolerate/ineficiente. Este recomandată evitarea opioidelor puternice (morfina, petidina) datorită riscului de dependentă. Opioidele slabe sau combinaţia opioide-paracetamol nu şi-a dovedit superioritatea faţă de paracetamol, fiind în plus grefată de multe efecte secundare. Corticoterapia – nu există studii clinice randomizate care să evalueze utillizarea per os a corticosteroizilor. În opinia experţilor, administrarea locală a corticosteroizilor poate fi utilă pentru remiterea entezitelor. De asemenea administrarea sub forma injectărilor intra sau periarticulară în articulaţiile sacroiliace sau periferice poate fi benefică. Pentru articulaţiile mici sunt preferate hidrocortizonul şi prednisolonul, pentru articulaţiile mari sunt de preferat triamcinolonul şi metilprednisolonul. Trebuie luat în considerare riscul de ruptură tendinoasă . Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi utilă în cazurile severe, refractare (nivel de evidenţă IV) .

37

Capitolul II Biomecanica

Medicamentele ce modifică evoluţia bolilor reumatice-DMARDs. Puţine dintre DMARDs folosite în poliartrita reumatoidă şi-au dovedit cu adevărat eficacitatea în tratamentul spondilitei anchilozante . Sulfasalazina. Este cel mai folosit DMARDs, cu nivel de indicaţie Ia în tratamentul formei periferice. Nu influenţează evoluţia formelor axiale. Metotrexatul. Studiile nu au arătat un beneficiu semnificativ la pacienţii trataţi cu metotrexat ± AINS faţă de grupul control. Poate fi considerat o a doua opţiune, după sulfasalazină, pentru afectarea periferica din spondilite. Se pot folosi doze de 7,5-25mg/săpt oral sau injectabil. Alte DMARDs. Pentru Ciclosporină, Azatioprină, Ciclofosfamidă rezultatele studiilor nu au fost concludente. Hidroxicloroquina nu are studii în ceea ce priveşte eficienţa asupra afectării articulare, deşi există studii izolate referitor la utilizarea acesteia la pacienţii cu uveită. Un singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea Leflunomide pe afectarea periferică fără a dovedi un beneficiu semnificativ faţă de placebo.

IV.2. Tratamentul kinetic A. Particularităţile terapiei posturale axiale şi periferice în SA Kinetoterapia deţine un rol esenţial, obiectivele ei fiind: 

Evitarea/limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi a şoldurilor;



Evitarea/limitarea extinderii redorilor şi anchilozelor;



Menţinerea unei ventilaţii toracice bune, fapt ce asigură volumele pumonare mobilizabile în condiţii optime. Pentru menţinerea curburilor fiziologice şi corectarea atitudinilor şi aliniamentului

vicios, se indică: a) Poziţii corecte, adoptate pe parcursul actvităţilor zilnice b) Posturi corective c) Exerciţii corective şi de conştientizare posturală a) Atitudinile corecte ce se adoptă pe parcursul zilei sunt: 

Repausul în decubit dorsal, pe pat tare, fără pernă, cu şoldurile şi genunchii în extensie, o pernă mică în regiunea lombară



Repaus de 10-15 minute în decubit ventral

38

Capitolul II Biomecanica 

Poziţia şezândă se adoptă pe un scaun cu spătar înalt, cu o pernă la nivelul zonei lombare, în condiţiile unui contact cu spătarul



Masa de lucru va avea înăşţimea până la nivelul toracelui, antebraţele în sprijin pe masă cu coatele la 90 grade, ochii la 30-40 cm de obiectul muncii



Se evită poziţiile şezânde prelungite



În ortostatism şi mers, pacientul urmăreşte menţinerea distanţei maxime între xifoid şi pubis prin adoptarea poziţiei alungite/înalte a coloanei; subiectul va menţine o poziţie cît mai dreaptă, cu capul în poziţie înaltă, cu alinierea consecutivă a joncţiunii cervico-dorsale; coloana toracală este în extensie controlată, respiraţiile sunt ample. Autocontrolul postural şi verificarea lui (în oglinzi, vitrine) este un element permanent în atenţie. În puseul de activitate medie a bolii, pacinţii pot efectua scurte exerciţii corectoare, de

conştientizare poziţională de tip”alungire axială activă” de câteva ori pe zi. b) Exerciţiile posturale Forestier 

Decubit dorsal pe pat/plan semi-dur, fără pernă sau cu pernă mică sub coloana lombară, mâinile sub ceafă, coatele încearcă să atingă planul patului



Decubit dorsal cu o mică pernă sub coloana dorsală, membrele superioare pe lângă corp, săculeţi cu nisip plasaţi pe faţa anterioară a umerilor şi pe genunchi



Decubit ventral cu o pernă sub abdomen, membrele inferioare în extensie, mîinile pe ca



Decubit ventral în sprijin pe antebraţe, bărbia poziţionată pe antebraţe, membrele inferioare în extensie(poziţia”sfinxului”)



Decubit ventral cu pernă sub regiunea toracală, o mică pernă sub frunte, săculeţi cu nisip pe coloana dorsală şi pe bazin

c) Exerciţii corectoare şi de conştientizare posturală 

Ortostatism, cu ambele taloane plasate la 15 cm de perete; mai întâi se ia contact cu zidul prin regiunea sacrată, apoi cu omoplaţii şi occiputul, 1-2 minute, apoi se rupe activitatea şi se reface;



În poziţie şezândă pe planşeu cu spatele lipit de perete, se menţine contactul permanent prin trei puncte, sacrat, omoplaţi, occiput, rulând coloana de-a lungul zidului de jos în sus;



Din patrupedie cu braţele flectate, faciesul îndreptat spre sol, se lordozează , apoi se cifozează coloana pentru conştientizarea poziţiei.

39

Capitolul II Biomecanica d) Imobilizările ortotic de contenţie se aplică în scop profilactic în perioada repausului nocturn şi discontinuu pe cel diurn (1-2 ori, câte 1-2 ore); procedura este indicată mai ales în formele periferice, cu leziuni entezice şi contracturi reflexe antalgice, ce deposturează segmentul şi cresc riscul anchilozei. Se preferă ortezele termoplastice În puseele inflamatorii severe, prevenţia kinetologică a deposturărilor se face prin fixarea unor dispozitive extero-corective, de tip dinamic: corset din materiale elastice rezistente, care, pe lângă prevenţia relativă a deposturării, realizează o reposturare parţială prin imprimarea la fiecare respiraţie a unei mişcări de redresare-extensie(cifozare-lordozare) Posturarea corectivă a coloanei vertebrale se face obligatoriu în poziţia de funcţionare, ce coincide cu poziţia neutră, de zero(menton în unghi de 90 de grade, lordoză cervicală de 26 grade şi lombară de 50 grade, regiune dorsală dreaptă sau uşor cifotică) B. Kinetoterapia de asuplizare , de tonifiere musculară şi de menţinere a volumelor Terapia prin mişcare este elementul esenţial în spondilartrite deoarece: 

Combate rigidizarea prin osificare a segmentului axial, a articulaţiilor costovertebrale, condro-sternale şi coxofemurale



Menţine şi creşte tonusul muscular la nivelul musculaturii paravertebrale şi a centurilor



Menţine volumele respiratorii Conservarea şi refacerea supleţei segmentelor axiale şi periferice se realizează prin

exerciţii active, efectuate regulat, de 1-2 pe zi, în şedinţe cu durata de 15-20 minute, de tip analitic sau sintetic; cele mai indicate sunt exerciţiile de flexie-extensie din patrupedie, după tehnica Klapp. În stadiile iniţiale, în scopul asuplizării ţesuturilor moi peri-axiale şi periarticulare şi creşterii amplitudinii de mişcare, se indică streching-ul, exerciţii de 2-3 ori pe zi. Principalele grupe musculare vizate de antrenamentsunt muşchii erectori ai trunchiului şi ai capului, musculatura abdominală, marele fesier şi psoasul iliac care trebuie tonifiatla lungimea lui maxima (retractura sa fiind responsabilă de flexum-ul de şold, iar insuficienţa sa de delordozare).

40

Capitolul II Biomecanica Pentru prevenirea insuficienţei respiratorii restrictive se impun măsuri de menţinere a volumelor respiratorii mobilizabile, în stadiile de început când coloana vertebrală şi articulaţiile costo-vertebrale sunt libere, accentul se pune pe gimnastica corectivă respiratorie şi reeducarea respiraţiei toracale; activitatea gimnică urmăreşte dezvoltarea respiraţiei costale, prin creşterea forţei muşchilor intercostali(exerciţii de inspir profund contra rezistenţei manuale aplicate de kinetoterapeut pe torace) şi a elasticităţii pereţilor toracici. Se insistă pe întinderea muşchilor pectorali şi creşterea forţei stabilizatorilor omoplatului, pentru a favoriza expansiunea toracică superioară şi, de asemenea, pe tonifierea în cursă internă a muşchilor paravertebrali, prin combaterea acţiunii cifozante a gravitaţiei. În stadiile avansate se indică reeducarea abdominală respiratori/diafragmatică, fără să se abandoneze cea de antrenament a respiraţiei toracale.

IV.3. Masoterapia Prin masaj terapeutic se defineşte un grupaj de manevre care mobilizează ţesuturile moi(tegumente, muşchi, fascii), care se aplică la suprafaţa organismului şi are scopul de a diminua durerea şi contractura, de a favoiza circulaţia, de a crea o stare de relaxare, de detentă fizică şi psihică. Mecanisme de acţiune. Efectele fiziologice ale masajului sunt mediate de reacţii mecanice şi reflexe, asociate eliberării de substanţe opioide cu rol în modularea durerii: Evenimentele de natură reflexă sunt: 

Vasodilataţie superficială



Relaxarea musculară



Stimularea terminaţiilor nervoase Evenimentele de tip mecanic sunt:



Creşterea fluxului sanguin



Accelerarea returului venos şi limfatic



Îndepărtarea aderenţelor şi fibrozei



Îmbunătăţirea nutriţiei tisulare

41

Capitolul II Biomecanica Manavrele fundamentale ale masajului manual tradiţional Netezirea/mângâierea/effleuraj-ul – este o manevră de apel, de deschidere, de final, de încheiere a şedinţei de masaj, precum şi intermediară, ce intervine obligatoriu după fiecare timp fundamental ce este uilizat pe parcursul şedinţei. Netezirea constă din mişcări uşoare aplicate cu întreaga mână, cu vârful degetelor sau cu podul plamei, mişcările executându-se pe tegument în sensul circulaţiei de retur sau paralel cu fibrele musculare. Se poate executa şi prin mişcări spirale, cu partea palmară a tuturor degetelor, cu regiunea tenară sau doar cu indexul şi policele. Frământarea/pietrisajul poate fi exucutată în mai multe moduri, cu mai multe tipuri de manevre: stoarcerea completă sau incompletă, presiuni, pietrisaj sau frământarea maselor musculare mari, ciupirea zonelor mai mici,. Aşadar, practicile acetui timp al masajului se adaptează suprafeţei, şi mai ales grosimii masei musculare supusă terapiei. Baterea/percuţia/tapotarea este un alt timp al masajului ce constă din lovituri ritmate, de scurtă durată ce se execută u vârful degetelor, cu podul palmei, ce pumnul, cu marginea cubitală. Fricţiunea/frecare se adreseazpă zonelor de inserţie a ligamentelor, tendoanelor, capsulei;se aplică cu vârful degetelor sau podul palmei, cu mişcări circulare sau longitudinale de mică amplitudine. Vibraţia/trepidaţia se execută prin aplicarea de mişcări vibratorii ce se ordonează din cot şi care constau din presiuni şi relaxări succesive ce se aplică tegumentului fără ca mâna să piardă contactul cu acesta. Mişcările se execută cu două sau trei degete. Efectele biologice cu importanţă pentru aparatul musculoscheletal: 

Calmarea durerii



Diminuarea contracturii



Îmbunătăţirea amplitudinii articulare, a tonusului muscular şi complianţei ţesuturilor tendino-fasciale



Reducerea redorii articulare



Scăderea presiunii intraarticulare



Antiedematos Condiţii necesare de afectuare a masajului:



Încăpere adecvată ca suprafaţă



Temperatură confortabilă



Personal calificat

42

Capitolul II Biomecanica 

Pat cu înălţime adecvată(80-85 cm)



Materiale auxiliare, pudră de talc sau substanţe uleioase aromate



Aplicarea procedurii este preferabilă în cursul dimineţii



Adaptarea tipului şi timpului de masaj scopului urmărit Contraindicaţii: boli dermatologice, infecţii tegumentare, tromboflebite, embolism,

fragilitate vasculară, fracturi, varice foarte exprimate, sarcina. Aşadar, masajul este o tehnică de stimulare mecanică a ţesuturilor cu ajutorul presiunilor, întinderilor sau efleurajului a cărui conţinut trebuie aplicat diferenţiat, în funcţie de scop: pentru creşterea flexibilităţii ţesuturilor, de favorizare a întoarcerii venoase, de scădere a durerii şi excitabilităţii neuromusculare, de îndepărtare a lichidului interstiţial şi a acidului lactic.

IV.4 Electroterapia Diferite proceduri care utilizează curentul electric se pot dovedi utile în abordarea fizioterapeutică a bolii. Curentul galvanic are propietăţi antalgice(anod), decontracturante(catod) şi antiexsudative(ambii poli). Pentru a asocia un efect termic, sunt preferate băile galvanice celulare sau generale(Stanger) la temperaturi de 35-37,5 grade C. Durata şedinţei este de 2030 minute, de 2-3 ori pe săptămână. Ionoforeza este o metodă specială de aplicare a curentului galvanic, care are ca scop introducerea e agenţi bioacivi, adesea medicamente, transcutanat, în ţesuturile profunde. Prezenţa unui cîmp electric produce un transport activ, favorizând electromigrarea şi eletroosmoza. Aceste forţe se măsoară în flux chimic, micromoli/cm². Factorii ce influenţează transportul activ ionoforetic sunt: pH-ul tegumentului, concentraţia substanţei terapeutice, voltajul utilizat, timpul e aplicare, rezistenţa electrică a pielii. Densitatea curentului electric la suprafaa electrodului influenţează cel mai mult gradul de transfer al oinilor. Studiile au demonstrat că soluţiile cu concentraţii mici, intensităţile mici ale curentului utilizat şi timpul de aplicare prelungit sunt lementele ce susţin eficienţa procedurii. Cele mai folosite substanţe sunt: CaCl2, MgSO4, IK, salcilatul de sodiu, novocaina. În practică, pentru a se realiza fenomenul de disociaţie electrolitică şi transportul activ spre ţesuturi, este necesar a se respecta legea polaităţii, astfel încât substanţa medicamentoasă se depune(prin îmbibarea stratului hidrofil care se interpune între tegument şi electrod) la electodul cu aceeaşi polaritate electrică.

43

Capitolul II Biomecanica Contraindicaţii: stările febrile, embolice, bolile infecţioase, leziunile cutanate, varicele, materiale de osteosinteză, bolile organice decompensate. TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) este o tehnică non-invazivă, cea mai cunoscută, cea mai apreciată şi utilizată formă de electroanalgezie. TENS acţionează prin simularea nervilor senzitivi şi activarea mecanismelor naturale anti-durere. Mod de acţiune: 

Inhibiţie presinaptică(la nivelul cornului dorsal)



Eliberare de endorfine, enkefaline, dinorfine



Inhibiţia directă a nervului excitat anormal



Restabilirea parametrilor input-ului aferent Atât în cazul aparatelor mari, cât şi în cazul celor portabile, electrozii au dimensiuni

asemănătoare; electrodul activ se aplică pe zona dureroasă, punctul trigger; anadul se plasează mai jos de zona dureroasă, respectând, însă, dermatomul; pentru asigurarea contactului electrod-tegument acesta se degresează cu o soluţie alcoolică 70%. Întrucât plasarea electrozilor poate înfluenţa beneficiul terapeutic, avem în atenţie următoarele: 

Stimularea trebuie să se producă cât mai aproape de rădăcina nervului



Stimularea este mai eficientă la aplicaţiile făcute proximal faţă de aria dureroasă



Stimularea punctului motor



Stimularea punctului trigger



Stimularea în cadrul aceluiaşi dermatom, slerotom, miotom Contraindicaţii şi precauţii la TENS: pacemaker, sarcină, nu se aplică pe sinusul

carotidian şi pe faţa anterioară a gâtului, pe laringe, ochi, regiunea epifizară la copii, în epilepsie. Curenţii diadinamici sunt utilizaţi în spondilita anchilozantă cu scop biotrofic (resotbtiv) (de exemplu, perioadă scurtă cu inversarea polilor la 1-2 minute) şi inhibitor(antalgic)(de exemplu, Difazat fix şi/sau perioadă lungă cu polul negativ pe zona dureroasă, 6-8 şedinţe de câte 3-4 minute). Într-o singură şedinţă se pot aborda mai multe sedii dureroase. În timpul aplicaţiei trebuie să apară senzaţia de înţepătură uşoară, de contracţie ritmică, de uşoară arsură. Această senzaţie se amplifică pe parcursul procedurii, deoarece sistemul senzitivo-senzorial nu se acomodează sub intervenţia curentului diadinamic.

44

Capitolul II Biomecanica Apariţia unei senzaţii de arsură în punct fix, pe regiunea aflată sub electrod, indică risc de arsură şi determină întreruperea tratamentului. Contraindicaţii: fracturi recente, escoriaţii, plăgi, leziuni dermatologice, regiunile în care sunt încorporate piese metalice de osteosinteză, endoproteze, sterilete, nu se apliă pe regiunea precordială, în stări hemoragice locale sau tromboze venoase superficiale şi profunde. Curenţii interferenţiali se utilizează în SA de preferinţă la frecvenţe între 12-100 Hz, care asigură un efect combinat antalgic şi decontracturant. Se preferă aplicaţii rezultate prin încrucişarea a doi curenţi de medie frecvenţă redresaţi şi modulaţi în amplitudine. În varianta stabilă, interferenţa curenţilor rezultă din plasarea pe regiunea vizată a patru electrozi tip placă sau ventuză, în timp ce în varianta cinetică se utlizează doi electrozi tip „mănuşă” cuplaţi fiecare cu căte un electrod-placă fix. Se obţine în acest fel concentrarea efectului la suprafaţă sau în profunzime. Prescripţia variază în funcţie de efectul dorit. Efectul antalgic se obţine la frecvenţe de 80-100 Hz, în timp ce efectul decontracturant se obţine la frecvenţe de 12-35 Hz. Instalarea fenomenului de aproximativ după 5 minute de tratament implică creţterea intensităţii, dar posibilitatea tehnică a modulării a rezolvat şi această problemă. Durata şedinţei este 10-15-20 minute, cu intensitate ce creşte şi descreşte progresiv, la începutul şi sfârşitul şedinţei. Curentul interferenţial este contraindicat în: leziuni dermice de continuitate, infecţii, procese inflamatorii purulente, stări febrile, implante metelice, tumori maligne, tuberculoză, zona precordială.

IV.5. Terapia ocupaţională În cadrul terapiei ocupaţionale, intră atât activităţile profesionale, cât şi sportul. În ceea ce priveşte activităţile lucrative, SA poate beneficia mult de munca fizică cea mai diversă, cu excepţia acelor munci care încarcă coloana sau se desfăşoară în condiţii de mediu reumatogene(frig umed, curenţi de aer rece) Singura condiţie importantă de respectat este menţinerea unei poziţii corecte a coloanei în timpul muncii, adică să se evite poziţia cifotică ca şi poziţiile fixe prelungite, mai ales în poziţie şezândă. În cazul în care sunt afectate şi articulaţiile periferice, mai ales şoldurile, elementul limitativ este ortostatismul pentru orice actvitate de muncă.

45

Capitolul II Biomecanica O serie de sporturi sunt nu numai permise, ci chiar recomandate pentru o serie de elemente getuale care obligă la o postură corectă sau de hipercorecţie a coloanei. Astfel, înotul(ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul(mai ales trasul la coş), badmintonul, tenisul de câmp, hanbalul, etc. Trebuie evitate jocurile care solicită flexia trunchiului(popice, bowling, biliard, crichet,etc), ca şi alegările şi salturile.

IV.6. Tratamentul ortopedo-chirurgical Această metodă terapeutică este destinată stadiilor avansate ale bolii. Osteotomiile spinale(columnotomii,vertebrotomii)urmăresc în principal următoarele obiective: 

Îmbunătăţirea poziţiei drepte, înlăturând acţiunea gravitaţiei în direcţia accentuării deformării în flexie a trunchiului



Ameliorarea dinamicii respiratorii prin ridicarea cutiei toracice, care permite o mai bună „excusie” a diafragmului.



Facilitarea deglutiţiei şi respiraţiei



Lărgirea câmpului vizual În principiu, se recurge la intervenţia chirurgicalăcînd mijloacele tratamentului

conservator, corect şi intensiv aplicate, au eşuat. Osteotomia se adresează numai arcurilor, nu şi corpilor vertebral, practicându-se de preferinţă la nivel lombar (articulaţiile costovertebrale o fac imposbilă în regiunea dorsală) acolo unde punţile osoase sunt mai reduse. Îngrijirea postoperatorie a spondiliticilor cu osteotomie spinală este deosebit de delicată. Fuziunea se obţine de regulă în 3-4 săptămâni şi deci este cazul ca în stadiul „moale”, segmentul să fie imobilizat. Se recomandă, de asemenea, ca în următoarele 9-12 luni pacientul să poarte un lombostat. Cu toate precauţiile, mortalitatea este de 10%, poate mai mare în cazul columnotomiei cervicale. Printre complicaţii se numără paraplegia, compresiuni radiculare, osteomielită etc. Afectarea bilaterală a şoldului afectează în cel mai înalt grad bolnavii cu spondilită anchilozantă, în special în mers şi activitatea sexuală. Artroplastia totală a şoldului oferă, în mâini experimentate, până la 73% rezultate bune şi foarte bune, atât pe plan subiectiv(durere) cât şi obiectiv(mobilitate).

46

Capitolul II Biomecanica Beneficiile sunt maxime cînd se intervine pe o artulaţie aflată în faza anchilozei fibroase. Incidentele observate au fost contracturile si astenia musculară precoce iar printre complicaţii

s-au

senalat

infecţii

profunde(5%),

uzură

osoasă

de

vecinătate

şi

reanchilozare(până la 20%) Este important de menţionat că actul chirurgical, oricare ar fi el, întâmpină şi alte piedici de ordin tehnic. Acestea ţin în principal de dificultatea şi chiar imposibilitatea de a administra unle forme de anestezie(intubaţie traheală, rahianestezie) şi de poziţionarea precară a subiectuluipe masa de operaţie.

IV.7. Asistenţa în spondilita anchilozantă la domiciliu Principalele obiective ale asistenţei precoce în SA sunt: 

Amelioararea durerilor



Scăderea procesului inflamator



Menţinerea unei corecte posturi şi funcţii ale coloanei şi articulaţiilor centurilor



Menţinerea unei bune ventilaţii toracice Momentul cel mai important în tratamentul SA este perioada formării entezelor

inflamatorii până nu s-au format sinostozele. În această perioadă, se dă „lupta” pentru menţinerea cât mai îndelungată a mobilităţii coloanei şi, de asemenea, a conservării posturii corecte a acesteia. În acest sens, exerciţiile posturale Forestier, exerciţiile corectoare şi de conştientizare posturală şi atenţia acordată posturilor adoptate în timpul zilei sunt esenţiale. Asigurarea complianţei pacientului cu spondilită este considerată cheia succesului în asistenţa pe termen lung a acestuia. În acest efort educaţional trebuie instruiţi 1-2 membri din familie, cei mai apropiaţi(soţie sau soţ, mamă, etc) acţiune condusă cel mai eficient de medicul de familie. Probleme abordate vor fi aupra: 

Caracterului cronic şi evolutiv al bolii



Lipsa unei terapeutici specifice



Pericolului unei atitudini de indiferenţă sau dezarmare totală în faţa acţiunilor de asistenţă medicală



Necesităţii unei asistenţe de continuitate, 24 de ore pe zi şi 365 de zile pe an



Încurajării motovaţiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual descoperirea şi a altora care să-i facă cît mai complianţi

47

Capitolul II Biomecanica 

Necesităţii continuării activităţilor lucrative iniţiale, excepţiile fiind mai rare, în care caz se vor indica scimbările corespunzătoare;



Vieţii intime familiale

Terapia educaţională, inclusa în asistenţa bolnavului spondilitic la domiciliu, are întotdeauna o încărcare puternică psiho-terapică, motiv pentru care ea trebuie susţinută şi repetată în decursul bolii.

48

Capitolul II Biomecanica

Capitolul V Organizarea și metodologia părții practice

V.1. Prezentarea lotului de persoane Pentru efectuarea părții practice am lucrat cu 4 persoane, cu vârste cuprinse între 18– 53 de ani, incluşi în programul de reabilitare de la Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi, secţia Reumatologie, în perioada octombrie 2012 – mai 2013. În urma examenului clinic ( anamneza, somatometrie, somatoscopie, testul Ott, testul Schober) realizat la începutul studiului, toate persoanele prezentau atitudini vicioase. Astfel, pacienţii au fost incluși în programe de recuperare. Repartizarea pacienţilor este prezentată în funcție de sex și vârstă în tabelul de mai jos.

Nr. Crt.

Nume si prenume

Sex

Vârstă

1

L.Z.

Feminin

53

2

M. L. F.

Masculin

39

3

N. C-C

Masculin

18

4

R.I

Masculin

26

V.2. Metodele concrete de lucru . Alcătuirea și modul de aplicare al programului terapeutic complex Programele de recuperare kinetoterapeutice s-au aplicat pe grupul experimental, în funcție de particularitățile fiecărui subiect. Obiectivele urmărite prin aplicarea programului de kinetoterapie sunt: 1. Formarea și consolidarea reflexului de atitudine corectă a corpului static și dinamic; 2. Tonifierea musculaturii flexoare și extensoare a coloanei vertebrale (în regim de scurtare și alungire); 3. Creșterea și dezvoltarea flexibilității și supleții articulare a coloanei vertebrale;

49

Capitolul II Biomecanica 4. Creșterea mobilității coloanei vertebrale; 5. Dezvoltarea abilității și coordonării mișcărilor; 6. Evitarea apariției deviațiilor compensatorii; 7. Prevenirea sau îmbunătățirea tulburărilor funcțiilor cardio-respiratorii; 8. Prevenirea sau corectarea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale ca: umeri, omoplați, gît, torace; 9. Tonifierea generală a organismului. Având în vedere că spondilita anchilopoetică determină deviații ale coloanei vertebrale și fiind o boală cu un caracter evolutiv și cu un înalt grad de invaliditate, momentul începerii kinetoterapiei trebuie să fie cît mai precoce. Principiul de bază este să se încerce prevenirea sau limitarea anchilozelor și devierilor coloanei și/sau articulațiilor rădăcinilor prin urmărirea unor obiective ca: 

refacerea mobilității: se concretizezază prin reeducarea extensiei coloanei vertebrale; realizarea acestui obiectiv se poate obține prin adaptarea de posturi prin mobilizări pasive, auto-pasive și active (dacă pot fi executate);



refacerea forței musculare este un obiectiv deosebit de important în tratamentul spondilitei anchilopoetice; Tehnicile,exercițiile și metodele utilizate se vor alege în funcție de restantul funcțional

al pacientului. În vederea realizării acestor obiective, pe lîngă exercițiile fizice, au mai fost utilizate următoarele metode: 

masajul, cu rol important în troficitatea musculară, pentru beneficiile sale,masajul este indicat înaintea ședințelor de kinetoterapie;



hidrokinetoterapia, temperatura apei trebuie sa fie de 35-370, este benefică pentru facilitarea mișcărilor la nivelul coloanei vertebrale.Ca urmare a temperaturii apei, se obține: relaxarea musculaturii, calmarea durerilor și vasodilatației secundare, creșterea mobilității articulare, reantrenarea segmentară sau globală la efort a coloanei vertebrale Contraindicațiile hidrokinetoterapiei sînt atunci cînd pacienții cu spondilită

anchilopoetică suferă de astm bronșic, boli de inimă, plăgi deschise, boli infecțioase, boli de piele contagioase.

50

Capitolul II Biomecanica Un timp esențial al programului de kinetoterapie îl constituie mobilizarea cuștii toracice în timpul respirației. În stadiile preanchilozante, cînd prinderea coloanei dorsale și a articulațiilor costovertebrale nu este un fapt împlinit, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectivă și pe reeducarea respirației toracice. Pe măsură ce funcția toracelui în mecanica ventilatorie scade, se începe reeducarea abdominale, fără să se abandoneze însă exercițiile destinate respirației toracice. Sporturi cu valoare terapeutică: înot spate, volei, baschet. Bolnavul va efectua cure balneare în stațiuni de pe litoral sau altele care beneficiază de ape sărate, termale oligominerale. Este bine ca ședințele de kinetoterapie sa fie precedata de masaj. Prin manevre de masaj se pregătește musculatura ce va fi activată, se elimină punctele dureroase, iar în final permite eliminarea oboselii musculare acumulată cu ocazia efectuării exercițiilor fizice active. Programul recuperator fizical-kinetic a constat din: tratament medicamentos, fizioterapie, kinetoterapie, hidroterapie și alte metode.

51

Capitolul II Biomecanica

V.3. Fişe individuale Fişă individuală 1 Nume şi prenume: L.Z. Sex: Feminin Vârsta: 53 de ani Data internării:14.01.2013 Data externării: 24.01.2013 

Diagnostic la internare: spondilită anchilozantă cu sacroiliită bilaterală stadiul II.



Istoricul bolii: Pacienta descrie debutul insidious al bolii în urmă cu aproximativ 13 ani

prin

sindrom

algofuncţional

periferic

de

tip

inflamator,

interesând

genunchi(durere, tumefacţii) degete member inferioare, lombosacralgii cu caracter inflamator şi redoare matinală. Pacienta a fost diagnosticată cu spondilită anchilozantă în anul 2001 în Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi (spondilită anchilozantă cu debut periferic) pe baza criteriilor clinice şi radiologice(sacroiliită gradul II), pentru care a urmat tratament de AINS, cu remiterea parţială a simptomelor şi evoluţiei clinice şi radiologice nefavorabile, motiv pentru care s-a instituit tratament anti TNF α, terapie pe care o urmează şi în prezent 

Aparatul respirator: scolioză dorsală dextroconvexă, excursii costale simetrice, amplitudine redusă(indice inspir-expir = 1 cm) auscultaţie pulmonar normală, frecvenţa respiratorie=12 r/min.



Aparatul locomotor:

 Subiectiv: poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor, genunchi drept şi

coloană vertebrală dorsală însoţite de redoare matinală de

aproximativ 30 minute, durere cu caracter mecanic plante.  Obiectiv: staţiune bipodală, mers dificil, antalgic pe vârfuri şi pe călcâie  Coloana vertebrală: Coloana cervicală: discretă proiecţie anterioară a capului, durere la palparea şi percuţia apofizelor spinoase, mobilitate limitată. Coloana dorsală: scolioză dextroconvexă, sensibilitate la palparea şi percuţia apofizelor spinoase, mobilitate limitată algic.

52

Capitolul II Biomecanica Coloana lombară: redresare, contractură musculatură paravertebrală stânga>dreapta, mobilitate limitată: indicele Schober=0,8 cm, lateroflexie important limitată. Manevre de elongaţie pentru nervul sciatic si nervul crural-negative, bilateral.  Membre superioare: în ax bilateral Umeri: durere la palparea punctelor topografice bilateral(culisa bicipitală, mobilitate păstrată, discretă limitare pentru rotaţii. Coate: durere la palpare antero-posterioară pe dreapta, mobilitate păstrată. Articulaţiile radiocarpiană, metacarpofalangiana, interfalangiană: durere la palparea MCF I bilateral, MCF III bilateral, IFP III drept, mobilitate păstrată-pensă de forţă, fineţe-complete bilateral.  Membre inferioare: în ax bilateral Articulaţia coxofemurală: durere la palparea punctelor topografice bilateral(inghinal, mobilitate discret limitată: flexie-70° bilateral, manevra Patrick-poyitivă bilateral Genunchi: sensibilitate la palparea punctelor topografice pe dreapta(bursa suprapatelarpă, laba de gâscă, LLE), mobilitate păstrată, cracmente la mobilizarea genunchiului, semnul rindelei este pozitiv bilateral, dar mai accentuat pe dreapta, cursa rotulei discret limitată pe dreapta. Articulaţiile tibio-tarsiană, metatarsofalangiană, interfalangiană: sensibilitate la palparea aponevrozelor plantare bilateral, mobilitae păstrată

PLAN DE RECUPERARE A. Masaj pentru relaxarea musculaturii paravertebrale, 20 de minute B. Electroterapie: 

Galvanoterapie: patrucelular, scop analgezic (efect la anod), sedativ (polul superior pozivi, polul inferior negativ), intensitate mică (mai puţin de 50 mA) şi tensiune mică(30-80 V), 20 minute,



TENS: 4 poli, paravertebral dorso-lombar (polul pozitiv pe partea stângă, polul negativ, activ, pe partea dreaptă), frecv 50-100 Hz, I=10-40 mA, 15 minute.



Curent diadinamic: 2 poli, umeri, antero-posterior, difazat fix 3 minute+ perioadă lungă 3 minute.



Curent interferenţial: 4 poli, articulaţia coxofemurală, efect antalgic, frecvenţă 80-100 Hz, 10-15 minute.

53

Capitolul II Biomecanica C. Kinetoterapie pentru: 

Evitarea/limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi a şoldurilor;



Evitarea/limitarea extinderii redorilor şi anchilozelor;



Menţinerea unei ventilaţii toracice bune, fapt ce asigură volumele pumonare mobilizabile în condiţii optime.

Program de exerciţii: 1. P.I.: Decubit dorsal T1: Ducerea braţelor, prin faţă, până deasupra capului, cu inspir(Fig. V.1) T2: Revenire cu expir

2. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectati, mâinile pe abdomen T1: inspir profund T2: expir, cu apăsarea palmelor pe abdomen, dinspre lateral spre linia mediană a corpului(Fig. V.2)

Fig. V.1

Fig. V.2

3. P.i.: Decubit dorsal T1: Flexia trunchiului, cu ducerea braţelor în faţă, inspir T2: Revenire cu expir

54

Capitolul II Biomecanica

4. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectaţi T1: Ridicarea coloanei dorsale, lombare şi a bazinului, cu inspir(Fig. V.3) T2: Revenire cu expir

5. P.I.: Decubit dorsal T1. Flexia şoldului cu genunchiul întins şi flexia piciorului pe gambă, inspir(Fig. V.4) T2. Revenire cu expir Se execută alternativ, pentru ambele membre 6. P.i.: Decubit lateral, partea dreaptă, bratul drept întins la nivelul umerilor, membrul inferior drept flectat (genunchiul pe coapsă şi coapsa pe abdomen) T1: Abducţia membrului inferior stâng, cu inspir(Fig. V.5) T2: Revenire cu expir

Fig.V.3

Fig. V.4

Fig. V.5

7. P.i.: Decubit lateral, partea stângă, braţul stâng întins la nivelul umerilor, membrul inferior stâng flectat (genunchiul pe coapsă şi coapsa pe abdomen) T1: Abducţia membrului inferior drept, cu inspir T2: Revenire cu expir

55

Capitolul II Biomecanica 8. P.I.: Decubit ventral, mâinile împreunate sub bărbie T1: Flexia capului, inspir (bărbia atinge palmele) T2: Revenire cu expir

9. P.I.: Decubit ventral T1: Extensia trunchiului, privirea înainte, inspir T2: Revenire cu expir

10. P.I.: Patrupedie T1: Flexia trunchiului pe coapsă, cu menţinerea poziţiei drepte a coloanei vertebrale, privirea în faţă, fără desprinderea palmelor de pe sol, inspir(Fig. V.6) T2: Revenire cu expir

11. P.I.:Patrupedie T1: Flectarea coatelor şi extensia membrului inferior drept, inspir(Fig. V.7) T2: Revenire Se execută în aceaşi manieră şi pentru membrul inferior stâng.

Fig. V.6

Fig. V. 7

56

Capitolul II Biomecanica 12. P.I.: Stând, cu spatele la spalier, mainele prinse de spalier, la nivelul coloanei lombare T1: Flexia trunchiului, spatele drept, privirea înainte, inspir(Fig. V. 8) T2. Revenire cu expir

Fig. V. 8

D. Terapie ocupaţională 

Pictat la şevalet, pentru antrenarea centurii scapulo-humerale



Sărituri pe minge medicinală, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiei coxo-femurale şi menţinerea coloanei vertebrale într-o poziţie corectă



Cusut, brodat, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor mâinii. În urma programului de recuperare, timp de 10 zile, au fost observate modificări ale

mobilităţii coloanei vertebrale, membrelor superioare şi inferioare. Aceste schimbări se regăsesc în graficele de mai jos(Graficele V.1, V.2, V.3)

57

Capitolul II Biomecanica

Coloana vertebrală 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Fl

Ext

Încl lat

Rot

Fl

Coloana cervicală

Ext

Rot

Lat

Fl

Ext

Coloana lombara

Coloana dorso-lombara

Valori iniţiale

25

12

28

23

67

8

13

11

36

0

Valori finale

27

15

31

28

69

10

14

14

40

0

Grafic V.1: Comparație între mobilitatea iniţială a coloanei verterbrale şi după tratament

Membre superioare 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Fl

Ext

Abd

Rot ext

Rot int

Fl

Umeri

Încl Încl radial cubita ă lă Mana

Ext

Fl

Ext

Cot

Valori iniţiale

168

46

172

71

65

108

172

78

63

11

14

Valori finale

174

50

178

73

67

113

175

80

63

11

14

Grafic V.2: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor superioare şi de după tratament

58

Capitolul II Biomecanica

Membre inferioare 120 100 80 60 40 20 0

Ext. Ext. Fl. cu Fl. cu cu cu Rot Rot gen. gen. gen. gen. Abd Add întin flect ext int flect întin s at at s Sold

Flexi Fl e Inver Evers Fl plant Abd Add dors sie ie ară ală

Genunchi

Picior

Valori iniţiale 46

94

5

8

21

4

23

68

105

24

5

76

68

6

7

Valori finale

98

7

11

25

5

23

70

108

26

7

76

68

6

7

52

Grafic V.3: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor inferioare şi după tratament

Fişă individuală nr. 2 Nume şi prenume: M L-F Sex: masculin Vârsta: 39 ani Diagnostic:Spondilită anchilozantă stadiul IV, forma axială. Data internării: Data externării: Istoricul bolii: Pacient diagnosticat in 2010 cu spondilită anchilozantă cu sacroiliită stadiul IV cu debut insiduos, cu aproximativ 6 ani anterior diagnosticării prin lombosacralgii cu caracter inflamator. Pentru aceasta a urmat tratament cu AINS în 2010, în urma diagnosticării de SA. Radiologic- sacroiliită stadiul IV se instituie tratament cu AINS şi SSZ, tratament urmat cîteva luni.

59

Capitolul II Biomecanica



Aparatul respirator: torace cifotic, coaste simetrice



Aparatul locomotor:

 Subiectiv: rahialgii cervico-dorsale cu caracter mixt, predominant inflamator, iradiere pe membrul superior drept, dureri la nivelul cotului drept  Obiectiv: staţiune bipodală posibilă fără sprijin. Mers normal, mers posibil pe vârfuri şi călcâie  Coloana vertebrală: rectitudinea coloanei lombare, cifoză dorsală cu rază mare de curbură, contractură musculară paravertebrală dorso-lombară, durere la palparea apofizei

spinoase dorsale, mobilitate limitată cervical, bilateral, dorso-lombar.

Indicele Ott=1 cm, indicele Schober=9 cm. Lateroflexie lombară absentă, respiraţie de tip abdominal, indice inspir-expir=2,5 cm. Manevre de elongaţie pentru sciatic şi crural negative bilateral.  Membre inferioare: în ax bilateral Articulaţiile coxo-femurale nedureroase la palparea inghinală şi retrotrohanteriană bilaterală, mobilitate limitată pe ultimele grade pentru flexie cu genunchi întins 80 grade bilateral, cu genunchi flectat 100 grade bilateral, rotaţie externă şi rotaţie internă limitate pe ultimele 10 grade pe dreapta. Genunchi nedureroşi la palparea punctelor topografice, cursa rotulei în cursa normală, mobilitate normală Articulaţiile tibio-tarsiene, mici picioare – nedureroase la palpare, mobilitate normală.  Membre superioare în ax bilateral Umeri şi coate – nedureroase la palpare, mobilitate normală. Articulaţiile radiocarpiene, mici mâini- mobilitate normală.

60

Capitolul II Biomecanica Plan de recuperare A. Masaj pentru relaxarea musculaturii paravertebrale, 20 de minute B. Electroterapie: 

Galvanoterapie: patrucelular, scop analgezic(efect la anod), sedativ (polul superior pozivi, polul inferior negativ), intensitate mică(mai puţin de 50 mA) şi tensiune mică(30-80 V), 20 minute,



TENS: 4 poli, paravertebral cervico-dorsal(polul pozitiv pe partea dreaptă, polul negativ, activ, pe partea stângă), frecv 50-100 Hz, I=10-40 mA, 15 minute.



Curent diadinamic: 2 poli, umeri, antero-posterior, difazat fix 3 minute+ perioadă lungă 3 minute.



Curent interferenţial: 4 poli, paravertebral dorso-lombar, efect antalgic, frecvenţă 80-100 Hz, 10-15 minute.



Laser: dorso-lombar, efect antiinflamator, 2 minute 30 secunde dreapta+2 minute 30 secunde stânga.

C. Kinetoterapie pentru: 

Evitarea/limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi a şoldurilor;



Evitarea extinderii redorilor şi anchilozelor;



Menţinerea unei ventilaţii toracice bune, fapt ce asigură volumele pumonare mobilizabile în condiţii optime.



Evitarea apariţiei deviaţiilor compensatorii

Program de exerciţii 1. P.I.: Decubit ventral, mâinile împreunate sub bărbie T1: Flexia capului, inspir (bărbia atinge palmele)(fig. V.9) T2: Revenire cu expir

2. P.I.: Decubit ventral T1: Extensia trunchiului, privirea înainte, inspir T2: Revenire cu expir

61

Capitolul II Biomecanica 3. P.I.: Decubit dorsal T1. Flexia şoldului cu genunchiul întins şi flexia piciorului pe gambă, inspir(Fig. V. 10) T2. Revenire cu expir Se execută alternativ, pentru ambele membre

Fig. V. 9

Fig. V.10

4. P.I.: Decubit dorsal, cu talpa dreaptă pe genunchiul stâng T1: Abducţia membrului inferior drept până ajunge paralel cu planul patului, fără să ridice talpa de pe genunchiul opus, inspir(Fig. V. 11) T2: Revenire cu expir Se execută alternativ, pentru ambele membre

5. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectati, mâinile pe abdomen T1: inspir profund T2: expir, cu apăsarea palmelor pe abdomen, dinspre lateral spre linia mediană a corpului(Fig. V.12)

62

Capitolul II Biomecanica

Fig. V.11

Fig. V.12

6. Decubit dorsal, genunchii flectaţi T1: Ridicarea coloanei dorsale, lombare şi a bazinului, cu inspir T2: Revenire cu expir

7. P.I.: Decubit dorsal T1: Ducerea braţelor, prin faţă, până deasupra capului, cu inspir T2: Revenire cu expir

8. P.I.: Decubit dorsal T1: Flexia trunchiului, braţele întinse în faţă, inspir T2: Revenire cu expir

9. P.I.: Patrupedie T1: Flexia coatelor, cu menţinerea poziţiei drepte a coloanei vertebrale, inspir (Fig. V.13) T2: Revenire cu expir

63

Capitolul II Biomecanica

Fig. V.13

10. P.I.:Patrupedie T1: Flectarea coatelor şi extensia membrului inferior drept, inspir T2: Revenire Se execută în aceaşi manieră şi pentru membrul inferior stâng.

D. Terapie ocupaţională 

Vopsit pereţi pentru antrenarea centurii scapulo-humerale



Cusut, împletit, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor mâinii.



Sărituri pe minge medicinală, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiei coxo-femurale şi menţinerea coloanei vertebrale într-o poziţie corectă

În urma programului de recuperare, timp de 10 zile, au fost observate modificări ale mobilităţii coloanei vertebrale, membrelor superioare şi inferioare. Aceste schimbări se regăsesc în graficele de mai jos.

64

Capitolul II Biomecanica

Coloana vertebrală 60 50

Grade

40 30 20 10 0

Fl

Ext

Încl lat

Rot

Fl

Coloana cervicală

Ext

Rot

Lat

Fl

Ext

Coloana lombara

Coloana dorso-lombara

Valori iniţiale

21

16

19

20

50

6

12

12

34

0

Valori finale

24

18

21

22

53

7

14

15

38

0

Grafic V. 4. Comparație între mobilitatea iniţială a coloanei verterbrale şi după tratament

Membre superioare 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Fl

Ext

Abd

Rot ext

Rot int

Fl

Umeri

Încl Încl radial cubita ă lă Mana

Ext

Fl

Ext

Cot

Valori iniţiale

169

42

163

74

68

104

174

71

65

11

15

Valori finale

188

46

171

75

70

108

175

71

67

11

13

Grafic V.5: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor superioare şi după tratament

65

Capitolul II Biomecanica

Membre inferioare 120 100 80 60 40 20 0

Ext. Ext. Fl. cu Fl. cu cu cu Rot Rot gen. gen. gen. gen. Abd Add întin flect ext int flect întin s at at s Sold

Flexi Fl e Inver Evers Fl plant Abd Add dors sie ie ară ală

Genunchi

Picior

Valori iniţiale 59

93

4

7

19

4

20

67

110

19

21

68

71

5

6

Valori finale

97

6

8

21

5

22

68

113

22

25

68

71

5

6

65

Grafic V.6: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor inferioare şi după tratament

Fişă individuală nr. 3 Nume şi prenume: N C-C Sex: masculin Vârsta: 18 ani Diagnostic: spondilită anchilozantă cu sacroiliită bilaterală stadiul III, formă axială Data internării: 13.05.2013; Data externării: 23.05.2013 Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 18 ani, aflat la prima internare în Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi, fără antecedente personale patologice semnificative, se prezintă acuzând un sindrom algofuncţional de tip inglamator ce interesează articulaţiile sacroiliace şi articulaţia genunchiului drept. Necesită evaluare clinico-biologică şi de specialitate în vederea stabilirii tratamentului medicamentos şi de recuperare.

66

Capitolul II Biomecanica  Aparatul respirator: torace normal conformat, excursii costale simetric bilateral.  Aparatul locomotor:  Subiectiv: lombosacralgie cu caracter inflamator, dureri la nivelul articulaţiei coxofemurale şi a genunchiului, predominant drept, caracter inflamator, redoare matinală>1h  Obiectiv: staţiune bipodală posibilă fără sprijin. Mers normal, mers posibil pe vârfuri şi călcâie  Coloana vertebrală: cifoză dorsală, contractură musculară paravertebrală dorsolombară, durere la palparea apofizei spinoase dorsale, mobilitate normală.  Membre inferioare: în ax bilateral Articulaţiile coxo-femurale nedureroase la palparea şi percuţia punctelor topografice(inghinal, retrotrohanterian şi trohanterian bilaterală) Genunchi dureroşi la palparea punctelor topografice, cursa rotulei mobilă în sens latero-lateral şi cranio-caudal Articulaţiile tibio-tarsiene, mici picioare – nedureroase la palpare, mobilitate normală.  Membre superioare în ax bilateral Umeri şi coate – nedureroase la palpare, mobilitate normală. Articulaţiile radiocarpiene, mici mâini- mobilitate normală.

Plan de tratament: A. Masaj pentru relaxarea musculaturii paravertebrale, 20 de minute B. Electroterapie: 

TENS: 4 poli, paravertebral cervico-dorsal(polul pozitiv pe partea stângă, polul negativ, activ, pe partea dreaptă), frecv 50-100 Hz, I=10-40 mA, 15 minute.



Curent diadinamic: 2 poli, genunchi, latero-lateral, difazat fix 3 minute+ perioadă lungă 3 minute.



Curent interferenţial: 4 poli, articulaţia coxofemurală, efect antalgic, frecvenţă 80-100 Hz, 10-15 minute.



Laser: dorso-lombar, efect antiinflamator, 2 minute 30 secunde dreapta+2 minute 30 secunde stânga.

C. Kinetoterapie pentru: 

Evitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi a şoldurilor;



Evitarea instalării redorilor şi anchilozelor;

67

Capitolul II Biomecanica 

Menţinerea unei ventilaţii toracice bune, fapt ce asigură volumele pumonare mobilizabile în condiţii optime.



Prevenirea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale ca: umeri, omoplați, gît, torace;

Program de exerciţii: 1. P.I.: Decubit dorsal T1: Ducerea braţelor, prin faţă, până deasupra capului, cu inspir(Fig. V.14) T2: Revenire cu expir 2. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectaţi T1: Ridicarea coloanei dorsale, lombare şi a bazinului, cu inspir T2: Revenire cu expir

3. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectati, mâinile pe abdomen T1: inspir profund T2: expir, cu apăsarea palmelor pe abdomen, dinspre lateral spre linia mediană a corpului

Fig. V.14 4. P.i.: Decubit lateral, partea dreaptă, bratul drept întins la nivelul umerilor, membrul inferior drept flectat (genunchiul pe coapsă şi coapsa pe abdomen) T1: Abducţia membrului inferior stâng, cu inspir T2: Revenire cu expir Se execută la fel şi pentru celălalt membru

68

Capitolul II Biomecanica 5. P.I.: Decubit ventral, mâinile împreunate sub bărbie T1: Flexia capului, inspir (bărbia atinge palmele) (Fig. V.15) T2: Revenire cu expir

Fig. V.15 6. P.I.: Decubit ventral T1: Extensia trunchiului, privirea înainte, inspir T2: Revenire cu expir 7. P.I.: Patrupedie T1: Flexia trunchiului pe coapsă, cu menţinerea poziţiei drepte a coloanei vertebrale, privirea în faţă, fără desprinderea palmelor de pe sol, inspir(Fig. V.16) T2: Revenire cu expir 8. P.I.: Şezând T1: Extensia genunchiului drept, inspir(Fig. V.17) T2: Revenire cu expir

Fig. V.16

Fig. V.17

69

Capitolul II Biomecanica 9. Şezând T1: Flexia trunchiului cu ducerea braţelor sub scaun, cât mai în spate, inspir(Fig. V.18) T2: Revenire cu expir 10. P.I.: Stând, cu faţa la spalier, mainele prinse de spalier, la nivelul umerilor T1: Flexia genunchilor, inspir(Fig. V.19) T2: Revenire cu expir

Fig. V.18

Fig. V.19

D. Terapie ocupaţională 

Pictat la şevalet, pentru antrenarea centurii scapulo-humerale



Vopsit pereţii camerei



Sărituri pe minge medicinală, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiei coxo-femurale şi menţinerea coloanei vertebrale într-o poziţie corectă



Cusut pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor mâinii.

În urma programului de recuperare, timp de 10 zile, au fost observate modificări ale mobilităţii coloanei vertebrale, membrelor superioare şi inferioare. Aceste schimbări se regăsesc în graficele de mai jos(Graficele V.7, V.8, V.9)

70

Capitolul II Biomecanica

Coloana vertebrală 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Fl

Ext

Încl lat

Rot

Fl

Coloana cervicală

Ext

Rot

Lat

Fl

Ext

Coloana lombara

Coloana dorso-lombara

Valori iniţiale

38

27

40

45

80

20

30

20

58

32

Valori finale

40

30

40

45

80

20

30

20

60

33

Grafic V.7: Comparație între mobilitatea iniţială a coloanei vertebrale şi după tratament

Membre superioare 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Fl

Ext

Abd Rot ext Rot int

Valori iniţiale

180

50

172

85

87

Valori finale

180

52

176

87

88

Fl

Încl Încl radial cubital ă ă Mana

Ext

Fl

Ext

145

180

80

68

18

27

145

180

80

70

20

30

Umeri

Cot

Grafic V.8: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor superioare şi după tratament

71

Capitolul II Biomecanica

Membre inferioare 140 120 100 80 60 40 20 0

Ext. Ext. Fl. cu Fl. cu cu cu Rot Rot gen. gen. gen. gen. Abd Add întin flect ext int flect întin s at at s Sold

Flexi Fl e Inver Evers Fl plant Abd Add dors sie ie ară ală

Genunchi

Picior

Valori iniţiale 82

110

8

16

42

8

45

90

120

26

17

90

90

10

10

Valori finale

117

10

18

44

9

45

90

120

28

18

90

90

10

10

86

Grafic V.9: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor inferioare şi după tratament

Fişă individuală nr. 4 Nume şi prenume: R. I. Sex: masculin Vârsta: 26 Diagnostic: spondilită anchilozantă, stadiul II Data internării: 18.03.2013; Data externării: 28.03.2013 Istoricul bolii: Pacient diagnosticat în 2012 cu spondilită anchilozantă cu sacroiliită stadiul III, debut insiduos, se internează pentru rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotenţă funcţională.  Aparatul respirator: torace cifotic  Aparatul locomotor:  Subiectiv: Rahialgii cervico-dorso-lombare şi dureri la nivelul articulaţiei coxofemurale, predominant stâng  Obiectiv: staţiune bipodală, mers dificil  Coloana vertebrală: cifoză dorsală, contractură musculară paravertebrală dorsolombară, durere la palparea apofizelor spinoase, mobilitate limitată cervical, dorsolombar, bilateral.  Membre superioare: în ax bilateral Umeri: durere la palparea culisei bicipitale, mobilitate afectată discret

72

Capitolul II Biomecanica Coate: nedureroase, mobilitate păstrată Articulaţiile radiocarpiană, metacarpofalangiana, interfalangiană: durere la palparea MCF I bilateral, MCF II bilateral, IFP II drept, mobilitate păstrată bilateral.  Membre inferioare: în ax bilateral Articulaţiile coxo-femurale: durere la palparea spaţiilor inghinale şi retrotrohanteriene Genunchi: nedureroşi la palparea spaţiilor topografice(bursa suprapatelarpă, laba de gâscă, LLE), semnul rindelei este pozitiv bilateral. Articulaţiile tibio-tarsiene, mici picioare – nedureroase la palpare, mobilitate normală. Tratament. Pacientul a urmat doar tratament medicamentos, timp de 10 zile. Rezultatele obţinute sunt exprimate în graficele de mai jos(Graficele V.10, V.11, V.12)

Coloana vertebrală 80 70 60

Grade

50 40 30 20 10 0

Fl

Ext

Încl lat

Rot

Coloana cervicală

Fl

Ext

Rot

Lat

Coloana dorso-lombara

Fl

Ext

Coloana lombara

Valori iniţiale

23

14

26

24

68

7

14

12

42

0

Valori finale

23

14

26

24

67

7

13

12

41

0

Grafic V.10: Comparație între mobilitatea iniţială a coloanei vertebrale şi după tratament

73

Capitolul II Biomecanica

Grade

Membre superioare 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Fl

Ext

Rot ext

Abd

Rot int

Fl

Umeri

Încl Încl radial cubit ă ală Mana

Ext

Fl

Ext

Cot

Valori iniţiale

154

49

166

63

61

137

176

75

62

12

15

Valori finale

154

49

166

63

61

137

176

75

62

12

15

Grafic V.11: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor superioare şi după tratament

Membre inferioare 120 100

Grade

80 60 40 20 0

Fl. cu gen. întin s

Fl. Ext. Ext. cu cu cu Rot Rot gen. gen. gen. Abd Add ext int flect flect întin at at s Sold

Fl

Flex Fl ie Inve Ever Abd Add plan dors rsie sie tară ală

Genunchi

Picior

Valori iniţiale 42

89

6

7

23

5

21

54

102

28

17

85

87

9

8

Valori finale

87

6

7

23

5

20

52

102

28

17

85

87

9

8

41

Grafic V.12: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor inferioare şi după tratament

74

Capitolul II Biomecanica

Concluzii Programul de kinetoterapie a fost individualizat pentru fiecare pacient, ţinând cont de vârsta pacienţilor şi de capacitatea funcţională a fiecăruia. Ca modalitate de evaluare şi demonstrare a eficacităţii terapiei aplicate subiecţilor sau scos în următoarele rezultate: 

Cei 3 pacienţi care au beneficiat de program de recuperare, incluzând terapie medicamentoasă, masaj, electroterapie, kinetoterapie şi ergoterapie, s-a observat o creştere de până la 6 grade a mobilităţii coloanei vertebrale, a membrelor superioare şi inferioare. De asemenea, contractura paravertebrală s-a redus, în special datorită masajului şi procedurile eletroterapeutice.



Pacientul care a beneficiat doar de tratament medicamentos a avut o evoluţie mai puţin favorabilă. Mobilitatea coloanei vertebrale dorso-lombare şi lombare a scăzut cu 1 grad, rotaţia externă a ţoldului cu 1 grad şi cea internă cu 2 grade. Celelalte mişcări ale coloanei vertebrale, membrelor inferioare şi superioare au rămas la fel, neînegistrând nici o îmbunătăţire. În urma aplicării programului de kinetoterapie la persoanele diagnosticate cu

spondilită anchilopoetică, am observat efecte favorabile: stoparea deviațiilor, îmbunătățirea mobilității articulare și creșterea tonusului muscular. Astfel, putem spune că scopul lucrării a fost atins, demonstrând prin cazurile studiate importanţa tratamentului precoce recuperator aplicat pacienţilor cu spondilită anchilozantă.

75

Capitolul II Biomecanica

BIBLIOGRAFIE 1. Antohe D.Şt, Varlam H : Sistemul locomotor /Muşchii, editura Junimea 2. Atlas de anatomie, editura Steaua Nordului 3. Cezar Th. Niculescu, Radu Cârmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niţă, Carmen Sălăvăstru, Cătălina Ciornei: Anatomia şi fiziologia omului: compendiu, editura Corint, Bucureşti, 2009 4. Chen J, Liu C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2004

5. Codrina Ancuta, Rodica Chirieac, Cristina Iordache, Mihaela Monica Scutariu, Ovidiu Iordache : Esenţialul în medicină fizică şi recuperare medicală, editura Gr. T. Popa, 2010 6. Codrina Ancuţa: Clinica şi tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Ed Gr. T. Popa, Iaşi, 2009 7. Doina Mârza: Metode special de masaj, editura Plumb Bacău, 1998 8. Dougados M, Behier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I, et al. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional 9. Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al. Sulfasalazine

in

the

treatment

of

spondylarthropathy.

A

randomized,

multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995

10. Durez P, Horsmans Y. Dramatic response after an intravenous loading dose of azathioprine in one case of severe and refractory ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2000; 11. Ejstrup L, Peters ND. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in ankylosing spondylitis. Dan Med Bull 1985 12. Florin Munteanu: Curs, biomecanica coloanei vertebrale 13. Gossec L, van der Heijde D, Melian A, Krupa DA, James MK, Cavanaugh PF, et al. Efficacy of cyclo-oxygenase-2 inhibition by etoricoxib and naproxen on the axial

76

Capitolul II Biomecanica manifestations of ankylosing spondylitis in the presence of peripheral arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 14. Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan PG, et al. Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular corticosteroids to all clinically active joints. 15. Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Six months open label trial of leflunomide in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005. 16. Horatiu D. Bolosiu: Ghid de reumatologie, spondilita anchilozantă, editura Dacia, Cluj Napoca, 1989. 17. J Zochling, D van der Heijde, M Dougados and J Braun - Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis - Ann Rheum Dis 2006; 18. Maria Dana Dimulescu: Studii metodologice privind rolul terapiei postural în cadrul recuperării bolnavilor cu afecţiuni ale sistemului mio-artro-kinetic, teză doctorat, UMF Carol Davilla Bucureşti, 2007 19. Mioara Banciu: Balneofizioterapie şi concepte moderne de recuperare, editura Mirton Timişoara, 1996 20. Paula Drosescu, Anatomia aparatului locomotor, editura Pim,Iaşi. 21. Prodigy guidelines-Ankylosing spondilytis, 2005 22. Tudor Sbenghe: Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, pentru medicul de familie, editura Medicală, Bucureşti, 1996 23. Victor Papilian: Anatomia omului: aparatul locomotor, editura Bic All, 2003 24. Wanders A, van der Heijde D, Landewé R, Béhier J - M, Calin A, Olivieri I, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2005 25. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis J, Dijkmans B, ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;

77