Libro Temas Actuales de GO Basados en Nuevas Evidencias

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG  Julián López G., MD

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG  Julián López G., MD

 

Cifuentes Borrero, Rodrigo. Temas actuales en ginecología y obstetricia, basada en nuevas evidencias / Rodrigo Cifuentes B., Julián López G. Cali : Universidad Libre de Cali, 2020. 82 páginas ; 24 cm. ISBN 978-958-55 978-958-5545-68-7 45-68-7 1. Ginecología 2. Obstetricia 3. Ginecología - Diagnóstico I. López G., Julián Julián,, autor II. Tít. 618.1 cd 22 ed.  A16612  A166 1250 50 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basada en nuevas evidencias

© Universidad Libre Seccional Cali © Autor: Rodrigo Cifuentes Borrero Primera edición 100 ejemplares Cali, Colombia - 2020 ISBN 978-958-5545-68-7 Directivas Nacionales

Comité Editorial

Jorge Alarcón Niño

José Hoover Salazar Ríos  Arnaldo Ríos Alvarado  Armando Lucumí M.  Viviana Ramón C. María Mercedes Siniestra Hugo Becquer P. María Fernanda Jaramillo G.

Presidente Nacional

Fernando Dejanon Rodríguez Rector Nacional 

Floro Hermes Gómez Pineda Secretario Seccional 

Ricardo Zopó Méndez Censor Nacional 

Dirección Editorial Directivas Seccionales

Helio Fabio Ramírez Echeverry

María Fernanda Jaramillo G.

Delegado personal del presidente 

Diagramación e Impresión

JoséRector HooverSeccional  Salazar Ríos Omar Bedoya Loaiza

Ingeniería Gráfica S.A.

Secretario Seccional 

Gilberto Aránzazu Marulanda Censor Seccional 

Decana Facultad de Ciencias de la Salud

Diana Milena Martínez

©Editorial

Sello Editorial Universidad Libre Seccional Cali Universidad Libre de Cali Carrera 109 # 22-00 PBX: 524 00 07 Ext.: 2970 - 2971 Cali-Colombia 2020

Director Seccional de Investigaciones

 Arnaldo Ríos Alvarado Director Investigaciones Ciencias de la Salud

 Armando Lucumí M.

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Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Contenido SECCIÓN

I

SECCIÓN

Generalidades

M.B.E. en prevención primaria, secundaria y terciaria

II

1. La medicina basada en la evidencia (M.B.E.), ¿ha mejorado

IV

Actualización en temas obstétricos 7. Manejo de la placenta previa, DA. Santacruz.........45 8. Nutrición de la gestante a la luz de las guías del Ministerio de Salud, LM. Manjarres.................49

 

V

deginecológicos algunos temas

e infertilidad, R. Camacho.............55 Camacho.............55 10. Manejo del dolor pélvico,  A. Saavedra. Saav edra..... ........ ........ ....61 61

 Comité Editorial:   

VI

SECCIÓN Evidencia actual

Urgencias ginecológicas 9.   Poliquistosis oliquist osis ovárica

5. Utilidad de la ecografía obstétrica en un servicio de urgencias, DM. Gallo..................33 6. Crisis hipertensiva, DM. Gallo..................41

 

SECCIÓN

III

SECCIÓN

Urgencias Obstétricas

2. En ruptura prematura de membranas, DM. Gallo..................13 3. En parto pretérmino, G. Vásquez.................17 4. En preeclampsia, preeclamps ia, R. Cifuentes...............27

la práctica clínica?, MC. Gómez...............9

SECCIÓN

 

11. Nuevos anticonceptivos: Evidencia actual,  J. Meza............ Meza..... .............. ........71 .71 12. Nuevos conceptos en prolapso genital, K. Tabares................77

CarlosA. Alberto MD César Prieto, Prieto ,Jaramillo, MD Hoover Canaval E, MD

 

Capítulo 1

La M.B.E. ¿Haclínica? mejorado la práctica Milton César Gómez MD. Esp. Ginecólogo obstetra.Epidemiólogo. Docente postgrado Universidad Libre.Titular de asignatura U. Javeriana Cali. Instructor AHA.

Caso clínico: Una tarde, en una sala de urgencias… Asiste una paciente con gestación de seis semanas, con sangrado moderado y posterior a la evaluación ecográfica se evidencia un embarazo anembrionado, el estudiante apoya anímicamente a la paciente y le explica la aplicación de tabletas intravaginales con posterior realización de legrado, la paciente niega categóricamente acceder al legrado. El residente de turno le indica a la paciente que es la única posibilidad y que hay que evacuar el embarazo. El profesor de turno dialoga con la paciente y se toma una conducta... to be continued.

Definición de M.B.E.:  “El uso juicioso de la mejor evidencia disponible en la investigación investigaci ón clínica, la que debe integrarse con la experiencia clínica del médico y esto conjugarse con los valores y preferencias que sobre el punto tienen los o las pacientes para tomar decisiones adecuadas relacionadas con el cuidado de la salud” (1). Principios básicos de la M.B.E.:  La evidencia por sí sola nunca es suficiente

para la toma de las decisiones clínicas (2).

Relaciones jerárquicas en la evidencia •

Observacione Observaciones s sistemátic sistemáticas as de un médico experimentad experimentado o pueden ser dey mucho valor para el médico junior, en términos de examen diagnóstico relación médico paciente (2). 9

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

•

Discutibles aspectos de la jerarquía frente a diferentes aspectos de la clínica, por ejemplo, valor de los estudios observacionales frente a los ensayos clínicos en el caso de efectos de los medicamentos (2).

Método clínico más adecuado para la medicina basada en la evidencia (3) 1. El problema. 2. Búsqueda de la información. 3. Formulación de hipótesis. 4. Contrastació Contrastación n de hipótesis. 5. Diagnóstico o nuevos problemas

Método científico (3) 1. El problema. 2. Estado del arte. 3. Hipótesis. 4. Contraste de hipótesis. 5. Comunicació Comunicación n o publicación publicación..

Habilidades frente a la M.B.E. Resolver dudas. ¿Cuántas veces tenemos dudas sobre prevención, diagnóstico, pronóstico o tratamiento en un contexto hospitalizado o ambulatorio? Por cada cinco pacientes quedamos con dudas con respecto a dos pacientes (4). Paciente con nódulo tiroideo… En 1998 se cursó una encuesta entre expertos en tiroides de Norte América y Europa, a quienes se les planteó un problema clínico sobre manejo manej o del nódulo tiroideo: 23% de los europeos planteó la opción quirúrgica, en comparación con 1% de los norteamericanos; 70% de los expertos en California, Michigan y Canadá planteaban observación, mientras que 70% de los expertos de Illinois planteaba administrar levotiroxina (5). Se presenta una pirámide de la evidencia, en la cúspide se encuentran los metánalisis, le siguen los ensayos clínicos, posteriormente los estudios observacionales, continúan las series de casos y finalmente la opinión de expertos.

10

 

 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

También como parte de la medicina basada en la evidencia se encuentra la lectura crítica de la literatura, dependiendo del tipo de estudio hay listas de chequeo como Prisma, Consort, Strobe y Stard. Habilidad clínica, humanismo, responsabilidad responsabilidad social y M.B.E. Todo parte de una adecuada comunicación, el valor infalible de la experiencia y el juicio clínico, la inferencia de los resultados en la aplicación de sus propios pacientes, entender el contexto cultural, sentir compasión, compas ión, discutir con el paciente, y en ocasiones con su familia, las diferentes estrategias, combinar la ciencia con el arte de cuidar.

Necesidades para implementación de M.B.E. Preparación a todo nivel, facilidades de búsqueda en hospitales docentes, disponibilidad de bases de datos y acceso a literatura médica, habilidades de búsqueda e interpretación de literatura científica, ejemplo de docentes (6).

Distorsiones de la M.B.E. De manera principal, el marketing y la propaganda de la industria farmacéutica venden la idea que la MBE son los resultados de los ensayos clínicos o metaanálisis que sustentan la promoción de sus productos. La idea generalizada de que lo nuevo es mejor, sobre todo si “está basado en evidencias”, por lo que si somos médicos de vanguardia debemos de usarla. En la práctica de la medicina m edicina en nuestra sociedad, aún la toma de decisiones sobre la salud de las personas se hace de manera vertical, con escasa o nula participación de parte de los pacientes. Esto genera una natural resistencia al cambio. Retos con la nueva evidencia: Asociación de enfermedades cardiovasculares y pulmonares con la polución del aire (Impacto Medioambiental). Discusión de la conveniencia para una persona frente a la responsabilidad con la sociedad en que vive. Efecto de los estudios con evidencia económica en las decisiones sanitarias. To be continued… El profes profesor or ,en diálogo con la pacient pacientee le propone un método aspirativo sobre el método con curetaje explicando sus ventajas, la paciente no desea método invasivo. El profesor le explica que el manejo con las tabletas es una opción con un éxito entre un 70 y 80% de los casos y los riesgos inherentes, que ameritarían llevarla a un proceso de evacuación, sea aspirativo o curetaje, con seguimiento semanal de gonadotropina y ecografía en un mes. La paciente acepta tabletas y egresa de la institución, la paciente ingresa dos semanas después por cuadro séptico y es llevada a método aspirativo con recuperación satisfactoria. 11

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Conclusiones 1. La M.B.E. sin duda ha influenciad influenciado o la práctica médica actual. 2. Se ha basado en la epidemiología clínica, para producir conocimiento nuevo y le ha dado rigor científico a nuestro quehacer. 3. No es una dictadura del saber superior al concepto del paciente y su participación participaci ón en las decisiones que se toman frente a su salud. 4. La MBE como disciplina necesita ser enseñada y aprendida para poder ser aplicada. Aquí inicia la diferencia en la profundidad del cambio entre las diversas comunidades médicas. 5. Es necesario que en lo loss currículum y en los ambien ambientes tes clínicos se dispon disponga ga de un ecosistema que privilegie la búsqueda y la lectura crítica. 6. La experien experiencia cia es un mar maravilloso avilloso comp complemento lemento a la evidencia.

Bibliografía 1. Guyatt G, Rennier.D. Rennier.D. User’s User’s guide to the medical literature, a manual for evidence based clinical American Medical Association; 2002. 2. La filosofía d dee la M.B. M.B.E. E. Gordon Gyatt, Braian Haynes, Roman Jaeschke, Deborah Cook, et al. American Medical Association . 2002 3. Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” 4. Strauss S, Richardson S, Glasziou P P,, Haynes B. Evidence based medicine. How to practice and teach. Third edition. Churchill Livingstone . 2005 5. Benneadbaeck FN, Hegedous L. Management of of the solitary tthyroid hyroid nodule: results of a North American survey. J Clin Endocrinol Metab  2000;  2000; 85:2493-8. 6. Evidence-Based Medicine. Evidence-Based Medicine Medicine W Working orking Goup. Goup. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA  l991;  l991; 268: 2420-25.

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Capítulo 2

Ruptura prematura desecundaria membranas: Prevención primaria, y terciaria según la M.B.E. Dahiana Marcela Gallo Especialista Especialist a en Ginecología y Obstetricia U. Libre de Cali Fellowship Medicina Materno Fetal, Fetal Medicine Foundation, UK PhD Medicina Perinatal

Es una patología que se presenta en 2-4% en embarazos únicos, 7- 20% en embarazo gemelar, 30% de parto pretérmino, 18-20% mortalidad perinatal en USA, HUV en 1997  → 20,9%, 60-80% en embarazo a término, RPM pretérmino en 2040%, y 10% desarrollan corioamnionitis (1).

Definición Ruptura prematura de membranas: Ruptura espontánea de las membranas

ovulares, antes del inicio del trabajo de parto. Ruptura prematura de membranas pretérmino:  Ruptura prematura de

membranas, antes de la semana 37 de gestación.

13

 

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Factores de riesgo Factores de riesgo Factores maternos Factores uteroplacentarios  Anomalías uterinas

 Antecedente de RPM

 Abruptio de placenta  Insuficiencia cervical

 Sangrado vaginal anteparto

 Conización cervical

 Terapia crónica con esteroides

 Cervicometría < 25 mm

Desórdenes del colágeno

 Sobredistensión uterina

 Trauma directo abdominal

 Infección intraamniótica  Infecciones vaginales  Múltiples tactos vaginales

Factores maternos

Factores fetales

Trabajo de parto pretérmino  Tabaquismo Drogas ilícitas  Anemia

Embarazo múltiple

 IMC < 19.8 Kg/m2  

Deficiencia de cobre y vitamina C  Bajo estado socioeconómico

Prevención primaria:  Dentro de la prevención primaria se encuentra una

adecuada historia clínica para identificar factores de riesgo. Pacientes con antecedentes de parto pretérmino con o sin ruptura prematura de membranas se benefician de progesterona 16 a 24 semanas, de acuerdo con la ACOG 2016. Tratamiento de infecciones maternas, suspender el cigarrillo, mejorar el estado nutricional, y el tratamiento precoz de la anemia.

Complicaciones: • • 14

Parto pretérmino. Infección.

 

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•

Abruptio de placenta.

•

Prolapso del cordón umbilical.

•

Compromiso neurológico en el neonato.

Julián López G., MD

Prevención secundaria y/o terciaria Intervenciones en la RPM menor de 34 semanas •  Antibióticos:  Antibióticos: Prolonga el período de latencia, reduce la infección materna y neonatal, reduce la morbilidad dependiente de la edad gestacional. El esquema antibiótico que se utilizaría sería: Ampicilina (2 g c/6 h) + Eritromicina (250 mg c/6 h) por 48 h EV. seguido de Amoxicilina oral (250 mg c/8 h y Eritromicina (333 mg c/8 h), un ciclo de 7 días. •

Corticosteroides: Disminuyen mortalidad neonatal, síndrome de dificultad

respiratoria, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular (2). •

Tocolíticos: busca aumentar período de latencia al menos por 48 horas. Usarlos o noSedepende siempreelque se haya descartado corioamnionitis

clínica o desprendimiento de placenta (3). •

Sulfato de magnesio: Reduce el riesgo de parálisis cerebral (RR, 0.71; IC

95%, 0.55–0.91). Se recomienda como neuroprotección en parto antes de las 32 semanas (4). Vigilar signos de infección materna y neonatal Pruebas complementarias: Hemograma, PCR SGB Vaginorrectal, Cultivos Considerar amniocentesis ‹ 32 sem. para descartar infección intramniótica i ntramniótica RPM 2  34 S

Recordar: Neuroprofilaxis ‹ 32 s ATB si strept B pos o desc.

RPM 24-34 S ATB pr p rofilácticos

RPM ‹34 S

Esteroídes

22 s

23 s

Supervivencia 40% Hipoplasia pulmonar 10% Morbilidad prematuridad

Conducta expectante hasta la semana 32

IVE

Si no hay disponibilidad de comprobar madurez pulmonar: expectante hasta las 34 s Si disponibilidad de comprobar madurez pulmonar Finalización del embarazo

Si madurez pulmonar

No madurez pulmonar

Esperar hasta las 34 s

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Conclusiones Nivel de evidencia A •

En la RPM menor de 34 semanas el manejo expectante es la conducta de elección.

• •

El uso de antibióticos reduce la tasa de infección materna y fetal. La profilaxis intraparto para Streptococo del Grupo B se encuentra indicada.

•

Dosis única de esteroides (24-34 sem) y se puede considerar a la lass 2233 se semanas. manas.

•

El u uso so de sulfato de magnesio antes de llas as 32 semanas está indicado como neuroprotección.

Nivel de evidencia B •

En la RPM ≥  37 semanas la inducción del parto está indicada si no ha iniciado TP espontáneo.

•

Se recomienda finalización del embarazo a las 34 semanas.

•

En pacientes con TP activo, el uso de tocolisis no se recomienda.

Nivel de evidencia C •

El manejo ambulatorio no ha sido estudiado ampliamente por lo cual no se recomienda.

 Bibliografía 1. Caughey A. Man Management agement of Preterm Premature Premature Rupture Rupture of Membranes Rev Obstet Gynecol . 2008;1(1):11-22]. 2. Harding JF JF,, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG 2001;184:131-9. 3. Mercer BM. Is there there a role for tocolytic tocolytic therapy during conservative management of preterm premature rupture of membranes ?. Clin Obstet Gynecol  2007;50:487-96.  2007;50:487-96. 4. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, Varner MW, MW, Spong CY CY,, Mercer BM, et al . A randomized, controlled trial of mag- nesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med  2008;359:895–905  2008;359:895–905

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Capítulo 3

M.B.E. Prevención Primaria, secundaria y terciaria. Parto Pretérmino Gustavo Gusta vo Adolfo Vásquez Zapata Zapata Especialista Medicina Materno Fetal

Definición:   Es el inicio del trabajo de parto en pacientes con gestaciones

entre las 20 y 36 semanas 6 días, a partir del primer día de la fecha de la última menstruación menstruació n segura y confiable y/o estudio ultrasonográfico. ultrasonográfico.  Amenaza de Parto Pretérmino (APP): Se considera cuando hay presencia de

contracciones documentadas por palpación uterina o tocodinamómetro externo, superiores en frecuencia a las esperadas para la edad gestacional, no asociadas a cambios cervicales uterinos. Trabajo de Parto Pretérmino (TPP): Se considera ante la presencia de

dinámica uterina asociada a cambios cervicales que ocurre entre las semanas 20 y 36.6 de embarazo, calculadas desde el primer día de la fecha de la última menstruación o, por una ecografía temprana en los casos que la amenorrea no sea confiable. Síndrome de parto pretérmino: Ha sido acuñado para replantear el concepto

de enfermedad, se caracterizan por (1): 1. Múltiples etiologías. 2. Fase preclínica larga. 3. Participació Participación n fe fetal tal frecuente. 4. Manifestac Manifestaciones iones clínicas (adaptación natural). 17

 

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5. Las interaccione interaccioness genético-amb genético-ambientales ientales la pueden predisponer predisponer..

De acuerdo con estadísticas del 2010, 15 millones millones de nacimientos fueron prematuros, de los cuales 1.1 millones murieron por prematuridad (2).

Parto pretérmino

The Fetal MEdicine Foundation

Espontáneo 45%

latrogénico 30%

RPM 25% Goldenberg RL et al. Lancet 2008:371:75-84

400.0

378.2

350.0 300.0    s     h    t    r     i     b    e    v     i     l     0     0     0     1    r    e    p    s     h    t    a    e     D

250.0 200.0 150.0 100.0 43.5

50.0

16.2

7.1

32-33

34-36

3.02

.2. 1

37-38

39-41

2.8

0.0 20-27

28-31

Gestational age, weeks

Tasa de mortalidad por edad gestacional g estacional (3). 18

42 or more

 

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Julián López G., MD

Morbilidad perinatal (4) Morbilidad a corto plazo

Morbilidad a largo plazo

Síndrome de dificultad respiratoria Hemorragia interventricular Leucomalacia periventricular

Parálisis cerebral Retardo mental Retinopatía del prematuro

Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Sepsis Ductus arterioso persistente

60% ocurren en infantes con peso menor de 1.000 g y menores de 28 semanas

El parto en menos de 37 semanas puede ser iatrogénico en 1/3 de los casos y espontáneo en 2/3, de este último el 15 % tienen historia de parto pretérmino y en el 85% son nulíparas sin factores de riesgo (2).

Dentro del origen del parto pretérmino se encuentran múltiples causas, por ejemplo: •

Infección, inflamación.

•

Hemorragia.

•

Sobredistensi Sobredistension on uterina.

•

Inmunológicos.

•

Estrés.

•

Isquemia uteroplacenta uteroplacentaria. ria.

Dentro de la prevención primaria nos dirigimos a todas las mujeres en la secundaria, se encamina a eliminar o reducir el riesgo existente, y en la terciaria se encuentra destinada a mejorar los resultados para los recién rec ién nacidos prematuros (6).

Dentro del manejo primario se encuentran el control preconcepcional, la evaluación de la presencia de factores de riesgo y el control prenatal, políticas públicas, suplementos nutricionales, abandono del tabaco, intervenciones educativas. En la secundaria se seleccionan los individuos de alto riesgo como las que presentan antecedentes de parto prematuro espontáneo y factores de riesgo y se realiza vigilancia cercana y medidas terapéuticas profilácticas. En la terciaria finalmente se encamina al tratamiento del paciente como el tratamiento antibiótico,, tocolisis y corticoide antibiótico corticoidess (6).

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Factores de riesgo Dentro de los factores de riesgo se encuentran el antecedente de parto pretérmino, la presencia de polihidramnios y embarazos múltiples, antecedente de cirugías cervicales por anomalías uterinas, sangrado vaginal, por características demográficas como edades maternas extremas, infecciones del tracto urinario, cervicovaginales, intraamnióticas, factores de comportamiento como el tabaquismo, y otros como estrés materno, enfermedades periodontales periodontales y anemia (7). Dentro de las consideraciones del Ministerio de Salud en la prevención de esta enfermedad se establece tratar las causas asociadas a prematurez, identificar la población de riesgo para parto prematuro por antecedentes, otorgar atención especializada a la población en riesgo de prematurez, brindar atención terciaria en pacientes que presentan trabajo de parto prematuro, concentrar los esfuerzos preventivos,, diagnósticos y terapéuticos, fomenta preventivos fomentarr el uso de inducción de madurez fetal pulmonar con corticoides; incorporar medidas que reducen el riesgo de prematurez en población de riesgo y finalmente utilizar cervicometría (8). Como contraindicaciones están la muerte fetal intrauterina, anomalía incompatible con la vida, compromiso fetal como RCIU severo, preeclampsia severa, eclampsia, y hemorragia severa (9).

Predictores clínicos El tacto vaginal presenta limitaciones como (10): 1. El tercio su superior perior del ccérvix érvix no es ev evaluable aluable clín clínicamente. icamente. 2. Los cambios en el cérvix se desarrollan caudalmente. 3. Variación de la longitud del cérvix desde el segundo trimestre. 4. Variabilidad inter observador del 52% debido a que es una estimación subjetiva. 5. Sensibilidad y valor predictivo positivo bajos y no presenta valor pronóstico.

Predictores ecográficos Cervicometría.  Aspectos metodológicos metodológicos (1 (11). 1).

20

 

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1. Interpretación. 2. Evidencia actual. La técnica para la correcta realización de la cervicometría es la siguiente (10): •

Vejiga vacía, piernas en abducción.

•

Transductor transvaginal de 5 Mhz. Preservativ Preservativo o y gel estéril.

•

Transductor en el fórnix anterior y vista sagital del cérvix.

•

Medir de OCI a OCE.

•

No ejerza presión en labio anterior del cérvix.

•

Magnifique la imagen hasta que ocupe un 75% de la pantalla. Documente con foto.

•

Realice tres me medidas didas en un periodo de tr tres es minu minutos tos e informe la mej mejor or realizada y la menor medida.

•

Informe la presencia de embudizacion embudizacion..

•

Informe la presencia de cambios dinámicos.

El punto crítico es entre las 18 y 24 semanas, en un embarazo embaraz o único si es menor o igual de 25 mm igualmente en embarazos múltiples (12). Predicción del parto pretérmino en el primer trimestre se basa en la historia materna, marcadores ecográficos ecográficos y marcadores bioquími bioquímicos, cos, de estos factores se encuentra un riesgo ajustado.

Predictores bioquímicos Fibronectina presenta sensibilidad 93%, especificidad 82 %, VPN 99%. Por medio de este estudio se sabe que en 7 días el riesgo relativo de parto es: RR : 25,9 IC 95% (7.8 – 86). Y a 14 días: RR : 20,4 IC 95% (8,0 - 53). El enfoque de riesgo en un nivel de atención primario es: Eliminar, controlar o disminuir los factores de riesgo, en un nivel de atención secundario es el diagnóstico precoz, preciso, además de tratamiento oportuno en un nivel de atención terciario que se encamina a reducir la morbilidad y la mortalidad del prematuro.

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El manejo en el parto pretérmino consiste en la identificación de pacientes con riesgo, cambios de hábitos de vida, reposo, el uso de tocolíticos, progesterona, pesario, cerclaje, cervicometría cervicometría.. •

Reposo en cama (13,14).

•

Trombosis venosa: el riesgo de trombosis venosa es cinco veces mayor en embarazadas, el riesgo eventos tromboembólicos en embarazo en es de 0,5 a 3 por 1000, de 0,8depor 1000 sin restricción en embarazadas, comparación con 15,4 por 1000 cuando continúan con reposo en cama.

•

Desmineraliza Desmineralización ción ósea: pérdida de hueso trabecular 1,5 % (ambulator (ambulatorio) io) versus 4,6% (reposo en cama).

•

Atelectasias.

•

Pérdida de peso materno: pérdida de masa muscular, 75% baja o mantiene el peso en la primera semana.

•

Desacondicio Desacondicionamiento namiento físico y atrofia muscular: en un estudio postparto en pacientes con reposo 71% con uso de escaleras, 71% requiere asistencia para sentarse, 14% asistencia para caminar, 14% rodillas “dobladizas”. •

Problemas psicológicos: presentan separación de la familia y el entorno, alteraciones del comportamiento, depresión, estrés con ansiedad, hostilidad, disforia, miedo, culpa.

•

Deterioro económico: 71% entra en dificultade dificultadess económicas, disminuye el ingreso familiar, riesgo de pérdida laboral.

•

Reposo laboral

Progesterona y parto pretérmino La administración de progesterona reduce el parto pretérmino en pacientes de alto riesgo especialmente en mujeres con antecedentes de parto pretérmino. También reduce la incidencia de parto pretérmino en mujeres embarazadas con cuello corto.

Mecanismo de acción En el cuello reduce la degradación estromal y altera la frecuencia de infección ascendente e inflamación. En el miometrio reduce la contractilidad uterina, por inhibición de la actividad del músculo liso. Además, aunque no se ha demostrado reducción en su concentración sérica al inicio del trabajo de parto, se ha sugerido 22

 

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una disminución funcional de los receptores en el útero. En la decidua atenúa la respuesta inflamatoria secundaria a hemorragia. En las membranas y placenta suprime síntesis de prostaglandinas y altera la síntesis de estrógenos (15). En un estudio sobre pacientes con cuello uterino corto se valoraron 24.620 pacientes con medida de cuello uterino entre la semana 20 a 25 de gestación, 413 cuello < 15 mm (17%), 250 randomizadas recibieron progesterona 200 mgs vag/día entre las 24 – 34 semanas (60%). Con Parto < 34 semanas 19.2% VS 34.4%. Con los siguientes resultados: parto < 34 semanas 0.54 con IC 0.36 – 0.86, y morbilidad materna 0.59 con IC 0.26 – 0.75 (16). En embarazo gemelar, un estudio con una n: 661 embarazos gemelares, se les dio progesterona: 250 mg 17 OH Progesterona Caproato de la semana 16 – 20 a 35 semanas, dio como resultado parto < 35 semanas 11 (IC 0.9 – 1.3) (17, 18). Un metaanálisis con cinco estudios clínicos randomizados. Todos los estudios tuvieron una alta calidad metodológica y fueron considerados con bajo riesgo de sesgo. 775 mujeres embarazadas, 723 con embarazos únicos, 52 con embarazos gemelares, 827 fetos: 723 de embarazos de embarazos gemelares. Como resultado primario, reducción del 42% deúnicos, la tasa104 de parto pretérmino < 33 semanas. Este metaanálisis concluye que existen pruebas convincentes de que la progesterona previene el parto pretérmino y mejora la morbimortalidad neonatal en mujeres con cérvix corto. La progesterona es efectiva para prevenir el parto pretérmino y la morbimortalidad neonatal en mujeres con cérvix corto, independiente de si tenían o no historia de parto pretérmino previo. Los autores recomiendan la medición del cuello por ecografía transvaginal a todas las mujeres embarazadas entre las 19 y 24 semanas de gestación, para evaluar el riesgo de parto pretérmino. El uso de progesterona vaginal debe ser considerado en todas las mujeres con cérvix corto desde las 20 a las 36.6 semanas de gestación. No hubo evidencia de que la administración de progesterona se asociará con un incremento en la tasa de eventos adversos maternos o neonatales. La dosis efectiva más baja para prevenir el parto pretérmino fue de 90 – 100 mg/día. El estudio OPTIMUM tomó 65 hospitales del Reino Unido, del Servicio Servici o Nacional de Salud y 1 hospital de Suecia, los estudios realizados re alizados del 2 de febrero del 2009 al 12 de Abril de 2013 (19). Fueron 1.5132 pacientes, 6.408 elegibles, 5.833 elegibles con Test de Fibronectina, 1.228 Randomizados 610 Placebo 597

Obstétrica

618 Progesterona 600

587  4  4339

Neonatal Infancia (< 2 años)

589 430

23

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Como criterios de inclusión estaban pacientes con embarazo único, evaluación entre semana 18 – 24, edad gestacional establecida por FUR y Eco antes de la semana 16, edad materna > de 16 años, factores de riesgo de parto pretérmino,  Antecedente de de parto pretér pretérmino, mino, pérdid pérdidaa gestacional 2º tr trimestre, imestre, RPM, histo historia ria de procedimiento de cuello uterino, tamizaje de fibronectina, cervicometría de cuello uterino < 25 mm (18 – 24 sem). Concluyó que con el uso de la progesterona intravaginal no hay beneficio para la prevención de parto pretérmino menor de 34 semanas. No se encuentra disminución disminució n de morbilidad materna. Existe Exist e disminución del riesgo de mortalidad neonatal con el uso de la progesterona, con algo de incremento de morbilidad de algunos sistemas tales como respiratorio, renal y gastrointestinal. Existe disminución de la alteración auditiva en infantes con el uso de la progesterona (19). En el uso del pesario se encuentra un estudio – 2012 con una n: 380 pacientes, con cuello uterino corto < 25 mm entre semana 20 – 24, pacientes con gestación única, pacientes sin antecedentes de parto pretérmino 89% (20).

 Pesario

Parto < 28 ss 4/190 - 2% Parto < 34 ss 12/190 - 6%

Manejo expectante

16/190 - 8% OR 0.23 IC (0.06 – 074) 51/190 - 27% OR 0.18 IC (0.08 – 037)

En cuanto al uso de pesario y prevención de parto pretérmino, un estudio concluyó que la utilización del pesario en pacientes embarazadas, gestación única, con cuellos uterinos cortos entre 15 a 25 mm no presenta diferencias significativas, comparadas con pacientes manejadas de manera expectante con respecto al parto pretérmino, resultado perinatal y neonatal (21). En cuanto al cerclaje, las indicaciones son pacientes con historia de insuficiencia cervical; se debe realizar de la semana 12 – 14, pacientes con embarazo único, antecedente de parto pretérmino y cervicometría con cuello uterino < 25 mm entre semana 18 a 24, pacientes con insuficiencia cervical, cuello uterino acortado y dilatado clínicamente entre semana 18 a 24, una revisión de Cochrane 2012 donde hicieron una revisión de cerclaje vs no cerclaje con una población de 2898 pacientes encontraron una reducción del parto pretérmino < de 34 semanas de 0.80 con un IC (0.69 – 0.95). Dentro de sus contraindicaciones se encuentran: Anomalía fetal incompatible con la vida, Infección intraamniótica, Sangrado uterino activo, Parto pretérmino activo, RPM, Muerte fetal y la presencia de membranas ovulares prolapsadas o salidas del OCE, es una contraindicación relativa por riesgo de RPM e infección que llega hasta un 50%.

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 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

Bibliografía 1. Romero R, Espinoza J, Kusanovic J, Gotsch F,et al . The preterm parturition syndrome. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42. 2. Ventura W. Predicción de Parto Pretermino. Cómo debemos evaluar el cervix. 2015

3. Carrie K. Shapiro-Mendoza, Eve M. Lackritz. Epidemiology of late an and d moderate preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 17 (2012) 120e125 4. Goldenberg R, Culhane Culhane J. Infection as a cause of preterm preterm b birth. irth. Clin Perinatol 2003;30:677-700 5. Robert L Goldenberg, Jennifer F Culhane, Jay D Iams, Roberto Roberto Romero. Preterm Birth 1: Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet  2008;  2008; 371: 75–84. 6. Iams D, Romero R, Culhane J, Goldenberg R. Primary Primary,, secondary secondary,, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet 2008; 371: 164–75. 7. The American College of Obstetricians Obstetricians and Gynecologists. Number 130, October 2012. 8. Ministerio de Salud. Guía clínica Prevención Parto Prematuro. Prematuro. Santiago: minsal , 2010. 9. Royal College o off Obstetricians and Gynaecologists. Gynaecologists. TTocolysis ocolysis for women in preterm labour. labour. Green-top Guideline No. 1B. London: RCOG; Feb 2011 10. Newman,R,B, MD Detección de las contracciones uterinas, Clin OG N Am   32 (2005) 341 – 367. 11. Ams, J,D, Parto Pretérmino, Obstetrics: ed. Steven G Cabbe, Marban, 2004. cap. 23, pag 773. 12. Curr Opin Obstet Gynecol Gynecol 2007,19:191–195. 13. Obstet G Gynecol ynecol 2013. 121:1305-8. 14. Am J Obstet Gynecol Gynecol 2010. 202-232 e 1 - 5 15. O’brien Jm. Ultrasonid Obstet Gynecol. 2009. 34 – 653 16. Fonseca Eb. Parra M, Nicolaides K. Progestero Progesterone ne and the risk of preterm birth among women with asitort cervix, n engl med  2007.  2007. 357 – 462

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Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

17. Rouse Dj., Caritis Sna Trial Of 170 Oh Progesterone Caproate To Prevente Prematurity In Twins. N Engl. J Med. 2007. 357 – 454 18. Norman Je, Mackenzie FF.. Progesterone For The Prevention Of Preterm Birth In Twin Pregnancy: A Randomised Double-blind Placebo Controlled Study And Meta-analysis. Lancet  2009.  2009. 373 – 20 34 19. Norman J., Marlow N, Messow C., et col . for the OPPTIMUM study group 2016 20. Goya M., Pratcorona L L.,., Merced C., Cervical pessary in pregn pregnant ant women with a short cervix (Pecep): an open – label randomized controlled trial. Lancet  2012.  2012. 379 - 1800 21. Nikolaides K., Argyro S., Liona P.,at Col., A Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm Singleton Birth. N England  J   J MD 2016; 374; 104452. DOI: 10;1056. NEJMoa 1511014.

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Capítulo 4

secundaria M.B.E. En y terciaria. prevención En preeclampsia primaria, Rodrigo Cifuentes B, MD, PhD, FACOG Profesor Emérito Universidad del Valle Director posgrado en GO U. Libre, Cali Maestro Latinoamericano de Ginecología y Obstetricia, FLASOG Mejor educador médico de Colombia, ascofame 2012

“Cada minuto en el mundo 110 mujeres experimentan una complicación relacionada con el embarazo, 40 mujeres tienen un aborto inseguro, una mujer muere por causas relacionadas con el embarazo. “La maternidad sin riesgo es un derecho humano”.

Graciela Freyermuth y Paola Sesia.

La mortalidad materna es un indicador de desigualdad en salud y es un indicador sanitario que muestra las enormes diferencias existentes entre ricos y pobres, tanto entre los países como dentro de ellos. El riesgo de muerte materna de las mujeres del Afganistán a lo largo de su vida es de 1 por 11, mientras que para las mujeres de Irlanda ese riesgo es de 1 por 17.800.  17.800. La preeclampsia es una complicación muy grave del embarazo, que globalmente es responsable de más de 100 muertes maternas y más de 400 muertes perinatales cada día. La tasa de MM en Colombia oscila entre 70 y 100 x 100.000 (1).

Prevención primaria, secundaria y terciaria de la preeclampsia Primaria: etiología: Vacunas (2).

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Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Secundaria: F. de riesgo pre o intra concepcionales, intervenciones (2). Terciaria: manejo: Prevención de complicaciones (2).

Definiciones de preeclampsia 2016 Preeclampsia no severa: Hipertensión que se desarrolla después desp ués de la semana

20 de gestación con la coexistencia de proteinuria de novo. Preeclampsia severa: Criterios anteriores más: Afección de órgano materno,

insuficien cia renal (cr > 90 umol/L ), alteración hepática (elevación de transaminasas insuficiencia y /o dolor epigástrico o en HC Derecho), complicaciones neurológicas (ACV, alteración del estado de conciencia, eclampsia, amaurosis, hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas persistentes, complicaciones hematológicas (trombocitopenia, (trombocito penia, CID, hemólisis). Disfunción útero placentaria, RCIU.

Clasificación de los factores predictivos Clínicos: Factores de riesgo pregestacionales y durante el control prenatal Bioquímicos: Alteración precoz de la función placentaria. Ultrasonográficos: Ultrasonogr áficos: Alteraciones vasculares.

Prevención primaria en preeclampsia 1. Factores precon preconcepcionales: cepcionales: Se inic inicia ia desde la historia persona personall donde se valora edad materna, raza, tabaquismo tabaquismo,, paridad, nivel de educación, IMC, historia familiar o personal de preeclampsia, antecedente de parto pretérmino; y antecedentes patológicos de hipertensión arterial, nefropatía y diabetes. 2. Factores angiogénicos y antiangiogénicos en el embarazo: En la preeclampsia disminuyen factores angiogénicos como VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular), PlGF (factor de crecimiento placentario), HCG (c-MET) (factor de crecimiento del hepatocito) y aumentan antiangiogénicos como sFLT-1 sFL T-1 (forma soluble de tirosina kinasa1) y sENG (endoglina soluble), con una relación sFLT-1⁄PlGF sFLT-1⁄PlGF >178 confirma preeclampsia con una sensibilidad del 70% y especificidad del 98%. La sFlt-1 es una proteína antiangiogénica que bloquea la producción del factor de crecimiento placentario (PlGF) y del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) (vasodilatadores). El exceso de s-Flt-1 lleva a insuficiencia insuficiencia vascular placentaria (3). La sEng es una proteína antiangiogénica que se aumenta antes de las manifestaciones de la preeclampsia (4).

28

 

 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

Prevención de preeclamsia cuando existen alteraciones metabólicas La metformina ha sido demostrada que disminuye la forma soluble de Tirosina Kinasa (sFlt-1) y la Endoglina soluble (sENG), mejorando la función endotelial, siendo por lo tanto angiogénica. SOP (pre e intragestacional) OR= 0.53 (IC 95%)= 0.30 a 0.95. En alteraciones de los lípidos: hipertrigliceridemia, aumento de proteínas de baja densidad (LDL), niveles bajos de HDL, los agentes antilipídicos (pravastatina) (pravast atina) podrían ser útiles en prevenir preeclampsia (por las similitudes bioquímic bioquímicas as entre preeclampsia y cambios cardiovasculares arterioescleróticos del adulto). Faltan evidencias clínicas (5).

Algunos productos originados en el endotelio de la vellosidad coriónica Proteínas Placentarias (Marcadores séricos: 14) 1. Metaloprotei Metaloproteinasas nasas 12 (ADAMS-12): Valora crecimiento y desarrollo placentario, en preeclampsia disminuye. 2. Beta-hCG: Mantien Mantienee las arterias espiral espirales es de la decidua y la suplencia vascular a la placenta, en preeclampsia aumenta. 3. Inhibina-A. 4. Activina-A Activina-A:: Junto con la inhibina A regulan los niveles de hCG durante la gestación y durante la preeclampsia aumenta. 5. PP-13. 6. PAPP-A: Junto con la PP-13 se encargan de la implementac implementación ión del blastocisto captando proteínas entre la placenta y el endometrio, disminuyen en la preeclampsia. 7. Fibronectina: Es una glicoproteín glicoproteínaa producida por el endotelio, fibroblastos y trombocitos que aumentan en la preeclampsia.  Velocim  Ve locimetría etría doppler doppler en arteria arteria uterina uterina para predecir predecir preecl preeclamps ampsia ia (PE): (PE): 

Onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria uterina con medición de los índices de impedancia:(IP, IR) y presencia de notch. Tiene una sensibilidad del 33 al- 80 %, y especificidad del 88 al 92 % (6).

29

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Conclusión  La prevención basada en modelos de predicción que combinan varios factores para identificar mujeres con riesgo de PE como (7): 1. Biomarcador Biomarcadores es séricos. 2. Ecografía doppler de la arteria uterina. 3. Historia clínica. 4. Antecedent Antecedentes es famil familiares iares y personales. TODOS se encuentran en desarrollo y NINGUNO de ellos ha mostrado una precisión suficiente para el uso clínico (7). En prevención secundaria la administración de calcio en el embarazo (1.2 g x día) disminuye el riesgo de PE en un 56%. Esta disminución es mayor en embarazadas con alto riesgo de hipertensión (disminuye el riesgo en un 78%) y cuando la ingesta de calcio en la dieta es baja (el riesgo PE disminuye 68%) 16 (2)(8). También es útil la administración de ASA a bajasdedosis y antes deen la un semana (9)(10). Es importante tener en cuenta las guías del ministerio del 2013, donde se mencionan los factores de riesgo en trastornos hipertensivos del embarazo. Se recomienda tener en cuenta las siguientes condiciones que han mostrado estar asociadas a la aparición de preeclampsia:

Factores de riesgo moderado: • •

Primer embarazo. Edad mayor o igual a 40 años.

•

Intervalo intergenési intergenésico co mayor a 10 años.

•

IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera consulta.

•

Embarazo múltiple.

•

Antecedente familiar de preeclampsia preeclampsia..

Factores de alto riesgo: •

30

Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.

 

 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

•

Enfermedad renal crónica.

•

Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémic sistémico o o síndrome antifosfolípidos.

•

Diabetes tipos 1 y 2.

•

Hipertensión crónica.

En prevención el carbonato de calcio 1200 mg/día se inicia a la semana 14 a todas las gestantes (sin riesgo, con riesgo moderado, de alto riesgo) y ASA 75 – 100 mg/día en la semana 12. 1. No se recomiendan suplementos (2): Magnesio, ácido fólico, vitaminas C y E, aceites de pescado o algas, ajo, licopeno, Coenzima Q10, evidencia A.  Vitamina D evidencia D D.. 2. No se recomiendan medicamentos (2): Donantes de óxido nítrico, progesterona, diuréticos, heparinas BPM evidencia A. En resumen, prevención terciaria para prevenir complicaciones, prevención secundaria, prevenir la enfermedad por medio de intervenciones en controles prenatales, el uso de calcio y ASA y manejo de los factores de riesgo, y finalmente, la prevención primaria por medio del uso de la vacuna (2).

Bibliografía 1. Desigualdades Sociales en Salud en Colombia. Instituto nacional de salud Informe Nacional, 2015 2. R. Cifuentes, 2016 3. Levine, RJ et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004;350:672-683 4. Levine RJ et al ..Soluble Soluble Endoglin and Other Circulating Antiangiogenic Factors in Preeclampsia. N Engl J Med 2006; 355(17):1840.

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Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

5. Brownfoot FC, Hastie R, Hannan NJ,et al . Metformin as a prevention and treatment for preeclampsia: effects on soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin secretion and endothelial dysfunction.  Am J Obstet Gynecol 2016;214:356.e1-15. 6. Guariglia D. En: Cifuentes R. Ginecología y Obstetricia bas basadas adas en las nuevas nuevas evidencias. Ed. Distribuna, Bogotá, 2ª edición, 2009, p. 349. 7. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Michael L. LeFevre, MD, MSPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*. Ann Intern Med . 2014;161:819-826. doi:10.7326/M14-1884. 8. Cifuentes R. Preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. En: Obstetricia de Alto Riesgo , 7ª. Edición, 2013 p.447-482 9. Duley L, Henders Henderson-Smart on-Smart DJ, Meher S, King JF JF.. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 , 2007. Oxford: Update Software. 10. Roberge S, Nicolaides KH et al . Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-análysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 491

32

 

Capítulo 5

Utilidad de la ecografía obstétrica en un servicio de urgencias   Dahiana Marcela Gallo Especialista Especialist a en Ginecología y Obstetricia U. Libre de Cali Fellowship Medicina Materno Fetal, Fetal Medicine Foundation, UK PhD Medicina Perinatal

La ecografía es la principal herramienta diagnóstica después de la historia clínica, es un procedimiento rápido, no invasivo, no tiene contraindicaciones y ayuda a tomar decisiones rápidas.

Urgencias durante la gestación Primer trimestre

•

Metrorragia

•

Amenaza de aborto / Aborto

•

Embarazo ectópico

•

Enfermedad trofoblást trofoblástica ica gestacional

•

Traumatismos

33

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Segundo y tercer trimestre •

Hemorragia: Placenta previa / Abruptio de placenta / Vasa previa

•

Amenaza de parto pretérmino

•

Traumatismos

• •

Muerte fetal intraparto Dolor abdominal agudo

Urgencias durante el parto/ postparto Intraparto •

Sufrimiento fetal

•

Hemorragia debido a localizaci localización ón anómala de placenta

•

Falla en la progresión del trabajo de parto por mala posición y/o mala presentación fetal

Post parto •

Hematoma postquirúrgic postquirúrgico o

•

Retención placentaria

Primer trimestre Hemorragia Historia Clínica: Test deFUR-Características embarazo Signos vitales (TA y pulso)

Sangrado Extrauterino Genitales externos Vagina Cervix Recto

Examen ginecológico (Especuloscopia) Sangrado Intrauterino Tacto Bimanual Cervix: abierto/ cerrado Tamaño del cervix Ecografía transvaginal

34

 

 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

Hemorragia Ecografía transvaginal Gestión intraútero intraútero

No se ve gestación intraútero

Morfología normal y acorde a EG Morfología anormal anormal Sospechar: Embarazo molar

Sospechar:   Aborto completo completo   Embarazo Embaraz o ectópic   Gestación menos   que la amenorrea amenor rea

El hematoma subcoriónico es un hallazgo frecuente en el embarazo.

En el aborto retenido se encuentra una LCC > 7 mm, ausencia de latido cardiaco, saco gestacional gestacional vacío > 25 mm.

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Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Mola El embarazo molar o mola hidatidiforme es la consecuencia de una alteración genética que acontece en el momento de la fecundación. Se caracteriza por degeneración hidrópica y edema de estroma, con ausencia de vascularización de las vellosidades coriales y proliferación del trofoblasto, conservando la estructura vellositaria.

Presentación: •

Amenorrea con sintomatol sintomatología ogía de toxemia: hiperemesis, preeclampsia precoz, hipertiroidismo.

•

Hemorragia vaginal escasa, discontinua, persistente con posible expulsión de vesículas.

•

Hallazgo ecográfico ecográfico..

Embarazo ectópico •

Sangrado vaginal.

•

Ausencia de saco gestacional intraútero.

•

BhCG 1000-2000 UI/L.

De los embarazos ectópicos, el 95% son tubáricos y de los tubáricos el 80% son ampulares. Dentro de la visualización ecográfic ecográficaa de los signos directos están la visualización del saco gestacional, saco vitelino, embrión y hasta fetocardia. Signos indirectos están masa anexial próxima al ovario con un halo o corona de color que representa la corona trofoblástica, útero vacío, endometrio engrosado engrosad o y líquido libre en fondo de saco de douglas. Ausencia de saco gestacional intraútero con B hCG de 1000 0 2000 UI/L.

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 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

Ecografía de segundo y tercer trimestre

Hemorragia Historia Clínica:Características del sangrado Signos vitales (TA y pulso) Examen ginecológico (Especuloscopia) Ecografía transvaginal Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Vasa previa  

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta •

Sangrado vaginal.

•

Dolor abdominal intenso.

•

Hipertonía uterina.

El diagnóstico es clínico. Sensibilidad de la ecografía 25-50%. DPPNI causa 30-60% de mortalidad fetal. Ecográficamente se ve como un hematoma retroplacentario, o subcoriónico. Aspecto de “Jelly Like” de la placa corionica, con la actividad fetal, aumento heterogéneo del espesor placentario,. 5 cm en un plano perpendicular.

Dx diferencial •

Hematoma retroplacentar retroplacentario. io.

•

Placenta / Vasa previa.

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Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

•

Ruptura uterina

•

Confirmar vitalidad fetal.

Vasa previa  Vasoss fetales en las membranas despr  Vaso desprotegidos otegidos de tejid tejido o placentario y cordó cordón. n. Incidencia baja de 1/2000-6000. Presencia de vaso arterial o venoso fetal a nivel del OCI, con la aplicación de doppler pulsado.. Seguir el trayecto del vaso si es posible hasta la inserción a nivel placentario y/o cordón.  Amenaza de parto pretérmino pretérmino Cérvix corto. Traumatismos: Confirmar bienestar fetal y valoración de la placenta. Dolor abdominal agudo: Degeneración miomatosa o por torsión anexial.

Periodo intraparto •

Evaluación del bienestar fetal: permite detectar hipoxia y acidosis.

•

Valoración del tipo y/o posición de la placenta y cuantificac cuantificación ión del líquido amniótico.

•

En gestación múltiple: conocer la posición fetal y posibilidad de parto: Equipo portátil de ecografía, personal experto, sondas convex uy/o

abdominales 3D-4D, litotomía dorsal y vejiga vacía, transabdominal o transperineal. •

Valoración del pronóstico antes de la inducción del parto mediante elastografía.

•

Estimación del peso fetal.

En casos de exploración abdominal, la sonda abdominal, (convex o 3D) debe de situarse de forma transversal en la región suprapúbica del abdomen materno, y en los casos de exploración translabial o trasperineal, la sonda abdominal se introduce en un guante de goma cubierta por gel de ecografía y se coloca longitudinalmente en posición media sagital entre ambos labios mayores, justo debajo de la sínfisis del pubis. En el caso de los estudios realizados con sonda tridimensional, tridimension al, sievitar se desea tomar un volumen, duranteylaantes captación del mismo es muy importante los movimientos de la paciente, de iniciarla se debe de identificar un corte sagital medio donde se pueda identificar el eje largo de la 38

 

 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

sínfisis del pubis y la cabeza fetal, basculando ligeramen ligeramente te la sonda para evitar la sombra que produce la sínfisis del pubis sobre la cabeza fetal (1). El ángulo de insonación debe de ser lo menor posible y utilizar una frecuencia baja de ultrasonido para aumentar la penetración de insonación y poder tomar así un área volumétrica amplia (1). Tacto vagina vaginal: l: No se pudo determinar la posición fetal en el 33% de los casos.

Discrepancia del 46% entre el TV y la ecografía (2).

Elastografía cervical: Es una técnica basada en ultrasonido, que evalúa las

características mecánicas de los tejidos. Se basa en el principio de que los tejidos características duros se deforman menos que los blandos cuando están sometidos a una fuerza o presión. Hasta ahora el mejor test de cribado (3).

Periodo postparto •

Hematoma postquirúrgico postquirúrgico..

•

Retención placentaria.

•

Malformaci Malformación ón arteriovenosa arteriovenosa..

Conclusiones •

Principal herramienta diagnóstica después de la historia clínica.

39

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

•

En el primer trimestre del embarazo permite diagnosticar patologías como:  Amenaza de aborto, aborto, abo aborto, rto, embarazo ectópico y/ y/o o molar molar..

•

En el segundo y tercer trimestre es útil en el diagnóstico de placenta previa, vasa previa, abruptio de placenta, muerte fetal intraútero, dolor abdominal agudo y traumatismos.

•

La ecografíaen intraparto es aplicable a la práctica clínica y en futuro puede convertirse una herramienta objetiva para monitorizar lael progresión del trabajo de parto.

Bibliografía 1. ACOG guidelines of operative delivery Int J Gynecol Obstet, 2001 2. Intrapartum Ultrasonography for Labor Labor Management. (2013) A. Malvasi (ed.) (ed.) Springer Heidelberg 3. Molina, F. et al .,., UOG 2012.

40

 

Capítulo 6

Crisis hipertensiva: Diagnóstico y manejo Dra. Dahiana Marcela Gallo Especialista Especialist a en Ginecología y Obstetricia U. Libre de Cali Fellowship Medicina Materno Fetal, Fetal Medicine Foundation, UK PhD Medicina Perinatal

“Cada año mueren 63.000 mujeres en el mundo por preeclampsia-eclampsia, y el 99% de estas muertes ocurren en países en vía de desarrollo“.

Clasificación •

HTA crónica.

•

Preeclampsia – eclampsia.

•

HTA crónica + preeclamps preeclampsia ia sobreagregad sobreagregada. a.

•

HTA gestacional.

Lo definimos como: Gestante que durante el embarazo o el puerperio presente: TAS ≥  160mmHg  160mmHg y/o TAD ≥  110mmHg,  110mmHg, en una toma con o sin síntomas  premonitorios de eclampsia 

En cuanto al manejo pensar: Crisis caté ter 16 o 18, Sonda vesical a drenaje con C irculación: 2 accesos venosos con catéter bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). Oxígeno suplementario %satO2 >95. Cristaloides 1 cc/Kg/h (volumen total). R educción de la TA: Nifedipino, cápsulas o tabletas de 10 mg cada 20 minutos

por 3 dosis o Labetalol, ampollas de 100 mg/20mL, iniciar con 20 mg (4mL), luego 41

 

Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

40mg (8mL), 80mg (16mL) x 3 dosis acumulada de 300mg. Con una meta de TAS:140 -150 mmHg, TAD:90 – 100 mmHg. I nfusión de sulfato de Mg: Ampollas al 20% / 10ml (2g) impregnación   → 2

ampollas + 150mL SSN 0.9% para pasar en 20 minutos (4 g) IV. Mantenimiento 4 ampollas + 500mL SSN 0.9%: pasar a 1g/h: 67 cc/h por bomba de infusión.

→

 

S ostenimiento: Nifedipino, Nifedipino, cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía

oral cada 6 horas o Nifedipino, cápsula cápsulass o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas. I mpacto de órgano blanco: Exámenes de laboratorio: hemograma con recuento

de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH, transaminasas  AST y ALT) ALT) y creatin creatinina. ina. Estudio Estudioss de imágenes ssegún egún cada caso. caso. S oporte y seguimiento ambulatorio: De acuerdo con la ACOG: No egresar hasta

control de la TA por mínimo de 24 horas. Compromiso de órgano blanco resuelto. Cuidado en casa. Control ambulatorio en 1 semana. Consejería de planificación familiar. Evaluación del riesgo cardiovascular 6-8 semanas postparto. Como remitir: oxígeno, vena, monitor.

En nivel superior, el manejo se puede realizar por medio de nitropusiato de sodio a dosis. 0.5-5 mcg/kg/min (HTA severa persistente). Necesidad de monitoría invasiva de la TA. En el manejo posparto considerar la etiología, comorbilidades y el efecto en la lactancia. •

Evitar los diuréticos, si la mujer está lactando.

•  Atenolol, Sin efectosMetoprolol. adversos Met oprolol.conocidos: Labetalol, Nifedipino, Enalapril, Captopril,

42

•

Sin evidencia suficiente: ARA, Amlodipino, otros IECA.

•

Evitar el uso combinado de IECA y ARA.

•

Evitar el uso combinado de medicamentos con el mismo mecanismo de acción.

•

Individualiza Individualizarr el uso del diurético.

42

 

 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

Conclusiones Hasta que no se disponga de mejor evidencia, la selección del agente hipertensivo debería depender de la experiencia individual del médico clínico y qué tan familiarizado se encuentre con un fármaco en particular, así como de sus conocimientos acerca de los efectos secundarios materno-perinatales adversos.

Bibliografía 1. Información tomada de las guías de de práctica práctica clínica del Ministerio, FECOLSOG,  ACOG, Royal College of Obstetricians and Ginecologist. Ginecologist.

43

 

Capítulo 7

Placenta previa Darío Alberto Santacruz S antacruz V. V. MD Ginecología y Obstetricia Medicina Materno Fetal

Incidencia  Afecta al 0.5- 1% embarazos, embarazos, de las cuales multíparas multíparas 1 de 20, y nulíparas 1 de 1500, finalmente 0.03% es mortal.

Definición Placenta previa es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo el orificio cervical interno. Como factores de riesgo se encuentran los siguientes: Edad materna avanzada. Multiparidad. Gestaciones múltiples.  Anemia. Periodo intergenésico corto. Endometritis crónica. Cesáreas. Feto masculino.

Legrados Histeroscopia Operatoria. Cicatriz previa por miomectomía, o cirugía uterina Antecedente de placenta previa. Tumores uterinos. Tabaquismo. Tabaquismo. Cocaína.

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Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Fisiopatología:  Se presenta una cicatrización endometrial, con tejido endometrial

anormal, además de mala vascularización, y un miometrio delgado, que conlleva un sitio desfavorable para la implantación, el tejido sano atrae al embrión. Dentro del cuadro clínico presentan sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo, súbito, indoloro, de sangre fresca. El sangrado es de origen materno, sin compromiso fetal. El 10% de los primeros episodios de sangrado se presentan en el trabajo de parto. Tener en cuenta como diagnósticos diferenciales: desprendimiento prematuro de la placenta, ruptura uterin uterina, a, cáncer de cérvix, pólipos y discrasias sanguíneas. Diagnóstico de placenta previa entre la semana 28-34 con sangrado activo, se hospitaliza con: Reposo absoluto, vigilancia de los signos vitales, pérdidas vaginales, ecografía cada 2 semanas o en caso de sangrado sin riesgo vital, cruce sanguíneo actualizado, mantener hemoglobina > 11 mg/dl con vigilancia semanal, vigilancia fetal (1). Si presenta pérdida sanguínea importante y/o persistente, alto riesgo de interrupción del embarazo. Se requiere de un equipo multidisciplinario, llenar un consentimiento informado para posible histerectomía, y ligadura de las arterias uterinas, si es necesario.

Manejo Reposo absoluto, diagnóstico diagnós tico preciso del sitio y variedad de implantación de la placenta, expectativas de acuerdo con la velocidad del sangrado, monitorización fetal, corticosteroides antes de la semana 32, inhibidores de contracciones, cesárea, amniotomía precoz (2).

Cesárea Segmentaria tipo Kerr, placenta anterior con extracción rápida del producto, puede presentar sangrado grave trasvaginal. Dentro de los cuidados generales generale s tener presente el factor Rh + Grupo sanguíneo, o administración de Hierro (2).

 Complicaciones Placenta ácreta o acretismo placentario es una implantación placentaria anormal en la capa endometrial (3,4).

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 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

Factores de riesgo •

Placenta previa: es la más frecuente

•

Cirugía uterina previa: la más importante •

1-5% sin cirugía uterina previa

• •

Una cesárea previa 11-25%. Dos cesáreas previas 35-47%.

•

Tres cesáreas previas 40%.

•

Cuatro o más cesáreas 50-67%.

Diagnóstico anteparto Control prenatal para detectar oportunamente, por medio de ultrasonido 2D y Doppler color. Se apreciaría la ausencia de plano entre la placenta y el miometrio, se valoraría la posibilidad de una extracción manual, sangrado importante en el lugar de la inserción placentaria después de una extracción forzada. Ausencia de decidua, con la presencia de vellosidades coriales.

Otras complicaciones (3,4)

Durante el embarazo

Durante el parto

Durante la césaria

•

Hermorragias profundas

•

Anemia

•

Sufrimiento fetal

• •

Muerte fetal intruterina Hemorragia intraparto

•

Sufrimiento fetal

• •

Muerte fetal intraparto Mayor sangrado transoperatorio

•

Mayor frecuencia de acretismo placentero

•

Mayor frecuencia de atonía uterina

Bibliografía 1. Diagnóstico de la hemorragia obstétrica obmaestro stétrica en segunda mitad del embarazoy ytratamiento puerperio inmediato. Catálogo de la guías de práctica clínica. IMSS-162-09 

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2. Ginecoobstetricia. De la niñez a la senectud. Con Atlas iconográfico . Héctor Mondragón Castro, Héctor Mondragón Alcocer. Trillas. Trillas. 2ª edición, 2006 3. Placenta previa- D Drr. Jesús E. Luján Luján Irastorza. Irastorza. Médico gineco-obstetra y medicina de la reproducción humana 4. Guía de referencia rápida: Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.

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Capítulo 8

 Nutrición gestante. Una mirada desdede laslaguías de atención Luz Mariela Manjarrés Profesora Profesor a titular U. de Antioquia

Conceptos (1) •

Plasticidad metabólica

•

Fenotipo adaptado

•

Consecuenci Consecuencias as transgeneraci transgeneracionales onales

“La talla que alcanza el feto en el útero depende de los servicios que pueda ofrecer la madre, principalmente principalm ente en lo referente a alimentación y espacio”. McCane Energía: El balance de los macronutrientes que aportan energía es crítico para responder a las necesidades de la madre y del feto (2).

Carbohidratos Los carbohidratos en el cuerpo actúan principalmente en forma de glucosa, pero también cumplen funciones estructurales. estructura les. Sin importar su origen, la glucosa es indispensable para conservar la integridad funcional del tejido nervioso y el feto es gluco-dependiente. Los carbohidratos complejos aportan el 50 al 65 % del total de la energía, y los concentrados aportan máximo el 15% del total de la energía.

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Mínimo 175 g de CHO para cubrir los requerimientos de glucosa del cerebro del feto, NADHP, cofactor esencial para enzimas antioxidantes y para diversas vías metabólicas, No eliminar “harinas”: tienen funciones energéticas y estructurales, preferir CHO complejos, altos en fibra, se puede eliminar azúcares simples y bebidas azucaradas.

Grasas

Ácidos grasos Poliinsaturados Esenciales W3

W6

Alfa Linolénico W3

Linolénico noico W6

Eicosatrie-

Protaglandinas Tromboxanos

ARAQUI DONICO

EPA EP A

Cel cerebrales Prostanoides

Prostanoines

DHA

Cerebro Act Biológica

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 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

Ácidos rasos poliinsaturados esenciales Funciones:  Energéticas y estructurale estructurales: s: cerebro, sistema nervioso, visual. Tabla 7.2 

Niv recomendado en el embarazo y la lactancia Tipo de ácido graso

Requerimiento medio del nutriente

Límite supeior de nutrientes tolerado

 ANR 200 mg/d 300 mg/db

UL 1.0 g/da 2.7 g/da 800 mg/d3

DHA DHA+EPA  AA  Ácidos grasos trans (Industriales)

Lo más bajo posible

 NOAEL: Nivel sin efectos adversos observados en RCT. RCT. b  Basado en AMDR mínimo en adultos más un incremento por las demandas energéticas de embarazos según se considera en el texto. a

Ganancia de peso materno por Índice de Masa Corporal Pregestacional (3) Estado nutricional Enflaquecida

IMC

gr/semana

Kg/totales

30.0

330-430g 230-330g 200-300g

10-13K 7-10K 6-7K

20 15 15

Fuente: Propia autor.

Vitaminas y minerales (4,5)  Anemia nutricional nutricional en gestantes colombian colombianas: as:  Prevalencia de anemia

ferropénica:: 57% (ENSIN 2010). ferropénica Puntos de corte de Hb: Mujeres en edad fértil: 12,0 g/dL y en gestantes 11,0 g/ 

dL. De primer a tercer trimestre 10.5 g/dL en segundo trimestre. Siempre realizar ajustes por altitud.

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Mujer embarazada tercer trimestre Hb de 11,1 g/dL Cali Medellín Pasto

1000 m 1495 m 2527 m

-0,2 g/dL -0,5g/dL -1,3g/dL

Deficiencia de Hierro Ferritina: 3

OR 5.56, IC 3.29.9,40

Menopausia

OR 7.84, IC 3.75-16,39)

Provocadores Embarazo y parto Cirugía Miopatía Neuropatía

Promotores Obesidad Tabaquismo Enfermedad pulmonar crónica Estreñimiento Ocupación

Fuente: Kim M, et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007;98:248-51

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Existe la teoría integral que dice “Los órganos pélvicos no tienen forma, estructura o fuerza y esta es creada por la acción sinérgica de los ligamentos, fascia y músculos”(4) músculos”(4)..

Niveles de DeLancey Nivel I (Suspesión)   Ligamentos Cardinales   Ligament Ligamentos os Uterosac Uterosacro ross Nivel II (Unión)   Fascia Pubocerv Pubocervica icall   Tabique Rectovag Rectovaginal inal Nivel III (Fusión)   Ligament Ligamentos os pubouret pubouretrale raless   Diafragma urogenit urogenitaal   Cuerpo perineal Fuentes: DeLancy J. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J

Obstet Gynecol 1992, 166:1717-1728. Barber MD Contemporary views on female pelvic anatomy.. Cleve Clin J Med. 2005; 72(4); 3-11. anatomy

Síntomas ICS •

Protrusión vaginal: “abultamiento” o “algo que desciende” hacia o a través

del introito vaginal. Puede percibirlo por palpación o visualización en el espejo. •

Presión pélvica:  sensación de pesantez o “arrastramiento” a nivel

suprapúbico o en la pelvis. •

Sangrado, descarga o infección: dependiente de la ulceración del prolapso.

•

Digitación:   necesidad digital para reducir un prolapso, para ayudar a la

micción o defecación. •

Dolor lumbar: dolor a nivel sacro asociado con POP.

Todas las valoraciones para POP deben realizarse con vejiga vacía, en posición: lateral izquierdo, supino, bipedestación, litotomía, es útil el uso de espejo o palpación. El grado de POP empeora en el transcurso del día (5).

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 Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG

Julián López G., MD

El sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos tiene como objetivo describir, cuantificar y estadificar el sitio específico de soporte pélvico en las mujeres; estandarizar, documentar, comparar hallazgos clínicos confiables entre observador y observador (6).

 Consideraciones generales (6). •

Excelente variabilidad inter observador

•

Difícil de aprender

•

Adopción del 40%

•

Posición litotomía + medición esfuerzo

•

Mujeres prolapso severo recomiendan cabecera a 45°

•

No identifica defectos unilateral unilaterales es o asimétricos

•

2006 se planteó POP simplifica simplificado do 4 puntos

•

Aa,Ba,C,D. Buena correlación correlación..

Pruebas adicionales (6). •

Examen físico completo

•

Análisis de orina

•

Medición de volumen residual

•

Urodinamia: descartar hipermovil hipermovilidad idad uretral ,IUO

•

Cistoscopi Cistoscopia: a: (controvertida (controvertida)) evaluación pre y posoperatoria

•

USG: tiempo real sin exposición a radiación, variabilidad dependiente examinador (TP (TP,TABD,TR,TV) ,TABD,TR,TV)

•

Exploración bidimensional translabial: Complejo uretra, elevador del ano y apoyos para vaginales

•

RM: No rutina, herramienta de investigació investigación n

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Temas actuales en ginecología y obstetricia, basados en nuevas evidencias

Fuente: (I) I Bump RC, Mattiasson A, Kari B, Brubaker LP, LP, Delancey Jol Karskov P, P, et al.

The Standardization of Terminology of Female Pelvic Organ Prolapse and Pelvic Floor Dysfunction 1996; 10-7

Grado

Punto más prolapsado

0

Normal

I

Menor de -1

II

+1, o, -1

III

+1 a LTV-2

IV

LTV -2 a LTV

Concluye finalmente que no hay diferencias sustanciales en el grado de prolapso utilizando el POP-Q y el POP-S. el POP-S más sencillo, podría ser más fácilmente adoptado (7).

Bibliografía 1. ACOG Prac Practice tice Bulletin No. 85: Pelvic organ prolapse. Obstet Obstet Gynecol. Gynecol. 2007; 110(3):717-729. 2. Weber, A. et al. ACOG. 2008;106(3):1-5. 3. Kim M. et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007;98:248-51 4. Papa Petros. Teoría Integral. 2005 5. Haylen B. et al. Neurourol. Urodynam. 2010;29:4-20 6. Chapple P. et al. Journal of Medicine and Life. 2011;4(1):75-81 7. Int Urogynecol J (2011) 22:347–352

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