Libro Rojo 2021 2024 Informe Del Comité de Enfermedades Infecciosas

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de Pediatría

Política de la Academia Americana de

Rojo Libro® 2021-2024 Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas 32ª edición

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Libro Rojo: Informe 2021-2024 del Comité de Enfermedades Infecciosas 32ª edición

Autor:

Comité de Enfermedades Infecciosas, Academia Americana de Pediatría David W. Kimberlin, MD, FAAP, Editor Elizabeth D. Barnett, MD, FAAP, editora asociada Ruth Lynfield, MD, FAAP, editora asociada Mark H. Sawyer, MD, FAAP, editor asociado Academia Americana de Pediatría 345 Parque Blvd.

Itasca, IL 60143

Cita sugerida: Academia Estadounidense de Pediatría. [Título del capítulo.] En: Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH, eds. Libro Rojo: Informe 2021 del Comité de Enfermedades Infecciosas. Itasca, IL: Academia Estadounidense de Pediatría: 2021 [números de página]

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32ª edición 1ª edición – 1938 2ª edición – 1939 3ª edición – 1940 4ª edición – 1942 5ª edición – 1943 6ª edición – 1944 7ª edición – 1945 8ª edición – 1947 9ª edición – 1951 10ª edición – 1952 11ª edición – 1955 12ª edición – 1957 13ª edición – 1961 14ª edición – 1964 15ª edición – 1966 16ª edición – 1970 16ª edición revisada – 1971 17ª edición – 1974 18ª edición – 1977 19ª edición – 1982 20ª edición – 1986 21ª edición – 1988 22ª edición – 1991 4ª edición 293 Edición – 1997 25ª Edición – 2000 26ª Edición – 2003 27ª Edición – 2006 28ª Edición – 2009 29ª Edición – 2012 30ª Edición – 2015 31ª Edición – 2018

ISSN No. 1080-0131 ISBN No. 978-1-61002-521-8 Libro electrónico: 978-1-61002-522-5 MA1024 Precios por cantidad a consultar. Dirija todas las consultas a: Academia Estadounidense de Pediatría 345 Park Blvd Itasca, IL 60143

o Teléfono: 1-888-227-1770 Publicaciones Las recomendaciones de esta publicación no indican un curso de tratamiento exclusivo ni sirven como estándar de atención médica. Las variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales, pueden ser apropiadas. Las publicaciones de la Academia Estadounidense de Pediatría se benefician de la experiencia y los recursos de los enlaces y revisores internos (AAP) y externos. Sin embargo, es posible que las publicaciones de la Academia Estadounidense de Pediatría no reflejen los puntos de vista de los enlaces de las organizaciones o agencias gubernamentales que representan. La Academia Estadounidense de Pediatría no ha solicitado ni aceptado ninguna participación comercial en el desarrollo del contenido de esta publicación. © 2021 por la Academia Estadounidense de Pediatría. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida, de ninguna forma o por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, fotocopiado, grabación o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito del editor. Impreso en los Estados Unidos de América.

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Comité de Enfermedades Infecciosas 2018-2021 Yvonne A. Maldonado, MD, FAAP,

Flor M. Munoz, MD, MSc, FAAP Dawn Nolt, MD, MPH, FAAP Ann-Christine

Presidente Sean T. O'Leary, MD, MPH, FAAP, Vicepresidente Ritu Banerjee, MD,

Nyquist, MD, MSPH, FAAP Adam J. Ratner, MD,

PhD, FAAP Elizabeth D. Barnett, MD, FAAP,

MPH Mark H. Sawyer, MD, FAAP, Red Book

Libro Rojo Editor asociado Editor asociado

Samir S. Shah, MD, MSCE, FAAP William

James D. Campbell, MD, MS, FAAP Mary T.

J. Steinbach, MD, FAAP Ken Zangwill, MD,

Caserta, MD, FAAP Jeffrey S. Gerber, MD,

FAAP Theoklis E. Zaoutis, MD, MSCE,

PhD, FAAP Athena P. Kourtis, MD, PhD,

FAAP

MPH, FAAP Ruth Lynfield, MD, FAAP, Red Book Associate Editor

Desde la oficina

David W. Kimberlin, MD, FAAP, editor de Red Book Henry H. Bernstein, DO, MHCM, FAAP, editor asociado de Red Book Online H. Cody Meissner, MD, FAAP, editor asociado de Visual Red Book enlaces Amanda C. Cohn, MD, FAAP Karen

Centros de Control y Prevención de Enfermedades

M. Farizo, MD Marc Fischer, MD,

Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.

FAAP Natasha B. Halasa, MD, MPH,

Centros de Control y Prevención de Enfermedades

FAAP David Kim, MD

Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas

Oficina de Enfermedades Infecciosas y VIH/SIDA Política (OIDP), Oficina del Asistente Secretario de Salud, Departamento de EE.UU. salud y Servicios Humanos Nicole Le Saux, MD, FRCP(C)

Sociedad Canadiense de Pediatría

Eduardo López Medina, MD, MSc

Sociedad Latinoamericana de Infectología

Scot B. Moore, MD, FAAP

Pediátrico (SLIPE) Comité de Práctica y

Dr. Neil S. Silverman

Colegio Americano de Obstetras y

Jeffrey R. Starke, MD, FAAP James

Sociedad torácica americana

J. Stevermer, MD, MSPH, FAAFP Kay M.

Academia Estadounidense de Médicos de Familia Institutos Nacionales de Salud

Medicina Ambulatoria Ginecólogos

Tomashek, MD, MPH, DTM

Personal Jennifer M. Frantz, MPH

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Colaboradores Francisca Abanyie, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Mark J. Abzug, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado y Children's Hospital Colorado, Aurora, CO Anna M. Acosta, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA

Edward P. Acosta, PharmD, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, AL Paula Ehrlich Agger, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Ibne Karim Ali, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Maria C. Allende, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Evan J. Anderson, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, GA Jon Kim Andrus, MD, Universidad de Colorado, Denver, CO, y George Washington Universidad, Washington, D.C. Kristina M. Angelo, DO, MPH&TM, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Grace Dufie Appiah, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Paige A. Armstrong, MD, MHS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Stephen S. Arnon, MD, MPH, Departamento de Salud Pública de California, Richmond, CA Naomi E. Aronson, MD, Universidad de Ciencias de la Salud de Servicios Uniformados, Bethesda, Maryland

David M. Asher, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Negar Ashouri, MD, CHOC Children's Hospital, Orange, CA T. Prescott Atkinson, MD, PhD, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, AL Rachael D. Aubert , PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Laura Bachmann, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Lorraine Backer, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Chamblee, Georgia

John W. Baddley, MD, MSPH, Universidad de Maryland, Baltimore, MD Bethany Baer, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Gerri Baer, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Carol J. Baker, MD, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, McGovern Medical Escuela, Houston, Texas Robert S. Baltimore, MD, Escuela de Medicina de Yale, New Haven, CT Ana Cecilia Bardossy, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Margaret Bash, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Melisse S. Baylor, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Judy A. Beeler, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Karlyn D Beer, MS, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Ermias Belay, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Yodit Belew, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Melissa Bell, MSc, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Tanvir Bell, MD, FACP, FIDSA, Administración de Alimentos y Medicamentos, Gaithersburg, MD Roy Benaroch, MD, Universidad de Emory, Dunwoody, GA Ivan Benavides, MD, Universidad del Valle, Cali, Valle, Columbia

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en

Kaitlin Benedict, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA William E. Benitz, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Palo Alto, CA Stephanie R. Bialek, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Holly Biggs, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Jessica Biggs, PharmD, BCPPS, Centro Médico de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD Alison M. Binder, MS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Danae Bixler, MD, MPD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Brookhaven, GA David D. Blaney, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Karen C. Bloch, MD, MPH, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN Juri Boguniewicz, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Aurora, CO Michael A. Bolaris, MD, Centro Médico HarborUCLA, Torrance, CA Suresh B Boppana, MD, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, AL Anna Bowen, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA

William Alfred Bower, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Thomas G. Boyce, MD, MPH, Levine Children's Hospital, Charlotte, NC John S. Bradley, MD, Universidad de California San Diego/Rady Children's Hospital San Diego, San Diego, CA Joseph S. Bresee, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA

Karen R. Broder, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Samantha Anne Brokenshire, PharmD, Monroe Carell Jr. Children's Hospital en Vanderbilt, Nashville, Tennessee Patricia C. Brown, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Kevin E. Brown, MD, MRCP FRCPath, Public Health England, Londres, Inglaterra Sarah K. Browne, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Beau B. Bruce, MD, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Gale R. Burstein, MD, MPH, Departamento de Salud del Condado de Erie, Buffalo, NY Diego H. Caceres, BSc, MSc, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Susan B. Cali, MSN, RN, MHA, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Conyers, Georgia

Angela JP Campbell, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Doug Campos-Outcalt, MD, MPA, Facultad de Salud Pública de la Universidad de Arizona, Phoenix, Arizona Maria Cano, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Paul T. Cantey, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Joseph B. Cantey, MD, MPH, University of Texas Health San Antonio, San Antonio, TX Michael Cappello, MD, Facultad de Medicina de Yale, New Haven, CT Cristina V. Cardemil, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Georgia

Jessica R. Cataldi, MD, MSCS, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Denver, CO Robert M. Centor, MD, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, AL Ellen Gould Chadwick, MD, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago, Chicago, IL Rana Chakraborty, MD, MSc, FRCPCH, DPhil (Oxon), Mayo Clinic Alix School of Medicina, Rochester, MN

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nosotros

Kirk M. Chan-Tack, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Kevin ChathamStephens, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Chamblee, Georgia Rana Chattopadhyay, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Sofia Chaudhry, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Michelle Chen, BA, Cohen Children's Medical Center of New York, New Hyde Park, NY Cara Cherry, DVM, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Dena Cherry-Brown, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Decatur, GA Preeti Chhabra, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Mary Choi, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Nancy A. Chow, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA John C. Christenson, MD, Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, IN Paul R. Cieslak, MD, Autoridad de Salud de Oregón, Portland, OR Kevin L. Clark, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Susan E. Coffin , MD, MPH, Children's Hospital of Philadelphia, Filadelfia, PA

Mark L. Cohen, MD, Universidad Case Western Reserve, Cleveland, OH Jennifer P. Collins, MD, MSc, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Decatur, GA Joseph Wayne Conlan, BSc, PhD, Consejo Nacional de Investigación, Ottawa, Ontario, Canadá Roxanne Connelly, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO Despina G. ContopoulosIoannidis, MD, Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, California Laura A. Cooley, MD, MPHTM, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Jennifer Rittenhouse Cope, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Margaret M. Cortese, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Lisa A. Cosgrove, MD, FAAP, Jacksonville, FL Tamera CoyneBeasley, MD, MPH, Universidad de Alabama Birmingham, Children's of Alabama, Birmingham, AL Sue E. Crawford, PhD, Baylor College of Medicine, Houston, TX Matthew Brian Crist, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Richard N. Danila, PhD, MPH, Departamento de Salud de Minnesota, St. Paul, MN Toni A. Darville, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, CAROLINA DEL NORTE

Shom Dasgupta-Tsinikas, MD, Centro médico Harbor-UCLA y condado de Los Ángeles Programa de control de tuberculosis, Torrance, CA Alma C. Davidson, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Roberta Lynn DeBiasi, MD, MS, Sistema Nacional de Salud Infantil/The George Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Washington, Washington, DC Mark R. Denison, MD, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN Sheila Dollard, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Kenneth Domínguez, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Dorothy E. Dow, MD, MSc, Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, NC Naomi A. Drexler, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA

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Christine L. Dubray, MD, MSc, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Jeffrey S. Duchin, MD, Salud Pública - Seattle y el Condado de King y la Universidad de Washington, Seattle, Washington Jonathan Duffy, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Diana Dunnigan, MD, Native Health, Phoenix, AZ Judith K. Eckerle, MD, Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN Morven S. Edwards, MD, Baylor College of Medicine, Houston, TX Samer El-Kamary, MD, MPH, Alimentos y Administración de Medicamentos, Baltimore, MD Sean P. Elliott, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona, Tucson, AZ Mindy G. Elrod, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA

Delia A. Enria, MD, MPH, Asesora científica, Pergamino, Argentina Roselyn E. Epps, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Guliz Erdem, MD, Hospital Infantil Nacional y la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH Darcie Lyn Everett, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Julia C. Feinstein, BA, Cohen Children's Medical Center of New York, New Hyde Park, Nueva York

Meghan Ferris, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Amy Parker Fiebelkorn, MSN, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Doran L. Fink, MD, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Theresa Finn, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Anthony Fiore, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Katherine E. Fleming-Dutra, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Gary W. Floyd, MD, FAAP, Keller, Texas Patricia Michelle Flynn, MD, MS, St. Jude Children's Research Hospital, Memphis, TN Kaitlin Forsberg, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Monique A. Foster, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Sheila Fallon Friedlander, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego, San Diego, CA Cindy R. Friedman, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Yasuko Fukuda, MD, FAAP, Pacific Pediatrics, San Francisco, CA Sara Gagneten, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Renee Galloway, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Pooja D. Gandhi, MPH, CHES, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Amanda G. Garcia-Williams, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Jay Edward Gee, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Susan Gerber, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Anne A. Gershon, MD, Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York

Mayurika Ghosh, MD, FACP, FIDSA, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Francis Gigliotti, MD, Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester, Rochester, NY Janet R. Gilsdorf, MD, Centro Médico de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI

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COLABORADORES

Dominique G. Godfrey, BS, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Brittany E. Goldberg, MD, MS, Administración de Alimentos y Medicamentos, Gleneg, MD Ellie JC Goldstein, MD, Laboratorio de Investigación RM Alden, Santa Mónica, CA Gerardo A. Gomez, BS, BA, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Carolyn Virginia Gould, MD, MSCR, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO Elizabeth B. Gray, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Christopher Gregory, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO Patricia M. Griffin, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Daniel Griffin, MD, PhD CTropMed CTH, Universidad de Columbia, Nueva York, NY Lisa A. Grohskopf, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Alice Y. Guh, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Kriti Gupta, MD, Centro Médico Infantil Cohen, New Hyde Park, Nueva York Julie Gutman, MD, MSc, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Penina Haber, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Jesse Hackell, MD, Pomona Pediatrics, una división de Boston Children's Health Médicos, Pomona, NY Aron J. Hall, DVM, MSPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Scott A. Halperin, MD, Universidad de Dalhousie, Centro de Salud IWK, Halifax, Nueva Escocia, Canada Davidson H. Hamer, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont, Boston, MA Susan Hariri, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Kathleen H. Harriman, PhD, MPH, RN, Departamento de Salud Pública de California, Richmond, CA

Theresa Harrington, MD, MPH&TM, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Aaron M. Harris, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Jason B. Harris, MD, MPH, Hospital General de Massachusetts, Boston, MA Elizabeth S. Hart, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Washington, DC Joshua D. Hartzell, MD, MS-HPEd, Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, Bethesda, MD Fiona P. Havers, MD, MHS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Andrew Haynes, MD, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO Jessica M. Healy, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Yosefa Hefter, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Kristen Nichols Heitman, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Tobin Hellyer, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Katherine Ann Hendricks, MD, MPH&TM, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Adam L. Hersh, MD, PhD, Universidad de Utah, Salt Lake City, UT Barbara L. Herwaldt, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Maureen Hess, MPH, RD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD

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Beth Hibbs, MPH, RN, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Decatur, GA Sheila M. Hickey, MD, Universidad de Nuevo México, Albuquerque, NM Carole J. Hickman, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Susan L. Hills, MBBS, MTH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO Alison F. Hinckley, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO Hiwot Hiruy, MD, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Michele C. Hlavsa, RN, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Aimee C. Hodowanec, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Megan Hofmeister, MD, MS, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Katherine K. Hsu, MD, MPH, Departamento de Salud Pública de Massachusetts, Boston Centro Médico Universitario, Jamaica Plain, MA Christine M. Hughes, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Joseph P. Icenogle, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Ilan Irony, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Brendan R. Jackson, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Ruth A. Jajosky, DMD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Denise Jamieson, MD, MPH, Universidad de Emory, Atlanta, GA Emily N. Jenkins, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Emily S. Jentes, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA John Jereb, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Ravi Jhaveri, MD, Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago/Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL Caroline J. Jjingo, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Chandy C. John, MD, Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, Riley Hospital for Children en IU Health, Indianápolis, IN Jefferson M. Jones, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Nicola L. Jones, MD, FRCPC, PhD, División de Gastroenterología, SickKids, Toronto, Canada S. Patrick Kachur, MD, MPH, Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York

Laura H. Kahn, MD, MPH, MPP, Woodrow Wilson School of Public and International Asuntos, Universidad de Princeton, Princeton, NJ Alexander Kallen, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Mary L. Kamb, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Saleem SM Kamili, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Sheldon L. Kaplan, MD, Baylor College of Medicine, Houston, TX Ben Z. Katz, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago, Chicago, IL Carol A. Kauffman, MD, Sistema de atención médica VA Ann Arbor, Universidad de Michigan Facultad de Medicina, Ann Arbor, MI Susana Williams Keeshin, MD, Universidad de Utah, Salt Lake City, UT Gilbert J. Kersh, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA David L. Kettl, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Grishma Kharod, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA

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COLABORADORES

Peter W. Kim, MD, MS, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Charles H. King, MD, MS, Universidad Case Western Reserve, Cleveland, OH Miwako Kobayashi, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Philip R. Krause, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Kristen Kreisel, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Andrew T. Kroger, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA David Kuhar, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Adam J. Langer, DVM, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Gayle Langley, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Paul M. Lantos, MD, MS, Universidad de Duke, Greensboro, NC Tatiana M. Lanzieri, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Brent Lasker, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Ana Lauer, BS, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Lilburn, GA Mark E. Laughlin, DVM, MPH-VPH, DACVPM, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA

Ralph Eli LeBlanc, MD, MPH, DTMH, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Baltimore, Maryland

Joohee Lee, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Lucia H. Lee, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Myron M. Levine, MD, DTPH, Centro para el Desarrollo de Vacunas y Salud Global, Escuela de Medicina de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD Stephen Lindstrom, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA John J. LiPuma, MD, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI Lindy Liu, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Eloisa Llata, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Shawn R. Lockhart, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Benjamin D. Lorenz, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Xiaoyan Lu, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Carolina Lúquez, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Anna Mandra, DVM, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Mona Marin, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Lauri E. Markowitz, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Mariel Marlow, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Zachary A. Marsh, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Gary S. Marshall, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Louisville, Louisville, KY Barbara J. Marston, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Emily Toth Martin, PhD, MPH, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan

Grace E. Marx, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO Sarah R. Maxwell, MD, MPH, Universidad de Colorado, Hospital Infantil de Colorado, Aurora, Colorado Sarah Mbaeyi, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Orion McCotter, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Anita K. McElroy, MD, PhD, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA

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Olivia Lauren McGovern, PhD, MS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Susan LF McLellan, MD, MPH, rama médica de la Universidad de Texas, Galveston, TX Lucy A. McNamara, PhD, MS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Michael M. McNeil, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA John McQuiston, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Elissa Meites, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Asuncion Mejias, MD, PhD, MsCS, es miembro del Ohio State Children's Hospital Universidad, Columbus, OH Ian C. Michelow, MD, DTM&H, Facultad de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown, Providencia, Rhode Island

Claire M. Midgley, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Elaine R. Miller, BSN, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Eric Mintz, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA John F. Modlin, MD, Fundación Bill y Melinda Gates, Seattle, WA Tina Khoie Mongeau, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Martha P. Montgomery, MD, MHS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

José G. Montoya, MD, Stanford University y Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma Laboratorio de Serología, Stanford, CA Anne C. Moorman, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Pedro L. Moro, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA William Moss, MD, MPH, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, Maryland

Charu Mullick, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Barbara E. Murray, MD, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Houston, TX Oidda Ikumboka Museru, MSN, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Christina A. Muzny, MD, MSPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Birmingham, AL Sumathi Nambiar, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Germantown, MD

Srinivas Acharya Nanduri, MBBS, MD, MPH, Centros para el Control de Enfermedades y Prevención, Atlanta, GA Theodore E. Nash, MD, Instituto Nacional de Salud (Retirado), Asheville, NC James Nataro, MD, PhD, MBA, Universidad de Virginia, Charlottesville, VA Mark S. Needles, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Christina Nelson, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO Noele P. Nelson, MD, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Steven R. Nesheim, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Jason G. Newland, MD, MEd, Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, St. Louis, MO Megin Nichols, DVM, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA William L. Nicholson, BSc, MSc, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

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COLABORADORES

William Allan Nix, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Thomas B. Nutman, MD, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD Steve Oberste, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Tina S. Objio, MSN, MHA, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Andrew O'Carroll, DVM, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Theresa Jean Ochoa, MD, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú Titilope Oduyebo, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Sara E. Oliver, MD, MSPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Christina M. Osborne, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Aurora, CO Elizabeth O'Shaughnessy, MB, BCh, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Gary D. Overturf, MD, Universidad de Nuevo México, Albuquerque, NM Sherry Michele Owen, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Christopher D. Paddock, MD, MPHTM, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Mark A. Pallansch, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Lakshmi Panagiotakopoulos, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Pia S. Pannaraj, MD, MPH, Children's Hospital Los Angeles/University of Southern California, Los Angeles, CA Ina U. Park, MD, MS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Berkeley, CA Manisha Patel, MD, MS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Sheral Patel, MD, FAAP, FASTMH, FIDSA, Administración de Alimentos y Medicamentos, Plata Primavera, Maryland

Nehali Patel, MD, St. Jude Children's Research Hospital, Memphis, TN Thomas F. Patterson, MD, FACP, FIDSA, UT Health San Antonio y el sur de Texas Sistema de atención médica para veteranos, San Antonio, TX Stephen I. Pelton, MD, Escuelas de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Boston, Boston Centro médico, Boston, MA Teresa CT Peret, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA John R. Perfect, MD, Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, NC Kiran M. Perkins, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Brookhaven, Georgia

Joseph F. Perz, DrPH, MA, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Decatur, GA Brett W. Petersen, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Amy E. Peterson, DVM, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Andreas Pikis, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Tamara Pilishvili, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Dra. Ana Yecê das Neves Pinto, Instituto Evandro Chagas, Ciudad de Ananindeua, Pará, Brasil Paul Joseph Planet, MD, PhD, Universidad de Pensilvania, Hospital Infantil de Filadelfia, Filadelfia, PA

Ian D. Plumb, MBBS, MSc, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Nicole M. Poole, MD, MPH, Universidad de Colorado, Aurora, CO Drew L. Posey, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Ann M. Powers, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO R. Douglas Pratt, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Christopher Prestel, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

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Nathan Price, MD, Universidad de Arizona, Tucson, AZ Gary W. Procop, MD, MS, Clínica Cleveland, Cleveland, OH Karen M. Puopolo, MD, PhD, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA Laura AS Quilter, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Shawn L. Ralston, MD, MA, MS, Johns Hopkins Children's Center, Baltimore, MD Octavio Ramilo, MD, Nationwide Children's Hospital y The Ohio State University, Colón, OH Agam Kumari Rao, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Anuja Rastogi, MD, MHS, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Mobeen Hasan Rathore, MD, Centro de SIDA/VIH de la Universidad de Florida, Investigación, Educación y servicio, Jacksonville, FL Logan C. Ray, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Sujan C. Reddy, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Susan Reef, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Rebecca Reindel, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Hilary E. Reno, MD, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Saint Louis, MO Melissa Reyes, MD, MPH, DTMH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring , MD Brian Rha, MD, MSPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Frank Richards, Jr., MD, Centro Carter, Atlanta, GA Nicholas Rister, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Fort Worth, TX Virginia A. Roberts, MSPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Jeff Roberts, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Candice L. Robinson, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Joan L. Robinson, MD, FRCPC, Universidad de Alberta, Edmonton, Alberta, Canadá Martin Rodriguez, MD, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, AL Dawn M. Roellig, MS, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA José R. Romero, MD, Universidad de Arkansas para Ciencias Médicas y Hospital Infantil de Arkansas, Little Rock, AR Shannon Ross, MD, MSPH, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, Alabama

John Alden Rossow, DVM, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Decatur, Georgia

Janell A. Routh, MD, MHS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Anne H. Rowley, MD, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Ann & Hospital Infantil Robert H. Lurie de Chicago, Chicago, IL Sharon L. Roy, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Lorry G. Rubin, MD, Steven and Alexandra Cohen Children's Medical Center of New York, New Hyde Park, NY A. Blythe Ryerson, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Hari Cheryl Sachs, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Johanna S. Salzer, DVM, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Hugh A. Sampson, BA, MD, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY Sara R. Saporta-Keating, MD, MS, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO Kim Sapsford-Medintz, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos , Silver Spring, Maryland

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COLABORADORES

Jason B. Sauberan, PharmD, Instituto de Investigación Neonatal, Hospital Sharp Mary Birch para Mujeres y Recién Nacidos, San Diego, CA Christian J. Sauder, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Ilana J. Schafer, DVM, MSPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Sarah Schillie, MD, MPH, MBA, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Julia Ann Schillinger, MD, MSc, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Nueva York, Nueva York

D. Scott Schmid, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Eileen Schneider, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Stone Mountain, GA Stacey Schultz-Cherry, PhD, St. Jude Children's Research Hospital, Memphis, TN Gordon E. Schutze, MD, Baylor College of Medicine, Houston, TX Ann T. Schwartz, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Gaithersburg, MD Justin B. Searns, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Aurora, CO W. Evan Secor, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Isaac See, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Andi L. Shane, MD, MPH, MSc, Emory University School of Medicine and Children's Healthcare of Atlanta, Atlanta, GA Virginia MW Sheikh, MD, MHS, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Margaret Sherin, BA, Centro Médico Infantil Cohen de Nueva York, New Hyde Park, Nueva York

Tom T. Shimabukuro, MD, MPH, MBA, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Azadeh Shoaibi, PhD, MHS, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Trevor R. Shoemaker, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Timothy R. Shope, MD, MPH, Hospital Infantil de Pittsburgh de UPMC, Pittsburgh, Bien

Stanford T. Shulman, MD, Hospital de Niños Ann & Robert H. Lurie de Chicago, Chicago, IL Scott H. Sicherer, MD, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY Benjamin Silk, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Rosalyn J. Singleton, MD, MPH, Consorcio de Salud Tribal Nativa de Alaska, Anchorage, Y Anders Sjöstedt, MD, PhD, Universidad de Umeå, Umeå, Suecia Tami H. Skoff, MS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Thomas Smith, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Heidi L. Smith, MD, PhD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Thomas D. Smith, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD P. Brian Smith, MD, MPH, MHS, Duke University Medical Center, Durham, NC Kirk Smith, DVM, MS, PhD, Departamento de Salud de Minnesota, St Paul, MN Sunil Kumar Sood, MD, Cohen Children's & Southside Hospitals, Northwell Health, Bahía Costa, Nueva York

Paul W. Spearman, MD, Hospital Infantil de Cincinnati, Cincinnati, OH

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Stanley M. Spinola, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, IN Philip R. Spradling, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Sancta B. St. Cyr, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Mary Allen Staat, MD, MPH, Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, Cincinnati, OH J. Erin Staples, MD, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO William M. Stauffer, MD, MSPH, Universidad de Minnesota, Lake Elmo, MN Irving Steinberg, PharmD, Universidad del Sur de California, Escuelas de Farmacia y Medicina, Los Ángeles, CA David S. Stephens, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, GA Shannon Stokley, DrPH, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Anne M. Straily, DVM, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Tara W. Strine, MPH, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Nancy A. Strockbine, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA John R. Su, MD, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Maria E. Negrón Sureda, DVM, PhD, MS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Adam M. Szewc, BS, SM(ASCP), MB, QLS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Peter G. Szilagyi, MD, Facultad de Medicina de UCLA, Los Ángeles, CA Danielle M. Tack, DVM, MPVM, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Pranita D. Tamma, MD, MHS, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Ellicott Ciudad, MD Kathrine R. Tan, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Gillian Taormina, DO, MS, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Cheryl Tarr, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Edna Termilus, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Washington, DC Eyasu Habtu Teshale, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Brenda L. Tesini, MD, Universidad de Rochester, Rochester, NY Alan TN Tita, MD, PhD, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, AL Tejpratap SP Tiwari, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Melissa Tobin-D'Angelo, MD, MPH, Departamento de Salud Pública de Georgia, Atlanta, GA Mitsuru Toda, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Rita M. Traxler, MHS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Sean R. Trimble, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Stephanie Troy, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Richard W. Truman, PhD, Escuela de Medicina Veterinaria de LSU, Baton Rouge, LA Ronald B. Turner, MD, Escuela de Medicina de la Universidad de Virginia, Charlottesville, VA Elizabeth R Unger, PhD, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Chris A. Van Beneden, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Altanta, Georgia

John A. Vanchiere, MD, PhD, Universidad Estatal de Luisiana, Centro de Ciencias de la Salud, Shreveport, LA Antonio Vieira, DVM, MPH, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

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COLABORADORES

Joseph M. Vinetz, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT Jan Vinje, PhD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Prabha Viswanathan, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Duc J. Vugia, MD, MPH, Departamento de Salud Pública de California, Richmond, CA Timothy J. Wade, MD, Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos, Investigación Triangle Park, NC Emmanuel B. Walter, MD, MPH, Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, NC Robin Warner, MD, Union Pediatrics, PSC, Union, KY Richard L. Wasserman, MD, PhD, Medical City Children's Hospital, Dallas , TX Stephen H. Waterman, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, San

Juan, PR Louise K. Francois Watkins, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia John T. Watson, MD, MSc, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Michelle Weinberg, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Eric Weintraub, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Mark K. Weng, MD, MSc, FAAP, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

J. Gary Wheeler, MD, Departamento de Salud de Arkansas, Little Rock, AR A. Clinton White, Jr., MD, rama médica de la Universidad de Texas, Galveston, TX Hilary K. Whitham, PhD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Richard James Whitley, MD, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, AL Rodney E. Willoughby, Jr., MD, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI Kelly Wilt, MD, Children's Hospital Colorado, Denver, CO Alison Winstead, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Carla Winston, PhD, MA, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA A. Patricia Wodi, MD, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Joellen Wolicki, BSN, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Susan K. Wollersheim, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Karen K. Wong, MD, MPH, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA Emily Jane Woo, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Meklit Workneh, MD, MPH, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Kimberly Workowski, MD, FACP, FIDSA, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia Alexandra S. Worobec, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Mary A. Worthington, PharmD, BCPS, BCPPS, Samford University McWhorter School de Farmacia, Birmingham, AL Paul Yagupsky, MD, Centro Médico de la Universidad Soroka, Universidad Ben-Gurion de Filipinas Néguev, Herzliya, Israel Albert C. Yan, MD, Children's Hospital of Philadelphia - Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA Carolyn L. Yancey, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD April H. Yarbrough, PharmD, BCPS, Children's of Alabama, Birmingham, AL Alexandra B. Yonts, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD Jonathan Zenilman, MD, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD Rachel Zhang, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Silver Spring, MD

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Comité de Bioética de la AAP Comité de Codificación y Nomenclatura de la AAP Comité de Educación Médica Continua de la AAP Comité de Drogas de la AAP

Comité de Feto y Recién Nacido de la AAP Comité de Atención Hospitalaria de la AAP Comité de responsabilidad médica y gestión de riesgos de la AAP Comité de la AAP sobre la salud de los niños nativos americanos Comité de la AAP sobre SIDA Pediátrico Comité de Medicina de Emergencia Pediátrica de la AAP Comité de Práctica y Medicina Ambulatoria de la AAP

Comité de Prevención y Uso de Sustancias de la AAP Consejo de la AAP sobre abuso y negligencia infantil

Consejo de AAP sobre Niños y Desastres

Consejo de la AAP sobre niños con discapacidades Consejo de la AAP sobre tecnología de la información clínica Consejo de la AAP sobre la Primera Infancia

Consejo de Salud Ambiental de la AAP Consejo de la AAP sobre cuidado de crianza, adopción y cuidado por parientes

Consejo de Salud Escolar de la AAP Red de asociaciones de la familia AAP Comité Asesor de Defensa del Pagador de AAP Sección de Administración y Gestión de la Práctica de la AAP Sección de Alergia e Inmunología de la AAP Sección de la AAP sobre Lactancia Materna

Sección de Cardiología y Cirugía Cardiaca de la AAP Sección de cuidados críticos de la AAP Sección de Dermatología de la AAP Sección de Medicina de Emergencia de la AAP Sección de Epidemiología, Salud Pública y Evidencia de la AAP Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición de la AAP Sección de Hematología/Oncología de la AAP Sección de la AAP sobre cuidados en el hogar

Sección de Medicina Hospitalaria de la AAP Sección de la AAP sobre Enfermedades Infecciosas

Sección de la AAP sobre salud y bienestar de lesbianas, gays, bisexuales y transexuales Sección de la AAP sobre salud, equidad e inclusión de las minorías Sección de Nefrología de la AAP Sección de Neurología de la AAP Sección de Oftalmología de la AAP Sección de Salud Bucal de la AAP Sección de Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello de la AAP Sección de Neumología Pediátrica y Medicina del Sueño de la AAP Sección de Reumatología de la AAP Sección de Cirugía de la AAP Sección AAP de Servicios Uniformados Sección de Urología de la AAP

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Comité de Enfermed Infeccios 2018-202 FILA SUPERIOR, DE IZQUIERDA A DERECHA: Ritu Banerjee, Elizabeth D. Barnett, Henry H. Bernstein, James D. Campbell, Mary T. Caserta, Amanda C. Cohn, Karen M. Farizo, Jennifer M. Frantz SEGUNDA FILA, DE IZQUIERDA A DERECHA: Jeffrey S. Gerber, Natasha B. Halasa, David Kim, David W. Kimberlin, Athena P. Kourtis, Nicole Le Saux, Edward López Medina, Ruth Lynfield TERCERA FILA, DE IZQUIERDA A DERECHA: Yvonne A. Maldonado, H. Cody Meissner, Scot B. Moore, Flor M. Munoz, Dawn Nolt, Ann-Christine Nyquist, Sean T. O'Leary, Adam Ratner CUARTA FILA, DE IZQUIERDA A DERECHA: Mark H. Sawyer, Samir S. Shah, Neil S. Silverman, Jeffrey R. Starke, William J. Steinbach, James J. Stevermer, Kenneth M. Zangwill, Kay M. Tomashek NO FOTO: Theoklis E. Zaoutis, Marc Fischer

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2021 Dedicación RojoLibro para Louis Z. Cooper, MD, FAAP

Sin precedentes. A medida que avanzamos a través de la pandemia de coronavirus que comenzó a fines de 2019 y se aceleró a lo largo de 2020, el uso de esta palabra se ha disparado no solo en su aplicación a la medicina, sino también en los negocios, la política, los medios de comunicación y muchos otros aspectos de nuestra vidas cotidianas La verdad se cuestiona cada vez más y los hechos básicos se disputan hasta el punto de que es un desafío encontrar un lenguaje común para tratar de trazar nuestro camino delante. Realmente estamos viviendo en tiempos inestables e inquietantes, y a veces puede parecer abrumador y, sí, sin precedentes. Pero rara vez una circunstancia dada es completamente novedosa. Casi siempre, podemos remontarnos a un tiempo anterior, con líderes anteriores, para aprender cómo se enfrentaron los desafíos y finalmente se superaron. Hay precedente incluso en lo inédito. El Libro Rojo de 2021 está dedicado a un líder tan visionario de una era anterior. Un hombre que se enfrentó a una pandemia anterior, la rubéola, y ayudó a liderar al mundo a superarla en la década de 1960. Un hombre que pasó a dirigir la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) en el cambio de milenio, cuando el mundo estaba cambiando para siempre después de los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001. A lo largo de todas estas décadas, Louis Z. Cooper, MD, FAAP, exhibió tanto la compasión como la determinación de las que podemos aprender al enfrentar nuestra crisis global actual. Es por todas estas razones que el Libro Rojo 2021 está dedicado a él. Durante su residencia en Boston, Lou estudió Staphylococcus aureus resistente a la penicilina. Después de servir en la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, completó una beca de servicio de salud pública, durante la cual trabajó con Saul Krugman, MD, en el desarrollo de una vacuna contra la rubéola. Durante este tiempo, el mundo estuvo inmerso en la pandemia de rubéola de 1964-1965. Solo en los Estados Unidos, aproximadamente 12,5 millones de personas se infectaron con rubéola, 11 000 mujeres embarazadas perdieron a sus bebés, 2100 recién nacidos murieron y 20 000 bebés nacieron con el síndrome de rubéola congénita (SRC). Literalmente moviéndose del banco al lado de la cama, Lou aisló el virus de la rubéola y midió las respuestas de anticuerpos en el laboratorio mientras evaluaba a cientos de madres y bebés con CRS. A través de estos esfuerzos, Lou estableció la definición clínica, las características y los impactos en la salud de CRS.

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DEDICACIÓN

Al darse cuenta de que definir la enfermedad y diagnosticar la infección eran solo una parte de lo que era necesario, en 1965 Lou fundó Rubella Project con fondos iniciales de una subvención de March of Dimes y el apoyo del departamento de salud pública. La clínica brindó atención médica y psicosocial a 300 pacientes con CRS solo en el primer año. El proyecto eventualmente evolucionó hasta convertirse en una organización multidisciplinaria de servicios médicos, educativos y sociales, y las leyes aprobadas en Nueva York con el fuerte respaldo del Rubella Project sirvieron más tarde como ejemplos para una ley federal de educación especial. Además del servicio a los pacientes y sus familias, Lou sirvió en la Academia durante muchos años. Fue presidente del Distrito II, presidente del Capítulo 3 de Nueva York y miembro del Comité de Financiamiento de la Salud Infantil y del Grupo de Trabajo sobre el SIDA Pediátrico de la AAP. En 200102, fue presidente de la AAP y ayudó a guiar nuestro campo durante otro desafío período posterior a los ataques terroristas del 11 de septiembre en Nueva York, Washington, DC y Pensilvania. En años posteriores, reanudó su trabajo sobre la rubéola como asesor principal de la Iniciativa Sarampión y Rubéola, un proyecto de erradicación mundial respaldado por la Academia. Lou murió el 3 de octubre de 2019 de cáncer de páncreas a la edad de 87 años. No vio esta pandemia actual, pero creo que podemos deducir de los logros de su vida cuál sería su consejo para nosotros. Él nos diría que nos arremangáramos, encontráramos una manera para ayudar, y correr la carrera que es nuestra para completar. Él nos diría que siempre pongamos a nuestros pacientes en el centro de todo lo que hacemos. Nos diría que, juntos, todos podemos marcar la diferencia y cambiar el resultado de esta crisis actual. Después de todo, cuando Lou entró laboratorio de Saul Krugman, la pandemia de rubéola aún no había estallado, pero él estaba en el lugar correcto en el momento correcto, y esto, junto con sus pasiones y energías, cambió el curso de esa pandemia. Creo que Lou diría que nada tiene precedentes, solo necesitamos saber dónde buscar para encontrar la guía del pasado que nos guíe a través del desafíos del presente.

DESTINATARIOS ANTERIORES DE LA DEDICACIÓN DEL LIBRO ROJO : 2018 Larry K. Pickering, MD, FAAP y Carol J. Baker, MD, FAAP 2015 Stanley Plotkin, MD, FAAP 2012 Samuel L. Katz, MD, FAAP 2009 Ralph Feigin, MD, FAAP 2006 Caroline Breese Hall, MD, FAAP 2003 Georges Peter, MD, FAAP 2000 Edgar O. Ledbetter, MD, FAAP 1997 Georges Peter, MD, FAAP 1988 Jean D. Lockhart, MD, FAAP

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Prefacio El Libro Rojo, ahora en su edición 32 , ha sido una fuente única y valiosa de información sobre enfermedades infecciosas e inmunizaciones para pediatras desde 1938. En el siglo XXI, con la práctica de enfermedades infecciosas pediátricas cambiando rápidamente y el tiempo limitado disponible Para el médico, el Libro Rojo sigue siendo un recurso esencial para obtener rápidamente información actual, precisa y de fácil acceso sobre vacunas y recomendaciones de vacunas, enfermedades infecciosas emergentes, modalidades de diagnóstico y recomendaciones de tratamiento. El Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), los editores del Libro Rojo y los 500 colaboradores del Libro Rojo están dedicados a proporcionar la información más actualizada y precisa disponible en el formato práctico y conciso para el cual el Libro Rojo El libro es conocido.

Al igual que con la edición de 2018, la versión impresa del Libro Rojo se proporcionará a todos los miembros de la AAP como parte de su beneficio para miembros. Este compromiso refleja el compromiso de la Academia fuerte interés en las necesidades de sus miembros. Además, los miembros de AAP también seguirán teniendo acceso al contenido de Red Book en Red Book Online (www.aapredbook.org). Las declaraciones de política de la AAP, los informes clínicos y los informes técnicos y recomendaciones respaldados por la AAP se publican en el Libro rojo en línea a medida que están disponibles durante los 3 años entre las ediciones del Libro rojo , y los capítulos en línea se modifican según sea necesario para reflejar estos cambios. La sección Brotes del Libro Rojo en línea es un nuevo recurso que resume de manera concisa los brotes de enfermedades infecciosas actuales que afectan a la población pediátrica y que han sido identificados en varios estados de EE. UU.; otros tipos de brotes pueden cubrirse ocasionalmente según lo justifiquen las situaciones. También se alienta a los usuarios de Red Book a registrarse para recibir alertas por correo electrónico en www.aapredbook.org para recibir nueva información y actualizaciones de políticas entre ediciones. Otro recurso importante es la biblioteca visual de Red Book Online, que es continua actualizado y ampliado para incluir más imágenes de enfermedades infecciosas, ejemplos de hallazgos radiológicos clásicos y de otro tipo, e información reciente sobre la epidemiología de las enfermedades infecciosas. El Comité de Enfermedades Infecciosas se basa en la información y el asesoramiento de muchos expertos, como lo demuestra la larga lista de colaboradores del Libro Rojo. Estamos especialmente en deuda con los numerosos contribuyentes de otros comités, secciones y consejos de la AAP; la Academia Estadounidense de Médicos de Familia; el colegio americano de Obstetras y Ginecólogos; la Sociedad Torácica Americana; el canadiense Sociedad Pediátrica; los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; alimentos y Administración de Drogas; los Institutos Nacionales de Salud; el Programa Nacional de Vacunas Office; the Pediatric Infectious Diseases Society; la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica; la Organización Mundial de la Salud; y muchas otras organizaciones y personas que han hecho posible esta edición. Además, sugerencias hechas por miembros individuales de la AAP para mejorar la presentación de información sobre temas específicos. y sobre la selección de temas se han incorporado siempre que ha sido posible. Lo más importante para el éxito de esta edición es la dedicación y el trabajo de los editores, cuyo compromiso con la excelencia no tiene paralelo. Esta nueva edición fue posible gracias al hábil liderazgo de David W. Kimberlin, MD, Editor, junto con Associate

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PREFACIO

Editores Elizabeth D. Barnett, MD, Ruth Lynfield, MD y Mark H. Sawyer, MD. Nosotros también estamos en deuda con H. Cody Meissner, MD, por sus incansables esfuerzos para reunir y organizar los materiales de diapositivas que componen la biblioteca visual de Red Book Online y son parte de las versiones electrónicas del Red Book, y a Henry H. Bernstein, DO, MHCM, por sus continuos esfuerzos para mantener actualizado el contenido como Editor del Libro Rojo en Línea. Como se señaló en ediciones anteriores del Libro Rojo, algunas omisiones y errores son inevitables en un libro de este tipo. Pedimos que los miembros de la AAP continúen ayudando activamente al comité sugiriendo formas específicas de mejorar la calidad de las ediciones futuras. Los miembros del comité y el personal editorial esperan que el Libro Rojo de 2021 mejore su práctica y beneficie a los niños a los que sirve.

Yvonne A. Maldonado, MD, FAAP Presidente, Comité de Enfermedades Infecciosas

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Introducción El Comité de Enfermedades Infecciosas (COID) de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) es responsable de desarrollar y revisar la guía de la AAP para el manejo y control de enfermedades infecciosas en bebés, niños y adolescentes. Cada 3 años, el COID emite el Libro Rojo: Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas, que contiene un resumen compuesto de las recomendaciones actuales que representan la política de la AAP sobre varios aspectos de las enfermedades infecciosas, incluidas las recomendaciones de vacunas actualizadas para las más recientes US Food y vacunas autorizadas por la Administración de Medicamentos (FDA) para bebés, niños y adolescentes. Estas recomendaciones representan un consenso de opiniones basado en la consideración de la mejor evidencia disponible por parte de miembros del COID, junto con representantes de enlace de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la FDA, los Institutos Nacionales de Salud, la Oficina del Programa de Vacunas, la Sociedad Canadiense de Pediatría, la Sociedad Torácica Estadounidense, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, consultores del Libro Rojo y decenas de colaboradores. Esta edición del Libro Rojo se basa en la información disponible a partir de febrero de 2021. El Libro Rojo es su propio consultor personal de enfermedades infecciosas, en su estantería y listo para usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Podría decirse que es más valioso en aquellas circunstancias en las que se carece de datos definitivos de ensayos controlados aleatorios. Es en esas situaciones que la orientación de expertos en el campo es más crítica, y el COID tiene literalmente cientos de años de experiencia acumulada para aplicar tales recomendaciones. La preparación del Libro Rojo es un esfuerzo de equipo en el verdadero sentido del término. Dentro de Semanas después de la publicación de cada edición del Libro Rojo , todos los capítulos del Libro Rojo se envían a revisores principales, que son expertos líderes nacionales e internacionales en sus áreas específicas, para que los actualicen. Para el Libro Rojo de 2021 , un tercio de los revisores principales eran nuevos en este proceso, lo que garantiza que se haya incluido la información más actualizada en esta nueva edición. Después de la revisión por parte del revisor principal, cada capítulo se devuelve al editor asociado asignado para incorporar las ediciones del revisor. Luego, el capítulo se distribuye a los expertos en contenido de los CDC y la FDA y a los miembros de todas las Secciones, Comités y Consejos de la AAP que acuerdan revisar capítulos específicos para sus ediciones adicionales. según sea necesario, después de lo cual se devuelve nuevamente al editor asociado asignado para su armonización e incorporación de ediciones según corresponda. Dos revisores COID designados luego completan una revisión final del capítulo y se devuelve al editor asociado asignado para la inclusión de cualquier modificación adicional necesaria. Capítulos que requieren consideración por el comité en pleno y luego se debaten en la “Reunión Maratón”, donde se finalizan los capítulos. Corrección de estilo por la editora y editora principal de estilo médico, Jennifer Shaw, sigue, y luego el libro es revisado por los revisores del Libro Rojo designados por la Junta Directiva de la AAP. ¡ En total, 1000 manos han tocado el Libro Rojo 2021 antes de su publicación! Que tantos colaboradores dediquen tanto tiempo y experiencia a este producto es un testimonio del papel que juega el Libro Rojo en el cuidado de los niños. Como literalmente todo en el mundo en 2020, la pandemia de SARS-CoV-2 requirió modificaciones sobre la marcha en el proceso de producción. La reunión de maratón típicamente

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INTRODUCCIÓN

se realiza de forma presencial en marzo del año anterior a su publicación. Con las restricciones continuas a los viajes durante la primavera de 2020, la reunión de maratón inicialmente se pospuso hasta abril y finalmente se cambió a una reunión virtual en junio de 2020. Esto nos retrasó 3 meses. en el ciclo de producción, en un momento en que los pediatras más que nunca necesitaban orientación oportuna con el manejo de enfermedades infecciosas y cuando los expertos en enfermedades infecciosas pediátricas que son los miembros de COID estaban más presionados que nunca. Las respuestas de los miembros del comité fueron simplemente asombrosas y, sinceramente, nunca me he sentido más orgulloso de estar en el campo de las enfermedades infecciosas pediátricas. Como consecuencia directa de su compromiso y el de los revisores de la Junta Directiva de la AAP, y del incansable esfuerzo de la editora médica sénior Jennifer Shaw, fuimos capaz de compensar 3 meses de retraso para traer esta edición a tiempo en medio de una pandemia única en un siglo. A través del proceso deliberativo e inclusivo que define la producción del Libro Rojo, el COID se esfuerza por brindar recomendaciones actuales, relevantes y basadas en evidencia para la prevención y el manejo de enfermedades infecciosas en bebés, niños y adolescentes. Preguntas científicas aparentemente sin respuesta, la complejidad de la práctica médica, tecnología innovadora en curso, nueva información continua y diferencias inevitables de opinión entre los expertos, todos se abordan durante la producción del Libro Rojo. En algunos casos, otros comités y expertos pueden diferir en la interpretación de los datos y las recomendaciones resultantes, y ocasionalmente no se puede hacer una sola recomendación porque varias opciones de manejo son igualmente aceptables. En tales circunstancias, el lenguaje incorporado en el capítulo reconoce estas diferencias en el manejo aceptable. opciones mediante el uso de las frases “la mayoría de los expertos recomiendan...” y “algunos expertos recomiendan...” Ambas frases indican recomendaciones válidas, pero la primera frase significa más acuerdo y apoyo entre los expertos. Inevitablemente, en la práctica clínica surgen preguntas que no pueden responderse fácilmente sobre la base de los datos actualmente disponibles. Cuando esto sucede, el COID aún brinda orientación e información que, junto con el juicio clínico, facilitará decisiones bien razonadas y clínicamente relevantes. A través de este proceso de aprendizaje permanente, el comité busca brindar una guía práctica para médicos y otros profesionales de la salud en el cuidado de bebés, niños y adolescentes. Para ayudar a los médicos y otros profesionales de la salud a asimilar los cambios actuales en las recomendaciones del Libro Rojo, se compiló una lista de cambios importantes entre las ediciones de 2018 y 2021 (consulte Resumen de cambios importantes, p xxxv). Sin embargo, esta lista solo comienza a cubrir los muchos cambios profundos que se han producido en cada capítulo y sección. A lo largo del Libro Rojo, las direcciones de Internet permiten un acceso rápido a nueva información. Además, la nueva información entre ediciones del COID, en forma de Declaraciones de política, Informes clínicos e Informes técnicos, se publica en Red Book Online (www.aapredbook.org), y los capítulos en línea se modifican según sea necesario con indicaciones claras . de donde se han hecho cambios. Estos productos de trabajo completados son el resultado de la reevaluación continua por parte del COID de sus posiciones actuales en todo el espectro de enfermedades infecciosas pediátricas y demuestran el proceso dinámico mediante el cual las deliberaciones del comité siempre incluyen nuevos datos y perspectivas. La información sobre el uso de agentes antimicrobianos se incluye en los prospectos (producto etiquetas) preparadas por los fabricantes, incluidas las contraindicaciones y los eventos adversos. El Libro Rojo no intenta proporcionar esta información de forma exhaustiva, ya que está disponible en Physicians' Desk Reference (www.pdr.net) y en los prospectos.

Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN

xiv

Al igual que en las ediciones anteriores del Libro Rojo, se proporcionan esquemas de dosificación recomendados para los agentes antimicrobianos (consulte la Sección 4, Agentes antimicrobianos y terapia relacionada) y pueden diferir de los del fabricante, tal como se indica en el prospecto. Los agentes antimicrobianos recomendados para infecciones específicas en el Libro Rojo pueden tener o no una indicación de la FDA para el tratamiento de esa infección. Los médicos también pueden hacer referencia a información adicional en los prospectos de las vacunas autorizadas por la FDA (que también pueden diferir de las recomendaciones de uso de COID y ACIP/CDC) y de vacunas globulinas, así como recomendaciones de otros comités (ver Fuentes de información sobre vacunas, pág. 0), muchas de las cuales están incluidas en el Libro Rojo. Del mismo modo, nos esforzamos por utilizar la terminología precisa para la concesión de licencias, aprobación o aprobación de medicamentos y dispositivos por parte de la FDA. El término correcto utilizado depende de la clasificación del producto (p. ej., fármaco, producto biológico o dispositivo) y, en el caso de los dispositivos, si se ha presentado una "notificación previa a la comercialización" o una "solicitud previa a la comercialización". las drogas son

aprobados por la FDA, los productos biológicos (p. ej., vacunas, preparaciones de inmunoglobulina) están autorizados por la FDA y las vacunas están aprobadas para su uso en ciertas poblaciones y grupos de edad. La FDA "autoriza" los dispositivos después de revisar las notificaciones previas a la comercialización, pero los "aprueba" dispositivos después de revisar una solicitud previa a la comercialización. Ya sea una notificación previa a la comercialización o

la solicitud previa a la comercialización debe presentarse depende de la clasificación del médico dispositivo. Los dispositivos "autorizados" (también llamados dispositivos "510 (k)" o "notificación previa a la comercialización") pueden

buscarse en www.fda.gov/medical-devices/device-approvals-denials-and clearances/510k-clearances. Devices@FDA (www.fda.gov/medical-devices) es más completo e incluye pruebas y otros dispositivos "autorizados" y "aprobados". Si no logramos seleccionar el término apropiado para un producto dado en el Libro Rojo , nos disculpamos por cualquier confusión (adicional) que esto agregue a esta estructura regulatoria. Este libro no podría haberse preparado sin la competencia profesional dedicada de muchas personas. El personal de la AAP se ha destacado en su labor comprometida y contribuciones, en particular Jennifer Shaw, editora médica sénior; Linda Rut, Proyecto Especialista; Jennifer Frantz, gerente sénior, quien se desempeña como administradora director del COID y coordinó la elaboración del Libro Rojo; Theresa Wiener, Gerente de Servicios de Edición y Producción; y todos los directores y personal de la Grupos editoriales y de marketing de AAP que hacen posible la línea completa de productos Red Book . Marc Fischer, MD, de los CDC, y Karen M. Farizo, MD, de la FDA, dedicaron tiempo y esfuerzo para brindar aportes significativos de sus organizaciones. Lisa Cosgrove, MD, Gary Floyd, MD, y Yasuko Fukuda, MD, sirvieron como revisores del Libro Rojo designados por la Junta Directiva de la AAP, dedicando decenas de horas a revisar los capítulos finales para consistencia y precisión. Estoy especialmente en deuda con los editores asociados Elizabeth D. Barnett, MD, Ruth Lynfield, MD y Mark H. Sawyer, MD, por su experiencia, incansable trabajo, buen humor e inmensos aportes en su labor editorial y de comité. Los miembros del COID contribuyeron incontables horas y merecen el debido reconocimiento por su paciencia, dedicación, revisiones y revisiones. El COID agradece la guía y dedicación de Yvonne A. Maldonado, MD, Presidenta del COID, cuyo conocimiento, dedicación, perspicacia y liderazgo se reflejan en la calidad y productividad del

trabajo del comité. Agradezco a mi esposa, Kim, por estar siempre ahí y por su paciencia, comprensión y apoyo constante mientras esta edición del Libro Rojo llegaba a buen término. También me gustaría agradecer personalmente a Mark Del Monte, JD, director ejecutivo/ Vicepresidente Ejecutivo de la Academia, por su actitud tranquila y apoyo excepcional

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INTRODUCCIÓN

a lo largo de lo que probablemente sea el año más estresante que cualquiera de nosotros haya experimentado. Su mano firme en el timón de la AAP se traduce directamente en la productividad que hemos podido lograr durante estos tiempos extraordinarios. Todos los pediatras de todo el país y los pacientes a los que atienden tienen una deuda de gratitud con él. Hay muchos otros colaboradores cuyo trabajo profesional y compromiso han sido esenciales en la preparación del Libro Rojo por parte del comité. Por favor, perdone cualquier omisión que haya cometido al expresar mi gratitud. Como dice el proverbio africano, si quieres ir rápido, ve solo; si quieres llegar lejos, ve acompañado. Esta edición del Libro Rojo, producida en los tiempos más inusuales y difíciles, muestra cuán lejos podemos llegar juntos. David W. Kimberlin, MD, FAAP, Editor

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Tabla de contenido Resumen de cambios importantes en el Libro Rojo de 2021

SECCIÓN 1 INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA Prólogo .................................................. .................................................... ......................... Fuentes de información sobre la inmunización ............................................... ..................... 3 Hablando

1

sobre las vacunas con los pacientes y los padres .................. .......................................... 7 Respuesta a las preguntas de los padres sobre la seguridad de las vacunas y Efectividad ................................. 7 Conceptos Erróneos Comunes Acerca de las Vacunas .................. .......................... 7 Recursos para optimizar las comunicaciones con los padres acerca de las vacunas ......... ....... 10 Rechazo de vacunas por parte de los padres .................................. ....................................... 11 Documentación de vacunación ........ .................................................... .......................... 12 Inmunización Activa ..................... .................................................... .................................... 13 Ingredientes de la vacuna .................. .................................................... .......................................... 17 Manipulación de vacunas y almacenamiento ................................................ .................................. 19 Administración de vacunas ........... .................................................... .................................. 26 Manejo del dolor por inyección ............ .................................................... ............................... 30 Calendario de inmunización y momento de las vacunas ............ .......................................... 31 Edades mínimas e intervalos mínimos entre Dosis de vacunas ................................ 34 Intercambiabilidad de los productos de vacunas .................. .................................................... ....... 34 Administración simultánea de varias vacunas........................................... ............... 36 Vacunas combinadas ............................... .................................................... ............... 37 Inmunizaciones vencidas .................................. .................................................... .............. 38 Desconocido o Estado de inmunización incierto ............................................... ............... 39 Dosis de vacuna ................................ .................................................... ............................. 39 Inmunización activa después de recibir inmunoglobulina u otros hemoderivados ......... .................................................... .................................. 40 Seguridad de las vacunas ............. .................................................... ............................................. 42 Riesgos y efectos adversos Eventos................................................. ..................................... 42 Revisiones de eventos adversos de la Academia Nacional de Medicina Después de la vacunación ................................................ ............................. 43 Revisión de la seguridad de las vacunas .................. .................................................... ............... 44 Calendario de vacunación infantil y seguridad ........................... ....................... 45 Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas .................. ....................................... 46 Proyecto de enlace de datos de seguridad de vacunas ...... .................................................... .................. 47 Programa Centinela CBER de la FDA .................. .................................................... ... 48 Proyecto de evaluación de la seguridad de la inmunización clínica (CISA) .................. 48 Vacuna Indemnización por lesiones ............................................... ............................. 50 Reacciones de hipersensibilidad después de la inmunización .................. .......................................... 51 Reacciones alérgicas de tipo inmediato ........ .......................... .................................... 52 Reacciones alérgicas de tipo retardado ........ .................................................... .......... 53

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TABLA DE CONTENIDO

Otras reacciones a las vacunas ............................................... ....................................... 54 Inmunización Pasiva ........ .................................................... ............................................. 54 Inmunoglobulina intramuscular (IGIM).................................................... ..................... 55 Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) ...................... .................................................... 57 Inmunoglobulina subcutánea (IGSC) ............................................... ......................... 62 Tratamiento de las reacciones anafilácticas .................. .................................................... ... 64 Vacunación en Circunstancias Clínicas Especiales......................................... .................. 67 Vacunación en bebés prematuros y de bajo peso al

nacer .................. .................. 67 Vacunación en el embarazo ........................ .................................................... ......... ... 69 Vacunación y otras consideraciones en niños inmunocomprometidos ........... 72 Vacunación en niños con antecedentes personales o familiares de convulsiones ........... .. 87 Vacunación en niños con enfermedades crónicas.................................................. ............ 87 Vacunación en niños indios americanos/ nativos de Alaska y Adolescentes

.................................................... .............................................

88

Inmunización en Poblaciones Adolescentes y Universitarias........................................... ..... 91 Inmunización en el Personal de Atención de la Salud ....................................... .......................... Niñoso que recibieron vacunas fuera de los Estados 92 Unidos Cuyo estado de inmunización es desconocido o incierto ........................... 96 Viajes internacionales .......... .................................................... ....................................... 99

SECCIÓN 2 RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE NIÑOS EN ESPECIAL CIRCUNSTANCIAS Lactancia Materna y Leche Humana ............................................... .......................................... 107 Recomendaciones de la AAP sobre la lactancia materna ..... .................................................... ......... 107 Contraindicaciones de la lactancia materna .................................. .......................................... 108 Inmunización de madres y bebés ...... .................................................... .............. 108 Transmisión de Agentes Infecciosos a través de la Leche Humana .................. ..................... 109 Agentes antimicrobianos y otras drogas en la leche humana .................. .......................... 115 Modificadores de la respuesta biológica anti-TNF en la leche humana .................. .......................... 116 Niños en guarderías y escuelas grupales .................. .................................................. 116 Formas de propagación de las enfermedades infecciosas .................................. ....................... 117 Enfermedades de las vías respiratorias.... .................................................... ............................ 117 Enfermedades entéricas .................. .................................................... .......................... 117 Infecciones transmitidas por la sangre .................. .................................................... ..................... 119 Otras infecciones ........................... .................................................... .......................... 121 Manejo y Prevención de Enfermedades Infecciosas .................. .......................... 122 Vacunación ........................... .................................................... .............................. 122 Prevención y control de infecciones .............. .................................................... ....... 124 Exclusión y regreso a la atención ...................................... ....................................... 126 Prevención y control de infecciones en niños hospitalizados ... .......................................... 133 Prevención de infecciones Precauciones de encendido y control ............................................ ............ 134 Estrategias para prevenir las infecciones asociadas a la atención de la salud .................. ............. 141 Salud Ocupacional.................................. .................................................... ............. 142 Visitación de hermanos ............................... .................................................... ................... 143 Visitas de Adultos ............................... .................................................... ............................. 143

Machine Translated by Google TABLA DE CONTENIDO

xxix

Visita de mascotas................................................. .................................................... ............ 144 Prevención y control de infecciones en entornos ambulatorios ............................................... .. 145 Infecciones de Transmisión Sexual en Adolescentes y Niños ....................................... 148 ITS durante la atención preventiva de la salud de los adolescentes .................................. .... 148 Agresión y Abuso Sexual en Niños, Niñas y Adolescentes/Adultos Jóvenes .................. 150 Evaluación Médica para Enfermedades Infecciosas para Adoptados Internacionalmente, Niños refugiados e inmigrantes ............................................... ...................... 158 Consideración para la prueba de agentes infecciosos ........................................... ............ 159 Hepatitis A ................................................ .................................................. .. ...... 159 Hepatitis B ................................................ .................................................... ........ 161 Hepatitis C................................................ ... ............................................................. . ........ 162 Patógenos intestinales .............................................. ............................................. 162 Parásitos Tisulares/Eosinofilia ............................................... ............................... 163 Infecciones de transmisión sexual ............................................... .......................... 163 Tuberculosis .................................................. .................................................... ..... 164

Infección por VIH ................................................ .................................................... .... 165 Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) ........................................... ........ 165 Otras enfermedades infecciosas .................................................. ..................................... 165 Lesiones por agujas desechadas en la comunidad ............................................... .......... 166 Cuidado de heridas y profilaxis del tétanos ........................................... ......................... 167 Patógenos transmitidos por la sangre................................................ ....................................................... 167 Prevención de lesiones por pinchazos de aguja .................................. .................................... 169 Heridas por mordedura................................................. .................................................... .................... 169 Prevención de infecciones transmitidas por mosquitos y garrapatas .................................. ... 175 Medidas generales de protección .................................................. ...................................... 176 Repelentes para usar en la

.................................................... ......................................

inspección y eliminación de garrapatas de la piel .................................. .......................................... 179 Otras medidas preventivas .................................................. .......................................... 180 Prevención de Enfermedades Asociadas al Uso Recreativo del Agua ....................................... 180

SECCION 3 RESÚMENES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Actinomicosis ................................................. .. .................................................. ............... 187 Infecciones por adenovirus .............................................. .................................................... .... 188 Amebiasis .................................................. .................................................... ..................... 190 Meningoencefalitis y queratitis amibianas (Naegleria fowleri, Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris) .................................................. ....................... 193 Ántrax .................................................. .................................................... ....................... 196 Arbovirus (incluida la fiebre por garrapatas de Colorado, la encefalitis equina del este, Heartland, Jamestown Canyon, encefalitis japonesa, La Crosse, Powassan, encefalitis de St. Louis, encefalitis transmitida por garrapatas y virus de la fiebre amarilla) ................... .................................................... ............................. 202 Infecciones por Arcanobacterium haemolyticum ........................................... ............................... 209 Infecciones por Ascaris lumbricoides .................................................. ............................................. 210 Aspergilosis ................................................. .................................................... .................... 211 Infecciones por astrovirus .................................................. .................................................... ...... 216

177

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TABLA DE CONTENIDO

Babesiosis .................................................. .................................................... ..................... 217 Infecciones e intoxicaciones por Bacillus cereus .................. .......................................... 219 Bacteriana Vaginosis .................................................. .................................................... ....... 221 Bacteroides, Prevotella y otras infecciones por bacilos gramnegativos anaerobios ........... 224 Infecciones por Balantidium coli (balantidiasis)....... .................................................... .......... 226 Bartonella henselae (Enfermedad por arañazo de gato) .......................... .................................................... 226 Infecciones por Baylisascaris .................................................. .................................................... ...... 229 Infecciones por especies de Blastocystis ....................................... .......................................... 230 Blastomicosis... .................................................... .................................................... ............ 232 Bocavirus.................................... .................................................... ................................... 233 Infecciones por Borrelia distintas de la enfermedad de Lyme (fiebre recurrente) .. .......................... 235 Brucelosis ................ .................................................... .................................................... ... 238 Infecciones por Burkholderia ........................................... .................................................... ........ 240 Infecciones por Campylobacter ........................................... .................................................... ........... 243 Candidiasis........................................... .................................................... .............................. 246 Chancroide y úlceras cutáneas .................. .................................................... ................... 2 52 Chikungunya.................................................... .................................................... .......... 254 Infecciones por clamidia .................................. .................................................... ......................... 256 Chlamydia pneumoniae ...................... .................................................... .......................... 256 Chlamydia psittaci (psitacosis, ornitosis, fiebre del loro) ............. .......................... 258 Chlamydia trachomatis ............... .................................................... .................................. 260 Infecciones por clostridios ............... .................................................... Botulismo Infantil (Clostridium botulinum). .......................................... .................................................. 266 Botulismo y 266 Mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa) ........................................... ...................... 269 Clostridioides difficile (para simplemente Clostridium difficile) ............................................... ........... 271 Clostridium perfringens Enfermedades transmitidas por los alimentos ............................... .................................... 276 Coccidioidomicosis ............ .................................................... .......................................... 277 Coronavirus, incluido el SARS-CoV -2 y MERS-CoV.................................................... 280 Infecciones por Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii (Criptococosis) ........... 285 Criptosporidiosis .............. .................................................... ............................................. 288 Larva migratoria cutánea . .................................................... .......................................... 291 Ciclosporiasis..... .................................................... .................................................... ......... 292 Cistoisosporiasis (anteriormente Isosporiasis) .................................. .......................................... 293 Infección por citomegalovirus ....... .................................................... ..................................... 294 Dengue ........... .................................................... .................................................... ........... 301 Difteria........................................... .................................................... .......................... 304 Ehrlichia, anaplasma e infecciones relacionadas (Ehrlichiosis humana, anaplasmosis e infecciones relacionadas atribuibles a las bacterias de la familia Anaplasmataceae) ........................................... .................................................... .... 308 Infecciones bacterianas neonatales graves causadas por enterobacterias (incluyendo Septicemia y Meningitis) ............................................... ............................. 311 Enterovirus (Nonpoliovirus) (Grupo A y B Coxsackievirus, Echovirus, Enterovirus numerados) ............................................... .................................. 315 Infecciones por el virus de Epstein-Barr (Mononucleosis infecciosa) ...... ....................................... 318 Escherichia coli Diarrea (incluido el síndrome hemolítico-urémico) .......................... 322 Otras enfermedades fúngicas .................. .................................................... .................................... 328

Machine Translated by Google TABLA DE CONTENIDO

xxi

Infecciones por fusobacterium (incluido el síndrome de Lemierre) ........................................... .... 333 Giardia duodenalis (anteriormente Giardia lamblia y Giardia intestinalis) Infecciones (Giardiasis)…. .................................................. .. ............................................... 335 Infecciones gonocócicas .............................................. .................................................... ... 338 Granuloma Inguinal (Donovanosis) ............................................... ............................. 344 Infecciones por Haemophilus influenzae ............................................... .......................................... 345 Síndrome Pulmonar por Hantavirus ............................................... .................................... 354 Infecciones por Helicobacter pylori ............................................... ............................................... 357 Fiebres Hemorrágicas Causadas por Arenavirus ........................................... ..................... 362 Fiebres Hemorrágicas Causadas por Bunyavirus .................................................. ................... 365 Fiebres Hemorrágicas Causadas por Filovirus: Ébola y Marburg ....................................... 368 .................................................... .................................................... .................. Hepatitis A Hepatitis B

.................................................... .................................................... ..................

373 381

Hepatitis C .......................................... ......... .......................................... ........... ............. 399 Hepatitis D................................................. ... ............................................................. ..................... 404 .................................................... .................................................... .................. Hepatitis E

405

Herpes simple .................................................. ..... ............................................. ... ............... 407 Histoplasmosis .................................................. .................................................... ............. 417 Infecciones por anquilostomiasis (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) ........................... 421 Herpesvirus humano 6 (incluida la roséola) y 7 ........................................... .................... 422 Herpesvirus Humano 8................................................... .................................................... .... 425 Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana .................................. ...................... 427 Virus del papiloma humano ............................................... .......................................... 440 Influenza .................................................... .................................................... .....................

447

Enfermedad de Kawasaki ............................................... ....... .................................................. ...... ............. 457 Infecciones por Kingella kingae ............................................... .................................................... .. 464 Infecciones por Legionella pneumophila .................................................. ............................................. 465 Leishmaniosis .................................................. .................................................... ............... 468 Lepra................................................. .................................................... ..........................472 Leptospirosis .................................................. .................................................... .......... 475 Infecciones por Listeria monocytogenes (listeriosis) .................................. .......................... 478 Enfermedad de Lyme (borreliosis de Lyme, infección por Borrelia burgdorferi sensu lato) ........................ 482 Filariasis Linfática (Bancroftiana, Malaya y Timoriana) .................................................. .. 490 Virus de la coriomeningitis linfocítica ............................................... ............................. 492 Malaria................................................. .................................................... ......................... 493 Sarampión................................................. .................................................... ......................... 503

Infecciones meningocócicas ............................................... ............................................... 519 Metapneumovirus humano .................................................. ............................................. 532 Infecciones por microsporidios (Microsporidiosis) ........................................... ....................... 533 Molusco contagioso................................................ ... ............................................................. .535 Infecciones por Moraxella catarrhalis ............................................... .......................................... 537 Paperas................................................. .................................................... ......................... 538 Infecciones por Mycoplasma pneumoniae y otras especies de Mycoplasma ................................ 543 Nocardiosis.................................................. .. .................................................. ................... 546 Infecciones por norovirus y sapovirus ............................................... .................................... 548 Oncocercosis (ceguera de los ríos, filariasis) ........................................... ......................... 550

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TABLA DE CONTENIDO

Paracoccidioidomicosis (anteriormente conocida como blastomicosis sudamericana) ............ 552 Paragonimiasis ......................... .................................................... ..................................... 554 Infecciones virales de parainfluenza ......... .................................................... ............................. 555 Enfermedades parasitarias .................. .................................................... .......................................... 557 Infecciones por Parechovirus ..... .................................................... .......................................... 561 Parvovirus B19 (eritema infeccioso , Quinta enfermedad).............................................. ..... 562 Infecciones por Pasteurella ....................................... .................................................... ............. 566 Pediculosis capitis (piojos de la cabeza) ............................... .................................................... ....... 567 Pediculosis Corporis (Licencia Corporal mi)................................................ ..................................... 571 Pediculosis pubis (piojos púbicos, piojos del cangrejo) ... .................................................... .................. 572 Enfermedad pélvica inflamatoria ............................... .................................................... ............. 574 Tos ferina (tos ferina) ............................... .................................................... .......... 578 Infección por oxiuros (Enterobius vermicularis).................................. ...................................... 589 Pitiriasis versicolor (anteriormente tiña versicolor).... .................................................... ...... 591 Peste .......................................... .................................................... .................................. 592 Infecciones por Pneumocystis jirovecii ............ .................................................... ............................. 595 Infecciones por poliovirus 601 Poliomavirus .................. (BK, .....JC .................................................... y otros poliomavirus) ........ ............................................. .............................

607 Enfermedades Priónicas: Transmisibles Encefalopatías espongiformes .......................................... 610 Infecciones por Pseudomonas aeruginosa ..... .................................................... ................................ 614 Fiebre Q (infección por Coxiella burnetii ) .......... .................................................... ....................... 617 Rabia .............................. .................................................... .................................................... 619 Fiebre por mordedura de rata ............................................. .................................................... ................... 627 Virus Sincicial Respiratorio .................................................... ............... 628 Infecciones por........................... rinovirus.................................. ....... .................................................... ............ 636 Enfermedades Rickettsiales Rickettsialpox.................................. .................................................... .............................. 640 Fiebre maculosa de las .................................................... Montañas Rocosas 641 Infecciones .................................................... por ..... 638 rotavirus ........... .................................................... .......................................... 644 Rubéola .................................................... ..................................... .. 655 Salmonella Infecciones... .................................................... .................................................... Sarna ............................................... .................................................... ............................. 663 Esquistosomiasis.................... .................................................... .................................................... .................................................... .......................................... ........................ 666648 Infecciones por Shigella .... .................................................... .................................................... ..... 668 Viruela (Variola) ........................................... ................ .................................................... .672 Esporotricosis.................................................... .................................................... ................ 676 Intoxicación Alimentaria Estafilocócica .......................... .................................................... ........ 677 Staphylococcus aureus....................................... .................................................... ...................... 678 Infecciones por estafilococos coagulasa negativa .................. ....................................... 692 Infecciones por estreptococos del grupo A.... .................................................... ............................. 694 Infecciones por estreptococos del grupo B .................. .................................................... .......... 707 Infecciones por enterococos y estreptococos no pertenecientes al grupo A o B .................. ............... 713 Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumocócica) ......................... ..................... .......... 717 Estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis) .................................. ....................................... 727 Sífilis....... .................................................... .................................................... .......... 729 Enfermedades por tenia (teniasis y cisticercosis) .......................... ............................. 744

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xxxii

Otras infecciones por tenia (incluida la enfermedad hidatídica) ........................................... .... 747 Tétanos (trismo) ............................................... .................................................... .......... 750 Tinea capitis (tiña del cuero cabelludo) ........................................... ............................. 755 Tinea Corporis (Tiña del Cuerpo) ............................................... ............................. 759 Tinea cruris (picor inguinal) .................................................. .................................................... ..... 762 Tinea Pedis y Tinea Unguium (Onicomicosis) (Pie de atleta, Tiña de los pies).................................... .................................................... ... 764 Toxocariasis .................................................. .. .................................................. ................... 766 Infecciones por Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis) ............................................... ........................ 767 Triquinelosis (Trichinella spiralis y otras especies) ........................................... .............. 775 Infecciones por Trichomonas vaginalis (Tricomoniasis) ........................................... .................... 777 Tricuriasis (infección por tricocéfalos) .................................................. .................................... 780 Tripanosomiasis Africana (Enfermedad Africana del Sueño) ........................................... .......... 781 Tripanosomiasis Americana (Enfermedad de Chagas) ........................................... ..................... 783 Tuberculosis .................................................. .................................................... .......... 786 Micobacterias no tuberculosas (micobacterias ambientales, micobacterias Aparte de Mycobacterium tuberculosis) ............................................... .................... 814 tularemia................................................. ............................................................. ... .................... 822 Tifus transmitido por piojos (Tifus epidémico o selvático) ........................................... ............. 825 Tifus murino (tifus endémico o transmitido por pulgas) ........................................... .......... 827 Infecciones por Ureaplasma urealyticum y Ureaplasma parvum ........................................... ....... 829 Infecciones por el virus de la varicela-zóster .................................. .......................................... 831 Infecciones por Vibrio .................................................... .................................................... ...........

843

Cólera (Vibrio cholerae) ............................................... .................................................. 843 Otras infecciones por Vibrio ............................................... .......................................... 847 Infecciones por el

.................................................... .................................................... ...........

848

virus del Nilo occidental Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis (enteritis y otras enfermedades) ................................. .......................................... 851 Zika .................................................. .................................................... ............................. 854

SECCIÓN 4 AGENTES ANTIMICROBIANOS Y TERAPIA RELACIONADA Introducción ................................................. .................................................... .......... 863 Fluoroquinolonas .................................................. .................................................... .... 864 Tetraciclinas .................................................. .................................................... ........... 866 Agentes antimicrobianos aprobados para su uso en adultos pero no en niños ........................... 866 Reactividad cruzada de cefalosporinas con otros antibióticos betalactámicos .................. 866 Resistencia a los antimicrobianos y administración de antimicrobianos: uso adecuado y sensato de agentes antimicrobianos ........................... 868 Resistencia antimicrobiana................................................ .......................................... 868 Factores que contribuyen a la resistencia ............................................... ............................. 868 Acciones para prevenir o retardar la resistencia a los antimicrobianos .......................................................... 869

Administración de antimicrobianos .............................................. .......................................... 870 Rol del proveedor médico .................................................. .......................................... 872 Principios del uso apropiado de la terapia antimicrobiana para las infecciones del .................................................... ..................... tracto respiratorio superior

873

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TABLA DE CONTENIDO

Interacciones con la drogas................................................ .................................................... .......... 876 Tablas de Dosis de Fármacos Antibacterianos ........................................... ............................... 876 Infecciones de transmisión sexual ............................................... .......................................... 898 Fármacos antimicóticos para infecciones fúngicas sistémicas .................................. ............... 905 Polienos .................................................. .................................................... .................... 905 Pirimidinas .................................................. .................................................... ............. 906 Azoles.................................................. .................................................... ...................... 907

Equinocandinas .................................................. .................................................... ........ 908 Dosis Recomendadas de Fármacos Antifúngicos Parenterales y Orales ........................... 913 Fármacos tópicos para las infecciones fúngicas superficiales .................................. .......... 922 Medicamentos antivirales no relacionados con el VIH .................................. .................................................... 930 Fármacos para las infecciones parasitarias ............................................... ............................................. 949 Mesa de tratamiento basada en sistemas ............................................. ........................................ 990 MedWatch—Programa de Información de Seguridad y Reporte de Eventos Adversos de la FDA. 1004

SECCIÓN 5 PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Profilaxis antimicrobiana .............................................. ............................................. 1007 Zonas del cuerpo propensas a infecciones .................................. ............................................. 1007 Exposición a patógenos específicos ............................................... ............................... 1009 Huéspedes vulnerables .................................................. .................................................... ... 1009 Profilaxis antimicrobiana en pacientes quirúrgicos pediátricos........................................... .. 1010 Directrices para el uso apropiado ............................................... ............................. 1010 Indicaciones de profilaxis ............................................... .......................................... 1010 Criterios de infección del sitio quirúrgico ............................................... .................................... 1012 Momento de la administración de agentes antimicrobianos profilácticos .......................... 1013 Dosificación y Duración de la Administración de Agentes Antimicrobianos ......... 1013 Detección preoperatoria y descolonización ............................................... ............. 1013 Agentes antimicrobianos recomendados ............................................... ...................... 1014 Prevención de la endocarditis bacteriana ............................................... ............................. 1021 Oftalmía Neonatal .................................................. .................................................... .1023 Prevención primaria................................................ .................................................... 1023 Prevención Secundaria ................................................. ............................................. 1023 Mandatos legales para la profilaxis tópica de la oftalmía neonatal ....................... 1025 Oftalmía por Pseudomonas .................................................. .......................................... 1026 Otras oftalmias no gonocócicas, no clamidias .................................................. .1026

ANEXOS yo

II

Directorio de recursos.................................................... .................................... 1027 Códigos para vacunas pediátricas comúnmente administradas/toxoides e inmunoglobulinas .................................. ............................................. 1032

IV

Enfermedades infecciosas de notificación obligatoria a nivel nacional en los Estados Unidos ........ 1033 Guía de Contraindicaciones y Precauciones de las Vacunas ........................... 1036

EN

Prevención de enfermedades infecciosas por productos alimenticios contaminados ........... 1037

tercero

NOSOTROS

VII

Síndromes Clínicos Asociados a Enfermedades Transmitidas por Alimentos ........................... 1041 Enfermedades Transmitidas por Animales (Zoonosis) ............................................... ...... 1048

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Resumen de los principales cambios en elRojo 2021Libro CAMBIOS IMPORTANTES: GENERALES 1. Se evaluó la relevancia de todos los capítulos de la última edición del Libro Rojo en el entorno dinámico que es la práctica de la medicina pediátrica en la actualidad. Se observó que el capítulo Salud escolar tiene una superposición significativa con el capítulo Niños en cuidado infantil fuera del hogar, por lo que se fusionaron en la edición de 2021 en un solo capítulo titulado Niños en cuidado infantil grupal y escuelas. Además, se eliminó el apéndice de la Tabla de lesiones por vacunas. Se agregaron dos capítulos a la edición de 2021: Infecciones por Pseudomonas aeruginosa y una nueva Tabla de tratamiento basada en sistemas que está diseñada para ayudar en las selecciones iniciales de antibióticos por condición clínica, antes de que se conozca el patógeno específico.

2. El Libro Rojo de 2018 tenía un 9 % menos de capítulos en comparación con la edición de 2015 y, sin embargo, el libro total tenía 60 páginas más. Cuando comenzamos a trabajar en el Libro Rojo de 2021, identificamos los 31 capítulos que tenían 10 páginas o más en el Libro Rojo de 2018. edición, e hizo un esfuerzo específico para recortarlos para que toda la información relevante podría localizarse más fácil y rápidamente. Aunque algunos de estos 31 capítulos (p. ej., las tablas de antibióticos o antiparasitarios) no se pudieron truncar, en general logramos nuestro objetivo al reducir el Libro Rojo de 2021 en 41 páginas en comparación con la edición de 2018.

3. Cada capítulo del Libro Rojo 2021 ha sido modificado desde la última edición. La lista a continuación describe los cambios más importantes a lo largo de la edición de 2021. 4. Para garantizar que la información presentada en el Libro Rojo se base en los datos científicos más precisos y actualizados, los revisores principales de cada capítulo del Libro Rojo fueron seleccionados por su experiencia académica específica en cada área en particular. En esto edición del Libro Rojo, el 32% de los revisores principales eran nuevos para sus capítulos asignados. Esto asegura que el contenido del Libro Rojo se vea con nuevos ojos en cada ciclo de publicación.

5. A lo largo del Libro Rojo, la cantidad de sitios web en los que se se puede obtener información futura se ha actualizado. Todos los sitios web están en negrita para facilitar la referencia, y todos han sido verificados en cuanto a precisión y accesibilidad. 6. La referencia a las recomendaciones de políticas basadas en evidencia de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y otras organizaciones profesionales seleccionadas se han actualizado a lo largo del Libro Rojo. 7. Los enfoques estandarizados para la prevención de enfermedades a través de inmunizaciones, profilaxis antimicrobiana y prácticas de control de infecciones se han actualizado en todo el Libro Rojo.

8. Se publicarán las actualizaciones de políticas publicadas después de la publicación de esta edición del Libro Rojo . en el Libro Rojo en línea.

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9. Se han actualizado los capítulos correspondientes del Libro Rojo para que sean coherentes con las recomendaciones de vacunas de la AAP y los CDC de 2021, las recomendaciones de los CDC para la inmunización del personal de atención médica y las recomendaciones de medicamentos de la terapia antimicrobiana pediátrica de Nelson de 2021. 1 10.Se agregaron varias tablas y figuras para facilitar la recuperación de información.

SECCIÓN 1. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 1. Los recursos de Internet para información sobre vacunas se han actualizado en Fuentes de Información sobre la vacunación. 2.El nuevo programa “Vacunate con confianza” de los CDC, lanzado en 2019, ha sido agregado al capítulo Discutiendo las vacunas con los pacientes y los padres . 3. La tabla sobre “Vacunas aprobadas para inmunización y distribuidas en los Estados Unidos y sus vías de administración” en el capítulo Inmunización activa se actualizó para incluir la vacuna contra el dengue recientemente aprobada. 4. El capítulo Ingredientes de la vacuna se ha reestructurado para delinear más claramente los excipientes que pueden estar presentes en las vacunas. 5. Se ha ampliado la información sobre el transporte de vacunas en Manipulación y Almacenamiento.

6. En el capítulo Administración de vacunas, se proporciona información por grupo de edad sobre la longitud de la aguja y el sitio de inyección para las vacunas administradas por vía intramuscular. 7. Se ha agregado la secuencia y el intervalo entre PCV13 y PPSV23 a la sección ción sobre la administración de múltiples vacunas en el capítulo Momento de las vacunas y Calendario de vacunación . 8. Un enlace a las Pautas generales de mejores prácticas para la inmunización de los CDC. se ha añadido a las Edades mínimas y los Intervalos mínimos entre dosis de vacuna.

9. En el capítulo Intercambiabilidad de productos vacunales, se ha aclarado agregó que si diferentes marcas de una vacuna en particular requieren un número diferente de dosis para completar la serie y un proveedor mezcla marcas en la serie primaria, entonces se recomienda el mayor número de dosis para completar la serie. 10. Se han actualizado los datos sobre el pequeño aumento del riesgo de convulsiones febriles cuando la IIV y la PCV13 se administran simultáneamente en el capítulo sobre Administración simultánea de varias vacunas. 11. La nueva vacuna hexavalente para prevenir la difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis, la hepatitis B y la enfermedad invasiva debida a Haemophilus influenzae tipo b, Vaxelis, se ha agregado a la tabla en el capítulo Vacunas combinadas .

12. Se ha agregado un enlace a los intervalos recomendados entre las dosis de la vacuna mejorar la discusión de Inmunizaciones Vencidas. 13. En el capítulo Estado de inmunización desconocido o incierto , se ha agregado una declaración de que es posible que las pruebas serológicas no satisfagan algunos requisitos de inmunización escolar.

1

Bradley JS, Nelson JD, Barnett ED, et al, eds. 2021 Terapia antimicrobiana pediátrica de Nelson. 27ª edición. arboleda de los alces

Village, IL: Academia Estadounidense de Pediatría; 2021

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14. Tabla 1.11 (Intervalos recomendados entre la recepción de hemoderivados y la administración de vacunas MMR, Varicella o MMRV) ha sido significativamente revisado en el capítulo sobre Inmunización activa de personas que recibieron inmunoglobulina y otros hemoderivados recientemente. 15. La lista de las conclusiones de causalidad de la Academia Nacional de Medicina con respecto a la evidencia de una relación causal entre las vacunas específicas y otros efectos adversos El evento se ha ampliado en el capítulo Revisiones de eventos adversos después de la inmunización de la Academia Nacional de Medicina . 16. El capítulo Sistema de notificación de eventos adversos de las vacunas tiene información actualizada sobre la notificación de eventos adversos. 17. La descripción del sistema de vigilancia activa posterior a la comercialización de la FDA, el La Iniciativa de seguridad y eficacia de productos biológicos (BEST), se actualizó en el capítulo Programa centinela CBER de la FDA. 18. Información sobre la financiación y distribución de premios de la Vacuna contra el Daño El Programa de Compensación se ha agregado a la Compensación por Lesiones por Vacunas capítulo. 19. Recomendaciones de inmunoglobulina intramuscular para la profilaxis de la hepatitis A ha sido actualizado. 20. En el capítulo de Inmunoglobulina intravenosa , RSV IGIV policlonal de alto título se ha agregado la preparación, se ha agregado el impacto en IGIV en ESR, y se ha actualizado la disponibilidad de un ensayo anti-IgA. 21. Utilidad de la inmunoglobulina subcutánea para la inmunomodulación en autoim Se han añadido condiciones neurológicas inmunes. 22. La administración de la vacuna contra el rotavirus a los pacientes mientras aún se encuentran en la UCIN se ha agregado a Inmunización en circunstancias clínicas especiales. 23. La discusión sobre las vacunas vivas y el embarazo, incluida la vacuna contra el cólera, se ha ampliado en el capítulo Inmunización durante el embarazo . 24. En el capítulo sobre inmunización y otras consideraciones en Niños inmunocomprometidos, se ha agregado el momento de la inmunización después de la resolución de la inmunización grave. Se ha agregado información sobre la dosis de refuerzo de meningococo para algunas afecciones inmunocomprometidas. El uso de profilaxis con penicilina o amoxicilina “puede considerarse” mientras dure el tratamiento con eculi zumab y hasta que se recupere la competencia inmunitaria. Y HombresQuadfi (vacuna conjugada meningocócica de los grupos A, C, Y, W [Sanofi Pasteur Inc]) ha sido agregado

25. El pequeño aumento del riesgo de convulsiones febriles cuando IIV y PCV13 o cuando IIV y DTaP se administran simultáneamente se ha agregado al capítulo Inmunización en niños con antecedentes personales o familiares de convulsiones . 26. El enlace de los CDC con orientación sobre la vacunación de personas con mayor riesgo de sangrado se ha agregado a la Inmunización en niños con enfermedades crónicas. capítulo. 27. La nueva vacuna combinada hexavalente que contiene PRP-OMP (DTaP-IPV-Hib HepB) se ha agregado al capítulo sobre inmunización en indios americanos/ Niños y adolescentes nativos de Alaska.

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28. En Immunization in Health Care Personnel, se ha añadido Heplisav-B, y se ha hecho una distinción entre el número de dosis de este frente a Engerix-B o Recombivax HB. 29. La nueva vacuna contra el dengue se menciona en el capítulo Viajes internacionales . Se ha agregado la administración de recuperación de HepA. Se incluye la opción de Heplisav-B para adultos. La información sobre la vacuna contra la fiebre amarilla se ha ampliado en el texto. Y MenQuadfi (vacuna conjugada meningocócica de los grupos A, C, Y, W [Sanofi Pasteur Inc]) ha sido añadido. SECCIÓN 2. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE NIÑOS EN CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS ESPECIALES

1. El capítulo sobre la leche humana ha sido rebautizado como Lactancia materna y leche humana. Se han añadido infecciones específicas durante las cuales no se recomienda la lactancia. Se ha agregado información sobre el ébola y la lactancia. Se ha agregado información sobre la vacuna contra el cólera y la lactancia materna. 2. El capítulo de Salud Escolar y los Niños en Cuidado Infantil Fuera del Hogar se han fusionado con el nuevo capítulo Children in Group Child Care and Schools . El contenido se ha armonizado con el “Libro Púrpura” de la Academia Estadounidense de Pediatría (Manejo de enfermedades infecciosas en el cuidado infantil y las escuelas: una guía de referencia rápida, 5.ª ed. Aronson SS, Shope TR, eds. Itasca, IL: Academia Estadounidense de Pediatría; 2019). 3. La higiene respiratoria y el protocolo para toser se agregaron a la sección de Precauciones estándar del capítulo Control y prevención de infecciones en niños hospitalizados , y el capítulo se acortó. 4. La guía de los CDC sobre el uso apropiado de las pruebas serológicas para evaluar la inmunidad se ha agregado al capítulo Control y prevención de infecciones en entornos ambulatorios . 5. El capítulo de Infecciones de Transmisión Sexual en Adolescentes y Los niños se ha reestructurado y acortado. También se ha armonizado con las Pautas para el tratamiento de infecciones de transmisión sexual de los CDC de 2021. 6. Las recomendaciones sobre pruebas de detección de hepatitis C y paludismo para los adoptados internacionales se han actualizado en el capítulo Evaluación médica para enfermedades infecciosas para niños adoptados internacionalmente, refugiados e inmigrantes . 7. Los datos sobre los riesgos de infección por agujas desechadas se han actualizado en el capítulo Lesiones por agujas desechadas en la Comunidad . 8. Los factores que aumentan el riesgo de traumatismo craneal penetrante se han agregado a el capítulo Heridas por mordedura .

9. La discusión sobre la prevención del dengue se ha ampliado en Prevención de Se han actualizado el capítulo Infecciones transmitidas por mosquitos y garrapatas y las recomendaciones para el uso de repelentes de insectos. 10. En Prevención de enfermedades asociadas al uso recreativo del agua, se han actualizado los datos de incidencia de infecciones asociadas al uso recreativo del agua. Se ha añadido información sobre las cianobacterias. Se han agregado recomendaciones sobre cuándo no nadar en lagos, ríos y océanos.

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SECCIÓN 3. RESÚMENES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1. La enfermedad de actinomicosis en personas que reciben modificadores de la respuesta biológica se ha adicional. La lista de antibióticos alternativos que se pueden utilizar se ha reducido. 2. Las opciones de tratamiento para las infecciones por adenovirus se analizan con mayor detalle. 3. Se ha ampliado el diagnóstico molecular de la amebiasis intestinal. Se ha añadido al capítulo la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la Dientamoeba fragilis . 4. La secuencia de pruebas diagnósticas para meningoencefalitis amebiana y La queratitis se proporciona con mayor detalle. Se ha actualizado la disponibilidad de miltefosina. Sappinia ha sido eliminada de la discusión. 5. Se han ampliado las manifestaciones clínicas del ántrax . 6. Se ha añadido el virus Heartland al capítulo de Arbovirus y se ha eliminado el virus Toscana. Se actualizaron las disponibilidades de vacunas contra el dengue y la fiebre amarilla. Se ha agregado la dosis en adultos y la dosis de refuerzo en niños para la vacuna contra la encefalitis japonesa. 7. Las opciones de tratamiento para las infecciones por Arcanobacterium haemolyticum se analizan con mayor detalle. 8. Prueba de evaluación de la curación de las heces después del tratamiento de Ascaris lumbricoides Las infecciones se presentan con mayor detalle. 9. Se ha ampliado la discusión sobre la resistencia antimicótica intrínseca y adquirida para la aspergilosis , incluidas las opciones de tratamiento empírico para áreas con altos niveles de resistencia a los azoles. 10. La diseminación viral antes del inicio de los síntomas de las infecciones por astrovirus ha sido adicional.

11. El capítulo Babesiosis se alineó con las pautas de babesiosis de IDSA publicadas en 2020. Se actualizaron las opciones de diagnóstico y las recomendaciones de tratamiento. 12. Se ha ampliado la lista de alimentos implicados en brotes de Bacillus cereus . 13. Se ha actualizado el papel de Gardnerella vaginalis en la vaginosis bacteriana . Se han ampliado las opciones de diagnóstico. 14. Se han ampliado las opciones de tratamiento para Bacteroides, Prevotella y otras infecciones por bacilos gramnegativos anaerobios . 15. Se han actualizado las opciones de tratamiento para las infecciones por Balantidium coli . 16. Las manifestaciones clínicas de Bartonella henselae se proporcionan con mayor detalle. Se discuten los desafíos con algunas pruebas de diagnóstico. 17. Las manifestaciones clínicas de las infecciones por Baylisascaris se proporcionan con mayor detalle. 18. Se actualizó la información etiológica de Blastocystis hominis . 19. Se actualizó la sección de diagnóstico del capítulo Blastomicosis . 20. Se ha ampliado la interpretación de los resultados de las pruebas de diagnóstico de Bocavirus . 21. La transmisión y la detección serológica de infecciones por Borrelia distintas de la enfermedad de Lyme se proporcionan con mayor detalle. 22. Se ha ampliado la información sobre las pruebas serológicas para la brucelosis . 23. Se han actualizado las opciones de tratamiento para las infecciones por Burkholderia . 24. Se han realizado pruebas moleculares y antigénicas para infecciones por Campylobacter . actualizado.

25. Se han modificado las recomendaciones de tratamiento para la candidiasis .

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26. La sección de diagnóstico del capítulo Chancroide y úlceras cutáneas tiene se actualizó y el capítulo se armonizó con las Pautas para el tratamiento de infecciones de transmisión sexual de los CDC de 2021. 27. Se han agregado factores de riesgo de secuelas a largo plazo después de Chikungunya . Los datos epidemiológicos han sido actualizados. 28. Se han actualizado las precauciones de aislamiento para las infecciones por Chlamydia pneumoniae . 29. Se han ampliado las medidas de control de las infecciones por Chlamydia psittaci . 30. Se han actualizado los datos epidemiológicos de Chlamydia trachomatis . Las opciones de diagnóstico se han ampliado en función de las pruebas más nuevas. Se ha añadido la posible necesidad de retratamiento de la infección neonatal. Se ha modificado el momento de la prueba de curación en mujeres embarazadas. El capítulo ha sido armonizado con el CDC 2021 Sexually Directrices para el tratamiento de infecciones transmitidas. 31. Se ha agregado la evaluación de diagnóstico para el botulismo transmitido por los alimentos.

32. Se ha ampliado la discusión sobre cuándo es apropiado realizar pruebas para Clostridioides difficile . La fidaxomicina ahora está aprobada para su uso en la población pediátrica (6 meses de edad y mayores). Bezlotoxumab está aprobado en adultos para reducir la recurrencia. 33. Se ha agregado un enfoque secuencial recomendado para la evaluación diagnóstica de la coccidioidomicosis . 34. El capítulo de Coronavirus ha sido actualizado para incluir la peor pandemia global en 100 años, con información específica sobre el SARS-CoV-2. 35. Se ha agregado información sobre la resistencia antifúngica al Cryptococcus neo capítulo Infecciones por Cryptococcus gattii y formans . El momento de la terapia antirretroviral después de comenzar la terapia de inducción para niños infectados por el VIH con meningitis criptocócica, para evitar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune, ha sido agregado 36. Las fuentes de infección por criptosporidiosis se han actualizado para incorporar los brotes de los últimos años. 37. Se han ampliado las opciones de tratamiento para la larva migratoria cutánea . 38. Las fuentes de infección por ciclosporiasis se han actualizado para incorporar brotes en años recientes. Las opciones de tratamiento se han ampliado. 39. Se han actualizado las pruebas de diagnóstico de cistoisosporiasis . 40. Se agregó el papel de la raza, el origen étnico y las infecciones no primarias en la incidencia de infecciones congénitas por citomegalovirus . Se ha ampliado el papel de la leche humana en la transmisión del CMV en lactantes prematuros y su prevención. Se han agregado recomendaciones específicas de Bright Futures para el seguimiento audiológico en CMV congénito. 41. Se agregó la clasificación de la OMS de presentación del dengue . Se han añadido los riesgos de transmisión vertical. Se han actualizado las tasas de incidencia del dengue en los estados y territorios de EE. UU. Se agregó al capítulo la vacuna quimérica contra el dengue y el dengue tetravalente (Dengvaxia), aprobada el 1 de mayo de 2019, junto con una discusión detallada sobre la complejidad de determinar si se debe usar y cuándo. 42. Los cambios en los informes nacionales implementados en 2019 se agregaron al capítulo sobre difteria . 43. Se agregó una tabla de taxonomía al capítulo Ehrlichia, Anaplasma e infecciones relacionadas . Las discusiones sobre Anaplasma y Ehrlichia se han separado a lo largo del capítulo para facilitar su distinción.

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44. El tratamiento de los organismos gram negativos productores de carbapenemasas se ha ampliado en las infecciones bacterianas graves causadas por Capítulo enterobacterias . La discusión de las infecciones por pseudomonas se eliminó y se colocó en un nuevo capítulo Infecciones por Pseudomonas . 45. La discusión sobre la mielitis flácida aguda (AFM) se ha ampliado en el capítulo Infecciones por enterovirus (no poliovirus) . Se han actualizado las opciones terapéuticas. 46. Se han ampliado las mutaciones genéticas que impiden el control de las infecciones por el virus Epstein-Bar . Se agregó el tratamiento con rituximab para el trastorno linfoproliferativo posterior al trasplante (PTLD). 47. Se ha agregado una discusión sobre las cepas EPEC atípicas a Escherichia coli Capítulo de diarrea . Se discuten los desafíos de interpretar métodos de diagnóstico independientes de la cultura que detectan EAEC, EPEC y ETEC en paneles multiplex. 48. Se han ampliado las manifestaciones clínicas otogénicas y no notogénicas de la infección en el capítulo Infecciones por Fusobacterium . 49. Las descripciones de las manifestaciones clínicas de Giardia intestinalis se han reescrito en gran medida. Se ha ampliado el tratamiento de las infecciones recurrentes por Giardia . 50. El capítulo Infecciones gonocócicas se revisó ampliamente y se redujo en aproximadamente un tercio. Las dosis específicas de antibióticos se han eliminado en gran medida. del capítulo, con referencias cruzadas de la Tabla de tratamiento de ITS 4.4 en la Sección 4. Se agregó el uso de gentamicina en recién nacidos que reciben calcio intravenoso (en los que está contraindicada la ceftriaxona) para la prevención de la oftalmía neonatal. El capítulo se armonizó con las Pautas para el tratamiento de infecciones de transmisión sexual de los CDC de 2021. 51. La evolución de la epidemiología de Hia se actualizó en el capítulo Infecciones por Haemophilus influenzae . Se ha añadido al capítulo la nueva vacuna combinada hexavalente que contiene PRPOMP (DTaP-IPV-Hib-HepB). 52. Se agregaron datos sobre la distribución geográfica del síndrome pulmonar por hantavirus . Se ha agregado una herramienta de detección de criterios de diagnóstico. 53. Se agregaron al capítulo cuadros con opciones de tratamiento de primera línea y terapias de rescate para niños con infecciones por Helicobacter pylori . Se han agregado los riesgos de enfermedad de úlcera péptica y cáncer gástrico. 54. El número de virus mencionados en las fiebres hemorrágicas causadas por Se ha ampliado el capítulo de Arenavirus . 55. Se ha ampliado la lista de países con brotes recientes de fiebres hemorrágicas causadas por bunyavirus . 56. La discusión sobre la transmisión en el útero se ha ampliado en el capítulo Fiebres hemorrágicas causadas por filovirus: Ébola y Marburg . Se ha agregado al capítulo la reciente autorización de la primera vacuna contra el ébola, para uso en adultos. 57. Se han agregado el VIH y la falta de vivienda como grupos de riesgo para la infección por hepatitis A. Se ha añadido la recomendación de vacunación de recuperación con la vacuna HepA en personas de 2 a 18 años de edad. Se agregó el uso de la vacuna HepA en niños de 6 a 11 meses que viajan internacionalmente (a quienes también se les administra MMR). 58. El capítulo sobre la hepatitis B se revisó ampliamente y se redujo en aproximadamente un cuarto. Se ha añadido una cifra para la administración de la dosis de nacimiento de hepatitis B vacuna según el estado de HBsAg materno. La nueva vacuna hexavalente, Vaxelis, se ha agregado a la Tabla 3.21: Dosis recomendadas de las vacunas contra la hepatitis B.

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59. Las recomendaciones de pruebas para la hepatitis C se han alineado con las recomendaciones recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Se han agregado las recomendaciones de IDSA y AASLD para pruebas universales de mujeres embarazadas. Las terapias antivirales para la infección por VHC ahora están aprobadas y recomendadas para personas mayores de 3 años. 60. Se han proporcionado ejemplos específicos de cuándo se deben realizar las pruebas de hepatitis D. adicional.

61. Se ha agregado una recomendación para desalentar la lactancia materna entre los Madres infectadas por el virus de la hepatitis E hasta que se disponga de más datos. 62. Se ha agregado una aclaración de que la terapia de supresión no está indicada después del tratamiento antiviral preventivo para evitar que la exposición al virus del herpes simple en el momento del parto se convierta en una enfermedad neonatal por VHS. 63. Se ha agregado al capítulo el uso de pruebas de antígenos tanto en orina como en sangre para aumentar la sensibilidad de las pruebas de histoplasmosis . 64. Los métodos de diagnóstico para aumentar la sensibilidad para las infecciones por anquilostomiasis han sido adicional.

65. Enfoques de diagnóstico para distinguir el ADN del HHV-6 integrado cromosómicamente frente a la infección aguda por HHV-6 se han añadido a los capítulos 6 (incluida la roséola) y 7 sobre el virus del herpes humano . 66. Las manifestaciones clínicas del herpesvirus humano 8 en niños pequeños se han adicional.

67. El capítulo Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana se revisó ampliamente y se redujo en aproximadamente un tercio. El enfoque diagnóstico tras la exposición perinatal se ha resumido en 2 nuevas figuras. 68. El capítulo sobre la influenza se ha acortado en aproximadamente un tercio y se ha armonizado con las recomendaciones más recientes de la AAP y los CDC, así como con las pautas de tratamiento antiviral de la IDSA. 69. Diferencias en la dosificación de aspirina en los Estados Unidos versus Japón y Europa Occidental se han agregado al capítulo de la enfermedad de Kawasaki . 70. Se ha discutido el uso de antibióticos en las infecciones por Kingella kingae. expandido. 71. Se han ampliado las fuentes de transmisión de Legionella pneumophila , contar con estrategias de prevención.

72. Se ha ampliado el debate sobre la leishmaniasis dérmica poskala-azar . Se ha actualizado la distribución geográfica mundial. 73. Se proporciona una discusión de las variadas presentaciones de las lesiones cutáneas de la lepra . Las recomendaciones de tratamiento ahora hacen referencia al contacto del Programa Nacional de Enfermedad de Hansen. 74. Las recomendaciones para las pruebas serológicas de convalecientes para la leptospirosis se han

ampliado 75. Riesgos durante el embarazo de adquirir Listeria monocytogenes Las infecciones han sido actualizado 76. El capítulo sobre la enfermedad de Lyme se ha armonizado con las Directrices de Lyme de la IDSA de 2020. Se ha ampliado el manejo de la respuesta terapéutica parcial de la artritis de Lyme. Se han ampliado las opciones para las pruebas de diagnóstico de segundo nivel.

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77. Se han ampliado las manifestaciones hematológicas de la malaria . Se agregó el impacto de la interrupción prematura de la profilaxis de la malaria en el momento de presentación de la enfermedad. La quinidina se eliminó como opción de tratamiento porque se eliminó del mercado estadounidense. La tafenoquina se ha agregado como una opción de profilaxis. 78. Se ha agregado la encefalitis por cuerpos de inclusión del sarampión . Se han agregado estimaciones más recientes de la incidencia de SSPE. Se ha agregado la amnesia inmunológica posterior a la infección por sarampión. Se ha creado una nueva tabla que resume las recomendaciones de profilaxis posterior a la exposición. 79. Se ha agregado la dosis de refuerzo para las vacunas MenB a la meningocócica . Capítulo de infecciones . Se ha añadido al capítulo el recién aprobado MenQuadfi. 80. Se ha realizado una referencia cruzada a la guía de práctica clínica de la AAP sobre bronquiolitis. agregado a la sección de manejo del capítulo Metapneumovirus Humano . 81. Se han ampliado las opciones de tratamiento para las infecciones por microsporidios . 82. Se ha establecido una clasificación preferencial de opciones de tratamiento para el molusco contagioso . sido agregado 83. Se actualizaron los datos epidemiológicos sobre brotes de paperas entre adultos jóvenes en edad universitaria y personas que recibieron previamente 2 dosis de la vacuna MMR. 84. Mycoplasma genitalium se ha agregado al capítulo Infecciones por Mycoplasma pneumoniae y otras especies de Mycoplasma , incluidos el diagnóstico y el tratamiento. 85. Se han actualizado los métodos de diagnóstico de la nocardiosis . 86. Se agregó una discusión sobre la coinfección con otros patógenos del tracto gastrointestinal al capítulo Infecciones por Norovirus y Sapovirus . 87. Se ha agregado moxidectina a la sección de tratamiento para la oncocercosis (río Ceguera). 88. Se ha ampliado el debate sobre los programas de detección de cánceres asociados al virus del papiloma humano . Se han estandarizado los rangos de edad para el uso de las vacunas contra el VPH. 89. Se han actualizado las opciones de tratamiento de la paracoccidioidomicosis . 90. Se han añadido las manifestaciones extrapulmonares de la paragonimiasis en niños. El acceso a triclabendazol se ha actualizado en el capítulo. 91. Se han actualizado los enfoques de diagnóstico para las infecciones virales de parainfluenza . 92. Se ha actualizado el cuadro de Enfermedades Parasitarias con pruebas diagnósticas y manifestaciones clínicas. 93. Se ha enfatizado la propensión a las secuelas neurológicas después de las infecciones por Parechovirus . 94. El manejo del Parvovirus B19 en el huésped inmunocomprometido ha sido expandido. 95. La necesidad de evaluar la profilaxis de la rabia al diagnosticar infecciones por Pasteurella se ha añadido al capítulo. 96. Se actualizó la tabla “Pediculicidas para el tratamiento de la piojos” en el capítulo Pediculosis capitis , incluyendo el abametapir recientemente aprobado con receta y la disponibilidad de la loción de ivermectina sin receta. 97. Se agregaron evaluaciones de seguimiento y posible retratamiento al capítulo Pediculosis pubis . 98. El capítulo Enfermedad inflamatoria pélvica se armonizó con las Pautas para el tratamiento de infecciones de transmisión sexual de los CDC de 2021. el polimicrobiano

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RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS EN EL 2021 LIBRO ROJO

Se ha enfatizado la naturaleza de la PID. Las tablas de tratamiento se han movido de este capítulo y se han fusionado con la Tabla 4.4. 99. En el capítulo de la tos ferina (tos convulsiva) , se agregó la autorización para usar Tdap o Td en situaciones en las que anteriormente solo se hubiera permitido la Td.

100. Se ha abordado el tratamiento de las infecciones por oxiuros refractarias o recurrentes . 101. Se han ampliado los métodos de diagnóstico de la pitiriasis versicolor . 102. Las recomendaciones para el manejo de la peste se han armonizado con Orientación de los CDC de 2020. Estos incluyen recomendaciones para la terapia de combinación. También se ha agregado el tratamiento de los recién nacidos cuyas madres tienen peste. 103. La epidemiología de las infecciones neumocócicas en la era PCV13 ha sido actualizado. 104. Discusión de la profilaxis para infecciones por Pneumocystis jirovecii en órganos sólidos los receptores de trasplantes se ha ampliado. 105. Se han actualizado los esfuerzos de erradicación mundial de las infecciones por poliovirus , incluidas las vacunas que se utilizan. 106. Los miembros de la familia Polyomaviridae se han expandido en los Polyomaviruses capítulo. 107. El mecanismo por el cual se produce el plegamiento anormal de proteínas en las enfermedades priónicas es explicado con mayor detalle. 108. Infecciones por Pseudomonas aeruginosa es un capítulo completamente nuevo. 109. Se ha demostrado la asociación de anticuerpos anticardiolipina con complicaciones graves de la fiebre Q.

sido agregado Se han agregado situaciones que aumentan los riesgos de aerosolización. 110. Se ha añadido inmunoglobulina antirrábica KEDRAB al capítulo Rabia . 111. La sección de diagnóstico de la fiebre por mordedura de rata se ha actualizado para incluir la secuenciación del gen del ARN ribosómico 16S y la espectrometría de masas de tiempo de vuelo de desorción/ionización láser asistida por matriz (MALDI-TOF). 112. Se ha ampliado el debate sobre las precauciones de aislamiento en las infecciones por el virus respiratorio sincitial . El capítulo se ha armonizado con el próximo informe técnico. Aunque las recomendaciones generales para palivizumab no han cambiado, la base para mantener esas recomendaciones ahora incluye publicaciones recientes.

113. El papel de las infecciones por rinovirus como una de las principales causas virales de las exacerbaciones del asma, la fibrosis quística y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ha sido expandido. 114. Rickettsia akari se ha agregado al capítulo Infecciones por Rickettsiosis , y un CDC El sitio web se proporciona para obtener información sobre las fiebres maculosas que ocurren fuera de los Estados Unidos. 115. Se ha precisado más la duración del tratamiento con doxiciclina para la viruela rickettsiana . 116. Se agregó la proporción de casos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas que no informaron picaduras de garrapatas (aproximadamente la mitad). Las pruebas serológicas se han actualizado para indicar que la IgM es relativamente menos específica. 117. La administración de la vacuna contra el rotavirus a los pacientes mientras aún están en la UCIN se ha añadido al capítulo Infecciones por rotavirus . Se agregó el uso de la vacuna contra el rotavirus en personas infectadas por el VIH. Se ha abordado la vacunación de los lactantes que han tenido gastroenteritis por rotavirus.

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118. Se actualizó la guía de aislamiento de la rubéola en entornos hospitalarios y escolares para incluir pruebas de PCR. 119. Se actualizaron las tasas de resistencia global para las infecciones por Salmonella , con un impacto posterior en las recomendaciones empíricas de antibióticos. Se agregó una nueva vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea disponible fuera de los Estados Unidos.

120. Se ha agregado información sobre la desinfección ambiental para la sarna con costra. 121. El uso de dosis repetidas de praziquantel en la esquistosomiasis crónica ha sido aclarado 122. Patrones crecientes de resistencia a fluoroquinolonas y azitromicina para Shigella Se han agregado las infecciones , junto con la solicitud de los CDC de información sobre el fracaso del tratamiento. 123. El tecovirimat (TPOXX o ST-246) ha sido autorizado por la FDA para el tratamiento de la viruela. Se aprobó una vacuna de tercera generación (JYNNEOS) que es un virus vaccinia atenuado, vivo y de replicación deficiente. 124. Las situaciones en las que las pruebas serológicas para la esporotricosis pueden ser beneficiosas han sido agregado 125. Mención de pruebas comercialmente disponibles para enterotoxina en alimentos estafilocócicos Se ha añadido envenenamiento . 126. El tratamiento de las neumonías secundarias por SARM después de infecciones gripales ha se ha ampliado en el capítulo Staphylococcus aureus . Se ha ampliado la discusión de las terapias de MRSA de segundo y tercer nivel. Se ha modificado la profilaxis antibacteriana preoperatoria en personas colonizadas por SARM. 127. Se ha ampliado la discusión de la terapia de segundo nivel para las infecciones por estafilococos coagulasa negativos . 128. Se han actualizado y ampliado las complicaciones de las infecciones por estreptococos del grupo A y su tratamiento. 129. El capítulo Infecciones estreptocócicas del grupo B se armonizó con el informe clínico de la AAP de 2019 y la declaración de 2019 del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos sobre el SGB. 130. La sección de tratamiento de los Estreptococos No-Grupo A o B y Se actualizó el capítulo Infecciones por enterococos y se explican más detalladamente las opciones de antibióticos. 131. Las personas con riesgo de síndrome de hiperinfección por Strongyloides se describen con más detalle. Se ha actualizado la sección de diagnóstico en el capítulo de Estrongiloidiasis . 132. Se ha armonizado el capítulo sobre sífilis con el CDC 2021 Sexually Directrices para el tratamiento de infecciones transmitidas. El capítulo ha sido reducido en longitud en más del 10%. Se han actualizado los datos epidemiológicos, incluido el aumento de la incidencia de sífilis congénita. Se han proporcionado opciones terapéuticas para pacientes con alergia grave a la penicilina. 133. Se ha actualizado la sección de diagnóstico del capítulo Enfermedades por tenia. 134. Las opciones terapéuticas y cuándo está indicada la prueba de curación se han actualizado en todos los patógenos descritos en el capítulo Otras infecciones por tenia . 135. Se agregaron recomendaciones sobre cómo responder a dosis involuntarias de Tdap en el capítulo sobre tétanos . Se han agregado factores de riesgo en los Estados Unidos para el tétanos.

136. Se han actualizado las opciones de tratamiento para Tinea Capitis .

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137. Se ha actualizado la tabla de “Productos para el tratamiento tópico de Tinea Corporis, Cruris y Pedis” en el capítulo Tinea Corporis . 138. Las opciones orales para las infecciones de Tinea Cruris recalcitrantes al manejo tópico han sido agregado 139. Se ha agregado una lista de diagnósticos diferenciales al capítulo Tinea pedis y Tinea unguium . 140. Las manifestaciones clínicas de la toxocariasis se presentan con mayor detalle. 141. El capítulo sobre Infecciones por Toxoplasma gondii se ha reducido en un tercio. Las recomendaciones de tratamiento se presentan en forma de tabla para facilitar su

acceso. 142. El capítulo Infecciones por Trichomonas vaginalis se ha armonizado con las Directrices para el tratamiento de infecciones de transmisión sexual de los CDC de 2021. el diagnostico La sección ha sido actualizada. 143. Se actualizó la sección de diagnóstico del capítulo Tricuriasis . 144. Manifestaciones clínicas de la tripanosomiasis africana (African Sleeping Enfermedad) se presentan con mayor detalle. Se hace referencia a las pautas de tratamiento provisionales de la OMS. 145. Algoritmos de los CDC para la evaluación de mujeres embarazadas y bebés con Se ha añadido la Tripanosomiasis Americana (Enfermedad de Chagas) . Se hace referencia a la guía de la American Heart Association sobre el manejo de la miocardiopatía chagásica. 146. La terminología del capítulo Tuberculosis ha cambiado a infección tuberculosa (TBI, anteriormente LTBI) y enfermedad tuberculosa (TBD). El capítulo se ha armonizado con el nuevo informe clínico de la AAP titulado "Infección de tuberculosis en niños: pruebas y tratamiento", que incluye nuevas opciones de tratamiento para la tuberculosis multirresistente y una nueva tabla para la dosificación del tratamiento para TBI. 147. Las recomendaciones de tratamiento para las micobacterias no tuberculosas se han armonizado con las próximas directrices de la IDSA/ATS para el tratamiento de las MNT. 148. Las áreas geográficas en los Estados Unidos donde se encuentra la tularemia han sido actualizado.

149. Las manifestaciones clínicas del tifus murino se presentan con mayor detalle. 150. Las manifestaciones clínicas del tifus transmitido por piojos se presentan con mayor detalle. 151. Se ha agregado sepsis con hiperamonemia en receptores de trasplante de pulmón Capítulo Infecciones por Ureaplasma urealyticum y Ureaplasma parvum . La sección de tratamiento ha sido actualizada. 152. Las precauciones de aislamiento en las infecciones por el virus de la varicela-zóster se han separado por paciente (p. ej., madre, recién nacido) en la sección Medidas de control del capítulo. 153. Se ha actualizado el debate sobre las vacunas para la prevención del cólera . 154. La sección de diagnóstico del capítulo Otras infecciones por Vibrio ha sido actualizado.

155. Se han actualizado los datos epidemiológicos del virus del Nilo Occidental . 156. Datos de incidencia de Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis Las infecciones han sido actualizadas. 157. El intervalo de tiempo para evitar las relaciones sexuales o usar condones después del regreso de un área con Zika se ha cambiado de 6 meses a 3 meses.

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SECCIÓN 4. AGENTES ANTIMICROBIANOS Y TERAPIA RELACIONADA

1. Se han reforzado las advertencias sobre las fluoroquinolonas en Agentes antimicrobianos y terapia relacionada. Se agregó una tabla que presenta la reactividad cruzada de las cefalosporinas con otros antibióticos betalactámicos. 2. La parte de la gestión de antimicrobianos de la resistencia a los antimicrobianos y Administración de antimicrobianos: el capítulo Uso apropiado y juicioso de agentes antimicrobianos se ha alineado con la nueva declaración de política de la AAP sobre administración de antimicrobianos. 3. Las Tablas de Dosis de Medicamentos Antimicrobianos han sido actualizadas con nuevos bióticos y con nuevas dosis basadas en publicaciones recientes. 4. Las tablas de Infecciones de transmisión sexual se han armonizado con las Pautas de tratamiento de infecciones de transmisión sexual de los CDC de 2021. 5. Las indicaciones de actividad y edad para los azoles más nuevos se han actualizado en el Capítulo Fármacos antimicóticos para infecciones fúngicas sistémicas . 6. Se agregaron dosis pediátricas más nuevas a la tabla de dosis recomendadas de medicamentos antimicóticos parenterales y orales . 7. Se han agregado medicamentos tópicos más nuevos para infecciones fúngicas superficiales , y los que ya no están disponibles han sido eliminados. 8. Se han agregado nuevos antivirales, incluidos muchos antivirales contra el VHC, a la tabla de Medicamentos antivirales no relacionados con el VIH .

9. Se han incorporado recomendaciones de dosificación actualizadas basadas en nuevas guías. a lo largo de la tabla Medicamentos para Infecciones Parasitarias . 10. La camilla de tratamiento basada en sistemas es una camilla completamente nueva, y la primera tiempo el Libro Rojo ha agrupado las recomendaciones por sistema corporal.

SECCIÓN 5. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA 1. Se han agregado recomendaciones basadas en nuevos estudios para la profilaxis de las ITU al capítulo Profilaxis antimicrobiana . 2. El desetiquetado de alergias a antibióticos se ha agregado al capítulo Profilaxis antimicrobiana en pacientes quirúrgicos pediátricos . 3. Se han agregado enfoques para la escasez de eritromicina a la Prevención de Capítulo Oftalmía Neonatal . Se agregaron recomendaciones para la profilaxis gonocócica después de la exposición al nacer en un recién nacido que no puede recibir ceftriaxona (p. ej., recibir calcio intravenoso continuo, como en la nutrición parenteral).

ANEXOS 1. Se han actualizado las direcciones de teléfono y sitio web de las organizaciones que figuran en el Directorio de recursos . 2. Códigos para vacunas/toxoides pediátricos comúnmente administrados y Las inmunoglobulinas se han actualizado. 3. Las enfermedades enumeradas en la tabla Enfermedades infecciosas notificables a nivel nacional en los Estados Unidos son las requeridas para 2020 e incluyen la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

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RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS EN EL 2021 LIBRO ROJO

4. La tabla de la Guía de contraindicaciones y precauciones para

Se han eliminado las inmunizaciones y el enlace a CDC General Se proporciona tabla de recomendaciones. 5. La Prevención de Enfermedades por Productos Alimenticios Contaminados appen dix se ha actualizado para tener en cuenta los brotes recientes. Se ha añadido masa cruda. 6. La tabla de Síndromes Clínicos Asociados con Enfermedades Transmitidas por Alimentos ha sido actualizada con información reciente de brotes transmitidos por alimentos. 7. Se ha actualizado la tabla de Enfermedades Transmitidas por Animales (Zoonosis) con el Informe de enfermedades zoonóticas del DHHS de 2019.

Machine Translated by Google SECCIÓN 1

Inmunización Activa y Pasiva Prólogo El objetivo final de la inmunización es el control de la transmisión de la infección, la eliminación de la enfermedad e, idealmente, la erradicación del patógeno que causa la infección y la enfermedad; el objetivo inmediato es la prevención de enfermedades en personas o grupos. Para lograr estos objetivos, los médicos deben hacer de la inmunización oportuna una alta prioridad en el cuidado de bebés, niños, adolescentes y adultos. La erradicación mundial de la viruela en 1977, la eliminación de la poliomielitis en las Américas en 1991, la eliminación de la transmisión endémica del sarampión en los Estados Unidos en 2000 y en las Américas en 2002, la eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita en los Estados Unidos en 2004 y de las Américas en 2015, y la erradicación mundial del poliovirus salvaje de tipo 2 en 2015 y del poliovirus salvaje de tipo 3 en 2019 sirven como modelos para cumplir la promesa del control de enfermedades a través de la inmunización. Estos logros se lograron mediante la combinación de un programa integral de inmunización que proporcionó altos niveles constantes de cobertura de vacunas con vigilancia intensiva y medidas efectivas de control de enfermedades de salud pública. Sin embargo, el resurgimiento del sarampión y las paperas en los Estados Unidos ilustra cuán precarios pueden ser los avances sustanciales hasta la fecha sin el compromiso vigilante de los médicos, los funcionarios de salud pública y el público. La erradicación mundial de la poliomielitis, el sarampión y la rubéola sigue siendo posible mediante la implementación de estrategias de prevención comprobadas y, en el caso de la poliomielitis, está tentadoramente cerca, pero debe prevalecer la diligencia hasta que se logre la erradicación o el éxito mismo esté en peligro. La complejidad de completar los programas de erradicación orientados a buen término es aún más desafiante debido a las alarmantes disminuciones en las inmunizaciones a nivel mundial durante los meses iniciales de la pandemia de coronavirus que comenzó a fines de 2019. Las altas tasas de inmunización, en general, han reducido drásticamente la incidencia de todas las enfermedades prevenibles por vacunación (ver Tabla 1.1) en los Estados Unidos. Sin embargo, debido a que los patógenos que causan enfermedades prevenibles por vacunación persisten en los Estados Unidos y en otras partes del mundo, los esfuerzos de inmunización en curso no solo deben mantenerse sino también fortalecerse. Todas las enfermedades prevenibles por vacunación están, como máximo, a 18 horas de viaje aéreo desde cualquier parte del mundo. Los descubrimientos en inmunología, biología molecular y genética médica han resultado en avances revolucionarios en la investigación de vacunas. Licencias de vacunas nuevas, mejoradas y más seguras; establecimiento de una plataforma de inmunización de adolescentes; desarrollo de vacunas contra el cáncer (p. ej., vacunas contra el virus del papiloma humano y la hepatitis B); y la aplicación de nuevos sistemas de administración de vacunas prometen continuar los avances en medicina preventiva logrados durante la segunda mitad del siglo XX. El ritmo extremadamente rápido de desarrollo de una vacuna contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) a partir de principios de 2020 es un testimonio de las inversiones científicas en vacunología durante 70 años. El advenimiento de los estudios de vacunas posteriores a la autorización basados en la población facilita la detección de eventos adversos raros asociados temporalmente con la inmunización que no se detectaron durante los grandes ensayos clínicos previos a la autorización, así como la detección de cambios a lo largo del tiempo en la eficacia de la vacuna que informan directamente las recomendaciones sobre el uso de vacunas específicas. .

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PRÓLOGO

Tabla 1.1. Comparación de la morbilidad anual promedio estimada de la era anterior a la vacuna con las estimaciones actuales Era anterior a la vacuna

Caso Anual Enfermedad

El estimado

2017 Reportado casosb

Por ciento Disminuir

Difteria

21 053

0

100

Haemophilus influenzae tipo b (Hib) 99

117 333

3 366

98

66 232

2 866

96

Sarampión

530 217

122

>99

Paperas

162 344

5 629

97

tos ferina

200 752

15 808

92

16 316

0

100

63 067

16 251

74

99

152

2

99

29 005

0

100

580

31

95

7 059

>99

años de edad Hepatitis A Hepatitis B (aguda)

Polio (paralítico) Neumococo (invasivo) Todas las edades

Síndrome de rubéola congénita Viruela Tétanos Varicela

4 085 120

aRoush SW, Murphy TV, Grupo de Trabajo de la Mesa de Enfermedades Prevenibles por Vacunación. Comparaciones históricas de morbilidad y mortalidad por enfermedades prevenibles por vacunación en los Estados Unidos. JAMA. 2007;298(18):2155-2163 bCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Tablas de Enfermedades y Mortalidad de Notificación NNDSS. Disponible en: www.cdc.

gov/mmwr/mmwr_nd/nd_data_tables.html.

Cada edición del Libro Rojo proporciona recomendaciones para la inmunización de bebés, niños, adolescentes y adultos jóvenes. Estas recomendaciones, armonizadas entre la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP), se basan sobre un análisis cuidadoso de la epidemiología de las enfermedades, los beneficios y los riesgos de la inmunización; factibilidad de implementación; y análisis de costo-beneficio. Las recomendaciones del ACIP utilizan la evaluación, el desarrollo y la evaluación de la calificación de las recomendaciones (GRADE), cuando es factible, para evaluar la evidencia de los beneficios y los riesgos de una vacuna

determinada, lo que garantiza aún más que las recomendaciones se basen en la evidencia y se evalúen objetivam El uso de nombres comerciales y fuentes comerciales en el Libro Rojo es solo para fines de identificación y no implica el respaldo de la AAP. Los sitios de Internet a los que se hace referencia en el Libro Rojo se proporcionan como un servicio a los lectores y pueden cambiar sin previo aviso; la cita de sitios web no constituye un respaldo de AAP.

Machine Translated by Google FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE INMUNIZACIÓN

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Fuentes de información sobre Inmunización Además de la última edición impresa del Libro Rojo, las siguientes fuentes pueden ayudar a los proveedores a mantenerse actualizados con información relacionada con vacunas y recomendaciones de inmunización y encontrar respuestas a las preguntas que surgen en la práctica. Para muchos de estos recursos, los proveedores pueden registrarse para recibir alertas por correo electrónico para recibir nueva información. mación tan pronto como esté disponible. • Academia Estadounidense de Pediatría (AAP): el Libro rojo en línea incluye el contenido de la edición impresa más actualizaciones y está disponible en Internet (http:// redbook.solutions.aap.org/Redbook.aspx) y como una aplicación móvil para iOS y Google Play para miembros y suscriptores de AAP. El sitio web tiene enlaces a la última guía de implementación, calendarios de inmunización y la Tabla de estado de vacunas, que proporciona información sobre vacunas y productos biológicos recientemente presentados, aprobados y recomendados. Las nuevas recomendaciones se resumen en AAP News (www.aappublications.org/news), la revista oficial de noticias de la AAP, y se publican en Pediatrics (http://pediatrics.aappublications. org), el diario oficial de la Academia. La AAP también mantiene un sitio web (www.aap.org/enus/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/ immunizations/Pages/Immunizations-home.aspx) que contiene enlaces útiles a recursos de vacunación para proveedores, así como un sitio web con información dirigida a los padres (https:// healthychildren.org). • Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) : el sitio web de vacunación de los CDC (www.cdc.gov/vaccines/) contiene una gran cantidad de información, incluidos los calendarios de vacunación actualizados anualmente; información sobre la seguridad de las vacunas; recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP); actualizaciones del suministro de vacunas; cobertura de vacunas y datos de vigilancia de enfermedades; recomendaciones para poblaciones específicas de pacientes; información sobre almacenamiento, manipulación y administración de vacunas; requerimientos legales; y educación y formación. Las recomendaciones del ACIP se vuelven “oficiales” cuando se publican en el Informe semanal de morbilidad y mortalidad (MMWR), pero los CDC pueden publicar recomendaciones provisionales que pueden ayudar a los proveedores a tomar decisiones sobre el uso de nuevas vacunas antes de la publicación de las recomendaciones finales. Los recursos de Internet de los CDC dignos de mención se enumeran en la Tabla 1.2. Los expertos de los CDC también están disponibles para responder preguntas relacionadas con la inmunización por correo electrónico a [email protected]. • Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA): la FDA mantiene un sitio web que incluye información sobre su evaluación de la seguridad y la eficacia de las vacunas con licencia de la FDA y un depósito de información de prescripción actual aprobada por la FDA (www. fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/vaccines-licensed-use united-states). La información de prescripción aprobada por la FDA (también denominada "etiqueta" o "prospecto") contiene información detallada para que los proveedores de atención médica garanticen un uso seguro y eficaz. Las indicaciones aprobadas en el prospecto están respaldadas por evidencia sustancial de efectividad basada en datos evaluados por la FDA. La FDA no emite pautas ni recomendaciones para el uso de vacunas y, en algunos casos, las recomendaciones de la AAP y el ACIP pueden diferir de la información de prescripción aprobada por la FDA.

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FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE INMUNIZACIÓN

Tabla 1.2. Referencia rápida de la página web de inmunización de los CDC Contenido Glosario, acrónimos, abreviaturas,

URL www.cdc.gov/vaccines/terms/

términos en idiomas extranjeros Información para padres

www.cdc.gov/vaccines/parents/index.html

Recursos para proveedores de vacunas

www.cdc.gov/vaccines/hcp/conversations/ conv-materiales.html

conversaciones con los padres recomendaciones ACIP

www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/ índice.html

Directrices generales de mejores prácticas para la inmunización

www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/

Horarios

www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/ índice.html

Herramienta de evaluación de vacunas para niños

www2a.cdc.gov/vaccines/childquiz/

Declaraciones de información sobre vacunas

www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/index.html

Programa de Vacunas para Niños

www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/ índice.html

Viaje

wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list

CDC Información de Salud para Internacional

wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook hogar

Viajes (también conocido como el Amarillo

general-recs/index.html

Libro) Epidemiología y Prevención de Vacunas Enfermedades prevenibles (también conocidas como

www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/ índice.html

Libro rosa) Manual para la Vigilancia de Vacunas Enfermedades Prevenibles

Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad

www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/ índice.html www.cdc.gov/mmwr/index.html

(MMWR)

• Coalición de Acción para la Inmunización (IAC)—Trabajando en asociación con la CDC, el IAC mantiene un sitio web (www.immunize.org) repleto de información libre de derechos de autor sobre prácticamente todos los aspectos de la práctica de vacunación. El contenido exclusivo incluye traducciones de la Declaración de información sobre vacunas (VIS) en más de 50 idiomas; Pregúntele a los expertos, un repositorio de respuestas a preguntas desafiantes sobre inmunización; folletos para pacientes y personal; Informes de personas desprotegidas, que contienen relatos personales de encuentros con enfermedades prevenibles por vacunación; información actualizada sobre mandatos estatales y exenciones; amplias bibliotecas de imágenes y videos; y herramientas de detección de contraindicaciones y precauciones. El IAC también mantiene sitios web para el público (www.vaccineinformation.org) y para coaliciones de inmunización (www.immunizationcoalitions.org). El boletín semanal por correo electrónico de la IAC, IAC Express, está disponible de forma gratuita.

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FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE INMUNIZACIÓN

• Fabricantes de vacunas: los fabricantes de vacunas mantienen sitios web

con información actual sobre nuevos productos, información de contacto para preguntas médicas y prospectos actualizados. La información de contacto de los fabricantes está disponible en línea (www.cdc.gov/vaccines/hcp/admin/storage/downloads/manufactdist-contact.pdf). • Otros recursos: la Tabla 1.3 enumera las principales organizaciones nacionales e internacionales que están involucradas en políticas, educación, implementación y defensa de la inmunización, junto con sus respectivos sitios web. El Directorio de Recursos en el Apéndice I (p 1027) también es una fuente de información de contacto para estas y otras organizaciones.

Tabla 1.3. Recursos de Internet para información sobre vacunas para profesionales de la salud y padres Recurso

URL

Gobierno Centros de Control y Prevención de Enfermedades:

www.cdc.gov/vaccines/

Vacunas e Inmunización Evaluación de la seguridad de la inmunización clínica (CISA)

Proyecto

Instituto Nacional de Alergias e Infecciosas

www.cdc.gov/vaccinesafety/ asegurandoseguridad/monitoreo/cisa

www.niaid.nih.gov

Enfermedades

Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.: Vacunas, Sangre y productos biológicos

www.fda.gov/vaccines-bloodbiologics/ vaccines _

Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas www.hrsa.gov/vaccine compensation/index.html Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas

www.vaers.hhs.gov/index

Oficina de Enfermedades Infecciosas y VIH/SIDA

www.hhs.gov/vaccines

Política Comité Asesor Nacional de Vacunas

www.hhs.gov/nvpo/nvac

Internacional Organización Panamericana de la Salud

www.paho.org/hq

Organización Mundial de la Salud

www.who.int/en

Asociaciones profesionales Academia Americana de Pediatría

www.aap.org/en-us

Academia Estadounidense de Médicos de Familia

www.aafp.org

Asociación Médica de Estados Unidos

www.ama-assn.org

Asociación Americana de Salud de la Universidad

www.acha.org

Colegio Americano de Enfermeras Parteras

www.partera.org

Colegio Americano de Médicos

www.acponline.org

Colegio Americano de Obstetras y

www.acog.org

Ginecólogos

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FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE INMUNIZACIÓN

Tabla 1.3. Recursos de Internet para información sobre vacunas para profesionales de la salud y padres, continuación Recurso

URL

Asociación Estadounidense de Registro de Vacunación

www.immregistries.org

Asociación Americana de Enfermeras

www.nursingworld.org

Asociación Americana de Osteopatía Asociación Americana de Farmacéuticos

www.osteopatia.org

Asociación Estadounidense de Salud Pública

www.apha.org

Asociación para la Enseñanza de la Prevención y Investigar

www.aptrweb.org

Asociación de Salud Estatal y Territorial

www.astho.org

www.farmacéutico.com

Funcionarios

Asociación de Gerentes de Inmunización

www.immunizationmanagers.org

Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales

www.cste.org

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América

www.idsociety.org

Asociación Nacional de Salud de Condados y Ciudades

www.naccho.org

Funcionarios

Asociación Nacional de Enfermería Pediátrica

www.napnap.org

practicantes

Fundación Nacional de Enfermedades Infecciosas

www.nfid.org

Asociación Médica Nacional

www.nmanet.org

Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas

www.pids.org

Sociedad para la Salud y la Medicina de los Adolescentes

www.adolescenthealth.org

Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América

www.shea-online.org

Sociedad de Profesores de Medicina Familiar

www.stfm.org

Abogacía e Implementación Vacuna del Hospital Infantil de Filadelfia Centro educativo

www.chop.edu/centers-programs/ centro-de-educación-sobre-vacunas

Familias luchando contra la gripe

www.familiesfightingflu.org

Alianza Global para Vacunas e Inmunización www.gavi.org Coalición de Acción para la Inmunización

www.inmunizar.org

Inmunización para Mujeres (Colegio Americano de

www.inmunizaciónparamujeres.org

obstetras y ginecólogos) Fundación Nacional de Enfermedades Infecciosas

www.nfid.org

Asociación Nacional de Meningitis

www.nmaus.org

Padres de niños con enfermedades infecciosas

www.pkids.org

Centro de vacunas del Texas Children's Hospital

www.texaschildrens.org/

Concientización e Investigación

Vacune a su familia (la próxima generación de

departamentos/centro-concientizacióne-investigación-vacunas-cvar www.vacunatetufamilia.org

cada niño por dos) Voces por las vacunas

www.voicesforvaccines.org

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7

Discutir las vacunas con los pacientes y los padres Se debe informar a los pacientes y sus familias acerca de los beneficios y riesgos de las vacunas.1 No se puede dejar de enfatizar la importancia de un apoyo sólido y seguro por parte de los profesionales de la salud para todas las vacunas recomendadas. El factor más importante en la aceptación de las vacunas por parte de los padres es la recomendación de un médico bien informado, atento y preocupado. Se debe alentar a hacer preguntas y se debe permitir el tiempo adecuado para que se entienda la información proporcionada (www.cdc.gov/ vacunas/hcp/conversations/index.html). Los padres deben recibir un mensaje claro y seguro de que las vacunas son seguras y efectivas y que pueden ocurrir enfermedades graves cuando los niños no están vacunados.

Abordar las preguntas de los padres sobre la seguridad y la eficacia de las vacunas Aunque los padres reciben información sobre las vacunas de múltiples fuentes, consideran que los profesionales de la salud (su médico de atención primaria y todos los miembros del equipo de atención médica en los entornos de práctica clínica) son su fuente de información de salud más confiable. Varios factores contribuyen a las preocupaciones de los padres sobre las vacunas, entre ellos: (1) falta de información sobre la vacuna que se administra y sobre las inmunizaciones en general; (2) falta de comprensión de la gravedad y la transmisibilidad de las enfermedades prevenibles por vacunación; (3) información variada y desinformación de otras fuentes (p. ej., profesionales de la medicina alternativa, redes sociales e Internet); (4) riesgo percibido de efectos adversos graves de la vacuna; (5) desconfianza en la fuente de información sobre las vacunas (p. ej., el fabricante de la vacuna, las escuelas, el gobierno); y (6) a veces una recomendación poco entusiasta de los profesionales de la salud. Algunos cuidadores ven el riesgo involucrado con la inmunización como desproporcionadamente mayor que el riesgo de enfermedad, en parte debido a la relativa poca frecuencia de enfermedades prevenibles con vacunas en los Estados Unidos, que por supuesto es un resultado directo del éxito del programa de inmunización. Otros pueden centrarse en cuestiones sociopolíticas, como la inmunización obligatoria, el consentimiento informado y el argumento de la primacía de los derechos individuales sobre el beneficio social. Reconocer las preocupaciones de los padres, escuchar con respeto y brindar información precisa sobre los beneficios y los riesgos de las vacunas ayuda a forjar una relación de confianza. Identificar las dudas o aprensiones específicas que los padres puedan tener sobre vacunas particulares ayudará a enfocar la discusión y evitar hacer suposiciones sobre las preocupaciones de los cuidadores. Conceptos erróneos comunes sobre las vacunas Los conceptos erróneos y la información errónea sobre las vacunas deben abordarse de manera clara y específica. La Tabla 1.4 incluye hechos que refutan los conceptos erróneos y los mitos comunes sobre las vacunas. La Academia Nacional de Medicina (NAM), anteriormente

1

Edwards KM, Hackell JM; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Enfermedades Infecciosas, Comité de Práctica y Medicina Ambulatoria. Contrarrestar las dudas sobre las vacunas. Pediatría. 2016;138(3):e20162146

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Tabla 1.4. Conceptos erróneos/mitos comunes sobre las vacunasa,b

Hechos

Reclamación (es

Los métodos naturales para mejorar la inmunidad son mejores que las vacunas.

La única “manera natural” de ser inmune es tener la enfermedad. La inmunidad de una vacuna preventiva brinda protección contra la enfermedad cuando una persona se expone a ella en el futuro. Esa inmunidad suele ser similar a la que se adquiere a partir de una infección natural, aunque es posible que se deban administrar varias dosis de una vacuna para que un niño desarrolle una respuesta inmunitaria adecuada.

Dar múltiples vacunas al mismo tiempo provoca una “sobrecarga” del sistema inmunitario sistema.

La vacunación no sobrecarga al niño sistema inmunitario; las vacunas recomendadas usan solo una pequeña porción de la "memoria" del sistema inmunitario. Aunque el número de vacunas únicas administradas ha aumentado en los últimos décadas, el número de antígenos administrados ha disminuido debido a los avances en la ciencia y fabricación. La Academia Nacional de Medicina (NAM) ha concluido que no hay evidencia de que el calendario de vacunación sea inseguro (ver texto).

Las vacunas son ineficaces.

Las vacunas han salvado a millones de personas de los efectos

Antes del uso de las vacunas, estas

En los siglos XIX y XX, algunas enfermedades infecciosas

de enfermedades devastadoras.

las enfermedades habían comenzado a disminuir debido a la mejora de la nutrición y la higiene.

comenzaron a controlarse mejor gracias a las mejoras en el saneamiento, el agua limpia, la leche pasteurizada y el control de plagas. Sin embargo, las enfermedades prevenibles por vacunación disminuyeron drásticamente después de que se aprobaron las vacunas para esas enfermedades y se administraron a un gran número de niños.

Las vacunas causan enfermedades poco conocidas. Estas afirmaciones son falsas. Múltiples, de alta calidad o trastornos, como el autismo, los estudios científicos repentinos infantil no(SMSL), han podido la disfunción corroborar inmunitaria, el síndrome la de diabetes, muerte vínculo entre las vacunas y estas condiciones de los trastornos neurológicos, la rinitis alérgica, el eccema y ningún el asma. salud. Ver informes NAM.

Las vacunas debilitan el sistema inmunológico.

Las vacunas en realidad fortalecen el sistema inmunológico.

Los niños vacunados tienen un menor riesgo de infecciones Es importante destacar que las infecciones naturales como la influenza, el sarampión y la varicela pueden debilitar el sistema inmunológico, lo que aumenta el riesgo de otras infecciones.

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9

Tabla 1.4. Conceptos erróneos/mitos comunes sobre las vacunas,a,b continuación Hechos

Reclamación (es

Poner muchas vacunas al mismo tiempo es no probado

Las nuevas vacunas se prueban en estudios de uso concomitante con vacunas existentes que se administran en el mismo horario o superpuestos. Estos estudios se realizan para garantizar que las vacunas nuevas no afecten la seguridad o la eficacia de las vacunas existentes administradas al mismo tiempo y que

las vacunas existentes administradas al mismo tiempo no afectan la seguridad ni la eficacia de las vacunas nuevas.

Las vacunas se pueden retrasar, separar y espaciar sin consecuencias.

Muchas enfermedades prevenibles con vacunas ocurren en la primera infancia. La inmunidad óptima inducida por la vacuna puede requerir una serie de vacunas a lo largo del tiempo. Cualquier retraso en recibir la inmunización apropiada para la edad aumenta el riesgo de enfermedades que se administran vacunas para prevenir. Espaciar la vacuna también puede tener consecuencias psicológicas, porque muchas más visitas al consultorio estarán asociadas con las inyecciones.

Adaptado de: Myers MG, Pineda D. ¿Las vacunas causan eso? Una guía para evaluar las preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas. Galveston, TX: Inmunizaciones para la salud pública; 2008:79. aConsulte las Reseñas de la Academia Nacional de Medicina sobre eventos adversos posteriores a la inmunización (pág. 43).

bOtros conceptos erróneos comunes se detallan en línea (www.cdc.gov/vaccines/parents/tools/parentsguide/index.html ).

el Instituto de Medicina (IOM), revisó la evidencia sobre la seguridad de 8 vacunas individuales en 2011 (www.nap.edu/ catalog/13164/adverse-effects-of-vaccines Evidence-and-causality) y, en 2013, la seguridad del calendario de vacunación (www.nap.edu/catalog/13563/the-childhood-immunization-schedule and-safety-stakeholderconcerns-scientific-evidence). El NAM concluyó que los problemas de salud causados por vacunas individuales son bastante raros y que no hay evidencia de que el calendario de vacunación no sea seguro. El NAM tampoco encontró vínculos entre el programa de vacunación y las enfermedades autoinmunes, el asma, la hipersensibilidad, las convulsiones, los trastornos del desarrollo infantil, los trastornos del aprendizaje o del desarrollo, los trastornos del espectro autista o los trastornos disruptivos o por déficit de atención. Además de reafirmar la seguridad del calendario de vacunación recomendado, el MNOAL señaló que el uso de calendarios no estándar es potencialmente perjudicial, porque prolonga el período de riesgo de susceptibilidad a adquirir enfermedades inmunoprevenibles y aumenta el riesgo de vacunación incompleta. (Consulte también las Reseñas de la Academia Nacional de Medicina sobre eventos adversos después de la inmunización, p. 43).

Los padres pueden haber encontrado fuentes, incluidos los medios de comunicación, las redes sociales o la web. sitios, que pueden sugerir que existe controversia con respecto a las vacunas de rutina. La información de dichas fuentes puede presentarse de forma incompleta o inexacta. Cuando un padre inicia una discusión sobre una supuesta controversia sobre la vacuna, se alienta al profesional de la salud a escuchar atentamente las inquietudes de los padres, reconocer cuán aterradoras

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estos suenan, y luego discuta con confianza y paciencia estas preocupaciones específicas utilizando información fáctica, experiencias personales y un lenguaje sin prejuicios apropiado para los padres y otros proveedores de atención. La información de seguridad debe presentarse en un diálogo sin confrontación con los padres mientras se escuchan y se reconocen sus preocupaciones. Brindar ejemplos específicos y anécdotas sobre las enfermedades que previene la inmunización y compartir opciones y experiencias personales en torno a la vacunación puede brindar un mensaje convincente sobre la confianza del proveedor en la seguridad y eficacia de las vacunas.

Recursos para optimizar las comunicaciones con los padres Acerca de las vacunas La información que puede ayudar a los profesionales de la salud a responder preguntas y conceptos erróneos sobre las vacunas y las enfermedades prevenibles por vacunación está fácilmente disponible (consulte la Tabla 1.2 y la Tabla 1.3). Las fuentes de información útiles y creíbles a las que se puede dirigir a los padres incluyen la “Guía para padres sobre la inmunización infantil” (www.cdc.gov/

vacunas/padres/herramientas/parents-guide/index.html), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) “Vacunas para niños: una guía para padres y cuidadores” (www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/consumers-biologics/vaccines children-guide-parents-andcaregivers), y el servicio de línea directa de Internet de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (www.cdc.gov/ información). Además, en 2019, los CDC lanzaron el nuevo programa "Vacunación con confianza" diseñado para fortalecer la confianza pública en las vacunas (www.cdc.gov/vaccines/ partners/vaccinate-with-confidence.html). Esto se logrará aprovechando los datos del programa Vacunas para Niños y los Sistemas de Información de Vacunación para identificar y responder a los focos comunitarios de baja cobertura de vacunación, capacitando a los padres para que elijan vacunarse, comprometiéndose con los legisladores estatales y trabajando con empresas de redes sociales para promover información confiable sobre vacunas. Otros recursos clave incluyen la Iniciativa de inmunización de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) (www2.

aap.org/immunization/), Immunization Action Coalition (www.immu nize.org) y Vaccine Education Center at Children's Hospital of Philadelphia (www.chop.edu/centers-programs/vaccine-education-center).

El CDC, la AAP y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia han desarrollado “Recursos para proveedores para conversaciones sobre vacunas con padres” (www.cdc.gov/ vacunas/hcp/conversations/index.html). Estos materiales educativos se basan en las últimas investigaciones tanto en vacunas como en ciencias de la comunicación y están diseñados para ayudar a los profesionales de la salud a mantenerse actualizados sobre temas de vacunas y fortalecer la comunicación y la confianza con los padres. Los proveedores de atención médica pueden descargar estos materiales e inscribirse para recibir actualizaciones por correo electrónico cuando se publiquen nuevos recursos. Los materiales incluyen lo siguiente:

• Estrategias para hablar con los padres sobre las vacunas para bebés. • Temas actuales de seguridad de las vacunas, como Comprender la MMR y la seguridad de las vacunas; comprensión del timerosal, el mercurio y la seguridad de las vacunas; Garantizar la Seguridad de las Vacunas Estadounidenses; el Calendario de Vacunación Infantil; y más. • Fichas informativas básicas y detalladas sobre 14 enfermedades prevenibles por vacunación para padres. Hecho hojas están disponibles en inglés y español para una variedad de niveles de lectura, y muchos

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11

incluir historias de familias cuyos hijos han experimentado una enfermedad prevenible con vacunas. • “Si elige no vacunar a su hijo, comprenda los riesgos y Responsabilidades”, que ayuda a los padres a apreciar los riesgos si deciden retrasar o rechazar una vacuna. • Calendario interactivo de vacunación infantil en línea y videos de la sala de espera, como as Get the Picture: Video de inmunización infantil.

Rechazo de los padres de vacunas La administración de todas las vacunas debe cumplir con los rangos de edad para la administración de vacunas proporcionados en el “Calendario de vacunación recomendado para niños y adolescentes de 18 años o menos” (http://redbook.solutions.aap.org/ SS/Immunization_Schedules.aspx). Muchos padres tienen preocupaciones relacionadas con vacunas específicas, a diferencia de las vacunas en general. Los pediatras y otros profesionales de la salud deben discutir los beneficios y riesgos de cada vacuna, porque un padre que se resiste a aceptar la administración de una vacuna puede estar dispuesto a aceptar otras. Los padres que tienen inquietudes acerca de la administración de múltiples inyecciones a un niño en una sola visita pueden resolver sus inquietudes mediante el uso de métodos para reducir el dolor de la inyección (consulte Manejo del dolor de la inyección, p. 30) o mediante el uso de vacunas combinadas. Las preocupaciones sobre la cantidad de antígenos administrados a la vez pueden abordarse discutiendo la capacidad del sistema inmunitario para responder a muchos antígenos a la vez, así como los avances en la ciencia y la fabricación para que sea más fácil que en el pasado estar seguro de que Las vacunas son altamente seguras y efectivas. Los padres o cuidadores que rechacen una o más vacunas para su hijo deben ser informó que todos los estados tienen leyes que prohíben que los niños no inmunizados asistan a la escuela durante los brotes de enfermedades prevenibles por vacunación. Se debe alentar a los padres a familiarizarse con las leyes aplicables en su estado. La información sobre las leyes específicas del estado con respecto a las exenciones religiosas, filosóficas y no médicas de los requisitos de inmunización está disponible en línea (www.immunize.org/laws y www.ncsl. org/research/health/school-immunization-exemption-state-laws.aspx). Las conversaciones sobre el retraso o la disminución de las vacunas deben documentarse en la historia clínica del paciente. Si se rechaza una o más vacunas programadas, una negativa informada firmada El documento debe señalar que se informó a los padres sobre por qué se recomendó la inmunización, los beneficios y riesgos de la inmunización y las posibles consecuencias de no ser vacunado. Los padres o cuidadores deben entender que tienen la obligación de informar a los profesionales de la salud cuando los niños que no están completamente inmunizados buscan atención por una enfermedad aguda para que las enfermedades prevenibles por vacunación se consideren en la evaluación y el diagnóstico diferencial de la enfermedad del niño y así que el niño enfermo pueda ser aislado de otros niños vulnerables que también podrían estar en el centro de salud. En el sitio web de la AAP (www. aap.org/en-us/Documents/immunization_refusaltovaccinate.pdf). Cuando los padres o cuidadores rechazan las vacunas para su hijo, los médicos deben volver a visitar la discusión sobre inmunización en visitas posteriores. La negativa continua después de una discusión adecuada debe documentarse en el registro de salud. Si la falta de vacunación pone al niño en un riesgo significativo de daño inmediato (p. ej., durante una epidemia), el pediatra debe determinar si esto constituye negligencia médica y actuar en consecuencia. Cuando

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existen diferencias significativas en la filosofía de la atención o cuando persiste la mala comunicación, puede desarrollarse un nivel sustancial de desconfianza en la relación del pediatra con la familia. Cuando esto ocurre, el pediatra individual puede considerar el despido de las familias que rechazan la vacunación como una opción aceptable. El médico debe brindar atención médica por un período de tiempo hasta que se pueda conseguir un nuevo médico, de acuerdo con las reglamentaciones locales y estatales.

Documentación de vacunación La Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles (NCVIA) de 1986 estableció el Programa de Compensación por Lesiones por Vacunas (VICP) e incluyó requisitos para notificar a todos pacientes y padres sobre los beneficios y riesgos de la vacuna. Ya sea que las vacunas se compren con fondos privados o públicos, esta legislación exige que se proporcione una declaración de información sobre vacunas (VIS) actual cada vez que se administre una vacuna cubierta por el VICP (consulte la Tabla 1.5). El VIS se debe proporcionar en el momento de la inmunización y para llevar, si se desea. Las copias de las VIS actuales en inglés, español y otros idiomas están disponibles en línea en los CDC (www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/ índice.html). Además, la Coalición de Acción para la Inmunización (www.immunize. org) proporciona documentos VIS con traducciones a más de 40 idiomas disponibles.

Si la versión traducida del VIS es más antigua que el VIS actual, es aceptable proporcionar el VIS traducido aunque no sea la edición más reciente. La disponibilidad en línea del VIS en el sitio web del médico brinda la oportunidad para que el padre o tutor revise la información antes de la visita de inmunización de rutina, lo que puede permitir una discusión más productiva en el momento de la visita. La NCVIA exige que el personal que administre las vacunas cubiertas por VICP registre en el registro de salud del paciente la información que se muestra en la Tabla 1.6, así como la confirmación de que se proporcionó la VIS pertinente al paciente o tutor en el momento de cada inmunización. Las firmas de los padres o de los pacientes no son requeridas por el estatuto federal de la NCVIA pero pueden ser requeridas por la ley estatal para indicar que han leído y entendido el material en el VIS.

Tabla 1.5. Orientación en el uso de declaraciones de información sobre vacunas (VIS)a Distribución: Debe proporcionarse cada vez que se administre una vacuna cubierta por VICP.b Debe proporcionarse y discutirse con el paciente (que no sea menor de edad), el padre y/o el representante legal.b,c Debe ser la versión actual.d Los proveedores pueden agregar (no sustituir) otros materiales escritos o ayudas audiovisuales además de VISs.e VICP indica Programa de Compensación de Lesiones por Vacunas. Los aVIS están disponibles en el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (www.cdc.gov/vaccines/hcp/

vis/index.html). b Requerido bajo la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles. cLa definición de un adolescente que da su consentimiento puede variar según el estado. dRequerido por las regulaciones de los CDC para las vacunas compradas a través del contrato de los CDC. Consulte el sitio web de VIS para conocer las versiones actuales.

eSe puede transmitir una versión electrónica de la VIS al dispositivo electrónico del paciente.

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Tabla 1.6. Requisitos de documentación según la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles Documento en la Historia Clínica del Paciente Fabricante de la vacuna, número de lote y fecha de administracióna Nombre, cargo y dirección comercial del profesional de la salud que administra la vacuna y fecha de presentación del VIS (y fecha de publicación del VIS)a Sitio (p. ej., área del deltoides) y vía (p. ej., intramuscular) de administración y fecha de caducidad de la vacunab aRequerido por la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles. bRecomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

La gran mayoría de los padres o cuidadores que expresan inquietudes sobre las vacunas simplemente tienen preguntas sobre esta parte críticamente importante del cuidado de la salud de sus hijos. Como la fuente de información de atención médica más confiable para los cuidadores, es importante que el médico aborde estas inquietudes y preguntas con confianza, sensibilidad y comprensión, porque esta es la forma más efectiva de lograr una aceptación completa de la vacuna en beneficio de todos los niños.

Inmunización Activa La inmunización activa implica la administración de todo o parte de un microorganismo o un producto modificado de un microorganismo (p. ej., un toxoide, un antígeno purificado o un antígeno producido por ingeniería genética) para provocar una respuesta inmunológica y protección clínica que imite la de una infección natural. pero por lo general presenta poco o ningún riesgo para el receptor. La inmunización puede dar como resultado una actividad de antitoxina, antiadherencia, antiinvasiva o neutralizante u otros tipos de respuestas protectoras humorales o celulares en el receptor. Algunas vacunas brindan protección casi completa y de por vida contra la enfermedad, algunas brindan protección contra las manifestaciones y/o consecuencias más graves de la infección si se expone, y algunas deben administrarse periódicamente para mantener la protección. La respuesta inmunológica a la vacunación depende del tipo y la dosis del antígeno, el efecto de los adyuvantes y los factores del huésped relacionados con la edad, los anticuerpos preexistentes, la nutrición, la enfermedad concurrente o la genética del huésped. La eficacia de una vacuna se evalúa por la evidencia de protección contra la enfermedad natural. Para algunas enfermedades infecciosas, la inducción de anticuerpos después de la vacunación es una medida indirecta que predice la protección (p. ej., antitoxina contra Clostridium tetani o anticuerpos neutralizantes contra el virus del sarampión), pero para otras, la concentración sérica de anticuerpos no siempre predice la protección. Las vacunas se clasifican en vivas (virales o bacterianas, que casi siempre están atenuadas) o inactivadas. El término “vacunas inactivadas”, para simplificar, incluye antígenos que son toxoides u otras proteínas purificadas, polisacáridos purificados, conjugados de proteínapolisacárido u oligosacárido, virus inactivados total o parcialmente purificados, proteínas recombinantes y proteínas ensambladas en participios similares a virus. . Recomendaciones para las vacunas recomendadas rutinariamente para inmunocompetentes y

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INMUNIZACIÓN ACTIVA

los niños y adolescentes inmunocomprometidos se actualizan anualmente en el cronograma armonizado desarrollado por la AAP, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP), el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Colegio Americano de Enfermeras Parteras (ACNM) (http:// redbook.solutions.aap.org/SS/Immunization_ Schedules.aspx) y, para simplificar, se denominan “en el programa anual de inmunización”. Las vacunas aprobadas para su uso en los Estados Unidos se enumeran en la Tabla 1.7. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) mantiene y actualiza un sitio web que enumera las vacunas aprobadas para la inmunización y distribución en los Estados Unidos con documentos de respaldo (www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/ vacunas-uso-con-licencia-estados-unidos). El Apéndice II proporciona información sobre los códigos de facturación de las vacunas pediátricas comúnmente administradas y los toxoides utilizados para la administración de vacunas. En www . _ aap.org/en-us/Documents/coding_vaccine_coding_table.pdf. Entre las vacunas actualmente aprobadas en los Estados Unidos, hay 3 vacunas bacterianas vivas atenuadas (vacunas orales contra la fiebre tifoidea, el cólera oral y el bacilo Calmette-Guérin) y varias vacunas virales vivas atenuadas. Aunque se produce una replicación bacteriana o viral activa después de la administración de estas vacunas, debido a que el patógeno se ha atenuado, se presentan pocos o ningún síntoma de enfermedad. Durante la atenuación se conservan suficientes características antigénicas del virus o la bacteria, de modo que se desarrolla una respuesta inmunitaria protectora en el receptor de la vacuna. Las vacunas para algunos virus (p. ej., hepatitis A, hepatitis B, virus del papiloma humano) y la mayoría de las bacterias son preparados de componentes, subunidades (componentes purificados) inactivados o toxinas inactivadas. Algunas vacunas contienen polisacáridos bacterianos purificados conjugados químicamente con proteínas inmunobiológicamente activas (p. ej., toxoide tetánico, toxoide diftérico, variante no tóxica de la toxina diftérica mutante, complejo proteico meningocócico de la membrana externa). Los virus y las bacterias en las preparaciones de vacunas inactivadas, de subunidades y conjugadas no son capaces de replicarse en el huésped; por lo tanto, estas vacunas deben contener suficiente contenido de antígeno y posiblemente incluir un adyuvante para estimular una respuesta deseada. En el caso de las vacunas de polisacáridos conjugados, el enlace entre el polisacárido y la proteína transportadora mejora la inmunogenicidad de la vacuna al convertir la vacuna de un antígeno independiente de linfocitos T a un antígeno de linfocitos T. antígeno dependiente. El mantenimiento de la inmunidad duradera con vacunas virales o bacterianas inactivadas y vacunas toxoides puede requerir la administración periódica de dosis de refuerzo. Aunque es posible que las vacunas inactivadas no provoquen el rango de respuesta inmunológica que brindan los agentes vivos atenuados, la eficacia de las vacunas inactivadas aprobadas en niños es alta. Por ejemplo, una vacuna viral inactivada inyectada puede evocar suficientes anticuerpos séricos o inmunidad mediada por células, pero evocar solo un mínimo de anticuerpos mucosos en forma de inmunoglobulina secretora (Ig) A. La protección de las mucosas después de la administración de vacunas inactivadas generalmente es inferior a la inmunidad inducida por las mucosas. por vacunas vivas atenuadas. No obstante, la eficacia demostrada de tales vacunas contra la infección invasiva es alta. Vacunas conjugadas de polisacáridos bacterianos (p. ej., Haemophilus influenzae tipo b, neumocócica y meningocócica ACWY conjugada) reducen la colonización nasofaríngea a través del exudado de IgG. Los virus y las bacterias de las vacunas inactivadas no pueden replicarse ni ser excretados por el receptor de la vacuna como agentes infecciosos y, por lo tanto, no presentan la misma seguridad

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INMUNIZACIÓN ACTIVA

Tabla 1.7. Vacunas aprobadas para inmunización y distribuidas en los Estados Unidos y sus rutas de administracióna

Ruta de Vacuna

Escribe

Ántrax

Inactivadob

BCG

bacterias vivas

Administración IM o SC Uso percutáneo dispositivo de punción múltiple Oral

Cólera

Bacterias vivas atenuadas

denguec

Virus quiméricos atenuados vivos

Difteria-tétanos (DT, Td)

toxoides

EN EL

DTaP

Toxoides y bacterias inactivadas

EN EL

CAROLINA DEL SUR

componentes DTaP, hepatitis B e IPV

Toxoides y bacterias inactivadas

EN EL

componentes, antígeno viral recombinante, virus inactivado DTaP-IPV

Toxoides y bacterias inactivadas

EN EL

componentes, virus inactivado DTaP, hepatitis B, Hib (Haemophilus influenzae tipo b) e IPV

Toxoides y bacterias inactivadas

EN EL

componentes, antígeno viral recombinante, polisacárido-proteína conjugada, virus inactivado

Hepatitis A (HepA)

virus inactivado

EN EL

Hepatitis B (HepB)

Antígeno viral recombinante

EN EL

Hepatitis A-hepatitis B

Virus inactivado y recombinante

EN EL

antígenos virales Conjugado polisacárido-proteína bacteriano

EN EL

Conjugado polisacárido-proteína bacteriano

EN EL

Virus del papiloma humano (9vHPV)

Antígenos virales recombinantes

EN EL

Gripe (IIV)

Componentes virales inactivados

EN EL

Gripe (IIV)

Componentes virales inactivados

Influenza (LAIV)

Virus vivos atenuados

La encefalitis japonesa

virus inactivado

EN EL

Conjugado meningocócico ACWY

Conjugado polisacárido-proteína bacteriano

EN EL

Hib (Haemophilus influenzae tipo b) conjugado (anatoxina tetánica)d Conjugado de Hib (conjugado de proteína meningocócica)

(MCV4 o MenACWY)

IDENTIFICACIÓN

intranasal

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dieciséis

Tabla 1.7. Vacunas aprobadas para la inmunización y distribuidas en los Estados Unidos y sus vías de administracióna continuación

Ruta de Vacuna

Escribe

Serogrupo B meningocócico (MenB) Proteína recombinante bacteriana MMR

Virus vivos atenuados

VMMV

Virus vivos atenuados

polisacárido neumocócico

polisacárido bacteriano

Administración EN EL

CAROLINA DEL SUR

CAROLINA DEL SUR

IM o SC

(PPV23) Conjugado neumocócico (PCV13) Polisacárido-proteína bacteriano

EN EL

conjugado Poliovirus (IPV)

Virus inactivados

Rabia

virus inactivado

Rotavirus (RV1 y RV5)

Virus vivo atenuado

Tdap

Toxoides y bacterias inactivadas

SC o IM EN EL

Oral EN EL

componentes Tétanos

toxoide

EN EL

Tifoidea

Polisacárido capsular bacteriano

EN EL

Tifoidea

Bacterias vivas atenuadas

Varicela (VAR)

Virus vivo atenuado

Fiebre amarilla

Virus vivo atenuado

Zóster (HZ/su)

Antígenos virales recombinantes

Oral

CAROLINA DEL SUR

CAROLINA DEL SUR

EN EL

BCG indica bacilo Calmette-Guérin; ID, intradérmica; SC, subcutáneo; DT, toxoides diftérico y tetánico (para niños menores de 7 años); Td, toxoides diftérico y tetánico (para niños de 7 años o más y adultos); IM, intramuscular; DTaP, toxoides diftérico y tetánico y tos ferina acelular, adsorbidos; IPV, poliovirus inactivado; Hib, Haemophilus influenzae tipo b; PRP-T, polirribosilribitol fosfato-toxoide tetánico; VPH, virus del papiloma humano; MMR, sarampión vivo, paperas, rubéola; MMRV, sarampión vivo, paperas, rubéola, varicela (los componentes monovalentes del sarampión, las paperas y la rubéola no se producen en los Estados Unidos); Tdap, toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular.

aOtras vacunas aprobadas en los Estados Unidos pero no distribuidas incluyen adenovirus (tipos 4, 7), ántrax, viruela, vacunas contra la influenza H5N1, vacuna monovalente 2009 contra la influenza A (H1N1), vacuna contra el virus JE (JE-VAX), vacuna antineumocócica conjugada (PCV7), HepB-Hib (Comvax) y vacuna bivalente contra el VPH (Cervarix). La FDA mantiene un sitio web que enumera las vacunas actualmente aprobadas en los Estados Unidos (www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/vaccines license -use-united-states). La AAP mantiene un sitio web (http://aapredbook.aappublications.org/news/ vaccstatus.dtl) que muestra el estado de la licencia y las recomendaciones para las vacunas más nuevas. b

https://pediatrics.aappublications.org/content/133/5/e1411. La vacuna contra el ántrax no está aprobada para su uso en niños. Las autoridades federales/estatales supervisarían el uso de emergencia bajo una nueva solicitud de medicamento en investigación para niños, en caso de que surja la necesidad.

c La vacuna contra el dengue está indicada solo para personas de 9 a 16 años de edad con infección previa por dengue confirmada por laboratorio y que viven en áreas con infección endémica. d Ver Tabla 3.11, p 351. e La vacuna intradérmica contra la influenza se recomienda solo para personas de 18 a 64 años de edad.

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Preocupaciones por los receptores de vacunas inmunosuprimidos o los contactos de los receptores de vacunas, ya que podrían vacunas vivas atenuadas. Por ejemplo, las vacunas vivas contra el rotavirus presentan riesgo y están contraindicadas en niños con enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave. Además, la AAP, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) recomiendan que no se administre la vacuna viva atenuada contra la influenza a los contactos cercanos y cuidadores de personas gravemente inmunodeprimidas. personas que requieren un entorno protegido. Se deben seguir las recomendaciones de dosis, almacenamiento y manipulación de vacunas (ver Manejo y almacenamiento de vacunas, p. 19), vía y técnica de administración (ver Administración de vacunas, p. 26) y calendarios de inmunización para una protección predecible y efectiva (ver también capítulos específicos en la Sección 3). El cumplimiento de la orientación recomendada en términos de secuencia, momento, vía de administración y dosis es fundamental para el éxito de las prácticas de inmunización tanto a nivel individual como social.

Ingredientes de la vacuna Como parte del proceso de autorización, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) revisa los datos clínicos y de laboratorio sobre las vacunas y sus componentes para garantizar su seguridad y eficacia. Además de uno o más antígenos, una vacuna puede contener otros ingredientes, cada uno de los cuales tiene un propósito específico, como se indica en el prospecto. Un catálogo de prospectos de vacunas actualmente autorizadas para su uso en los Estados Unidos está disponible en www.fda.gov/vaccinesblood-biologics/vaccines/vaccines license-use-united-states. Se puede acceder a una tabla de resumen de los ingredientes distintos de los antígenos que se utilizan en las vacunas en www.cdc.gov/vaccines/ pubs/pink book/downloads/appendices/B/excipient-table-2.pdf. Pueden ocurrir reacciones alérgicas si el receptor de la vacuna es sensible a cualquier ingrediente de la vacuna. Por lo tanto, está indicada una cuidadosa detección de alergia a una vacuna oa un componente de la vacuna. Las listas de verificación de detección estandarizadas están disponibles para ayudar a los médicos a detectar alergias y otras posibles contraindicaciones para la inmunización. Se puede encontrar un ejemplo en www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf. La FDA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) supervisan continuamente la seguridad y la eficacia de las vacunas y los ingredientes de las vacunas autorizados para su uso en los Estados Unidos.

ANTÍGENOS Los antígenos en las vacunas, a veces denominados inmunógenos, son toxoides, virus, bacterias o sus componentes que dan como resultado una inmunización activa, que es el proceso por el cual una persona se protege de una enfermedad. Algunas vacunas consisten en un solo antígeno que es un constituyente muy definido (p. ej., toxoides tetánico y diftérico). Algunas vacunas consisten en múltiples antígenos, que varían en composición química, estructura y número (p. ej., componentes acelulares en las vacunas contra la tos ferina; conjugados de proteínas de polisacáridos en la vacuna conjugada neumocócica 13-valente y vacunas conjugadas meningocócicas de los serogrupos A, C, W e Y; y proteínas recombinantes en la vacuna del virus del papiloma humano 9-valente). Otras vacunas contienen virus vivos atenuados (p. ej., vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola), virus vivos variados (p. ej., vacunas contra el rotavirus) o virus de células enteras muertas (p. ej., vacunas con poliovirus inactivados y vacunas contra la hepatitis A).

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CONJUGADOS Los conjugados son proteínas que se combinan químicamente con antígenos polisacáridos para aumentar la inmunogenicidad en niños menores de 18 meses que no responden consistentemente a los antígenos polisacáridos y no logran inducir memoria inmunológica ni estimular la respuesta de anticuerpos a múltiples dosis de una vacuna. Algunas vacunas se conjugan químicamente con portadores de proteínas con potencial inmunológico comprobado (p. ej., toxoide diftérico y complejo proteico meningocócico de la membrana externa) para mejorar la respuesta inmunitaria (p. ej., Haemophilus influenzae tipo b y ciertas vacunas neumocócica y meningocócica).

ADYUVANTES Los adyuvantes son ingredientes de vacunas que se incluyen para mejorar la respuesta inmunitaria a los antígenos, pero que por sí mismos no proporcionan inmunidad. Los adyuvantes estimulan una respuesta inmune a través de la liberación de citoquinas. No todas las vacunas usan adyuvantes. Por ejemplo, las vacunas vivas como las vacunas contra el sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela y el rotavirus no incluyen adyuvantes. Debido a que el propósito de los adyuvantes es generar una respuesta inmunitaria más fuerte, las vacunas con adyuvantes pueden causar reacciones locales y sistémicas con mayor frecuencia en comparación con las vacunas sin adyuvantes. Los adyuvantes han sido ingredientes en vacunas autorizadas para su uso en los Estados Unidos durante décadas. Las sales de aluminio, una clase de adyuvantes que se ha usado de manera segura en los Estados Unidos desde la década de 1930 y sigue usándose ampliamente, a menudo se encuentran en vacunas que contienen subunidades de antígenos de una célula (p. ej., vacuna contra la hepatitis B) o toxoides (p. ej., difteria y toxoides tetánicos). Los adyuvantes más nuevos actualmente en uso en los Estados Unidos generalmente se limitan a las vacunas recomendadas de forma rutinaria para adultos. Incluyen emulsiones de aceite en agua (usadas en la vacuna contra la influenza con adyuvante), monofosforil lípido A desacilado y saponina en una formulación liposomal (usada en la vacuna recombinante contra el herpes zóster) y motivos de oligodesoxinucleótidos enriquecidos con citosina-fosfato-guanina (usados en Heplisav-B) . Los adyuvantes también pueden ser "ahorradores de antígenos", en los que una cantidad reducida de antígeno puede estimular una respuesta inmunitaria equivalente. Los adyuvantes también permiten la producción de cantidades múltiples de dosis de vacunas a partir de un suministro limitado de antígenos cuando un gran número de personas los necesitan, como durante una pandemia de influenza.

ESTABILIZADORES Los estabilizadores son ingredientes que se utilizan en las vacunas para ayudar a garantizar que la potencia de la vacuna no se vea afectada por condiciones adversas como el calor y el pH anormal durante el proceso de fabricación de la vacuna o durante el transporte y el almacenamiento. Los estabilizadores utilizados en las vacunas incluyen azúcares (p. ej., lactosa o sacarosa en las vacunas contra H. influenzae tipo b), aminoácidos (p. ej., glicina o sal monosódica de ácido glutámico en la vacuna viva atenuada contra la influenza) o proteínas (p. ej., gelatina en la vacuna contra la varicela y algunos vacunas antigripales inactivadas).

CONSERVANTES Los conservantes se incluyen en viales multidosis de vacunas como medida de seguridad para evitar el crecimiento de microorganismos que pueden introducirse en la vacuna cuando se penetra repetidamente el vial para extraer dosis de la vacuna. Los ejemplos de conservantes incluyen timerosal, formaldehído y derivados de fenol. El timerosal es un compuesto orgánico que contiene etilmercurio que se ha utilizado ampliamente como conservante en muchas vacunas desde la década de 1930 para ayudar a prevenir la contaminación. Aunque existen efectos secundarios menores asociados con las vacunas que contienen timerosal, como enrojecimiento y

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hinchazón en el lugar de la inyección, el uso de timerosal en las vacunas es seguro. Independientemente del historial de seguridad del timerosal en las vacunas, todas las vacunas recomendadas habitualmente para bebés y niños en los Estados Unidos están disponibles sin timerosal. Las vacunas inactivadas contra la influenza para uso pediátrico están disponibles en formulaciones sin timerosal o que contienen timerosal (para viales multidosis). La FDA dispone de información adicional sobre el timerosal en las vacunas en www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/thimerosal-and-vaccines . El formaldehído se usa en vacunas para desintoxicar toxinas bacterianas (p. ej., toxoides diftérico y tetánico) e inactivar virus (p. ej., varias vacunas contra la influenza inactivadas). Aunque casi todo el formaldehído se elimina durante la producción de vacunas que usan formaldehído, pueden quedar cantidades muy bajas. La exposición al formaldehído a tal nivel residual es mucho menor que la que ocurre naturalmente en el medio ambiente. Los fenoles se utilizan como conservantes en la vacuna antineumocócica polisacárida 23valente.

ANTIBIÓTICOS Como una clase de conservantes, los antibióticos a veces se usan durante el proceso de fabricación de vacunas para inhibir el crecimiento bacteriano, y pueden quedar trazas en el producto final. Durante la producción, varias vacunas inactivadas contra la influenza usan antibióticos como neomicina, gentamicina y polimixina B. Otras vacunas que tienen trazas de antibióticos incluyen la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola y las vacunas contra la hepatitis A.

DILUYENTES Algunas vacunas se suministran como polvo liofilizado que debe reconstituirse con el diluyente líquido suministrado antes de su uso. Para algunas vacunas, el diluyente es agua esterilizada (p. ej., vacuna combinada contra el sarampión, las paperas, la rubéola y la varicela). Otros diluyentes contienen los propios antígenos de la vacuna (p. ej., vacuna conjugada meningocócica de los serogrupos A, C, W e Y) o el componente adyuvante de la vacuna (p. ej., vacuna recombinante contra el herpes zóster). Los diluyentes están formulados específicamente para cada vacuna. Por lo tanto, solo debe usarse el diluyente específico suministrado para cada vacuna.

Manejo y almacenamiento de vacunas Para que las vacunas sean óptimamente efectivas, deben almacenarse adecuadamente desde el momento de la fabricación hasta que se administran. Los proveedores de inmunización son responsables del almacenamiento y la manipulación adecuados desde el momento en que la vacuna llega a sus instalaciones hasta que se administra la vacuna. Todo el personal debe conocer la importancia del almacenamiento y la manipulación adecuados de las vacunas y las implicaciones del almacenamiento y la manipulación inadecuados. La administración de vacunas almacenadas y manipuladas incorrectamente es un error frecuente que se informa al Sistema de notificación de eventos adversos de las vacunas (VAERS) (consulte Seguridad de las vacunas, pág. 42). Las recomendaciones para el manejo y almacenamiento de las vacunas se resumen en el prospecto de cada producto (www.immunize.org/fda) y deben revisarse. Se puede obtener información adicional directamente de los fabricantes. La información de contacto de los fabricantes está disponible en línea (www.cdc.gov/vaccines/hcp/ admin/storage/downloads/manufact-dist-contact.pdf). El kit de herramientas de manejo y almacenamiento de vacunas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) es un recurso útil para los sistemas de control de calidad para el manejo y almacenamiento seguro de vacunas en un

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entorno de oficina o clínica (www.cdc.gov/vaccines/hcp/admin/storage/toolkit/ kit de herramientas de manejo de almacenamiento.pdf).

Todos los miembros del personal deben disponer de un plan escrito de almacenamiento y manipulación específico para las vacunas, que debe mantenerse en la unidad utilizada para almacenar las vacunas o cerca de ella. Este plan debe ser actualizado anualmente. Debe detallar tanto la gestión rutinaria de vacunas y las medidas de emergencia para la recuperación y almacenamiento de vacunas como los procedimientos operativos estándar para documentar estas actividades. La mayoría de las vacunas están diseñadas para un almacenamiento óptimo entre +2 °C y +8 °C (+36 °F y +46 °F). La vacuna contra la varicela tiene formulaciones refrigeradas y congeladas. La formulación refrigerada debe almacenarse entre +2°C y +8°C (+36°F y +46°F), y la formulación congelada debe almacenarse entre –50°C y –15C° (–58°F y +5°F). Las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) y las vacunas contra el sarampión, las paperas, la rubéola y la varicela (MMRV) se pueden almacenar en cualquier lugar con un rango de temperatura seguro entre –50°C y +8°C (–58°F y +46°F). Es imperativo tener mucho cuidado para evitar exponer las vacunas refrigeradas a temperaturas bajo cero, incluso por períodos breves. Tal exposición puede comprometer la integridad de las vacunas refrigeradas incluso sin generar cristales de hielo u otros cambios en la apariencia física de la vacuna. La inspección visual no puede detectar de manera confiable una vacuna que se haya visto comprometida por la exposición a la congelación; por lo tanto, solo un control cuidadoso de las temperaturas utilizadas para almacenar estas vacunas permitirá la identificación de vacunas potencialmente alteradas. Los termostatos del refrigerador o del congelador deben ajustarse a la temperatura fijada de fábrica o al punto medio, lo que disminuirá la probabilidad de variaciones de temperatura. Las vacunas expuestas a temperaturas fuera de los rangos de almacenamiento aprobados generalmente se consideran ineficaces, especialmente cuando no existen registros sobre la variación de temperatura o la exposición a la luz. Deben separarse en una bolsa o contenedor, marcado como "No usar", y mantenerse en las condiciones de almacenamiento adecuadas (refrigerador o congelador de vacunas). No deben usarse hasta que se revisen los detalles de la excursión de temperatura. Los protocolos después del evento varían según las políticas de cada estado o agencia. Los proveedores deben comunicarse con el programa de inmunización de su estado, el fabricante de la vacuna o ambos para obtener orientación. Se deben documentar los consejos sobre la eliminación de vacunas manipuladas o almacenadas incorrectamente. En general, los fabricantes analizan la información sobre la magnitud de la excursión de temperatura y la cantidad total de tiempo que las temperaturas estuvieron fuera del rango, así como la información sobre la vacuna en cuestión, para determinar si es probable que una vacuna siga siendo viable. Idealmente, se debe identificar inmediatamente una excursión de temperatura y detener la inmunización con la vacuna afectada hasta que se pueda determinar la viabilidad de la vacuna. Si se administra la vacuna expuesta a un cambio de temperatura y posteriormente se determina que no es viable, las dosis administradas con la vacuna no viable deben considerarse inválidas. Los proveedores deben consultar la política estatal o de la agencia sobre el manejo de pacientes que reciben dosis no válidas debido a cambios de temperatura y errores en la administración de vacunas. Se puede preguntar a los fabricantes sobre el posible reemplazo de la vacuna no viable. En general, todas las vacunas deben protegerse de la luz durante el almacenamiento a largo plazo. Muchas vacunas, incluidas las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH), MMR, MMRV, varicela, hepatitis B (HepB) (Recombivax), la mayoría de las vacunas contra la influenza, el meningococo del grupo B (Bexsero), el poliovirus inactivado y las vacunas contra el rotavirus, deben protegerse de la exposición a la luz de más de 30 minutos. La protección contra la exposición a la luz puede ser

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Esto se logra manteniendo cada vial o jeringa en su caja original durante el almacenamiento recomendado y hasta su uso inmediato. El componente diluyente de las vacunas que necesitan reconstitución puede requerir almacenamiento a una temperatura diferente a la del componente antígeno y, por lo general, no se puede congelar. Para el almacenamiento adecuado del componente diluyente, se deben seguir las recomendaciones del prospecto.

PERSONAL Un coordinador de vacunas del personal principal y un coordinador de vacunas suplente deben estar capacitados y ser responsables del almacenamiento y la manipulación de vacunas. Además, un médico o gerente que comprenda la importancia del almacenamiento adecuado de vacunas debe contratarse con el personal responsable de la coordinación de vacunas. El CDC ofrece capacitación en línea sobre almacenamiento y manejo de vacunas, y se puede encontrar información en www2a. cdc.gov/nip/isd/ycts/mod1/courses/sh/ce.asp. Los coordinadores de vacunas y todo el personal que manipule las vacunas deben recibir capacitación y educación sobre el almacenamiento y la manipulación de las vacunas como parte de la orientación de los nuevos empleados, anualmente (capacitación de actualización), cuando se agregan nuevas vacunas al inventario y cuando se hacen recomendaciones para el almacenamiento y la manipulación de las vacunas. actualizado (www.cdc.gov/vaccines/ed/index.html). El coordinador de vacunas debe ser responsable de:

• Pedido de vacunas. • Supervisar la correcta recepción y almacenamiento de los envíos. • Documentar la información del inventario de vacunas. • Organización de vacunas en unidades de almacenamiento. • Instalación de dispositivos de control de temperatura. • Comprobación y registro de las temperaturas de las unidades de almacenamiento en un registro (al comienzo de cada día laborable si utiliza un dispositivo que muestra las temperaturas mínimas/máximas o la temperatura actual al inicio y al final de la jornada laboral si utiliza un dispositivo que no muestra las temperaturas mínimas/máximas).

• Inspección física diaria de la unidad de almacenamiento. • Rotación de existencias para que las vacunas más próximas a la fecha de caducidad se utilicen primero. • Comunicarse con el coordinador de vacunas del programa estatal Vacunas para niños (VFC) si parece que las vacunas VFC vencerán antes de que se utilicen en la práctica. • Controlar las fechas de vencimiento y asegurarse de que las vacunas vencidas se retiren del refrigerador/congelador.

• Responder a posibles variaciones de la temperatura de almacenamiento y llamar al fabricante, al programa VFC oa ambos para obtener orientación sobre eventos de variación de la temperatura. • Supervisar el transporte adecuado de vacunas, ya sea de rutina o en caso de emergencia. • Mantener toda la documentación adecuada de almacenamiento y manipulación de vacunas, respuestas de excursiones de temperatura. • Mantener registros y equipos de almacenamiento, incluida la documentación del programa VFC.

• Informar a todas las personas que manipularán vacunas sobre los requisitos específicos de almacenamiento y las limitaciones de estabilidad de los productos que encontrarán. Los detalles de las condiciones adecuadas de almacenamiento deben colocarse en o cerca de cada refrigerador o congelador utilizado para el almacenamiento de vacunas o deben estar fácilmente disponibles para el personal. Los recepcionistas, empleados de correo y otros miembros del personal que también pueden recibir envíos también deben recibir información sobre estos asuntos.

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EQUIPO • Almacene las vacunas en unidades de refrigeración y congelación que puedan mantener el rango de temperatura apropiado y que sean lo suficientemente grandes para mantener el inventario anticipado más grande sin aglomeraciones. Use unidades especialmente diseñadas o de grado farmacéutico diseñadas para refrigerar o congelar. Estas unidades pueden ser compactas, de estilo debajo del mostrador o grandes.

• Las unidades de grado doméstico pueden ser una alternativa aceptable a las unidades de almacenamiento de vacunas de grado farmacéutico o especialmente diseñadas en algunas situaciones. Sin embargo, estas unidades deben reemplazarse por unidades independientes tan pronto como sea posible. Las unidades de grado doméstico están diseñadas principalmente para uso doméstico. No se recomienda el compartimiento del congelador para almacenar vacunas, y también se deben evitar ciertas áreas del refrigerador, incluso directamente debajo de las rejillas de ventilación, en los cajones de fiambres, frutas o verduras, o en los estantes de las puertas, debido a la inestabilidad de las temperaturas y el flujo de aire. en estas áreas. Se necesita una unidad de congelación separada si la instalación proporciona vacunas congeladas. • No se aceptan unidades combinadas de refrigerador/congelador estilo dormitorio o estilo bar. aptos para el almacenamiento de vacunas bajo ninguna circunstancia y no están permitidos para el almacenamiento de vacunas de productos del programa VFC. Estas unidades tienen una sola puerta exterior y una placa evaporadora/ serpentín de enfriamiento, generalmente ubicadas en un compartimiento congelador/máquina de hielo. Estas unidades presentan un riesgo significativo de congelación de vacunas, incluso cuando se utilizan para el almacenamiento temporal.

• Inspección de sellos de puertas, serpentines de aspiración y otro mantenimiento de refrigeración las unidades deben realizarse al menos una vez al año.

• Use refrigeradores con estantes de alambre, no de vidrio, para mejorar la circulación de aire en la unidad, y no coloque recipientes o cajas contra las paredes traseras o laterales del refrigerador. El CDC recomienda que cada unidad de almacenamiento de vacunas sea monitoreada por un registrador de datos digital con una precisión de +/– 0,5 °C (1 °F). El dispositivo de control de la temperatura debe ser capaz de realizar mediciones continuas y frecuentes (no menos de cada 30 minutos y con una sonda desmontable que refleje mejor las temperaturas de las vacunas, como las que se encuentran en un tampón de temperatura [p. ej., glicol bioseguro, perlas de vidrio, arena, Teflón]), debe mostrar las temperaturas mínimas y máximas diarias, y debe poder leerse sin abrir la puerta de la unidad. Las sondas amortiguadas deben ubicarse en el centro de las vacunas, lejos de las paredes, los conductos de ventilación y el piso de la unidad de almacenamiento de vacunas. Los datos de temperatura deben mostrarse gráficamente y deben poder almacenarse durante 3 años. Los datos gráficos deben revisarse y los esfuerzos correctivos deben documentarse si se encuentra que los valores mínimos y máximos diarios están fuera de los rangos aceptables. • Use un dispositivo de monitoreo de temperatura con una sonda tamponada y un Certificado de

Pruebas de Calibración (también conocido como Informe de Calibración). Dichos dispositivos de control de temperatura han sido probados individualmente para determinar su precisión frente a un estándar de referencia reconocido por un laboratorio con acreditación de un organismo signatario del Acuerdo de Reconocimiento Mutuo (MRA) de la Cooperación Internacional de Acreditación de Laboratorios (ILAC), o por un laboratorio o fabricante con documentación que las pruebas de calibración realizadas cumplen con los estándares internacionales ISO/IEC 17025 para pruebas de calibración y trazabilidad. Estos dispositivos se venden con un certificado numerado individualmente que documenta esta prueba. Los proveedores que reciben vacunas VFC u otras vacunas compradas con fondos públicos deben consultar el programa de vacunación de su estado.

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con respecto a los métodos requeridos y el marco de tiempo para la prueba de calibración del dispositivo de monitoreo de temperatura. El Instituto Nacional de Estándares y Tecnología mantiene un sitio web dedicado a la educación sobre el almacenamiento de vacunas (www.nist.gov/pml/div685/

grp01/vacunas.cfm). Las pruebas de calibración y la trazabilidad se deben realizar cada 1 o 2 años a partir de la última fecha de prueba de calibración (fecha de emisión del certificado) o se deben utilizar los plazos de calibración sugeridos por el fabricante del dispositivo. La precisión de la temperatura de los dispositivos de control de temperatura se puede comprobar mediante una prueba del punto de fusión del hielo (www.nist.gov/pml/div685/grp01/upload/Ice Melting-PointValidation-Method-for-Data-Loggers.pdf). Los proveedores deben verificar con su programa VFC estatal los requisitos específicos relacionados con las pruebas de calibración de los dispositivos de monitoreo de temperatura. No perfore el refrigerador o el congelador para enrutar una sonda de temperatura.

• Los proveedores deben usar un sistema de notificación de alarma remota que envíe una alerta si la temperatura está fuera de rango. Estas alarmas suelen tener la capacidad de enviar notificaciones por correo electrónico, teléfono o mensaje de texto. Se recomiendan múltiples alertas redundantes para garantizar la recepción. Se deben tomar medidas para garantizar que se sigan enviando alertas si hay una pérdida de energía y/o de Internet.

PROCEDIMIENTOS • Mantenga un registro de inventario de vacunas, que debe incluir el nombre de la vacuna, el número de dosis, la condición de llegada de la vacuna, el fabricante y los números de lote, y la fecha de vencimiento.

• Aceptar formalmente la vacuna al recibir el envío:

ÿ Asegúrese de que la fecha de caducidad del producto entregado no haya pasado e iden tificar cualquier producto próximo a caducar.

ÿ Examinar la mercancía y su contenedor de envío en busca de evidencia de daño durante el transporte.

ÿ Determinar si el intervalo entre el envío del proveedor y la llegada del producto en su destino se encuentra dentro del límite permisible indicado en el inserto o contenedor de envío, y si el producto ha estado expuesto a calor o frío excesivos que podrían alterar su integridad. Revise los indicadores de tiempo y temperatura de la vacuna, tanto químicos como electrónicos, si se incluyen en el envío de la vacuna.

ÿ Encuentre e inspeccione cualquier dispositivo de excursión de temperatura (electrónico o de cinta de temperatura) que se encuentre en el envío en busca de evidencia de excursiones de temperatura. No acepte el envío si existe una sospecha razonable de que el producto entregado puede haber sido dañado por agresiones ambientales o manejo inadecuado durante el transporte. — Sin embargo, si usted es un proveedor de VFC, no rechace los envíos de vacunas. En el caso de compromiso del envío de vacunas o un problema con los monitores de temperatura, el proveedor de VFC debe comunicarse con el Centro de contacto especializado de McKesson y/o el programa VFC de inmediato utilizando el número de teléfono dedicado a recibir llamadas de proveedores sobre la usabilidad de la vacuna: 1-877-TEMP123. ÿ Comuníquese con el proveedor o fabricante de la vacuna cuando se presenten circunstancias inusuales.

plantear dudas sobre la estabilidad de una vacuna administrada. Almacene la vacuna sospechosa en las condiciones adecuadas y etiquétela como "No usar" hasta que se haya determinado la usabilidad.

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• Inspeccione el refrigerador y el congelador: ÿ Si usa una combinación de refrigerador y congelador de grado doméstico, determine la ubicación de las rejillas de ventilación de aire frío y no coloque vacunas en el estante superior o cerca de las rejillas de ventilación. Se prefiere un dispositivo de monitoreo de temperatura mínima-máxima en un búfer térmico para registrar extremos en la fluctuación de temperatura y restablecer la línea de base diariamente. Considere el uso de un sistema de alarma capaz de enviar notificaciones por teléfono/mensaje de texto/ correo electrónico si hay una falla en el equipo, un corte de energía o un aumento de la temperatura.

La temperatura del refrigerador debe mantenerse entre +2°C y +8°C (+36°F y +46°F), y la temperatura del congelador debe mantenerse entre –50°C y –15°C (–58°F y +5°F). Se debe colocar un letrero de "No desenchufar" directamente al lado del tomacorriente del refrigerador y del interruptor automático que controla ese circuito. • Capacite y designe personal para responder de inmediato a los registros de temperatura en el exterior el rango recomendado y para documentar la respuesta y el resultado. ÿ Inspeccione la unidad semanalmente en busca de vacunas vencidas y deseche o devuelva los productos vencidos de manera adecuada.

• Establecer procedimientos de rutina: ÿ Guarde la vacuna donde la temperatura permanezca constante. ÿ Guarde las vacunas de acuerdo con las temperaturas especificadas en el prospecto. ÿ Rote los suministros de vacunas para que las vacunas con fecha más corta estén al frente para reducir

desperdicio por caducidad. ÿ Retire de inmediato las vacunas caducadas (vencidas) del refrigerador o congelador y deséchelas de manera adecuada o devuélvalas al fabricante para evitar el uso accidental. ÿ Guarde los viales abiertos y sin abrir en el empaque original, lo que facilita la estabilidad de la temperatura, el manejo del inventario y la rotación de vacunas por fecha de vencimiento y evita la exposición a la luz. Marque el exterior de las cajas de vacunas abiertas con una "X" grande para indicar que se ha abierto.

ÿ Mantenga los frascos abiertos de vacuna en una bandeja para que sean fácilmente identificables. ÿ Indique en la etiqueta de cada vial de vacuna la fecha y la hora en que se reconoció la vacuna. sustituida o abierta por primera vez.

ÿ A menos que se planee un uso inmediato, evite reconstituir múltiples dosis de vac

cine o preparación de múltiples dosis de vacuna en múltiples jeringas. La vacuna previa a la extracción aumenta la posibilidad de errores de medicación y causa incertidumbre sobre la estabilidad de la vacuna. ÿ Porque diferentes vacunas pueden compartir componentes/nombres similares (p. ej., difteria

y vacunas contra el tétanos y la tos ferina acelular [DTaP y Tdap], o productos contra el neumococo, el meningococo y la influenza), se debe tener cuidado durante el almacenamiento para garantizar que los diferentes productos se almacenen por separado de manera que se eviten confusiones y posibles errores de medicación. ÿ Cada vial de vacuna y diluyente debe inspeccionarse cuidadosamente en busca de daños o contaminación antes de su uso. Debe comprobarse la fecha de caducidad impresa en el vial o la caja. La vacuna se puede usar hasta el último día del mes indicado por la fecha de vencimiento, a menos que se indique lo contrario en la etiqueta del paquete. La fecha o la hora de caducidad de algunas vacunas cambia una vez que se abre el vial de la vacuna o se reconstituye la vacuna. Esta información está disponible en el prospecto del producto. Independientemente de la fecha de caducidad, la vacuna y el diluyente solo deben usarse siempre que su apariencia sea la descrita en el prospecto del producto y tengan

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sido almacenado y manipulado adecuadamente. Nunca se deben usar vacunas o diluyentes vencidos.

ÿ Todas las vacunas reconstituidas deben administrarse lo antes posible después de la reconstitución y dentro del intervalo de tiempo especificado en el prospecto. Todas las vacunas reconstituidas deben refrigerarse durante el intervalo en el que pueden usarse, a menos que se especifiquen temperaturas alternativas en el prospecto. ÿ Guarde siempre las vacunas en el refrigerador o congelador como se indica hasta inmediatamente antes de la administración. No abra más de 1 vial de una vacuna específica a la vez.

ÿ No guarde alimentos ni bebidas en los refrigeradores en los que se guardan las vacunas. Esta no es una buena práctica para el almacenamiento de medicamentos. Esto reducirá la apertura frecuente de la unidad que conduce a la inestabilidad térmica. ÿ No almacene materiales radiactivos en el mismo refrigerador en el que se almacenan las vacunas. almacenado.

ÿ Discuta con todo el personal de la clínica o de la oficina cualquier violación del protocolo para el manejo de vacunas o cualquier cambio accidental de temperatura. Siga los procedimientos de cambio de temperatura hasta que se pueda contactar a los fabricantes de vacunas para determinar la disposición de la vacuna afectada.

RESUMEN Los mejores equipos y prácticas para el almacenamiento de vacunas refrigeradas son los siguientes: 1. Se recomienda un refrigerador especialmente diseñado o de grado farmacéutico para vacunas. almacenamiento.

2. Estanterías de alambre y ventilador de circulación interior. 3. Se debe colocar un registrador de datos digital con una sonda amortiguada en el centro de la aspiradora. cines dentro de cada unidad de almacenamiento. 4. Pantallas con temperatura actual y temperaturas máximas y mínimas reajustables visibles en el exterior de la unidad.

5. Alarma de temperatura audible con capacidad para notificación rápida al usuario por teléfono/texto mensaje/correo electrónico en caso de que se detecte una excursión de temperatura. 6. El espacio adicional en una unidad de grado doméstico debe llenarse con botellas de agua para servir como una masa fría y para prolongar el almacenamiento seguro en caso de falla del refrigerador. Siga las instrucciones del fabricante para las unidades de almacenamiento de vacunas diseñadas específicamente y de grado farmacéutico, ya que esta práctica puede no ser necesaria o recomendada en esas unidades.

TRANSPORTE DE VACUNAS El transporte de vacunas no se recomienda de manera rutinaria, pero puede ser necesario en situaciones de emergencia (p. ej., se reubica todo el inventario para su protección) y puede ser apropiado para clínicas fuera del sitio o cuando se requiere reubicar el inventario (p. ej., otro sitio necesita su exceso de oferta). Las vacunas solo deben transportarse utilizando materiales de embalaje adecuados que brinden la máxima protección. Las vacunas nunca deben trasladarse, ni siquiera en distancias cortas, sin el uso de un sistema de transporte adecuado.

Se prefieren las unidades portátiles de refrigeración o congelación de vacunas, pero también se pueden usar contenedores y paquetes calificados para emergencias u otros transportes de vacunas necesarios. El sistema de transporte de botellas de agua acondicionado solo se puede utilizar para transporte de emergencia. El contenedor de envío original del fabricante solo puede usarse en un

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emergencia como último recurso. Nunca se deben usar enfriadores de alimentos y bebidas de lados blandos; sin embargo, se pueden usar contenedores de lados blandos diseñados específicamente para el transporte de vacunas. Se pueden comprar materiales de cambio de fase de +4 °C a +5 °C (+39 °F a +41 °F) para mantener las temperaturas adecuadas. Siga las instrucciones de uso del fabricante para reducir el riesgo de congelación de vacunas durante el transporte. • No utilice paquetes de gel congelado o paquetes de refrigerante de envíos de vacunas originales para empacar vacunas refrigeradas. Todavía pueden congelar vacunas incluso si están condicionados o parecen estar "sudando". No utilice hielo seco, ni siquiera para almacenamiento temporal. El hielo seco puede exponer las vacunas a temperaturas inferiores a –50 °C (–58 °F). • Use un dispositivo de monitoreo continuo de la temperatura, preferiblemente un registrador de datos digital con una sonda que refleje mejor las temperaturas de las vacunas, como una sonda amortiguada, para monitorear y registrar las temperaturas mientras transporta las vacunas. Coloque la sonda tamponada directamente con las vacunas.

• Mantenga la pantalla del dispositivo de control de temperatura encima de las vacunas para que la temperatura tura se puede ver fácilmente. • Asegúrese de que el personal esté capacitado en los procedimientos de emergencia y que las funciones y responsabilidades estén

claramente detallado en un plan escrito que sea de fácil acceso para todo el personal.

ALMACENAMIENTO Y MANEJO DE VACUNAS DE EMERGENCIA Además de las instrucciones de transporte de emergencia, las prácticas deben desarrollar un plan escrito para el manejo de emergencia de la vacuna en caso de un evento catastrófico o mal funcionamiento de la unidad de almacenamiento, capacitar al personal y hacer que el plan sea fácilmente accesible. Los refrigeradores varían y pueden mantener su temperatura de +2 °C a +8 °C durante solo 2 a 3 horas sin energía. Este plan debe incluir el establecimiento de un acuerdo con al menos una instalación de almacenamiento alternativa, incluso si tiene un generador o un equipo de respaldo que funciona con baterías. Asegure el acceso las 24 horas a las instalaciones alternativas, así como el acceso fuera del horario de atención a su propia instalación. Consulte los planes de transporte de emergencia en caso de que necesite trasladar la vacuna a una instalación alternativa. Después de un corte de energía o una falla mecánica, no se debe suponer que la vacuna expuesta a una temperatura superior al rango recomendado no se puede usar sin comunicarse primero con el fabricante de la vacuna (o, para las vacunas VFC, el Centro de contacto especializado de McKesson al 1-877-TEMP123 y /o programa VFC) como guía antes de desechar la vacuna. La orientación sobre el transporte de vacunas está disponible en la AAP (www.aap. org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/immunization/ Pages/vaccine-storage-and-handling-guidance.aspx) y CDC (www.cdc. gov/vaccines/hcp/admin/storage/toolkit/index.html).

Administración de vacunas CONSIDERACIONES GENERALES La administración adecuada de la vacuna es fundamental para garantizar la entrega segura y eficaz del antígeno de la vacuna al receptor. Además, el personal de atención de la salud que administra las vacunas debe estar capacitado en la preparación adecuada de las vacunas, las prácticas de control de infecciones y el cuidado de los pacientes antes y después de la administración de las vacunas. ENTRENAMIENTO Y EDUCACIÓN. La capacitación sobre vacunación basada en la competencia debe integrarse en los programas de educación del personal existentes, como la orientación del nuevo personal y

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requisitos anuales de educación continua. Se encuentran disponibles numerosas oportunidades de capacitación en vacunación en persona y en línea, incluidos los módulos de capacitación y educación basados en la web disponibles en www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/ aap-health-initiatives/immunizations/Practice-Management/Pages/ Vaccine-Administration.aspx y www.cdc.gov/vaccines/ed/index.html. Además, se pueden encontrar videos de demostración y otros recursos en www.aap. org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/immunizations/ Practice-Management/Pages/Practice-Management.aspx, www.cdc.gov/ vacunas/hcp/admin/resource-library.html y immunize.org/clinic/ administrar-vacunas.asp. CONTROL DE INFECCIÓN. El personal de atención médica que administra vacunas debe tomar las precauciones adecuadas para protegerse y minimizar el riesgo de propagación de enfermedades.

Se requiere una higiene adecuada de las manos antes de preparar y administrar vacunas y con cada nuevo contacto con un paciente. No se requiere el uso de guantes al administrar vacunas a menos que el proveedor de atención médica tenga una lesión abierta en la mano o espere entrar en contacto con fluidos corporales o cuando se requieran guantes debido a las precauciones de aislamiento para el paciente. Se debe practicar una higiene adecuada de las manos independientemente de si se usan guantes o no, y los guantes deben cambiarse entre pacientes. Las jeringas y agujas deben estar estériles y no reutilizarse. Deseche las jeringas y agujas usadas de inmediato en un recipiente adecuado a prueba de pinchazos, etiquetado y ubicado en la habitación donde se administra la vacuna. Para evitar pinchazos accidentales o reutilización, las agujas no se deben volver a tapar después de su uso.

PREPARACIÓN DE VACUNA. Las vacunas y los diluyentes deben usarse solo si se han almacenado y manipulado correctamente. Las vacunas deben prepararse inmediatamente antes de su administración utilizando una técnica aséptica. Si la vacuna requiere reconstitución, solo se debe usar el diluyente suministrado por el fabricante. Cada vacuna y diluyente deben inspeccionarse cuidadosamente en busca de daños en el recipiente o vial y evidencia de contaminación (p. ej., coloración o sedimentos inusuales), y para asegurarse de que la vacuna y el diluyente no hayan caducado. Para la vacuna y el diluyente en un vial multidosis que debe usarse dentro de un cierto período de tiempo después de que se extrajo su contenido por primera vez ("más allá de la fecha de uso"), la fecha más allá del uso en el prospecto debe identificarse y anotarse en el vial. No es necesario cambiar las agujas entre la extracción de la vacuna en una jeringa y su inyección, a menos que la aguja esté dañada. ATENCIÓN AL PACIENTE ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA. El paciente debe estar cómodamente sentado o acostado antes de una inyección y, si es necesario, debe sujetarse adecuadamente (ver Manejo del dolor por inyección, p 30). Debido a la rara posibilidad de una reacción alérgica grave a una vacuna o sus componentes, el personal de atención médica que administra las vacunas debe poder reconocer y tratar las reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia (consulte Reacciones de hipersensibilidad después de la inmunización, pág. 51). El síncope puede ocurrir después de la administración de la vacuna, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes. El personal de atención médica debe tomar las medidas adecuadas para prevenir lesiones si se produce debilidad, mareos o pérdida del conocimiento. Sin embargo, el síncope puede ocurrir sin síntomas presincopales, por lo que los pacientes deben estar sentados o acostados durante la vacunación. Se debe considerar observar a los pacientes mientras están sentados o acostados durante 15 minutos después de la administración de la vacuna para evitar el riesgo de caídas si ocurre un síncope. El síncope después de la vacunación no es una contraindicación para esa o cualquier otra vacuna en el futuro.

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SITIOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA Las vacunas se administran por vía parenteral, oral o intranasal. Las vías parenterales incluyen inyecciones intramusculares (IM), subcutáneas (SC) e intradérmicas. La mayoría de las vacunas se administran por vía intramuscular y algunas se administran por vía subcutánea, como las vacunas contra el sarampión, las paperas, la rubéola y la varicela. Las vacunas intradérmicas e intranasales contra la influenza están disponibles, y las vacunas de poliovirus inactivado y polisacárido neumocócico se pueden administrar por vía intramuscular o subcutánea. Hay información adicional disponible en www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/ aap-health-initiatives/immunizations/Practice-Management/Pages/ Vaccine-Administration.aspx y www.cdc.gov/vaccines/hcp/admin/ admin-protocolos.html. VACUNACIÓN PARENTERAL. Los sitios y vías de administración aprobados se pueden encontrar en los prospectos de las vacunas y en la Tabla 1.7 (pág. 16). Cuando se indiquen múltiples vacunas parenterales, se deben usar sitios de inyección separados. Si se debe usar la misma extremidad como sitio de inyección para 2 o más vacunas, separe las inyecciones por lo menos 1 pulgada para que se puedan diferenciar las reacciones locales si se desarrollan. No se deben mezclar varias vacunas en una sola jeringa. Administración de mensajería instantánea. Las vacunas administradas por vía intramuscular deben inyectarse en un sitio que minimice los riesgos de lesiones neurales, vasculares o tisulares. Las vacunas más utilizadas se administran por vía intramuscular. Para las inyecciones IM, el lugar de elección entre el muslo y el brazo depende de la edad del receptor de la vacuna, el grado de desarrollo muscular y el grosor del tejido adiposo en el lugar de la inyección. En niños menores de 2 años, la cara anterolateral de la parte superior del muslo proporciona el músculo más grande y es el sitio preferido. En niños mayores, el músculo deltoides suele ser lo suficientemente grande para la inyección IM. Las decisiones sobre la longitud de la aguja deben basarse en el tamaño del músculo y el grosor del tejido adiposo en el lugar de la inyección. Las agujas deben ser lo suficientemente largas para alcanzar la masa muscular y evitar que la vacuna se filtre en el tejido subcutáneo y cause reacciones locales, pero no tanto como para alcanzar los nervios, vasos sanguíneos o huesos subyacentes. Generalmente se recomienda el uso de una aguja de calibre 22 a 25 para las inyecciones IM. Las longitudes de aguja sugeridas se describen en la Tabla 1.8. Tenga en cuenta que la parte superior externa de las nalgas generalmente no debe usarse para la vacunación, porque la región de los glúteos está cubierta por una capa significativa de grasa subcutánea. Debido a la inmunogenicidad disminuida, las vacunas contra la hepatitis B y la rabia no deben administrarse en las nalgas a ninguna edad. Puede haber hinchazón, enrojecimiento y dolor localizados en el lugar de la inyección IM, pero las complicaciones graves son raras. Los eventos adversos informados incluyen infecciones, hemorragias, lesiones nerviosas y lesiones en el hombro relacionadas con la administración de la vacuna (SIRVA) por inyección involuntaria en el espacio articular. En general, se recomienda inyectar profundamente en la masa muscular las vacunas que contienen adyuvantes (p. ej., aluminio). Si se administran por vía subcutánea o intradérmica, estas vacunas pueden causar irritación local, inflamación, formación de granulomas y necrosis tisular. Para los pacientes con un trastorno hemorrágico conocido o que reciben terapia anticoagulante, pueden ocurrir complicaciones hemorrágicas después de la inyección IM. Información adicional sobre la vacunación de pacientes con trastornos hemorrágicos y otras poblaciones especiales, como

bebés prematuros y mujeres embarazadas, está disponible en www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-rec situaciones-especiales.html.

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Tabla 1.8. Sitio y longitud de la aguja por edad para la inmunización intramusculara Longitud de la aguja, Grupo de edad

pulgadas (mm) ÿ

Sitio de inyección sugerido

(16 mm)b

Músculo anterolateral del muslo

Lactantes, de 1 a 12 meses de edad

1 (25 mm)

Músculo anterolateral del muslo

Niños pequeños, 1–2 años

1–1¼ (25–32 mm)

Músculo anterolateral del muslo

Recién nacidos (prematuros y a término) y lactantes 260 lb

1½ (38 mm)

Músculo deltoides del brazo

a Adaptado de las Pautas generales de mejores prácticas para la inmunización: Guía de mejores prácticas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), Administración de vacunas, Tabla 6-2, www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/ general-recs/administration.html#t6_2 b Si la piel está bien estirada y los tejidos subcutáneos no están agrupados. c Algunos expertos recomiendan una aguja de ÿ de pulgada para hombres y mujeres que pesen menos de 130 libras. Si se usa, la piel debe estar bien estirada (no amontone el tejido subcutáneo).

Administración SC. Varias vacunas recomendadas de rutina se administran por vía subcutánea, incluidas las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola; sarampión, paperas, rubéola, varicela; y vacunas contra la varicela. Las vacunas conjugadas de poliovirus inactivado y neumococo pueden administrarse por vía subcutánea o intramuscular. Las inyecciones SC colocan la vacuna en el tejido entre las capas dérmica y muscular. La administración SC se realiza en la cara anterolateral del muslo o en la parte superior externa del tríceps insertando la aguja en un pliegue de piel pinzado en un ángulo de 45°. Por lo general, se recomienda una aguja de calibre 23 a 25 de ÿ de pulgada de largo. Al igual que otras vacunas que se administran por vía parenteral, pueden presentarse inflamación localizada, enrojecimiento y dolor en el lugar de la inyección, pero las complicaciones graves son raras.

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Administración Intradérmica. Ninguna vacuna intradérmica está aprobada para su uso en pacientes menores de 18 años, porque es posible que no tengan suficiente grosor de piel. La vacuna antigripal inactivada intradérmica está disponible para pacientes de 18 a 64 años de edad. VACUNACIÓN ORAL. Solo las vacunas contra el rotavirus y la vacuna oral contra la fiebre tifoidea están aprobadas para la administración oral en niños. Para los bebés, las vacunas orales deben administrarse lentamente por un lado de la parte interior de la mejilla entre la mejilla y la encía hacia la parte posterior de la boca, pero no tanto como para desencadenar el reflejo nauseoso. No rocíe la vacuna directamente en la garganta. La información detallada sobre la administración oral de vacunas se incluye en los prospectos del paquete. La lactancia materna no parece disminuir la respuesta a las vacunas contra el rotavirus y el lactante puede comer o beber inmediatamente después de la vacunación oral. Si regurgita, escupe o vomita una dosis de la vacuna contra el rotavirus, no vuelva a administrar la vacuna. Actualmente, no hay datos disponibles sobre los beneficios o riesgos de repetir la dosis. El bebé debe recibir las dosis restantes recomendadas de la vacuna contra el rotavirus siguiendo el programa de rutina. VACUNACIÓN INTRANASAL. La vacuna viva atenuada contra la influenza (LAIV) es la única vacuna actualmente aprobada para administración intranasal. LAIV está aprobado para su uso en personas sanas, no embarazadas, de 2 a 49 años de edad. La vacuna se prepara dentro de un dispositivo rociador especial que divide la dosis en partes iguales para administrarla en cada fosa nasal. No es necesario repetir la dosis si el paciente estornuda después de la vacunación. LAIV se puede administrar durante enfermedades menores, pero si la congestión nasal pudiera impedir la administración de la vacuna, se debe considerar la administración de la vacuna inyectable contra la influenza o el aplazamiento del uso de LAIV hasta que se resuelvan los síntomas.

Manejo del dolor por inyección Un enfoque planificado para disminuir la ansiedad del niño antes, durante y después de la inmunización y para disminuir el dolor de la inyección es útil para niños de cualquier edad. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP),1 la Asociación Médica Canadiense2 y la Organización Mundial de la Salud3 brindan orientación sobre una variedad de intervenciones para mitigar el dolor durante la vacunación. Los padres, los niños mayores de 3 años y los proveedores de atención médica que administran las inyecciones de vacunas deben recibir información sobre las técnicas basadas en la evidencia para reducir el dolor o la angustia de las inyecciones. Las vacunas combinadas deben usarse cuando sea factible para reducir el número de inyecciones y el dolor asociado.

TÉCNICAS FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS PARA MINIMIZACIÓN DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD DE LA INYECCIÓN Las estrategias para reducir el dolor incluyen la estimulación táctil y sujetar al niño, lo que se recomienda habitualmente en niños menores de 3 años. Si se van a administrar múltiples vacunas, deben administrarse en orden de menor a mayor dolor. los 1

Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. Pautas generales de mejores prácticas para la inmunización. Guía de

mejores prácticas del comité asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP). Disponible en: www.cdc.gov/vaccines/hcp/aciprecs/general-recs/downloads/general-recs.pdf. Consultado el 26 de julio de 2020

2 Taddio A, McMurtry M, Shah V, et al. Reducción del dolor durante las inyecciones de vacunas: guía de práctica clínica.

CMJ. 2015;187(13):975-982 3 Organización Mundial de la Salud. Reducción del dolor en el momento de la vacunación: documento de posición de la OMS, septiembre de 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(39):505-510

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la aguja del tamaño apropiado debe sumergirse rápidamente a través de la piel sin aspiración. No es necesaria la aspiración antes de la inyección, porque no hay vasos sanguíneos grandes en los sitios de inyección recomendados y el dolor puede aumentar con un tiempo de permanencia más prolongado de la aguja en el tejido. La lactancia materna, la alimentación con soluciones de sabor dulce y la aplicación de anestésicos tópicos en el lugar de la inyección son otras herramientas que se han utilizado antes de la administración de la vacuna para disminuir el dolor. Las estrategias de distracción, que incluyen molinetes, ejercicios de respiración profunda, música, videos y juguetes, se han utilizado en niños mayores para disminuir la ansiedad y el dolor. Los adolescentes deben estar sentados o acostados durante la vacunación para reducir el riesgo de lesiones en caso de que se desarrolle un síncope. Se debe considerar observar a los pacientes mientras están sentados o acostados durante 15 minutos después de la administración de la vacuna para evitar el riesgo de caídas si ocurre un síncope. No se

recomienda calentar una vacuna frotándola entre las manos debido a la preocupación de alterar la eficacia de la vacu

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS PARA MINIMIZAR DOLOR DE INYECCIÓN Si se usa anestesia tópica, es necesario planificar con anticipación para que la anestesia se aplique para permitir el mínimo de 30 a 60 minutos necesarios para proporcionar una anestesia efectiva. Las estrategias pueden incluir aplicar el anestésico en el camino a la visita al consultorio o inmediatamente después de su llegada. La lidocaína al 4% (LMX4) está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para niños mayores de 2 años, está disponible sin receta y surte efecto 30 minutos después de la aplicación. La lidocaína al 2,5 %/prilocaína al 2,5 % (EMLA), disponible con receta médica, está aprobada por la FDA para recién nacidos >37 semanas de edad gestacional estimada, lactantes y niños, y surte efecto 60 minutos después de la aplicación. Estos productos deben aplicarse bajo oclusión. Se ha demostrado que la aplicación tópica de cloruro de etilo, un refrigerante tópico rociado sobre una bola de algodón que luego se coloca sobre el lugar de la inyección durante 15 segundos antes de administrar la inyección, reduce el dolor de la inyección en niños en edad escolar. No se ha demostrado que la administración de analgésicos orales como el acetaminofeno antes de las vacunas reduzca el dolor y puede tener un efecto perjudicial sobre la respuesta inmunitaria a la(s) vacuna(s) que se administra(n). El acetaminofén se puede usar después de la inmunización para tratar el dolor y reducir el malestar de la fiebre.

Calendario de inmunización y momento de las vacunas El propósito de una vacuna es impulsar el desarrollo de inmunidad contra una enfermedad en una persona sin que la persona desarrolle la enfermedad. El equilibrio entre la protección oportuna y la respuesta inmunológica óptima es la base del calendario de vacunación. El programa de vacunación, que incluye la dosis, la frecuencia y el momento, junto con la edad y el estado de salud de la persona, debe considerar los datos clínicos y epidemiológicos disponibles sobre la seguridad y eficacia de la vacuna y las consideraciones programáticas (p. ej., incorporar las vacunas en las visitas programadas de mantenimiento de la salud). ).

CALENDARIO DE VACUNACIÓN RECOMENDADO El “Calendario de vacunación recomendado para niños y adolescentes a partir de los 18 años años o menos, Estados Unidos” representa un consenso del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), un comité asesor federal administrado por el

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Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP). El programa de vacunación, disponible en www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html , se revisa anualmente y se publica en febrero de cada año.

INDICACIONES DE EDAD PARA LAS VACUNAS La edad a la que se indica una vacuna depende de la madurez inmunológica o el estado del paciente, el riesgo de exposición al patógeno para el que la vacuna es eficaz, la seguridad de la vacuna y el efecto de refuerzo óptimo si la vacuna es parte de una serie. En general, se recomienda una vacuna para los pacientes más jóvenes que corren el riesgo de contraer una enfermedad para la cual la vacuna es segura y brinda protección. Con una vacuna viva administrada por vía parenteral para lactantes, el efecto inhibidor de los anticuerpos maternos residuales determina la edad óptima en la que el lactante debe recibir la vacuna. Por ejemplo, una vacuna que contiene sarampión proporciona una seroconversión subóptima durante el primer año de vida de un bebé debido a la interferencia de los anticuerpos maternos adquiridos a través del paso transplacentario, así como del propio sistema inmunitario inmaduro del bebé.

MÚLTIPLES DOSIS DE LA MISMA VACUNA Algunas vacunas se administran en una serie de dosis para proporcionar una protección óptima. Por ejemplo, una dosis de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) tiene una eficacia del 93 % contra el sarampión, del 78 % contra las paperas y del 97 % contra la rubéola. Un pequeño número de vacunados puede no responder a 1 dosis de vacuna que contiene sarampión; sin embargo, el 97% responde a la segunda dosis. Además, se cree que una segunda dosis de MMR tiene una eficacia del 88 % contra las paperas. La protección proporcionada por algunas vacunas disminuye con el tiempo, y periódicamente se indican dosis de refuerzo. Por ejemplo, los toxoides tetánico y diftérico requieren dosis de refuerzo para mantener las concentraciones protectoras de anticuerpos. Para una serie de vacunación primaria multidosis, la administración a los intervalos recomendados optimiza la respuesta inmunológica y minimiza las posibles reacciones adversas (p. ej., aumento de las reacciones locales y sistémicas a la administración de toxoides diftérico y tetánico).

MÚLTIPLES VACUNAS ADMINISTRADAS AL MISMO TIEMPO En general, diferentes vacunas administradas al mismo tiempo son seguras y efectivas y se recomiendan de forma rutinaria en el calendario de vacunación. La administración de múltiples vacunas al mismo tiempo promueve la adherencia a la finalización de la serie de vacunación (es decir, visitas médicas reducidas) y asegura una protección óptima. Además, la administración simultánea de vacunas es particularmente importante para programar vacunas para niños con vacunas caducadas o perdidas, para niños que requieren protección temprana o rápida, y para personas que se preparan para viajes internacionales (ver Administración simultánea de múltiples vacunas, p 36). Se puede administrar más de una vacuna de virus vivos (p. ej., MMR y vacunas contra la varicela) al mismo tiempo. Las respuestas inmunitarias pueden verse afectadas cuando 2 o más vacunas de virus vivos administradas por vía parenteral no se administran simultáneamente, sino con una diferencia de 28 días entre sí; por lo tanto, las vacunas de virus vivos que no se administran el mismo día deben administrarse con al menos 28 días (4 semanas) de diferencia siempre que sea posible (Cuadro 1.9). Esta restricción no se aplica a la vacuna contra la influenza viva atenuada

administrada por vía nasal, que no interfiere con las respuestas inmunitarias a la MMR o la vacuna contra la varicela. E

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Tabla 1.9. Directrices para el espaciamiento de antígenos vivos e inactivados

Combinación de antígenos

Intervalo mínimo recomendado Entre dosis

2 o más inactivadosa

Puede administrarse simultáneamente o en cualquier intervalo entre dosis

Inactivado más vivo

Puede administrarse simultáneamente o en cualquier intervalo entre dosis

2 o más vivos

Intervalo mínimo de 28 días si no se administra simultáneamente

a Ver texto para excepciones.

b Se hace una excepción para las vacunas orales vivas, que se pueden administrar simultáneamente o en cualquier intervalo antes o después de las vacunas parenterales vivas o inactivadas.

Además, las vacunas orales vivas (vacuna contra la tifoidea Ty21a y la vacuna contra el rotavirus) pueden administrarse simultáneamente con o en cualquier intervalo antes o después de la vacuna inyectable inactivada o viva (Tabla 1.9). No se requiere un intervalo mínimo entre la administración de diferentes vacunas inactivadas, con 3 excepciones: 1) cuando están indicadas tanto la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV13) como la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (PPSV23), se debe administrar PCV13 primero, seguida de por PPSV23 al menos 8 semanas después (ver Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumocócicas), p 717); 2) cuando MenACWY-D (Menactra) se administra 30 días después de la vacuna contra la difteria y el tétanos y la tos ferina acelular (DTaP), interfiere con la respuesta inmunitaria de los 4 serogrupos meningocócicos y, por lo tanto, MenACWY-D debe administrarse antes o al mismo tiempo que DTaP; y 3) para los niños para los que está indicada la vacuna conjugada meningocócica tetravalente, MenACWY-D (Menactra) no debe administrarse concomitantemente O dentro de las 4 semanas posteriores a la administración de la vacuna PCV13, para evitar una posible interferencia con la respuesta inmunitaria a PCV13. Debido a su alto riesgo de enfermedad neumocócica invasiva, los niños con asplenia funcional o anatómica no deben vacunarse con MenACWY-D (Menactra) antes de los 2 años de edad para que puedan completar su serie PCV13; Sin embargo, MenACWY-CRM (Menveo) se puede usar antes de los 2 años de edad porque está autorizado para usarse hasta los 2 meses de edad y se ha demostrado que no interfiere con la respuesta inmunitaria a PCV13.

VACUNAS COMBINADAS Los productos de vacunas combinadas pueden administrarse cuando tienen la edad apropiada y cualquiera de los componentes de la vacuna está indicado y otros componentes no están contraindicados. Por lo general, se prefiere el uso de una vacuna combinada a las inyecciones separadas de sus componentes equivalentes de vacunas (consulte Vacunas combinadas, página 37). Los programadores de vacunación infantil basados en la web que utilizan las recomendaciones de vacunas actuales están disponibles para padres, cuidadores y profesionales de la salud para facilitar la elaboración de programas para niños de 0 a 6 años de edad (www.cdc.gov/ vacunas). La mayoría de los sistemas de información de vacunación estatales y regionales (también conocidos como registros de vacunación) también pronosticarán las vacunas que vencen de acuerdo con el calendario de vacunación.

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Edades mínimas e intervalos mínimos entre Dosis de vacuna Las vacunas generalmente se recomiendan para los miembros del grupo de edad más joven con riesgo de experimentar la enfermedad para quienes se ha demostrado la eficacia, la efectividad, la inmunogenicidad y la seguridad de la vacuna. La mayoría de las vacunas del calendario de vacunación infantil y adolescente requieren 2 o más dosis para estimular una respuesta inmunitaria adecuada y persistente. El calendario se determina en base a estudios que demuestran la seguridad y la eficacia de las vacunas individuales evaluadas en el contexto del calendario de vacunación infantil existente (www.cdc.gov/vaccines/ horarios/index.html). Por lo general, las vacunas no deben administrarse a intervalos inferiores al mínimo recomendado oa una edad anterior al mínimo recomendado (es decir, calendarios acelerados). La administración de dosis de una vacuna multidosis a intervalos más cortos que los recomendados en el calendario de vacunación de niños y adolescentes puede ser necesaria en circunstancias en las que un bebé o niño está atrasado y necesita actualizarse rápidamente o cuando se prevén viajes internacionales. Por ejemplo, durante un brote de sarampión o para un viaje internacional, la vacuna contra el sarampión se puede administrar desde los 6 meses de edad. Sin embargo, si se administra una vacuna que contiene sarampión antes de los 12 meses de edad, la dosis no se cuenta para la serie de vacunas contra el sarampión de 2 dosis, y el niño debe volver a vacunarse entre los 12 y los 15 meses de edad con una vacuna que contiene sarampión. ; una tercera dosis de una vacuna que contiene sarampión está indicada entre los 4 y los 6 años de edad, pero puede administrarse tan pronto como 4 semanas después de la segunda dosis (ver Sarampión, p 503). Ciertas circunstancias, como la necesidad de una visita adicional al consultorio o un paciente o padre que no cumpla con las visitas programadas, podrían llevar a considerar la administración de una vacuna hasta 4 días antes del intervalo mínimo o edad. En general, las dosis de vacuna administradas (intencionalmente o inadvertidamente) 4 días o menos antes del intervalo o la edad mínimos pueden contarse como válidas. Los profesionales de la salud deben saber que las pautas estatales y escolares pueden considerar que tales dosis no son válidas y requieren vacunas adicionales. Las dosis administradas 5 días o más antes del intervalo mínimo o de la edad no deben contarse como dosis válidas y deben repetirse según corresponda a la edad. La dosis repetida debe espaciarse por el intervalo mínimo recomendado después de la dosis no válida. Debido al calendario único de la vacuna antirrábica, se debe individualizar la consideración de días de intervalo más corto entre dosis.

Las últimas recomendaciones se pueden encontrar en el calendario anual de vacunación (http://redbook.solutions.aap.org/SS/Immunization_Schedules.aspx). Se puede encontrar información adicional de los CDC en el sitio web de los CDC (www.cdc. gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html).

Intercambiabilidad de productos vacunales Las vacunas similares fabricadas por diferentes fabricantes pueden variar de varias maneras: el tipo, número y cantidad de componentes antigénicos; la formulación de adyuvantes y conjugantes; y la elección de estabilizantes y conservantes. Estas diferencias pueden dar lugar a variaciones en la respuesta inmunitaria provocada. Cuando sea posible, esfuerzo

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debe hacerse para completar una serie con vacuna hecha por el mismo fabricante. Si diferentes marcas de una vacuna en particular requieren una cantidad diferente de dosis para completar la serie (p. ej., vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b [Hib] y rotavirus) y un proveedor mezcla marcas en la serie primaria, se recomienda la cantidad más alta de dosis para completar la serie . Aunque los datos que documentan los efectos de la intercambiabilidad son limitados, los resultados disponibles aseguran respuestas inmunitarias adecuadas, y la mayoría de los expertos han considerado que las vacunas son intercambiables cuando se administran de acuerdo con el programa y el régimen de dosificación recomendados. Las vacunas aprobadas que se pueden usar indistintamente durante una serie de vacunas de diferentes fabricantes, de acuerdo con las recomendaciones de la AAP o ACIP, incluyen las vacunas contra los toxoides diftérico y tetánico, las vacunas contra la hepatitis A, las vacunas contra la hepatitis B y las vacunas contra la rabia. Un ejemplo de vacunas similares que no se recomiendan como intercambiables es la formulación para adultos de Recombivax HB (ver Hepatitis B, pág. 381), que está aprobada para adolescentes de 11 a 15 años de edad; Los pacientes adolescentes que inician su esquema de hepatitis B con esta vacuna no son candidatos a completar su serie con la formulación de adultos de Engerix-B. Asimismo, debido a que cada una de las 2 vacunas antimeningocócica B utiliza antígenos proteicos muy diferentes y debido a que no hay datos sobre su capacidad de intercambio, se debe usar la misma vacuna para todas las dosis para completar la serie completa antimeningocócica B. Las vacunas contra el rotavirus (RV) aprobadas (RV5, RotaTeq; RV1, Rotarix) se consideran intercambiables siempre que se sigan las recomendaciones relativas a la conversión de un régimen de 2 dosis (RV-1) a un régimen de 3 dosis (RV-5) (ver Rotavirus, pág. 644). De manera similar, las vacunas conjugadas de Hib aprobadas se consideran intercambiables siempre que se sigan las recomendaciones de un total de 3 dosis en el primer año de vida (es decir, si no se administran 2 dosis de Hib-OMP, se recomiendan 3 dosis de una vacuna que contenga Hib). requerido). Cuando una vacuna con mayor contenido de serotipo reemplaza un producto previamente recomendado (p. ej., PCV13 por PCV7 o 9vHPV por 4vHPV), las vacunas se consideran intercambiables, por lo que la serie se puede completar con el producto de serotipo más amplio. Se dispone de datos mínimos sobre seguridad e inmunogenicidad y no hay datos sobre eficacia para la intercambiabilidad de las vacunas DTaP de diferentes fabricantes. Cuando sea factible, se debe usar DTaP del mismo fabricante para la serie primaria (ver Pertussis, p 578). Sin embargo, en circunstancias en las que no se conoce el producto DTaP recibido previamente o el producto administrado anteriormente no está fácilmente disponible, se puede usar cualquiera de las vacunas DTaP de acuerdo con la licencia para la dosis y la edad. No es necesario hacer coincidir las dosis de refuerzo de DTaP y Tdap para adolescentes por parte del fabricante. Las vacunas de un solo componente del mismo fabricante de vacunas combinadas, incluidas DTaP-IPVHib-HepB, DTaP-HepB-IPV y DTaP-IPV/Hib, son intercambiables (consulte Vacunas combinadas, p. 37).1

1

Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. Pautas generales de mejores prácticas para la inmunización. Guía de mejores prácticas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Disponible en: www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf. Consultado el 26 de julio de 2020

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Administración simultánea de múltiples vacunas La administración simultánea de la mayoría de las vacunas de acuerdo con el calendario de vacunación es segura, eficaz y recomendada. Los lactantes y los niños tienen suficiente capacidad inmunológica para responder a múltiples vacunas administradas al mismo tiempo. No hay contraindicación para la administración simultánea de múltiples vacunas recomendadas de forma rutinaria para bebés y niños, con 2 excepciones: (1) para los niños para los que está indicada la vacuna conjugada meningocócica tetravalente, MenACWY-D (Menactra) no debe administrarse concomitantemente O dentro de 4 semanas de administración de inmunización con PCV13, para evitar posibles interferencias con la respuesta inmune a PCV13; Sin embargo, MenACWY-CRM (Menveo) se puede usar antes de los 2 años de edad porque se ha demostrado que no interfiere con la respuesta inmunitaria a PCV13; y (2) cuando estén indicadas tanto la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV13) como la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (PPSV23), se debe administrar primero PCV13, seguida de PPSV23 al menos 8 semanas después.

La respuesta inmune a una vacuna generalmente no interfiere con las respuestas a otras vacunas. La administración simultánea de vacunas IPV, MMR, varicela o DTaP da como resultado tasas de seroconversión y de eventos adversos similares a los observados cuando las vacunas se administran en visitas separadas. Se asocia un riesgo levemente mayor de convulsiones febriles con la primera dosis de MMRV en comparación con la MMR y la vacuna monovalente contra la varicela administrada simultáneamente en sitios separados entre niños de 12 a 23 meses de edad; después de la dosis 1 de la vacuna MMRV, se espera que ocurra 1 convulsión febril adicional por aproximadamente 2300 a 2600 niños pequeños inmunizados, en comparación con la MMR y la varicela monovalente. La evidencia de varios estudios epidemiológicos indicó que durante las 2 temporadas de influenza que abarcan de 2010 a 2012, hubo un mayor riesgo de convulsiones febriles en niños pequeños, concentrados principalmente en niños de 6 a 23 meses de edad, cuando se administra la vacuna contra la influenza inactivada (IIV) simultáneamente con vacunas que contienen PCV13 o DTaP. Este riesgo se produce desde el día de la vacunación hasta el día siguiente; no pareció haber un mayor riesgo cuando se administró la IIV sin vacunas que contenían PCV13 o DTaP. El riesgo fue pequeño con, como máximo, 1 convulsión febril adicional por cada 3333 niños vacunados con cualquier combinación de administración simultánea de estas vacunas. Más recientemente, un informe de vigilancia del Centro centinela para la Evaluación e Investigación Biológica (CBER)/Monitoreo Rápido de la Seguridad de la Inmunización Posterior a la Licencia (PRISM) que evaluó las vacunas contra la influenza y las convulsiones febriles no encontró evidencia de un riesgo elevado de convulsiones febriles en niños de 6 a 23 meses de edad. edad posterior a la administración de la IIV durante las temporadas de influenza 2013-2014 y 2014-2015, y se señaló que el riesgo de convulsiones después de PCV13 o PCV13 y IIV concomitantes fue bajo en comparación con el riesgo de por vida de un niño de convulsiones febriles por otras causas. En general, se sigue recomendando la administración simultánea de IIV y PCV13 cuando ambas vacunas están indicadas debido a la preponderancia del beneficio en relación con el riesgo.

Debido a que no se conoce la administración simultánea de las vacunas recomendadas de forma rutinaria Para alterar la efectividad o seguridad de cualquiera de las vacunas infantiles recomendadas, se recomienda la administración simultánea de todas las vacunas que sean apropiadas para la edad y el estado de inmunización del receptor.1 Cuando las vacunas se administran simultáneamente, 1

Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. Pautas generales de mejores prácticas para la inmunización. Guía de mejores prácticas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Disponible en: www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf. Consultado el 26 de julio de 2020

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INMUNIZACIÓN ACTIVA

se deben usar jeringas separadas y sitios separados, y las inyecciones en la misma extremidad deben estar separadas por al menos 1 pulgada para que se pueda diferenciar cualquier reacción local. Las vacunas individuales nunca deben mezclarse en la misma jeringa a menos que estén específicamente aprobadas y etiquetadas para su administración en 1 jeringa. Si una vacuna inactivada y un producto de inmunoglobulina están indicados al mismo tiempo (p. ej., vacuna contra la hepatitis B e inmunoglobulina contra la hepatitis B, vacuna contra la rabia e inmunoglobulina contra la rabia, vacuna que contiene tétano e inmunoglobulina antitetánica), deben administrarse en sitios anatómicos separados. .

vacunas combinadas Las vacunas combinadas pueden disminuir el número de inyecciones durante una sola visita a la clínica y, en general, se prefieren a las inyecciones separadas de vacunas con componentes equivalentes. La Tabla 1.10 enumera las vacunas combinadas aprobadas para su uso y los grupos de edad para los que están aprobadas en los Estados Unidos. Los factores que podrían ser considerados por el proveedor, en consulta con los padres, incluyen el calendario recomendado de rutina para las vacunas según la edad, el estado de salud y otras indicaciones; seguridad y disponibilidad de vacunas; costo; el número de inyecciones necesarias; y si es probable que el paciente regrese para el seguimiento y la serie completa de vacunas. No todos los proveedores almacenan todas las vacunas que se recomiendan habitualmente. Además, el uso de vacunas combinadas implica consideraciones económicas y logísticas complejas para los proveedores.

Tabla 1.10. Vacunas combinadas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA)a Licencia FDA Uso en inmunización

Nombre comercial

vacunab

(Año de aprobación) Grupo de edad

HepA-HepB

Twinrix (2001)

DTaP-HepB-IPV Pediarix (2002)

ÿ18 y

Calendario Tres dosis en un programa de 0, 1 y 6 meses

6 semanas a 6 años Serie de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad

MMMRVc

ProQuad (2005)

12 meses a 12 años

Dos dosis generalmente entre los 12 y 15 meses y entre los 4 y 6 años de edad (ver

infecciones por varicelazóster, pág. 831); Separación de al menos 1 mes entre la vacuna que contiene sarampión y ProQuad y al menos 3 meses entre la vacuna que contiene varicela y ProQuad DTaP-IPV

Kinrix (2008)

4 años a 6 años

Refuerzo para la quinta dosis de DTaP y la cuarta dosis de IPV en niños que han recibido 3 dosis de Pediarix o Infanrix y una cuarta dosis de Infanrix

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INMUNIZACIÓN ACTIVA

Tabla 1.10. Vacunas combinadas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA),a continuación Licencia FDA Uso en inmunización

Nombre comercial

vacunab

(Año de aprobación) Grupo de edad

DTaP-IPV/Hib Pentacel (2008)

Calendario

6 semanas a 4 años Serie de cuatro dosis administradas a los 2, 4, 6 y 15 meses hasta los 18 meses de edad

DTaP-IPV

Quadracel (2015) 4 a 6 años

Dosis única aprobada para uso en niños de 4 a 6 años de edad como quinta dosis en la serie DTaP y como cuarta o quinta dosis en Serie IPV, en niños que han recibido 4 dosis de Pentacel y/o vacuna Daptacel

DTaP-IPV-Hib

Váxelis (2018)

6 semanas a 4 años Serie de tres dosis administradas a

HepB

2, 4 y 6 meses de edad

HepA indica vacuna contra la hepatitis A; HepB, vacuna contra la hepatitis B; vacuna combinada HepA-HepB, hepatitis A y hepatitis B; DTaP, toxoides diftérico y tetánico y vacuna acelular contra la tos ferina; IPV, vacuna de poliovirus inactivados; vacuna MMRV, sarampión, paperas, rubéola, varicela; Vacuna Hib, Haemophilus influenzae tipo b. aExcluye la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR); DTaP; toxoides tetánico y diftérico y vacuna acelular contra la tos ferina (Tdap), y toxoides tetánico y diftérico (Td), para los cuales no se dispone de vacunas de componentes individuales. La IPV no está disponible como vacuna de un solo antígeno. bGuión (-) indica productos en los que el fabricante suministra los componentes activos en su forma final (combinada); La barra oblicua (/) indica productos en los que el usuario debe mezclar los componentes activos. cLa Academia Estadounidense de Pediatría no expresa preferencia entre la MMR más la vacuna monovalente contra la varicela o la MMRV para los niños pequeños que reciben su primera inmunización de este tipo. Se debe informar a los padres sobre la rara posibilidad de que su hijo desarrolle una convulsión febril 1 a 2 semanas después de la inmunización con MMRV para la primera dosis de inmunización. dSe necesita una cuarta dosis de la vacuna contra la tos ferina acelular para completar la serie primaria contra la tos ferina en los lactantes que reciben 3 dosis

de Vaxelis.

Cuando los pacientes han recibido la serie recomendada de inmunizaciones para un antígeno en particular, se permite administrar una dosis extra de este antígeno como parte de una vacuna combinada y al hacerlo se reducirá el número de inyecciones requeridas, siempre que las vacunas sean apropiadas para la edad y no hay contraindicaciones. Las ambigüedades confusas en los nombres de las vacunas y las combinaciones de vacunas se benefician del desarrollo de sistemas electrónicos que automatizan el escaneo de códigos de barras, lo que reduce los posibles errores de registro y mejora la conveniencia y precisión de la transferencia de información de identificación de vacunas a los registros de salud y los sistemas de información de inmunización.

Inmunizaciones caducadas Un lapso en una serie de inmunizaciones no requiere reiniciar la serie o agregar dosis a la serie. Si se omite o se retrasa una dosis de una serie de vacunas, debe administrarse en la siguiente oportunidad, y la serie debe reanudarse para completarse según lo recomendado desde el momento de la vacunación de recuperación. Puede encontrar un resumen de los intervalos recomendados entre dosis en la serie de vacunas en www.cdc.gov/vaccines/ hcp/acip-recs/general-recs/timing.html#t-01.

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No se requiere que se completen todas las series de vacunas infantiles si hay una brecha prolongada entre las dosis o un retraso en el inicio de la serie. Para la vacunación contra el rotavirus, las dosis de la serie están limitadas por edad y es posible que no esté indicada la vacunación de recuperación (consulte Infecciones por rotavirus, pág. 644). La serie de vacunación contra el rotavirus no debe comenzar a la edad de 15 semanas, 0 días o después, y la dosis final de la serie no debe administrarse después de la edad de 8 meses, 0 días. Los niños de 6 meses a 8 años de edad que reciben la vacuna contra la influenza por primera vez o que recibieron solo 1 dosis antes de la temporada actual de influenza deben recibir 2 dosis de la vacuna contra la influenza separadas por al menos 4 semanas. Las recomendaciones detalladas de vacunación contra la influenza se pueden encontrar en el capítulo sobre la influenza (pág. 447) y la declaración de política anual sobre la influenza de la Academia Estadounidense de Pediatría (https:// redbook.solutions.aap.org/ss/influenza-resources.aspx). Los expedientes médicos de los niños cuyas inmunizaciones se han perdido o retrasado deben marcarse como un recordatorio para reanudar su serie de inmunizaciones en la próxima oportunidad y para implementar recordatorios/comunicaciones de retiro a la familia. Una aplicación interactiva desarrollada por los CDC está disponible para descargar y tiene información actualizada sobre el calendario de vacunación infantil, incluido el calendario de recuperación de las vacunas olvidadas (www.cdc.gov/ vaccines/schedules/hcp/schedule-app .html).

Estado de vacunación desconocido o incierto Muchos niños, adolescentes y adultos jóvenes no cuentan con la documentación adecuada de sus vacunas, lo que refuerza la necesidad de incluir todas las vacunas en los sistemas de información de vacunación estatales. El recuerdo del padre, tutor o hijo del historial de vacunas puede no ser exacto. Solo los registros escritos/electrónicos, fechados y auténticos deben aceptarse como evidencia de inmunización. En general, en caso de duda, una persona con un estado de inmunización desconocido o incierto debe considerarse susceptible a la enfermedad, y las inmunizaciones recomendadas deben iniciarse sin demora en un calendario apropiado para la edad actual de la persona. Si se inició la serie primaria pero no se completó, la serie debe completarse, pero no es necesario repetir las dosis o reiniciar el curso completo. Las pruebas serológicas son una alternativa a la vacunación para ciertos antígenos (p. ej., sarampión, rubéola, hepatitis A y tétanos). Sin embargo, las pruebas serológicas comerciales toman tiempo, pueden conducir a una oportunidad fallida de inmunización y es posible que no siempre sean lo suficientemente sensibles para indicar protección. Es importante destacar que ninguna evidencia sugiere que la administración de vacunas a receptores ya inmunes sea dañina. Además, es posible que las pruebas serológicas no satisfagan algunos requisitos de vacunación escolar.

Dosis de vacuna Las dosis de vacuna recomendadas son aquellas que se han determinado como seguras y eficaces para su indicación específica en ensayos clínicos previos a la autorización; las dosis o los intervalos de administración alternativos pueden no ser seguros o efectivos. Nunca se recomienda reducir o exceder un volumen de dosis recomendado o recolectar volúmenes residuales para compensar una dosis. Reducir o dividir las dosis de cualquier vacuna, incluidas las vacunas administradas a bebés prematuros o con bajo peso al nacer, puede provocar respuestas inmunitarias inadecuadas. Una inmunización anterior con una dosis inferior a la dosis estándar o administrada por una vía no estándar no debe contarse como válida, y la persona debe volver a inmunizarse según lo recomendado para la edad.

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INMUNIZACIÓN ACTIVA

Inmunización activa después de recibir inmunoglobulina o Otros productos sanguíneos Los anticuerpos derivados de donantes contenidos en las preparaciones de inmunoglobulina (IG) policlonal, incluidas las globulinas hiperinmunes como la inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG), pueden inactivar ciertas vacunas de virus vivos y reducir su inmunogenicidad. Como tal, estas vacunas deben posponerse por períodos variables de tiempo cuando se han administrado preparaciones de IG. Otros productos sanguíneos, como el plasma o los concentrados de glóbulos rojos, también pueden contener anticuerpos capaces de inactivar las vacunas vivas. Sin embargo, debido a que la concentración de anticuerpos en estos productos sanguíneos es generalmente baja, la duración del aplazamiento de la vacunación es menor. En los Estados Unidos, el problema de la interferencia por anticuerpos administrados pasivamente ies solo es relevante para la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR); vacuna contra la varicela (VAR); y la vacuna combinada contra el sarampión, las paperas, la rubéola y la varicela (MMRV). La tabla 1.11 muestra los intervalos sugeridos entre la recepción de hemoderivados, incluida la IG, y la administración de vacunas. Esto varía según el tipo de producto, la cantidad calculada de inmunoglobulina G (IgG) en el producto y la dosis del producto. Los hemoderivados y las vacunas inactivadas pueden administrarse en cualquier momento en relación mutua. Cuando tanto la IG como la vacuna están indicadas para proporcionar protección a corto y largo plazo, respectivamente (p. ej., HBIG y vacuna contra la hepatitis B [HepB] para lactantes de madres con serología positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg]), los productos deben administrados en diferentes sitios anatómicos. Para obtener información adicional, consulte los capítulos sobre enfermedades específicas en la Sección 3. El anticuerpo monoclonal del virus respiratorio sincitial, palivizumab, no interfiere con la inmunogenicidad de ninguna vacuna.

Tabla 1.11. Intervalos recomendados entre la recepción de hemoderivados y la administración de vacunas MMR, varicela o MMRVa

Intervalo, Indicaciones o Producto Sanguíneo

Ruta

Dosis Habitual

Enfermo

Transfusión de sangre glóbulos rojos lavados

IV

10 mL/kg (IgG/kg insignificante)c

glóbulos rojos, adenina-solución salina añadida

IV

10 ml/kg (10 mg de IgG/kg)c

3

glóbulos rojos empaquetados

IV

10 ml/kg (60 mg de IgG/kg)c

6

Sangre pura

IV

10 ml/kg (80–100 mg de IgG/kg)c

6

Productos de plasma o plaquetas

IV

10 ml/kg (160 mg de IgG/kg)

7

IV

1 ml/kg (50 mg de IgG/kg)

6

IV

150 mg/kg (máx.)

6

Globulina hiperinmune Inmunoglobulina botulínica Inmune al citomegalovirus Globulina

0

Inmunoglobulina contra la hepatitis B Inmunoglobulina antirrábica

EN EL

0,06 ml/kg (10 mg de IgG/kg)

3

EN EL

20 UI/kg (22 mg IgG/kg)

4

Inmunoglobulina antitetánica

EN EL

250 U (10 mg IgG/kg)

3

Inmunoglobulina contra la varicela

EN EL

125 U/10 kg (60–200 mg IgG/

5

kg) (máx. 625 U)

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INMUNIZACIÓN ACTIVA

Tabla 1.11. Intervalos recomendados entre la recepción de hemoderivados y la administración de vacunas MMR, varicela o MMRVa continuación

Intervalo,

Indicaciones o Producto Sanguíneo

Ruta

Dosis Habitual

Enfermo

inmunoglobulina Profilaxis de la hepatitis A Profilaxis de contacto

EN EL

0,1 ml/kg (3,3 mg de IgG/kg)

6

Viajes internacionales (estancia corta

EN EL

0,1 ml/kg (3,3 mg de IgG/kg)

6

EN EL

0,2 ml/kg (10 mg de IgG/kg)

6

EN EL

0,5 ml/kg (80 mg de IgG/kg)

6

IV

400 mg/kg

8

Profilaxis de la varicela

IV

400 mg/kg

8

Reemplazo por inmunodeficiencia tratamiento de la inmunidad

IV

300–400 mg/kg

8

IV

400 mg/kg O

8

1000 mg/kg

10

2000mg/kg

11

10 ml/kg se pueden usar para cirugía cardiopulmonar, exanguinotransfusiones o respuesta a traumatismos.

dEsta tabla no pretende determinar las indicaciones y dosis correctas para el uso de productos que contienen anticuerpos. Es posible que las personas no vacunadas no estén completamente protegidas contra el sarampión durante todo el intervalo recomendado, y es posible que se indiquen dosis adicionales de IG o de la vacuna contra el sarampión después de la exposición al sarampión. Las concentraciones de anticuerpos contra el sarampión en una preparación de IG pueden variar según el lote del fabricante. Las tasas de eliminación de anticuerpos después de recibir una preparación de IG también pueden variar.

Los intervalos recomendados se extrapolan a partir de una vida media estimada de 30 días para el anticuerpo adquirido pasivamente y una interferencia observada con la respuesta inmunitaria a la vacuna antisarampionosa durante 5 meses después de una dosis de 80 mg de IgG/kg. e La inmunoglobulina intravenosa se recomienda para mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad contra el sarampión y para huéspedes gravemente inmunocomprometidos, independientemente del estado inmunológico o de vacunación, incluidos los pacientes con inmunodeficiencia primaria grave; pacientes que han recibido un trasplante de médula ósea hasta al menos 12 meses después de finalizar todo el tratamiento inmunosupresor, o más tiempo en pacientes que han desarrollado la enfermedad de injerto contra huésped; pacientes en tratamiento para la leucemia linfocítica aguda dentro y hasta al menos 6 meses después de completar la quimioterapia inmunosupresora; personas que han recibido un trasplante de órgano sólido; y personas con infección por VIH que tienen inmunosupresión grave, definida como un porcentaje de linfocitos T CD4+ 39,5 °C [103,0 °F]) y persistir durante 3 a 7 días. Aproximadamente el 20% de todas las visitas al departamento de emergencias para niños febriles de 6 a 12 meses de edad se atribuyen al HHV-6B. La roséola se distingue por una erupción maculopapular eritematosa que generalmente aparece una vez que se resuelve la fiebre y puede durar de horas a días. Las convulsiones febriles, que a veces conducen a un estado epiléptico, son la complicación más común y el motivo de hospitalización entre los niños con infección primaria por HHV-6B. Aproximadamente del 10% al 15% de los niños con infección primaria por HHV-6B desarrollan convulsiones febriles, predominantemente entre los 6 y los 18 meses de edad. Otras manifestaciones neurológicas informadas incluyen fontanela abultada y encefalopatía o encefalitis, esta última más frecuente en lactantes en Japón que en Estados Unidos o Europa. Se ha informado que la hepatitis es una manifestación rara de la infección primaria por HHV-6B. La infección congénita por HHV-6B y HHV-6A, que ocurre en aproximadamente el 1 % de los recién nacidos, no se ha relacionado con ninguna enfermedad clínica. A diferencia de HHV-6B, la infección primaria por HHV-6A no se ha asociado con ninguna enfermedad reconocida. Las manifestaciones clínicas que ocurren con la infección por el herpesvirus humano 7 (HHV-7) son menos claras que con el HHV-6B. La mayoría de las infecciones primarias con HHV-7 presumiblemente son asintomáticas o leves y no distintivas. Algunas infecciones iniciales pueden presentarse como roséola típica y pueden representar casos secundarios o recurrentes de roséola. También se ha documentado que ocurren enfermedades febriles asociadas con convulsiones durante la infección primaria por HHV-7. Después de la infección, HHV-6B, HHV-6A y HHV-7 permanecen en estado latente y pueden reactivarse. Las circunstancias clínicas y las manifestaciones de la reactivación en personas sanas no están claras. La enfermedad asociada con la reactivación del HHV-6B se ha descrito principalmente entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos y de células madre hematopoyéticas. Los hallazgos clínicos asociados con la reactivación del HHV-6B en trasplantes de órganos sólidos y células madre hematopoyéticas incluyen fiebre, erupción cutánea, hepatitis, supresión de la médula ósea, enfermedad aguda de injerto contra huésped, rechazo del injerto, neumonía, delirio y encefalitis. El mejor caracterizado de estos es la encefalitis límbica aguda postrasplante, un síndrome específico asociado con la reactivación del HHV-6B en el sistema nervioso central caracterizado por amnesia anterógrada, convulsiones, insomnio, confusión y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los pacientes que se someten a un trasplante de sangre de cordón tienen un mayor riesgo de desarrollar encefalitis límbica aguda posterior al trasplante, con una morbilidad y mortalidad significativas atribuidas a esta complicación. Se han informado algunos casos de síntomas del sistema nervioso central asociados con la reactivación de HHV-7 en huéspedes inmunocomprometidos, pero los hallazgos clínicos generalmente se han informado con mucha menos frecuencia con HHV-7 que con reactivación de HHV-6B.

ETIOLOGÍA: HHV-6B, HHV-6A y HHV-7 son virus linfotrópicos que son miembros estrechamente relacionados de la familia Herpesviridae , subfamilia Betaherpesvirinae. Como betaherpesvirus, HHV-6B, HHV-6A y HHV-7 están más estrechamente relacionados con el citomegalovirus. Al igual que con todos los herpesvirus humanos, establecen una latencia de por vida después de la adquisición inicial. En 2012, HHV-6A y HHV-6B fueron reconocidos como especies distintas y no como variantes de la misma especie. Esto aumentó el número de herpesvirus humanos conocidos a 9. EPIDEMIOLOGÍA: HHV-6B y HHV-7 causan infecciones ubicuas en niños de todo el mundo. Los seres humanos son el único huésped natural conocido. Casi todos los niños adquieren la infección por HHV-6B dentro de los primeros 2 años de vida, probablemente como resultado de una excreción asintomática

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HERPESVIRUS HUMANO 6 (INCLUIDA LA ROSÉOLA) Y 7

de virus infecciosos en las secreciones de las vías respiratorias superiores de un familiar sano u otro contacto cercano. El anticuerpo materno específico del virus, que está presente uniformemente en el suero de los bebés al nacer, proporciona una protección parcial transitoria. A medida que la concentración de anticuerpos maternos disminuye durante el primer año de vida, la tasa de infección aumenta rápidamente, alcanzando su punto máximo entre los 6 y los 24 meses de edad. Durante la fase aguda de la infección primaria, HHV-6B y HHV-7 pueden aislarse de células mononucleares de sangre periférica y HHV-7 de la saliva de algunos niños. Posteriormente, el ADN viral se puede detectar a lo largo de la vida mediante el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en múltiples sitios del cuerpo, incluidas las células mononucleares sanguíneas, las glándulas salivales, los pulmones, la piel y el sistema nervioso central. Las infecciones ocurren durante todo el año sin un patrón estacional. Rara vez se identifican casos secundarios. Se han informado brotes ocasionales de roséola. Varias mutaciones genéticas se han asociado con enfermedad grave del sistema nervioso central durante la infección primaria por HHV-6B. Estos incluyen mutaciones en los genes RandBP2, POLG y carnitina palmitoiltransferasa 2. La infección congénita ocurre en aproximadamente el 1% de los recién nacidos, según lo determinado por la presencia de ADN de HHV-6A o HHV-6B en la sangre del cordón umbilical. La mayoría de las infecciones congénitas parecen resultar del paso de la línea germinal del HHV-6 cromosómicamente integrado materno o paterno (ciHHV-6), un mecanismo único de transmisión de la infección congénita viral humana. La infección transplacentaria por HHV-6 también puede ocurrir por reinfección o reactivación de la infección materna por HHV-6 o posiblemente por reactivación del ciHHV-6 materno. No se ha identificado HHV-6 en la leche humana. La infección congénita suele ser asintomática y las implicaciones clínicas del ciHHV-6 no se conocen por completo. Sin embargo, la reactivación de ciHHV-6 en huéspedes gravemente inmunocomprometidos es posible y puede estar asociada con la enfermedad. La infección por HHV-7 generalmente ocurre más tarde en la infancia que la infección por HHV-6B. En la edad adulta, la seroprevalencia del HHV-7 es de aproximadamente el 85 %. El HHV-7 infeccioso está presente en más del 75% de las muestras de saliva obtenidas de adultos sanos. La adquisición del virus a través de las secreciones de las vías respiratorias infectadas de contactos sanos es el modo probable de transmisión del HHV-7 a los niños pequeños. Se ha detectado ADN del HHV-7 en la leche humana, células mononucleares de sangre periférica, secreciones cervicales y otras partes del cuerpo. No se ha demostrado la infección congénita por HHV-7. El período medio de incubación del HHV-6B es de 9 a 10 días. Para HHV-7, el incu se desconoce el período de duración . PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: Se han desarrollado múltiples ensayos para la detección de HHV-6 y HHV-7; algunos están disponibles comercialmente, pero debido a que el diagnóstico de laboratorio de HHV-6 o HHV-7 por lo general no influye en el manejo clínico (las infecciones entre los inmunocomprometidos graves son una excepción), estas pruebas tienen una utilidad limitada en la práctica clínica. Los laboratorios de referencia ofrecen pruebas de diagnóstico para HHV-6B, HHV-6A y HHV-7 infecciones por detección de ADN viral en sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), otros fluidos corporales o muestras de tejido. Sin embargo, la detección de ADN de HHV-6A, HHV-6B o HHV-7 mediante un ensayo de PCR podría no diferenciar entre una nueva infección, la persistencia del virus de una infección anterior o la integración cromosómica de HHV-6. Al menos un panel de diagnóstico de PCR multiplexado diseñado para detectar agentes de meningitis y encefalitis en LCR aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. contiene HHV-6 como uno de sus patógenos objetivo; sin embargo, dada la prevalencia de ciHHV-6 (1 %), que daría un resultado positivo de PCR en LCR, un resultado positivo de la prueba debe interpretarse con precaución si no hay otros hallazgos que sugieran encefalitis. El ensayo de PCR cuantitativa se ha utilizado para monitorear

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la eficacia del tratamiento antiviral en pacientes inmunocomprometidos con reactivación viral. La integración cromosómica de HHV-6 está respaldada por resultados consistentemente positivos de la prueba de PCR para ADN de HHV-6 en sangre total, tejido u otros fluidos, a menudo con cargas virales altas (p. ej., 1 x 106 copias en sangre total, que con un blanco normal el recuento de glóbulos es de aproximadamente 1 copia de ADN de HHV-6 por célula). La PCR digital de gotas o la comparación cuantitativa de copias de ADN viral con el número de copias de células humanas en muestras de sangre completa también se pueden usar para identificar ciHHV-6. Se puede sugerir ciHHV-6 analizando la sangre completa de ambos padres para ver si uno de ellos tiene una carga viral alta y se puede confirmar mediante la detección de ADN de HHV-6 en los folículos pilosos en entornos de investigación. Las pruebas serológicas que incluyen el ensayo de anticuerpos inmunofluorescentes, la neutralización del virus, la inmunotransferencia y el inmunoensayo enzimático (EIA) a menudo son difíciles de interpretar. Un aumento de cuatro veces en la concentración de anticuerpos séricos por sí solo no indica necesariamente una nueva infección, porque puede ocurrir un aumento en el título con la reactivación y en asociación con otras infecciones, especialmente otras infecciones por betaherpesvirus. Sin embargo, la seroconversión documentada se considera evidencia de infección primaria reciente en lactantes y niños pequeños, y las pruebas serológicas pueden ser útiles para estudios epidemiológicos. La detección de anticuerpos específicos de inmunoglobulina (Ig) M no es confiable para diagnosticar una nueva infección, porque los anticuerpos IgM contra HHV-6 y HHV-7 no siempre son detectables en niños con infección primaria y también pueden estar presentes en personas asintomáticas previamente infectadas. Estos ensayos de anticuerpos no diferencian las infecciones por HHV-6A de las infecciones por HHV-6B. Además, el diagnóstico de infección primaria por HHV-7 en niños con infección previa por HHV-6B se confunde por el aumento simultáneo en el título de anticuerpos contra HHV-6 por reactividad cruzada antigénica o por reactivación de HHV-6B por una nueva infección por HHV-7. . La detección de anticuerpos HHV-6 o HHV-7 de baja avidez con la posterior maduración a anticuerpos de alta avidez se ha utilizado en tales situaciones para identificar una infección primaria reciente. TRATAMIENTO: El manejo es de apoyo. El uso de ganciclovir (y, por lo tanto, valgan ciclovir) o foscarnet puede ser beneficioso para pacientes inmunocomprometidos con enfermedad por HHV-6 o HHV-7 y se recomienda para el tratamiento de la encefalitis por HHV-6 en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas y órganos sólidos. Puede ocurrir resistencia antiviral. No se recomienda el control de rutina de los niveles de ADN de HHV-6 y HHV-7 en sangre durante el trasplante. Se ha informado que HHV-6 y HHV-7 están asociados con varios síndromes clínicos adicionales en huéspedes inmunocompetentes, que incluyen esclerosis múltiple, hipersensibilidad a medicamentos e infección uterina que conduce a la infertilidad. Ninguna de estas asociaciones se acepta generalmente como etiológica y no se recomienda el tratamiento de HHV-6 o HHV-7 en asociación con estos síndromes.

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estándar. MEDIDAS DE CONTROL: Ninguna.

Herpesvirus humano 8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: El herpesvirus humano (HHV-8), también conocido como herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV), es la causa del sarcoma de Kaposi (KS), el linfoma de efusión primaria, la enfermedad multicéntrica de Castleman (MCD) y el herpesvirus del sarcoma de Kaposi. síndrome de citocinas inflamatorias asociado (KICS). El HHV-8 también es un desencadenante potencial de la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). En regiones con HHV-8 endémico, un síndrome de infección primaria inespecífico en niños inmunocompetentes

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HERPESVIRUS HUMANO 8

consiste en fiebre y una erupción maculopapular, a menudo acompañada de síntomas del tracto respiratorio superior. La infección primaria entre personas inmunocomprometidas tiende a presentarse con manifestaciones más graves que incluyen pancitopenia, fiebre, erupción cutánea, linfadenopatía, esplenomegalia, diarrea, artralgia, enfermedad diseminada y/o SK. En partes de África donde el HHV-8 es endémico, el KS es una neoplasia maligna frecuente y agresiva entre los niños con y sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las presentaciones clínicas pueden variar, pero los niños más pequeños se presentan con mayor frecuencia con linfadenopatía prominente (> 2 cm), firme e indolora, citopenias asociadas (anemia significativa y trombocitopenia) y, con frecuencia, sin las lesiones cutáneas características o el edema "leñoso" que se observa con mayor frecuencia. en adultos. En los Estados Unidos, el KS es raro en niños y ocurre principalmente en adultos con infección por VIH mal controlada. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, por sus siglas en inglés)-KS puede ocurrir, sobre todo entre los niños VIH positivos adoptados de países endémicos para HHV-8. Entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos y, con menos frecuencia, de médula ósea, el KS es una causa importante de muertes relacionadas con el cáncer. El linfoma de efusión primaria es raro entre los niños. Se ha descrito MCD en niños inmunodeprimidos e inmunocompetentes, pero se desconoce la proporción de casos atribuibles a la infección por HHV-8.

ETIOLOGÍA: HHV-8 es un miembro de la familia Herpesviridae, la subfamilia Gammaherpesvirinae y el género Rhadinovirus , y es un virus de ADN estrechamente relacionado con el virus Epstein-Barr y el herpesvirus saimiri de los monos. EPIDEMIOLOGÍA: En áreas de África, la cuenca del Amazonas, el Mediterráneo y el Medio Oriente con HHV-8 endémico, la seroprevalencia varía de aproximadamente 30% a 80%. Se han informado tasas bajas de seroprevalencia, generalmente menos del 5%, en los Estados Unidos, el norte y centro de Europa y la mayoría de las áreas de Asia. Sin embargo, las tasas más altas ocurren en regiones geográficas específicas, entre adolescentes y adultos con o en alto riesgo de contraer la infección por el VIH, usuarios de drogas inyectables y niños adoptados de regiones endémicas, incluidos algunos países de Europa del Este.

La adquisición de HHV-8 en áreas con infección endémica ocurre con frecuencia antes de la pubertad, probablemente por exposición a la saliva de contactos cercanos, especialmente madres y hermanos. El virus se elimina con frecuencia en la saliva de las personas infectadas y se vuelve latente de por vida en las células mononucleares de la sangre periférica y el tejido linfoide. En áreas donde la infección no es endémica, la transmisión sexual parece ser la principal ruta de infección, especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres. Los estudios de áreas con infección endémica han sugerido que la transmisión puede ocurrir por transfusión de sangre, pero en los Estados Unidos faltan pruebas de esto. Se ha documentado que el trasplante de órganos de donantes infectados provoca una infección por HHV-8 en el receptor. Se ha detectado ADN del HHV-8 en sangre extraída al nacer de bebés nacidos de madres seropositivas para el HHV-8, pero la transmisión vertical parece ser rara. También se ha detectado ADN viral en la leche humana, pero aún no se ha probado la transmisión a través de la leche humana.

Se desconoce el período de incubación del HHV-8. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: Se encuentran disponibles pruebas de amplificación de ácido nucleico y ensayos serológicos para HHV-8. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) se pueden usar en sangre periférica, líquido de derrames de cavidades corporales y muestras de biopsia de tejido. Cuando se sospecha KS, la biopsia con confirmación histológica es el estándar de oro. La detección de HHV-8 en muestras de sangre periférica mediante PCR también se ha utilizado para identificar exacerbaciones de otras enfermedades asociadas con HHV-8, principalmente MCD y KICS (especialmente con un alto número de copias).

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en estas 2 enfermedades); sin embargo, el ADN del HHV-8 se puede detectar en la sangre periférica de personas infectadas asintomáticamente y, por el contrario, las personas infectadas por el HHV-8 pueden no tener viremia activa. Los ensayos serológicos actualmente disponibles que miden los anticuerpos contra el HHV-8 incluyen el ensayo de anticuerpos de inmunofluorescencia (IFA), los inmunoensayos enzimáticos (EIA) y los ensayos de transferencia Western utilizando proteínas recombinantes del HHV-8. Estos ensayos serológicos detectan tanto la infección latente como la lítica, pero cada uno tiene desafíos con respecto a la precisión o la conveniencia, con las limitaciones resultantes en su uso en el diagnóstico y manejo de la enfermedad clínica aguda. TRATAMIENTO: El KS epidémico (KS en niños con VIH) debe tratarse con terapia antirretroviral para el VIH más quimioterapia según la estadificación clínica. Los estudios de cohortes retrospectivos y los ensayos in vitro sugieren que la terapia antirretroviral puede inhibir la replicación del HHV-8. Para la enfermedad clínicamente significativa con carga tisular o líquida (linfoma de efusión primaria), la modalidad de tratamiento más utilizada es la quimioterapia. El tratamiento del KS trasplantado puede beneficiarse de la reducción de la terapia inmunosupresora y el uso de sirolimus en lugar de tacrolimus como agente supresor. Varios agentes antivirales tienen actividad in vitro contra HHV-8. Se ha demostrado que el ganciclovir inhibe la replicación del HHV-8 en el único ensayo aleatorizado de un fármaco antiviral para esta infección. Los informes de casos documentan un efecto de ganciclovir, valganciclovir, ganciclovir combinado con zidovudina, cidofovir y foscarnet. Valaciclovir y famciclovir reducen más modestamente la replicación de HHV-8. La terapia antiviral puede desempeñar un papel más importante en el tratamiento de enfermedades asociadas con la replicación activa y lítica del HHV-8, específicamente MCD y KICS, pero esto aún no está bien establecido.

AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estándar. MEDIDAS DE CONTROL: Aunque no existen pautas estándar para prevenir la transmisión del HHV-8, podría ser efectivo evitar las prácticas conductuales que conducen a la exposición a la saliva.

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) produce una amplia gama de manifestaciones clínicas. El VIH tipo 1 (VIH-1) es mucho más común en los Estados Unidos que el VIH tipo 2 (VIH-2). A menos que se especifique lo contrario, este capítulo aborda la infección por VIH-1. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es el nombre que se le da a una etapa avanzada de la infección por VIH según los criterios específicos para niños, adolescentes y adultos establecidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El síndrome retroviral agudo se desarrolla en el 50% al 90% de los adolescentes y adultos dentro de las primeras semanas después de que se infectan con el VIH y se caracteriza por síntomas inespecíficos parecidos a la mononucleosis, que incluyen fiebre, malestar general, linfadenopatía y erupción cutánea. Las manifestaciones clínicas de la infección pediátrica por VIH no tratada incluyen fiebre, linfadenopatía generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso del crecimiento, candidiasis oral y del pañal persistente, diarrea recurrente, parotiditis, hepatitis, enfermedad del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., encefalopatía, hiperreflexia, hipertonía, flacidez, 1

Para obtener una lista completa de las declaraciones de políticas actuales de la Academia Estadounidense de Pediatría con

respecto al virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, consulte https:// pediatrics.aappublica tions.org/hiv%3Aaids_sub.

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retraso en el desarrollo), neumonía intersticial linfoide, infecciones bacterianas invasivas recurrentes e infecciones oportunistas (IO) (p. ej., virales, parasitarias y fúngicas).1 En la era de la terapia antirretroviral (TAR), ha habido una disminución sustancial en la frecuencia de todas las IO. En la era anterior a la ART, las IO más comunes observadas entre los niños en los Estados Unidos fueron infecciones causadas por bacterias encapsuladas invasivas, Pneumocystis jirovecii (anteriormente llamada Pneumocystis carinii, de ahí el acrónimo PCP que aún se usa para neumonía por Pneumocystis carinii ), varicela-zoster virus, citomegalovirus, virus del herpes simple, complejo Mycobacterium avium , Cryptococcus neoformans y especies de Candida . Los patógenos oportunistas observados con menos frecuencia incluyeron el virus de Epstein-Barr (EBV), Mycobacterium tuberculosis, especies de Cryptosporidium , especies de Cystoisospora (anteriormente Isospora) , otros patógenos entéricos, especies de Aspergillus y Toxoplasma gondii.

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es un deterioro clínico paradójico que se observa a menudo en personas gravemente inmunodeprimidas y que se produce poco después del inicio del TAR. Los síntomas locales y/o sistémicos se desarrollan como consecuencia de una respuesta inflamatoria a medida que se restablece la inmunidad mediada por células. IRIS se observa en pacientes con infecciones previas por micobacterias (incluyendo Mycobacterium tuberculosis), vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG), herpesvirus y hongos (incluyendo especies de Cryptococcus ). Las neoplasias malignas en niños con infección por VIH son relativamente infrecuentes, pero los leiomiosarcomas y los linfomas de células B no Hodgkin de tipo Burkitt (incluidos los del SNC) son más comunes en niños con infección por VIH que en niños inmunocompetentes. El sarcoma de Kaposi, causado por el virus del herpes humano 8, es raro en los niños de los Estados Unidos, pero se ha documentado en niños infectados por el VIH que han emigrado de países del África subsahariana. La incidencia de neoplasias malignas en niños infectados por el VIH ha disminuido durante la era del TAR.

ETIOLOGÍA: El VIH-1 y el VIH-2 son lentivirus citopáticos (género Lentivirus) pertenecientes a la familia Retroviridae. Existen tres grupos genéticos distintos de VIH: M (principal), O (atípico) y N (nuevo). Los virus del grupo M son los más prevalentes en todo el mundo y comprenden 8 subtipos genéticos, o clados, conocidos como A a K, cada uno de los cuales tiene una distribución geográfica distinta.

El VIH-2, el segundo virus causante del SIDA, se encuentra predominantemente en África Occidental. VIH-2 tiene un curso de la enfermedad más leve con un tiempo más largo para el desarrollo del SIDA que el VIH-1. El diagnóstico preciso del VIH-2 es importante desde el punto de vista clínico, porque el VIH-2 es intrínsecamente resistente a los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) y al inhibidor de fusión enfuvirtida.

EPIDEMIOLOGÍA: Los seres humanos son el único reservorio conocido de VIH-1 y VIH-2. El virus latente persiste en las células mononucleares de la sangre periférica y en las células del cerebro, la médula ósea y el tracto genital incluso cuando la carga viral en plasma es indetectable. Sólo la sangre, el semen, las secreciones cervicovaginales y la leche humana se han implicado en la transmisión de la infección. Los modos establecidos de transmisión del VIH incluyen: (1) contacto sexual (vaginal, anal u orogenital); (2) exposición percutánea a sangre (de agujas contaminadas u otros materiales cortantes); (3) exposición de la membrana mucosa a sangre u otros fluidos corporales contaminados; (4) transmisión de madre a hijo (MTCT, por sus siglas en inglés) durante el preparto, intraparto y

1

Panel sobre infecciones oportunistas en niños expuestos e infectados por el VIH. Directrices para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas en niños expuestos e infectados por el VIH. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Disponible en: https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inlinefiles/oi_guidelines_pediatrics.pdf

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períodos posparto, incluida la lactancia materna posnatal; y (5) transfusión con productos sanguíneos contaminados. En los Estados Unidos se han informado casos de transmisión del VIH de cuidadores infectados con VIH a niños a través de la alimentación con alimentos premasticados teñidos de sangre y del contacto de la piel no intacta con fluidos corporales que contienen sangre. Como resultado de ensayos y protocolos de detección altamente efectivos, la transfusión de sangre, componentes sanguíneos y factores de coagulación prácticamente se ha eliminado como causa de transmisión del VIH en los Estados Unidos desde 1985. Desde mediados de la década de 1990, el número de casos de SIDA pediátrico los casos ha disminuido significativamente, principalmente debido a la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH y la disponibilidad generalizada de TAR para niños con VIH.

En ausencia de lactancia materna, el riesgo de infección por VIH para los bebés nacidos de mujeres que viven con el VIH (WLHIV, por sus siglas en inglés) no tratadas en los Estados Unidos es de aproximadamente 25 %, y la mayor parte de la transmisión ocurre cerca del momento del parto. La carga viral materna es el determinante crítico que afecta la probabilidad de transmisión vertical del VIH, aunque se ha observado transmisión en toda la gama de cargas virales maternas. Las pautas actuales de EE. UU. recomiendan la cesárea antes del trabajo de parto y antes de la ruptura de membranas a las 38 semanas completas de gestación para WLHIV con carga viral ÿ1000 copias/mL (independientemente del uso de antirretrovirales [ARV] en el embarazo) y para mujeres con carga viral desconocida cerca del momento del parto (https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/

Whats-new-directrices). La tasa de adquisición de la infección por el VIH entre los bebés ha disminuido significativamente en los Estados Unidos. La tasa de nuevas infecciones por el VIH entre adolescentes y adultos jóvenes de 13 a 24 años en general también está disminuyendo, pero está aumentando para los hombres jóvenes que tienen sexo con hombres en este grupo de edad. La infección por VIH en adolescentes ocurre de manera desproporcionada entre los jóvenes de minorías raciales o étnicas y se atribuye principalmente a la exposición sexual.

PERÍODO DE INCUBACIÓN: La edad habitual de aparición de los síntomas es aproximadamente entre los 12 y los 18 meses de edad1 para bebés y niños no tratados en los Estados Unidos que contraen la infección por el VIH a través de la transmisión maternoinfantil. Sin embargo, algunos niños infectados por el VIH se enferman en los primeros meses de vida, mientras que otros permanecen relativamente asintomáticos durante más de 5 años y, rara vez, hasta la adolescencia temprana. Síndrome retroviral agudo que ocurre en adolescentes y adultos después de adquirir el VIH La sesión ocurre de 7 a 14 días después de la adquisición viral y dura de 5 a 7 días. Solo una minoría de pacientes están lo suficientemente enfermos como para buscar atención médica con síndrome retroviral agudo, aunque más pueden recordar una enfermedad viral anterior cuando se les pregunta más adelante. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO:

Ensayos serológicos. Los inmunoensayos se usan ampliamente como prueba inicial para el anticuerpo del VIH en suero o para el antígeno p24 (ver más abajo) y el anticuerpo del VIH. Los ensayos serológicos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el diagnóstico del VIH incluyen: • Inmunoensayos de combinación de antígeno/anticuerpo (pruebas de cuarta generación) que detectan Anticuerpos VIH-1/VIH-2, así como antígeno p24 del VIH-1 (ver más abajo): recomendado para la prueba inicial

• Inmunoensayos VIH-1/VIH-2 que detectan IgM (pruebas de anticuerpos de tercera generación): alternativa para la prueba inicial 1

Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Informe de vigilancia del VIH, 2017; Vol 29. Atlanta, GA: Centros

para el Control y la Prevención de Enfermedades; Noviembre de 2018. Disponible en: www.cdc.gov/hiv/pdf/library/reports/ vigilancia/cdc-hiv-surveillance-report-2017-vol-29.pdf

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• Inmunoensayo de diferenciación de anticuerpos contra el VIH-1/VIH-2 que diferencia los anticuerpos contra el VIH-1 de los anticuerpos contra el VIH-2 (prueba de VIH-1/VIH-2): recomendado para pruebas de confirmación complementarias • Pruebas de Western blot de VIH-1 y de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos de VIH-1 (pruebas de primera generación): alternativa para pruebas de confirmación complementarias • Anticuerpos VIH-1 y VIH-2 (resultados separados para cada uno) así como antígeno p24 (quinto prueba de generación): aprobado por la FDA para la detección inicial del VIH, pero no como una prueba de confirmación. El algoritmo de pruebas de laboratorio del VIH de los CDC de 2018 (https://stacks.cdc.gov/view/

CDC/50872) recomienda un inmunoensayo inicial de combinación de antígeno/anticuerpo VIH-1/VIH-2 aprobado por la FDA (ensayo de cuarta generación). Las muestras con un resultado de inmunoensayo de antígeno/anticuerpo reactivo deben analizarse con un inmunoensayo de diferenciación de anticuerpos contra el VIH-1/VIH-2 aprobado por la FDA. Las muestras que son reactivas en el inmunoensayo inicial de antígeno/anticuerpo y no reactivas o indeterminadas en el inmunoensayo de diferenciación de anticuerpos de VIH-1/VIH-2 deben analizarse con una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) de VIH-1 aprobada por la FDA. Si se sospecha una infección aguda por VIH o sida en etapa terminal, se pueden indicar pruebas virológicas debido a los resultados negativos falsos de las pruebas de anticuerpos en estas poblaciones. Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. Se han utilizado ensayos de ADN o ARN de VIH en plasma para diagnosticar la infección por VIH. Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa de ADN (PCR) pueden detectar de 1 a 10 copias de ADN de ADN proviral en células mononucleares de sangre periférica y se utilizan cualitativamente para diagnosticar la infección por VIH. Un ensayo cualitativo de ARN que puede detectar 100 copias de ARN por ml también está aprobado por la FDA para el diagnóstico, utilizando amplificación mediada por transcripción (TMA). Los ensayos cuantitativos de PCR (carga viral) de ARN aprobados por la FDA brindan resultados que sirven para predecir la progresión de la enfermedad y son útiles para controlar los cambios en la carga viral durante el tratamiento con TAR.

Detección de VIH-2. La mayoría de los inmunoensayos contra el VIH actualmente aprobados por la FDA detectan, pero no diferencian rutinariamente, entre los anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH-2. Es importante notificar al laboratorio cuando ordene pruebas serológicas para un paciente en quien la infección por VIH-2 es una posibilidad para que se puedan usar inmunoensayos de diferenciación de anticuerpos VIH-1/VIH-2 aprobados por la FDA. Las NAAT aprobadas por la FDA para la detección y cuantificación de la carga viral son específicas para el VIH-1 y no detectan el VIH-2.

Diagnóstico de Infecciones Adquiridas Perinatal y Postnatalmente. Debido a que los niños nacidos de madres infectadas por el VIH adquieren pasivamente los anticuerpos maternos, los análisis de anticuerpos no son informativos para el diagnóstico de infección en niños menores de 18 meses a menos que los resultados del análisis sean negativos. Por lo tanto, el diagnóstico de laboratorio de la infección por VIH durante los primeros 18 meses de vida se basa en las NAAT de VIH (Tabla 3.24). En niños de 18 a 24 meses y mayores, las pruebas de anticuerpos contra el VIH se pueden usar para el diagnóstico. A pesar de una mediana de edad de seroreversión de 13,9 meses, el 14 % de los lactantes siguen siendo seropositivos después de 18 meses, el 4,3 % siguen siendo seropositivos después de 21 meses y el 1,2 % siguen siendo seropositivos después de 24 meses. Las NAAT de ARN o ADN del VIH-1 para el diagnóstico de infección en bebés se recomiendan igualmente en las pautas de diagnóstico actuales (https://clinicalinfo.hiv.gov/en/ directrices/perinatal/whats-new-guidelines). Debido a que la PCR de ADN detecta el ADN proviral en las células, mientras que las pruebas de ARN del VIH miden el ARN viral en el plasma, existe la posibilidad de que las pruebas de ADN sean más sensibles en bebés con cargas virales muy bajas. Sin embargo, los estudios han demostrado que las NAAT de ARN y ADN para el diagnóstico de la infección por VIH-1 en bebés producen resultados comparables, lo que lleva a la recomendación actual de que cualquiera de los dos ensayos se puede utilizar en este entorno. Los ensayos de ARN del VIH-1 identificarán del 25 % al 58 % de los lactantes infectados en la primera semana de vida, el 89 % al mes de edad y el 90 % al 100 % a los 2 o 3 meses de edad.

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Tabla 3.24. Diagnóstico de laboratorio de la infección por VIHa Comentario

Prueba

HIV DNA PCR o RNA PCR Pruebas preferidas para diagnosticar la infección por VIH en bebés y niños menores de 18 a 24 meses; altamente sensible y específico a las 2 semanas de edad y disponible; prueba de ADN realizada en células mononucleares de sangre periférica; Prueba de ARN realizada en plasma. Ag p24 del VIH

Menos sensibilidad, resultados falsos positivos durante el primer mes de vida, resultados variables; no recomendado.

CIE p24 Ag

El resultado negativo de la prueba no descarta una infección; no recomendado.

cultura del VIH

Caro, no fácilmente disponible, requiere hasta 4 semanas para obtener resultados; no recomendado.

Ag indica antígeno; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; ICD, inmunocomplejos disociados; PCR, cadena de polimerasa reacción. aAdaptado de Read JS; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité sobre SIDA Pediátrico. Diagnóstico de infección por VIH-1 en niños menores de 18 meses en los Estados Unidos, Pediatría. 2007;120(6):e1547–e1562 (reafirmado en abril de 2010). Disponible en: http:// pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/120/6/e1547

Un resultado de ensayo de ARN del VIH con solo un bajo número de copias virales en un bebé expuesto al VIH puede indicar un resultado falso positivo. En los lactantes expuestos al VIH, se recomiendan pruebas de diagnóstico con análisis de ADN o ARN del VIH a los 14 a 21 días de edad y, si los resultados son negativos, nuevamente a los 1 a 2 meses de edad y a los 4 a 6 meses de edad (Fig. 3.8). ). Se considera que un bebé está infectado si 2 muestras de 2 puntos de tiempo diferentes tienen resultados positivos en las pruebas de ADN o ARN NAAT. Para los bebés con mayor riesgo de transmisión perinatal del VIH, se recomiendan pruebas diagnósticas virológicas adicionales al nacer y entre las 8 y 10 semanas de vida (que es de 2 a 4 semanas después de la interrupción de la profilaxis antirretroviral) (Fig. 3.8). Si la prueba se realiza poco después del nacimiento, no se debe usar sangre del cordón umbilical debido a la posible contaminación con sangre materna. Los lactantes infectados por el VIH deben pasar rápidamente de la profilaxis ARV neonatal al tratamiento ART. En niños expuestos al VIH con 2 resultados negativos de análisis de ADN o ARN del VIH, muchos médicos confirmarán la ausencia de anticuerpos (es decir, pérdida de anticuerpos maternos adquiridos pasivamente o “serorreversión”) contra el VIH en las pruebas entre los 18 y los 24 meses de edad. Algunos médicos tienen un requisito un poco más estricto de que las 2 muestras de sangre negativas para anticuerpos separadas obtenidas después de los 6 meses de edad se extraigan con al menos 1 mes de diferencia para que un niño se considere no infectado con el VIH. Adolescentes y Pruebas de VIH. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que se ofrezcan pruebas de detección del VIH de rutina a todos los jóvenes de 15 años o más, al menos una vez en entornos de atención médica. Después de la evaluación inicial, los jóvenes con mayor riesgo, incluidos los que son sexualmente activos, deben volver a hacerse la prueba al menos una vez al año, potencialmente cada 3 a 6 meses si tienen un riesgo muy alto (hombres que informan contacto sexual masculino, usuarios activos de drogas inyectables, jóvenes transgénero, tener parejas sexuales que están infectadas por el VIH, de ambos sexos, o usuarios de drogas inyectables, intercambiar sexo por drogas o dinero, o aquellos que han tenido un diagnóstico o solicitan pruebas para otras ITS).1 Uso de cualquier FDA- anticuerpo del VIH eliminado 1Hsu KK, Rakhmanina NY; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité sobre SIDA Pediátrico. Informe clínico: Adolescentes y adultos jóvenes: el papel del pediatra en la prueba del VIH y la profilaxis pre y postexposición al VIH. Pediatría. 2021; En prensa

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Figura 3.8. Programas recomendados de pruebas virológicas para bebés expuestos al VIH por riesgo de transmisión perinatal del VIH

NAT indica prueba de amplificación de ácido nucleico (referida como NAAT en este capítulo). Riesgo bajo: bebés nacidos de madres que recibieron terapia antirretroviral estándar (ART) durante el embarazo con supresión viral sostenida (generalmente definida como un nivel confirmado de ARN del VIH por debajo de los límites inferiores de detección de un ensayo ultrasensible) y sin preocupaciones relacionadas con la adherencia materna. Mayor riesgo: los bebés nacidos de mujeres que viven con la infección por el VIH que no recibieron atención prenatal, no recibieron antirretrovirales (ARV) anteparto o intraparto, recibieron medicamentos ARV intraparto únicamente, iniciaron TAR al final del embarazo (finales del segundo o tercer trimestre), fueron diagnosticados con infección aguda por VIH durante el embarazo, o tenían cargas virales detectables cerca del momento del parto, incluidas aquellas que recibieron medicamentos ARV combinados y no tuvieron una supresión viral sostenida. *Para los lactantes de mayor riesgo, se deben considerar pruebas de diagnóstico virológico adicionales al nacer y de 2 a 4 semanas después de suspender la profilaxis ARV (es decir, a las 8 a 10 semanas de vida).

Reproducido con autorización de Spach DH. Prevención de la transmisión perinatal del VIH. Seattle, WA: Currículo Nacional de VIH, Educación y Evaluación de Enfermedades Infecciosas, Universidad de Washington. Disponible en : www.hiv.uw.edu/go/prevention/preventing-perinataltransmission/core-concept/all

prueba es adecuada. Para cualquier resultado positivo de la prueba, es adecuada la derivación inmediata a un especialista en VIH para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento. Se recomienda la prueba del VIH y debe ser una rutina para todos los pacientes en las clínicas de infecciones de transmisión sexual (ITS) y aquellos que buscan tratamiento para las ITS en otros entornos clínicos. La sospecha de síndrome retroviral agudo debe impulsar una evaluación urgente con un inmunoensayo de antígeno/anticuerpo o NAAT de ARN del VIH junto con una prueba de anticuerpos. Si el resultado del inmunoensayo es negativo o indeterminado, entonces se debe realizar una prueba de ARN del VIH utilizando una NAAT. Los médicos no deben suponer que un informe de laboratorio de un resultado negativo de la prueba de anticuerpos contra el VIH indica que se ha realizado la detección de ARN necesaria para la infección aguda por el VIH. Los kits de pruebas caseras del VIH solo detectan anticuerpos contra el VIH y, por lo tanto, no detectarán la infección aguda por el VIH. TRATAMIENTO:

Terapia antirretroviral. Se recomienda consultar con un experto en infección pediátrica por VIH en el cuidado de bebés, niños y adolescentes infectados por VIH. Recomendaciones de tratamiento actuales para bebés y niños infectados por el VIH (https://clinicalinfo.hiv. gov/en/guidelines/pediatric-arv/whats-new-guidelines) , así como adoles cents (https:// clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent arv/whats-new-guidelines) son disponible en linea. Siempre que sea posible, se debe alentar la participación de lactantes, niños y adolescentes infectados por el VIH en ensayos clínicos. Se puede obtener información sobre ensayos para bebés, niños y adolescentes infectados por el VIH comunicándose con el Servicio de Información de Ensayos Clínicos sobre el SIDA (www.actis.org/).

El TAR está indicado para pacientes pediátricos infectados por el VIH y debe iniciarse lo antes posible. posible después de establecer el diagnóstico de infección por VIH. Inicio del tratamiento de

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adolescentes por lo general sigue las pautas para adultos y se recomienda encarecidamente para todos los adolescentes o adultos infectados por el VIH, independientemente del recuento de linfocitos T CD4+, siempre que la preparación para la medicación sea evidente. En general, se recomienda el TAR con al menos 3 fármacos activos para todas las personas infectadas por el VIH que requieran tratamiento ARV. Se recomienda realizar pruebas de resistencia a ARV (genotipado viral) antes de iniciar el tratamiento. La supresión sostenida del virus a niveles indetectables es el objetivo deseado. Se debe considerar un cambio en la terapia ARV si hay evidencia de progresión de la enfermedad (virológica, inmunológica o clínica), toxicidad o intolerancia a los medicamentos, desarrollo de resistencia a los medicamentos o disponibilidad de datos que sugieran la posibilidad de un régimen superior. Infecciones oportunistas. Directrices para la prevención y el tratamiento de las IO en niños (https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunisticfection/whats-new ) y adolescentes y adultos (https://clinicalinfo.hiv.gov/ en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/whats-newguidelines) proporcionan indicaciones para la administración de medicamentos para la infección por P jirovecii, complejo M avium , citomegalovirus, T gondii y otros organismos. Recomendaciones de vacunación. (Ver también Inmunización en Circunstancias Clínicas Especiales, pág. 67, y Tabla 1.17, pág. 73).1 Todas las vacunas infantiles recomendadas deben administrarse a los bebés expuestos al VIH. Si se confirma la infección por el VIH, se deben seguir las pautas para el niño infectado por el VIH. Los niños y adolescentes con infección por VIH deben vacunarse tan pronto como sea apropiado para su edad con todas las vacunas inactivadas. La vacuna antigripal inactivada (IIV) debe administrarse anualmente de acuerdo con las recomendaciones más actuales. La serie de 3 dosis de la vacuna contra el virus del papiloma humano; toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y vacuna contra la tos ferina acelular (Tdap); y la vacuna antimeningocócica conjugada están indicadas en adolescentes infectados por el VIH (https:// redbook.solutions.aap.org/SS/Immunization_Schedules.aspx). La vacuna de virus vivos contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) y la vacuna monovalente contra la varicela se pueden administrar a niños y adolescentes infectados por el VIH asintomáticos sin inmunosupresión grave (es decir, se pueden administrar a niños de 1 a 13 años de edad con un CD4+). porcentaje de linfocitos T ÿ15% y a adolescentes ÿ14 años con un recuento de linfocitos T CD4+ ÿ200 linfocitos/mm3 ). Lactantes, niños, adolescentes y adultos jóvenes gravemente inmunodeprimidos infectados por el VIH (p. ej., niños de 1 a 13 años de edad con un porcentaje de linfocitos T CD4+ 2 horas antes del nacimiento" es una de las variables de la calculadora. Se usa el tiempo de 2 horas porque se consideran múltiples factores además de GBS IAP cuando se usan estos modelos multivariados.

• Las recomendaciones del ACOG actualizadas en 2020 detallan las indicaciones de PAI, el manejo de madres con alergia a la penicilina, el uso de agentes alternativos y el manejo de mujeres con ruptura prematura de membranas antes del trabajo de parto, teniendo en cuenta la edad gestacional, la presencia de trabajo de parto y la disponibilidad de Resultados de la prueba de GBS. Consulte www.acog.org/clini cal/clinical-guidance/committee-opinion/ articles/2020/02/prevention of-group-b-streptococcal-early-onset-disease-in-newborns para una discusión completa. Manejo de recién nacidos en riesgo de enfermedad GBS de inicio temprano.

Consulte el informe clínico de la AAP "Manejo de bebés en riesgo de GBS". Enfermedad”1 para una discusión detallada. Las recomendaciones incluyen lo siguiente: • No se recomienda el uso rutinario de quimioprofilaxis antimicrobiana para recién nacidos de madres que han recibido una IAP adecuada . La terapia antimicrobiana es apropiada solo para bebés con sospecha de infección sistémica.

• La enfermedad GBS de aparición temprana se diagnostica mediante cultivo de sangre o LCR. Punción lumbar debe realizarse un cultivo y análisis del LCR cuando existe una alta sospecha de enfermedad por EGB de aparición temprana. Todos los cultivos deben incluir pruebas de susceptibilidad a los antibióticos. Los recuentos completos de células sanguíneas y la medición de la proteína C reactiva no son lo suficientemente precisos para identificar de manera confiable a los bebés infectados. Se deben realizar radiografías de tórax y otros estudios según esté clínicamente indicado. • Los bebés nacidos con ÿ35 semanas de gestación pueden evaluarse para determinar el riesgo de sepsis de aparición temprana según uno de tres métodos: (1) un algoritmo categórico, (2) una evaluación de riesgo multivariada o (3) observación clínica mejorada ( ver figura 3.13). ÿ Un enfoque categórico (Fig. 3.13A) utiliza valores de umbral para identificar a los bebés en mayor riesgo de enfermedad GBS. Debido a que se utilizan umbrales, el riesgo variará mucho entre los recién nacidos recomendados para someterse a una evaluación de laboratorio y recibir tratamiento empírico, e incluirá recién nacidos de riesgo relativamente bajo. 1

Puopolo KM, Lynfield R, Cummings JJ; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Feto y Recién Nacido, Comité de Enfermedades Infecciosas. Manejo de lactantes en riesgo de enfermedad estreptocócica del grupo B. Pediatría. 2019;144(2):e20191881

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Figura 3.13. Evaluación del riesgo de enfermedad estreptocócica del grupo B de aparición temprana en lactantes nacidos a los 35 años o más semanas de gestación

Reproducido de Puopolo KM, Lynfield R, Cummings JJ; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Feto y Recién Nacido, Comité de Enfermedades Infecciosas. Manejo de lactantes en riesgo de enfermedad estreptocócica del grupo B. Pediatría. 2019;144(2):e20191881. La captura de pantalla de la Calculadora de sepsis de inicio temprano neonatal (https://neonatalsepsiscalcula tor.kaiserpermanente.org/) se usó con el permiso de la División de Investigación de Kaiser-Permanente. aConsiderar la punción lumbar y el cultivo del LCR antes de iniciar los antibióticos empíricos para los lactantes que corren el mayor riesgo de infección, especialmente aquellos con enfermedades graves. No se debe realizar una punción lumbar si el estado clínico del lactante pudiera verse comprometido, y los antibióticos se deben administrar con prontitud y no diferir debido a demoras en el procedimiento. b Una PAI GBS adecuada se define como la administración de penicilina G, ampicilina o cefazolina ÿ 4 horas antes del parto.

ÿ La evaluación de riesgo multivariante (Fig. 3.13B, Calculadora de sepsis de inicio temprano neonatal, y como ejemplo: https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org) usa la combinación de factores de riesgo de sepsis de inicio temprano del bebé individual (incluidos los componentes maternos) y el estado clínico del bebé para estimar el riesgo de sepsis de aparición temprana, incluido el riesgo de enfermedad por EGB. Proporciona acciones clínicas recomendadas, como observación clínica mejorada o evaluación de laboratorio y antibióticos empíricos, sobre la base de estimaciones de riesgo previstas. Esta herramienta ha sido validada prospectivamente en grandes cohortes de recién nacidos. ÿ La observación clínica mejorada (Fig. 3.13C) es una evaluación de riesgos basada en las condiciones clínicas del recién nacido. El buen estado clínico al nacer en los recién nacidos a término se asocia con una reducción de aproximadamente un 60 % a un 70 % en el riesgo de EIT de todas las infecciones, incluida la infección por GBS. Los bebés que parecen estar enfermos al nacer y aquellos que desarrollan signos de enfermedad durante las primeras 48 horas después del nacimiento se someterán a una evaluación de laboratorio y recibirán antibióticos empíricos. Este enfoque se puede combinar con una evaluación categórica o multivariada de los factores de riesgo o se puede usar solo para los bebés nacidos con ÿ35 semanas de gestación. El uso de este enfoque requiere procesos para garantizar evaluaciones físicas seriadas y estructuradas y criterios claros para la evaluación adicional y la administración empírica de antibióticos.

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Figura 3.14. Evaluación del riesgo de enfermedad estreptocócica del grupo B de aparición temprana en lactantes nacidos con ÿ34 semanas de gestación

Bebé nacido en asociación con cualquiera de: trabajo de parto prematuro; preparto

No

Bebé nacido por inducción del trabajo de parto con o sin maduración cervical (que resulta en parto vaginal o cesárea)

No

Recién nacido por cesárea por indicaciones maternas/fetales con

INFECC POR ESTRE DEL GRUP B ROM; o cualquier preocupación por una infección intraamnióticaa

Sí

Hemocultivosb

ROM al momento del parto

Sí

Sí

Cualquiera de los siguientes están presentes:

Los enfoques incluyeron:

antibióticos empíricos

• Indicación para profilaxis de GBS y GBS IAPc inadecuada • Preocupación por infección intraamniótica • Lactante con

inestabilidad respiratoria y/o cardiovascular

No

• Sin evaluación de laboratorio y sin terapia antibiótica empírica • Cultivo de sangre y monitoreo clínico

Sí Hemocultivosb antibióticos empíricos Reproducido de Puopolo KM, Lynfield R, Cummings JJ; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Feto y Recién Nacido, Comité de Enfermedades Infecciosas. Manejo de lactantes en riesgo de enfermedad estreptocócica del grupo B. Pediatría. 2019;144(2):e20191881 a Se debe considerar una infección intraamniótica cuando una mujer embarazada presenta una disminución inexplicable del movimiento fetal y/o pruebas fetales deficientes repentinas e inexplicables. b Se debe realizar una punción lumbar y un cultivo de LCR antes de iniciar los antibióticos empíricos en los lactantes que corren el mayor riesgo de infección, a menos que el procedimiento comprometa el estado clínico del lactante. Los antibióticos deben administrarse con prontitud y no diferidos debido a demoras en el procedimiento. c La PAI GBS adecuada se define como la administración de penicilina G, ampicilina o cefazolina ÿ 4 horas antes del parto. dPara los lactantes que no mejoran después de la estabilización inicial y/o aquellos que tienen inestabilidad sistémica severa, la administración de antibióticos empíricos puede ser razonable pero no obligatoria.

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• Los bebés nacidos con ÿ34 semanas de gestación tienen un mayor riesgo de sepsis de aparición temprana, incluida la sepsis por EGB, que los bebés nacidos a término. Sin embargo, el riesgo varía y depende de varios factores maternos, periparto y neonatales. La gestión se describe en la Fig. 3.14, con un resumen adicional proporcionado en las viñetas a continuación. ÿ Bebés nacidos prematuros debido a insuficiencia cervical, trabajo de parto prematuro, trabajo previo

la ruptura de membranas, la infección intraamniótica y/o el inicio agudo e inexplicable de un estado fetal preocupante tienen el mayor riesgo de sepsis de inicio temprano, incluso por estreptococos del grupo B. La administración de GBS IAP puede disminuir este riesgo; sin embargo, estos bebés continúan en alto riesgo y se debe realizar una evaluación de laboratorio y se deben administrar antibióticos empíricos para los patógenos que causan sepsis de inicio temprano, incluidos los estreptococos del grupo B. El enfoque más razonable para estos lactantes es obtener un hemocultivo e iniciar un tratamiento antibiótico empírico. Se debe considerar una punción lumbar para cultivo y análisis de LCR en lactantes clínicamente enfermos cuando existe una alta sospecha de EIT por GBS, a menos que el procedimiento comprometa la condición clínica del recién nacido. ÿ Algunos bebés nacidos con ÿ34 semanas de gestación tienen un riesgo mucho menor de sepsis de inicio temprano, incluida la sepsis por EGB, si tienen todo lo siguiente: (1) parto por indicaciones maternas (como preeclampsia, otros síntomas médicos no infecciosos) enfermedad o insuficiencia placentaria); (2) madres que no estaban de parto; (3) madres que no experimentaron esfuerzos para inducir el parto; (4) madres que no tuvieron ruptura de membranas antes del parto, y (5) parto por cesárea. Los enfoques iniciales aceptables para estos bebés incluyen (a) ninguna evaluación de laboratorio y ninguna terapia antibiótica empírica, o (b) cultivo de sangre y monitoreo clínico. Para los lactantes que no reciben antibióticos empíricos y no mejoran después de la estabilización inicial y/o aquellos que tienen inestabilidad sistémica severa, la administración de antibióticos empíricos puede ser razonable pero no obligatoria; dado que, los bebés pueden desarrollar inestabilidad como resultado de factores no infecciosos. ÿ Los bebés nacidos con ÿ34 semanas de gestación que nacen por indicaciones maternas pero que finalmente nacen por parto vaginal o cesárea después de los esfuerzos para inducir el parto y/o con ruptura de membranas antes del parto están sujetos a factores asociados con la patogenia de GBS EOD . Si la madre tiene una indicación para PAI GBS, incluida una prueba de detección positiva, y no se administra una PAI adecuada o si se presenta cualquier otra preocupación por infección durante el parto, se debe manejar al bebé como se recomienda para los bebés nacidos con ÿ34 semanas de gestación que son en mayor riesgo de sepsis de aparición temprana (consulte la primera viñeta en "Bebés nacidos con ÿ34 semanas de gestación"). Si no hay preocupaciones y estos bebés prematuros están clínicamente bien al nacer, un enfoque aceptable para estos bebés es la observación estrecha y realizar una evaluación de laboratorio e iniciar una terapia antibiótica empírica para bebés con inestabilidad respiratoria y/o cardiovascular después del nacimiento.

Infecciones por enterococos y estreptococos no pertenecientes al grupo A o B MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los estreptococos distintos de los grupos A o B de Lancefield pueden asociarse con enfermedad invasiva en lactantes, niños, adolescentes y adultos. Los principales síndromes clínicos de los estreptococos de los grupos C y G (la mayoría pertenecen al grupo Streptococcus dys galactiae ) son bacteriemia, septicemia, infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores (p. ej., faringitis, sinusitis y neumonía), infecciones de la piel y los tejidos blandos, artritis séptica ,

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INFECCIONES POR ESTREPTOCÓCICOS Y ENTEROCÓCICOS NO DEL GRUPO A O B

osteomielitis, meningitis con foco parameníngeo, absceso cerebral, síndrome de shock tóxico, pericarditis y endocarditis con diversas manifestaciones clínicas. Los estreptococos viridans son la causa más común de endocarditis bacteriana en niños, especialmente en niños con cardiopatía congénita o valvular. Los estreptococos viridans son una causa común de bacteriemia en pacientes neutropénicos con cáncer, especialmente después de la quimioterapia de inducción intensiva para la leucemia mieloide aguda, después del trasplante de células madre hematopoyéticas y como causa de bacteriemia asociada a la vía central. Entre los estreptococos viridans, los estreptococos del grupo F (la mayoría pertenecen al grupo Streptococcus anginosus ) están implicados en infecciones sinusales complicadas, pero son una causa poco frecuente de infección invasiva. Las infecciones más graves del grupo S. anginosus incluyen abscesos cerebrales o dentales o abscesos en otros sitios, incluidos los ganglios linfáticos, el hígado, la pelvis y los pulmones. Estos organismos también pueden causar sinusitis y otras infecciones de cabeza y cuello, meningitis, espondilodiscitis, abscesos epidurales espinales, empiema subdural, peritonitis, infecciones intraabdominales complicadas y colangitis. Los enterococos se asocian con bacteriemia en recién nacidos y huéspedes inmunocomprometidos, infecciones asociadas a dispositivos, abscesos intraabdominales e infecciones del tracto urinario en pacientes con anomalías anatómicas. ETIOLOGÍA: Los cambios en la taxonomía y la nomenclatura del género Streptococcus han evolucionado con los avances en la tecnología molecular (ver Tabla 3.61). Entre los organismos grampositivos que son catalasa negativos y exhiben cadenas por tinción de Gram, los géneros asociados con mayor frecuencia con enfermedades humanas son Streptococcus y Enterococcus. El género Streptococcus se ha subdividido en 6 grupos de especies sobre la base de la secuenciación del gen 16S rRNA. Los miembros del género que son beta-hemolíticos en placas de agar sangre incluyen Streptococcus pyogenes (ver Infecciones estreptocócicas del grupo A, pág. 694), Streptococcus agalactiae (ver Infecciones estreptocócicas del grupo B, pág. 707) y estreptococos de los grupos C y G; S dysgalactiae subespecie equisimilis es la subespecie del grupo C más frecuentemente asociada con infecciones humanas. Los estreptococos que no son betahemolíticos (alfa hemolíticos o no hemolíticos) en placas de agar sangre incluyen: (1) Streptococcus

pneumoniae (ver Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumocócica), pág. 717); (2) el Streptococcus gallolytic (anteriormente S bovis) grupo; y (3) estreptococos viridans clínicamente relevantes en humanos, que

Tabla 3.61. Clasificación de los estreptococos más comúnmente asociados con la enfermedad, por grupo de Lancefield y por hemólisis

Especies

Hemólisis del grupo de Lancefield

Streptococcus pyogenes

A

b

Streptococcus agalactiae

B

b

Streptococcus dysgalactiae equisimilis subespecie , Streptococcus

C

b

D

C

caballo subespecie zooepidemia Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus gallolyticus estreptococo canis Streptococcus pneumoniae, estreptococos viridans

GRAMO

No agrupablea

aLos estreptococos viridans ocasionales tienen hemólisis variable y pueden poseer antígenos de los grupos A, C, F o G de Lancefield.

b

a

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incluyen 5 grupos de especies de Streptococcus (grupo S anginosus , grupo mitis , grupo sanguinis , grupo sali varius y grupo mutans ). El grupo anginosus (anteriormente grupo Streptococcus milleri ) incluye S. anginosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius. Este grupo puede tener hemólisis variable y aproximadamente un tercio posee antígenos de los grupos A, C, F o G. Las variantes nutricionales de los estreptococos, que antes se creía que eran estreptococos viridans, ahora se clasifican en los géneros Abiotrophia y Granulicatella. Los estreptococos del grupo D incluyen S gallolyticus, Streptococcus infantarius y Streptococcus pasteurianus, ahora clasificados en el grupo S gallolyticus . El género Enterococcus contiene al menos 25 especies, siendo Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium responsables de la mayoría de las infecciones por enterococos humanos. Se han producido brotes y propagación de especies de enterococos resistentes a la vancomicina relacionados con la atención médica, incluidos Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus o Enterococcus flavescens . EPIDEMIOLOGÍA: Los hábitats que ocupan los enterococos y los estreptococos que no pertenecen al grupo A y B en los seres humanos incluyen la piel (grupos C y G), la orofaringe (grupos C y G y el grupo mutans ), el tracto gastrointestinal (estreptococos de los grupos C y G, S gallolyticus y especies de Enterococcus ) y vagina (estreptococos de los grupos C, D y G y Enterococcus especies). Los hábitats humanos típicos de las especies de estreptococos viridans son la orofaringe, las superficies epiteliales de la cavidad bucal, los dientes, la piel y los tractos gastrointestinal y genitourinario. La transmisión intraparto es responsable de la mayoría de los casos de infección neonatal temprana causada por estreptococos y enterococos que no son del grupo A y B. La contaminación ambiental o la transmisión a través de las manos de los profesionales de la salud puede provocar la colonización de los pacientes. Los estreptococos de los grupos C y G pueden causar brotes de faringitis transmitidos por los alimentos. Se desconocen el período de incubación y el período de transmisibilidad. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: El diagnóstico se establece mediante el cultivo de sitios del cuerpo generalmente estériles o abscesos con pruebas bioquímicas y análisis serológicos apropiados para la identificación definitiva. La espectrometría de masas no es fiable para diferenciar S. pneumoniae de estreptococos viridianos. Los métodos genómicos se utilizan cada vez más, en particular para la identificación rápida de hemocultivos positivos. Se deben realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos de aislamientos de sitios generalmente estériles para guiar el tratamiento de infecciones causadas por estreptococos viridans o enterococos. La proporción de enterococos resistentes a la vancomicina (la gran mayoría de los cuales son E faecium) entre los pacientes hospitalizados puede llegar al 30%. Los agares selectivos están disponibles para la detección de enterococos resistentes a la vancomicina a partir de muestras de heces. Los ensayos moleculares están disponibles para la detección directa de vanA y vanB genes (que confieren resistencia a la vancomicina) de muestras rectales y de sangre para identificar enterococos resistentes a la vancomicina (ERV). TRATAMIENTO: La penicilina G es el fármaco de elección para los estreptococos de los grupos C y G. Otros agentes con buena actividad incluyen ampicilina, cefalosporinas de tercera y cuarta generación, vancomicina y linezolid. La combinación de gentamicina (cuando no hay un alto nivel de resistencia) con un agente antimicrobiano betalactámico (p. ej., penicilina o ampicilina) o vancomicina puede aumentar la actividad bactericida necesaria para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales (p. ej., endocarditis o meningitis). . Muchos estreptococos viridans siguen siendo susceptibles a la penicilina (concentración inhibitoria mínima [MIC] ÿ0,12 µg/mL). Las infecciones causadas por cepas susceptibles a la penicilina, incluida la endocarditis, pueden tratarse con penicilina o ceftriaxona. Las cepas con una CIM >0,12 µg/mL y 12 años, para tinea pedis

Una o dos veces Una o dos veces

Dos veces

solamente

No se ha establecido la seguridad y la eficacia en niños de la crema de ketoconazol al 2 %.

Si las lesiones son extensas o no responden a la terapia tópica, griseofulvina (para niños ÿ2 años) o terbinafina (para niños ÿ4 años; formulación oral no aprobada para esta indicación pero aprobada para tinea capitis [gránulos] y onicomicosis en adultos [tabletas]) puede administrarse por vía oral durante 4 a 6 semanas (ver Tinea capitis, pág. 755). El itracon azol oral y el fluconazol no tienen indicaciones de la FDA para el tratamiento de ninguna condición de tiña; El fluconazol oral está aprobado para otras indicaciones en niños de 6 meses en adelante. Si hay un granuloma de Majocchi, se recomienda la terapia antimicótica oral, porque es poco probable que la terapia tópica penetre adecuadamente para erradicar la infección.

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POLILLA DE LA PIERNA

Las infecciones por dermatofitos en otros lugares, si están presentes, deben tratarse al mismo tiempo. AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se aplican las precauciones estándar. Los brotes recientes de infección por tiña en centros de atención aguda y crónica entre pacientes y cuidadores ilustran la necesidad de educación sobre las manifestaciones clínicas de la tiña y los procedimientos de control de infecciones en el cuidado de personas infectadas. MEDIDAS DE CONTROL1: Las infecciones deben tratarse con prontitud. Debe evitarse el contacto directo con fuentes de infección conocidas o sospechosas. Se recomiendan inspecciones periódicas de los contactos en busca de lesiones tempranas y una terapia inmediata. Los tapetes y el equipo atlético deben limpiarse con frecuencia, y los atletas activamente infectados en deportes con contacto de persona a persona deben ser excluidos de las competencias. Los atletas con tinea corpo ris pueden participar en los partidos 72 horas después del inicio de la terapia tópica y cuando se pueda cubrir el área afectada. La profilaxis de los miembros del equipo de lucha libre es controvertida. Se ha informado que el fluconazol, 100 mg por día durante 3 días, administrado profilácticamente antes del inicio de la lucha interescolar competitiva en la escuela secundaria y administrado de nuevo 6 semanas después de la temporada, reduce significativamente la incidencia de T corporis , de 67,4 % a 3,5 %. Sin embargo, no se ha determinado el análisis riesgo-beneficio de administrar fluconazol profilácticamente de esta manera, y su uso debe consultarse con un experto en enfermedades infecciosas. Las mascotas infectadas también deben recibir tratamiento antimicótico.

Tiña de la pierna (Tiña inguinal)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Tinea cruris es un trastorno fúngico superficial común de la ingle, el área púbica/perianal y la parte superior de los muslos. Es más frecuente en varones adultos y adolescentes y poco frecuente en niños prepuberales. Las lesiones a menudo tienen forma de anillo o circular (de ahí el término profano “tiña”), están bien delimitadas y pueden ser intensamente pruriginosas (prurito inguinal). La piel afectada está ligeramente eritematosa y escamosa, con variaciones de color de rojo a marrón. Las lesiones pueden mostrar un borde escamoso, vesicular o pustular (a menudo serpiginoso) con aclaramiento central. También puede desarrollarse maceración. El trastorno generalmente respeta el escroto a menos que también haya candidiasis. Los márgenes pueden ser sutiles en infecciones crónicas y puede haber liquenificación. El diagnóstico diferencial de la tinea cruris incluye intertrigo, candidiasis, psoriasis, otras dermatitis (seborreica, atópica, irritante o alérgica, generalmente causadas por agentes terapéuticos aplicados en el área), pitiriasis versicolor (tinea versicolor), eccema numular, eritema anular centrífugo , y eritrasma (una erupción de manchas de color marrón rojizo resultante de una infección bacteriana superficial de la piel causada por Corynebacterium minutissimum). Una apariencia alterada conocida como tinea incognito puede ocurrir en pacientes que han sido tratados erróneamente con corticosteroides tópicos, que incluye disminución del eritema y ausencia de los típicos bordes descamativos. Dichos pacientes también pueden desarrollar granuloma de Majocchi cuando los hongos invaden el tallo del cabello y la dermis circundante, lo que provoca una reacción dérmica granulomatosa que puede extenderse a la grasa subcutánea circundante. El granuloma de Majocchi también puede ocurrir sin el uso previo de corticosteroides tópicos. 1

Davies HD, Jackson MA, Rice SG; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Enfermedades Infecciosas, Consejo de Medicina Deportiva y Estado Físico. Enfermedades infecciosas asociadas al deporte organizado y control de brotes. Pediatría. 2017;140(4):e20172477

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Puede ocurrir una erupción cutánea asociada, conocida como reacción dermatofítica o "id". como una reacción de hipersensibilidad al hongo infectante y se manifiesta como lesiones difusas, pruriginosas, papulares, vesiculares o eczematosas en sitios distantes de la infección fúngica. Una reacción de identificación puede ocurrir primero después de la institución de la terapia, pero no representa una alergia a medicamentos. Se han notificado pie de atleta, pie de atleta y pie de atleta concomitantes en pacientes con pie de atleta. ETIOLOGÍA: La tinea cruris se desarrolla cuando los hongos dermatofitos invaden las capas externas de la piel de la región corporal afectada. Los hongos Epidermophyton floccosum, Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes son las causas más comunes. Trichophyton tonsurans, Trichophyton verrucosum y Trichophyton interdigitale también se han identificado como causas. EPIDEMIOLOGÍA: Tinea cruris ocurre predominantemente en varones adolescentes y adultos y se adquiere principalmente a través del contacto indirecto con epitelio descamado o cabello. También se produce la transmisión directa de persona a persona. La humedad, las prendas ajustadas, la ropa interior que no sea de algodón, el roce y la obesidad son factores predisponentes. La recurrencia es común.

Los pacientes inmunocomprometidos tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones por dermatofitos. En pacientes con disminución de la función de los linfocitos T (p. ej., infección por el virus de la inmunodeficiencia humana), las lesiones cutáneas pueden aparecer como pápulas o pústulas agrupadas sin descamación ni eritema. Se desconoce el período de incubación, pero se cree que es de aproximadamente 1 a 3 semanas. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: Las modalidades de diagnóstico confirmatorio para la tiña de la pierna son similares a las de la tiña corporal (ver Tinea Corporis, p 759). TRATAMIENTO: El tratamiento es similar al de la tinea corporis (ver Tinea corporis, Tabla 3.70, p 761). El tratamiento de la onicomicosis concurrente (tinea unguium) y tinea pedis puede reducir la recurrencia. La recurrencia es común, particularmente si no se minimizan los factores predisponentes como la humedad y la fricción. La ropa holgada y el uso de polvos antimicóticos, como tolnaftato y miconazol, deben ayudar en la recuperación y prevenir reaparición.

La terbinafina oral, el itraconazol y el fluconazol son opciones pero no tienen un y la indicación de la Administración de Drogas para tinea cruris. La griseofulvina, administrada por vía oral durante 4 a 6 semanas, puede ser eficaz si las lesiones no responden a la terapia tópica (ver Tinea capitis, p 755). Se recomienda la terapia antimicótica oral si hay un granuloma de Majocchi (foliculitis profunda), porque es poco probable que la terapia tópica penetre adecuadamente para erradicar la infección. Las infecciones por dermatofitos en otros lugares, si están presentes, deben tratarse al mismo tiempo y pueden ser una indicación para la terapia oral. No se recomiendan los esteroides tópicos, incluso en formulaciones combinadas con agentes antifúngicos, ya que pueden exacerbar la infección. AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se aplican las precauciones estándar. MEDIDAS DE CONTROL: Las infecciones deben tratarse con prontitud. Las áreas afectadas deben mantenerse secas para evitar recurrencias, y pueden ser útiles los polvos antimicóticos y el uso de prendas holgadas debajo de la ropa. Se debe recomendar a los pacientes que se sequen el área de la ingle antes de secarse los pies para evitar la inoculación de dermatofitos de tinea pedis en el área de la ingle. Cuando hay infección, se debe evitar compartir toallas.

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ANILLO DEL PIE Y ANILLO DE LAS UÑAS (ONICOMICOSIS)

Tinea Pedis y Tinea Unguium (Onicomicosis) (Pie de atleta, Tiña de los pies) MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Tinea pedis puede tener una variedad de manifestaciones clínicas en niños. Las lesiones pueden afectar todas las áreas del pie, pero por lo general se distribuyen en parches, con predisposición a causar fisuras, áreas maceradas y descamación entre los dedos, particularmente en el tercer y cuarto espacio interdigital. Una erupción pruriginosa, escamosa fina o vesiculopustulosa es la más común. El “pie de mocasín” muestra descamación seca, hiperqueratósica y confluente de las plantas. La recurrencia de la tinea pedis es común y puede ser una infección crónica. Las uñas de los pies pueden infectarse (onicomicosis o tinea unguium) y distorsionarse, decolorarse y engrosarse con la acumulación de desechos subungueales. En los niños puede ocurrir una forma blanca superficial de infección por hongos en los pies y las uñas de los pies. Las uñas de los pies pueden ser el origen de la tiña del pie recurrente. La tinea pedis debe diferenciarse del eczema dishidrótico, dermatitis atópica, contacto dermatitis, dermatosis plantar juvenil, queratodermia palmoplantar y eritrasma (manchas de color marrón rojizo que pueden afectar los pies y las axilas como resultado de una infección bacteriana superficial de la piel causada por Corynebacterium minutissimum). Puede ocurrir una erupción cutánea asociada, conocida como reacción dermatofítica o "id". como una reacción de hipersensibilidad al hongo infectante y se manifiesta como lesiones difusas, pruriginosas, papulares, vesiculares o eczematosas en sitios distantes de la infección fúngica. Una reacción id puede ocurrir primero después de la institución de la terapia, pero no representa una alergia a medicamentos. Las lesiones cutáneas pueden aparecer como pápulas o pústulas agrupadas sin eritema. o descamación en pacientes con función disminuida de los linfocitos T (p. ej., infección por el virus de la inmunodeficiencia humana). El diagnóstico diferencial de la tiña ungueal incluye traumatismo (particularmente si sólo está afectada una uña), psoriasis, distrofia de las veinte uñas (traquioniquia) y, en ocasiones, exostosis subungueal si sólo está afectada una uña. Se ha notificado tiña concomitante en otras partes del cuerpo en pacientes con tiña del pie y tiña ungueal.

ETIOLOGÍA: Tinea pedis y unguium se desarrollan cuando los hongos dermatofitos invaden las capas de la piel y las uñas de la región corporal afectada. Los hongos Trichophyton rubrum, Trichophyton men tagrophytes y Epidermophyton floccosum son las causas más comunes de tinea pedis.

EPIDEMIOLOGÍA: Tinea pedis es una infección común en todo el mundo en adolescentes y adultos, pero es menos común en niños pequeños. Los hongos se adquieren por contacto con escamas de piel infectadas u organismos presentes en áreas húmedas, como piscinas, vestuarios y duchas. Tinea pedis puede propagarse entre los miembros de la familia en el hogar; esto puede representar una mayor susceptibilidad genética así como una mayor exposición al organismo. La incidencia de onicomicosis, que es más común en las uñas de los pies, aumenta con la edad, con una prevalencia mundial estimada entre 0,1% y 0,87%. El aumento del uso de calzado oclusivo a una edad más temprana en la infancia y la exposición a áreas de alto riesgo (p. ej., piscinas, gimnasios) a una edad más temprana pueden estar asociados con un aumento de la tinea pedis en los niños. La onicomicosis infantil se asocia con antecedentes de tinea pedis, antecedentes de infección de un miembro de la familia, mayor número de hermanos y sexo masculino. Las personas inmunocomprometidas y las que tienen trisomía 21 tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones por dermatofitos.

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Se desconoce el período de incubación , aunque se cree que es de aproximadamente 1 a 3 semanas. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: Las pruebas de diagnóstico confirmatorias de la tiña del pie son similares a las de la tiña corporal (ver Tinea corporis, pág. 759). La infección fúngica de la uña (tiña ungueal u onicomicosis) puede verificarse mediante examen microscópico directo con hidróxido de potasio, cultivo fúngico de material subungueal descamado o tinción fúngica de recortes de uñas fijados en formalina. La reacción en cadena de la polimerasa es una herramienta útil, pero es costosa y aún no está ampliamente disponible.

TRATAMIENTO: Hay una miríada de opciones tópicas disponibles para el tratamiento de la tinea pedis (ver Tinea Corporis, Tabla 3.70, pág. 761; también ver Fármacos tópicos para infecciones fúngicas superficiales, pág. 922). La duración de la terapia de 2 semanas suele ser suficiente para los casos más leves de tinea pedis en niños. Las lesiones vesiculares agudas se pueden tratar con el uso intermitente de compresas húmedas abiertas (p. ej., con solución de Burow, diluida 1:80). La tinea pedis grave, crónica o refractaria al tratamiento tópico se puede tratar con una terapia oral similar a la de la tinea capitis (ver Tinea capitis, Tabla 3.69, p 758).

La recurrencia de la tinea pedis se previene con una higiene adecuada de los pies, que incluye mantener los pies secos y frescos, limpieza suave, secado entre los dedos, uso de talco absorbente antimicótico para pies, exposición frecuente de las áreas afectadas al aire y evitación de calzado oclusivo, calcetines de nailon y otras telas que interfieren con la disipación de la humedad. Se debe usar calzado protector en áreas comunes como piscinas, gimnasios y otras instalaciones públicas. Lacas y soluciones antimicóticas tópicas que son eficaces para las infecciones de las uñas de los pies distales que no involucran la matriz de la uña ahora están disponibles. A pesar de las tasas de curación más bajas, se prefieren los agentes tópicos debido a los efectos adversos sustancialmente menores, la falta de interacciones farmacológicas y la evitación de la necesidad de monitoreo de toxicidad mediante pruebas de laboratorio. Laca tópica de ciclopirox al 8 %, con indicación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para la tiña ungueal para pacientes a partir de 12 años, se puede aplicar en las uñas de los pies afectadas dos veces al día durante un máximo de 48 semanas, en combinación con una uña completa programa de gestión. La solución de efinaconazol al 10 % y la solución de tavaborol al 5 % tienen una indicación de la FDA para la tiña ungueal en adultos; ambos tienen tasas de curación más altas en adultos que el ciclopirox. Las terapias tópicas parecen mostrar una tasa de curación más alta en niños que en adultos, posiblemente debido a placas ungueales más delgadas y una tasa de crecimiento de uñas más rápida en niños. La mayoría de estos agentes son caros y normalmente no están cubiertos por un seguro. Los estudios en adultos han demostrado que las mejores tasas de curación para la onicomicosis (tinea unguium) son con terbinafina oral o itraconazol. Aunque es más probable que las terapias orales conduzcan a la curación, también requieren monitoreo de laboratorio y pueden inducir interacciones farmacológicas. Las pautas para la dosificación de terbinafina para niños se basan en estudios para el tratamiento de la tinea capitis y se basan en el peso (consulte la Tabla 3.69, p 758). La duración del tratamiento es la misma que para los adultos (6 semanas para infección de las uñas de las manos, 12 semanas para infección de las uñas de los pies). La dosificación pediátrica de itraconazol oral no está establecida para las micosis superficiales, aunque puede seguirse una dosificación sugerida para la tiña de la cabeza (Tabla 3.69, pág. 758). La griseofulvina, aunque aprobada por la FDA para el tratamiento de la tiña ungueal, rara vez se usa para esta indicación. Los factores que influyen en la elección de la terapia incluyen la gravedad de la infección, los resultados del cultivo fúngico o la preparación con hidróxido de potasio (si se realizó), tratamientos previos, terapia farmacológica concomitante para otras enfermedades, preferencia del paciente y costo. La terapia tópica y sistémica se puede usar simultáneamente para aumentar la respuesta terapéutica. Tasas de curación después de la administración oral o

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TOXOCARIASIS

enfoque de terapia combinada 80% en niños. El desbridamiento mecánico y químico de la uña, utilizando un ungüento de urea al 40% diariamente bajo oclusión durante 10 días para ablandar la uña, se debe realizar en casos refractarios o cuando es probable que el engrosamiento severo de la uña disminuya la absorción y la respuesta a la terapia.

Las infecciones por dermatofitos en otros lugares, si están presentes, deben tratarse al mismo tiempo. AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se aplican las precauciones estándar. MEDIDAS DE CONTROL: El tratamiento de pacientes con infecciones activas debe disminuir la transmisión. Se desaconseja el uso de áreas públicas propicias para la transmisión (p. ej., piscinas) en personas con infección activa. Los baños de pies químicos pueden facilitar la propagación de la infección. Debido a que la recurrencia después del tratamiento es común, la higiene adecuada de los pies es importante (como se describe en Tratamiento). Se debe recomendar a los pacientes que se sequen el área de la ingle antes de secarse los pies para evitar la inoculación de dermatofitos de la tinea pedis en el área de la ingle. La prevención de la tinea unguium incluye mantener las uñas cortas y limpias, y evitar compartir cortaúñas.

toxocariasis MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La enfermedad clínica es causada por la migración de larvas de nematodos parásitos a través de los tejidos. Los signos y síntomas difieren según el órgano afectado y la respuesta inflamatoria del huésped. La toxocariasis puede ser de los siguientes tipos: toxocariasis encubierta, larva migrans visceral, neurotoxocariasis o larva migrans ocular. La mayoría de los niños infectados son asintomáticos. La enfermedad encubierta se presenta con mayor frecuencia con eosinofilia simple y persistente y puede atribuirse a la continuación de la fase migratoria, que puede durar muchos años. Los síntomas de la toxocariasis visceral incluyen fiebre, tos, sibilancias, dolor abdominal y malestar y, con poca frecuencia, pueden incluir miocarditis y erupción cutánea. La neurotoxocariasis puede manifestarse con una meningoencefalitis eosinofílica, lesiones ocupantes de espacio, mielitis o vasculitis cerebral y puede presentarse con convulsiones.

Las anomalías de laboratorio incluyen leucocitosis, eosinofilia e hipergammaglobulinemia. La invasión ocular (que produce uveítis, endoftalmitis o granulomas retinianos) se manifiesta con mayor frecuencia como pérdida unilateral de la visión, a menudo sin otros signos sistémicos de infección.

ETIOLOGÍA: La toxocariasis es causada por especies de Toxocara , que son parásitos nematodos (gusanos redondos) de perros y gatos (especialmente cachorros o gatitos), específicamente Toxocara canis . y Toxocara cati, respectivamente; la mayoría de los casos son causados por T. canis. EPIDEMIOLOGÍA: Una encuesta representativa a nivel nacional encontró que el 5 % de la población estadounidense de 6 años o más presenta evidencia serológica de infección por Toxocara . La toxocariasis visceral generalmente ocurre en niños de 2 a 7 años de edad, pero puede ocurrir en niños mayores y adultos. La toxocariasis ocular generalmente ocurre en niños mayores y adolescentes, y la mayoría de los casos informados de toxocariasis ocular ocurren en pacientes que viven en los estados del sur. La infección es más probable entre las personas que tienen perros y las personas que viven en la pobreza, y es más frecuente en regiones cálidas y húmedas donde los huevos permanecen viables en el suelo. Los seres humanos se infectan al ingerir tierra que contiene huevos infecciosos del parásito. Los huevos se pueden encontrar dondequiera que los perros y gatos defecen, a menudo en cajas de arena y parques infantiles. Los huevos se vuelven infecciosos después de 2 a 4 semanas en el medio ambiente y pueden persistir a largo plazo en el suelo. No es necesario el contacto directo con perros o gatos, porque los huevos no son infecciosos inmediatamente cuando se eliminan en las heces.

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INFECCIONES

767

El período de incubación no se puede determinar con precisión. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis marcada con eosinofilia y ocasionalmente anemia e hipergammaglobulinemia. Los pacientes con enfermedad visceral frecuentemente tienen títulos elevados de isohemaglutinina para los antígenos de los grupos sanguíneos A y B. Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para anticuerpos de Toxocara en suero o líquido vítreo está disponible a través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y es preferible a las pruebas realizadas por laboratorios comerciales. Un resultado positivo de la prueba de anticuerpos no distingue entre una infección pasada y una actual, y la prueba es menos sensible para el diagnóstico de toxocariasis ocular. Para la enfermedad visceral, las imágenes del hígado mediante ultrasonografía, tomografía computarizada o resonancia magnética pueden revelar lesiones nodulares difusas que miden menos de 2 cm de diámetro. La identificación microscópica de larvas en una muestra de biopsia hepática es diagnóstica, pero esta prueba no es sensible ni específica y, por lo tanto, rara vez está indicada.

TRATAMIENTO: se recomienda el albendazol para el tratamiento de la toxocariasis visceral y ocular (ver Fármacos para infecciones parasitarias, pág. 949). El medicamento ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, pero no para esta indicación. Los estudios en niños tan pequeños como de 1 año sugieren que el albendazol se puede administrar de manera segura a esta población. El mebendazol es una alternativa. En casos severos con miocarditis o afectación del sistema nervioso central, se justifica la administración de corticosteroides junto con albendazol. Puede estar justificado el control de la inflamación del ojo con corticosteroides orales o tópicos; la terapia quirúrgica puede ser útil en casos complicados. AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estándar. No hay propagación de persona a persona. MEDIDAS DE CONTROL: La eliminación adecuada de las heces de perros y gatos es esencial. El cuidado veterinario regular y la desparasitación periódica de perros y gatos, y especialmente de cachorros y gatitos, disminuye la contaminación ambiental con huevos de Toxocara y tiene beneficios para la salud pública. Cubrir las cajas de arena cuando no se usan es útil. No se recomienda un manejo específico después de la exposición.

Toxoplasma gondii Infecciones1 (Toxoplasmosis) MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Hasta el 50% de los pacientes con infección aguda por Toxoplasma son asintomáticos. Cuando están presentes, los signos y síntomas comunes de la infección aguda por Toxoplasma pueden incluir síntomas similares a los de la gripe, linfadenopatía con linfocitosis atípica, fiebre, mialgia, artralgia, sudores, escalofríos, fatiga, dolor de cabeza, coriorretinitis, disfunción hepática, neumonitis, meningoencefalitis, miocarditis, miositis, encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) y mielitis. La reactivación de la infección crónica por Toxoplasma en pacientes inmunocomprometidos puede provocar fiebre, neumonía, shock séptico, abscesos cerebrales, encefalitis difusa sin lesiones ocupantes del espacio cerebral, convulsiones, coriorretinitis, miocarditis, mielitis y polimiositis. Infección Congénita. Las madres no son examinadas de forma rutinaria para detectar toxoplasmosis durante el embarazo en los Estados Unidos. Signos y síntomas clínicamente evidentes de congénita

1 Maldonado YA, Lea JS; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Enfermedades Infecciosas. Diagnóstico, tratamiento y prevención de la toxoplasmosis congénita en los Estados Unidos. Pediatría. 2017;139(2):e20163860

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INFECCIONES

toxoplasmosis se encuentran en el examen físico de rutina en una minoría de bebés infectados al nacer, pero las pruebas más específicas (de líquido cefalorraquídeo [LCR], examen de los ojos dilatados o imágenes del sistema nervioso central [SNC]) pueden revelar evidencia de infección. La discapacidad visual o auditiva, las dificultades de aprendizaje o un retraso grave en el desarrollo se harán evidentes más adelante en la vida de una gran proporción de lactantes con infección congénita. La coriorretinitis ocurre en aproximadamente el 70 % de los lactantes con infección congénita cuyas madres no recibieron tratamiento durante el embarazo y hasta en el 25 % de los que recibieron tratamiento. Es más probable que la enfermedad clínica sea grave cuando la infección ocurre en el primer trimestre y no se trata durante la gestación. La tríada clásica de coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia es altamente sugestiva de toxoplasmosis congénita. Los signos adicionales al nacer incluyen microcefalia, convulsiones, pérdida de la audición, estrabismo, erupción petequial, ictericia, linfadenopatía generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, neumonía, trombocitopenia y anemia. La meningoencefalitis puede estar asociada con anomalías del LCR, incluidas concentraciones altas de proteínas, hipoglucorraquia y eosinofilia. Algunos fetos/bebés gravemente afectados con toxoplasmosis congénita diseminada mueren en el útero o a los pocos días de nacer. Las calcificaciones cerebrales se pueden demostrar mediante ecografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza. La TC es la técnica radiológica de elección, porque es la más sensible para las calcificaciones y puede revelar anomalías cerebrales cuando los estudios ultrasonográficos son normales.

Infección primaria adquirida posnatalmente. Las infecciones por Toxoplasma gondii adquiridas posnatalmente en pacientes inmunocompetentes suelen ser asintomáticas. Cuando se desarrollan síntomas, pueden ser inespecíficos y pueden incluir malestar general, fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, artralgia y mialgia. La linfadenopatía, frecuentemente cervical, es el signo más común. En ocasiones, los pacientes tienen una enfermedad similar a la mononucleosis asociada con una erupción maculopapular, hepatoesplenomegalia, disfunción hepática y linfocitosis atípica. El curso clínico suele ser benigno y autolimitado. En un subgrupo de pacientes, la infección primaria puede ser una enfermedad grave y/o persistente que incluye fiebre, miocarditis, pericarditis, miositis, hepatitis, neumonía, encefalitis con o sin abscesos cerebrales y lesiones cutáneas (erupción maculopapular). Estos síndromes graves son especialmente comunes en pacientes que adquirieron infecciones primarias por T gondii con altas cargas parasitarias y/o en áreas donde están presentes cepas atípicas más virulentas (p. ej., México, Guayana Francesa, Brasil y Colombia). Coriorretinitis. La coriorretinitis toxoplásmica puede ocurrir: (a) con infección congénita; (b) de una infección aguda adquirida posnatalmente; y (c) por reactivación de una infección congénita o posnatal. Se observa el inicio agudo de visión borrosa, dolor ocular, disminución de la agudeza visual, moscas volantes, escotoma, fotofobia, epífora, nistagmo o estrabismo. Los hallazgos oculares en la enfermedad ocular toxoplásmica incluyen retinitis focal blanca con inflamación vítrea suprayacente ("faro en la niebla"), cicatriz retinocoroidea pigmentada anterior cercana, vasculitis retiniana, inflamación vítrea, cataratas, iridociclitis y precipitados queráticos estrellados (coriorretinitis acompañante) y elevación presión intraocular. Las complicaciones pueden incluir desprendimiento de retina, edema macular cistoide, atrofia óptica, iridociclitis crónica, formación de cataratas, glaucoma secundario o queratopatía en banda. Reactivación de la Infección Crónica en Pacientes Inmunocomprometidos. La reactivación de la infección latente puede ocurrir en pacientes inmunodeprimidos. La reactivación puede provocar encefalitis, abscesos cerebrales, convulsiones, neumonía, miocarditis, hepatitis, lesiones cutáneas, uveítis posterior.

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INFECCIONES

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o panuveítis con coriorretinitis, fiebre de origen desconocido y enfermedad diseminada y muerte. La encefalitis toxoplásmica (TE) puede presentarse como lesiones cerebrales únicas o múltiples en la resonancia magnética o como una "forma difusa" con un curso clínico rápidamente progresivo que conduce a la muerte a pesar de que las imágenes cerebrales aparentemente son normales. La RM es superior a la TC para el diagnóstico de TE. En pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), TE es la causa más común de lesiones cerebrales que ocupan espacio y típicamente se presenta con síntomas neurológicos o psiquiátricos agudos a subagudos y múltiples lesiones cerebrales con realce en anillo. En estos pacientes, una clara mejoría en el examen neurológico dentro de los 7 a 10 días de comenzar la terapia anti-Toxoplasma empírica se considera diagnóstico de TE. La falta de respuesta radiográfica 2 semanas después del inicio de la terapia anti-Toxoplasma es una indicación para considerar diagnósticos alternativos. Los pacientes sin SIDA con múltiples lesiones cerebrales no deben ser tratados empíricamente solo por toxoplasmosis, y otras etiologías deben considerarse con fines de diagnóstico y tratamiento empírico.

Receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas seropositivas y de órganos sólidos están en riesgo de reactivación de la infección latente en ausencia de una profilaxis adecuada. La toxoplasmosis en este contexto se presenta como neumonía, fiebre o convulsiones inexplicables, miocarditis, hepatitis, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, lesiones cutáneas o abscesos cerebrales y encefalitis difusa. Los donantes y receptores de trasplantes deben someterse a exámenes de detección de infección por Toxoplasma antes del trasplante , incluidos los donantes de corazón, otros órganos sólidos y células madre hematopoyéticas/ médula ósea. ETIOLOGÍA: T. gondii es un protozoario y parásito intracelular obligado. Las formas infecciosas incluyen taquizoítos, quistes tisulares que contienen bradizoítos y ooquistes que contienen esporozoítos. El taquizoíto y la correspondiente reacción inmunitaria del huésped son responsables de los síntomas observados. El quiste tisular es responsable de la infección latente y suele estar presente en el cerebro, los ojos, el tejido cardíaco y el músculo esquelético. EPIDEMIOLOGÍA: La seroprevalencia de la infección por T gondii varía según el lugar geográfico y los estratos socioeconómicos de la población. La tasa general de seropositividad para T gondii en los Estados Unidos (según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición 2011-2014) en personas mayores de 6 años es de 11,1 % y entre mujeres de 15 a 44 años de edad es de 7,5 %.

La transmisión congénita ocurre en la mayoría de los casos como resultado de una infección materna primaria aguda adquirida durante el embarazo o dentro de los 3 meses anteriores a la concepción. La infección en el útero rara vez puede ocurrir como resultado de la parasitemia reactivada en una mujer inmunocomprometida con infección latente en ausencia de profilaxis. En raras ocasiones, la toxoplasmosis congénita se adquiere de una mujer embarazada inmunocompetente reinfectada con una cepa diferente de T gondii . Se estima que la incidencia de la infección primaria aguda por T gondii durante el embarazo en los Estados Unidos es de 0,2 a 1,1/1000 mujeres embarazadas según los datos de Massachusetts y New Hampshire, que son los dos únicos estados de los Estados Unidos con detección universal de toxoplasmosis en recién nacidos .

El período de incubación de la infección posnatal es de aproximadamente 7 días, con un rango de 4 a 21 días. Los parásitos pueden detectarse en la sangre hasta 2 semanas después de la infección aguda; también se ha informado parasitemia prolongada. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: Las pruebas serológicas son el principal medio de diagnóstico. Toxoplasma la inmunoglobulina (Ig) G e IgM pueden ser realizadas por laboratorios comerciales en la mayoría de las situaciones; las excepciones son las pruebas de mujeres embarazadas con sospecha de toxoplasma agudo

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INFECCIONES

infecciones durante la gestación y recién nacidos con sospecha de toxoplasmosis congénita, para quienes las pruebas deben realizarse en un laboratorio de referencia (ver más abajo). Toxoplasma Los resultados de IgM de laboratorios comerciales pueden ser falsos positivos; la confirmación debe obtenerse de laboratorios de referencia con experiencia especial, como el Laboratorio de Serología de Toxoplasma de la Fundación Médica de Palo Alto (PAMF-TSL; Palo Alto, CA; www.sutterhealth.org/RemingtonLab; teléfono: (650) 853-4828; correo electrónico: RemingtonLab @sutterhealth.org). Las pruebas de confirmación en el laboratorio de referencia pueden incluir pruebas de IgM IgA, IgE, avidez de IgG y la prueba de aglutinación diferencial (de taquizoítos fijados en acetona [AC] frente a taquizoítos fijados en formalina [HS]) (prueba AC/HS ).

Los anticuerpos específicos de IgG alcanzan una concentración máxima de 3 a 5 meses después de la infección y permanecen positivos indefinidamente. Los anticuerpos específicos de IgM se pueden detectar de 1 a 2 semanas después de la infección (los anticuerpos específicos de IgG generalmente son negativos durante este período), alcanzan concentraciones máximas en 1 mes y generalmente se vuelven indetectables dentro de los 6 a 9 meses, pero también pueden persistir durante años sin trascendencia clínica aparente. La falta de anticuerpos IgM específicos contra T. gondii en una persona con títulos positivos bajos de anticuerpos IgG (p. ej., una prueba de colorante en PAMF-TSL ÿ1:512) indica una infección de al menos 6 meses de duración. Por el contrario, los anticuerpos IgM específicos de T. gondii detectables pueden indicar una infección reciente, una infección crónica (latente) o una reacción falsa positiva. Si el momento de la infección es clínicamente importante (p. ej., en una mujer embarazada), los sueros con resultados positivos en la prueba de IgM para T gondii pueden enviarse a PAMF-TSL para establecer una infección aguda frente a una crónica mediante un panel adicional de pruebas, como avidez de IgG, AC/ HS, y pruebas de anticuerpos específicos de IgA e IgE. La detección de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha aplicado a fluidos o tejidos corporales, y la tinción con inmunoperoxidasa específica de T gondii se puede realizar con cualquier tejido, según el escenario clínico. Un resultado positivo de una prueba de PCR en tejido debe interpretarse con precaución, ya que puede amplificar el ADN de taquizoítos o bradizoítos y no puede distinguir entre taquizoítos con infección aguda o reactivación o bradizoítos con infección crónica latente. La PCR en LCR para T gondii tiene una alta especificidad (96%–100%), pero la sensibilidad es solo del 50%. Los resultados de la PCR del LCR también pueden ser negativos debido a la terapia anti-toxoplasma.

Toxoplasmosis congénita. Durante el embarazo, la PCR del líquido amniótico es el método de elección para confirmar la infección fetal. La ecografía fetal puede evaluar anomalías anatómicas. El examen de la placenta mediante pruebas histológicas y PCR puede proporcionar información adicional, pero no es lo suficientemente sensible o específico para propósitos de diagnóstico. Al nacer o después del nacimiento, se deben realizar pruebas serológicas para IgG, IgM e IgA en el recién nacido, y se debe enviar el LCR, la orina y la sangre completa para el ensayo de PCR de T gondii . Toxoplasma sérico neonatal positivo IgM (después de los 5 días de vida) y/o IgA (después de los 10 días de vida), junto con una IgG positiva, se considera diagnóstico de toxoplasmosis congénita. Los resultados de la prueba de aglutinación por inmunoabsorción de IgM (ISAGA) pueden ser falsos positivos después de la transfusión de productos sanguíneos, pero generalmente se vuelven negativos 14 días después de la transfusión. Ocasionalmente, se pueden observar resultados falsos positivos para IgG, IgM e IgA como resultado de transfusiones de plaquetas o infusiones de inmunoglobulina intravenosa. El diagnóstico de toxoplasmosis congénita también se puede hacer de manera definitiva en un bebé que sigue siendo Toxoplasma. IgG positivo a los 12 meses de vida. A los recién nacidos que se evalúan para detectar toxoplasmosis también se les debe realizar un hemograma con diferencial, pruebas de función hepática y recuento de células del líquido cefalorraquídeo, diferencial, proteínas y glucosa (además de la PCR para T gondii , mencionada anteriormente). Oftalmológica y audiológica

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se deben realizar evaluaciones y se debe realizar una ecografía de la cabeza o una resonancia magnética del cerebro. Se puede considerar la ecografía abdominal para evaluar hepatoesplenomegalia o calcificaciones intrahepáticas. Recién nacidos asintomáticos con baja sospecha de toxoplasmosis congénita pero quienes fueron inicialmente IgG positivos pero IgM e IgA negativos deben someterse a pruebas serológicas de seguimiento con IgG solo en intervalos de 4 a 6 semanas hasta la desaparición completa de los anticuerpos IgG, generalmente dentro de los 6 a 12 meses. En ausencia de tratamiento posnatal, la desaparición de los anticuerpos IgG en el lactante excluye con seguridad el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.

El asesoramiento de expertos para la evaluación y el manejo de recién nacidos/bebés con toxoplasmosis congénita sospechada o confirmada está disponible en: (a) PAMF-TSL (www.sutterhealth.org/ RemingtonLab; teléfono [650] 853-4828; correo electrónico RemingtonLab@sutterhealth. org) y (b) el Centro de Toxoplasmosis, Universidad de Chicago, Chicago, IL (www.toxoplasmosis.org; teléfono [773] 834-4131; correo electrónico [email protected]).

TRATAMIENTO: la mayoría de los casos de infecciones agudas adquiridas por T gondii en huéspedes inmunocompetentes no requieren tratamiento específico a menos que: (a) la infección ocurra durante el embarazo; (b) hay afectación ocular; o (c) los síntomas son severos o persistentes. Tratamiento de T. gondii aguda Siempre se recomienda infecciones en pacientes inmunodeprimidos. Los recién nacidos y los lactantes con toxoplasmosis congénita confirmada o con fuerte sospecha deben recibir terapia oral con pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico (P/S/FA), generalmente durante 12 meses, como se describe en la Tabla 3.71. Mientras reciben pirimetamina, los recién nacidos/lactantes deben ser monitoreados semanalmente por 4 semanas para detectar el desarrollo de neutropenia; si el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es estable, se deben obtener hemogramas completos cada 2 semanas durante 2 a 3 meses y luego cada 3 a 4 semanas durante el resto del tratamiento. Si el ANC disminuye a 21 días si la PCR en LCR

sigue siendo positiva cerca del final de curso de tratamiento)

Oral

2 semanas a 8 meses Dosificación supresiva oral después de completar el

tratamiento IV; dosificación: 300 mg/m2, 3 veces al día durante 6 meses

Encefalitis por VHS

IV

>4 meses a 12 años 30–45 mg/kg por día, en 3 dosis divididas durante 14–21 días;

No se recomienda la dosis aprobada por la FDA de 60 mg/kg por día para este rango de edad e indicación, ya que el riesgo de

lesión renal aguda puede aumentar con dosis incrementales que

superen los 500 mg/m2 o 15 mg/kg; la dosificación por m2 provoca una dosificación excesiva basada en el peso en los niños más pequeñosf ;

la ceftriaxona concomitante puede aumentar el riesgo de

nefrotoxicidad; Puede ocurrir neurotoxicidad (agitación, mioclonías,

delirio, alteración de la conciencia, etc.) con niveles altos de aciclovir acumulados, a menudo como resultado de disfunción renal y dosis

no ajustadas.

Varicela en

huésped inmunocompetente

IV

ÿ12 y

30 mg/kg por día, en 3 dosis divididas durante 14 a 21 díasg

Oral

ÿ2 y

ÿ40 kg: 80 mg/kg por día, en 4 dosis divididas durante 5 días; dosis máxima diaria de 3200 mg/día

>40 kg: 3200 mg, en 4 tomas divididas durante 5 días (Dosis para adultos: 4000 g por día, en 5 tomas divididas durante 5 a 7 días)

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Tabla 4.10. Medicamentos antivirales no relacionados con el VIH, una continuación Genérico (Nombre comercial)

Indicación Varicela en

Ruta IV

Años ÿ2 y

Dosis generalmente recomendada 30 mg/kg por día, en 3 dosis divididas durante 7 a 10 días; o 1500 mg/m2 por día, en 3 dosis divididas durante 7–10 díasg

huésped inmunocompetente que requiere hospitalización Varicela en

IV

1 año de duración

Oral

2–12 y

ÿ7 años–12 años: 0,25 mg/kg, 2 años–17–20 kg: 0,3 mg de solución oral una vez al día

>20–23 kg: 0,35 mg de solución oral una vez al día >23–26 kg: 0,4 mg de solución oral una vez al día

>26–30 kg: 0,45 mg de solución oral una vez al día

>30 kg: 0,5 mg solución oral o tableta una vez al día

lamivudina tratado/refractario O con conocido lamivudina o telbivudina resistencia mutaciones

Duplicar la dosis en cada rango de peso anterior, hasta 1 mg diario para ÿ16 y

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Tabla 4.10. Medicamentos antivirales no relacionados con el VIHa, continuación Genérico (Nombre comercial) Famciclovirb

Indicación Infección genital por HSV,

Ruta Oral

episodios recurrentes

Años Dosis adulto,h adolescentes

Dosis generalmente recomendada Inmunocompetentes: 2000 mg/día, en 2 tomas divididas por 1 día; Los regímenes de los CDC que incluyen dosis incrementales más pequeñas y una mayor cantidad de días de tratamiento están disponibles. Pacientes infectados por el VIH: 1000 mg, en 2 dosis divididas durante 7 días (las pautas de los CDC y los NIH brindan un rango de 5 a 14 días)

MEDICA ANTIVIR NOVIH Dosis de adulto,j

Terapia supresiva diaria Oral

Inmunocompetentes: 500 mg/día, divididos en 2 tomas durante 1 año, luego

adolescentes

reevaluar la recurrencia de la infección por HSV; VIH: 1000 mg/día, en 2 dosis

y niños

divididas por un mínimo de 1 año; la misma dosis para niños y adolescentes con edad suficiente para recibir dosis de adultos

Dosis de adulto,j

Herpes labial recurrente Oral

adolescentes

Inmunocompetentes: 1500 mg en dosis única

Pacientes infectados por el VIH: 1000 mg/día, en 2 tomas divididas para 7

días (las pautas de los CDC y los NIH brindan un rango de 5 a 10 días);

resolución comparativamente más lenta observada en pacientes adolescentes

Infección de herpes

Oral

Dosis de adulto,j

adolescentes

1500 mg/día, en 3 dosis divididas durante 7 días (7–10 días en VIH

pacientes con lesiones localizadas, más tiempo si las lesiones se resuelven

lentamente, o para completar un ciclo total de 10 a 14 días con aciclovir IV inicial si la piel o la infección visceral son más graves)

(foscavir)

Retinitis por CMV en el VIH

IV

Dosis para adultos

180 mg/kg por día, en 2 a 3 dosis divididas durante 14 a 21 días, luego 90 a

pacientes infectados

y lactantes,

120 mg/kg una vez al día para terapia de mantenimiento y profilaxis

(fármaco de elección en

niños y adolescentes

secundaria; puede agregarse al ganciclovir como terapia de inducción, o como

la enfermedad resistente al ganciclovir)

seguimiento de la monoterapia fallida con ganciclovir, si la enfermedad amenaza la vista; IV infundido no más rápido que 1 mg/kg/min

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Foscarnetb

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Genérico (Nombre comercial)

Indicación Infección por VHS resistente

Ruta IV

Años Dosis adultosj y adolescentes

a aciclovir en huésped

936

Tabla 4.10. Medicamentos antivirales no relacionados con el VIHa, continuación

Dosis generalmente recomendada

90 a 120 mg/kg por día, en 2 a 3 dosis divididas durante 3 semanas o hasta que se resuelva la infección

inmunocomprometido

Infección por VVZ resistente a

IV

Dosis para adultos y

MEDICA ANTIVIR NOVIH Infantes y

niños

ganciclovirb

Pacientes con VIH: 90 mg/kg por dosis cada 12 h

adolescentes

aciclovir

(Citovene)

sintomático congénito

IV

40 a 60 mg/kg por dosis, cada 8 h durante 7 a 10 días o hasta que no aparezcan nuevas lesiones durante 48 h

Nacimiento a 2 meses 12 mg/kg por día, divididos cada 12 h; la duración del tratamiento es de 6

enfermedad por CMV

meses, pero la mayor parte o la totalidad del tratamiento debe realizarse

con valganciclovir oral, como se detalla a continuación (no hay beneficio de usar ganciclovir en lugar de valganciclovir) para mejorar los resultados

auditivos y del desarrollo a largo plazo; ajuste de dosis si se desarrolla neutropenia

Retinitis adquirida por CMV en

IV

huésped inmunocomprometido

Dosis para adultos

Tratamiento: 10 mg/kg por día, en 2 dosis divididas durante 14

a 21 días; supresión a largo plazo 5 mg/kg por día durante 7 días/semana o 6 mg/kg por día durante 5 días/semana; VIH: la duración del tratamiento de mantenimiento es de al menos 3 a 6 meses, sin lesiones activas y con un recuento de linfocitos T CD4+ >100 células/ mm3 durante 3 a 6 meses en respuesta a ART

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Tabla 4.10. Medicamentos antivirales no relacionados con el VIHa, continuación Genérico (Nombre comercial)

Indicación CMV diseminado y retinitis

Ruta IV

Años Bebés, niños y adolescentes

Dosis generalmente recomendada 10 mg/kg por día, en 2 dosis divididas para 14 a 21 días; aumente a 15 mg/kg/día en 2 dosis divididas si es necesario, luego 5 mg/kg de peso corporal una vez al día durante 5 a 7 días por semana para la supresión crónica; se puede considerar la interrupción después de 6 meses en niños de 1 a 5 años si el recuento de linfocitos T

MEDICA ANTIVIR NOVIH CD4+ >500/m3 (o el porcentaje de linfocitos T CD4+ ÿ15%); las dosis

indicadas presuponen CrCL >50 ml/min/1,73 m2; puede agregar foscarnet (180 mg/kg por día divididos en 2 o 3 dosis) si la visión está en riesgo, o

inyección intravítrea de ganciclovir en niños de 9 a 12 años y adolescentes

Profilaxis de CMV en huésped

IV

Todas las edades

días

del trasplante)

terapia preventiva de

10 mg/kg por día, en 2 dosis divididas durante 5 a 7 días, luego 5 mg/kg una vez al

día durante 100 a 120 días, o 6 mg/kg por día durante 5 días/semana durante 100

de alto riesgo (p. ej., después

IV

Todas las edades

10 mg/kg por día, en 2 dosis divididas durante 7 a 14 días, luego 5 mg/kg una

CMV en huésped de alto riesgo

vez al día hasta que el CMV no sea detectable (antigenemia, PCR de ADN o

(p. ej., 100 días post-TPH, O recibiendo esteroides

10 mg/kg por día en 2 dosis divididas durante 1–2 semanas o hasta CMV indetectable

para GVHD, O si antigenemia positiva o viremia/PCR x 2

937

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Genérico (Nombre comercial) Glecaprevir/ Pibrentasvir

Indicación Hepatitis C crónica

Ruta Oral

(genotipos 1 a 6)

Años ÿ12 años, o peso ÿ45

(Mavyret)

kg

938

Tabla 4.10. Medicamentos antivirales no relacionados con el VIHa, continuación

Dosis generalmente recomendada

3 comprimidos (dosis diaria total: glecaprevir 300 mg y pibrentasvir 120 mg) una vez al día con alimentos Duración: 8, 12 o 16 semanas dependiendo de Rx-naïve vs Rx-

con experiencia, genotipo, terapia anterior versus concurrente con inhibidor de la proteasa NS3/4A versus inhibidor de NS5A u otros medicamentos contra la hepatitis

MEDICA ANTIVIR NOVIH C, y sin cirrosis versus cirrosis compensada; consulte el prospecto para ver la tabla

de longitudes de tratamiento recomendadas; numerosas interacciones medicamentosas complican el manejo

interferón alfa-2b (Intron A)

Hepatitis B crónica

CAROLINA DEL SUR

1–18 y

Dosis inicial de 3 millones de UI/m2, SC, 3 veces/semana durante la primera semana,

luego 6 millones de UI/m2, SC (dosis máxima de 10 millones de UI), 3 veces/semana durante

16 a 24 semanas; Reducción de la dosis del 50 % si se producen reacciones adversas graves

>18 y

5 millones de UI/día; o 10 millones de UI, IM o SC, 3 veces/semana, durante 16 semanas; reducir la dosis en un 50% si el recuento de glóbulos blancos