Rehabilitación neuropsicológica
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Rehabilitación neuropsicológica
Juan Carlos Arango Lasprilla, Ph.D. Assistant Professor, Department of Physical Medicine and Rehabilitation University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Clinical Research Scientist Kessler Medical Rehabilitation Research and Education Corporation Revisión técnica: Psic. Edgar Miranda Terrés Área de Psicofisiología, Departamento de Psicología, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” Editor responsable: Dr. Emilio Márquez Orta
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Rehabilitación neuropsicológica D.R. © 2006 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., ISBN 970-729-234-2 Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the Publisher. Director editorial: Dr. Alfredo R. Boyd Filós Editora asociada: Lic. Berenice Valverde Campuzano Diseño de portada: D.G. Edith Núñez Ledezma
Colaboradores
Allegri, Ricardo F. Servicio de Neuropsicología (SIREN), Instituto Universitario CEMIC. Buenos Aires, Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICET), Buenos Aires, Argentina. Arango Lasprilla, Juan Carlos Assistant Professor, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Clinical Research Scientist Kessler Medical Rehabilitation Research and Education Corporation. Cuetos, Fernando Facultad de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España. Drake, Marina Alejandra Hospital Británico de Buenos Aires, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Jurado-Luque, M. Ángeles Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
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(Colaboradores)
Lozano-Gutiérrez, Azucena Laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., Mexico. Marquine Aguirre, María Jesús Psychology Department, University of Arizona, Tucson, Arizona, USA. Mataró-Serrat, María Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barcelona, Barcelona, España. Mateer, Catherine A. Psychology Department, University of Victoria, British Columbia, Canada. Ojeda del Pozo, Natalia Servicio de Rehabilitación Las Arenas, Universidad de Deusto, Bilbao, España. Ostrosky-Solís, Feggy Laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México. Premuda Conti, Paola Rehabilitation Institute, Southern Illinois University, Carbondale, Illinois, USA. Pueyo-Benito, Roser Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barcelona, Barcelona, España. Uribe P., Claramónika Grupo de Neurociencias, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Contenido
Colaboradores .......................................................................................... V Prefacio ................................................................................................... IX Capítulo 1. Introducción a la rehabilitación cognitiva .............................. 1 Catherine A. Mateer Capítulo 2. Rehabilitación de los trastornos del lenguaje ....................... 15 Fernando Cuetos Capítulo 3. Rehabilitación de la atención ............................................... 27 María Mataró-Serrat, Roser Pueyo-Benito y M. Ángeles Jurado-Luque Capítulo 4. Rehabilitación de la memoria en condiciones normales y patológicas ...................................................................... 39 Feggy Ostrosky-Solís y Azucena Lozano-Gutiérrez Capítulo 5. Rehabilitación de la heminegligencia ................................... 59 Juan Carlos Arango Lasprilla y Ricardo F. Allegri
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Capítulo 6. Aportaciones de la modificación de la conducta a la rehabilitación neuropsicológica en personas con daño cerebral ................................................................ 81 Natalia Ojeda del Pozo Capítulo 7. Rehabilitación neuropsicológica en la enfermedad de Alzheimer ................................................. 99 Marina Alejandra Drake Capítulo 8. Rehabilitación cognitiva en personas con traumatismo craneoencefálico ................................................................ 117 Juan Carlos Arango Lasprilla, Paola Premuda Conti y María Jesús Marquine Aguirre Capítulo 9. Intervención familiar en pacientes con daño cerebral ........ 145 Claramónika Uribe P. Índice .................................................................................................... 159
Prefacio
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urante las últimas tres décadas se ha incrementado considerablemente el número de personas que sobreviven a un daño cerebral. Esto se ha producido gracias al mayor conocimiento que tienen los médicos y el personal de los servicios de urgencia sobre los efectos del trauma, así como a la creación de métodos diagnósticos más avanzados y la comprensión de los mecanismos cerebrales que intervienen en la recuperación. Los expertos en el campo de la neuropsicología y las neurociencias son ahora más optimitas acerca de la capacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las funciones perdidas. Importantes descubrimientos en esta área han apoyado la creación de programas de rehabilitación neuropsicológica para personas con daño cerebral. Por ejemplo, se ha encontrado que el cerebro adulto es capaz de mantener cierto nivel de neuroplasticidad y se ha observado además que pacientes con daño cerebral grave presentan cierta capacidad de aprendizaje. Algunos estudios han mostrado que vivir en ambientes enriquecidos e implantar programas de estimulación cognitiva producen múltiples cambios en el cerebro. Los avances en el concepto de “redundancia de sistemas” han permitido comprender que una misma función cognitiva puede ser ejecutada por diversos subsistemas cerebrales. En personas con daño cerebral, también se ha encontrado que experiencias como los años de escolaridad y el tipo de ocupación pueden potenciar el rendimiento cognitivo por medio del reclutamiento o la incorporación de diferentes redes neuronales. IX
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Todos estos avances médicos y neuropsicológicos han permitido desarrollar programas de rehabilitación neuropsicológica específicos para personas con diferentes tipos de daño cerebral. Por tal motivo, este libro está dedicado a la rehabilitación neuropsicológica, área que ha tenido un gran desarrollo durante las últimas tres décadas y que en la actualidad se ha convertido en uno de los temas de mayor interés en los campos de la psicología, la neuropsicología y las neurociencias en todo el mundo. En el primer capítulo, Catherine Mateer ofrece hace una excelente introducción a los principios de la práctica de la rehabilitación cognitiva. Así, indica cómo hacer la selección más adecuada de las intervenciones a usar, cuáles son las estrategias más utilizadas y cómo manejar los problemas emocionales en personas con daño cerebral. En el siguiente capítulo, Fernando Cuetos presenta una panorámica general de la rehabilitación de los trastornos afásicos. Expone las principales corrientes teóricas que existen en este campo, los diferentes tipos de programas aplicados en la rehabilitación y las tendencias futuras. Los trastornos de la atención son uno de los problemas más comunes tras una lesión cerebral y pueden afectar a largo plazo la vida de los pacientes. Por ello, en el tercer capítulo, María Mataró y sus colaboradores describen de forma detallada cómo debería abordarse la rehabilitación neuropsicológica de los trastornos de atención. Analizan las principales técnicas y estrategias para rehabilitar la atención y revisan los estudios realizados acerca de la efectividad de las mismas. La memoria es una de las funciones cognitivas más sensibles al daño cerebral, y en la práctica clínica las alteraciones de la memoria pueden adoptar diversas variantes. En el cuarto capítulo, F. Ostrosky y A. Lozano presentan los conceptos teóricos de las bases psicológicas y biológicas de la memoria, los diferentes tipos de memoria y su funcionamiento, así como los principales síndromes amnésicos y sus características clínicas. Finalmente, exponen las principales estrategias de rehabilitación desarrolladas para mejorar la memoria tanto en personas con envejecimiento normal como en aquellas con daño cerebral. El síndrome de heminegligencia es una de las alteraciones neuropsicológicas más interesantes de las personas con daño cerebral que se pueden observar en la clínica, ya que las personas con este tipo de alteración padecen fallas para orientarse, actuar o responder a estímulos que se presentan en el campo contralateral a la lesión cerebral. Es decir, se comportan como si la mitad del mundo hubiese dejado de existir. En el quinto capítulo, J. Arango-Lasprilla y R. Allegri presentan el concepto de heminegligencia, sus diferentes tipos y bases fisiopatológicas, así como los diferentes programas de rehabilitación utilizados y la eficacia de éstos.
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Las alteraciones afectivas y conductuales suelen ser otro problema común en personas con daño cerebral. Por ello es necesario establecer técnicas de intervención y rehabilitación muy eficaces en este campo. En el sexto capítulo, N. Ojeda revisa la literatura para presentar las particularidades, ventajas y limitaciones de aplicar la modificación de la conducta al daño cerebral adquirido. Igualmente, desde el punto de vista clínico, en este capítulo se reivindican los posibilidades terapéuticas de la modificación de la conducta y se describen detalladamente las características que comparten los programas de este tipo aplicados con éxito en la rehabilitación neuropsicológica. La enfermedad de Azlheimer es una de las principales causas de demencia en personas mayores de 65 años. Esta afección se caracteriza por la presencia de un deterioro progresivo en dos o más áreas del funcionamiento cognitivo y suele incapacitar a la persona que la padece el grado de impedirle desenvolverse adecuadamente en su entorno social, familiar y laboral. Hace poco se encontró que estas personas pueden presentar cierta capacidad de aprendizaje, si bien ésta es reducida. También se ha encontrado que el establecimiento de programas de estimulación y rehabilitación cognitiva puede ayudar a disminuir la progresión del deterioro cognitivo en estas personas. En el capítulo, séptimo M. Drake hace una exposición detallada de las principales características de la enfermedad de Alzheimer y de los diferentes programas que se pueden utilizar para su rehabilitación. En el capítulo ocho del libro, Claramónika Uribe aborda el papel importante que cumple la familia en la rehabilitación de personas con daño cerebral para lograr resultados óptimos en dicho proceso. Finalmente, en el capítulo nueve, J. Arango-Laspilla, P. Premuda y M.J. Marquine exponen diferentes abordajes enfocados a la rehabilitación cognitiva de pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico. El objetivo de este libro es el brindar información actualizada en español acerca de los avances más recientes en la rehabilitación neuropsicológica. Para ello se ha contado con la participación de profesionales de diferentes países que destacan por su trabajo en este campo. Se espera que los capítulose siguientes sean de gran utilidad y que la puesta en práctica de los conocimientos ofrecidos en sus páginas contribuya a mejorar la calidad de vida tanto de las personas con daño cerebral como de sus familiares. Aunque todavía queda mucho por conocer, en la última década se han realizado grandes progresos e innovaciones en el área de la rehabilitación neuropsicológica. Por su propia naturaleza, la rehabilitación cognitiva es ecléctica, pues se dirige al daño específico de cada persona y se orienta a establecer su funcionamiento. Requiere un trabajo conjunto entre la persona, su familia y el terapeuta. Es de esperar que los investigadores y profesionales trabajen en
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grupos multidisciplinarios para seguir ampliando en los próximos años los conocimientos en este campo. El editor agradece a la revista Avances en Psicología Clínica Latinoamericana y a la Fundación Avances para la Psicología por haber cedido los derechos de los primeros seis capítulos, los cuales se publicaron originalmente en el volumen 21 de dicha revista. Juan Carlos Arango Lasprilla, Ph.D.
Introducción a la rehabilitación cognitiva
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n las últimas dos décadas se ha generado gran interés por la rehabilitación de las personas que han sufrido daño cerebral. Varios factores han contribuido a ello. Desde el decenio 1970-79 se han incrementado las tasas de supervivencia, incluso para daños neurológicos muy graves, debido a un mayor conocimiento de los efectos del trauma por parte de los médicos y el personal de los servicios de urgencia y a la creación de métodos diagnósticos más avanzados, Catherine A. Mateer que han permitido llegar a diagnósticos más rápidos y precisos del daño. Además del mayor número de “supervivientes”, los expertos en el campo de la neurología son ahora más optimistas en cuanto a la capacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las funciones perdidas (Kolb, 1996; Robertson y Murre, 1999). En este sentido, se ha demostrado que los cerebros adultos de los mamíferos tienen una mayor neuroplasticidad dependiente de la experiencia, especialmente en el nivel de la sinapsis. Por último, los avances realizados en las neurociencias cognitivas han permitido mejorar la comprensión de los procesos cognitivos y la naturaleza de los déficits cognitivos adquiridos. Todo esto ha surgido en el contexto 1
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de los sistemas de cuidados médicos y de salud mental que enfatizan los resultados funcionales y el uso de aproximaciones empíricamente válidas para el tratamiento y la intervención en esta área. En este capítulo se hace una revisión detallada de los principales fundamentos y aproximaciones en el campo de la rehabilitación cognitiva de los pacientes con daño cerebral. En general, la rehabilitación tiene una larga historia. Los primeros especialistas en este campo fueron neurólogos que trabajaban en Alemania, Rusia e Inglaterra durante las dos grandes Guerras Mundiales con soldados víctimas de daño cerebral. Kurt Goldstein, Alexander Luria, Richie Russell, Henry Head y Henri Hecaen describieron el trabajo que realizaron con estos soldados y se cuentan entre los expertos más destacados en los inicios de la historia. Sus observaciones de pacientes con daños focales del cerebro ampliaron nuestros conocimientos de los trastornos del lenguaje, la percepción, la memoria y las funciones ejecutivas (Luria, 1966), y nos legaron la idea que la recuperación no se debe producir sólo en el nivel físico sino también dentro de un contexto social. Es decir, además de ayudar a que la persona camine, hable y realice sola sus necesidades físicas, la rehabilitación debe implicar a las familias y a la comunidad, y reintegrar a la persona a su medio familiar, educativo y laboral (para una revisión de la historia de la rehabilitación véase Neuropsychological Rehabilitation, vol. 6, 1996). Desde un primer momento, los profesionales de la rehabilitación fueron concientes de que los déficit cognitivos y conductuales causaban serias limitaciones funcionales que imposibilitaban la reinserción de la persona a sus actividades cotidianas. De acuerdo con esta perspectiva, la rehabilitación cognitiva se define como la aplicación de procedimientos y técnicas y la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficits cognitivos pueda retornar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas (Ponsford, et al., 1995; Sohlberg y Mateer, 2001). Aunque la terapia física es un elemento clave en la mayoría de los programas de rehabilitación —ya que ésta tiene como objetivo restaurar o mejorar la estabilidad postural, el equilibrio y la movilidad de la persona—, en este capítulo se hará énfasis en aquellas intervenciones que buscan mejorar los déficits cognitivos, conductuales y emocionales derivados del daño cerebral. Dichos déficits pueden afectar negativamente gran cantidad de habilidades adaptativas, como la capacidad de autocuidarse, de mantener relaciones sociales, de tener éxito en la escuela y de conseguir un buen trabajo. En la actualidad existe gran cantidad de artículos científicos, revistas especializadas, libros (Finlayson y Garner, 1994; Ponsford, et al., 1995; Mills, et al., 1997; Rosenthal, et al., 1999; Stuss, et al., 1999; Sohlberg y Mateer, 2001), y trabajos de revisión y meta-análisis (Hall y Cope, 1995; Coelho, et al., 1996; Carney, et al., 1999; Chesnut, et al., 1999; Cicerone, et al., 2000; Park e Ingles,
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2001) en el área de la rehabilitación cognitiva que han posibilitado tener un mayor entendimiento del tema, aunque todavía quedan dudas por resolver. Como resultado de lo anterior, las personas dedicadas a la práctica clínica poseen mayores capacidades para identificar las características cognitivas de los pacientes que podrían beneficiarse potencialmente con los diferentes tipos de intervención. En vez de preguntarse si funciona la rehabilitación cognitiva, ahora la pregunta es qué tipos de intervenciones son más eficaces en los casos particulares de personas con diferentes perfiles de capacidad cognitiva con el fin de conseguir los máximos resultados funcionales con base en las metas planteadas para cada individuo.
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PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA DE LA REHABILITACIÓN COGNITIVA • La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada. Las personas con traumatismo craneoencefálico constituyen un grupo muy heterogéneo. Los estudios con esta población demuestran que existen ciertas variables que influyen en la eficacia de un programa de rehabilitación (Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg y Mateer, 2001). Por ello, a la hora de diseñar un programa de rehabilitación, hay que tener en cuenta el grado de conciencia que tiene la persona de su enfermedad, su capacidad para decidir y autorregular su comportamiento, el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y las necesidades de la familia. • Un programa de rehabilitación cognitiva requiere el trabajo conjunto de la persona, la familia y los terapeutas. La rehabilitación cognitiva no es algo de lo que se encarga sólo un profesional, sino que es un proceso que se lleva a cabo con la máxima participación de la persona, teniendo en cuenta sus déficits cognitivos y el nivel de conciencia que tiene ella de éstos (Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg, et al., 2001). • La rehabilitación cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes de acuerdo las capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo. La Organización Mundial de Salud (OMS) define cuatro niveles que deben considerarse cuando se trabaja con individuos que tienen discapacidades. El primer nivel se denomina neuropatofisiológico y se refiere a la alteración subyacente al funcionamiento físico (por ejemplo, un tumor o un infarto cerebral). En el segundo nivel se ubican las alteraciones, es decir, aquellas pérdidas que se producen como resultado de un daño o una enfermedad en el nivel neuropatofisiológico (como déficits lingüísticos o incapacidad para recordar información nueva). El tercer nivel, limitaciones funcionales, alude a los cambios que surgen en
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las actividades de la vida diaria como consecuencia de las alteraciones (por ejemplo, problemas de comunicación, seguridad y transporte). El cuarto nivel, participación, se refiere al efecto que ejercen las limitaciones funcionales en la capacidad de la persona para llevar a cabo sus actividades sociales (como trabajar, ser buen padre y vivir con independencia). Para más información acerca de estas clasificaciones de la OMS, véase www.who.int/icf/icftemplate.cfm. Aunque toma en cuenta la neuropatofisiología subyacente, la rehabilitación cognitiva intenta mejorar o compensar los déficits con el fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar y normalizar la participación. Es decir, un programa de rehabilitación cognitiva no debe enfocarse sólo en mejorar los déficit sino que debe centrarse en las metas y los resultados que pueda alcanzar el paciente en el nivel funcional. Por ejemplo, obtener un mejor puntaje en el nivel de los déficits puede ser un indicador de que la intervención está ayudando a la persona. No obstante, se tendrá que demostrar que también se producen cambios positivos en el plano social para considerar que ésta ha tenido éxito. El terapeuta debe intentar trabajar con la persona y la familia con el fin de establecer objetivos claros y trazar metas funcionalmente útiles para la cotidianidad del individuo. • La evaluación de la eficacia de una intervención cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades funcionales. Existe gran variedad de estrategias para medir los cambios funcionales que se producen tras la aplicación de un programa de rehabilitación. Las herramientas de evaluación utilizadas buscan medir la frecuencia de éxitos y fracasos cotidianos en áreas específicas (p. ej., tomar la medicación), el tipo de conducta y la cantidad de ayuda, supervisión o apoyo que necesita la persona para terminar una tarea. Las evaluaciones de los resultados funcionales se basan en el rendimiento del individuo antes y después de la rehabilitación (Wilson et al., 2001). Además, para evaluar el efecto de la intervención se pide a la persona o a la familia que complete una serie de escalas y cuestionarios con el fin de conocer el estado funcional actual de la persona (Cicerone, 2002). • Un programa de rehabilitación debe incorporar varias perspectivas y diversas aproximaciones. Dadas las diferencias individuales de los perfiles cognitivos y la probabilidad de que una persona presente más de un área de discapacidad, las intervenciones cognitivas deben incluir diferentes acercamientos al problema (Ylvisaker et al., 2002). El terapeuta debe establecer una jerarquía de las tareas que la persona debe cumplir poco a poco y a medida que manifieste progreso. De esta forma, las
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actividades del tratamiento se vuelven cada vez más complejas y ayudan a que la persona alcance metas funcionales mucho más avanzadas. Por ejemplo, una persona que presente un trastorno de memoria anterógrada y déficits ejecutivos puede necesitar ayuda para activar su memoria prospectiva, así como apoyos externos que le permitan recordar sucesos del pasado, acceder a nueva información y planeación a futuro. Lo anterior se podría complementar con un programa cognitivo-conductual que reduzca los niveles de ansiedad y frustración de la persona, así como con un programa educativo para la familia y los cuidadores. • Un programa de rehabilitación debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que conlleva el daño cognitivo. Cada vez se reconoce más el impacto que tienen las reacciones emocionales en el mantenimiento de las discapacidades. Tras el daño cerebral, es muy frecuente que aparezcan síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo, son quizás más preocupantes los sentimientos de miedo, frustración y pérdida de control de las facultades que propician conductas de evitación y el desarrollo de predicciones negativas autocumplidas. En la actualidad, en vez de separar el tratamiento de los síntomas cognitivos y emocionales de la persona, se pretende brindar un tratamiento integral que reconozca la interdependencia de estos dos aspectos (Ben-Yishay y Daniels-Zide, 2000). • Los programas de rehabilitación deben tener un componente de evaluación constante. Además de ser concientes de las teorías y la eficacia relacionadas con una intervención específica en un programa de rehabilitación, hay que evaluar la utilidad de esta intervención en cada caso. La evidencia más sólida de la eficacia proviene de un proceso llamado patient-specific hypothesis testing (evaluación de hipótesis específicas para el paciente), diseñado por Ylvisaker y colaboradores (2002), en el cual se recogen en principio los datos de la línea base para después hacer un seguimiento durante la intervención a intervalos de tiempo con el fin de observar los progresos de la persona y, si no se producen éstos, cambiar la intervención. Finalmente, se toman medidas funcionales para determinar la eficacia del tratamiento con base en los objetivos previos planteados. Algunos de los elementos importantes a la hora de planificar, aplicar y evaluar un programa de rehabilitación son: • Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución. • Identificar las fortalezas y debilidades y el estilo de vida premórbido.
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• Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas. • Evaluar las demandas y los apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro. • Evaluar el nivel de conciencia y la capacidad de autorregular las emociones y conductas. • Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos y fracasos cognitivos. • Evaluar la capacidad de aprendizaje y aprovechar las formas de cada individuo para aprender más fácilmente. • Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades cognitivas y conductuales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento. El análisis de la información anterior, llevado a cabo por un equipo multidisciplinario con la capacidad de compartir datos y coordinar servicios, incrementará la posibilidad de identificar y administrar programas de rehabilitación efectivos. ¿CÓMO SELECCIONAR LAS INTERVENCIONES? Se deben tener en cuenta diferentes factores para la selección de las estrategias de rehabilitación. Una de las características más importantes es el nivel de conciencia que presenta la persona. Una persona con poco nivel de conciencia y poca capacidad de autorregulación necesitará intervenciones de carácter externo que incluyan varias estrategias conductuales, entrenamiento en tareas rutinarias y modificaciones ambientales que le faciliten la orientación de su conducta. Estas intervenciones son consideradas mecanismos de compensación, pero en este nivel tienden a ser de tipo pasivo ya que el individuo no puede autoiniciar ni autorregularse, sino que aprende a responder. Las estrategias con estas personas son muy específicas a la tarea y a la situación particulares, y no se espera que se produzca una generalización del aprendizaje a otros contextos (Mateer, 1999). Para los individuos con mayores niveles de conciencia y con más capacidad de autoiniciar y autorregularse, existen otras técnicas que suelen ser más efectivas. Estas personas pueden beneficiarse del entrenamiento en técnicas dirigidas al mayor procesamiento de la información, la implantación y la práctica de una gran variedad de estrategias compensatorias activas, de la rehabilitación en la conciencia de los déficit y de estrategias de afrontamiento a las respuestas emocionales que conllevan las dificultades cognitivas (Mateer, 1999;
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Sohlberg y Mateer, 2001). Conforme mejoren el nivel de conciencia y la capacidad de autorregulación de la persona, el terapeuta deberá adaptar las estrategias de la rehabilitación. Otros factores importantes a la hora de seleccionar una intervención adecuada entrañan el conocimiento de la naturaleza y la gravedad de los déficits cognitivos. Por lo regular, las personas con graves déficits de memoria anterógrada no pueden recuperar la capacidad de recordar y, por tal motivo, suelen depender de ayudas de memoria externas y de otras compensaciones (Donaghy y Williams, 1998). Por otro lado, las personas que presentan problemas de memoria secundarios a déficits atencionales o a la utilización deficiente de estrategias de recuperación, pueden beneficiarse de diferentes intervenciones tales como el entrenamiento en atención (Sohlberg et al., 2001), la utilización de reglas mnemotécnicas o estrategias metacognitivas (Fasotti et al., 2000) y el uso de ayudas externas. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN MÁS COMUNES
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Con la información obtenida de la persona se puede desarrollar un programa de rehabilitación. Existen varias técnicas que se utilizan en el trabajo con adultos y niños con daño cognitivo. Un programa de rehabilitación debe intentar combinar, de la forma más eficaz, las intervenciones y aproximaciones en cada caso. Por ejemplo, las técnicas de restauración son más efectivas en la rehabilitación de la atención cuando se aplican junto con el entrenamiento de la conciencia de los déficit (Cicerone et al., 2000). Modificaciones ambientales Son todos aquellos cambios que se realizan en el ambiente físico de la persona con daño cerebral con el fin de reducir sus déficits funcionales y conductuales. En la fase aguda, el objetivo es hacer que el ambiente sea más seguro (por ejemplo, cerrar con llave las puertas que tengan acceso a escaleras, poner controles de temperatura en los grifos) y minimizar la sobreestimulación (Ducharme, 1999). En esta fase las luces brillantes, los ruidos fuertes y los movimientos rápidos pueden causar mucha confusión y estrés. Junto con los miembros de la familia, el terapeuta deberá buscar la mejor forma de controlar el entorno con el fin de reducir la fatiga y la frustración durante las tareas del tratamiento. En la fase crónica, las modificaciones ambientales se deberán dirigir a áreas funcionales específicas; una de ellas consistiría en modificar la organización del espacio físico. Los individuos con graves déficits de memoria o de las funciones ejecutivas podrían beneficiarse del uso de etiquetas o cuadros de
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papel con los nombres de las cosas que guarda cada mueble, de la delimitación sin obstáculos de un área y del uso de un pizarrón en que se puedan dejar recordatorios (Sohlberg y Mateer, 2001). La incorporación de ayudas externas en el espacio físico busca propiciar la aparición de conductas adaptativas. Por ejemplo, se pueden usar listas para ayudar a las personas a llevar a cabo actividades (Martelli, 1999) como recordar los pasos de una rutina diaria (p. ej., cuidar el aseo personal, vestirse, lavar la ropa, etc.). También se pueden utilizar ayudas visuales que permitan a la persona acordarse de cosas que debe hacer y que la orienten temporalmente (p. ej., colocar calendarios que muestren las actividades que debe realizar). Thompson y Kerns (1999) describieron varios tipos de modificaciones ambientales para ayudar a estudiantes con daño cerebral. Por ejemplo, organizaron el desorden que había en sus áreas de trabajo, les dieron tapones para los oídos o audífonos durante el trabajo individual, los alejaron de las ventanas y los relojes y colocaron la información de las tareas en tarjetas de ayuda. Aunque suele pensarse que intervenciones como las mencionadas son simplemente apoyos físicos o ambientales, normalmente suelen contener un componente educativo asociado, ya que la persona y sus cuidadores pueden necesitar orientación, entrenamiento y práctica para utilizarlas adecuadamente. Aplicación de mecanismos y estrategias compensatorias La literatura ha confirmado que el uso de ayudas compensatorias externas es efectivo en el manejo de los déficits cognitivos (Kim et al., 1999; Wilson et al., 2001). En el campo de la rehabilitación cognitiva existen diferentes tipos de ayudas compensatorias, y la de la memoria es el área en que se conduce la investigación más intensa. Estas ayudas, como calendarios, alarmas, relojes, libros de memoria, agendas u ordenadores personales se han usado mucho en personas con daño cerebral. En la actualidad, las demandas de la vida cotidiana de las personas sin daño cerebral también requieren mecanismos externos que las ayuden a recordar y retener información y detalles que no podrían manejar de otra manera. Adicionalmente, estas ayudas suelen ser imprescindibles en los individuos con déficits cognitivos que tienen dificultades para aprender y recordar información nueva. Varias investigaciones han demostrado la efectividad de esta forma de rehabilitación (Wilson et al., 2001; Wright et al., 2001). Wright y sus colegas (2001) compararon el uso dado a dos tipos de agendas electrónicas de bolsillo y concluyeron que las personas con daño cerebral se beneficiaron de dichas ayudas y las utilizaron de forma eficaz. Wilson et al., (2001) investigaron el uso de radiolocalizadores en personas con déficits cognitivos con el fin de mejorar el inicio de las tareas funcionales (p. ej., tomar una medicación). De
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este modo observaron una mejoría significativa que en ocasiones continuó tras retirar la intervención. Se han desarrollado, así mismo, varios protocolos de entrenamiento basados en las teorías cognitivas y del aprendizaje con el fin de enseñar a las personas con déficits cognitivos a utilizar las ayudas externas (Donaghy y Williams, 1998; Sohlberg et al., 1998). Estos estudios han destacado la importancia de realizar una evaluación de las necesidades de la persona y su entorno con el objetivo de seleccionar la ayuda externa más adecuada para cada caso. Para que este tipo de ayudas sea efectivo, se debe utilizar el aprendizaje sistemático, incorporar cuidadores al entrenamiento y evaluar continuamente los resultados. Las personas con déficits cognitivos también se han beneficiado de las tecnologías nuevas que facilitan la vida diaria de las personas sanas. Por ejemplo, existen en el mercado pulseras electrónicas, radiolocalizadores y relojes con alarma que ayudan a recordar cuándo se debe tomar una medicación. Algunos de estos relojes (como el Timex Data Link) se pueden conectar a una computadora personal con el fin de acceder a información almacenada importante como citas y listas de cosas pendientes de Internet. Algunas páginas ofrecen servicios de llamadas o sistemas de alarma mediante radiolocalizadores, teléfonos celulares y agendas personales. El terapeuta, junto con la persona y la familia, debe analizar el tipo de ayudas necesarias, quién puede facilitar a la persona cada ayuda que necesite y de qué forma aprenderá a usarla. Después deben revisarse los sistemas disponibles en función de su costo inicial y su uso continuado, la facilidad y la flexibilidad de la programación y el tipo de alarma (un sonido, un mensaje visual o una vibración). O’Connell y colaboradores (2003) describieron el desarrollo, el uso y la eficacia funcional de uno de tales sistemas, basado en Internet, con el fin de mejorar la adinamia en una persona con amnesia grave y daño asociado en las funciones ejecutivas. Técnicas de restauración Otra aproximación al trabajo con personas con daño cerebral consiste en diseñar actividades sistemáticas con el fin de mejorar una capacidad cognitiva subyacente. Una de las funciones que se suele tratar es la atención, ya que ésta es una capacidad multifactorial relacionada con otras áreas del funcionamiento cognitivo (Van Zomeren et al., 1984; Posner y Peterson, 1990). Por ejemplo, los déficits atencionales pueden producir alteraciones en el aprendizaje de nueva información y dificultades para seguir una conversación o la trama de una película, así como para resolver problemas. Esta aproximación parte de la base de que se fortalecen estas capacidades mediante el ejercicio y la práctica repetida de las tareas cognitivas. Para maxi-
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mizar los beneficios que pueden resultar de un entrenamiento de la atención, el terapeuta debe combinarlo con retroalimentación y entrenamiento en la generación de estrategias para mejorar la atención; utilizar una jerarquía de tareas con diferentes grados de complejidad que incorpore la atención y la memoria de trabajo, además de tareas sencillas de vigilancia y tiempos de reacción; seleccionar tareas específicas a los daños que presenta la persona en vez de aplicar un programa único; y establecer medidas de resultados basadas en las expectativas que la persona y su terapeuta tienen respecto al entrenamiento (Park y cols, 1999; Cicerone et al., 2000; Cicerone, 2002). Técnicas de aprendizaje especializadas Dado que la rehabilitación de personas con déficits cognitivos conlleva frecuentemente la enseñanza de información y capacidades nuevas a personas que tienen dificultades para adquirir aprendizajes nuevos, es importante identificar y utilizar técnicas que hayan mostrado ser eficaces en el trabajo con individuos con daño cerebral. Técnica de aprendizaje directo Los principios de esta técnica se usan para diseñar y aplicar programas de rehabilitación que fortalezcan y mantengan las capacidades académicas básicas (Sohlberg y Mateer, 2001). Algunos de los principios del aprendizaje directo son: • Dividir una capacidad en todos sus componentes y enseñar cada uno de ellos. • Relacionar nuevos aprendizajes con experiencias previas. • Utilizar la técnica de aprendizaje sin errores (véase el siguiente apartado). • Incorporar sesiones de práctica orientada por el terapeuta, incluidas una de retroalimentación y, posteriormente, una práctica a solas. • Utilizar la práctica distribuida versus masiva. • Realizar un repaso de todo lo aprendido. Varios investigadores han obtenido buenos resultados al utilizar estas técnicas en personas con daño cerebral. Glang y colaboradores (1992) enseñaron capacidades académicas (matemáticas), lingüísticas y de autorregulación del comportamiento a tres estudiantes con déficits cognitivos, en tanto que Sohlberg y Mateer (1989) enseñaron cómo utilizar un libro de memoria a una persona con graves déficits de memoria.
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Aprendizaje sin errores El aprendizaje sin errores consiste en ofrecer las respuestas correctas específicas de una tarea hasta que la persona consigue consolidar la información nueva. A medida que se evitan las respuestas de ensayo-error, se reduce la desorganización de la información, lo que permite que la nueva información se almacene más efectivamente (Wilson et al., 1994). En las personas con déficits de memoria, dicha técnica ha resultado de gran utilidad en el aprendizaje asociativo entre nombres y caras, información de orientación, aprendizaje de pequeñas secuencias de comportamientos (como cargar información en una agenda electrónica) y en aprender rutas para desplazarse dentro del hospital. Esta aproximación no busca cambiar los déficits dentro del sistema de memoria, pero permite que las personas cuyos sistemas de memoria se encuentran dañados aprendan información nueva de forma más eficiente. Al reducir el número de errores, la persona sentirá menos estrés y frustración.
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Aprendizaje de procedimientos La gran mayoría de las pruebas neuropsicológicas suele evaluar la memoria explícita, conciente o declarativa. Sin embargo, existe otra forma de memoria que es implícita (Squire, 1992), no conciente y que se conoce con el nombre de memoria de procedimientos. El aprendizaje procedimental se manifiesta a lo largo del tiempo y se logra mediante la repetición, y es el tipo de aprendizaje que suele preservarse en las personas con daño cerebral. Por lo tanto, las personas con graves déficits de memoria declarativa podrían aprender, mediante esta vía, capacidades y procedimientos nuevos que no podrían adquirir de otra forma. Las técnicas de aprendizaje descritas anteriormente se han convertido en una herramienta muy efectiva en la rehabilitación, los terapeutas deberán poseer conocimientos sobre teorías del aprendizaje, conductismo y neurociencia cognitiva a fin de integrar estos conceptos en el tratamiento de la persona con daño cerebral.
¿CÓMO TRATAR LOS PROBLEMAS EMOCIONALES DE LAS PERSONAS CON DAÑO CEREBRAL? Los terapeutas dan cada vez mayor importancia a la respuestas emocionales que surgen como resultado del daño cerebral, así como a las emociones que éstas generan en la familia y el cuidador. Por lo tanto, el ofrecer información acerca de la naturaleza de los cambios conductuales es un aspecto esencial en
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todo programa de rehabilitación, ya que esto permite que la persona y los familiares interpreten mejor los síntomas y manejen el entorno de una forma más acorde al funcionamiento actual y futuro de la persona. Las personas con déficits cognitivos producidos por un daño cerebral suelen presentar miedos, frustraciones y ansiedad cuando realizan actividades que exigen mucho esfuerzo cognitivo, y suelen utilizar conductas de evitación ante estas situaciones de estrés. Uno de los problemas que ha enfrentado la rehabilitación cognitiva a lo largo de su historia es que aborda de manera individual el conjunto de síntomas que presenta la persona. Por ello, diferentes especialistas suelen encargarse de tratar problemas distintos y el resultado es a menudo un tratamiento compuesto por una serie de componentes o parcelas separadas que necesitan integrarse. Por tal motivo, un tratamiento de rehabilitación neuropsicológico efectivo debe ser holístico y tomar en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, emocionales y sociales de la persona. Así, el uso de acercamientos cognitivos, conductuales y educativos ayudará a que la persona logre respuestas más adaptativas y una mayor capacidad de autorregulación cognitiva y emocional (Sohlberg y Mateer, 2001).
CONCLUSIONES Durante las últimas décadas ha surgido gran interés por estudiar cuáles son las mejores formas de trabajar con personas con déficits cognitivos, lo que a su vez ha llevado a que se produzcan numerosas investigaciones, se clarifiquen los principios subyacentes a la intervención y se especifiquen tanto los procedimientos de entrenamiento como las técnicas de aprendizaje que han probado ser eficaces. Los especialistas en rehabilitación cognitiva deberán llevar a cabo diferentes tipos de intervenciones según las necesidades particulares de cada individuo, como su perfil cognitivo, su nivel de conciencia y su capacidad de autorregulación. La rehabilitación cognitiva es ecléctica, se orienta a recuperar el funcionamiento y requiere el trabajo conjunto de la persona, su familia y el terapeuta. Aunque todavía queda mucho por conocer, en esta década se han realizado muchos progresos e innovaciones. Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.
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Rehabilitación de los trastornos del lenguaje
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n general, la rehabilitación de los trastornos afásicos tiene mejor pronóstico que la de otros trastornos cognitivos como las amnesias, las agnosias o las disfunciones ejecutivas. Pero esto es así sólo en términos generales pues, aun cuando hay efectivamente ciertos trastornos afásicos que mejoran notablemente con la intervención, hay otros en los que al parecer no se aprecian avances significativos a pesar de los esfuerzos de los terapeutas. La causa de esta Fernando Cuetos disparidad se debe a que el lenguaje es una actividad muy compleja en la que interviene gran número de áreas cerebrales, y los tipos de trastornos afásicos que pueden surgir por lesiones son muy variados y con pronósticos muy diferentes. Hay alteraciones en la comprensión (asociadas a lesiones posteriores), alteraciones en la producción (asociadas a lesiones anteriores), alteraciones léxicas (agnosias y anomias) y alteraciones sintácticas (agramatismo). Asimismo, hay alteraciones que sólo afectan al lenguaje y alteraciones que se acompañan de otros déficits cognitivos. En cada caso los programas de rehabilitación son diferentes. En consecuencia, no se puede decir que la rehabilitación del lenguaje sea más o menos 15
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eficaz, sino que hay que hablar de la eficacia de determinados programas de rehabilitación cuando se aplican a trastornos específicos (Best y Nickels, 2000). Y ciertamente, hay programas de rehabilitación que son muy eficaces y otros que despiertan dudas al respecto. También se da el caso de encontrar pacientes que parecen responder bien a un determinado programa de rehabilitación y otros que, aun cuando presentan características similares, no mejoran con el mismo tratamiento. Por lo regular, la eficacia de los programas de rehabilitación depende de muchas variables. Una de ellas es la referente al paciente y, en este sentido, una persona joven, con buen nivel cultural y motivada para aprender, tiene más posibilidades de mejorar que cuando se trata de una persona mayor o con bajo nivel de motivación. Si el trastorno afecta únicamente al lenguaje, el pronóstico es mucho mejor que si se compaña de problemas atencionales o de memoria. Algunos estudios han encontrado también que las mujeres se recuperan mejor que los hombres debido a que, en general, tienen mayor representación del lenguaje en el hemisferio derecho, cosa que también sucede con las personas zurdas. Otra variable que condiciona la eficacia de la rehabilitación es el tipo de lesión, pues no cabe duda de que cuanto mayor es el daño producido por la lesión, más difícil resulta la recuperación. También se sabe que las lesiones bilaterales son más difíciles de tratar que las unilaterales, y que las lesiones vasculares tienen peor pronóstico que las traumáticas (Basso, 1989). Con todo, la eficacia de los programas depende fundamentalmente de que el tratamiento sea el adecuado para cada paciente. Y, ¿cómo se sabe cuál es el mejor tratamiento para cada paciente? ¿En qué se basa el terapeuta para decidir el tipo de rehabilitación que debe seguir con cada paciente afásico? Una cuestión fundamental a la hora de elaborar un programa de rehabilitación es disponer de un modelo teórico que permita entender las alteraciones lingüísticas del paciente pues, si no se comprende bien cuál es la causa de cada trastorno, difícilmente se podrá lograr una rehabilitación adecuada. Además, un buen modelo debe permitir anticipar los beneficios que esa rehabilitación tendrá sobre la conducta del paciente, qué aspectos mejorarán y cuáles no (Caramazza y Hillis, 1993). En cierto modo, todo programa de rehabilitación se sustenta sobre un modelo teórico, aunque el terapeuta no siempre sea conciente de ese modelo. Aun así, su forma de actuar y sus actividades de rehabilitación dependen de la concepción teórica en que se encuadra. Así, cuando se trabaja desde las teorías globalistas, se emplean programas de rehabilitación similares para todos los pacientes, independientemente de las características que presenten éstos, debido a que esta concepción considera que todas las variedades de afasias tienen un mismo origen y las diferencias entre ellas se deben únicamente a la gravedad de la lesión (Schuell, Jenkins y Jimé-
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nez-Pabón, 1964). Esta concepción es poco defendible en la actualidad, ya que está perfectamente documentada la existencia de diferentes tipos de afasias en función del lugar en que se localice la lesión y al margen de la gravedad de la misma. Las teorías localizacionistas, más acordes con la heterogeneidad de las afasias, consideran la existencia de diferentes síndromes afásicos que se caracterizan por diversos síntomas. Un paciente con problemas agramáticos, falta de fluidez, mayor dificultad con los verbos que con los nombres, etc., se clasificará como afásico de Broca; si se le dificulta la comprensión, genera neologismos, tiene mayor dificultad con los nombres que con los verbos, etc., la etiqueta será de afásico de Wernicke; o si presenta problemas de repetición, probablemente se etiquete como afasia de conducción, por poner sólo algunos ejemplos de síndromes. Y puesto que desde esta concepción se consideran diferentes tipos de afasias, se proponen diferentes tipos de rehabilitaciones específicas para cada síndrome. Así, las actividades empleadas para rehabilitar a un afásico de Broca son diferentes de las que se usan con un afásico de Wernicke o con un afásico de conducción. En el primer caso, las actividades se centran en la producción y en las construcciones sintácticas; en el segundo, en la comprensión y la discriminación auditiva, y en el último, en la repetición. Utilizar diferentes tipos de rehabilitación según los diferentes grupos afásicos como proponen los defensores de los síndromes constituye, sin duda, un avance respecto a la posición globalista, ya que los tratamientos se ajustan más a los pacientes. El problema estriba en que los síndromes en que se agrupa a los pacientes afásicos no conforman categorías perfectamente definidas. Por una parte, que un paciente pertenezca a determinado síndrome no significa que presente necesariamente todos los síntomas que lo componen. Por otra, hay muchos pacientes que no encajan en ninguno de los síndromes clásicos ya que presentan síntomas que pertenecen a síndromes distintos y son por ello difíciles de clasificar. Marshall (1986) afirmaba que sólo entre 20 y 30% de los pacientes con afasia pertenecía claramente a alguno de los síndromes afásicos. De ahí que una nueva corriente teórica, la neuropsicología cognitiva, defienda una neuropsicología sin síndromes. Como la teoría localizacionista, la neuropsicología cognitiva postula la necesidad de estudiar los síntomas que presentan los pacientes afásicos. Sin embargo, en vez de agruparlos en síndromes, lo que hace es tratar de averiguar la causa de cada síntoma (Ellis, 1987). Se considera que cada síntoma surge por la disfunción de algún proceso del lenguaje, y el objetivo del terapeuta es determinar qué procesos tiene dañados el paciente. Para ello utiliza los modelos de procesamiento lingüístico elaborados en laboratorios para explicar la conducta verbal de los sujetos normales. El supuesto del que se parte
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es que la conducta de los pacientes afásicos es el resultado del funcionamiento del sistema lingüístico normal menos los componentes dañados. En consecuencia, más que preocuparse por si un paciente pertenece a tal o cual síndrome, el neuropsicólogo cognitivo intenta averiguar qué alteraciones presenta el paciente, cuáles son los procesos responsables de esas alteraciones y cómo se puede mejorar el funcionamiento de éstos. Puesto que son muchos los procesos que intervienen en el lenguaje, es difícil encontrar pacientes que presenten exactamente el mismo trastorno, por lo que se considera a cada paciente como un caso único que requiere un tratamiento específico.
CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN Un requisito indispensable para lograr una buena rehabilitación es partir de un diagnóstico preciso del paciente. Si no estamos seguros de cuáles son sus problemas difícilmente le podremos ayudar. Pero la evaluación depende de nuevo de la orientación de que parta el terapeuta. Cuando se trabaja desde el enfoque globalista, lo que interesa conocer es la gravedad del trastorno. En este sentido, la prueba Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) utiliza una escala de uno a cinco para clasificar a los pacientes, donde uno significa nula capacidad de comunicación, y cinco, afasia ligera. Desde el enfoque de los síndromes, el objetivo es comprobar en qué categoría encajan mejor los síntomas que presenta el paciente. Alguna pruebas, incluida la Boston, permiten elaborar perfiles a partir de los síntomas que ayudan a asignar a los pacientes a cada síndrome. Para los neuropsicólogos cognitivos, en cambio, el objetivo del diagnóstico es descubrir qué proceso o procesos tiene dañados cada paciente y que causan las alteraciones lingüísticas que padece. Obviamente averiguar qué procesos tiene dañados un paciente afásico es una tarea más compleja que indagar cuáles son los síntomas que presenta. Cualquier batería lingüística puede proporcionar datos sobre los síntomas que presenta un paciente. Por ejemplo, para saber si tiene problemas de denominación, basta con presentarle unos dibujos para que los nombre y, según el número de reactivos que acierte, podremos conocer la gravedad. Asimismo, para saber si tiene problemas con la lectura de palabras, basta ponerle una lista de palabras para que las lea y contar después el número de aciertos y errores. Lo difícil es establecer el origen de los problemas anómicos o disléxicos, es decir, qué procesos cognitivos impiden realizar la tarea en cuestion, porque incluso para las tareas más simples realizamos muchas actividades cognitivas. Tareas aparentemente tan sencillas como nombrar un dibujo o leer una palabra requieren la participación de buen número de procesos cognitivos,
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todos los cuales deben funcionar correctamente, pues de lo contrario no se consigue el resultado esperado. Así, para denominar un dibujo hace falta reconocer el objeto dibujado, recuperar su nombre, pronunciar correctamente cada fonema que lo compone, etc. Igualmente, para leer una palabra, es preciso identificar las letras que la componen, transformarlas en sus correspondientes fonemas y pronunciarlos. La alteración de cualquiera de esos procesos impediría nombrar el objeto o leer la palabra, por lo que el síntoma sería el mismo, independientemente de cuál fuese el proceso afectado. De este modo, en el caso de la denominación de dibujos, el mismo síntoma revelaría un paciente con dificultades para reconocer objetos que otro con dificultades para recuperar las palabras o que un tercero con dificultades para pronunciar los fonemas, a pesar de que el origen de ese síntoma es muy distinto, y la rehabilitación tendría que ser muy diferente en cada caso. Así mismo, en el caso de la lectura, es un trastorno diferente y exige distinta rehabilitación si el problema surge porque el paciente no identifica las letras, porque no es capaz de transformarlas en sonidos o porque no consigue articular esos sonidos. Por eso, lo primero que tenemos que saber es en qué estadio se produce la falla, cosa que no podemos saber con una simple prueba de denominación o de lectura. Hace falta utilizar una combinación de pruebas que distingan las posibles localizaciones del trastorno. Por ejemplo, si un paciente anómico ejecuta bien la tarea de relacionar dibujos con palabras, se descarta que tenga problemas en el reconocimiento de los objetos. Si además repite bien las palabras que se le dicen también se puede descartar que tenga problemas en la pronunciación de los fonemas y en los procesos articulatorios. Es decir, con base en pruebas, se puede averiguar cuál es el proceso dañado. ¿Qué pruebas hay que aplicar con cada trastorno para descubrir el proceso dañado? Eso se sabe cuando se dispone de modelos de los procesos que intervienen en cada tarea. Con el modelo presente, y observando las tareas que realiza bien o mal el paciente, se puede deducir dónde se encuentra el déficit. Otros índices también útiles para averiguar dónde se localiza el déficit son el tipo de errores que cometen los pacientes y las variables que influyen en su ejecución. Si un paciente comete errores semánticos en la denominación de dibujos (p. ej., dice “mesa” cuando tiene que nombrar el dibujo de una silla), posiblemente sea porque sufre un trastorno en la activación de los conceptos o en la recuperación de los nombres de esos conceptos. En cambio, si verbaliza neologismos (como decir “prilla” por “silla”), posiblemente el trastorno se sitúe en el nivel fonológico (Cuetos, 2003). Los errores de los pacientes constituyen una valiosa fuente para conocer los trastornos que padecen y también para probar los modelos de procesamiento lingüístico (Cuetos, Aguado y Caramazza, 2000). Respecto a las variables determinantes de la ejecución, si un paciente responde mejor a estímulos familiares y de alta imaginabilidad,
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probablemente tenga un déficit semántico. En cambio, si el principal determinante de su ejecución es la longitud o la complejidad silábica, es probable que el déficit sea de tipo fonológico o articulatorio (Cuetos, Aguado, Izura y Ellis, 2002). No cabe duda de que diagnosticar a un paciente siguiendo el procedimiento de comprobar qué procesos tiene dañados es mucho más complejo y requiere más tiempo que un diagnóstico que se limite a enumerar los síntomas. Pero si no se conoce el origen del trastorno, difícilmente se podrá elaborar un buen programa de rehabilitación. Si las causas de la anomia de un paciente son de tipo semántico, porque no consigue generar bien el concepto que quiere expresar, la rehabilitación tendrá que ser muy diferente a la que se utilice con otro paciente cuyo problema se origine en el acceso léxico y, por lo tanto, consiga generar el concepto pero no recuperar la palabra con qué nombrarlo. Emplear la misma rehabilitación con estos dos pacientes sería un grave error, pues una terapia semántica ayudaría al primero pero no al segundo, así como una terapia fonológica operaría del modo contrario. De la misma manera, con un agramático habrá que comprobar cuáles son las estructuras sintácticas con que tiene mayores dificultades, si los problemas afectan sólo a la producción o también afectan a la comprensión, si presenta dificultades morfológicas o son sólo sintácticas, etc., pues en cada caso la rehabilitación es muy diferente.
TIPOS DE REHABILITACIÓN Según la finalidad que persigan las actividades de rehabilitación, hay varios tipos de tratamiento. Hay programas que buscan poner en funcionamiento capacidades que se encuentran inhibidas y programas que tratan de enseñar de nuevo las capacidades que ha perdido el paciente (Cuetos, 1998).
Programas de facilitación Parten del supuesto de que, aun cuando el paciente no ha perdido la información lingüística, tiene dificultades para usarlo debido a una menor activación general del cerebro o del área responsable de esa información. Por consiguiente, lo que intentan estos programas es ayudar al paciente a recuperar información o destrezas que aún conserva mediante la presentación de claves o estímulos relacionados. Un ejemplo de rehabilitación por facilitación es aquel en que se proporcionan los primeros fonemas de las palabras a los pacientes anómicos para ayudarles a recuperarlas.
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Programas de reaprendizaje Se utilizan cuando se considera que el paciente ha perdido determinadas destrezas y por tanto hay que enseñárselas de nuevo. Es el caso, por ejemplo, de cuando el paciente ha perdido la capacidad de leer y hay que volver a enseñarle cada letra.
Programas de reorganización También parten del supuesto de que los pacientes han perdido determinadas capacidades pero, dada la gravedad de la lesión, es difícil enseñárselas mediante procedimientos normales, por lo que hay que utilizar capacidades que aún conservan y que se puedan relacionar con las dañadas. La terapia de entonación melódica, consistente en enseñar al paciente a pronunciar palabras a partir de canciones porque no puede hablar pero sí cantar, es un ejemplo de programa de reorganización.
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Programas de adaptación Se emplean en los casos más graves. Tratan de sustituir la capacidad perdida por alguna otra que pueda cumplir parte de la función. Es el caso, por ejemplo, de cuando los pacientes no consiguen hablar y se les enseña otro lenguaje como el lenguaje con signos. Por supuesto, no es fácil para el terapeuta establecer si un paciente es incapaz de utilizar cierta información porque la ha perdido o no tiene acceso a ella. Un indicador que puede resultar útil es observar la constancia en las respuestas, pues se considera que, cuando un paciente falla siempre con los mismos estímulos, es señal de que éstos ya no están disponibles. En cambio, si unas veces falla y otras acierta, es que esos estímulos aún continúan en su cerebro pero a veces no puede acceder a ellos. Otro indicador importante es el tiempo de presentación de los estímulos. Cuando el paciente consigue responder a un mayor número de estímulos al incrementar el tiempo de exposición, es que su problema es de acceso. Pero si no es capaz de responder, probablemente, por mucho tiempo que se le deje, haya perdido esa información. Una forma más elaborada, pero también más efectiva, de determinar si el paciente ha perdido la información o no consigue acceder a ella, es mediante la técnica llamada “priming semántico”, que consiste en presentar de forma breve y previa al estímulo una palabra relacionada semánticamente con el estímulo que el paciente tiene que recuperar. Milberg y colaboradores, (1995) comprobaron que los afásicos de Wernicke que no eran capaces de realizar tareas de asociación semántica (p. ej., decir si “tigre” y “león” se relacionaban),
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mostraban no obstante efectos de facilitación en la recuperación de “león” cuando iba precedido de “tigre”. Aunque estos pacientes no eran capaces de relacionar de forma consciente los estímulos “león” y “tigre”, sí podían hacerlo de manera automática, lo que significa que los conocimientos y la relación entre ellos permanecían en su memoria. Obviamente, estos indicadores sirven sólo de orientación, pues es difícil determinar con certeza si los pacientes conservan realmente la información o la han perdido. De hecho, ni siquiera existe acuerdo entre los modelos teóricos acerca de lo que sucede en el cerebro de los pacientes cuando no consiguen recuperar informaciones lingüísticas. Según los modelos localistas, cada unidad lingüística, palabra, fonema, concepto, etc., dispone de una representación propia cerebral, de manera que si la lesión daña el tejido correspondiente a alguna representación, ésta desaparecerá del lenguaje del paciente. Por ello es posible encontrar pacientes que tienen dificultades para usar determinados fonemas o reconocer ciertas palabras o conceptos. Howard (1995) describió el caso de un paciente que fallaba siempre con las mismas palabras; cuando tenía que nombrar una serie de dibujos en diferentes sesiones, se equivocaba siempre con los mismos dibujos, esto es, manifestaba una gran constancia en sus fallos durante las sesiones. Howard concluyó que la lesión le había dañado esas palabras y por eso no era capaz de recuperarlas. Para los modelos conexionistas, en cambio, la información se encuentra en las conexiones entre los nodos, por lo que las lesiones no pueden hacer desaparecer unos elementos concretos y conservar otros. Así, el hecho de que un paciente falle siempre ante los mismos estímulos no significa que los haya perdido, sino que por sus características (quizás sean elementos de baja frecuencia, baja familiaridad, etc.) están menos asequibles. Ralph (1998) describió a un paciente que también mostraba consistencia en los elementos en que fallaba, lo que se podía interpretar como que había perdido esa información. Sin embargo, cuando le proporcionaba suficientes claves fonológicas (los primeros sonidos o sílabas de la palabra) conseguía recuperar las vocales que parecían perdidas. Si las palabras hubiesen sido eliminadas, no podrían ser recuperadas con claves fonológicas, y el paciente sería simplemente incapaz de recuperarlas por muchas claves que se le proporcionaran. Obviamente, la cuestión de si las representaciones desaparecen del cerebro o están menos asequibles tiene importantes implicaciones sobre los modelos de rehabilitación; de ahí su gran interés teórico.
PERSPECTIVAS FUTURAS En años recientes se han producido importantes cambios en el campo de la rehabilitación del lenguaje, gracias fundamentalmente a los avances logrados
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en la investigación psicolingüística y a la introducción de nuevas tecnologías. La investigación sobre el procesamiento lingüístico ha permitido perfeccionar los modelos que sirven de base para comprender los trastornos afásicos. Las nuevas tecnologías conllevan cambios importantes en la evaluación y rehabilitación de los pacientes, especialmente con la aplicación de las técnicas de neuroimagen y el uso extendido de la computadora. Estas tendencias, sin duda, se incrementarán en los próximos años. Respecto a la investigación psicolingüística, hasta hace poco tiempo la mayor parte de las investigaciones se realizaba en inglés, y aunque muchas de las conclusiones obtenidas son aplicables a otros idiomas, hay importantes diferencias entre los sistemas lingüísticos que impiden generalizar sin más los resultados de unos idiomas a otros. Por eso es tan importante realizar investigaciones translingüísticas que empiecen por los sistemas de procesamiento lingüístico con el fin de comprobar qué mecanismos son comunes y cuáles diferentes. Las investigaciones deben proseguir con la caracterización de los trastornos afásicos, ya que algunos síntomas sólo aparecen en determinados idiomas y deben centrarse finalmente en la eficacia de los programas de rehabilitación. Y eso es precisamente lo que se está empezando a hacer, pues cada vez son más los trabajos experimentales que se publican sobre el funcionamiento del sistema de procesamiento lingüístico en diferentes idiomas. Esto es sumamente importante, ya que los modelos de procesamiento lingüístico no son de aplicación universal y, en consecuencia, las interpretaciones de los trastornos afásicos aplicadas para un idioma no sirven necesariamente para otro. El castellano, en concreto, presenta algunas variedades importantes respecto al inglés que se deben de tener en cuenta a la hora de aplicar los modelos elaborados en ese idioma. Así, por ejemplo, se han observado diferencias entre hablantes españoles e ingleses en las preferencias por ciertas estrategias de procesamiento sintáctico (Cuetos y Mitchell, 1998). Los modelos de lectura, por la transparencia del sistema ortográfico castellano y la presencia de palabras irregulares en inglés, también podrían diferir en algunos componentes. Cuanto más elaborados sean los modelos y tengan en cuenta las características de cada idioma, mejor se podrán interpretar los trastornos de los pacientes afásicos, pues un modelo es realmente válido cuando sirve para explicar no sólo la conducta de los sujetos sanos, sino también la de los pacientes que sufren algún déficit cognitivo. Con modelos cada vez más perfeccionados se podrán plantear hipótesis más precisas sobre las causas de las alteraciones de los pacientes y sobre los efectos que tendrá la intervención en su conducta. Otro ámbito en que van a surgir importantes novedades en los próximos años es en el conocimiento de las modificaciones del tejido neuronal que se producen a consecuencia de los tratamientos. Siempre que se consigue una
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mejoría en la conducta de un paciente por medio de la intervención logopédica, surgen inevitablemente preguntas como: ¿qué ha sucedido en el cerebro de este paciente para que haya mejorado su lenguaje?; y: ¿consigue el tratamiento poner a funcionar el tejido dañado o hace que otras áreas del cerebro asuman esa función? Hasta hace poco tiempo era imposible responder a estas interrogantes porque no había manera de comprobar los cambios cerebrales que produce la rehabilitación. Se sabía que mejoraba la capacidad lingüística de los pacientes sometidos a determinados tratamientos, pero se desconocía qué sucedía realmente en el cerebro. Las técnicas de neuroimagen se utilizaban sólo para el diagnóstico neurológico de los pacientes, o a lo sumo para investigar la localización de las funciones cognitivas. Pero es probable que en los próximos años se empiecen a utilizar las técnicas de neuroimagen también para el seguimiento de los efectos que produce la rehabilitación en el cerebro, midiendo los cambios en la activación cerebral antes de iniciar el tratamiento y en distintas fases del mismo. Entonces podremos comprobar de manera objetiva si las actividades que realizamos con nuestros pacientes producen cambios observables en el cerebro y cuál es la naturaleza de esos cambios: si se activan zonas próximas al área lesionada u otras zonas alejadas empiezan a asumir esa función. Obviamente, la rehabilitación no puede poner a funcionar tejido dañado, pero sí puede establecer nuevas conexiones entre neuronas y activar otras que sólo están inhibidas. Después de una lesión siempre hay una zona que queda inhibida aunque no esté dañada. De hecho, cuando se hacen estudios de neuroimagen a un paciente con técnicas que muestran, como la TAC craneal o la resonancia magnética nuclear (RMN), la zona dañada; o con técnicas que revelan, como la tomografía por emisión de positrones (TEP) o la resonancia magnética funcional (RMf), el área de disfunción, se observa siempre que esta área invariablemente es mayor que el área lesionada. La diferencia entre las dos áreas, es decir, el área de disfunción menos el área dañada, es una zona con potencial de rehabilitación, a veces se pone a funcionar incluso sin la intervención logopédica. Es el caso de la recuperación espontánea que se suele producir durante los primeros meses posteriores a la lesión aun cuando el paciente no siga un tratamiento sistemático, aunque la recuperación sería seguramente más rápida y efectiva con ejercicios adecuados. Pero a veces estas zonas permanecen inactivas durante mucho tiempo si no se tratan de manera eficaz. Otra posibilidad de que se produzca mejoría en la conducta del paciente podría darse porque otras áreas cerebrales asumieran la función perdida. En particular, se ha considerado que zonas similares del hemisferio derecho podrían desempeñar ese papel. Y efectivamente, las técnicas de neuroimagen N. del Ed.: De acuerdo con la Real Academia Española, logopedia se define como el “conjunto de métodos para enseñar una fonación normal a quien tiene difiultades de pronunciación”.
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funcional muestran una mayor activación del hemisferio derecho en los pacientes afásicos cuando realizan tareas lingüísticas. No obstante, no está claro si esa mayor actividad se debe a que realmente el hemisferio derecho reciba un traspaso de funciones o a que parezca tener mayor actividad porque se compara con el hemisferio izquierdo que no está funcionando. Si existiese homogeneidad entre los individuos en cuanto al funcionamiento cerebral, se podría estimar si el cerebro derecho de los pacientes afásicos tiene un mayor funcionamiento que en el resto. El problema es que existe gran variabilidad individual (Cappa, 2000). Hacen falta estudios que comprueben las variaciones de la actividad en función de la rehabilitación. Y en este sentido, las técnicas de neuroimagen pueden proporcionar importante información sobre lo que sucede en el cerebro como consecuencia de la rehabilitación. Por último, otro cambio importante que presumiblemente se producirá en los próximos años es el uso generalizado de las computadoras en tareas de evaluación y rehabilitación, con las consecuentes ventajas que esto significa. Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de las actividades que realizaba el terapeuta con sus pacientes consistía en tareas con papel y lápiz. Actualmente, la computadora se está convirtiendo en una herramienta imprescindible para la evaluación y la rehabilitación en los gabinetes terapéuticos y está sustituyendo esas actividades tradicionales. No es extraño que así suceda, ya que la computadora permite presentar cualquier tipo de estímulo, sea pictórico, auditivo o escrito, de manera muy atractiva y tantas veces como sea necesario. Cuando se hace una evaluación con la computadora se pueden ir recogiendo las respuestas de los pacientes de manera objetiva y en el momento mismo en que se producen. Y si se dispone de un programa adecuado, se pueden ver los resultados de la evaluación, con gráficos y análisis estadísticos incluidos, en el mismo momento en que ésta se termina de realizar. Respecto a la terapia, el hecho de poder presentar los estímulos tantas veces como sea necesario permite a los pacientes practicar ante las computadoras las estrategias que tiene que automatizar. Por muy buenos que sean los programas de rehabilitación y por muy bien que se ajusten a cada paciente, todos requieren aplicaciones intensivas. Las mejorías, salvo en las recuperaciones espontáneas, requieren de destinar buen número de sesiones al paciente para que se aprecien los progresos (Basso, 1989). Por eso, la computadora constituye una valiosa ayuda en la rehabilitación de pacientes afásicos, no como sustituto de los logopedas —pues obviamente la rehabilitación del lenguaje implica algo más que la realización de una serie de ejercicios— sino como complemento para repetir las tareas que seleccione el logopeda. Además, la computadora permite la presentación programada de los refuerzos para que el paciente se sienta motivado y con ganas de continuar. Finalmente, la utilización de la computadora permite recoger los resultados que el paciente va alcanzando a lo largo de la tarea y
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mostrarle sus avances respecto a días anteriores en el momento mismo que termina la sesión. Lo único que hace falta son buenos programas de rehabilitación, y no cabe duda de que en los próximos años aparecerán algunos excelentes que ayudarán en la recuperación de cualquier trastorno afásico. Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.
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Rehabilitación de la atención
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os trastornos de la atención son uno de los problemas más frecuentes tras una lesión cerebral y, puesto que en ellos median otros procesos cognitivos, pueden tener múltiples consecuencias negativas en la vida de los pacientes. Los déficits atencionales leves tienden a persistir y a contribuir a una disfunción a María Mataró-Serrat, largo plazo y a un mal pronóstico. DesRoser Pueyo-Benito y de 1890, William James (citado por PosM. Ángeles Jurado-Luque ner, 1994) definió la atención como un tomar posesión en la mente de uno de los posibles objetos o fragmentos de pensamiento. A pesar de que durante más de 100 años se han realizado múltiples de estudios y propuesto numerosas conceptuaciones de la atención, hoy en día persiste una falta de coherencia conceptual, metodológica y teórica, y tampoco hay acuerdo científico acerca de la naturaleza específica de la atención (Levitt y Johnstone, 2001). Con frecuencia, la atención se describe como una amplia variedad de capacidades, procesos y estados cognitivos (Sohlberg y Mateer, 2001).
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En la literatura científica abundan las conceptuaciones sobre la atención (cuadro 3–1). La mayoría de los modelos atencionales, independientemente de su orientación teórica, incluyen funciones relacionadas con el mantenimiento de la atención en el tiempo (vigilancia), la capacidad de flexibilidad mental (atención alternante), la habilidad para responder a dos tareas simultáneamente (atención dividida) y la capacidad para evitar la distractibilidad (atención selectiva). Existe gran heterogeneidad entre los distintos modelos en cuanto al grado de detalle y la organización de las funciones atencionales descritas. Incluso varía la terminología empleada para constructos similares o idénticos entre los distintos autores (Levitt y Johnstone, 2001). Todo ello ha llevado a una literatura confusa y mal integrada que vuelve necesario contar con un estándar común. Que debe basarse y funcionalmente en el cerebro. Una de las teorías más aceptadas y reconocidas fue propuesta por Posner y Petersen en 1990. Estos autores sugirieron tres circuitos cerebrales separados, pero interrelacionados, que median las funciones atencionales en el hombre: orientación de la atención en el espacio, selección de objetivos y resolución de conflictos, y alerta/ atención sostenida. Según la teoría de Posner, el sistema atencional está compuesto de varios sistemas de procesamiento separados anatómicamente que interaccionan entre sí y tienen características propias (Fernández-Duque y Posner, 2001). La orientación se refiere a la selección de información sensorial y pueden ser abierta (como mover los ojos hacia un lado) o encubierta (no mover los ojos pero dando prioridad a un área concreta del campo visual). Cuando se da prioridad a una localización, los sujetos responden más rápido en la localización señalada, baja su umbral sensorial y se incrementan sus respuestas eléctricas y flujo sanguíneo cerebral. Los datos sugieren una compleja red de áreas cerebrales que trabajan en forma integrada para seleccionar las áreas de interés del campo visual. Los estudios con tomografía por emisión de positrones (TEP) y resonancia magnética funcional (RMf) muestran que tanto las tareas de orientación abierta como encubierta activan la circunvolución precentral del lóbulo frontal y áreas del lóbulo parietal (Corbetta, 1998). Otros datos en estudios con animales revelan también la participación del tálamo y los colículos superiores. En las tareas de atención encubierta, las pistas externas (flash periférico) e internas (flecha central que indica la localización probable donde aparecerá el estímulo) activan las mismas áreas frontales y parietales, con lo que sugieren un mismo circuito. El segundo sistema atencional, la atención ejecutiva (selección de objetivos y resolución de conflictos), implica el control o cordinación con esfuerzo en especial en tareas en que la respuesta no está totalmente determinada por el estímulo. El sistema ejecutivo participa en el cambio de tarea, el control
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Cuadro 3–1. Componentes de la atención según distintos modelos teóricos Baddeley (1986)
Vigilancia Selección Ejecución de tarea dual Automaticidad
Sohlberg y Matteer (1987)
Atención Atención Atención Atención Atención
Posner y Petersen (1990)
Orientación de la atención en el espacio Selección de objetivos y resolución de conflictos Alerta/atención sostenida
Mirsky, Anthony, Duncan, Ahern y Kellam (1991)
Atención sostenida Focalización/ejecución Codificación Cambio o alternancia
Whyte (1992)
Alerta Atención selectiva Velocidad de procesamiento de la información Control estratégico de la atención
Bracy (1994)
Anticipación Orientación Anticipación continuada Orientación e inhibición Vigilancia Orientación a múltiples estímulos
Van Zomeren y Brouwer (1994)
Selectividad de la atención: focal, dividida Intensidad de la atención: alerta, sostenida Control atencional supervisorio: estrategias, flexibilidad
Mapou (1995)
Desplegamiento/organización de la atencion Capacidad Resistencia a la interferencia Manipulación mental
Cohen, Mallo y Jenkins (1999)
Atención sensorial selectiva Selección de respuesta y control (intención) Capacidad atencional y foco Procesamiento automático versus controlado Atención sostenida
focal sostenida selectiva alternante dividida
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inhibitorio, la resolución de conflictos, la detección de errores y la ubicación de recursos atencionales. También interviene en la planificación e implica esfuerzos para procesar estímulos nuevos y ejecutar acciones novedosas. Diferentes regiones frontales se relacionan en él, y entre ellas se cuenta la circunvolución del ángulo anterior. Los lóbulos frontales y los circuitos frontoestriatales se componen de multitud de áreas heterogéneas que organizan estas funciones. Finalmente, el tercer sistema atencional, la alerta y atención sostenida (vigilancia), implica la capacidad de conseguir y mantener un estado de alerta. Para explorarla se han usado tareas de advertencia (tiempo de reacción) y tareas de ejecución continua. Estas tareas requieren un alto nivel de alerta. Las áreas frontales y parietales derechas son especialmente importantes para mantener el estado de alerta (Posner y Petersen, 1990). Un estado de vigilancia incrementa la activación en el sistema frontoparietal derecho, lo que indica la existencia de un sistema de atención sostenida. Las lesiones frontales derechas alteran la vigilancia (Rueckert y Grafman, 1996). El lóbulo frontal genera señales de alerta endógenas, en tanto que los estímulos externos usan las proyecciones talámicas ascendentes. Tanto la advertencia endógena voluntaria como la externa sin esfuerzo actúan sobre el lóbulo parietal derecho. Las lesiones en esta región afectan la alerta y la orientación, contribuyendo a la heminegligencia clínica. Sin embargo, el sustrato de ambas es diferente en el nivel de neurotransmisores.
REHABILITACIÓN DE LA ATENCIÓN Los primeros estudios en que se plantearon series de ejercicios específicos para rehabilitar la atención datan de finales del decenio 1970-79 (Ben-Yishay, Rattock y Diller, 1979a; 1979b). Desde entonces asistimos a intentos continuos por descubrir las tareas y variables que hay que tener en cuenta ante los déficits de atención presentes en las distintas patologías. La rehabilitación neuropsicológica de las distintas funciones cognitivas puede plantearse desde diversas aproximaciones: restaurativa, compensatoria, ambiental y conductual (Ponsford, Sloan y Snow, 1995). En el caso concreto de la atención, la aproximación más utilizada por los profesionales ha sido la restauración, en que se pretende recuperar la función específica que ha quedado alterada. En menor medida se ha utilizado una aproximación compensatoria en que se busca utilizar las habilidades que ha preservado el individuo o dotarlo de estrategias para minimizar el efecto del déficit sin pretender restaurar la función. En un reciente estudio en que se compararon ambas aproximaciones, no se hallaron diferencias significativas en la mayoría
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de las medidas utilizadas para probar su eficacia. Lo único que se puede decir es que el método de compensación resultó más eficaz que el de restauración en la sensación que tuvieron los participantes en cuanto a mejorar su calidad de vida. Este método también resultó más eficaz para las personas con un bajo nivel de educación (Engelberts et al., 2002). Actualmente, se considera que el tratamiento de los problemas de atención debería abordarse con una combinación de estrategias, bien simultáneamente o en diferentes momentos del proceso de recuperación (Sohlberg y Mateer, 2001) (cuadro 3–2). Como hemos podido revisar en las páginas anteriores, existen distintos sistemas atencionales a los que subyacen diversos sustratos neurales. Ello conlleva la necesidad de diferenciar las tareas en función del tipo de atención que se pretende rehabilitar. Teniendo en cuenta los conceptos teóricos previos y los distintos tipos de síntomas atencionales (como quejas y errores en la ejecución) presentes en los pacientes con daño cerebral, Sohlberg y Mateer (1987; 1989; 2001) propusieron una taxonomía clínicamente útil que diferencia cinco componentes de la atención susceptibles de rehabilitar: atención focal (respuesta básica a un estímulo), atención sostenida (vigilancia y memoria de trabajo), atención selectiva (libre de distracción), atención alternante (capacidad para la flexibilidad mental) y atención dividida (capacidad para responder a dos tareas simultáneamente). El tan difundido y tan utilizado hasta la fecha Attention Process Training (APT) (Kurtz et al., 2001; Palmese y Raskin, 2000; Sohlberg, McLaughlin, et al. 2000), propuesto por Sohlberg y Mateer (1986; 1987) y revisado en 2001 por los mismos autores, plantea distintas tareas en función del tipo de atención. A
Cuadro 3–2. Estrategias para tratar los problemas de atención (Sohlberg y Mateer, 2001) Entrenamiento del proceso atencional
Implica el uso de ejercicios cognitivos para remediar o mejorar los sistemas atencionales
Estrategias y soporte ambiental
Incluye tanto estrategias de automanejo como modificaciones del ambiente para compensar los problemas de atención
Ayudas externas
Sirve para ayudar a organizar la información
Soporte psicosocial
Se usa para los factores emocionales y sociales que pueden resultar de aumentar los déficits atencionales
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continuación se explican algunas de las tareas planteadas en el APT para los distintos tipos de atención, conjuntamente con las propuestas por otros autores. Respecto a la atención sostenida, se proponen tareas visuales y verbales. Entre las visuales se incluyen tareas de cancelación en que se debe encontrar y tachar, o contar sin tachar, determinados estímulos. Entre las tareas auditivas se encuentran las propuestas en el contexto del APT, que consta como principal material de audiocintas o discos compactos en la versión revisada. El paciente debe atender determinadas palabras o secuencias y apretar un timbre cada vez que identifica una. También proponen actividades de cálculo mental, esto es, ejercicios que requieren secuenciar series de números presentados auditivamente en orden ascendente o descendente (Sohlberg y Mateer, 2001). Recientemente, Robertson (2001) citó en relación con el tratamiento de la heminegligencia una tarea de atención sostenida en que el aspecto que se debe entrenar son avisos a los que hay que prestar atención, que empiezan siendo administrados por el entrenador para convertirse, tras pasos sucesivos, en órdenes mentales de la persona entrenada. En la atención selectiva se proponen tareas en que se añade un distractor visual o auditivo. Por ejemplo, el APT incluye grabaciones de sonidos distractores. Al respecto, Sohlberg y Mateer ya nos advertían en 1989 de la necesidad de utilizar distractores personalizados. Así, por ejemplo, si el paciente es aficionado a la ornitología, se le pondrá una cinta con sonidos de pájaros, y si es una persona a la que fundamentalmente le cuesta más inhibir los estímulos internos que externos, en lugar de una cinta con ruido se anotarán comentarios antes de iniciar la tarea y se dejarán a su alcance. Ben-Yishay, Piasetsky y Rattock informaron en 1987 del desarrollo del Orientation Remedial Module, una batería en que fundamentalmente se planteaban tareas de atención selectiva como tener que atender y reaccionar a determinadas señales del ambiente, trabajar los tiempos de respuesta en función de consignas cambiantes o sincronizar la respuesta en función de determinados ritmos. Otras tareas de atención selectiva planteadas para sujetos con heminegligencia han sido clasificadas por Fernández-Duque y Posner (2001) según tres categorías: tareas de orientación abierta o encubierta, en que se pretende dirigir la atención hacia el hemiespacio que se ignora mediante la estimulación de reflejos oculares o estímulos en movimiento; tareas basadas en la competencia entre hemisferios, en que se inhibe la estimulación del hemiespacio ipsilateral a la lesión o bien se dirige la atención al hemiespacio contralateral a la lesión (espacio ignorado) mediante el movimiento de la mano del paciente; y tareas de orientación voluntaria y automática, en que se intenta mejorar el déficit de atención entrenando al sujeto, por ejemplo, en el sistema de atención voluntario no afectado para compensar la alteración en la atención automática.
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En el APT se proponen también tareas para rehabilitar la atención alterna. Éstas incluyen tareas como atender auditivamente un tipo de palabra o secuencia concreta de entre otras presentadas y luego cambiar para atender a otro tipo distinto de palabra o secuencia. Lo mismo se propone alternando letras o alternando sumar con restar (Sohlberg y Mateer, 2001). Para la rehabilitación de la atención, en ocasiones se han utilizado pruebas neuropsicológicas o modificaciones de éstas. Así por ejemplo, se han utilizado versiones de la prueba de Stroop, en que se alternan colores o bien posiciones de las palabras en el papel (alto-medio-bajo) o el tamaño de éstas (grande-pequeño) (Gray y Robertson, 1989; Sohlberg y Mateer, 1989). Finalmente para, la atención dividida, en el APT se proponen tareas como la de leer un párrafo de forma comprensiva y atender simultáneamente a una palabra concreta (como contar el número de veces que aparece “y”). Otras tareas propuestas han sido las de completar una tarea de atención sostenida mientras se ejecuta simultáneamente una tarea de tiempo de reacción en una computadora (Sohlberg y Mateer, 2001). A pesar de la importancia de diseñar y conocer tareas específicas en función del tipo de atención, en el momento de diseñar un programa de rehabilitación se ha de tener en cuenta la interacción entre los distintos tipos de atención (Kinsella, 1998; Robertson, Tegnér, Tham, Lo y Nimmo-Smith, 1995; Sohlberg et al., 2000; Sturm, Willmes, Orgaz y Hartje, 1997). En este sentido, Sturm y colaboradores (1997) plantean una jerarquía que considera el modo en que la rehabilitación de un tipo de atención influye en un mejor rendimiento en los otros tipos. En su estudio se demuestra que el entrenamiento específico en atención dividida mejora únicamente este tipo de atención, así como el entrenamiento en atención selectiva mejora la propia atención selectiva y la dividida, y el entrenamiento específico en atención sostenida mejora todos los tipos de atención citados. De hecho, la rehabilitación específica en atención conlleva mejorías en otras funciones con que se halla muy relacionada, como es el caso de la memoria. Incluso en uno de los primeros estudios sobre la eficacia del entrenamiento de atención, realizado únicamente con cuatro sujetos, se encontró que el entrenamiento en atención mejoraba algunas tareas de memoria mejor que entrenamientos específicos en memoria (Gross, Ben-Nahum y Punk, 1982). Llega a tal grado la relación entre atención y memoria que autores como Cicerone (2002) proponen tareas de rehabilitación para una función híbrida que denomina memoria de trabajo. Otros autores plantean rehabilitar la memoria empezando por métodos que ayuden a los pacientes a mejorar la atención (Butters, Soety y Glisky, 1999). El meta-nálisis llevado a cabo por Park e Ingles (2001), que incluye 30 estudios con un total de 359 participantes, permite descubrir las característi-
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cas generales de diseños de rehabilitación realizados hasta 2001. Así, se sabe que en los estudios analizados el tiempo promedio invertido en cada paciente es de 31.2 horas. El número de tareas utilizado por los distintos estudios es muy variable, pero la mitad de los estudios realizan cinco o más tareas. Otras características serían que la mayoría de los trabajos (83%) plantea tareas con distintos niveles de complejidad, o que en 77% de los estudios se va informando del rendimiento al paciente durante el entrenamiento. Desde sus inicios, la mayoría de las tareas diseñadas para rehabilitar la atención ha requerido no sólo un soporte en papel, sino también un soporte electrónico y computarizado (Bradley, Welch y Skilbeck, 1993). En los últimos años han surgido además tareas de atención apoyadas en el uso de tecnología virtual (Cho et al., 2002; Wann, Rushton, Smyth y Jones, 1997). A lo largo del tiempo se han planteado distintas aproximaciones para rehabilitar la atención, se han dado a conocer diferentes tareas para cada tipo de atención, se ha analizado la interacción entre estas tareas y otras funciones, se han homogeneizado algunas de las características de los procedimientos y se ha avanzado en el tipo de material utilizado. Todo ello ha ocurrido de forma paralela al incremento de la preocupación por conocer la eficacia de tanto esfuerzo. Si bien, como apunta Robertson (1994), ya desde el decenio 198089 había estudios sobre la eficacia de los métodos para rehabilitar la atención, en 1995 Ponsford señalaba que aún existían importantes dificultades para analizar tal eficacia dados los problemas metodológicos que compartían algunos de los trabajos. Entre éstas se contaban la falta de control de la recuperación espontánea, de la habituación y de las terapias concurrentes, o la falta de variables que valoran la generalización de los resultados a la vida diaria o su mantenimiento a lo largo del tiempo. Más recientemente, estudios de meta-análisis como el de Park e Ingles (2001) sobre la eficacia de la rehabilitación en atención, exponen resultados contrapuestos. Algunos de los trabajos analizados revelan mejoría en una o más medidas después del entrenamiento (Gray, Robertson, Pentland y Anderson, 1992; Niemann, Ruff y Baser, 1990; Park, Proulx y Towers, 1999; Ruff et al., 1994; Sturm y Willmes, 1991; Wood y Fussey, 1987), mientras que otros no demuestran que exista una mejoría significativa (Chen, Thomas, Glueckauf y Bracy, 1997; Hajek, Kates, Donnelly y McGree, 1993; Malec, Jones, Rao y Stubbs, 1984; Middleton, Lambert y Seggar, 1991; Ponsford y Kinsella, 1988). Tras analizar éstos y otros estudios Park e Ingles (2001) concluyen que lo único que no queda demostrado es la eficacia de la intervención en aquellos estudios en los que se trabaja directamente la atención. En la mayoría de estos estudios, el hallazgo de mejorías significativas parece explicarse por razones metodológicas como el hecho de que el entrenamiento coincida con la demanda que se realiza para comprobar su eficacia. Así, por ejemplo,
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Niemann y colaboradores (1990) incluyeron en sus entrenamientos alternancia de diferentes estímulos, y acto seguido incluyeron el Trail Making Test B, entre las medidas para valorar la eficacia (esta prueba implica fundamentalmente una alternancia de series automáticas). Sin embargo, Park e Ingles sí encontraron una mejoría significativa en aquellos estudios en que no se trabajó directamente la atención sino una actividad funcional o una habilidad específica que necesariamente requiere atención, como las habilidades relacionadas con conducir o las relacionadas con la lectura. La literatura revisada nos permite percatarnos de los avances en el conocimiento de la anatomía cerebral de la atención, en la propuesta de nuevas tareas y en la determinación de su eficacia en este último cuarto de siglo. Creemos que éstos avances conducirán a diseñar en un futuro estudios rigurosos que planteen una rehabilitación de la atención encaminada a la adaptación funcional de la persona y que a la vez repercutan en la calidad de vida de la misma. Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.
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a memoria se ha considerado como uno de los aspectos más importantes de la vida diaria del ser humano ya que refleja nuestras experiencias pasadas y nos permite adaptarnos, momento a momento, a las situaciones presentes y nos guía hacia el futuro (Sohlberg y Mateer, 1989). Existen diferentes etapas en la memoria: una fase de retención o de registro, en Feggy Ostrosky-Solís y la cual el sujeto recibe la información; Azucena Lozano-Gutiérrez una fase de almacenamiento o de conservación de la información; y una fase de evocación o de recuperación de la huella de la memoria. El tiempo que retenemos la información puede variar de segundos (como en la retención de dígitos) a semanas o años (como los recuerdos de la infancia).
¿CÓMO FUNCIONA LA MEMORIA? Los modelos actuales de la memoria sugieren tres tipos: memoria sensorial, memoria a corto plazo (también conocida como inmediata, primaria o de trabajo) y memoria a largo plazo. 39
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Memoria sensorial (MS) Es la primera etapa en el proceso de la memoria, e implica el reconocimiento inmediato, en el orden de los milisegundos, de lo que perciben nuestros sentidos. Percibimos el mundo que nos rodea por medio del tacto, la visión, el olfato, la audición y el gusto, y constantemente somos bombardeados por estímulos visuales y auditivos. Sin embargo, aun cuando no registramos toda esta información, si prestamos atención a esa impresión sensorial, ésta pasa a una segunda etapa de la memoria conocida como la memoria a corto plazo. La MS se refiere a una memoria sumamente corta que equivaldría a un efecto posterior, como cuando se cierran los ojos y se sigue viendo durante un tiempo corto una imagen. Esta imagen se degrada a una velocidad muy rápida y, a menos que se transfiera a la memoria a corto plazo, la imagen mental posterior se pierde. Las alteraciones en este sistema se experimentan en general como un problema perceptual (Atkinson y Shiffrin, 1968).
Memoria a corto plazo Es un almacén de capacidad limitada que codifica básicamente información con características lingüísticas. Esta memoria es un pensamiento consciente y representa el mínimo de información que podemos mantener en la mente en un momento dado. En general, podemos retener seis o siete detalles que suelen olvidarse en segundos, a menos que se repitan continuamente o se manipulen con otras técnicas para que se puedan transferir a un almacén más duradero: la memoria a largo plazo. No toda la información que se registra en el almacén temporal pasa al almacén permanente o memoria a largo plazo. Este almacenamiento temporal de la información puede durar de horas a semanas (Atkinson y Shiffrin, 1968; Baddeley, 2000; Shiffrin, 1993; Shiffrin y Nosofsky, 1994; Shulman, 1971).
Memoria a largo plazo Se refiere a un almacenamiento permanente de la información que retiene información por periodos que pueden variar de minutos a décadas. Las posibilidades de la memoria a largo plazo son ilimitadas y en general codifica la información más por significado que por características lingüísticas (Baddeley, 1966; Gillund, 1984; Shiffrin y Atkinson, 1969). Ni la memoria a corto plazo ni la memoria a largo plazo son unitarias, y ambas se pueden dividir de acuerdo con la modalidad sensorial: visual, auditiva, táctil, olfativa o gustativa. Además, la memoria a largo plazo se puede dividir en semántica, episódica y de procedimiento (Tulving, 1992; Squire, 1992). La memoria semántica se re-
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fiere a nuestro conocimiento del mundo —por ejemplo, que París es la capital de Francia, que la aspirina sirve para el dolor de cabeza— y no es necesario recordar dónde o cuándo se adquirió un conocimiento específico. La memoria episódica es más autobiográfica e incluye, por ejemplo, el recuerdo de detalles que vimos la noche anterior por televisión o dónde pasamos las vacaciones el año previo. La memoria de procedimiento se utiliza para guardar el aprendizaje de habilidades específicas, como puede ser andar en bicicleta o decir palabras al revés. No es necesario recordar haber realizado antes una tarea para repetirla. Demostramos cómo, al andar en bicicleta, no es necesario recordar dónde y cómo se aprendió a hacerlo. En contraste, la memoria declarativa requiere una conciencia de dónde y cómo ocurrió algo, así como la capacidad de decir que ocurrió (p. ej., “ayer aprendí andar en bicicleta”) (Tulving, 1987, 1992; Squire, 1992). Las memorias a corto y largo plazo se han subdividido a su vez. Así, se ha planteado que el funcionamiento de la memoria a corto plazo no depende de un sistema único, sino de un conjunto de sistemas distintos. La explicación más completa que existe actualmente de la memoria a corto plazo es el modelo de memoria de trabajo propuesto por Baddeley y Hitch (Baddeley, 1992, 1998; Baddeley y Hitch, 1974).
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Memoria de trabajo Está integrada por tres componentes: el ciclo fonológico, el boceto visoespacial y el ejecutivo central. Los primeros dos se han caracterizado como “sistemas esclavos”, pues se especializan en el procesamiento y la manipulación de cantidades limitadas de información dentro de modalidades muy específicas. En el ciclo fonológico, el material se almacena por sus características fonológicas (basadas en sonidos), mientras que el boceto visoespacial tiene la capacidad de guardar las propiedades espaciales y visuales de cantidades limitadas de información. Por su parte, las funciones del ejecutivo central incluyen la asignación de la atención, la coordinación del flujo de información mediante la memoria de trabajo, la recuperación de información de almacenes de memoria a largo plazo más permanentes, la aplicación de estrategias de recuperación de información, el razonamiento lógico y los cálculos aritméticos (Baddeley, 2000; Baddeley y Hitch, 1974). La noción de la especificidad del material implica que la memoria basada en el lenguaje (dígitos, letras, palabras, historias) se codifica y almacena en lugares diferentes a los de la información que no puede verbalizarse fácilmente (diseños abstractos, figuras, melodías, caras, posición espacial). Esta dicotomía verbal-no verbal se ha observado en pacientes con daño en la región temporal izquierda y problemas para recordar material verbal, pero no vi-
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suoespacial; así como en pacientes con lesiones en la región temporal derecha y un patrón inverso de ejecución (Sohlberg y Mateer, 1989). Además de que existen diferentes almacenes de memoria, el funcionamiento de este proceso se relaciona con la profundidad de análisis del material aprendido. Así, el nivel de análisis del material que debe recordarse afecta la probabilidad de que se recuerde o reconozca efectivamente más tarde. De acuerdo con el modelo de niveles de procesamiento, las etapas preliminares de la percepción están relacionadas con el análisis de características sensoriales como líneas, ángulos, brillo, tono, etc., mientras que las siguientes etapas se relacionan más con la asociación entre la información que entra y el aprendizaje pasado, esto es, las etapas más tardías se relacionan con el reconocimiento de patrones y la extracción de significados. Este concepto de una serie, de etapas de procesamiento se conoce como “profundidad del conocimiento”; en él, una mayor profundidad implica un mayor grado de análisis cognitivo o semántico. De acuerdo con Craick y Lockhart (1972), la información codificada “profundamente” (semántica) se recuerda mejor que aquella codificada “superficialmente” (fonológicamente). Por ejemplo, las personas pueden tener un mejor recuerdo de palabras acerca de las cuales se les han hecho preguntas basadas en el significado (“¿Es este un animal de la jungla?”), que de palabras acerca de las cuales se les han formulado preguntas relacionadas con su sonido (“¿Esta palabra rima con perro?”) (Sohlberg y Mateer, 1989). La persistencia de una huella de memoria es una función de la profundidad del análisis, según la cual los niveles más profundos están asociados con huellas de memoria más elaboradas y duraderas. La retención es una función de la profundidad y de varios factores como la cantidad de atención dirigida a un estímulo, su compatibilidad con las estructuras cognitivas ya existentes y el tiempo de procesamiento disponible (Craik y Lockhart, 1972).
¿QUÉ ES EL RECUERDO? El recuerdo de la información consta de tres etapas: 1. Registro. Es necesario registrar la información para que después pase a un almacén temporal o memoria a corto plazo (Shiffrin y Atkinson, 1969). 2. Retención o almacenamiento. Es necesario guardar la información; para ello se requiere prestar atención a detalles sobresalientes, asociarlos con otros que ya conocemos, analizar, elaborar sobre sus detalles y repetirla. Estas tareas le dan un significado más profundo a la información y aumentan nuestra capacidad para de recordarla. En esta etapa, la atención, asociación y repetición son procesos importantes. Es necesario prestar atención a
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lo que necesitamos recordar y, dado que la cantidad de información que podemos almacenar en la memoria a corto plazo es limitada, es importante enfocarnos en lo más importante. La asociación es el proceso activo que seguimos continuamente cuando registramos información, esto es, la información nueva que codificamos se incorpora a otra información valiosa que guardamos en nuestra memoria permanente. A pesar de que la asociación es frecuentemente inconsciente, hacerlo como una actividad conciente y asociar la nueva información con algo que ya conocemos aumentan la probabilidad de guardarla (Gillund, 1984). 3. Recuperación. Es el proceso de transferir la información almacenada en la memoria a largo plazo al estado conciente de la memoria a corto plazo. Una gran parte de las quejas relativas a la memoria se centran en la incapacidad para recuperar cuando necesitamos la información que hemos almacenado. Existen dos formas o caminos por medio de los cuales podemos recuperar la información: el reconocimiento y la evocación. El reconocimiento consiste en percibir o reconocer la información entre varias alternativas; la evocación es la búsqueda autoiniciada de la información almacenada en la memoria a largo plazo. En general, el reconocimiento se logra más fácilmente que la evocación libre. Por lo común, la evocación se dispara con una clave. Ésta puede ser un pensamiento, imagen, sonido, palabra, olor, etc., que activa la recuperación de información del almacenaje en la memoria a largo plazo (Gillund, 1984; Clare y Wilson, 1997). En resumen, la transferencia de memoria sensorial a memoria a corto plazo requiere atención de parte del sujeto; la transferencia de memoria a corto plazo a memoria a largo plazo requiere repetición y organización. El olvido de la memoria sensorial resulta del desvanecimiento de la imagen; la información se pierde en menos de un segundo simplemente como función del tiempo. En su caso, el olvido de la memoria a corto plazo se presenta por desplazamiento; la información nueva desplaza a la vieja. Por último, el olvido de la memoria a largo plazo es por una interferencia que ocurre entre un elemento de información y otro aprendido previa o subsecuentemente, o por falta de uso (Ostrosky-Solís, 1998; 2002).
¿CUÁNDO FALLA LA MEMORIA? La memoria es una de las funciones cognitivas más sensibles al daño cerebral. El término se refiere a una pérdida parcial o total de la memoria, lo que la convierte en incapacidad para recuperar la información. Los trastornos de la memoria pueden ser tan graves que no sólo se pierde la posibilidad de recu-
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perar la información, sino también toda noción de haber estado expuesto a ella. En los casos menos agudos, la evocación puede implicar únicamente pérdida de detalles, los cuales en ocasiones mejoran cuando se proporcionan claves o pistas. Es importante enfatizar que en la memoria intervienen diversos procesos y es necesario que todos ellos estén intactos para que ésta funcione normalmente. Como ya se ha mencionado, es necesaria una atención adecuada para que se puedan registrar los datos. Las alteraciones en la atención se producen por un estado confusional y una imposibilidad para recordar. Personas somnolientas, deprimidas o ansiosas pueden manifestar dificultades para almacenar y recuperar la información (Ostrosky-Solís, 1998). Clínicamente, es posible distinguir cuatro tipos principales de amnesia (Ardila y Ostrosky, 1991): • Amnesia anterógrada. Consiste en la incapacidad para retener nueva información como consecuencia de una perturbación cerebral. • Amnesia retrógrada. Es la imposibilidad de evocar información aprendida previamente. • Amnesia específica. Se relaciona con la naturaleza de la información que ha de memorizarse. Una persona puede presentar dificultades para recordar caras o lugares, pero no para recordar palabras o textos; también puede darse el caso contrario. • Amnesia inespecífica. Se presenta para todo tipo de material y se manifiesta en cualquier modalidad. Hay amnesia respecto de caras, lugares, palabras, textos, etc. La amnesia inespecífica se puede dividir además en dos subtipos: amnesia inespecífica con confabulación y amnesia inespecífica sin confabulación. La confabulación es la aparición de falsas huellas de memoria que probablemente se producen porque la persona es incapaz de hacer una evocación selectiva de sus recuerdos. Por ejemplo, cuando se le pregunta a un paciente qué hizo el día anterior, éste puede responder que estuvo en su casa, luego salió a pasear y se encontró con un amigo, cuando en realidad el paciente estaba hospitalizado. Lo que refiere es algo que pudo haber sucedido y que podría responder a huellas de memoria que el paciente es incapaz de seleccionar apropiadamente. La identificación de las características de los trastornos de la memoria aporta información valiosa acerca de la naturaleza y la localización de un daño o disfunción cerebral. En este sentido, se ha postulado un sistema de memoria que incluye las siguientes estructuras cerebrales: los cuerpos mamilares del hipotálamo, el tálamo (en particular los núcleos dorsomediales), los
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lóbulos frontales, el cíngulo y el hipocampo (Squire, 1992; Tulving, 1992). Lesiones a diferentes estructuras cerebrales pueden generar directa o indirectamente fallas de la memoria. Por ejemplo, las lesiones en el tallo cerebral afectan directamente el nivel de conciencia y pueden afectar indirectamente el proceso de memoria puesto que carece el individuo de un estado suficiente de alerta para realizar el registro de la información. Las lesiones en las estructuras del sistema límbico —particularmente del hipocampo, la amígdala, los cuerpos mamilares y algunos núcleos del tálamo— afectan el proceso de almacenamiento de información nueva, aunque se mantiene la habilidad para recordar hechos antiguos. Las conexiones entre el sistema límbico y la corteza temporal son importantes para el almacenamiento y la consolidación de la información. El lóbulo frontal interviene en las estrategias de almacenamiento y la recuperación de los recuerdos, e inhibe a la vez la información que no viene al caso (Mesulam, 1990). En la práctica clínica, las alteraciones de la memoria pueden adoptar diversas variantes. En el cuadro 4–1 se resumen los principales síndromes amnésicos y sus características clínicas. En la patología se encuentran perfiles de memoria diferenciales, por ejemplo, los pacientes alcohólicos con síndrome de Korsakoff muestran una memoria inmediata intacta y graves alteraciones después de un intervalo breve (Butters y Grady, 1977). Por su parte, los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran huellas de memoria muy lábiles y olvidan rápidamente el material aprendido (Ostrosky-Solís, Castañeda, Pérez, Castillo y Bobes, 1998). En pacientes amnésicos, una queja frecuente es la dificultad para recordar vivencias personales; por ejemplo, recordar lo que les ocurrió una hora atrás. Sin embargo, la habilidad para recordar información de tipo semántica puede permanecer sin daño y servir para apoyar el seguimiento de un programa de rehabilitación (Sohlberg y Mateer, 1989).
¿CÓMO CAMBIA LA MEMORIA CON LA EDAD? Con la edad, las alteraciones de la memoria son causadas por cambios neuronales en el cerebro y por diferencias de procesamiento. Durante el envejecimiento surgen cambios en las neuronas del cerebro (placas, nudos) y en la eficiencia de los neurotrasmisores (como la acetilcolina) que afectan la transmisión de información entre las neuronas, o se presentan deficiencias en la atención por alteraciones de los lóbulos frontales. Otras causas del deterioro de las neuronas incluyen: el uso de fármacos, las enfermedades crónicas como las cardiacas, la depresión, el alcohol, la vida sedentaria, la presión arteria alta, la falta de estimulación, la ausencia de deseo por aprender, la desnutrición y el exceso de grasa (Ostrosky-Solís y Gutiérrez-Vivó, 2002).
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Cuadro 4–1. Principales síndromes amnésicos (Tomado de Ardila y Ostrosky-Solis, 1991) Amnesia del hipocampo
Amnesia anterógrada masiva sin confabulación Amnesia retrógrada parcial Memoria inmediata conservada Función intelectual conservada
Amnesia tipo Korsakoff
Amnesia anterógrada con confabulación
Amnesia frontal
Amnesia retrógrada Confusión
Amnesia global transitoria
Anosognosia Fallas de evocación Confabulación
Dismnesias paroxísticas
Problema de estrategias de memorización Comienzo súbito
Amnesia en los TCE
Amnesia anterógrada total Preservación de identidad y conciencia Duración variable: entre 1 y 10 horas
Amnesia en las demencias
Preservación de conciencia Duración corta Recuerdo o temporalidad de huellas de memoria Amnesia retrógrada Amnesia anterógrada Amnesia lacunar Corticales: compromiso de memoria a corto y a largo plazo Defecto en la retención y almacenamiento de información Subcorticales: defecto en la evocación de huellas de memoria
Las personas mayores presentan principalmente dificultades en la evocación (recuperar la información cuando lo desean). Por ejemplo, aunque conocen el nombre de una medicina, no pueden recordarlo en un momento dado. Sin embargo, la mayor parte de las personas no manifiesta problemas con el reconocimiento y frecuentemente afirman reconocer la información al verla u oírla (Ostrosky-Solís, 1998). La memoria sensorial no cambia con la edad, y así, el registrar información a través de los sentidos la memoria a corto plazo funciona en forma muy parecida a cuando se es joven (p. ej., podemos marcar igual el teléfono).
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Es conocido que ciertos factores pueden afectar el proceso de memoria en personas de cualquier edad. Sin embargo, el efecto de estos factores puede aumentar a medida que envejecemos; esto se debe a que las personas de mayor edad pueden experimentar más al mismo tiempo uno de estos factores (Ostrosky, Ardila y Jaime, 1998; Gómez, Ostrosky-Solís y Prospero, 2003). Los problemas de memoria se deben a cambios en los siguientes procesos (Ostrosky-Solís, 1998): • La atención dividida. Nos cuesta más trabajo prestar atención a dos cosas a la vez. • La capacidad para aprender información nueva. Necesitamos hacer más esfuerzo para aprender información. • La recuperación. Es más difícil recuperar a la información almacenada en la memoria a largo plazo. • La evocación. Requerimos más tiempo para recuperar la información de la memoria a largo plazo.
CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN
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Las técnicas que se utilizan en la rehabilitación de los problemas de memoria se pueden clasificar en técnicas de restauración, de reorganización y de compensación conductual (Tate, 1997). A continuación se describen brevemente estas técnicas: • Restauración: Las técnicas usadas en esta categoría incluyen el aprendizaje de listas de información por medio de la práctica, la repetición y la organización de la información. Algunos estudios han descrito que las ventajas de estas técnicas son limitadas, ya que no existe una generalización a otras tareas o actividades importantes de la vida cotidiana (Tate, 1997; Carlesimo, 1999). • Reorganización: El objetivo de estas técnicas es sustituir una habilidad alterada por una menos afectada, y así mejorar y compensar los problemas de memoria (Tate, 1997). Las estrategias mnemotécnicas son las más empleadas. Éstas se describen con detalle más adelante. • Compensación conductual: Estas estrategias se han sido dividido en claves ambientales personales, próximas y distantes (Wilson, 1995). Las claves ambientales personales son los objetos o medios que le recuerdan a la persona alguna tarea importante, por ejemplo, atarse un hilo en el dedo. Las claves ambientales próximas se refieren a ayudas externas o
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cambios en el ambiente para recordar algo. Éstos incluyen libretas, agendas, registros de acontecimientos y alarmas, y se describen con detalle más adelante. Las claves ambientales distantes son cambios en el hogar o lugares como hospitales para minimizar las dificultades de las personas con problemas de memoria. Las claves le indican a la persona dónde se encuentran distintos lugares en ese ambiente, por ejemplo, los colores que distinguen las diferentes secciones de un hospital. Diversas investigaciones muestran que este tipo de técnicas son las más prometedoras en el tratamiento de pacientes con trastornos graves de memoria (Wilson, 1997; Pliskin, Cunningham, Wall y Cassissi, 1996). A continuación se presentan estrategias de rehabilitación desarrolladas para mejorar la memoria en el envejecimiento normal y en caso de daño cerebral:
ESTRATEGIAS Y PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN PARA MEJORAR LA MEMORIA EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL La incapacidad para recordar se puede deber a fallas que ocurren durante alguna de las tres fases de la memoria, o sea, durante el registro o codificación, el almacenamiento o retención y la evocación o recuperación. Cuando alguien experimenta la sensación de angustia de “lo tengo en la punta de la lengua”, el problema se puede atribuir a una falta de atención en el momento de registro, a problemas durante el almacenamiento o a deficiencias para encontrar alguna clave que propicie la evocación. A continuación se describen estrategias dirigidas al paciente para cada una de las etapas del proceso de memoria:
Para mejorar el registro o codificación: • Mantenga una actitud abierta y positiva. Como la memoria es un proceso creativo, la intención de recordar y la activación emocional van a determinar la actividad que se desarrolla. • Crea en usted. No permita que las expectativas negativas lo derroten. Si se descubre pensando que no puede recordar nombres, sustituya el pensamiento por “puede que olvide los nombres, pero voy a mejorar gracias a las técnicas”. • Haga una elección conciente de lo que desea recordar. Es imposible recordarlo todo, así que dirija su energía a las áreas más importantes para usted.
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• Observe activamente y piense acerca de lo que quiere recordar. Es muy difícil recordar cosas que no hemos observado claramente o con interés. Observar activamente es el acto de prestar atención conciente a los detalles que vemos, escuchamos o leemos. Por medio de una observación activa podemos encontrar significado en una fotografía, una cara nueva, un paisaje, una conversación o lo que sucede en la calle. Esto contrasta con la actitud pasiva de dejar pasar lo que nos ocurre diariamente sin pensar o sin mostrar interés. Es importante el significado de lo que estamos aprendiendo. Analice cómo se siente, cómo le afecta y qué es lo que desea recordar. Hágase preguntas que refuercen el significado. Una clave para recordar es mantenerse interesado. • Enfoque la atención en lo que desea recordar. Pregúntese a qué le presta atención; hacerlo aumenta inmediatamente nuestra atención y concentración. Una alta proporción de los problemas de la memoria se debe a una mala capacidad para escuchar activamente. • Fortalezca la huella de la memoria mediante varias modalidades. Utilice los cinco sentidos. Tenemos diversos tipos de memoria y la capacidad de cada una es extraordinaria. Por ejemplo, un olor puede activar los recuerdos más vívidos, pues el nervio olfativo está a sólo dos sinapsis de la amígdala, centro de las emociones humanas. El recuerdo evocado por un olor no es más exacto que uno evocado por otras claves como imágenes. A pesar de que el olor no aumenta la exactitud, se ha encontrado que incrementa la intensidad de la evocación. • Elabore sobre los detalles de lo que desea recordar. Un pensamiento breve y mal examinado es muy frágil y se olvida fácilmente. Cuando elaboramos sobre los detalles de un pensamiento o una idea, la codificación de la información es más profunda. Para lograrlo trate de entender qué sucede y relaciónelo con lo que ya conoce y la sensación que le provoca. • Trate de comprender antes de memorizar. Haga preguntas para aclarar y verificar la información.
Para mejorar la retención o el almacenamiento: • Proporciónese tiempo para el aprendizaje y la memorización. Olvidamos cuando estamos apurados. Es necesario darnos tiempo para consolidar lo que tenemos que recordar. El aprendizaje nuevo interfiere con el antiguo. Recuerde que el almacenamiento temporal es muy susceptible a las interferencias. • Evite las distracciones, dé tiempo a la consolidación. Después de estudiar cerca de una hora, es importante que se tome un descanso y haga algo que eleve sus niveles de adrenalina y noradrenalina como correr, caminar,
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lavar ropa, barrer: actividades que ayudan a fijar los recuerdos. Cuando tenemos una experiencia muy intensa, la norarenalina aumenta la intensidad de la señal y ésta se guarda en la memoria. Después del descanso regrese y revise el material antes de intentar aprender algo nuevo. Repita y practique. Revise la información. Dígala o léala en voz alta; subraye lo que considere importante; haga un resumen y revíselo. Repetir la información ayuda a mejorar el recuerdo, siempre y cuando se haya combinado con otras estrategias. Este repaso adicional mejora el tiempo de evocación y fortalece el aprendizaje. Revisualización. “Una imagen vale más que mil palabras”. La visualización es el proceso de crear una imagen mental de una tarea, un número, un nombre o un pensamiento abstracto. Trate de convertir las palabras en imágenes con significado y retenga la imagen en la mente durante unos segundos. Esta técnica se conoce como “El arte de la memoria” y consiste en asociar imágenes vívidas de las cosas o palabras que se desea retener con un conjunto de lugares conocidos para recordarlas luego. Por ejemplo, para no olvidar comprar aceite: coloque la imagen de la botella sobre la mesa de la sala donde, si llega a tirarla, dañará los muebles. También puede colocar en varios cuartos de su casa imágenes de lo que necesita. Este sistema fue ideado en el año 500 a. de C., por Simónides de Creos, poeta griego quien desarrolló el sistema de los lugares de la memoria. Cuenta la leyenda que durante un banquete el poeta se salvó de morir aplastado por el derrumbe del techo, y fue el único capaz de reconocer los cuerpos destrozados de los comensales al recordar los lugares donde estaban sentados. Asociación. Consiste en hacer una conexión mental entre lo que estamos memorizando y el conocimiento que ya tenemos. Otra manera de utilizar la técnica estriba en asociar los datos e ideas que tienen sentido para nosotros; por ejemplo, codificar o asociar el número confidencial de la tarjeta bancaria con la fecha del cumpleaños. En este caso también es importante repetir la información varias veces, memorizar en sesiones cortas y descansar diez minutos. Mientras aprende es importante evitar interferencias como las llamadas telefónicas o el ruido. Genere instrucciones verbales acerca de lo que se desea recordar. La autoinstrucción es el proceso de darse un refuerzo mental o verbal para prestar atención a lo que se desea recordar. Esta técnica es muy eficaz porque enfoca nuestra atención en un acto que frecuentemente se hace automáticamente y, por lo tanto, se puede olvidar. Digamos, por ejemplo, “¿olvidé apagar la cafetera?”; mientras lo esté haciendo verbalice: “Estoy apagando la cafetera; estoy apagando la luz al salir a la tienda.”
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Para mejorar la evocación: • Relajación. La tensión interfiere con los procesos de la memoria tanto en la codificación como en la organización y el recuerdo de la información. Relajarse permite evocar los recuerdos. La ansiedad nos bloquea. Tome un respiro profundo y relájese. • Técnicas de mnemotécnica (Wilson, 1995; Higbee, 1996). Estas técnicas son estrategias de memoria internas que consisten en buscar formas para conectar o combinar muchos reactivos, que de este modo se puedan recordar juntos. Estas estrategias pueden ser visuales y verbales, y requieren de un esfuerzo razonado por parte de la persona. • Técnica de la historia. Esta técnica consiste en elaborar una historia que conecte las cosas que se desea recordar, especialmente cuando se necesitan memorizar en una determinada secuencia. Por ejemplo, usted se despierta a media noche y empieza a pensar lo que tiene que hacer al día siguiente, como llamar al dentista, regresar un saco a una tienda o cambiarle el acetie al automóvil asocie al dentista usando su saco a causa del frío que siente porque se descompuso su automóvil por falta de aceite. • Técnica del gancho. Esta estrategia implica dos pasos: primero, se elige una serie de lugares en un orden específico y después se visualiza cada uno de los elementos que deben recordarse en uno de los lugares escogidos. Esta técnica proporciona resultados útil en personas “normales” y sujetos con problemas de memoria. • Crear una palabra. Algunas veces necesitamos recordar un grupo de palabras que al parecer carecen de sentido; por ejemplo, los números de placas o los nombres de negocios. Agregue letras (vocales) para formar palabras familiares: Placa TRA: EXTRA; el nombre de una compañía PNA: PANDA, etc. • Organización y asociación. Cuando la información se organiza de manera conciente es más fácil de recordar. Por ejemplo, clasificar la información de acuerdo con algún criterio o asociarla con algún conocimiento previo, ya sea generando ejemplos o comparando y contrastando la información nueva con la que ya se ha adquirido previamente. • Nombres y caras. Una queja común de las personas con problemas de memoria es la dificultad para recordar nombres y caras. Higbee (1996) sugiere cinco pasos que mejoran la capacidad de las personas para recordar nombres: 1. Ponga atención al nombre cuando se presenta a la persona. Repita el nombre varias veces.
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2. Haga asociaciones del nombre con características sobresalientes de él. 3. Enfóquese en alguna característica notoria del rostro de la persona o de su apariencia. 4. Establezca una asociación visual entre el nombre y la característica distintiva de la persona. 5. Recuerde periódicamente esta asociación. Aunque esta técnica ha resultado efectiva en sujetos con memoria “normal” y con personas mayores, su uso presenta dificultades en personas con daño cerebral (Wilson, 1995). • Fuentes externas. Estas fuentes sirven para almacenar información en soportes externos y guiar el recuerdo de ciertas acciones. Entre ellas se cuentan las agendas, las listas, las computadoras los mapas. Otras —como las alarmas, señales y tarjetas— le indican a la persona alguna acción que deba realizar. Se ha mostrado que el uso de este tipo de ayuda permite a los individuos compensar sus déficits de memoria y han resultado ser útiles en personas de todas las edades, así como para incrementar la independencia de aquéllas con daño cerebral o graves dificultades de memoria (Sohlberg y Mateer, 1989; Higbee, 1996). • Escriba las cosas. Utilice un diario o agenda para recordar casos que debe realizar (p. ej., ir de compras). • Alarmas externas. Use un reloj con alarma que le recuerde qué tiene que hacer en determinado momento. • Cambie algo en su entorno. Por ejemplo, para recordar tomar una medicina, póngala en la mesa del comedor en vez del botiquín. En la actualidad existen en el mercado una gran cantidad de productos como vitaminas, minerales y otras sustancias químicas que, según dicen quienes las distribuyen, actúan sobre los transmisores cerebrales. Aún es necesario investigar si estas sustancias surten verdaderos efectos benéficos. Se piensa que tales efectos ayudan a contrarrestar los efectos dañinos de los radicales libres. Los radicales libres son una de las causas del envejecimiento; se originan por el metabolismo normal del oxígeno en el cuerpo y se considera que dañan a las células del cuerpo. Diversos estudios han mostrado una asociación significativa entre los radicales libres y distintas enfermedades asociadas con la edad, como enfermedades cardiovasculares, cáncer, degeneración de la retina y cambios en el sistema inmunológico. Las defensas naturales contra estos compuestos tóxicos pueden disminuir con el tiempo o en condiciones de estrés. Los radicales libres se pueden acumular entonces y causar daños.
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• Productos herbales. El más popular de estos supuestos remedios para la memoria es el Ginkgo biloba. Se trata de un árbol ornamental con hojas en forma de abanico que se suele cultivar para dar sombra. Los extractos de Ginkgo biloba se usan desde hace siglos en la medicina tradicional china y se han convertido en una de las medicinas naturales más recetadas en países como Alemania y Francia. En México y Estados Unidos se venden como alimentos en vez de medicinas. Aparentemente, el Ginkgo biloba actúa gracias a sus efectos antioxidantes y ayuda a mejorar el flujo de oxígeno al cerebro. Recientemente, se investigaron sus efectos para ayudar a contrarrestar los efectos dañinos de los derrames cerebrales. Un estudio reportó que, en animales de laboratorio a los que se les suministraron pequeñas dosis durante una semana antes de provocárseles un derrame cerebral, habían sufrido 30% menos daño en esa zona que el grupo control. Sin embargo, es importante considerar que aún no se ha determinado la dosis que debe utilizar el ser humano y si existen efectos negativos. • Alimentación. Es importante seguir una dieta balanceada con cuatro porciones diarias de frutas y cinco a seis porciones de vegetales, así como 600 mg de vitamina C (hasta 2000 mg) en dosis divididas, espaciados por lo menos por seis horas, y 400 UI de vitamina E. Ésta se encuentra en vegetales grasos y en algunos granos. A su vez, la vitamina C se encuentra en frutas y vegetales frescos. Es importante comer frutas o ingerir vitamina C dos horas antes de hacer ejercicio, ya que una actividad intensa provoca la acumulación de oxidantes. Las vitaminas E y C ayudan a mantener “limpias” las arterias al inhibir la oxidación de la grasa en las paredes de los vasos sanguíneos, y convierten el colesterol en bioácidos. Las vitaminas son también potentes antioxidantes que se complementan. • Sueño. No dormir lo suficiente provoca cansancio y éste afecta nuestra capacidad para concentrarnos. Utilizar hipnóticos afecta el sueño y la consolidación de la memoria. • Ejercicio. Aumenta la concentración de diversos neurotransmisores. Hacer ejercicio con constancia mejora con el tiempo todas las facultades mentales, incluida la memoria.
REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA EN PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL En pacientes que presentan trastornos de memoria leves se pueden utilizar muchas de las técnicas descritas para ayudar a mejorar la memoria durante el
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envejecimiento normal. Sin embargo, como señala Wilson (1999), en pacientes con daño cerebral moderado y grave, la rehabilitación de la memoria se ha centrado en adaptaciones ambientales, nuevo aprendizaje y nueva tecnología. • Adaptaciones ambientales. El objetivo principal de las adaptaciones en el medio ambiente es evitar que surjan problemas debidos al déficit de memoria de la persona para que ésta continúe con sus actividades de la vida cotidiana lo más independientemente posible. Aun así, las restricciones al medio no deben limitar a la persona en el uso de los recursos de memoria que aún posea. Entre los cambios más utilizados se incluyen la colocación de rótulos en cuartos; aparatos y utensilios de uso particular de la persona; y el empleo de aparatos diseñados ergonómicamente como estufas, interruptores, duchas, puertas, etc. • Nuevo aprendizaje. Las personas con problemas de memoria siguen enfrentando situaciones nuevas de aprendizaje. Una de las más comunes es el aprendizaje de nombres. Diversas investigaciones han mostrado que la imaginería visual; el encadenamiento hacia atrás (backward chaining) en que se proporciona el nombre de una persona escrito en una tarjeta y posteriormente se eliminan paso a paso cada letra hasta que el nombre en cuestión se omite por completo y la persona debe escribirlo; y el recuerdo espaciado (la información que debe ser aprendida se evalúa inmediatamente después del aprendizaje y posteriormente la evaluación se hace a intervalos más largos de tiempo) son técnicas eficientes en la rehabilitación de la memoria (Clare y Wilson, 1997; Thoene y Glisk, 1995). Asimismo, se han empezado a utilizar técnicas empleadas en el campo de los problemas de aprendizaje para rehabilitar a pacientes con daño neurológico. Una de las más utilizadas en el caso de los problemas de la memoria es el aprendizaje sin errores, en el cual, como su nombre lo indica, se evita que al aprender información la persona cometa cualquier tipo de error tanto al codificar como evocar la información. Personas con déficit de memoria semántica (que ya debido a su problema, a menudo no recuerdan errores que cometen y, por lo tanto no los corrigen) se benefician con este tipo de estrategias. Las investigaciones han mostrado que pacientes con alteraciones graves de la memoria y con daño cerebral se benefician más con esta técnica que aquellos con déficits leves (Clare y Wilson, 1997). No obstante, también se ha señalado la falta de datos respecto a la eficiencia a largo plazo de esta técnica. • Nuevas tecnologías. Los avances técnicos se han utilizado en la rehabilitación de personas que han sufrido daño cerebral o que presentan tras-
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tornos cognitivos. Un ejemplo son las llamadas “casas inteligentes”, las cuales vigilan y controlan el ambiente. El objetivo de esta tecnología es aumentar la independencia, las actividades y la calidad de vida de las personas. Algunas de las tecnologías que incluyen dichas casas son líneas y aparatos telefónicos con adaptaciones que permiten a las personas una comunicación rápida con familiares y cuidadores; detectores de movimiento; controles de temperatura automáticos en cuartos, baños y duchas; y sistemas de alarma, principalmente en aparatos electrodomésticos. En tiempos recientes se ha recurrido al sistema de radiolocalizadores que funcionan como alarma externa y recuerdan a las personas las actividades que deben realizar como tomar medicinas, revisar agendas, etc. Si bien los resultados de este sistema han sido satisfactorios, existen diferencias individuales que deben tomarse en cuenta en cada caso (Wilson, Evans, Emslie y Malinké, 1997). Otra tecnología que se ha adoptado es el sistema interactivo de tareas guiadas (interactive task guidance system), el cual proporciona claves de manera secuencial para que el paciente lleve a cabo tareas como cocinar y limpiar. En este sistema la computadora actúa como un medio compensatorio que brinda instrucciones paso a paso. No obstante, deben tenerse en cuenta las posibilidades de transferencia y generalización que permiten esta tecnología.
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OTRAS ESTRATEGIAS PARA TRATAR PROBLEMAS DE MEMORIA EN PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL En la rehabilitación de la memoria se aprovechan principalmente las estrategias de compensación, las cuales se logran por medio de ayudas externas como libretas de notas, agendas, diarios, listas y grabadoras. Wilson (1999) señala que su uso ha resultado eficaz para personas con problemas de memoria de origen orgánico. No obstante, una dificultad con este tipo de ayudas es que las personas no olviden utilizarlas en el momento adecuado; para eso se requiere un entrenamiento intensivo acerca de su uso. Algunas estrategias utilizadas son las técnicas de mnemotécnica o de recuerdo espaciado. A diferencia de las personas “normales” y con un envejecimiento “normal”, aquéllas con daño cerebral no utilizan dichas técnicas de manera espontánea. Aun así, son muy útiles para aprender información nueva. He aquí algunas sugerencias al utilizar las técnicas; de mnemotécnica con pacientes con daño cerebral: proporcionar más de una técnica; enseñar un paso de la técnica a la vez; utilizar dibujos y visualización; asegurarse de que la información sea relevante para la persona; tener en cuenta las necesidades de cada persona y, en la medida de lo posible, buscar una generalización de lo aprendido durante la terapia.
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Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.
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e toda la información disponible en los medios externo e interno, sólo podemos procesar una pequeña fracción en un tiempo dado. Para enfocar la conciencia sobre la parte más importante se postulan mecanismos que inhiban además la intrusión de estímulos distractores. Este conjunto de procesos neurológicos se denomina atención (Mesulam, 2000). Según Mesulam, la atención puede diviJuan Carlos Arango Lasprilla dirse en varios aspectos, que incluyen el y Ricardo F. Allegri despertar (nivel general de respuesta), la orientación (reordenamiento de los órganos sensoriales), la atención selectiva (la preferencia por algunos estímulos sobre otros), la atención sostenida (vigilancia) y la atención dividida (la atención simultánea a varios hechos). La modulación atencional puede ser dividida en procesos llamados dominios específicos y dominios independientes. Los primeros se relacionan con las modalidades sensoriales (visión, audición, etc.) o dominios (caras, objetos, etc.) y provienen de la corteza cerebral correspondiente. A su vez, los dominios independientes son las activaciones provenientes del Sistema Reticular Activador llamadas “de abajo hacia arriba” (bottom-up), así como las influencias “de arriba hacia abajo” (top-down) de la corteza frontal. En base a estos 59
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componentes se genera la matriz atencional, responsable de la eficacia de la detección, la focalización, la concentración, el nivel de vigilancia, la resistencia a la interferencia, la capacidad de procesamiento en línea y la relación señal/ruido. El deterioro global de la matriz atencional es responsable del “síndrome confusional agudo” dejar la cama y la alteración en la atención selectiva o capacidad de distribuir la atención en el espacio es responsable de la “conducta de heminegligencia”. En neuropsicología, el concepto de negligencia describe una falla para referirse, responder u orientarse hacia un estímulo presente contralateralmente a una lesión cerebral, siempre que el trastorno no se deba a una alteración motora o sensorial elemental (Heilman, Watson y Valenstein, 1993). En las formas agudas, el paciente puede conducirse como si una mitad del universo sensorial hubiera dejado de existir abruptamente. Así, puede afeitarse la mitad de la cara, vestir una mitad de cuerpo, comer la mitad de la comida de un plato u omitir leer o aun escribir en la mitad de una hoja. En formas más leves, los pacientes sólo prestan menos atención a los estímulos o se mueven menos en una mitad del espacio. El síndrome de negligencia implica un conjunto de conductas que afectan la vida del individuo con respecto a sí mismo y al mundo que lo rodea. Cabe aclarar que en la actualidad se prefiere utilizar el concepto conducta de heminegligencia para abarcarlas a todas (cuadro 5–1). La negligencia no es sólo un trastorno visual, auditivo o motor, sino también de la búsqueda, la detección, la escucha y la exploración en una mitad del espacio. Es una patología del sistema atencional (Mesulam, 2000). En la atención selectiva intervienen cuatro componentes (Allegri, 2000): 1. Sensorial o atencional. Se relaciona con los estímulos presentes en el espacio externo (extracorporal) o en el propio cuerpo (personal). 2. Motor o intencional. La tendencia a realizar movimientos exploratorios y de búsqueda con la cabeza, los ojos y los miembros. 3. Afectivo. La importancia afectiva y motivacional que se da a los estímulos. 4. Representacional. La atención relacionada con la imagen mental. La alteración de algunos de los diferentes componentes que intervienen en la atención selectiva puede producir diferentes tipos de heminegligencia.
HEMINEGLIGENCIA ATENCIONAL O SENSORIAL La heminegligencia atencional se produce cuando nuestra atención selectiva no es capaz de repartirse entre los estímulos presentes en el espacio externo
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Cuadro 5–1. Tipos de heminegligencia
Heminegligencia sensorial o atencional • Extinción sensorial • Hemiinatención sensorial • Heminegligencia sensorial — Espacial extrapersonal — Espacial personal — Hemidespersonalización Heminegligencia motora o intencional • Hemiacinesia • Extinción motora • Impersistencia Heminegligencia afectiva • Anosodiasforia • Misoplejía
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Heminegligencia representacional
(extracorporal) o aquellos referidos al propio cuerpo (personal). Se manifiesta como una dificultad para responder a un estímulo presente en el lado opuesto a la lesión cerebral (Heilman, Watson y Valenstein, 1993). Esta alteración puede limitarse al espacio externo (heminegligencia espacial), al propio cuerpo (heminegligencia personal) o a ambos. De acuerdo con su gravedad, el trastorno puede ser sutil, como ocurre en la extinción sensorial de estímulos simultáneos; moderado; como en la heminigligencia o drástrico, como en la heminegligencia completa.
Extinción sensorial a estímulos simultáneos El fenómeno de extinción sensorial del estímulo contralateral a la lesión se produce cuando el paciente puede responder adecuadamente a estímulos separados en ambos lados del cuerpo, en tanto que informa únicamente del estímulo aplicado en el lado ipsilateral a la lesión cerebral cuando se realiza una estimulación simultánea bilateral.
Hemi-inatención El paciente en esta situación no dirige espontáneamente su atención hacia el hemiespacio alterado (figura 5–1). La hemi-inatención puede ser visual,
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Figura 5–1. Fenómeno de hemi-inatención en el Test del Tachado de los Círculos. Le solicitamos a nuestro paciente RJS que ponga una cruz dentro de cada círculo presente en la hoja. RJS marcó los círculos de la derecha deteniéndose en la línea media de la hoja (1a). Le solicitamos al paciente revisar la hoja para ver si había otro círculo. RJS marcó un círculo más ya en la izquierda de la hoja. Ante una nueva solicitud nuestra encontró un círculo más (1b). Finalmente le pedimos que pusiera una segunda cruz en cada círculo y el paciente cubrió el lado derecho de la hoja y no pasó de la línea media (1c).
auditiva o táctil. El diagnóstico puede realizarse sólo cuando se ha descartado la alteración de la función sensorial elemental. Ante estímulos más importantes, el paciente puede dirigir su atención hacia el espacio comprometido.
Heminegligencia atencional espacial extrapersonal Se refiere a una falla para atender a estímulos provenientes del espacio extracorporal contralateral a la lesión cerebral, y afecta la realización de actividades de la vida diaria como vestirse, leer, escribir y comer. La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos de referencia: el observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medio externo o el objeto. Una forma simple de ponerla de manifiesto es solicitar al sujeto que señale o tome objetos colocados en una mesa. Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1990). Algunos de las pruebas utilizadas para cuantificar esta alteración son la prueba de cancelación de letras, la prueba de bisección de líneas y el análisis de dibujos a la orden y a la copia (Ferber y Karnath, 2001). En la prueba de bisección de líneas, el paciente se coloca frente a una hoja con líneas horizontales en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Por lo común, los pacientes desplazan la marca hacia la derecha de la línea (figura 5–2), y la negligencia suele ser mayor en las líneas más largas (Allegri, 2000). En las pruebas de cancelación (figura 5–3), al paciente se le presenta una hoja con una serie de letras o signos distribuidos aleatoriamente (Mesulam, 2000). La tarea del paciente consiste en señalar los signos o las letras clave previamente indicados por el terapeuta; de este modo se estudiarán el sitio de inicio, la dirección del recorrido y los estímulos clave omitidos. Los sujetos diestros comienzan habitualmente por el ángulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda a derecha (Allegri, Harris, Rymberg, Taragano y Paz, 1998).
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Figura 5–2. Fenómeno de hemi-inatención en el Test de Bisección de Líneas.
Figura 5–3. Fenómeno de hemi-inatención en el Test del Cancelación de signos. Le solicitamos a nuestro paciente RJS marque todos los soles (³) presentes en la hoja. RJS marcó 10 de la mitad derecha de la hoja y 4 de la izquierda.
Heminegligencia atencional espacial personal Se ha llamado también hemisomatoagnosia. En ésta, el comportamiento de heminegligencia se relaciona con el propio espacio corporal. Para explorarlo, se solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesión (Bisiach, Perani, Vallar y Berti, 1986); a menudo el paciente falla al vestirse o arreglarse este último: por ejemplo, los
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hombres se afeitan la mitad de la cara o las mujeres se pintan la mitad de labios. La alteración puede terminar una idea delirante o en un síndrome de hemidespersonalización (Cummings, 1985; Allegri, Elli, Valicenti, Mangone, Taragano y Ranalli, 1996) como en el caso de la aparición de un miembro supernumerario (reduplicación) o la adjudicación de un miembro propio a otra persona, etc. Esta conducta se acompaña frecuentemente de anosognosia (negación de la enfermedad). Así, el paciente niega que su hemicuerpo esté parético o que tenga una hemianopsia.
HEMINEGLIGENCIA INTENCIONAL MOTORA Se produce cuando la atención selectiva no es capaz de distribuirse entre las acciones o intenciones de acción del cuerpo en el espacio.
Heminegligencia intencional o hemiacinesia El término heminegligencia intencional es utilizado como sinónimo de hemiacinesia. Se trata de un retardo en la iniciación; de reducción o ausencia de movimientos, que puede simular una hemiparesia, a pesar de no haber déficit motor. El paciente actúa espontáneamente realizando menos actos motores con el hemicuerpo afectado. Se presenta como una dificultad para activar el comando motor en dicho hemicuerpo (Allegri, 2000).
Fenómeno de extinción motora El fenómeno de extinción motora contralateral a la lesión se da en un paciente que realiza adecuadamente los movimientos con cada hemicuerpo separado, pero presenta sistemáticamente heminegligencia al efectuar movimientos bilaterales simultáneos.
Fenómeno de impersistencia motora Consiste en la imposibilidad de mantener una posición indicada por el examinador durante más de diez segundos. Se trata de un fenómeno que está ligado a un mecanismo de la atención dirigida necesaria para mantener toda actividad motriz. Clínicamente puede manifestarse en los miembros o axialmente, como en los párpados, a veces con una ligera asimetría izquierda. Las lesiones responsables de la impersistencia son frecuentemente parietales derechas (Allegri, Harris, Rymberg, Taragano y Paz, 1998).
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HEMINEGLIGENCIA AFECTIVA El paciente se conduce como si no sucediera nada de importancia, a pesar de tener una hemiplejia (anosognosia). En algunos casos, el paciente sabe de su hemiplejía, pero no le importa (anosodiasforia); en otros, el trastorno llega a ser mayor y existe un rechazo o maltrato hacia el hemicuerpo izquierdo (misoplejía).
HEMINEGLIGENCIA REPRESENTACIONAL
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Es la negligencia dirigida hacia una mitad de la representación o imagen mental de una situación real. En 1978, Bisiach y Luzzatti reportaron el caso de dos pacientes que no sólo omitían la mitad de su entorno, sino que también fallaban en referir la mitad izquierda de la representación mental del mismo. Cuando se solicitaba a estos pacientes describir una escena familiar —en su caso, era la plaza del Duomo, en Milán—, ubicándose en la puerta de la catedral, referían un gran número de edificios del lado derecho y pocos del lado izquierdo. Cuando se les pedía que imaginaran que estaban en el lado opuesto de la catedral, describían un gran número del lado derecho (los cuales no habían recordado mientras pensaban que estaban en la puerta de la catedral) y pocos del lado izquierdo. Bisiach y colaboradores, lo atribuyeron a una falla en la generación o en el mantenimiento de la parte izquierda de la imagen mental (Allegri, 2000; Bisiach y Luzzati, 1978).
FISIOPATOLOGÍA En las conductas de heminegligencia estudiaremos tres aspectos fisiopatológicos: el eje de referencia de la heminegligencia, la asimetría hemisférica y la topografía intrahemisférica.
Eje de referencia de la heminegligencia La heminegligencia se produce en un marco de referencia espacial con un eje central. La pregunta es, ¿qué define en el paciente este marco de referencia? Se pueden describir al menos cuatro marcos: egocéntrico, definido con respecto al observado alocéntrico, con respecto a otro hecho extrapersona; centrado en el mundo con respecto al mundo; y centrado en objetos, con respecto al eje principal de la representación canónica de un objeto. Además, debido a que los ojos, la cabeza y el cuerpo se pueden rotar, el marco contiene referencias retinotópicas, cefalotópicas, somatotópicas y
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gravitacionales. Todo esto puede influir para determinar la conducta de heminegligencia del paciente.
Asimetría hemisférica: dominancia del hemisferio derecho en la atención espacial Se ha encontrado que cuando se evalúa sistemáticamente, la heminegligencia aparece entre el 31 el 46% los de los pacientes que presentan lesiones derechas y sólo entre 2 y 12% de los que tienen lesiones izquierdas (Hecaen y Angelegues, 1962; Gainotti, 1968; Gloning, Gloning y Hoff, 1968; Faglioni, Scotti y Spinnler, 1971; Weintraub y Mesulam, 1987; Mesulam 2000). Según lo anterior, la heminegligencia es mucho más frecuente por lesión del hemisferio derecho (Browen, Mckenna y Tallis, 1999). La frecuente asociación entre negligencia y lesión derecha en pacientes diestros se inclina por una representación asimétrica para el proceso de atención selectiva. Según Mesulam (2000), el hemisferio derecho atiende a los dos hemiespacios, mientras que el izquierdo atiende selectivamente al derecho. Este modelo se basó en tres postulados: 1. El hemisferio izquierdo interviene predominantemente en los registros del lado derecho, coordina la distribución de la atención principalmente en el hemiespacio derecho y los movimientos atencionales en dirección derecha contraversiva. 2. El hemisferio derecho interviene en los dos lados, coordinando la distribución de la atención en ambos hemiespacios, así como los movimientos atencionales en ambas direcciones contra e ipsiversivas. 3. El hemisferio derecho utiliza más fuentes neuronales para la atención espacial. De acuerdo con el modelo de Mesulam (2000), cada hemisferio tiene una tendencia mayor a dirigir la atención en dirección contraversiva y en el hemiespacio contralateral, pero la asimetría es más pronunciada en el hemisferio izquierdo. En las lesiones del hemisferio izquierdo no aparecen alteraciones atencionales debido a que el derecho sigue coordinando la distribución de la atención de ambos hemiespacios. En las lesiones del hemisferio derecho, el izquierdo no coordina la distribución de la atención del hemiespacio izquierdo, por lo que aparece la conducta de heminegligencia.
Topografía intrahemisférica: componentes parietal, frontal y límbico En los textos clásicos de neurología se describía la heminegligencia izquierda como un signo de daño parietal. Si bien la conducta de heminegligencia se
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asocia más frecuentemente con lesiones parietales inferiores (LPI), que incluyen las áreas 39 y 40 de Brodmann (Bisiach, Luzzatti y Perani, 1979; Heilman, Watson, Valenstein y Damasio, 1983), también puede aparecer por lesión frontal (Heilman y Valenstein, 1972), lenticular (Heir, Davis, Richardson y Mohr, 1977) y talámica (Watson y Heilman, 1979). Según Mesulam (1981), los cuadros de las heminegligencias pueden explicarse por una perturbación que sobreviene en el nivel de una red en que intervienen la corteza parietal posterior, la corteza límbica y cingular, la corteza frontal y la formación reticular. La lesión de alguna de estas tres áreas o sus conexiones subcorticales puede dar lugar a una conducta de heminegligencia cuyos rasgos clínicos reflejarán la especialización anatómica. Aunque las neuronas de la corteza parietal inferior contienen la representación sensorial del espacio corporal y extracorporal, el cerebro no tiene un mapa espacial unitario sino varios mapas de conductas significativas en término de estrategias motoras o sensoriales necesarias para centrar la atención en un estímulo. Las lesiones parietales determinan heminegligencias sensoriales o atencionales. Las neuronas de la corteza prefrontal serían responsables de la coordinación de los programas motores de exploración y estarían en intima relación con las de la corteza parietal. Las lesiones frontales también producen heminegligencia pero con manifestaciones más motoras o intencionales. La corteza límbica y cingular asignan el nivel motivacional a la atención y su alteración con llevaría a la posible aparición de la heminegligencia afectiva.
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REHABILITACIÓN DE LA CONDUCTA DE HEMINEGLIGENCIA Estudios de seguimiento en pacientes con heminegligencia han mostrado que entre los ocho y 12 meses posteriores, el síndrome de heminegligencia persiste en un tercio de los casos (Colombo, De Renzi y Gentilini, 1982), lo cual ha planteado la necesidad de implementar programas eficaces de rehabilitación en esta población. Los primeros programas para rehabilitar a las personas con heminegligencia surgieron hace aproximadamente cuatro décadas, y estaban basados en enseñar al paciente a orientar su atención visual hacia el hemiespacio contralateral de la lesión mediante estrategias compensatorias como utilizar los dedos para guiar la atención (Lawson, 1962), trazar una línea roja en la parte izquierda de la hoja (Weinberg, Diller, Gordon, Gerstman, Lieberman, Lakin, Hodges y Ezrachi, 1977) o llevar dispositivos sonoros en el bolsillo izquierdo de la camisa (Seron, Deloche y Coyette, 1989) o en el zapato izquierdo (Robertson y Cashman, 1991). Estos programas se emprendieron con el fin de mejorar la exploración visual en actividades como leer, escribir, caminar y comer. Sin embargo, aunque
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se alcanzaron resultados positivos con las técnicas de orientación de la atención visual (visual scanning) y se observó una mejoría en la ejecución de dichas actividades, su generalización a otras tareas de la vida diaria fue deficiente. Investigaciones posteriores que utilizaron técnicas de orientación de la atención visual reportaron resultados similares (Webster, Jones, Blanton, Gross, Beissel y Wolfford, 1984; Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver, Lieberman y Ragnarsson, 1985; Robertson, 1990; Pizzamiglio, Antonucci, Judica, Montenero, Razzano y Zoccolotti, 1992; Wagenaar, Van Wieringen, Netelenbos, Meijer y Kuik, 1992; Paolucci, Antonucci, Guariglia, Magnotti, Pizzamiglio y Zaccollotti, 1996). A continuación se presenta una revisión de los principales programas de rehabilitación para personas con heminegligencia. En vez de ser específicos a los diferentes tipos de heminegligencia, dichos programas se han centrado en tratar algunos de los diferentes síntomas de este síndrome.
Aumento el nivel de conciencia de los déficits Este tipo de intervención parte de la base de que uno de los principales síntomas de la heminegligencia es la falta de conciencia de la enfermedad. Estas personas no suelen percibir las consecuencias negativas que su heminegligencia provoca en el desarrollo de las diferentes actividades de la vida diaria, como comer, vestirse, asearse, leer y escribir. Por tal motivo, diferentes investigadores sugieren que un programa de rehabilitación neuropsicológica para esta población debe centrarse inicialmente en aumentar el nivel de conciencia de los déficit, como prerrequisito fundamental para el aprendizaje posterior del uso de técnicas compensatorias que superen dichas dificultades. En la gran mayoría de programas para incrementar el nivel de conciencia en personas con heminegligencia unilateral (HU) suelen realizarse las siguientes actividades: • Brindar información a la persona acerca de su enfermedad. • Dialogar con ella acerca de sus capacidades antes y después de la enfermedad. • Invitar a la persona a realizar tareas cotidianas que le resulten agradables. • Utilizar la retroalimentación verbal y visual con el fin de que la persona pueda observar su desempeño al efectuar diferentes actividades. • Analizar con la persona su desempeño en las diferentes actividades de la vida diaria. • Enseñarle estrategias compensatorias. • Reintentar las actividades utilizando las estrategias aprendidas.
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• Hablar sobre las posibles dificultades que puedan surgir en la vida cotidiana y las estrategias que se podrían utilizar para solventarlas. • Generalizar lo aprendido a otros contextos. Según algunos estudios realizados con estas técnicas (Tham y Tegnér,1997; Tham, Ginsburg, Tham, Borell y Gustavsson, 2000; Tham, Ginsburg, Fisher y Tegnér, 2001), se ha encontrado lo siguiente: • El aumento del nivel de conciencia propicia una disminución de la conducta de heminegligencia, ya que de esta manera estas personas pueden desarrollar más fácilmente estrategias compensatorias para solucionar los problemas derivados de ella. • El incremento de la conciencia de los déficits también puede producir mejorías en la ejecución de una variedad de actividades de la vida diaria que no hayan recibido entrenamiento. • Algunos pacientes presentan mejorías en su niveles de atención sostenida. Finalmente, aunque el uso de estas técnicas ha arrojado resultados positivos a corto plazo, se necesita más investigación a fin de saber si es posible una generalización de los efectos de este tratamiento a largo plazo.
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Estimulación vestibular calórica (EVC) La EVC (irrigar con agua helada el oído externo contralateral) actúa sobre la heminegligencia personal, extrapersonal, anosognosia y hemianestesia, lo cual incrementa el nivel de atención selectiva asignado a las partes del cuerpo y del espacio extrapersonal contralateral la lesión cerebral. Lo anterior facilita también la realización de movimientos hacia la mitad del campo visual omitido y, por ende, la disminución de la conducta de heminegligencia y de trastornos relacionados (Gainotti, 1993; Estévez y Fuentes, 1999; Diamond, 2001). En 1985, Rubens realizó una investigación con 18 pacientes que presentaban lesión en el hemisferio derecho con el objetivo de determinar si la EVC ejercía efectos positivos sobre la dirección de la mirada y sobre su ejecución en diferentes pruebas de evaluación de la heminegligencia. La conclusión a la que se llegó fue que el reflejo vestibular inducido calóricamente mejoró de modo significativo la capacidad para desplazar la mirada hacia el campo visual contralateral a la lesión y la ejecución en las diferentes pruebas de heminegligencia. Rode y colaboradores (1992) estudiaron el caso de un paciente de 69 años que, seis meses después de sufrir un daño cerebral, presentó una mejoría
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transitoria de su heminegligencia, anosognosia y somatoparafrenia después de recibir un tratamiento de estimulación vestibular. En 1998, Rode y colaboradores, utilizaron la EVC en nueve pacientes con HU y encontraron que la conducta de heminegligencia mejoró considerablemente en ocho de ellos; cabe aclarar, sin embargo, que el efecto fue transitorio. Más recientemente, estos mismos investigadores compararon el efecto de la EVC unilateral (derecha e izquierda) con la estimulación bilateral. Los resultados del estudio demostraron que únicamente la estimulación unilateral izquierda produjo resultados positivos para reducir la heminegligencia y dichos resultados fueron sólo a corto plazo (Rode et al., 2002). En una revisión de la literatura sobre esta técnica, Pierce y Buxbaum (2002) encontraron que el uso de la EVC ha mostrado ser efectivo para reducir la heminegligencia personal y extrapersonal (Rubens, 1985; Cappa et al., 1987; Rode et al., 1992; Geminiani y Bottini, 1992; Vallar et al., 1990; Vallar et al., 1993; Rode et al., 1998). También se ha observado que produce mejorías en aspectos como la anosognosia (Cappa et al., 1987; Vallar et al., 1990; Rode et al., 1992; Geminiani y Bottini, 1992), la representación espacial (Geminiani y Bottini, 1992), la sensibilidad táctil (Vallar et al., 1990; Vallar et al., 1993; Bottinni et al., 1995) y la función motora (Rode et al., 1992; Rode et al., 1998). Sin embargo, pese a los buenos resultados obtenidos con esta técnica, parece ser que los beneficios son de corta duración, es decir, son eficaces sólo durante el periodo de tratamiento. Hasta el momento no se sabe si el uso de esta técnica durante periodos de tiempo prolongados pudiera favorecer la habituación y los beneficios a largo plazo.
Técnica de eye patching Diferentes hallazgos neuroanatómicos, neurofisiológicos y neuropsicológicos han establecido que los colículos superiores de ambos hemisferios cerebrales cumplen un papel importante en los movimientos de orientación de los ojos, la cabeza y el cuello en respuesta a la estimulación sensorial proveniente del espacio extrapersonal. Así, la información generada por los hemicampos visuales izquierdos produce una estimulación del colículo superior derecho que, a su vez, resulta en un movimiento de orientación hacia el lado izquierdo, mientras que información que proviene de los hemicampos derechos estimula el colículo superior izquierdo y produce en una respuesta de orientación hacia el lado derecho. La heminegligencia se produce como resultado de la desinhibición de los mecanismos de orientación del lado intacto del cerebro debido a un desequilibrio entre ambos hemisferios. Es decir, una persona con una lesión derecha presentaría una sobreactivacion del hemisferio izquierdo y del colículo supe-
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rior de ese lado. La sobreactivación del colículo superior izquierdo provocaría que la persona dirigiera constantemente los ojos hacia el lado derecho, omitiendo los estímulos provenientes del campo visual contralateral a la lesión. Con base en los postulados anteriores se pensó que podrían existir dos maneras de incrementar la llegada de información visual al hemisferio derecho e inhibir a la vez la sobreactivación del hemisferio izquierdo: tapar todo el ojo derecho con el objetivo de que la información de la vía contralateral proveniente del campo visual izquierdo llegue al colículo superior derecho y genere una respuesta de orientación hacia el lado izquierdo; o tapar los hemicampos derechos de cada ojo con el fin de bloquear el paso de la información hacia el hemisferio izquierdo. Por lo tanto, el sujeto sólo recibe información proveniente de los hemicampos izquierdos hacia el hemisferio derecho, lo cual produciría una respuesta de orientación por parte del colículo superior derecho hacia el lado izquierdo, lo que en consecuencia mejoraría la heminegligencia. Los primeros estudios se realizaron en primates, a raíz de lo cual se encontró que la heminegligencia causada por una lesión unilateral podría reducirse si era tapado el ojo unilateral a la lesión (Deuel, 1985). Poco después, Posner y Rafal (1987) plantearon que tapar con un parche el ojo derecho de pacientes que presentaban HU izquierda podría reducir en ellos la conducta de mirar hacia el lado derecho del espacio. Butter, Kirsch y Reeves (1989) encontraron que tapar el ojo derecho de personas con heminegligencia izquierda producía una reducción de ésta en la ejecución de pruebas de bisección de líneas. Lo anterior sugirió que este procedimiento podría ser de gran utilidad para tratar el trastorno en cuestión. Posteriormente, Butter y Kirsch (1992) realizaron otro estudio utilizando la misma técnica en 13 pacientes con heminegligencia con el fin de replicar los hallazgos iniciales y determinar más específicamente cuáles podrían ser los beneficios de la utilización de la técnica, así como precisar su generalización a otras actividades. Los resultados de este segundo estudio mostraron que 11 de los 13 pacientes que llevaron el ojo derecho tapado presentaron mejorías en al menos una de las cinco pruebas aplicadas para evaluar la heminegligencia. Sin embargo, en muchos de los pacientes, la reducción de la heminegligencia se limitó al periodo en el cual llevaban puesto el parche. Walker, Young y Lincoln (1996) analizaron los beneficios de colocar un parche en el ojo derecho o izquierdo en nueve personas con heminegligencia visual izquierda. Los resultados obtenidos al tapar el ojo derecho mostraron que en sólo tres pacientes se redujo la heminegligencia, mientras que en los otros casos aumentó el nivel de heminegligencia o no se produjo cambio alguno. Cuando el parche se colocó en el ojo izquierdo se observó que la hemine-
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gligencia disminuyó en dos pacientes, mientras que aumentó en otros tres pacientes. Arai y colaboradores (1997) utilizaron una variante de la técnica de eye patching. En vez de tapar un ojo con un parche, estos investigadores colocaron unas gafas en las cuales aparecía oscurecida la mitad derecha de cada lente. Pidieron a los pacientes realizar tres tareas con papel y lápiz (bisección de líneas, cancelación y copia de dibujos). El objetivo del uso de estas gafas especiales fue comparar los resultados que obtenían los sujetos al realizar las tareas con las gafas puestas y sin ellas, y determinar si el uso de éstas producía una disminución de la heminegligencia al realizar cada una de las tareas específicas. Los resultados del estudio mostraron que cuatro de los diez pacientes mejoraron su ejecución en la tarea de bisección de líneas, cuatro pacientes no presentaron ninguna mejoría y en dos se observó incluso un empeoramiento. En la tarea de cancelación, tres pacientes mejoraron su desempeño, mientras que siete no presentaron ninguna mejoría. En la tarea de copia de un dibujo se produjo una mejoría en cuatro pacientes, mientras que seis no presentaron cambios. Es importante señalar que, de los diez pacientes, sólo uno presentó una mejoría significativa en las actividades de la vida diaria mientras llevó puestas las gafas. Beis y colaboradores (1999) realizaron un estudio con el fin de determinar la eficacia en la realización de actividades de la vida diaria con dos formas diferentes de utilizar el eye patching: siete sujetos con el ojo derecho tapado y siete sujetos con las mitades derechas de ambos ojos tapadas. Después de tres meses de tratamiento se encontró que los pacientes que llevaron las mitades derechas de ambos ojos tapadas experimentaron una reducción significativa de su heminegligencia, lo que se reflejó en una mejoría de los movimientos de los ojos hacia el campo visual izquierdo, además de presentar un mayor nivel de independencia en las actividades de la vida diaria.
Entrenamiento en visualización y movimientos en imaginación Varios estudios neuropsicológicos sugieren que la heminegligencia se relaciona con una alteración de la representación interna del espacio (Bisiach y Luzzati, 1978; Caramaza y Hillis, 1990). Aun así, los programas de rehabilitación encaminados a mejorar la heminegligencia nunca se preocuparon por mejorar la representación interna del espacio en estos sujetos. Más recientemente, Smania, Bazoli, Piva y Guidetti (1997) crearon un programa de rehabilitación centrado en el entrenamiento en visualización y movimientos en imaginación en dos pacientes con heminegligencia. El entrenamiento consistió en las siguientes tareas:
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Tareas de imaginación visual • Descripción de una habitación. Se pidió a las personas que imaginaran que estaban en un lugar específico dentro de una habitación en su casa. A partir de ello, se les pidió que describieran tanto la posición como los diferentes objetos presentes en la habitación. En algunos casos, el terapeuta realizó preguntas específicas a los pacientes como “¿qué objetos están cerca de la mesa?, ¿qué objeto se encuentra al lado izquierdo del televisor?” • Descripción de un camino. Se solicitó a las personas que describieran un camino familiar de un sitio a otro en su comunidad, haciendo referencia al lugar donde se encontraban los diferentes edificios, señales de tránsito, anuncios comerciales, carreteras, etc. Tanto en este ejercicio como en el anterior, el terapeuta tenía en su poder las descripciones exactas de cada uno de estos lugares, las cuales las entregaron los familiares de los pacientes. • Descripción de áreas geográficas. Se pidió a las personas que describieran una serie de áreas geográficas conocidas previamente en un mapa. • Deletreo hacia atrás. Se pidió a las personas que imaginaran una palabra y que posteriormente la deletrearan hacia atrás. La dificultad de este ejercicio fue gradual y, a medida que aumentaban los intentos, se pedía a los pacientes que imaginaran palabras con más letras. • Identificación de dibujos ocultos. Se cubrió un dibujo con un papel que tenía una pequeña abertura a través de la cual cada persona podía ver sólo algunos pequeños detalles en un momento dado. Posteriormente, se pedía a los pacientes que realizaran activamente movimientos del papel con el fin de observar los detalles del dibujo. Este ejercicio tenía como objetivo que, mediante la identificación de los detalles, los sujetos pudieran activar la representación mental del dibujo y decir su nombre. Tareas de imaginación de movimientos • Imaginación de posturas. El terapeuta mostraba al paciente tres diferentes posturas, cada una realizada con ambos brazos, e inmediatamente después de la presentación se le pedía que colocara un brazo (derecho o izquierdo) para realizar la primera postura, y que imaginase y describiera cuál sería la ubicación del otro brazo para la realización adecuada de la postura. Posteriormente, el terapeuta pedía al paciente imaginar qué cambios debería realizar con los brazos para realizar la segunda postura. • Imaginación de secuencias de movimientos. Se mostró y solicitó al paciente que imaginara una secuencia de movimientos; por ejemplo, mano
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derecha en la mesa, en el hombro, en la oreja, y mano izquierda en la oreja, en el hombro y en la mesa. Una vez imaginados estos movimientos, el terapeuta indicaba al paciente que, cuando él diera una palmada, debía comenzar a imaginar el primer movimiento. Tras una segunda palmada, el paciente debía imaginar entonces el segundo movimiento de la secuencia, y así sucesivamente. Este procedimiento se realizó varias veces. De vez en cuando el terapeuta se detenía y pedía a la persona que le indicara en qué parte de la secuencia (imaginada) se encontraba, por ejemplo después de la tercera palmada, el paciente debía responder “mano derecha en la oreja”. El entrenamiento con estos ejercicios se llevó a cabo durante 40 sesiones de 50 minutos cada una. Antes, a los tres meses y a los seis meses posteriores al tratamiento, los pacientes fueron evaluados mediante pruebas neuropsicológicas. Los resultados encontrados con el uso de este nuevo tratamiento son prometedores, ya que se redujo la conducta de heminegligencia y los beneficios permanecieron estables seis meses después de la finalización del tratamiento. • Activación del miembro contralateral. Se han realizado varios estudios con el objetivo de activar el miembro contralateral en pacientes con heminegligencia. Una de las técnicas utilizadas es la constraint induced therapy (CIT), la cual se basa en la teoría de que las personas con heminegligencia no suelen utilizar el miembro hemiparético (MH) aun cuando éste tenga la capacidad de funcionar adecuadamente. Por lo tanto, al no tener la persona experiencias positivas con el MH, poco a poco deja de usarlo y, por lo tanto, su representación neuronal se vuelve cada vez más débil y su uso cada vez menos eficiente. La CIT busca bloquear el uso del miembro intacto mediante de un aparato mecánico (cabestrillo) con el objetivo de que la persona se vea obligada a utilizar su MH (Taub, 1977). El primer estudio publicado sobre esta técnica con pacientes neurológicos fue realizado por Wolf y colaboradores (1989). En este estudio, se pidió a 21 sujetos con problemas motores en el miembro contralesional que llevaran todo el tiempo (menos para dormir) un cabestrillo en el miembro no afectado durante un periodo de dos semanas. Al año de seguimiento, los sujetos mostraron mejorías significativas en 12 de 21 medidas utilizadas, incluida tareas de tiempo y esfuerzo. Posteriormente, Taub y Wolf (1997) llevaron a cabo un estudio piloto con cuatro pacientes que sufrieron daño cerebral (hacía más de un año) y cinco sujetos control. El grupo experimental llevó un cabestrillo en la mano no hemipléjica durante 12 días consecutivos, mientras que el grupo control recibió intervenciones que le ayubadan a enfocar la atención en el
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miembro contralesional, pero sin llevar cabestrillo. Al final del estudio y durante un año de seguimiento, el grupo control no mostró diferencias significativas en medidas de movimiento (tiempo y fuerza) ni en tareas funcionales más complejas, como vestirse o comer, mientras que el grupo experimental presentó diferencias significativas. Por último, con base en registros de actividades, al seguimiento de dos años se produjo una mejoría de 97% en el número de actividades que pudieron llevar acabo. Otros estudios han demostrado también la eficacia de la CIT con varias poblaciones, principalmente en personas que presentan movimiento activo del miembro y conciencia de sus limitaciones. La CIT ha resultado ser una técnica efectiva para crear mejorías funcionales a largo plazo en pacientes con accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneoencefálicos (Wolf et al., 1989; Miltner et al., 1999). Otra técnica utilizada para activar el miembro contralateral es la spatial motor cueing (Gauthier y Samson, 1986), la cual consiste en enseñar a personas con heminegligencia a utilizar su miembro contralateral a la lesión para señalar estímulos y realizar diferentes actividades. Robertson, North y Geggie (1992) realizaron una investigación con el fin de determinar si la activación del brazo izquierdo en conjunción con un proceso de exploración o visualización perceptual podía generar mejorías terapéuticas y duraderas en tres pacientes con heminegligencia izquierda. Así, entrenaron a un paciente para que colocara el brazo derecho (parcialmente hemiparético) al margen izquierdo mientras realizaba algunas actividades como afeitarse, comer y leer, y le pidieron que siempre “buscara” visualmente su brazo izquierdo antes de empezar la actividad. Al principio se observaron dificultades para que mantuviera el brazo en la posición después de dirigir su atención a la actividad que se le indicaba. Mediante una realimentación, la persona aprendió a hacerlo a la par de otras actividades. Después de la terapia el paciente mostró diferencias significativas en varias medidas de negligencia (cancelación de letras, leer y llamar por teléfono), pero no se obtuvieron mejorías en otras tareas no entrenadas. Posteriormente, se utilizó el mismo procedimiento con otro paciente, pero se añadió un dispositivo electrónico que emitía sonidos a intervalos variables. La persona tenía que evitar el sonido presionando un interruptor con su brazo hemipléjico. Los resultados fueron positivos: se incrementó la activación del brazo izquierdo y se observaron mejorías en actividades de la vida diaria. Finalmente, en un tercer caso, mediante un tratamiento parecido al anterior, se privilegió la activación del brazo izquierdo (ya que no se le indicó que lo “explorara” o “visualizara”). El tratamiento produjo resultados positivos en la realización de las pruebas de cancelación y se observaron mejorías en la realización de otras actividades de la vida diaria.
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A partir de estos hallazgos, los autores concluyeron que esta técnica de activación del brazo izquierdo y/o exploración o visualización perceptual en personas con heminegligencia puede producir cambios positivos y duraderos varias semanas después del tratamiento. Sin embargo, aún se deben estudiar más los beneficios de esta técnica a largo plazo. Más adelante, Robertson y North (1992; 1994) argumentaron que la utilización de la técnica de activación del brazo contralateral en el hemiespacio izquierdo puede producir mejoras perdurables y generalizables a la vida cotidiana.
Entrenamiento en atención sostenida Posner y Petersen (1990) plantearon que existen varios sistemas atencionales que trabajan de forma conjunta. Uno de estos sistemas es el sistema de atención sostenida o alerta encargado de preparar al organismo para responder a estímulos nuevos y enganchar el foco atencional sobre aquella información relevante para la persona. Dicho sistema interactúa creando efectos modulatorios sobre el sistema atencional posterior (hemisferio derecho), lo que aumenta la probabilidad de que la información prioritaria se seleccione para procesarse posteriormente (Estévez y Fuentes, 1999). Según Robertson (1993), la heminegligencia puede resultar de una alteración en el funcionamiento del sistema de atención sostenida y su efecto modulador sobre el sistema atencional posterior. Por lo tanto, al mejorar el sistema de atención sostenida se podrían producir efectos sobre la conducta de heminegligencia (Robertson et al., 1995). Robertson y colaboradores (1995) realizaron un estudio para comprobar esta hipótesis en ocho personas con heminegligencia. El entrenamiento consistió en los pasos siguientes: 1. Se pidió a la persona que realizara diferentes tareas (clasificar cartas, monedas, figuras de diferentes colores, tamaños y formas) y posteriormente se le ofreció una retroalimentación de los errores que había cometido. 2. Se le explicaron de forma sencilla la naturaleza de los problemas de la alerta/atención sostenida y su relación con la estrategia de tratamiento. 3. Se solicitó a la persona que realizara de nuevo las tareas y en esta ocasión el terapeuta golpeaba de forma esporádica la mesa a la vez que repetía “presta atención”. 4. Después de repetir la tarea anterior varias veces se enseñó a la persona a que dijera “presta atención” cuando el terapeuta golpeaba la mesa. 5. Luego la persona debía golpear la mesa ella misma y decir “presta atención” en voz alta.
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6. A continuación, la persona debía golpear la mesa ella misma y decir “presta atención” subvocalmente. 7. Después, la persona tenía que golpear la mesa mentalmente y decirse a sí misma “presta atención”. 8. Finalmente, se pidió a la persona que utilizara esta estrategia en las diferentes situaciones de su vida diaria. Con esta técnica autoinstruccional se logró mejorar el nivel de atención sostenida en estos pacientes, lo que produjo mejoras relativamente perdurables y clínicamente significativas. Una explicación de esta técnica podría ser que, al mejorar la persona su nivel de atención sostenida, éste le permite reducir sus niveles de distractibilidad y mantener por más tiempo su concentración en las tareas, lo cual la ayudaría a su vez a ser más conciente de sus alteraciones y aprender así más fácilmente estrategias compensatorias.
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CONCLUSIONES Durante las últimas cuatro décadas se ha producido grandes avances en el estudio de la conducta de heminegligencia y su rehabilitación. Sin embargo, muchos de los programas que existen en la actualidad, más que ser específicos para los diferentes tipos de heminegligencia, se han centrado en buscar estrategias de tratamiento a los diferentes síntomas que conlleva este síndrome han sido muy pocos los programas de rehabilitación que se han elaborado para esta población. Las técnicas encaminadas a mejorar la exploración visual, incrementar el nivel de conciencia de la enfermedad, mejorar los niveles de atención sostenida y activar el miembro contralateral y la imaginación visual han reportado beneficios a corto plazo y una escasa generalización de éstos a la vida cotidiana de los pacientes. Por otro lado, el uso de técnicas como la estimulación vestibular calórica y el eye patching han mostrado gran eficacia en la remisión temporal de la sintomatología. Es de esperar que con los avances en el campo de la neuropsicología y las neurociencias a futuro podamos: entender mejor la naturaleza de los déficit atencionales que presentan estos pacientes; crear programas de intervención específicos para el tipo de heminegligencia que presenta la persona; generalizar los beneficios del tratamiento a las actividades de la vida diaria; = y conseguir mejorías a largo plazo. Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.
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Aportaciones de la modificación de la conducta a la rehabilitación neuropsicológica en personas con daño cerebral
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a modificación de la conducta (MC) consiste en un conjunto de técnicas psicológicas que tienen como objetivo alterar la frecuencia o intensidad de un compartimiento (Martín y Pear, 1999). A lo largo de la historia, la concepción de qué es una conducta ha variado notablemente e incluso se ha llegado a emplear el término “conducta” para designar cualquier acto interno o Natalia Ojeda del Pozo externo del individuo, incluidos los sentimientos y pensamientos (Wade, 2002). Cuando se hable de conducta en este artículo, se aludirá a cualquier expresión observable y medible que manifieste un individuo tras sufrir un daño cerebral. Los primeros enfoques del conductismo, más ortodoxos, se caracterizaban por rechazar lo no observable y, en consecuencia, omitían las bases biológicas o internas de la conducta: “El estudio de la conducta humana debía dejar de lado la descripción de los fundamentos fisiológicos” (Skinner, 1950). Fue Hebb (1958) una de las primeras personas en oponerse al enfoque conductista ortodoxol, planteando que la conducta está directamente relacionada con el sistema nervioso central (SNC), la neurología y la fisiología. Con el conocimiento actual de las bases biológicas de la conducta, el conductismo no 81
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podría sobrevivir sin tener en consideración el SNC ni viceversa. Del mismo modo, la neuropsicología se ha beneficiado al usar los principios de objetividad y rigor científico del conductismo en su desarrollo como ciencia. Este desarrollo alude tanto a los métodos de observación y medición de la conducta como, más recientemente, a los métodos de intervención o rehabilitación. En el caso del daño cerebral, las consecuencias de una lesión pueden clasificarse como mínimo en tres áreas: procesos cognitivos, problemas de conducta y alteraciones del estado de ánimo. Aunque esta diferenciación en áreas no siempre es real en la práctica debido a la alta interacción existente entre los procesos (Prigatano, 1999), resulta útil en términos conceptuales, ya que, como se verá, la MC puede aplicarse diferencialmente teniendo en cuenta las principales características de cada área. El campo de la rehabilitación del daño cerebral, donde debido a la naturaleza de las lesiones el conductismo y la neuropsicología se encuentran, es posiblemente uno de los campos de integración más propicios (Edelstein y Couture, 1984). Según Goldstein (1984), la evaluación neuropsicológica puede formar una alianza poderosa con la terapia de conducta en cuanto a la planificación, implantación y evaluación de los programas de conducta individuales (podrían añadirse también las técnicas grupales). El punto de partida es la evaluación neuropsicológica que emplea una batería de pruebas. Esa evaluación aporta una lista de conductas-objetivo sobre las que intervenir. La diferencia principal, según el mismo Goldstein, entre una lista de conductas-objetivo y el informe neuropsicológico habitual es que el énfasis se pone más en la rehabilitación que en el diagnóstico. Si bien un problema del habla puede sugerir la presencia de una lesión en el lóbulo temporal izquierdo, también pudiera indicar un problema de discriminación del habla potencialmente mejorable. La cuestión es cómo tratarlo (Junqué, Bruna y Mataró, 1998). Es aquí donde la MC y sus variables pasan a cumplir un rol fundamental. Desde principios del decenio 1970-79 algunos autores reconocían que los principales obstáculos para la rehabilitación de los trastornos neuropsicológicos eran los problemas cognitivos y de conducta que presentan los pacientes (Malec, 1984; Richardson, 1990; Walker, 1972). En esa misma década aparecieron las primeras publicaciones en que se describía el uso de las técnicas de MC en la rehabilitación de pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) (Hollon, 1973). La aplicación de la MC a la rehabilitación neuropsicológica se justifica al menos en función de estos argumentos: • Entre las alteraciones más frecuentes en pacientes con daño cerebral (DC) se encuentran los cambios de conducta y las alteraciones cogniti-
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vas. La MC es una técnica de intervención específica para alteraciones de compartimiento y resulta una de las más eficaces cuando la persona afectada presenta un deterioro significativo en otras capacidades cognitivas y mentales. • La rehabilitación neuropsicológica en personas con DC normalmente forma parte de los programas de rehabilitación multidisciplinares que tratan también lesiones físicas y otras alteraciones neurológicas. Las características y los principios de la MC la convierten en una herramienta complementaria ideal que pueden emplear de forma equivalente todos los miembros del equipo terapéutico para reforzar la eficacia de otras técnicas rehabilitadoras no psicológicas.
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SECUELAS CONDUCTUALES DERIVADAS DEL DAÑO CEREBRAL Entre las secuelas más frecuentes que presentan las personas que han sufrido un TCE moderado o grave se encuentran alteraciones cognitivas (atención, aprendizaje, memoria, funciones ejecutivas), problemas de conducta (apatía o agresividad) y cuadros orgánicos de personalidad. Y todas estas alteraciones pueden entenderse en términos de conducta, simple o compleja. Las alteraciones de conducta más frecuentes tras un TCE incluyen la impulsividad, la baja tolerancia a la frustración, la desinhibición, la agresividad, la perseveración, el uso de un lenguaje inadecuado u obsceno, las carencias en la calidad de las relaciones sociales, el egocentrismo, el infantilismo, la apatía, el aseo personal descuidado y la labilidad emocional (Lezak, 1987; Prigatano, 1992). La intensidad de estos trastornos es alta desde las primeras fases posteriores a un TCE grave y puede condicionar de forma notable la intervención y evolución en otras áreas de la rehabilitación. Los problemas de conducta y los cambios de personalidad constituyen una de las principales fuentes de estrés para los familiares y cuidadores, y llega a ser la principal causa de separación o divorcio de este colectivo (Ponsford, 1996; Smith y Godfrey, 1995); adicionalmente, suponen la mayor limitación a la hora de buscar la reinserción laboral y social del paciente (Muñoz, 1994; Ponsford, 1996; Ruff et al., 1993). Estos datos hablan no sólo de la importancia de estas alteraciones, sino de la dificultad y limitada eficacia de su rehabilitación. Desde un punto de vista clínico, muchos autores están de acuerdo en afirmar que constituyen además algunas de las secuelas de manejo más complejo (Lezak, 1987; Malec, 1984).
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Aunque los problemas de conducta pueden aparecer a lo largo de todas las fases de la rehabilitación, podrían destacarse dos periodos fundamentales a la hora de identificar y controlar estas alteraciones: • Fase postaguda. En ella, el paciente se recupera del coma, está conciente y empieza a adquirir cierta autonomía. En esta fase, los trastornos de conducta que resultan más perturbadores suelen relacionarse con alguno de los siguientes: la presencia de agitación, confusión, fatiga y agresividad verbal y física. Como el resto de secuelas tras un TCE, la aparición de las alteraciones de conducta no suele presentarse sola, es decir, es común que la persona presente limitaciones físicas, comunicativas y cognitivas, que son necesarias tener en consideración y contextualizar. En esta fase están especialmente mermados los recursos neuropsicológicos de la persona. Así, sufren lagunas amnésicas, alteraciones de la orientación y atención, dificultades en la voz y habla, dolor físico, mayor sensibibilidad al ruido, fatiga, y falta de introspección, todo lo cual favorece un estado confusional y defensivo en el paciente, quien presenta una capacidad limitada para expresar sus inquietudes, miedos, frustración y necesidades de un modo más adecuado. • Fase de recuperación y reinserción. Conforme el paciente recupera en mayor o menor medida la capacidad motriz, el lenguaje, la memoria y, en consecuencia, la autonomía en su vida diaria, suelen hacerse más evidentes otras dificultades relacionadas con el cambio de carácter y personalidad. Algunas de la más frecuentes y difíciles de manejar de ellas guardan relación con las secuelas del llamado “síndrome frontal”, que implica rigidez de pensamiento, agresividad, impulsividad, afecto pueril, irritabilidad y apatía. Habitualmente, las alteraciones más inquietantes y objeto de quejas frecuentes son las que se relacionan con excesos de la conducta (p. ej., la agresividad versus la falta de motivación).
LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: CARACTERÍSTICAS Y TÉCNICAS A menudo, la modificación de una conducta exige el análisis de la misma desde el punto de vista cuantitativo (aumentar o disminuir la frecuencia de aparición de la conducta) o desde el punto de vista cualitativo (moldear o anular la conducta y sustituirla por otra más deseable). Por lo tanto, una conducta problema constituye como objetivo terapéutico una conducta de la que se busca aumentar su presencia (p. ej., el aseo), que se disminuya (p. ej.,
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la agresividad verbal) o que se sustituya por otra considerada más adecuada (p. ej., el modo en que se comunica una necesidad). La MC se basa en los principios de la psicología del aprendizaje (cuadro 6–1) y su utilidad en la rehabilitación neuropsicológica tiene diversas ventajas (cuadro 6–2). Las formas de aprendizaje y lo que se aprende pueden ser de diversos modos. En un programa de rehabilitación tras DC, un paciente aprende a aumentar la frecuencia de una conducta (como emplear las formas socialmente correctas para saludar y formular peticiones), aprende a inhibir una respuesta (ante el exceso de impulsividad), aprende a utilizar herramientas de compensación para su déficit de memoria, o aprende un ejercicio de movilidad física para disminuir la espasticidad de, digamos, un brazo. En este aprendizaje participan los principios del condicionamiento clásico y operante, y los del aprendizaje observacional, principios generalizables a todo proceso de aprendizaje. Como lo describen Wesolowski y Zencius (1994), la aproximación de la MC se caracteriza por un análisis funcional de la misma, es decir, la identificación de los factores o las variables que generan la conducta y que ayudan a que permanezca. Existen algunos cuestionarios diseñados para la medición de los problemas de conducta tras DC, pero no siempre están elaborados según los principios cuantitativos y de identificación de variables de la MC. Entre éstos se incluyen la Head Injury Behavior Scale (Smith y Godfrey, 1995) y la Neurobehavioural Rating Scale (Levin et al., 1987). Cabe aclarar que un psicólogo conductual sabrá adaptar fácilmente los resultados a criterios cuan-
Cuadro 6–1. Principios generales de la MC
• Origen en la psicología del aprendizaje • Análisis funcional y medición objetiva de la conducta por modificar • Desarrollo de técnicas de intervención práctica • Identificación de variables personales específicas de cada individuo • Identificación de variables situacionales (personas, espacios físicos) en forma de antecedentes y consecuentes que modifican la probabilidad de que se presente la conducta • Atención a la manifestación presente de la conducta sin olvidar la historia pasada • Énfasis en el papel activo y cambiante del individuo y su entorno • Revisión continua del programa según criterios objetivos de cambio: mejora observable y medible
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Cuadro 6–2. Otras aplicaciones de la modificación de la conducta en la rehabilitación neuropsicológica
— Implementación de conductas alternativas. Un programa de anulación de una conducta es doblemente eficaz si, además de las técnicas de anulación, se introduce una conducta alternativa que sustituya a la conducta no deseada — Economía. Diseñar y enseñar partes del programa de modificación de la conducta que sean comunes o aplicables a varias conductas — Atención a otras conductas además de las “conductas-problema”
titativos y contextualizarlos para facilitar la implantación y reevaluación del programa de MC. Si bien son aún limitadas las posibilidades de modificar la lesión con las técnicas disponibles, el esfuerzo puede dirigirse a la intervención desde las variables individuales y contextuales. Y precisamente aquí reside otro de los aspectos más valiosos de la aplicación de la MC para la rehabilitación neuropsicológica del DC. Como clínicos sabemos que es difícil encontrar lesiones iguales entre dos pacientes y que es más difícil aún que tengan expresiones clínicas idénticas. El efecto que provoca el DC, al margen de aspectos y tendencias comunes, tiene una alta especialización individual. En muchas ocasiones ello exige al clínico el diseño y la puesta en marcha de un programa individualizado para aumentar las probabilidades de tener éxito. La MC es justamente una técnica de intervención que considera principalmente al individuo, sus características particulares, sus refuerzos, castigos, su aprendizaje previo, así como los factores que propician la recuperación (p. ej., el apoyo familiar) y el impacto que tienen los déficits generados para ese sujeto y su entorno. Y todo se lleva a cabo siempre desde el “aquí y ahora”. Este aspecto es también importante en la rehabilitación tras DC puesto que la lesión puede provocar la aparición de conductas nuevas en el sujeto o alterar significativamente otras ya existentes. Teniendo en cuenta la personalidad premórbida del sujeto, esto es, considerando la historia pasada de la persona, se analizará qué conductas son nuevas, resultan extrañas o presentan una frecuencia desacostrumbrada para una persona en particular. Uno de los mayores éxitos de la MC es que, a diferencia de otras disciplinas psicológicas, ha desarrollado técnicas de intervención cuya eficacia ha quedado demostrada (cuadro 6–3). Se trata de diversas técnicas con características y aplicaciones diferentes que se puedan aplicar aunque la persona
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Cuadro 6–3. Técnicas de intervención para modificación de la conducta (adaptado de Martín et al., 1999; Tirapu, Casi Arbonies y Ugarteburu, 1997) Técnicas OPERANTES Refuerzo Extinción Castigo Moldeamiento Refuerzo intermitente Escape y evitación
Aplicación más frecuente Aumentar la frecuencia de una conducta deseada Disminuir la frecuencia de una conducta no deseada Anular una conducta no deseada Adquirir de una conducta nueva Desarrollar la persistencia de una conducta adquirida Implementación de una conducta deseada; evitación de una conducta no deseada
Programas de aplicación clínica basados en el conductismo clásico y el aprendizaje social:
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Condicionamiento instrumental Tiempo fuera Encadenamiento Auto-observación y regulación de la conducta Entrenamiento en autoinstrucciones Entrenamiento en resolución de problemas Desensibilización sistemática
Economía de fichas Coste de respuesta Role-playing Autocontrol Relajación Implosión
Biofeedback
cuente con habilidades intelectuales y cognitivas limitadas. En la bibliografía existen numerosos ejemplos (Tarrier, Wells y Hadock 1998) que recogen los logros de la aplicación de estas técnicas en colectivos con trastornos psiquiátricos o neurológicos graves (p. ej., esquizofrenia o retraso mental), problemas médicos (uso de biofeedback en parálisis facial y hemiplejía), además de personas con trastornos más leves (p. ej., en el tratamiento de fobias). Todas estas herramientas comparten la identificación objetiva de la conducta que se busca modificar, junto con los refuerzos, la conducta alternativa y el beneficio esperado para el paciente. Una vez que se define la conducta en que se desea trabajar (delimitadas su cualidad y su frecuencia), se procede al diseño e implantación del programa de MC. Esta fase pasará necesariamente por algunos, si no todos, los siguientes pasos: 1. Paciente y terapeuta establecen la conducta objetivo. Los objetivos deben ser realistas y percibirse como alcanzables. Se recomienda no trabajar en más de dos o tres conductas al mismo tiempo.
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2. Los objetivos se determinan por escrito a modo de contrato conductual. Este paso, deseable en todos los pacientes, resultará imprescindible en el caso de quienes presentan déficits de memoria, ya que facilita su conciencia y compromiso en el proceso de cambio. 3. Se establece un cronograma, siempre en términos relativos. Esto facilita al paciente percibir que es posible conseguir el objetivo en un tiempo razonable. 4. Si la conducta es compleja se recomienda desglosarla en unidades pequeñas, manejables y progresivas. (Se trata del mismo principio que aplicamos los neuropsicólogos a la hora de describir y analizar el concepto neuropsicológico más complejo: las funciones ejecutivas.) 5. Se pone en marcha el programa, ofreciendo una retroalimentación y refuerzos positivos siempre que sea posible. De ello debe encargarse alguna persona que el paciente valore positivamente. 6. Las dificultades surgidas se revisan frecuentemente y a lo largo de todo el programa. Por último, el programa se evalúa para introducir las modificaciones oportunas hasta la consecución del objetivo.
PARTICULARIDADES DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA APLICADA A LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL DAÑO CEREBRAL Como se señaló, las técnicas de MC parten de los principios del aprendizaje y, desde su origen, se han empleado de forma eficaz en población con trastornos severos o con problemas de conducta graves. Ello se explica mediante la evidencia existente de que personas con serias limitaciones mentales (incluido el retraso mental) son capaces de aprender nuevas asociaciones cuando éstas se plantean en el marco de los principios del aprendizaje asociativo (McGlynn, 1990). Por ello su uso se extiende cada vez con más frecuencia y con mayor éxito a una gran variedad de trastornos del campo de la medicina conductual, incluidos los traumatismos craneoencefálicos (Borda Pérez y Blanco, 2000; Tirapu et al., 1997). Sin embargo, cabe añadir que cada población clínica presenta características diferenciales que pueden limitar los beneficios de un programa de intervención si no se toman en cuenta. De acuerdo con Alderman, Fry y Youngson (1995), el empleo tradicional de los métodos de MC en pacientes con DC adquirido puede presentar dificultades características que precisan de la adaptación específica a este colectivo. Mateer y Ruff (1990) describieron casos de pacientes con TCE con dificultades de aprendizaje y síndrome disejecutivo en que resultó ineficaz la aplicación de técnicas operantes en sus programas
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de rehabilitación. Una característica común de los pacientes que no se benefician, o sólo hasta cierto grado, con este tipo de intervención suele ser la presencia de lesiones frontales graves y, en concreto, la dificultad para percibir lo que su conducta ocasiona a otras personas (Burke, 1999; Wood, 1987). Como han subrayado algunos autores (Ojeda et al., 2000; Prigatano, 1994), otro aspecto que incide directamente en la eficacia o ineficacia de la aplicación de estas técnicas es tener en cuenta las características particulares de cada persona junto con los déficits, las necesidades, los intereses y los factores ambientales y situacionales que la rodean. Por tanto, todo estriba en tratar a la persona con su déficit y en su entorno, y no por el síntoma cognitivo o conductual que presenta (tratar a la persona en su medio, no los déficits, es el principio que define a la MC). En este sentido, otros autores (Alderman et al., 1995; Becker y Vakil, 1993; Moore y Stambrook, 1992; Ojeda et al., 2000; Zahara y Cuvo, 1984) han publicado ejemplos de programas de MC adaptados a las características de los pacientes con TCE que se han aplicado en forma efectiva. El proceso de aprendizaje puede mejorar su eficacia en la intervención con pacientes que han sufrido DC adquirido si se toman en cuenta los siguientes puntos: • Aprendizaje sin errores (Wilson, Baddeley, Evans y Shiel, 1994). Se trata de evitar que el paciente incurra en errores durante el proceso de adquisición de una conducta. Dicho de otro modo, aprender desde el inicio los pasos ordenados y correctos que lo llevan, sin equivocarse, a la conductaobjetivo. Autores como Evans y colaboradores (2000), y Hunkin, Squires, Parkin y Tidy (1998) han demostrado la gran eficacia que tiene este aprendizaje en pacientes con DC, especialmente cuando existen dificultades mnésicas y ejecutivas (p. ej.,perseveración) adicionales. • Práctica masiva en un contexto de repetición y rutina (Mortalli 1999). En su programa conocido como de las tres “Ps” (Planificar, Prácticar y Promover las actitudes terapéuticas) enfatiza la importancia de la repetición masiva hasta lograr la adquisición y la automatización de la conducta objetivo. Cuanto más protocolizado y rutinario sea el proceso, más pronto se alcanzará el aprendizaje. • Aprendizaje específico a la tarea (Burke et al., 1999). Enfatiza la importancia de tener en cuenta los factores particulares de la tarea-objetivo para evitar la interferencia de otras tareas o habilidades no pertinentes. • Dificultad de generalización (Sholberg y Mateer, 2001). Numerosas publicaciones sobre DC revelan la dificultad que tienen los pacientes para extrapolar una conducta aprendida a un contexto diferente. De ahí la importancia de que el aprendizaje se realice en diferentes contextos, siendo
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de especial importancia que se trate de contextos funcionales relacionados con la vida diaria del paciente. • Control del nivel de dificultad a lo largo del proceso (Ojeda et al., 2000). Se ha demostrado que resulta más eficaz iniciar el proceso de aprendizaje y adquisición de una conducta en el nivel justo inferior al último que ya ha adquirido el paciente. A partir de ahí, cada paso siguiente requerirá del esfuerzo particular del paciente. Estas ideas son válidas también en los casos de autoaprendizaje y rehabilitación por computadora, y se deberán tener en cuenta al crear cualquier programa de rehabilitación. Ejemplo de la aplicación de estos principios durante la implantación de técnicas compensatorias para déficits de memoria es el método PQRST de Barbara Wilson (1989) que respeta los principios del aprendizaje asociativo; en la bibliografía existen evidencias de que la rehabilitación cognitiva es más eficaz cuando se combina con otros programas o técnicas de MC (Sholberg et al., 2001; Smith et al., 1995; Edelstein et al., 1984). A lo largo de todo el proceso de aprendizaje resulta fundamental que personas cercanas al paciente apliquen técnicas de refuerzo. El refuerzo es probablemente una de las intervenciones más útiles desde el punto de vista de la MC, a la vez que es aplicable y necesario en cualquier momento de la rehabilitación. Empero, para ser eficaz en pacientes que han sufrido DC, el refuerzo debe reunir algunas características (cuadro 6–4).
Cuadro 6–4. Características del refuerzo en rehabilitación neuropsicológica
• Diferencial: debe reforzar unas conductas y no otras • Explícito: no debe despertar duda en el paciente sobre cuál es la conducta reforzada • Significativo: el refuerzo puede ser social o material, pero siempre debe ser deseado y valorado por el paciente • Inmediato: administrado justo después de que se presente la conducta objetivo • Frecuente: mejor cuanto más frecuente. La frecuencia debe ser alta o continua hasta la adquisición. Posteriormente se recomienda la administración de refuerzos intermitentes para mantener la conducta y evitar su desaparición • Consistente: diferentes personas refuerzan la misma conducta
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Debido a la frecuencia de trastornos como la impulsividad o la falta de control, a menudo los pacientes que han sufrido un TCE no son capaces de demorar el refuerzo. Si se demora, el refuerzo pierde eficacia. El paciente con problemas de memoria o síndrome disejecutivo tendrá dificultades para relacionar el refuerzo con la conducta deseable y que ya habrá puesto en práctica. Más aún, cuando al paciente no le resulte clara la relación entre la conducta objetivo y el refuerzo, se corre el riesgo de poner en práctica un refuerzo contradictorio o contraproducente. El refuerzo lo debe administrar siempre alguien respetado y valorado por el paciente, es decir, alguien que le resulte significativo. Normalmente el terapeuta goza de un reconocimiento así. No obstante, con frecuencia el refuerzo verbal resulta enormemente útil si lo brinda otro paciente que participe en el programa de rehabilitación. La dificultad en este caso reside en el juicio del terapeuta para apreciar la capacidad real que posee ese otro paciente al momento de ofrecer el refuerzo según los parámetros establecidos por el equipo terapéutico. En cualquier caso, el refuerzo es más valioso si lo administra más de una persona, incluidos no sólo los diferentes integrantes del equipo terapéutico, sino también los familiares y miembros del entorno social y afectivo del paciente (Smith et al., 1995). Cuando el refuerzo se aplica durante una sesión de rehabilitación, sea individual o grupal, una videograbación de la misma permitirá revisarlo después. Ello ayuda al paciente a entender cuál fue la conducta reforzada en caso de que su capacidad de comprensión sea limitada. A la hora de plantear una intervención sobre la conducta inadecuada de un paciente con DC, la información y la formación de las personas participantes resulta también crucial (Ojeda et al., 2000). El punto de partida es el entendimiento por parte del equipo terapéutico y familiares de que la conducta que tanto perturba puede ser consecuencia directa de la lesión orgánica. Dicho de otro modo, que no resulta sólo de una intencionalidad del paciente por ocasionar trastornos y molestias a los cuidadores. Es conveniente marcar una distancia entre la conducta y la persona que la produce, entre “la persona hace....” y la “persona es....”. Las causas de la conducta de un paciente con DC suelen ser resultado de la interacción de factores relacionados con la lesión cerebral, la persona y el contexto (Eames, 1988). Entre los factores relacionados con la lesión cerebral cumple un papel fundamental localizar la lesión y el resto de las secuelas del DC. • Las lesiones en las regiones límbicas suelen generar trastornos afectivos o en la expresión de las emociones. Asimismo, las lesiones en los lóbulos frontales presentan cuadros bien definidos de alteraciones conductuales y emocionales que a menudo se agrupan bajo el concepto de “síndrome
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frontal”. En cuanto a las demás secuelas del DC, ya se ha mencionado que el cuadro de lesiones generado tras un TCE suele abarcar múltiples aspectos que incluyen no sólo alteraciones de la conducta y la personalidad, sino también déficits cognitivos o lesiones físicas. • Entre los factores personales, el clínico debe prestar especial atención a la personalidad premórbida y a la historia psicológica y psiquiátrica de la persona; debe establecerse si la conducta formaba parte del repertorio del paciente antes de la lesión. Normalmente, lo anterior se logra determinar por medio una recopilación cuidadosa de la historia clínica. • Los factores contextuales variarán de forma notable dependiendo de la fase de recuperación. La hospitalización ofrece la ventaja de ser un entorno muy estructurado y predecible, factor que favorece la implantación y los resultados de un programa de MC. No obstante, las estancias hospitalarias pueden generar a la vez en el paciente un alto nivel de frustración. En la fase de tratamiento ambulatorio se debe prestar especial atención a la continuación y/o adaptación de los principios que hayan tenido éxito durante la hospitalización. Un error habitual de los terapeutas y coordinadores es asumir que necesariamente las estrategias que funcionaron durante la fase de hospitalización serán igualmente útiles en este otro periodo: el principio de Skinner: “Past behaviour, best predictor” “La conducta pasada es el mejor predictor de lo que ocurrirá en el futuro” tiene aquí una aplicación limitada; las variables personales y situacionales del paciente suelen variar de forma significativa entre las dos fases, y este cambio puede limitar la eficacia de estrategias que resultaron útiles en la etapa anterior. Entre las variables situacionales que cobran ahora una especial importancia se incluyen las características del domicilio donde reside la mayor parte del tiempo el paciente, las actividades ocupacionales que realiza cuando no está en el centro de tratamiento y el círculo social y familiar con que se relaciona o no en el momento de la terapia. El nivel de exigencia que impone ahora al paciente el medio externo y social no es el mismo que en la fase de hospitalización (Smith et al., 1995); por ello, en esta fase suelen aparecer dificultades no identificadas en fases anteriores, y así es necesario un entrenamiento específico en las capacidades que exigirá ahora el entorno (Ojeda et al., 2000). Sin ese entrenamiento específico, las probabilidades de fracaso en el ámbito social, relacional o laboral son muy altas (Muñoz, 2000). En relación con el contexto, cobra especial importancia otro principio de la MC: cuanto más estructuradas y controladas sean las variables situacionales, mejor y más rápida será la adquisición eficaz de la conducta. La estructuración limita la influencia de variables no considera-
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das y ante las que el paciente con DC puede no saber cómo reaccionar por carecer de recursos y espontaneidad (Junqué et al., 1998). En la capacitación de las personas que pondrán en práctica el programa de MC, otro aspecto crucial es que todas ellas, incluido el propio paciente, entiendan y estén de acuerdo en cuál es la conducta-objetivo y que la delimiten. La coherencia y la consistencia en esos parámetros actúan en favor de la eficacia. En pacientes con DC es común una falta de conciencia de la enfermedad la que a su vez limita sustancialmente la percepción de la conducta como inadecuada, especialmente cuando ésta lo es para otras personas y no para el propio paciente. En estas circunstancias, antes de iniciar el programa de MC será necesario un tratamiento de la capacidad de conciencia y reflexión del paciente. Ya se ha aludido previamente a la conveniencia de establecer por escrito en algún formato asequible para el paciente (contrato de cambio) el compromiso de participación y las características del programa. Este contrato debe plasmar también las ventajas que percibe el equipo y, sobre todo, el mismo paciente, en cuanto al cambio de dicha conducta. El contrato le servirá de recordatorio en momentos en que el programa le resulte difícil y esté tentado a abandonarlo. El comportamiento social suele ser especialmente complejo. Y puede ser tarea imposible tratar de explicar a un paciente con una lesión órbitofrontal cuáles son los modos socialmente correctos de ser empático. En este entrenamiento, los métodos de aprendizaje social y modelaje con imitación de modelos han demostrado ser eficaces en ese colectivo (Ojeda et al., 2000). Asimismo, el recurso de que el paciente repase visualmente su propia conducta en un contexto ofrece una distancia necesaria para que una persona con un TCE valore su propia conducta. Un riesgo de la rehabilitación suele ser la tendencia común a centrarse en las conductas-problema. Tras un DC, los déficits son enormes, y los recursos y el tiempo limitados, por lo que el empeño principal debe recaer en la identificación de los problemas y su tratamiento. No obstante, tras sufrir DC, con demasiada frecuencia la persona también deja de participar en actividades sociales y laborales que la complacían antes de la lesión (Prigatano, 1999). Al mismo tiempo, al ser partícipe de un programa intensivo de rehabilitación, terapeutas y cuidadores recuerdan constantemente al paciente que debe mejorar las capacidades perdidas o alteradas. El paciente entra así en una dinámica donde cada tarea supone un esfuerzo y una posible frustración. Asimismo, a menudo su desempeño público le indica que está en inferioridad de condiciones respecto a como era antes o al modo en que realizan una actividad determinada otras personas. El resultado de todo ello puede ser que pocas
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actividades resulten gratificantes, y siempre es necesaria una gratificación para la persona y el aprendizaje. Por ello, como terapeutas debemos realizar un esfuerzo para que nuestros programas incluyan actividades que ofrezcan al paciente suficiente grado de satisfacción. De no tener en cuenta este aspecto, es muy probable que, transcurridos lo primeros meses de la rehabilitación, el paciente presente mayores niveles de frustración, desmotivación o depresión, incluso cuando la apatía no sea una de las principales secuelas (Sohlberg et al., 2001). Este hecho resulta especialmente significativo si consideramos que el proceso de recuperación de los pacientes con DC suele requerir largos periodos de rehabilitación que no son inferiores a un año (Pelegrin et al., 1997). En esta misma línea, es preferible subdividir los objetivos en tareas pequeñas con calendarios más cercanos en el tiempo y evitar objetivos grandes que el paciente pueda percibir como imposibles y que puedan requerir un tiempo muy largo de esfuerzo continuo. A lo largo de las diferentes fases, las actividades deben incluir momentos en que los pacientes realicen también tareas que ya ejecuten correctamente a fin de que experimenten la satisfacción que deriva de la experiencia y cuidar aspectos del autoconcepto de la persona. Estas actividades no deben interpretarse como una pérdida de tiempo por el hecho de haberse asimilado ya. Las creencias de los pacientes acerca de su capacidad cumplen una función destacada en el proceso de rehabilitación, ya que éstos tienden a experimentar placer o satisfacción con poca frecuencia (Prigatano, 1999). Los pacientes que se consideran ineficaces para realizar tareas de memoria y que creen no tener control sobre las situaciones se desmotivan antes; el resultado es que tienen un peor rendimiento general (Lezak, 1987). Si percibe que funciona con eficacia y que progresa en algunas de las tareas que realiza, el paciente se da cuenta de que tiene capacidad de control personal, y aprende así que la mejoría también depende de su participación y grado de implicación. Las técnicas de MC resultan igualmente eficaces en el tratamiento de alteraciones emocionales (McGlynn, 1990; Moore et al., 1992). Baja autoestima, ansiedad, depresión, ira y estrés postraumático son las alteraciones del estado de ánimo más frecuentes tras un TCE (Prigatano, 1999; Tyerman et al., 1984; Brooks y McKinlay, 1983). El uso de técnicas de relajación, desensibilización sistemática o implosión son también muy eficaces para tratar trastornos de ansiedad, depresión y fobias en el colectivo de pacientes con DC. En definitiva, el proceso de aplicación de las técnicas de MC a la rehabilitación de pacientes con DC es un proceso de implantación y éxito relativamente fáciles, siempre y cuando se tenga en cuenta evitar algunos de los riesgos de la MC. De éstos se presenta un resumen en el cuadro 6–5.
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Cuadro 6–5. Aspectos que limitan la eficacia de las técnicas de modificación de la conducta tras un TCE (traducidos y adaptados de Alderman, 1996)
1. Reforzamiento simultáneo de conductas que interfieren entre sí o son incompatibles 2. La evitación o el escape de las actividades de rehabilitación puede resultar muy reforzante para el paciente 3. La presencia de alteraciones cognitivas, específicamente problemas de memoria (Alderman demostró que los pacientes que presentaban alteraciones significativas en su memoria de trabajo respondían significativamente peor en los programas de MC) 4. La localización de la lesión y la gravedad del problema no parecen guardar una relación directa con la respuesta favorable a la MC
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CONCLUSIONES Las técnicas de MC se presentan no sólo como una herramienta alternativa para disminuir el déficit de un paciente tras un TCE, sino como un método que es necesario tener en cuenta y combinar con otros para lograr una mayor eficacia en el difícil campo de la rehabilitación neuropsicológica. La MC no sirve para todo, y no siempre es la mejor herramienta u opción, pero actualmente es una técnica de eficacia demostrada, incluso en el campo de la rehabilitación posterior a DC. Aunque no ha constituido el grueso de este capítulo, es necesario recordar que su utilidad rebasa el campo de las alteraciones neuropsicológicas. Dado el carácter multidisciplinar y complejo de las secuelas del DC, la MC se presenta como una técnica que se debería aplicar en ámbitos como la rehabilitación física y neurológica. Su sencillez la convierte en una técnica ideal para unificar los criterios de rehabilitación aplicados por profesionales y coterapeutas no especializados, aspecto especialmente relevante en el campo del DC. Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.
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os consultorios de neuropsicología y las clínicas de la memoria ven día a día un aumento de consultas, sea por parte de sujetos mayores que perciben que su rendimiento amnésico y cognitivo ya no es el mismo, así como por parte de personas que concurren preocupadas pues advierten que un familiar suyo parece estar empezando a perder sus capacidades cognitivas. Este incremento en Marina Alejandra Drake la demanda obedece a varias razones. Una de ellas tiene que ver con el aumento del número de personas de edad avanzada no sólo en términos absolutos sino también relativos. La expectativa de vida en los países desarrollados se ha prolongado notablemente y, si a comienzos del siglo XX el porcentaje de sujetos mayores a 65 años oscilaba entre 6 a 8% de la población total, a inicios del siglo XXI se estima que en esos países este grupo etario constituye de 15 a 20% de la población. La situación en los países en desarrollo, si bien con características propias, es muy similar, y se observa también un marcado aumento de la expectativa de vida. Cada mes la población mundial mayor a 65 años se incrementa en forma neta en 800.000 individuos (Arizaga, 2002), de los cuales 70% corresponde a países en desarrollo. 99
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Otra de las razones que explican el incremento de la demanda asistencial está en estrecha relación con la anterior, y se refiere al cambio de visión de la sociedad respecto al envejecimiento. Actualmente, un sujeto de 65 años no se considera un “anciano” o un ser improductivo como antaño, sino que —aun si ya no desempeña una actividad laboral plena— participa en diferentes actividades sociales y hay quienes hasta retoman estudios o proyectos postergados. Lo anterior hace que se preocupen por estar mentalmente en forma para enfrentar estas demandas. Por otra parte, debe mencionarse también la influencia de los medios de comunicación masivos que, con la divulgación de información médica, han puesto al alcance de la población un conocimiento sobre diferentes aspectos del envejecimiento y sus patologías, lo que ha incrementado la conciencia en la sociedad de que el envejecimiento no es por fuerza sinónimo de deterioro cognitivo, y ha difundido la existencia de tratamientos específicos para los problemas cognitivos de los sujetos mayores. Así pues, frente a la acuciante demanda asistencial, el clínico debe realizar un diagnóstico correcto y, en caso de requerirse, diseñar un plan de tratamiento. La experiencia en los distintos centros indica que la queja por fallas de la memoria es muy frecuente en el curso del envejecimiento normal, pero es también característica de las etapas iniciales de algunos cuadros demenciales (Laurent, Allegri y Thomas Anterion, 1997). Por eso, un grupo de investigadores franceses (Derouesné, Guez, Malbezin y Poitrenaud, 1994) ha propuesto dividir a las personas de edades avanzadas en cuatro grupos: 1. Sujetos que no presentan queja alguna y que en la evaluación neuropsicológica muestran un desempeño normal. Este grupo correspondería a los normales o, tal vez, los “súper normales”. 2. Sujetos que plantean una queja importante, pero cuyos desempeños mnésicos corresponden a los sujetos normales. En estos casos se trata habitualmente de problemas psicoafectivos (p. ej., depresión). 3. Sujetos que se quejan de problemas de la memoria y que presentan desempeños anormalmente bajos. Éste es un grupo muy heterogéneo en el cual se encontrarían tanto pacientes deprimidos como sujetos que caerían en lo que hoy se conoce como deterioro cognitivo leve y sujetos con algún tipo de demencia. 4. Un último grupo comprendería a los sujetos sin queja mnésica pero con un desempeño netamente deteriorado, indicativo de una demencia incipiente o avanzada. Dentro de las demencias, la enfermedad de Alzheimer (EA) es sin duda la más frecuente. La EA es una afección degenerativa del sistema nervioso cen-
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tral (SNC) que cursa con trastornos progresivos e irreversibles en los ejes cognitivo, conductual y funcional. El déficit cognitivo se caracteriza habitualmente por deterioro de la memoria, fallas en la denominación, alteraciones visuoespaciales y otros trastornos cognitivos. Diferentes estudios han demostrado la heterogeneidad de la EA tanto desde los puntos de vista bioquímico y metabólico como anátomo patológico. De igual manera, el deterioro cognitivo no es uniforme ni generalizado, sino que ciertos aspectos del rendimiento cognitivo pueden estar alterados en tanto que otros pueden hallarse preservados. Por otra parte, el perfil cognitivo puede variar considerablemente de un paciente a otro.
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LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA EA Establecido el diagnóstico de EA, el clínico deberá decidir entonces el tratamiento que se seguirá. Junto a las opciones de medicación de que se dispone actualmente, existen intervenciones no farmacológicas de enorme utilidad terapéutica que han sido muchas veces omitidas dentro de un marco predominantemente médico del abordaje de las demencias (Clare y Woods, 2001). Sin embargo, en la última década los investigadores han empezado a reconocer la importancia de la rehabilitación neuropsicológica para la gente con EA. La rehabilitación cognitiva ha demostrado ser eficaz en los trastornos asociados al envejecimiento y en enfermedades degenerativas como la EA. En este último caso se ha planteado que el objetivo de la rehabilitación sería retrasar el avance de la enfermedad más que la recuperación de la función dañada (Tárraga,1998). Por ello, muchas veces se prefiere el término estimulación cognitiva en vez de rehabilitación para aludir al tratamiento de estos pacientes, ya que ante la imposibilidad de mejorar las funciones deterioradas se busca mantener y fortalecer el funcionamiento actual para evitar un deterioro mayor (Ermini-Funfschilling y Meier, 1995). Sin embargo, si se utiliza una definición más amplia del término “rehabilitación cognitiva”, tal como la plantea Wilson (1997), se verá que es totalmente legítimo hablar de “rehabilitación” en el caso de las demencias. Wilson define la rehabilitación cognitiva como “toda estrategia o técnica de intervención que se proponga posibilitar a los pacientes y sus familias a vivir con, manejar, evitar, reducir o sobrellevar las alteraciones”. En el caso de la EA, la rehabilitación cognitiva deberá apuntar a mejorar la calidad de vida, promover la independencia, enlentecer el grado de deterioro y optimizar la funcionalidad y el rendimiento cognitivo general. Cualquier modelo de rehabilitación cognitiva que se pretenda aplicar en el tratamiento de la EA deberá tener en cuenta la diversidad de variables que
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influyen en el funcionamiento cognitivo del individuo. De tal forma, será imprescindible conocer y valorar el efecto de: • • • • • • • •
El estadio evolutivo de la enfermedad. El estado clínico general del paciente. La presencia de sintomatología psiquiátrica. El tratamiento farmacológico. La personalidad previa. El nivel sociocultural. Las características del entorno familiar. La institucionalización.
Dentro de las posibles modalidades de abordaje de la rehabilitación en la EA pueden distinguirse dos grandes líneas: una que podría definirse como un abordaje funcional y otra que correspondería a un abordaje cognitivo.
EL ABORDAJE FUNCIONAL El abordaje funcional apunta al logro de conductas o de la funcionalidad del paciente en su vida cotidiana, con un enfoque fenoménico de las conductas sin interesarse por los procesos que las sustentan. Dentro de esta línea destacan tres tipos de intervenciones terapéuticas: la terapia de orientación a la realidad, la terapia de reminiscencia y la terapia de organización conductual.
Terapia de orientación a la realidad La terapia de orientación a la realidad (TOR) es la más clásica de las intervenciones en el anciano con demencia. Se desarrolló como una técnica para mejorar la calidad de vida del anciano con confusión, aunque en su origen tuvo como destinatarios a los veteranos de guerra que presentaban trastornos mentales graves. El objetivo de este abordaje es reducir el impacto de la desorientación temporal, espacial y personal por medio del suministro constante de información que facilite la orientación y de claves externas que permitan optimizar el rendimiento. Al utilizar este abordaje, el paciente con EA recibe repetidamente información básica de la realidad como la fecha, el momento del día y la estación del año, con la idea de que esto le permita una mejor comprensión de su entorno, lo cual posiblemente se traducirá a su vez en un sentimiento de mayor control, un aumento de la autoestima y una mejor socialización (Spector, Orrell, Davies y Woods 2001; Spector, Orrell, Davies y Woods, 2004).
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Se han descrito dos modalidades diferentes de TOR. Una de ellas, la TOR 24-HS, u orientación informal a la realidad, donde la información es brindada permanentemente por el familiar o el cuidador en cada interacción con el paciente, informándole la hora, dónde está, a dónde se dirigen, cuál es la temperatura, etc. Es importante que la información se brinde clara y lentamente por medio de la voz, la mirada y el contacto físico, para lo cual pueden utilizarse diferentes recursos como relojes, calendarios y dibujos. La otra modalidad de TOR es de naturaleza formal y tiene lugar en sesiones grupales donde los pacientes con EA se reúnen para participar en actividades que propicien la orientación. El ambiente donde se desarrollan las sesiones deberá contar con elementos orientadores (relojes, calendarios, señales de orientación espacial, recuerdos personales y familiares de identificación personal) y se intentará que los diferentes miembros compartan la información. Por ejemplo, para lograr la orientación temporal respecto del mes pueden propiciarse actividades que estimulen la percepción de elementos orientadores del ambiente (p. ej., la ropa que vistan las personas, la temperatura ambiente) que permitan aproximar la estación del año y, luego, con diferentes datos que aporten los miembros, intentar llegar al mes en curso. Si bien ha recibido numerosas críticas debido a su falta de fundamentación teórica, algunos estudios indican que la TOR produce mejores resultados en el nivel de la orientación verbal, pero que esta mejoría se debe rara vez únicamente al proceso básico y continuo de reorientación a la realidad, pues otros factores podrían estar interviniendo también (William et al., 1987). Se ha postulado también una modificación en la capacidad de aprendizaje (Breuil et al., 1994). Una reciente revisión de Spector et al (2004) sobre la TOR señala la evidencia de beneficios tanto en la conducta como la cognición.
Terapia de reminiscencia. La terapia de reminiscencia se ha definido como el recuerdo por parte del individuo de sucesos y experiencias vividas en el pasado. Típicamente, implica sesiones grupales que en general son semanales en las que los participantes son alentados a hablar de sucesos pasados, usualmente apoyados en ayudas como fotos, música, objetos y videos. Además de alentar a los recuerdos individuales, en el grupo se estimula a recordar situaciones compartidas por todos como acontecimientos políticos o sociales por medio de la lectura de un diario o revista de décadas pasadas, o modas musicales, o en la vestimenta (mediante alguna canción popular o alguna prenda de vestir de otro tiempo aportada por algún miembro del grupo). Si bien esta técnica ha sido muy bien aceptada en los distintos centros para la rehabilitación de personas con demencia, no existen informes sólidos que den cuenta de su efectividad en el
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aspecto cognitivo. Algunos autores (Clare y Wilson, 1997) han sugerido que el mero hecho de recordar acontecimientos pasados, experiencias y logros redunda en una mejor sociabilidad, ya que estimula el interés en conversar con otros y podría ayudar a promover la autoconfianza y la autoestima.
Terapia conductual La terapia de modificación de la conducta se dirige básicamente a los pacientes que se encuentran en una fase avanzada de la enfermedad y que presentan una profusa sintomatología conductual. Apunta a modificar conductas que se consideran negativas o perjudiciales para el paciente (como deambular permanentemente y mostrar conductas agresivas) y a estimular los aspectos beneficiosos (como el cuidado personal, las dificultades de elocución y la interacción social) (Holden y Woods, 1995). La técnica más utilizada se basa en un sistema de recompensas para las conductas desadas (y la inhibición de las no deseadas) y una ausencia de recompensa para los no deseados. Existen pocos estudios sistemáticos que comprueben su eficacia. Debe enfatizarse que, para tener éxito, toda intervención conductual debe ir precedida de un análisis detallado del problema y un conocimiento de su causa probable (p. ej., un grito puede ser una manifestación de dolor, una forma de autoestimulación, una manera de llamar la atención o un síntoma de delirio). Una intervención que desconozca los motivos de la conducta negativa puede producir un mal peor que el que se pretende evitar.
EL ABORDAJE COGNITIVO Si bien se han probado con cierto grado de eficacia en el manejo de los pacientes con EA en etapas avanzadas, los abordajes funcionales han recibido diversas críticas por considerarse enfoques meramente fenomenológicos de las conductas, sin fundamentación teórica y sin una reflexión sobre la naturaleza de las alteraciones cognitivas subyacentes a los problemas (Van der Linden y Juillerat, 1998). Por otra parte, en muchos casos los abordajes funcionales no consideran la heterogeneidad cognitiva de los pacientes, sino que se fundan sobre el postulado implícito de que los pacientes dementes sufren las mismas alteraciones cognitivas de base y que, por lo tanto, son susceptibles de responder de la misma manera a los mismos programas de rehabilitación. Otra crítica que han recibido es la ausencia de sostenimiento a largo plazo y/o de trasferencia a la vida cotidiana de los aprendizajes obtenidos en estas terapias.
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Frente a los límites de estos abordajes funcionales se postula un abordaje cognitivo, particularmente para las etapas iniciales de la EA cuyo objetivo será intentar optimizar los desempeños de los pacientes tomando en cuenta la heterogeneidad intrasujeto del funcionamiento cognitivo (es decir, su particular perfil cognitivo) para explotar sus capacidades preservadas, así como el conjunto de factores susceptibles de mejorar su rendimiento. Este enfoque terapéutico se interesa especialmente en los procesos subyacentes al funcionamiento cognitivo, e intenta operar sobre los mismos para lograr mejoras en las dificultades cotidianas de los pacientes con EA. Para ello se requiere una exhaustiva y minuciosa evaluación neuropsicológica. La evaluación neuropsicológica no sólo es de gran utilidad para establecer un diagnóstico diferencial, sino también para permitir la identificación de objetivos terapéuticos y evaluar la eficacia de una intervención terapéutica específica; posibilita también documentar la progresión de la demencia por medio de instrumentos estandarizados. Por otra parte, al permitir establecer un perfil diferencial de capacidades cognitivas, ayuda a decidir el tratamiento específico requerido por cada paciente y a diseñar las intervenciones neuropsicológicas individualizadas por medio de la caracterización del déficit, la identificación de los subprocesos implicados y su alcance y gravedad (Allegri, Harris y Drake, 2000). Las manifestaciones neuropsicológicas de la EA no se expresan siempre de la misma manera de un individuo a otro ni en un mismo individuo en distintos momentos de la enfermedad. Algunos estudios dan cuenta de que, si bien la mayoría de los pacientes presentan un perfil neuropsicológico similar, un porcentaje importante (mayor a 30%) de los pacientes con EA presenta perfiles caracterizados por disociaciones entre el grado de compromiso de diferentes áreas de la cognición o aun entre los diferentes componentes de una misma área cognitiva (Joanette et al., 1997). Las estrategias disponibles son diversas y deben adaptarse a cada paciente y a los objetivos terapéuticos (Martin y Kayser, 1998), y casi siempre precisan de un miembro de la familia que supervise que las facultades adquiridas se usen sistemáticamente en la vida diaria (Van der Linden y Juillerat, 1998). Las áreas cognitivas que se pueden rehabilitar son la memoria, la orientación, la atención, la resolución de problemas, el lenguaje, la visuopercepción y la planificación. Por razones de espacio, este capítulo se centrará específicamente en la rehabilitación y la estimulación de la memoria, ya que es el síntoma cardinal de la EA. De todas maneras, si se concibe la memoria como una función en estrecha relación con la percepción, la atención, la inteligencia y las funciones ejecutivas, y no como un sistema aislado e independiente (Israel, 1988), al trabajar con la función mnésica se activan necesariamente estas otras funciones también. Tampoco puede descuidarse el destacado papel que cum-
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plen la motivación, la afectividad y/o el cansancio en el rendimiento del paciente (Glisky y Glisky, 2000).
LA MEMORIA Y SUS SUBSISTEMAS Para abordar los procesos que intervienen en las dificultades de memoria es necesario conocer cuáles son los sistemas que la componen. Es bien sabido que la memoria no es una función unitaria, sino que se halla conformada por cierto número de subsistemas (Trillet y Laurent, 1988; Trillet, Laurent y Fischer, 1982; Tamaroff y Allegri 1995), los cuales se detallan sucintamente a continuación. En primer término debe considerarse la división propuesta hace ya largo tiempo entre memoria a corto plazo (MCP) y memoria a largo plazo (MLP), la cual hace referencia a la naturaleza diferente de las actividades que dependen de cada uno de estos dos subsistemas. La MCP, o memoria de trabajo, es un sistema que permite cumplir con actividades que requieren un mantenimiento de la información “en línea”, disponible para su utilización inmediata. La memoria de trabajo también tiene una función de control y organización de las operaciones en el curso de tareas cognitivas como el razonamiento, la comprensión y el aprendizaje. En tanto, la MLP se entiende como un sistema de operaciones que permiten la utilización de aprendizajes anteriores (Pérez et al., 1991). La MLP se ha subdividido en dos subsistemas: la memoria explícita (declarativa) y la memoria implícita. La memoria explícita contiene todo el conocimiento que el sujeto puede comunicar en forma de evocación verbal o no verbal, para lo cual debe referirse conscientemente a los conocimientos adquiridos anteriormente. Por el contrario, la memoria implícita contiene los conocimientos que el sujeto puede revelar sólo mediante la conducta; para comunicar estos conocimientos no es necesario la intervención de la conciencia. A su vez, la memoria explícita se subdivide en memoria semántica y memoria episódica. Los conocimientos contenidos en la memoria semántica son de naturaleza general y sin contexto, y son compartidos por todos los miembros de una cultura dada. Las informaciones contenidas en la memoria episódica son de naturaleza autobiográfica, ya que se pueden fechar temporalmente (ya sea en forma absoluta, en términos de relojes o calendarios; o relativa, como antes o después de algún suceso) y ligadas al contexto espacial de la experiencia aprendida (Brandt y Rich, 1995). La memoria implícita se ha dividido en dos subsistemas mnésicos. Un subsistema de soporte de los conocimientos, puesto en evidencia en las pruebas de priming, y un subsistema procedural puesto en evidencia en las pruebas de aprendizaje de procedimientos (Laurent et al., 1997) (figura 7–1).
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Memoria sensorial Memoria a largo plazo
Memoria corto plazo
Activo
Explícitas
Incidencia Pasiva
Episódica
Activa Recuperación libre
Memoria de trabajo
Recuperación facilitada
Semántica
Procedural Implícitas
Figura 7–1. Modelo de memoria.
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En lo que concierne al abordaje de los problemas mnésicos en la EA pueden seguirse tres orientaciones: 1. Facilitar la codificación o la recuperación de una información sacando partido de los factores de optimización hallados en la evaluación cognitiva detallada. 2. Enseñar al paciente conocimientos nuevos o restablecer los procesos deficitarios, apoyándose en sus capacidades preservadas. 3. Operar sobre el ambiente del paciente y confiar una parte de las funciones deficitarias a un soporte físico para reducir el impacto de las alteraciones cognitivas sobre el funcionamiento del paciente en la vida cotidiana. La elección de una u otra intervención dependerá del perfil cognitivo del paciente y del objetivo que se persiga (Van der Linden y Juillerat, 1998). Por lo demás, estas intervenciones no son mutuamente excluyentes sino que, por el contrario, son complementarias.
Facilitación de la codificación y recuperación de la información Desde esta perspectiva, se tratará de sacar partida de los diferentes factores de optimización, teniendo en cuenta los problemas específicos de cada paciente. Para quienes el problema radique en la adquisición de información episódica en la memoria a largo plazo, los procedimientos de facilitación podrían con-
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sistir, por ejemplo, en utilizar (en todas las situaciones posibles) el aporte de una codificación motora o multimodal de la información más que limitarse a una simple codificación verbal (Lipinska y Bäckman, 1997; Bird y Kinsella, 1996). Se ha observado, por ejemplo, que la denominación de objetos se puede mejorar si la persona con demencia puede demostrar el uso de un objeto antes de nombrarlo cuando se le brinda una considerable cantidad de apoyo de recuperación. Esto ha llevado a pensar que la ejecución de programas sobreaprendidos —como algunos programas motores— puede activar la información en la memoria semántica que de otra forma resulta inaccesible. En este contexto, cabe hacer notar también que las investigaciones han mostrado un aprendizaje motor preservado en la EA. La codificación puede enriquecerse también apelando a las diferentes modalidades sensoriales (si la información por codificar fuera “cortar el césped”, podría enriquecerse la codificación de este dato estimulando a la persona para que arme la imagen mental de alguien cortando el césped o del color verde intenso del césped, o que recuerde el olor del césped recién cortado o el ruido de la máquina de cortar pasto, o que represente motrizmente la actividad, etc.). Algunos estudios han señalado que la eficacia es más notoria cuando son los pacientes mismos quienes generan estas claves contextuales de codificación (Lipinska, Bäckman, Mantyla y Vitanen, 1994). Por otra parte, el beneficio de esta codificación enriquecida sólo se obtiene si existe un apoyo por medio de una clave en el momento de la evocación o recuperación de la información. Además la clave que se presente en el momento de la evocación debe ser la misma que intervino en la codificación. En el ejemplo anterior, se requeriría entonces que se proveyera alguna de las claves mencionadas (el color verde, p. ej.). Se supone que este efecto se produce por lo que Tulving (1983) conceptualizó como especificidad de codificación: cuando al momento de la recuperación el contexto se asemeja más al contexto en la adquisición inicial, mayor probabilidad hay de un recuerdo exitoso. Diversos estudios demostraron también la superioridad de la codificación enriquecida con un acto motor por sobre la codificación verbal (Bird, 2001; Bäckman y Nilsson, 1995; Herlitz, Adolfsson, Bäckman y Nilsson, 1991). Otro aspecto importante para que se produzca una correcta adquisición y codificación de la información tiene que ver con el sistema atencional y el administrador central de la memoria de trabajo. Por ello, deberá investigarse la afectación o no de estos sistemas. Diversos trabajos han encontrado que las dificultades en la memoria de trabajo y la en atención dividida suelen ser frecuentes en la EA por lo que, de existir tales déficits en el paciente, las técnicas de rehabilitación/estimulación deberán apuntar a mejorar o compensar estas funciones. Una orientación y consejos a la familia o cuidador pueden ser de máxima utilidad como una forma de limitar las consecuencias
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negativas de éstas sobre la codificación (Van der Linden y Juillerat, 1998). Por ejemplo, si se advierte que el paciente no puede atender ni realizar dos tareas simultáneamente, deberá instruirse al cuidador para que favorezca que el paciente se aboque a una sola tarea a la vez; o si el paciente presenta una sensibilidad aumentada a la interferencia, se deberá aconsejar evitar ambientes ruidosos o con estímulos múltiples que perturben la concentración sobre la información que se desee codificar. Clare y Wilson (1997) brindan una serie de pautas sobre cómo favorecer la mejor adquisición de la información que son de utilidad tanto para el trabajo del terapeuta como para el familiar, donde la regla general sería dar poca información, de manera clara y repetida (cuadro 7–1).
Aprendizaje de nuevos conocimientos
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El objetivo básico de esta intervención es enseñar datos específicos (dirección, teléfono, nombres importantes), valiéndose de capacidades mnésicas preservadas. Diferentes trabajos han establecido que, en la gran mayoría de los pacientes con EA, la memoria procedural y el priming de la memoria implícita se encontrarían conservados. El planteamiento es que si se recurre a estas capacidades de aprendizaje relativamente intactas sería posible enseñar a un paciente un conocimiento específico relevante en su vida cotidiana que le permita llevar una vida más autónoma (Van der Linden y Juillerat, 1998).
Cuadro 7–1. Pautas para favorecer la codificación (Adaptado de Clare y Wilson, 1997) 1. Privilegiar información valiosa para el paciente, aquello que necesite o quiera recordar 2. Simplificar la información por memorizar 3. Reducir la cantidad de información por aprender (una cosa a la vez) 4. Dividirla en pequeñas unidades 5. Reducir la cantidad de información por aprender (una cosa a la vez) 6. Asegurar la comprensión 7. Elaborar asociaciones ligando la información a algo ya familiar para el sujeto 8. Realizar las tareas paso por paso 9. Favorecer la organización de la información (establecer categorías) 10. Favorecer un mayor nivel de profundidad en la retención
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Con la EA han resultado útiles en particular tres métodos para el logro del aprendizaje de información nueva: el método de recuperación espaciada, la técnica de claves evanescentes y el aprendizaje sin errores. 1. La recuperación espaciada. Este método consiste en brindar una información e ir evaluando su recuerdo a intervalos progresivos. Este procedimiento fue descrito por Landauer y Bjork (1978) basados en el denominado “efecto de espaciado”, según el cual la práctica espaciada para el aprendizaje y recuerdo de nueva información da mejor resultado que la información adquirida en masa. En este estudio, los autores apreciaron que la evocación de la información a intervalos cada vez más prolongados producía una mejor retención a largo plazo de la información aprendida. Este método fue utilizado posteriormente por varios investigadores en pacientes con EA (Camp, 1989; Camp, Bird y Cherry, 2000). Para que esta técnica sea eficaz, los intervalos iniciales en que se brinda la información por recordar y la comprobación de la misma deben ser sumamente breves (20-30 seg), los cuales irán aumentándose gradualmente si la respuesta es correcta. Para evitar la repetición subvocal y el mantenimiento de la información en la memoria de trabajo se deben brindar tareas de interferencia. Se ha visto que esta técnica es eficaz en la EA para aprender nombres de personas, la ubicación de diversos objetos y consultar la agenda regularmente, y se ha comprobado su mantenimiento durante un periodo de varias semanas. Algunos autores han planteado que el aprendizaje por medio de este método, que parece realizarse relativamente sin esfuerzo por parte del individuo, podría depender de procesos de memoria implícitos o automáticos (Glisky y Glisky, 2000). 2. El método de las claves evanescentes. Este método fue descrito por primera vez por Glisky, Schacter y Tulving (1986). Su utilización en pacientes con EA se basa en investigaciones que han demostrado que en estos enfermos existe una relativa preservación de la capacidad de producir una información presentada recientemente en respuesta a claves parciales, lo que ha sido llamado priming o facilitación perceptual. El método de las claves evanescentes se diseñó específicamente para sacar provecho de esta forma de memoria implícita a fin de ayudar a adquirir cierta información nueva. Esta técnica implica una reducción sistemática de fragmentos de una palabra que se debe aprender mediante ensayos sucesivos. De tal manera, si la palabra que se requiere que el sujeto aprenda es el nombre de la calle en que vive (Venezuela), se le irán presentando progresivamente menos letras “VENEZUEL _”, “VENEZUE _ _”, “VENEZU _ _ _”, y así sucesivamente hasta retirar todas las letras. Este método ha demostrado ser relativamente eficaz para el aprendizaje de información nueva, especialmente cuando la cantidad de información a aprender es pequeña.
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3. El método de aprendizaje sin errores. Baddeley y Wilson (1994) demostraron que los sujetos con trastornos de memoria no aprenden de sus errores, tal como popularmente se ha creído, sino que, por el contrario, para que se de algún aprendizaje, éste debe ser sin errores. Observaron que los pacientes amnésicos, que dependen de la memoria implícita para aprender nueva información, podrían tener particular dificultad para eliminar los errores debido a que carecen de la memoria explícita para recordarlo. Por ello concibieron la técnica de aprendizaje sin errores que intenta evitar la producción de respuestas incorrectas. En su estudio, en vez de permitir al paciente que “adivine” en respuesta a claves parciales, ellos proveían la respuesta correcta y les solicitaban que la escribieran, eliminando la posibilidad de que produjeran errores. El desempeño en esta situación sin errores fue comparada luego con una situación con errores en que los pacientes recibían información parcial y, sin restricciones, se les pedía que adivinaran de qué palabra se trataba. De este modo se vio que los pacientes, en la situación de aprendizaje sin errores, presentaban un aprendizaje más rápido y menor olvido que el grupo de la situación con errores. Esta técnica se utilizó luego en pacientes con EA y se vio también su efectividad. Además, lo que se observó fue no sólo que los pacientes con EA no aprenden de sus errores, sino que, si cometen errores durante el aprendizaje, el error tenderá a repetirse. Baddeley y Wilson (1994) postulan que esto ocurre porque los sistemas de memoria implícita tendrían menos capacidad de eliminar los errores y serían más sensibles a las interferencias (representada por los errores). Para Baddeley (1992), esto podría ser indicador de que una de las funciones de la memoria episódica sería la eliminación de los errores de aprendizaje. Entonces, el objetivo en el trabajo con estos pacientes sería propiciar tareas que limiten las posibilidades de error. Reforzando la idea de apoyarse en las facultades preservadas de los pacientes, Bäckman y Dixon (1992) han sugerido que una forma de compensar las alteraciones en las capacidades cognitivas básicas sería incluir en este abordaje aquellos dominios de actividad en que el paciente hubiera adquirido cierta pericia o un nivel alto eficacia. Las investigaciones han demostrado que los “expertos” tienden a mantener su desempeño en el dominio específico en que destacaban a lo largo de los años. Por ejemplo, Charness (1989) encontró que los ajedrecistas de un alto nivel eran tan precisos como los jóvenes en la elección del mejor movimiento en un juego de ajedrez, a pesar de poseer una memoria de trabajo menos eficiente. La explicación brindada por Charness es que habían desarrollado estrategias de búsqueda y asociación más eficaces que hacían que requirieran menor utilización de la memoria de trabajo. Diversos reportes de casos han demostrado que pacientes con demencia, no obstante presen-
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tar trastornos neuropsicológicos graves, pueden preservar algunas facultades específicas en áreas en que habían destacado. Van der Linden y Juillerat (1998) plantean que recurrir a las capacidades preservadas posibilitaría, por un lado, consolidar la motivación de los pacientes, confirmándolos en su funcionamiento cognitivo y, por otro, permitiría ejercitar inicialmente estrategias de rehabilitación sobre esas bases para luego transferirlas a otras áreas.
LA UTILIZACIÓN DE AYUDAS DE MEMORIA EXTERNAS Recurrir a ayudas externas para mejorar el desempeño mnésico es necesario en la mayoría de los casos. Harris (1992) divide las ayudas externas en dos tipos básicos: • Aquellas que se refieren al almacenamiento externo de información requerida, como el uso de una agenda, listas de compras, libretas y computadoras. • Aquellas que proveen una guía o una clave para hacerle recordar al paciente que debe hacer algo. Lo más habitual son las alarmas de los relojes o agendas electrónicas; el problema con éstas es que en la clave contienen poca información de lo que debe ser recordado, por lo que no son de gran utilidad en pacientes con déficits graves.
Intervenciones y técnicas adicionales Las técnicas precedentes, particularmente aquellas que apuntan directamente a modificar de alguna manera el funcionamiento cognitivo, han demostrado su utilidad en los pacientes con EA leve y leve-moderada. Sin embargo, para los pacientes con EA moderada y grave deberán considerarse otras intervenciones más generales. Las mismas apuntan a mejorar la calidad de vida del paciente y a aliviar o evitar las posibles dificultades en su funcionamiento global (cognitivo y conductual) de la vida diaria.
Adaptación y reorganización del ambiente La intervención ambiental supone el reconocimiento de que una persona con demencia no es capaz ya de manejar adecuadamente y adaptarse al ambiente, por lo que habrá que introducir cambios pensados para las necesidades específicas del paciente. El ambiente ideal debiera ser no estresante, constante y familiar. El acondicionamiento del espacio y la arquitectura influye directamente sobre la conducta. En particular, los problemas de deambulación errática se
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pueden limitar por medio de la modificación de las puertas, su señalización, la colocación de carteles indicadores de los diferentes ambientes, tableros de comunicaciones, etiquetas en cajones y alacenas, etc., que brinden la información faltante en la memoria del paciente. Estas medidas deben tomarse atendiendo siempre al estadio evolutivo del paciente y sólo si son necesarias. Al rediseñar el ambiente del paciente con EA. Las señales y los diferentes elementos del ambiente deben ser de colores contrastantes para lograr una mejor discriminación; deben retirarse elementos peligrosos o no seguros para el paciente; se debe evitar que el ambiente sea ruidoso en exceso; colocar alfombras antideslizantes; y brindar una iluminación adecuada. También hay que asegurarse de que haya ventanas por las que pueda apreciarse el paso del día. Un cuidado similar deberá observarse en la vestimenta, privilegiando las prendas que sean fáciles de ponerse, el uso de zapatos bajos, etc.
Adaptar y reforzar la comunicación con el paciente Las intervenciones siguientes apuntan a mejorar la comunicación con el paciente, considerando y adaptándose a las dificultades que presenta. Al hablar con el paciente, hay que hacerlo lenta y claramente. Hay que utilizar frases cortas, con sintaxis simple, y emplear palabras comunes. Deben privilegiarse las preguntas con respuesta sí/no. Es de gran utilidad acompañar el habla con gestos ligeramente exagerados, valiéndose de la expresión facial y otros signos de comunicación no verbal para reforzar la comprensión. De ser posible, se deben reducir los ruidos de fondo y otras posibles distracciones. Si la persona habla despacio o tiene dificultades para encontrar las palabras, se debe resistir la tentación de hablar por ella o de terminar sus frases, dándole tiempo para que transmita lo que intenta decir. Además, debería potenciarse cualquier otro sistema de comunicación alternativo (visual, propioceptivo, con sonidos no verbales, etc.). Terapia de validación Esta terapia se originó en Estados Unidos y consiste en reconocer y validar las expresiones y sentimientos de los pacientes sin confrontarles. La técnica básica consiste en reconocer y contener las emociones que el sujeto expresa de manera verbal o no verbal, sin entrar en discusiones sobre la lógica o irrealidad de sus expresiones. Esta técnica se puede aplicar individualmente o en grupo, y comprende técnicas específicas que implican aspectos no verbales de la comunicación, particularmente en la fase avanzada de la enfermedad. El objetivo de esta terapia es disminuir el nivel de estrés que experimentan a diario los pacientes cuando no se comprende su discurso o se ven forzados a realizar conductas no deseadas(Jones, 1997; Finnema, Dröes y Ribbe Van Tilburg, 2000).
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Estimulación de la actividad motriz Existe suficiente evidencia de que la actividad física estructurada (como bailar al son de una música, lanzar una pelota o realizar ejercicios de estiramiento) puede inducir cambios físicos y anímicos en las personas de edad avanzada en general y, también, que podría mejorar las funciones cognitivas en las personas con demencia (Molloy, Beerschoten y Borrie, 1988). Los ejercicios físicos deben practicarse durante la mañana o temprano en la tarde para mejorar la calidad del reposo nocturno. Luego del atardecer, las actividades deben ser más tranquilas para preparar al paciente para el sueño. La rutina de paseos y caminatas tiene por objetivo mantener y mejorar la autonomía de los pacientes, y también surte un efecto sobre las interacciones sociales. La actividad física evita el aburrimiento, disminuye la confusión y estimula la comunicación. Por otra parte, el reaprendizaje de facultades motoras generales (como vestirse y desvestirse) y su mantenimiento deberá estimularse, pero debe ser un ejercicio constante, con la repetición de un solo modelo de movimientos y sin variaciones.
CONCLUSIONES La rehabilitación neuropsicológica en los pacientes con EA deberá diseñarse cuidadosamente y atendiendo a las necesidades reales del paciente y el estadio evolutivo de la enfermedad en el momento de la intervención. Para los pacientes con EA incipiente, el abordaje cognitivo es lo más recomendado. En el caso de los pacientes que cursan una etapa más avanzada de la enfermedad, un abordaje funcional global parece una mejor opción, si bien la estimulación cognitiva no debe abandonarse por completo, atendiendo siempre a las particularidades de cada sujeto. En todos los casos, el objetivo de la terapia deberá ser conseguir el bienestar del paciente y favorecer una mejor calidad de vida mediante la promoción de la independencia (en lo que sea posible), y optimizar la funcionalidad y el rendimiento cognitivo y conductual general. REFERENCIAS Allegri, R., Harris, P. y Drake, M. (2000). La evaluación neuropsicológica en la enfermedad de Alzheimer. Revista Neurológica Argentina , 25 Supl 1, 11-15. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, D.C. Arizaga, R.L. (2002). Epidemiología de las demencias. En: Quiroga P, Rohde G, (Eds.) Psicogeriatría. Bases conceptuales, clínica y terapéutica integral. Chile: Ediciones Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía,; p. 193-221.
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Rehabilitación cognitiva en personas con traumatismo craneoencefálico
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n los países occidentales, los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son una de las principales causas de muerte entre personas de 15 a 24 años (Kraus y MacArthur, 1996). En los Estados Unidos ocurren aproximadamente 1.500.000 nuevos casos cada año (CDC, 2003), y las causas más frecuentes suelen estar relacionadas con caídas, accidentes automovilísticos y heridas por armas de fuego. Juan Carlos Arango Lasprilla, Durante las dos últimas décadas se Paola Premuda Conti y ha incrementado considerablemente el María Jesús Marquine Aguirre número de personas que sobreviven a un TCE debido a un mayor conocimiento, por parte de los médicos y del personal de los servicios de urgencia de los efectos del trauma, la creación de métodos diagnósticos más avanzados y la comprensión de los mecanismos cerebrales involucrados en la recuperación (Mateer, 2003). No obstante, muchas de las personas que logran sobrevivir a un TCE presentan secuelas a largo plazo (Thurman, Alverson, Dunn, Guerrero y Sniezek, 1999) como alteraciones cognitivas (problemas de memoria, atención, velocidad de procesamiento de la información y en las funciones ejecutivas), problemas físicos (alteraciones en el movimiento, pérdida del equilibrio, cefalea, fatiga, alteraciones del sueño, mareos y náusea) y cambios emocionales (depresión, agitación, agresividad, 117
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cambios de personalidad, apatía e irritabilidad) (Morse y Montgomery, 1992; González, Pueyo y Serra, 2004). El objetivo del presente capítulo consiste en exponer forma detallada, las principales técnicas que se utilizan actualmente para la rehabilitación de las alteraciones de la atención, las funciones ejecutivas y la memoria en personas con TCE.
REHABILITACIÓN DE LOS PROBLEMAS ATENCIONALES Los problemas de atención y concentración son unas de las secuelas más comunes en personas adultas con TCE (Prigatano, Fordyce, Zeiner, Roueche, Pepping y Wood, 1986; Lezak, 1995; Sohlberg y Mateer, 2001a) y pueden ocurrir tanto en TCE leves como en los graves (Niemann, Ruff y Kramer, 1996; Cicerone, 2002; Vanderploeg, Curtiss y Belanger, 2005). Los problemas atencionales pueden persistir incluso más allá de dos años postrauma (Prigatano et al., 1986) y suelen correlacionarse con una deficiente recuperación (Brooks y McKinlay, 1987; Sohlberg y Mateer, 2001b). Los problemas atencionales pueden no ser evidentes al examinar al paciente con TCE en un ambiente estructurado y sin demasiados estímulos, pero cuando la persona debe realizar tareas por sí misma o atender a múltiples estímulos, como ocurre en una situación de trabajo o de entretenimiento social, se ponen de manifiesto las dificultades atencionales (Prigatano et al., 1986). Igualmente, si una persona con TCE se distrae fácilmente y no puede dirigir la atención voluntariamente hacia una tarea u objeto, esto puede complicar la rehabilitación de otras funciones cognitivas como la memoria o el lenguaje. Debido al papel fundamental de la atención, trabajar para mejorarla es una de las primeras metas en la rehabilitación del paciente con TCE (Guare, Dawson y Warren, 1996). Sohlberg y Mateer (1989; 2001b) han propuesto un modelo clínico de la atención para tratar los problemas atencionales de las personas con TCE. Este modelo distingue entre atención focal (orientación a estímulos externos), atención sostenida (vigilancia y memoria de trabajo), atención selectiva (“filtrado” de estímulos sin importancia), atención alternante (flexibilidad mental para cambiar el foco de la atención) y atención dividida (capacidad para atender a más de una tarea al mismo tiempo). Este modelo de cinco componentes de la atención sirve de guía para las actividades de diagnóstico y tratamiento. Las mismas autoras han propuesto que, para evaluar la atención en personas con TCE, deben incluirse pruebas estandarizadas que se centren en los diferentes componentes de la atención (p. ej., el Trail Making Test B para evaluar la planificación y la memoria de trabajo/atención sostenida), así como
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también cuestionarios, entrevistas y la observación directa para determinar el efecto de estos problemas en la vida diaria de la persona con TCE (p. ej., el cuestionario de atención de Ponsford y Kinsella, 1991). El equipo terapéutico debe considerar también el papel de otras variables que inciden sobre las capacidades atencionales: los efectos de diferentes medicinas (como los antiepilépticos), el estado nutricional, la fatiga, el dolor, la ansiedad y la depresión. La evaluación detallada de cada uno de estos aspectos permitirá identificar los problemas de atención y priorizar los objetivos de rehabilitación.
Técnicas representativas en la rehabilitación de la atención
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Existen varios enfoques para tratar los problemas atencionales en personas con TCE: apoyos ambientales, ayudas externas, entrenamiento directo de los distintos componentes del proceso atencional, estrategias de autocontrol y soporte psicosocial (Sohlberg y Mateer, 2001). Generalmente se utiliza una combinación de diferentes enfoques a medida que avanza el proceso de recuperación. Las intervenciones se diseñan para cada caso en particular y, por tanto, varían de una persona a otra. Si el plan de rehabilitación utilizado no produce cambios en las actividades de la vida diaria y la persona no siente que haya progresado en su rehabilitación, se debe volver a evaluar el plan de intervención y aplicar otra técnica (Sohlberg y Mateer, 2001). Para ello, la observación directa del paciente en su entorno natural y las entrevistas con la persona y quienes comparten tiempo con ella contribuyen a crear alternativas de tratamiento.
Apoyos ambientales El objetivo de las modificaciones ambientales es crear un ambiente en que se facilite el procesamiento cognitivo de la información y en que se minimicen los efectos de los problemas atencionales de la persona afectada, especialmente si el problema atencional se relaciona con una tarea o lugar específicos (Sohlberg y Mateer, 2001b). El primer paso es estudiar el ambiente en que va a desempeñarse la persona (ya sea su lugar de trabajo, estudio o vivienda) y entrevistarse con el paciente para identificar los lugares o tareas donde ocurren los problemas de atención (Sohlberg y Mateer, 2001b). En el caso de personas con problemas de atención selectiva, el objetivo es controlar el ambiente para regular la cantidad y el tipo de estimulación (posibles fuentes de distracción) a la que se expone la persona con TCE (Guare, Dawson y Warren, 1996). Para reducir la cantidad de posibles distracciones del entorno se pueden realizar cambios sencillos como no encender la radio o la televisión mientras se realiza otra tarea, usar tapones de oídos o audífonos, correr las cortinas sobre una ventana, grabar una presentación en clase, evitar
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lugares con gran afluencia de personas, designar un horario para hacer y recibir llamadas telefónicas y/o colocar carteles de “no molestar” fuera de las puertas (Sohlberg y Mateer, 2001b). Otra estrategia es disminuir las exigencias de una tarea compleja, ya sea dividiéndola en subtareas más sencillas o bien cambiando una tarea compleja por otra más sencilla. Por ejemplo, en lugar de cocinar una receta de siete instrucciones, utilizar una de solamente tres o cuatro. El destacar los elementos esenciales se ha señalado también como una estrategia para disminuir la distractibilidad o aumentar la atención hacia estímulos importantes (Guare, Dawson y Warren, 1996). Por ejemplo, usar marcadores de texto al leer y/o utilizar colores brillantes para resaltar objetos de uso diario (un libro favorito, llaves, etc.). Las ayudas externas son de utilidad para rastrear y responder a información e iniciar actividades planificadas con anterioridad, a la vez que reducen las exigencias sobre la memoria y la atención (Sohlberg y Mateer, 2001a). Para ver algunas sugerencias sobre ayudas externas, véase el apartado Ayudas externas y modificaciones ambientales en este mismo capítulo.
Estrategias de autocontrol Las estrategias de autocontrol consisten en entrenar a la persona con TCE para darse autoinstrucciones (“pensar en voz alta”) con el objetivo de que autorregule su propia conducta. Estas estrategias requieren un tiempo de aprendizaje y la aplicación sistemática para poder usarse con eficacia. Sohlberg y Mateer (2001b) describen tres técnicas básicas: orientación, control del ritmo de actividad y registro de ideas clave. 1. Orientación. Consiste en que la persona se formule una serie de preguntas con el objetivo de que controle su propio nivel de atención o se autoobserve al realizar algunas actividades específicas de la vida diaria (p. ej., la comprensión lectora). Una de las técnicas para lograr que la persona se haga conciente de su nivel de atención consiste en utilizar señales sonoras grabadas en distintos intervalos de tiempo (Guare, Dawson y Warren, 1996). Con esta técnica la persona registra en un formulario si estaba prestando atención cada vez que escuchaba una señal. Los intervalos de tiempo pueden ser progresivamente más largos hasta que la señal se hace innecesaria y la persona puede iniciar el control del nivel atencional por sí misma utilizando el lenguaje interior (preguntándose, por ejemplo, “¿estoy prestando atención?” o “¿en una escala de uno a diez, en qué nivel está ahora mi capacidad de atención?”) y registra a continuación la respuesta. La rutina de preguntas puede variar (p. ej., “¿qué estoy haciendo?” o “qué haré después?”), así como también las señales (p. ej., una alarma incorporada en un
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reloj). Si la secuencia de preguntas o instrucciones es larga, a las personas con TCE se les puede enseñar a hacerlo por medio del modelamiento (Guare, Dawson y Warren, 1996). 2. Control del ritmo de actividad. Es importante cuando presenta problemas para mantener la atención (Sohlberg y Mateer, 2001b). La persona puede tomar descansos a intervalos preestablecidos (p. ej., cada cinco minutos) o cuando percibe que empieza a distraerse con facilidad. El terapeuta debe estimar, teniendo en cuenta la evaluación de la atención de la persona, un periodo de tiempo adecuado en el cual la persona pueda mantener su atención en una tarea. Al aplicar una estrategia de control del ritmo de actividad es importante evaluar y utilizar el apoyo que tiene la persona con TCE tanto en el hospital como en casa, así como en diferentes entornos con distintas personas (familiares, profesores y supervisores) (Sohlberg y Mateer, 2001a). 3. Registro de ideas clave. Para compensar problemas en el cambio del foco atencional (atención alternante). Si la persona con TCE está realizando una actividad y aparece otro estímulo que intente ganar su atención, puede tomar notas rápidamente o grabar las ideas o preguntas que le surjan al respecto (Sohlberg y Mateer, 2001b) y continuar con la tarea que realizaba antes.
Apoyo psicosocial Las personas que han padecido un TCE (especialmente de tipo moderado o grave) experimentan en la mayoría de casos cambios emocionales y conductuales, los cuales pueden deberse al daño orgánico, a la reacción frente a la pérdida de diferentes capacidades y/o a la exacerbación de características premórbidas de su personalidad (Prigatano et al., 1986; Cicerone y Fraser, 2000). Varios autores (Prigatano et al., 1986; Lezak, 1995) se han refererido a los siguientes cambios: depresión, impulsividad, irritabilidad, enfado, ansiedad, disminución de la autoconciencia y labilidad emocional. En la familias de personas con TCE también se han identificado reacciones frecuentes como la negación de las limitaciones del familiar con TCE; depresión y cambio de los roles familiares (Miller, 1993; Kosciulek, 1995); expectativas de recuperación poco realistas (Miller, 1993); culpa, enojo y aislamiento social (Kosciulek, 1995). En general, se recomienda que los programas de rehabilitación incluyan servicios de psicoterapia individual y grupal para las personas con TCE, y terapia de pareja y familiar así como grupos de apoyo para familiares (Miller, 1993). Es importante que el apoyo psicoterapéutico continúe aun después de que la persona con TCE es dada de alta del centro de rehabilitación (Butler y Satz, 1988). Un componente importante de la intervención terapéutica es la información y educación sobre las repercusiones del TCE en los sentidos físico, cognitivo y, especialmente, psicosocial (Miller, 1993).
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Los problemas atencionales experimentados por personas con TCE pueden tener un componente orgánico, emocional o una combinación de éstos (Sohlberg y Mateer, 2001b), por lo que las intervenciones psicosociales pueden ayudar indirectamente a mejorar la capacidad atencional de la persona.
Entrenamiento de los procesos atencionales En contraste con las técnicas examinadas hasta ahora, el entrenamiento/estimulación directa de los procesos atencionales no intenta compensar los problemas de atención sino restaurar en lo posible la función dañada. En esta última categoría figuran una variedad de programas de entrenamiento que actúan sobre distintos componentes de la atención. Estos programas se basan en la idea de que es posible mejorar el funcionamiento de los componentes del proceso atencional si se estimulan de manera repetida y selectiva. Hay varios programas de rehabilitación de la atención disponibles para el profesional de la rehabilitación cognitiva y algunos incluyen ejercicios informatizados. Uno de los programas de entrenamiento más utilizado y estudiado es el Attention Process Training (APT) de Sohlberg y Mateer (1986; 1994). Este programa incluye ejercicios para entrenar la atención focal, la atención sostenida, la atención selectiva, la atención alternante y la atención dividida. Los ejercicios están organizados de menor a mayor grado de complejidad y la persona debe cumplir con los requisitos de velocidad y exactitud de una tarea antes de pasar al siguiente nivel de dificultad. Las tareas del APT se parecen a las tareas de laboratorio (Sohlberg y Mateer, 2001b) porque el objetivo es estimular componentes específicos de la atención. Además de estos ejercicios selectivos, el plan de rehabilitación debe incluir tareas que permitan la generalización a actividades de la vida de la persona con TCE (educativas, laborales, domésticas) y que pongan en juego varios procesos cognitivos (Sohlberg y Mateer, 2001b). Por ejemplo, si la persona está trabajando en mejorar la atención selectiva, una actividad de generalización puede ser ir de compras a un supermercado (donde hay abundancia de posibles distracciones) con una lista de cinco artículos y medir el tiempo que le toma encontrarlos y completar la compra. Es importante incorporar actividades de generalización desde el comienzo del entrenamiento y tener un sistema de evaluación para determinar los efectos de la intervención. A continuación se explicarán algunas de las diferentes tareas que incluye el APT I y II para rehabilitar la atención focal, la atención sostenida, la atención selectiva, la atención alternante y la atención dividida. En el entrenamiento de la atención focal, Sohlberg y Mateer (2001b) utilizaron programas de computadora que miden el tiempo de reacción de las personas con TCE ante estímulos visuales presentados en pantalla. En gene-
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ral, estas personas recuperan la capacidad de atender a estímulos externos poco tiempo después de salir del estado de coma. Para rehabilitar la atención sostenida se pueden utilizar tareas de cálculo mental (p. ej., contar hacia atrás o generar una serie de números mediante adición y sustracción); ejercicios de secuenciación de números presentados por vía auditiva (p. ej., repetir los números escuchados de menor a mayor), ejercicios de comprensión de párrafos; ejercicios de cancelación (p. ej., encontrar y tachar determinadas figuras, números o letras dentro de una serie de estímulos visuales); y ejercicios que requieren atender a una grabación y responder a números, letras o palabras clave (p. ej., apretar un timbre cada vez que se escucha la letra “B” o al escuchar un número que es dos unidades menor que el precedente). En general, las personas con TCE responden con mayor dificultad frente a estímulos auditivos que visuales, ya que tienen que retener el estímulo auditivo una vez escuchado (Sohlberg y Mateer, 1989). Las tareas de atención sostenida pueden usarse para entrenar la atención selectiva si se les añade un sonido (estímulos auditivos), diseño o movimiento (estímulos visuales) que actúe como distracción para la persona; por ejemplo, se le puede pedir que realice una tarea visuomotora mientras hay distractores auditivos. Los ejercicios de atención alternante requieren frecuentes cambios de tarea. En el ejercicio de cancelación de números pares e impares es necesario que la persona tache primero los números pares en una página hasta que el terapeuta realiza un cambio de instrucciones y le pide que comience a tachar los números impares, y así sucesivamente. Otro ejercicio para mejorar la atención alternante consiste en proveer a la persona de pares de números para sumarlos mentalmente y luego pedirle que los reste, o pedirle que atienda a determinado tipo de palabra o secuencia en una grabación y luego cambiar la mecánica. Las tareas de atención alternante se hacen más difíciles cuanto más frecuente es el cambio de instrucciones. En las tareas de atención dividida la persona debe realizar simultáneamenter más de una actividad; por ejemplo, mientras lee un párrafo “comprensión; lectora”, al mismo tiempo cuenta cuántas veces aparece determinada palabra en la página. Por otro lado, tras realizar una revisión exhaustiva de la bibliografía sobre rehabilitación cognitiva de los problemas atencionales en personas con TCE o accidente vascular cerebral (AVC), el grupo de trabajo sobre rehabilitación cognitiva de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (Cappa, Benke, Clarke, Rossi, Stemmer y Van Heugten, 2005) no encontró evidencia suficiente para recomendar la rehabilitación de los problemas atencionales durante la etapa aguda y de rehabilitación hospitalaria, ya que los efectos de las intervenciones se confunden con los de la recuperación espontánea y otras in-
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tervenciones cognitivas. Sin embargo, tanto el grupo de trabajo europeo como el grupo interdisciplinario sobre daño cerebral del Congreso Americano de Medicina de la Rehabilitación (CAMR) (Cappa et al., 2005; Cicerone, Dahlberg, Malec, Langenbahn, Felicetti y Kneipp, 2005) recomiendan el entrenamiento de la atención en personas con TCE durante el periodo de rehabilitación postaguda como estándar de práctica. Más específicamente, el CAMR apoya las intervenciones basadas en el entrenamiento de estrategias (strategy training) para utilizar recursos atencionales con eficacia y manejar el tiempo necesario para procesar la información (p. ej., el uso de autoinstrucciones). También destaca las intervenciones que emplean tareas atencionales complejas (atención selectiva y dividida) (Cicerone et al., 2005) y una combinación de tratamiento farmacológico con rehabilitación cognitiva (Cicerone et al., 2005).
REHABILITACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS El término funciones ejecutivas se refiere a un grupo de procesos cognitivos que incluyen la capacidad de iniciar una tarea; seleccionar las alternativas que se deben seguir; planear una secuencia de acciones al fin de lograr el objetivo determinado; seleccionar un curso de acción; y autoregular la conducta a fin de alcanzar la meta. Otros conceptos que se han sugerido como representativos de las funciones ejecutivas incluyen; la capacidad de abstracción y de mantener y manipular la información en la memoria de trabajo; la inhibición de los estímulos no importantes; la alternancia entre distintas acciones; la generación y utilización de estrategias; la integración de información en forma temporal; y la recolección e integración de estímulos de diferentes partes del cerebro (Keil y Kaszniak, 2002). Las alteraciones de las funciones ejecutivas suelen ser muy comunes en personas con TCE. Algunas de las técnicas más representativas en su rehabilitación son la modificación del ambiente, el aprendizaje de rutinas para tareas específicas y las estrategias metacognitivas.
Técnicas de modificación del ambiente Tienen como objetivo principal acomodar el ambiente de tal forma que los problemas debidos a disfunciones ejecutivas puedan ser previstos o compensados. Es decir, el ambiente se configura de manera que cumpla las funciones que antes estaban a cargo de los lóbulos frontales y compense las funciones ejecutivas afectadas por dicho daño. (Para una descripción detallada de
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estas técnicas, recomendamos al lector el apartado Ayudas externas y modificaciones ambientales de este mismo capítulo).
Técnicas dirigidas a la enseñanza de rutinas de tareas específicas
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Consisten en enseñar al paciente un grupo de respuestas o comportamientos necesarios para desempeñar una tarea en particular. En general, el entrenamiento de estas técnicas contiene dos fases. Primero, se intenta modificar la tarea de tal forma que le resulte más fácil realizarla al paciente (p. ej., simplificar la preparación de comidas usando sólo un número reducido de recetas con un número limitado de pasos). Una vez que la tarea se ha modificado, se elabora una rutina para ejecutarla y se le enseña al paciente. Algunos ejemplos de rutinas son asearse, vestirse, tomar el autobús, lavar los platos, limpiar la casa, escribir cartas, utilizar el correo electrónico, hacer llamadas telefónicas y utilizar el televisor o el estéreo (Sohlberg y Mateer, 2001). Sohlberg y Mateer (2001) han propuesto las siguientes recomendaciones para que tenga éxito el aprendizaje de rutinas de tareas específicas: • Delinear un análisis de la tarea por ejecutar en que los diferentes pasos de la rutina se presenten claramente y de forma secuencial. • Elaborar una lista de los pasos para que pueda leerlos fácilmente el paciente. • Proporcionar la práctica extensiva de los diferentes pasos. • Asegurar la existencia de motivación en el paciente para cumplir la tarea. Diferentes investigadores han encontrado que estas técnicas pueden ser muy útiles para pacientes con disfunciones ejecutivas tras un TCE (Burke, Zenicus, Wesolowski y Doubleday, 1991).
Estrategias metacognitivas Tienen como objetivo ayudar a que la persona pueda autorregular su comportamiento e incrementar el conocimiento de sí mismo. Algunos de los programas dirigidos a la autorregulación de la conducta incluyen el entrenamiento de etapas múltiples (multistage training program) (Von Cramon, Matthes von Cramon y Mai, 1991; Von Cramon y Matthes von Cramon, 1994); el autorregulamiento verbal (Cicerone y Wood, 1987; Lawson y Rice, 1989; Cicerone y Giacino, 1992) y el entrenamiento para alcanzar objetivos (goal management training, GMT) (Levine, Robertson, Clare, Carter, Hong, Wilson, Duncan y
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Stuss, 2000). Aunque es imposible realizar una descripción exhaustiva de estos programas en el presente capítulo, cabe mencionar que el GMT es la única intervención dirigida a las disfunciones ejecutivas que se ha evaluado en una prueba aleatoria controlada (Cicerone et al., 2005). Específicamente, el GMT consiste en entrenar a los pacientes en cinco etapas mientras ejecutan tareas compuestas de múltiples pasos. Estas etapas son: 1. Preguntarse a sí mismo: “¿Qué estoy haciendo?” (PREGUNTAR). 2. Definir la tarea principal (DEFINIR). 3. Elaborar una lista de los pasos que hay que seguir (LISTA). 4. Preguntarse a sí mismo si se sabe cuáles son los pasos que hay que seguir (APRENDER). 5. Ejecutar la tarea (EJECUTAR). 6. Preguntarse: “¿Estoy haciendo lo que planeé hacer?” (EVALUAR). Los resultados de una investigación realizada por Levine y colaboradores (2000) demostraron que un grupo de pacientes con TCE mejoró en la ejecución de tareas dirigidas a conseguir un objetivo y que se produjo una generalización hacia otras tareas. Las intervenciones dirigidas a incrementar el conocimiento de uno mismo pueden dividirse en dos categorías: educacional y basada en la experiencia. La primera consiste en proporcionar información al paciente acerca de sus capacidades. En la segunda se trata de identificar diferencias entre lo que el paciente piensa sobre su capacidad (antes de ejecutar una tarea) y su verdadera capacidad al ejecutarla. Pocos estudios han investigado este tipo de intervenciones (Schlund, 1999; Ownsworth, McFarland y Young, 2000; BiemanCopeland y Dywan, 2000; Dayus y Van den Broek, 2000) y los resultados no nos permiten obtener una conclusión clara. Una revisión reciente de la bibliografía en rehabilitación cognitiva (Cicerone et al., 2005) concluyó que en este momento no es posible hacer recomendaciones respecto al uso de estas técnicas.
REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA La alteración de la memoria es una de las quejas que con mayor frecuencia reportan las personas con TCE y sus familias (Rosenthal y Ricker, 1999). Además, es una de las principales causas de incapacidad y una de las mayores limitaciones que enfrentan las personas con TCE para regresar a su puesto de trabajo. Estudios recientes coinciden en afirmar que las alteraciones de memoria están presentes hasta en 84% de las personas que presentan un TCE grave y, aunque las capacidades mnésicas pueden recuperarse frecuentemen-
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te en los primeros 12 meses después del trauma (Dikmen, McLean y Temkin, 1986), algunos de estos problemas pueden incluso persistir durante varios años (Lezak, 1979; Thomsen, 1984). En las últimas dos décadas se han hecho grandes avances en el campo de la investigación de la memoria. Actualmente sabemos que la memoria no es un concepto unitario, que no se localiza en una sola estructura cerebral, y que no todos los mecanismos de la misma están dañados en las personas con TCE. Debido a que la gravedad y el tipo de alteración de la memoria en personas con TCE suelen ser heterogéneos (Deshpande, Millis, Reeder, Fuerst y Ricker, 1996), el primer paso en la creación o implantación de un programa de rehabilitación debe ser la realización de una adecuada evaluación neuropsicológica que permita conocer el estado actual de los diferentes subsistemas (memoria de trabajo, memoria semántica, memoria procedimental, etc.) y procesos mnésicos (codificación, almacenamiento y evocación) que implican esta función (DeLuca y Chiaravalloti, 2003). Igualmente, es importante señalar que una evaluación adecuada de la memoria no se establece con la administración de pruebas que evalúen únicamente esta función. Es importante tener en cuenta que hay otros factores cognitivos (atención, funciones ejecutivas y velocidad en el procesamiento de la información, etc.) y no cognitivos (depresión, ansiedad) que son determinantes en el proceso de aprendizaje y recuerdo de nueva información (DeLuca y Chiaravalloti, 2003; DeLuca, Lengenfelder y Eslinger, 2004). Entender cuáles son los problemas de memoria que presentan los pacientes y cuáles son los procesos que subyacen a dichas alteraciones nos permitirá seleccionar el programa más adecuado a las características de cada persona. Algunas de las principales técnicas cognitivas que suelen utilizarse en la rehabilitación de las alteraciones de memoria en personas con TCE se exponen en las siguientes apartados:
Aprendizaje espaciado En 1885, Ebbinghaus planteó que el aprendizaje y la memoria suelen incrementarse cuando la información se repite a diferentes intervalos en el tiempo. En la actualidad, esta técnica es conocida como aprendizaje espaciado (AE) y sus primeros estudios se remontan al decenio de 1960-69. El AE es una técnica que se ha utilizado de manera eficaz para incrementar el aprendizaje y la memoria en personas de diferentes edades (Balota, Duchek y Paullin, 1989; Toppino, 1991) en el recuerdo de diferentes tipos de información (verbal y no verbal) (Hintzman y Rogers, 1973) y condiciones (lectura de párrafos, aprendizaje de rostros y fotografías), y en diferentes paradigmas (recuerdo espontáneo y reconocimiento).
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Existen dos posibles explicaciones para el funcionamiento del AE. La primera explicación se refiere a que, cuando se repite una misma información varias veces de forma consecutiva, la primera vez que la persona percibe la información ésta empieza a ser codificada y procesada por la memoria de trabajo al tiempo que se van produciendo las subsecuentes repeticiones (Toppino y Bloom, 2002). Por tal motivo, las posteriores repeticiones de la información no requieren una nueva codificación. Sin embargo, si las repeticiones se producen de manera espaciada en el tiempo, cada repetición de la información provoca que se active de nuevo el proceso de codificación, lo cual ayudaría a que la persona pudiera recuperar la información mucho más intensamente en comparación con aquella información que fue codificada una sola vez (Toppino y Bloom, 2002). Una segunda hipótesis plantea que cuando la información es repetida de forma consecutiva se produce una interferencia que no permite que se dé un procesamiento global. Igualmente, se postula que la repetición de la información de forma consecutiva produce lo que se conoce con el nombre de habituación, lo cual minimiza el efecto que puede tener el aprendizaje posterior de la información. Recientemente, el AE se ha empezado a utilizar en la rehabilitación de la memoria en personas con TCE. Hillary, Schultheis, Challis y DeLuca (2003) realizaron un estudio con el fin de determinar si el AE era una técnica útil para enseñar una lista de palabras a un grupo de personas con TCE moderado-grave. Los resultados demostraron que cuando cada palabra fue presentada a diferentes intervalos de tiempo las personas con TCE pudieron recordar y reconocer significativamente un mayor número de palabras en comparación con la presentación de palabras de forma consecutiva. Con el fin de determinar la utilidad del AE en el aprendizaje de tareas de la vida cotidiana, Goverover, Hillary, Arango, Chiaravalloti y DeLuca (2005) realizaron un estudio en el que enseñaron a un grupo de pacientes con TCE moderado-grave dos tareas diferentes (trazar una ruta en un mapa y recordar información leída en la prensa). En la primera tarea se utilizaron dos mapas de igual nivel de complejidad. En cada mapa el investigador enseñó al paciente la ruta en tres ocasiones diferentes. En el primer mapa, el investigador le mostró la ruta al paciente en tres ocasiones en forma consecutiva, mientras que en el segundo hubo un intervalo de cinco minutos entre cada ensayo. La segunda tarea consistió en mostrarle al paciente dos recortes de prensa con igual número de palabras. En el primer recorte, el evaluador pidió al paciente leerlo tres veces en forma consecutiva, mientras que en el caso del segundo hubo también un intervalo de cinco minutos entre cada ensayo. Posteriormente, el evaluador hizo una evocación inmediata de la información y otra a los 30 minutos. Los resultados mostraron que los pacientes que aprendieron la ruta en el mapa y el párrafo en el periódico en forma espaciada en el tiem-
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po recordaron significativamente más información que cuando ésta se presentó en forma consecutiva. Estos dos estudios brindan evidencia de la utilidad del AE para rehabilitar la memoria y el aprendizaje en personas con TCE.
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La técnica de desvanecimiento de pistas La técnica de desvanecimiento de pistas (TDP) se creó con el objetivo de mejorar el aprendizaje y el recuerdo de la información mediante la utilización de las capacidades de memoria implícita que suelen preservarse en individuos con problemas mnésicos (Glisky y Glisky, 2002). Esta técnica se basa en la conceptualización de aprendizaje de Skinner (1958), que requiere involucrar al aprendiz en forma activa y establecer una situación de aprendizaje en que se minimizan las respuestas erróneas y, por tanto, se facilita el aprendizaje. Tal como su nombre indica, la TDP consiste en la desaparición sistemática de información, al mismo tiempo que se le brindan a la persona oportunidades de aprendizaje consecutivas. En un estudio realizado por Glisky, Schacter y Tulving (1986b) con el objetivo de enseñar una lista de 15 palabras a cuatro pacientes con problemas de memoria, se utilizó la TDP y un procedimiento de anticipación estándar. Por medio del método de anticipación estándar, se presentaba a la persona la definición de una palabra y se le daban diez segundos para decir de qué palabra se trataba. En cambio, con la TDP se presentaba a cada persona la definición de la palabra seguida de la primera letra de la misma y unos guiones que indicaban el número de letras que contenía la palabra en cuestión. Si el participante no respondía correctamente en diez segundos, se le presentaba la siguiente letra, y así sucesivamente. Por ejemplo, la definición de la primera palabra “cambiar o modificar” era seguida por “E _ _ _ _ _” y después por “ED _ _ _ _”, “EDI_ _ _”, “EDIT_ _”, “EDITA_”, hasta que el participante dijera “EDITAR”. Una vez que el participante daba la respuesta correcta, se procedía a presentar de nuevo la palabra pero en esta ocasión el número de letras era una menos que el número necesario para dar una respuesta correcta en el ensayo previo: “EDITA_”, “EDIT_ _”, “EDI_ _ _”, y así sucesivamente. Diferentes estudios realizados en personas con TCE han demostrado la utilidad de esta técnica tanto en el aprendizaje de vocabulario, información procedimental e información semántica, como en el aprendizaje de habilidades complejas y de nombres asociados con diferentes caras (Glisky, Schacter y Tulving, 1986a, 1986b; Leng, Copello y Sayegh, 1991; Butters, Glisky y Schacter, 1993; Wilson, Baddeley, Evans y Shiel, 1994; Hunkin y Parkin, 1995; Thoene y Glisky, 1995; Glisky y Delaney, 1996; Riley y Heaton, 2000). Igualmente, se ha observado que al utilizar la TDP los pacientes son capaces de adquirir y retener información a corto y largo plazo. El periodo de retención de informa-
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ción más largo que se ha investigado con este método fue de seis semanas, después de las cuales se retuvo la mayor parte de la información (Glisky, Schacter y Tulving, 1986a).
Aprendizaje sin errores El método de aprendizaje sin errores (ASE) se basa en la idea de que los errores cometidos durante el proceso de aprendizaje interfieren con la capacidad de las personas con problemas de memoria para generar respuestas correctas (Baddeley, 1992). Normalmente la memoria explícita proporciona la capacidad para eliminar y corregir errores cometidos durante el aprendizaje. Sin embargo, en personas con TCE la memoria explícita suele estar alterada y, por tanto, este proceso de corrección puede estar dañado también (Baddeley y Wilson, 1994). En consecuencia, el ASE es una técnica muy útil para entrenar personas con TCE, ya que prevenir que se cometan errores durante el proceso de aprendizaje ayuda a que la información se aprenda y almacene en forma correcta. Uno de los primeros estudios realizados utilizando la técnica de ASE fue desarrollado por Baddeley y Wilson (1994). Los investigadores compararon esta técnica de ASE con un método de ensayo y error. Los sujetos tuvieron que aprender dos listas de palabras de cinco letras. Con el método de ensayo y error el sujeto tenía que adivinar la palabra y posteriormente se le proporcionaba la respuesta correcta. Por ejemplo, el investigador decía: “Estoy pensando en una palabra de cinco letras que empieza con las letras CU. ¿Podría adivinar usted cuál es esta palabra?”. Después de que el sujeto daba una respuesta incorrecta, o si transcurrían 25 segundos, el investigador decía: “No, la palabra es CUOTA, escríbala por favor”. Por otro lado, con la técnica de ASE, el investigador decía al sujeto: “Estoy pensando en una palabra de cinco letras que empieza con CU y la palabra es CUOTA, escríbala por favor”. Se utilizó un procedimiento diferente para el aprendizaje de cada una de las listas de palabras y se compararon los resultados. Así, se encontró que el ASE resultó una técnica útil, puesto que los pacientes con amnesia lograron aprender y recordar más fácilmente información que aprendieron mediante el ASE, en comparación con la información aprendida utilizando el método de ensayo y error. A partir de esta primera investigación, se han desarrollado otros estudios con el objetivo de determinar las ventajas y desventajas de utilizar esta técnica en personas con DC (Baddeley y Wilson, 1994; Wilson, Baddeley y Evans, 1994; Kern, Wallace, Hellman, Womack y Green, 1996; Squires, Hunkin y Parkin, 1997; Hunkin, Squires, Aldrich y Parkin, 1998; Hunkin, Squires, Parkin y Tidy, 1998; Parkin, Hunkin y Squires, 1998; Andrewes y Gielewski, 1999; O’Carroll, Russell, Lawrie y Johnstone, 1999; Winter
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y Hunkin, 1999; Clare, Wilson, Carter, Breen, Gosses y Hodges, 2000; Evans, Wilson, Schuri, Andrade, Baddeley, Bruna, Canavan, DellaSala, Green, Laaksonen, Lorenzi y Taussik, 2000; Komatsu, Mimura, Kato, Wakamatsu y Kashima, 2000; Kalla, Downes y Van den Broek, 2001; Tailby y Haslam, 2003). Concretamente, en personas con TCE se ha encontrado que el ASE es más útil que el método de ensayo y error para aprender vocabulario (Hunkin et al., 1997), pares de palabras (Squires et al., 1997) y pares rostro-nombre (Kalla, Downes y Van den Broek, 2001). De igual manera, Evans y colaboradores (2000) encontraron que el ASE mejoró el aprendizaje de relaciones arbitrarias en comparación con una técnica de imaginería, pero sólo cuando se presentó una pista a la hora de recordar la información y no cuando el recuerdo se producía en forma espontánea. Los resultados de las investigaciones que se han realizado utilizando la técnica de ASE en pacientes con TCE sugieren, en el nivel práctico, que el ASE es una técnica útil para pacientes con problemas de memoria de intensidad variada (incluso los más graves) y para problemas de memoria puros y con alteraciones cognitivas adicionales. Los resultados indican también que el ASE beneficia el aprendizaje de información semántica, tanto significativa como arbitraria. Al respecto, aún no se conoce bien el grado de transferencia de la información que se aprende con esta técnica. Es decir, que los mecanismos de acción del ASE no están claros todavía. En este sentido, hay quienes los atribuyen a la memoria explícita residual (Hunkin et al., 1998) y quienes proponen que es producto de una memoria implícita intacta (Baddeley y Wilson, 1994).
El efecto de generación El efecto de generación es un fenómeno que se basa en la idea de que la información autogenerada es recordada más fácilmente que aquella que es simplemente dada por el terapeuta. Un gran número de estudios han demostrado que la autogeneración es una técnica útil para mejorar la memoria y el aprendizaje de nueva información en personas normales (Slamencka y Graf, 1978; Gardiner y Rowley, 1984; McFarland, Warren y Crockard, 1985; Payne, Nelly y Burns, 1986; Begg Vinski, Frankovich y Holgate, 1991; Clark, 1995; Pesta, Sanders y Murphy, 1999; Taconnat y Isingrini, 2004) y en personas con enfermedad de Alzheimer, Parkinson, demencia frontal y esclerosis múltiple (Souliez, Pasquier, Lebert, Leconte y Petit, 1996; Multhaup y Balota, 1997; Barrett, Crucian, Schwartz y Heilman, 2000; Chiaravalloti y DeLuca, 2002; Lengenfelder, Chiaravalloti y DeLuca, 2002). En un estudio realizado recientemente por Lengenfelder y colaboradores (2002), se investigó si la autogeneración es una técnica eficaz para mejorar el
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aprendizaje y la memoria en personas con TCE. El estudio consistió en pedir a un grupo de 14 sujetos con TCE moderado-grave y a 17 sujetos sanos que leyeran una serie de 32 oraciones, de las cuales 16 carecían de la última palabra y las otras 16 tenían subrayada la última palabra. En las 16 oraciones que aparecían sin la última palabra, el sujeto tenía que generar la palabra que pensaba era la más adecuada para completar la oración, mientras que en las otras 16 oraciones el sujeto tenía que leer toda la oración y tratar de acordarse de la última palabra. Al final de la prueba el investigador pedía al sujeto que repitiera todas las palabras que recordaba (tanto las generadas como las leídas). Los resultados de esta investigación encontraron que las personas evocaron y reconocieron más fácilmente la información que ellos mismos habían generado que la información que había sido suministrada por el evaluador. Con una metodología similar al estudio anterior, Goverover y colaboradores (2005) investigaron si el efecto de generación podría ser también útil para ayudar a los pacientes con TCE a mejorar el aprendizaje y la memoria de actividades de la vida diaria. Así, diez sujetos con diagnóstico de TCE moderado-grave y diez individuos sanos tuvieron que completar dos tareas de cocina y otras dos tareas de manejo de finanzas. A los pacientes se les enseñó una de las tareas de cocina y una de las tareas de manejo de finanzas mediante una hoja en que se les indicaba paso a paso qué debían hacer para completar la tarea, y se les pidió simplemente que leyeran cada uno de los pasos. Mientras, se les enseñó la otra tarea de cocina y de manejo de finanzas utilizando la técnica de autogeneración. Ésta consistió no sólo en pedir a los sujetos que leyeran cada uno de los pasos para completar la tarea, sino que también completaran mediante la generación espontánea (con sus palabras) información faltante en cada uno de los 16 pasos. Los resultados de esta investigación mostraron que las dos tareas en que se utilizó el efecto de autogeneración fueron significativamente mejor recordadas, incluso una semana después, que aquellas en que los sujetos solamente leyeron la información.
Las técnicas de imaginería visual Las técnicas de imaginería visual utilizan la formación de imágenes con el fin de establecer asociaciones con la información que se quiere recordar (Butters, Soety y Glisky, 1998). Wilson (1987) definió la técnica de imaginería visual como un “recordar mediante figuras”, sean éstas imágenes mentales o dibujos concretos. Se ha observado que el uso de imágenes ayuda a que sea más profunda la codificación de la información (Butters et al., 1998) y, por tanto, que pueda ser evocada posteriormente con más facilidad. La mayor contribución de las técnicas de imaginería visual ha sido ayudar a los pacientes con DC a recordar el nombre de personas importantes de su
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vida diaria (Glisky y Glisky, 2002). Éste es justamente uno de los mayores problemas de memoria cotidianos de las personas con TCE grave (Wilson, 1987) y con problemas amnésicos en general (Glisky y Glisky, 2002). El método de la asociación de nombres y rostros es el más utilizado para este fin (Wilson, 1987; Thoene y Glisky, 1995). Aprender a establecer asociaciones entre rostros y nombres es una tarea de pares asociativos que los pacientes amnésicos pueden realizar si entre los elementos del par hay una relación sencilla y lógica, sea ésta de rima o de significado (Wilson, 1989). Existen numerosas variaciones del método de asociación de rostros y nombres (Wilson, 1987; Lapp, 1994). En ocasiones, las imágenes son creadas activamente por el paciente, mientras que en otras son dadas directamente por el terapeuta en forma de un dibujo o fotografía (Wilson, 1987). También pueden variar el número de etapas de entrenamiento y las demandas de procesamiento cognitivo que se exigen al paciente. La clave parece estar en que la relación entre nombres y rostros, que es arbitraria, adquiera sentido o familiaridad para el paciente (Glisky y Glisky, 2002). Esto se puede lograr mediante la transformación del nombre que se desea recordar en una imagen. Así, por ejemplo, el nombre “Violeta” puede visualizarse como una flor, y el apellido “Herrera” puede representarse con la imagen de un herrero trabajando sobre un yunque. Lapp (1994) sugiere, en primer lugar, buscar el rasgo dominante del rostro de la persona que se desea recordar (p. ej., una nariz puntiaguda). Luego es necesario transformar el significado del nombre de esa persona en un significado concreto y que se pueda visualizar con facilidad. Finalmente, en la etapa de asociación, la persona visualiza la imagen del nombre sobre la imagen del rasgo predominante en el rostro. Wilson (1987) utilizó dibujos elegidos por la persona con TCE para representar los nombres por recordar, así como también fotos e incluso movimientos (mímica) que simbolizaban el nombre en cuestión. De esta manera, “Amanda” puede representarse por los movimientos de la marcha (“anda”). Recientemente, el CAMR (Cicerone et al., 2005) estableció como estándar de práctica profesional que el entrenamiento en estrategias compensatorias (incluidas las técnicas de imaginería visual) se debe aplicar en pacientes con alteraciones de memoria leves secundarios a TCE, pero no en casos con alteraciones de memoria moderadas o graves. En los casos más graves se sugiere la utilización de ayudas externas y el entrenamiento de capacidades específicas.
Ayudas externas y modificaciones ambientales Por modificaciones ambientales se entienden generalmente los cambios en el entorno físico de la persona con discapacidad, que tienen por objetivo mini-
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mizar las secuelas del TCE (Mateer, 2003). Como regla general, es prudente limitar la cantidad de objetos en el ambiente para facilitar al paciente la búsqueda de ellos. Un recurso muy utilizado en centros de tratamiento es colocar pistas o señales en el entorno del paciente (Mateer y Raskin, 1999; Mentor, 2000). Cuando la persona tiene problemas para recordar información o recuperarla pueden usarse etiquetas pegadas en las puertas de las alacenas y los cajones de la cocina o del armario con una descripción de sus contenidos (p. ej., “cubiertos”, “calcetines”) (Mateer y Raskin, 1999; Mentor, 2000). También se utilizan carteles con instrucciones para manejar los aparatos electrodomésticos, listas de pasos necesarios para preparar una comida sencilla o para realizar determinadas actividades o rutinas. Al respecto, para muchas personas con TCE conviene siempre mantener oraciones cortas y no usar más de tres oraciones en cada cartel (Harrell, Parenté, Bellingrath y Lisicia, 1992). Las modificaciones ambientales pueden consistir en eliminar posibles peligros del entorno de la persona con déficits de memoria. Por ejemplo, una cocina de gas puede sustituirse por un horno de microondas el cual puede permanecer encendido sin causar daño (Mateer y Raskin, 1999). Para mejorar la seguridad de una persona con TCE se pueden resaltar riesgos como escalones, desniveles en el piso de una habitación y estufas utilizando símbolos como el de “peligro” o unas luces de advertencia. Cuando hay fallas de la memoria prospectiva, usar calendarios con fechas importantes señaladas en él puede ser una ayuda valiosa. Hay también cajas de medicamentos etiquetadas para cada día de la semana que pueden ser llenadas por un cuidador o la persona con TCE; algunas incluyen una alarma programable. Es una buena idea también mantener un pizarrón o un tablero de mensajes (Mateer, 2003). El entrenamiento de las personas en el uso de sistemas de ayudas externas es uno de los enfoques más provechosos en la rehabilitación de la memoria (Wilson y Hughes, 1997). Ya se ha descrito una gran variedad de ayudas externas para los problemas de memoria y su número sigue aumentando con los nuevos avances tecnológicos. Algunos autores distinguen entre “dispositivos prostéticos”, que permiten registrar y recuperar la información, y “dispositivos prostéticos cognitivos”, en que el aparato realiza además alguna operación sobre la información (Harrell et al., 1992). Wilson y Hughes (1997) plantearon que la utilidad de las ayudas externas o estrategias de memoria en la vida cotidiana de personas con daño cerebral depende de la edad de la persona (menores de 30 años), la ausencia de otras alteraciones cognitivas y un puntaje inicial de por lo menos tres en el Rivermead Behavioural Memory Test. Entre las ayudas para mejorar el funcionamiento del paciente en su entorno se cuentan aquellas que tienen como objetivo lograr que las tareas que la
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persona realiza se lleven a cabo a tiempo, en forma completa y de manera precisa. En esta categoría se encuentran los relojes, las alarmas, los carteles, las listas, las cubiertas de colores para las llaves, entre otros recursos. Los relojes y las alarmas deben ser fáciles de usar y disponer de una pantalla con números grandes que puedan leerse en la oscuridad (Harrell et al., 1992). Existen en el mercado relojes programables que son capaces de “hablar” a la persona para recordarle, por ejemplo, una cita. La persona también puede crear listas de rutinas domésticas o laborales que luego le permiten verificar si ha cumplido con ellas, además de ayudarle en la secuenciación de acciones. Hay ayudas externas que almacenan específicamente información para que la persona la utilice cuando la necesite. Las agendas (de papel o electrónicas) contienen en general un calendario y un directorio de direcciones y números telefónicos. Harrell et al., (1992) aconsejan el uso de las agendas electrónicas con personas con un buen nivel de funcionamiento, ya que su uso puede resultar complicado, especialmente al ingresar nueva información en el aparato. Otra sugerencia son los relojes que también almacenan números de teléfono y mensajes y que pueden ser a prueba de agua. Éstos tienen la ventaja de que la persona puede llevarlos consigo todo el día sin necesidad de quitárselos, no son caros y sólo se necesita una hora aproximadamente para aprender a utilizarlos (Harrell et al., 1992). Por último, existen grabadoras de bolsillo que permiten registrar conversaciones telefónicas, instrucciones, tareas pendientes, clases o listas. Son muy fáciles de operar, económicos y se adaptan a muchos usos. En las últimas décadas se han desarrollado nuevos dispositivos y programas de cómputo que pueden manipular información por el paciente. Entre ellos se cuentan los correctores ortográficos y gramaticales, los “sistemas expertos”, algunos libros de memoria electrónicos y los radiolocalizadores. Los correctores vienen en general incorporados en procesadores de texto y son útiles para las personas que quieren regresar a estudiar o desean ocupar un puesto de trabajo que requiere buena ortografía, vocabulario y gramática. Los “sistemas expertos” son programas de cómputo que pueden tomar decisiones por la persona una vez que se han reducido las tareas por ejecutar a un sistema de reglas o pasos (Harrell et al., 1992). Son especialmente útiles para facilitar el retorno de la persona con TCE a su lugar de trabajo. Estos sistemas requieren acceso a una computadora en el lugar de trabajo y cierto tiempo de prueba para adaptar el sistema a los requisitos de la práctica. Muchas veces, la persona con TCE puede presentar problemas para recordar la ruta que debe seguir para llegar a una sesión de terapia dentro de un centro de rehabilitación o simplemente transportarse/ambular por la comunidad. En estos casos se pueden utilizar mapas del edificio o la comunidad, o sistemas de rastreo (tracking systems). Estos últimos utilizan la tec-
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nología de sistema de posicionamiento global (GPS) y tecnología de comunicación inalámbrica para enviar mensajes a la persona a través de un teléfono celular (u otra plataforma) y alertarla sobre dónde está ubicada y hacia dónde debe dirigirse. Patterson et al. (2004) elaboraron un sistema que todavía se encuentra en fase experimental y que combina sensores conectados al sistema GPS, teléfono celular con cámara y una computadora remota con programa especializado. El sistema puede almacenar en su memoria fotos de los lugares hacia donde se dirige habitualmente la persona, aprender las rutas que utiliza sin que ésta deba ingresar la información, comparar la ruta que está siguiendo con la ruta que debe seguir y advertirle si se aparta de su ruta habitual. Dos ayudas externas que han sido muy estudiadas son los libros de memoria (memory book o notebook) y los sistemas de radiolocalización o beepers (paging systems). Uno de los protocolos de entrenamiento más conocidos en el uso de libros de memoria es el de Sohlberg y Mateer (1984). Este protocolo incluye tres fases de entrenamiento. En la fase de adquisición se le enseña a la persona cómo utilizar el libro por medio de preguntas y respuestas. La fase de aplicación requiere registrar información en el libro con la ayuda de situaciones prácticas. En la fase de adaptación la persona usa el libro de memoria en sus actividades cotidianas. Los libros de memoria varían de un centro de rehabilitación a otro en cuanto al tipo y la cantidad de secciones que incluyen y la configuración física (hojas con o sin laminar, colores, etc.), así como en la duración y las fases de entrenamiento que recibe la persona para su uso. El entrenamiento para usar el libro de memoria puede ser una tarea que requiere una inversión considerable de tiempo y que puede resultar fatigosa para el paciente (Donaghy y Williams, 1998). Los libros de memoria pueden ser también electrónicos y combinar otros tipos de ayudas para la memoria como alarmas y agendas. Wright y colaboradores (2001) describen el uso de dos computadoras de bolsillo que combinan una agenda y un libro de memoria interconectados a los que se agrega un sistema de alarma para avisar a la persona de citas registradas en la agenda. Las instrucciones de uso son sencillas ya que la pantalla presenta opciones claras para el ingreso o la recuperación de datos (p. ej., “nuevo ingreso en la agenda”, “libro de memoria”, “cambiar/quitar”). De esta manera, la persona no necesita acordarse de un procedimiento para mirar la agenda o para ingresar datos en ella. Wilson, Evans, Emslie y Malinek (1997) estudiaron los efectos de un dispositivo conocido como NeuroPage en 15 pacientes con problemas de memoria y/o alteraciones en las funciones ejecutivas. Este dispositivo consiste en un sistema de radiomensaje portátil conectado a una computadora y con una compañía de radiomensajes a través de una línea telefónica (modem). Funcio-
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na mediante una tecla del radiolocalizador que la persona debe presionar dos veces. Después de ingresar al ordenador la hora y día de la cita, el sistema transmite la información al radiolocalizador en una fecha y hora preestablecidas, y el aparato emite un sonido o una vibración para avisar a la persona. Algunos ejemplos de mensajes son “escriba en su agenda” o “no se olvide de llevar sus llaves”. Los mensajes utilizados en el estudio fueron distintos para cada persona, ya que fueron seleccionados para responder a los diferentes problemas que las personas y sus cuidadores habían indicado previamente como problemas prácticos de la vida cotidiana. La fase de tratamiento duró tres meses y todas las personas mejoraron gracias al uso del radiolocalizador. A las tres semanas siguientes al uso del aparato algunas personas mantuvieron el beneficio y otras (las que además tenían déficits frontales) volvieron al nivel anterior al tratamiento. En un segundo estudio con grupo de control y asignación aleatoria de sujetos a grupos (Wilson et al., 2001), 143 personas con varias alteraciones neurológicas utilizaron el NeuroPage durante siete semanas. Las diferencias entre el grupo de control y el que utilizó el radiolocalizador fueron significativas, y siete semanas después de terminar la intervención, 73% presentó menos problemas de memoria que antes del tratamiento. Como regla general, es importante que la intervención sugerida por el terapeuta se base en una evaluación del perfil cognitivo, conductual, emocional y psicosocial del paciente (Mateer y Raskin, 1999). De esta manera se logra brindar al paciente las modificaciones o ayudas externas más adecuadas a su situación (Sohlberg, Mateer y Stuss, 1993). La utilización efectiva de estas herramientas suele requerir la orientación y entrenamiento de la persona con discapacidad y sus cuidadores (Mateer, 2003). Harrell y colaboradores (1992) recomiendan que estos recursos se utilicen junto con otras modalidades de terapia de rehabilitación cognitiva. Sin embargo, Mateer y Raskin (1999) encontraron que el uso de modificaciones ambientales, estrategias conductuales y ayudas externas puede ser de gran utilidad para pacientes “que demuestran escasa flexibilidad o iniciativa a nivel conductual, que dependen del entorno o son mínimamente concientes de sus alteraciones”. El comité de rehabilitación cognitiva del CAMR (Cicerone et al., 2005) recomendó recientemente el uso de la compensación externa de las alteraciones amnésicas con aplicación directa a actividades funcionales para los trastornos de memoria graves secundarios a TCE o AVC. Wilson y colaboradores (2001) destacan como limitaciones de las técnicas de compensación externas que las personas que más las necesitan suelan olvidar registrar la información o cómo acceder a ésta una vez registrada; la dificultad de programar las ayudas electrónicas; el uso no sistemático de las ayudas; y la incomodidad de las personas respecto del uso de ayudas externas. Es importante que el paciente
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participe en la elección de los dispositivos que va a utilizar para minimizar la resistencia a su uso y respetar su autonomía.
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Intervención familiar en pacientes con daño cerebral
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asta hace sólo dos décadas los especialistas en rehabilitación se dedicaban a explorar metodologías y técnicas para tratar los diferentes trastornos físicos, cognitivos, emocionales y/o de la conducta de los pacientes con daño cerebral (DC). Hoy en día ha crecido el interés por investigar y trabajar, además, con las familias que padecen el proceso de la pérdida o la limitada recuperación de las funciones de un ser querido. Claramónika Uribe P. Este interés no solamente surge debido al papel que ejercen los familiares como apoyo en todo el proceso de recuperación, sino también porque cada uno de los integrantes de la familia se ve afectado en los niveles emocional y social (Fernández et al., 1997). Inicialmente, las familias eran sólo informantes de los cambios sufridos por los pacientes tras sufrir DC. Más adelante, se consideró importante describir sus respuestas emocionales ante los cambios de un familiar afectado, pues de la comprensión, aceptación y adaptación de la familia a la nueva situación dependería la del paciente mismo. Este trabajo fue financiado por el CODI Programa de Sostenibilidad 2003-2004, Univerisdad de Antioquia, Medellín, Colombia.
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En años más recientes, la familia ha cumplido con un papel de mayor participación en la selección de los objetivos terapéuticos y la búsqueda de estrategias para el manejo del paciente en casa, ya que los familiares son quienes conocen las necesidades y el funcionamiento intrafamiliar (Sohlberg y Mateer, 2001). También se ha establecido el valor del apoyo social (grupos de apoyo) y de la necesidad de preservar una adecuada dinámica familiar para aumentar las posibilidades de afrontamiento y adaptación del individuo afectado y sus familiares a la nueva situación. Asimismo, ya se empieza a evaluar el uso de los recursos individuales y de grupo sobre la calidad de vida de todos sus miembros y sobre el curso y las consecuencias de la lesión cerebral. Lo que distingue a las familias que funcionan bien es su capacidad para afrontar los desafíos de la vida de manera eficaz. La flexibilidad en el manejo de los roles dentro de la dinámica familiar y la capacidad para la búsqueda de recursos materiales y humanos es esencial a la hora de afrontar la enfermedad y sus discapacidades (Rolland, 1984). Así, lograr éxitos en los objetivos de la rehabilitación cognitiva depende no sólo de un buen diseño y una buena aplicación del plan terapéutico adaptado a las dificultades cognitivas específicas y a las necesidades prioritarias del afectado y su familia, sino también de la consideración de las variables ambientales y humanas que rodean a cada individuo.
EL INDIVIDUO AFECTADO Como es sabido, los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un gran problema de salud en la actualidad, no sólo por las implicaciones para el propio paciente y su familia, sino por el reto que impone a los profesionales de la rehabilitación su manejo adecuado, y por la necesidad de lograr resultados óptimos en una época en que, más que preservar una vida, lo que se busca es ofrecer maneras de vivirla con calidad y dignidad. Las secuelas físicas y los déficits cognitivos que siguen a las lesiones neurológicas son los que más comúnmente encontramos descritos en la bibliografía médica, pero hay que reconocer que son igualmente importantes los cambios en el funcionamiento psicosocial y emocional del paciente y su familia, pues estos últimos tienen tanto impacto como los primeros en la reintegración social y laboral del afectado, e influyen en el grado de cronicidad de la incapacidad y en las condiciones de su manejo por el equipo rehabilitador. De acuerdo con datos aportados por las familias, trastornos psiquiátricos (como depresión y la ansiedad) y los cambios de personalidad (como el aislamiento social, la desinhibición y el comportamiento agresivo), aunados a la incapacidad física, a las alteraciones de la memoria (especialmente de fijación), de la atención y la concentración, así como el enlentecimiento, son los factores que más dificultan el desempeño de
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las actividades de la vida diaria. Lo anterior puede surtir un efecto devastador sobre la posibilidad de una reintegración social y laboral (Junqué et al., 1996). En este sentido, debemos subrayar la importancia de trabajar en los aspectos que ayuden a lograr una reincorporación laboral del paciente o, por lo menos, que dentro de su familia logre recuperar un lugar que lo haga valer como individuo merecedor de respeto y comprensión. Todo ello se logra por medio de los programas específicos de rehabilitación neuropsicológica y cognitiva, de entrenamientos vocacionales, de atención psicológica a los cuidadores y de manejo terapéutico de la familia considerada como un sistema con una dinámica interna particular que se desestabiliza ante la presencia de situaciones críticas por su incapacidad para manejarlas, y cuyas consecuencias afectan a cada uno de sus integrantes. Tener en cuenta estos aspectos puede optimizar el proceso de readaptación y superación del impacto del DC (Prigatano et al., 1994). Como ya se dijo, para juzgar los estados emocionales de las personas afectadas por DC se recurría a los familiares, quienes aportaban sus informes en las etapas iniciales de afrontamiento de las crisis por la enfermedad de su familiar. Pero no es tarea fácil mantener la objetividad en medio de una crisis en que se quiere negar una realidad: la búsqueda de datos verdaderos relacionados con las características emocionales premórbidas, los estados afectivos corrientes y las reacciones ante situaciones traumáticas y frustrantes del paciente. Todo lo anterior sólo puede determinarse a lo largo de un proceso de intervención terapéutico. Para ello, y con la óptica actual de trabajar en equipo con el paciente y la familia, han emergido recientemente herramientas de evaluación y modelos teóricos que investigan y definen los cambios emocionales y psicosociales en los sujetos con DC. A ello justamente se ha dedicado Corey (1987), quien desarrolló un modelo de evaluación que comprende diez áreas principales. Las primeras cinco incluyen síntomas relacionados directamente con los efectos del DC: habilidades interpersonales, juicio y comprensión social; autorregulación, dependencia contextual y adaptación a la discapacidad. Las otras cinco áreas comprendan factores que son parcial o totalmente independientes del daño, pero que afectan el funcionamiento psicosocial: abuso de sustancias, problemas psicológicos o psiquiátricos significativos premórbidos; relaciones interpersonales difíciles; o situaciones estresantes. Corey argumenta que una evaluación y una intervención serían incompletas si no se tienen en cuenta y son atendidos todos estos factores. Por su lado, Prigatano (1986) describe tres diferentes factores psicosociales que se deben considerar en los pacientes con DC: factores premórbidos de personalidad; efectos orgánicos o neuropsicológicos posteriores al DC y las respuestas reactivas al DC.
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PROBLEMAS PSICOSOCIALES ORGÁNICOS En su libro Introducción a la rehabilitación cognitiva, Sohlberg y Mateer (1989) plantean la presencia de tres alteraciones secundarias a las lesiones cerebrales específicas que se ven con mucha frecuencia en la práctica clínica. Según los autores, su manejo es importante, ya que interfieren de manera grave no sólo en el proceso terapéutico de la rehabilitación, sino en la readaptación y la convivencia familiar, social y laboral del paciente. Estas alteraciones son: 1. Pérdida de las habilidades interpersonales. Se relaciona con trastornos de tipo afásico y pragmático. Si esto se suma a una incapacidad para comprender y expresar afecto por medio de la expresión facial y el tono de voz, el primer paso es determinar si hay además un problema de tipo afectivo o de origen perceptual. 2. Problemas conductuales como desinhibición, agresividad, irritabilidad y enojo. Desde 1979, Luria ofreció datos descriptivos de las áreas cerebrales y sus funciones, donde mencionaba la existencia de fenómenos de “desinhibición generalizada y trastornos afectivos como la carencia de autocontrol, violentos arranques emocionales y enormes cambios de carácter, producidos por lesiones del córtex orbital del lóbulo frontal”. De todas formas, es importante mencionar que, aunque estos problemas pueden ser de origen orgánico, también pueden verse influidos por características de personalidad preexistente y por respuestas reactivas a la situación actual del paciente afectado por DC. 3. Anosognosia o falta de conciencia del déficit. Este fenómeno puede observarse en lesiones graves de la corteza cerebral posterior. Los rehabilitadores saben muy bien lo mucho que facilita el trabajo terapéutico que un paciente sea conciente de la dificultad que padece. Por el contrario, no reconocerlo es de entrada un factor que resta interés por la recuperación y motivación para colaborar. Es lo primero que habrá que trabajar con este tipo de pacientes, poniendo especial atención en hacerlo de manera cautelosa para evitar reacciones catastróficas.
REACCIONES EMOCIONALES COMUNES HACIA LA DISCAPACIDAD ADQUIRIDA Las reacciones ante la propia situación es algo que se debe esperar de un individuo que sufre DC y que padece pérdida o disminución de funciones neuropsicológicas o facultades con las cuales contaba para desenvolverse en su medio. Pacientes así pueden presentar depresión, ansiedad, baja autoestima,
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dependencia emocional y perplejidad ante todos estos hechos. Estas reacciones deben considerarse como comprensibles ante circunstancias tan preocupantes, pero deben ser manejadas para que no se agudicen ni se prolonguen en el tiempo. A menudo, la interacción de estos factores influye mucho en lo que en general se llama “ajuste a la incapacidad” (Sohlberg y Mateer, 1989). Por lo tanto, es necesario el acompañamiento desde el periodo de hospitalización, no sólo para quien padece la enfermedad, sino también para su familia. Informar y educar deben ser una constante desde el momento en que comienza el acompañamiento.
¿QUÉ PASA CON LA FAMILIA?
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Desde el decenio de 1990-99, Douglas (tomado de Junqué et al., 1996) describió las respuestas de la familia tras el DC. Por su parte, Powell (tomado de Fernández y Muñoz, 1997) redondea lo anterior con las expresiones prototípicas de cada uno de estos estadios: • Shock. Confusión, angustia, frustración, desamparo. “Deseo que sobreviva.” • Esperanza. Optimismo exagerado acerca de la recuperación, negación; esperanza. “Se pondrá bien.” • Realidad. Depresión, rabia, culpabilidad, aislamiento social, rompimiento de las relaciones familiares y de los roles existentes. “Todavía está progresando, pero la recuperación es lenta.” • Aceptación. Conciencia de la permanencia de la situación; aceptación de los cambios del familiar; lamentación de lo que pudo haber sido. “No volverá a ser el mismo.” • Ajuste. Reajuste de las expectativas; redefinición de las relaciones y los roles; reestructuración familiar. “Nuestras vidas son ahora muy diferentes.” Para poder llevar a cabo una rehabilitación en óptimas condiciones, no sólo es necesaria la voluntad del paciente y su buen estado anímico, sino contar con su medio familiar. Como sabemos que la familia padece a su manera el problema, hay que conocer las características del cambio, cómo lo viven y qué hacen para sobrellevarlo. Al respecto, Kleiman (1988) hace un primer análisis desde la conceptualización y el significado de la enfermedad para el sujeto afectado, su familia y su medio social: cómo construye cada uno el significado de la enfermedad.
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Conocerlo ayudará a comprender por qué el enfermo y su familia reaccionan ante la enfermedad tal como lo hacen. Kleiman habla de tres conceptos de la enfermedad: 1. La enfermedad como experiencia para el sujeto que la padece; vivencia subjetiva de su enfermedad; cómo vive el proceso; cómo responde a los síntomas que lo incapacitan; cómo piensa él que lo perciben la familia y la sociedad. 2. La enfermedad como alteración biológica que pasa por un proceso de cambios fisiológicos no controlados por quien los sufre. 3. La enfermedad como reflejo de ciertas condiciones sociales a las que está sometida la población. El significado que la familia y el enfermo otorguen a la enfermedad será, entonces, resultado de la interacción entre estas tres influencias. Este autor considera, por último, que es importante que la persona que intervenga al grupo familiar encuentre esta significación para analizar y trabajar el impacto resultante. Una segunda perspectiva la ofrece Rolland (1989), quien considera que el impacto dependerá de varios factores: la forma de comienzo de la enfermedad, es decir, si es aguda o gradual; el curso con que se vive la enfermedad, esto es, si es con deterioro progresivo, constante o con recaídas; el grado y clase de incapacidad con que queda el paciente; y, finalmente, el pronóstico. • Un comienzo agudo obliga a hacer cambios y a movilizar recursos en un corto periodo de tiempo que llevarán a un desgaste mayor para la familia. En cambio, cuando la instalación es gradual, —por ejemplo, en trastornos neurodegenerativos— la adaptación se da en forma progresiva en la medida en que se presentan las condiciones discapacitantes del familiar afectado. • Cuando el curso de la enfermedad es progresivo, las familias y sus cuidadores se ven obligados a ir retomando las funciones que ya no puede realizar el familiar enfermo, lo que implica un aumento de esfuerzos a lo largo del tiempo y, por lo tanto, mayor fatiga y desesperanza. En las enfermedades de curso constante se parte de un problema agudo que, a medida que se estabiliza, el paciente va siendo entrenado para realizar algunas funciones por sí mismo y, en consecuencia, la familia puede ir disminuyendo esfuerzos. El efecto dependerá, entonces, del grado de gravedad de las secuelas. Las enfermedades que transcurren con recaídas someten a las familias a cambios constantes de readaptación y a alternativas imprevisibles de urgencia y tranquilidad. Esta situación los
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mantiene en un estado de temor e inseguridad por la falta de control de lo que puede suceder. No es exagerado decir que viven en un estado de estrés continuo. • El grado de discapacidad física, intelectual o de secuelas conductuales con que quede el paciente hará que la enfermedad sea más fácil o más difícil de sobrellevar. Pero el impacto también dependerá del rol específico que cumplía el afectado dentro de la estructura y dinámica familiar, y de los recursos materiales y humanos disponibles. • El pronóstico de la enfermedad, que la califica como fatal a corto o mediano plazo, puede provocar que la familia asuma actitudes de desesperanza que limitarían los esfuerzos de manejo, con el riesgo de que el paciente se sienta abandonado; o por el contrario, que la familia asume actitudes de sobreprotección en las que se desempeñan funciones que podría realizar en parte o en su totalidad el mismo paciente, lo que lo hará sentirse más discapacitado.
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En síntesis, se podría decir entonces que de la forma en que comience y transcurra la enfermedad, del grado de discapacidad que provoque, y del pronóstico que determine su duración depende la respuesta adaptativa de la familia, donde las variables más determinantes son la gravedad, discapacidad y la frecuencia de las recaídas. Otra manera de medir el impacto de la enfermedad sobre la familia es analizar lo que ha significado para su funcionamiento interno (Navarro, 1991). Se habla entonces de: • Alteraciones estructurales familiares. Se pueden presentar cuando hay patrones rígidos de funcionamiento en que las reacciones de emergencia en la fase de la crisis se mantienen en el tiempo, aunque dicha crisis se haya superado. Son los casos en los que se continúan los cuidados excesivos al paciente, hay sobreprotección y el manejo se hace extenuante; o cuando la jerarquía y los roles de los integrantes del grupo familiar se modifican para reasumir las funciones de las que antes se encargaba el enfermo. Es común ver que los cuidadores que se dedican de lleno al manejo del paciente dejan a un lado sus proyectos de vida y, simultáneamente, van creando lazos especiales con él, en ocasiones despertando sentimientos de celos en los demás familiares. También ocurre que, por diversas razones originadas por la situación de tener un familiar enfermo, la familia deja de visitar a sus amigos y, por lo tanto, también éstos dejan de hacerlo. Todo lo anterior puede conducir a un aislamiento social que tiene como efecto secundario la disminución de los apoyos externos y la sensación de abandono o soledad.
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• Alteraciones del ciclo evolutivo familiar. Toda familia pasa por periodos en que sus integrantes deben realizar tareas inherentes a ella y otros en que se apartan para llevar a cabo sus respectivos proyectos de vida. En general, la aparición de una enfermedad los obliga a volcarse nuevamente sobre el grupo familiar, lo que fuerza a los miembros a buscar compatibilidad entre sus actividades externas y el cuidado del enfermo (Rolland, 1989). Entonces, puede presentarse un rechazo a aceptar los cambios que implica la enfermedad para la vida familiar, o bien puede haber una detención de un momento evolutivo de los miembros de la familia. • Alteraciones de la respuesta emocional familiar. Aunque se dan casos en que la presencia de un familiar enfermo intensifica las relaciones afectivas, en otros pueden observarse fenómenos como una ambivalencia de sentimientos en las que hay discrepancia entre lo que los familiares deberían sentir y lo que realmente sienten, esto es, deseos de ayudar al enfermo o sentirlo como una carga por los límites que impone a la familia. Asimismo, puede surgir controversia entre dos posiciones. Por un lado, la de quienes piensan que los problemas hay que afrontarlos y que la claridad y el reconocimiento son el principio de un buen manejo; en otras palabras, admitir la enfermedad y hablar sobre ella. Por otro, está la postura de los que piensan que la negación, en una medida justa, es un mecanismo adaptativo, gracias al cual el individuo puede seguir siendo funcional y no derrumbarse ante una situación traumática (Caplan, 1989). Es frecuente guardar silencio ante el diagnóstico y pronóstico, pues se tiende a pensar que un diagnóstico fatal deja sin esperanza alguna, y excluirla significa que no tiene objeto luchar. Lo que se defiende en estos casos es que mantener la esperanza, aun en casos desesperados, posibilita la colaboración con el tratamiento y que el paciente se encargue de asuntos pendientes y que él y su familia tengan aún alguna oportunidad de seguir viviendo la vida, orientándose a objetivos importantes para poder seguir con el proyecto vital de cada uno hasta el final o hasta donde les sea humanamente posible. Una prolongación adversa del sentimiento de duelo por los proyectos suspendidos; por las funciones perdidas, ahora discapacitantes; por los hábitos a que se tiene que renunciar, es otra respuesta emocional a la que se enfrenta el individuo con daño cerebral y su familia. La desesperanza acompañada de un sentimiento de lástima hacia el enfermo lleva a actitudes de sobreprotección que minimizan las capacidades del afectado y complican el proceso de rehabilitación. Evitarle cualquier esfuerzo físico o de otro tipo, no permitirle que haga nada y tratarlo como un discapacitado propicia que el enfermo tienda a comportarse como tal.
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ABORDAJE DE LA FAMILIA El abordaje de la familia debe considerarse desde dos perspectivas. La primera, como foco terapéutico, teniendo en cuenta que una familia es el pilar de apoyo de un ser humano. Y la segunda, como un sistema que se desestructura a consecuencia de una ruptura de su curso evolutivo normal. Ambos puntos de vista no son excluyentes, sino más bien dependientes entre sí, de manera que una familia puede considerarse como apoyo durante el proceso terapéutico en la medida en que no se vea afectada negativamente su dinámica.
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Como foco terapéutico Considerando todo lo expuesto anteriormente, muchas familias soportan un alto nivel de estrés que a veces es incluso mayor que el que sufren los propios pacientes (Brooks, 1991). Es una carga emocional que perdura en el tiempo, se vuelve crónica y puede llegar a incrementarse. Un TCE crea, con sus consecuentes alteraciones, una crisis inmediata en la unidad familiar al modificar las relaciones entre los diferentes miembros y los roles que cada uno ejercía, así como las expectativas y los planes grupales e individuales para el futuro. Esto ha llevado a pensar en la conveniencia de brindar más atención, educación, orientación y ayuda a las familias. El grado de estrés dependerá de la gravedad del DC; de los cambios conductuales y de personalidad del afectado; del tipo de trastornos cognitivos y físicos que determinen la discapacidad y su evolución; de la incertidumbre por la falta de información acerca del pronóstico y de cómo actuar frente a la persona afectada; y del aislamiento social y los asuntos legales y financieros. Por todo ello, en el proceso de rehabilitación hay que tener en cuenta dos aspectos esenciales: 1. La necesidad de abordar de modo específico los problemas que experimentan las familias, pues en muchas ocasiones no desaparecen sino que se agravan con el paso del tiempo. 2. Considerar que los factores que producen estrés en los familiares pueden ir cambiando con el proceso de rehabilitación, lo que obliga al profesional a anticiparse a su posible aparición y adoptar las medidas necesarias para prevenirlos o brindar capacitación para afrontarlos. El impacto del DC no afecta del mismo modo a los diferentes miembros de la familia, y esto depende del rol que cada quien desempeña dentro del sistema familiar, del tipo de relación que lleva con el afectado, de las caracte-
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rísticas de su personalidad, y de su capacidad para afrontar los problemas que se presentan. En general, podría decirse que los padres toleran y manejan mejor las alteraciones cognitivas y emocionales de sus hijos afectados que las parejas, lo cual se explicaría porque para los padres no es difícil asumir nuevamente el rol de cuidadores de su hijo. En cambio, a la pareja le implica adaptarse a un estilo de vida inesperado y muy diferente a las expectativas iniciales como vida de pareja. Los hijos también sufren por los drásticos cambios en su ambiente familiar (Brusselmans, 1995): un padre afectado se fatiga e irrita con mayor facilidad, pierde apoyo y afecto y pierde el respeto debido a sus conductas extrañas e infantiles. Una intervención adecuada con las familias de personas con daño cerebral debe incluir: • Un análisis de la historia familiar previa. Se debe indagar cómo era el sistema familiar antes de la aparición de la lesión: los roles desempeñados por cada uno de los miembros incluido los del afectado por la lesión; la naturaleza de las relaciones entre ellos; los canales de comunicación dentro de la familia; y los factores que pueden generar estrés. También se deben explorar las reacciones emocionales y las necesidades específicas de cada uno de los miembros; sus niveles educativos; y los valores que rigen al sistema familiar. Es igualmente conveniente conocer los recursos financieros con que cuentan y el apoyo y la ayuda de que dispondrían por parte de allegados y amigos. • Conocimiento de las características premórbidas del paciente. Es importante averiguar los antecedentes relacionados con su funcionamiento intelectual y académico; las relaciones con sus familiares y amigos; su historia laboral y aficiones, así como la posible existencia de problemas conductuales, antisociales o de adicción. Este conocimiento es importante porque hay una relación directa entre la historia premórbida del paciente y su nivel de adaptación posterior a la lesión, y porque ayuda a comprender su capacidad para manejar el estrés. • Detección en la familia de aquellas señales que pueden ameritar intervención. Éstas incluyen expresiones de ansiedad o miedo; comentarios de confusión e indefensión acerca del reconocimiento y manejo de los problemas conductuales observados en su familiar afectado; y preocupación por el cambio de roles, dependencia emocional y física del paciente. En una intervención psicoterapéutica se aborda a la familia con el objetivo de ayudarla a convivir con la enfermedad, tratando de compatibilizar el cuidado del enfermo con cierto grado de preservación de la evolución del grupo familiar y la continuación de los proyectos individuales de vida.
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Desde el comienzo de la crisis hasta la fase terminal hay aspectos sobre los que se debe ofrecer apoyo (Navarro, 1991): • Intervención en el momento de la crisis. Se orienta a la familia hacia la activación de los recursos emocionales, materiales y de información que les permitan afrontar la situación de crisis (movilizar la red social más inmediata para que le ayude a cumplir algunas de las tareas más apremiantes como el cuidado de los hijos; la obtención de ayuda material para el transporte al hospital; y la recabación de información veraz y precisa sobre lo que está pasando). Para obtener la información, la familia tiene que saber qué y a quién preguntar; hay que animarles a ello y enseñarles cómo hacerlo. Hay que darles espacio para que pregunten y expresen sus inquietudes. En este momento crítico, la familia se vuelve muy vulnerable a las palabras y actitudes de los profesionales de la salud con relación a los diagnósticos y pronósticos. Por lo tanto, debe tenerse especial cuidado con el contenido de los mensajes que se dan y la forma de hacerlo. • Intervención en la fase crónica. Se trabaja sobre la idea de una nueva estructura familiar, la redistribución de los roles que desempeñaba el enfermo y el rol del cuidador primario. Para evitar problemas estructurales es necesario negociar periodos de respiro para el cuidador. Si la familia se negara a cumplir ciertos roles o fuera incapaz de encargarse de ellos, se debe buscar ayuda externa o institucional. Igualmente, se debe trabajar sobre los inconvenientes del aislamiento social, del sacrificio excesivo en aras del enfermo, de la no incorporación del enfermo a un funcionamiento más normalizado (por la sobreprotección). En fin, hay que evitar que la enfermedad invada la vida familiar y privada. • Intervención en la fase terminal. Hay un agotamiento físico y psicológico, tanto del enfermo como de su familia. Necesitan sentirse apoyados por su grupo social más cercano desde el punto de vista emocional y material. Es importante hacerle saber al enfermo lo valioso que ha sido y ofrecerle contacto físico y afectivo, así como apoyar a la familia en proceso de duelo anticipado en el que se reconoce la inminencia de la muerte de su ser querido y orientar a los miembros para prepararse para ese momento. Al fin y al cabo, en la fase terminal la idea de la muerte domina la vida familiar, pues debe afrontar la idea de la pérdida y la reanudación de la vida “normal”. El apoyo consiste en ayudarles a mirar esta fase como una oportunidad para compartir unos tiempos preciosos al reconocer juntos lo inevitable de la pérdida, para resolver los asuntos inconclusos y aun para despedirse cada quien a su manera.
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Una serie de momentos de transición une las tres fases. En ellos, se apoya y orienta a la familia para reevaluar su estructura de funcionamiento de acuerdo con las nuevas demandas que impone la enfermedad.
Como parte del equipo rehabilitador: formando verdaderas asociaciones clínico-paciente-familia Puesto que las familias son las expertas en el conocimiento de sí mismas, capitalizar estas experiencias es labor conjunta del clínico, el paciente y las familias. Las personas más afectadas por los cambios de la persona con DC a menudo generan y aplican soluciones efectivas para el manejo de dichos cambios. Una terapia que fomente oportunidades para apoyar y entrenar a las personas en la observación sistemática de las conductas significativas puede promover cambios positivos en su participación. Sohlberg y Matter (2001) han investigado en los últimos años la conveniencia de formar grupos colaborativos con las familias y pacientes por su potencial terapéutico. Consideran, por ejemplo, que las intervenciones pueden tener poco beneficio o resultar inútiles si no se toman en cuenta las circunstancias individuales o no se incluye en la toma de decisiones terapéuticas a los miembros familiares ni otros cuidadores. Cuando los profesionales logran conformar un verdadero equipo con los pacientes y sus familias, y priorizan juntos aspectos y discuten estrategias para manejar las dificultades, se reporta una mejoría significativa en el funcionamiento de la vida familiar. Lo importante es volver operativos los procesos requeridos para formalizar tales relaciones. Para lograr una colaboración provechosa, los autores citados plantean la necesidad de que los profesionales a cargo se capaciten para poseer las siguientes aptitudes: • Capacidad para escuchar y orientar entrevistas. No es un proceso natural y debe trabajarse sobre ello. Lograrlo permite al profesional conocer aspectos fundamentales como: inquietudes y problemas prioritarios que necesitan aprender a manejar; los roles, las rutinas diarias, las presiones y frustraciones de cada uno de los integrantes del grupo familiar, incluido el sujeto afectado; los posibles vacíos por la falta de atención de los servicios de salud a los cuales han acudido; las diferencias de perspectiva del problema entre los diferentes miembros familiares; los sueños, esperanzas y metas que los familiares mantienen para su paciente y para sí mismos. • El profesional debe poseer suficiente información sobre el problema neurológico del paciente, ya que para éste y su familia es muy útil que profesionales expertos en lesión cerebral y su rehabilitación respondan a sus preguntas.
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• Capacidad de observación. • Flexibilidad para realizar cambios en los procesos de tratamiento de acuerdo con las prioridades del sujeto afectado y su familia. • Capacidad para estructurar un proceso terapéutico que ubique las verdaderas necesidades del paciente y su familia, y que ayude a aplicar las estrategias más adecuadas.
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Estas cinco aptitudes deben aplicarse a lo largo de todo el proceso terapéutico. Hay además tres fases clínicas en que es necesario saber manejar estas aptitudes: 1. La entrevista. Como señalan estos autores, a menudo la clave para trabajar de una manera colaborativa no reside en tener una lista de respuestas, sino en hacer las preguntas correctas, lo cual ayudará a ser certeros en la apreciación de las dificultades, de modo que se interroga sobre la estructura familiar, las situaciones cotidianas, los roles familiares, las experiencias con los servicios de salud, los apoyos externos, la información acerca de la lesión cerebral de su familiar, expectativas, etc. 2. Identificación y priorización de metas. Es importante que el clínico ayude a la familia a aclarar sus preocupaciones, a darle la prioridad adecuada a los problemas y a determinar las metas que se desea alcanzar. Durante este proceso los familiares comparten sus debilidades y fortalezas, lo que se hace o no dentro de la familia, y entre todos se considera cuál es la mejor manera de utilizar las experiencias para traducirlas en estrategias. Una vez claras las metas, se formula el plan terapéutico. 3. Observación de los cambios y revisión de metas. En esta fase la familia aporta información relacionada con las estrategias que les han dado mejores resultados. A su vez, los profesionales verifican si los aspectos trabajados presentan o no alguna mejoría, o si han surgido otras inquietudes. Se analizan todos los datos aportados por la familia y, si es el caso, se hacen los cambios más convenientes para el proceso. Estas tres fases permiten mantener en el proceso de tratamiento una estrecha relación entre los profesionales, la familia y el paciente, y facilitan enormemente el proceso de rehabilitación.
CONCLUSIONES Además de los trastornos cognitivos y motores, el DC se presenta siempre en el paciente con alteraciones psicoemocionales que no sólo lo afectan a él
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sino también a su familia. Esta situación conduce a un desajuste familiar que justifica una intervención terapéutica grupal o al tratamiento de cada uno de sus integrantes. Es necesario proporcionar una asesoría para el afrontamiento adecuado de las crisis que se pueden presentar durante el inicio, el transcurso y el desenlace de la enfermedad discapacitante de su familiar. Esto es importante no sólo porque incidirá sobre el manejo y el resultado de un proceso de rehabilitación, sino porque la familia se convierte en un elemento más del equipo rehabilitador que aporta un conocimiento más profundo del paciente y sus necesidades. La convivencia cotidiana de los familiares con el paciente es una oportunidad para participar como coterapeutas en el proceso de rehabilitación.
REFERENCIAS Brooks, D.N. (1991). The head injury family. En Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 13, 155-188. Brusselmans, W. (1995). Marital relationships and consequences for children. Ponencia presentada en el First World Congress on Brain Injury. May 14-17. Copenhagen, Denmark. Caplan, G. (1989). Population Oriented Psychiatry. Nueva York, Human Science Press. Corey, M.R. (1987). A comprehensive model for psychosocial assessment of individuals with closed head injury. Cognitive rehabilitation 5(6): 28-33 Fernández, S. & Muñoz, J.M. (1997). Las familias en el proceso de rehabilitación de las personas con daño cerebral sobrevenido. En Revista electrónica de psicología, Vol. 1, N° 1. Junqué, C., Bruna, O. & Mataró, M. (1996). Orientación y terapia familiar en el proceso de rehabilitación de pacientes afectados por daño cerebral traumático. Mapfre Medicina, 7: 253-262. Kleiman, A. (1988). The illness Narratives. Suffering, Healing and the Human condition, Nueva York, Basic Books. Luria, A.R. (1979). El cerebro en acción. Editorial Fontanella. Barcelona. Cap.7 pp 185-221 Navarro Góngora, J. (1991). Intervención en grupos sociales. Revista de psicoterapia, n. 6-7, pp 139-158. Prigatano, G. (1986). Neuropsychological rehabilitation after brain injury. Baltimore: The Johns Hopkins University Press. Prigatano, G., y col (1994). Productivity after neuropsychologically oriented milieu rehabilitation. J. Head Trauma Rehabilitation, 9 (1): 91-102. Rolland, J.S. (1984). Toward a psychosocial tipology of chronic and life-threatening illness. Family Systems Medicine, 2(3), 245-263. Rolland, J.S. (1989). Chronic illness and the family life cycle. En Carter, B.& Mc Goldrick, E. The changing family life cycle, Boston, Allyn and Bacon, pp 433-456. Sohlberg , Mc. & Mateer, C.A. (1989). Introduction to cognitive rehabilitation. New York: The Guilford Press. Cap 14, pp 355-380 Sohlberg , Mc. & Mateer, C.A. (2001). Cognitive rehabilitation. New York: The Guilford Press. Cap 13, pp 400-425.
Índice
NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros y en cursivas corresponden a figuras
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A
de conducta, 82, 83, 84, 91, 92 de la memoria, 126-127, 146 de la respuesta emocional familiar, 152 de las funciones ejecutivas, 124, 136 de memoria, 127, 133 de orientación, 84 del ciclo evolutivo, 152 emocionales, 91, 94, 154 en la atención automática, 32 selectiva, 60 en la comprensión, 15 en la producción, 15 estructurales familiares, 151 léxicas, 15 lingüísticas, 15, 16, 18 motora o sensorial, 60, 62 neurológicas, 83, 137 neuropsicológicas, 95 psicoemocionales, 157
Accidente vascular cerebral (AVC), 75, 123 Acetilcolina, 45 Actividad control del ritmo de, 121 Adaptaciones ambientales, 54 AE (aprendizaje espaciado), 127–129 Afasia(s), 15–26 de Broca, 17 de conducción, 17 de Wernicke, 17 Agresividad, 83, 84, 85, 117, 148 Alerta, 28, 30 Alimentación, 53 Almacenamiento, 42, 43, 47 Alteración(ones), amnésicas, 137 atencionales, 66, 118 cognitivas, 82, 83, 95, 101, 104, 107, 111, 117, 131, 134, 154 de atención, 84 159
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Alzheimer/Autorregulación
sintácticas, 15 visuoespaciales, 101 Alzheimer, enfermedad de, 45 rehabilitación neuropsicológica, 99–116 Amígdala, 45 Amnesia, 9, 15, 130 anterógrada, 44 del hipocampo, 46 de Korsakoff, 45, 46 en las demencias, 46 en los TCE, 46 específica, 44 frontal, 46 global transitoria, 46 inespecífica, 44 síndromes, 46 retrógrada, 44 Anosodiasforia, 65 Anosognosia, 65, 69, 70148 Ansiedad, 5, 11, 12, 48, 51, 94, 119, 121, 127, 146, 148, 154 Apatía, 83, 84 Aprendizaje, 6, 9, 10, 12, 42, 47, 49, 50, 54, 68, 83, 84, 85, 86, 88, 89, 90, 94, 103, 104, 106, 108, 120, 124, 125, 127, 129, 131, 132 asociativo, 88, 90 de habilidades complejas, 129, específicas, 41 de nuevos conocimientos, 109– 112 de procedimientos, 11, 106 directo, 10 espaciado (AE), 127–129 específico a la tarea, 89 nuevo, 54 problemas de, 54 sin errores (ASE), 10, 11, 54, 89, 110, 111, 130–131
(Índice)
sistemático, 9 social, 93 Aproximación ambiental, 30 compensatoria, 30 conductual, 30 restaurativa, 30 APT (Attention Process Training), 31–33, 122 ASE (aprendizaje sin errores), 10, 11, 54, 89, 110, 111, 130–131 Asimetría hemisférica, 66 Asociación, 42, 50, 51 semántica, 21 Atención, 27, 33, 42, 59, 83, 120, 124 alteraciones de la, 146 alterna, 33 alternante, 28, 29, 118, 121, 122, 123 automática, 32 componentes de la, 29, 122 dividida, 28, 29, 31, 33, 47, 59, 118, 122, 123 ejecutiva, 28 estrategias para tratar los problemas de, 31 focal, 29, 31, 118, 122 problemas de, 117, 118 rehabilitación de la, 27–37 selectiva, 28, 29, 31, 32, 33, 59, 60, 69, 118, 119, 122, 123 sostenida, 28, 29, 30, 31, 33, 59, 69, 76, 118, 122, 123 entrenamiento en, 76-77 trastornos de la, 27 visual, 67, 68 Autoaprendizaje, 90 Autocontrol estrategias de, 120–121 Autoestima, 94, 102, 104, 148 Autorregulación capacidad de, 6–7, 12
AVC/Control
cognitiva, 12 de la conducta, 125 emocional, 12 AVC (accidente vascular cerebral), 75, 123 Ayudas externas, 133–138
B Biofeedback, 87
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C Cáncer, 52 Capacidad(es) cognitiva(s), 9, 83 funcional(es), cambios en las, 4 lingüística, 24 mentales, 83 mnésicas, 109, 126 motriz, 84 Cara(s), 51 Ciclo fonológico, 41 Cíngulo, 45 Circuitos frontoestriatales, 30 CIT (Constraint induced therapy), 74, 75 Clave(s) ambientales, 47 distantes, 47 fonológicas, 22 personales, 47 próximas, 47 Codificación, 48, 49, 108, 128 facilitación de la, 107–109 pautas para favorecer la, 109 técnicas para mejorar la, 48–49 Colículo(s) superior(es), 28 derecho, 70, 71 izquierdo, 70, 71
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Componente(s) afectivo, 60 de la atención, 29, 60 selectiva, 60 frontal, 66–67 intencional, 60 límbico, 66–67 motor, 60 parietal, 66–67 representacional, 60 sensorial, 60 Composición conductual, 47 Comprensión, 17, 20 Concentración alteraciones de la, 146 problemas de, 118 Conciencia nivel de, 6–7, 12 Conducta(s), 81 adaptativas, 8 bases biológicas de la, 81 cambios de, 82 modificación de la (MC), 81–98 en la rehabilitación neuropsicológica, 86 principios generales de, 85 técnicas de intervención para la, 87 orientación de, 6 problemas de, 83 Conductismo, 11, 81, 82 Confabulación, 44 Confusión, 7, 84, 102 Conocimiento(s) aprendizaje de nuevos, 109–112 profundidad del, 42 Constraint induced therapy (CIT), 74, 75 Control del ritmo de actividad, 121
162
Daño cerebral/Estrategia(s)
D Daño cerebral (DC), 1, 2, 5, 7, 8, 9, 10, 31, 43, 44, 48, 52, 53, 54, 55, 69, 74, 81–95, 124, 134 intervención familiar en pacientes con, 145–158 modelo de evaluación del, 147 rehabilitación de la memoria en pacientes con, 53–55 Déficit(s) articulatorio, 20 atencionales, 9, 27, 30, 77 aumento en el nivel de conciencia de los, 68 cognitivo, 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 12, 15, 23, 92, 101, 146 conciencia de los, 69 conductuales, 2, 7 de atención, 32 de funciones ejecutivas, 7 de memoria, 7, 10, 11, 54, 88, 90 ejecutivos, 5 emocionales, 2 falta de conciencia del (anosognosia), 148 fonológico, 20 frontales, 137 funcionales, 7 semántico, 20 Demencia, 100, 101, 102, 108,112 Depresión, 5, 45, 94, 100, 117, 119, 121, 127, 146, 148, 149 Despertar, 59 Deterioro cognitivo, 100, 101 Dificultad(es), cognitivas, 6 control del nivel de, 90 ejecutivas, 89 mnésicas, 89
(Índice)
Discriminación, 113 auditiva, 17 del habla, 82 Disfunciones ejecutivas, 15 Dismnesias paroxísticas, 46 Dispositivos prostéticos, 134 cognitivos, 134 Dominios específicos, 59 independientes, 59
E EA (enfermedad de Alzheimer), 99– 116 Ejecutivo central, 41 Enfermedad(es) cardiovasculares, 52 como alteración biológica, 150 como experiencia, 150 como reflejo de ciertas condiciones sociales, 150 forma de comienzo de la, 150–151 degenerativas, 101 Entrenamiento de los procesos atencionales, 122– 124 en atención sostenida, 76–77 en visualización, 72–76 Envejecimiento, 100, 101 normal, 54, 55, 100 Estimulación cognitiva, 101 motriz, 114 sensorial, 70 vestibular calórica (EVC), 69–70, 77 Estrategia(s) compensatorias, 8, 55, 68, 77, 133 de autocontrol, 120–121 metacognitivas, 7 125–126
Estrés/Heminegligencia
mnemotécnicas, 7, 47 para tratar los problemas de atención, 31 Estrés, 7, 11, 12, 52, 83, 94, 113, 153 postraumático, 94 Evaluación características de la, 18–20 cognitiva, 107 de hipótesis específicas, 5 neuropsicológica, 82, 102, 127 y las computadoras, 25 EVC (estimulación vestibular calórica), 69–70, 77 Evocación, 43, 46, 47, 48, 106, 108, 110 Extinción sensorial, 61 a estímulos simultáneos, 61 motora, fenómeno de, 64 Eye-patching, 70–72, 77
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F Fobia(s), 94 tratamiento de, 87 Frustración, 5, 7, 11, 12, 84, 93, 94 tolerancia a la, 83 Funciones atencionales, 28 ejecutivas, 2, 83, 88, 117, 124 alteraciones en las, 136
G Generación efecto de, 131–132 Generalización, dificultad de la, 89 Ginkgo biloba, 53 GPS (tecnología de sistema de posicionamiento global), 136
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H Habilidad(es) cognitivas, 87 intelectuales, 87 interpersonal(es), pérdida de las, 148 Hemiacinesia, 64 Hemianopsia, 64 Hemicampos visuales izquierdos, 70, 71 Hemi-inatención, 61–62, 62, 63 auditiva, 62 táctil, 63 visual, 63 Heminegligencia, 67–77 afectiva, 61, 65 anosognosia, 69 atencional o sensorial, 60–64, 61 espacial extrapersonal, 62–63 espacial personal, 63–64 clínica, 30 completa, 61 conducta de, 60 eje de referencia de la, 65–66 marco alocéntrico, 65 centrado en el mundo, 65 centrado en objetos, 65 egocéntrico, 65 espacial, 61, 62 extrapersonal, 69, 70 hemianestesia intencional o motora, 61, 64 izquierda, 71, 75 personal, 61, 69, 70 rehabilitación de la, 59–80 representacional, 61, 65 tipos de, 61 unilateral (HU), 68
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Hemiplejía/Memoria(s)
Hemiplejía, 65, 87 Hemisferio derecho, 16, 24–25, 66, 69, 70, 71, 76 en la atención espacial, 66 izquierdo, 66, 70, 71 Hemisomatoagnosia, 63 Hemiparesia, 64 Hipnótico(s), 53 Hipocampo, 45 Hipotálamo cuerpos mamilares del, 44 HU (heminegligencia unilateral), 68
I Imaginación, de movimientos, tareas de, 73–76 visual, tareas de, 73 Imaginería visual, 132–133 Impersistencia motora, 64 Información, 43 nueva, 11, 55, 111 capacidad para aprender, 47 logro del aprendizaje del, 110 recuperación de la, 107 sensorial, 28 Impulsividad, 83, 121 Irritabilidad, 84, 121, 148
L Labilidad emocional, 83, 121 Lenguaje, 2, 15, 17–18, 84 Lesión(ones) bilaterales, 16 cerebral, 27, 60, 61, 62 físicas, 92 frontales, 67, 89, 91 neurológicas, 146 órbitofrontal, 93 parietales, 67
(Índice)
regiones límbicas, en las, 91 traumáticas, 16 unilaterales, 16, 71 vasculares, 16 Lóbulo(s) frontal(es), 28, 30, 45, 124, 148 parietal, 28 temporal izquierdo, 82
M Matriz atencional, 60 MC (modificación de la conducta), 81–98 MCP (memoria a corto plazo), 39, 40, 41–43, 46, 106, 107 MLP (memoria a largo plazo), 39, 40, 41–43, 47, 106, 107 Memoria(s), 2, 33, 39, 42, 83, 105, 120, 127 a corto plazo (MCP), 39, 40, 41– 43, 46, 106, 107 a largo plazo (MLP), 39, 40, 41– 43, 47, 106, 107 activa, 107 alteraciones de la, 126, 127, 146 anterógrada, 5, 7 basada en el lenguaje, 41 cómo cambia, 45–47 cómo funciona, 29 cuándo falla, 43–45 declarativa, 41 de procedimiento, 40, 41, 71 de soporte, 106 deterioro de la, 101 de trabajo, 33, 39, 41, 106, 107, 108, 111, 118, 128 episódica, 40, 41, 106, 107 estrategias para tratar la, en pacientes con daño cerebral, 55–56
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Memorización/Orientación
estrategias y programas de rehabilitación para mejorar la, en el envejecimiento normal, 48–53 explícita declarativa, 106, 107 residual, 131 externas, 112–114 fallas de la, 45 fase(s) de la, de almacenamiento o conservación, 39 de evocación o recuperación, 39 de retención o registro, 39 implícita, 106, 107, 110, 111, 131 inmediata, 39 modelo de, 107 pasiva, 107 pérdida de la, 43 problemas de, 16, 47, 54, 91, 117, 131, 136 primaria, 39 procedural, 106, 107, 109 prospectiva, 5, 134 rehabilitación de la, 126–138 en condiciones normales y patológicas, 39–57 en pacientes con daño cerebral, 53–55 semántica, 40, 41, 54, 106, 107, 108 sensorial (MS), 39, 40, 43, 46, 107 trastornos de la, 44, 53 y sus subsistemas, 106–112 Memorización, 49 Mesulam, modelo de, 66 Meta-análisis, 33, 34 Método(s) de anticipación estándar, 129 de claves evanescentes, 110 de compensación, 31
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(o técnica) de recuperación espaciada, 110 (o método) de claves evanescentes, 110–111 (o método) de aprendizaje sin errores, 111–112, 130–131 PQRST, 90 Miembro hemiparético (MH), 74 Misoplejía, 65 Modelo(s) conexionistas, 22 de Mesulam, 66 localistas, 22 Modificaciones ambientales, 133– 138 Modulación atencional, 59 MS (memorial sensorial), 39, 40, 43, 46, 107
N Negligencia, 60 Neurona(s) de la corteza cerebral, 67 del cerebro, 45 Neurotransmisor(es), 45 Nombre(s), 51
O Organización, 51 Orientación, 30, 59, 102–103, 120– 121 abierta, 28 de la atención, 28 encubierta, 28 espacial, 102 mecanismos de, 70 personal, 102 temporal, 102
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Palabra(s)/Rehabilitación
P Palabra(s) crear una, 51 Parálisis facial, 87 Percepción, 2, 42 Personalidad cambios de, 146 cuadros orgánicos de, 83 premórbida, 92, 121, 147 Priming o facilitación perceptual, 110 Problema(s) anómicos, 18 atencionales, 16 rehabilitación de los, 118–124 cognitivos, 82 conductuales, 148 de memoria, 16 disléxicos, 18 mnsésicos en la enfermedad de Alzheimer, 107 psicoafectivos, 100 psicosociales orgánicos, 148 Procesamiento lingüístico, 19 niveles de, 42 Programa(s) cognitivo-conductual, 5 de adaptación, 21 de facilitación, 20 de reaprendizaje, 21 de reorganización, 21 Prueba(s) Boston, 18 de aprendizaje de procedimientos, 106 de Stroop, 33 neuropsicológicas, 33, 74
R Recuerdo espaciado, 55 qué es el, 42
(Índice)
Recuperación, 31, 43, 47, 48 Registro, 42, 48 de ideas clave, 121 Rehabilitación, 82, 101 abordaje de la, 102 cognitivo, 102, 104–106, 114 funcional, 102–104, 114 introducción a la, 1–14 nivel(es) de la, alteraciones, 3 limitaciones funcionales, 3–4 neuropatofisiológico, 3–4 participación, 4 principios para la práctica de la, 3–6 cognitiva, 101, 124, 126, 147 de funciones ejecutivas, 124–126 de la atención, 27–37 técnicas representantivas en la, 119–124 de la conducta, 95 de heminegligencia, 67–68 de la heminegligencia, 59–80 de la memoria, 126–138 en condiciones normales y patológicas, 39–57 en pacientes con daño cerebral, 53–55 de los problemas atencionales, 118–124 de los trastornos del lenguaje, 15–26 neuropsicológicos, 82 estrategias y programas de, para mejorar la memoria en el envejecimiento normal, 48– 49 fase de recuperación y reinserción, 84 fase postaguda, 84 física, 95
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Relajación/Técnica(s)
neurológica, 95 neuropsicológica, 30, 68, 82, 83, 147 características del refuerzo en, 90 del daño cerebral, 86 en la enfermedad de Alzheimer, 99–116 en personas con daño cerebral, 81–98 modificación de la conducta en la rehabilitación, 86 por computadora, 90 tipos de, 20–22 técnicas de, 47–48 y las computadoras, 25 Relajación, 51 Reorganización, 47 Repetición, 17, 42 masiva, 89 y rutina, 89 Resonancia magnética funcional (RMf), 24, 28 nuclear (RMN), 24 Restauración, 30, 47 Retención, 42, 48, 110 Retina degeneración de la, 52 Revisualización, 50 Rivermead Behavioural Memory Test, 134 RMf (resonancia magnética funcional, 24, 28 RMN (resonancia magnética nuclear, 24
S Síndrome(s) amnésicos, 46 confusional agudo, 60 de negligencia, 60 de hemidespersonalización, 64
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disejecutivo, 91 frontal, 84, 91 Sistema atencional posterior, 76 de posicionamiento global, 136 inmunológico, 52 interactivo de tareas guiadas, 55 límbico, 45 nervioso central (SNC), 81–82, 100–101 reticular activador, 59 SNC (sistema nervioso central), 81– 82, 100–101 Spatial motor cueing, 75
T TAC (tomografía axial computarizada), 24 Tálamo, 28, 44, 45 TCE (traumatismo craneoencefálico), 3, 75, 82–84, 88, 91–92, 94– 95, 117–138, 146, 153 Técnica(s) de aprendizaje directo, 10 de aprendizaje especializadas, 10 de desvanecimiento de pistas, 129– 130 de eye patching, 70–72 de imaginería visual, 132–133 de intervención para la MC, 87 de la historia, 51 del gancho, 51 de mnemotécnica, 51 de modificación de la conducta, 95 aspectos que limitan la eficacia de, 95 del ambiente, 124–125 de neuroimagen, 23–25 de priming semántico, 21
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Teoría(s)/Traumatismo craneoencefálico
de refuerzo, 90 de rehabilitación clasificación de las, 47 de rutinas de tareas específicas, 125 “el arte de la memoria”, 50 en la rehabilitación de la atención, 119–124 metacognitivas, 125 (o método) de aprendizaje sin errores, 111–112, 130–131 (o método) de claves evanescentes, 110–111 (o método) de recuperación espaciada, 110 para mejorar el registro o codificación, 48–49 la evocación, 51–53 la retención o el almacenamiento, 49–50 spatial motor cueing, 75 Teoría(s) cognitivas, 9 de aprendizaje, 9, 11 de Posner, 28 globalistas, 16 localizacionistas, 17 TEP (tomografía por emisión de positrones), 24, 28 Terapia(s) conductual, 104 de entonación melódica, 21
(Índice)
de orientación a la realidad (TOR), 102–103 de reminiscencia 103 de validación, 113 física, 2 fonológica, 20 semántica, 20 Tomografía axial computarizada (TAC) craneal, 24 por emisión de positrones (TEP), 24, 28 Topografía hemisférica, 66–67 TOR (terapia de orientación a la realidad), 102–103 Trastornos afásicos, 15 cognitivos, 15 de la atención, 27 del lenguaje rehabilitación de los, 15–26 neurológicos, 87 neuropsicológicos, 112 psiquiátricos, 87, 146 Tratamiento ambulatorio, 92 Traumatismo craneoencefálico, 75, 82–84, 88, 91–92, 94–95, 117– 138, 146, 153 rehabilitación cognitiva en personas con, 117–143
Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., y se han terminado los trabajos de esta primera edición el 2 de mayo del 2006 en los talleres de Programas Educativos, S.A. de C.V., Calz. Chabacano núm. 65, Local A, Col. Asturias, 06850 Empresa certificada por el Instituto Mexicano de Normalización y Certificación, A. C., bajo la Norma ISO-9002:1994/NMX-CC-04:1995, con el número de registro RSC-048, y bajo la Norma ISO-14001:1996/SAA-1998, con el número de registro RSAA-003, México, D. F. 1a. edición, 2006 z
