Libro Quiropraxia

Un Acercamiento Osteopático para el Diagnóstico y Tratamiento

Eileen L DiGiovanna

______________________________ ______________Prefacio__________ ________________________________ ________________________________ La instrucción de los estudiantes en los conceptos y principios de la medicina osteopática, así como en las técnicas de manipulación de la medicina, empezó en un pequeño edificio de madera en Kirksville, Missouri, hace casi 100 años hoy. Andrew Taylor Still fue el fundador y profesor de la escuela. Él escribió muchos de sus pensamientos e ideas, que más tarde fueron recogidos en los primeros libros de esta profesión. Desde ese momento, sólo unos pocos libros han sido publicados en la osteopatía, la mayor parte del proceso educativo, basándose en la instrucción personal y la demostración. Para añadir a esto, mucha de la información se encuentra dispersa en revistas oscuras no está disponible para todos. Aquellos textos que están disponibles se limitan generalmente a uno o unos pocos tipos de técnicas. Nuestro objetivo ha sido preparar un texto que organiza los conceptos y técnicas actualmente que se enseñan en un volumen completo que luego pueda servir como referencia para estudiantes de medicina osteopática, así como la práctica de los médicos. El resultado, es un libro que se presenta un método integrado para el diagnóstico y el tratamiento de los problemas somáticos y viscerales que se manifiesta en el soma. También hemos añadido una extensa sección sobre las aplicaciones prácticas para servir como una demostración de ejemplos de conceptos de osteopatía integrado en la gestión de algunas condiciones habituales. El enfoque osteopático para el diagnóstico y tratamiento único. Esperamos que este texto hará que sea más fácilmente accesible a todos los estudiantes de medicina osteopática. E.L.D. S.S.

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__________Agradecimientos________ ___________________________________ ___________________________________ Deseamos reconocer la ayuda dado en la preparación de este libro por un grupo de becarios dedicados de los principios de osteopatía y la práctica de nuestro departamento. También queremos expresar nuestro agradecimiento a Anna Luna y Adele Gordon por su ayuda en la preparación y manejo de los manuscritos y la correspondencia. Un agradecimiento especial a la Escuela de Nueva York de medicina osteopática del Instituto de Tecnología de Nueva York lo que nos permitió el tiempo para completar este trabajo, como a Charles McCormick con J.B. Lippincott Company por que nos animó a hacerlo. Y, por supuesto, gracias a nuestros cónyuges, Joseph DiGiovanna, D. O., Y Lillian Schiowitz por estar allí.

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Contenido_____________________ ___________________________________ ___________________________________ __________________________________ 1.

Introducción a la Medicina Osteopatica__________________________________________________ ¿Qué es la medicina osteopática? EILEEN 1. DiGIOVANNA Historia de la Osteopatía EILEEN 1. DiGIOVANNA La filosofía de la medicina osteopática DAVID J. MARTINKE Disfunción Somática EILEEN 1. DiGIOVANNA Mecanismos Neurofisiológicos relacionados con Diagnóstico osteopático y Tratamiento DENNIS J. DOWLING

_________________________________________________________________________________________ 2.

Los tejidos blandos

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La Piel EILEEN 1. DiGIOVANNA Fascia NANCY BROUS Neurofisiología pertinentes para Manipulación Osteopatica PAULA D. SCARIATI Palpación EILEEN L. DiGIOVANNA

CONTENIDOS ix

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Simetría Estática

Simetría Estática STANLEY SCHIOWITZ Examen de Técnicas de Simetría Estática STANLEY SCHJOWJTZ

_________________________________________________________________________________________ 4.

Movimiento Espinal Movimiento Fisiológicos de la columna DENNIS J. DOWLING Biomecánica del movimiento articular STANLEY SCI-lIOWITZ Prueba de Movimientos DONALD E. PHYKITT

________________________________________________________________________________________ 5.

Principios de las técnicas de manipulación osteopática Técnicas Miofascial TONI MURPHY Técnicas de energía muscular SANDRA D. YALE Contraesfuerzo EILEEN 1. DiGIOVANNA Técnicas de empuje EILEEN 1. DiGIOV ANNA

Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ _____________________________________________________________________________________________ _ 6. Evaluación de la Espina Cervical Anatomía y Biomecánica funcional JONATHAN FENTON Prueba de movimientos SANDRA D. YALE ______________________________________________________________________________________________ 7. Tratamiento de la Espina Cervical________________________ _____ Técnicas Miofascial TONI MURPHY Técnicas de energía muscular NANCY BROUS Técnicas de Contraesfuerzo LILLIAN SOMNER Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER

CONTENIDOS

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Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 8. Evaluación de la Espina Torácica Anatomía y Biomecánica Funcional JONATHON FENTON DONALD E. PHYKITT Prueba de Movimientos DONALD E. PHYKITT ______________________________________________________________________________________________ 9. Tratamiento de la Espina Torácica Técnicas Miofascial TONI MURPHY Técnicas de Energía Muscular LILLIAN SQMNER EILEEN L. DiGIOVANNA Técnicas de Contraesfuerzo EILEEN L. DiGIOVANNA LILLIAN SOMNER Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER PAULA D. SCARIATI Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 10. Evaluación de Espina Lumbar Anatomía y Biomecánica Funcional STANLEY SCHIOWITZ Prueba de Movimientos LISA R. CHUN ______________________________________________________________________________________________ 11. Tratamiento de la Espina Lumbar Técnicas Miofascial TONI MURPHY

CONTENIDOS

xii Técnicas de Energía Muscular SANDRA D. YALE NANCY BROUS Técnicas de Contraesfuerzo EILEEN L. DiGIOVANNA Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER PAULA D. SCARIATI

Terapia de Ejercicio STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 12. Evaluación de la Pelvis y Sacro Anatomía y Biomecanica Funcional STANLEY SCHIOWITZ Examen y Prueba de Movimientos DENNIS J. DOWLING Diagnóstico de Disfunción Somático Iliosacro MICHAEL J. DiGIOVANNA Diagnóstico de Disfunción Somático Sacroiliaca MICHAEL J. DiGIOVANNA Diagnóstico de Disfunción Somático Púbico MICHAEL J. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 13. Tratamiento de las disfunciones de la innominada Técnicas de Energía Muscular para Disfunciones Iliacas LISA R. CHUN Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para Disfunciones Iliacas BARRY ERNER Técnicas de Energía Muscular para Disfunciones Púbicas LISA R. CHUN Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para Disfunciones Púbicas BARRY ERNER ______________________________________________________________________________________________ 14. Tratamiento de Disfunciones Sacrales Técnicas de Energía Muscular LISA R. CHUN Técnicas de Contraesfuerzo para el Sacro y Pelvis EILEEN L. DiGIOVANNA

CONTENIDOS

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Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud BARRY ERNER ______________________________________________________________________________________________ 15. Locomoción y Equilibrio La funcionalidad, biomecánica, y la importancia clínica de la marcha STANLEY SCHlOWITZ El desequilibrio postural y Terapia de Levantamiento235 CONTENIDOS EILEEN L. DiGIOVANNA JOSEPH A. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 16. Evaluación del Tórax Anatomía y Biomecánica Funcional DENNIS J. DOWLING Linfáticos: El líquido de la vida PAULA D. SCARIATI Evaluación del Tórax EILEEN L. DiGIOVANNA El Diafragma PAULA D. SCARIATI ______________________________________________________________________________________________ 17. El tratamiento de la caja torácica Técnicas de Energía Muscular para las Costillas EILEEN L. DiGIOVANNA Mostradores entrenan Técnicas para las Costillas EILEEN L. DiGIOVANNA Técnicas de Empuje Alta Velocidad, Baja Amplitud para las Costillas BARRY ERNER Técnicas de recaudación de Costilla EILEEN L. DiGIOVANNA Técnicas de Levantamiento de Costillas ElLEEN L. DiGIOVANNA Bomba Linfática EILEEN L. DiGlOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 18. La Extremidad Superior El Hombro ElLEEN L. DiGIOVANNA El Codo ElLEEN L. DiGIOVANNA

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CONTENIDOS

La Muñeca y la Mano ElLEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 19. Diagnóstico y Tratamiento de la Extremidad Superior La cintura escapular EILEEN L. DiGIOVANNA El Codo EILEEN L. DiGIOVANNA La Muñeca y la Mano EILEEN L. DiGIOVANNA Terapia de ejercicio para las extremidades STANLEY SCHIOWITZ ALBERT DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 20. La extremidad inferior La articulación de Cadera STANLEY SCHIOWITZ La articulación de Rodilla STANLEY SCHIOWITZ Las articulaciones de Pie y Tobillo STANLEY SCHIOWITZ ______________________________________________________________________________________________ 21. Diagnóstico y Tratamiento de Extremidad Inferior La Cadera STANLEY SCHIOWITZ La Rodilla STANLEY SCHIOWITZ El Pie y Tobillo STANLEY SCHIOWITZ Terapia de Ejercicio para la Extremidad Inferior STANLEY SCHIOWITZ ALBERT R. DeRUBERTIS ______________________________________________________________________________________________ 22. La articulación Temporomandibular Anatomía y Biomecánica DONALD E. PHYKITT Evaluación y Tratamiento de la Disfunción ATM EILEEN L. DiGIOVANNA

CONTENIDOS

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______________________________________________________________________________________________ 23. Técnicas de drenaje del seno EILEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 24. Conceptos de liberación miofascial ________PAULA D. SCARIATI___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 25. Conceptos craneosacral HUGH ETTLlNGER BONNIE GINTI _______ _____________________________________________________________________________________________ _ 26.

Liberación Facilitada Posicional STANLEY SCHlOWITZ

______________________________________________________________________________________________ 27. Tratamiento de manipulación osteopática: Contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios EILEEN L. DiGIOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 28. El paciente hospitalizado EILEEN L. DiGIOVANNA BARRY ERNER STANLEY SCHIOWITZ

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_____________________________________________________________________________________________ _ 29.

Aplicaciones prácticas de Osteopatía El tratamiento de manipulación Latigazos DONALD E. PHYKITT Dolores de cabeza DONALD HANKINSON Escoliosis ANDRA D. YALE Síndrome de Salida Torácica EILEEN L. DiGIOVANNA Radiculopatía lumbar BARBARA POLSTEIN Espondilolistesis y Espondilolisis BARBARA POLSTEIN

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CONTENIDOS

Coccigodinia PAULA D. SCARIATI Dismenorrea MARY E. HITCHCOCK La paciente obstétrica MARY E. HITCHCOCK El paciente pulmonar EILEEN L. DiGIOVANNA El paciente cardíaco DENNIS CARDONE ______________________________________________________________________________________________ 30. Modos Alternativos de Tratamiento La terapia de puntos gatillo JOSEPH A. DiGJOVANNA Acupuntura RAYMOND GOLDSTEIN Reflejos de Chapman EILEEN L. DiGJOVANNA ______________________________________________________________________________________________ 31. Index

1 Introducción a Medicina Osteopatica _________________________________________________________________ _

¿CUÁL ES LA MEDICINA OSTEOPATICA? Eileen L. DiGiovanna_____________________________________________ La medicina Osteopática representa una de las dos escuelas distintas de medicina en los Estados Unidos. Las instituciones médicas de Osteopatía publican grados D.O., mientras las instituciones médicas alopáticos publican grados de Dr. en Medicina. El proceso educativo es similar en ambas clases de instituciones. La mayor parte de candidatos a facultades de medicina osteopatica tienen un grado de estudiante universitario, excediendo la exigencia de tres años de una educación de estudiante universitario; y muchos han obtenido un máster o posgrado. Los cuatro años en la escuela de medicina osteopática son gastados en el estudio de ciencias básicas y clínica, tanto como en las escuelas de medicina alopática, con un enfoque adicional en conceptos y manipulación osteopática. Después de la graduación el D.O. asume un puesto de interno rotativo durante un año y puede entonces el especializarse en cualquier rama de la medicina. El D.O. es calificado para escribir prescripciones, realizar cirugía, partos, y realizar otros servicios médicos, según sea necesario para promover la buena salud de los pacientes. Desde el abril de 1985, D.O’s fue certificado en todas las especialidades, incluida la práctica general. La singularidad de la medicina osteopatica se encuentra en la aplicación de los conceptos de osteopatía. Alopáticos (Gr. allos, otros; Gr. pathos, enfermedad) la medicina denota un sistema terapéutico en el cual el tratamiento que se entrega está diseñado para ser antagónicos, o incompatibles con la existencia permanente de la condición bajo tratamiento. La medicina (Gr. osteon, hueso; Gr. pathons, enfermedad) Osteopática, mientras que en un sentido limitado, denota el tratamiento de la enfermedad de los huesos, en un sentido más amplio se refiere a un sistema terapéutico basado en la creencia de que el cuerpo, en una relación estructura1 normal y con una nutrición adecuada, es capaz de

montar su propia defensa contra la mayoría de las condiciones patológicas. Los practicantes médicos osteopaticos por lo tanto siguen métodos aceptados de diagnostico físico y tratamiento quirúrgico, pero están principalmente interesados en el logro de la mecánica normal del cuerpo como en el centro de la salud buena. La medicina Osteopatica reconoce el sistema neuromúsculoesquelético como lo más destacados de la plena expresión de la vida. Las vísceras favorecen del sistema músculo esqueléticos proporcionándole alimento y eliminando sus residuos. Los procesos de enfermedad con frecuencia se manifiestan en el sistema músculo esquelético, para que los resultados sean de utilidad diagnóstica para el médico. Ya que George Northup notó en la Medicina Osteopatica, una Reforma americana, "el sistema músculo esquelético esta íntimamente conectado a todos otros sistemas del cuerpo tanto por el sistema nervioso vo1untario como por el involuntario.... Por lo tanto, hay indicios de que el sistema músculo esquelético es un espejo de la salud y de la enfermedad, como lo hace en respuesta a la inflamación y el dolor de la enfermedad en otros sistemas del cuerpo. "Por lo tanto, el médico osteópata considera al cuerpo como una unidad integrada, que incluye múltiples funciones complejas y estructuras relacionadas entre sí, al evaluar a un paciente. Además del papel central asignado al sistema neuromúscular esquelético, tiene otro principio importante en la medicina osteopatica que es la estructura que gobierna la función. Una anormalidad en la estructura de cualquier parte de cuerpo puede conducir a una función anormal, ya sea expresada de forma local o distante de la estructura desequilibrada. Para corregir los trastornos de la mecánica del cuerpo, el médico osteópata compromete manipulaciones terapéuticas. La manipulación Osteopatica es suave y controlada; puede ser dirigida

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INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA OSTEOPATICA

hacia la movilidad articular, o dirigida hacia los músculos o la fascia. Es utilizada para afectar ciculation, drenaje linfático, y los impulsos nerviosos. El corazón de la osteopatía es el reconocimiento de la capacidad del cuerpo para curarse a sí mismo,

con alguna ayuda externa, de muchas condiciones patológicas. Este principio repite la creencia articulada por Hipócrates más de 2000 años atrás: "Nuestra naturaleza son los médicos para las enfermedades". La medicina osteopática sigue aumentando a pesar de que permanece en una posición minoritaria en el sistema de atención de salud en los Estados Unidos. Cinco colegios en 1962 aumentando a 15 en los años 1980. Norman Gevitz en el D.O.s reporto 1,004 nuevos D.O. 's graduados en 1979 y proyectó una figura de 1,844 nuevos graduados en 1989, o un incremento del 84 %. En el enero de 1990 la Asociación Americana Osteopatica estimó que 1,673 estudiantes se graduarían en 1990. Basado en

estimaciones del gobierno, Gevitz sugirió que en 1982, cuando sus conclusiones fueron publicadas, los médicos de D.O. y cirujanos proporcionaron servicios de atención de salud para más de 20 millones de americanos, o superior al 10 % de la población. La mayoría de los médicos osteópatas estaban en la práctica la atención primaria, a menudo en las zonas subatendidas. La profesión osteopatica ha cambiado inclusive ha crecido. Esto ha conseguido el reconocimiento como una parte significativa del sistema de asistencia médica americana. Ahora es definida cuidadosamente su contribución especial a la medicina, y se está llevando a cabo diversos tipos de investigación para probar la eficacia de sus técnicas de manipulación. Con estos y otros pasos hacia la plena realización del potencial de la medicina osteopática, la profesión está asegurando su posición en el clima de la medicina moderna.

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HISTORIA DE OSTEOPATÍA Eileen L. DiGiovanna______________________________________________ Andrew Taylor Still, el fundador de la osteopatía, nació en 1828 en el Condado de Sotavento, Virginia. Él era de descendencia escocesa-irlandesa. Su padre era un ministro circuitriding de la Iglesia Metodista, un médico, un agricultor, y un operador de molino. Como un muchacho joven, Still sufría de dolores de cabeza severos. Un día, durante tal dolor de cabeza, él fue a sentarse en un columpio que su padre había colgado en una rama de un árbol. La sensación de malestar, se quitó la placa del columpio y ya en el suelo con la nuca apoyada en la cuerda. El dolor se calmó y se quedó dormido. Cuando se despertó el dolor de cabeza se había ido. Esta observación condujo posteriormente al desarrollo de la manipulación osteopática. La educación formal de Still’s fueron en pequeñas escuelitas, y su educación médica fue principalmente por la preceptoría, una práctica común en los Estados Unidos en ese momento. Constantemente perseguido un interés a anatomía. Como un perseguidor, estudió los músculos y los huesos de su juego. Él obtuvo el título de médico por el estado de Missouri. Incluso en su juventud, continuaba fuertes opiniones sobre temas controversiales. Una de las primeras se refiere a la abolición. Él, como su padre, fue fuertemente en contra de la esclavitud. Missouri

era un estado fronterizo con sentimientos esclavistas. Finalmente, el Stills tuvo que pasar de Missouri en Kansas. En Kansas, Andrew Taylor Still continuó su lucha contra la esclavitud y fue elegido para la legislatura de Kansas. Él contribuyó decisivamente en el logro de Kansas de estructurarse como Estado. Cuando la Guerra Civil, el joven médico se unió al ejército de la Unión como un capitán de la milicia de Kansas. Él vio el servicio activo y ascendió al rango de comandante. Los tiempos en que aún se practica la medicina fueron significativos en la orientación de su carrera. En los años 1850 y años 1860, los practicantes médicos americanos eran con frecuencia mal entrenados y tenían poco entendimiento de las causas de la enfermedad Los tratamientos fueron poco sofisticados hasta el punto de ser peligroso. Algunos remedios comunes utilizados en esos años, incluyeron los laxantes, purgantes, sangrías (a veces hasta el punto de la inconsciencia), calomel (un compuesto de mercurio), los narcóticos y las drogas en las bases de alcohol. La drogadicción, el alcoholismo y la intoxicación por mercurio se encontraban entre los resultados. A menudo los tratamientos eran más peligrosos que la enfermedad.

3 Una epidemia de meningitis cobró la vida de tres sustancial. No tuvo éxito, la osteopatía fue de los niños de Still; la medicina ortodoxa no pudo considerada como charlatanería. LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA OSTEOPÁTICA salvarlos. En su autobiografía, todavía se refleja este En 1892 Still abrió la Escuela Americana de episodio: "En la enfermedad, había Dios o lo ha Osteopatía en Kirksville, Missouri. La primera dejado en un mundo de adivinanzas? ¿Sabes qué es la promoción, en 1893, incluía a cinco mujeres, materia? Qué regalar y adivinar el resultado?" abriendo la puerta a la práctica de la osteopatía a las Apartando la confusión y la desesperanza, sigue mujeres antes de que fuera bien aceptados en otras buscando un método sistemático de tratamiento de escuelas de medicina. las enfermedades que eliminar las conjeturas, y así Still murió en 1917 a la edad de 89 años cf. Dejó una traen una mezcolanza de terapias. Trabajó en gran profesión fuerte, pero luchadora. Había batallas por medida con el sistema músculo-esquelético y delante para la admisión en el sistema de salud reconoció la importancia del sistema vascular, en estadounidense. Aunque muchas escuelas que particular las arterias. Él creía en la inmunidad ofrecen la D.O. grado, sólo unos pocos se natural, y que el cuerpo tiene su propia "farmacia" mantuvieron. En 1960 había seis colegios, que se que permitía curarse a sí mismo. Él desarrolló una encuentra en Kirksville, Kansas City, Chicago, forma de manipulación para ayudar a mantener el Filadelfia, Des Moines, y Los Ángeles. cuerpo en forma con la circulación y la inervación sin En 1961, la profesión, sufrió un revés importante. obstáculos. La Asociación Médica de Estados Unidos cambió su Una epidemia de meningitis se cobró la vida de tres política de lucha contra la osteopatía, y ofreció una de Still niños; la medicina ortodoxa no pudo alianza a la D.O. 's en California. La AMA insta a los salvarlos. En su autobiografía, todavía se refleja en médicos osteópatas para unirse a la Sociedad Médica este episodio: "En la enfermedad, había Dios lo ha de California. Ellos convirtieron la escuela de dejado en un mundo de adivinar? ¿Sabes qué es la California en una institución MD que concede grado materia? Qué regalar y adivinar el resultado?" y ofrecieron el grado de Dr. en Medicina a todo los Apartando la confusión y la desesperanza, sigue D.O.’s de California (por un precio pequeño para buscando un método sistemático de tratamiento de las realizarlo en todo el país). Ante el asombro de la enfermedades que eliminar las conjeturas, y así me AMA, la mayoría D.O. rechazó esta oferta, y, aunque traen para la mezcolanza de la terapia. Trabajó en la profesión perdido la escuela de California muchos gran medida con el sistema músculo-esquelético y DO's se mantuvieron y su número siguio creciendo. reconoció la importancia del sistema vascular, en Un nuevo California por negligencia Sociedad y un particular las arterias. Él creía en la inmunidad nuevo colegio en Pomona han recuperado gran parte natural, y que el cuerpo tiene su propia "farmacia" del terreno perdido. FM curarse a sí mismo. Desarrolló una forma de A partir de 1990 hay 15 escuelas de medicina manipulación para ayudar a mantener el cuerpo en osteopática. D.O. 's tienen licencia en los 50 estados forma con la circulación sin obstáculos y la de Vermont siendo la licencia primera y última en inervación., entonces él intentó hacer incluir la Mississippi. Los medicos Osteopaticos son osteopatía en el plan de estudios en la Universidad reconocidos por todas las compañías de seguros Baker en Baldvdn, Kansas, una institución a la que él importantes y están en servicio en el ejército. y sus hermanos habían aportado apoyo financiero

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LA FILOSOFIA DE LA MEDICINA OSTEOPATICA David J. Martinke______________________________________________ Los preceptos expuestos en esta sección son los ideales. Siendo realistas, pocos médicos siempre tienen a estos ideales. Sin embargo, los que lo hacen los incorporen en sus prácticas tendrá una visión más realista de la salud y la enfermedad. Por lo tanto, los médicos osteópatas sostienen que, Still como dijo, "si no puede tragar de todo, podemos degustar" .La medicina de Osteopatica no es simplemente un combi-

nación de la medicina alopática y manipulaciones osteopática. Más bien, los principios y filosofía de la medicina osteopática se aplican no sólo a la terapia de

manipulación, sino también a de la cirugía, Obstétrica, de emergencia médica, medicina interna, geriatría, y muchas otras áreas de cuidado que tradicionalmente subsumida por la medicina alopática. Los Principios y la filosofía de la Osteopatía, de hecho, impregnan todos los aspectos de mantenimiento de salud y la prevención de enfermedad y el tratamiento.

unen a todo el cuerpo en una matriz de líquido de pies a cabeza. Así, la fascia es un mecanismo fluido de importancia funcional profunda. Sigue considerándose la fascia casi como la morada de "el alma del hombre con todas las corrientes de agua viva pura". La medicina osteopática, un poco menos imaginista, entiende el cuerpo como una unidad cuyos componentes, unidos por la fascia, el trabajo en beneficio de todo el organismo.

Es apropiado en este punto revisar la diferencia entre filosofía y principio. The American Heritage Diccionary define filosofía como una "investigación sobre la naturaleza de las cosas sobre la base lógica de razonamiento y no métodos empíricos”. En la filosofía, el razonamiento lógico, el diseño no experimental, son la guía. El conocimiento filosófico es adquirido por la búsqueda de la sabiduría por medios intelectuales, no por análisis de laboratorio. Por el contrario, se define un principio como una "norma o ley relativa al funcionamiento de los fenómenos naturales o un proceso mecánico. "Ejemplos son la ley vertebral del movimiento de Fryette, o la ley relativa a las derivaciones unipolares primarias del ectrocardiograma de Einthoven. A diferencia de las filosofías, estas normas o leyes pueden ser probadas por el diseño experimental o análisis de laboratorio. Con estas definiciones en mente, será claro que los preceptos esbozados a continuación se denominan correctamente filosofías, no principios, ya que la mayor parte son basados en el razonamiento lógico en lugar de diseño experimental. Los primeros cuatro de los siguientes preceptos fueron creados en 1953 por el comité de la facultad osteopática en Kirksville College of Osteopathic Medicine, Kirksville, Missouri. El resto, que fueron añadidos por uso común, fueron enunciados por Sarah Sprafka, Robert C. Ward, y David Neff, en el Diario de AOA en septiembre de 1981.

2. “Estructura y función están recíprocamente interrelacionadas.”

1. “El cuerpo es una unidad” El cuerpo humano no funciona como una colección de partes separadas, sino como una unidad integral. Obviamente, el cuerpo se compone de partes - el corazón, los pulmones, el sistema musculoesquelético, y así sucesivamente - trabajando en beneficio del organismo en su totalidad. Sin embargo, el terapeuta se abstiene de cualquier parte de la exaltación por encma de todo. Los riñones, de interés de un nefrólogo, o el corazón, de interés para un cardiólogo, son considerados por el médico osteópata como componentes que inervan el interés superior del cuerpo. Uniendo las partes del cuerpo la fascia es un tejido fibroso profundo que reviste los músculos y los órganos y actua como una sustancia fundamental para soportar las arterias, venas, linfáticos y nervios. Las fibras tubulares de colágeno

Cualquier parte del cuerpo realiza una función determinada por su estructura. Por ejemplo, la estructura pulmonar determina que los gases, llevados por los glóbulos rojos se disuelvan en la sangre, pasan a través de las arterias pulmonares de los capilares pequeños en la aproximación a los alvéolos, donde tiene lugar el intercambio de gases. Como se regula la estructura de la función, del mismo modo, regula la estructura anormal de la disfunción. En el caso de la estructura pulmonar o neumonía intersticial, el gradiente entre los gases en sangre se incrementan, dando lugar a disminución del intercambio gaseoso. 3. “El cuerpo tiene mecanismos de autorregulación” Muchos ejemplos de este precepto pueden ser considerados. En primer lugar, los mecanismos neuronales son reflejo de un seguimiento permanente de las funciones corporales. Por ejemplo, el seno carotídeo y barorreceptores son monitores de presión arterial y ajustan la frecuencia cardiaca y la contractilidad cardiaca en respuesta a cambios en la presión arterial. En segundo lugar, las vías hormonales están implicadas en la autorregulación. La liberación de hormonas del hipotálamo, produce estimulantes de la hipófisis, que provocan la liberación de los productos finales de órganos (como las hormonas o esteroides), estos productos a su vez, proporcionan información y regulan la actividad del eje hipotálamo-hipófisis. Estas vías hormonales son parte del sistema endocrino complejo que está involucrado en la autorregulación del cuerpo. En tercer lugar, muchos órganos como el corazón y los riñones son capaces de regular el flujo de sangre. Esta autorregulación vascular permite que el órgano mantenga el flujo de sangre adecuado en el establecimiento de un cambio de estado vascular. Estos ejemplos representan sólo algunas de las muchas maneras en que el cuerpo puede regular sus funciones.

4. El cuerpo tiene la capacidad inherente a defenderse y repararse a si mismo Las primeras líneas de defensa comúnmente reconocidos son la piel y las membranas mucosas. Una vez que estos son violados, los neutrófilos, macrófagos y linfocitos - los elementos del sistema inmune celular - están llamados a proteger el cuerpo de invasores presentes y futuros. Los mecanismos de defensa están constantemente trabajando para proteger el cuerpo, como se pone en contacto con miles de microorganismos a diario.

elementos nutritivos a su destino y transportar el material de desecho a ser expulsado. Las alteraciones en la circulación producen la patología, inflamación aguda o crónica, atrofia, irritación o trauma. Si los vasos sanguíneos en estas áreas se ven comprometidos por los daños intrínsecos o extrínsecos, el flujo sanguíneo será inadecuado, que puede conducir al aumento de la hipoxia y la acidosis relativa de los tejidos involucrados. Este entorno podría retrasar o incluso detener el proceso de curación. Por ejemplo, si la arteria comprometida es una arteria coronaria, pordría derivarse a angina de pecho o infarto de miocardio.

La capacidad del cuerpo para repararse a sí mismo es fácilmente justificada por la observación de la cicatrización de una herida o una fractura. Es el establecimiento de tejido de granulación y las propiedades de regeneración de determinados tejidos los que permiten tener lugar a la curación. El médico puede proporcionar el entorno para a tener lugar a la curación, pero la capacidad inherente del cuerpo para repararse a sí mismo produce la real curación. La contribución del médico es suprimir los obstáculos a la actuación del organismo.

El médico osteópata se centra en las áreas de disfunción estructural que influyen en la circulación a una zona afectada por un proceso patológico. Si dicha disfunción se corrige, el suministro de oxígeno por las arterias puede aumentar, disipar la congestión venosa, e iniciar el proceso de recuperación. Este proceso libera el cuerpo para hacer las reparaciones necesarias para el retorno de la salud.

5. Cuando se altera la capacidad de adaptación normal, o cuando los cambios ambientales superan la capacidad del cuerpo para auto regularse, puede acarrear una enfermedad.

Dado que el sistema nervioso es un factor importante en el arrastre del flujo de sangre, la disfunción del sistema nervioso puede causar una alteración del flujo sanguíneo y comprometer la salud. El deterioro del control nervioso autónomo en la parte superior de la médula espinal dorsal que viaja a los ganglios simpáticos cervicales puede producir una amplia gama de cambios vasculares en los dermatomas somáticos proporcionando por estos nervios. Los posibles cambios somáticos que se producen en este deterioro incluyen el aumento de la temperatura a nivel local, humedad, aumento de sensibilidad, y edema. Estos signos, reconocible a la palpación, son respuestas vasculares normales que suministra un sistema nervioso autónomo anormal.

La enfermedad es causada por factores ambientales adversos que sobrepasan las defensas del cuerpo, o por la incapacidad del cuerpo para adaptarse a una situación. Así, se establece una relación de causa y efecto. La causa puede ser la incapacidad del cuerpo para adaptarse, como en el caso de una estructura anormal (por ejemplo, la estructura de la hemoglobina anormal en la anemia de células falciformes), que produce un funcionamiento anormal, o el efecto (por ejemplo, bloqueo de los glóbulos rojos). Esta causa y efecto es fundamental para la práctica de la medicina osteopática. El médico se presenta con un síntoma, disfunción o enfermedad, el efecto y luego se embarca en una búsqueda de la causa. Un médico que trata a una enfermedad es tratar simplemente un efecto y no tendrá gran impacto en la causa. El médico osteópata corrige la causa mediante la restauración de una estructura propia (ya sea el órgano, tejido o nivel celular) para que se produzca la función apropiada o la capacidad de adaptación. Una vez que se corrige la causa, el cuerpo se cura a sí mismo a través de su capacidad inherente para su reparación. 6. El movimiento de fluidos del cuerpo es esencial para el mantenimiento de la salud. Las arterias y otras estructuras tubulares desempeñar un papel crucial en la ejecución de transporte de

7. Los nervios juegan un papel crucial en el control de los fluidos del cuerpo.

Una vez que la disfunción se ha corregido, a un tono autonómico más normal debe derivarse, los cambios vasculares debe resolverse, y un alto nivel en salud debería dar. Por lo tanto, pensar osteopaticamente requiere un conocimiento de la anatomía vascular, del sistema nervioso autónomo y la habilidad de razonar de desde la manifestación patológica al sitio de control autónomo, no ignorar cualquier ruta de los tejidos que pueden contribuir a su disfunción. 8. Hay componentes somáticos de la enfermedad que no son sólo manifestaciones de la enfermedad, también son factores que contribuyen al mantenimiento del estado de enfermedad.

El componente somático de la enfermedad puede ser causada por una lesión física directa (como un golpe a las estructuras esqueléticas) o puede representar la respuesta de las vísceras a la patología. No es necesario explicar cómo se manifiesta un componente somático importante en un brazo roto, sin embargo, con la enfermedad visceral el componente somático es un poco más difícil, aunque todavía reconocida generalmente por los médicos de todas las escuelas en práctica. Por ejemplo, en la patología visceral abdominal, como apendicitis aguda o peritonitis, se puede observar un espasmo o protección de la musculatura abdominal. Otros efectos musculoesquelético pueden desarrollarse en una región espinal segmentaria relacionada, creando disfunciones osteopática somáticas. Estos componentes somáticos de la enfermedad visceral son las principales claves diagnósticas. El mecanismo de esta respuesta somática es probablemente el reflejo viscero somático segmentario integrado. El sistema nervioso es el sistema más importante de conexión y la integración de los órganos viscerales y esqueléticos. Ahora podemos comprender que en muchos casos, la enfermedad es una disparidad entre el sistema neuromuscular y los sistemas viscerales.

Esta disparidad debe mitigarse antes de que el cuerpo pueda curarse. El tratamiento de manipulación osteopática no se menciona en los ocho preceptos de la filosofía osteopática. Aún cuando se anunció por primera vez su filosofía en 1874, no menciona la manipulación, cinco años después se comenzó a utilizar la manipulación como herramienta para el diagnóstico y tratamiento. La manipulación no es el único aspecto de la filosofía osteopática, ni es la más importante. Sin embargo, es crucial el reconocimiento de los componentes somáticos de la enfermedad, ya que el valor de la manipulación será proporcionalmente más apreciado. ¿Qué es "osteopatía" de acuerdo a los ocho preceptos? Su propósito no es violar o reescribir los principios científicos básicos de su tiempo, sino más bien es aclarar la posición de ellos y su centralización en un sistema de terapias que se enfatiza el tamaño de las intervenciones a favor de la promoción de la capacidad del cuerpo para regularse a sí misma, dado un medio ambiente adecuado y una nutrición adecuada. La medicina osteopática es generalmente aplicada a todos los estados de la enfermedad, el médico osteópata no se ocupa de un sistema de órganos o de una estructura en expensa de otra, pero considera al cuerpo como una unidad integral.

DISFUNCIÓN SOMÁTICA Eileen L. DiGovanna

El término de disfunción somática ha sido adoptado por los profesionales de osteopatía como un sustituto de la antigua denominación, de lesión osteopática. La disfunción somática se refiere a una condición del sistema musculoesquelético que es reconocida solamente por la profesión osteopática y fue definido por Ira Rumney. La definición aceptada en el Glosario de Terminología de Osteopatía es el siguiente: La disfunción somática es una alteración de la función o alteración de los componentes relacionados. Somáticas (marco del cuerpo): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofascial, y los elementos relacionados con los nervios vascular y linfático.

Es evidente que el término puede aplicarse a una amplia variedad de problemas y, por lo tanto, es demasiado general su alcance. No todas las lesiones somáticas son las disfunciones somáticas. Las fracturas, procesos degenerativos, y los procesos inflamatorios no son disfunciones somáticas. Una observación útil ha sido dada por Sr. Fred Mitchell “implícito en el término” disfunción somática es la idea de que la manipulación es adecuada, eficaz y suficiente tratamiento para esto. Una disfunción somática es un cambio en el funcionamiento normal de una articulación y se diagnostica usando criterio especifico. Estos criterios pueden ser recordados como el A-R-T del diagnóstico. 1. A Denota una asimetría. La posición de las vértebras o los huesos de otros es asimétrica.

2. R Denota la restricción de movimiento dentro de los límites del movimiento fisiológico. La articulación afectada no tiene una gama completa y libre de movimiento. La restricción consiste en uno o más planos de movimiento, sino que más frecuentemente involucra las propuestas de resolución menor de un determinado conjunto. Esta restricción se encuentra en las pruebas de movimiento de la articulación en todos los planos.

3. T Denota cambios en los tejidos de textura. Los tejidos blandos alrededor de una articulación en la disfunción somática sufren cambios palpables. Estos cambios se producen en la piel, la fascia, o músculo.

Asimetría Obstáculos a la Propuesta A la palpación de una articulación que participan en la disfunción somática, el hueso afectado se encontrará en una posición asimétrica con respecto a su posición normal y a la posición de los huesos contiguos. Por ejemplo, la apófisis espinosa de una vértebra afectada por la disfunción somática puede estar a un lado de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras de otros (que debe estar en la línea media), o un proceso transversal puede estar más posterior que contralateral . Puede haber una aproximación de un proceso transversal a la vertebra inferior, mientras que el proceso transversal opuesto es separado de la inferior.

Una articulación afectada por la disfunción somática tiene un rango limitado de movimiento. Se dice que frente a una "barrera" anormal al movimiento. En el funcionamiento conjunto normalmente, existen dos barreras de movimientos. (Fig 1-1)

Figura 1 -2. (A)

Barrera fisiológica ocupados por el paciente. (B) Barrera anatómica participan de forma pasiva con los ligamentos estirados.

(C) Barrera anatómica ha sido pasada, causando interrupción del tejido.

1. La barrera fisiológica es que el punto en que el paciente puede mover activamente en un determinado conjunto, representa un límite funcional dentro de los límites anatómicos de movimiento. El movimiento pasivo todavía es posible (Fig. 1-2A). 2. La barrera anatómica apuntan a que la articulación en movimiento pasivo ha superado la barrera fisiológica (Fig. 1-2B). La restricción en este punto se produce debido a los huesos, ligamentos o tendones, Para pasar la barrera anatómica, se tendría que producir una perturbación de los tejidos. (Fig. 1-2G). Una barrera patológica puede ocurrir como resultado de enfermedad o trauma. Un ejemplo es la fusión de las articulaciones debido a la espondilitis o de osteofitos en una articulación con artritis. La inflamación o derrame articular restringirá el movimiento normal. La barrera patológica osteopática se encuentra dentro del rango fisiológico de movimiento y evita un movimiento simétrico de la articulación dentro del rango fisiológico de movimiento (fig 1-3). En la disfunción somática, un conjunto limitado se encuentra con un obstáculo, en uno o más planos de movimiento. El movimiento en la dirección opuesta, es normal o libre. Por ejemplo, una vértebra puede moverse libremente en flexión, pero no ser capaz de mover todo el camino hasta la barrera del movimiento fisiológico de la extensión.

CAMBIOS EN LA TEXTURA DE TEJIDO Cambios de textura de los tejidos son una herramienta de diagnóstico importante. Se producen en respuesta a una variedad de factores, incluyendo los siguientes: A. factores neurológicos 1. Manifestaciones somáticas a. Hiperreactividad de los segmentos funcionales i. Músculos hipertónico ii. Hiperactividad del huso muscular. b. Actividad Pseudomotora aumento o descenso c. Actividad vasomotora, ya sea la constricción o dilatación de los vasos. 2. Manifestaciones Reflejas a. Dolor a la palpación b. Rigidez de los tejidos en el sitio de reflejo c. Actividad Pseudomotora, puede aumentar o disminuir d. Los cambios en la frecuencia del pulso (aumento o disminución) e. Cambios en la temperatura de la piel.

Figura 1-3 Disfunción somática, restricción rotacional.

B. factores circulatorios 1. Cambios macroscópicos a. Cambios de temperatura b. Eritema c. Hinchazón d. Cambios en el pulso y tasa cardíaca. 2. Los cambios microscópicos a. Hiperemia de los tejidos blandos b. La congestión y la dilatación c. El edema de los tejidos subcutáneos d. Hemorragias Minuto e. Fibrosis f. Isquemia local g. Atrofia Criterios para la evaluación de los tejidos blandos Cambios de textura de los tejidos varían un poco entre las disfunciones somáticas agudas y crónicas. En el área de la columna vertebral de los cambios tienden a ocurrir en las articulaciones de las vértebras, en los procesos transversales, y más en la apófisis espinosa. La siguiente es una tabla de resultados en las disfunciones somáticas agudas y crónicas:

Temperatura

AGUDA incremento

Textura Humedad Tensión

edema Aumento Rígida como tabla

sesibilidad

Aumentada

edema Prueba eritema

Si Enrojecimiento duro

CRONICA Ligero aumento o disminución Delgada o lisa Seco Ligero aumento, filamentosa Presente pero disminuida no Enrojecimiento rápidamente se desvanece o blanquea

Las definiciones de algunos de estos términos en el Glosario de terminología osteopática son los siguientes: Edema. Una anomalía de la textura de los tejidos se caracteriza por una sensación de esponjosidad en el tejido, interpretado como el resultado de la congestión debido al contenido de líquidos. Viscosidad. Cambio de textura de los tejidos, se caracteriza por una cuerda o sensación de cuerda. Fibrosidad. Anormalidad de textura palpable de los tejidos se caracteriza por estructuras miofascial finas parecidas a una cuerda. DIAGNÓSTICO VISCEROSOMÁTICOS DISFUNCIONES SOMÁTICAS Un principio de la medicina osteopática es que los reflejos visceral a la vista son una causa importante de la disfunción somática y son de gran importancia diagnóstica. Disfunciones provocadas por reflejos puede ser aguda o crónica. Disfunciones en reflejos viscerosomática aguda son probablemente indistinguibles de cualquier otra disfunción somática aguda. Algunas de las disfunciones características viscerosomática crónicas que pueden ayudar en la diferenciación con las disfunciones somáticas de otras causas. 1. La piel tiende a ser más atrófica sobre la zona afectada. 2. Los tejidos que muestran una firma, la esponjosidad seca, en oposición al edema de una disfunción aguda. La textura es muy firme. 3. El movimiento articular es mas restrictivo y parece más fijo que la disfunción de costumbre. Los intentos de obtener el movimiento de la articulación afectada producen movimiento lento y rígido, cuando se corrige tal disfunción, va a volver a un estado disfuncional dentro de 24 horas. Es importante saber la ubicación de la inervación simpática en relación con la vertebra torácica, para que en las disfunciones viscerosomaticas el reflejo puede ser utilizado para propósitos de diagnóstico. NOMBRES DE SOMÁTICAS.

LAS

DISFUNCIONES

Una terminología estándar ha sido diseñada con el propósito de registrar las disfunciones somáticas. En

el caso de las vértebras, es tradicional referirse a una unidad funcional vertebral, compuesta por dos vértebras y el disco que las interviene, siendo con la parte superior de las vértebras la movilidad restringida. La disfunción somática es siempre el nombre de su libertad de movimiento, es decir, la dirección en la que la vértebra se puede mover con mayor facilidad. Por ejemplo, si la vertebra C3 es limitada en los movimientos de extensión, inclinación lateral a la derecha, y la rotación a la derecha, C3 se dice que está flexionando, de lado se inclino hacia la izquierda, y girar a la izquierda en C4. Esto es de señalar C3 FS1 Rl. La terminología refleja el hecho de que la vértebra asume la posición de su libertad de movimiento. T7 ESr Rr indica que la séptima vértebra torácica se extiende, de lado se inclinó hacia la derecha, y roto a la derecha en T8. En este caso la séptima vértebra torácica está limitada en los movimientos de flexión, inclinación lateral izquierda y rotación hacia la izquierda. Disfunciones somáticas son clasificados como Tipo I o Tipo II. Disfunciones de tipo I sigue el primer principio del movimiento fisiológico de Fryette (véase el cap. 4, movimiento fisiológicos de la columna) y en grupo de curvas participaron más de una vértebra. Si se trata de la rotación e inclinación, la rotación es opuesta a la inclinación lateral. A pesar de las disfunciones de tipo I son las curvas de grupo, son distintos de la escoliosis idiopática. Disfunciones de tipo II sigue segundo principio del movimiento fisiológico de Fryette. La rotación y la inclinación lateral en la misma dirección. Se trata de disfunciones individuales y suelen ser de origen traumático. FACTORES PREDISPONENTES Algunos factores que predisponen al desarrollo de una disfunción somática son las siguientes: 1. Postura a. Habitual b. Ocupacional 2. Gravedad 3. Anomalías a. Tamaño o forma anormal de la vértebra b. Facetas anormales c. La fusión o la falta de fusión i. Lumbarización. ii.Sacralización 4. Zonas de transición (Estas zonas son especialmente propensas al desarrollo de la disfunción somática.) a. Atlanto-occipital b. G-7-T1

c. T12-L1 d. L5-S1

Figura 1-4 La teoría de atrapamiento de menisco. Con el movimiento de la articulación el menisco esta atrapada entre las superficies articulares. La tracción es necesaria para liberar el menisco. 5. Hiperirritabilidad muscular a. Estrés b. Infección c. Reflejo de otra área somática o visceral 6. Bloqueo fisiológico de una posición común, "paquete de cerca" 7. La adaptación al estrés-reversible espontáneamente 8. Reparación de otros déficits estructurales estables.

ETIOLOGÍA La causa exacta de la disfunción somática se debate a menudo. Algunos sienten que es una verdadera faceta bloqueada.

Figura 1-5. Teoría extrapamiento menisco. Cuando se flexiona la articulación. El menisco se mueve por encima de la superficie articular y de vez en cuando se encuentra atrapada allí cuando el conjunto comienza a extenderse. Cuando se amplía la curva del menisco, causa dolor. Algunas teorías postulan en apoyo de esta se incluyen los siguientes:

1.

Atrapamiento meniscoide

2.

Extrapamiento meniscoide

3.

Compresión capsular

La teoría meniscoide fue propuesta Kos HY y Wolf (Bogdvk y Jull) como un mecanismo de "aguda cerrado atrás" y fue elaborado por Bogdvk y Jull. Esta teoría se basa en la premisa de que hay forma de cuña de meniscos en las articulaciones lumbares cigapofisarias. Se especula que el vértice de la cuña puede quedar atrapado entre las superficies articulares o, en flexión, fuera de la cavidad articular (Figs. 1-4, 1-5). La mayoría de los médicos osteópatas de hoy creen que los impulsos nerviosos anormales a los músculos son el factor más importante en la causa de la limitación articular y dolor. El trauma es probablemente el factor desencadenante más importante en un impulso nervioso anormal.

NEUROFISIOLOGIA OSTEOPATICA MECANISMOS EN MATERIALES DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTO

DE

Dennis J. DowHng

El cuerpo es artificialmente dividido en grupos de ligamentos, músculos, tejido nervioso, los vasos, huesos y piel. Esta diferenciación es anatómicamente correcta, pero funcionalmente engañosa. Los componentes somáticos y viscerales actúan de forma sinérgica para cumplir con las necesidades del cuerpo y sus funciones. Sin embargo, esta interacción puede ser visualizada como un proceso estrictamente mecánico en la que una parte del cuerpo provoca la acción que se inició, o voluntariamente, y el resto del cuerpo simplemente ejecuta las órdenes. Por el contrario, la medicina osteopática sostiene que cada parte del cuerpo es de alguna manera responsable y sensible a cualquier otra parte. La médula espinal es el organizador de la información que se procesa en el cerebro a otras regiones. La regeneración de estas áreas en el cerebro ayuda a mantener la función normal. Un concepto difícil de entender es que las partes del cuerpo pueden comunicarse directamente entre sí sin intervención del cerebro. En estas comunicaciones, el sistema neurológico se parece menos a un sistema de dos interfono en un edificio de apartamentos grandes que como un sistema telefónico completamente interactivo con el cerebro actúa como operador. Un ejemplo común es el reflejo rotuliano, que se produce automáticamente en respuesta a estímulos apropiados, sin intervención directa del cerebro. Disfunciones somáticas de tipo I pueden deberse a cualquiera de los siguientes: 1.

El desequilibrio muscular

2.

Corto para la pierna

3. 4. 5. 6.

Ocupación Trauma Reflejos viscerales Enfermedad o infección

La capacidad para diagnosticar la disfunción somática es de suma importancia para el médico osteópata, quien asume la responsabilidad de corregir todas las disfunciones de tal manera que él o ella se encuentran.

EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema nervioso autónomo puede ser pensado como un gestor involuntario. Se divide en el sistema nervioso simpático y parasimpático. El sistema nervioso autónomo controla momento a momento la actividad de las vísceras. Sus componentes, a menudo descrito como antagónicas, son realmente entendidas como cooperativas o complementarios. El componente somático se discute a menudo como una organización totalmente independiente, el sistema voluntario responsable del sistema musculoesquelético, no es habitualmente considerada como la interacción con el sistema nervioso autónomo. Sin embargo, el componente somático tiene efectos innegables en el auto-sistema nervioso autónomo, y viceversa. EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO Las cadenas de ganglios simpáticos son bilateralmente orientadas en una dirección cefálicacaudal en los primeros niveles del segmento torácico, el segmento lumbar en segunda o tercera. Las fibras salen de la médula junto con los axones motores somáticos como las raíces ventrales a través de los agujeros intervertebrales.

Estas fibras preganglionares salidas de la raíz a lo largo de la rama blanca y en los ganglios hacen sinapsis con los nervios postganglionares en los distintos niveles de la cadena. El regreso de los axones posganglionares en el nervio espinal es a través de la rama gris. Durante gran parte de su curso, los nervios simpáticos viajan íntimamente con los axones somáticos. Otra de las características anatómicas importantes de la cadena simpática es su relación con las costillas. Los ganglios se encuentran debajo de la unión entre la cabeza y el cuello de las costillas, pero posterior a la pleura. El rango de influencia se prolonga superiormente por lo que los plexos simpáticos van a la cabeza por el ganglio cervical y de las extremidades inferiores por los nervios esplácnicos lumbares. El sistema nervioso simpático asiste al cuerpo en la gestión del estrés y las exigencias del entorno externo. Es responsable de la respuesta "huida o lucha". Las reacciones siempre son moderadas y

ajustadas en respuesta a la información recibida por los centros superiores. La función visceral está bien afinada. La circulación, el metabolismo, el tono del músculo liso, la motilidad intestinal, la función cardiaca, y la respuesta pulmonar son regulados (fig. 1-6). EL SISTEMA PARASIMPÁTICO. El sistema parasimpático también se conoce como la parte craneosacro del sistema nervioso autónomo, debido a los lugares de origen de las fibras preganglionares. La porción de los ganglios craneal se ha asociado con el tercer séptimo y noveno par craneales. Segmentos de la médula espinal S2, S3 y S4 constituyen la parte sacra. Los ganglios parasimpáticos se encuentran cerca de los órganos inervados. Las fibras de los nervios oculomotor, facial, y los ganglios de los nervios glosofaríngeo abastecen a los órganos que se encuentran en la cabeza, mientras que el resto de las

vísceras reciben su inervación del nervio vago y el eje del sacro. El nervio vago solo suministra al corazón, los pulmones, la tráquea, el hígado, la vesícula biliar, esófago, estómago, páncreas, bazo, riñones, intestino delgado y el colon ascendente y transversal. Los nervios erectores, que constituyen el nervio pélvico, envían fibras a los órganos sexuales, genitales externos, y la vejiga y los esfínteres. Las vísceras se encuentran bajo control dual de los sistemas nerviosos simpáticos y parasimpáticos. El proceso es una sinergia en vez de una competencia, con la activación se produce generalmente recíprocamente. La función principal del sistema nervioso parasimpático es el mantenimiento interno, incluyendo la digestión y la excreción. Entre otras funciones, el centro o eje del cráneo provoca la constricción de la pupila y disminución de la frecuencia cardíaca. La división parasimpática opera con mayor eficacia en tiempos de recuperación y de descanso.

Figura 1-6. Cadena simpática. B, cuerpo vertebral; C,ganglios del tronco simpatico; J, tronco simpático; D, disco intervertebral

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO El sistema nervioso somático o esquelético está bajo control voluntario, aunque algunos procesos pueden realizarse de forma automática. El nervio espinal típico está formado por la unión de las raíces ventrales y dorsales en el interior del canal vertebral. Las fibras sensoriales tienen sus cuerpos celulares en el ganglio de la raíz dorsal y la sinapsis se realiza en el asta dorsal, la raíz anterior contiene las neuronas motoras. Los ramos de los 31 pares de nervios espinales se encuentran dividido en una rama

dorsal y ventral. Estos a su vez se subdividen en otras ramas. La estructura es bastante consistente, pero está mejor representado por los nervios torácicos. Todos los nervios del músculo esquelético terminan en un origen común en la médula espinal y salida a través de los agujeros vertebrales. Las vías simpáticas se muestran en la Figura 1-7

Figura 1-7. Vía simpática. D, de la raíz dorsal; V, raíz anterior y PDR, el ganglio de la raíz dorsal, S, esplácnicos; R, meníngea recurrente; G, los ramos comunicantes grises, W, blanco ramos comunicantes; C, ganglios del tronco simpatico; T, tronco símpatico.

en lo que respecta a los órganos viscerales. Según Gray`s Anatomy, las fibras aferentes que acompañan a las fibras preganglionares y postganglionares en el sistema simpático se producen en un acuerdo segmentario. Los estímulos dolorosos a las vísceras son llevadas de nuevo a la médula a través de las vías simpáticas. (Fig. 1-9). Cuando todas las pistas se combinan, el conocimiento de esta segmentación puede ayudar en el diagnóstico de trastorno visceral. Por ejemplo, las fibras del dolor del corazón pasa a los cinco primeros segmentos torácicos de la médula espinal, principalmente a través de los nervios cardíaco medio e inferior. La isquemia del músculo cardíaco a menudo produce dolor sub esternalmente con radiación en el pecho, hombro, cuello, la mandíbula y el abdomen. Dolor secundario a la apendicitis se observó generalmente en la región periumbilical. Anatómicamente el apéndice no está dentro de esta región del abdomen. Sin embargo, la inervación de la región del apéndice se deriva del decimo segmento torácico zona que rodea el ombligo. Esta relación demuestra la anatomía segmentaria entrelazamiento de las diferentes regiones.

SEGMENTACIÓN El mapa de dermatomas de la inervación cutánea es un método establecido para la localización de un proceso de enfermedad a un segmento particular. Aunque las variaciones pueden existir en un determinado individuo, el patrón general es bastante constante (fig. 1-8). Un tipo diferente de segmentación no es tan bien conocido: el sistema simpático también muestra preferencia segmentaria

REFLEJOS VISCEROSOMÁTICOS Un reflejo viscerosomática es aquel en el que la interrupción, la irritación, o enfermedad de un órgano interno o resulta la disfunción de los tejidos segmentario musculoesqueleticos.

Figura 1-8 Mapa del dermatomas de la inervación cutánea. En 1907, Louisa Burns, a través de experimentos con animales, para demostrar los procesos fisiológicos que ocurren en reflejos viscero somático y somatovisceral. Al estimular diversos órganos viscerales, obtuvo contracciones de los músculos en segmentos afines. La irritación del pericardio visceral y el músculo del corazón iniciado por contracciones en los músculos segundo al sexto de los músculos intercostales y la columna vertebral. La estimulación similar de los órganos abdominales dio resultados predecibles a partir de las distribuciones de los segmentos. Más recientemente los investigadores (Beal, 1983, Cox et al, 1983) han examinado experimentalmente, tanto, a pacientes cardíacos y sujetos normales para la extensión de la distribución de disfunción somática torácica, con resultados similares a los obtenidos por las quemaduras. El dolor musculoesquelético relacionado con la disfunción visceral puede ser el síntoma de presentación exclusiva de un reflejo viscerosomático. Como ayuda para el diagnóstico, el reflejo de viscerosomático ha desempeñado un papel

importante en la medicina, si el médico entiende el mecanismo. Una afirmacion común en el diagnóstico físico es que el 90% de la información necesaria proviene de la historia y examen físico. Hematológicos, radiológicas, físico-químicos, patológicos y otras pruebas se utilizan adecuadamente para la confirmación de una sospecha de enfermedad.

REFLEJOS SOMATOVISCERALES. El término somatovisceral se refiere a los trastornos musculoesqueléticos, también conocido como disfunciones somáticas, que perturban el funcionamiento de los órganos viscerales. Los nervios somáticos de una región segmentaria están íntimamente vinculados con los nervios simpáticos de donde se origina este segmento. Thomas Brown, en 1828 examinó la naturaleza de la "irritación de la columna vertebral" en los órganos viscerales como consecuencia de una vértebra desequilibrada. En 1863 John Hilton, anatomista y

cirujano, describió "simpatías" que puntosc sensibles correlacionados con segmentos están relacionados con el dolor visceral (Gevitz). Las alteraciones en el tejido y la estructura del tejido nervioso circundante se suelen debatir en términos macroscópicos: subluxaciones, "compresión de los nervios," hernia de disco, fracturas. Sin embargo, alguna ateración en la función puede ser inducida por pelliscamientos pequeños del tejido nervioso y vascular. Dentro de los agujeros intervertebrales estan los nervios y las raíces cubiertas por sus vainas, del tejido conectivo, periostio, vasos sanguíneos y grasa. Normalmente, con el movimiento, el nervio debe deslizarse dentro de su vaina. Hay interrupcion por fuerzas inducidas por la adherencia, la tracción, la inflamación, compresión, torsión, espasmo o puede inducir alteraciones de la conductividad y la excitabilidad. Tales interrupciones con frecuencia no son radiológicamente aparentes. Además, gran parte del curso de los nervios espinales es a través del músculo esquelético, localizado como resultado de la contracción más tensión puede comprimir el nervio ya agitado. Los vasos sanguíneos en la región pueden reducir y producir cambios isquémicos. Examen del reflejo somatovisceral de nacio en el siglo 20 implica la observación visual de las vísceras de los animales durante la estimulación de los tejidos profundos paravertebrales. Se observó una disminución en el suministro vascular, como se muestra por un aligeramiento del color. La cesación de la irritación resultó posterior a su color normal. Más tarde, los estudios en animales con sección de medula espinal produce la contracción de los órganos viscerales ipsilaterales después de la estimulación de los músculos paravertebrales en segmentos afines.

Figura 1-9.Segmentación del sistema nervioso o simpatico Las Disfunciones somáticas, sobre todo en la región torácica, causa la interrupción de los tejidos subyacentes. A veces, esta estimulación alcanza

proporciones suficientes para causar síntomas. Los nervios simpáticos en la región puede encontrarse en estimulación constante alcanza proporciones suficientes para causar síntomas. Los nervios simpáticos en la región pueden estimular constantemente, los distintos órganos puede ser tanto la estimulación o inhibición En el sistema digestivo se vuelve menos móviles

.

la producción de espasmo adicional e iniciando un ciclo de dolor. La severidad del dolor refleja la duración de una contracción sostenida. La Isquemia, o anemia localizada debido a la obstrucción de la sangre en un sitio específico, es una causa frecuente de dolor de músculo, dolores de cabeza de tensión occipitales, y claudicación intermitente. La retención de metabolitos irritantes también causa el dolor de músculo. El flujo de sangre al área debe ser aumentado a fin de quitar estas sustancias.

Debido al trauma o la irritación (p.ej, por un osteofito) puede ser aliviada con el uso de terapias que disminuyen la tensión de músculo y mejoran la circulación de tejido local, permitiéndose el alivio subjetivo y objetivo de dolor y espasmo. El fracaso de acumular calcio en el retículo sarcoplasmico, interacción anormal entre actina y miosina de la fibra del músculo , y ansiedad puede causar todo el dolor de músculo. MECANISMOS NEUROFISIOLOGICOS RELACIONADOS CON DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOPATICO si el sistema cardiovascular puede demostrar taquicardia, tensión arterial elevada, vasoconstricción, u otros cambios. La intervención medicinal puede reducir temporalmente los síntomas. Sin embargo, la causa permanecerá lo más probablemente. El tratamiento de la causa - neuromusculoesqueletica en estos ejemplos — es el único curso lógico.

Transporte Axonal y la Función de Trofica de Nervios El mantenimiento de las partes distal de una neurona depende de la entrega de citoplasma fresco. El axón y sus ramas actúan la interrupción por la compresión limitaría o eliminaría cualquier ventaja obtenida de esta nutrición. Con la separación completa del axón, la degeneración Valleriana ocurre y las fibras inervadas son perdidas. Facilitación La facilitación indica que un área de daño o restricción desarrolla un umbral inferior para irritación y disfunción cuando otras estructuras son estimuladas. Puede ser activado por reflejos

A PL IC Ac 17 como el sistema de entrega para las sustancias fabricadas, incluso neurotransmisores. El flujo corre en un rango de 1 a 11 mm/d y pueden ocurrir en la manera parecida a una onda. Estas sustancias nutritivas no son limitadas con el tejido de los nervios, pero han sido encontradas en el tejido del músculo inervado (Korr, 1966; Korr, Wilkinson, y Chomock, 1966, 1967; Korr, Chornock, Cole, y Wilkinson, 1967; Korr y Appeltauer, 1970). La importancia de estas conclusiones tiene que ser determinada aún, pero es fácilmente aparente que del tipo de viscerosomaticos o del somatosomatico. Estos segmentos de umbral bajo mostraron que el reflejo de hiperexcitabilidad en respuesta a la presión colocada en la correspondencia de los procesos espinosos, en respuesta a la presión colocada en los procesos espinosos distantes, segmentos de umbral alto, y en respuesta a impulsos de proprioceptores asociados con la colocación, de áreas remotas de la piel, y de centros más altos (Denslow et al., 1947) (el Higo 1-10). Los segmentos facilitados son crónicamente hiperirritables e hipersensibles. Se entromete la región mantenida en un estado hipertónico, que estrecha el movimiento espinal disponible.

La figura 1-10. Segmento vertebral facilitado. (A) segmento Facilitados (región sombreada) muestran aumento de la actividad. (B) La fuerza o la tensión se aplicaron a una distancia lejos del segmento facilitado produciendo la hiperreactividad. (Los C) Tanto el segmento acentuado como el segmento facilitado exponen la hiperreactividad.

Todas las estructuras de soporte y sus inervaciones pueden hacerse fuentes aferente de la facilitación. Razonablemente, se esperaría que los mandos de los nervios se acomodaran al nivel alto de la actividad, y esto ocurre realmente en algunos casos. Según una teoría, los husos del músculo, que supervisan la longitud del músculo por el control de neurona gamma, son incorrectamente puestos y por lo tanto reaccionan inapropiadamente a estímulos. En comparación con mensajes enviados normalmente vecinos reactivos neurales, mensajes enviados inapropiadamente por tejidos reactivos son presentados a la médula espinal y centros más altos como aturdidos. En otras teorías la médula espinal en sí mismo es considerada capaz de adaptarse al nivel de actividad más alto y canalizar impulsos a la región afectada como si esto fuera "una lente neurológica" (Korr, 1986). Manipulación El objetivo de la manipulación es restaurar el cuerpo entero a un estado de homeostasis. Este no es alguna postura estandarizada para ser rígidamente aplicada en todos los casos, pero es individualmente adaptado al paciente. El descubrimiento de disfunciones somáticas describe las regiones para ser tratadas. En caso de segmentos facilitados, si uno imagina reinicializar el patrón gamma o restablecer una comunicación de los nervios coherente, el efecto del final debe causar el movimiento normal, cómodo. Los productos de reflejos Somatoviscerales no midieron cambios en los órganos internos. El estímulo comprensivo puede promover o mantener un proceso de enfermedad. El alivio de esta fuente, debe ser realizada bastante temprano, debería aliviar los síntomas y el proceso de enfermedad. El reflejo viscerosomatico es menos dócil para curar. La manipulación del cuerpo afectado debería tener un efecto beneficioso en reducir síntomas, pero el efecto total en el componente visceral es indeterminable en este tiempo. Si postulamos "un lazo de cinta" que promueve el proceso entero, entonces algo que rompe el ciclo tiene importancia.

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2 Tejidos Blandos

LA PIEL Eileen L. DiGiovanna La piel es el órgano más grande en el cuerpo. Esto está en contacto constante con el ambiente, y muchas de sus funciones importantes tienen que ver con la protección del cuerpo de agresiones ambientales o con la regulación del entorno interno como los cambios de ambiente externos. La piel salvaguarda las estructuras internas de irritantes químicos y mecánicos y sella los fluidos corporales para mantener un ambiente interno fluido. La sal y los desechos son emitidos por la piel. La dilatación y el estrangulamiento de vasos sanguíneos en la piel y la evaporación del sudor de la superficie de la piel ayudan en la regulación de la temperatura de cuerpo. Finalmente, la piel actúa como un órgano de información sobre el ambiente al sistema nervioso central.

La fascia profunda se une a los tejidos subcutáneos. Más vasos; y las terminaciones nerviosas están en esta capa. Los elementos circulatorios de la piel tienen dos funciones: conducir calor y llevar nutrición a la piel. La conducción de calor, quizás las más importantes de estas funciones, es realizada por el plexo venoso y la anastomosis arteriovenosa. Los componentes nutritivos son llevados por las arterias y tubos capilares. Otras estructuras en la piel incluyen dos tipos de glándulas, sudorifara, o glándulas que producen sudor, y sebacea, o glándulas que producen ac

Inervación y Sensación La piel esta inervada por sistema nervioso (comprensivo) autonómico y nervioso (sensorial) periférico. La inervación comprensiva afecta los vasos sanguíneos, los músculos de los folículos pilosos, y las glándulas en la piel. La inervación comprensivo de los vasos sanguíneos en la piel contribuye a vasoconstricción y vasodilatación.Los finales de las fibras vasoconstrictoras por lo visto secretan norepinefrina, y se cree que los resultados de vasodilatación de la secreción de acetilcolina.

Estructuras de la Piel La piel consiste en tres capas. Del exterior al interior, hay epidermis, la dermis, y la fascia. La capa externa, epidérmica esta constituida por células cornificadas muertas.No tiene ningún vaso sanguíneo y muy pocas terminaciones nerviosas. El medio y la capa dermal más importante son los menos densos, consistiendo en aproximadamente cinco capas de células. Estos contienen tubos capilares, pequeños buques, y la mayor parte de finales de nervio. Pelo y uñas, estructuras de protección especializadas de la piel 2. TEJIDOS BLANDOS derivan del tejido dermico. algunos finales. La Vasodilatación aumenta la temperatura de la libres (discos de Merkel y Ruffini) y finales encapsulados piel, que entonces se hace roja, en personas pálidas, o se oscurece, (corpúsculos de Pacini, corpúsculos de Meissner, y bulbos de en personas oscuras. La Vasoconstricción causa el enfriamiento de Krause) (Fig: 2-1) parecen representar sensación específica. Los la piel y un color azulado debido al aumento de la sangre discos de Merkel son sensibles para el tacto (discriminación de dos desoxigenada. Con la vasoconstricción severa o prolongada el puntos). Los corpúsculos de Meissner son sensibles para tocar, y matiz de la piel palidece cuando la sangre es apretada desde los corpúsculosde Pacini a la presión profunda. Ha sido postulado que vasos. El estímulo comprensivo también causa la sudación. Estos los Ruffini son sensibles para calentarse y los bulbos de Krause al efectos del estímulo comprensivo contribuyen al diagnóstico frío, pero esto está abierto para discutir. osteopatico. La temperatura aumentada o disminuida, la 22 La Piel del Médico sudoración, y los cambios de la textura de la piel tienen que ver con Los Mecanoreceptores y otros elementos de los nervios en la disfunciones somáticas en el área complicada. piel de la mano del médico en la palpación comunican la La piel es sensible a cuatro tipos de sensación (presión, calor, información sobre el paciente. Como el dorso de la mano es más frío, y dolor). Estas sensaciones son descubiertas por los delgado que la palma, la temperatura es mejor palpada con el dorso. mecanoreceptores que estan al final del nervio y estan ampliados en Los discos de Merkel son los más numerosos en la palma y sobre la piel. También los presentes estan desmielinizados, o son todo en las almohadillas de los dedos, que las hace más sensibles terminaciones nerviosas libres. Cuatro sensaciones son sacadas en para tocar. El espesamiento de la piel, como en callos, disminuye la la piel donde sólo existen las terminaciones nerviosas libres; así, los sensibilidad. Ante la fatiga de los receptores, el médico puede finales del nervio por lo visto responden a todos los tipos de encontrar necesario descansar o cambiar dedos durante la palpación estímulos. Los mecanoreceptores o las terminaciones nerviosas para asegurar la sensibilidad máxima. La figura 2-1. Mecanoreceptores en la piel.

FASCIA

Nancy Brous

Los anatomistas definen la fascia como una masa tejido conjuntivo fibroelastico. El especialista osteopatico define la fascia como todo el tejido conector del cuerpo que tiene una función de soporte, incluyendo los ligamentos, tendones, membranas durales, y cavidades del cuerpo. La fascia es muy extensa. Si todos los otros tejidos y órganos fueran quitados del cuerpo, manteniendo la fascia intacta, uno todavía tendría una réplica de la anatomía de hombre. La fascia rodea cada músculo y compartimienta las masas musculares. Esta rodea y compartimienta órganos en la cara, cuello y mediastino. La fascia forma vainas alrededor de nervios y vasos. Esto envuelve los órganos torácicos y abdominopelvicos. Esto forma la pleura, pericardio, y peritoneo. La fascia une el hueso al hueso, el músculo al hueso, y forma bandas tendinosas y poleas. La fascia es continua en todas partes del cuerpo. La mayoría de los planos fasciales estan arreglados en dirección longitudinal. Las áreas de hipertonicidad o desequilibrio muscular pueden imponer la restricción funcional de longitud natural de deslizamiento de las hojas fasciales del cuerpo. Por lo tanto, una área de la restricción puede influir en áreas adyacentes y dístales. Varios diafragmas transversales funcionales existen en el cuerpo. Las restricciones de estos diafragmas pueden causar restrcicciones de estructuras aledañas. El diafragma respiratorio permite un paso para la aorta, vena cava, conducto torácico, y nervios frenico y vago.El diafragma urogenital sporta la pelvis visceral y permite la movilidad sacrococcigea, y la transacción del canal anal, uretra, vagina, linfáticos, y plexos neurovasculares. La base craneal y la dura transmiten las venas yugular y nervios craneales IX. X. y XI

por el foramen yugular. Cualquier restricción en estos diafragmas transversales principalmente inhibe el movimiento fascial longitudinal y por lo tanto se afecta la función de estructuras vecinas. La fascia ha variado funciones. Esto actúa para estabilizar y mantener la postura derecha. La fascia de lumbodorsosacra, la cinta iliotibial, la fascia glútea, y la fascia cervical. La fascia también saca ganancia y apoya órganos, músculos, plexos neurovasculares, y canales linfáticos. Esto retiene y liga, encerrando grupos de músculos definiendo su movimiento. Esta energía del músculo en canales de función de delimitación en acción específica, impidiendo a los músculos romperse y rasgarse. Por lo tanto, la fascia coordina la acción de grupos musculares y músculo para un movimiento coordinado. La fascia ayuda a la circulación de fluidos de cuerpo. Esto conserva las venas que se abren y las ensancha cuando son tensadas durante la contracción del músculo. La fascia es intrínsecamente contráctil y elástica. Cuando esta se contrae a lo largo del músculo, comprime las venas dentro de ellos, aumentando el retorno venosa. La elasticidad de la fascia tira las venas abiertas después de que ellos han sido apretadas por la contractibilidad, causando una acción de ordeño. Cualquier contracción, tensión, o desequilibrio en la fascia pueden impedir o inhibir esta actividad contráctil y elástica dinámica y causar una disminución en el retorno venoso. La distribución de la sangre arterial a cualquier parte del cuerpo requiere tensión arterial adecuada y canales arteriales libres. El corazón debe ser capaz de contraerse libremente en el tórax sin o restricciones fasciales o de huesos. La Innervación al corazón debe

ser libre de la irritación mecánica a lo largo de su distribución. El retorno venoso adecuado es necesaria. Otra vez, cualquier restricción en vainas fasciales que alojan los plexos neurovasculares o hasta en los planos fasciales vecinos pueden disminuir el flujo de sangre a un área. Los vasos linfáticos estan en un juego superficial y profundo. Tanto al perforar la fascia como acompañando a las venas. Por lo tanto, el avenamiento linfático también puede ser afectado por restricciones en los planos fasciales. control del sistema endocrino. Los Fibroblastos son responsables de la producción de colágeno y sustancia fundamental, y su respuesta a cambios químicos físicos es importante. Bajo la presión, los fibroblastos producen colágeno organizado a lo largo de las mismas líneas de tensión que la dirección de fuerza. Por lo tanto, la fascia puede adaptarse a tensiones externas por los puentes cruzados de colágeno. Este aumento de la fuerza también puede disminuir la flexibilidad fascial y puede causar restricciones y compresión potencial de vasos y nervios.

Como el ambiente externo inmediato de cada célula viva, la fascia directamente o indirectamente influye en el metabolismo de estas células. La presión anormal o la tensión cambiarán la difusión de nutrientes y la eliminación de desechos, causando modificaciones en la función de la célula. Una célula necesita el mantenimiento apropiado de la presión osmótica y la tensión de tejido del fluido intersticial circundante para el metabolismo apropiado. El componente celular más abundante de la fascia es el fibroblasto. El f ibroblasto está bajo la 2. TEJIDOS BLANDOS La fascia directamente o indirectamente influye en la salud del cuerpo por la coordinación con el sistema musculoesqueletico, cooperación en los fluidos del cuerpo circulantes, y permitiendo una via generosa para nervios. El desarreglo en los planos fasciales puede causar congestión venosa, reflejos anormales, y una variedad disminuida del movimiento. Así, las técnicas miofasciales son cruciales en la eliminación de restricciones fasciales y permiten al cuerpo el volver a un estado más sano.

NEUROFISIOLOGÍA RELEVANTE EN MANIPULACIÓN OSTEOPATICA

Paula D. Scariati

La neurofisiología es un sujeto complejo; muchos tipos diferentes de neuronas y vias sinápticas deben ser entendidas. Sin embargo, tal conocimiento es esencial para el entendimiento de los mecanismos empleados en la manipulación osteopatica. Algunas definiciones son: Nervio Aferente. Un nervio que lleva impulsos hacia el sistema nervioso central (CNS). Nervio Eferente. Un nervio que lleva impulsos desde el CNS. Asta Ventral. Parte de La de anterior la materia gris en la médula espinal donde las neuronas motoras eferentes dejan la médula espinal. Asta dorsal. Parte de La de posterior la materia gris de la médula espinal donde los nervios sensoriales aferentes entran en la médula espinal. Contracción. Acortamiento fisiológico la longitud de muscular descanso habitual. Contractura. Acortamiento anormal, fijada largo el-muscular Agonista. Músculo o grupos músculares principalmente responsables de realizar algún movimiento (es decir, flexión). Antagonistas. El músculo o los grupos de músculo que se oponen al movimiento del agonista y producen un movimiento contrario (es decir, extensión).

Neuroanatomia y Neurofisiología

Los nervios sensoriales llevan impulsos de órganos de los sentidos a la médula espinal o cerebro. En el uno o el otro caso ellos entran en la médula espinal vía asta dorsal. Aquellos destinados para terminar en el final en la materia gris de la médula espinal, donde ellos producen respuestas segmentarias locales como excitación, facilitación, y acciones reflejas. Aquellos con terminaciones distantes viajan a áreas integrativas más alto en la médula espinal, el tallo cerebral, o la corteza. Los cambios creados por el tratamiento manipulador osteopaticos son mediados en un nivel local, pero tienen el potencial para ser de gran alcance e interactivos. El control apropiado de la función de músculo depende de la excitación local junto con la reacción continua del cerebro sobre el estado de músculo. Las neuronas motoras Ventrales dan ocasión a dos tipos de nervios que salen del asta anterior al músculo esquelético inervado, neuronas motoras alfa y neuronas motoras gamma. Las neuronas motoras alfa transmiten impulsos vía fibras nerviosas Ar a fibras de músculo esqueléticas grandes inervadas. Una neurona motora alfa sola excita unos cuantos a varios cientos de fibras de músculo esquelético conocidos como la unidad motora. Las neuronas motoras gamma transmiten impulsos vía fibras de nervio Ar a las fibras intrafusales. Estas fibras forman el huso múscular (Fig : 2-2).

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NEUROFISIOLOGÍA RELEVANTE EN MANIPULACIÓN OSTEOPATICA

atic gamma fiber .

.Nuclear bag La figura 2-2. Inervación de la fibra intrafusal del músculo. Interneuronas, su nombre implica, que son neuronas bipolares que unen otras dos neuronas. Ellas están localizadas en todas las áreas de la médula espinal, no sólo el cuerno anterior. Las interneuronas son pequeñas, muy excitables, y a menudo espontáneamente activas. Ellas pueden encender tan rápidamente como 1,500 veces por segundo. Ciertas interneuronas localizadas en el cuerno anterior en la asociación cercana con las neuronas motoras constituyen el sistema inhibitorio Renshaw, que causa la inhibición de neuronas que rodean la neurona motora que lleva un impulso excitatorio dado. Este fenómeno es conocido como recurrente inhibición. La función del sistema inhibitorio Renshaw debe afilar la señal de la unidad motora. Esto impide a la señal difundirse en fibras de nervio adyacentes, que debilitarían la señal.

Reflejos Neuromuscular Cada músculo tiene dos modelos de reflejos separados, cada uno con una función diferente. El reflejo del huso múscular envía la información al sistema nervioso sobre la longitud de músculo o el cambio de la longitud del músculo. El reflejo tendinoso de Golgi envía la información al sistema nervioso sobre la tensión de músculo

o el cambio de la tensión. Ambos reflejos funcionan en un nivel subconsciente. REFLEJO DEL HUSO DE MÚSCULAR Los husos musculares son mecanoreceptores que son extensamente distribuidos entre fibras de músculo esqueléticos en el vientre del músculo. Ellos estan en paralela con las fibras del músculo esquelético, y el tejido conjuntivo alrededor de los husos musculares es continuo con el tejido conjuntivo alrededor de las otras fibras del músculo. Junto con la contracción de reacción de las fibras del músculo esquelético (mediado por los órganos tendinosos de Golgi, los husos musculares median una respuesta a una carga colocada en el músculo; esto es conocido como la carga reflejo. Los husos musculares previenen algunos tipos de oscilaciónen en el movimiento del cuerpo. Finalmente, además de la porción en un nivel subconsciente, el reflejo del huso es invocado en la actividad motora voluntaria. Los husos del músculo son formados por fibras de músculo intrafusal, que vienen de dos tipos: las fibras de bolso nucleares, llamadas así porque sus núcleos parecen estar en el centro de la célula, como en un bolso, y las fibras de cadena nucleares, llamadas así porque sus núcleos estan alineados solo en el centro de la fibra. Hay dos a cinco fibras de bolso nucleares y seis a diez fibras de cadena nucleares en un huso múscular típico. Figura 2-3. diagrama de los componentes intrafusales de un huso muscular.

Neurona de nuclear, cadena. Grado de sentidos de extensión.

- Dinámico: Eferent e bolso nuclear.

Figura 2-3. Componentes e inervación de la fibra muscular intrafusal (huso muscular). La extensión lenta de la longitud de la parte del receptor del Los Aferentes sensoriales del huso muscular comprenden el huso del músculo produce el reflejo de extensión estático. El grupo de fibras (finales primarios), que envían ramas a cada fibra número de impulsos transmitidos tanto de los aumentos de finales intrafusal en el huso del músculo, y fibras del grupo II (finales primarios como de los secundarios hasta un total de la extensión es secundarios), que inervan sólo los finales de cadena nucleares. Los transmitido mientras el músculo es estirado. Se piensa que el reflejo finales primarios más grandes (la) rodean el centro del huso del de extensión estático es mediado principalmente por fibras de músculo, mientras los finales secundarios más pequeños (II) se cadena nucleares, ya que éstos son el único tipo de fibra inervadas terminan a ambos lados de los finales primarios. tanto por finales primarios como por los secundarios. Las fibras Los eferentes motores del huso múscular consisten en fibras gamma estáticas, que principalmente excitan el bolso nuclear gamma estáticas y dinámicas, que hacen contribuciones diferentes al reflejo de extensión mediadas por el huso múscular. Las fibras gamma estáticas principalmente inervan fibras de cadena nucleares, fibras de cadena, realzan el reflejo estático, pero contribúyen produciendo actividad tónica en las fibras aferentes. Las fibras poco al reflejo dinámico. gamma dinámicas principalmente inervan fibras de bolso nucleares, generando actividad fascia en las fibras aferentes. En general, las neuronas motoras gamma tienen dos funciones. (1) Ellos hacen que las fibras intrafusal se contraigan, así estirando el huso de músculo y haciéndolo encender. Este es el mecanismo para mantener el tono de postural. (2) Ellos hacen que las fibras intrafusal se contraigan suficientemente para estirar el huso muscular hacia el umbral, así aumenta la sensibilidad del aparato del huso muscular.

Reflejo de Estiramiento. El estímulo del huso de músculo ocurre con el alargamiento del músculo entero, que estira el punto medio y excita el receptor, o con la contracción de los puntos de final de las fibras intrafusales, que también estiran el punto medio y excitan la fibra. El estiramiento del huso del músculo aumenta el rango de disparo, mientras el acortamiento del huso muscular disminuye su rango de disparo. Así, el sistema musculoesqueletico puede enviar una señal positiva o negativa a la médula espinal para indicar el estado del músculo.

El alargamiento repentino del receptor de huso de músculo produce reflejo de extensión dinamico (Fig. 2-4). El reflejo dinámico, más poderoso que el reflejo estático, es mediado por fibras (la); y sólo las fibras finales inervan las fibras en cadena nucleares, es asumido que las fibras nucleares son responsables de la respuesta dinámica. Las fibras de la motoneurona gamma realzan el reflejo de extensión dinámico del huso múscular, pero tienen poco efecto en el reflejo estático. Circuitos neuronales de reflejos del huso múscular. El camino monosináptico, en el cual fibras de entrada sensoriales sinaptan

directamente con las fibras de salida de motora, esta influye en las fibras primarios (la) que median el reflejo de extensión dinámico. Las fibras tipo II pueden terminar de vez en cuando monosinapticamente, pero terminando en interneuronas múltiples en la sustancia gris de la médula espinal. Las fibras tipo II transmiten señales más retrasadas al asta motora anterior. REFLEJO TENDINOSO DE GOLGI Los órganos tendinosos de Golgi, a veces llamados husos del tendón, son receptores mecano sensoriales encapsulados localizados en los tendones de mamíferos entre el músculo y las introducciones del tendón. Hay un órgano de tendón para cada tres a 25 fibras de músculo. Los órganos de tendón de Golgi descubren el grado de la tensión del músculo esquelético y comunican esta información al SNC; del mismo modo, ellos ayudan en el mantenimiento del grado Figure 2-5. Reflejo tendinoso de Golgi. SNC es informado

Organo tendinoso de Golgi

de la tensión de músculo dictada por el SNC. Los órganos de tendón Golgi estan en serie con las fibras extrafusales y son estirados siempre que el músculo se contraiga. Camino neural. Las neuronas de aferentes del tendón Golgi son más grandes. Para entrar en la sustancia gris de la médula espinal, la neurona de aferente sinapta con interneuronas inhibitorias. Estas también sinaptan con otras interneuronas que suben a niveles más alto del SNC. Las interneuronas inhibitorias sinaptan con las neuronas motoras alfa grandes localizadas en el asta gris anterior de la médula espinal. Las neuronas motoras alfa que son inhibidas al mismo se entrometen que la fibra aferente los origina. (Fig. 2-5). Reflejo básico. Como el huso del músculo, el órgano de tendón Golgi tiene una respuesta dinámica y una respuesta estática.

La tensión aumentada en un músculo esquelético deforma el órgano de tendinoso de Golgi, produciendo un potencial generador que inicia un potencial de acción; el potencial de acción viaja sobre las neuronas de la médula espinal. Los potenciales de acción aferentes activan las interneuronas, que inhiben las neuronas motoras alfa atrás del músculo esquelético. La tensión del músculo aumentada inicia el reflejo puede resultar en la contracción del músculo esquelético o en la extensión pasiva marcada del músculo. Ya que el reflejo de tendón Golgi básico causa la inhibición del músculo,el efecto de enfrente del reflejo de extensión producido por el huso del músculo,este reflejo es llamado el reflejo inverso de estiramiento,oinhibiciónautogénico,más comúnmente bíceps del brazo derecho, causando flexión), en el músculo de función de enfrente en el lado opuesto del cuerpo (p.ej, contracción del tríceps en el brazo izquierdo, creando extensión). El reflejo extensor cruzado es mediado vía muchas interneuronas sensoriales y motoras en la médula espinal. Esto por lo general ocurre en respuesta al estímulo prolongado (200-500 msec) después de un estímulo de dolor y sigue mucho después del estímulo de provocación ha sido retirado (Fig. 2-6). INERVACIÓN RECIPROCA es el estiramiento de un músculo dado, estimulando la contracción de aquel músculo así como la inhibición del músculo de antagonista

conocido como la reacción de alargamiento o el reflejo de navaja.Reflejos Flexores EL REFLEJO EXTENSOR CRUZADO el reflejo extensor cruzado es la respuesta sacada, por el estímulo de un músculo dado (p.ej, el

Causas de Dolor de Músculo Los espasmos de músculo de origen diverso pueden causar dolor. Las contracciones del músculo prolongadas irritan el músculo y los ligamentos asociados y diez-

La figura 2-6. Reflejo Flexor. Mostrando el reflejo extensor cruzado con la inhibición recíproca.

la piel retorna al estado originial inmediatamente, esto es al turgor normal. Si la piel permanece "tented", el turgor será malo. Ante la pérdida de turgor se encuentra deshidratación, envejecimiento, y cierto es desórdenes metabólicos. Tenderness 1. Tendernes (hieprsensibilidad a la movilización) es una proporción subjetiva de una cuantificación objetiva. La palpación de ciertas áreas podrían causar esta sensación de dolor en el paciente. Esto es conocido como tenderness. Es subjetivo, porque no existen herramientas objetivas para encontrarla. Palpación capa por capa. Durante al palpación es ayudada mentalmente, por la visualización de la profundida de de la palpación. Un aumento gradual de la presión por los pulpejos, acarrea sensación y texturas de las estructuras a diferentes profundidades en el cuerpo

Tejidos subcutáneos Bajo la superficie de la piel existen tejidos suibcutáneos que consisten en tejido conectivos, fascia y grasa. Esos tejidos normalmente están unidos, con una sensación leve esponjosa. Los fluidos edematosos podrían producir una sesación de masa. Los tejidos descansan sobre varias capas de vasos sanguíneos,. Palpar las venas sobre la parte de atrás de la mano, en la fosa antecubital,. La oclusión con un torniquete haría las venas mas prominentes. Note la sensación de masa. Palpe las arterias radial y carotídea. Note que ellas están mucho mas firmes que tras venas no ocluidas. Palpar atrás alguna tensión anormal de los tejidos subcutáneos. Eso podría indicar contractura o cambios fibrosos de las fascias. Músculo El músculo consiste en fibras de músculo liso orientadas y unidas en paralelo. 1. Presione mas profundamente el tejido hasta que tome firme contacto con el tejido muscular. 2. Seleccione varios músculos grandes (trapecio, bíceps, ECM, deltoides) y siga la dirección de sus fibras. 3. Palpe la musculatura paraespinal, sintiendo: a. Tono: Sensación normal de reposo muscular (si la sensación es muy fuerte podría cambiar el tono

muscular): i) Hipertónico: aumento del tono normal ii. Hipotónico: disminución del tono normal. iii. Atónico: musculatura fláccida sin tono. b. Contracción: tensión normal de un músculo al acortamiento. c. Contractura: Fijación anormal de un músculo en posición acortada con cambios fibrosos de tejido. d. Espasmo: Contracción anormal mantenida mayor a la fisiológicamente necesaria. e. Bogginess: aumento del fluido en un músculo hipertónico. Sensación de esponja de baño. f. Ropiness: sensación de cordlike o ropelike. se ha visto en músculos crónicamente contracturados. g. Stringiness: Sensación mas fina de ropiness que construye la sensación de bandas tensas.

2

Tendones Los tendones son bandas fibroelásticas de tejido conectivo que unen el músculo al hueso. 1. Palpación de el tendón de Aquiles en el talón u del tendón del bíceps en el codo Ligamentos Los ligamentos son bandas fibrosas que unen hueso con músculo. Debido a que son profundos son difíciles de palpar. Varios no son accesibles a la palpación 1. El ligamento colateral de la rodilla podría ser palpando pidiéndole al paciente que cruce sus piernas o colocando el tobillo del paciente sobre la rodilla de la otra pierda. LA rodilla podría estar en flexión y levemente rotada externamente. El ligamento podría ser palpado cruzando el espacio articular lateralmente levemente por posterior. Referencias.

3 Simetria Estatica Una observación del paciente podría ser usar la diferencia entre función anormal determinando el diagnóstico diferencial. Los cambios en el color de piel, marcha o restricciones regionales de movimiento son usadas diariamente para este fin. En este capítulo describiremos las posturas ideales y variantes de un inmóvil, paciente visto en plano sagital, anterior y posterior. La técnica de examinación común para encontrar anormalidades serán descritas en la siguiente sección Simetría del plano sagital En una postura ideal erecta, la línea de la plomada pasará por los siguientes puntos. 1. Levemente posterior al apex de la sutura coronal. 2. A través del meato auditivo externo. 3. A través de los cuerpos de la columna cervical 4. A través de la articulación del hombro. 5. A través de los cuerpos vertebrales lumbares. 6. Levemente posterior al eje de la articualción de la cadera. 7Levemente anterior al eje de la articulación de la rodilla. 8. Levemente anterior al maleolo lateral. Una desviación desde las relaciones es considerada una variante normal o anormal en relación a la postura. CURVAS FISIOLÓGICAS EN EL PLANO SAGITAL Los adultos presentan 4 curvas normales ne el plano sagital: 1. En la región cervical, C1 a C7, conveza hacia delante, lordosis normal. 2. Región torácica, T1 a T12, cóncava hace delante, cifosis normal. 3. EN la región lumbarm L1 a L5 conveza hacia delante, lordosis noramal. 4. EN la región sacra, la fuisín del sacro, cóncavo hacia delante. esas curvas son fisiológicas, biomecánicas y están creadas para el desarrollo funcional del cuerpo. Al nacimiento, las vértebras, cervicales, torácicas y lumbares, están en un continuo cifótico. La musculatura extensora se desarrolla, desarrollando asío las curvas normales a nivel cervical. el niño comienza a pararse y

caminar, la musculatura posterior se fortalece y la lordosis luym,bar normal se desarrolla. este proceso comienza alrededor de los 3 años de edad está completamente desarrollado alrededor de los 10 años de edad. La columna torñacica, desarrolla una postura cifótica, pero el ánculño de está curvña esta usualmente disminuido. ARTICUALCIONES TRANSICIONALES. La curvatura normal de la columna en el plano sagital cambia desde una convexidad anterior hacia una concavidad anterior en articulaciones específicas: C7 sobre T1, T12 sobre L1, y L5 sobre la base del sacro. Estas articulaciones tienen construcciones osteológicas especiales que ayudan al mantenimiento del balance y reducen el estrés mecánico local. Una transición en la curva en cualquier otra articulación causa tensión local y disfunción. Las curvas en el plano sagital están interrelacionadas en función. Un aumento en la lordosis lumbar resultará en un aumento de la cifosis torácica y un incremento de la lordosis cervical. Además, las curvas promueven la flexibilidad espinal y la fuerza, permitiendo a la columna soportar el estrés. La columna posee propiedades elásticas bajo fuerza. Ayuda a la función de apoyo de los ligamentos y músculos. Una columna recta transmitiría vectores de fuerza a través de los cuerpos vertebrales, contribuyendo a una fractura. RELACION CON LA BASE DEL SACRO El ángulo normal entre la columna lumbar y la base del sacro es 25 a 35 grados. Un mayor o menor ángulo afectara la curvatura lumbar y causara cambios compensatorios en las curvas mas altas de la columna. VARIACIONES SAGITALES 1.

COMUNES

EN

POSTURAS

Postura cifolordótica ( fig. 3-1) Cabeza ante proyectada. Columna cervical lordótica. Columna torácica cifótica. Escápulas abducidas. Columna lumbar lordótica. Tilt anterior de pelvis. Caderas ligeramente flexionadas. Rodillas extendidas. Flexión plantar. Abdomen abultado hacia anterior.

Postura cifolordótica, vista lateral 2.

Postura con balance posterior Cabeza ante proyectada. Columna cervical lordótica, columna torácica cifótica.

Disminución de la lordosis lumbar Tilt posterior de la pelvis Caderas y rodillas hiperextendidas.

Postura con balance posterior. Vista lateral 3.

Postura plana posterior Cabeza ante proyectada. Lordosis cervical ligeramente aumentada. Columna torácica levemente cifótica en la

porción superior y plana en los segmentos inferiores. Lordosis lumbar aplanada. Caderas y rodillas extendidas.

4.

Postura de conducta militar Posición “pecho fuera, estomago dentro”. Cabeza inclinada ligeramente hacia posterior. Curva cervical y torácica normal. Pecho elevado, creando una desviación cervical anterior y torácica posterior desde la

línea de la plomada. Lordosis lumbar aumentada. Tilt anterior de pelvis Rodillas extendidas Tobillos en flexión plantar.

5.

Desviación postural anterior El cuerpo completo se inclina hacia delante. Desviándose hacia anterior desde la línea de la plomada. Soporte de peso en los metatarsianos.

6.

Desviación postural posterior El cuerpo completo se inclina hacia atrás, desviándose hacia posterior desde la línea de la plomada. El balance se mantiene por un empuje anterior de pelvis y caderas. Marcada lordosis desde la columna torácica media hacia abajo.

7.

8.

Lordosis lumbar Numero de variaciones, descritas por un incremento en la curvatura lumbar y altura de ésta. Lordosis simple: aumenta la curva lordótica, pero esta contenida en la región lumbar. Lordosis alta: la curva lordótica lumbar pasa a la región torácica, incluyendo la mitad o dos tercios de la columna torácica en convexidad anterior. El ápex de la curva se mueve hacia arriba hacia la primera vértebra lumbar.

Postura rotatoria Cuerpo rotado hacia derecha o izquierda. Todo el cuerpo puede estar involucrado, con la rotación comenzando desde los tobillos hacia arriba. El alineamiento lateral aparece Las variaciones de postura descritas son comúnmente completamente diferente cuando es visto creadas por cambios en los ángulos de la pelvis, caderas desde el lado izquierdo o derecho; en la y rodillas, o por múltiples combinaciones de músculos postura escoliótica, rotación principalmente hipo-hipertónicos. del tórax, en dirección de la convexidad escoliótica. APLANAMIENTO TORACICO LOCALIZADO El examinador puede encontrar un área localizada de la columna torácica, que abarca no más de tres vértebras contiguas, que exhiben un severo aplanamiento del

patrón cifótico usual. Esta relación puede ocurrir en un área de cambio de dirección de una curva escoliótica. Como una convexidad derecha se convierte en convexidad izquierda. Si la rotación en ambas direcciones es severa, los procesos espinosos de las vértebras involucradas se girarán fuera de la línea media. Fallas de estos procesos de colocarse directamente hacia atrás causa la apariencia aplanada. Aplanamiento torácico localizado también se puede

deber a una disfunción somática crónica en dos vértebras contiguas. El examinador debería observar patrones reflejos segmentarios viscero- somáticos como causa subyacente. Patologías viscerales crónicas pueden causar esta condición. Plano posterior simétrico En una postura completamente simétrica, la línea de la plomada que cae desde el techo hasta el piso debería pasar a través de los siguientes puntos:

1. 2. 3.

El occipucio. La línea media de la vértebra. La línea media del sacro.

4. 5.

La línea media del cóccix. Un punto a medio camino entre ambos maléalos mediales.

se inclinara hacia un lado con la vértebra. La caja estará más posterior y separada en el lado izquierdo. El cinturón escapular puede seguir a la caja torácica en su desplazamiento. El imbalance muscular, representando hipo o hipertonicidad unilateral, creará un patrón escoliótico. El examinador debe ser conciente de las líneas de fuerza de los músculos involucrados, y de la complejidad de las múltiples acciones musculares en una región. La asignación de causa o efecto de los cambios posturales requiere un completo a fondo de la anatomía funcional.

Además, todos los puntos de referencia descritos para observación secuencial en la siguiente sección (Técnica de examinación de simetría estática) deben ser nivelados y simétricos. ESCOLIOSIS Los músculos y ligamentos balancean la columna bilateralmente. Un segundo grupo de músculos mantienen la posición y alineamiento del cinturón escapular con respecto a la columna. Una diferencia en la función entre músculos y ligamentos de los dos lados de la columna pondrá a la columna fuera del alineamiento. La columna no es rígida, pero esta compuesta de múltiples enlaces vertebrales móviles. En respuesta a una tracción asimétrica, una o más vértebras se moverán desde la posición de simetría. Este movimiento vertebral puede ocurrir en tres planos – el plano sagital (flexión – extensión), plano horizontal (rotación), o plano frontal (inclinación lateral) – y siempre representa una combinación de múltiples planos de movimiento. La escoliosis se define como una apreciable desviación de un grupo de vértebras desde una línea recta vertical normal de la columna, como se ve en el plano posterior. La escoliosis puede ser estructural (orgánica) o funcional. La curva estructural es fija: cuando el paciente se inclina hacia la convexidad de la curva, esta no se endereza. Un patrón de escoliosis funcional se corrige inclinándose hacia un lado. Si una contractura muscular aguda esta causando una apariencia escoliótica, posicionando al paciente en posición prona la curva se enderezará. Una curva escoliótica funcional que permanece sin corregir por un número de años puede dar lugar a cambios musculoesqueléticos y convertirse en una curva fija estructural. Harrison Fryette en principios de la técnica osteopática discute patrones específicos de coplas de movimiento. De relevancia aquí, cuando la columna esta en reposo, la flexión lateral normal en una dirección causará que el cuerpo vertebral rote en la dirección opuesta. (esta regla se aplica sólo a la región torácica y lumbar). Si un grupo de vértebras se inclinan hacia la derecha, los cuerpos vertebrales rotarán hacia la izquierda. Si esta posición vertebral esta fija, podría tener una curva escoliótica. Se dice que la escoliosis tiene convexidad izquierda. Los procesos espinosos Son derivados hacia la derecha de la línea media y el proceso transverso izquierdo rota posteriormente. Si la región torácica esta involucrada, la caja torácica rotará y

Que le ocurre a la columna cuando la base del sacro no esta nivelada? En el plano frontal, la base del sacro desnivelada causará un patrón escoliótico lumbar en dirección del lado caudal del sacro, si la columna es flexible. La convexidad puede continuar hacia arriba hacia la región torácica para crear una curva escoliótica toracolumbar en forma de C. el cuerpo trata de compensar el imbalance creado por la escoliosis en forma de C creando una segunda curva compensatoria por encima la primera curva lumbar. La convexidad de la segunda curva es opuesta a la primera curva, produciendo una curva con forma de S. Una curva escoliótica compensatoria adicional se puede desarrollar más alto en la columna, en la región cervical, con convexidades alternas. Ya que el cuerpo siempre intenta mantener los ojos en un plano nivel, la última maniobra compensatoria puede ser inclinación hacia un lado de la cabeza. La línea del pliegue de la cintura del cuerpo usualmente sigue el patrón de la asimetría escoliótica más larga. El pliegue de la cintura podría tener el ángulo más agudo y ser el lado de mayor flexión lateral en el sitio de la curva cóncava. FACTORES QUE COMUNMENTE INFLUYEN O CAUSAN ESCOLIOSIS (ver cap. 29) 1. Escoliosis estructural u orgánica – todas las cusas 2. Deformidades óseas causadas por una etiología congénita, traumática o enfermedad. 3. Cambios en el tono muscular debido a hipo – hipertonicidad, hipertrofia o atrofia. 4. Cambios posturales creados por hábitos u ocupación. 5. Cambios estructurales unilaterales: pierna corta o pie plano unilateral o pronación. Torsión tibial, deformidad en la rodilla, o deformidad en la cadera. Torsión del sacro o torsión de la pelvis. 6. disfunciones somáticas. Variaciones comunes de las posturas frontales 1. Curva hacia derecha derecha a. Escoliosis torácica alta, concavidad derecha. b. Hombro derecho más bajo que el izquierdo. c. Glúteo derecho desviado de la línea media.

2.

Curva hacia izquierda a. Escoliosis torácica alta, concavidad izquierda. b. Hombro izquierdo más bajo que el derecho. c. Glúteo izquierdo desviado de la línea media.

3.

Escoliosis estructural en forma de S compensada a. Las convexidades de la escoliosis lumbar y torácica están en direcciones opuestas. b. La caja torácica rotará posteriormente con la convexidad torácica. c. Los hombros pueden estar nivelados. d. La altura de las crestas iliacas puede estar nivelada. e. Los glúteos no están desviados de la línea media.

4.

Escoliosis estructural en forma de C compensada. a. Las convexidades de la escoliosis lumbar y torácica forman una curva continua en la misma dirección b. La caja torácica esta rotada posteriormente con la convexidad torácica. c. Los glúteos no están desviados de la línea media. d. La altura de las crestas iliacas puede estar nivelada.

5.

Tilt lateral de pelvis en curva funcional en forma de C, cefalico a derecha. a. Curvas torácica y lumbar continuas y convexidad a izquierda. b. Escápula derecha más baja. c. Caja torácica rotada posteriormente a izquierda d. El pliegue de la cintura posee un ángulo más agudo a derecha. e. Cuello inclinado lateralmente a izquierda.

6.

Tilt lateral de pelvis en curva funcional en forma de S, cefalico a derecha. a. Si esta compensada, debería actuar como se describe en el ítem 3, excepto que la altura de la cresta iliaca es mayor a derecha.

7.

Hipertonicidad del músculo erector espinal unilateral a. Inclinación hacia un lado de la columna en dirección del músculo hipertónico. b. Convexidad escoliótica en dirección opuesta. c. Cresta iliaca elevada en el lado de la hipertonía. d. Situando al paciente en prono, debe cambiar sobre los hallazgos.

8.

Hipertonicidad unilateral del trapecio superior a. Cabeza inclinada hacia el lado de la hipertonía. b. Cintura escapular elevada en el lado afectado. c. La escapula del lado del músculo hipertónico rotada hacia arriba y ligeramente aducida.

Los patrones de asimetría descritos en este capitulo no incluyen todos. El cuerpo exhibe varias respuestas biomecánicas a todos los factores que influyen en el sistema musculoesquelético. TECNICAS DE EXAMINACIÓN DE LA SIMETRIA ESTÁTICA La examinación postural comienza con el paciente y el terapeuta en una posición fija, reproducible, de modo que la observación puede ser correlacionada con la observación hecha en futuras examinaciones. El paciente se encuentra en una superficie plana, sin los zapatos. Todas las extremidades deben estar en completa extensión, los pies son posicionados con una separación entre ellos de seis u ocho pulgadas, con los talones en el mismo plano frontal y los dedos abducidos unos quince grados. El terapeuta se para frente al paciente a ser evaluado (de frente, espalda y lado) y a suficiente distancia para permitir la observación del cuerpo completo. En el curso de la examinación el terapeuta se acercara para observar áreas locales de interés. Los ojos del examinador deben estar a nivel de la parte que se esta viendo, lo cual puede implicar acuclillarse o arrodillarse durante la evaluación de las porciones más bajas del cuerpo. Una palpación ligera puede ser utilizada para confirmar puntos de referencia u observaciones. Las áreas de observación se encuentran destacadas en la fig. 3.6 Vista posterior Para la inspección posterior, un buen método es observar al paciente en la siguiente secuencia: Evaluación a distancia, vista posterior 1. Observación general de la simetría y asimetría grueso del cuerpo. 2. Tendón de Aquiles. 3. Maleolo medial. 4. Línea poplítea. 5. Pliegues del glúteo. 6. Trocanter mayor. 7. Espina iliaca posterosuperior 8. Altura cresta iliaca 9. Procesos espinosos toracolumbares para desviaciones de la línea media de simetría o aplanamientos 10. Pliegues de la cintura. 11. Nivel del ángulo inferior de la escapula, abducción-aducción. 12. Rotación de la caja torácica o escapular. 13. Nivel de los hombros 14. Nivel de las yemas de los dedos.

15. Desviaciones de la línea media de la columna cervical y cráneo 16. Nivel de los lóbulos de la oreja. Luego de obtener una impresión total, el examinador se para dentro de la longitud del brazo del paciente y añade la palpación para confirmar la observación visual. La secuencia de observación se repite. Evaluación de cerca con palpación, vista posterior 1. Esta la cabeza derecha? Palpar el occipucio. Esta en la línea media? 2. Con un dedo sobre el occipucio, coloque un dedo de la otra mano en la hendidura entre los glúteos. Están en línea directamente por encima uno del otro? 3. Toque los lóbulos de la oreja. Mida sus alturas. Toque la mastoides. Están niveladas? 4. Están el cuello y la cabeza inclinados? 5. Coloque un dedo de cada mano en el músculo trapecio derecho e izquierdo, donde el cuello se encuentra con el tronco. Están nivelados? 6. Deslice esos dedos lateralmente hasta cada acromion. Están nivelados? 7. Coloque un dedo en el ángulo inferior de cada escápula, a nivel de la séptima vértebra torácica. Están nivelados? 8. Mueva ambos dedos arriba de los bordes vertebrales de las escápulas hacia los procesos espinosos, están nivelados? 9. Coloque la palma de la mano en la superficie posterior de cada escápula. Con sus dedos descansando sobre el borde superior de la escápula. Están las escápulas rotadas? Están niveladas? 10. Tenga al paciente inclinado hacia delante, deslice sus palmas por encima de los bordes de las costillas. Existe alguna giba costal exagerada, indicando convexidad escoliótica?. 11. Coloque un dedo sobre el proceso espinoso de la primera vértebra torácica. Deslícelo hacia debajo de la columna, una vértebra a la vez, hasta el sacro. Están los procesos espinosos simétricos con respecto uno del otro en los 3 planos? a. Plano frontal – sienta desviaciones de la línea media. b. Plano sagita – sienta depresiones o prominencias. c. Plano horizontal – sienta el espacio entre los procesos espinosos. Son iguales? d. Las áreas de la columna pareces aplanadas? 12. Siga las líneas de pliegue de la cintura. Están los ángulos iguales? Coincide el angulo más agudo con la concavidad de la escoliosis? 13. Mida las espinas iliacas posterosuperiores. Coloque su pulgar o índice en cada hoyuelo de la espalda baja. Identifique el punto óseo más prominente (posterior). Agáchese flexionando sus rodillas, para que sus ojos queden a la altura de sus dedos. Note lo siguiente: a. Están a la misma altura? b. Están a la misma profundidad? 14. Mueva esos dedos hacia la cresta iliaca hasta que descansen en la parte más alta del ilion,

15. 16. 17. 18.

bilateralmente. La altura de las crestas están niveladas? Coloque un dedo de cada mano en las líneas glúteas. Mueva sus ojos hasta ese nivel. Están las líneas niveladas? Inclínese más y mida las alturas de las líneas poplíteas. Estas niveladas? mida la distancia desde la yema de los dedos hasta el suelo. Siga el tendón de Aquiles hasta su inserción. Están inclinados o rectos?

Vista anterior La secuencia para la observación anterior es la siguiente: Evaluación a distancia, vista anterior 1. Observación general de la simetría y asimetría grueso del cuerpo. 2. Arco longitudinal medial. 3. Maleolo medial. 4. Rotula. 5. Troncanter mayor. 6. Espina iliaca anterosuperior. 7. Altura cresta iliaca. 8. Pliegues de la cintura. 9. Ángulo de la caja torácica. 10. Rotación de la caja torácica. 11. Nivel de los pezones – sólo hombres y niños. 12. Nivel de los hombros. 13. Nivel de la yema de los dedos. 14. Desviación de la línea media de la columna cervical y cráneo. 15. Nivel de los lóbulos de las orejas. 16. Nivel de los ojos. Observe los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Cabeza Ojos Cuello Barbilla Hombros Clavículas Pared torácica Angulo de las costillas Pezones Ombligo Crestas iliacas Rotula Yema de los dedos Maleolo medial Arcos mediales

Luego de completada la evaluación general, el examinador se acerca e incorpora la palpación para confirmar las observaciones visuales. Evaluación de cerca con palpación, vista anterior 1. Esta la cabeza derecha? Palpe los lóbulos de la oreja. 2. Están los ojos nivelados? 3. Esta la barbilla desviada de la línea media? 4. Palpe y mida la altura de los hombros a nivel del acromion. Están nivelados?

5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16.

Palme y mida la altura de las clavículas. Están niveladas? Observe la simetría y rotación de la pared torácica. Si están asimétricas, coinciden con los descubrimientos de la observación posterior? Observe la altura de los pezones. Mida el ángulo y la longitud de la caja torácica desde cada ángulo del brazo. Está el ombligo en la línea media? Hay cicatrices en el abdomen? Palpe las líneas de los pliegues de la cintura y observe su longitud y ángulo. Palpe las espina iliaca anterosuperior y observe su altura y orientación A-P ( los ojos del examinados en el nivel) Siga la cresta iliaca hasta su mayor altura y mídala (los ojos del examinados en el nivel) están igual? Palpe el aspecto superior de ambas rótulas y mida su altura (los ojos del examinador en el nivel). Están niveladas? Se dirigen anteriormente, medialmente o lateralmente? Mida la altura desde los dedos hasta el suelo, son iguales? Están las manos internamente rotadas? mida la altura el aspecto más bajo de cada maleolo medial desde el suelo. Son iguales? mida la altura de cada arco medial. Son iguales?

Vista del plano sagital Evaluación a distancia, vista sagital 1. Cabeza. 2. Curva cervical. 3. Articulación cervico-torácica. 4. Curva torácica. 5. Articulación toracolumbar. 6. Curva lumbar. 7. Articulación lumbrosacra. 8. Curva sacral 9. Hombros. 10. Caderas. 11. Rodillas. 12. Tobillos. 13. Silueta anterior, pecho y abdomen. Con esta observación en mente, el examinador se acerca e incorpora la palpación para confirmar las observaciones visuales. Reproduciendo la secuencia de evaluación. Evaluación de cerca con palpación, plano de vista sagital 1. Está la cabeza desplazada anteriormente? 2. Está la curva cervical anteroposterior aumentada? 3. Es la transición de lordosis cervical a cifosis torácica una suave, mínima curva? 4. Está la convexidad torácica superior aumentada? 5. Es la convexidad torácica posterior una suave curva? Está la cifosis exagerada? Los segmentos se ven aplanados? 6. Está la articulación toracolumbar en la articulación de T12 y L1? Es la curva transicional suave?

7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

La curva lumbar anteroposterior es suave? Está aumentada o aplanada? Es la articulación lumbosacra una suave curva transicional? El ángulo lumbosacro parece normal? Existe una marcada angulación posterior del sacro? Mire directamente el hombro más cercano. Esta hacia delante, deprimido o rotado?puede ver el otro hombro sin mover su cabeza? Repita la misma examinación con la escápula y la caja torácica. Están rotadas? Está el cuerpo rotado? Acuclíllese y vea las caderas. Están rotadas? Están completamente extendidas? Mire las rodillas. Están rotadas? Mire los tobillos. Están rotados? Mire la silueta anterior. Cómo es la forma y posición del pecho? Cómo es la forma y posición del abdomen? Cómo es la relación entre el pecho y el abdomen, en posición y tamaño? El cuerpo se ve desplazado de la línea media anterior o posteriormente?

FACTORES QUE COMUNMENTE INFLUYEN EN LAS CURVAS SAGITALES Factores osteomusculares 1. Deformidades óseas, de las cuales las más comunes resultan de: a. Deformidades congénitas de las vértebras. b. Trauma, creando fracturas o dislocaciones. c. Enfermedades como tumores, infecciones y osteopenia. 2. Cambio en el tono de la musculatura ventral o dorsal, comúnmente causado por: a. Desuso muscular o atrofia secundaria a enfermedades neurológicas, inmovilización o edad. b. Obesidad o embarazo, creando una distensión de la musculatura abdominal. c. Contracturas musculares debido a quemaduras, sobreesfuerzo, injurias o reflejos vicerosomáticos, Factores Mecánico- estructurales 1. Cambio en la localización de áreas transicionales de las curvas sagitales, comúnmente causados por: a. Formación vertebral congénita. b. Imbalance de la base del sacro en el plano sagital o frontal c. Patrones localizados de escoliosis regional. d. Cifoescoliosis orgánica. e. Calzar tacones altos f. Hábitos u ocupación. 2. Características endomorficas

3. 4. 5. 6. 7.

( usualmente aumento de la curva lordótica) Características hereditarias (aumento de la curva lordótica) Defectos en los pies como pronación o valgo calcáneo (aumento de la lordosis lumbar). Genu valgo o varo ( influye en la curva lumbar) Cambios en la articulación de la cadera como ante/retroversión femoral o valgo/varo femoral (influye en la curva lumbar). Disfunciones somáticas localizadas ( aplanamiento de la cifosis torácica)

Consideraciones generales En toda examinación de cerca, el examinador debe utilizar la palpación siempre que ésta pueda ayudar a la confirmación de la observación visual. Los ojos deben estar al nivel de la parte del cuerpo observada durante la examinación de cerca. Mirar hacia arriba o abajo puede distorsionar los hallazgos. El examinador puede acuclillarse flexionando las rodillas o sentándose en una silla apropiada. La primera observación debe ser desde la distancia, el examinador primero desarrolla una sensación de la simetría del cuerpo. Entonces ocupa la observación de cerca y la palpación para confirmar nuestra impresión inicial

4 Movimiento espinal Movimiento fisiológico de la espina (Dennis j. Dowling)

En 1918, Harrison Fryette presentó un estudio sobre los movimientos fisiológicos de la columna vertebral en al convención de la Asociación Americana de Osteópatas. Que es ahora considerado por los osteópatas una importante teoría de diagnostico, por la cuenta de Fryette, que no fue entusiastamente recibida. Mucho de su trabajo fue basado en un libro anterior de Robert Lovett, Curvaturas espinales y Hombros Redondos. Antes de leer este trabajo, Fryette experimento con radiografías y una espina montada sobre una suave goma. El analizo el movimiento de la columna vertebral y desarrollo varios principios, ahora referidos frecuentemente como las leyes de Fryette. No son leyes como guías para discriminar diferentes tipos de disfunción, determinar diagnósticos, y delinear un tratamiento. Fisiología del movimiento espinal En analizar movimiento vertebral, es útil conocer la filogenia envuelta. Los humanos fueron originalmente cuadrúpedos, con la espina básicamente horizontalizada. En esta posición, toda la carga de peso era soportada por las facetas articulares (Fig. 4-1). Las facetas son duras, compactas y de robusto hueso trabecular, en oposición al hueso de los cuerpos vertebrales que es más esponjoso. En la orientación vertical, los cuerpos articulares y los discos intervertebrales, están sujetos a estrés que gradualmente comprimen los discos y a futuro definen la forma del cuerpo. Los humanos están sujetos a fracturas por estrés, herniaciones y discos henchidos, condiciones usualmente desconocidas en especies de cuatro patas. La gravedad causa una aproximación lejana de las facetas superiores e inferiores, mientras aumenta la contribución en general de las articulaciones del cuerpo vertebral a los movimientos de la espina (Fig. 4-2).

Fig. 4-1 Carga de peso en la espina de un animal Fig. 4-2 Orientación de la vertebra: 1 Proceso espinoso, 2 proceso con espina horizontal (A) y uno (humano) con carga transverso vertical (B) Fryette acredito a Lovett conceptualizando la espina dorsal en dos columnas (Fig. 4-3). La columna anterior está definida por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Así como esta columna se dobla, los discos y cuerpos tienden a acomodarse a la distorsión moviéndose lejos del lado cóncavo (Figs. 4-4 a 4-6). La columna posterior o dorsal está constituida por las facetas, sus capsulas y ligamentos. Esta columna se comporta como una regla flexible, con sus bordes orientados lateralmente. Para inducir una inclinación lateral en esta columna, Lovett teorizo que también debía haber una rotación contraria al lado cóncavo y en dirección del lado convexo. Una inclinación anterior o posterior puede ocurrir sin

una rotación secundaria, al menos que hubiese alguna restricción presente. Juntas las dos columnas actúan sinérgicamente para producir el movimiento vertebral total. La inclinación anterior y posterior en una columna vertebral normal, ocurre cuando las facetas se abren en el primer instante y aproximándose en el segundo (Fig. 4-7).

Fig. 4-3. Concepción de Lovett- Fryette sobre un hueso de espalda consistente en dos columnas, los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales (A) y las facetas, capsulas, y ligamentos (B) Que unidos, forman la columna (C)

Fig. 4-4. Inclinación lateral pura (no fisiológica), sin la influencia de las articulaciones facetarías. Fig. 4-5 Inclinación lateral pura ( no fisiológica) sin la influencia de las facetas articulares, para cada lado

Fig. 4-6 Orientacion de la rotacion.

En la no disfuncional espina toracolumbar, las acciones de inclinación lateral y rotación están acopladas y ocurren en direcciones opuestas, que se debe a la acción de la regla flexible de las facetas y su adhesión. Una excepción de movimiento acoplado ocurre en la región cervical y es causada por la lordosis extrema, relación planar y convergencia de las facetas. La mecánica en esta región dicta que la inclinación lateral y rotación están acopladas y ocurren en la misma dirección (Figs. 4-8 a 4-9).

Fig. 4-7 Flexión (inclinación anterior) y extensión (inclinación posterior) de la columna espinal, produciendo respectivamente apertura y aproximación de las facetas articulares

En la espina lumbar y torácica, cuando una vértebra se bloquea en otra en una combinación de extensiónrotación e inclinación lateral, o flexión- inclinación lateral- rotación, la rotación e inclinación lateral son en la misma dirección. En esta situación, como la vertebra se mueva en cualquier plano, un movimiento simultaneo es creado a través de los otros dos planos componentes. Estas observaciones están sumadas en los tres principios conocidos como los principios de Fryette I, II y III.

Fig. 4-8 Inclinación lateral cervical pura (fisiológica) La inclinación lateral a nivel cervical ocurre en la misma dirección que la rotación Principio I Cuando cualquier parte de la espina lumbar o torácica esté en posición neutra, la inclinación lateral de una vértebra será opuesta al lado de la rotación de esta. Aunque esta descripción se aplica principalmente a la espina lumbar y torácica en posición neutra (reposo normal), también se aplica a una moderada flexo-extensión de tronco. Las facetas no deben estar en posición de bloqueo, ni tampoco deberían estar en tensión de un solo lado los ligamentos. Por lo tanto, en la exanimación clínica de la columna vertebral, los hallazgos esperados deberían ser inclinación lateral y rotación en direcciones opuestas (P. e. Cuando

inclina hacia la derecha, el cuerpo vertebral rotara en sentido contrario a las manecillas del reloj hacia la izquierda; Fig. 4-10).

Fig. 4-9 Movimiento cervical normal. Inclinación lateral y rotación ocurren en la misma dirección

El primer principio de Fryette es de uso analizando las disfunciones que son más frecuentes iniciadas o mantenidas por músculos. La columna vertebral actúa como un arco, con los músculos actuando como una cuerda que induce una curva cuando acurre una contracción de un solo lado (Fig. 4-11). Los segmentos espinales compensan esta inclinación lateral rotando en la dirección contraria (Fig. 4-12), y las facetas posteriores o proceso transverso, son palpables en el lado convexo de la curva lateral. Una curva de este tipo, también puede representar una respuesta a una disfunción que esté ocurriendo sobre o bajo la columna espinal (p.e., un desnivel en la base del sacro), en cual caso es generalmente más gradual en el inicio.

Fig. 4-10. Mecanismo tipo I: La vertebra torácica y lumbar, cuando la inclinación lateral es en una dirección, la rotación es en la dirección opuesta

Fig. 4-11. Efecto inclinación provocado por la contractura de la musculatura paravertebral

La anotación taquigráfica para el grupo de la curva lateral es T3-8N Sr Rl. El numero 3 denota el tercer segmento torácico en la cima de la curva y el numero 8 denota el octavo segmento torácico del fondo de la curva. La S indica la dirección del lado de libertad de inclinación, en este caso hacia la derecha, lo que la rotación acoplada (R) hacia el lado contrario (l) en la espina torácica. Principio II Cuando cualquier parte de la espina está en una posición de híper extensión o híper flexión, la inclinación lateral de la vertebra será hacia el mismo lado de la rotación de la vertebra. Una disfunción tipo II (Fig. 4-13) es primariamente una lesión de un solo lado. El movimiento se ha convertido en patológico y el segmento está bloqueado. Puede haber compromiso muscular, pero es secundario en importancia a l restricción del segmento vertebral. Cualquier intento de mover el segmento a través de un solo plano, sea sagital, coronal, u horizontal (flexoextensión, inclinación lateral y rotación, respectivamente), provocara movimiento en todos los planos, así iniciando un movimiento helicoidal (Fig. 414)El segmento bloqueado, más bien que aliviando la compresión rotando hacia afuera ante una inclinación lateral, o inclinando ante una rotación, compensa inclinando y rotando hacia el mismo lado. Este fenómeno se puede observar cuando la región de la espina esta inclinada con la región bloqueada hacia el lado cóncavo de la curva y toda la espina está extendida o flexionada. Con flexión y extensión, el segmento bloqueado se vuelve más notable si se mueve en dirección de la restricción (Fig. 4-15).

Tabla 4-1. Sumario de Disfunciones Tipo I Dinámicas Numero de Múltiple segmentos Lado de Lado rotación/inclinación contrario Posición de la Neutral espina Apariencia clínica Curva lateral

Inicio Sitio de dolor

Gradual usualmente Cualquiera sobre el lado cóncavo, debido a musculatura contracturada, ó en el lado

Tipo II Dinámicas Único El mismo lado Flexión o extensión Allanamiento o exageración de curva antero posterior Abrupto usualmente Sobre la faceta posterior (o proceso espinoso) usualmente.

convexo; debido músculos estirados

a

La palpación de un solo segmento en disfunciones somáticas, es importante para localizar el área envuelta, pero la “Sine qua non “para el diagnostico es la observación que sigue a las disfunciones tipo II mecánicas. Dolor, delicadez, y movimiento restringido, son frecuentemente notados en este sitio. El inicio puede ser un poco abrupto, con el paciente consiente del tiempo, duración y dirección del evento precipitante. Tales situaciones pueden ser causadas por una inesperada disrupción, que puede ser iniciada por un movimiento repentino. Frecuentemente el paciente está al extremo en un plano de movimiento, entonces intenta moverse in otro plano(s) (p.e., el paciente está en flexión total, y luego se gira o mueve hacia el lado).

al principio, en la punta y al final de la curva del grupo de las tipo I.

Fig. 4-14. Ejes helicoidales en mecanicas tipo II. B muestra lesion de un solo lado F Dr Rr. Las observaciones de Fryette en hiperflexion e hiperextension, desarrolladas de sus estudios de espinas de cadáveres, que exhibían la biomecánica de de una disfunción tipo II, cuando se colocaban al extremo de los movimientos. Sin embargo, las espinas de los cadáveres están significativamente relajadas y no sometidas al estrés de una espina viva. La notación usada para describir una disfunción somática tipo II, indica la naturaleza de los dos segmentos y el estado de su libertad de movimiento.L3 E Sl Rl Denota un bloqueo de L3 en L4 en donde la punta del segmento se mueve más fácilmente en inclinación lateral y rotación hacia la izquierda y extensión. Fig. 4-13 Disfunción tipo II en segmento 4

Fig. 4-12. Inclinacion lateral bajo la influencia de las facetas La inclinacion lateral y rotacion ocurren en direcciones opuestas ( Primer principio de Fryette) El aspecto del segmento afectado de una disfunción tipo II no excluye la ocurrencia de una serie de disfunciones somáticas, que se comportan de la manera prescrita. De hecho, las disfunciones tipo II son a menudo observadas

Fig. 4-15. Disfunción tipo II. El segmento marcado con asterisco está inclinado y rotado hacia la misma dirección, mientras los segmentos no disfuncionales están inclinados y rotados en direcciones opuestas Principio III Iniciando el movimiento de un segmento vertebral en cualquier plano de movimiento, modificara el movimiento de ese segmento en otros planos de movimiento. El tercer principio de acción acoplada alerta al clínico de limitaciones espinales. En dinámicas tipo

I, un ejemplo seria la curva lateral escoliotica. EL movimiento acoplado normal incluye rotación hacia el lado contrario. Un intento de inducir más inclinación lateral, es más fácil cuando la inclinación es continua en la dirección ya establecida. La rotación se modifica similarmente. El movimiento en dirección opuesta al establecido es limitado. Las mismas observaciones se aplican a las disfunciones dinámicas tipo II: el movimiento producido en la dirección opuesta al movimiento libre es restringido. Biomecánica del Movimiento Articular (Stanley Schiowitz) Todos los huesos que tienen libertad de movimiento, se moverán sobre otros huesos en sus respectivas articulaciones. Varios factores influencian estos movimientos. El conocimiento del por qué, cuando y como el movimiento articular es inducido, es esencial para el entendimiento de anatomía funcional y el diagnostico y tratamiento de disfunciones osteopaticas somáticas.

Las superficies articulares curvadas, moviéndose una sobre la otra, desarrollan patrones complejos de movimiento. Los movimientos acoplados creados por articulaciones cóncavo-convexas, siguen patrones específicos. Cuando una superficie cóncava es mueve sobre una convexa, el rodar y deslizar son en la misma dirección. Sin embargo, cundo una superficie convexa se mueve sobre una cóncava, el rodar y deslizar son en direcciones opuestas. La extensión femoral sobre la tibia sigue este patrón de movimiento. Así la postura de la pierna extendida en la marcha, el fémur rueda hacia anterior, con un deslizamiento posterior sobre la tibia fija (Fig. 4-18). Sin embargo la pierna que balancea en extensión, crea una rodamiento de la tibia y deslizamiento anterior (en la misma dirección) en el fémur distal (Fig. 4-19) La extensión femoral total, puede ser descrita como un rodamiento anterior del fémur, con un deslizamiento posterior, acompañado en la extensión total por una rotación medial sobre la tibia. Fig. 4-16. Formas huesudas. En esta articulación una forma ovoide se sienta en una forma de silla de montar. Superficies cóncavas y convexas son mostradas

Principios Generales Ninguna de las superficies articulares del cuerpo es absolutamente plana. Son ovoides o en forma de silla (Fig. 4-16). Las articulaciones que están envueltas son una tentativa en un acoplamiento de estas formas: silla a silla, y ovoide convexo con ovoide cóncavo. Las articulaciones así formadas no son totalmente congruentes, permitiendo mayor libertad de movimiento articular y geométricamente crear movimientos acoplados y accesorios. Los movimientos individuales de las articulaciones, pueden ser descritos en términos de girar, rodar y deslizar. El girar es definido como un hueso rotando en su eje axial, en el mismo lugar, sobre otro hueso. El rodar es definido como un movimiento resultante del aumento o disminución en el ángulo entre dos huesos articulados. El deslizar es un movimiento traslatorio de un hueso deslizándose sobre otro (Fig. 4-17).

Fig. 4-17 (A) Girar, (B) Rodar, (C) Deslizar

articulaciones en Close-Packed es usado terapéuticamente en técnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud.

Fig. 4-18. Extensión femoral sobre la tibia. Rodar y deslizar ocurre en direcciones opuestas. La rodilla totalmente extendida, sufre otro prescrito movimiento en su etapa final de extensión. Esto es una rotación conjunta creada por la geometría de las superficies articulares (ver capitulo 20, La Articulación de la Rodilla). El movimiento es afectado por relaciones ligamentosas. Una posición articular de Close-Packed, en la cual los ligamentos están torcidos, atrayendo los huesos hacia su máxima congruencia. Los huesos no se pueden separar, sin primero soltar los ligamentos. El movimiento articular esta perdido, y las fuerzas son más fácilmente transmitidas a través de una articulación sobre la otra. La fuerza tangencial provocara una fractura, más que un esguince. En las articulaciones que cargan peso, la posición de Close-Packed reemplaza la actividad muscular de mantención de soporte. En la espina, el movimiento es transmitido a través de los cuerpos en Close-Packed entre la primera articulación zigoapoficiaria móvil. Una disfunción somática podría ocurrir. El principio de transmisión de de movimiento a través de las

Fig. 4-19. Extensión de la tibia sobre el fémur. Rodar y deslizar ocurren en la misma dirección. La estabilidad articular es una función combinada de la forma de la articulación, sus ligamentos, inserciones musculares, fuerza de la capsula y el balance entre presión intr. Articular y presión atmosférica. Una variación en cualquiera de estos factores puede contribuir a una disfunción somática. Es usual describir el movimiento en los planos cardinales en ejes fijos. La abducción de hombro estaría descrita en el plano frontal, en un eje antero posterior. Sin embargo, sabemos que la cabeza del humero, una superficie convexa, se mueve en una fosa glenoidea cóncava, con un rodar superior y un deslizar inferior. Como esto es acoplado, movimientos continuos, no puede ser sobre ejes fijos. Este tipo de movimientos se dice que se realiza sobre ejes de rotación instantánea. El eje define múltiples movimientos, rotatorio y traslatorio, eso ocurre simultáneamente en el mismo plano. El movimiento de abducción requerirá continuas determinaciones de este eje instanteno mientras se mueve. Esto dará un sendero del movimiento de la articulación. Este movimiento es todavía solo en un plano. En extensión total el fémur rueda, desliza y gira. El movimiento es multiplanar e involucra a más de un eje; se dice que ocurre en un eje helicoidal. El eje helicoidal define completamente un movimiento tridimensional entre dos cuerpos rígidos. El movimiento activo y funcional, apendicular y vertebral ocurre usualmente sobre ejes helicoidales. La adición de fuerza a los movimientos articulares, puede traer movimientos accesorios. Los movimientos accesorios no pueden realizarse voluntariamente; solo pueden activarse en contra de una resistencia o por una fuerza externa. Un ejemplo es la tracción axial en las articulaciones falángicas. La restricción de pequeños movimientos accesorios es el mayor factor en la creación de disfunciones somáticas, especialmente en las articulaciones apendiculares. Biomecánica de las extremidades superiores Faja del Hombro Cinco articulaciones están primariamente involucradas en la función de faja del hombro. Tres, la glenohumeral, acromioclavicular, y

esternoclavicular, son articulaciones verdaderas. La supra humeral y escapulo torácica, son pseudo articulaciones (Fig. 4-20). Estas articulaciones deben ser divididas en dos grupos funcionales. Las articulaciones del primer grupo, la glenohumeral y supra humeral actúan al unísono para producir la temprana abducción de hombro. Las articulaciones del segundo grupo, la escapulo torácica, esterno clavicular y acromio clavicular…. Figura 4-20. Hombro, visión anterior

articulación acromioclavicular, actúa al unísono para producir la mitad de los movimientos finales de abducción de hombro. Los movimientos del humero en la fosa glenoidea incluyen lo siguiente: 1. Flexión y extensión en el plano sagital 2. Abducción y adducción en el plano frontal. La verdadera adducción está ausente debido a la presencia del tronco. La

es el retorno del húmero hacia la línea media desde la posición de abducción. La flexo – adducción es el movimiento del húmero en la parte anterior del cuerpo. La extensión – adducción es el movimiento del húmero en la parte posterior del cuerpo. relativa adducción

3. Rotación axial: rotación interna y externa de la cabeza humeral. 4. Rotación en el plano horizontal: flexión más adducción anterior o extensión más adducción posterior. 5. Circunducción: el movimiento del extremo distal

del húmero en el hombro se mueve a través todos los planos. Abducción – adducción y las

rotaciones axial y horizontal se acoplan en los movimientos angulares y son acompañados por deslizamientos translatorios. El deslizamiento caudal de la cabeza humeral con abducción confiere una mayor libertad de movimiento al tendón del supraespinoso bajo el ligamento coracoacromial. En adición al movimiento de deslizar, la articulación exhibe un movimiento accesorio de extensión a lo largo del eje. Los movimientos individuales de la articulación son los siguientes: 1. La articulación glenohumeral tiene tres grados de movimientos cardinales: flexión y extensión, abducción y adducción, y rotación interna y externa.

Figura 4-21. Movimiento de la articulación esternoclavicular.

2. La articulación suprahumeral actúa en

y deltoides Al comienzo del movimiento el

articulación glenohumeral. 3. Los movimientos de la articulación escápulotorácica se relacionan con los movimientos de la escápula. Los movimientos son mediales y laterales de la escápula en el tórax (abducción-adducción), elevación y depresión de la escápula, rotación superior e inferior de la escápula (tilt), todos relativos a la fosa glenoidea. 4. La articulación esternoclavicular se mueve en sentido cefálico y caudal en el plano frontal, ventral y dorsal en el plano horizontal, y rotaciones sobre su eje mecánico (Fig. 4-21). Todos los movimientos cranealescaudales y ventralesdorsales son acompañados por un deslizamiento translatorio. 5. El movimiento primario de la articulación acromioclavicular es la rotación axial. La rotación axial combinada de la articulación esternoclavicular (30 grados) y la articulación acromioclavicular (30

eficiente en la abducción y mantiene la estabilidad de la articulación, mientras que el deltoides es muy ineficiente y tiende a producir luxaciones superiores. Como la abducción es progresiva, el deltoides aumenta su eficiencia mientras que el supraespinoso la disminuye. Estas acciones son el resultado directo de los cambios

en la posición del origen e inserción de los músculos que acompañan los movimientos. En la segunda fase (90 a 150 grados), la rotación superior de la escápula lleva la fosa glenoidea hacia la cara superior. Esto es acompañado por rotaciones concomitantes de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. En la tercera fase (150 a 180 grados) la columna

grados) permite los 60 grados normales de rotación de la escápula en plena abducción de hombro. La abducción total de la articulación hombro se puede dividir en tres fases. Durante la primera fase (0 a 90 grados), los músculos que participan son el supraespinoso

vertebral es desplazada lateralmente por acción de los músculos de la columna vertebral contralateral. La abducción bilateral requiere una exageración de la lordosis lumbar, desde la columna vertebral se equilibra sinérgicamente. Estos movimientos

combinados son conocidos como el ritmo escápulohumeral. La flexión total de la articulación de hombro también puede dividirse dentro de tres fases. En la primera fase (0 a 60 grados), los músculos utilizados son las fibras anteriores del deltoides, el coracobraquial, y las fibras claviculares

BIOMECÁNICA DEL MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES 59

del pectoral mayor. La movilidad esta limitada por la tensión del ligamento coracohumeral y por la resistencia de los músculos redondo mayor, redondo menor y el infraespinoso. En la segunda fase (60 a 120 grados) la función es similar a la segunda fase de la abducción, utilizando rotación escapular con la glenoide hacia arriba y anteriormente. En la tercera FACE (120 a 180 grados), tanto la flexión unilateral y la bilateral como la abducción completa requieren un movimiento igual en la columna dorsal. En diagnóstico de disfunción somática que involucran la movilidad de la cintura escapular, el clínico debe ser consiente de las disfunciones que limitan el movimiento que reflejan la participación de múltiples articulaciones, músculos, tendones, ligamentos, la sinovial y la cápsula articular. Los conocimientos de anatomia funcional y diagóstico debieran incluir los conocimientos siguientes: 1. El funcionamiento accesorio y movimientos conjuntos. 2. Los orígenes e inserciones de los músculos del hombro. 3. La influencia de estos músculos en toda la columna. 4. La relación en el tórax y la caja torácica en todos los movimientos escapulares. 5. Como la primera costilla, en su inserción esternal, es influenciada directamente por la movilidad clavicular. Toda la cintura escapular, tórax, caja torácica y columna vertebral deben ser evaluadas con un diagnóstico global de la participación en la disfunción somática de la cintura escapular. El plan de terapia de hombro es globalmente similar ARTICULACION DE CODO La parte distal del humero articula con el radio y el cúbito formando dos articulaciones, la humero cubital, también humero troclear y troclear con el cúbito, y la humero radial, también la humero cupular y la cabeza del radio (fig. 4-22). La articulación del codo tiene movimientos compuestos de flexion de codo la mayoría con supinación, y extensión de codo, la mayoría con pronación. Por lo tanto, la articulación radio cubital superior y movimientos complicados son parte de la articulación de codo. Articulación radio cubital. La tróclea del humero consiste en un surco central con un lado convexo en cada ala. El surco central se encuentra en un plano

oblicuo y sagital. Esta oblicuidad crea la realización de un ángulo en el brazo. La tróclea se dirige al cúbito de forma correspondiente. L a movilidad mayor el la flexo-extensión. Sin embargo, los extremos crean supinación y pronación y movimientos accesorios de aducción con supinación abducción con pronación. Restricciones de estos movimientos accesorios influyen en la movilidad normal de flexo-extensión deben buscarse y normalizarse en el tratamiento de la articulación de codo Articulación Humero radial. Esta consiste en la cabeza cóncava del radio articulándose con el lado convexo del humero. Movimentos de esta articulación deben acompañar la humero cubital en flexo-extensión, Esta movilidad angular es acompañada por traslaciones dorsales y ventrales.

Figura 4-23. Deslizamiento traslatorio de la cabeza radial. En ambas direcciones ocurre un rodar deslizar.

Deslizamiento del radio en el humero: Deslizamiento radial dorsal con extensión, delizamiento radial ventral con flexión (fig. 4-23). El estrés en extensión es la mayor causa de disfunción somática de la cabeza radial posterior. La articulación radio cubital proximal consiste en una cabeza radial de borde cilíndrico articulándose con su canto con el cúbito. El ligamento anular abarca la cabeza del radio y se adjunta en su porción anterior y posterior del borde radial. En conjunto con la articulación radio cubital distal realizan movimientos de pronación y supinación. El eje de estos movimientos es representado por una línea trazada por el centro de la cabeza radial, con el extremo distal del radio de giro alrededor y en frente del cúbito. El extremo proximal del cúbito se mueve hacia atrás y lateralmente durante la pronación y hacia adelante y medialmente con supinación (fig. 4-24). Esta forma de rotación del eje de la cabeza del radio no es constante. Los movimientos accesorios, por tanto consisten en lo mencionado previamente, movimiento de deslizamiento dorsal ventral de la cabeza radial, movimiento similar en el borde radial y deslizamiento dorsal ventral del cubito en el radio. Todos estos movimientos pueden contribuir a una disfunción somática. Los movimientos de supinación y rotación son también influenciados ligeramente por la función de la membrana intgerosea y la articulación radio cubital distal.

ARTICULACIÓN DE MUÑECA La muñeca consta de 15 huesos, con multiples articulaciones cada uno. Un buen ejemplo es el hueso grandeque articula con segundo, tercer y cuatro metacarpianos y con el semilunar, escafoides, trapezoide y ganchoso (fig. 4-25). La muñeca actua como una unidad funcional, exhibiendo flexión, extensión aducción (desviación cubital), abducción (desviación radial) y circunducción Este complejo articularpuede ser dividido en tres uniddes funcionales: 1. Articulación radio carpiana, consiste en el final del radio articulado con escafoides y el cúbito.

2. Articulación medio carpiana, consiste en la combinación de articualcones entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo (fig. 426)

3. La pseudo articulación cúbito menisco piramidal, consiste en la parte distal del cúbito, el piramidal y el menisco entre los dos. Los movimientos que ocurren en la articulación medio carpiana y radio carpiana pueden ser consideradas juntas porque actúan como un mecanismo combinado. La flexión involucra el movimiento combinado de esta unidad, con movilidad de la medio carpiana algo mayor que la radio carpiana. Los roles son reversibles en extensión: mayor movilidad radio carpiana (fig. 4-27). En aducción, la mayoría de la movilidad

Figura 4-24. Supinación y pronación. El tilts de la cabeza radial hacia abajo y lateralmente.

Figura 4-26. Articulación mediocarpiana de la muñeca.

Figura 4-25. Articulación ósea de la muñeca.

Figura 4-27. Mayor movilidad de la articulación de muñeca

Ocurre en la articulación radio carpiana y la cubito menisco piramidal. La abducción involucra principalmete la articulación medio carpiana. Existe un movimiento complejo de torsión de los huesos carpianos sobre su eje longitudinal durante la abducción y aducción. En la circunducción de la mano no hay rotación axial, pero si una serie de movimientos: flexión seguida de aducción, extensión y abducción o movimientos iguales en orden inverso. Movimientos accesorios son más en la articulación radio escafoidea y radio cubital. Estos movimientos son deslizamiento dorsal-ventral, rotación axial, pequeños deslizamientos de lado a lado y tracción en eje longitudinal. Movimientos accesorios similares pueden ser encontrados en todas las articulaciones carpianas, pero en grados mucho menores. La posición en close-packed de la muñeca es en extensión máxima. Una caída de la muñeca en esta posición seguramente causara fractura. En relajación, posición de loose packed, las articulaciones son

relativamente móviles. para la realización de cualquier tarea que implique movimiento de muñeca, las articulaciones deben entrar intrdependientemente de combinaciones en posiciones de bloqueo, creando una estructura solida que puede soportar peso en movimientos torsionales. En la apertura de un picaporte por ejemplo, los cambia de un saco de huesos sueltos a una unidad funcional sólida para la transmisión de fuerza Un número parcialmente infinito de posiciones de close-packed de la muñeca pueden ser creados por contracción muscular y tensión de ligamentos. La articulación en close-packed transmite fuerzas en toda su unidad. Actuando como una palanca, impacto que produce la máxima fuerza en un extremo o en una articulación. Disfunciones somáticas pueden desarrollarse de manera fácil, sustancialmente un trauma directo. Usualmente las disfunciones causan perdida de movilidad accesoria.

MANO: Con la excepción del pulgar, los movimientos de las articulaciones carpometacarpianas consisten en flexiónextensión y abducción-aducción. Los movimientos accesorios son deslizamiento anterior-posterior en el eje rotacional y tracción en el eje longitudinal. El pulgar

tiene una articulación selar que permite los movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción, rotación y circunducción. Los movimientos accesorios son rotación axial y tracción en el eje longitudinal. Las articulaciones intermetacarpianas están limitadas a un ligero deslizamiento de una a otra. El movimiento

accesorio es rotación axial. Las articulaciones metacarpofalangicas tienen los siguientes movimientos: flexión-extensión, aducción-abducción, rotación limitada y circunducción. Los movimientos accesorios son la rotación axial, deslizamiento dorsal-ventral y tracción en el eje longitudinal. Las articulaciones interfalángicas están limitadas a la flexión- extensión de los movimientos. La flexión suele ir acompañada de una rotación en conjunto para ayudar en la aproximación del dedo pulgar. Los movimientos accesorios son el deslizamiento dorsal-ventral, abducción-aducción, rotación axial, y tracción en el eje longitudinal. Las disfunciones de los movimientos causadas por la artritis de las manos se ven manifestadas en la perdida de los movimientos accesorios. Biomecánica de las extremidades inferiores Articulación de la cadera: La anatómica relación entre la articulación de la cadera es muy similar a la de la articulación glenohumeral. Se trata de una bola y la articulación zócalo, permitiendo 3 grados de movimiento además de circunducción (Fig. 4-

28). Todo el peso del cuerpo se transmite a través de la articulación de la cadera, por lo que debe tener un mayor grado de estabilidad de las articulaciones del hombro. El aumento de la estabilidad que ofrece un profundo acetábulo, el rodete acetabular, y los fuertes ligamentos de la cadera de apoyo. El acetábulo está en el hueso innominado y se refiere a los movimientos de la columna vertebral, el sacro y la ilíaca. Durante la marcha normal, la posición de la pierna comienza en la flexión de la cadera. En la distancia media, la extensión de la cadera empieza hasta que una posición cerrada se logra. La fuerza de transmisión vectorial de la tierra pasa en el hueso innominado y causa la rotación del hueso ilíaco. Perturbaciones en la marcha va a crear disfunciones de la articulación sacroilíaca. Los movimientos de la articulación de la cadera incluyen la flexión-extensión, abducción-aducción, rotación interna, externa, y circunducción. El rango de la flexión depende de la acción de la rodilla flexionada. (Fig. 4-29). Se puede lograr una mayor flexión de la cadera

Figura 4-28. Anatomia osea de la articulación de cadrea.

Figura 4-29. Flexión de cadera que muestra los rangos activos con la rodilla en diferentes posiciones.

pasiva que activa. Ambas caderas pueden someterse a la flexión pasiva completa cuando se aproximan las dos rodillas al pecho. Esta es acompañada de una inclinación pélvica posterior y aplanamiento lumbar. El rango de movimiento de flexión es de 90 grados con la rodilla extendida, 120 grados con la rodilla flexionada, y más de 120 grados cuando la rodilla está en flexión pasiva. La extensión de la cadera es mayor cuando la rodilla está en extensión (Fig. 4-30). La extensión pasiva es mayor que la extensión activa. La extensión de la cadera activa es de 10 grados con la rodilla flexionada y 20 grados con la rodilla extendida, la extensión pasiva puede alcanzar los 30 grados. El músculo glúteo mayor es el músculo extensor principal de la cadera. Es la capacidad para crear extensiom depende de la relación de planos de su origen

y la inserción. De acuerdo con el Estado de detorsión muscular, todos los músculos intento de alinear sus orígenes y las inserciones en el mismo plano al contratar. Por lo tanto, como la pelvis se inclina hacia delante, el origen de los cambios de glúteo mayor de su relación plana, lo que permite la extensión fémur en un intento por alinear el origen y la inserción del músculo en un plano. Extensión máxima (se divide danza anterior) crea marcada inclinación pélvica anterior acompañada de la lordosis lumbar. El secuestro de una articulación está acompañado por la inclinación de la pelvis a la carga de peso lado y de forma bilateral la igualdad de secuestro de las piernas en relación con la pelvis. Secuestro máxima crea un ángulo de 90 grados entre las dos piernas (45 grados para cada miembro en abducción).

Figura 4-30. Rxtensión de cadera

La aducción verdadera no es posible debido a la interferencia de la línea media de la otra extremidad. Aducción relativa es el regreso de los secuestros. Al igual que en el movimiento del hombro, no puede haber aducción-flexión y la aducciónextensión. Un movimiento complejo de la aducción de la cadera acompañada de la otra abducción de la cadera se logra por una inclinación de la pelvis en el plano frontal en el lado secuestro, acompañado aumento de la convexidad lumbar. Interior y exterior de rotación de la cadera se puede medir fácilmente con el paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada a 90 grados. Desde la posición vertical verdadera, moviendo el pie lateral provoca la rotación interna (30 a 40 grados). Moviendo el pie en sentido medial causas la rotación externa (60 grados). La misma prueba puede realizarse con el

paciente sentado en una mesa con los pies colgando. La posición de la inestabilidad de la cadera es mayor al sentarse con las piernas cruzadas (abducción, flexión y rotación externa). Los movimientos de cadera de accesorios compuesto por el deslizamiento de abducción-aducción y rotación interna-externa y tracción el eje longitudinal. De gran importancia en la función y la disfunción, muchos músculos de la cadera suponen la función de unir la cadera y la rodilla. La contracción del músculo siempre implica un intento de movimiento de ambas articulaciones. Limitar el movimiento de una articulación requiere la estabilización de la articulación de los otros por otros músculos. Las extensiones de la articulación de la cadera requieren la acción sinérgica de los glúteos.

glúteo medio y menor, isquiotibiales, el recto femoral y el aductor mayor. El glúteo mayor y los isquiotibiales, junto con el iliopsoas y erectores espinales son los factor mas importantes en la mantención de la estabilidad de la pelvis y la lordosis lumbar. Las disfunciones somáticas causadas en la articulación cadera pueden involucrar disfunciones de la columna lumbar, sacro iliaca, isquion, articulación femoroacetabular, el eje femoral y la articulación de rodilla.

La articulación de rodilla es la articulación apendicular más grande. Su función se asemeja a la de una articulación en bisagra. Sin embargo, se trata de un compuesto de articulación dentro de una cavidad de la articulación. Consiste en dos articulaciones condileas entre los correspondientes cóndilos femorales y la tibia, con una relación convexo-concavo y una articulación adicional en silla turca entre la rotula y el fémur. La articulación de rodilla es una de las pocas articulaciones del cuerpo que tiene meniscos. Los

ARTICULACION DE RODILLA

meniscos contribuyen a la estabilidad, soportar peso y movilidad de la articulación. La articulación con la rótula se deliza hacia arriba y abajo sobre el femur y actua como una polea para el sistema musculo tendineo adjunto. La articulación tiene un intrincado trabajo ligamentoso que crea estabilidad la que permitirá un correcto movimiento. El mayor movimiento de la rodilla es flexion y extensión. Estos movimientos son el clásico ejemplo del componente rodar deslizar. Los rangos pasivos de movimiento son 0 grado de extensión y 135 grados de flexión. Con el pie en terreno, al final de los 30 grados de extensión del femur es acompañado por una rotación conjunta medial del femur (fig.4-31). Esta rotación conjunta resulta por la geometría de las superficies articulares y la acción de los ligamentos. En extensión máxima, la rodilla queda en close-packed position, lo que confiere mayor estabilidad y fuerza a la

articulación. Como en toda articulación en closepacked, un trauma puede ocasionar fácilmente una fractura. Sin embargo lo mas común que se produce son lesiones de ligamentos en esta posición. Con el pie en el aire, la extensión se asocia con rotación lateral conjunta de la tibia. También ocurren los movimientos voluntarios de rotación axial interna y externa. Estos movimientos son observados mejor con la rodilla en flexión. La rotación interna y externa pasiva son de 10 grados cada una. Los movimientos accesorios pasivos de la articulación femorotibial consisten en rotación interna y externa, deslizamiento dorsal ventral, abducción aducción y tracción en el eje longitudinal. Además de multiples disfunciones leves, la mayor disfunción somática de la articulación afectan movimientos de abducción y aducción o deslizamiento ventral o dorsal.

Figura 4-31 Extensión tibio femoral acompañada por rotación conjunta de la tibia La rotula con la rodilla en semiflexión puede ser movida pasivamente en dirección dorsal-ventral, cefalico-caudal de lado a lado. ARTICULACION TIBIO-PERONEA La articulación tibio peronea superior es una articulación plana oval. La faceta tibial se encuentra en la cara posterolateral del borde del condilo lateral tibial. Se enfrenta posterooblicuamente, inferior y lateral. La articulación tibio-peronea inferior es una sindesmosis. La faceta tibial es concava en cuanto la faceta del peroné es convexa. Esta faceta del peroné continua hacia abajo hasta la articulación peroneoastragalina. La flexión plantar y dorsiflexión del tobillo crea un movimiento automático en ambas articulaciones tibioperoneas. La dorsiflexión provoca en el maléalo

peroneo un movimiento en dirección lateral, verticalmente en dirección caudal y una rotación medial. Esto provoca que la articulación tibio-peronea superior se mueva en dirección superior, posterior con una rotación medial. En flexión plantar ocurre lo contrario. Las disfunciones somáticas mas comunes se encuentran en ésta área peronea posterior, como la articulación tibio-peronea superior. Esta puede ser secundaria a disfunción de tobillo y dorsiflexión acetuada. Para la disfunción tibio-peronea superior es Figura 4-32. Anatomia osea del pie importante evaluar la articulación de tobillo tratar toda las disfunciones encontradas en la región. PIE Y TOBILLO

El pie y la articulación de tobillo constituyen un complejo unitario de 28 huesos que debe ser lo suficientemente fuerte para soportar el peso del cuerpo, pero también lo suficientemente elástico para permitir la adaptación al terreno caminando, corriendo o el estrés de un peso adicional (fig.4-32). El paciente debe ser examinado tanto en posición estática como dinámica en la marcha, con y sin zapatos. El examen estático se realiza con y sin carga de peso para determinar cambios en el arco así como en las relaciones óseas. El examen pediátrico de los pies antes de descarga de peso es muy importante. El diagnostico temprano de deformidades congénitas puede permitir una terapia no quirúrgica incrementando así la calidad de los resultados obtenidos.

La porción distal de la tibia junto con el maléolo lateral, forman una superficie concava en la que esta montado el astrágalo. Esta es la articulación del tobillo (fig.4-33). Esta articulación en bisagra permite una mejor movilidad en dorsiflexion y flexion plantar del pie en el eje transversal. El maléalo tibial se extiende en sentido caudal alrededor de un tercio del cuerpo del astrágalo y es anterior al maléolo lateral. El maléolo peroneo se extiende hacia abajo por toda la cara lateral del astrágalo.

Figura 4-33. Anatomia osea de la articulación de tobillo

externas, abducción y aducción. Disfunciones somáticas involucran restricción de movimientos articulares usualmente ocurren en abducción y aducción, es evidenciado por el largo número de inversión y eversión encontradas en esguinces de tobillo.

El cuerpo del astrágalo tiene forma de cuña, con su porción anterior mas grande. La dorsiflexión crea una posición cerrada de reposo con rotación medial, elevación y separación del peroné en relación a la tibia (fig.4-34). El movimiento activo de esta articulación es flexión plantar y dorsiflexión. Con la articulación en posición cerrada, se producen movimientos accesorios permitidos en el eje longitudinal de deslizamiento de lado a lado, rotaciones internas y

Figura 4-34 Dorsiflexión de tobillo con movimientos acompañantes

La porción posterior del pie cosiste en la articulación astrágalo-calcánea, astrágalo-navicular y calcáneo cuboidea. El calcáneo puede moverse hacia la abducción (valgo) o aducción (varo) en relación al astrágalo (fig.4-35). Otros movimientos son descritos mejor como un esfuerzo combinado astrágalo-calcanea

navicular-cuboides. La inversión en relación a la estabilidad del astrágalo puede ser descrita como una rotación medial del calcáneo y el navicular, incrementando la altura del arco medial, acompañado por una rotación del cuboides sobre el calcáneo (fig.436). El movimiento anterior del tarso y la flexión plantar serán incrementadas por este movimiento. La eversión es a la inversa de lo anterior. Con soportar peso, el tarso anterior y los metatarsianos se involucran, creando movimientos combinados de pronación y supinación. La pronación del pie consiste en la combinación de abducción del calcáneo (valgo), eversión, abducción y dorsiflexión. En orden inverso, estos movimientos producen supinación. Los movimientos accesorios de esta articulación son deslizamiento y rotación conjunta. Las disfunciones somáticas restringen movimientos articulares afectaran movimientos de deslizamiento y rotación conjunta. Un ejemplo es la rotación conjunta del cuboides sobre el calcáneo con eversión e inversión del pie.

Los movimientos de las cuñas, cuboides y escafoides en relación uno con otro son de deslizamiento y rotación conjunta. El incremento de movimientos accesorios de deslizamiento y rotación conjunta pueden ser creados, específicamente si son acompañados por tracción en el eje axial. Los movimientos principales de la articulación tarsometatarsiana son flexión y extensión. El eje de flexión y extensión del cuarto y quinto metatarsiano es oblicuo. Este sube y baja el arco metatarsiano transversal con movimientos de flexión y extensión de estos metatarsianos. El movimiento de la articulación intermetatarsiana es principalmente de deslizamiento. Los movimientos accesorios de las articulaciones intermetatarsanas y tarso metatarsianas consisten en una exageración de todos los movimientos de deslizamiento, especialmente cuando se acompañan de tracción en el eje longitudinal. La metatarsofa-

Figura 4-35. Movimiento del calcáneo en el astrágalo, visto desde la cara posterior.

Figura 4-36. Inversión

del empeine creando la rotación medial del hueso cuboides (Cu) en el calcáneo (Ca) y el hueso escafoides o navicular (N) en el astrágalo (T).

b

La figura 4-37. Arco longitudinal lateral del pie. Calcáneo

La figura 4-38. Arco longitudinal medial del pie y su torsión asociada.

las articulaciones interfalángicas permiten movimientos activos de la flexoextensión y adducciónabducción. Los movimientos accesorios se deslizan en un eje de rotación axial, y tracción. Los movimientos interfalángicos activos son la flexión y extensión. Los movimientos accesorios son abducción y adducción, rotación axial, y extensión a lo largo del eje. Biomecánica y relaciones funcionales del pie. Para realizar su carga de peso y actividades móviles elásticas, el arco longitudinal es construido en dos formas anatómicas diferentes. El arco longitudinal lateral es una estructura ósea firme que consiste en el calcáneo, cuboide, y el cuarto y quinto metatarsiano. Se parece a la clásica definición de arquitectura de un arco, tener una piedra angular(el cuboide) con una piedra de flanco (calcáneo y metatarsiano) en cada lado. Es bajo, de la movilidad limitada, y

construido para transmitir el peso y empujar hacia y desde el suelo (fig 4-37). El arco mediol es más alto, sin el apoyo óseo firme, y puede ser incrementado o reducido para encontrar las necesidades de movimiento al terreno. MacConaill describe el área subtalar como un funcionamiento como un plato enroscado. Es aplanado transversalmente a lo largo la línea de las cabezas metatarsianas y verticalmente a el calcáneo. Esto puede ser elongado o sin torsión en pronación, dejando caer el "arco" medial, o, con supinación, siendo más enroscado, levantando el arco medial (el Higo 438). El arco medial es controlado por la rotación del calcáneo en un eje longitudinal (calcáneo valgovaro). La aducción extrema de los pies permanentes (cruzan un pie sobre el otro) causa la rotación en el sentido de las agujas del reloj

posterior del calcáneo (varo) y arco medial alto. La extrema abducción del pie permanente con dorsiflexión del tobillo causa en sentido contrario una rotación del calcáneo [valgo) con una caída de arco medial. Por lo tanto, la estructura y movimientos de esta área del pie puede torcerse y destorcer el pie en varias posiciones. Si por el examen los cambios de arco de

genu valgo, inclinación pélvica anterior, y lordosis lumbar. La evaluación y el tratamiento del desequilibrio de pie en una parte integral del examen osteopatico. Biomecánica del Movimiento Conjunto Intervertebral Las reglas generales del movimiento hablado en cuanto a articulaciones apendiculares pertenecen asi como a la columna vertebral sinovial. Las articulaciones vertebrales, sin embargo, tienen una forma de trípode, que adelante complica sus movimientos. Este trípode consiste en sinartrosis anterior, los cuerpos vertebrales con discos intervertebrales, y un

pie en conformidad con estos principios, los pies no son estructuralmente planos. El Calcáneo valgo puede tener largo alcance estructural y efectos mecánicos. Esto puede reducir el arco medial, exagerando la pronación de pie e incrementando la abdcción con la punta del pie y la tendencia a la eversión. Esto es muy evidente observando el paso. El Calcáneo valgo también aumenta el par de articulaciones sinoviales posteriores emparejadas. Estas tres articulaciones están implicadas simultáneamente en cada movimiento vertebral. Una unidad funcional de la columna vertebral es formada por dos segmentos: un segmento anterior que consiste en dos cuerpos vertebrales vecinos separados por un disco intervertebral, y un segmento de posterior que consiste en dos arcos de los nervios, sus pedículos, laminas, articulaciones superiores e inferiores, procesos transversales, y un proceso espinoso(fig 4-39). Las funciones principales del segmento anterior son soporte de, peso, absorción, y, en

combinación con el segmento posterior, la protección de la médula espinal. El segmento posterior principalmente efectúa la dirección del movimiento conjunto. En la posición derecha esto es no soporte de peso.

Factores comunes que influyen en el movimiento segmentario incluyen el diseño y las relaciones espaciales de las facetas individuales; el ligamento vertebral y conjunto muscular en la función; el tamaño y salud del disco intervertebral; la osteología de la vértebra y la edad, sexo, y salud del paciente. Además, la precarga, la gravedad, y el tono, y la cantidad y dirección de carga aplicada y tensión deben ser tomados cuenta. DESIGN ACIÓN Y RELACI ÓN ESPACI AL DE LAS FACETA S Las facetas de las vértebras cervicales típicas, C3 hasta C7,

son planas y ovales. La orientación espacial media es un ángulo de 45 grados entre los planos horizontales y frontales. Los caras de las facetas superiores van en dirección atrás y ascendente (fig 440). Ellos tienen gran libertad de movimiento en todos los planos. A causa de la relación plana espacial de 45 grados, los movimientos conectados de rotación y flexión lateral siempre ocurren en la misma dirección. Las facetas articulares toráxicas son planas, con las facetas superiores que se vuelven hacia atrás, y lateral. La orientación espacial es un ángulo de 60 grados del horizontal al plano frontal, y 20 grados rotación frontal del plano sagital en una dirección medial (fig 4-41). Sin los anexos de costilla, los movimientos conectados de la flexión lateral y rotación serían excelente. La flexión es enormemente reducida por el ángulo de 60 grados hacia el plano frontal. La flexión lateral combinada con la rotación puede estar en

dirección opuesta. La figura 4-39. Unidad funcional del Canal vertebral.

Las facetas lumbares tienen superficies curvas. Facetas superiores son concavas y se vuelven hacia atrás y medialmente. Facetas inferiores convexos, frente adelante y lateralmente. Las reglas de la relación cóncava-convexa son evidentes con el movimiento conjunto. La flexión lateral es un rollo conectado y movimiento de deslizamiento. Esto crea un movimiento rotatorio leve. Como en la región toráxica, la flexión lateral y la rotación pueden estar en el mismo o sentidos contrarios. La orientación espacial de la faceta lumbar media forma un ángulo de 45 grados frontal al

plano sagital, dando vuelta en la dirección lateral (fig 4-42). El mayor movimiento es encontrado en flexión- extensión; alguna flexión lateral es presentada con rotación leve. Los modelos típicos de movimiento pueden variar segmentariamente si otros factores intervienen. El movimiento encontrado en niveles segmentarios intervertebrales es imprevisible. La tensión adicional crea algunos cambios en la dirección de las curvas, y crea un clima para el desarrollo de las disfunciones somáticas. Los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores

respectivamente limitan la extensión y la flexión. Posteriormente ellos pueden unir del ligamento interespinoso al supraespinoso y el ligamento flavum. Colectivamente ellos crean una unió n firme, conectando todas las vértebras. Este apoya y limita el movimiento excesivo. La disfunción puede desarrollarse cuando los discos degenerados permiten un aflojamiento de los ligamentos, y se produce espondilolistesis posterior o anterior. Los músculos adjuntos son comúnmente descritos como simétricos bilateralmente. Lamentablemente este no es la facilidad. Cada uno tiene desarrollo asimétrico. Esto causa -inestable o desarrollo muscular hipertónico. Los movimientos espinales incluso simples producen desbalances, pero para el sinergista o la ayuda que se estabiliza de otros grupos de músculos. Todos los movimientos son suceptibles a la disfunción

debido a estos factores. El mayor desbalance, es la gran tendencia para el desarrollo de disfunciones somáticas. Evaluando la función muscular o usando la fuerza de contracción muscular terapéuticamente, el clínico debe ser conciente de las diferencias en fuerza y acción entre el superficies, fuerzas musculares y músculos profundos, más débiles. Los músculos profundos, debido a sus anexos vertebrales, localizan movimientos de equilibrio intervertebrales. El clínico usa la localización pero la fuerza menor del profundo se entromete la terapia de energía muscular. (0,0); dDocument1pWrap (21493,0); PolygonVertices8;6; (20833,21492); (0,21492); (21493,3425) (20833,3425); pib DISCOS INTERVERTEBR ALES Los discos intervertebrales influyen en el movimiento conjunto de varios modos. El anillo consistente de capas de fibroelasticas fibras que son adjuntadas a los platillos vertebrales superiores e inferiores. Estas

fibras se entrelazan en modelos oblicuos que permiten rodar, rotar, y traducción de una vértebra a la otro. El tamaño relativo del disco con referencia a su vertebra es proporcional al

movimiento permitido. Degeneración de disco. con reducción en altura, crea un desbalance en la faceta articular. Este efecto Ligamentoso era discutido antes

La figura 4-40. Orientación de faceta vertebral cervical en el nivel de C4.

La figura 4-42. Orientación de faceta vertebral lumbar en el nivel de L3.

Osteología Varias formas y estructuras de las vértebras también afectan sus movimientos. Las conexiones de Lushka modifican la translación del movimiento lateral o el cuerpo de la vértebra cervical. La eHeet creado por el proceso espinoso toráxico con restricción a la extensión. Una restricción similar puede ocurrir en el área lumbar, si los procesos espinosos son alargados. La caja toráxica restringe la flexión lateral y unilateral junto con la rotación. La quinta vértebra lumbar es sujeta a mayor número de

Precarga y Gravedad Normalmente los efectos de precarga (gravedad, peso, y tono de músculo) son mayores en la quinta vértebra lumbar que en la quinta vértebra

anormalidades comgenitas que algun PolygonVertices8;6; dDocument1pWrap (21095,0); (0,0);pib (0,21498); (21498,12662); (21498,21498); (21095,12662) otro hueso. Estas anormalidades afectan el movimiento y crece la tendencia a la disfunción. Una anormalidad muy común de esta región, por lo general no reportó radiológicamente, implica un cambio de cinco vertebras lumbares sacras en la base articular de sus facetas. Esto es común para encontrar articulaciones horizontal bilateralmente atípicas o una horizontal y una faceta articular vertical en la región. Esto crea un desbalance que se desarrolla una disfunción

cervical en el sujeto derecho. Sin embargo, los músculos cervicales de un paciente que ha estado viviendo con tensión constante pueden ser crónicamente contrastados, con un

aumento del tono. Los discos de estarán sujetos a una constánte precarga aumentada. La ligera fuerza puede crear grandes disfunciones. El efecto de escoliosis en cualquier nivel crea un desbalance en el tono muscular, con precarga aumentada en un lado del sobredesarrollo muscular, ocurre comúnmente con el tiempo en la mayor parte de las personas, producen una disfunción de esta manera. La fuerza gravitacional normalmente afecta la unidad espinal funcional. Una fuerza gravitacional que no es directa hacia el centro de gravedad de un objeto crea una fuerza rotatoria. Ninguna de las unidades espinales funcionales es completamente horizontal a la tierra. Hay curvaturas espinales fisiológicas lateral normal o anormal, y múltiples modelos de escoliosis compensatorias. Así, los músculos espinales están en un estado constante de hipertonicidad y, tratando de mantener una estatura derecha contra la fuerza rotatoria de la gravedad. Todos estos factores afectan al

movimiento articular y funcional. Movimiento vertebral y la unidad funcional espinal Movimientos acoplados están presentes en una unidad espinal Euncional. La flexión es el movimiento rotatorio de la aproximación vertebral anterior acoplado con La translación ventral. La extensión es el movimiento rotatorio de la separación vertebral anterior conectada con el deslizamiento traslacional. Rotación derecha es la inflexión del aspecto anterior del cuerpo y la vértebra hacia el derecha, con una disminución de la altura del disco intervertebral, descrita como escoliosis compensatorias traslación vertical cornpresion (fig. 443). rotación izquierda es la inflexión del aspecto anterior del cuerpo de la vértebra hacia la izquierda. Cuando la vertebra se vuelve atrás hacia medial, del derecho o rotación dejando el disco intervertebral a su lugar habitual. flexión lateral derecha o izquiereda es un movimiento rotatorio que hace que el lado del cuerpo vertebral se acerque al de abajo, derecho o

izquierdo, acompañado por un deslizamiento traslacional contralateral (fig 444). Cada uno de éstos describe movimientos acoplados ocurre en un solo plano y en un eje instantáneo de la rotación. Si estos movimientos son otra vez acoplados, flexión lateral con rotación, múltiples planos están implicados en el movimiento

ocurridos en un eje o rotación. Cuando el diagnóstico de disfunción somática es T4 ESr Rr, el movimiento de la cuarta vértebra toráxica en la quinta vértebra torácica es mayor en las direcciones de extensión, flexión lateral derecha, y rotación derecha. Estos tres movimientos conectados ocurren en tres planos simultáneamente en un eje de la hélice

figura 4-43. Rotación conectada y movimiento translatorio en el plano horizontal.

La figura 4-44. Pieza rotada y Movimiento contralateral en el plano frontal que ocurren durante la flexión lateral.

s8;6; (12367,0); (0,0); (0,21498); (21498,21498); (21498,823); (12367,823) pib La figura 4-45. Cuarta vértebra torácica, flexión derecha, rotación derecha con extensión.

de rotación (fig 4-45). Las barreras a la libertad del movimiento descritos en los sentidos contrarios, pero en el mismo eje de la rotación. Muchos diagnósticos osteopáticos terapéuticos pueden ser explicados por combinaciones de las leyes del movimiento fisiológico, biomecánica vertebral y el principio cinético del efecto de resistencia a movimiento

lineal. El efecto de resistencia a movimiento lineal puede ser descrito como: si un objeto en movimiento lineal encuentra un obstáculo o resistencia, esto dará una vuelta completa el punto de contacto con la interferencia del factoor. Ejemplo: En la palpación, el proceso transverso de la cuarta vértebra toráxica es más prominente posteriormente a la derecha. Es parte de disfunción somática

complejas implicaciónes de tres planos y seis movimientos en eje axis. La vértebra es puesta en una posición de flexión. El proceso

transverso derecho es más prominente posteriormente. Se asume que ahi ha ocurrido un movimiento de flexión, y la vértebra

responde a la regla del efecto de la resistencia en el movimiento lineal. Es decir encontrando esta barrera de flexión, la vértebra da vuelta lejos de y alrededor de ello en el dirección de la libertad aceptable de, o rotación derecha. Dos partes del diagnóstico están disponibles ahora. Libertad de movimiento en extensión (barrera de flexión), y rotación derecha. Acordando a las leyes del movimiento fisiológico, si la flexión o la extensión están implicadas en el

diagnóstico de movimiento, entonces la flexión lateral está en la misma dirección que el movimiento de rotación. Por lo tanto, el diagnóstico es T4 ESr Rr, haciendo circular un eje axis. Para tratar esta disfunción, la vértebra es puesta en una posición duplicada en su eje helicoidal asis. Este permite que se mueva en o a las barreras de movimiento. Una fuerza es aplicada entonces a lo largo de este mismo eje helicoidal de la rotación en la dirección deseada, según sea directa o indirectamente el tratamiento a usar.

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PRUEBA DE MOVIMI ENTO Donald E. Phykitt -----------------------------------------------------------------------------El diagnóstico de disfunciones somáticas del esqueleto axial

incluye asesoramiento de simetría de movimiento espinal.

Este asesoramiento ocurre en varios niveles, en los límites de evaluación de movimiento de una completa sección espinal (pruebas de movimiento regionales) para la evaluación del movimiento de una unidad funcional espinal (pruebas del movimiento intersegmentarias y pruebas del movimiento regional). Esta sección describe los objetivos, teorías, e interpretación de estas tácnicas. Las técnicas son descritas en los siguientes capítulos. Pruebas de Movimiento Regional El objetivo de pruebas de movimiento regionales es tasar el movimiento total de una sección (cervical, toráxica, lumbar) del esqueleto axial. El movimiento grueso de la espina es modificado por numerosas condiciones, incluso deformidades óseas (p.ej, escoliosis estructural), ligamentos desequilibrios, espasmo de músculo (agudo o crónico), enfermedades articulares(p.ej, conexión degenerativa), disfunciones somáticas, y dolor, debido a uno o varios

de los procesos. Estas condiciones limitan tanto el grado como la calidad del movimiento. Las limitaciones pueden ocurrir en uno o más de tres planos. La limitación de la extensión de la flexión ocurre en el plano sagital, la limitación de la rotación ocurre en el plano horizontal, la limitación de la flexión lateral ocurre en el plano frontal. Las pruebas de movimiento regionales son usadas como un procedimiento que protege: 1) Determine una región para ser más estrechamente evaluada. 2) Proporcionar una medida de progreso de un paciente al ser tasado. 3) Las regiones de que podrían beneficiarse de técnicas generales como el tratamiento miofascial. La evaluación del movimiento regional implica la evaluación del grado de movimiento, la simetría o movimiento (p.ej, rotación derecha contra la rotación izquierda), y la calidad del movimiento (restricciones pueden ser debido a las condiciones en la

sección biomecánica del movimiento conjunto en este capítulo).

El objetivo de asesoramiento de un grupo de curvas es identificar grupos de vértebras adyacente (por lo general tres o más) que son disfuncionales de tal

modo que ellos obedecen la primera ley de Fryette del movimiento vertebral. Las curvas de grupo laterales pueden ocurrir en cualquier región del esqueleto axial. Ellos están el más a menudo causado por (1) músculos asimétricos\contracc iones o contracturas producción "de una cuerda del arco" efecto en la espina, (2) asimetrías estructurales en otra parte en el cuerp

(p.ej, pierna corta), para que ellos son compensadas(escoli osis funcional o fisiológica), (y 3) escoliosis estructural secundaria a etiologías conocidas o idiopática. A consecuencia de las condiciones predominantes, las vértebras en un grupo exponen un movimiento tipo I (flexión de lado y rotación a lados opuestos). Las técnicas implicadas en diagnosticar el grupo de curvas se dirigen tanto a los componentes rotacionales como a la disfunción Estas técnicas son: 1. Observación del paciente permanente. La

desviación lateral de un grupo de vértebra de la línea media puede ser observado cuando el paciente es examinado . El componente rotatorio puede ser observado como prominencia posterior de la musculatura paravertebral, costillas en un lado del cuerpo. Esta prominencia está localizada enfrente de la dirección de la flexión de lado (en el mismo lado que la convexidad de la curva). Este es un resultado de flexión de lado y rotación ocurrida en la parte de enfrente. La Prominencia es más obvia si el paciente le piden doblarse

El asesoramient o de Curvas de Grupo (Teclean I Disfunciones Somáticas)

adelante. 2. Pruebas de Rotoscoliosis. Esta técnica evalúa el componente rotatorio del grupo de la curva cuando la espina está en la posición neutra. Las vértebras implicadas en un grupo curvo muestran la rotación enfrente en dirección de la flexión de lado. Este es descubierto por la palpación transversal, que debería ser más prominente en el lado de la dirección de la rotación de las vértebras complicadas. La flexión o la extensión de las vértebras individuales no deberían cambiar esta rotación . De la primera ley de Fryette del movimiento vertebral será deducido que el grupo es lateralmente doblado al lado opuesto. El examen de simetría de señales del cráneo y la evaluación de la variedad del movimiento son los mejores medios para diagnosticar el grupo curvo en esta región. 3. Interpretación. Una curva de grupo en la espina torácica o lumbar en la cual las vértebras son sidebent dejado y derecho girar mostrará los aspectos siguientes: una curva lateral con su convexidad derecha; musculatura prominente, costillas,

escápula a la derecha; y procesos transversal posterior a la derecha cuando palpamos en posición neutra. Prueba de movimiento vertebral individual PRUEBAS de ROTOSCOLIO SIS El objetivo de pruebas de rotoscoliosis es detectar disfunciones somáticas de unidades funcionales vertebrales, comparando la posición rotatoria de vértebras cuando están en la flexión o cuando están en extensión. Las disfunciones somáticas por lo general implican restricciones en tres planos: el plano sagital (restricción en extensión de la flexión), el plano horizontal (ninguno en rotación), y el plano frontal (notado en flexión lateral). Estas restricciones afectan la posición estática como el movimiento. La posición de una vértebra está siempre lejos de su restriction (es decir, hacia su libertad del movimiento) en los tres planos. Un principio físico declara que cuando un objeto móvil encuentra un barrier, esto va a cambiar de

dirección para seguir el paso de la menor resistencia. Del mismo modo, cuando una vértebra encuentra una barrera en un plano, esta tiende a moverse adelante en dirección de su libertad de movimiento en los otros dos planos. Un ejemplo tridimensional es una caja. Si el frente de la caja (la vértebra) golpea un poste (barrera), encontró la restricción. Si la parte de la caja que contacto el poste está lejos de la línea media(como es por lo general la facilidad en una disfunción somática), empujando pone en una caja adelante (moviéndoselo en su barrera) alrededor del poste. En contraste, tirando la caja retroceden permite directamente no deslizarse (ninguna rotación). Las pruebas de Rotoscoliosis están basadas en que la colocación de una vértebra en su

barrera de extensión de la flexión cause la rotación de la vértebra en dirección de su libertad de movimiento. Las barreras para hacer señas son la flexión, la flexión de izquierda, y la rotación. La Colocación de T4 en la flexión acentua las farsas restrictivas ( la caja golpea el poste). En una tentativa de seguir el paso de la menor parte de resistencia, T4 haría girar y doblaría lateralmente a la derecha. Notar si la rotación a un cierto lado es mayor en flexión o extensión permite la discriminación de la libertad también del movimiento en el plano sagital (1.e., la posición enfrente de esto en el cual la mayor rotación fue notada). La libertad de movimiento en el plano frontal (flexión de lado) es el cuerno deducido la segunda ley de Fryette del movimiento vertebral, a cual rotación y

la flexión lateral ocurre en la misma dirección cuando una barrera de flexión o extensión

están presentes. De la ayuda en rotoscoliosis pruebas son observadas:

1) La posición (extensión de la flexión) en la rotación es la mayor barrera de movimiento. 2) El lado del proceso transverso es más posterior denota la dirección de la libertad rotatoria del movimiento. 3) Desde, una disfunción somática, rotación y flexión de lado ocurren en la misma dirección, el lado que dobla es llamado para la misma dirección que el componente rotatorio. Por ejemplo, el proceso transversal izquierdo de T3 es el más prominente cuando es colocado en flexión. La disfunción es designada como T3 E Rl SI. PRUEBA DlRECTA DE MOVIMIENTOS INTERSEGMENTAR IOS El objetivo de las pruebas de movimiento intersegmentarios directos es dinámicamente diagnosticado, la disfunción somática de unidades funcionales vertebrales directamente tasando la simetría de movimiento en los tres planos. El clínico localiza

el movimiento a un nivel vertebral, luego induce el movimiento en los tres planos. La simetría del movimiento puede ser notada en flexión contra extensión, rotación, y flexión lateral derecha contra la flexión lateral izquierda. La Disfunción somática es nombrada para el distintos movimientos. Este método puede ser usado en el regiones cervicales, torácicas y lumbares. PRUEBAS DE MOVIMIENT O INTERSEGM ENTARIAS INDIRECTA S

CON

MOVIMIENT O TRANSLAT ORIO El objetivo de esta forma de pruebas es para detectar dinámicamente disfunción somática de vertebrales (por lo general en la región cervical) por evaluación indirecta de la asimetría de la flexión lateral. El método incorpora el principio que la flexión lateral de una vértebra a un lado es acompañada por la translación de aquella vértebra al lado opuesto en el plano frontal (ver la

primera sección en este capítulo). Es interpretado que la flexión lateral asimétrica será acompañada por la tradnsalación asimétrica al lado opuesto. (y por lo tanto la flexión lateral) es el más sensible cuando la vértebra es colocada en una barrera en el plano sagital (flexión -extensión Este

punto último puede ser explicado por el hecho de que la colocación de una vértebra en la barrera del movimiento en un plano realza las fuerzas restrictivas del movimiento en los otros dos planos. Finalmente, la flexión lateral y rotación ocurre al mismo lado. Referencias

5 Principios de Técnicas Manipulativa s Osteopáticas

________ ________ ________ TÉCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy ________________________ ________________________ _____________ Técnicas miofasciales son

un

grupo

de

maniobras específicas que,

en

general,

consiguen los mismos objetivos. pueden

Estas ser

como

usadas

modalidad

primaria

de

tratamiento

en

combinación con otros

métodos. El término myofascial viene de las palabra de raíz:; MIO, significando "el músculo" La técnica Miofascial está entre el suave tejido. El músculo y la fascia son comúnmente pensado los tejidos

tratados por esta técnica, pero todos del tejido conectivo fibroelastico como la piel, tendones, ligamentos, cartílago, sangre, y la linfa. A causa del gran superposiciónde técnicas, es difícil delimitar la técnica miofascial a utilizar en otros tejidos. El sistema musculo esquelético compromete un gran porcentaje del cuerpo humano, y técnicas miofascial pueden tener efectos significativos en el cuerpo. La disfunción musculo esquelética pueden inhibir enfermedades de órgano de o desórdenes metabólicos. Ayudan en el alcanzamiento del primer objetivo de del cuerpohomeostasis humana, o la restauración y preservación de la función corporal óptima. Los efectos de técnicas miofascial en homeostasis incluyen, pero no son limitados con, lo siguiente: 1) La relajación de músculos

contracturados, donde decrece la demanda de oxígeno, decrece el dolor, y permite la variedad de normalizar el movimiento. 2) La circulación aumenta en un área de isquemia, por lo tanto suministrando la sangre que lleva oxígeno y nutrientes a los tejidos y disminuye el daño metabólico. 3) Aumenta

el

envenenamiento venoso

y

linfático,

así

disminuye

la

hinchazón local y edema 4) Un estimulación afecta el reflejo de extensión en músculos hipotónico El diagrama esquemático en la Figura 5-1 explica cambios de tejido que conducen a menos movilidad, dolor. El inicio del trauma puede ser sutil o completamente dramático. Cailliet define el trauma como una herida con implicación de una fuerza exter-

La figura 5-1. Ciclo de tejido suave cambios/dolor/cambios suaves de tejido después de un trauma.

na o internamente causada por una reacción del tejido. El dolor es el resultado el cual tiene la variación de intensidad e interpretación eficaz con números de la transmisión. " El trauma de iniciación puede ser algo que causa la irritación de tejido suave. La irritación es interpretada como dolor. La reacción habitual del cuerpo el dolor es un aumento de la tensión del músculo. Un círculo vicioso: una realimentación positiva mecanismo informado por dolor a la tensión muscular aumentada. El aumento de la tensión del músculo desempeña un papel importante en el tejido isquémico. El ciclo sigue, con el tejido isquémico obstruido de la provisión de nutrientes al tejido y la concentración permanente de desechos. Estos desechos son estímulos nocivos, que causa irritación adicional de los tejidos, dolor, e inflamación. Si el proceso sigue, puede hacerse crónico. El siguiente paso es el tejido fibroso. Si este ocurre, puede hacerse

permanente. Un efecto de la reacción fibrosa es limitado, alargamiento de musculo o extensión, por su parte puede limitar el movimiento a través de una conexión. Otros efectos son la limitación en función de tendón y fascia. Todo esto disminuye la capacidad functional del cuerpo y la persona. Las técnicas de Miofasciales son útiles en la rotura del ciclo del dolor de la tensión del músculo. El incrementando la circulación disminuyendo la respuesta inflamatoria. Algunos principios fisiológicos aplicados en técnicas miofasciales incluyen lo siguiente: 1) Extensibi lidad de los tejidos conjuntiv os: el tejido conectivo disminuy e la tensión y muestra un alargamie

extrafusales se contraen menos que las fibras intrafusales, el huso de músculo mantiene un reflejo de extensión, excitando a las fibras extrafusales.

nto plástico. 2) Reflejo de extensión: la extensión de de un músculo excita el músculo espinal. causa la contracción refleja de aquel músculo. Este debe ser evitado cuando las técnicas miofasciales pasivas actúan en músculos contracturados. Esto puede ser evitado aplicándose en forma lenta, y fuerte. Sin embargo,

5) Reflejo del órgano tendinoso de Golgi: Este es utilizado en técnicas miofasciales activas. Cuando la tensión en el tendón se encuentra en el extremo, el efecto inhibitorio del órgano tendinoso de Golgi puede causar la relajación del músculo entero.

TÉCNICAS MIOFASCIALES La estiración refleja es usada durante la técnica activa miofascial para la estimulación del tono muscular en músculos hipotónicos. 3) Calor: el Calor aplicado a un músculo por lo general causa un aumento de la respuesta elástica del músculo para estirarse. 4) Reflejo de huso de músculo: Este es utilizado en técnicas miofascial resistidas activas. Si las fibras

6) Inhibición recíproca: Este es utilizado en técnicas miofasciales activas con o resistencia. Cuando un reflejo de extensión estimula un músculo simultáneamente es inhibido el músculo de antagonista; p.ej, si el reflejo de extensión excita el bíceps, recíprocamente se produce la inhibición del tríceps. 7) Reflejo extensor cruzado: Este es utilizado en técnicas miofasciales activas con resistencia. Cuando un reflejo de extensión excita un músculo esto simultáneamente excita el músculo de antagonista contralateral. El movimiento es creado por un entrecruzamiento de uno de los sitios espinalesy otro en una X parte; p.ej, el reflejo de extensión excita el bíceps derecho, el reflejo extensor cruzado excita al tríceps izquierdo.

Técnicas pasivas y Activas Las técnicas pasivas son usadas por el médico con el paciente relajado. Las técnicas pasivas implican la aplicación de una fuerza de tracción manual en una de cuatro direcciones: 1) Tirón lineal a uno u otro extremo del músculo 2) El tirón lineal de ambos extremos del músculo es al mismo tiempo 3) Tirando el músculo en forma perpendicular al eje largo de las fibras de músculo, así creando la extensión 4) El estiramiento del músculo es perpendicular a la dirección del eje largo de las fibras de músculo, así creando una extensión En técnicas activas el paciente asiste al médico activando la contracción de ciertos músculos bajo la dirección del médico. Estas son dos formas de técnicas miofasciales activas. La técnica activa directa es aquella en los cuales se le dice al paciente que contraiga el músculo complicado. Las técnicas utilizan el reflejo del órgano tendinoso de Golgi y relaja al músculo complicado. En estas técnicas el

médico aplica la resistencia a la contracción isométrica. ( Resistencia Isométrica: el médico aplica resistencia a la contracción del paciente tal que el acortamiento del músculo permite un gran aumento de la tensión resultante del músculo.) Las técnicas indirectas activas son aquellos en que al paciente se le piden contraer los músculos antagonistas a aquellos que están siendo tratados. Este método usa el reflejo de la inhibición recíproca para relajar al músculo que va a ser tratado. En estas técnicas el médico aplica una resistencia isométrica a la contracción del paciente. (Resistencia isométrica: el médico aplica un resistencia a la contracción de músculo aumenta tal que el acortamiento de a poco aumenta en la longitud de músculo; pero permite que la unión muscular se mueva y la resistencia incremente gradualmente.) Consideraciones Generales Hay unas reglas generales cuando aplicamos las técnicas miofaciales. 1) El paciente debería estar en posición cómoda y relajada. 2) El médico debería estar en una posición cómoda y fácil. 3) El médico debería minimizar los gastos de energía y utilizar siempre que sea posible el peso corporal en

lugar de la fuerza del brazo. 4) La fuerza debe ser de intensidad baja, donde se aplica lentamente y manteniendo 3 o 4 segundos y soltar lentamente. 5) La fuerza aplicada no debe llegar al dolor. 6) Siempre empuje o separe el músculo del hueso, cuando es doloroso empujar el hueso junto con el músculo. 7) Empuje o tire al músculo en dirección perpendicular al eje largo de las fibras del músculo.

inserción de las fibras de músculo disminuyendo la distancia entre dos puntos. 13) La compresión puede ser usada en áreas de múltiples capas de músculo pudiendo ser más profundo. Varios principios deben seguirse para alcanzar el mayor beneficio del tratamiento de energía muscular:

1-

8) Evite frotar o irritar la piel del paciente por la fricción de los dedos o manos. 9) Acción de palanca siempre que posible. 10) Tratando músculos con técnicas miofaciales, las yemas del dedo del médico y la zona tenar y las eminencias hipotenares son usadas para aplicar la presión.

2-

11) Cuando una fuerza transversal (empujan un tirón) es aplicada a través del cuerpo del músculo, también puede ser aplicado un sobrepeso para mantener la posición del paciente.

3-

12) El músculo estirado también puede ser conseguido aplicando la tracción en una dirección longitudinal de la

4-

El posicionam iento de la disfunción somática en sus barreras de movimient o psicológico deben ser específicas en todos los tres planos (flexiónextensión, inclinación lateral y rotación). El paciente de forma estática contrae el músculo hacia la libertad de movimient os de la disfunción somática. El paciente se relaja entre los esfuerzos de contracción muscular. Los médicos reutilizan la articulación en sus

nuevas barreras de movimie nto. Específicamen te el porque las técnicas de energía muscular son efectivas no es claro. De acuerdo a una de las teorías destacadas, la eficacia de las técnicas de energía muscular dependen de la función del Órgano tendinoso de Golgi. El órgano tendinoso de Golgi se encuentra en el área del músculo donde las fibras se insertan en el tendón. Es responsable de los cambios de tensión ( Ver capitulo 2. Relevancia de la Neuropsicolog ía en la Manipulación Osteopatica.) Cuando el músculo se contrae o se elonga, el tendón también se elonga. El órgano tendinoso de Goilgi responde relajándose y restableciendo la nueva longitud del tendón. Con el tratamiento de energía muscular, el órgano tendinoso de

golgi es sometido a un aumento de tensión durante la actividad así como en la fase pasiva. Restablece el músculo a una mayor longitud, lo que permite mayor movimiento en el área de la disfunción somática. Técnicas de energía muscular son particularmente efectivas en pacientes que tienen dolor severo por disfunción somática aguda, tal como pacientes con lesión del latigazo por accidente de auto, o pacientes con espasmos muscular severo por una caída. Las técnicas de energía muscular son también un excelente modalidad de tratamiento para pacientes hospitalizado o pacientes postrados. Pueden ser usados en pacientes mayores que quizás tengan restricción severa de movimiento como artritis, o que tengan osteoporosis TÉCNICAS DE ENERGÍA DEL MÚSCULO Sandra D. Yale La terapia de energía muscular es una modalidad del tratamiento osteopático que fue diseñado por Fred L. Mitchell, y más Tarde ampliado por su hijo Fred L. Mitchell, Jr, y otros. Las técnicas usa la contracción del músculo activo y moviliza articulaciones específicas. Participa el paciente contrayendo músculos estáticos en un situación controlado por médico. La técnica de energía muscular es directa porque las

barreras para hacer señas son contratadas. Las técnicas de energía de músculo pueden ser directamente de una disfunción somática de un segmento. El médico coloca el área de disfunción con barreras a movimientos (extensión de la flexión, flexión de lado, y rotación). Al paciente le piden entonces mover la unión hacia atrás hacia la zona sin restricciones por lo que generan movimientos libres. El movimiento es una contracción suave, controlada al menos de una libra de fuerza, es completamente resistido por el médico.

practicante osteopático de Oregon. Él pasó muchos años perfeccionando las técnicas antes de introducirlas a la profesión.

En la Tensión y Contratensión, Jones ofrece dos definiciones de la técnica

.

La contracción estática es mantenida es de 2 a 3 segundos seguido de un período de relajación de aproximadamente 2 segundos. La unión es movida entonces sus nuevas barreras de movimientos fisiológicos y el procedimiento se repite tres a cuatro veces. CONTRAESFUERZ O Eileen L. DiGiovanna Quizás la última forma de la manipulación osteopática es la contratensión. El termino se hizo popular en los años 1970, y el número de practicantes incrementa. La técnica fue ideada por Lawrence Jones, un

La figura 5-2. Actividad muscular. La medida de barra representa el grado de la extensión de fibra de músculo; la medida circular indica impulsos de receptores de extensión de músculo. (A) Brazo doblado. (B) Brazo hiperdoblado. (C) Brazo se extendió. (D) Brazo se hiperextendió. 1) "La relevación espinal es otro trabajo duele pasivamente poniendo la unión en su posición de la mayor comodidad." 2) "Aliviando dolor por reducción y detención de la actividad proprioceptiva inadecuada persistente. Este es llevado a cabo acortando el músculo que contiene el huso de músculo que funciona mal aplicando la tensión suave a sus antagonistas."

La teoría de contratensión está basada en que disfunción somática tiene una base neuromuscular (Figura 5-2). Un esfuerzo con trauma o músculo contra un cambio en la resistencia, o con el músculo resistiendo a los efectos de gravedad (p.ej, inclinándose) para un periodo de tiempo, el músculo es estirado y su antagonista es hiperacortado. El músculo acortado es de repente estirado y los receptores que anulan a los nervios espinaleshacen que el músculo sea estimulado, causando contracción refleja del musculo ya acortado. Los proprioceptors en el músculo corto ahora encienden impulsos como si el músculo acortado estaba siendo estirado. Desde esta respuesta proprioceptora inadecuada Esta respuesta propioceptora inadecuada es responsable que se mantenga indefinidamente creando disfunciones somáticas. EMPUJE DE TÉCNICAS La figura 5-3. Etiología de punto sensible. ( A) Los flexores y extensores están en la posición normal fácil. (B) La Fuerza es de repente ejercido por el flexor, forzando el brazo en la extensión. (C) Las Fibras y receptores de extensión indican que un punto de peligro ha sido alcanzado. Las fibras de Extensor son hiperacortadas. (O) Brazo es relativamente doblado, excitando los receptores de extensión de músculo. (E) el precio Rápido de la flexión sobreestimula receptores de extensión de extensor. (F) Brazo está en misma posición que en A, pero los receptores de extensión siguen respondiendo como si el músculo fuera rápidamente estirado.

Puede ser mantenido indefinidamente, una disfunción somática. La unión es restringida, dentro de su variedad fisiológica de movimientos, conseguir la variedad llena de movimiento por acortamiento del

músculo. Esto es por lo tanto un proceso activo más bien que una herida estática como por lo general tiene que ver con la tensión (Figura 5-3). En la contratensión, el diagnóstico es hecho encontrando "puntos sensibles reflejos". Cada unión complicada tiene sus propios puntos sensibles específicos, anteriores o posteriores. El punto puede estar en el músculo acortado o en un área más distante a la cual esto ha sido referido reflejamente. Sobre el tamaño de una moneda de diez centavos y puede ser palpada como el tiempo de cambio-a de tejido, ligeramente área fibrótica. Es sensible a una cantidad de presión que no causaría normalmente el dolor. Los puntos sensibles pueden estar relacionados con puntos de gatillo de miofaciales y puntos de acupuntura existiendo semejanzas en la distribución. La técnica de tratamiento es posicional. Según Jones, colocando la unión en la posición exactamente de enfrente al que produce el dolor aliviará el dolor y disfunción. En donde la unión es colocada en tal manera que presiono en el punto sensible El médico puede ser capaz a palpar una

contracción de los tejidos. Para colocar la unión, el médico hace el ajuste de él hacia la posición de comodidad y luego presiona el punto. Por ejemplo, la unión puede requerir que la flexión reduzca el grado de dolor, y luego un poco de rotación o si de doblando para quitar la zona restante. Jones se refiere a la posición final como el punto de mobilidad. La posición es sostenida lejos 90 segundos, la cantidad del tiempo requirió la propriocepción que enciende la frecuencia y amplitud. El siguiente paso es importane. La unión es devuelta despacio a su posición neutra. El movimiento lento previene la nueva iniciación del punto gatillo propioceptivo inadecuado. El paciente es advertido que algún dolor de músculo puede resultar, pero ya que este no es una disfunción somática, el músculo volverá rápidamente a la normalidad. El tratamiento de contratensión es un sumamente eficiente y es un tratamiento no traumático. Está sobre todo bien para pacientes mayores o hospitalizados, y cuaquier otros que se desee. Los pacientes que han experimentado una tensión aguda responden bien. EL EMPUJE DE TÉCNICAS Eileen L. DiGiovanna

La mayor parte de técnicas de empuje son técnicas directas, en esto la unidad disfunctional es colocada en al menos una de sus barreras para hacer señas y los empujes de médico por aquella barrera. Las técnicas son consideradas pasivas porque el médico proporciona la fuerza y el paciente permanece pasivo.

Alta velocidad, las técnicas de amplitud bajas pueden haber sido el primer tipo de la medicina manual alguna vez ideada. Ellos son maniobras terapéuticas donde el más comúnmente usado por quiroprácticos y muchos médicos osteopaticos, como otros practicantes de la medicina manual. Velocidad Baja, Técnicas de Amplitud Altas

Velocidad Alta, Técnicas de Amplitud Bajas Los mejores técnicas manipuladoras son la velocidad alta, técnicas de amplitud bajas. En estas técnicas, el médico coloca al paciente de tal modo que la unión restringida es colocada con sus barreras para hacer técnicas. El médico entonces rápidamente aplica una pequeña cantidad de la fuerza a la unión de tal modo de moverlo por las barreras. La unión de debería resultar. Para conseguir los mejores resultados con el dolor ojalá siendo el menor posibles, los tejidos circundantes deberían ser relajados antes de que la fuerza de empuje sea aplicada. Las técnicas miofasciales (tejido suave) u otras técnicas pueden ser usado lejos este objetivo. Cuando el musculo y los tejidos suaves son relajados, la fuerza es necesaria para mover la unión y el tratamiento será menos doloroso.

En algunas técnicas de empuje una fuerza grande es aplicada despacio con el objetivo de mover el trabajo por la barrera. El cuidado debe ser tomado para evitar daño del tejido suave. Estas técnicas cuando se aplican hábilmente son completamente útiles, pero la fuerza debe ser con cuidado controlada. Otra vez, la relajación de los tejidos suaves antes de que la fuerza sea aplicada y menos doloroso. Técnicas de salto Las técnicas que saltan son similares a velocidad alta, técnicas de amplitud bajas salvo que una fuerza plena no es aplicada. El trabajo es colocado como antes, entonces suavemente accionó varias veces en sus barreras. Esta maniobra suavemente da un codazo al movimiento conjunto por su barrera. La fuerza que salta es mucho

menos que esto aplicado en velocidad alta, técnicas de amplitud bajas. Con empujes repetidos que saltan contra la barrera, el trabajo puede ser movido tan con eficacia como con velocidad alta, empuje de amplitud bajo, pero con menos peligro del trauma. Las técnicas que saltan son útiles en más uniones dolorosas, personas más viejas, niños, y siempre que una fuerza más fuerte sea contraindicada. Principios Generales técnicas de empuje 1) Prepare la unión para ser tratada relajando los tejidos suaves de modo que la unión pueda ser movida más fácilmente. 2) Coloque el punto en sus barreras del movimiento. Si sólo una barrera debe ser contratada, es esencial que a11 otros movimientos conjuntos sean "cerrados con llave". 3) Una vez que una unión ha sido colocada en sus barreras oí movimiento, esta posición debe ser sostenida firmemente por el médico "y el cierre" así creado no perdido cuando la fuerza es aplicada. 4) La fuerza debe ser controlada por el médico.

La fuerza máxima no debería ser aplicada en la zona se moverá. Sólo trabaje lo suficiente para crear el movimiento deseado que debería ser usado. 5) El tratamiento debe ser localizado y aplicado a la unión restringida específica. Un acercamiento "de escopeta" a un área entera de la espina es inadecuado y dañoso. Contaminantes orgánicos persistentes y Grietas En particular con la velocidad alta, las técnicas de amplitud bajas, hacen reventar o el agrietamiento del sonido pueden ser oídos, similar al sonido hecho rajando el nudillo. Algunos observadores creen que el sonido es debido a la rotura o un vacío en la unión, otros que es causado por la liberación de una burbuja de nitrógeno. Independientemente de su causa, sacando este ruido no es esencial a la corrección de una disfunción. El sentimiento del movimiento conjunto es más importante. Muchos pacientes sienten que el tratamiento es acertado sólo si ellos oyen este sonido. Los otros son asustados por ello, temiendo que los huesos puedan romperse. El paciente debe pensar que el sonido es inocuo.

TERAPIA DE EJERCICIO

Stanley Schiowitz El médico, antes de prescribir una medicina específica, habrá llegado a un diagnóstico trabajador y un plan terapéutico. Se espera que el médico conozca la dosis de medicina droga apropiada, sus efectos secundarios, sus compatibilidades con otras medicinas drogas, y sus efectos en otros entidades que el paciente podría tener. Estas exigencias de la capacidad del médico sostienen igualmente en la prescripción de ejercicio como una modalidad terapéutica. Todos los médicos encuentran a pacientes que son voluntarios y que persigue la forma del ejercicio o para quien un programa de ejercicio debería ser prescribido. Este capítulo se dirige al uso del médico de cuidado primario. TERAPIA DE EJERCICIO Prescripción de terapia de ejercicio en disfunciones musculoesqueleticas. La biomecanica del tejido de Músculo en la Función de Músculo tiene las propiedades de extensibilidad, elasticidad, y contractibilidad. La extensibilidad es la capacidad de la fibra de músculo de alargarse, por lo general al 50 % adicional de su tamaño de descanso. Cuando uno se dobla avanzado para tocar los dedos del pie, los músculos traseros se alargan

para acomodar la extensión. La elasticidad es la capacidad de la fibra de músculo de volver a su posición original. Cuando uno se endereza después de tocar los dedos del pie, los músculos traseros vuelven a su antigua longitud. La contractibilidad es la capacidad de la fibra de músculo de acortar su longitud hasta el 50 %. Sólo los músculos tienen esta capacidad, y esto es la propiedad de músculo que es por lo general reconocida. En el ejemplo de la flexión avanzada, la inhabilidad de tocar los dedos del pie no tiene ninguna relación a la propiedad contráctil de los músculos abdominales. La pérdida de la extensibilidad podría ser el culpable. Por lo tanto, los ejercicios serían dirigidos el aumento de la extensibilidad de la zona, y no hacia el refuerzo del abdominals. En el uso diario, "apretado, hipertónico" del músculo necesita la restauración de la extensibi1idad. "Fláccido, estirado, atónico"del músculos tienen su elasticidad, "y débil, hipotonía" donde los músculos requiere aumentar la contractibilidad. El tipo de ejercicio, masaje, y terapia miofascial prescribido es

diferente para cada una de estas disfunciones. Momento de Fuerza El poder de ser usado para mover una parte del sistema esquelético alrededor de otra parte, con su articulación que interpreta como un fulcro. Este crea una torsión o momento de fuerza. La torsión alrededor de cualquier punto iguala el producto de la cantidad de fuerza y su distancia perpendicular. Si uno debiera sostener un peso de 5 libras en la palma, con el codo doblado en un ángulo de 90 grados, y si la distancia de la unión de codo al peso fuera un pie, entonces 5 libras en el pie en los músculos flexores, el esfuerzo serían necesarios para mantener esta posición. Si el codo fuera doblado en un ángulo de 45 grados, la fuerza, y el peso de 5 libras, se quedaría en el mismo momento de fuerza sería reducido. Menos de 5 pie-libras del esfuerzo de músculo flexor serían necesario para mantener esta posición. Acción de palanca El uso del trabajo de la unión de palancas como un fulcro entra en las leyes de Newton. 1) Una primera palanca de clase tiene el fulcro colocado entre el

punto de esfuerzo y resistencia. 2) Una segunda palanca de clase hace colocar la resistencia entre el fulcro y el punto del esfuerzo. 3) Una tercera palanca de clase tiene el punto de esfuerzo entre el fulcro y resistencia. De las tres palancas, la segunda palanca de clase es eficiente en cuanto a la reducción al mínimo del esfuerzo tenía que mover una resistencia. Una carretilla es un ejemplo de tal palanca. La mayor parte de nuestros músculos largos actúan como terceras palancas de clase. El esfuerzo de flexión del músculo bíceps en el movimiento del antebrazo es un ejemplo de tal acción de palanca. La acción del tríceps que causa la extensión de antebrazo es un ejemplo de una primera palanca de clase. La primera acción de palanca de clase por lo general requiere menos esfuerzo para el movimiento que la tercera acción de palanca de clase. Una demostración interesante de la palanca es permitida por el braquial se entrometen la flexión. La flexión de antebrazo simple representa una tercera acción de palanca de clase, pero con un peso en la palma, bajando el antebrazo de una posición de flexión a uno de los reveses de extensión las designaciones, en aquella gravedad se hace el esfuerzo o moviendo la fuerza, la

introducción del braquial hace más resistente la fuerza. Este crea una segunda acción de palanca de clase.

movimiento de vuelta juega una parte en la segunda ley de miokinemática, descrito abajo.

Aceleración y Desviación de la Acción

Leyes de miokinemática

MacConaill define el chorro y desviar la acción de músculos como sigue. Cuando un músculo se contrae esto crea dos fuerzas de vector en cuanto a la articulación. Uno es una oscilación (rotación) fuerza alrededor de su eje (acción de chorro). El segundo es el movimiento transarticular en la unión con relación a su eje (desvíe la acción). Ambos de estos movimientos están presentes simultáneamente, en proporciones diferentes en distintos músculos. Un chorro grande para desviar proporción permite el mayor movimiento rotatorio con la estabilidad conjunta disminuida. El revés es verdadero con aumento para acelerar la proporción. El movimiento de flexión de bíceps del antebrazo es la acción de chorro primaria en el codo, pero la contracción de la cabeza larga del bíceps es una estabilización, desviando la acción en la articulación glenohumeral. Un tercer movimiento es conocido por el movimiento de vuelta de la contracción de músculo. La cantidad de vuelta dependerá de la diferencia en el origen e introducción del músculo. El

Según la primera ley de aproximación de miokinemática (MacConaill y Basmajian, 1977), "cuando un músculo se contrae para traer puntos más cerca." En la mayor parte de actividades el efecto de esta ley es modificado usando otra actividad de músculo o resistente fuerza a estabilizar al principio o al final de origen del músculo. Este movimiento crea sólo un final del músculo. La segunda ley, la ley de detorsión, declara que "cuando un músculo se contrae esto tiende a traer su línea del origen y su línea de la introducción en el avión mismo." Un ejemplo simple es la acción del esternocleidomastoi deo. La contracción unilateral crea el lado ipsilateral doblado, la extensión, y la rotación contralateral de la cabeza. Una aplicación menos comúnmente reconocida de este principio está en extensión. La contracción de glúteo maximo pura aprieta la unión de cadera y fémur algo hacia el ilio en plano frontal. Para conseguir la extensión de cadera,

la pelvis gira anteriormente en planeo sagital. Esta rotación cambia las relaciones planas del origen e inserción del músculo. La ley de detorsión es activada, y el origen intentará al músculo llevarlo más a la pelvis y hacerla girar, haciendo mayor la extensión de cadera. Gravedad La fuerza gravitacional es la atracción de cada partícula en el universo con otra partícula. La fuerza Gravitacional tiene tres características: 1) Es aplicado constantemente. 2) Es aplicado en una sola dirección. 3) Esto interpreta en cada partícula la masa del cuerpo. Esta fuerza es constantemente ejercida en partes del sistema musculoesquelético. Sus efectos, sin embargo, pueden ser modificado por el cuerpo. En el cuerpo, la posición anatómica, gravedad asiste en la estabilización de la cadera, rodilla, y uniones de tobillo. Al mismo tiempo esto crea inestabilidad de la articulación glenohumeral. En la posición supina, la fuerza gravitacional en estas uniones son marcadamente díferentes. El médico debe ser consciente de la acción de gravedad

usando la terapia de ejercicio. La flexión de la cabeza avanzada en posición derecho no usa los músculos flexores cervicales. La gravedad es la fuerza primaria implicada. Los músculos de Extensor son traídos en el juego si el control de la velocidad de la flexión avanzada es deseado. En la posición supina, expida la flexión o trayendo a la barbilla al pecho requeriría el uso del cuello gracias a los músculos flexores.

2) En posición supino, la contracción concéntrica es del músculo flexor que levanta la cabeza del suelo.

Un aspecto importante de todos los ejercicios es la posición del paciente, y su relación a la fuerza gravitacional.

1) Isotónicos. Un ejercicio dinámico con un lado la resistencia es el producto de la carga y el brazo de resistencia, y la fuerza no es constante.

Definiciones de Contracción de Músculo 1) Contracción concéntrica. El músculo se acorta, propiedad de contractibilidad para realizar la tarea. 2) Contracción excéntrico. El músculo se alarga, extendiéndose para realizar la tarea. 3) Contracción estática. El músculo está en la contracción parcial o completa sin cambiar su longitud. No hay ningún movimiento conjunto. Nota: En el ejemplo anterior de flexión avanzada de la cabeza: 1) En la posición derecha, la contracción excéntrica de los músculos extensores controla la velocidad de la flexión avanzada.

3)La posición propensa, el paciente puede tratar de doblarse avanzado, pero el suelo para prevenir el movimiento. La contracción está en el cuello por los flexores, que son ejercidos. Clasificación de Ejercicio

2. Isokinéticos. Un ejercicio dinámico en el cual la velocidad de movimiento es controlada variando la resistencia. 3) Isométrico. Un ejercicio estático en el cual el musculo se contrae con poco o ningún desplazamiento (contracción estática). Nota: el ejemplo anterior de la flexión de codo por contracción del bíceps con un peso sostenido en la palma puede ser descrito como: 1) Como beneficios de flexión en una posición de 90 grados, el momento disminuye; por lo tanto, la resistencia disminuye. Si la fuerza de contracción del bíceps es mantenida constante, entonces la velocidad de flexión aumentará proporcionalmente. Este es un ejemplo del

ejercicio de isotónicos. 2) Cuando momento disminuye, el tiempo en la palma el correspondiente es aumentado, entonces la resistencia continuamente aumenta con la flexión. La velocidad en flexión permanecerá constante. Este es un ejemplo de ejercicio isokinético, que sólo puede ser realizado usando máquinas diseñadas para este fin. 3) Si el peso en la palma fuera pesado para ser movido, entonces, como el bíceps contratado, la flexión no sería creada, el músculo no cambiaría su longitud, y el brazo de momento y la resistencia serían constantes. Este es un ejemplo de ejercicio isométrico. El ejercicio de Isokinetico aumenta el trabajo que un musculo puede hacer más rápidamente que isométrico o ejercicio de isotónico. Es más eficiente. El ejercicio isométrico puede ser usado cuando el movimiento en el músculo está contraindicado o crea el dolor. Para la formación se utilizan ejercicios con repetición isotonica de movimientos necesarios en la realización de aquellas habilidades.

Indicaciones para Terapia de Ejercicio 1) Desarrollar un sentido de alineación postural buena. 2) Relajarse o alargarse, contraída o acortada la musculatura 3) Conseguir flexibilidad de movimiento conjunto dentro de su variedad normal de movimiento 4) Para aumentar fuerza de músculo es necesario contraer y mantener función apropiada. Otros métodos de este libro describen métodos para determina si estas indicaciones existen: la simetría estática, pruebas de movimiento regionales, pruebas de movimiento conjuntas, palpación, y pruebas de movimiento intersegmentarias. Las únicas pruebas de disfunción no descritos consisten en que usó para la fuerza de músculo. Las pruebas para Función de Músculo (FuerzaContractibilidad) El procedimiento general para pruebas de estiramiento debe dirigir al paciente al movimiento concéntrico del musculo para ser probado, y cuantitativamente se miden los resultados y clasifican las conclusiones.

1) Procedimiento para pruebas de fuerza a) Coloque el segmento en una posición completamente relajada con mínima influencia de la gravedad. b) Coloque el segmento del cuerpo implicado de modo que el movimiento probado pueda ocurrir. c) Hacen que el paciente contraiga los segmentos complicados que se entrometen para conseguir la contracción concéntrica y el movimiento conjunto. d) Evalúe resultados. 2) Clasificación a) Las contracciones en Grado de la parálisis son todo-O. b) Contracción palpable en los dedos del examinador, pero ningún Grado del movimiento 1.

estudios realizados para medir la fuerza y la flexibilidad del tronco y pierna en niños. Mientras que sólo 8.7% de niños Europeos falló esta prueba, el 57.9 % de niños americano falló. La exposición americana pobre puede ser explicada por el alto grado de mecanización disponible. Además de la mecanización, la civilización ha inhibido la respuesta. El hombre urbanizado vive en una fase de reacción despierta casi constante. Este desequilibrio excesivo en nuestras vidas combinado por el estímulo, con el ejercicio insuficiente nos guarda viviendo potencialmente en constante patología. Los términos "tensión" "el dolor de cabeza de tensión," "y la tensión atrás duele" es común en el médico de cuidado primario. Estos síndromes son dificultosos

c) Contracción con movimiento alcanzable sólo en eliminación de Grado sin la gravedad 2. d) Contracción con movimiento contra gravedad-grado 3. e) Contracción con movimiento contra gravedad bueno y una fuerza resistente al movimiento 4. La inactividad y la Enfermedad Hipokinética Kraus y compañía informaron sobre

La figura 5-4. Prueba de fuerza de músculo abdominal-psoas superior. La figura 5-5. Prueba de fuerza de músculo

abdominal superior sin psoas participación para diagnosticar y aún más difícil de tratar. Un acercamiento multifactorial, incorporando la modificación de comportamiento con la relajación y alargando ejercicios, es aconsejable. La prevención por medio de la relajación universal y los ejercicios que se alargan y las técnicas de modificación de tensión deberían comenzar en la infancia y seguir en todas partes de la vida. Prueba KrausWeber (Modificada) La prueba de KrausWeber modificada es un procedimiento de exploración para evaluar grupos de músculos que interpretan juntos para realizar movimientos de cuerpo específicos. Las pruebas de 1 a 5 principalmente evalúan la fuerza de músculo. Cuando los músculos agonistas primarios son contraídos, los músculos antagonistas son estirados. La contracción de estos músculos antagonista podría cargar a una interpretación falsa de la debilidad de músculo agonista. Pruebas 6 y 7 principalmente prueba para desplazamiento del músculo (pérdida de extensibilidad).

Los médicos que tratan disfunciones musculoesqueléticas deberían usar alguna forma de proyección para asistir en la prescripción efectiva a la terapia de ejercicio. Numerosas pruebas están disponibles. Prueba 1 pruebas de fuerza de músculo abdominalpsoas superior (Figura 5-4): 1) Posición paciente: Supino, de manos cruzadas sobre el pecho, y piernas totalmente extendidas. 2) Posición de médico: De pie a la camilla y la exploración se hace con los pies hacia abajo del paciente. 3) El paciente es instruido para flexionar la cabeza y el cuerpo, de la camilla. Si la espalda es elevada 30 grados o más de la camilla, músculos abdominales superiores funcionan suficientemente. Si la espalda es elevada más de 60 grados a la posición totalmente derecha, la fuerza de músculo psoas está siendo usado y probado. Prueba 2 pruebas fuerza de músculo abdominal superior sin la participación psoas (Figura 5-5): 1) Posición paciente: Supino, de manos dobladas a través de pecho, cadera y rodillas dobladas, los pies planos sobre la camilla.

2) Posición de médico: Posesión de los pies del paciente abajo en el piso de la camilla. 3) El paciente es instruido como antes para flexionar el cuerpo a una posición asentada. 4) Grado de medida de conformidad. Pruebe 3 pruebas más abajo fuerza de músculo abdominal (Figura 5-6): 1) Posición paciente: Supino de manos detrás del cuello y ambas piernas en extensión. 2) Posición de médico: En cabeza de la camilla, sosteniendo los hombros del paciente a la camilla. 3) El paciente es instruido para levantar ambos pies de la camilla, con piernas estiradas, a una altura de 10 pulgadas, y sostener esta posición durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad.

TERAPIA DE EJERCICIO

La figura 5-6. Prueba de fuerza de músculo abdominal inferior. La figura 5-7. Prueba de fuerza de músculo trasera superior. La figura 5-8. Prueba de 100ver fuerza de músculo trasera. Prueba 4 pruebas fuerza de músculos traseros superior (Figura 5-7):

1) Posición paciente: Pronación, con la almohada bajo el abdomen, las piernas totalmente extendidas, manos abrazadas detrás del cuello. 2) Posición de médico: En cabeza de la camilla y sostiene los hombros del paciente.

3) El paciente es instruido de levantar ambas piernas de la camilla, sin doblar las rodillas, y sostener esta posición durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad. Prueba 6 Prueba de extensibilidad de tendón de la corva (Figura 5-9):

1) Posición paciente: Pronación, con la almohada bajo el abdomen, las piernas totalmente extendidas, manos abrazadas detrás de la espalda. 2) Posición de médico: En pie de la camilla, dominando las caderas del paciente las piernas llevándolas a la camilla. 3) El paciente es instruido de levantar su pecho y abdomen de la camilla, y sostener esta posición durante 10 segundos. 4) Grado de medida de conformidad. Prueba 5 pruebas fuerza de músculo más abajo trasera (Figura 5-8):

La figura 5-9. Prueba de extensibilidad de tendón de la corva. 1) Posición paciente: Derecho,

completamente erguido, pies juntos, manos en los lados. 2) Se le dice al paciente que se incline hacia

adelante tratando de tocar el suelo, sin doblar las rodillas 3) El médico mide la distancia de las yemas de los dedos al suelo para determinar el grado de elongación.

Ejercicio general programado. 1) No funciona si el ejercicio causa el dolor. . Pruebe 7 extensibilidad de tendón de la corva de prueba (Figura 5-10):

2) Evaluar la fuerza gravitacional y la posición del paciente. 3) Evalúe el efecto de dos músculos conjuntos en ambas uniones. 4) Primero hacer ejercicios con la relajación (postural), luego añada el ejercicio correctivo suave, gradualmente aumente a ejercicios correctivos vigorosos, expresamente planeados y según la tolerancia del paciente.

La figura 5-10. Prueba de extensibilidad de tendón de la corva 1) Posición paciente: Supino, ambas piernas totalmente extendidas. 2) Posición de médico: de pie al costado de la camilla. 3) El médico coloca una mano bajo el paciente. La otra mano del médico está en la espina iliaca antero superior ipsilateral. 4) El médico pasivamente levanta la pierna totalmente de la camilla hasta que el movimiento rotatorio sea sentido en la espina iliaca antero superior.

5) Mida el grado de la flexión de cadera. Menos de 60 grados de la flexión son considerados la pérdida de la extensibilidad de tendón de la corva. 6) La flexión de 80 a 90 grados indica la extensibilidad buena del glúteo máximo. Más de 90 grados de flexión indican la extensibilidad buena de músculos espinales. Nota: la interpretación de esta prueba puede ser invalidada por la presencia de radiculitis o restricción de cadera. Principios para la planificación de un

5) No hacer ejercicios abruptos. Vuelva a ejercicios suaves y ejercicios de relajación, que gradualmente se incrementan. 6) Instruya al paciente de relajarse entre ejercicios individuales. 7) La posición de cambio de posición del paciente varía con los ejercicios. 8) Repeticiones de múltiples movimientos idénticos deben ser evitado. Realizar solo dos o tres ejercicios del mismo ejercicio en una sesión. 9) Los ejercicios son realizados despacio y suavemente. 10) Evite la fatiga del paciente.

11) Realice el régimen con regularidad. Precauciones Generales Estas precauciones deberían ser tomadas cuenta al escribir las prescripciones del ejercicio. 1) Proteja un segmento de cuerpo de la tensión ejerciendo otra parte. 2) Esté consciente de las necesidades, expectativas, y limitaciones del paciente más viejo. 3) Tomar en cuenta las necesidades, expectativas, y limitaciones de pacientes debilitados. 4) Los pacientes pueden tener enfermedades que puede ser empeoradas con ejercicios activos. 5) Siempre prescriba la terapia específica para cada paciente de acuerdo a los objetivos. 6) Evite la sobredosis de ejercicios en la terapia. 7) No cause dolor por el movimiento. 8) Prescriba medicaciones soportables indicado. 9) Prescriba tratamientos de continuación.

10) Prescriba la terapia en la casa de ejercicio y medicina.

Relajación de Ejercicios Hay muchos estilos y variaciones de ejercicios para relajar. El descrito aquí usa la contracción muscular estática. TERAPIA DE EJERCICIO Posición paciente: Supino, con las piernas extendidas y los brazos a los lados, instruir al paciente de la siguiente manera: 1) Traer sus tobillos y dedos del pie en dorsiflexión, ahora trate de empujar el pie y los dedos adelante a dorsiflexion. Luego 4 contar hasta 4 y relajar. 2) Contraer los músculos de la pantirrolla estáticos, contar hasta 4 y relajar. 3) Contraer las nalgas estáticamente, luego contar hasta 4 y se relajan. 4) Doble sus caderas y rodillas, y coloque sus pies en el suelo. Empuje hacia abajo tan firmemente como sea posible, para una cuenta de 4 y relajar. 5) Levantar la espalda del suelo apoyando los pies, espina superior, y hombros. Apriete en supino. Sostenga por una cuenta de 4, relaje. 6) Contraer las manos, haciendo un puño firme. Contar 4, relajar.

7) Contraer los músculos del antebrazo estáticamente. Luego contar hasta 4 y relajar. 8) Contraer sus músculos de bíceps estáticamente. Contar hasta 4, relajar. 9) Encoja sus hombros hasta sus oídos, o lo que sea posible. Cuenta de 4. relajar. 10) Traer los hombros hacia la línea media del cuerpo.Contar hasta 4, relajar. 11) Meta la barbilla en el pecho, luego empuje su cuello firmemente hacia atrás hacia el suelo. Contar hasta 4, relajar. La escritura de una Prescripción de Ejercicio La prescripción de ejercicios debe hacer lo siguiente: 1) Ser específicos para disfunciones musculoesqueléticas. 2) Tomar en cuenta el estado físico del paciente y estado mental. 3) Tome en cuenta la función del músculo del paciente: a) Capacidad de acortarse-contraerse b) Capacidad de alargar-extensibilidad c) Capacidad de volver al tamaño y elasticidad normal

El Nombre del Paciente

difíciles, sin dolor (específico para la meta)

Fecha: _ Objetivos: _ Procedimientos para seguir: 1) Posición del paciente: realice los ejercicios de relajación de la siguiente forma: a. _________________ __ tiempo____________ __ b.________________ ___ tiempo____________ __ c.________________ ___ tiempo____________ __ d.________________ _ tiempo____________ __ 2) Resto; cambio de posición; realice suavemente lo siguiente (para objetivos específicos): a. _________________ __ tiempo _____________ b. _________________ tiempo _____________ c. _________________ tiempo _____________ 3) Resto; cambio de posición; realice ejercicios más

a. _______________ ____ tiempo _____________ b. _______________ ____ tiempo _____________ c. _______________ ____ tiempo _____________ 4. Resto, repita el item 2. 5. Resto, repita el item 1. Usted va a completar este juego de ejercicios. Ello debería haber tomado_________ ____ minutos completarlos. Repita esta serie de ejercicios _______________ __ tiempos diariamente. Usted debe continuar con esta serie de ejercicios hasta su siguiente cita en esta oficina en __________ (fecha). Advertencia: no realice ninguno de los ejercicios prescribidos si presenta dolor. Llamar a la oficina y pedir un asesoramiento antes de continuar con este programa.

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6 Evaluacion de la columna cervical ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA Jonathan Fenton

La columna cervical está compuesta por siete vértebras cervicales. Funcionalmente se divide en dos áreas: la articulación entre el occipital, atlas, y el eje, y las articulaciones entre la tercera y séptima vértebra cervical. Articulación Atlantooccipital La articulación atlantooccipital consiste de las facetas articulares superiores del atlas y los dos cóndilos del occipital. Las facetas superiores del atlas mirando hacia atrás, hacia arriba y hacia dentro, y son cóncavas en los dos diámetros anteroposterior y

transversal. Las superficies de los cóndilos del occipital partido de las facetas del Atlas, y la articulación está mejor como una esfera (el occipital), el deslizamiento en las superficies articulares del atlas (fig. 6-1). El occipital se puede mover libremente está limitado por sus inserciones musculares y ligamentosas, que hacen de flexiónextensión del movimiento primario, produciendo una pequeña amplitud asintiendo con la cabeza de la cabeza. La flexión del occipital sobre el atlas va acompañada de una diapositiva traslatory posterior del occipital, la ampliación va acompañada de una diapositiva de traslación anterior. La inclinación lateral y rotación de la articulación

atlantooccipital siempre se producen en direcciones opuestas, en parte debido a la posición lateral del ligamento atlantoaxial y ligamento occipital. Cuando el occipital gira a la izquierda en el atlas, el arenque atlántico-ligamento lateral occipital hace que el occipucio a la diapositiva (traducir) a la izquierda y por lo tanto parte curva a la derecha (fig. 6-2). Disfunciones somáticas de la articulación atlantooccipital más a menudo implican los movimientos menores de inclinación lateral y rotación.

Articulación Atlantoaxoidea La articulación atlantoaxial está especialmente adaptado para (rotación casi) puro. Además de las carillas articulares inferiores del atlas y las carillas articulares superiores del eje, otro movimiento de rotación está limitada por el proceso odontoides de localización anterior (cuevas) del eje. El proceso odontoides se celebra cerca del

arco anterior del atlas por el ligamento transverso del atlas, que permite sólo una pequeña cantidad de la flexión del atlas sobre el axis. No hay ninguna verdad en la flexión lateral de la articulación atlantoaxial, sólo un bamboleo creado por la articulación de la axial superior e inferior del atlas facetas articulares. A diferencia de la mayoría de facetas, estas cuatro facetas son todos convexa (fig. 6-3). Durante la rotación del atlas sobre el eje

Figura 6-1. La anatomía ósea de la atlantooccipital vista conjunta, posterosuperior. OC, cóndilo occipital; 5F, cara superior, si, faceta inferior, IP, proceso transverso.

Figura 6-2. Lado atlantooccipital: la flexión y la rotación se producen en direcciones opuestas.

´

Figura 6-3. Articulación atlanto. AT, tubérculo anterior; PT, tubérculo posterior; TF, el agujero transversal; SP, las apófisis espinosas; IFA, faceta inferior del atlas; iFax, faceta inferior del eje, SFA, cara superior del atlas; Sfax, cara superior del eje..

del atlas en diapositivas efecto ascendente en la faceta articular a la izquierda del eje, mientras que la derecha se desliza hacia abajo el atlas en el eje. Este movimiento oscilante no es cierta flexión lateral. La disfunción somática de la articulación atlantoaxial se produce en la rotación. El complejo de la atlantooccipital además de las articulaciones atlantoaxiales se conoce como la articulación suboccipital. Su rango de movimiento hace funcionar como un universal (giratoria) conjunta. Muchos consideran que la articulación suboccipital el compensador de final de la columna vertebral, por la que el cuerpo se adapta a las disfunciones se producen a continuación. Ajuste compensatorio es necesario para mantener el nivel de los ojos en dos planos, para promover la visión binocular. La articulación entre el C2 segundos () y tercera (C3) vértebras cervicales sostiene un tremendo estrés, debido a su posición entre el compensador de final superior y el resto de la columna de abajo. Por lo tanto, es un lugar común para la disfunción somática crónica.

Tercera a séptima vértebras cervicales (C3-C7) Esta parte de la columna cervical permite una gran cantidad de movimiento, con una adaptación especial para satisfacer las demandas de la movilidad y la estabilidad que se le plantean. Los discos cervicales intevertebral son relativamente más gruesa de los discos de la columna vertebral, la relación entre la altura del disco a la altura del cuerpo vertebral en esta sección de la columna vertebral es 2:5. Los discos están en forma de cuña y gruesos delante que por detrás (fig. 6-4). En relación con la convexidad antero-posterior de la final placas vertebrales, la forma de cuña flexible mantiene la lordosis cervical. Las articulaciones en esta área se encuentran postero-lateral. Dos facetas articulares, uno superior y otro inferior, constituyen los pilares palpable articular. Las carillas articulares superiores miran hacia atrás y hacia arriba. El plano de las articulaciones se encuentra a medio camino entre los planos horizontal y frontal de la lordosis normal (fig. 6-5). Esta orientación causa rotación e inclinación a ser enganchado movimientos

Frontal view Lateral view Figura 6-4. Discal cervical entre C3 y C4.

Figura 6-5. Orientación de las carillas articulares de las vértebras C3 y el C4. SP, las apófisis espinosas, SF, cara superior, si, faceta inferior, VB, cuerpo vertebral; AP, pilar articular; TF, agujeros transversales.

siempre se producen en la misma dirección. Cuando la columna cervical se coloca en una posición más inclinación hacia atrás, las facetas orientada en adyacentes el plano frontal, Los labios laterales más de dos vértebras articular donde y estánla inclinación principal.pequeñas. Cuando el Estas cuello contenidas dentrolateral de es unael movimiento cápsula sinovial se pone se en una posición ade la inclinación articulaciones desarrollan edad dehacia ochodelante, a diezel plano años. se convierte enunciforme una de las(articulaciones facetas más horizontal, y laactúan rotación es el Las articulaciones de Luschka) como movimiento principal. También limitan el guías para los movimientos de flexión-extensión. Las vértebras cervicales a C7 se mueven menos flexiónmovimiento deDE traslación lateral C3 (deslizamiento lateral) que seenproduce PROPUESTA ENSAYO extensión. En lacon flexión de las facetasdearticulares inferiores simultáneamente los movimientos inclinación lateral yde Sandra D. Yale junto lasCuando vértebras debe deslizarse lassobre facetas articulares rotación. unosuperior se inclina lado vértebrahasta y gira otro, que la superiores de las vértebras inferiores, una inclinación de la45 vértebra se de traducirá lateralmente en la dirección opuesta. En Las pruebas movimiento bruto grados. columna cervical este movimiento de traslación lateral sería excesivo Inclinación hacia delante hasta el punto de la subluxación 1. Posición del paciente: sentado. si no fuera por las articulaciones unciforme. 2. Posición del médico: de pie al lado del paciente. Disfunciones 3. Técnica: somáticas en el C3 a C7 articulaciones ocurren en los movimientos rotación de inclinación lateral y rotación, y a. Coloque unademano sobreacoplada el occipital y el en traslación disfunciones de movimiento de traslación Porlaotra parte enlateral. la uniónLas cervicotorácica que acompañan a las disfunciones rotativo crear una disfunción (Fig. 6-8). complicado, b. Empuje suavemente ladeslizamiento cabeza del paciente hacia lateral. delante hasta que se sienta el movimiento en la cervicotorácica la unión (entre C7-T1).

Figura 6-6. Ubicación de las articulaciones de Luschka (articulaciones unciforme), vista anterior.

La lordosis normal en esta área pone la columna cervical en extensión parcial, la columna cervical no tiene una posición neutral. Para ayudar a mantener un cierto grado de estabilidad en el rostro de la gran cantidad de movimientos posibles en la columna cervical media, un conjunto especializado de las articulaciones sinoviales se ha desarrollado como una adaptación de la postura erguida de los seres humanos. Estas c. Tenga en cuenta el ángulo de desplazamiento de la posición articulaciones, conocida como las articulaciones unciformes o vertical. Esto es generalmente 80 a 90 grados, o hasta que la las articulaciones de Luschka, están situadas en los bordes barbilla toque el paciente el manubrio. laterales de los cuerpos vertebrales cervicales (fig. 6-6). La inclinación hacia atrás 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie al lado del paciente. 3. Técnica: a. Coloque una mano sobre la frente del paciente y la otra en la cervicotorácica la unión (fig. 6-9). b. Empuje suavemente la cabeza del paciente hacia atrás hasta que se sienta el movimiento en la cervicotorácica unión.

Séptimo cérvico-torácica Primero Mixto (C7-T1)

Como resultado, las fuerzas de puestos en este ámbito son bastante complejas, y de una naturaleza diferente de las fuerzas sostenido La anatomía de la séptima vértebra cervical es de transición, semejante a la superior o inferior de la columna vertebral. La disfunción somática de anatomía vertebral cervical superior y de la anatomía vertebral torácica la unión cervicotorácica es muy común y difícil de tratar. inferior (fig. 6-7). En la cervicotorácica (C7-TI) de unión, la lordosis cervical normalmente termina y comienza la cifosis torácica. Figura 6-7. Séptima vértebra cervical. Nótese la similitud anatómica superior a sexta vértebra cervical y por abajo a primera vértebra

torácica.

en la flexión y menos en la extensión posterior. La disfunción somática es designado C4 e Rl SI. Este es un tipo II de la disfunción somática. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. ATLANTO PROPUESTA DE ENSAYO La 3. Técnica: articulación atlanto-nunca sale de la posición neutral, a. Coloque los dedos en la palpación articular porque la extensión está limitada por óseas posición AP pilares de la vértebra afectada, de forma bilateral. ¬ y la flexión está limitado por el ligamento odontoides. b. Empuje el pilar de la izquierda a la dirección Por lo tanto, el movimiento importante de la correcta, con los dedos alternativamente. Esto participación en lantoaxial es la rotación. movimiento de traslación crea inclinación lateral para de la izquierda. Entonces empuje de derecha a 1. Posición del paciente: decúbito supino. izquierda, la creación de la inclinación lateral hacia 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la la derecha. Tenga en cuenta cualquier la asimetría tabla. del movimiento. Si no hay una mejor la traducción 3. Técnica: a la izquierda, la parte de la vértebra se inclina más a. Cradle occipital del paciente en sus manos. hacia el lado derecho. b. Totalmente flexible del cuello del paciente, el c. Flexionar el cuello a la zona de la palpación y la bloqueo de todas las vértebras cervicales en flexión. aplicar una fuerza de traslación hacia un lado Esta maniobra impide el movimiento de las vértebras y luego hacia el otro lado (fig. 6-17). por debajo de la articulación atlantoaxoidea. i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del c. Mantener la flexión y girar la cabeza de de un lado a movimiento. II. Compara el movimiento con el otro hasta que el fisiológica las barreras al movimiento movimiento de traslación que se produce en la que se alcancen (fig. 6-16). i. Tenga en cuenta la posición neutral. simetría del movimiento para cada uno lado. II. Si el movimiento de un lado es mayor que en el otro, no hay restricción en el lado de movimiento limitada. Ejemplo: Si la rotación es mayor a la derecha, la disfunción somática sería designada AA RR (derecho de rotación atlantoaxoidea).

Movimiento de traslación de ensayo Las pruebas de movimiento rotoscoliosis evalúa la rotación de la vértebra. Pruebas de movimiento de traslación evalúa la inclinación lateral de movimiento. De lado a lado el movimiento transreglamentación se acopla con el lado individual vertebral inclinándose hacia la dirección opuesta. Movimiento de traslación de C4 hacia la derecha es COU se declaró con inclinación lateral de C4 a la izquierda. Para la mayoría de las vértebras cervicales, inclinación lateral y rotación se acoplan y se producen en la misma dirección.

Figura 6-11. Las pruebas de movimiento bruto de la columna cervical, la rotación Figura 6-12. La prueba del movimiento de la Intersegmental atlantooccipital de conjunta

Figura 6-13. Intersegmental prueba del movimiento de la articulación atlanto.

III. Tenga en cuenta la simetría de la flexión bilateral. Mayor profundidad de los surcos de un lado puede indicar una disfunción de la flexión lateral en el otro lado. IV. Mantenga sus dedos en el surco atlantooccipital. c. Hacer que el paciente poco a poco extender su cabeza sobre sus dedos. VI. Tenga en cuenta la simetría de la extensión de bilateral. Unilateralmente mayor profundidad surcos indica una disfunción de la flexión lateral en el otro lado. ATLANTO MIXTO 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla con los antebrazos apoyados en la mesa. 3. Técnica: a. Cambios de textura de los tejidos i. Dedos se deslicen lateralmente a lo largo del surco atlantooccipital hasta que descansan detrás y cerca de la punta de la apófisis mastoides bilateral, y detrás de las apófisis transversas del atlas (fig. 6-13). Nota cambios en la textura del tejido y los cambios en la simetría. II. Mueva los dedos hacia delante entre las apófisis mastoides y la mandíbula para palpar las puntas de las apófisis transversas del atlas. Tenga en cuenta los cambios en la simetría. Una extremidad posterior más importante puede ser un indicio de una disfunción de la rotación en esa dirección. b. Propuesta técnica de prueba i. Coloque sus dedos detrás de la transversal los procesos del atlas. II. Que el paciente flexione el occipital sobre el atlas (la cabeza flex) y mantener esta posición de cierre. III. Gire la cabeza del paciente de forma bilateral hasta que el movimiento se hace sentir en cada proceso transversal. IV. Tenga en cuenta el grado de libertad de rotación. Una disminución en la rotación indica la restricción de ese lado y la libertad en otra dirección. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza y el cuello relajado. 2. La posición del médico: sentado a la cabecera de la mesa con los antebrazos apoyados en la mesa. 3. Técnica: a. Cambios de textura de los tejidos

Figura 6-14. Pruebas de movimiento Intersegmental de C2 a C7, la flexión lateral.

siguiente manera. Mueve tus dedos un poco más lateral hasta que estén en el surco del cuello uterino entre las masas musculares paravertebrales. Luego, presionar suavemente los dedos en sentido medial hasta palpar los huesos debajo de los músculos. C2 sobre C3 debe ser de aproximadamente 1 cm por debajo del surco atlantooccipital. Para probar su posición, el paciente se flexiona lateralmente ligeramente hacia un lado. Usted debe ser capaz de sentir el movimiento de deslizamiento con los dedos que palpa. IV. Mueve tus dedos caudal bilateral y palpar cada par de pilares articulares. Tenga en cuenta los cambios en la textura de los tejidos y en la simetría ósea. Cuando uno de los pilares articular es más prominente hacia atrás, puede indicar un giro hacia ese lado. b. Técnica de la prueba del movimiento de flexión lateral de (Fig. 6-14) i. Mantenga los dedos se palpa en los pilares articulares. II. Introducir la flexión lateral hasta que se sienta el movimiento a su alcance. III. Tenga en cuenta el desplazamiento de la cabeza del paciente de la línea media. IV. Mayor movimiento hacia un lado que el otro indica una restricción de la flexión lateral en el lado de la propuesta de disminución. c. Siente la fluidez de movimiento a su alcance. c. Flexión-extensión (fig. 6-15)

Rotoscoliosis Propuesta de ensayo Cuando una vértebra cervical flexiona lateralmente, rota ALSC para el mismo lado. Una disfunción tipo II somática función ¬ exhibirá las restricciones en la inclinación lateral y rotación en la misma dirección, así como en flexión o extensión. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Coloque sus dedos se palpa en los pilares articular bilateral. Tenga en cuenta la simetría de los pilares óseos articulares. Si un lado es más posterior que la otra, la vértebra se puede girar hacia ese lado. b. Flex la cabeza del paciente a la palpación de los dedos (ver fig. 6-15) i. Si la posterior gira se convierte en la vértebra más posterior, la vértebra se ha restringido el movimiento en flexión. Esto también confirma la libertad de rotación. II. La posterior rotación vertebral seguirá siendo la misma o mejorar en extensión. Esto se considera una disfunción de extensión. c. Extienda la cabeza del paciente a la palpación de los dedos. i. Si la posterior gira se convierte en la vértebra más posterior, la vértebra se ha restringido el movimiento en la extensión. II. La posterior rotación vertebral seguirá siendo la misma o mejorar en la flexión. Esto se considera una disfunción de la flexión. Ejemplo: El C4 pilar articular es posterior a la izquierda. El pilar de articular posterior se hace más posterior

Figura 6-15. Pruebas de movimiento Intersegmental de C2 a C7, flexiónextensión.

Figura 6-16. Rotoscoliosis prueba del movimiento de la articulación atlanto.

en la flexión y menos en la extensión posterior. La disfunción somática es designado C4 e Rl SI. Este es un tipo II de la disfunción somática. ATLANTO PROPUESTA DE ENSAYO La articulación atlanto-nunca sale de la posición neutral, porque la extensión es limitada por aposición ósea y la flexión es limitado por el ligamento odontoides. Por lo tanto, el movimiento importante de la articulación atlanto-es la rotación. 1. Posición del paciente: decúbito supino.

2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Cradle occipital del paciente en sus manos. b. Totalmente flexible del cuello del paciente, el bloqueo de todos los vértebras cervicales en flexión. Esta maniobra impide el movimiento de las vértebras por debajo de la articulación atlantoaxoidea. c. Mantener la flexión y girar la cabeza de de un lado a otro hasta que el fisiológica las barreras al movimiento que se alcancen (fig. 6-16). i. Tenga en cuenta la simetría del movimiento a cada lado. II. Si el movimiento de un lado es mayor que en el otro, no hay restricción en el lado de movimiento limitada. Ejemplo: Si la rotación es mayor a la derecha, la disfunción somática sería designado AA RR (derecho de rotación atlantoaxoidea). Movimiento de traslación de ensayo Las pruebas de movimiento rotoscoliosis evalúa la rotación de la vértebra. Pruebas de movimiento de traslación evalúa la inclinación lateral de movimiento. De lado a lado el movimiento transreglamentación se acopla con la parte vertebral individuales inclinándose hacia la dirección opuesta. Movimiento de traslación de C4 hacia la derecha es, junto con la inclinación lateral de C4 a la izquierda. Para la mayoría de las vértebras cervicales, inclinación lateral y rotación se acoplan y se producen en la misma dirección. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Coloque los dedos se palpa en los pilares de articular de la vértebra afectada, de forma bilateral. b. Empuje el pilar de la izquierda a la dirección correcta, usando los dedos que palpan de forma alterna. Este movimiento de traslación crea inclinación lateral a la izquierda. Entonces empuje de derecha a izquierda, de lado la creación de doblar a la derecha. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. Si no hay una mejor traducción a la izquierda, la parte de la vértebra se inclina más hacia el lado derecho. c. Flexionar el cuello a la zona de la palpación y aplicar una fuerza de traslación hacia un lado y luego hacia el otro lado (fig. 6-17). i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. II. Compara el movimiento de traslación con la movimiento que se produce en la posición neutral.

Figura 6-17. Pruebas de movimiento de traslación de C2 a C7

Figura 6-18. Las pruebas de movimiento de traslación de la atlantooccipital conjunta

III. Si el movimiento de traslación se incrementa a un lado en la flexión, la restricción es exagerada en flexión, por lo tanto, se restringe la flexión. Esta es designado una disfunción de extensión. d. Extender el cuello a la zona de los dedos que palpan y aplicar el mismo tipo de la fuerza de traslación. i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. II. Comparar este movimiento con el movimiento de traslación que se produce en la posición neutral. III. Si el movimiento de traslación se redujo a un lado en la extensión, la restricción es exagerada en la extensión, por lo tanto, se limita la extensión. Esta es designada una disfunción en flexión. Atlantooccipital MIXTO 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza del paciente. 3. Técnica: a. Flex del paciente cuello ligeramente a los dedos de vigilancia en el surco. b. Se estabiliza la parte superior de la cabeza contra su cintura. c. Copa del occipital en sus manos. d. Mueva la cabeza en el cuello de la traducción de el occipital a la izquierda. Traducción a la izquierda es, junto con la inclinación lateral hacia la derecha (Fig. 6-18). e. Esto va unido a la rotación hacia la izquierda. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. f. Extender el cuello ligeramente. g. Repita los pasos del b al d.

TRATAMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL

Interpretación: Desde la rotación es opuesta a la inclinación lateral de la articulación atlantooccipital, hay cuatro posibles denominaciones para la disfunción somática: OA F Sr Rl, OA F SI Rr, OA E Sr Rl, OA E SI Rr. Ejemplo: Si no hay traducción normal a la izquierda en flexión y la disminución de la traducción a la izquierda en la extensión, la disfunción somática es designado OA F SI RR (occipital limitada en el lado derecho doblado, mientras que en la posición extendida; sus movimientos libres son la flexión, la parte doblar a la derecha, y rotación hacia la izquierda).

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TÉCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy Esta sección describe pasiva, indirecta, activa, directa y activa de las técnicas miofasciales utilizados para tratar la disfunción en la región cervical. La mayoría de estas técnicas implica un tramo lineal de los músculos del cuello o de un estiramiento activo de los músculos paravertebrales y suboccipital. Técnicas pasivas Técnicas pasivas son realizadas por el médico de un paciente relajado. El paciente no realiza trabajo. El objetivo de las técnicas pasivas de ¬ descrito a continuación es colocar un tramo lineal de los músculos extensores de la región posterior del cuello uterino. LINEAR estiramiento en los músculos de la región OCCTPTTOATLANTAL 1. Posición del paciente: siipine. 2. La posición del médico: de pie a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. El médico cunas occipital del paciente en sus manos. b. Los dedos del médico se colocan en el surco atlantooccipital bilateral. c. El occipital se sostenía en sus manos. d. Para obtener mejores resultados, el cuello del paciente debe ser recta o inclinada ligeramente hacia adelante. e. Los brazos del médico debe estar en o cerca de la extensión completa, de modo que puedan ser utilizados como palancas largas. Esta posición le permite al médico a utilizar su peso como la fuerza de tracción, por mecerse hacia atrás en sus pies, en lugar de confiar en la fuerza superior del cuerpo (fig. 7-1). f. La fuerza de tracción es poco a poco y de manera uniforme, el mantenimiento de unos pocos segundos, y libera lentamente. g. La técnica se puede repetir sin cambio de posición de los dedos del médico o de pies. 4. Consejos para la realización de la técnica: a. Los pies del médico debe ser colocado lo suficientemente lejos de la mesa para que ella pueda aplicar una tracción sin cambiar su postura. b. Para utilizar su peso como la fuerza de tracción, el médico sólo necesita roca hacia atrás en sus pies y mantener una espalda ligeramente arqueada, mientras que poco a poco la aplicación de la fuerza. c. El médico debe evitar la creación de la fricción por el roce de la piel del paciente. d. El paciente está relajado en todo el procedimiento. Sentado técnica. En la técnica de sentado, la tracción lineal se aplica a los músculos de la parte posterior del cuello de extensión con el médico sentado a la cabecera de la mesa (fig. 7-2). La técnica es similar, sin embargo, la acción de la palanca es más corto,

El médico aún puede utilizar el peso del cuerpo como la fuerza aplicada, pero con menos eficacia, ya que tanto los brazos y las palancas del cuerpo son más cortos. De tracción lineal es aplicado por el médico mueven lentamente hacia atrás sobre sus nalgas. Al igual que en la técnica original, la tracción es poco a poco y de manera uniforme, mantenido durante unos segundos, y puesto en libertad. La maniobra se puede repetir sin colocar. Técnica suboccipital. Una técnica similar puede usarse en la región suboccipital. En esta técnica, los dedos del médico girar en la OC-surco cipitoatlantal mientras se aplica la tracción lineal. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico cunas el occipucio con su dedos índice y medio puesto en el surco atlantooccipital bilateral, pero medialmente de manera que los dedos medios se encuentran en el la línea media b. El occipital es apoyado en el médico las palmas. c. El cuello del paciente se mantiene en un posición adelantada recto o ligeramente inclinado. d. El médico aplica una tracción lineal lentamente y de manera uniforme por mecerse hacia atrás en su nalgas. e. Mantiene la tracción lineal, el médico pone los dedos lateralmente fuera de la la línea media. Con el eje longitudinal de la el antebrazo como el eje de rotación, los dedos permanecer en el surco, pero atlantooccipital poco a poco despliegue lateralmente. f. El médico de la muñeca, antebrazo, mano, y los dedos se mantienen en la alineación recta

y maniobró como una sola unidad. Rotación movimiento alrededor del eje longitudinal hace que los dedos se mueven lateralmente en la surco atlantooccipital. g. La técnica puede ser repetida. LINEAR tracción aplicada en la parte inferior del cuello 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie o sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico coloca sus dedos sobre la musculatura posterior del cuello del paciente bilaterales!; en cualquier nivel cervical, mientras ella agarra los músculos en el mismo nivel cervical bilateral. a. El médico aplica una tracción lineal forei b la musculatura, despacio y uniformemente. por mecerse hacia atrás en sus pies, o las nalgas, si está sentado. c. El cuello del paciente se mantiene recta o inclinada ligeramente hacia adelante como se aplica la tracción. d. Lanzamiento se lleva a cabo por el médico mueven lentamente hacia adelante. LINEAR la tracción aplicada en parte baja del cuello, CON AGREGADOS STRETCH perpendicular de las fibras musculares 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie o sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico coloca sus dedos sobre la musculatura posterior del cuello del paciente en el mismo nivel cervical bilateral. b. El médico aplica una tracción lineal mecerse hacia atrás. c. Un tramo perpendicular a las fibras musculares Se añade empujando los dedos ventralmente mientras se mantiene la tracción lineal. d. La tracción se libera lentamente. La maniobra de se puede repetir si es necesario.

ESTIRAMIENTO LINEAL DE LOS MUSCULOS POSTERIORES EXTENSORES DE CUELLO 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla 3. Técnica: a. El terapeuta sujeta el occipucio con una mano y desciende el mentón del paciente con la otra mano (Fig. 7-3). b. El terapeuta aplica una fuerza de tracción lineal sobre el eje longitudinal de la columna cervical con la mano que sujeta el occipucio. La mano que desciende la barbilla es primariamente usada para estabilizar el cuello y sostenerlo levemente inclinado hacia adelante. La fuerza principal de la tracción es aplicada por la mano que sujeta el occipucio. c. La maniobra puede ser repetida si es necesario. ESTIRAMIENTO MUSCULARES

PERPENDICULAR

DE

LAS

FIBRAS

1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado en el lado opuesto del lado a tratar del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca una mano sobre la frente del paciente y rota la cabeza del paciente aproximadamente 45 grados lejos de ella (Fig. 7-4). Esta posición es mantenida y usada como una contrafuerza estabilizante.

b. El terapeuta coloca su otra mano sobre el cuerpo del paciente y toma los músculos posteriores cervicales del lado opuesto. c. Se aplica un estiramiento suave al cuerpo muscular al tirarlo lejos de los procesos espinosos y hacia ventral. d. El estiramiento es mantenido por un par de segundos, luego se libera lentamente. Se repite la maniobra. e. Pistas para realizar la técnica: La fuerza usada es menor en la región suboccipital y gradualmente aumenta a medida que el terapeuta se mueve más a caudal. Esto es porque los músculos de cuello más pequeños están localizados más altos, y el volumen muscular aumenta hacia abajo. 4. Modificación Cuando se aplica el estiramiento perpendicular al cuerpo muscular, el terapeuta puede rotar la cabeza y cuello del paciente hacia el estiramiento. Esto se logra al rotar la cabeza del paciente más de 45 grados mientras se aplica el estiramiento perpendicular.

ESTIRAMIENTO LINEAL BILATERAL APLICADO A AMBAS INSERCIONES DEL MÚSCULO. 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie en la cabecera de la camilla y del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta cruza sus antebrazos bajo el occipucio del paciente de manera que la cabeza del paciente esté completamente soportada sobre los antebrazos del terapeuta y las manos del terapeuta están sobre los hombros contralateral del paciente (Fig. 7-5). b. El terapeuta gentilmente y lentamente eleva sus antebrazos, creando un efecto de palanca-fulcro que coloca una tracción lineal en ambas inserciones de los músculos. Nota: el cuello del paciente debería estar doblado hacia adelante para una posición confortable de máximo estiramiento. Cuando se aplica la fuerza, el terapeuta debe evitar lesionar los músculos, arterias, venas, y nervios, así como también las estructuras anteriores del cuello. c. Esta posición se sostiene por un par de segundos y lentamente se vuelve a una posición neutral. d. Cuando se repite esta técnica, el terapeuta debería doblar el cuello hacia adelante un poco más que la vez anterior. Cada repetición de la técnica debería aumentar el rango de movimiento. 4. Modificación: Técnica activa directa a. Mientras el terapeuta está soportando completamente la cabeza en un estiramiento lineal máximo, puede

pedirle al paciente que se empuje hacia atrás hacia los brazos. b. El terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica. c. Se le permite al paciente empujar por 3 segundos, y luego se le pide que se relaje. d. El terapeuta le permite al paciente 3 a 6 segundos de relajación, luego dobla el cuello hacia adelante al nuevo punto de estiramiento lineal. ESTIRAMIENTO LINEAL UNILATERAL APLICADO A AMBAS INSERCIONES DEL MÚSCULO 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie en la cabecera de la camilla y del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca un antebrazo sobre la cabeza del paciente con la mano sobre el hombro contralateral del paciente, sobre el lado del cuello a tratar. La cabeza del paciente debería estar completamente bajo soportada. b. El terapeuta coloca su otra mano sobre la región parietotemporal de la cabeza del paciente. c. El terapeuta lenta y gentilmente levanta la cabeza del paciente, causando que la columna cervical se doble hacia adelante (Fig. 7-6). d. A medida que se dobla el cuello, el terapeuta rota la cabeza del paciente hacia su codo. Nota: Esta técnica es usada para tratar los músculos del lado opuesto a la rotación de la cabeza. Esta técnica puede ser aplicada tanto a cualquier lado del cuello.

TRATAMIENTO DE LOS MÚSCULOS SUBOCCIPITALES 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca un antebrazo bajo el cuello del paciente en el sulco suboccipital de manera que el cuello del paciente descanse sobre el antebrazo. 4. La otra mano se coloca sobre la frente del paciente y se aplica una gentil presión abajo y hacia la camilla. Esta maniobra estira el sulco occipitoatlantoídea (Fig. 7-7) Técnicas Activas Directas Las técnicas activas directas usan el reflejo tendinoso de Golgi para causar relajación. Estas técnicas son descritas para la región suboccipital muscular y para los músculos occipitales unilaterales y paravertebrales. REGIÓN MUSCULAR SUBOCCIPITAL 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba.

3. Técnica: a. El terapeuta coloca sus pulpejos en el sulco occipitoatlantoídea del paciente, permitiendo que el occipucio descanse en sus palmas. b. El paciente empuja gentilmente su cabeza hacia las palmas del terapeuta, con los pulpejos del terapeuta usados como un fulcro, evitando la extensión de cuello. c. A medida que el paciente empuja hacia las palmas, el terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica (Fig. 7-8). Los músculos involucrados en esta técnica incluyen los músculos suboccipitales bilaterales, el recto capital posterior mayor, el recto capital posterior menor, el oblicuo capital inferior, y el oblicuo capital superior.

4. Modificación: a. La misma técnica puede ser aplicada a la región de los músculos extensores inferiores cervicales. El terapeuta coloca sus dedos bilateralmente más caudal. b. El paciente puede empujar su cabeza a las palmas del terapeuta con una fuerza ligeramente mayor a la porción inferior del cuello a tratar, debido a un volumen muscular aumentado.

TRATAMIENTO MUSCULAR SUBOCCIPITAL UNILATERAL 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca sus pulpejos en el sulco occipitoatlantoídea del paciente sobre el lado a tratar. b. La otra mano del terapeuta guia la cabeza del paciente hacia flexión lateral (inclinación lateral) sobre el fulcro de sus dedos). c. El paciente trata de inclinar su cabeza más lejos de la libertad de movimiento (hacia el lado disfuncional). d. El terapeuta resiste este movimiento al aplicar una contrafuerza isométrica con su palma. 4. Modificación: El terapeuta puede instruir al paciente que empuje su cabeza gentilmente hacia atrás de la camilla. Este movimiento es similarmente resistido con una contrafuerza isométrica. TRATAMIENTO DE UN MÚSCULO PARAVERTEBRAL UNILATERAL - INCLINACIÓN LATERAL Y ROTACIÓN 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca su dedo índice o medio en la porción media del músculo. Este es el dedo palpador o monitorizante.

b. Con la otra mano, el terapeuta toma la cabeza del paciente bajo el occipucio y lo inclina hacia atrás, lo inclina lateralmente y lo rota ipsilateralmente hasta el movimiento del músculo involucrado se siente por el dedo palpador. c. El paciente intenta empujar su cabeza hacia la inclinación posterior y la inclinación lateral y rotación ipsilateral. d. El terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica por no más de 2 segundos. Relajar y repetir el proceso. Técnicas Activas Indirectas Las técnicas activas indirectas usan el reflejo cruzado extensor, una forma especializada de inhibición recíproca que cruza la médula espinal e involucra múltiples movimientos. Las técnicas activas indirectas son descritas para los músculos paravertebrales. 1. Posición del paciente: supino con su cabeza fuera de la camilla. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla, soportando completamente la cabeza del paciente. 3. Técnica:

a. El terapeuta coloca la palma de una mano sobre el área parieto-occipital ipsilateral de manera que la cabeza del paciente esté completamente soportada. b. Se coloca la palma de la otra mano del terapeuta sobre el otro lado de la cabeza del paciente. No se coloca presión sobre el oído del paciente. c. El terapeuta coloca la cabeza del paciente en una posición de inclinación posterior, flexión lateral (inclinación lateral), y rotación hacia el lado de la mano sobre el occipucio (Fig. 7-9A) d. El paciente intenta revertir los movimientos que el terapeuta ha recién comprometido al llevar su cuello hacia flexión y tocar su mentón al hombro opuesto (Fig. 7.9b). e. El terapeuta aplica una resistencia isokinética a este movimiento con su mano sobre la región temporoparietal del paciente. f. El paciente va a detener este movimiento debido a una restricción por dolor o contracción muscular. g. El terapeuta luego aplica gentilmente un estiramiento pasivo del cuello del paciente, manualmente aumentando el estiramiento muscular deseado (Fig. 7-9C). h. El paciente se relaja. El terapeuta regresa a la posición inicial y repite la maniobra.

TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR Nancy Brous Esta sección describe las técnicas de energía muscular usadas para tratar disfunciones tipo II de la articulación occipitoatlantoídea, disfunciones rotacionales de la articulación atlantoaxial, y disfunciones tipo II de una articulación vertebral cervical típica. A menos que la disfunción sea severa, las técnicas se repiten dos o tres veces, con la barrera de movimiento comprometida en cada repetición. Disfunción Occipitoatlantal DISFUNCIÓN EN FLEXIÓN

Ejemplo OA F Sr RI 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Posición de la mano: La mano monitorizante del terapeuta toma el occipucio del paciente. Dos dedos de esta mano están en el sulco occipital (medial e inferior a la mastoide). La otra mano del terapeuta se coloca sobre el aspecto inferior del mentón del paciente. 4. Técnica:

a. El terapeuta extiende la cabeza del paciente de vuelta sobre su mano monitorizante hasta que se sienta el movimiento en la articulación occipitoatlantoidea (Fig. 710). b. Con la mano monitorizante, el terapeuta inclina lateralmente el occipucio hacia la izquierda y rota a la derecha hasta que se sienta movimiento sobre la articulación occipitoatlantoídea. c. Se le pide al pacienteque empuje su mentón hacia abajo contra la resistencia isométrica del terapeuta (en la libertad de movimiento) por acerca de 3 segundos. Se usan pequeñas cantidades de fuerza para lograr los resultados deseados. d. El paciente se relaja por 3 segundos. e. El terapeuta repite los pasos a hasta el d, dos veces más, recompromentiendo la barrera del movimiento cada vez.

b. Con su mano monitorizante, el terapeuta inclina lateralmente el cuello del paciente hacia la izquierda y lo rota hacia la derecha hasta que se siente el movimiento en la articulación occipitoatlantoídea. c. Se le pide al paciente que empuje su mentón hacia la resistencia isométrica del terapeuta por unos 3 segundos. Unas cantidades pequeñas de fuerza son usadas para lograr el resultado deseado. d. El paciente se relaja por 3 segundos. e. El terapeuta repite los pasos a hasta el d, dos veces más, recomprometiendo la barrera del movimiento cada vez. f. La cabeza del paciente es regresada a neutral y la lesión es reevaluada por cambio. Disfunción Atlantoaxial Ejemplo: AA Rr 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. Ya que el movimiento de la articulación atlantoaxial involucra primariamente la rotación, el terapeuta necesita solo enfocarse en la barrera del movimiento en rotación.

f. La cabeza del paciente regresa a neutral y la lesión es reevaluada por un cambio. DISFUNCIÓN EN EXTENSIÓN Ejemplo: OA E Sr RI 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Posición de la mano: La mano monitorizante del terapeuta toma el occipucio del paciente. Dos dedos de esta mano están en el sulco occipital. La otra mano del terapeuta se coloca sobre el aspecto inferior del mentón del paciente. 4. Técnica: a. El terapeuta inclina la cabeza hacia adelante hasta que sienta el movimiento en la mano monitorizante (Fig. 711).

b. El terapeuta soporta la parte posterior de la cabeza del paciente con sus palmas. c. El terapeuta inclina la cabeza del paciente y la cabeza hacia adelante hasta que el movimiento se palpe solo en la articulación atlantoaxial y hasta que ocurra el bloqueo bajo el segmento. d. Manteniendo el cuello del paciente inclinado hacia adelante, el terapeuta rota la cabeza hacia el lado de la rotación restringido y compromete la barrera del movimiento (izquierda). e. El terapeuta luego coloca la palma de su mano opuesta al lado de la restricción, sobre la mejilla del paciente y temple (Fig. 7-12). f. El paciente gira su cabeza con una fuerza rotatoria pura contra la resistencia isométrica proveída por la mano del terapeuta sobre la mejilla del paciente. g. Luego de 3 segundos el paciente se relaja y el terapeuta simultáneamente para de aplicar la contrafuerza. h. Una vez que el paciente se ha relajado completamente, el terapeuta aumenta la rotación hacia la restricción, comprometiendo una nueva barrera de movimiento.

i. Se repiten los pasos f al h, dos o tres veces. La simetría del movimiento en la articulación atlantoaxial se reevalua. j. La cabeza del paciente es regresada a una posición neutral y la lesión es reevaluada por cambio. Típicas Disfunciones Vertebrales Cervicales (C2-C7) Ejemplo: C4 E Sr Rr 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca el pulpejo del dedo índice de la mano monitorizante en contra la faceta posterior al nivel del segmento involucrado (lado izquierdo) (Fig. 7-13A) b. El terapeuta introduce flexión para tratar una disfunción en extensión, o extensión para tratar una disfunción en flexión. El movimiento se monitoriza y localiza al nivel particular a ser tratado. La primera barrera de movimiento ahora se ha comprometido. c. La inclinación lateral es introducida al colocar una fuerza traslatoria medial sobre el lado del segmento restringido, resultando en inclinación lateral hacia la barrera (izquierda).

TÉCNICAS DE CONTRADEFORMACIÓN Lillian Somner El tratamiento de puntos dolorosos por el método de contradeformación de Jones requiere que el paciente se encuentre confortable y relajado. Todas las posiciones de tratamiento son mantenidas por 90 segundos, y luego liberadas lentamente sin ayuda del paciente. 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. El terapeuta soporta la cabeza del paciente con una mano y monitoriza los cambios tisulares en el punto doloroso con la otra mano.

d. Se realiza rotación al rotar la cabeza del paciente y hacia la restricción (izquierda) hasta que el movimiento se sienta en el segmento monitorizado (Fig. 7-13B). e. El terapeuta luego le pregunta al paciente que se mueva en la libertad del movimiento al hacer que el paciente lleve su oído a su hombro, causando una inclinación lateral alejándose de la barrera. (El terapeuta puede también preguntar al paciente que rote su cabeza hacia la libertad.) Estas acciones son realizadas en contra de resistencia isométrica proveída por la mano del terapeuta en contra la mejilla del paciente. f. El paciente se relaja y el terapeuta simultáneamente detiene la aplicación de la contrafuerza. g. Una vez que el paciente está completamente relajado, el terapeuta compromete las nuevas barreras de movimiento, aumentando la inclinación lateral, rotación, y flexión o extensión más hacia la restricción. h. Se repiten los pasos e al g dos o tres veces. i. La cabeza del paciente es regresada a neutral y la lesión es reevaluada para ver un cambio.

Puntos Dolorosos Anteriores En general, los puntos dolorosos anteriores están localizados en la punta de los procesos transversos y son tratados en flexión, con inclinación lateral y rotación agregada para aumentar la suavidad del punto doloroso. La figura 7-14 muestra la localización de los puntos dolorosos anteriores cervicales. 1. C1: Borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. C2: Superficie anterior del proceso transverso. Técnica: La cabeza es rotada e inclinada lateralmente de forma ligera lejos del punto doloroso (Fig. 7-15). 2. Punto doloroso C1: Porción anterior de la mandíbula anterior al ángulo. Punto doloroso C3: Punta del proceso transverso. Técnica: Flexión marcada, con inclinación lateral, y rotación inducidas lejos del punto.

Puntos Dolorosos Posteriores En general, los puntos posteriores son tratados con el cuello en extensión al nivel del segmento a ser tratado. La inclinación lateral y la rotación son lejos del punto doloroso. La figura 7-19 muestra la localización de los puntos dolorosos posteriores. 1. a. C1 Inión: Lado medial de las masas musculares que se insertan al occipucio, bajo 3 cms del inión.

3. Punto doloroso C4: Técnica: Se extiende ligeramente el cuello. Inclinación lateral y rotación lejos del punto doloroso (Fig. 7-16). 4. C5 y C6: Técnica: Flexión, con inclinación lateral, y rotación lejos del punto (Fig. 7-17). 5. C7: Superficie posterosuperior de la clavícula, 3 cms lateral al fin medial. Técnica: Se induce una flexión marcada al nivel de C7, con el cuello soportado en el cuello medio para el confort del paciente. La técnica establece ligera rotación lejos y marcada inclinación lateral hacia el punto (Fig. 7-18). 6. Punto doloroso C8: Fin medial de la clavícula. Técnica: Se induce una flexión marcada, rotación marcada, e inclinación lateral marcada. La inclinación lateral y rotación van lejos del punto.

b. C2: Lado lateral a las masas musculares y la superficie superior de los procesos espinosos. c. C3: Lado lateral a las masas musculares y la superficie posterior de los procesos espinosos. d. C3: Lado del proceso espinoso de C2. Técnica: Los cuatro puntos dolorosos son tratados en flexión con inclinación lateral y rotación lejos del punto doloroso (Fig. 7-20). 2. Procesos transversos posteriores. Técnica: Ligera extensión, rotación e inclinación lateral lejos (Fig. 7-21).

3. Procesos espinosos de C1-C7: Técnica: Extensión de la cabeza al segmento a tratar. Inclinación lateral y rotación, cuando sea necesario, son alejados del punto doloroso (Fig. 7-22).

TÉCNICAS DE THRUST DE ALTA VELOCIDAD, BAJA AMPLITUD Barry Erner Los principios de las técnicas de thrust fueron discutidos en el capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de las técnicas de thrust de alta velocidad y baja amplitud para corregir disfunciones de la columna cervical. Primero se coloca la vertebra en su barrera de movimiento. El terapeuta aplica una fuerza rápida y breve para pasar por sobre la barrera. Disfunción de la Articulación Occipital 1. Posición del paciente: supino.

2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla, sobre el mismo lado de la libertad de rotación.

3. Técnica: a. El terapeuta toma la cabeza del paciente con su mano no ejecutante, sosteniendo la mejilla lateral (y mentón si se desea) de manera segura. b. El terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del dedo índice de su mano tratante en la unión del

occipucio y la columna cervical. Su pulgar descansa sobre la mejilla del paciente. c. El occipucio del paciente es inclinado lateralmente y rotado hacia su barrera de movimiento. Se agrega una mínima extensión.

Disfunción de la Articulación Atlantoaxial 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla.

d. El terapeuta ejecuta un thrust en una simultánea rotación acoplada con inclinación lateral, con un vector de fuerza pasando a través del ojo más superior del paciente (Fig. 7-23).

e. El terapeuta ejecuta un thrust rápido rotatorio con su articulación metacarpal (Fig. 7-25). Nota: En la técnica descrita, la barrera a la rotación se compromete y corrige. La técnica puede ser modificada de manera que las tres barreras al movimiento estén comprometidas antes de que se agregue la fuerza del thrust.

3. Técnica: a. El terapeuta toma el aspecto lateral del mentón del paciente (y/o el lado de la mandíbula). b. La cabeza del paciente es rotada hacia su barrera de rotación. c. La mano tratante del terapeuta es posicionada de manera que el aspecto lateral de la articulación metacarpal segunda esté firmemente sobre la articulación atlantoaxial. Su pulgar es colocado sobre el ángulo de la mandíbula por estabilidad. d. El terapeuta ejerce un rápido thrust rotatorio con su articulación metacarpal segunda (Fig. 7-24). Disfunción C3 a C7 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El terapeuta toma el aspecto lateral del mentón del paciente (y/o el lado de la mandíbula) con su mano no tratante. b. La cabeza del paciente es ligeramente extendida sobre el dedo índice del terapeuta y luego es rotada hacia su barrera de movimiento, manteniendo la cabeza en la linea media. c. La mano tratante del terapeuta es posicionada de manera que el aspecto lateral de la segunda articulación metacarpal esté firmemente detrás del proceso transverso posteriormente rotado. d. El cuello del paciente es doblado lateralmente hacia el dedo monitorizador, lejos de la camilla.

Disfunción Cervical Somática: Técnica Alternativa 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica:

a. El terapeuta coloca el aspecto lateral de la segunda articulación metacarpal de la mano tratante sobre el lado opuesto del proceso transverso posteriormente rotado. b. La otra mano es colocada sobre el lado opuesto de la cabeza del paciente.

c. Comprometer las barreras de extensión/flexión, rotación, e inclinación lateral. d. El terapeuta ejecuta un thrust rápido de flexión lateral a través de la vértebra disfuncional (Fig. 7-26).

TERAPIA DE EJERCICIO Stanley Schiowitz Albert DeRubertis Los ejercicios descritos pueden ser usados para aumentar el movimiento regional cervical (estiramiento muscular, extensibilidad), para aumentar la fuerza regional (contractibilidad muscular), o para restablecer la simetría estructural. Muchas funciones cervicales y cambios estructurales involucran la región torácica. Se sugiere que el terapeuta revise la sección en el capítulo 8, Ejercicios para la Región Torácica, cuando escriba una prescripción de ejercicio. Estiramiento Regional INCLINACIÓN ANTERIOR 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Deja caer tu cabeza hacia adelante; deja que su peso (gravedad) la tire hacia abajo. b. Agrega una contracción de los músculos anteriores (flexores) para llevar tu mentón a tu pecho. c. Coloca ambas manos detrás de tu cabeza y pasivamente lleva tu cabeza más abajo, y tu mentón al pecho (Fig. 7-27). No producir dolor. d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite.

b. Agrega una contracción de los músculos posteriores (extensores) para aumentar la inclinación posterior. c. Coloca ambas manos sobre tu frente y pasivamente lleva tu cabeza hacia atrás (Fig. 7-28). No producir dolor. d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. INCLINACIÓN LATERAL 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Sin mover tus hombros, deja caer tu cabeza a la derecha; deja que el peso tire tu oído derecho hacia el hombro derecho. b. Agrega una contracción lateral derecha para aumentar la inclinación. c. Coloca tu mano derecha sobre tu cabeza, con la palma en el lado izquierdo de tu cabeza, y pasivamente lleva tu cabeza más abajo y a la derecha (Fig. 7-29). Intenta no realizar un movimiento de rotación. No producir dolor. d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. Para la inclinación lateral izquierda, invierte las instrucciones. ROTACIÓN

INCLINACIÓN POSTERIOR 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Deja caer tu cabeza hacia atrás; deja que su peso la tire hacia atrás.

1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Sin mover tus hombros, gira tu cabeza a la derecha lo más lejos que puedas, usando una contracción de los músculos rotadores derechos. b. Coloca tu mano derecha sobre tu frente, con la palma en el lado izquierdo de tu cabeza. Pasivamente lleva tu cabeza hacia lo derecha lo que más puedas (Fig. 7-30). No producir dolor.

Figura 7-35. Primer ejercicio para columna cervico- torácica

Figura 7-34. Ejercicios de fortalecimiento cervical: músculos rotadores.

c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la intensidad de la fuerza de contracción y la resistencia de la mano. Para doblar a la izquierda, debe cambiar la dirección del movimiento al inverso. No debe crear dolor. No mantenga una contracción estática de más de 5 segundos. MUSCULOS ROTADORES 1. Posición del Paciente: Sentado o de pie con la espalda derecha. 2. Instrucciones: a. Coloque su mano derecha en el lado derecho de la frente. b. Gire la cabeza hacia la derecha en contra de la resistencia de la mano derecha (Figura 7-34). Hay que prevenir todos los movimientos de la cabeza. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la intensidad de la fuerza de contracción y la resistencia de la mano. Para doblar a la izquierda, debe cambiar la dirección del movimiento al inverso. No debe producir dolor. No mantenga una contracción estática por más de 5 segundos. Asimetría Cervicotorácica. Los ejercicios para la asimetría cervicotorácica han sido diseñados para reducir la excesiva lordosis cervical y la aumentada cifosis torácica (joroba). Tres ejercicios serán descritos.

Ejercicio 2. 1. Posición del paciente: Supino sobre una superficie lisa. 2. a. b. c.

Instrucciones: Llevar mentón hacia abajo. Trate de llevar el cuello hacia abajo, aplanándolo en contra de la superficie (Fig. 7-35). Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese.

Figura 7-36. Segundo ejercicio para la asimetría cervicotorácica. Ejercicio 3

1. 2.

Posición del Paciente: De pie.

Instrucciones: a. Colóquese derecho con su espalda y cuello rectos, lo más estirado posible. b. Mantenga el mentón en la horizontal (derecho) c. Coloque ambas manos encima de su cabeza. d. Empuje la cabeza sobre las manos, alargando el cuello. Mantenga el mentón en el plano horizontal (Fig. 7-37). e. Mantenga la posición durante 4 segundos, relájese y repita. f. Nota: No aumente la lordosis lumbar. Una vez que este procedimiento sea dominado, haga la práctica con las manos abajo estando de pie y caminando, con el mentón y el cuello en esa posición , tan a menudo como sea posible.

Figura 7-37. Tercer ejercicio para la asimetría cervicotorácica.

8 Evaluación de la Columna Torácica. Anatomía Funcional y Biomecánica. Jonathan Fenton

Donald E. Phykitt ___________________________________________

La columna torácica es un área relativamente inmóvil en compración con la columna cervical o lumbar. Esta inmovilidad es por dos causas anatómicas. Primero, la considerable estabilidad está dada por la íntima conexión de la columna torácica a la caja torácica, costillas y esternón a través de las articulaciones costovertebrales. Segundo, la relación de la altura del disco intervertebral a la altura del cuerpo vertebral, es pequeño (1:5), lo cual reduce considerablemente el movimiento intersegmentario. Por el contrario , la relación de altura del disco invertebral de la región cervical y lumbar es 2:5 (permitiendo la movilidad) y 1:3 respectivamente. La columna torácica normalmente muestra una cifosis suave, una curva en forma de C, convexo hacia atrás. Esto se debe principalmente a la forma de cuña de los cuerpos vertebrales, que son ligeramente superiores en el borde posterior que en el borde anterior. El grado de cifosis puede variar con la edad y los hábitos posturales, así como con condiciones patológicas, como la osteoporosis. Aunque la columna torácica tiene funciones se le añaden características que la distinguen de las regiones cervical y lumbar, es principalmente una zona de transición entre la región lumbar y la cervical, como prueba de esto, está el aumento constante en la altura de los cuerpos vertebrales de T1 a T12. Por otra parte, las facetas articulares inferiores de T12 coresponden a los de la zona lumbar para permitir la articulación adecuada con L1. Las distintas formas del juego articular tiene un rol considerable en la amplitud de los diversos movimientos fisiológicos en la columna torácica. Osteología CUERPO VERTEBRAL El diámetro transversal del cuerpo vertebral torácico es aproximadamente igual a su diámetro anteroposterior. El cuerpo vertebral es ligeramente más alto en el borde posterior que en el borde anterior, contribuyendo al área normal de cifosis. Los bordes anterior y lateral del cuerpo son huecos. Las esquinas posterolaterales o las mesetas vertebrales superior e inferior tienen las facetas articulares costales. Estas facetas son ovalados y en el cuerpo en un ángulo oblicuo, y revestida por el cartílago. Se articulan con las cabezas de las costillas. De las vértebras torácicas, sólo T12 tiene faceta articular costal en la meseta superior solamente. FACETAS ARTICULARES. Las facetas articulares superiores se vuelven hacia atrás, hacia arriba, y lateralmente. Ellos se rotan aproximadamente 60 grados del plano horizontal y 20 grados del plano frontal. En la dimensión transversal son convexos. Las facetas articulares inferiores se están hacia adelante, abajo y mediamente. En la dimensión transversal son cóncavas. Las facetas articulares inferiores de T12 se parecen a aquellas de la vértebra lumbar en los que se enfrentan lateraI y anteriormente y son convexos transversalmente. PROCESO TRANSVERSO Y ESPINOSO El proceso transverso de las vértebras torácicas la cara lateral está ligeramente hacia atrás, y son fácilmente palpables. Las facetas articulares costales y su aspecto anterior tiene una protuberancia, que es el punto de la

articulación con el tubérculo costal correspondiente a la costilla. LA APOFISIS ESPINOSA La apófisis espinosa tiene en sus caras posterior e inferior, un grado de angulación inferior que varía según el área de la columna torácica. La "regla de 3" es utilizada para localizar la apófisis espinosa de una vértebra en relación con su proceso transverso. REGLA DE 3 1. Las vértebras superiores torácicas (T1, T2, T3) tienen el proceso espinoso proyectado directamente hacia posterior; por lo tanto, la punta de la apófisis espinosa está en el mismo plano que la apófisis transversa de esa misma vértebra. 2. Las próximas tres vértebras (T4, T5, T6), tiene el proceso espinoso proyectado levemente hacia abajo, por lo tanto la punta de la apófisis espinosa está en un plano a medio camino entre los procesos transversos de esa vértebra y las apófisis transversas de las vértebras debajo de ellas. 3. Las próximas tres vértebras (T7, T8, T9), sus procesos espinosos están proyectados moderadamente hacia abajo, por lo tanto, la punta del proceso espinoso está en el plano con el proceso transverso de la vértebra debajo de ella. 4. Las últimas tres vértebras torácicas (T10, T11, T12) tienen el proceso espinoso proyectado desde una posición similar a T9 y tienen un rápido retroceso hasta la orientación de la apófisis espinosa de T12, que es como la de T1. Es decir el proceso espinoso de T10 está cerca del plano del proceso transversal de la vértebra siguiente, el proceso espinoso de T11 está a mitad de camino entre sus propios procesos transversales y del proceso transverso de la vértebra debajo de ella, y el proceso espinoso de T12 se proyecta directamente posteriormente en el plano de sus propios procesos transversales. Articulaciones Costales. ARTICULACION COSTOVERTEBRAL Las facetas articulares del cuerpo vertebral son realmente hemifacetas (es decir, facetas parciales). Una faceta consiste en la hemifaceta en el aspecto superior de una vértebra y la hemifaceta en el aspecto inferior de la vértebra encima de ella. Las cabezas de las 12as costillas se articulan con los cuerpos de las vértebras correspondientes y con las de arriba, así como con el disco intervertebral correspondiente. Sin embargo, la primera costilla articula sólo con el aspecto superior de T1. La articulación costovertebral es una conexión sinovial, con una conexión capsular, que es reforzado por el ligamento radiado. (Véase abajo, Ligamentos Costovertebrales). ARTICULACION COSTOTRANSVERSA La articulación costotransversa es una conexión que está representada por la articulación del tubérculo de la costilla con el proceso transverso

de la vértebra correspondiente. La unión esta rodeada por una débil cápsula, que es muy fortalecida por los ligamentos costotransversos. ARTICULACIONES ANTERIORES El final anterior de la costilla está unido a su cartílago costal por la conexión costocondral. El cartílago articular articula anteriormente en varias maneras: 1. La primera costilla está unida al manubrio por una articulación cartilaginosa. 2. El cartílago de la segunda costilla articula con las hemifacetas tanto en el manubrio como en el cuerpo del esternón por una articulación sinovial. 3. Los cartílagos de la tercera a séptima costillas crean una pequeña sinovial que se une al cuerpo del esternón. 4. los cartílagos de la octava a la décima costillas no se unen al esternón, pero son continuos con el cartílago costal inmediatamente encima. 5. Los onceavos y doceavos cartílagos costales son libres. Estas costillas se conocen como las costillas flotantes. Anexos Ligamentosos Siete ligamentos se conectan con la vértebra adyacente en la columna torácica. 1. El ligamento longitudinal anterior está adjuntado por toda la superficie anterior de todos los cuerpos vertebrales. 2. El ligamento longitudinal posterior corre hacia abajo por la cara posterior de todos los cuerpos vertebrales. 3. Los Ligamentos intertransversos pasan entre los márgenes adyacentes del proceso articular. 4. Los ligamentos capsulares son adjuntados justo más allá de los márgenes de los procesos articulares adyacentes. 5. Los Ligamentos flava (arqueado, flaval, o ligamentos amarillos) se extienden por el borde inferior anterior de la lamina, encima de los bordes superiores posteriores de la lamina de abajo. 6. Los ligamentos interespinosos se conectan a los procesos espinosos; ellos se extienden de la raíz al ápice de cada apófisis espinosa. 7. El ligamento supraespinoso proviene del ligamento nucal y sigue a lo largo de las puntas de los procesos espinosos. LIGAMENTOS COSTOVERTEBRALES Hay dos clases de ligamentos costovertebral, ligamentos interóseos y ligamentos radiados, éste último tiene en tres bandas. Los ligamentos interóseos están adheridos a la cabeza de la costilla entre dos hemifacetas articulares y al disco intervertebral correspondiente. En los ligamentos radiados, la banda superior va por la cabeza de la costilla al cuerpo vertebral por encima. La banda inferior viene por la cabeza de la costilla al cuerpo vertebral correspondiente, y las bandas intermedias por la cabeza de la costilla al disco intervertebral correspondiente. LIGAMENTOS COSTOTRANSVERSOS Hay tres clases de ligamentos costotransversos, determinados por localización anatómica en relación a

las costillas y las vértebras (interóseos posteriores, y superiores). El ligamento costotransverso interóseo parte del proceso transverso a la cara posterior del cuello de la costilla correspondiente. El ligamento costotransverso posterior parte de la punta del proceso transverso al borde lateral del tubérculo costal correspondiente. El ligamento costotransverso superior parte del borde inferior del proceso transverso al borde superior del cuello de la costilla que está por debajo. Movimiento de la Columna Torácica MOVIMIENTO INTERVERTEBRAL, EXCLUYENDO LAS COSTILLAS. Extensión (la menor parte del movimiento). En la extensión, las vértebras se acercan posteriormente. El proceso de articular inferior de la vértebra superior se desliza posteriormente e inferiormente en la vértebra inferior. El movimiento es limitado por la aproximación de los procesos articulares y los procesos espinosos. Estas estructuras están muy inclinadas hacia atrás y hacia abajo, y en relación anatómica normal casi se tocan. El ligamento longitudinal anterior es estirado, mientras el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, y los ligamentos interespinosos están relajados. Flexión (segundo menor movimiento). Durante la flexión, el espacio entre las vértebras aumenta en la parte posterior. El proceso articular inferior de la vértebra superior se desliza anteriormente y superior. El movimiento de la espina es limitado por la tensión desarrollada en los ligamentos interespinosos, el ligamento amarillo, y el ligamento longitudinal posterior. Flexión lateral (el segundo mayor movimiento). En la flexión lateral, las caras articulares en cada lado de una vértebra se deslizan en sentidos contrarios: en el lado contralateral ellos se deslizan hacia arriba, como en la flexión; en el lado ipsilateral ellos se deslizan hacia abajo, como en la extensión. La flexión lateral a un lado es acompañado por rotación axial del lado opuesto, por tres razones: (1) Una superficie articular se desliza anteriormente mientras el otro se desliza posteriormente. (2) En la compresión desarrollada en el disco intervertebral, el aspecto anterior de la unión, hace que el cuerpo vertebral se mueva en la dirección opuesta de aquella del lado de la flexión. (3) La flexión lateral tiende a estirar el ligamento contralateral, localizado en el aspecto posterior de la unidad, esto hace que los ligamentos se muevan hacia la línea media posteriormente para minimizar sus longitudes. El movimiento lateral de la columna torácica es limitado por el impacto de los procesos articulares en el lado ipsilateral y por la tensión desarrollada en el lado contralateral por los ligamentos amarillos y los intertransversos. Rotación (el mayor movimiento). En la rotación, la orientación de las facetas articulares torácicas les permite deslizarse en relación a la otra con un eje de rotación cerca del centro del cuerpo vertebral. Así, la vértebra puede girar alrededor de un eje, produciendo un simple giro del disco intervertebral torácico. En contraste, las facetas de

las vértebras lumbares están alineadas de tal forma que el eje de rotación está en el proceso espinoso. Para que la rotación ocurra, un cuerpo vertebral debe deslizarse lateralmente con respecto a las vértebras adyacentes. Esto resulta por fuerzas de cizallamiento en el disco intervertebral. La articulación T12-L1 es idéntica a las articulaciones encontradas en la columna lumbar, de modo que el grado de rotación está muy reducido. Para la columna torácica, el movimiento de rotación es limitado múltiples tensiones ligamentosas. LA ESTABILIDAD PERMITIDA POR LA PARRILLA COSTAL Hay dos mecanismos por los cuales las costillas tienden a incrementar la estabilidad (y disminuir el movimiento) de la columna torácica. El primer mecanismo implica el articulación de la cabeza de las costillas con el cuerpo y las apófisis transversas de las vértebras. El segundo mecanismo aumenta el momento de inercia de la columna a través de un incremento en las dimensiones anteroposterior y transversal de las estructuras de la columna. Este resulta en una resistencia al movimiento en todas las direcciones. Aunque ningún estudio haya comparado el movimiento de la columna torácica con y sin uniones Costovertebrales intactas, Panjabi et al, han determinado que la conexión costovertebral juega un rol crítico en la estabilización de la columna torácica durante la flexión y extensión. La parrilla costal en conjunto aumenta enormemente la rigidez de la columna, a pesar de la flexibilidad de los componentes individuales de la caja torácica, las costillas, el esternón, y sus articulaciones. Utilizando un modelo matemático de la columna torácica, lumbar, y de la caja torácica, Andriacchi et al realizaron simulaciones en computador que determinaron el efecto de la rigidez sobre la parrilla costal en una columna normal durante la flexión, extensión, flexión lateral, y rotación axial. Ellos también estudiaron el efecto de sacar una o dos costillas o el esternón completo de un tórax intacto. Las propiedades de rigidez de la columna fueron encontradas, realzada por la presencia de una jaula de la costilla intacta para las cuatro propuestas de resolución, especialmente extensión. El porcentaje de aumento en la rigidez de la columna con parrilla costal intacta, en comparación solamente con la columna vertebral y los ligamentos, fue del 27% para la flexión, del 132 % para la extensión, el 45 % para la flexión lateral, y el 31 % para la rotación axial. La eliminación del esternón prácticamente anula el efecto de la rigidez de la parrilla costal. La eliminación de una o dos costillas tuvo efectos mínimos. Así, una parrilla costal intacta, más que los elementos individuales o articulaciones, es un factor principal que contribuye a la gran estabilidad de la columna torácica. MOVIMIENTO TOTAL DE LA COLUMNA TORACICA. La columna torácica es una región de transición relativa entre las regiones más móviles; la cervical y lumbar. La columna torácica está diseñada para proteger y sostener estructuras vitales. En la medida como van cada uno de los cuatro movimientos fisiológicos variando en toda la región, debido a los

variables efectos de la parrilla costal y los cambios osteológicos vertebrales – como también en lumbar y cervical-. Flexión/extensión. Flexión y extensión son la menor parte de los movimientos de la columna torácica y ocurre en un grado más pequeño en la columna torácica superior y gradualmente aumenta en amplitud en la columna torácica inferior. Esta transición es grande por el efecto de la parrilla costal que aumenta la rigidez en la columna torácica superior, que es la más evidente durante la extensión. Las siete primeras costillas están adheridas directamente al esternón, promoviendo la mayor estabilidad. Las tres siguientes costillas están indirectamente adheridas vía cartílago costal. Las dos últimas costillas no están adheridas como las anteriores y por lo tanto se parecen al cilindro con una tira recortada, entregando considerablemente menos estabilidad que las costillas superiores de la parrilla costal. Los movimientos de flexión y extensión de la columna torácica son aún más limitados por las articulaciones costovertebral . esta estabilización se pierde en T11-T12 y T12-L1 ya que, la 12a costilla articula sólo con el cuerpo de T12, así va perdiendo el soporte cuando una costilla articula con dos vértebras adyacentes. Inclinación Lateral. La inclinación lateral es el segundo mayor movimiento de la columna torácica. La amplitud del movimiento es constante a lo largo de la región, pero es restringido por el pinzamiento articular, por los ligamentos (incluídos los ligamentos costotransversos y costovertebral), y por la resistencia ofrecida por la parrilla costal intacta. Rotación. La rotación es el mayor movimiento a lo largo de la columna torácica (T1-T10). La amplitud de la rotación es marcadamente disminuida en la región inferior. La orientación articular de las últimas vértebras torácicas permite la rotación solamente alrededor de un punto en el centro del cuerpo vertebral. La orientación articular de las ultimas vértebras torácicas, es similar a la orientación de las vértebras lumbares y permite la rotación solamente en un punto cerca de las apófisis espinosas. Esta rotación está muy resistido por las fuerzas de cizallamiento en el disco intervertebral. La rotación es más disminuida por la resistencia ofrecida por la parrilla costal. _________________________________________ _________ EVALUCION DEL MOVIMIENTO Donald E. Phykitt _________________________________________ __________

Evaluación del Movimiento Grueso FLEXION LATERAL, T1-T12 1. 2. 3.

Posición paciente: sentado. Posición del tratante: detrás de paciente. Técnica: a. El tratante coloca sus manos en los hombros del paciente con el pulgar y

b. i.

el primer dedo apuntando sobre el acromion. El pulgar descansa posteriormente, señalando T12, y el resto de dedos por anterior. Evaluar la flexión lateral derecha: El terapeuta ejerce una presión hacia abajo acompañada por una fuerza de traslación izquierda en el hombro derecho (Fig. 8-1A). La fuerza que resulta es transmitida hacia abajo por el cuerpo de T12. Note: la facilidad y el grado de la flexión lateral (normal = aproximadamente es de 20 grados) y la suavidad de la curva lateral derecha en la columna torácica.

Figura 8-1. Localización de la fuerza inducida en un lado del tórax. (A) De T1 hacia T12. (B) De T1 hacia T12. (C) De T1 hacia T8.

c. Evaluación de la flexión lateral izquierda: a. El tratante ejerce la presión hacia abajo acompañada por fuerza translatoria derecha en el hombro izquierdo. La fuerza que resulta será dirigida hacia abajo sala por el cuerpo de T12. Nota: la facilidad y el grado de la flexión lateral (normal = aproximadamente 20 grados) y la suavidad de la curva lateral izquierda de la columna torácica. d. Comparar el grado de la flexión lateral en cada direción. e. Notar la presencia y localización de cualquier dolor experimentado por el paciente durante estas maniobras.

FLEXION LATERAL, T1-T8 1. Posición del paciente: Sentado. 2. Posición del tratante: Parado detrás del paciente. 3. Técnica: a. La técnica es similar a la descrita de la flaxión lateral de T1-T12, con las siguientes modificaciones. Las manos del tratante son colocadas con el pulgar y el primer dedo que apuntan al medio entre la base el cuello y el acromión del paciente. Los pulgares señalan hacia T8. Se requiere una gran fuerza para inducir la flexión lateral en la región de T1T8. La fuerza ejercida resultante es dirigida hacia abajo por el cuerpo de T8 (Fig. 8-1B). b.Comparar el ángulo de la flexión lateral (izquierda y derecha), y anotar cualquier diferencia (lo normal es aproxidamente de 10°). c.Observar la suavidad de la curva lateral creada. FLEXION LATERAL, T1-T4. 1. Posición del paciente: Sentado. 2. Posición del tratante: Parado detrás del paciente.

3. Técnica: a. La técnica es similar a la descrita de la flaxión lateral de T1-T12 y T1T4, con las siguientes modificaciones. Las manos del tratante son colocadas con el pulgar y el primer dedo lo más cerrados posible en los hombros y en la base del cuello del paciente. Los pulgares señalan hacia T4. Se requiere de una fuerza mayor que induzca la flexión lateral como en las dos pruebas anteriores. La fuerza inducida por el tratante es dirigida hacia abajo por el cuerpo de T4 (Fig. 8-1C). b. Comparar el grado de flexión lateral (directamente contra el izquierdo) y note cualquier diferencia (normal = aproximadamente 5 grados). c. Anotar la asimetría de la flexión lateral (derecha e izquierda) puede ser causada por disfunciones , curvas agrupadas, o tensión miofascial en el área examinada. Las discrepancias encontradas entre áreas de la columna torácica (Tl-T12, Tl-T8 o Tl-T4) pueden indicar un área de disfunción y deberían preocupar al tratante para examinar esta área más detenidamente con las técnicas de rotoescoliosis y la prueba de movimiento intersegmental, descritos. ROTACION EN LA COLUMNA TORACICA 1. Posición paciente: Sentado, con ambas piernas a los lados sobre la camilla, con su espalda cerca del final de de la camilla. 2. Posición del terapeuta: detrás de paciente. 3. Técnica: a. El tratante coloca una mano en cada uno de los acromion del paciente. b. La rotación es inducida por el tratante que lleva el hombro hacia sí mismo simultáneamente que empuja hacia el hombro opuesto (Fig. 8-2). i. Rotación Derecha: el tratante lleva el hombro derecho hacia él apartando el hombro izquierdo. ii. Rotación Izquierda: el tratante lleva el hombro izquierdo hacia él apartando el hombro derecho. c. Notar: i. El grado de rotación en cada dirección. Es la mejor forma de notar la desviación de la línea de hombro en el plano frontal. La rotación normal es aproximadamente 40 grados en cada dirección. ii. La simetría de rotación derecha en comparación a la rotación izquierda. iii. La presencia y localización del dolor durante esta maniobra. INCLINACION HACIA DELANTE/ INCLINACION HACIA ATRÁS Es bastante difícil separar los movimientos de inclinación hacia adelante y atrás en la columna torácica de los mismos movimientos en la columna lumbar. Por lo tanto, estos movimientos son considerados como una combinación de la región

toracolumbar, y las técnicas son descritas en el Capítulo 10.

Pruebas de Rotoescoliosis La prueba de rotoescoliosis y la prueba de movimiento intersegmental son dos modalidades diagnósticas para evaluar la disfunción somática en un nivel vertebral. Ellos pueden ser realizados individualmente o ambos, según las preferencias del tratante. La prueba de Rotoscoliosis evalúa la posición rotatoria de las vértebras con respecto a la posición de las apófisis transversas. Esta posición es evaluada con una posición neutra de la columna, en flexión y en extensión. Un grupo de vértebras afectadas en una curva presentará la mayor rotación en posición neutra. Desde la primera ley de Fryette, la inclinación lateral y la rotación deben producirse en direcciones opuestas. Singulares disfunciones somáticas presentan la mayor posición rotación ya sea en flexión o en extensión. En la segunda ley de Fryette, la inclinación lateral y rotación deben ocurrir en la misma dirección. Además, en las únicas disfunciones somáticas la libertad de movimiento (la dirección en la que da nombre a la disfunción) en flexión o extensión será opuesta a la posición en que se exagera la rotación. Las posiciones descritas en las secciones siguientes son las posiciones en que se examina al paciente. Ejemplos de resultados de exámenes y el diagnóstico correspondiente se dan al final del capítulo. EL OJO DOMINANTE El ojo dominante es el ojo a través del cual la mayoría de la información sobre el mundo exterior se transporta. Un ojo dominante en cada persona se desarrolla poco después del nacimiento y no cambia durante la toda la vida. No tiene ninguna relación con la imparcialidad. Técnica para determinar el ojo dominante: 1. Hacer un círculo por aposición el pulgar y el dedo índice 2. Extienda completamente el brazo delante de usted. 3. Con ambos ojos abiertos, localizar un objeto por lo menos 10 pies de distancia para que se adjunta en el círculo formado por sus dos dedos. 4. El mantenimiento de esta posición, cerca de cada ojo alternadamente, de modo que usted está buscando a través del círculo con cada ojo alternativamente. 5. El ojo dominante es el que "ve" el objeto como en el círculo. El ojo no dominante "ve" el objeto como fuera del círculo

Figura 8-2. Posición para la rotación izquierda.

PRUEBAS ROTOSCOLIOSIS DISFUNCIONES DE TIPO II, TI-T3

PARA

LAS

1. Posición del paciente : sentado. 2.Posición del tratante: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. El tratante utiliza los pulgares para palpar las puntas de las apófisis transversas, que se encuentra a media pulgada lateral y en el mismo nivel de la apófisis espinosa correspondiente (fig. 8-3). b. Evaluar la presencia de dolor, aumento de la tensión miofascial, y un proceso transversal (derecha o izquierda) más posterior que la otra. Estos últimos pueden ser detectados por la palpación de un proceso transversal más posterior o por detección de una profundidad de tejido disminuido en el lado de la apófisis transversa posterior. c. En cada nivel, el paciente comienza con el cuello completamente flexionado. Enseñar al paciente a poner lentamente la cabeza hacia atrás en posición neutral y luego en la extensión completa. d. Observar los cambios en los dedos de lo que palpa. Tenga en cuenta la posición (flexión, extensión) en el que la rotación de máxima se produce, y la dirección de la posición de la rotación (lateral de la apófisis transversa posterior). e. Repita estos pasos para T2 y T3.

Figura 8-4. Prueba para rotoescoliosis de disfunción tipo II en extensión en la región mediotorácica con el paciente en prono.

Figura 8-3. Prueba de Rotoescoliosis para la disfunción tipo II en las torácicas superiores.

PRUEBAS ROTOSCOLIOSlS para las disfunciones de tipo II, T4-T12 Pruebas de rotoscoliosis en la región de la T4-T12 es idéntica a la prueba en la región torácica superior, con la excepción de las diferencias en la posición del paciente de los movimientos fisiológicos diferentes. Extensión 1. Posición del paciente: decúbito prono, apoyado en los codos. 2. La musculatura torácica superior debe estar relajada para permitir la extensión completa y para facilitar la palpación (fig. 8-4). 3. La posición del tratante: sentado o de pie al lado del paciente, mirando a la cabeza del paciente. Ojo dominante del tratante es más cercano al paciente. 3. Técnica: se describe en el movimiento de flexión, que ahora continua. Flexión Posición del paciente: sentado, con los pies apoyados en el suelo o un taburete. Las manos están encerrados detrás del cuello y se instruye al paciente a doblarse hacia adelante en la medida que pueda (fig. 8-4). Posición del tratante: de pie, delante o detrás del paciente. Técnica (para todos los diagnósticos de rotoscoliosis torácica inferior):

Figura 8-5. Prueba para rotoescoliosis con disfunción tipo II de la región mediotorácica en flexión, con paciente sentado. a. El tratante utiliza el pulgar o los dedos índice para palpar las puntas de las apófisis transversas, que se encuentran la mitad de una pulgada de lateral a las apófisis espinosas. (La relación cefálica caudal entre las apófisis espinosas de una vértebra y sus procesos transversales se rige por la regla de 3, descrita anteriormente en este capítulo.) b. Evaluar: i. Dolor a la palpación. ii.El aumento de la tensión miofascial. iii. Proceso posterior transversal. Aumento de la musculatura en esta región hace que la palpación directa de las apófisis transversas sea difícil. En la rotación hacia atrás lo más probable es que se detecte a una profundidad de tejido disminuido. c. Las posiciones del tratante debe ser para que pueda visualizar la línea media de la espalda del paciente en paralelo a la espina dorsal. Tenga en cuenta las alturas relativas de los dedos que palpan. d. Comenzar por el examen región torácica, la parte inferior de entero en la posición neutral y tomando nota de los resultados. Entonces instruir al paciente moverse hacia arriba en extensión, y los resultados de la nota en esta posición. Por último, instruir al paciente para pasar a la flexión, y los resultados de la nota en esta posición. e. Después de la evaluación de la región torácica inferior en las tres posiciones, nota en la que la posición de la rotación de posición fue mayor en cada nivel vertebral. Puede ser necesario un enfrentamiento con uno o más niveles para determinar la posición en que el proceso fue más transversal posterior.

PRUEBAS PARA ROTOSCOLIOSIS DISFUNCIONES TIPO I

DE

De Evaluación de la columna torácica para la detección de disfunciones de tipo I incluye tres diferentes tipos de exámenes: 1. Simetría estática de exploración (véase el cap. 3). La observación desde detrás del paciente puede revelar la inclinación lateral de un grupo de vértebras, la asimetría en la altura de los hitos vinculados (por ejemplo, los hombros), o la asimetría en la importancia de los hitos vinculados (por ejemplo, las escápulas). 2. Examen de la movilidad regional. El médico observa en la asimetría de flexión lateral. Movimiento restringido al lado de la convexidad es común. 3. Pruebas Rotoseoliosis. El diagnóstico de las disfunciones de tipo I se basa en la detección de tres o más vértebras adyacentes cuya rotación es mayor en posición neutral. Las pruebas se hacen por separado para la parte superior y las regiones torácica inferior. Región torácica superior (T1-T3) 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. El paciente que sentarse derecho, lo que coloca las vértebras en posición neutra. b. Utilización de los pulgares, el médico palpa la apófisis transversas de T1 bilateral. c. El médico determina qué proceso transversal es más posterior. d. Repita estos pasos en T2 y T3.

Métodos Alternativos de rotoscoliosis prueba, T4 T12 Los métodos descritos aquí son alternativas a los ensayos rotoscoliosis convencionales. Sus ventajas inducir a la facilidad y la rapidez del diagnóstico. El paciente permanece en una posición única en los tres métodos. Además, el médico puede comparar más fácilmente los resultados en flexión neutra, y la extensión. Estas técnicas requieren mayor habilidad la palpación, y debe ser utilizado únicamente por un médico experimentado. Técnica alternativa 1 1. Posición del paciente: sentado en un taburete con los pies apoyados firmemente en el suelo, la anchura de los hombros. 2. Posición del tratante: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. Los pulgares del médico se utilizan para palpar las puntas de las apófisis transversas de forma bilateral (fig. 8-7). b. En cada nivel vertebral, la evaluación comienza con el paciente en posición neutra (sentado hacia arriba). Nota del dolor, cambios en los tejidos, y la rotación vertebral, como en las pruebas convencionales de rotoscoliosis T4-T12. c. Con los pulgares de los médicos en el mismo nivel vertebral, la paciente se le pide a agacharse en la medida de lo posible. Tenga en cuenta los cambios de posición en la rotación vertebral. d. Con los pulgares de los médicos en el mismo nivel, se pide al paciente que se siente en posición de extensión. i. Para evaluar la T4-T8, pedir al paciente que se metió en el pecho en la medida de lo posible. ii. Para evaluar T9-T12, pedir al paciente que empuje el abdomen en la medida de lo posible iii. Tenga en cuenta los cambios de posición en la rotación vertebral. e. Note en la que la posición (neutral, flexión o extensión) de posición de rotación vertebral es es mayor. f. Repita estos pasos para todos los niveles de T4 a través de T12.

i. Rollo de los pulgares hacia arriba y presione hacia abajo sobre la cara superior de las apófisis transversas, lo que coloca las vértebras en flexión (fig. 8-8). ii.Evaluar que el anterior. d. Con los pulgares en el mismo nivel, el médico evalúa las vértebras en extensión.

i. Rollo de los pulgares hacia abajo y presione hacia abajo sobre la cara inferior de las apófisis transversas, lo que coloca las vértebras en la extensión (fig. 8-9). ii. Evaluar que el anterior. j. Determinar en que [la posición de flexión neutral, se encuentra) la extensión de la rotación más grande de posición. k. Repita estos pasos en todos los niveles de T4 hasta T12. Técnica de la Alternativa 3 1.Posición del paciente: la cabeza en decúbito prono, apoyada en el mentón, los brazos a los lados. 2.Posición del médico: de pie al lado del paciente 3.Técnica: a. El médico pone su mano sobre la espalda del paciente con los dedos perpendiculares a la columna del paciente. Un dedo se coloca en el espacio interespinoso arriba y un dedo en el espacio interespinoso debajo de la vértebra que se evalúa. b.Nota: i. Simetría de los espacios de interespinosos encima y debajo de la vértebra en cuestión. ii. La desviación lateral de las apófisis espinosas de la vértebra en cuestión.

Técnica alternativa 2 1. Posición del paciente: la cabeza en decúbito prono, apoyada en el mentón, los brazos a los lados. 2. Posición del tratante: de pie al lado del paciente, con el ojo dominante más cercano al paciente. 3. Técnica: a. Los pulgares del médico o de los dedos índices se utilizan para palpar las puntas de las apófisis transversas bilateral b. En cada nivel, el médico comienza con la palpación de la vértebra en la posición neutral presionando hacia abajo en las apófisis transversas. i. Tenga en cuenta que la tensión del tejido y la rotación vertebral de posición, como se describe en el método convencional. ii. Visualiza las alturas relativas de los pulgares, como se describe en el método convencional. c. Con los pulgares en el mismo nivel, el médico evalúa las vértebras de la flexión.

Figura 8-6. Prueba para rotoescoliosis con disfunción tipo I, para región torácica baja, en posición neutra

Los músculos extensores 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Coloque las dos manos detrás de su cabeza. b. Empuje la cabeza hacia atrás contra sus manos resistiendo [fig. 7-32). Prevenir todos los movimiento de la cabeza. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la fuerza de la fuerza de contracción y la resistencia a la mano. No cree dolor. No mantenga una contracción estática de más de 5 segundos. LA INCLINACIÓN LATERAL DE LOS MÚSCULOS 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Coloque su mano derecha en el lado derecho de su cabeza, por encima de la oreja. b. Empuje la cabeza hacia la derecha en contra de su resistencia a la mano derecha (fig. 7-33). Prevenir todos los movimiento de la cabeza.

Figura 8-7. Prueba para rotoescoliosis T4-T12 c) Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Relajarse, descansar y repetir. Para la rotación de la izquierda, sentido inverso. Regional de Resistencia Los ejercicios para la promoción del uso de la fuerza de contracción cervical estática. Se describen los ejercicios para los músculos flexores, los músculos extensores, los músculos de flexión lateral, y los músculos de rotación. Músculos flexores 1) La posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2) Instrucciones: a. Colocar las dos palmas de las manos en la frente. b. Empuje la cabeza hacia adelante en contra de las palmas. Resista la empujan hacia adelante a fin de evitar todo movimiento de la cabeza (fig. 7-31]. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la fuerza de la fuerza de contracción y la resistencia a la mano. No cree dolor. No mantenga contracción estática más allá de 5 segundos.

Figura 7-31. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos flexores.

Figura 7-32. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos Extensores.

Figura 7-32. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos Laterales.

Fig. 8.8 prueba T4-T14, técnica alterna 2, rotoscoliosis en flexión.

prueba de

iii. desviación anteroposterior del proceso espinoso de la vértebra en la pregunta. c. interpretación: i. flexión (fredom del movimiento) disfunción: a. espacio interespinoso superior más estrecho b. espacio interespinoso inferior más de par en par c. proceso espinoso menos prominente ii. disfunción de la extensión: a. espacio interespinoso superior más de par en par b. espacio interespinoso inferior más estrecho c. proceso espinoso más prominente iii. disfunción del neutral (curva del grupo): a. espacios interespinosos superiores e inferiores iguales. iv. rotación. a. el proceso espinoso se desvió a lateral enfrente del la rotación vertebral. v. ejemplo: el proceso espinoso de T6 es menos prominente y girado a la izquierda; de T5 y de T6 es más estrecho que el espacio entre el proceso espinoso de T6 y T7. El diagnostico es en flexión T6, rotación, y doblez lateral a la derecha. Repetición de la D. estos pasos en cada nivel, T4 con T12. EJEMPLO DE LOS RESULTADOS DE ROTOSCOLIOSIS Y DE LAS DIAGNNOTICOS CORRESPONDIENTES. Ejemplo1. El proceso del transverso de T8 es posterior a la derecha y el más prominente de la flexión. Diagnosis: Senior de T8 E Rr.

Fig. 8.9 prueba T4-T14, técnica alterna 2, rotoscoliosis en extension.

prueba de

Ejemplo2. El proceso transversal de T4- T10 es posterior a la derecha y el más prominente de la posición neutral. Diagnosis: T4-10 N Rr Sl. Example3. Igual que encuentra que en el ejemplo 2, salvo que el proceso del tranverse de T7 es posteriores a la izquierda y los más prominentes de la extensión. Diagnostico: curva del grupo (T4-10 N Rr Sl. ) pizca una sola disfunción somática (T7 F Rl Sl). En el ápice. Nota: las solas disfunciones somáticas pueden ocurrir dentro de una curva del grupo. Son las más comunes en el ápice (centro) y los extremos de una curva. Prueba del movimiento Intersegmental CAMBIOS Y SIMETRÍA DE LA TEXTURA DEL TEJIDO. 1. posición paciente: sentado cómodo, pizca las manos en los muslos y la espina dorsal cervical en la posición neutral. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente. 3. técnica: a. el médico resbala un dedo a lo largo de los procesos espinosos del T1 hacia t12. Nota: i. desviación del mediastino. ii. Cualesquiera cambian en el tamaño del espacio entre los procesos espinosos. iii. Dislocación de los procesos espinosos en el plano sagital. iv. Dulzura del punto a lo largo de los procesos espinosos. b. coloque los cojines de los segundos y terceros dedos en cada lado del proceso

Fig. 8.10 prueba intersegmental del movimiento, Flexión /extensión, T1-T4. Espinoso del T1, sobre procesos transversales. Resbálelos abajo del T1 hacia T12. nota: i. cambios de la textura del tejido (bogginess de la firmeza). ii. prominencia del trasero de procesos transversales. iii. cambio de tamaño del espacio entre los procesos transversales. iv. desviación del proceso espinoso del mediastino v. dulzura del punto. Interpretación: para una interpretación detallada de desviaciones encontró en la evaluación estática de los procesos espinosos, ven precediendo, método 3 alterno. PRUEBA DEL MOVIMIENTO INTERSEGMENTAL T1-T4

1. posición paciente: asentado confortablemente, con las manos en los muslos y la espina dorsal cervical en la posición neutral. 2. posición del médico: detrás y a un lado del paciente. La mano lo más lejos posible del paciente (el movimiento que induce la mano) se pone en la mano superior (mano palpando) varía con el movimiento que es probado y es describe abajo para los casos individuales. 3. técnica: a. evaluar la flexión/la extensión, la mano del médico palpa colocando para orientar los dedos horizontalmente y señalando lejos del médico.

Fig. 8.11 rotación intersegmental de la prueba del movimiento, T1-T4. El cojín del tercer dedo se mete en el espacio interespinoso del nivel que es probado (es decir para el T1 de la prueba, miente en el espacio interespinoso entre el T1 y el T2). Los cojines de los segundos y cuartos dígitos mienten en el nivel interespinoso del espacio uno arriba y un nivel abajo, respectivamente. La cabeza del paciente está doblada pasivo adelante y al revés hasta que el movimiento palpado en el nivel en la pregunta, pero no en el nivel abajo (Fig.8-10). Observe la simetría de la flexión contra la extensión en el nivel vertebral. Interpretación: la disfunción adentro nombrada para la dirección (flexión o extensión) donde se detecta el mayor movimiento. b. para evaluar la rotación, el médico coloca uno o dos dedos de cualquier lado del proceso espinoso, sobre los procesos transversales de las vértebras que son probadas. La cabeza del paciente está doblada adelante o al revés (la dirección en la cual menos movimiento fue detectado en la prueba de la flexión /extensión) abajo al nivel en la pregunta. La cabeza del paciente entonces se gira a la izquierda hasta que el movimiento completo palpado el proceso transversal en la pregunta (fig. 8-11). Este proceso se repite a la derecha. Observe la simetría de la derecha de la rotación contra la rotación dejada. Interpretación: la disfunción se nombra para la dirección de la mayor rotación.

Fig. 8.12 prueba intersegmental del movimiento, Flexión lateral T1-T4. c. para evaluar la flexión lateral, el médico coloca uno o dos dedos en ambos lados del proceso espinoso, entre los procesos transversales del nivel que es probado y del nivel abajo. La cabeza del paciente está doblada adelante o al revés (en la dirección de menos movimiento) abajo al nivel que es probado, después doblada lateralmente a los lados (fig.8-12) que la flexión lateral se detecta como la separación o aproximación de los procesos transversales debajo de los dedos palpando. Observe la simetría de la flexión lateral correcta contra la flexión lateral izquierda. Interpretación: la disfunción se nombra para la dirección de la mayor flexión lateral. Nota: Observe que la flexión lateral en la prueba intersegmental del movimiento es restringida grandemente por las costillas y puede ser difícil de evaluar. En espinas dorsales normales o en curvas del grupo, la flexión lateral está en la dirección enfrente de la dirección de la rotación. En el tipo disfunciones somáticas del segmento single- de II, la flexión lateral ocurre en la misma dirección que la rotación. La diagnosis de la limitación lateral de la flexión confía sobre todo en encontrar del movimiento de la simetría en la flexión/la extensión y en la rotación PRUEBA T5-T12 DEL MOVIMIENTO DE INTERSEGMENTAL. Los métodos de diagnosticar la disfunción intersegmental en la espina dorsal torácica más baja son absolutamente similares a las técnicas usadas en la espina dorsal torácica superior.

Fig. 8.13 prueba intersegmental del movimiento, rotación, T5 - T12.

La posición paciente en iguales salvo que el paciente debe incorporarse derecho. Las posiciones de la mano palpatoria son iguales. Sin embargo, colocan al médico diferentemente con respecto al paciente, y diversas técnicas se utilizan para inducir el movimiento de la espina .solamente torácico más bajo que se describen estas diferencias. 1. posición paciente: en cuanto a la prueba intersegmental del movimiento de la espina dorsal torácica superior (véase P. 136) 2. posición del médico: detrás y a un lado de paciente. La mano más cercana al paciente sirve como la mano palpatoria. Se coloca el otro brazo de modo que la axila se recline sobre el paciente cerca de hombro. El brazo alcanza a través del esternón del paciente y la mano agarra el hombro lejano del paciente. 3. técnica: a. la flexión es inducida aplicando una fuerza hacia abajo y levemente anterior a ambos hombros del paciente. b. La extensión es inducida aplicando una fuerza caudal y levemente posterior a ambos hombro del paciente. c. La rotación es inducida girando los hombros en la dirección deseada (fig. 8-13) d. La flexión lateral es inducida ejerciendo una fuerza caudal a un hombro (el lado ipsilateral a la flexión lateral deseado), acompañado por una fuerza traslatoria al lado opuesto. La palpación y la interpretación son idénticas a ésas descritas para la prueba intersegmental del movimiento de la espina dorsal torácica superior.

9 Tratamiento de la espina torácica

TÉCNICAS MIOFASCIALES. Tiani Murphy. Tratamiento de los músculos que funcionan a lo largo de área supraescapular de la región cervical al hombro (e.g. trapecio superior) Los principios de tratamiento miofascial diseaseed en el capítulo 5. Que varias de las técnicas descritas en esta sección son las buenas técnicas generales para relajar y streching los músculos de la faja torácica y de hombro. Técnicas pasivas. ESTIRAMIENTO PERPENDICULAR. Las técnicas perpendiculares del estiramiento se pueden utilizar a la carne cualquier músculo de la región toracolumbar que funcione con paralelo a los procesos espinosos, incluyendo las espinas del montador y sus subdivisiones. 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría de la comodidad. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y enfrente del lado que es tratado. 3. técnica: a. el médico coloca el pulgar y la eminencia tenar de una mano en el borde intermedio del músculo que se tratarán y del lateral a los procesos espinosos. El pulgar es paralelo a los procesos espinosos (fig. 9-1) b. él entonces coloca la eminencia tenar del ather entrega el pulgar del de primera mano (fig. 9-2).

1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta hacia el médico. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla y enfrente del lado del paciente que es tratado, cerca de nivel del hombro. 3. técnica: a. el médico coloca el pulgar y la eminencia tenar de una mano perpendicular y levemente del caudal a las fibras que son tratadas. b. La otra mano puede reforzar el primer o se puede colocar al lado de ella para ampliar el área del tratamiento.

Tratamiento de la espina dorsal torácica. Cuadro 9-1 técnica miofascial perpendicular del estiramiento Posición del pulgar.

c. El médico aplica una presión lenta, apacible hacia abajo (hacia la tabla) y lateralmente. La presión se lleva a cabo por 3 segundos y se lanza suavemente. Nota: la dirección de la fuerza es lateral y paralela a la tabla. No apriete en el vientre del músculo al usar esta técnica. d. El médico puede cambiar de puesto sus manos hacia arriba o hacia abajo la espina dorsal para tratar diversas áreas de la región toracolumbar. e. La técnica puede ser repetida.

Cuadro 9-2 Técnica miofascial perpendicular del estiramiento Ambas manos en el lugar.

Cuadro 9-3 Estiramiento miofascial perpendicular del músculo del trapecio. c. el médico aplica una fuerza apacible lenta hacia abajo y el perpendicular a las fibras de músculo (Fig. 9-3). Esta fuerza se mantiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Nota: empuje siempre el perpendicular del músculo a las fibras. d. La técnica puede ser repetida. Tratamiento de la frontera superior del trapecio. 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría del confort. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla y enfrente del lado que es tratado, cerca de nivel del hombro. 3. técnica: a. el médico coloca su caudal (con respecto al paciente) entrega el hombro del paciente (el lado que se tratará). b. Los dedos de la otra mano se envuelven alrededor de la frontera superior del trapecio. c. el médico aplica la tracción apacible en el trapecio mientras que aplica una contrapresión hacia abajo en el hombro. La dirección de la tracción debe ser ascendente y perpendicular a las fibras de músculo (Fig. 9-4) d. la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. e. el médico puede deslizar su mano del cefálico más cercano al cuello del paciente o el hombro adentro orden para tratar otras piezas del músculo. Modificación: la misma técnica se puede realizar con el supino paciente (Fig. 9-5). Tratamiento de músculos subescapular (eg. anteriores de serratus) 1. posición paciente: propenso, con la cabeza apartada de médico. 2. posición del médico: colocándose en el lado que se tratará, levemente cefálico al omóplato. 3. técnica a. el paciente pone su mano (en el lado que se tratará) detrás la suya detrás hasta que el omóplato secuestre manera de la jaula de costilla. b. el médico envuelve sus dedos alrededor de la frontera intermedia del omóplato (Fig. 9-6) c. una tracción ascendente y lateral apacible es aplicada, tirando del omóplato lejos de la jaula de costilla. Esta fuerza se mantiene por 3 segundos y se lanza suavemente. d. La técnica puede ser repetida. ESTIRAMIENTO PARALELO. 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría del confort. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y enfrente del lado del paciente que es tratado.

Figura 9-4. Estiramiento miofascial del músculo trapecio, el paciente en decúbito prono.

Figura 9-5. Estiramiento miofascial del músculo trapecio, el paciente en decúbito supino

Figura 9-6 estiramientos miofascial del músculo subescapular. 3. técnica a. se cruzan los antebrazos del médico y los talones de sus manos se colocan en el cuerpo del músculo con los dedos de cada mano paralela. Una mano es cefálico dirigido, la otra es a caudal dirigido (Fig. 9-7) b. se aplica una presión a la baja apacible mientras que se separan las manos. Nota: estirar excesivo ovoide de la piel, las manos se ponen aproximadamente una pulgada aparte, después se mueven juntas para crear la holgura en la piel. Esto traerá las manos a la posición del te demostrada en el cuadro 9-7. TRACCIÓN PERPENDICULAR. Región torácica superior.

1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Las caderas y las rodillas se doblan 90 grados. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y hacer frente al paciente. 3. técnica: a. el médico pone sus manos alrededor del omóplato del paciente. Permitiendo que el paciente arme para colgar sobre el suyo. b. del médico los graps suavemente el músculo que se tratará (espina, trapecio del montador), separándolo de la espina dorsal. c. el médico oscila su cuerpo al revés mientras que simultáneamente aplica (con respecto al paciente) una tracción lateral y anterior en el músculo (Fig. 9-8) la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza. Observe al médico que las manos de el no deben resbalar sobre la piel del paciente, pues ésta causará la fricción y la irritación. A la fatiga ovoide, el médico debe utilizar palancada y oscilar su cuerpo algo que la fuerza de la tracción con sus brazos. d. el médico puede mover su caudal y cefálico de las manos (y cuerpo) para tratar otros grupos del músculo. Área toracolumbar. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Las caderas y las rodillas se doblan 90 grados. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y hacer frente al paciente. Su resto de los muslos contra rodillas de los pacientes. 3. técnica: a. el médico envuelve los dedos de ambas manos alrededor de los músculos paravertebrales que se tratarán.

b. el médico oscila su cuerpo al revés mientras que simultáneamente aplica una tracción lateral y anterior apacible al músculo (Fig. 9-9). i. el médico ejerce a una contrafuerza con sus muslos contra las rodillas del paciente. c. la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente d. el médico puede mover su caudal o cefálico de las manos para tratar otras piezas de la musculatura paravertebral. Modificación de la técnica toracolumbar. 1. posición paciente: iguales que arriba. 2. posición del médico: iguales que arriba, a menos que el médico no necesite colocar sus muslos contra las rodillas del paciente.

Figura 9-8 tracción perpendicular aplicada a los músculos

Figura 9-7 tramo paralelo de los músculos. Figura 9-10 tramo toracolumbar bidireccional

Figura 9-9 tramo perpendicular de la musculatura paravertebral dorsolumbar, en paciente en posición decúbito lateral. i. los dedos son perpendicular dirigido a las fibras de músculo que son tratadas. ii. Las extremidades de los dedos están entre los procesos espinosos y el músculo que son tratados.

3. técnica a. el médico agarra el músculo que se tratará, como arriba. b. el médico apoya el su (con respecto al paciente) codo cefálico contra la axila del paciente y el otro codo contra cadera del paciente. Los codos no deben cavar en el cuerpo del paciente. c. el médico aplica una tracción apacible al músculo mientras que simultáneamente presiona hacia abajo y el cefálico en la axila y hacia abajo y el caudal en la cadera. (Figura 9-10). Esto induce un estiramiento paralelo y la tracción perpendicular en el músculo.

Área escapular intermedia (elevador del omóplatos r, romboides, trapecio superior). 1 posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2 posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente 3 técnicas: a. el médico agarra los músculos escapulares intermedios con su (con respecto al paciente) mano y lugares cefálicos el brazo del paciente sobre el suyo, hacia la cabeza del paciente. b. el médico la otra mano se pone sobre la porción inferior del omóplato y se utiliza para estabilizar al paciente. c. La tracción apacible appplied en un perpendicular de la dirección a las fibras de músculo. (Fig. 9-11). d. La tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Área subescapular. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente.

Figura 9-11. Tramo medial de la escápula, el paciente en posición decúbito lateral.

b. Con su otra mano, el médico alcanza debajo del brazo del paciente y agarra el ángulo y la frontera inferiores del omóplato (Fig. 9-12) c. el médico aplica la tracción apacible lateralmente y caudal (concerniente al paciente), levantando el omóplato en la abducción y lejos de la jaula de costilla. i. el médico puede también intentar insertar sus dedos debajo del omóplato y tirar del omóplato lejos de la jaula de costilla (según lo descrito previamente e ilustrado en (Fig.9-6) ii. esta técnica se debe hacer suavemente para no causar el malestar paciente. d. La tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Técnicas activas directas: I En las técnicas directas activas descritas más abajo, el paciente empuja su mano hacia el piso. Las técnicas del firsr dos se pueden utilizar para tratar los músculos paravertebrales, los romboides, los elevadores de escápula, y el músculo del trapecio. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba.

Figura 9-13. Técnica directa activa miofascial para el músculo toracolumbar. El paciente empuja los dedos hacia el piso mientras el médico aplica una fuerza contraria isométrica

Figura 9-12 tramo subescapular. 3. técnica: a. el médico coloca su cefálico (con respecto al paciente) entrega el área y los asimientos suprascapular del pacientes la frontera intermedia superior del omóplato con sus dedos.

Figura 9-14, técnica activa directa miofascial. El paciente presiona el codo hacia el techo.

Figura 9-15. Técnica activa directa miofascial, con el brazo del paciente el apoyo. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. 3. técnica: a. con su mano caudal, el médico palpa (los monitores) los músculos que se tratarán. b. La otra mano agarra el brazo superior del paciente en el codo tales que el brazo está apoyado completamente. El brazo del paciente se dobla en el codo y los dedos apuntan en la dirección del piso. c. Una vez que el área que se tratará se ha localizado (véase, abajo), el médico da instrucciones al paciente para empujar sus dedos hacia el piso. (Fig. 9-13) d. El médico provee de una contrafuerza resistente isométrica al brazo del paciente su mano cefálica. e. Para localizar las fibras de músculo para ser tratadas ella supervisa los músculos con su mano caudal durante la contracción isométrica. La localización es controlada por la posición (caudal o cefálico) del brazo del paciente durante la contracción isométrica. i. cuanto más cefálico el médico coloca el codo del paciente durante la contracción, más futuro el cefálico es las fibras que contratará (es decir trátase). ii. cuanto más el caudal el médico coloca el codo, más futuro el caudal es las fibras que son tratadas. iii. La mano caudal supervisa la contracción del músculo localizando a las fibras que son tratadas. f. la contracción isométrica se lleva a cabo por 3 segundos, después dan instrucciones al paciente para relajarse. g. Esta técnica se puede repetir en la misma localización, o el codo se puede colocar de nuevo para tratar una diversa área. Técnicas directas del Active: II En la técnica descrita más abajo, el paciente empuja su codo hacia el techo mientras que el médico aplica a una contrafuerza isométrica. 1 posición paciente: iguales que para la técnica anterior. 2 posición del médico: iguales que para la técnica anterior.

9-16 figura localización de tratamiento activo miofascial de la región torácica. 3 Técnica: a. la mano caudal del médico supervisa el músculo que es tratado, como en la técnica anterior. b. El brazo del paciente colocado como en la técnica anterior (codo doblado, dedos que apuntan en la dirección del piso). El médico agarra el aspecto dorsal del codo del paciente, la pieza más cercana al ceilling (Fig. 9-14.9-15) c. el médico da instrucciones al paciente para empujar su codo al techo mientras que ella provee de una fuerza resistente isométrica su (con respecto al paciente) mano cefálica. d. Con esta área la técnica que es tratada está en una línea directa con el de eje largo del brazo superior del paciente (Fig. 9-16). i. si el codo del paciente se coloca más cefálico las fibras que son tratadas se localizan más caudal. ii. si el codo se coloca más caudal, las fibras que son tratadas se localizan más cefálico. e. la fuerza isométrica se mantiene por 3 segundos, después dan instrucciones al paciente para relajarse. f. La técnica se puede repetir en la misma localización, o el codo se puede colocar de nuevo para tratar otra área.

Técnicas directas del Active: III omóplato. Esta técnica es buena como tratamiento inicial facilitar la relajación general del área escapular entera. 1 posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. 3. técnica: a. el médico agarra la frontera superior del omóplato con su (con respecto al paciente) mano cefálica y el ángulo inferior con su otra mano. El brazo del paciente se reclina sobre su brazo caudal. b. el médico presiona suavemente su esternón contra el hombro del paciente. c. usando el weigth de su torso superior contra el hombro del paciente, el médico empuja suavemente el omóplato intermedio y superior o inferior (cualquier movimiento está más libre). El omóplato se sostiene en esta posición.

d. el paciente empuja su straigth del hombro para arriba contra pecho del médico mientras que ella aplica una fuerza resistente isométrica. e. la contracción se mantiene por 3 segundos, después el paciente se relaja. f. el médico mueve el omóplato más lejos intermedio y superior o inferior. g. la técnica se repite tres veces.

9-17 figura técnica activa indirecta miofascial de la columna torácica. el médico proporciona un contrapeso de resistencia a la rotación del paciente del torso. d. El médico proporciona a una contrafuerza isocinética a este movimiento (Fig. 9-17) e. el movimiento activo del paciente terminará cuando su torso superior se gira completamente al lado del médico. f. dan instrucciones al paciente para relajarse. g. El médico aplica un estiramiento pasivo para aumentar la rotación mientras que estabiliza el cuerpo más bajo en la espina dorsal ilíaca superior anterior opuesta. h. La técnica se repite tres veces, con el médico proporcionando a contrafuerza cada vez más mayor cada vez.

Técnica indirecta activa La técnica indirecta activa descrita más abajo es una técnica generalizada para todos los músculos en la región torácica superior y media. 1. posición paciente: supino. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla cerca de la cabeza del paciente, en el lateral enfrente de eso siendo tratado. 3. técnica: a. el paciente agarra la muñeca en el lado que es tratado con su otra mano. Lo entonces dan instrucciones para girar su torso superior lejos del médico mientras que mantiene su cuerpo más bajo plano en la tabla. b. El médico alcanza a través de la tabla y lleva a cabo del paciente enfrente de la muñeca. c. el paciente tira del brazo que él es la tenencia (la que está enfrente del médico) a través de su cuerpo hacia el médico, así girando su torso hacia el médico. ___________________________________

Tipo I la curva del grupo. 1. posición paciente: asentado, el fett en el piso, carga distribuido igualmente en las nalgas. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente y levemente al lado de la convexidad. 3. técnica: a. Los monitores del médico en el ápice de la curva que es tratada.

TÉCNICAS DE ENERGÍA DEL MÚSCULO Sommer de Lillian Eileen L. Digiovanna Lo describen en esta sección músculo las técnicas de la energía para las disfunciones somáticas mecanografían I e II de la espina dorsal torácica. Todas las técnicas comienzan con la sentada paciente erguida y sus pies apoyados adecuadamente en el piso.

Figura 9-18 tratamiento de energía muscular para un tipo de curva de grupo I, el derecho convexo.

b. La otra mano lleva a cabo la cabeza del paciente, o el brazo se envuelve alrededor de él estilo del turbante para controlar su movimiento y para proporcionar una resistencia al movimiento del paciente. c. El cuello del paciente se dobla o se amplía a su barrera del movimiento, mientras que los monitores del médico en la vértebra que es tratada. La cabeza del paciente está entonces doblada lateral y girado en las barreras al movimiento (Fig. 9-19) d. Dan instrucciones al paciente para echar a un lado curva o para girar su cabeza hacia la libertad de movimiento contra la fuerza resistente del médico (Fig. 9-20). Figura 9-19. De tratamiento de energía muscular de un tipo torácica superior II disfunción somática.

Figura 9-20 tratamientos de energía muscular para un tipo II toráxico superior somático difundido que las barreras a la flexión han sido contratar, con la rotación izquierda el doblamiento de la cabeza del codo del paciente. b. El médico induce el doblez lateral hacia la convexidad y la rotación lejos de la convexidad y la rotación lejos de la convexidad aplicando una fuerza caudal y anterior al hombro ipsilateral. El movimiento se induce abajo al dedo de la supervisión en el ápice de la curva (Fig. 9-18) c. Si el paciente hace desequilibrado por el movimiento antedicho, una fuerza traslatoria debe ser aplicada hacia la concavidad. Observe que la espina dorsal está mantenida la posición neutral (es decir ninguna flexión o extensión) d. el lado del paciente entonces dobla hacia la concavidad (la libertad de movimiento) mientras que el médico mantiene una resistencia en el hombro más cercano a él (es decir el lado convexo) e. la fuerza se lleva a cabo por 2 o 3 segundos, después el paciente se relaja. f. Después de 2 segundos de resto, las nuevas barreras del movimiento al doblez lateral y la rotación se dedican. g. El procedimiento se repite dos veces más. Tipo disfunción somática del segmento single- de II. Región torácica superior (T1 T4) 1. posición paciente: asentado, con los pies en el piso. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente y al lado de las barreras del movimiento. 3. técnica: a. una mano supervisa la vértebra implicada para detectar el movimiento.

media y baja. Las barreras a la extensión media y baja. Las barreras a la flexión han sido ocupadas, con rotación derecha han sido ocupadas, con rotación derecha e inclinación del paciente. e inclinación del paciente

e) f) g)

Esto es sostenido por 3 a 4 segundos, entonces el paciente se relaja. Las nuevas barreras de movimiento son ocupadas. El proceso es repetido dos veces más.

REGIÓN TORÁCICA MEDIA Y BAJA 1) Posición del paciente: sentado, con los pies en el suelo. 2) Posición del médico: Detrás del paciente y al

La figura 9-21. El tratamiento de energía La figura 9-22. El tratamiento de energía muscular para una flexión tipo II en una muscular para una extensión tipo II en una disfunción somática de la región torácica disfunción somática de la región torácica

lado de las barreras de movimiento. 3) Técnica: i) El médico coloca un brazo sobre el hombro del paciente en el lado de las barreras de movimiento. Él puede usar su axila o antebrazo. ii) El paciente es flectado o extendido a la barrera de movimiento. La extensión puede ser conseguida pidiendo al paciente sentarse rectoo sacar su vientre (Fig.9-21). La flexión es conseguida teniendo una depresión hacia delante (Fig.9-22). El movimiento debería ser al segmento implicado. iii) Usando su axila o brazo, el médico desde el lado del paciente lo dobla y hace girar sobre las barreras de movimiento en el segmento complicado. iv) Si la disfunción es bastante baja en aquel lado de desequilibrio del paciente, una fuerza translatoria en dirección opuesta ayudará en el cuidado de ambas nalgas sobre la mesa. v) El paciente entonces de lado se dobla o gira hacia la libertad de movimiento. El médico provee una resistencia de su brazo. Este es sostenido durante 3 a 4 segundos. vi) El paciente se relaja, y las nuevas barreras de movimiento son ocupadas. vii) El proceso es repetido dos veces más.

TÉCNICAS DE CONTRATENSIÓN Eileen

L.

DiGiovanna Lillion Somner Como en otras áreas del cuerpo, cuando el tratamiento de contratensión es usado en la espina torácica, la posición para el tratamiento de puntos sensibles, correspondiendo a los segmentos de disfunción vertebral, son sostenidos por 90 segundos. El paciente es devuelto a la posición neutro lentamente despacio sin compromiso activo de sus músculos. Puntos Sensibles Anteriores Figure 9-23 muestra la localización de los puntos sensibles anteriores para la espina torácica. Todos los puntos sensibles anteriores son tratados en flexión.

ESPINA TORACICA SUPERIOR (T1-T4) 1- Posición del paciente: Supino. La cabeza y el torso superior descansa en la rodilla del médico de modo que la espina torácica 2-

3-

superior sea flectada al nivel deseado. Posición del médico: Soportando a la cabeza de la mesa y descansando su rodilla sobre la mesa. Una mano supervisa los puntos sensibles. Técnica: La flexión pura es por lo general todo lo que es necesario. Sin embargo, alguna leve inclinación y la modificación de la rotación puede ayudar a localizar y reducir los puntos sensibles.(Figura 9-24)

Figure 9-23. Localizaciones de puntos sensibles anteriores, espina torácica

ESPINA TORACICA MEDIA(T5-T8) Las disfunciones torácicas medias pueden requerir tal flexión marcada que la flexión del cuerpo superior puede no ser suficiente. La flexión puede ser aumentada si las caderas del paciente son dobladas y se permite que la espina doble la zona lumbar en el área torácica inferior. 1) Posición del paciente: Supino, cuerpo superior apoyado en almohadas, caderas flectadas a 90 grados, con piernas que descansan en la rodilla del médico. 2) Posición del médico: Al lado de la mesa, un pie en la mesa con las rodillas dobladas, soportando las piernas del paciente. 3) Técnica: El paciente se flecta llevando las rodillas hacia el abdomen supervisando los puntos sensibles. Cuando los puntos son aliviados, la posición es sostenida por 90 segundos (Fig.9-25). 4) Modificaciones: i) La técnica puede ser realizada con el paciente en una posición decúbito lateral con caderas y rodillas dobladas; el médico dobla el torso del paciente hasta que el punto de sensibilidad sea aliviado.

ii)

Otra alternativa es similar a esto usado para torácica superior, con la espalda superior soportada por la rodilla del médico.

ESPINA TORÁCICA INFERIOR (T9-L1) 1)

2)

Posición del paciente: Supino, con rodillas y caderas flectadas y soportadas por la rodilla del médico. Una almohada puede ser colocada bajo las caderas ayudando a la flexión si es necesario. Posición del médico: Estando al costado de la mesa al lado del punto sensible, un pie en la mesa y apoyar las piernas del paciente.

La figura 9-24. Tratamiento de La figura 9-25. Tratamiento de La figura 9-26. Tratamiento de contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles anteriores, espina torácica superior. anteriores, espina torácica media. anteriores T10 , rodillas rotadas al lado de la disfunción.

3)

Técnica: Las rodillas y caderas del

paciente están flectadas y el médico soporta los muslos del paciente en sus muslos. La presión es aplicada cuando las rodillas son rotadas hacia el lado de la disfunción (Fig. 9-26).

Puntos Sensibles Posteriores La figura 9-27 muestra la localización de los puntos sensibles posteriores. Todos los puntos sensibles posteriores son tratados en extensión con el paciente en prono. La posición del paciente varía sólo de modo que el movimiento pueda ser localizado a un punto dado. ESPINA TORÁCICA SUPERIOR (Tl-T2) 1) 2) 3)

Posición del paciente: prono, con brazos a los lados. Posición del médico: Al lado del paciente frente al punto sensible. Técnica: Una mano soporta la barbilla del paciente, la otra mano supervisa el punto sensible en la parte de enfrente del proceso espinoso. La cabeza y el cuello son extendidos al segmento afectado (Fig. 9-28). La rotación y la inclinación se alejarán del punto.

4) ESPINA TORACICA MEDIA (T3-T5) 1)

Posición del paciente: La misma que la anterior como encima, excepto los brazos que son extendidos sobre la cabeza.

Figura 9-27. Posición de puntos sensibles posteriores, espina torácica. IS, interespinal; PS, paraespinal s8;10; (21500,0); (0,0); (0,20401); (5895,20401); (5895,17655); (9197,20401); (9197,21496); (14697,17655); (21500,21496) (14697,20401); pib

2)

3)

4)

extendidos sobre la cabeza. Posición del médico: Como la anterior. La mano soporta la axila del paciente del lado del punto sensible. Técnica: La rotación y la inclinación son inducidas por el tirón sobre la axila al lado de enfrente, con el cuidado a no irritar la piel u otro tejido. La extensión puede ser facilitada colocando almohadas bajo el pecho del paciente (Fig.9-30) Variación: El médico puede usar la pelvis para aumentar la rotación de un proceso espinoso que ya ha sido rotado a un lado. Esto alivia un punto sensible directamente en el proceso espinoso.

TECNICAS

DE

EMPUJE

DE

ALTA

VELOCIDAD Y BAJA AMPLITUD Burry Erner Paula D. Scariati Esta sección describe las técnicas de empuje de alta velocidad baja amplitud tratando disfunciones somáticas de la espina torácica por región – superior, media y espina inferior. Para la mayor parte de las técnicas el paciente está en supino; una variación se muestra con el paciente sentado. Disfunción Somática Torácica Superior (TIT3) Figura 9-28. Tratamiento de F igura 9-29. Tratamiento de Figura 9-30. El tratamiento de contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles posteriores, espina torácica superior. posteriores, espina torácica media. posteriores, espina torácica El punto sensible es correcto; induce inferior. a una leve rotación a la izquierda.

2) Posición del médico: La misma que la anterior. 3) Técnica: La misma que la anterior (Fig.9-29) con leve rotación.

ESPINA TORACICA INFERIOR (T6-L2) 1)

Posición del paciente: Prono, los brazos

1) 2)

Posición del paciente: Supino. Posición del médico: Estando al lado de la mesa en el lado opuesto del proceso transverso rotado posteriormente.

del paciente y hace rodar el cuerpo del paciente en su eminencia tenar. iv) El médico ejerce un empuje rápido hacia abajo por los brazos del paciente en el proceso transverso que descansa en su eminencia tenar (Fig. 9-33).

Disfunción Somática Torácica Inferior 1) 2)

La figura 9-31. Técnicas de empuje La figura 9-32. Colocación de mano en La figura 9-33. Empuje hacia abajo de alta velocidad, baja amplitud para tórax medio para técnicas de empuje del segmento medio torácico disfunción somática torácica de alta velocidad, baja amplitud. superior. 3) Técnica: i) El paciente coloca sus manos abrazadas detrás de su cuello y aproxima sus codos. ii)

El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. iii) Con su otra mano, el médico toma los codos del paciente y hace rodar el cuerpo del paciente sobre su eminencia tenar. iv) El médico ejerce un empuje rápido anteroposterior por los brazos del paciente en el proceso transverso que descansa en su eminencia tenar (Fig. 9-31).

Disfunción Somática Torácica Media 1) 2)

Posición del paciente: Supino. Posición del médico: Se sitúa al lado de la mesa en el lado opuesto de la disfunción 3) Técnica: i) El paciente cruza sus brazos sobre su pecho. El brazo superior es el brazo del lado del proceso transverso posterior. ii) El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. (Fig. 9-32). iii) Con su otra mano, el médico toma los codos

Posición del paciente: Supino. Posición del médico: Situado al lado de la mesa en el lado de enfrente del proceso transverso rotado posteriormente.

3) i)

Técnica: El paciente cruza sus brazos sobre su pecho. El brazo superior es el brazo del lado del proceso transverso posterior. ii) El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. iii) Con su otra mano, el médico toma al paciente por detrás de los hombros "y lo abraza", creando y localizando la flexión bajo el segmento restringido. iv) El médico hace rodar al paciente sobre su eminencia tenar y ejerce un empuje rápido, creando un vector fuerza por el proceso transverso posterior (Fig.9-34).

1)

Posición del paciente: En mesa reclinada con espalda apoyada por la rodilla del médico. 2)

i)

ii)

Posición de médico: Situado a la cabeza de la mesa, con una rodilla en la mesa. 3) Técnica: El médico coloca su rodilla en el proceso transverso posterior del segmento restringido. El paciente es instruido a tomar sus manos juntas alrededor de la cintura del médico.

iii) El médico agarra al paciente bajo las escápulas bilateralmente y ejerce una fuerza de tracción cefálica. Simultáneamente, el médico hace rodar al paciente sobre su rodilla (Fig. 9-35).

ALTERNATIVA 2

Figura 9-34. Técnicas de empuje de Figura 9-35. Técnica de empuje Figura 9-36. Técnica de empuje alta velocidad, baja amplitud para alternativa de alta velocidad, baja alternativa de alta velocidad, baja disfunción somática de un segmento amplitud para disfunción somática amplitud para la disfunción somática torácico inferior. de la espina torácica, paciente de la espina torácica, paciente supino. sentado.

Técnicas Alternativas para Disfunción Somática Torácica ALTERNATIVA 1

1) Posición del paciente: Sentado en un piso, con los pies separados en el suelo. 2) Posición del médico: Situado detrás del paciente. 3) Técnica: i) Una almohada es colocada entre la columna del paciente y rodilla del médico para mayor comodidad. ii) El paciente es instruido de entrelazar sus dedos detrás de su cuello. iii) El médico localiza el proceso transverso rotado con su rodilla (con la rodilla derecha para una lesión del lado derecho). iv) El médico toma al paciente deslizando sus brazos debajo de las axilas del paciente y descansando en la superficie dorsal de las muñecas del paciente. v) El médico ejerce una fuerza hacia cefálico mientras simultáneamente hace rotar la columna del paciente sobre su rodilla (Fig. 9-36).

Terapia de ejercicios Stanley Schiowitz Albert DeRubertis La region toracica es mucho mas compleja que la region cervical. Consiste en la espina toracica, caja costal, cinturón de hombro, y la musculatura intrinsica que acompaña en la funcionalidad de la respiración.la prescripcion de ejercicios sirve de tratamiento para disfunciones de algunas de estas areas. El dolor y la movilidad restringida en un segmento puede ser secundaria a una disfuncion en otro lugar. Los movimientos y funciones de la region, pueden ser divididas en las siguientes: 1. Espina toracica: inclinación anterior y posterior, rotacion, inclinación lateral. 2. Escapula: elevación, protraccion, retraccion, rotacion. 3. Costillas: en el torax expanden en el plano anteroposterior y en el plano frontal. Elongacion regional Inclinación anterior 1 Posicion paciente: sentado. 2 Instrucciones: a. dejar caer la cabeza hacia adelante, permitiendo a sus weihgt para crear la inclinación hacia delante. b. Permita que la inclinación hacia delante para continuar gradualmente en la región torácica, desde la primera vértebra torácica hacia abajo. c. para aumentar strech, mantenga su cuerpo en esta posicion d einclinaicon anterior con su cabeza entre Ambas manos, y llegar a la palabra. (Fig. 937). No cambian o aumentar su posicion de inclinacion anterior. d. Mantenga la posicion durante 5 a 15 segundos, regrese lentamente. e.Relájese Inclinación

y

repita. posterior

1. Posicion paciente: sentado, y luego vuelva lentamente a la posición erguida y las manos a los lados. 2. Instrucciones: un Lleve su cabeza hacia atras, un modo que la gravedad una posterior provocará la inclinación. b. Permitir la posterior inclinación a seguir en la toracica región.

c. Para Incrementar la elongación, expulsar de su pecho y el abdomen y en el punto manos a la baja.

Figura 9-37. Elongacion toracica, inclinación anterior. Figura 9-38. Elongacion toracica, inclinación posterior.

Figura 9-39. Elongacion toracica, inclinación anterior. Figura 9-40. Elongacion toracica, rotacion. Figura 9-41. Elongacion pasiva de extremidad superior, paciente sentado. Y inclinación posterior (fig 9-38). No incremente la posición. d. Mantenga durante 5 a 15 segundos, retorne suavemente a la posición inicial. e. Relaje y repita. Inclinación lateral 1. 2.

Posición del paciente: d epie con ambas manos a los lados. Intrucciones:

a.inclinar la cabeza, cuello y toracica región a la derecha como usted camina, la mano derecha abajo en la pierna derecha hacia el suelo. (Fig. 9-39)

b. para Incrementar la elongación, levantar su brazo izquierdo sobre la cabeza y tratar de tocar la parte superior de su hombro derecho. c. Mantener por 5 a 15 segunods y regresar lentamente a la posicion. d. Relaje y repita. e. Para elongación de Lado Izquierdo utilizar las intrucciones en forma contraria. Rotacion

Posicion Paciente: sentado, de cara posterior, en una silla sin brazos, las piernas de Pentecostés a caballo entre el asiento. Instrucciones: a Cruce los brazos por delante de su pecho, cada mano que sostiene el codo opuesto. b Retorne lentamente su cabeza, a continuación, el cuello, la espalda y luego a la derecha, la medida de lo posible sin dolor. no cambie su posición de sentado. c Para Incrementar la elongación, con tu mano derecha tire de su codo izquierdo hacia la derecha, aunmentando el movimienot de Rotación. (Figura 9-40) d. Mantenga durante 5 a 15 segundos, regrese lentamente a la posicion.

10

e. Relaje y repita. g. Para Rotación de lado izquierdo, las intrucciones seran al reves.

Evaluación de la Columna Lumbar

A N A T O M Í A F U N C I O

N

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Y BI

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Las cinco vértebras lumbares son separadas una de la otra por discos intervertebrales. La unidad combinada de las vértebras y los discos, en la posición de pie, forma la curva espinal lumbar anteroposterior. Osteología Los cuerpos vertebrales lumbares son más grandes que los cuerpos vertebrales torácicos. Ellos son más amplios transversalmente que en la dimensión anteroposterior y son más altos por el frente que en la espalda, creando una cuña de cuerpo posterior. Junto con una similar forma de disco intervertebral , la forma de cuña de los cuerpos vertebrales ayuda a mantener la lordosis lumbar. Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes, cuadrangulares, y dirigidos dorsalmente en un plano horizontal. Los procesos transversales son delgado, y dirigido lateralmente en un plano horizontal. En contraste con las relaciones de los diferentes planos de las estructuras vertebrales torácicas, en la espina lumbar el proceso espinoso, procesos transversos, y cuerpo vertebral todos están al mismo nivel espinal. La quinta vertebra difiere de las otras teniendo un cuerpo mas ancho y los procesos transversos mas cortos , el proceso espinoso más pequeño, y son marcadamente más altos en su aspecto anterior. El número más grande de defectos congénitos ocurre en el nivel de la quinta vértebra lumbar. Las facetas articulares superiores de las vértebras lumbares son cóncavas y se vuelven principalmente hacia medial y hacia atrás. Están rotadas 45 grados del ´plano sagital hacia el plano frontal. Las facetas articulares inferiores son convexas y se vuelven lateralmente y avanzadas. Las facetas articulares superiores e inferiores de las vértebras lumbares contiguas caben el uno en el otro, formándose las uniones zigapofisiarias Muchas variaciones de facetas articulares ocurren en la región lumbar, notablemente en la articulación lumbosacra. Estas variaciones incluyen rotaciones en el plano sagital de 0 a 90 grados, una orientación del plano horizontal, y asimetrías de faceta. Estas variantes contribuyen a inestabilidad bajo trasera, enfermedad de disco, y disfunción somática.

Movimiento Intervertebral Todos los movimientos vertebrales individuales siguen las reglas de movimientos conectados: 1) La flexión y la extensión son conectadas con un deslizamiento ventral dorsal en el plano sagital. 1)La flexión lateral es conectada con un deslizamiento traslatorio contralateral en el plano frontal.

2)La rotación es conectada con la compresión de disco en el plano horizontal. Los movimientos de flexión y extensión son los mayores en todos los niveles, como influencia de la orientación sagital vertical de las facetas. Hay un pequeño grado de flexión lateral que siempre es acompañado por la rotación muy limitada. Las formas articulares convexas y cóncavas mandan combinadamente el rodar y deslizar Disfunción Somática Las curvas de los grupos son comunes en la región lumbar y son por lo general secundarias a la escoliosis torácica o al desnivel de la base sacra. Disfunciones somáticas involucran solo un segmento e implica el movimiento restringido en tres planos; sin embargo la rotación es el movimiento que mas comúnmente se afecta, esta rotación es acompañada ´por flexión lateral. Las disfunciones somáticas son comúnmente diagnosticadas supervisando los movimientos rotatorios de los procesos transversales lumbares. Discos Intervertebrales Un disco sano consiste en una sustancia parecida a una jalea, el núcleo pulposo, rodeado por un anillo fibroso. El anillo comprende una serie de fibras colágenas que son firmemente atadas a sus placas finales superiores e inferiores. La malla fibroelástica es formada por una lamina concéntrica circunferencial colágenas de la lamina están en un ángulo de 55 grados del vertical, y esta alterna de forma sucesiva en las laminas. Este arreglo anatómico permite que el disco se someta a movimientos rotatorios y fuerzas que esquilan todavía manteniendo una estabilidad restrictiva. El núcleo se mueve en una dirección enfrente del movimiento vertebral, creando la presión en el anillo y un mecanismo de reacción de normalización. Los discos intervertebrales lumbares sostienen los cambios más degenerativos y las disfunciones de todos los discos espinales, con la excepción posible del disco C5-C6. Es pensado aquella postura en el cual la espina lumbar es flexionada a causa de más fluido para ser expresado por el disco lumbar en relación a otras posturas. La restricción de esta posición es extensa por la fusion, que degenera, o la restricción de movimiento espinal de cualquier postura para reducir nutriente fluyen del disco apresure la degeneración de disco lumbar. Los cambios degenerativos causan la pérdida del tejido elástico o retringen la estabilidad , deprimiendo mecanismos de feedback y pérdida de altura de disco. La relacion del las facetas superiores e inferior se vueñlven anormales. Los ligamentos que unen las vertebras y discos se hacen flojos, y hay mayor y hay una gran tendendcia a la disfunción.

Neurología El plexo lumbar está dentro de la parte principal del músculo psoas y delante de los procesos transversales de las vértebras lumbares.

Ello consiste en parte de la primera ,segunda, tercera y parte de la cuarta rama nerviosa lumbar La médula espinal se termina en aproximadamente a nivel de la segunda vértebra lumbar, niveles menores estan caudalmente y lateralmente y salen por la foramina. Herniación discogenica es comun en regiones bajas lumbares, aumenta la laxitud la degeneracion discal y estres excesivo del disco. Los sintomas clinicos se pueden reconocer a nivel L4-L5 el nervio S1 arraiga disfunciones. La disfunción del nervio L4 causa la disminución en el reflejo patelar reduccion de la fuerza en el cuadriceps y al tibial anterior y cambio de sensación cutánea por la cara medial de la pierna y pie. La disfunción del nervio L5 no afecta el reflejo pero impone una pérdida de fuerza del primer dedo del pie y la dorsiflexion. La disfunción del nervio Sl causa la disminución en el reflejo aquilano, una reducción de fuerza en el pereneo largo y corto y cambios de sensación en el aspecto lateral del pie.

Miología Los erectores espinales son un grupo de músculos grandes que está en cada lado de la columna vertebral. Esto proviene del sacro y sigue por a la región cervical. En la región lumbar es dividido, mediamente a lateralmente, en el espinal, longidimo e ileocostal. La contracción del músculo bilateral causa la extensión de la columna vertebral. La contracción unilateral causa la extensión ipsilateral y la flexión de lado. El multifidos y los músculos rotadores son pequeños músculos

y las fronteras inferiores de los procesos transversales de todas las vértebras lumbares por cinco digitalizaciones, cada ampliación del cuerpo de las dos vértebras y sus discos intersegmentarios, comienzo de 12| vertebra torácica y termina en la quinta vértebra lumbar. El músculo desciende a lo largo de la pelvis, detrás del ligamento inguinal y delante de la cápsula de la unión de cadera, y termina en un tendón que recibe, en su lado lateral, cerca de todas las fibras del iliaco. El psoas mayor se inserta en el trocanter menor el fémur. El el músculo de iliaco proviene de los dos superiores proviene de los dos tercios de la concavidad la fossa iliaca, del labio interior de la cresta iliaca, del sacroiliaco ventral y ligamentos iliolumbar, y de la superficie superior, lateral del sacro. En el frente, esto alcanza las espinas iliacas inferiores, superiores y anteriores y reciben algunas fibras de la parte superior de la cápsula de la unión de cadera. Esto inserta en el lado lateral del tendón de psoas mayor, que se inserta en el trocanter menor del fémur. Desde encima, el iliopsoas dobla el muslo desde la pelvis; de abajo, esto dobla el tronco avanzado por la contracción bilateral. La contracción unilateral crea la flexión de tronco lateral con shifl pélvico a aquel lado. El iliopsoas permanece en la actividad constante en la postura erguida y previene la hiperextensión de la unión de cadera en un sujeto permanente. Un aumento de la lordosis lumbar poniendo causas erguidas aumento de la actividad del psoas e inestabilidad trasera y disfunción. Los signos cardinales de la disfunción iliopsoatica en la posición y posiciones supinas son las sigue: 1) Posision de pie:Cadera y flexión de rodilla e inclinación pélvica en el lado de la disfunción, un signo de Trendelenburg positivo, y una postura y marcha psoatica típica.

de la parte profunda de los eresctores epinales. Ellos funcionan

2) Supino: Exagerada lordosis lumbar y una prueba de Thomas

principalmente como músculos posturales, con el control de

positiva. La disfunción somática de la región lumbar está relacionada con la contracción del psoas iliaco, por lo general ocurre en los niveles vertebrales lumbares superiores. En la pelvis, estos músculos crean un mecanismo soportante para las vísceras abdominales, el psoas, cuando ellos cruzan los huesos del pubis en su pendiente al trocanter menor. Cualquier disfunción somática que cambia esta relación estructural puede causar síntomas viscerales y patología. La inclinación sacral o pélvica anterior, la contraccioin del psoas, debilidad de músculo abdominal, embarazo, uso de tacones altos, postura pobre, y reflejos somatosomaticos pueden aumentar toda la tensión de las vísceras en la pared abdominal, que por su parte puede conducir a hernia diafragmática, hernias inguinales y femorales, ptosis renal y visceral, y síndromes como dismenorrea, menorragia poliuria, estreñimiento, y colitis. El psoas iliaco también desempeña un papel importante en las actividades sinergistas de los músculos de la espalda manteniendo ángulo normal lumbosacro y equilibrio postural apropiado.

movimientos vertebrales individuales. La contracción bilateral crea la extensión local, la contracción unilateral causa la flexión lateral y rotación contralateral. El cuadrado lumbar es un músculo lateral atado a la 12a costilla, la cresta iliaca y a la columna vertebral. Su acccion accesoria a las costillas permite que ello funcione con la respiración por fijacion a la última costilla y asistiendo en la estabilización del origen del diafragma. La contracción bilateral crea la extensión; la contracción unilateral causa la extensión con inclinacion lateral ipsilateral La acción sinergista

de los músculos abdominales crea la

flexión navanzada. La contracción oblicua crea la rotación al lado opuesto; la contracción oblicua interna crea la rotación al mismo lado. Las acciones combinadas de los músculos abdominales proporcionan un mecanismo coordinado para controlar la torsión peligrosa, la flexión, y esquilar tensiones en la espina lumbar. Su funcionamiento

normal

es

esencial

al

mantenimiento

del

mecanismo espinal. El músculo psoas iliaco desempeña un papel importante en la función y la estabilidad de la región lumbar. Es formado de dos músculos. El comandante psoas proviene de las superficies anteriores

ÁNGULO

de

LUMBOSACRo

( ÁNGULO DE FERGUSON) El ángulo lumbosacrol es el ángulo formado, en la posición derecha lateral, ampliando la línea de inclinación del sacro cuando esto encuentra paralelo al suelo. Este ángulo está normalmente entre 25 y 35 grados. Una parte principal del dolor lumbar es atribuible a un ángulo lumbosacro aumentado. Mayor el ángulo, mayor es la inclinación y el más alto la tensión esquilaré colocada en la unión lumbosacra y sus accesorios. Además, el ángulo aumentado aumenta lordosis lumbar. Los factores que pueden influir en el ángulo lumbosacro son la obesidad, el embarazo, la debilidad de músculo abdominal, el uso de tacones altos, pronación de pie, valgo del Aquiles, facetas lumbosacras atípicas, espondilolistesis, altura de disco disminuida, debilidad ligamentosa, postura pobre, ocupación, somatotipo, herencia, disfunción psoatica, inclinación sacral/pélvica anterior, y disfunción somática. Un ángulo lumbosacrao aumentado cambia las relaciones articulares, como el deslizamiento de facetas lumbares inferior caudalmente en sus facetas sacrales superiores emparejadas.

Accion de los musculos sinergistas en el mantenieminto de curvaturas lumbares

Pruebas del movimiento Lisa R. ChuD Pruebas

toracolumbares

de

Movimientos Regionales 1) Posición paciente: De pie con su peso regularmente distribuido y pies cuatro a seis pulgadas separados y paralelos. 2) Posición de médico: Arrodillado directamente detrás del paciente, su nivel de ojos con la región lumbar. 3) Posición de mano: en las crestas iliacas y monitoreando las espinas iliacas anterosuperiores 4) Evaluación: a. El médico nota la limitación de el movimiento, la progresión torácica por la espina lumbar, la fluidez con la cual el movimiento es conseguido, y la simetría o asimetría creada. b) La rotación de la espina lumbar es por lo general no más que 5 grados en cada dirección. La prueba es más para torácico que para la rotación lumbar. c) La rotación pélvica ocurrirá con esta técnica; sin embargo, puede ser minimizado afirmando las rodillas del paciente. 5. Técnicas: PRUEBAS DE MOVIMIENTO

Los músculos abdominales apoyan y asisten allanamiento de lordosis lumbar. Los psoas tiran a las las vértebras hacia anterior aumentando la lordosis lumbar. Los erectores espinales y los abdominales y los músculos abdominales asisten para aplanar lordosis lumbar.

Ritmo Lumbar y pélvico Cuándo un sujeto se inclina para tocar el suelo los movimientos combinados de las vértebras lumbares, pelvicas y las uniones de cadera son puestos en el juego. Las vértebras indvidualmente se doblan una a la otra, enderezándo la lordosis lumbar y a veces causando suave reversion de aquella curva. Simultáneamente, un movimiento de rotación secundario a la apelvis ocurre alrededor del eje o las uniones de cadera cuando las uniones de cadera se mueven en el plano horizontal. Éstos son movimientos lisos, interelacionados, tanto en total a la flexión como en su inversión, enderezándose. En la evaluación del movimiento de cuerpo grueso, el médico debe examinar tres aspectos del ritmo lumbosacro. Es común relacionar las inclinaciones anteriores que se doblan con la disfunción lumbar. La asunción no es correcta. Las disfunciones de la cadera conjuntas o pélvicas a menudo tiene la culpa.

FIg 10.1 Región toracolumbar en flexion

Figura 10-2. Región toracolumbar: pruebas hacia extensión

Inclinacion anterior: a) El paciente es instruido de doblarse despacio avanzado como si tocar sus dedos del pie; las rodillas permanecen cerradas. (fig 10.1) b) La flexión avanzada es seguida hasta que el movimiento sea sentido en las espinas iliacas anterosuperiores, en donde el paciente es instruido de parar. c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento anterior en el plano sagital del proceso espinoso de la primera vértebra torácica de una posición de neutro a una en flexión. El ángulo de flexión normalmente se acerca 105 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra.

Figura 10-3. Región toracolumbar: pruebas: flexión lateral

c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento lateral en el plano frontal del primer proceso espinoso torácico de una posición de neutro a una de la flexión lateral. El ángulo normal de la flexión de lado es aproximadamente 40 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra. e) Repita el procedimiento para el otro lado del cuerpo. El médico compara la derecha que se dobla con la flexión de izquierda.

Rotación: a) El paciente es instruido de girar su cuerpo, de la cintura,

Inclinacion posterior:

a un lado, mientras mantiene firmemente sus piernas fijas

a) El paciente es instruido de inclinarse hacia atras despacio, hacia el médico (fig 10.2). El movimiento debería ser principalmente de la cintura.

B) Este movimiento continua hasta que se sienten en la espina

Una vez que el movimiento es sentido en las espinas iliacas anterosuperiores, el paciente es instruido de dejar la extension.

instruido a que para la prueba.

c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento posterior del primer proceso espinoso torácico de una posición neutro a una de extensión. El ángulo normal de la extensión es aproximadamente 60 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra. Flexión lateral: a) El paciente es instruido de deslizarse despacio uno pasa el aspecto lateral de la pierna ipsilateral sin desviarse en flexión lumbar o extensión y sin doblar o hiperampliar la rodilla (Fig 103). b) El lado que dobla el movimiento es seguido hasta que el movimiento de la cresta iliaca contralateral sea sentido por el médico, en donde se instruye al paciente de parar la flexión lateral.

al suelo (fig 10-4).

iliaca anterosuperiores y al mismo tiempo el paciente es c)El

terapeuta

determina

el

ángulo

creado

desplazamiento posterior hasta una posición neutra. d ) el paciente es instruido para volver a una posición neutra. e) El procedimiento se hace para otro lado del cuerpo. f) El médico compara la rotación derecha a la rotación izquierda.

por

el

Flexión Lumbar Lateral: Prueba de Gota de Cadera 1) Posición paciente: estando de pie relajado, volviéndose avanzado, con el peso regularmente distribuido sobre pies, los pies colocaron cuatro a seis pulgadas de separación. 2) Posición de médico: afrontando al paciente por la espalda su nivel de ojos con la región lumbar. 3) Técnica: a)El paciente es instruido a elevar una rodilla, manteniendo el pie correspondiente fijo al suelo y la otra rodilla fija..

1. Posición del paciente: Varía de acuerdo al movimiento que se está probando. Rotación: en decúbito prono, con los brazos sobre la mesa. Flexión, extensión, y lateral

Figura 10-4. Pruebas de movimiento regionales: rotación. Figura 10-5. Flexión lumbar lateral: prueba de gota de cadera.

b. El paciente debe permitir que la compensación cambie en la distribución del peso corporal. c. El médico observa el grado de la flexión lateral de las lumbares y el grado de la curva creado, medida por la caída en la cresta ilíaca. d. El paciente se instruye de volver a una posición neutral e. El procedimiento se repite con doblar la otra rodilla. f. El médico compara lateralización derecha con lateralización izquierda, el lado derecho se encuentra más restringido al lado de la cresta ilíaca. Pruebas de movimientos intersegmentarias Ver las pruebas de movimiento intersegmentarias de la columna torácica. Existen similitudes en la posición del paciente, la posición del médico, y la técnica. Modificar la posición de la mano para palpar las vértebras lumbares. Pruebas de movimientos intersegmentarias Técnica alternativa

Flexión: decúbito lateral, con ambas caderas y rodillas flectadas y sobre la mesa, la cabeza apoyada. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Posición de la mano: varía de acuerdo al movimiento que se está probando. Rotación: los dedos de control se colocan en la apófisis transversas de las vértebras lumbares para ser examinado. La flexión lateral: los dedos de control se colocan en la apófisis transversas de las vértebras lumbares a ser examinada y de la vértebra por encima de ella. La flexión y extensión: dedo de seguimiento entre las apófisis espinosas de la vértebra probada asi también sobre esta 4. Técnica: Rotación: a. El médico evalúa la simetría o la asimetría de los tejidos blandos y huesos en las apófisis transversas de las vértebras que se está examinando.

b. El médico aplica una presión firme e igual en una dirección ventral sobre las apófisis transversas de las vértebras que se han evaluado. c. La facilidad de movimiento ventral de un proceso tranverso indica una rotación al lado contralateral. Por ejemplo, si el derecho avanza el proceso transverso más libremente ventral de la izquierda, la transversa a la izquierda se rota hacia atrás. La vértebra se gira a la izquierda. d. El procedimiento se repite en cada nivel lumbar . e. El médico compara la rotación entre niveles Rotación, paciente lateralmente recostado a) El médico dobla caderas del paciente y rodillas hasta que el movimiento sea sentido en los procesos espinosos b) El médico se inclina de rodillas al paciente, una vez que esta posición de flexión es alcanzada. c) Usando las rodillas del paciente como un fulcro, el médico lateralmente dobla la espina lumbar levantando los tobillos del paciente al techo (fig 10-6). d) La flexión lateral es creada hasta que el movimiento sea sentido en el dedo de monitoreo. e) El médico tasa la relación creada entre la vértebra supervisada y la que esta sobre esta. El médico también debería notar si hay cambio de posición de la vértebra supervisada entre la posición neutra y flexión lateral

c) El médico induce la extensión alejando piernas del paciente y rodillas del abdomen del paciente y aplicando la compresión axial por los fémures del paciente. d) El movimiento es creado sólo hasta que sea sentido en el dedo que monitorea. e) Cada vértebra es tasada tanto en flexión como en extensión antes de seguir al siguiente nivel vertebral. f) La facilidad de la flexión con una barrera a la extensión indica una disfunción de flexión. g) El procedimiento es repetido para todas las vértebras lumbares. Nota: En la aplicación de estas técnicas para pruebas de movimiento intersegmentarias, el médico prueba ya no el movimiento de una vértebra en el que inmediatamente debajo sino que encima de ello. La asimetría de la posición y el movimiento del proceso espinoso en el plano sagital deberían levantar la sospecha hacia la disfunción de extensión o una flexión.

Pruebas de Movimiento de Rotoescoliosis 1) Posición paciente: prono 2) Posición de médico: posición en el lado de la mesa con su ojo dominante sobre la línea media del cuerpo del paciente. Los ojos del médico deberían ser tan horizontales a la superficie de examen como es posible. 3) Posición de mano: los dedos que supervisan son colocados en los procesos transversales de la vértebra examinada. 4) Técnica: a) Cada vértebra es tasada en tres posiciones antes de que la siguiente vértebra sea evaluada.

La figura 10-6. Yo pruebas de movimiento intersegmentarias: rotación, técnica recostada, alternativa paciente. . f) La protrusión posterior (la rotación) del proceso superior indica un tipo II de disfunción somática, según el segundo principio de Fryette del movimiento fisiológico de la espina. La rotación Ventral del proceso transversal superior indica un tipo I de disfunción somática, según el primer principio de Fryette del movimiento fisiológico de la espina. g) El procedimiento es repetido para cada vértebra lumbar. h) El médico compara los movimientos en varios niveles. Flexión/extensión, paciente lateralmente recostado a) El médico crea la flexión moviendo piernas del paciente y rodillas hacia el abdomen del paciente. b) El movimiento es creado sólo hasta que sea sentido en el dedo que monitoreas.

b) Los dedos que monitorean permanecen en el contacto con la piel del paciente hasta que todas las posiciones hayan sido tasadas para una vértebra. c) Después de que los movimientos de una vértebra han sido comparados en tres posiciones, el el médico compara la simetría anteroposterior o la asimetría de aquella vértebra con la simetría o asimetría de las otras vértebras lumbares. d. Neutro 1) Con el paciente propenso, el médico determina la simetría anteroposterior o la asimetría de una vértebra por la comparación de lado derecho e izquierdo correspondiente a los procesos transversales (fig 10-7). ii. El médico entonces sigue a las siguientes pruebas de movimiento posicionales. e. Flexión 1) El paciente es sentado con su apoyados .

pies firmes e igualmente

i1. El paciente es instruido a inclinarse hacia anterior , permitiendo a los brazos caer entre las rodillas.

iii. Este movimiento de flexión es discontinuado cuando el movimiento es sentido en los procesos transversales supervisados. iv. El médico determina la simetría anteroposterior o asimetría de de los procesos transversales correspondientes (fig 10-8). f. Hiperextensión i. El paciente esta en prono. ii. El paciente hiperextiende su espina lumbar colocando sus codos en la mesa o sus manos en la mesa con sus codos se extendieron (fig 10-9).

La figura 10-9. Rotoescoliosis lumbar de prueba en extensión. iii. La extensión es creada hasta que el movimiento sea sentido en los procesos transversales de la vértebra supervisada. iv. El médico determina la simetría anteroposterior o la asimetría de los procesos transversales correspondientes. Referencias

Fig 10-9

Pruebas de Movimiento

Fig 10-8

Adams MA, Hutton HC. 1983. The effect of posture on the fluid content of lumbar intervertebral discs. Spine 8(6):665-671. Bogduk N, Twomey T. 1987. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Edinburgh: Churchill Livingstone. Cailliet R. 1968. Low Back Syndrome, 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Co. Farfan HF. 1975. Muscular mechanism of the lumbar spine and the position of power and efficiency. Orthop Clin North Am 6(1):135-144. Farfan JF, Sullivan JD. 1967. The relation of facet orientation to intervertebral disc failure. Can J Surg 10:179. Jayson IV. 1976. The Lumbar Spine and Back Pain, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. Jones L. 1955. The Postural Complex. St. Louis: Charles C Thomas, Publisher. Kapanji IA. 1974. The Physiology of the Joints. Vol 3. The Trunk and the Vertebral Column. Edinburgh: Churchill Livingstone. Michele AA. Iliopsoas. St. Louis: Charles C Thomas, Publisher. Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausman P. 1983. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Oíd Westbury: New York College of Osteopathic Medicine of the New York Institute of Technology. Warwick R, Williams PL. 1973. Grays Anatomy, 35th British ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Weisel SW, Bernini P, Rothman RH. 1982. The Aging Lumbar Spine. Philadelphia: W.B. Saunders Co. White AA, Panjabi MM. 1978. Biomechanics of the Spine. Philadelphia: J.B. Lippincott Co.

11 Tratamiento de la Columna Lumbar TÉCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy

Los principios de la terapia miofascial fueron discutidos en el Capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de técnicas pasivas, activas directas, y activas indirectas a la región lumbar. En todas las técnicas el paciente permanece recostado sobre decúbito lateral. El lado afectado está abajo o arriba, de acuerdo a la técnicas usada.

3.

Posición de la mano: Tomando los tobillos del paciente con una mano.

4.

Técnica: a.

El terapeuta descansa en las rodillas del paciente con su cuerpo para mantener las rodillas en el lugar sobre la camilla. Luego eleva los tobillos del paciente sobre la camilla. (Fig. 11-2). Las rodillas por lo tanto se convierten en fulcro en el lado de movimiento de inclinación fuera de la camilla, creando una flexión lateral pasiva (inclinación lateral de la columna lumbar).

b.

Se le pide al paciente que empuje sus tobillos hacia abajo y a la camilla, y se debe sostener esta posición por 6 segundos aproximadamente.

c.

El terapeuta aplica una fuerza resistiva isométrica al movimiento de los tobillos del paciente.

d.

El paciente se relaja. El terapeuta luego induce mayor flexión lateral al levantar los tobillos del paciente más que antes, logrando mayor estiramiento de los músculos paravertebrales.

e.

El terapeuta puede localizar el tratamiento al flexionar las caderas del paciente. Aproximadamente 90 grados de flexión de cadera localiza el tratamiento a la columna lumbar inferior. Con mayor flexión de cadera el tratamiento es efectivo más alto en la columna lumbar. Los músculos del paciente más cercanos a la camilla están siendo tratados.

Técnicas Pasivas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia arriba. La cabeza del paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2.

Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.

3.

Posición de la mano: Tomando los cuerpos musculares paravertebrales a ser tratados y gentilmente separándolos de la columna.

4.

Técnica: a.

El terapeuta estabiliza al paciente y a si mismo al apoyarse sobre las rodillas del paciente.

b.

El terapeuta coloca el cuerpo muscular hacia si mismo, y simultáneamente empuja las rodillas del paciente hacia atrás para ganar más estiramiento sobre el músculo (Fig. 11-1).

c.

Descansar; repetir.

Muchas de las técnicas pasivas usadas para tratar los desordenes tóracolumbares (Cap. 9) pueden ser también usados en la región lumbar. Debido a que la región lumbar posee mayor masa muscular, la pelvis y las extremidades inferiores pueden ser usadas para palanca y estabilización. No tengas miedo de ser creativo. Técnicas Activas Directas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia abajo. La cabeza del paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2.

1.

Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 2.

Modificación: Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia arriba. La cabeza del paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.

3.

Posición de la mano: Tomando los tobillos del paciente con una mano.

b.

A medida que el paciente intenta empujar sus tobillos hacia el techo, el terapeuta aplica una contrafuerza isométrica. Los músculos más superiores del paciente están siendo tratados (Fig. 11-3).

4.

Técnica:

c.

El paciente es instruido a empujar con sus pies hacia abajo o el suelo mientras el terapeuta aplica una contrafuerza isocinética a los tobillos del paciente. Esto permite que el paciente mueva sus pies hacia el piso lentamente contra una fuerza resistiva. Los músculos a ser tratados están sobre el lado en que el paciente está recostado.

d.

Al final de la sesión, la convexidad lumbar debería estar inclinada lateralmente hacia arriba. A este punto, el terapeuta aplica un estiramiento pasivo gentil sobre los tobillos del paciente, induciendo mayor estiramiento de los músculos.

Los principios de terapia de energía muscular fueron descritos en el Capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de técnicas para agrupar curvas y disfunciones unisegmentales de la columna lumbar. En todas estas técnicas el paciente descansa sobre el lado de la camilla, o en una posición modificada de Sims; el proceso transverso del segmento a ser tratado está hacia arriba o abajo, de acuerdo a la técnica precisa.

b.

El terapeuta flexiona las caderas del paciente a 90 grados.

c.

El terapeuta inclina lateralmente la columna lumbar al ápex al elevar los tobillos del paciente con la mano no-monitorizante (Fig. 11-4).

Tipo I Curvas Neutrales (Grupo)

d.

Se le pide al paciente empujar sus pies hacia el piso por 3 segundos.

e.

El terapeuta provee resistencia, produciendo una contracción estática.

f.

Se le pide al paciente que se relaje.

g.

El terapeuta eleva más las piernas del paciente hasta que el movimiento se sienta en el nuevo ápex de la curva.

h.

El procedimiento es repetido tres veces.

a.

El terapeuta se fija sobre las rodillas del paciente.

Técnicas Activas Indirectas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia abajo. La cabeza y cuello del paciente están soportados; sus caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados y están lo suficientemente juntas al borde de la camilla para permitir que sus pies y piernas caigan fuera de la camilla cuando no están soportas por el paciente. 2.

Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.

3.

Posición de la mano: Una mano toma los tobillos del paciente, la otra mano monitoriza los músculos paravertebrales inferiores del paciente.

4.

Técnica: a.

El terapeuta fija gentilmente las rodillas del paciente con su cuerpo para mantener la flexión de rodilla y caderas y mantener las rodillas en su lugar sobre la camilla.

b.

El terapeuta eleva los tobillos del paciente sobre la camilla hacia cefálico, causando una inclinación lateral de la columna (convexidad hacia abajo). Las rodillas actúan como el fulcro para el movimiento de inclinación lateral.

TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR Sandra D. Yale Nancy Brous

1.

Posición del paciente: recostado sobre su lado, con la concavidad hacia la camilla; por lo tanto el proceso transverso posteriormente rotado está arriba.

2.

Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.

3.

Técnica: a.

El terapeuta monitoriza el ápex de la curva con una mano.

Tipo II Disfunciones Somáticas (Disfunción Unisegmental) Disfunción Somática en Flexión 1. Posición del paciente: recostado en la camilla en una posición de decúbito lateral. El proceso transverso

posteriormente rotado a ser tratado se coloca hacia abajo, hacia la camilla. 2.

Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.

3. Técnica. a.El médico pide al paciente que se acueste de lado con el proceso transversal posterior hacia abajo. b.El médico se encuentra frente al paciente y los monitorea la disfunción somática con una mano en la región interespinosa. c. Con la otra mano el médico flexiona las caderas del paciente y las rodillas hasta que el movimiento se siente en el nivel por debajo de la disfunción [es decir, al nivel 2 de la L3). d. El paciente endereza la pierna inferior y el médico la extiende hasta que el movimiento se siente en el mismo nivel. El muslo flexionado está "bloqueado" en el lugar, con el dorso del pie de la pierna de arriba es colocada en el hueco poplíteo de la pierna por el médico. e. Cambios de manos del médico para el lado caudal (en relación con el paciente) la mano es ahora el segmento de control en cuestión. f. Con la otra mano el médico coge el brazo de abajo del paciente y tira de ella hacia arriba, causando la rotación del torso, hasta que el movimiento se hace sentir en el nivel de la restricción. g. Además de rotación y la localización son alcanzados por la dirección del paciente a usar su banda superior de captar el borde de la mesa detrás de la espalda. h. El médico coloca su mano cefálica en el hombro del paciente. i. El paciente toma una respiración profunda, luego exhale. Posteriormente, el paciente se coloca mas al borde de la mesa. El médico coloca una ligera presión contra el hombro del paciente y, más precisamente se localiza la disfunción somática. J. El médico cambia de nuevo las manos y usa su mano cefálica para controlar el nivel de la restricción. k. El médico coge el tobillo de la pierna superior del paciente y lo eleva hasta que la columna lumbar se dobla a la barrera de movimiento. l. El paciente presiona el pie elevado hacia el camilla, mientras que el médico mantiene la resistencia, produciendo una contracción estática (fig. 11-5). m. Después de 3 segundos, se pide al paciente a relajarse. n. Luego el médico aumenta la extensión, inclinación lateral y rotación en la nueva

barrera de movimiento por elevar de nuevo el tobillo superior del paciente. o. El procedimiento se repeti tres o cuatro veces. Variación: Se instruye al paciente para impulsar la la parte superior de la rodilla hacia arriba en vez de los pies hacia abajo. EXTENDIDO SOMÁTICAS 1. Posición del paciente: sobre la mesa en lateral con posición de decúbito. El proceso de la transversa posterior gira para ser tratados en sus caras superiores. El paciente se coloca en la posición Sims. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Técnica: a. Se instruye al paciente que se acueste en su lado con el proceso posterior hasta transversal. b. El médico se enfrenta el paciente y los monitores de la disfunción somática con la mano cefálica. C. El médico dobla las rodillas del paciente y las caderas hasta que el movimiento se deja en el ámbito de la disfunción somática. d. Las manos del medico detectan los cambios de control para que en caudal (en relación con el paciente) sea la disfunción somática. e. Es la rotación consigue colocando al paciente en posición lateral de los Sims. f.La rotación adicional es inducida por la inhalación de los pacientes, luego exhale y alcanzar simultáneamente hacia el piso. g. El médico empuja hacia abajo en el hombro con la mano cefálica hasta la

A

Figura 11-5. Tratamiento de energía muscular de flexión en la disfunción somática.

Disfunciones soma flexión tic: FDR F: Flexión disfunción somática. O: proceso posterior es hacia abajo. R: La posición de decúbito lateral,

B Figura 11-6. Tratamiento de energia muscular para una disfunción somática extendida. A Médico de pie. B. Médico sentado

Puntos de dolor anterior Figura 11 -7 muestra la ubicación de los puntos sensibles en lumbar. PUNTO DE LICITACIÓN L1 (medial a anterior Ilíacas SPINES) L Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del médico: de pie junto a la mesa al lado del punto de licitación .

TÉCNICAS CONTRAESFUERZO Eileen L. DiGiavanna Muchas de las técnicas contra esfuerzo para disfunciones somáticas lumbares se ven facilitadas por una ligera rotación de los muslos del paciente o las caderas, y de descanso de una parte de la pierna en el muslo del médico o la rodilla. Puntos sensibles Anteriores son tratados con el paciente en decúbito supino, los puntos de licitación posterior son con el paciente en decúbito prono.

el torso se gira hacia el segmento de control, exagerando la posición de Sims. h. Las piernas del paciente se reducen frente al borde de la camilla para crear parte lumbar de flexión en el área restringida (fig. 11-6A). i. Si esta posición es incómoda para el paciente, el médico puede colocar una almohada debajo de la parte inferior de la rodilla del paciente, o sentarse detrás del paciente, y poner su muslo entre las piernas del paciente y de la mesa (fig. 11-68). (Esta posición se requiere que el médico cambie la mano control.) j. El paciente lleva los pies hacia el techo, mientras que el médico se resiste, se crea una contracción isométrica, durante 3 segundos. k. El paciente se relaja. El médico realize una barrera al nuevo movimiento bajando aún más las piernas del paciente. 1. El procedimiento se repite tres veces. Resumen de las Técnicas de Energía Muscular para la disfunción somática lumbar Disfunción soma Extensión TIC s: SUE S: posición lateral de Sims. U: proceso posterior hacia arriba. E: Extensión de la disfunción somática.

Figura 11-7. Puntos dolorosos Anteriores lumbares 3. Técnica: a. Parte superior del cuerpo del paciente es apoyada almohadas. b. Ambas rodillas se flexionan y se gira hacia el punto doloroso. Debido a que la parte inferior del cuerpo es rotado, esta posición es equivalente a la distancia desde el punto de solicitación a la rotacion de la parte superior del cuerpo (Fig. 11-8). c. Las caderas están dobladas hacia el lado de solicitación del punto. d. Las piernas del paciente pueden ser el apoyadas por el muslo del médico si se desea. Nota: El punto doloroso L1 es tratada de la misma manera que los puntos correspondientes a las vértebras T9-T12. L2 PUNTO DE LICITACIÓN

1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la camilla frente al punto de licitación, que se encuentra en la superficie medial inferior de la espina ilíaca antero inferior. 3. Ambos muslos se gira 60 grados de distancia del punto doloroso, con la inclinación lateral de distancia (Fig. 11-9).

Figura 11-10. Tratamiento del punto doloroso lumbar. Figura 11-11. Tratamiento del punto anterior licitación L5.

Figura 11-8. Tratamiento de la L1 punto doloroso lumbar.

3. Técnica: a. Las caderas del paciente y las rodillas flexionadas. Sus piernas se apoyan en los muslos del médico. b. La columna se dobla al lado más alejado de la licitación con una ligera rotación hacia el punto doloroso. L5 PUNTO DE LICITACIÓN 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la camilla al lado del punto doloroso que está en la rama del pubis. Su pie está sobre la mesa. 3. Técnica: a. Las caderas del paciente y las rodillas flexionadas. las piernas en descanso en los muslos del médico. b. El tobillo es más cercano al médico. Las rodillas ligeramente separadas (fig. 11-11). c. No hay inclinación lateral fuera de la licitación punto y ligera rotación hacia ella.

Figura 11-9. Tratamiento de la L2 punto doloroso lumbar, L2 ABDOMINAL LICITACIÓN PUNTO El punto de dolor abdominal L2 se encuentra a 2 cm lateral al ombligo. El tratamiento es el mismo que el punto doloroso del iliaco anterior inferior de columna vertebral, salvo que los muslos se giran hacia el punto de licitación (el equivalente de la rotación de distancia desde el punto de licitación a nivel vertebral) (fig. 1110). L3, L4 de puntos dolorosos 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa en el lado del punto de licitación, con un pie sobre la mesa.

Posterior de puntos de dolor Figura 11 -12 muestra la ubicación de los puntos de licitación posterior. LL - L5 de puntos dolorosos (espinosas o TRAN SVERSE PROCESO) 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. Posición del médico: de pie al lado de la mesa. Figure 11-12. Localización de los puntos dolorosos Posteriores lumbares.

Figura 11 13. Contraesfuerzo para el tratamiento posterior de los puntos dolorosos lumbares, las apófisis espinosas.

3. Técnica: a. La pierna extendida se eleva, se extiende la columna lumbar. Ambas piernas se pueden utilizar. b. Si el punto doloroso está cerca de la línea media, esta posición puede ser suficiente. Mejor si el médico se encuentra en el mismo lado que la pierna siendo elevada (fig. 11-13). e. Si el punto de oferta está sobre la transversal proceso, algunos de rotación puede ser necesario. Esto se hace mejor con el médico de pie en el lado opuesto del punto. La pierna es elevada y se aduce sobre la otra pierna lo suficiente para causar la rotación en el nivel de la vértebra que padece. Externo en la rotación del muslo, ayuda a este proceso de (Fig. 11-14). L3, L4, L5 polo superior de puntos de dolor La L3 a L5 vértebras también tienen puntos sensibles en las nalgas laterales. La pintura de licitación L5 es superior a la parte posterior espinas ilíacas. Estos puntos sensibles son tratados de manera similar a la descrita en los puntos sensibles de las apófisis transversas. La pierna es elevada y aducción. Puede descansar en la rodilla del operador, que se coloca sobre la mesa. L5 polo inferior PUNTO DE LICITACIÓN 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. Posición del médico: sentado en un taburete en el lado de la mesa de al lado del punto doloroso.

Figura 11-14. El tratamiento contraesfuerzo para el proceso posterior de los puntos sensibles transversal lumbar con rotación.

pero sin incluir el segmento vertebral de la disfunción somática. d. El médico coloca el antebrazo de su paciente metiendo el brazo sobre la cresta ilíaca y mantiene una vigilancia dedo hasta oír la disfunción. e. El médico coloca el otro brazo por debajo parte superior del brazo del paciente y estabiliza "lateral del torso y la caja torácica. f. El paciente inspira profundamente y exhale. g. El médico que ejerce un empuje rotatorio rápido en el final de la espiración. Esto se logra girando la pelvis del paciente hacia delante y hacia la mesa (fig. 11 - 16),

Figura 11 15. Para el tratamiento contraesfuerzo polo inferior el punto L5 de licitación. 3. Técnica: a. La pierna del paciente se cae de la mesa con la rodilla y la cadera flexionada. La cadera es ligeramente girado internamente. b. Si bien el apoyo a la pierna del paciente, el médico presiona la rodilla hacia la mesa, aducción del muslo (fig. 11-15). c. El tratamiento es un control en el punto medial a la arteria ilíaca postero inferior la columna vertebral y justo por debajo de ella.

TÉCNICAS DE EMPUJE DE ALTA VELOCIDAD, BAJA AMPLITUD Berry Erner Paula D, Scariati En esta sección se describen tecnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud para el tratamiento de disfunciones somáticas de la columna lumbar. Somática lumbar Disfunción 1. Posición del paciente: decúbito lateral, posteriormente girar hasta las apófisis transversas. 2. Posición del médico: de pie, mirando hacia el frente del paciente. 3. Técnica: a. El médico utiliza una mano para controlar posteriormente girar transversa proceso en todo momento, mientras que la posición y el tratamiento del paciente. b. El médico flexiona la cadera y la rodilla del paciente de la pierna superior hasta que se sienta el movimiento en la mano de vigilancia. A continuación, ganchos pie del paciente en el poplíteo la fosa de la pierna inferior, que descansa sobre la mesa en una posición extendida. c. El médico hace girar el torso del paciente en la misma dirección que la rotación del proceso transversal posterior tirando del paciente por debajo de rotación,

Figura 11-16. De alta velocidad y baja amplitud el tratamiento de la región lumbar. Alternativa Técnica a. Posición del paciente: decúbito lateral con la posterior rotación transversal proceso de arriba. b. Posición del medico: de pie, mirando hacia el frente del paciente. e. Técnica: i. El método 15, el mismo que en la técnica que acabamos de describir, salvo que la pierna superior del paciente se cae de la mesa para una flexión de la cadera completa. Esta etapa es entonces es bloqueada entre las piernas del medico y mantendrán en su totalidad hasta la flexión II. La localización y la orientación son los mismos que en la primera técnica.

TERAPIA DE EJERCICIOS Stanley Schiowitz Albert R. DeRuberti s El dolor lumbar es la causa más común de ausentismo laboral en los Estados Unidos. Alrededor del 70% al 80% de los adultos sufren de dolor lumbar en algún momento de sus vidas. Es importante ya que los médicos de atención primaria deben entender la biomecánica estructural la espalda baja ya que regularmente se encuentran los pacientes con dolor de espalda. Un enfoque terapéutico integral incluye ejercicios diseñados para establecer y mantener la integridad estructural músculo esquelética. Un enfoque simple es evaluar la lordosis lumbar, las estructuras que participan en su formación. y los músculos que actúan sinérgica mente para mantenerla. Las tres preguntas a responder son: L. Es la curva lumbar antero posterior aplanado o exageradas Los músculos involucrados en la creación de dolor de espalda suelen ser los erectores de la columna, el glúteo mayor, los isquiotibiales, el ilopsoas y los abdominales. Con la excepción de los abdominales y en ocasiones los extensores de la espalda, estos músculos requieren de estiramiento. Examen de la movilidad regional puede demostrar la restricción causada por la contracción muscular. Pruebas específicas de detección de movimiento, estiramiento y la fuerza debe ser empleada. Los ejercicios descritos en este capítulo se basan en el enfoque anterior. Muchos sirven más de una función. Los músculos abdominales SUPERIOR ABDOMINA L Ejercicios de fortalecimiento 1. Posición del paciente: decúbito supino, las caderas y las rodillas flexionadas, los brazos extendidos. 2. Instrucciones: a. Vuelta a su cabeza, el cuello y espalda superior fuera del suelo. b. Trate de tocar las rodillas con las manos (Fig. 11-17).

Figura 11-17. Alto ejercicio de fortalecimiento abdominal.

Figura 11-18. Strengthenig Rotary abdominal ejercicio. c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos, Lentamente baje el cuerpo hasta el suelo. d. Relajarse, descansar y repetir. ROTARY ABDOMINAL Ejercicios de fortalecimiento 1. Posición del paciente: decúbito supino, la cadera y rodillas flexionadas y los pies en el suelo, los brazos extendidos. 2. Instrucciones: a. Vuelta a su cabeza, el cuello y espalda superior fuera del suelo. b. Pruebe lo toque la rodilla izquierda sólo con las dos las manos, la creación de un giro del cuerpo (fig. 11-18). c. Mantenga esta posición hasta 5 a 15 segundos. Lentamente baje su cuerpo de nuevo suelo.

Figura 11-19. El fortalecimiento abdominal bajo ejercicio, uno Jeg planteadas.

1. Posición del paciente: decúbito supino en el suelo, las dos manos sobre la cabeza y sujetando firmemente una estructura sólida. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales, manteniendo la espalda plana contra el piso. b. Flexione ambas rodillas a 45 grados. Ahora levante ambos pies seis a ocho pulgadas del suelo (Fig. II -20). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Baje lentamente los dos pies en el suelo. e. Relajarse, descansar y repetir. Figura 11-20. El fortalecimiento abdominal bajo ejercicio, tanto las piernas elevadas. d. Relajarse y descansar. e. Repita tratando lo toque la rodilla derecha. Ejercicios de fortalecimiento Abdominal Ejercicio 1 1. Posición del paciente: decúbito supino en el suelo, las rodillas talones ligeramente flexionadas, en el piso. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales y mantener la espalda plana contra el piso. b. Levante la pierna izquierda que r fuera de la planta de seis a ocho pulgadas. Mantener las dos rodillas en su posición ligeramente flexionada (fig. 11-19). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje la pierna izquierda, lo de la palabra. e. Relax, descanso, y volver a la turba por el aumento de su derecho de la pierna.

Baja músculos de la espalda EXTENSIÓN Ejercicio 1 1. Posición del paciente: sentado en el borde de la silla, tanto los pies apoyados sobre el piso. Z. Instrucciones: a. Cruze los brazos delante de su pecho. b. Deje que su cuerpo se inclina hacia adelante entre usted y las piernas. Que el peso del cuerpo crear tramo inferior de la espalda (fig. 11 -21). c. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. d. Vuelva lentamente a la posición vertical. Relajarse, descansar y repetir. Precaución:Esto puede crear vértigo e hipotensión.

Figura J 1-22. Tramo bajo músculo de la espalda. sentados en el suelo. Ejercicio 2 1. Posición del paciente: sentado en el suelo o la mesa con las piernas extendidas. 2. Instrucciones: a. Inclinarse hacia delante y aprovechar las espinillas con cada mano. b. Tire de su tronco en seguir adelante con flexión por llevar sus manos hacia abajo a su las piernas (fig. 11-22). c. Sienta el estiramiento en la parte inferior de la espalda. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir.

Figura 11-2 1. Tramo bajo músculo de la espalda. sentado en la silla. Ejercicio 2

ROTARY STRETCH Ejercicio 1 1. Posición del paciente: decúbito supino, brazos y piernas extendida. 2. Instrucciones: a. Su rodilla derecha, cruce por encima de su pierna izquierda, y el lugar del botín derecho en el piso, cerca de la rodilla izquierda.

b. Agarre usted la rodilla derecha con la mano izquierda y tire lentamente hacia el lado izquierdo. Mantenga los hombros apoyados sobre el piso (Fig.11-23). c. Esto creará un derecho inferior de la espalda de estiramiento. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. d. Lanzamiento de la rodilla derecha, vuelva laxa, y repetir. e. Para remontan rotativo izquierda baja, inversa de la rodilla y las instrucciones de la mano.

Figure 11-25 . Gluteus maximus active musele stretch.

Figure 11-23 . lower back muscle rotary stretch legs extended.

Figure 17 -26 . Gluteus maximus passive muscle stretch.

Figura 11-24. Rotar tramo inferior de la espalda y los músculos, las caderas y las rodillas dobladas. Ejercicio 2 1. Posición del paciente: supino, tanto las caderas y las rodillas flexionadas y los pies juntos en el piso. 2. instrucciones: a. Usando el pie izquierdo como un punto de apoyo, pivote ambas rodillas a la izquierda. Permita que el peso de las piernas para crear un remontan giratorio derecho bajo (fig. 11-24). b. Mantenga los hombros sobre el piso. Hacer No utilice la contracción muscular para aumentar la estiramiento. c. Retener en estiramiento relajado máximo de 5 a 15 segundos. Volver al inicio de las rodillas posición. d. Relajarse, descansar y repetir. e. Para el estiramiento rotatorio izquierda, revertir las instrucciones

Figure 11-27 . Pelvic tilt

Los músculos glúteo mayor ACTIVO STRETCH 1. Posición del paciente: decúbito supino, ambas rodillas flexionadas, pies en el piso. 2. Instrucciones:

a. Traiga su rodilla derecha a su pecho, en la medida como sea posible y agarrar con ambas manos. En el mismo tiempo, extender completamente la pierna izquierda (Fig. .11-25). b. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. c. Procedimiento de inversión por traer a su izquierda la rodilla hacia el pecho y extender completamente su la pierna derecha. d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Regresa a la posición inicial. e. Relajarse, descansar y repetir. PASIVA STRETCH 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos a los lados, las rodillas dobladas. los pies en el suelo. 2. Instrucciones: un archivo. Lleve su rodilla derecha hacia el pecho. Cierre ambas manos sobre su rodilla. b. Forma pasiva y lenta. tirar de la rodilla derecha en el pecho (fig. 11 -26). Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posición inicial, repita con la la otra rodilla. d. Repita, flexionando la cadera y las rodillas hasta el pecho al mismo tiempo. Nota: Si usted tiene una disfunción de la rodilla, cierre de ambas manos en la cara posterior del muslo, cerca de la región poplítea. Columna lumbar LUMBAR aplanamiento (GIRE pélvico para DISMINUCIÓN lordosis) 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos sobre la cabeza, ambas rodillas dobladas, los pies en el suelo. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales y los glúteos a la misma cal. b. Aplanar la espalda firmemente contra el suelo. Rollo de la pelvis hacia atrás si es necesario para lograr el pleno aplanamiento (fig. 11-27). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Relax, el óxido, y repetir.

Figura 11-28. Flexión lumbar (espalda de gato). CAT BACK-lumbar FLEXIBILlTY 1. Posición del paciente: las manos y rodillas en el suelo, la espalda, completamente extendida y recta. 2. Instrucciones: a. Flexión i. Dejar caer la cabeza hacia abajo entre los brazos, mirando hacia los muslos. ii. Arquee la espalda hacia arriba y tratar de llevar la pelvis hacia la cabeza (Fig.11-28). iii. Trate de lograr el pleno regreso inversión ingenio flexión de la lordosis lumbar. IV. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos, volver a la posición inicial. v. relajarse, descansar, y luego hacer el ejercicio siguiente extensión. b. Extensión i, Traiga su cabeza hacia atrás en la cabeza completa y la extensión del cuello. II. Arquee la espalda hacia el piso de payaso. Trate de llevar las nalgas hacia su cabeza. III. Trate de lograr la plena extensión de la espalda, exagerando la lordosis lumbar (Fig. 11 -2 9). IV. Mantenga esta posición por 5 lo 15 segundos. Regresa a la posición inicial. v. relajarse, descansar, y repetir el ejercicio. Nota:Pruebe lo mantienen los músculos abdominales en una posición plana, ligeramente contraído durante el ejercicio. LUMBAR APLANADO 1. Posición del paciente: de rodillas, las nalgas descansando en los talones. figure 11-29. Lumbar flexibility extension (cat back) .

Figura 11. Lumbar aplanar tramo 2. Instrucciones:

a. Llevar los dos brazos totalmente extendidos hacia delante. Tocar ambas palmas al piso, con lo que paralelo en el pecho al piso. b. Contraer sus músculos abdominales, mientras que empujando los dos brazos hacia adelante. Esto debería traer su pecho contra sus rodillas (fig. 11-30). e. Mantener el estiramiento máximo de 5 a 15 segundos. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar, repetir final. FULL BODY STRETCH (aplanar Todas las curvas) 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos totalmente extendidos arriba, las piernas totalmente extendidas hacia abajo. 2. Instrucciones: a. Estire sus brazos sobre la cabeza y las piernas

c. Permita que su abdomen, la pelvis final a ceder (estiramiento) hacia el suelo. Su peso corporal llevará a cabo el tramo necesario. d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Baja el cuerpo hasta el suelo. e. Relax, descanso, y volver a la turba. Volver extensor de fortalecimiento muscular 1. Posición del paciente: decúbito prono, s fulIy brazo extendido hacia arriba. piernas totalmente extendidas hacia abajo. Dos almohadas son p atada en el abdomen. 2. Instrucciones: a. Levante su brazo izquierdo una D pierna derecha arriba de la piso, completamente extendida (Fig. 11 - 33). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja y repite con la izquierda brazo y la pierna derecha. b. Levante el brazo derecho y pierna derecha de la piso, completamente extendida. (Fig. 11-34). Mantenga la posición durante Figura 11-3 3. Volver fortalecimiento de los músculos extensores, brazo izquierdo y pierna derecha levantada.

Figura 11-13. Estirar el cuerpo. a la baja. Punto de dedos de los pies a la flexión plantar b. Apriete los músculos abdominales y aplanar la columna lumbar. c. Tuck en su barbilla y aplanar su cuello uterino columna vertebral (Fig. 11 - 31). d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. e. Relax, descanso, y volver a la turba. Estiramiento de músculos de la pelvis anterior . Posición del paciente: decúbito prono, las piernas estiradas, los brazos en lados. .. Instrucciones: a. Coloque las dos manos, las palmas de payaso, en el suelo a nivel del hombro. b. Levante la parte superior del cuerpo del suelo mediante la plena extendiendo sus brazos. Mantenga a su superior muslos en el suelo (Fig. 11 ~ 3 2). Figura 11-32. Anterior estirar los músculos pélvicos.

Figura 1 1 - 3 4. Fortalecimiento de los músculos extensores, brazo derecho y pierna derecha levantada

Figura 11-36. Músculos extensores de ambas piernas levantadas.

Figura 11-35. Volver fortalecimiento de los músculos extensores, ambos brazos levantados 5 segundos. Baja y repite con la izquierda brazo y la pierna izquierda. c. Levante ambos brazos, completamente extendida, frente a la suelo (fig. 11-35). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja. Ahora levante las dos piernas totalmente extendidas del suelo (fig. 11-36). d. Elevar las cuatro extremidades completamente extendida del suelo al mismo tiempo (fig. 11-37). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja. E. Relax, descanso y repita todo el ejercicio. Estiramiento de flexores de la cadera Psoas-sin ayuda 1. Posición del paciente: supino en el borde de la mesa o cama, de modo que lo mejor lado arcadas puede dejar hacia el r floo (lado derecho). 2. Instrucciones: a. Doble la cadera izquierda y la rodilla hacia el pecho y la sostener con ambas manos. Mantenga a su baja la espalda plana sobre la mesa. b. Caída de la pierna derecha de la mesa hacia la suelo. c. El ayudante sostiene la cadera izquierda y la rodilla en la flexión completa, empujando hacia abajo el payaso en el muslo derecho, la creación de estiramiento (fig. 11-38). d. Mantenga el máximo de dolor menos estiramiento durante 5 a 15 segundos. En ambas piernas volver a la mesa en su totalidad de extensión. e. Rclax, descansar y repetir.

Figura 11-37. Volver fortalecimiento de los músculos extensores de tonas las extremidades planteadas.

Figure 11-38. Psoas muscle stretch. assisted .

Terapia de Ejercicios

Figura 11-40. Elongación músculo isquiotibiales, en sedente. Figura 11-39. Elongación músculo Psoas, sin asistencia. PSOAS 1.

Posición del paciente: en supino sobre una tabla o en la cama, de tal modo que el lado el lado que va a ser alongado, quede colgando hacia el piso (lado derecho). 2. Instrucciones: a. Lleva tu cadera y rodilla izquierda hacia el pecho. Mantener firmemente en esa posición, además de la espalda pegada a la tabla. b. Deja tu pierna derecha fuera de la tabla, hacia el piso. Mantén su peso para crear la elongación. c. Para una elongación adicional, se puede añadir un peso de tres a cinco libras al tobillo (Fig. 1139). d. Mantén el máximo de elongación por 5 a 15 segundos. Retornar ambas piernas a la tabla en extensión completa. e. Relajar, descansar y repetir.

Elongación Isquiotibiales ELONGACIÓN EN SEDENTE 1. Posición de paciente: sentado con la espalda en flexión y la pierna izquierda en completa extensión. La pierna derecha es llevada, de tal manera que el pie derecho toque parte de la rodilla y el músculo. 2. Instrucciones: a. Colocar ambas manos en la pierna izquierda hasta sentir la elongación (Lado izquierdo). b. Mantener esta posición, luego lleve sus manos hacia el extremo del miembro inferior, para aumentar la elogación hasta obtener un máximo (Fig. 11-40). c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. Retornar hacia la posición inicial. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para realizar una elongación del lado derecho, realizar las instrucciones al reverso.

Figura 11-41. Elongación músculo isquiotibiales, en supino. ELONGACIÓN EN SUPINO 1. Posición del paciente: en supino, caderas y rodillas en flexión, ambos pies pegados hacia el piso. 2. Instrucciones: a. Flexionar la cadera hasta ser elongada hacia el pecho. Luego extender esa pierna completamente hacia el cielo. Llevar sus tobillos hacia su cuerpo, mantener al máximo el dolor de la elongación. b. Llevar ambas manos alrededor y detrás de la rodilla extendida o más alta. Lentamente llevar tus manos hacia su pecho, manteniendo la pierna extendida (Fig. 1141). c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. Retornar hacia la posición original. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para alongar la otra pierna, realizar las instrucciones en sentido reverso.

188

11. Tratamiento de la Espina Lumbar ELONGACIÓN EN BÍPEDO 1. Posición del paciente: de pie cerca de una tabla o de otro soporte firme. El soporte debe ser lo suficiente alto para otorgar la elongación. 2. Instrucciones: a. Colocar la cadera sobre el tibillo que va a ser ejercitado sobre el soporte. Mantener la rodilla completamente extendida. b. Con ambas manos sobre su pierna, lentamente llevarlas lejos de la cadera hasta sentir dolor a la elongación máxima con dolor en la espalda del lado elongaco. c. Mantener por 5 a 15 segundos, incrementado el dolor de la elongación hasta la tolerancia. Retornar la pierna al piso. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para alongar la otra pierna, realizar las instrucciones en sentido contrario. Referencias

Figura 11-42. Elongación músculo isquiotibiales, en bípedo.

Mitchell FL. Moran, Pruzzo NT, 1979. An Evaluation and Treatmente Manual of Osteophatic Muscle Energy Procedures. Valley Park, Mo: Mitchell. Moran y Pruzzo.

12

Evaluación de la Pelvis y el Sacro

Anatomía Funcional y Biomecánica Stanley Shiowitz

Anatomía La pelvis consiste en dos huesos dominantes, que se encuentran en la interlínea por anterior y posteriormente se une al sacro. Este complejo anillo es la forma de la pelvis. Cada hueso dominante consiste en tres huesos, el ilíaco, isquion y pubis, el cual se consolida en la adolescencia formando un solo hueso. En la superficie lateral del hueso se encuentra el acetábulo, el cual articula con la cabeza del fémur, para crear la articulación de cadera. El sacro es un hueso largo, tiene la forma de un triangulo invertido, que es formado por la fusión de cinco vértebras sacrales. Esta inserto entre dos huesos prominentes, por arriba, el aspecto posterior de la cavidad pélvica. El aspecto alto del sacro –base del triángulo- articula con la quinta lumbar, creando, con L5 el disco intervertebral, la articulación lumbosacral. El peso del cuerpo superior es transmitido a través del sacro, la pelvis y el acetábulo, hacia los fémures, luego baja por los pie, hasta la superficie de soporte. La posición alta del sacro, permite en un plano oblicuo, correr desde una dirección baja hacia una anteroposterior. Su superficie anterior es

Cóncava. Su superficie posterior es convexa y contiene tubérculos espinosos palpables. El sacro contiene el canal sacral, donde se ubica la cauda equina y cuatro foráminas sacrales; esta aperturas proveen un pasaje para las ramas dorsales y ventrales del primer de los cuatros nervios espinales sacrales. Bilateralmente, el sacro es una superficie auricular que articula con huesos dominantes de la pelvis, de las articulaciones sacroiliacas. La articulación sacroilíaca tiene forma de riñón y es convexa ventralmente. La articulación sacral e ilíaca parecen marcar en una forma creciente, convexa-cóncava, pero esto no es verídico, para las articulaciones de gran relación horizontal, de secciones de varios niveles de la articulación sacroilíaca, que muestra la relación cóncava-convexa que existe solo en las porciones media y superiores. En la porción baja, la relación es descrita de forma variada, como flatenada, planar o en reversa, de la relación cóncava-convexa (Fig. 12-1), anatómicamente difiere en sus descripciones de la articulación sacroilíaca. Ocasionalmente, la articulación sacroilíaca derecha e izquierda, no se reflejan cada una en el mismo cuerpo. Esto es generalmente agradecido, ya que la mediarticulación posee la mayor relación cóncava-convexa, promocionando la estabilidad articular y los movimientos de flexo – extensión.

12. EVALUACION DE LA PELVIS Y SACRO

Figura 12-1. Articulación sacroilíaca, configuración vista a diferentes niveles sacrales. Esto es usualmente encontrado al nivel de la segunda vértebra sacra. Las múltiples formas y contornos encontrados en cualquier articulación sacroilíaca, permite las variedades de movimientos en estas articulaciones. La articulación es mantenida juntas por estos ligamentos. No hay músculos directos que vayan del sacro al ilíaco.

Movimientos Pélvicos Los movimientos de la pelvis, como una simple unión de movimientos gruesos son iniciados por movimientos de otros segmentos del cuerpo. La rotación, inclinación, contranutación y nutación son todos realizados desde la cadera o del tronco.

Figura 12-2. Un incremento en el ángulo lumbosacro crea un mayor vector de fuerza anterior, el cual aumenta la fuerza lumbosacral. Además, hay patrones de movimientos entre el sacro y el iliaco, y patrones de movimiento a la altura de la articulación púbica. Una revisión de algunas actividades de la vida diaria, demostrará sus efectos en las estructuras pélvicas. En la posición bípeda, el peso del cuerpo es transmitido a través de las cuatro vértebras lumbares hacia el sacro, donde el vector de fuerza se divide en dos. Un vector de fuerza viaja dentro del sacro hacia sus articulaciones, las otras rotan dentro del sacro anterior. El gran ángulo lumbosacro, el mayor es el vector de fuerza anterior, que en cada punto aumenta la fuerza lumbosacra. (Fig. 12-2). Durante la marcha, el iliaco del lado del stance es elevado, mientras que el iliaco de la

pierna en swing está ligeramente inclinado hacia abajo y rotado hacia la pierna que está en stance. Esto crea una silla púbica en

iliaco, los movimientos del iliaco sobre el sacro y los movimientos púbicos. Cada uno es descrito a continuación. LOS MOVIMIENTOS DEL SACRO SOBRE EL ILIACO Los movimientos del sacro en el iliaco y los axis en

ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA

una torsión (Fig. 12-3, top). La pierna en stance, desde el apoyo del talón hasta el despegue del ortejo mayor, es asociado con el estado de close-packed en la articulación de cadera, causando una rotación anterior del iliaco (Fig. 12-3, botón). El peso del cuerpo se va hacia la pierna en stance, creando un stress lateral de flexión del sacro. La carga de peso sobre una pierna, produce una unilateral stress en la articulación sacroilíaca, aludiendo a la creación del axis oblicuo (Mitchell, 1965). Esto permite el movimiento de torsión en el sacro.

Y los axes donde estas ocurren, son las siguientes:

Los movimientos respiratorios crean en el sacro un movimiento de flexión-extensión (Sutherland, 1936). La flexión y extensión del sacro crea una presión sobre el iliaco que es transmitida a la articulación púbica.

3.

Los tres tipos principales movimientos que ocurren en la pelvis son los movimientos del sacro y del

1.

2.

4. 5.

La flexión sacral y su extensión son causados por los movimientos respiratorios y ocurre en la transversa superior del axis, al igual que la respiración axial, que está localizada a nivel de los procesos del segundo segmento sacral. La flexión y extensión sacral son transmitidas como vectores de fuerza a través de la espina lumbar hasta la transversa medial del axis, localizada a nivel del cuerpo del segundo sacro. La rotación del sacro ocurre sobre la vertical del axis. La flexión lateral del sacro ocurre en el axis anteroposterior. Los movimientos torsionales del sacro ocurren sobre un axis oblicuo derecho o izquierdo, localizada desde el final de la superficie

articular de un lado hacia el fina de la l inferior de la superficie articular del otro lado. Los axis del movimiento sacral en el iliaco son mostrados en la Fig. 12-4.

Los movimientos del iliaco sobre el sacro y el axis en donde estos movimientos ocurren, como se describe a continuación. 1.

La rotación anteroposterior del iliaco en el sacro ocurre en la transversa inferior del axis,

Los movimientos combinados de rotación y bending lateral del sacro es variable, dependiendo de 12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO

Figura 12-4. el axis de movoimiento del sacro en el iliaco. 1, axis vertical; 2, axis oblicuo derecho; 3, axis del sacroiliaco; 4, respiración del axis; 5, axis iliosacral; 6, axis oblicuo izquierdo;7, axis anteroposterior.

Alguna manera, en como esos movimientos son iniciados. De acuerdo con Kappler, la rotación sacral es inducida por la rotación de la espina lumbar, que ocurre en la misma dirección, pero la flexión lateral del sacro ocurre en el lado opuesto. Cuando la flexión lateral del sacro es inducido por la flexión de la espina lumbar, la rotación sacral puede ocurrir al mismo lado.

Localizada en el polo inferior de la articulación sacral baja (Fig. 12-5). 2. Movimientos translatorios del iliaco sobre el sacro ocurren en la dirección superoinferior (Fig. 12-6). 3. Movimientos translatorios del iliaco sobre el sacro ocurren en la dirección anteroposterior (Fig. 12-9).

MOVIMIENTOS ILIACOS EN EL SACRO

MOVIMIENTOS PUBICOS

Los movimientos púbicos, mostrados en la figura 12-8, son los siguientes: 1.

Movimiento de caliper (flexión/extensión del sacro). 2. Movimiento translatorio (swing/tilt de la pierna Figura 12-5. Rotación anteroposterior de la protuberancia del sacro. La dirección es llama como movimiento de swing). lado izquierdo, en esta ilustración. 3. Movimientos translatorios superoinferior (peso en un asola pierna). ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA

Figura 12-6. Movimiento translatorio superoinferior de la protuberancia del sacro. La dirección es llamada como movimiento de lado izquierdo. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO

Figura 12-7. Movimiento translatorio anteroposterior de la protuberancia del sacro. El lado izquierdo es el que está ilustrado. ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA

disfunciones forzadas y colocadas en una mal posición, como la rigidez ligamentosa que regresa después del parto. La disfunción puede ser prevenida tomando o manteniendo la pierna en rotación interna, cada una, mejor dicho retirando la posición de litotomía y colocada en la superpie de la mesa.

12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO

Figura 12-8. movimientos pélvicos (A) movimientos caliper, (B) movimientos torsionales y (C) movimiento translatorio superoinferior.

LA PELVIS DURANTE EL EMBARAZO Durante la instancia vaginal, el sacro entra a un proceso llamado nutación (nodding) que facilita la gestación. En la nutación, el sacro se flexa en su transversa axial media. Esta disminución del diámetro anteroposterior que la pelvis da. Al mismo tiempo, el iliaco se aproxima, anillándose el diámetro transverso de la pelvis, y la tuberosidad isquiática se separa, llevando la pelvis hacia fuera (Fig. 12-9).

DISFUNCIONES SOMÁTICAS DE LA PELVIS Las disfunciones somáticas de la pelvis, son los siguientes tipos: 1. 2.

La posición del paciente y el estrés que se ve envuelto, cuando la laxitud llega a los ligamentos, puede crear disfunción de la sacroilíaca. Estas

Disfunción primaria púbica son disfunciones superior/inferior o abducción/adducción. Disfunciones motoras son causadas por el movimiento del sacro sobre el iliaco o torsiones oblicuas de las disfunciones sacrales.

3.

Disfunción creada por el movimiento del iliaco sobre el sacro, que usualmente envuelve la rotación antero posterior del iliaco o superoinferior de la silla iliaca.

Estas disfunciones pueden ser dificultosas de diagnosticar individualmente, siendo muchos de los encontrados diagnósticos como funciones motoras sobre lapadas. El tratamiento específico de la disfunción es más efectivo. Sin embargo, por la firmeza de los ligamentos de esta articulación, un tratamiento no específico puede ser igualmente efectivo. EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS

Paciente en bípedo 1. Posición del paciente: de pie, pie sobre el suelo, con ellos separados en paralelo y en seis de ochos apartados. 2. Posición del terapeuta: presionado cerca del paciente con sus ojos aproximadamente al nivel de las crestas iliacas y en las espinas posterosuperiores (PSIS).

Figura 12-9. Relación sacral durante la gestación vaginal. (A) Contrautación y (B) Nutación.

EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS Dennos J. Dolling

EXAMINACIÓN ESTÁTICA (Fig. 12-10) 1. Técnica: a. cresta iliaca: la ubicación del terapeuta (sus manos) en la cresta iliaca del paciente y evalúa las simetrías de las dos. b. Espina iliaca posterosuperior: una línea que marque la PSIS es usualmente visible en la piel.

indicar la influencia de patrones habituales, desbalances posturales, diferencia de longitudes de las piernas, disfunciones neurológicas u otras alteraciones. 2. Otros encontrados: los terapeutas pueden también examinar las asimetrías de los huecos poplíteos, los trocánteres mayores de los fémures, maleolo medial y la longitud medial de los arcos de los pies.

12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO PRUEBAS MOTORAS (Prueba de flexión en bípedo). 1.

2.

Técnica: a. Los terapeutas ubican sus pulpejos en el aspecto inferior de la PSIS. b. El paciente se dirige hacia abajo con los brazos colgando hacia el suelo, sin doblar las rodillas. c. Mientras el paciente se flexiona, el terapeuta observa el movimiento de las PSIS y como el iliaco se mueve sobre el sacro. d. La flexión de la espinas conlleva a una base del sacro anteriormente y su movimiento, introduciendo a la articulación sacroilíaca. Una certera puede ocurrir antes del movimiento del sacro que lleva al iliaco hacia una rotación anterior, con que causa la PSIS hacia superior. e. La restricción de un lado causa la articulación para bloquearla prematuramente de un lado, causando la elevación del PSIS contralateral. Esto se considera como una prueba positiva. f. Una prueba positiva indica una disfunción de articulación sacroilíaca del lado ipsilateral. Variaciones: a. La PSIS puede inicialmente estar a diferentes alturas. La asimetría puede indicar una disfunción somática, pero no necesariamente indica dicha disfunción. b. La colocación de las manos en las PSIS y sobre la ropa, puede llevar a un erróneo diagnóstico, aunque

Figura 12-10. Relación entre las estructuras de la pelvis en una examinación estática, paciente en bípedo.

c.

Indicando la localización en la profundidad de la fascia. Los terapeutas se ubican en esta localización, tumbando con sus manos en la profundidad de la PSIS y comparándolas. Huecos Glúteos: los terapeutas las observan directamente, delineándola con la línea baja, siguiendo el borde de la línea glútea mayor y comparándolas. Una variación en la altura puede

Figura 12-11. Examinación estática. Prueba de flexión en bípedo.

e.

La restricción de un solo lado causa que la articulación sacroiliaca se bloquee prematuramente. El iliaco y al PSIS comienzan y continúan a través de una excusrión

EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS Cercana y probable de falla que en el lado contralateral. Esto es considerado como una prueba positiva. f. Una prueba positiva indica que una disfunción sacroilíaca del lado ipsilateral. 2.

Figura 12-12. Examinación estática, prueba de flexión en sedente.

c.

Ambas PSIS están al mismo nivel, puede facilitar el diagnóstico. Por lo tanto la prueba debe realizarse lo mas ligero posible.

Paciente en sedente – Prueba de flexión en sedente 1. Posición del paciente: sentado en un asilla sin respaldo, con ambos pies paralelos al piso, los brazos en posición relajada. 2. Posición terapeuta: sentado detrás del paciente con las manos ubicadas en la PSIS a nivel de las crestas iliacas. PRUEBA DE MOVIMIENTO (Prueba flexión en sedente) 1. Técnica: a. El terapeuta se ubica con sus pulpejos en el aspecto inferior de las PSIS. b. El paciente se dirige hacia abajo desde la silla y alcanzando el piso (Fig. 12-12). c. Mientras el paciente se dirige hacia abajo, el terapeuta observa el movimiento del sacro sobre el iliaco. d. En la posición de sedente, la protuberancia esta inicialmente posicionada en la via de la tuberosidad isquiática. La porción de la sacroilíaca de la articulación se viene al iliaco, donde rota anteriormente con el sacro en flexión, elevando las PSIS bilateralmente.

Variaciones: una inmóvil PSIS se puede relatar como un factor de debilidad, restricción cerrada, torsión del dorso u otras influencias.

Paciente en Supino 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: varía de acuerdo a la región examinada. a. El tubérculo del pubis están localizadas por el aspecto superior anterior del pubis (Fig. 12-13). La sínfisis púbica está localizada medialmente. b. El paciente es más confortable, si él conoce antes de la examinación. c. El terapeuta se ubica con las palmas de una mano en el abdomen bajo del paciente. d. El terapeuta gentilmente se desliza con sus manos hasta llegar a la localización del pubis. e. La posición del tubérculo está localizada por

Figura 12-13. Localización tubérculos del pubis.

Evaluación de Pelvis y Sacro

La figura 12-14. Relación de espinas iliaca superiores anteriores a otras estructuras pélvicas. La colocación de las almohadillas de los índices es de forma suave en el aspecto cefálico. f) El médico trae sus ojos directamente sobre la región púbica y evalúa la posición de sus índices el uno con relación al otro. g) La asimetría de la posición indica una disfunción púbica. El diagnóstico es llamado según el lado en cual · la prueba de flexión permanente es positiva, y según la posición relativa del tubérculo púbico implicado. 2) Espinas iliaca superiores anteriores (ASIS) a) El ASIS es una protuberancia huesuda en la parte anterior del ilio (Figura 1214).

b) El médico coloca las almohadillas de sus pulgares bajo el ASIS bilateralmente. c) Con sus ojos directamente sobre la región pélvica, el médico evalúa la posición de la pelvis. (superior/inferior, ventral, dorsal) de uno en relación al otro. d) La asimetría de la posición puede indicar la disfunción iliaca. El diagnóstico es llamado según el lado en el cual la prueba de flexión permanente es positiva. 3) Maleolo medial a) El médico está parado al pie de la mesa y coloca sus pulgares bajo la repisa distal del maleolo medial (figura 12-15). b) El médico evalúa las posiciones relativas del maleolo (caudal/cefalico). c) El lado de la disfunción es determinado por el lado de la prueba de flexión permanente positiva.

PRUEBAS DE MOVIMIENTO 1) Movimiento de eminencias (iliaca) a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla}, mirando hacia la cabeza del paciente. b) El médico coloca su tenar y eminencias hipotenar contra el ASIS. c) Un movimiento suave pero firme que se mece contra el ASIS es dirigido a lo largo de aviones que son aproximadamente {bruscamente} sagitales (figura 12-16). Cada ASIS debería ser examinado alternativamente. d) El médico permite que ilia retroceda anteriormente contra la presión suave. e) La facilidad del movimiento en direcciones anteriores y posteriores es notada cuando las eminencias son mecidos.

La figura 12-15. Maleolo medial. La figura 12-16. Movimiento de las espinas. La figura 12-17. Flexión de cadera con rotación externa y extensión de la cadera y rodilla. La figura 12-18. Flexión de cadera con rotación interna y extensión de la cadera y rodilla . d) El médico amplía las piernas del paciente a su f) El diagnóstico es hecho notando la resistencia longitud llena{plena} y nota la posición relativa de para hacer señas. maleolo medial. Disfunción de Iliosacral: alargamiento de pierna o mantequilla a) El médico está de pie en el pie de la mesa{tabla}.

e)

b) El paciente dobla sus rodillas y coloca sus pies en la mesa{tabla}.

ii. Por fuera hace girar y secuestra la cadera (Fig 12-17). iii. Firmemente amplía la pierna del paciente. iv. Compara el cambio de la posición de maleolo medial ipsilateral con relación a maleolo medial contralateral.

c) El paciente eleva sus nalgas mesa{tabla}, luego los baja en la mesa{tabla}.

de

la

El médico entonces:

f) Totalmente dobla una de caderas del paciente y rodillas.

v) rodilla.

Totalmente dobla la cadera ipsilateral y

vi. Internamente gira y aduce la cadera (Fig 12-18). vii. Firmemente amplía la pierna del paciente. viii. Compara el cambio de la posición del maleolo ipsilateral medial el uno con relación al otro. ix. Repite el procedimiento para la otra pierna. f) El médico nota la excursión total de cada maleolo medial durante el procedimiento. g) Una amplitud más pequeña de la excursión maleolar en un lado indica la disfunción de la unión iliosacral en aquel lado. Nota: el médico debería doblar ambos lados igualmente. La desigualdad de pruebas de movimiento puede producir resultados erróneos. i) ¡La acción de flexión, junto con interno! rotación externa, cambia la orientación del ilion con relación al sacro si no hay ninguna restricción. La extensión mantiene este cambio de la relación. Si la unión iIiosacral es restringida, la flexión de cadera induce la rotación posterior del ilion, que causa el movimiento posterior de la base sacral. Poco o ningún cambio ocurre en la unión, como indicado por la pequeña excursión total de maleolos mediales. Paciente Prono 1) Posición paciente: prono

La figura 12-19. Posición para evaluar sulco sacral.

2) Posición de médico: varía según la región examinada. EXAMEN ESTÁTICO 1) Espinas iliacas superiores posteriores a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b) El médico coloca sus pulgares en la cuesta inferior de cada PSIS y, viéndolos directamente desde encima, nota su orientación relativa (superior/ inferior, ventral/dorsal). c) La disfunción es llamada según el lado en el cual la prueba de flexión permanente es positiva. 2)

Sulco sacral

a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b)

El médico coloca sus pulgares en cada PSIS.

c) El médico engancha sus pulgares mediamente a lo largo del PSIS y en el sulcus sacral (Fig 12-19). d) El médico evalúa la profundidad relativa del sulcus por medios de t\ovo: 12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS y SACRAL

La figura 12-20. Posición para evaluar ángulos laterales inferiores. i) Para palpar la profundidad de cada sulcus en c) La posición de los ángulos laterales inferiores posición de pulgar. puede ser evaluada en dos orientaciones: ii. Bajando sus ojos al nivel del sulcus para evaluación visual de profundidad. 3) Ángulos laterales inferiores

d)

Posterior/anterior

(a) El médico coloca sus pulgares en la superficie del sacro en los ángulos laterales inferiores.

a) Los ángulos laterales inferiores son protuberancias huesudas localizadas lateral al hiato sacral. Ellos perfilan el aspecto lateral inferior del sacro. b) El médico puede localizar los ángulos laterales inferiores para palpar abajo la longitud de la cresta sacral al hiato y luego movimiento de sus pulgares lateralmente a los ángulos laterales inferiores (Fig 12-20).

EXAMEN Y PRUEBAS DE MOVIMIENTO Figura 12-21. Evaluación del maleolo medial, paciente prono.

La figura 12-22. Test Movimiento Sacral, paciente prono.

(b) Él baja sus ojos al nivel del sacro. (c) Las posiciones relativas de ángulos laterales inferiores son descritas como anteriores o posteriores. ii. Superior/inferior (a) El médico coloca sus pulgares a lo largo de los bordes inferiores de los ángulos laterales inferiores. (b) Él ve el sacro desde encima. (c) Las posiciones son descritas como superiores o inferiores. Nota:A causa de estructura sacral y los tipos de movimiento disponible, el objeto expuesto de ángulos

lateral inferior que se aparea en estas posiciones: posterior e inferior, y anterior y superior. Maleolo medial a) El médico coloca sus pulgares en la parte oculta del maleolo medial y evalúa su posición relativa (figura 12-21). b) La asimetría del maleolo es llamada según el lado en v\Thich la prueba de flexión permanente es positiva.

PRUEBAS de movimiento:. Movilidad sacral a) El médico está de pie en el lado de la mesa y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b) El médico coloca sus palmas en los ángulos laterales inferiores del paciente y las yemas del dedo en el sulci sacral (figura 12-22).

d) Una prueba positiva que indica la disfunción consiste en una disminución en la unión se aprovechan de un o ambos lados y restricción del movimiento sacral. 2)

Prueba de primavera

a) El médico está de pie en el lado de la mesa que se vuelve a través del cuerpo del paciente.

203 c) El médico dirige una fuerza cefálica de los ángulos laterales inferiores en la unión sacroiliaca en el mismo lado. La fuerza no debería ser dirigida oblicuamente cuando este puede dar conclusiones erróneas.

b) El médico coloca sus manos transversalmente a través de la espina lumbar del paciente. c) La presión suave es ejercida hacia abajo por la espina lumbar (Fig 12-23). La figura 12-23. Prueba de primavera, paciente prono

.

d) Una prueba positiva consiste en una resistencia parecida a un acero a la fuerza ejercida. En una respuesta normal un poco de juego es transmitido por la espina. 3)

Movilidad sacral, movimiento respiratorio

a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} que se vuelve a través de la mesa{tabla}. b) La mano cefálica del médico es colocada sobre el sacro con las eminencia thenar e hypothenar en la base sacral y las yemas del dedo en el ápice. La otra

mano es colocada sobre la primera mano. El médico debería estar de pie cómodamente con codos doblados (Fig 12-24). c) El paciente respira hondo. La base sacral se mueve posteriormente en respuesta a la inspiración. d) El médico supervisa el movimiento sacral durante la espiración, con la atención al movimiento asimétrico. La figura 12-24. ¡Prueba para sacro! movilidad durante respiración.

DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICA ILIOSACRAL Michael J. DiGiovanna La disfunción somática en la unión sacroiliaca puede ocurrir por uno de dos mecanismos generales. Una fuerza puede ser ejercida en la unión sacroiliaca cefalica por un extremo inferior, en cuyo caso la disfunción es llamada iliosacral. La fuerza disfuncional también puede ser ejercida en la unión sacroiliaca caudal por la espina, en cuyo caso la disfunción es llamada sacroiliaca. Las disfunciones consideradas en esta sección están relacionadas con el mecanismo i1iosacral de la herida y por lo tanto son disfunciones de hacer circular de ilio el sacro, por lo cual el sacro se hace un punto fijo. Las disfunciones somáticos primarias iliosacrales se clasifican de acuerdo a un sistema en cuyas disfunción esta definida como libertad de movimiento otro problema que debe ser buscado en el tiempo de la evaluación para disfunción somático iliosacral es el síndrome de pierna corto. Aunque corto. ~ síndrome puede ser de congénito, traumático-:: '" origen postvigente y así no som2 verdadero:: disfunción, esto puede causar una amplia variedad de iliosc:eral y disfunciones somáticas sacroiliaca. C.Las pruebas diagnósticas usadas durante la examinación física son similares a aquellos usados para iliosacral G; el agnosis, y puede ser empleado aquí. Estos fueron descritos en la sección anterior. DIAGNOSTICO DE DISFUNCIÓN SOMATICA SACRAL: Algunas disfunciones somáticas iliosacral son debido a '; heridas o condiciones crónicas. El fenómeno esquilar, expresamente superior, estaba de vez en cuando relacionado con caídas en cual

individual en un tuberosidad isquiatica o pierna. el ardly fuerza dirigida es suficiente para inducir una disfunción somática iliosacral. Determinación de Disfunción Somática Iliosacral Él primero interviene la evaluación de disfunción iliosacral somática debe determinar si tal disfunción está presente. La prueba solía determinar el diagnostico de la disfunción somática iliosacral es la prueba de flexión. Esta prueba era el oído perfilado en este capítulo (ver Examen y Movimiento). De ser aspecto positivo, esto debería determinar no sólo: Presencia de la disfunción somática iliosacral, pero el lado de la disfunción. Muchas de las pruebas describen en esta sección pueden conducir a uno de dos agnosias; una prueba de flexión permanente positiva va a referirse el lado de la disfunción. Las crestas iliacas son de la altura diferente, síndrome de pierna corto debería ser considerado, no la prueba de flexión permanente es positiva. Si iliaco superior anterior y posterior (ASIS, PSIS) son más inferiores en el mismo Como la cresta iliaca inferior, un aún más fuerte. Del síndrome de pierna corto debería existir el iliaco puede ser notado en casos de inmovilidad del isquion. Pierna corta puede levantarse no sólo de diferencias entre los fémures y tibias, sino también odilla, tobillo, y problemas de pie. Aparente las diferencias en la longitud de pierna también puede ser debido a musculatura acortada. El balance, entonces es en curso de estiramiento y relajación de los músculos probablemente para tener un impacto en esta prueba debería ser empleado. Además, el iliaco puede dar longitud de pierna aparente difusos. Estas observaciones subrayan el inicio de corregir todas las

disfunciones musculoesqueleticas somáticas y desequilibrios antes diag. Síndrome de pierna corta. Más definitivo el diagnostico puede ser hecho con la radiografía de postural permanente. El tratamiento del síndrome de pierna corto puede ser necesario para prevenir la repetición adicional de ilion existente disfunciones somáticas sacrales o sacroiliacas. Criterios para Diagnosticar Disfunciones Somáticas Iliosacral 1) Rotación iliaco anterior a) PSIS: más alto en lado complicado. b) ASIS: más abajo en lado complicado. c) Sulcus sacral: parece mas alto en el lado ipsilateral. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e. La pierna puede parecer más larga en el lado ipsilateral. Ángulos laterales inferiores sacrales 2) Rotación ilial posterior a) PSIS: más abajo en lado complicado. b) ASIS: más alto en lado complicado. c) Sulcus sacral: parece más profundo en el lado ipsilateral. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer más corta todo el lado ipsilateral. f. Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 3) Innominate superiores esquilan a) PSIS: más alto en lado complicado. b) ASIS: más alto en lado complicado. c) Sulci sacral: profundidad aproximadamente igual. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer más corta en el lado ipsilateral. f. Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 4) Innominate inferiores esquilan a) PSIS: baje todo el lado complicado. b) ASIS: más abajo en lado complicado. c) Sulci sacral: profundidad aproximadamente igual. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer más larga en el lado ipsilateral. f) Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta.

206 DIAGNÓS TICO DE DISFUNCI ÓN SOMÁTIC O SACROILI CA de Michael. DiGiovanna Varios métodos de diagnosticar disfunción somática sacroiliaca pueden ser clasificados según los movimientos fisiológicos de la articulación sacroiliaca. Estos movimientos son el fo11m' \'ing: 1) Flexión: la base sacral se mueve anteriormente (Higo 12-25A). 2) Extensión: la base sacral se mueve posteriormente (Higo 12-25C). La flexión y la extensión ocurren sobre un perpendicular de eje al avión sagital. 3) Rotación: el sacro gira alrededor de un perpendicular de eje vertical al plano horizontal (el Higo 12-26). 4) Flexión lateral: el sacro gira alrededor de un perpendicular de eje anteroposterior al avión de guirnalda (el Higo 12-27). La disfunción somática puede ocurrir en alguien o una combinación de estos movimientos. 5) Movimiento de Torsional alrededor de hachas diagonales, expiden o hacia atrás. Por definición, un eje diagonal izquierdo corre a partir del final superior de la articulación izquierda al final inferior de la articulación derecha. Un eje diagonal derecho corre a partir del final superior de la articulación derecha al final inferior de la articulación izquierda (el Higo 12-28). El sacro puede girar avanzado en el eje izquierdo (dejado en la torsión izquierda) o hacia atrás (directamente en la torsión izquierda). Esto puede girar avanzado en el eje derecho (directamente en la torsión derecha) o hacia atrás (dejado en la torsión derecha) (figura 12-29).

La figura 12-25. Flexión y extensión del sacro. (A) Flexión. (8) neutro, (C) extensión.

Figura 12-26. Rotación del sacro. Figura 12-27. Flexión lateral de sacro.

Prueba Diagnóstica para Disfunciones Somáticas Sacroiliaca 1) Prueba de flexión asentada a) Interpretación: la espina iliac superior posterior (PSIS) en el lado de la disfunción se eleva más alto que el PSIS en el lado contralateral. Esta prueba diferencia sacroiliac de disfunciones iliosacral. 2) Palpación de sulcus sacral b) Interpretación: el pulgar que deprime adelante en sulcus sacral indica el lado de sulcus sacral profundo. 3) Palpación de ángulos laterales inferiores (ILAs) a) Interpretación: el lado en el cual el pulgar del médico es más posterior, según palpación y observación visual, es el ángulo lateral inferior posterior. ILA más inferior puede ser determinado en la manera similar. A causa de la biomecanica sacral, el ángulo lateral inferior más posterior también será el más inferior. 4) Prueba de primavera lumbar: la Primavera es definida cuando cualquier cantidad de da en la dirección avanzada, o como las vértebras lumbares que se mueven en la extensión. Un resultado de prueba positivo no es definido como ninguna primavera en el yo espina lumbar en el ajuste de una torsión sacral atrasada. Las conclusiones en las susodichas pruebas son escritas en la orden en la cual las pruebas fueron realizadas. Tipos de Disfunciones 1) Expida torsiones sacrales (ver el Higo 12-29A y D) a) Dejado en torsión sacral izquierda b. Directamente en torsión sacral derecha 2) Las torsiones hacia atrás sacrales (ver el Higo 1229B y C) a) Dejado en torsión sacral derecha b. Directamente en torsión sacral izquierda 3) Flexiones sacrales unilaterales a) Flexión sacral unilateral izquierda b. Flexión sacral unilateral derecha 4) Disfunción de flexión sacral bilateral 5) Disfunción de extensión sacral bilateral Para diagnosticar una disfunción somática sacral a esta lista, el médico debe adherirse a un detalle Juego de criterios. Estos criterios serán descritos bajo términos de naturaleza anatómica de la función que conduce al descubrimiento diagnóstico. TORSIÓN SACRAL Las torsiones sacrales ocurren alrededor de un eje oblicuo ~ el Higo 12-29). En nombramiento de una torsión sacral, del ilion de rotación del lado de bajo

sacral;. Se somete al movimiento es designado primero, el eje alrededor cual el movimiento torsional ocurre. La dirección de rotación en torsiones de eje sea avanzado o atrasado. Torsion sacral avanzado: es izquierdo en izquierdo o un derecho en tesion sacral derecho. Éstos son considerados torsiones avanzadas aquel un lado de la base sacral mueve. En anterior una torsión sacral atrasada, un lado del sacro. Movimientos bajos posteriormente, produciendo izquierdo o un derecho en la torsión sacral izquierda. En torción sacral , la dirección de rotación causará un rotación de lado que se dobla en la misma dirección /rotación. Expida Torsiones Sacrales En torsiones sacrales avanzadas, los lados de de sulcus sacral y los ángulos laterales inferiores/posteriores son de enfrente y la prueba de primavera lumbar es negativa. el sacro avanza (anteriormente), en ningúna de las vértebras lumbares ocurre; de ahí el negativo de la prueba lumbar. 1) Dejado en torsión sacral izquierda Profundamente sulcus: derecho. PSIS; hasta. ILA inferior/posterior: izquierdo. Prueba de flexión asentada: derecho positivo. Restricción sacral: derecho. Movilidad sacral: la base derecha anterior y a ~ se marchó. 2) Directamente en torsión sacral derecha Profundamente sulcus: izquierdo. PSIS: hasta. Ángulo lateral inferior inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión asentada: positivo dejado. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda anterior y a la derecha. SACROILIAC DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO La figura 12-29. Torsión sacral. (A) rotación Izquierda de sacro en eje oblicuo izquierdo, (B) rotación Derecha de sacro en eje oblicuo izquierdo, (C) rotación Izquierda de sacro en eje oblicuo derecho, y rotación Derecha (D) de sacro en eje oblicuo derecho.

ILA inferior/posterior: izquierdo. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda posterior y a la izquierda.

2) Directamente en torsión sacral izquierda PSIS: hasta. Profundamente sulcus: izquierdo. ILA inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión asentada:

derecho positivo. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base derecha posterior y a la derecha. Torsiones Hacia atrás Sacrales El =n torsiones hacia atrás sacrales los lados de sulcus sacral profundo y los ángulos:ateral inferiores inferiores/posteriores son de enfrente y la primavera lumbar:8St es positivo. ¿Hay poca o ninguna primavera en la espina lumbar, debido al cierre que tiene oc:: urred con la base sacral que se mueve hacia atrás y '? ngaging verbras lumbares. ~. Dejado en torsión sacral derecha PSIS: hasta. Profundamente sulcus: derecho. FLEXIONES SACRALES UNILATERALES En una flexión sacral unilateral el sacro gira alrededor de un eje mediosagitall, con la flexión de lado que ocurre en dirección contraria. El lado de sulcus sacral profundo es generalmente el mismo lado que el ángulo lateral inferior inferior/posterior. La prueba de primavera lumbar es negativa (movimiento bueno) (el Higo 12-30). 1) Flexión sacral unilateral izquierda Profundamente sulcus: izquierdo. ILA inferior/posterior: izquierdo. Prueba de flexión asentada: positivo dejado. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda anterior. 2) Flexión sacral unilateral derecha Profundamente sulcus: derecho. ILA inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión

asentada: derecho positivo. Restricción sacral: derecho. Movilidad sacral: base derecha anterior.

DISFUNCIONES SACRALES BILATERALES En disfunciones sacrales bilaterales, la disfunción ocurre en uno de los movimientos normales del sacro, flexión o extensión. No hay ninguna diferencia en la profundidad de sulcus sacral o en el nivel de los ángulos laterales inferiores. La amplitud de movimiento es disminuida en la dirección enfrente de la disfunción (Higos 12-31, 12-32). 1) Disfunción de flexión sacral bilateral El movimiento sacral es disminuido bilateralmente en pruebas de molion. El sacro dobla, pero es restringido en la extensión. La prueba de primavera lumbar es normal, ya que la flexión (movimiento anterior) del sacro no cierra con llave las vértebras lumbares. La flexión asentada es simétricamente positiva. 2) Disfunción de extensión sacral bilateral El movimiento sacral es disminuido bilateralmente en pruebas de movimiento. La prueba de primavera lumbar es positiva, ya que la extensión (movimiento atrasado) del sacro cierra con llave realmente las vértebras lumbares. DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO PÚBICO La figura 12-31. Disfunción de flexión sacral bilateral. La figura 12-32. Disfunción de extensión sacral bilateral.

DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO PUBICA _ Michael J. DiGiovanna Las disfunciones somáticas que ocurren en la sínfisis púbica puede ser disfunción púbico primario , J.S o secundario a disfunciones iliacas. Aunque es por lo general un indicador pobre de la disfunción .2 sínfisis púbicas son un área donde el dolor es un indicador confiable. Los pacientes con primario o un :: ondary disfunciones púbicas presentarán con Dolor de ingle. Otros no musculoesqueleticos: el origen del dolor como infecciones de extensiones urinarias y hernias inguinales deben ser excluidos. Cuatro disfunciones son posibles en sínfisis púbica: los pubis superiores, pubis inferiores, secuestraron pubis, y pubis aducto. Las dos últimas disfunciones también son conocidas como una disfunción púbica abierta y una disfunción púbica cerrada, respectivamente. El diferencia en cuanto a si un pubis es inferior u otro pubis es superior es hecho en la prueba de flexión permanente. Esta prueba determina el lado de la disfunción, definida como el lado en el cual la espina IUAC superior posterior monta a caballo superior con la flexión de tronco.

La interpretación de los hallazgos palpatorios con el índice en la línea media sobre sínfisis púbica, el médico busca el espacio normal entre rama púbico. Si el espacio parece más grande que normal, un rapto púbico (se abrió) la disfunción está presente. Si el espacio entre la rama púbico parece más estrecho que el normal, una aducción púbica (se cerró) la disfunción está presente. Sólo por la experiencia de palpaciones múltiples de sínfisis púbica permite la obtención de la apreciación de la anchura normal de sínfisis púbica Con los índices en los tubérculos púbicos, el médico tasa la relación cefálica y caudal de cada uno al otro. El diagnóstico está basado en los resultados de la prueba de flexión permanente. Si la prueba de flexión permanente es positiva en un lado y que el mismo lado parece tener rama púbica más abajo que el otro, una disfunción púbica inferior está presente. A la inversa, si rama púbica parece más cefálica en el mismo lado que la prueba de flexión permanente, una disfunción púbica superior está presente. Referencias I3ourdillon JF. 1987. Una torsión acercamiento libre a la pelvis. Med manual 3 (1):20-23. PINCHADISCOS de Dowling. 1985. Una Guía Ilustrada a OMT del Cuello y Tronco. Autopublicado. Fryette HH. 1959. Principios de Osteopathic Technic. Carmel, CA: Academia de Osteopatía Aplicada. Greenman PE. 1986. Los Innominate esquilan la disfunción en el síndrome sacroiliac. Manual Med 2:114-121. Ka .'Qa.n.di .. yo tA. 1974.. El Pb .'Isiolo ~ '{del \oints. Vol" Churchill Livingstone. Kappler, Robert. 1975. Notas de conferencia. Chicago: Colegio de Medicina Osteopathic. Kennedy, Pasillo. 1975. Disfunción sacroiliac unilateral. Anuario de 1975 de Papeles de Osteopathic seleccionados. Editor: Ruth Hewitt.

Primaveras de Colorado: Academia americana de Osteopatía. Kidd R. 1988. La localización de dolor con el innominate resbala la disfunción. Med manual 3 (3):103-105. Larson NJ. 1984. Movimiento fisiológico del Sacro. Lea antes del Colegio de Chicago de Medicina Osteopathic. Febrero de 1984 Mitchell FL. 1965. Función pélvica estructural. Libro de Año de 1965 de Papeles de Osteopathic seleccionados. Vol II, pps 178-199. M. Barnes. Editor. Carmel, CA: Academia de Osteopatía Aplicada. Mitchell FL Jr, Moran PS, Pruzzo NT. 1979. Un Manual de Tratamiento y Evaluación de Procedimientos de Energía de Músculo Osteopathic. Parque de Valle, Mo: Mitchell, Moran, y Socios de Pruzzo. Moore KL. 1980. Anatomía Clínicamente Orientada. Baltimore: Williams y Wilkins. Northup TL. 1943. Lesiones de Sacroiliac primarias y secundarias. Academia de Libro de Año de Osteopatía Aplicado. 1943 - 44. pps 5354. Ann Arbor: Academia de Osteopatía Aplicada. Schiowitz S. DiGiovanna EL-, Ausman PJ. 1983. Un Acercamiento de Osteopathic a Diagnóstico y Tratamiento. Viejo Westbury, NY: Colegio de Nueva York de Medicina Osteopathic. Schwab WA. 1965. Principios de tratamiento manipulador: los problemas traseros bajos. Academia de Anuario de 1965 de Osteopatía Aplicado de Papeles de Osteopathic seleccionados, Vol II, pps 65-69. M. Barnes, editor. Carmel. CA: Academia de Osteopatía Aplicada.. Sutherland WG. 1936. Bm-vI craneal. Mankato, MN: Free Press Co. Warwick R, Williams PL. 1973. La Anatomía del Color gris, 35

13 Tratamientos de la disfunción del innominado Técnicas de energía muscular del iliaco Lisa R. Chun Esta sección describe las técnicas de energía muscular en disfunciones anteriores y posteriores del iliaco y cizalla anterior y posterior del innominado. Disfunción anterior del iliaco 1.- Posición del paciente: prono; la cadera y la rodilla ipsilateral a la disfunción son flexionadas y quedan colgando fuera de la camilla. 2.-Posicion del fisiatra: de pie, en el mismo lado de la de la camilla que esta la disfunción, frente al paciente, el fisiatra soporta la flexión de pierna del paciente, mediante la colocación de la planta del pie del paciente contra la pierna extendida del fisiatra. 3.- Posición de la mano: una mano monitorea la articulación sacroiliaca con la disfunción al mismo tiempo que estabiliza el saro. La otra mano capta y soporta la flexión de rodilla. 4.- Técnica a) El fisiatra flexiona la cadera y la rodilla del lado de la disfunción hasta que siente movimiento de la articulación sacroiliaca. b) Las instrucciones al paciente es que debe tratar de enderezar la pierna flexionada, empujando con su pie la pierna del fisiatra, usando de 5 a 10 libras de fuerza.

c) El fisiatra resiste el movimiento, causando una contracción estática. (Fig. 13-1). d) Después de 3 a 5 segundos el paciente debe relajar la pierna. e) Durante la relajación el fisiatra debe soportar la pierna del paciente. f) Una vez que el tejido en el lado del seguimiento es relajado, el fisiatra nuevamente sirve de barrera al movimiento de cadera y rodilla del lado de la disfunción, hasta que se sienta el movimiento de la articulación sacroiliaca. g) Repetir los pasos dos veces más. h) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media i) El fisiatra reevalúa la disfunción. j) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.

Figura 13-1. Técnica de energía muscular, en disfunción iliaca anterior, paciente en prono. Disfunción posterior del iliaco 1.-Posición del paciente: prono; con ambas extremidades extendidas en la camilla. 2.-Posición del fisiatra: de pie al lado de la camilla, al lado contrario de la disfunción, frente al paciente. 3.-Posicón de las manos: la mano cefálica monitorea la articulación sacroiliaca disfuncional, mientras

estabiliza el ilion del paciente. La mano caudal sostiene la pierna ipsilteral a la disfunción a nivel de la rodilla. 4.- Técnica a) El fisiatra participa restringiendo el movimiento de extensión de la extremidad inferior ipsilateral a

la disfunción, hasta cuando hay movimiento de la articulación sacroiliaca. b) El fisiatra mantiene esa posición. c) El paciente debe tratar de llevar la extremidad inferior en extensión hacia la camilla, usando de 5 a 10 libras de fuerza. d) El fisiatra resiste el movimiento, causando una contracción estática. (Fig. 13-2).

g) Una vez que el tejido en el lado del seguimiento es relajado, el fisiatra nuevamente sirve de barrera al movimiento de cadera y rodilla del lado de la disfunción, hasta que se sienta el movimiento de la articulación sacroiliaca. h) Repetir los pasos dos veces más. i) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media j) El fisiatra reevalúa la disfunción

e) Después de 3 a 5 segundos el paciente debe relajar la pierna.

k) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.

f) Durante la relajación el fisiatra debe soportar la pierna del paciente.

Figura 13-2: Técnica de energía muscular, en disfunción iliaca posterior, paciente en prono. Cizalla Superior del Innominado 1.-Posición del paciente: supino; extremidades inferiores extendidas en la camilla 2.-Posición del fisiatra: de pie, a los pies de la camilla, frente al paciente. 3.-Posición de las manos: ambas manos toman el tercio distal de la tibia y fíbula en el lado de la disfunción proximal a la articulación del tobillo. 4.- Técnica a) El fisiatra abduce y extiende la extremidad involucrada hasta identificar la posición loosepacked de la articulación sacroiliaca. b) El fisiatra mantiene esa posición. c) El fisiatra rota internamente la extremidad involucrada hasta identificar la posición de closepacked de la articulación sacroiliaca. d) A continuación el fisiatra aplica tracción axial a lo largo de la extremidad inferior, mientras

mantiene la abducción, extensión y rotación interna. (Figura 13-3). e) El paciente debe respirar profundamente 3 o 4 tiempos, mientras el fisiatra mantiene la tracción y la misma posición. f) Después de 3 a 4 respiraciones completas, el paciente debe toser fuerte, al mismo tiempo el fisiatra da un tirón fuerte de la extremidad involucrada. g) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media. h) El fisiatra reevalúa la disfunción. i) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.

Figura 13-3: técnica de energía muscular de cizalla innominada superior. c) El fisiatra da instrucciones al paciente para que Cizalla Inferior del Innominado inhale profundamente y exhale completamente. 1.- Posición del paciente: decúbito lateral; con el lado disfuncional hacia arriba, la extremidad inferior d) El fisiatra mantiene la fuerza hacia craneal, y la ipsilateral a la disfunción es flexionada y puesta en el distracción del innominado durante la fase hombro del fisiatra. inspiratoria, en el ciclo respiratorio del paciente. 2.- Posición del fisiatra: sentado en la camilla detrás del paciente. 3.- Posición de las manos: una mano puesta entre el pubis y la rama isquiática del lado disfunional, la otra mano puesta entre la tuberosidad isquiatica y la espina iliaca postero inferior del lado de la disfunción.

e) Durante la fase espiratoria, en el ciclo respiratorio del paciente, el fisiatra aumenta la fuerza hacia craneal en la distracción del innominado. f) Repetir los pasos dos veces más.

4.- Técnica a) Con el paciente relajado, el fisiatra realiza distracciones laterales del hueso innominado.

g) El fisiatra libera lentamente el innominado y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media.

b) Manteniendo la posición, el fisiatra aplica una fuerza en sentido craneal sobre el pubis y la rama isquiática, tuberosidad isquiatica y la espina iliaca postero inferior del lado de la disfunción. (Figura 13-4).

h) El fisiatra reevalúa la disfunción.

j) .

i) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado

Figura 13-4: técnica de energía muscular de cizalla inferior del innominado.

Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones del iliaco En esta sección se describen las Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones anteriores y posteriores del iliaco. El paciente asume una posición de decúbito lateral con el lado de disfunción hacia arriba o hacia abajo. Disfunción somática posterior del iliaco 1.- Posición del paciente: decúbito lateral, con el lado somático disfuncional hacia arriba. 2.- Posición del fisiatra: de pie frente a la parte anterior del paciente. 3.- Técnica

a) El fisiatra flexiona la cadera y la rodilla de la pierna superior del paciente hasta que se sienta el movimiento en el ángulo lumbosacral, a continuación, coloca el pie de esta pierna flexionada en la fosa poplítea de su pierna. b) utilizando el brazo inferior del paciente, el fisiatra hace girar el torso del paciente fuera de la camilla hasta que la columna rote hacia arriba hasta que el ángulo lumbosacral es eliminado. c) el fisiatra coloca su antebrazo sobre el hueso ilíaco superior del paciente. d) el fisiatra ejerce un rápido impulso hacia adelante de rotación a través del hueso ilíaco disfuncional. (Figura 13-5)

Figura 13-5: Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones somáticas posteriores del iliaco. Disfunción somática anterior del iliaco 3.- Técnica 1.- Posición del paciente: decúbito lateral, con el lado a) El fisiatra flexiona la cadera de la pierna superior somático disfuncional hacia arriba. del paciente hasta que se sienta el movimiento en el 2.- Posición del fisiatra: de pie frente a la parte ángulo lumbosacral, esta pierna se deja caer fuera de anterior del paciente. la camilla.

b) Utilizando el brazo inferior del paciente, el fisiatra hace girar el torso del paciente fuera de la camilla hasta que la columna rote hacia arriba hasta que el ángulo lumbosacral es eliminado. c) El fisiatra coloca el antebrazo sobre el hueso ilíaco caudal superior del paciente.

d) el fisiatra ejerce un rápido movimiento de rotación, un poco de empuje hacia abajo a través del hueso ilíaco disfuncional, siguiendo el eje longitudinal del fémur. (Figura 13-6)

Figura 13-6: Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones somáticas anteriores del iliaco.

Técnicas de energía muscular en disfunciones de púbicas Lisa R. Chun Esta sesión describe las técnicas de energía muscular para tratar disfunciones somáticas del pubis superior e inferior), y de apertura (abducción) y cierre (aducción) en disfunciones del pubis. El paciente se posiciona en supino y con cadera y rodillas flexionadas. Disfunción inferior del pubis 1.- Posición del paciente: supino, cadera y rodilla del lado de la disfunción se encuentran flexionadas. 2.- Posición del terapeuta: sentado o de pie al lado de la camilla, en el mismo lado de la disfunción, frente a la paciente. 3.- Posición de las manos: una mano monitoreando el movimiento de la espina iliaca anterosuperior del lado de la disfunción, Por otra parte posicionar el puño (la palma hacia arriba) en la tuberosidad isquiática del lado disfuncional. También se apoya el puño sobre la camilla. 4.- Técnica

a) El terapeuta flexiona la rodilla apoyándola en la parte anterior de su hombro. b) El terapeuta realiza flexión de cadera monitoreando el movimiento de esta. c) El paciente debe tratar de impedir el movimiento de flexión de cadera, aplicando 5 libras de presión. d) El terapeuta resiste la fuerza, produciendo contracción estática, mientras realiza presión hacia craneal con el puño. (Figura 13-7) e) después de 3 a 5 segundos el paciente relaja la extremidad. f) mientras el paciente relaja, el terapeuta mantiene la flexión de cadera y la presión del puño sobre l tuberosidad isquiática. g) Una vez que el tejido en el dedo de seguimiento siente el relajamiento, el médico realiza la nueva barrera movimiento restringiendo el reposicionamiento de la cadera afectada en flexión. h) este ejercicio se repite 2 veces más. i) el terapeuta deja de flexionar y lleva la extremidad una posición neutra.

j) se reevalúa la extremidad afectada. k) se puede volver a realizar la técnica. Figura 13-7: técnica de energía muscular para disfunción inferior del pubis. g) Una vez que el tejido en el dedo de seguimiento siente el relajamiento, el médico realiza la nueva barrera movimiento restringiendo el reposicionamiento de la cadera afectada en extensión. h) este ejercicio se repite 2 veces más. i) el terapeuta deja de flexionar y lleva la extremidad una posición neutra. j) se reevalúa la extremidad afectada. k) se puede volver a realizar la técnica.

TÉCNICAS DE ALTA VELOCIDAD Y EMPUJE DE BAJA AMPLITUD PARA DISFUNCIONES PÚBICAS. Barry Erner

Disfunción superior del pubis 1.- Posición del paciente: supino, con la pierna del lado de la disfunción extendida y fuera de la camilla. 2.- Posición del terapeuta: de pie en el mismo lado de la disfunción, frente al paciente, la pierna afecta el terapeuta la sitúa entre sus piernas. 3.- Posición de las manos: una mano monitorea la espina iliaca antero superior del lado contralateral a la disfunción. La otra mano al nivel del muslo de la pierna extendida. 4.- Técnica a) el terapeuta extiende la pierna del lado afectado, realizando presión hacia abajo sobre el muslo. b) la extensión es aplicada solo hasta cuando se siente movimiento en el dedo del seguimiento. c) el paciente debe resistir el movimiento de extensión aplicando un fuerza entre 5 10 libras. d) el terapeuta resiste la fuerza, creando una contracción estática. e) después de 3 a 5 segundos el paciente relaja la extremidad. f) mientras el paciente relaja, el terapeuta mantiene la extensión de cadera.

Esta sección describe técnicas de alta velocidad y empuje de baja amplitud para tratar la porción superior del tubérculo del pubis y la restricción púbica. Pubis superior 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa, en el mismo lado de la disfunción. 3. Técnica: a. El terapeuta flexiona la rodilla y cadera en el lado de la disfunción y descansa la pantorrilla y tobillo sobre su hombro. b. El terapeuta hace un puño apretado con la mano que usara para el tratamiento. c. El terapeuta posiciona su puño contra la tuberosidad isquiática en el lado de la disfunción púbica.

d. El terapeuta ejerce un ejerce un rápido impulso craneal hacia la derecha a través del isquion (fig. 13-9)

Figura 13-9: tratamiento HVLA para disfunción superior del pubis. Técnica alternativa para tratar la restricción púbica 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa. 3. Técnica: a. El terapeuta flexiona, abduce y rota externamente ambas piernas del paciente.

b.

c.

Los pies del paciente son posicionados con las plantas aproximadas. El terapeuta empuja rápidamente hacia abajo desde la rodilla del paciente, esta maniobra es bilateral, simétrica y simultánea (fig. 13-10).

Figura 13-10: Técnica alternativa para tratar la restricción púbica Referencias Greenman PE. 1986. Innominate shear dysfunction in the sacroiliac síndrome. Manual Med 2:114-121. SchiowitzS, DiGiovanna E, Ausman P.1983. An Ostheopatic approach to diagnosis and treatment. Old

westbury, New York: New York Institute of Tecnology.

14 TRATAMIENTO DE DISFUNCIÓN SACRAL

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR Lisa R. Chun Esta sección describe técnicas de energía muscular para disfunción de sacro unilateral y disfunciones de rotación anterior y posterior del sacro. Disfunción unilateral del sacro en flexión. 1. 2. 3.

4.

Posición del paciente: prono, con los brazos colgando de la mesa. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa, por el lado de la disfunción. Posición de la mano: el talón de la mano caudal está sobre el extremo caudal del ángulo inferior lateral del sacro del lado a ser tratado. El dedo medio o índice de esa mano es ubicado en el surco del sacro. Técnica: a. El terapeuta abduce la extremidad inferior del lado involucrado hasta que se siente el movimiento en el surco del sacro, siendo monitoreado. b. El terapeuta mantiene la abducción mientras introduce rotación interna. c. La rotación interna continua hasta que se siente movimiento en el sirco del sacro, siendo monitoreado. Esta posición de abducción y rotación interna es mantenida.

d.

Usando la mano que está sobre el sacro del paciente y con el codo extendido, el terapeuta aplica fuerza constante hacia abajo y cefálica en el lateral posteroinferior (fig.14-1). La fuerza aplicada es más cefálica. e. Se le pide al paciente inhalar profundo y contener la respiración. f. El terapeuta aumenta la presión en el ángulo lateral posteroinferior durante la fase de inspiración. g. Se le pide al paciente que exhale completamente. h. El terapeuta mantiene la fuerza cefálica en el ángulo lateral posteroinferior durante la fase espiratoria. i. Desde el paso (e) hasta el (h) son repetidos dos veces más. j. Al final del la última fase espiratoria, el terapeuta realiza una compresión cefálica adicional en el ángulo lateral posteroinferior. k. El terapeuta lleva a la línea media la pierna que estaba abducida y rotada internamente. l. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. m. Si se indica, el tratamiento puede ser repetido.

Figura 14-1: Técnica de energía muscular en Disfunción unilateral del sacro en flexión.

Disfunción de rotación anterior del sacro 1.

2. 3.

4.

Posición del paciente: posición de Sims (posición decúbito lateral con el torso superior pronado y caderas y rodillas flexionadas), con el axis de la disfunción hacia abajo. Los brazos del paciente cuelgan a los lados de la mesa. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa de frente al paciente. Posición de la mano: el dedo(s) de seguimiento en la articulación lumbosacra. La otra mano es usada para participar en el movimiento de barrera. Para facilitar la participación en las barreras de movilidad restringida, la mano que sigue a la articulación lumbosacra se libera.

Técnica: a. El terapeuta flexiona la cadera del paciente hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. b. El terapeuta mantiene esta posición inclinando la rodilla del paciente. c. Se le pide al paciente que inhale profundamente y exhale completamente, durante la espiración, se le pide al paciente que alcance el suelo con los brazos. d. El terapeuta asiste al paciente en movimientos rotacionales presionando el hombro del paciente hacia el suelo hasta que

el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. e. Para lograr rotación, los pasos (c) y (d) pueden tener que repetirse. f. Una vez que se siente la rotación con los dedos de seguimiento, el componente de flexión del tratamiento es comprometido bajando el pie de la mesa. g. Mientras se mantiene la flexión, el terapeuta usa la rodilla del paciente como fulcro, aplica presión hacia abajo sobre la rodilla del paciente (fig.14-2). h. La pierna del paciente puede tener que ser flexionada sobre el borde de la mesa. i. Una vez que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra, se mantiene la posición. j. Se le pide al paciente que intente elevar sus tobillos hacia el techo usando de cinco a diez libras de fuerza. k. El terapeuta isométricamente resiste el intento. l. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que descanse. m. Una vez que se siente el tejido de la articulación lumbosacra liberado, el terapeuta reestablece la barrera de movimiento restringido, repitiendo desde el paso (e) hasta el (j). n. Repetir pasos (k) hasta (m) dos veces más.

o. p.

El terapeuta pone al paciente en posición neutra. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción.

q.

Si es indicado, el tratamiento se puede repetir.

Figura 14-2: Técnica de energía muscular en Disfunción de rotación anterior del sacro. Disfunción de rotación posterior del sacro. 1. Posición del paciente: decúbito lateral con el axis de la disfunción apoyado en la mesa; rodillas en flexión. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Posición de manos: dedos de seguimiento en la articulación lumbosacra. La otra mano es usada para comprometer la barrera de movimiento restringido. Para facilitar el compromiso de la barrera de movimiento restringido, la mano que sigue a la articulación lumbosacra es retirada durante el procedimiento. 4. Técnica: a. El terapeuta flexiona las caderas y rodillas del paciente hasta q el movimiento se siente con el dedo de seguimiento. b. El terapeuta mantiene esta posición inclinando la rodilla del paciente que esta arriba. c. Se le pide al paciente que enderece la extremidad inferior que esta abajo. d. El terapeuta engancha el pie de la extremidad que esta arriba en la pierna que esta estirada abajo. e. Mientras mantiene inclinada la rodilla que esta arriba, el terapeuta lleva el muslo que está abajo a la extensión. f. La extensión de la cadera continúa hasta que el movimiento

se siente en la articulación lumbosacra. g. El terapeuta mantiene esta posición poniendo el antebrazo de la mano de seguimiento sobre la cadera del paciente. h. El terapeuta agarra el antebrazo, sobre el cual el paciente se recuesta y empuja directamente hacia arriba, así se rota hacia atrás el torso del paciente. i. Entonces se le pide al paciente que alcance su brazo detrás de él y sujetar el borde de la mesa. j. Se le pide al paciente q inhale profundamente. k. Se le pide al paciente que exhale completamente y simultáneamente que alcance el borde de la mesa. l. El terapeuta puede facilitar este movimiento presionando el hombro del paciente hacia atrás y a caudal mientras exhala. m. Para permitir este movimiento de rotación en la articulación lumbosacra, se pueden repetir los pasos (k) y (l). solo se continúa hasta que el movimiento se puede sentir con los dedos de seguimiento. Una vez que se siente el movimiento, se mantiene la posición. n. Usando la rodilla de arriba del paciente como fulcro, el terapeuta

o.

p.

t.

u.

levanta el tobillo de la pierna de arriba hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. Una vez que se siente el movimiento, esta posición se mantiene. Se le pide al paciente que intente llevar el tobillo elevado al suelo Una vez que se siente liberado el tejido de la articulación lumbosacra, el terapeuta retoma la barrera de movimiento restringido repitiendo los pasos (j) hasta (o). Los pasos (p) hasta (t) se repiten dos veces más.

q. r.

s.

v. w. x.

usando cinco a 10 libras de fuerza (fig.14.3). El terapeuta resiste isométricamente este intento. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que descanse y se relaje. El terapeuta le permite descansar al paciente mientras mantiene la posición anterior. El terapeuta lleva al paciente a posición neutra. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. Si es indicado el tratamiento se puede repetir.

Figura 14-3: Técnica de energía muscular en Disfunción de rotación posterior del sacro. TECNICA MODIFICADA: DISFUNCIÓN ROTACIÓN POSTERIOR DEL SACRO 1. 2. 3.

DE

Posición del paciente: como la anterior Posición del tratante: como la anterior Técnica: a. De la técnica anterior se realizan hasta el paso (m). b. Se le pide al paciente que intente empujar su rodilla flectada hacia arriba usando 5 a 10 libras de fuerza. c. El terapeuta resiste isométricamente el intento con su mano sobre el lado de la rodilla flectada. El terapeuta debería sentir una contracción bajo sus dedos de seguimiento. Si no siente contracción, el terapeuta reposiciona la cadera y rodilla involucrada usando flexión o

d.

e.

f. g. h.

extensión. Una vez que la contracción se siente por los dedos de seguimiento, el tratamiento ha sido localizado en la articulación lumbosacra. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que relaje la extremidad mientras mantiene la posición anterior. Una vez que el tejido de la articulación lumbosacra se ha liberado, el terapeuta retoma la barrera de movimiento restringido repitiendo desde los pasos (j) hasta (m) de la prueba anterior. Los pasos (b) hasta el (e) de esta sección se repiten dos veces más. El terapeuta lleva al paciente a posición neutra. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción.

i.

Si es indicado, el tratamiento se puede repetir.

TECNICAS DE CONTRAFUERZA SACRO Y PELVIS Eileen L. DiGiovanna

tratamiento de cada uno de estos tender points son descritas a continuación.

PARA

Tender points anteriores Hay tres tender points significativos que están generalmente relacionados con la pelvis o sacro: el tender point sacro iliaco bajo, localizado sobre la superficie superior de la rama del pubis; el tender point iliaco, localizado en el cuadrante inferior del

a menudo un punto sensible de preocupación en la mujer dismenorragica); y el tender point del ligamento inguinal en su inserción del pubis. Técnicas para el abdomen y profundo en la fosa (

TENDER SACROILIACO BAJO

POINT

1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie a cualquier lado de la mesa

3. Técnica: a. El muslo es flectado alrededor de 40 grados

b. Ambos

muslos deben ser flectados con las piernas descansando en los muslos del terapeuta, como en el tratamiento del tender point lumbar (fig.144).

Figura 14-4: técnica de contra esfuerzo en tender point sacroiliaco bajo. TENDER POINT ILIACO 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del tratante: de pie el lado de la mesa cerca del tender point, con un pie sobre la mesa. 3. Técnica: a. Ambas piernas del paciente son flectadas con las piernas

b.

descansando sobre el muslo del terapeuta. Los tobillos están cruzados y las rodillas caen aparte, rotación externa de los muslos (fig.14-5)

Figura 14-5: técnica de contra esfuerzo en tender point iliaco. b. TENDER POINT DEL LIGAMENTO INGUINAL 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de de la mesa, opuesto al tender point, con su pie sobre la masa. 3. Técnica: a. Las piernas del paciente son flexionadas y descansan sobre el muslo del terapeuta.

c.

La pierna más cercana al terapeuta se cruza en la rodilla sobre la pierna más lejana. La pierna que esta abajo es rotada internamente por el terapeuta presionando lateralmente el tobillo (fig. 14-6).

Figura 14-6: técnica de contra esfuerzo en tender point en el ligamento inguinal. Tender point posterior Las locaciones de los tender points posteriores se muestran en la figura 14-7. Figura 4-7: ubicación de los tender point en el sacro y pelvis por posterior; PIR: piriforme, Mps: polo medio del saro, HFOSI: ensanchamiento alto del saro, LPL5: polo inferior de L5, UPL5:

polo inefrior de L5. TENDER POINT DEL PIRIFORME Este es el tender point es el mas comúnmente asociado con disfunciones sacral y es frecuentemente involucrado con irradiación del dolor del nervio ciático. 1. Posición del paciente: prono, con la pierna involucrada cae por el lado de la mesa. 2. Posición del terapeuta: sentado por el lado de la disfunción. 3.

Técnica: a. La cadera y rodilla del paciente están flexionadas. b. La pierna esta rotada externamente y puede descansar sobre el regazo del terapeuta (fig.14-8). c. El movimiento de flexión y rotación externa puede ser modificada para alcanzar el ablandamiento del piriforme.

TENDER POINT DEL POLO MEDIO DEL SACRO Este tender point es palpable cuando se empuja medialmente sobre la parte lateral del sacro en el punto medio. 1. Posición del paciente: prono 2. Posición del terapeuta: De pie o sentado el lado de la mesa al lado del tender point. 3. Técnica: a. Pierna esta abducida lateralmente. b. Ocasionalmente el muslo debe ser extendido o flexionado, aunque esto no es usual (fig.14-9)

Figura 14-8 Tratamiento de contraelongación para las bandas tensas del piriforme.

HIG H FLA REOUT SAC ROI LIA C TEN DER POI NT La band a tensa , esta cerc a de 4 pulg adas abaj o y medi al del PSIS , y es frecu ente ment e asoci ado a cocc igodi nia.

1.

Posición del paciente: prono.

2.

Posición medico: parado al lado de la camilla.

3.

Técnica: a.

Extender la parte más cercana de la pierna a la banda tensa.

b.

Algunos pueden necesitar abducción, ocasionalmente otros pueden necesitar adducción con rotación externa del muslo (Fig. 14-10).

Figura 14-9 Tratamiento de contraelongación para las bandas tensas de la mitad sacra

Figura 14-10 Tratamiento de contraelongación para un alto FLare-out en las bandas tensas sacroilíaca.

2. P os ic ió n d el m e di c o: p ar a d o al la d o d e la ca m ill a e n el la d o d e la di sf u n ci ó n. 3. T éc ni ca : a.

Técnicas de empuje de baja amplitud, alta velocidad Barry Erner Flexión Anterior del sacro 1. Posición del paciente: prono.

El m é di c o c ol

oca la eminencia tenar de su mano tratante sobre el ángulo inferior- lateral de la disfunción del sacro. b.

El medico extiende y rota internamente la pierna del paciente en el lado de la disfunción. La pierna se abduce bajo movimiento y se palpa con la mano.

c.

El paciente es instruido para realizar una respiración profunda.

d.

El medico ejerce una presión baja, sobre el ángulo inferior lateral del sacro, creando una extensión relativa.

e.

Al final de la inspiración, el medico ejerce un empuje rápido hacia abajo con la eminencia tenar sobre el ángulo lateral inferior. (Fig. 1411).

Figur a 1411. Técni cas de empu je de baja ampli tud y alta veloci dad para la disfu nción de la flexió n anteri or del sacro.

Refer encia s Green ma n PE. 198 6. Inn omi nate

shear dysfunction in the sacroiliac síndrome. Manual Med 2:114-121. Jones L. 1981. Strain and Counterstrain. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy. Moran PS, Pruzzo NA, et al. 1973. An Evaluation and treatment Manual of Osteopathic Manipulative Procedures. Vol I. The postural Structural Model, and ed. Kansas City: Institute for Continuing Education in Osteopathic Principles. Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausmen P. 1983. An Osteopathic Approach to Diagnosis and treatment. Old Westbury: New York College of Osteopathic Medicine of the New York Institute of Technology.

15

Locomoción y Balance

LA SIGNIFICANCIA FUNCIONAL, BIOMECÁNICA Y CLÍNICA DE LA MARCHA Stanley Schiowitz

Las primeras observaciones de la marcha probablemente fueron de Hipócrates y Aristóteles. Los clínicos, continuamos con la tradición de observar a los pacientes caminar cada día y seleccionamos ciertas características para la evaluación.

La fase de apoyo es dividida en varios segmentos: apoyo del talón, pie completo en apoyo, paso medio y empuje o despegue de los dedos. La fase de oscilación es dividida en: aceleración, oscilación media y desaceleración.

Los focos examinados en los movimientos asimétricos se observan desde el frente, el lado o por detrás del paciente. Los movimientos asimétricos son caracterizados por desplazamientos reducidos o excesivos o también por cambios en la velocidad del movimiento durante partes del ciclo de la marcha. Los movimientos asincrónicos en el plano sagital son mejor observados desde lateral, cuando la disfunción ocurre en el plano coronal son mejor observados desde el frente o por detrás.

El ancho medio de la base de apoyo, es medido desde talón a talón, y es entre 2 a 4 pulgadas. El promedio de la longitud del paso es de 15 pulgadas, con una cadencia de 90 a 120 pasos por minuto.los pies están generalmente en leve abducción.

Para el uso completo de la marcha como herramienta de diagnostico, el clínico debe considerar los parámetros normales de la marcha de los pacientes- su velocidad, longitud del paso y frecuencia del paso. Una variación en uno de estos parámetros puede afectar a los otros.

Cinemática de la marcha Una locomoción fisiológica eficiente, requiere la translación del centro de gravedad del cuerpo en el espacio a lo largo de una trayectoria requiriendo el menor gasto energético. El centro de gravedad es constantemente desplazado sobre la base de soporte del cuerpo. El resultado de las pérdidas del balance son corregidas por el movimiento de una extremidad hacia adelante, cambiando la base de soporte. La repetición de estos patrones de alternancia de las piernas, crean el ciclo de la marcha. El ciclo normal de la marcha es dividido en dos fasesfase de apoyo, cuando el pie se encuentra en el piso, y fase de oscilación, cuando se mueven hacia adelante. El 60% del ciclo normal ocurre en la fase de apoyo. De este 60%, 25% es en doble apoyo. El 40% restante del ciclo corresponde a la fase de oscilación.

Las fuerzas que actúan en la marcha son la gravedad, la contracción muscular y el momento. La contracción muscular generalmente inicia el movimiento; la gravedad y el momento se agregan a la contribución. Según Winter y Robertson, durante la fase de oscilación, la gravedad, la contracción muscular y la aceleración de la rodilla causan la rotación. En la primera mitad de la fase de oscilación, la gravedad y el momento contribuyen el 80% de la fuerza, así mismo, en la segunda mitad los músculos contribuyen el 80%. La contrapresión que realiza el suelo en los pies es la fuerza que propulsa al cuerpo. Pero, no somos conscientes del empuje del suelo. Sin embargo, en la nieve, arena o fango ese empuje es reducido, por lo que necesitamos aumentar la actividad muscular y la energía usada para mantener la locomoción. La fricción entre los pies y el suelo es esencial para la transmisión de la presión del suelo. La fricción puede ser suficiente para contra balancear el vector horizontal del componente de fuerza. A mayor fuerza horizontal, mayor es la dependencia de la fricción. El corolario es verdad: en calles heladas, pequeñas, mas pasos verticales son requeridos. El caminar es iniciado con una compleja interrelación de los mecanismos neurales, actividad muscular y fuerzas biomecánicas. El tríceps sural relajado, permite iniciar la inclinación adelante del cuerpo a continuación del centro de gravedad. La línea del centro de gravedad, la cual es la mitad entre el pie y la parte anterior del tobillo, mueve la extremidad en oscilación con una dirección posteroanterior. Cuando

la extremidad a oscilar prepare el despegue, el centro de gravedad pasa al lado del apoyo. El peso es balanceado a la pierna de apoyo para propulsar la extremidad oscilante hacia adelante.

balancean, el tronco superior rotara en la misma dirección de la pelvis.

Amabas fases de la marcha son una operación simultanea, alternándose para completar cada ciclo. La fase de oscilación rota la pierna y la pelvis hacia el lado de apoyo, con una rotación concomitante de la columna hacia el lado de oscilación. La articulación de cadera se flecta con la acción de oscilación. La rodilla se flecta durante la primera mitad y se extiende durante la segunda mitad de la oscilación, con una dorsiflexión del tobillo y pie.

Eficiencia de la marcha

En el lado de apoyo, la cadera se extiende, acompañada de una contracción muscular para prevenir la caída de la pelvis hacia el lado oscilante. La rodilla esta en leve flexión al momento del contacto del pie, contacto del talón, y después se extiende. El segmento de tobillo y pie, desde el contacto del talón se encuentra en full carga, con una flexión plantar de tobillo. El pie se convierte en una palanca rígida para transferir el peso corporal para adelantar su término de presión. En este tiempo el talón sube rápidamente y el pie realiza una eversión, causando una rotación externa de la pierna con hiperextensión de las metatarso-falángicas y terminar la fase de propulsión. La significancia clínica de los mecanismos de la articulación subtalar (usada en la fase de apoyo) no puede ser sobre enfatizado. El más leve disturbio puede causar una notable disfunción. Una secuencia definida es observada en la carga del trípode óseo del pie: el peso pasa desde el talón a la cabeza del quinto metatarso y hacia la cabeza del dedo grande. Cualquier cambio en la presión de unos de estos puntos puede ser acompañado por un cambio en la secuencia normal de movimiento y la carga en otros puntos. Los callos usualmente se desarrollan en estos sitios. El movimiento normal de la marcha en las extremidades inferiores esta acompañado por movimientos regulares de hombros, brazos y cabeza. Sus acciones son una parte de la evaluación clínica. Cuando la pelvis en el lado oscilante se mueve adelante, los hombros se dirigen hacia atrás. Por lo tanto, la oposición de los brazos y piernas oscilan en tándem. La acción de los brazos en el plano anteroposterior, reduce la rotación de los hombros, ayudando directamente a mantener la cabeza adelante. La oscilación de los brazos se balancea con una rotación de la pelvis. Estos movimientos son directamente proporcionales para cada uno. Si los brazos no se

La eficiencia de la marcha puede ser considerada en términos de movimiento translatorio del centro de gravedad del cuerpo como un camino liso, sin ondulaciones y de baja amplitud. El centro de gravedad en erecto, en el movimiento humano ocurre justo anterior a la segunda vertebra sacra. Cuando caminamos se desplaza vertical y horizontalmente, describiendo una curva sinusoidal. El desplazamiento vertical del centro de gravedad, ocurre durante el ciclo de apoyo de talón a apoyo del talón del mismo pie. La cantidad total de desplazamiento vertical es cerca de 1.8 pulgadas. El mayor desplazamiento ocurre entre el 25% y 75% del ciclo. En el punto medio del ciclo de la marcha (doble apoyo), el centro de gravedad se encuentra en el punto mas bajo. Saunders, Inman, and Eberhart han propuesto 6 determinantes para mantener la eficiencia mecánica de la marcha: 1. Rotación pélvica. La pelvis rota en el lado oscilante, aproximadamente 4 grados a cada lado del centro del eje. Como la pelvis es una estructura semirrígida, esta rotación ocurre alternadamente en cada cadera y cada cadera pasa de una rotación interna a una rotación externa durante la fase de apoyo. 2. Inclinación pélvica hacia abajo. La pelvis se inclina hacia abajo en el plano coronal al lado de la oscilación. El desplazamiento angular es de 5 grados al apoyo de la cadera, creando una addución relativa de l extremidad apoyada y abducción relativa en la oscilante. 3. Flexión de rodilla en la pierna oscilante. Estas 3 determinantes de la marcha, actúan para aplanar el arco vertical cuando el centro de gravedad se esta moviendo. La rotación de la pelvis eleva el arco de la extremidad, y la inclinación pélvica y la flexión de rodilla la presiona. 4. 5. La acción combinada de pie, tobillo y rodilla en la pierna de apoyo constituyen el 4º y 5º determinante de la marcha. Estas acciones ayudan a mantener una vía lisa del movimiento de translación del centro de gravedad. El primer arco ocurre en el contacto del talón cuando el tobillo rota desde dorsiflexión a flexión plantar, cuando el talón está funcionando como fulcro. Un segundo arco ocurre cuando la rotación del pie, cuando la

parte delantera del pie funciona como fulcro. Esto ocurre cuando el talón sube. Ambos arcos son acompañados por una flexión de rodilla, manteniendo a nivel del centro de gravedad. 6. Desplazamiento del centro de gravedad. El desplazamiento del centro de gravedad sobre la carga de una extremidad ayuda a mantener el balance del cuerpo cuando la pierna oscilante es levantada desde el suelo. La adducción relativa de la cadera, a lo largo del ángulo tibiofemoral, disminuye la cantidad necesaria para mantener el balance durante el desplazamiento. El centro de gravedad es desviado lateralmente 1 ¾ pulgadas. Esta desviación del centro de gravedad es equivalente en los planos horizontales y verticales. Movimientos pélvicos La pelvis no es una estructura rígida. Posee una articulación anterior que es la sínfisis púbica y dos articulaciones con el sacro. Cuando la pelvis rota y se inclina, provoca un efecto torsional en la sínfisis púbica. Esto se produce porque cada parte de la pelvis se mueve con diferente velocidad lineal. La medición del desplazamiento de rotación e inclinación del borde lateral derecho de la cadera izquierda demuestra una velocidad constante para cada parte de ambas caderas, pero la velocidad lineal, y por lo tanto la distancia recorrida, es mayor de izquierda a derecha. Estos movimientos combinados de rotación e inclinación, ocurren a diferentes velocidades de desplazamientos lineales para las diferentes partes de la pelvis, creando una torsión a nivel de la sínfisis púbica cada vez que damos un paso. El sacro experimenta movimientos iguales en rotación, inclinación y desviación lateral, pero no con la misma velocidad. Cuando oscila la pierna derecha, inicia una rotación de derecha a izquierda, con una inclinación derecha y una desviación lateral a izquierda, moviéndose en el eje vertical y desviándose a izquierda, con una flexión sacra derecha. Simultáneamente el centro de gravedad en el plano horizontal se desvía hacia la izquierda, produciendo una flexión lateral izquierda del sacro. Los movimientos verticales del centro de gravedad se mueven hacia el polo superior de la sacroilíaca izquierda, bloqueando la articulación en una posición mecánica para establecer movimientos del sacro en un

eje oblicuo. Este conjunto de patrones en el sacro, pueden provocar una torsión hacia la izquierda (Mitchell, 1965). El caminar produce estos movimientos sacros oblicuos sin disfunción, o, en el ejemplo de izquierda, puede provocar un movimiento torsional sacro a izquierda (Fig. 15-1). Durante estos movimientos, la espina lumbar rota hacia la derecha y se flecta lateralmente hacia la izquierda, compensando la flexión sacra derecha creada por la rotación pélvica hacia la izquierda con inclinación pélvica a derecha.

Movimientos Asimétricos En el perfecto balance de la simetría humana, los movimientos articulares en la marcha, pueden provocar o no pequeños efectos en la integridad estructural del cuerpo. Sin embargo, cada uno desarrolla virtualmente asimetrías y causa constantes situaciones de estrés estructurales pudiendo desarrollar disfunciones somáticas. ¿Qué pasa con la simetría de la marcha en un síndrome de paso corto? ¿Qué pasa si comparamos los movimientos reversos de la rotación lumbar y flexión lateral en presencia de escoliosis? Radiografías de pacientes con problemas en la espalda baja demuestran flexión lateral, y deformidad en rotación de una vertebra lumbar sobre la otra. El disco intervertebral es acuñado y presenta cambios espondiloliticos, aunque no todo sostiene un trauma específico anterior. Esta condición es producida por el constante estrés de la marcha en una localizada disfunción somática. Las deformidades estructurales pueden ser tratadas, cuando son asintomáticas y son sujetos jóvenes. Pudiendo prevenir algunos microtraumas constantes que ocurren con la locomoción diaria, y prevenir las disfunciones sintomáticas en la vida adulta.

Figura 15-1 Determinantes pélvicos de la marcha normal. Muestra lado izquierdo en movimiento de rotación pélvica izquierda. Patrones Neurológicos de la marcha

El análisis de la marcha es uno de los test neurológico mas importante y el menos realizado. Los puntos mas importantes en esta evaluación son la posición del cuerpo, movimiento de las piernas, posición y movimiento de los brazos, distancia entre los pasos (largo y ancho), regularidad de movimiento, habilidad para caminar en línea recta, facilidad para girar y parar. A lo largo de las observaciones, el observador puede determinar algún cambio dentro de los seis mayores determinantes de la marcha. A continuación describiremos patrones de marcha neurológicos. Marcha hemipléjica. En la marcha del hemipléjico la pierna está usualmente tiesa, con pérdida de la flexión de rodilla y cadera. El paciente se inclina hacia el lado afectado y saca la pierna completa del cuerpo antes de devolver ello hacia el tronco, en un movimiento de circunducción. Arrastran el zapato contra el piso, usualmente acompañado del brazo lesionado que no se balancea, se encuentra fijo contra el abdomen con el codo en flexión. Marcha de steppage alto. Puede ser dividido en dos patrones característicos. En el primer patrón los dedos tocan primero el piso, el pie cae debido a la debilidad de los músculos peroneos y tibiales. La pierna es elevada por una anormal flexión de rodilla y cadera. Los dedos tocan el suelo primero posteriormente el pie golpea fuertemente el piso.

En el segundo patrón el talón toca el suelo primero debido a la falta de posición. La marcha en steppage alto es bilateral, con ataxia y balanceo de lado a lado. Cuando el talón toca el suelo se oye un estruendo. El signo de romberg es positivo, causado por una disfunción de las raíces posteriores y los nervios aferentes. El carcinoma, la neuropatía diabética, tabes dorsal, la ataxia de friedrich, la degeneración medular subaguda, la compresión de la columna posterior y la esclerosis múltiple pueden causar steppage alto.

Marcha arrastrando los pies. Puede ser descrita como pequeña, pasos de pie plano; el pie no despeja el terreno. En el parkinsonismo, la rigidez, el temblor, el movimiento lento, el arrastre con prisa y la dificultad para comenzar el movimiento o el giro se observan con claridad. El paciente se encuentra en flexión, con escasos movimientos de extensión de cadera, rodillas y tobillos. El tórax y la pelvis se encuentran rotadas en la misma dirección de la fase de balanceo. La amplitud de la excursión vertical de la cabeza se encuentra disminuida a lo largo de todo el movimiento. El primer signo motor vislumbrado en el parkinson puede ser un patrón no rítmico, aleatorio o con pobre actividad de los brazos en la marcha. El arrastre de los pies en la marcha en la arterioesclerosis es debida a la pérdida de confianza y equilibrio. El paciente en posición erecta, posee pequeños arrastres de pies con una gran base, para mirar un punto distante. Para girar mueve un pie en

una serie de pequeños pasos, mientras el otro pie sirve de pivot.

Marcha atáxica. Es una marcha desordenada, poco clara con una gran base de sustentación y con tendencia a las caídas. Puede ser acompañado con vértigo. Se encuentra asociado a enfermedad cerebelar, esclerosis múltiple, y algunos mixedemas. La marcha atáxica se puede confundir con la marcha de alcohólicos, se tambalea hacia adelante y atrás, puede perder el equilibrio y caer. Esta marcha es característica de alcohólicos o drogadictos, polineuritis o paresia general.

Marcha de tijera Las piernas son aducidas, cruzándose alternadamente una en frente de la otra. Ambas extremidades inferiores son espásticas, a nivel de los músculos aductores de cadera, el movimiento es compensado por un pronunciado balanceo de tronco y extremidades. Las lesiones de motoneurona superior, espondilosis cervical o esclerosis múltiple pueden producir este tipo de marcha.

Marcha de pato. Puede ser descrita como rodar de lado a lado. Se incrementa la rotación pélvica y el balanceo (marcha pingüino). La distrofia muscular con debilidad de cadera, exagerada lordosis, y la postura de los barrigones puede producir esta marcha.

Marcha del histérico. Puede ser estimulada por cualquier parálisis o puede ser bizarra. Ellos tienen inhabilidad para caminar, pero en la cama pierden su espasticidad.

Cuando se esbozan terapias para pacientes neurológicos, el clínico puede discutir todos los problemas con ellos. Muchos de esos pacientes tienen la esperanza que la osteopatía puede curar sus problemas, y advierten sus limitaciones con esperanzadores resultados. Algunos de ellos, como consecuencia, presentan dolores severos y disfunción en la zona lumbar. Esos síntomas pueden ser aliviados. Algunos de ellos presentan disfunciones somáticas asintomáticas de vertebras cervicales, que pueden ser tratadas.

Patrones musculo esqueléticos de marcha.

Los patrones más comunes de marcha con alteraciones musculo esqueléticas son descritas a continuación. Marcha antialgica. Es caracterizada por presentar una corta fase de apoyo para pasar rápidamente a la fase de balanceo: el paciente trata de evitar estar de pie debido a un dolor severo en la extremidad. Muchas disfunciones musculo esqueléticas presentan esta marcha antialgica. El fisioterapeuta puede evaluar donde se encuentra el punto doloroso. Una simple pregunta como: Cuándo usted soporta su peso en los pies, le duele?, puede servir para determinar el diagnostico.

Marcha de glúteo medio. Es caracterizada por un movimiento del cuerpo hacia el lado deficiente, indicando debilidad del glúteo medio. Puede ser evaluado mediante la prueba de trendelemburg en posición bípeda.

Marcha de glúteo mayor. En la deficiencia de glúteo mayor, el tronco y la pelvis realizan una hiperextensión mientras ambas caderas mantienen el centro de gravedad detrás de la articulación de cadera.

Extremidad más corta. La pelvis y el tronco se deprimen en la fase de apoyo.

Elevación de la pelvis durante la marcha. Existe una excursión de la pelvis durante la fase de balanceo del lado afectado en la cual existe una limitación de la extensión de la cadera o la rodilla de ese lado.

Dislocación congénita de cadera. Crea una marcha de pato.

Marcha de osteoartrosis. La osteoartrosis severa de rodilla o cadera produce marcha de tijeras.

Problemas de pies. Cualquier disfunción de los pies genera una alteración de los mecanismos normales. Ellos incluyen el pie de morton (neuroma), callos, callosidades, juanetes, hallux rígido, pie plano, o zapatos inadecuados. Si la flexión plantar esta ausente, no hay contacto inicial de talón y el empeine llega al suelo primero.

Patrones de marcha en disfunciones de extremidad inferior Patrones de marcha pediátricos Los problemas musculo esqueléticos pueden ser evaluados y tratados antes de instituirse el cojinete de peso. El equino, calcáneo valgo, pronación, pie plano, torsión tibial, varo metatarsal, pie zambo, y dislocación congénita de cadera pueden ser diagnosticas y tratados antes de que los niños comiencen a caminar. En un estudio, el 64% de los niños presenta una historia de disfunción de la marcha como consecuencia de un trauma primario en la cadera. Muchos casos son debido a una sinovitis transitoria y son resueltos con reposo. Muchos niños con disfunción de la marcha asociada a la cadera pueden haber presentado infección reciente del tracto respiratorio superior. Otras causas son la osteítis, fiebre reumática, artritis reumatoide y la enfermedad de perthes.

Patrones de marcha con disfunción lumbar Un diagnóstico inicial de disfunción somática puede ser obtenido mediante la evaluación de la marcha. El problema más obvio son los relacionados al dolor lumbar. Una disfunción del psoas secundaria a disfunciones osteopáticas de las vertebras lumbares produce la típica cojera lumbar. El paciente entra y sale de esta disfunción. La disfunción somática se encuentra en el área lumbar superior. Descuidar este sitio y tratar la parte baja de la espalda o la articulación sacroilíaca es generalmente un esfuerzo inútil. La contracción unilateral del erector espinal causa la flexión lateral del lado de la contracción, escoliosis con convexidad al lado opuesto, y la extensión de la columna. El paciente camina con la espalda rígida, no presenta rotación ni flexión lumbar. El área espinal involucrada es usualmente la cuarta o quinta lumbar y la primera vertebra sacra. Una disfunción sacra aguda también puede estar presente. Si además incluye aumento de la altura de la cresta iliaca, escoliosis lumbar, y dolor ciático, todos del mismo lado, el pronóstico es bueno para una rápida recuperación. Si el dolor es del lado contrario, la causa puede ser un prolapso del disco alguna otra patología mas seria, y el fisioterapeuta en conjunto con el paciente pueden tener dificultades por mas tiempo.

La ciática esta asociado a un patrón de marcha espinal antiálgico en el cual los pacientes tratan de no cargar peso en el lado afectado. Un patrón de disfunción somático en esos pacientes compromete la flexión sacra y de la quinta vertebra lumbar del lado afectado, con rotación e inclinación hacia el lado doloroso, acompañado de puntos dolorosos en el piriforme, glúteo mayor y glúteo medio. Se observa una asimetría en el movimiento pélvico en la cadera evaluada. El propósito de estos test es determinar que ocurre con las alteraciones de la marcha observadas, puntos gatillos en la zona lumbar y restricción a la flexión. Disfunciones somáticas involucradas en la extremidad inferior usualmente se manifiestan con marcha antiálgica. El clínico puede determinar, mediante la observación, el área afectada, pero también depende de la palpación y test de movimientos aplicados para el diagnostico. La habilidad del observador en detectar las alteraciones del movimiento indica la localización de la disfunción somática. Para la articulación de cadera, se debe observar la rotación interna y externa en el movimiento al caminar. La articulación de rodilla, se debe evaluar la limitación de la rotación medial del fémur con la tibia en la posición de bloqueo de esta (extensión). Para el tobillo, la articulación subtalar limita la eversión y la inversión de la pierna al rotarla externamente en la fase de apoyo. La carga de peso lateral en el pie se evalúa en el arco medial, con disfunción del cuboides en la fase de apoyo.

Estructuras de soporte. La clavícula se encuentra en la parte anterosuperior de la caja torácica. Su finalidad médica se articula con el manubrio y el cartílago de la primera costilla. El esternón se compone de tres partes: el xifoides, el cuerpo y manubrio. de los bordes laterales de la zona del esternón, festoneado por el cartílago costal.

la parte posterior de la caja torácica y gran parte de la propuesta se definen por la forma de las vértebras torácicas. Los cuerpos de las vértebras torácicas tienen facetas costales para la articulación con los jefes de las ribas. El largo, del, procesos transversal se tienen múltiples facetas en las puntas de theirbulbous para la articulación con los tubérculos de la costilla

. Articulaciones. La articulación esternoclavicular, una de las verdaderas articulaciones de la cintura shosulder, pueden afectar el movimiento fundamentalmente en la caja torácica, a través del manubrio y attacments ligamentos en el cartílago costal, o en segundo lugar, debido a la posición de la extremidad superior.

La articulación de la costo vertebrales es la articulación de la cabeza, las costillas con los cuerpos de una o dos vértebras. Por una costilla típica, la articulación costo vertebrales incluye los cuerpos de la vértebra en el mismo nivel y la vértebra inmediatamente superior, el anillo fibroso del disco que intervienen, y de las facetas costal de la costo vertebral conjunto son ligeramente

Ligamentos que se asocian con la articulación costo vertebrales, incluyendo el ligamento interóseo y el superior, intermedio, y las bandas inferiores del ligamento irradiar. La articulación costatransverse es también una articulación sinovial simple rodeada por una cápsula. Tres ligamentos-los ligamentos costoransverse superior, posterior e interóseo-conectados en el proceso transversal en el cuello de la tuberculosis. El ligamento costo transverso superior también conecta a las costillas inferiores.

Juntos, el costo transversa y articulaciones costo vertebra formar un complejo junto conjunta. Imaginaria línea trazada entre articulaciones es el eje que define la dirección del movimiento de las costillas (Fig. 16-1). De la región costocondral de una costilla se compone de un foso cóncava en el extremo de la porción ósea, a la que está conectado el cartílago en forma de cono. La articulación sternochondral está formada por los cartílagos costales y las muescas triangular del esternón. Pequeñas articulaciones sinoviales están presentes. El vértice de cada muesca caras medial, con un eje antero-posterior que permite la libertad de movimiento a lo largo del plano coronal. Las articulaciones son sobrepuestas por ligamentos adíate. MÚSCULOS El músculo principal de inspiración es el diafragma, que es responsable de al menos el 60% de los generados por el cambio de jaula torácica, la presión, las inserciones musculares en la poción xifoides, las seis costillas inferiores, y las vértebras lumbares superiores. Todos estos convergen porciones musculares en el tendón central aponeurótico (Fig. 16-2). El diafragma es un músculo con forma abovedada, con dos hemidiafragmas laterales cuya forma está influenciada por las vísceras. Además de la inspiración y expiración, el diafragma es importante en la micción, defecación, el parto, la circulación de blod, linfático de bombeo, y el habla. Otros músculos inspiratorios incluyen los intercostales externos, costarum levantor, y los músculos accesorios. Los músculos accesorios son llamados a la acción de la inspiración forzada, como se necesita durante el ejercicio, o en estado patológico, como un ataque de asma. Estos músculos inspirador auxiliares se incluyen el músculo esternocleidomastoideo, escalenos, serrato posterior superior, pectoral, las fibras

inferior de la anterior serrato, el ancho dorsal, y las fibras de los músculos superiores intercostal De caducidad es producida principalmente por el retroceso de la diafragma y la energía almacenada en el cartílago costal. El sternocostalis internos y los músculos intercostales también están involucrados. Los músculos accesorios de la espiración incluyen el músculo recto abdominal, oblicuo esternal, transverso del tórax, piramidal, subcostales, cuadrado lumbar, iliocotalis, longissimus, los músculos y dorsal ancho (el ancho puede desempeñar un papel en cualquiera de caducidad o de la inspiración, en función de la posición fija de la brazo. Inervación La región vertebral es suministrado principalmente por ramas dorsales, mientras que la forma ramas ventrales los 11 pares de intercostales y el par de subcostales. Comienzan en el espacio intercostal, a continuación, entrar en el surco de la primera a través de las costillas 11 º en el nivel del ángulo. Los intercostales conectados a la cadena simpática a través de los ramos comunicantes. Los troncos simpáticos se encuentran por delante de los jefes de las costillas. El diafragma está inervado nunca por el frénico, que consta de las ramas ventrales de los nervios tercero, cuarto y quinto de cuello uterino. El input sensorial es también llevó a cabo a través del nervio frénico, con contribuciones de los intercostales. Biomecánica. La acción

muscular.

durante la inspiración, el diafragma desciende, ya contracción de las fibras musculares causases que contata. Movemen son verificados por la altura de las costillas inferiores. La elevación de la mediastinalcontents y por la resistencia de la RBS superior es asistida por el esternón. bajada organos.Simultaneos abdominales y Aumenta la circulación Diafractica volumen del contracción del diafragma que disminuye la tórax en tres dimensiones. Depresión del tendón presión intratorácica y por lo tanto aumenta el central altera la dimensión vertical, la elevación volumen de la caity torácico. A medida que el de las costillas, aumenta la dimensión transversal, tendón central se viene fijo, continúa la y la elevación del esternón y las costillas cambia la dimensión antero posterior (fig. 16-3) Tanto los intercostales externos y los costales del elevador ayuda en la inspiración, elevando las costillas. La sternocostalis internos y músculos costal deprimen las costillas durante la espiración. Los músculos abdominales, presione firmemente que troracica suelo y aumentar la presión intraabdominal.

sagital en la parte inferior de las costillas. Con un extremo del cubo fijo al final vertebral, la mayoría de costilla elevación excursión hacia arriba de la parte lateral. este movimiento aumenta el diámetro transversal de la caja torácica.

RIB PROPUESTA El eje formado por las articulaciones, junto costo vertebrales y costo transversa determina la dirección principal de costilla. Esta es la influente por el veten ángulo del cuerpo vertebral y los ejes de las costillas permiso de res básicos de movimiento de la zapata (16-4) asa de cubo de movimiento. el asa de un cubo de agua se fija en ambos extremos is closer the axix a un plano Movimiento de Caliper. de las costillas 11 y 12 sólo han no hay limitados proceso transversal, el movimiento de estas costillas es de la zapata-como a lo largo de un plano horizontal. ANTEROPOSTATERIOR cambios de forma Durante la inhalación, la primera a través de elevar la décima costillas. El esternón se mueve hacia arriba y hacia adelante el ángulo mínimos para aplanar. de las costillas upps mover más adelante que las costillas inferiores, debido a la grester asa de bomba de movimiento que se produce esta región.

Cartílago costal elasticidad. El cartílago es cristalino es básicamente un campo de la costilla cartilaginosa que constituye significativamente a la movilidad. Durante Inspiración, el. Esternón tiene su mayor excursión en el este periodo

Osteopática: Ann palpación observación visual se utilizan durante el examen osteopatíca. El conocimiento de la estructura y la biomecánica de la zona objeto de evaluación es parte integral de este proceso. Disfunciones somáticas restringir el movimiento de la jaula torácica y restricción de componentes. Asimétrico de la región examinada.

presenta especialmente con las arterias compañero y los nervios. Los vasos superficiales de viaje a través de los nodos se encuentran generalmente el gran flujo de las venas superficiales en las venas más profundas.

Anatomía: El sistema vascular buque tiene tanto superficiales y profundas. Los vasos profundos generalmente siguen las venas más profundas, que viajan la piel es El

sistema

linfático

El sistema linfático superficial Los drenajes de la piel. Este drenaje se va a los grupos principales de los ganglios linfáticos: los ganglios axilares ganglios cervicales, y los ganglios inguinales. Además de recibir la linfa de la piel del cuerpo, las extremidades lowr, y la cabeza y el cuello de drenaje de bastante. profundo: Drenajes las estructuras más profundas del tórax, abdomen, la pelvis y el periné directamente en el cuerpo, canales linfáticos se encuentran alrededor de todos los órganos Mayor, En general, estos canales de drenaje linfático con sus asociados a lo largo de los nodos de las principales arterias y venas de uno hacia el conducto torácico (fig. 16-7) su fase superior del bazo, la superficie del diafragma, se sienta contra el diafragma. Las funciones followig:

del

bazo

incluyen

la

1 Liquidación de microorganismos y partículas de antígenos 2 Sintesis de inmunoglobulinas, opsons, etc 3 La destrucción de los glóbulos rojos 4 Eliminación de poory bacterias opsnized.

Fisiología: Embriológico, los vasos linfáticos comienzan como cerrado tubos endoteliales. Una vez plenamente desarrollado, la función del sistema linfático es retirar desde el intersticio del fluido, albuin, y macromoléculas que han escapado de la micro circulación. Cuatro grandes fuerzas actúan en la membrana capilares para promover el movimiento de un fluido dentro y fuera de los capilares: 1, la presión capilar. 2 La presión intersticial flui 3 La presión osmótica coloidal del plasma 4 La presión del líquido intersticial osmática coloide La presión del líquido intersticial: La elevación de la presión intersticial fluid libre por encima de los 5.3 mm Hg normal aumenta el flujo de líquido en los capilares linfáticos y icreases la tasa de flujo linfático. El aumento de la presión capilar de b disminución de coloide plasma osmati presión c aumento de las proteínas del líquido intersticial d aumento de la permeabilidad capilar 2 La bomba linfática: Válvulas en el canal linfático prevenir la bckflow de la linfa. 3 intrínseca de bombeo por los vasos linfáticos: Cuando un buque se estira el líquido linfático de ITH, los contratos de buques. Los fisiólogos Muchos creen que los capilares linfáticos sombrero también es capaz de acción de la bomba. Esto evita que el fluido que se escapa de los vasos capilares de la espaldadifusión y causando el edema. En este caso, es que las células endoteliales de los capilares del sistema circulatorio que se superponen y actúan como válvulas. Así, los ganglios linfáticos debe avanzar 4 de bombeo causada por compresión del exterior de los linfáticos Los factores extrínsecos o esternales que COMPES los vasos linfáticos también puede causar bombeo.

En orden de importancia, estos factores incluyen: a. La contracción del músculo b. Movimientos de las partes del cuerpo c. Pulsaciones arteriales d. La compresión de los tejidos por los objetos fuera del cuerpo EVALUACIÓN DEL TÓRAX Hay varias razones para evaluar el tórax durante un examen estructural. El estado de la caja toráxica es un CLE

importancia a la situación del mecanismo de respiratorio. movimiento libre de dolor de espalda superior. disfunción de la costilla puede resultar en el brazo del hombro, cuello o PIN. Por último disfunciones costilla puede ser primaria o una disfunción secunda columna torácica. Diagnóstico Terminología: Varios autores usan términos para describir diferente disfunciones costilla. Algunos términos comunes son: 1 anterior o posterior de las costillas 2 tallos de elevados o deprimidos 3 costillas en una fuente de inspiración o la posición o expiración (inhalación o exhalación disfunciones) 4 costillas restringida en la inspiración o expiración (inhalación o exhalación restricciones) Un restricción de la inspiración denota una costilla que no se mueve en una posición de

inspiración, pero se mantiene en una posición deprimida o espiratorio Ha sido encontrada, usualmente la última costilla del grupo es responsable. Evaluación del esternón. Debido a la estrecha asociación del esternón con las costillas, el esternón debe ser evaluado cuando la excursión respiratoria aparenta ser limitada. El esternón es evaluado colocando el pulgar de una mano sobre el manubrio esternal y el otro pulgar en el cuerpo del esternón (fig. 16-14). Mediante la aplicación de presión con cada pulgar alternadamente, el clínico puede determinar si el movimiento esternal es libre en el ángulo de Louis. Evaluación de la clavícula. La evaluación de la clavícula esta discutida en el capítulo 19 (Diagnóstico y tratamiento de la extremidad superior y hombro). Debido a la relación cercana. El Diafragma Paula D. Scarati

Los principales músculos de la respiración son el diafragma, los intercostales internos y externos, músculos paraesternales y los escalenos. Los músculos abdominales tienen una participación en la respiración incluyendo el oblicuo interno y externo, el transverso del abdomen y el recto abdominal. El diafragma genera 2 tercios del esfuerzo inspiratorio. Sin embargo una persona con una parálisis del diafragma, puede tener una buena función respiratoria. El diafragma está compuesto de porciones musculares y porciones aponeuróticas, el tendón central. La porción muscular es divida en tres partes, basadas en el origen: 1. Parte esternal Origen: Cara xifoideo en el

posterior del esternón.

3.

Parte lumbar.

Origen: surge a través de las vertebras lumbares a, través de 2 pilares y ligamentos arcuados. a.

Pilar izquierdo: atribuido a L1-L2 y asociado a los discos intervertebrales en el lado izquierdo de la aorta.

b.

Pilar derecho: atribuido a L1-L3 y asociado a discos intervertebrales en el lado derecho de la aorta.

c.

Ligamento arcuado medio: unido al centro de los pilares. Que pasa sobre la superficie anterior de la aorta y da origen a algunas de las fibras del pilar derecho.

d.

Ligamento arcuado medial: un engrosamiento de la capa anterior de la fasia toracolumbar sobre la parte superior del musculo psoas mayor . Formando un arco fibroso desde el pilar del diafragma al proceso transverso de L1.

e.

Ligamento arcuado lateral: Un engrosamiento de la capa anterior de la fascia toracolumbar, sobre la parte superior del musculo cuadrado lumbar. Formando un arco fibroso que corre del proceso transversal de L1 a la costilla 12.

proceso

Inserción: Tendón central. 2.

Figura 16-14 Evaluación del esternón. Entre la clavícula y la primera costilla, cuando existe una restricción de la primera o segunda costilla, la clavícula debe ser evaluada

Parte costal (formando los hemidiafragmas derecho e izquierdo). Origen: superficie interna de las seis costillas inferiores en sus márgenes costales. Inserción: tendón central

Embriología El mesénquima esplénico el tubo laringo traqueal formando el tejido conectivo, cartílago, músculo, y

vasos sanguíneos y linfáticos del pulmón. La cúpula diafragmática, genera una división musculotendinea entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal, originando cuatro diferentes estructuras: (1) el septum transverso, que se desarrolla en el tendón central del diafragma en el adulto, (2) las membranas pleuroperitoneales, que forman parte de la musculatura de las partes principales del diafragma, (3) el mesenterio dorsal del esófago, que contribuye a la formación de los pilares del diafragma y (4) la pared corporal, que contribuye a las porciones periféricas del diafragma y formas de los recesos costos diafragmáticos, dando al diafragma la forma de cúpula.

Estructura, función e inervación del diafragma y músculos asociados. El tendón central es fuerte, la aponeurosis con forma de C, es el sitio de inserción de todas las fibras musculares del diafragma. La porción media del tendón central que se encuentra justo por debajo del corazón y se fusiona con fibras del pericardio. La inervación motora del diafragma es dada por el nervio frénico que se origina en las raíces C3-C5. Durante la embriogénesis, el diafragma migra a caudal en relación a la columna vertebral. La inervación sensorial del diafragma es principalmente dada por el nervio frénico, con los nervios intercostales dando inervación sensorial a las franjas del diafragma que se desarrollan desde el muro corporal lateral. La función del diafragma es contraerse durante la inspiración. Esto causa que la cúpula diafragmática se mueva hacia inferior y comprima las vísceras abdominales (también incrementa la presión intraabdominal). La presión intra torácica disminuye como una consecuencia de un incremento del volumen de la cavidad torácica. El aire es capaz de entrar a los pulmones; el movimiento venoso y linfático son facilitados. Todas las estructuras que atraviesan el diafragma, son afectadas por la integridad del músculo. La apertura principal del árbol diafragmático permite el paso de la vena cava, el esófago y la aorta. El nervio frénico derecho pasa a través del foramen de la vena cava. Los vasos epigástricos superiores pasa a través del hiato esternocostal. Los vasos musculo frénicos pasan cerca del noveno cartílago costal. Los nervios subcostales y vasos pasan por posterior al ligamento arcuado lateral. El tronco simpático pasa por posterior al ligamento arcuado medial. Los nervios esplénicos atraviesan los pilares. La vena hemiazygous pasa a través del pilar izquierdo.

Debido a los variados orígenes e inserciones, el diafragma actúa de diversas maneras durante la inspiración. El diafragma crural contrae y mueve el tendón central a caudal, incrementando la presión intraabdominal empujando la pared abdominal hacia el exterior. Simultáneamente contribuye a disminuir la presión intrapleural e insuflar los pulmones. El diafragma costal tiene una acción similar, pero ejerce una fuerza caudal en el tendón central. Concomitantemente se ejerce una fuerza cefálica en los márgenes costales. Así estas porciones expanden la caja torácica y asisten en la insuflación pulmonar con movimiento abdominal. Incrementa la presión intraabdominal a consecuencia de la contracción diafragmática, también actúa en la expansión de la caja torácica. Esto es alcanzado por la trasmisión de la presión abdominal a través de un área de aposición del diafragma costal a la superficie interior de la caja torácica inferior. Las diferentes acciones de las porciones crural y costal del diafragma en el esfuerzo respiratorio, indican que la tensión desarrollada por una porción del músculo no es trasmitida a la otra porción. Por lo tanto estos músculos están vinculados mecánicamente en paralelo al inicio. Es así que los volúmenes pulmonares aumentan, las porciones crural y costal se unen en series. Por lo tanto en una hiperinsuflacion progresiva el diafragma se vuelve menos efectivo en la generación de fuerza, porque las porciones crural y costal desarrollan las mismas tensiones, teniendo así la misma acción.

Músculos de respiración.

la

caja

torácica

durante

la

En conjunto con el diafragma, los músculos de la caja torácica, contribuyen a la respiración. Los músculos paraesternales actúan en la depresión del ángulo entre el borde superior de las costillas y el esternón. Porque las costillas son ajustadas en una posición anteroposteiror producto de inserciones óseas, estos músculos facilitan la resistencia al manejo de los movimientos de la caja torácica. La acción primaria de los músculos escalenos es elevar la primera y segunda costilla por una disminución del ángulo conformado por el borde superior de la costilla y la columna vertebral facilitando el manejo de la bomba en los movimientos de las costillas.

4.

Normalmente, los escalenos y los paraesternales se contraen con el diafragma. Si el diafragma se contrajera sólo, se desplazaría el abdomen mucho más que la caja torácica. Trabajando en conjunto contrarrestan las fuerzas entre si y varían de acuerdo a la posición (ej. posición erecta vs posición supina) y comportamiento postural (ej. Disminución de la cifosis con una sujeción de la costilla).

Interacción de los sistemas de control Los eventos mecánicos y anatómicos descritos, son a menudo regulados, por una interacción con otros sistemas de control, incluyendo control neural, influencias humorales, factores mecánicos como la capa de mucosa de las vías respiratorias, aclaramiento ciliar, y músculos y cartílagos incorporan dentro de las diversas partes de las vías respiratorias.

Fisiología El aire inhalado pasa por la nariz y faringe y es distribuido en los pulmones por la vía de los bronquios y bronquiolos. La tráquea es la primera generación de las vías respiratorias. El tallo bronquial mayor derecho e izquierdo es la segunda generación de las vías respiratorias. Cada división constituye a partir de entonces otra generación. Después de pasar entre 20 a 25 generaciones de vías aéreas, el aire inhalado llega al alveolo, donde intercambia el oxigeno y el dióxido de carbono toma el lugar. El proceso de respiración puede ser dividido en cuatro eventos: 1.

2.

3.

Ventilación pulmonar: definido como la entrada y salida de aire entre la atmosfera y el alveolo. Difusión: De oxigeno y dióxido de carbono entre los pulmones y el alveolo. Transporte: de oxigeno y dióxido de carbono, en la sangre y fluidos corporales hacia las células.

Regulación: de la ventilación.

En la ventilación pulmonar los pulmones se mueven en dos planos: (1) arriba y abajo facilitado por la contracción diafragmática y (2) anterior y posterior facilitado por el movimiento costal. Un respiración tranquila en condiciones normales el movimiento mayormente en el plano vertical. Respiración en condiciones maximales de esfuerzo, recluta el movimiento pulmonar antero- posterior que incrementa el volumen pulmonar en un 20%. Durante la inspiración, la presión intra alveolar se vuelve negativa con relación a la presión atmosférica. Este efecto es secundario a la contracción diafragmática y el aire ingresa a los pulmones. La espiración es pasiva, la presión intraalveolar se hace positiva y el aire sale de los pulmones. En condiciones normales, una respiración tranquila, el pecho tiende siempre a expandir, considerando que los pulmones tienden a colapsar. Esta tendencia al retroceso de los pulmones se debe a dos factores: 1. Las fibras elásticas del pulmón que se encuentran prolongadas y como respuesta tienden a acortarse. (reflejo de estiramiento). 2.

Tensiones superficiales causadas por tracciones intermoleculares entre la superficie molecular del fluido alveolar. Esta tensión es contrarrestada en gran medida por el líquido surfactante.

En condiciones de reposo, una presión negativa de 4mmHg es requerida para mantener el pulmón expandido. Esto es conocido como presión pleural y presión de retroceso pulmonar. La compliance es definida como la expansibilidad del pulmón y tórax. Los músculos de la respiración usan energía para expandir los pulmones y la caja torácica rodeando los pulmones durante la respiración. Las interacciones de la respiración son mucho mejores que la interacción musculo ósea torácica descritas aquí. La habilidad de manipular el músculo, fascia, hueso, y el pulso craneal rítmico permite al médico osteópata hacer frente a disfunciones respiratorias en una variedad de niveles. Referencias • Cathie AG. 1965 Physiologic motions of the spine as related to respiratory activity. In: Academy of Aplied Osteopathy- 1965 yearbook. Carmel, California: Academy of Applied Osteopathy. • Guyton AC. 1986 Textbook of medical Physiology, 7th ed. Philadelphia W.B. Saunders Co. • Kadpanji IA. 1974 the physiology of the joints vol III. Edinburg: Churchill Livingtone. • Langley L, Telford IR, Christensen JB, 1980 Dynamic Anatomy and Physiology 5 th ed. New York McGraw- Hill.

• Moore KL 1985, Clinically Oriented Anatomy 2nd ed Baltimore Williams & Wilkins Co. • 1988 The Developing Human: clinically Oriented Embriology 4th ed. Philadelphia W.B. Saunders Co. • Pansky B. 1984. Review of Gross Anatomy, 5th ed. New York Macmillan Publishing Co. • Robbins SL, ed 1984 Pathologic Basis of Disease, 3rd ed Philadelphia WB Saunders Co. • Sabiston DC, 1986 Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Philadelphia WB Saunders Co.

•

Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausman P. 1983. An Osteopathic Approach to diagnosis and Treatment old Westbury, NY New York College of Osteopathic Medicine.

252

17 Tratamiento de caja toracica

253

Técnicas de energía muscular para las costillas. Eileen L. DiGiovanna El tratamiento de energía muscular para las costillas es usada para corregir las restricciones inspiratorias y espiratorias. Cada tratamiento implica los siguientes principios generales: 1. Paciente contrae un músculo para mover una costilla. 2. Paciente provee asistencia respiratoria. 3. Fuerza aplicada por el clínico para asistir el movimiento. Las técnicas son descritas por separado para la primera costilla, la segunda de diez costillas, y la 11 y 12 costillas. Restricciones inspiratorias Primera Costilla: movimiento controlado en asa. 1. Posición del paciente: supino. 2.

Posición del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentado la cara del paciente.

3.

Técnica: a.

El paciente coloca su mano con la palma hacia arriba sobre su frente.

b. El médico llega bajo el

paciente con la mano y agarra cerca de la superficie posterosuperior de la primera costilla con los dedos. c. El médico coloca su otra mano, con la palma hacia abajo, por sobre la mano del paciente.

d. Al paciente se le pide que

levante la cabeza de la mesa y, simultáneamente, hacer inspiraciones profundas.

e. Una vez que el paciente ha levantado la cabeza,

el médico resiste el movimiento presionando hacia abajo sobre las manos del paciente, y simultáneamente

tirando a caudal en la parte posterior de la costilla. (fig. 17-1) f. Repita por encima de tres veces.

4. Tres mecanismos han ayudado en el movimiento de la costilla,

en una elevación, o de inspiración, manejar el movimiento de la bomba. a. La contracción del escaleno anterior del paciente eleva la costilla, desde que la cabeza está fijada.

b. Una inspiración profunda asiste a la costilla a una posición de inspiración.

c. El médico tira por la parte posterior de la costilla, para llevar la parte anterior de la costilla hacia arriba. PRIMERA COSTILLA: MOVIMIENTO CONTROLADO ACELERADO. 1. Posición del paciente: En supino, con una rotación de 40° de la cabeza, la rotación es en sentido de la costilla que se desea tratar.

2. Posición del tratante: de pie, al lado de la camilla, enfrentando de cara al paciente.

3. Técnica: a. La técnica es la misma que la técnica de asa de movimiento de la primera costilla, exceptuando que el escaleno medio es usado en vez del escaleno anterior (fig. 17-2)

254

de pie, al lado de la camilla, enfrentando de cara al paciente.

2.

Posición del tratante:

3.

Técnica: a. Es la misma técnica que en el tratamiento

Figura 17-1 la técnica de energía muscular para el tratamiento de la restricción de la inspiración (técnica movimiento controlado en asa). COSTILLAS 2-10: TECNICA DE MOVIMIENTO CONTROLADO EN ASA. 1. Posición del paciente: Supino.

de pie, al lado de la camilla, enfrentando de cara al paciente.

2. Posición del tratante:

Figura 17-2 Técnica de energía muscular, para el tratamiento de la restricción inspiratoria de la primera costilla (movimiento controlado acelerado)

3. Técnica: a.

El paciente ubica su mano, con palmas hacia arriba por sobre su frente.

b.

El médico llega bajo el paciente con la mano y agarra cerca de la superficie superoposterior de la costilla que será tratada.

c. El médico coloca su mano por encima de la mano del paciente.

d. Se le indica al paciente que levante su mano hacia el techo, y el tratante provee resistencia al movimiento (fig. 17-3).

Figura 17-3 técnica de energía muscular para el tratamiento de la restricción de la inspiración de la segunda y decima costilla (movimiento controlado en asa)

e. Al mismo tiempo, el tratante tira hacia abajo la costilla posterior y el paciente realiza una inhalación profunda.

4. En esta técnica, el paciente usa el serrato anterior, para elevar la parte anterior de la costilla, como el médico tira hacia debajo de la costilla posterior, ayuda en la elevación de la parte anterior. COSTILLAS 2-10: MOVIEMIENTO CONTROLADO ACELERADO. 1. Posición del paciente: supino.

Movimiento controlado en asa de esas costillas, excepto que el paciente es instruido para mover el brazo arriba y afuera a 45°. La parte lateral del serrato elevara la parte lateral de las costillas, para mejorar el movimiento controlado acelerado.

COSTILLAS 11 Y 12.

255 1.

Posición del paciente: prono

2.

Posición del terapeuta: de pie, al lado de la camilla en oposición a la costilla tratada.

3.

Técnica: a.

b.

La piernas del paciente son atraídas al medico El brazo del paciente envuelve por encima su cabeza.

3.

Técnica: la técnica es la misma para tratar las restricciones espiratorias de movimiento controlado en asa de la 1era costilla, exceptuando que el pulgar del médico es ubicado lateralmente al musculo esternocleidomastoideo.

Costillas 2-5: movimiento controlado en asa.. 1. Posición del paciente: supino 2.

Posición del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla.

3.

Técnica: a.

El médico ubica sus dedos en la superficie superior del cartílago costal de la costilla a tratar y la costilla que viene inmediatamente inferior.

c.

El médico agarra la espina iliaca antero inferior y rota la pelvis

b.

El cuello del completamente.

paciente

se

flexiona

d.

La palma de la mano contraria, del médico, se colocan sobre las costillas involucradas.

c.

El paciente exhala completamente y el terapeuta anima a la costilla a moverse en una posición de expiración.

e.

Se le pide al paciente que realice una inspiración profunda.

f.

Una vez que el paciente ha inhalado, el médico empuja lateralmente la costilla, separándola de la articulación para permitir una respiración cuidando la inhalación.

Restricciones Espiratorias Costilla 1: movimiento controlado en asa 1. Posición del paciente: supino. 2.

Posición del tratante: sentado o parado, posicionado por la cabeza de la camilla.

3.

Técnica: a.

El cuello del paciente es doblado hacia adelante.

b.

El médico ubica su pulgar en la costilla que está entre las dos cabezas del esternocleidomastoideo.

c.

El paciente inhala y exhala completamente.

d.

El médico presiona hacia abajo sobre la costilla, siguiendo la exhalación.

e.

El médico sostiene la costilla abajo y el paciente toma respiraciones poco profundas y exhala nuevamente.

Costilla 1: Movimiento controlado acelerado 1. Posición del paciente: supino, con la cabeza ligeramente inclinada hacia el lado de la costilla afectada. 2.

Posición del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla.

Figura 17-4 Técnica de energía muscular para el tratamiento de restricción espiratoria de la segunda a través de la quinta costilla (movimiento controlado en asa) d. El médico sostiene abajo la costilla mientras que el paciente inhala, luego mueve más lejos en la espiración y el paciente exhala con fuerza. (fig. 17-4) Nota: Los músculos intercostales son usados para traccionar hacia abajo las costillas y es la fuerza del terapeuta quien las empuja hacia abajo con sus dedos.

Castilas 2-5: movimiento controlado acelerado. 1.

Posición del paciente: supino con sus hombros y cuello se inclinan hacia el lado afectado.

2.

Posición del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla.

256 Técnicas contra esfuerzo para las costillas Eilen L. DiGiovanna 3.

Técnica: La técnica es la misma para el tratamiento movimiento controlado en asa para restricciones espiratorias de las costillas 2-5, exceptuando que los dedos del terapeuta son ubicados en la línea axilar media por encima y debajo de la costilla que será tratada.

Costillas 6-10 movimiento controlado en asa 1. Posición del paciente: supino, con los hombros levantados por las manos del terapeuta que están ubicadas entre las escapulas o con la espalda apoyada en el muslo del terapeuta, la espada es inclinada hacia adelante. 2.

Posición del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla, apoyando el paciente.

Esta sección describe técnicas contra esfuerzo para disfunciones somáticas de las costillas anteriores y posteriores. En la mayoría de estas técnicas la cabeza y tórax del paciente es inclinado hacia el lado, con una rotación inicial dentro o fuera del punto doloroso

Figura 17-5 técnicas de energía muscular para el tratamiento de restricción espiratoria de la sexta a decima costillas (movimiento controlado acelerado) Figura 17-6 técnicas de energía muscular para el tratamiento de la restricción de la espiración de la costilla 11 a la 12 (brazo a un lado para el tratamiento de la restricción espiratoria y por encima de la cabeza para restricciones inspiratorias) Costillas 10-12 1. Posición del paciente: prono

3.

Técnica: a.

La costilla es forzada a una espiración y el paciente exhala fuertemente.

b.

La costilla es presionada durante la inspiración.

c.

La maniobra es repetida dos veces más.

Costillas 6-10: Movimiento controlado acelerado. 1. Posición del paciente: es la misma que para el tratamiento del movimiento controlado en asa, exceptuando que la espalda se dobla hacia el lado de la costilla afectada, así como se inclino hacia adelante. 2.

Posición del terapeuta: parado en el borde superior de la camilla apoyando al paciente.

3.

Técnica la misma para el tratamiento del movimiento controlado en asa

2.

Posición del terapeuta: al lado de la camilla trabajando con la costilla opuesta.

3.

Técnica: a.

Las piernas del paciente traccionadas hacia el terapeuta.

son

b.

El brazo del paciente permanece en el lado (la única posición diferente a las restricciones de la inspiración)

c.

El terapeuta capta la espina iliaca antero inferior y es traccionada hacia posterior.

d.

Con la eminencia tenar empuja fuera de la articulación con una exhalación forzada del paciente. (fig. 17-6)

Puntos dolorosos anteriores Costillas 1 y 2 (deprimidas) Las localizaciones de los puntos dolorosos de la caja torácica anterior como es mostrada en la fig. 17-7. El punto doloroso para la primera costilla es lateral al esternón, al nivel del ángulo de Louis, justo por detrás de la unión esternoclavicular.

257 Los puntos dolorosos anteriores para la 3 a la 6 costilla se encuentra a lo largo de la línea axilar anterior de las costillas, o más medialmente alrededor del borde esternal en los espacios intercostales. 1. Posición del paciente: sentado en la camilla.

Figura 17-7 localización de los puntos dolorosos de la caja torácica anterior. El punto doloroso para la segunda costilla se encuentra en la línea clavicular media al nivel del segundo espacio costal. 1. Posición del paciente: supino 2.

Posición del terapeuta: parado al lado del paciente cerca del borde superior de la camilla.

3.

Técnica a.

El punto doloroso es monitoreado con el dedo del terapeuta.

Figura 17-8 técnica de contra esfuerzo para la depresión de la primera costilla. Figura 17-9 técnica de contra esfuerzo para disfunciones somáticas de las costillas 3-6 (depresión)

b.

La cabeza del paciente es ligeramente flexionada rotada e inclinada lateralmente hacia el punto doloroso.

c.

Se realiza una flexión un poco mayor en la 2 costilla en comparación con la primera costilla.

d.

Cuando los puntos ya no duelen mas, la posición es mantenida por 120 segundos, y el paciente tiene que retornar a la posición neutral lentamente.

Costillas 3-6 (depresión)

2.

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente.

3.

Técnica: a.

El terapeuta ubica su pie sobre la camilla opuesto al lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta.

b.

El terapeuta mueve su muslo lateralmente de manera que el paciente este apoyado en el muslo, en las curvas del lado de los puntos dolorosos.

c.

Se le solicita la paciente cruzar sus piernas sobre la camilla hacia el lado del punto doloroso (fig. 17-9)

d.

Cuando el punto ya deja de doler, la posición es mantenida por 120 segundos, y el paciente vuelve lentamente a la posición neutral.

258 b.

El paciente se inclina sobre el muslo del terapeuta que es movido lateralmente, causando elevación de la primera costilla.

c.

La cabeza es inclinada lateralmente hacia el mismo lado del punto doloroso. A continuación se inclina hacia adelante o hacia atrás, importando donde se logra máxima suavidad de los tejidos. (fig. 17-11)

Costillas 2-8 (elevadas) 1. Posición del paciente: sentado. 2.

Posición del terapeuta: de pie.

3.

Técnicas:

(Figura 17-10) localizaciones de los puntos dolorosos, de la caja torácica posterior Puntos dolorosos posteriores Los puntos dolorosos posteriores se encuentran a lo largo de los ángulos costales. Sus localizaciones son mostradas en la figura 17-10. Costilla 1 (elevada) 1. Posición del paciente: sentado.

a.

El terapeuta ubica su pie sobre la camilla en el lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta.

b.

El muslo es movido lateralmente, con el paciente apoyado en el, luego elevando las costillas de ese lado.

c.

Par las costillas superiores la cabeza es inclinada y rotada en contra del punto doloroso.

d.

Para las costillas inferiores se le solicita la paciente cruzar sus piernas en la camilla en el lado opuesto del punto doloroso. (figs. 17-12; 17-13)

e.

Cuando los puntos ya no duelen mas, la posición es mantenida por 120 segundos, luego se retorna a la posición neutral lentamente.

Figura 17-11 Técnica contra movimiento para elevar la primera costilla Figura 17-12 Técnica contra movimiento para la elevación de la segunda a octava costilla Figura 17-13 Vista lateral de la técnica contra movimiento para elevar las costillas.

2.

Posición del terapeuta: parado detrás del paciente

3.

Técnicas: a.

El terapeuta ubica su pie en la camilla en el lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta.

Técnicas de alta velocidad y baja amplitud, técnicas de empuje para las costillas. Barry Erner Cabeza costal posterior disfunción somática. 1. Posición del paciente: supino 2.

Posición del terapeuta: parado al lado de la camilla enfrentado el lado opuesto con disfunción

259 3.

Técnica:

a.

El paciente cruza el brazo más cercano al médico sobre su pecho y agarra su hombro opuesto. Con el brazo contra lateral el paciente llega y se agarra de la cresta iliaca contra lateral (fig. 1714).

b.

El terapeuta ubica su eminencia tenar, localizando la mano debajo de la cabeza costal que será tratada.

c.

El terapeuta deja la otra mano, sobre el tórax anterior del paciente, estabilizando la caja torácica.

d.

Costillas superiores somática costillas 1-4.

disfunción

Esta técnica es usada para el movimiento restringido de la articulación costovertebral. 1.

Posición del paciente: prono

2.

Posición del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentado la disfunción por el lado opuesto.

3.

Técnica a.

El paciente cubre con la palma de su mano su barbilla, del mismo lado de la disfunción

Figura 17-14 Posición del paciente para alta velocidad, baja amplitud a través de técnicas de una cabeza costal posterior con disfunción somática.

Una vez que el paciente ha exhalado completamente, el médico ejerce un impulso rápido a través de los brazos cruzados del paciente con la eminencia tenar, lo cual restringe la cabeza costal posterior con disfunción (fig. 17-15)

Nota: como de alta velocidad, baja amplitud a través de técnicas de la columna dorsal, flexión de la columna hacia el segmento de la disfunción puede ser necesario para la disfunción de las costillas inferiores, en el tórax. Se alcanza la flexión por las tracciones de terapeuta que realiza por detrás de los hombros, con su mano no localizada, luego abraza al paciente para crear una flexión localizada abajo del punto necesario.

Figura 17-15, alta velocidad, baja amplitud a través de la técnica para una cabeza costal posterior con disfunción somática. b.

La cabeza del paciente es rotada en una barrera de movimiento.

c.

El terapeuta cruza sus manos, ubicando una mano sobre la cabeza costal con disfunción y

260 la otra mano en el occipucio del paciente al mismo lado de la disfunción somática.

b.

La mano del terapeuta es en la misma posición que ya se describió, exceptuando que las manos no están cruzadas.

c.

La localización y la orientación es caudal-medial (fig. 17-17).

Figura 17-17 Técnica alternativa 1 para el tratamiento de la costilla superior con disfunción somática, paciente en prono. Figura 17-16 Alta velocidad, a través de baja amplitud, para la costilla superior con disfunción somática, paciente en prono. d. El terapeuta ejerce una fuerza en flexión rotacional y lateral sobre la cabeza del paciente creando un cierre de la articulación cervicotoracica. e.

Una flexión adicional en rotación e inclinación son inducidas por el terapeuta, hasta que nota en la mano ubicada sobre la cabeza costal con disfunción somática.

f.

El terapeuta ejerce un rápido movimiento a través de la costilla disfuncional. El vector de fuerza exagera el movimiento lateral cefálico como se señala en la (fig.1716).

Figura 17-18 Técnica alternativa 2 para el tratamiento de la costilla superior con disfunción somática, paciente en decúbito lateral. Alternativa 2 (costillas 1-3) 1. Posición del paciente: en decúbito lateral con el lado de la disfunción hacia arriba. 2.

Posición del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentando de frente al paciente.

3.

Técnica a.

El terapeuta toma la cabeza del paciente con una mano.

b.

Las yemas de los dedos medio e índice de la otra mano del terapeuta, son ubicados en la cabeza costal con disfunción.

c.

El terapeuta usa su axila y su mano para aplicar una tracción caudal al brazo y hombro del paciente.

d.

El terapeuta flexiona lateralmente la cabeza del paciente hacia el lado de la disfunción sintiendo el movimiento con las yemas de los dedos.

Alternativa 1 1. Posición del paciente: prono 2.

3.

Posición del terapeuta: parado en el borde superior de la camilla enfrentando la cara del paciente. Técnica a.

El paciente cubre su barbilla con la palma de su mano de mismo lado de la disfunción costal.

261 e.

El terapeuta simultáneamente ejerce una rápida flexión lateral en la columna cervical del paciente y una tracción caudal a través del hombro superior y brazo.

movimiento. Las tecnicas de elevación de la costilla permiten obtener estos dos objetivos medicos. Esta sección describe

algunas de estas técnicas. EL PACIENTE POSTRADO Estas tecnicas son especiales para los pacientes que no pueden pararse, por debilitamiento o enfermedad. - Posicion del paciente: Supina. - Posicion del tratante: parado o sentado en el lado de la camilla de tratamiento Tecnica: a)

El tratante posiciona sus manos, palmas arriba, sobre la camilla. Con sus dedos bajo la costilla del paciente.

Disfunción Somática de la primera costilla (Restricción Espiratoria) :. Posición paciente: sentándo en un taburete o la mesa de tratamiento, pies en el suelo. :. Posición del tratante: Detrás del paciente con su rodilla y cadera doblada y colocada en el taburete frente al lado opuesto de la disfunción de costilla. 3) Técnica: i) El paciente cubre con su brazo la rodilla doblada del tratante. ii) El paciente se inclina en la rodilla del médico, permitiendo a su torso hacerse la cojera. iii) El paciente coloca su brazo en el mismo lado que la disfunción de costilla, entre sus piernas. iv) El médico dobla la espina cervical lateralmente hacia la disfunción hasta que el slack sea quitado de la unión cervicotoracica. v) El tratante coloca su mano de empuje con el borde de la metacarpofalangica (entre el pulgar e índice) en el pliegue creado por el cuello del paciente y el músculo trapecio.

Figura 17-19. Tecnica de Velocidad alta, energía baja, que empuja para una primera costilla con disfunción somática. vi) El tratante simultáneamente aplica un empuje hacia abajo y medial rápidamente exagerando la flexion lateral cervical (el figura 17-19).

Tecnicas de elevación de la costilla Eileen L, DiGiovanna. b) En ciertas patologías pulmonares es util aflojar las mucosidades y tambien las articulaciones para permitir un mejor

Con la muñeca como un fulcro, el médico usa sus dedos para levantar y bajar las costillas (Fig. 17-20).

262 c)

Este proceso es repetido hacia arriba y abajo del torax.

Elevacion costal y Bomba torácica en el Paciente Postrado. 1.- Posicion del paciente: supina 2.- Posicion del tratante: Parado en la cabecera de la camilla. Tecnica: a) El paciente levanta sus brazos encima de su cabeza y abraza su mano detrás de los muslos del tratante.

Figura 17-20. Elevación costal en paciente postrado. b) El tratante moviliza de un lado hacia otro, haciendo que el esternon se eleve por accion del movimiento de sus brazos. El paciente sentado Esta técnica es aplicable a pacientes que fueron capaces de sentarse derecho, y sobre todo a pacientes que tienen dificultad respiratoria y prefieren estar derechos. 1) Posición de paciente: Sentado en el borde de la cama o en una silla. 2) Posición de tratante: posición delante del paciente. 3) Técnica: a) El paciente cruza sus brazos delante de él, con los codos que descansan en los brazos del médico.

b) El tratante alcanza la espalda del paciente, con los dedos de cada mano agarra un grupo de costillas. c) El tratante se mece atrás haciendo presión a las costillas por posterior. Al mismo tiempo el paciente se cae avanzado en sus brazos lo que eleva el tórax anterior. d) El tratante repite esta maniobra rítmicamente, moviendo sus manos de arriba abajo por la columna torácica. e) El paciente puede asistir en el tratamiento inhalando profundamente cuando el médico va hacia atrás, y exhalando totalmente cuando se vaya hacia adelante. Tecnica alternativa. 1) Posición paciente: sentarse a horcajadas sobre la mesa o camilla.. 1) Posición del tratante: Detrás del paciente. 2) Técnica: a) El tratante coloca los pulgares de cada mano que señala hacia la espina y extiende sus dedos sobre las costillas bilateralmente. b) El paciente coloca sus manos en la mesa delante de él. c) El tratante empuja avanzado por el tórax cuando el paciente inhala y se inclina avanzado entre sus brazos (fig. 17-22). e) Esta maniobra es repetida rítmicamente como los movimientos del tratante con sus manos de arriba abajo del tórax. e)La inhalación del paciente eleva las costillas anteriormente cuando el médicolas deprime posteriormente.

Figura 17-21. Elevacion costal en paciente sentado. Figura 17-22. Tecnica alternativa elevación costal en paciente sentado.

de

263

Bomba Linfatica Eileen L, DiGiovanna. Movimiento de la linfa depende del movimiento muscular. Un paciente postrado en cama pierde el movimiento muscular considerable . El

movimiento de la linfa es necesario para llevar a las células inmunes y los fagocitos a sus lugares de acción, la ayuda debe ser administrada a pacientes que han disminuido el movimiento activo. Una de las mejores maneras de que el médico osteópata puede ayudar a este tipo de pacientes es con algún tipo de bomba linfatica. Bomba Toracica Paciente pasivo. Esta técnica puede usarse en pacientes en estado de coma o los pacientes que son demasiado débiles para ayudar en el tratamiento. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del médico: de pie a la cabeza de la mesa o la cama. 3.- Tecnica: a) El tratante coloca sus manos a ambos lados de la pared de pecho anterior del paciente con sus dedos que señalan hacia los pies del paciente. El talón de la mano del médico sólo toca la frontera inferior de la clavícula (el fig 17-23). b) Para un paciente femenino, las manos del tratante pueden señalar hacia la linea media y ligeramente superponerse encima del esternón.

Figura 17-23. Bomba toracica para drenaje linfatico

Figura 17-24. Bomba pedal para drenaje linfatico.

c) El médico mantiene sus codos en una posición bloqueada. d) El médico apoya su peso de cuerpo avanzado, suavemente comprimiendo el pecho del paciente. El cuidado debería ser tomado para que la presión no sea demasiado grande. e) El médico inicia un movimiento rítmico meciéndose de acá para allá, comprimiendo y liberando. El movimiento debería hacer que los pies del paciente se muevan. f) El movimiento rítmico es seguido durante dos o tres minutos. ASISTENCIA RESPIRATORIA AL PACIENTE Esta técnica usa la respiración del paciente para asistir, por cambios de presión intratorácicos repentinos, el movimiento de linfa por el conducto torácico y la cisterna del quilo. 1) Posición paciente: supino. 2) Posición de médico: posición a la cabeza de la mesa o cama. 3) Técnica: a) Las manos del médico son colocadas en el pecho del paciente en la misma manera que en la técnica anterior. b) El paciente es instruido de inhalar profundamente, luego exhalar despacio. Al final de espiración, al paciente le dicen inhalar profundamente.

264

c) Cuando el paciente inhala y exhala, las manos del médico siguen el movimiento respiratorio. d) Al final de espiración, el médico suavemente comprime el pecho y proporciona una resistencia a la siguiente inhalación del paciente. e) Cuando el médico siente que el paciente aplica fuerza para inhalar, ella rápidamente libera la resistencia. El paciente jadeará con un consumo repentino de aire. Bomba Pedal. En algunos pacientes es difícil usar la bomba torácica. Algunas dificultades que podrían impedir su uso incluyen lo siguiente: 1) El médico no puede ponerse a la cabeza de la cama. 2) El paciente puede estar en un respirador o puede tener tubos o cables en el tórax. 3) El paciente puede ser también osteoporotico para la presión para ser aplicada al pecho. 4) El paciente puede haber tenido trauma de pecho cirugía{el consultorio}. En estos casos, una bomba de pedal más bien que una bomba torácica puede ser usada para movilizar la linfa.

La tecnica descrita antes no debera ser usada en pacientes con sospecha de flebrotrombosis o que tengan alto riesgo de formación de coagulo. 1) Posición paciente: supino. 2) Posición de médico: posición en el pie de la mesa o cama. 3) Técnica: i) El médico toma los pies del paciente colocando sus manos en el dorso o en la planta de los pies. ii) Los pies del paciente son bombeados de arriba y de abajo, de modo que los músculos de la pierna sean usados para mover la linfa (el fig. 17-24). iii) Esta técnica debería producir un movimiento suave del cuerpo. Referencias Jones, Lawrence. 1981. Tensión y Contratensión. Primaveras de Colorado, Colo .; Academia americana de Osteopatía. Mitchell F Hijo, Moran P, Pruzzo N. 1979. Un Evaluatior: y Manual de Tratamiento de Procedimientos de Energía de Músculo Osteopathic. Parque de Valle, Mo: Mitchell, Moran. y Socios de Pruzzo.

265

18 La extremidad Superior The shoulder Eileen L, DiGiovanna

El hombro es la articulación entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Es la articulación más móvil del cuerpo, así como los más inestables. Las funciones articularon glenohumeral en "la fijación de la cintura escapular. La cintura escapular consta de tres huesos (la clavícula, húmero y la escápula), tres de verdad, las articulaciones sinoviales (glenohumeral, esternoclavicular, y acrominoclavicular), dos articulaciones funcionales, dos articulaciones de accesorios, y los músculos que mueven los tres huesos. Articulaciones sinoviales La articulación esternoclavicular ha Sellar las superficies articulares, frecuentemente con un menisco interpuesta. Este movimiento de la articulación de la clavícula ofrece en un plano frontal y horizontal, así como la rotación sobre su eje largo. De vez en cuando hay una placa intra-articular entre las superficies. La articulación acromioclavicular permite el movimiento de la clavícula en dirección anteroposterior o cefálicacaudal, así como la rotación. Más de movimiento es posible en el extremo lateral de la clavícula, debido a la manivela de la forma del hueso.

La articulación glenohumeral permite una mayor libertad de movimiento que cualquier otra articulación del cuerpo. La cabeza humeral es conveza y tiene una gran area de superficie. La cabeza del húmero es convexa y tiene una mayor superficie de la fosa glenoidea cóncava en la que se mueve. La cabeza del húmero se desliza a lo largo de la

superficie de la fosa y los rollos de los distintos movimientos angulares. La cápsula de la articulación glenohumeral está suelto y plegado.

Los ligamentos, que son simplemente engrosamientos en la cápsula, proporcionan poco apoyo. La mayoría del apoyo de la articulación es proporcionada por los músculos del manguito de los rotadores, que cómodamente la cabeza en la fosa. Estos músculos son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular músculos.

ARTICULACIONES FUNCIONALES Las dos articulaciones funcionales en la cintura escapular son la articulación y la articulación suprahumeral escapulotorácica. Ambos ocupan un lugar destacado en la biomecánica shouider y patología. La articulación de la suprahumeral está formado por la articulación de la cabeza del húmero con el arco coracoacromial, compuesto por el acromion, el proceso coracoides, y el ligamento entre ellos. La articulación se produce durante el secuestro. En reposo, hay un espacio en la

articulación a través del cual pasa el tendón de la porción larga del bíceps, el músculo supraespinoso y el tendón del supraespinoso, la bursa subacromial, y la capsula son importantes y sensibles estructuras.

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Figura 18-1 Pellizcamiento en el ligamento coracoacromial

Estos tejidos blandos son comprimidos en abducción alrededor de 90 grados (fig. 18-1). La rotación interna del húmero causas de compresión que se produzca en unos 60 grados. Durante la rotación externa, la cabeza del húmero se desliza hacia atrás y el choque no se produce hasta 120 grados de la abducción. Por esta razón, las personas con hombros habitualmente descendidos y rotación interna de armas son más propensos a procesos degenerativos, como la tendinitis y la bursitis. La articulación funcional segunda es la articulación escapulotorácica. Debido a la fascia

muscular y se encuentran entre las superficies articulares, no es una verdadera articulación. ARTICULACIONES ACCESORIAS. Las articulaciones accesorias son las articulaciones costoesternales anterior. especialmente los de la primera y segunda costillas y las articulaciones costovertebrales posterior. Las articulaciones de accesorios no son anatómicamente que participan en la articulación del hombro o la cintura escapular, pero la disfunción de las

Figura 18-2. Elevacion y depresion de la escapula. articulaciones pueden interferir con el libre movimiento del hombro. Movimiento ósea del hombro. HUMERO 1.

Grados

de

flexión

a

180.

2. Ampliación a 45 de grados. 3. Secuestro de 180 grados, colocar el brazo en la misma posición que la flexión a 180 grados. 4. Aducción, logrado con una ligera flexión o extensión para borrar el tronco. 5. Flexión horizontal y la extensión, después de que el brazo. ha secuestrado a 90 grados. 6. Interior y la rotación externa en torno al eje longitudinal del húmero, para un total de 180 grados.

287 7.

4. La inclinación hacia arriba o hacia

adelante, girando sobre un eje horizontal, de modo que la superficie posterior mire hacia arriba y sobresale el ángulo inferior. Este movimiento está acompañado por una rotación del eje longitudinal de la clavícula (fig. 18-5).

Circunducción, una combinación de los movimientos que causan el brazo para describir un cono irregular.

Visión posterior.

Vista posterior

Visión Superior. Figura 18-4 Abduccion escapular.

Vista Superior Figura 18-4.

ESCAPULA

Aduccion

Los movimientos de la escápula, son los siguientes:

escapular.

1. La elevación, hacia arriba y paralelo a la espina dorsal, y la depresión, la vuelta de la elevación (fig. 18-2). 2. Abducción o protraccion lejos de la columna vertebral, que se combina con una inclinación lateral en todo el tórax (fig. 18-3). 3. Aducción o retracción, acercándose a la columna vertebral (fig. 18-4).

5. La rotación hacia arriba y hacia abajo en relación con la elevación de la fosa glenoidea o la depresión; una rotación en el plano frontal (fig. 18-6). La fosa glenoidea gira hacia arriba durante la abducción y este realiza varias funciones importantes: 1. El húmero, incide en el acromion a 90 grados.

288 Para evitar el choque y el permiso abducción a 180 grados, la escápula debe girar. 2. La fosa se mueve bajo la cabeza del

húmero y aumenta la estabilidad de la articulación cuando el brazo se eleva, la prevención de una dislocación hacia abajo.

Las fibras del músculo deltoides, adjunto de la escápula con el húmero, contraen a abducir el brazo a 90 grados, momento en el que están al máximo contraidos. como la fosa gira hacia arriba, mantiene el músculo deltoides en la posición de contracción máxima. RITMOS Y MECANISMOS ARTICULARES

El movimiento de ritmo escapulohumeral es fluida y sincrónica de la escápula y el húmero. Durante el secuestro, la escápula rota como se eleva el humero.

(A)

(B)

Figura 18-5. Elevacion escapular con inclinación anterior. (A) Elevacion pura, (B) Inclinacion pura, (C) movimientos acoplados.

Figura 18-6. Rotacion de la escapula: (A) inferior, (B) superior.

Por cada 15 grados de abducción, la cantidad de elevación del húmero es de 10 grados y la rotación

289 de la escápula de 5 grados. La disfunción de la elevación del húmero o de la rotación escapular puede alterar este ritmo e interferir con la función del hombro. La disfunción del movimiento clavicular también puede interferir con este ritmo. El movimiento glenohumeral requiere una sincronia posterior al deslizamiento inferior de la cabeza del húmero durante la abducción para evitar el choque en el arco coracoacromial. Esto requiere una rotación externa del húmero a su vez, la tuberosidad mayor se distancia del arco.

escápula y la simetría de los hombros. los codos, y los ángulos de la muñeca. La prueba de escarificación Apley es un buen método para probar rango activo de movimiento. Se instruye al paciente llegan a través de su pecho, sobre el hombro, y mucho la escápula opuesta. Luego se llega a la espalda y le toca el omóplato opuesto. Por último, llega detrás de la cabeza y toca la escápula opuesta. Estas maniobras de prueba de todos los rangos de movimiento en la articulación del hombro. • La fuerza muscular y la sensación debe ser probado. no hay reflejos específicos en el hombro.

Estos se encuentran en el codo. TEST PARA DISFUNCION DEL HOMBRO

Otro mecanismo indirectamente implicado en la función del hombro es el mecanismo bicipital. El tendón de la porción larga del bíceps pasa a través de un surco entre las tuberosidades mayor y menor del húmero y se inserta en el borde de la cavidad glenoidea. El tendón se desliza a través de la ranura cuando se mueve el húmero. La contracción del músculo no se mueve el tendón. Biceps tendinitis, capsulitis, o las adherencias pueden impedir deslizamiento libre del tendón y de interferir con los movimientos normales. La clavícula se mueve durante la actividad de la mayoría de los hombros. Disfunciones en el

movimiento clavicular puede interferir con el movimiento normal del hombro. Elevacion del hombro Evaluación del hombro La observación es el primer paso en la evaluación del hombro. El médico debe buscar un zontour suave y simetría entre los dos hombros. Manchas o señales de trauma deben tenerse en cuenta. El hombro se debe palpar. Esto se hace mejor por el médico de pie detrás del paciente. La simetría, la suavidad del contorno, la hinchazón. y la ternura debe tenerse en cuenta. El rango de movimiento debe ser probado de forma pasiva y activa, con las restricciones observadas. Un examen general de movimiento se realiza pidiendo al paciente que levante los brazos lentamente y tocar el dorso de sus manos sobre la cabeza. El médico observa el movimiento de la

Varias pruebas específicas pueden ser utilizados para detectar disfunciones de hombro, los cuales se describen a continuación. Drop arm test. El brazo del paciente se eleva a 90 grados de secuestro y de libertad. Si hay una lesion de los músculos del manguito rotador,

el brazo caerá. Si la rotura es parcial, dando golpecitos en el brazo, el médico hará que baje. Prueba de la aprensión. Esta prueba es de una luxación de hombro crónica. El brazo es abducido, extendido, y en rotación externa. En el punto donde se disloca el hombro acerca de lo, el paciente se parecen aprensivos. Prueba Yergason. La prueba Yergason se realiza para evaluar la estabilidad del tendón del bíceps en el surco bicipital. El médico de la tracción se aplica hasta el codo y rotación externa del brazo. El paciente intenta rotar internamente el brazo contra resistencia. Si el tendón es inestable en la ranura, se saldrá con un chasquido, y el paciente siente dolor (fig. 18-7). Todos los pacientes con problemas en el hombro crónica deben ser evaluados para las disfunciones de la columna cervical, columna torácica superior, y las costillas superiores. Patología de hombro TENDINITIS Los dos tendones del hombro con más frecuencia implicados por un proceso inflamatorio son las de la porción larga del

290 bíceps y el supraespinoso tendón. Ambos pasan a través de la suprahumeral el espacio y se comprimen durante la abducción de hombro. Los tendones tienen una falta de circulación adecuada en el área donde ocurre la union con el hueso y con el vientre muscular. Esta zona es conocida como la zona critica. La zona critica también es el sitio más probable de deposición de calcio en la tendinitis calcificada. Alrededor del 90% de dolor de hombro no traumático es debido a una tendinitis. BURSITIS A pesar de la bursitis es un diagnóstico común de dolor en el hombro, sólo un pequeño porcentaje de dolor en el hombro se debe realmente a la bursitis. La bolsa más afectada es la bursa subacromial, debido a su ubicación en el espacio suprahumeral. En ocasiones, un depósito de calcio en un tendón a través de la ruptura en la bolsa, lo que lleva a la bursitis

Figura 18-7. Test de Yergasson. HOMBRO

CONGELADO

También conocido como capsulitis adhesiva, hombro congelado es el resultado de la inmovilización prolongada del hombro. El hombro congelado puede resultar de la aplicación de una férula o cabestrillo, o de la falta de mover el hombro a causa del dolor de un trauma o un proceso inflamatorio en el hombro. Los cambios inflamatorios y fibroso se producen en todos los tejidos blandos periarticulares. El rango de movimiento del hombro puede ser notablemente restringida, con abducción y la rotación interna por lo general los más afectados. Los pacientes deben ser instruidos para ejercer el hombro. Inmovilización completa no debe ser continuado por más de 48 horas. La prevención es el mejor tratamiento.

Corredera bicipital. Porción larga del bíceps.

calcificada.

ARTRITIS

Cualquier tipo de artritis puede afectar a cualquiera de las articulaciones de la cintura escapular. La articulación esternoclavicular es más comúnmente Cabeza corta del biceps.

Prolongacion de las fibras del pectoral mayor.

Ruptura de fibras Rupture of

291 afectadas. TRAUMA Codo.el trauma de los golpes El hombroElsostiene Eileen DiGiovanna. directos, de las L, caídas sobre un brazo

extendido, Anatomía

lesiones por torcion. Las fracturas comúnmente incluyen la clavícula. El cuello del húmero, es otro lugar común de fractura. La cabeza del húmero puede dislocarse de la fosa ya que el apoyo de esta articulación es tan pobre. Luxación anterior, en virtud de la clavícula o en virtud de la coracoides, son los más comunes. Las luxaciones posteriores son menos frecuentes, pero son más difíciles de evaluar sin la radiografía. En ambos fracturas y luxaciones, el médico debe estar alerta a la compresión del nervio o de compromiso vascular, ya que muchos nervios y músculos importantes se encuentran en esta área. En ocasiones, el tendón del bíceps es inestable en su ranura, por lo general, cuando el ligamento transverso ha sido dañado por un traumatismo o usados por microtraumatismos repetidos. El tendón luego se ajustará de la ranura de ciertos movimientos, como la prueba de Yergason. o

SEPARACIÓN Acromioclavicular A raíz de un golpe en el acromion, la escápula puede par en todo el coracoides y desgaste ligamentos en la articulación acromioclavicular, produciendo la separación acromioclavicular. La lesión puede ser clasificados en primer grado, segundo grado o tercer grado, dependiendo de la cantidad de lesiones de los ligamentos. La separación acromioclavicular es el mejor diagnóstico de las radiografías del paciente sosteniendo una pesa en la mano a Puli el acromion fuera de la final de la clavícula.

funcional

El codo une el antebrazo con el brazo y, en concierto con el hombro, permite af el movimiento de la mano a través del espacio. Las funciones del codo como un gínglimo o articulación en bisagra. Está formado por la articulación de los extremos proximal del radio y cúbito, con el extremo distal del húmero. Los movimientos observados en la articulación del codo son: flexión, extensión y rotación (pronación y supinación). Flexión y extensión son los movimientos que implican sólo la verdadera articulación del codo. Flexión puede ser activa o pasiva. La flexión activa termina a unos 145 grados y se limita principalmente por la oposición de los músculos de la contratación de un brazo y el antebrazo. El rango de flexión pasiva es ligeramente más grande que los músculos se relajan y se aplanan. Bony de la oposición y la tensión en los tríceps y los ligamentos de la cápsula posterior también limitar la flexión. El músculo flexor primario es el bíceps braquial, que es asistida por el braquial y el braquial. Extensión del codo desde la posición anatómica es limitado (5 a 10 grados) por el contacto del olécranon con la fosa, la tensión en el ligamento anterior, y la resistencia de los músculos anteriores. El tríceps braquial es el músculo del codo único que funciona en la extensión. Desde extensión más del codo se realiza por gravedad, las funciones de tríceps principalmente contra la resistencia.

SOMATICA DISFUNCIÓN La mayoría de las disfunciones somáticas articular

292 del hombro se producen en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Estos trastornos se caracterizan por dolor en el movimiento de las articulaciones y de restricción de participar en uno o más de los planos de movimiento de las articulaciones.

Además de flexión y exte nsión, el antebrazo

puede rotar alrededor de su eje longitudinal. Rotación implica la articulación radiocubital superior del codo y de la articulación radiocubital inferior, que se encuentra arriba de la muñeca. Estos movimientos se observan con el antebrazo en flexión de 90 grados. Supinación es el movimiento de rotación que hace de la palma de la mano hacia el techo, la pronación es el movimiento de rotación que hace de la palma de la mano hacia el piso. En rotación neutra la palma caras medial con el pulgar hacia arriba. El rango total de la rotación es de unos 180 grados. Durante la supinación, la membrana interósea entre el radio y el cúbito se tensa. Supinación implica la supinador y los músculos bíceps, implica la pronación pronador cuadrado y pronador redondo. El pronadores son menos poderosos que los supinadores. Cuando el brazo se encuentra en la posición anatómica, el brazo y el antebrazo forma un ángulo del codo, con el antebrazo dirigido fuera del cuerpo en una posición en valgo. Esto se conoce como el ángulo de transporte y suele ser mayor en mujeres que en hombres (10 a 15 grados en las mujeres, de 5 grados en los hombres). Si el ángulo de transporte superior a 15 grados, se llama cúbito valgo. Una disminución que se conoce como cubito varo o deformidad en “culata”.

Evaluación El codo debe examinar en primer lugar por la observación. El ángulo de transporte hay que señalar, al igual que cualquier inflamación, que puede ser difuso o localizado en la bolsa olecraniana posterior. Los signos de trauma antiguo o nuevo que señalar, como cicatrices, abrasiones, contusiones, etc. Los tejidos blandos y las estructuras óseas, luego se palpa para evaluar la integridad de los huesos y la presencia de cualquier malestar, hinchazón, las masas, las asimetrías, o crepitación. El nervio cubital se puede palpar en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon. El médico examina el tejido de la cicatriz alrededor del nervio que pueden com-prometo. La prueba de Tinel (golpeando suavemente el nervio) puede revelar un neuroma. La bolsa olécranon no debe ser palpable a menos que se llena de líquido o espeso. El rango de movimiento se debe comprobar de forma activa y pasiva. Tanto la fuerza muscular y la sensa-ción debe ser probado. Hay tres reflejos de la extremidad superior, todos los reflejos tendinosos profundos: 1. Biceps reflejo: provocada por aprovechar el tendón del bíceps en la fosa antecubital, las pruebas principalmente C5. 2. Braquiorradial reflejo: el provocado por golpear el tendón en la cara lateral de la parte inferior del antebrazo encima de la muñeca, las pruebas C6. 3. Reflejo del tríceps: provocada por aprovechar el tendón del tríceps en el brazo posterior, justo por encima del olécranon, pruebas C7. Aunque estos son reflejos de las extremidades superiores, que son las pruebas para la disfunción cervical de la raíz nerviosa. Puede que sea necesario para probar el codo para la estabilidad de los ligamentos. Esto se hace colocando primero una tensión en valgo y varo una tensión en el codo, usando una sola mano como un punto de apoyo y la otra como una fuerza de oposición. Patologías del codo Epicondilitis La epicondilitis es un problema en el codo común, generalmente llamada "codo de tenis si el epicondilo lateral está implicado y el codo de golfista si se trata del epicóndilo medial. Se trata de un síndrome de uso excesivo que se asocia a cualquier actividad que requiera la pronación y supinación repetitiva, como la empuñadura-ping

293 una raqueta de tenis, club de golf, destornillador, o pomo de la puerta. Los músculos extensores de la muñeca están involucrados en la epicondilitis lateral. El codo de tenista es la prueba de que el paciente cierre el puño y mantenerla en su extensión, mientras que el médico trata de forzar hacia la flexión. Una prueba positiva se reproducirá el dolor del paciente durante el epicondyl lateral. Cada vez que el codo se evalúa el hombro y la muñeca deben examinarse también, ya que los síntomas pueden ser referidos. SOMATICA DISFUNCIÓN El más común la disfunción somática articular en el codo implica la cabeza del radio. Re-

constricción en el movimiento anterior o posterior se prueba moviendo la cabeza del radio en sentido anteroposterior. Esta condición suele imitar el dolor del codo de tenista. La diapositiva anterior de la cabeza del radio es, junto con la supinación / flexión, y la caída posterior, con pronación / extensión.

Mano y Muñeca Eileen L, GioVanna Anatomía

funcional

LA MUÑECA La muñeca o carpo es la articulación distal del radio y del disco articular con la fila proximal de los huesos del carpo. El disco se une el cúbito

y del radio y se encuentra entre el cúbito y la fila proximal de los huesos del carpo. Lateralmente a medial, estos huesos son el escafoides (navicular), semilunar, y el piramidal. Un pequeño hueso, el pisiforme, se encuentra ligeramente por delante del piramidal. Una se encuentra mediocarpiana conjunta entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo. La fila distal está formada por el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso. La articulación funcional del tercer nivel de la muñeca es la articulación radiocubital distal. La muñeca se mueve en dos planos. En el plano sagital

294

avión se flexiona aproximadamente 85 grados, y se extiende hasta aproximadamente 45 grados. La flexión y la extensión parecen suceder en más de un eje. En el plano coronal la muñeca se mueve en abducción (desviación radial) y aducción (desviación cubital). La abducción es de 15 grados y la aducción de 45 grados. La pronación y la supinación se producen en la radiocubital, combinado con la flexión, extensión, abducción y aducción, permite la circunducción donde la mano puede estar en cualquier plano. La muñeca se mueve por cuatro grupos de músculos: 1. 2. 3. 4.

Flexor cubital del carpo: flexiona la muñeca y aduce la mano. Extensor cubital del carpo: extiende la muñeca y aduce la mano. Flexor radial del carpo y palmar largo: flexión de la muñeca y abducción de la mano. Extensor radial largo y corto: extiende la muñeca y abduce la mano.

Los cuerpos de estos músculos se encuentran cerca del codo, y los tendones correspondientes son largos, pasando por el antebrazo para insertarse en la muñeca. Los huesos del carpo forman un arco cruzado por el retináculo flexor. La concavidad del arco se encuentra en la superficie palmar de los huesos y el ligamento transversal (el retináculo flexor) y se llama túnel del carpo. A través de este túnel pasan los tendones flexores de los dedos de la muñeca y el nervio mediano. Es el sitio de origen de los músculos de la eminencia tenar e hipotenar. Otro túnel, el túnel de Guyon, está formado por el ligamento que une el gancho del ganchoso y el

295 pisiforme. A través de este túnel pasa el nervio y la arteria cubital. En la cara lateral de la muñeca hay una pequeña depresión conocida como la tabaquera anatómica. El suelo de la tabaquera es el hueso escafoides o navicular. Se encuentra distal a la estiloides radial. Está limitada por los tendones del abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y del extensor largo del dedo pulgar. LA MANO

Los músculos intrínsecos incluyen los músculos interóseos y lumbricales. Ayudan a la flexión y extensión, abducción y aducción de los dedos. En la base del pulgar, en la superficie palmar de la eminencia tenar, se compone de los músculos intrínsecos del pulgar: el aductor del pulgar, oponente del pulgar, abductor policis y flexor corto del pulgar. Estos músculos están inervados por el nervio mediano. La atrofia en la eminencia tenar se produce cuando el nervio mediano está atrapado, similar ocurre en el síndrome del túnel carpiano.

La mano del hombre es prensil a un grado que no se alcanzó en otras especies. Sólo en el hombre el pulgar puede ponerse en oposición con cada uno de los otros dedos. Es notable de sentido, capaz de medir el espesor y la distancia, así como la percepción táctil, luz y temperatura. Los delicados movimientos de la mano permite realizar los movimientos finos.

En la cara medial de la palma, en la base del quinto dedo, está la eminencia hipotenar, que contiene tres músculos: el flexor, abductor y oponente del meñique.

La mano consiste en los huesos metacarpianos que se articulan proximalmente con cuatro huesos del carpo en la fila distal. El segundo y tercer metacarpianos se mantienen relativamente fijos, mientras que el primer movimiento, cuarto y quinto en tono a este segmento fijo. Los cinco metacarpianos articulan a distal con las falanges proximales de los dedos. Estos se consideran normalmente como bisagra. Permiten

Según Kapandji, hay seis formas en que la mano puede agarrar objetos, el pulgar está involucrado en cuatro tipos de estos movimientos prensiles.

la flexo / extensión, abducción, aducción y circunducción. El tendón extensor se encuentra a lo largo de la cara dorsal de cada articulación, y hay placas fibrocartilaginosas sobre la superficie palmar, conocidas como placas palmar o volar. Estas placas se encuentran entre las articulaciones y los tendones flexores. Cada dedo, excepto el pulgar, tiene una articulación proximal y distal. Dado que sólo hay dos huesos en el dedo pulgar, sólo hay una articulación. Las articulaciones interfalángicas son articulaciones en bisagra, que permite la flexión - extensión y alguna rotación axial. La piel de la palma de la mano es más gruesa que en el dorso, y está firmemente unida a la fascia de los pliegues palmares. Esto permite que la mano agarre objetos de forma segura. También es importante entender la capacidad de la mano para cambiar de forma para ajustarse al objeto captado. Se puede aplanar para ajustarse a una superficie plana, o puede formar una depresión para tomar una copa. Los músculos de los dedos se encuentran en el antebrazo. Los tendones cruzan la muñeca junto a los tendones de los músculos de la muñeca. Los músculos flexores de la de la palma cruzan numerosos túneles fibro-óseos. Los tendones extensores pasan por el dorso de la mano y cruzan menos túneles. Los músculos flexores y extensores son todos músculos extrínsecos.

PROPUESTAS DE LA PREHENSIÓN DE LA MANO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Aprehensión por la oposición terminal es la forma mejor y más precisa de la comprensión. La punta de la yema o la uña del pulgar y el índice, entra en contacto para captar un objeto delgado La prensión por oposición subterminal es la forma más común de entender. El objeto se coloca entre las yemas de los dedos pulgar e índice. En la aprehensión por la oposición subterminolateral, la yema del pulgar tiene un objeto, como una moneda, contra la superficie radial de la primera falange del dedo índice. Prensión palmar se utilizan para sujetar objetos pesados y relativamente grandes. La mano entera se envuelve alrededor del objeto. El pulgar se opone a la fuerza de los otros cuatro dedos. Prensión por la oposición digitopalmar implica comprensión de un objeto de pequeño diámetro de los dedos presionando contra la palma. El pulgar no está implicado. Prensión entre los aspectos laterales de los dedos se ejemplifica mediante la tomada de un cigarrillo. Este agarre es débil, y el objeto debe ser pequeño. El pulgar no está implicado.

Evaluación OBSERVACIÓN La mano debe ser observada mientras está en uso, tales como en abotonar una camisa, y en reposo. En

296 reposo, la mano debe estar en ligera flexión. Los dedos deben ser contados. Señalar cualquier hinchazón suave del tejido de las articulaciones. La infección puede propagarse rápidamente a través de los tejidos blandos de la mano. Una hinchazón de las articulaciones interfalángicas proximales es indicativo de la artritis reumatoide. La aparición de nódulos óseos en las articulaciones interfalángicas distales, llamadas nodos Heberden, son indicativos de osteoartritis. La artritis puede causar una inflamación dolorosa de la mano y de la muñeca, y puede causar malformaciones específicas. La deformidad en cuello de "cisne" se produce cuando la articulación interfalángica proximal se extiende demasiado y la articulación interfalángica distal se flexiona. Las distintas articulaciones pueden subluxarce, y puede desarrollar una desviación cubital. La avulsión de la base de la falange media del tendón del extensor de los, hiperflexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación interfalángica distal, produce la deformidad llamada "solapa". Un dedo en martillo es aquella en que la articulación interfalángica distal es flexionada y no está extendida por la avulsión de la inserción distal del extensor común de los dedos. Las uñas deben ser inspeccionadas en su color (palidez anormal o cianosis), o infección alrededor de los bordes (paroniquia). Toda la atrofia de las zonas tenar o hipotenar debe tenerse en cuenta.

Se deben poner a través de su rango de movimiento pasivo y pedir al paciente el rango activo de movimiento. Los dígitos son evaluados conjuntamente y por separado. Se debe evaluar la flexo – extensión de los dedos y el pulgar, abducción de los dedos y la aducción. El paciente debe tocar con el dedo pulgar la punta de cada uno de los otros dedos, la muñeca debe flexionarse, extenderse, abducir y aducir. PRUEBAS DE FUERZA MUSCULAR Un examen general de la fuerza de la mano es pedirle al paciente que apriete dos o tres de los dedos del examinador. Si se encuentra una debilidad, hay que hacer una prueba individual de cada músculo flexor del dedo. Los extensores son revisados al forzar los dedos en flexión. Para poner a prueba los músculos intrínsecos, el paciente extiende los dedos, mientras el examinador trata de cerrar. Así, el paciente debe tratar de cerrar los dedos contra la resistencia del examinador. El mecanismo sujetador se comprueba formando una O con el dedo pulgar y el dedo índice del paciente, mientras el examinador toma los dedos de la O, y trata de separarlo. La fuerza de la flexión de la muñeca y de la extensión debe ser evaluado con la mano en un puño.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PALPACIÓN La muñeca y las articulaciones de la mano deben palparse por si hay hinchazón, asimetrías, cambios de temperatura, y la ternura. La piel de la muñeca y la mano deben ser evaluadas por cambios de temperatura y humedad. Hay que señalar si hay callos. La tabaquera anatómica puede palparse. En caso de trauma, hay que evaluar la sensibilidad, como la fractura del escafoides como la fractura más común de los huesos del carpo. Los túneles del dorso de la muñeca debe palpar para la hinchazón o sensibilidad. Los túneles de la palma deben evaluarse de igual modo. Puede ocurrir en los ganglios de las vainas tendinosas. GAMA DE PROPUESTA

Los nervios periféricos pueden ser evaluados por la sensación en pruebas en los siguientes sitios: 1. 2. 3.

Del nervio radial: espacio del dorso entre el pulgar y el dedo índice. Nervio mediano: la punta del dedo índice. Del nervio cubital: punta del quinto dedo.

Los niveles del dermatoma son los siguientes: 1. 2. 3.

C6: el pulgar, el dedo índice y la palma lateral. C7: dedo medio. C8: cuarto y quinto dedos, y la palma medial.

PRUEBAS ESPECIALES Test de Bunnel - Littler. Esta prueba evalúa la rigidez de los músculos intrínsecos de la mano. La articulación metacarpofalángica se mantiene en extensión y el paciente trata de mover la articulación

297 interfalángica proximal a la flexión. Si la articulación interfalángica proximal no se flexiona, entonces los músculos intrínsecos están muy ajustados o la cápsula articular se contracturó. Se debe dejar descansar brevemente la articulación metacarpofalángica, y luego volver a analizar. Si la articulación interfalángica proximal todavía no puede flexionarse, el problema está en la cápsula articular. Prueba de Allen. Esta prueba evalúa el funcionamiento de las arterias cubital y medial.

Ocluya las dos arterias y hacer que el paciente abra y cierre el puño. La palma debe ponerse clara. Se libera una arteria y la mano debe colorearse. Repita con la otra arteria. Prueba de Phalen. Esta prueba es para el síndrome del túnel carpiano. El paciente flexiona la muñeca y presiona el dorso de sus manos. Se mantiene esta posición por un minuto. En el síndrome del túnel carpiano esto producirá dolor o parestesias en la mano afectada (fig. 18-8).

Signo de Tinel. Pulsando sobre el ligamento carpiano palmar, dolor o parestesias pueden ser producidas por la distribución del nervio mediano en un caso de syndrme del túnel carpiano (fig. 18-9).

298 Prueba de Finkelstein. Esta prueba se utiliza para descartar la enfermedad de De Quervain. El paciente cierra los dedos alrededor de su dedo pulgar y luego se desvía cubitalmente la muñeca. El dolor en la muñeca lateral es una prueba positiva.

Patología de la muñeca y mano SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO En el síndrome del túnel del carpo, el nervio mediano se comprime en el túnel por bandas fibrosas, tejido cicatrizal por inflamación crónica o por microtraumatismos, artritis, o mixedema debido a hipotiroidismo. El síndrome se caracteriza por dolor o parestesias tales como hormigueo en la mano, especialmente en la distribución del nervio mediano. El adormecimiento puede ser el síntoma de presentación. La debilidad de la mano se produce con frecuencia. En el examen, la eminencia tenar puede estar atrofiada. Los tendones flexores pueden estar ligeramente inflamados. El signo de Tinel y una prueba de Phalen positivos son valiosas pistas para el diagnóstico. El tratamiento osteopático debería dirigirse a aflojar la fascia tensa, liberando el líquido del área edematosa, y el estiramiento de bandas fibrosas. Cualquier restricción conjunta se debe corregir.

El tratamiento osteopático está dirigido hacia el mantenimiento de la fascia palmar tan libre como sea posible; las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas deben movilizarse para evitar la inmovilización secundaria común y fijación de los tendones flexores. La intervención quirúrgica puede ser requerida.

ARTRITIS La artritis reumatoide y la artrosis pueden afectar las articulaciones de la muñeca y de la mano. La artritis psoriásica y artritis gotosa también pueden afectar a esta área. Muchas de las conclusiones específicas y las malformaciones fueron mencionadas anteriormente. En la artritis, los movimientos pequeños de las articulaciones se pierden en primer lugar. El osteópata debe articular todas articulaciones una vez que la inflamación aguda haya disminuido. El paciente debe ser alentado a ejercitar las articulaciones en gran medida para mantener la movilidad.

ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN Referencias Esta condición es una tenosinovitis estenosante del pulgar. Es más común en mujeres que en hombres y se relaciona con los movimientos repetitivos del pulgar que causan la inflamación de la vaina del tendón. Los principales síntomas son dolor y dificultad para mover el pulgar. Se puede hallar hinchazón alrededor de la tabaquera anatómica. Hay dolor en la circunducción del pulgar. La prueba específica para esta condición es la prueba de Finkelstein. Puede ser necesario la inyección con esteroides. El objetivo del tratamiento osteopático es aliviar el edema y la liberación de los movimientos de las articulaciones y de la fascia. El tratamiento en contra esfuerzo de puntos sensibles pueden ser útil.

LA CONRACTURA DE DUPUYTREN Esta condición se caracteriza por la contractura de la fascia palmar y la formación de nódulos. No parece haber una predisposición genética de la enfermedad. Es frecuente en los alcohólicos. Puede ser provocada o agravada por algún trauma. Los nódulos están en toda la fascia. Las contracturas de la fascia palmar, al flexionar los dedos, están especialmente en el lado cubital. Pueden estar limitadas la función de los dedos y de la mano.

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19 Diagnóstico y tratamiento de la Extremidad Superior

LA CINTURA ESCAPULAR Eileen L. DiGiovanna Los dos objetivos principales de la manipulación osteopática de la cintura escapular son restaurar la función y prevenir la pérdida de movimiento. Esta sección describe varias técnicas activas, pasivas e isométricas.

el movimiento. Las pruebas de movimiento se realiza de forma pasiva o mediante la prueba de la verdad de Apley, descrito en el capítulo 18. Las directrices generales para la realización de las siete técnicas son las siguientes: 1.

Técnicas de Spencer 2. Las técnicas de Spencer son siete, las maniobras de estiramiento suave utilizado para tratar la restricción causada por la hipertonía de los músculos, la capsulitis adhesiva temprana, rehabilitación de fracturas y dislocaciones, y cualquier trastorno traumático o degenerativo u otros en que lo mejor sea

3.

Posición del paciente: decúbito lateral con el hombro afectado hacia arriba. Las rodillas del paciente y caderas flexionadas, la espalda recta y perpendicular a la mesa, la parte inferior del brazo comoda, y su cabeza se apoya en una almohada. La posición del médico: de pie al lado de la mesa, frente al paciente. Técnica: El médico coge el antebrazo del paciente con una mano, flexionando el codo del paciente. La otra mano del terapeuta se coloca en la parte superior del hombro del

300 paciente para bloquear la cintura escapular, limitando el movimiento escapular. Cada técnica se repite seis a ocho veces, se detiene cuando se vuelve doloroso para el paciente o el movimiento está restringido. Con cada movimiento, el médico trata de superar el punto alcanzado en la excursión anterior. 1.

2.

4.

5.

3.

Para aumentar la extensión: El médico mueve el brazo del paciente en un plano horizontal, ampliando el hombro y devolverlo a la posición neutral, aumentando ligeramente la excursión. El codo del paciente se mantiene en flexión (fig. 19-1). Para aumentar la flexión: El médico flexiona el hombro del paciente, endereza

Circunducción con tracción: El médico extiende el codo del paciente y abduce el brazo a 90 grados. El médico entonces bloquea la escápula del paciente en esta posición, y con el antebrazo del paciente como eje, girar suavemente el húmero para aumentar gradualmente los círculos, en sentido horario y después en sentido contrario, manteniendo una fuerza de tracción en la muñeca del paciente (fig. 194). Para aumentar el secuestro: el médico pone su mano sobre el hombro de la parte superior del paciente. El codo del paciente se flexiona y su mano se apoya en el antebrazo del médico debajo de la articulación del codo. La parte inferior del brazo del médico ejerce una presión suave al alza sobre el codo en flexión del paciente, con lo que el hombro abduce (fig. 19-5).

6.

7.

el codo, hasta que el brazo esté sobre la oreja del paciente (fig. 19-2). Esta maniobra se repite con movimientos suaves y rítmicos, regresar el hombro a la posición neutral en cada ocasión. El médico puede tener que cambiar la posición de la mano de bloqueo de la escápula con el fin de ser cómodo durante esta maniobra. Para aumentar la circunducción: codo del paciente se flexiona bruscamente y el hombro es abducido a unos 90 grados. El médico bloquea el hombro del paciente en esta posición, y usando el codo del paciente como eje, girar suavemente el hombro y aumentar gradualmente los círculos, en sentido manecillas del reloj y después en sentido contrario (fig. 19-3).

Para aumentar la rotación interna: La mano del paciente, con el codo flexionado, se coloca detrás de la parte inferior de las costillas. Parte superior del médico bloquea la escápula; parte inferior de su mano suavemente lleva el codo del paciente hacia delante y hacia abajo (fig. 19-6). El codo del paciente se libera y la maniobra se repite. Una fuerza de rotación externa también se puede utilizar en esta posición. Tramo de tracción: La mano del paciente se coloca sobre el hombro del médico con el codo derecho. Cierres del médico con las manos sobre los hombros del paciente sobre el húmero. Entonces el médico puede proporcionar un suave tirón en el hombro del paciente. Al inclinarse hacia atrás, el médico usa su peso corporal en vez de la fuerza muscular (fig. 19-7).

301

TERAPIA DE VARIACIONES ISOMÉTRICAS DEL HOMBRO La posición utilizada en las técnicas de Spencer también se puede utilizar para tratar el hombro con la terapia isométrica. El médico mueve su brazo como un obstáculo. El paciente mueve activamente su brazo contra la resistencia a la extensión, flexión, abducción, aducción y rotación interna o externa.

Tratamiento de la clavícula con energía muscular PROPUESTA PARA PRUEBA DE CLAVICULA

Por ejemplo, en el caso de restricción del movimiento en la extensión, el paciente asume una posición de máxima extensión. El paciente trata de mover el brazo en flexión, mientras que el médico aplica una leve fuerza de resistencia isométrica. Esta posición se mantiene durante 4 segundos, entonces el paciente se relaja. El médico aumenta la extensión del brazo del paciente y la maniobra se repite.

En la abducción, el extremo distal de la clavícula se mueve hacia arriba y el extremo proximal hacia abajo. La propuesta de ensayo médico en la abducción, es colocar su dedo índice en la cabeza de la clavícula al lado del esternón, mientras el paciente

302 está en posición supina y le pide al paciente que encoja los hombros (fig. 19-8). En la flexión, el extremo distal de la clavícula se mueve hacia delante y el extremo proximal posterior sobre el esternón. El movimiento del médico en las pruebas de flexión, es colocar su dedo índice en la cabeza de la clavícula al lado del esternón y le pide al paciente que flexione su hombro a 90 grados, llegando hasta el límite máximo de la fuerza (fig. 199).

ABDUCCIÓN RESTRINGIDA DE ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

LA Técnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud para la cintura escapular

1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico: de pie al lado de la mesa, al lado del hombro afectado.

Disfunción somática de la glenohumeral 1 .- Posición del paciente. En decúbito prono.

3 .- Técnica: El médico coloca una mano sobre la cabeza de la clavícula proximal. Con la otra mano sujeta la muñeca del paciente, con el brazo extendido y en rotación interna (fig. 19-10). Se instruye al paciente para levantar el brazo contra la mano del médico, mantenerla en su posición, luego relajar.La técnica se repite dos veces más. RESTRICCIÓN DE LA FLEXIÓN DE ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

LA

1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico: de pie al lado de la mesa, al lado del hombro afectado. 3 .- Técnica: El médico coloca una mano sobre la clavícula restringida y con el alcance de otros detrás de la axila para cubrir la escápula. El paciente mantiene el hombro del médico con la mano del lado afectado (fig. 19-11). El médico flexiona la clavícula hacia el manubrio hasta que el movimiento se palpe en la articulación esternoclavicular. Esto se hace para enderezar el cuerpo y tirar la escápula hacia delante. Se instruye al paciente para tirar de su hombro hacia abajo, que mantenga esta posición durante 2 a 3 segundos, luego relajar. La maniobra se repite dos veces más.

2 .- Posición del médico: de pie al lado de la mesa, al lado de la disfunción. 3 .- Técnica: a. - El médico coge la articulación glenohumeral del paciente circundando la articulación con las dos manos. b. – Los pulgares del médico en descanso, en un patrón cruzado, en la cara posterior de la articulación glenohumeral del paciente. c. - El médico ejerce una fuerza hacia abajo y ligeramente lateral rápida a través de la articulación glenohumeral del paciente (fig. 19-12).

DISFUNCIÓN SUPERIOR

CLAVICULAR

SOMATICA

1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico. De pie en el lado de la mesa, en el mismo lado que la disfunción. 3 .- Técnica:

303 a. - El médico coge la superficie superior de la clavícula restringida con los dedos de la mano en supervisión.

c. - El médico ejerce un empuje a la baja simultánea de la clavícula y tracciona lateralmente el brazo del paciente para producir la fuerza correctoras (fig. 19-13).

b. - Con la otra mano, el médico flexiona el brazo del paciente a 90 grados (ipsilateral a la disfunción).

DISFUNCIÓN ESTERNOCLAVICULAR

SOMATICA

La clavícula puede ser elevada o deprimida al final del esternón. Las técnicas descritas son de una clavícula elevada. Técnica 1

1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico. De pie en la cabeza de la tabla.

2 .- Posición del médico: sentado a la cabecera de la tabla.

3 .- Técnica: a. - El médico se apoya con la eminencia tenar de la mano de vigilancia sobre la articulación esternoclavicular que se limita. b. - El médico que toma el brazo del paciente en el lado de la disfunción y ejerce una fuerza de tracción hacia arriba en el brazo. c. - El médico que realiza la corrección, ejerce un empuje hacia abajo a través de la articulación esternoclavicular y al mismo tiempo la induce con una fuerza de tracción rápida a través del brazo del paciente (fig. 19-14).

3 .- Técnica. El cuello del paciente, completamente flexionado, se apoya contra el pecho del médico. Esta posición bloquea el movimiento de la espina. El médico coloca el dedo pulgar sobre el extremo del esternón y ejerce una presión hacia abajo y caudal en la clavícula (fig. 19-15). Se instruye al paciente para que inhale y exhale por completo. Durante la espiración, el médico da movimientos en la clavícula para liberar la restricción. Técnica 2 1 .- Posición del paciente: sentado. 2 .- Posición del médico: cerca de pie detrás del paciente.

TÉCNICAS ARTICULATORIAS RESTRICCIONES CLAVICULARES

PARA

3 .- Técnica: El médico que llega bajo el brazo afectado, coge el húmero abducido. Con la otra mano sobre el hombro alcanza al paciente y coloca el dedo pulgar o eminencia hipotenar en el extremo esternal de la clavícula. La mano que sostiene el húmero

304 aplica una tracción lateral. Por otra parte, proporciona una fuerza descendente sobre la clavícula (fig. 1916). Esto se puede realizar con movimiento articular o con alta velocidad y fuerza de baja amplitud.

UBICACION DE TENDER POINTS Los tender points anterior del hombro (fig. 19-17) son los siguientes:

Técnicas contra esfuerzo para el hombro

1 .- Acromioclavicular anterior: superficie anterior de la clavícula distal.

2 .- Porción larga del bíceps: sobre el tendón.

2 .- Supraespinoso: en la fosa del supraespinoso.

3 .- Cabeza corta del bíceps: inferolateral a la apófisis coracoides.

En la axila se encuentran: 1 .- Punto doloroso subescapular: en la superficie anterior de la escápula.

Los tender points por posterior (Fig.19-18) son los siguientes: 1 .- Acromioclavicular posterior: detrás del extremo lateral de la clavícula.

2 .- El punto sensible del dorsal ancho: en el fondo de la axila, en la superficie medial del húmero.

305

TRATAMIENTO

3 .- Técnica: El punto doloroso se controla con el brazo aducido en el pecho. El médico aplica hala del brazo en la muñeca (fig. 19-19).

Tender point acromioclavicular anterior 1 .- Posición del paciente: decúbito supino.

Tender point de la porción larga del bíceps

2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa frente al tender point.

1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa, al lado del punto de dolor y frente a la cabeza de la tabla.

306

Tender point acromioclavicular posterior 3 .- Técnica: El brazo del paciente se flexiona a 90 grados de codo y de hombro. El médico aplica presión en parte baja del codo, a lo largo del húmero, con el dedo de seguimiento (fig. 19-20). Tender point de la cabeza corta del bíceps 1 .- El punto sensible de la cabeza corta del bíceps es tratada de la misma manera como la cabeza larga, excepto con algunos ajustes en la aducción.

1 .- Posición del paciente: decúbito prono. 2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa frente al tender point. 3 .- Técnica: El brazo del paciente se aduce en su espalda. El médico tracciona tirando desde la muñeca (fig. 19-21).

307

308 Tender point del supraespinoso 1 .- Posición del paciente: decúbito supino.

Tender point del subescapular

2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa, al lado del punto doloroso.

1 .- Posición del paciente: decúbito supino.

3 .- Técnica: El brazo del paciente se flexiona y se abduce a 120 grados. El húmero en marcada rotación externa. El músculo debe estar en posición relajada (fig. 19-22).

2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa, al lado del punto doloroso. 3 .- Técnica: El brazo del paciente se lleva a posterior por el lado de la mesa y hacia los pies. Brazo en rotación interna. No se aplica tracción.

Tender point del dorsal ancho 1 .- El tender point del dorsal ancho se trata de la misma manera que el punto de dolor del subescapular, salvo que la tracción se aplica a lo largo de la longitud del brazo.

EL CODO Eileen L. DiGiovanna Aducción / Abducción La aducción y la abducción son movimientos de balanceo de la parte superior del cubito en la tróclea del húmero. La abducción es un movimiento accesorio de la pronación. La aducción es un movimiento accesorio de supinación. PROPUESTA DE ENSAYO

El codo del paciente es semiflexionado a unos 45 grados. El médico palpa la articulación poniendo un dedo en la cara dorsal de las paredes radial y cubital

i ran nbuu vv

309 del olecranon, a continuación se intenta palpar la tróclea. Con la otra mano, el médico coge el antebrazo del paciente, y a partir de una posición neutral, totalmente supinación del antebrazo, la inducción de una mecedora, el movimiento de aducción del cúbito.

a. - El médico coloca el codo del paciente en supinación completa.

Revertir el movimiento del antebrazo en pronación completa, induce un movimiento de balanceo abducido. El codo es la prueba de la restricción de cualquier movimiento.

c. - Esta posición se mantiene durante 4 segundos, entonces el paciente se relaja.

b. – El paciente suavemente coloca en pronación el antebrazo contra la fuerza de restricción del médico, isométrica.

d. - se repite la técnica.

TRATAMIENTO DE ENERGÍA MUSCULAR Restricción de la aducción (supinación) 1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico: de pie al lado de la mesa. 3 .- Técnica:

Restricción de la abducción (pronación) 1 .- Para tratar una restricción de secuestro, se invierte la posición del brazo.

Figure 19-23. De alta velocidad y baja amplitud técnica de empuje para la restricción de la aducción del codo

De alta velocidad, baja amplitud empuje TÉCNICA DE RESTRICCION DE ABDUCCION / ADUCCIÓN 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie frente al paciente. 3. Técnica: a. El médico agarra el codo del paciente. Los dedos de la mano de monitorea están en a ambos lados del olécranon. La otra mano se utiliza para mantener y estabilizar al paciente antebrazo, en supinación / extensión. b. El médico testea el movimiento de la articulación radio-cubital en la aducción y la abducción. c. Si la restricción de movimiento se observa en la el abducción, el médico coloca el del codo del paciente en abducción y ejerce una empuje hiperabducción correctiva. Este hecho bloquea el codo en extensión. d. Si la restricción de movimiento se observa en la aducción, el médico coloca el del codo del paciente en aducción y ejerce un empuje correctivo de híper aducción. Este es el hecho con el codo bloqueada en extensión (Fig. 19-23). Disfunciones cabeza TEST DE MOVIMIENTO 1. Posición del paciente: sentado o en posición supina.

2.

Figure 19-24. De alta velocidad y técnica

de baja amplitud para empujar la cabeza del radio anterior

3. Técnica: a. El médico coge la cabeza del radio entre el pulgar y el dedo índice. b. La cabeza del radio se mueve en dirección ventral y dirección dorsal, cualquier restricción de movimiento será señalado Nota: La disfunción más común de la cabeza del radio es una cabeza del radio posterior. Esto se diagnostica de la capacidad de mover la cabeza del radio dorsal con la restricción de movimiento ventral. Una cabeza del radio anterior se limita en el movimiento dorsal y tiene movimiento libre ventral. Deslizamiento posterior de la radio es, junto con la pronación y extensión, y deslizamiento anterior se combina con la supinación / flexión.

ALTA VELOCIDAD, EMPUJE DE BAJA AMPLITUD TÉCNICA ANTERIOR DE LA CABEZA RADIAL 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie frente a los pacientes. 3. Técnica: a. El médico coge el brazo del paciente con disfunción, Con flexión de codo y pronación de muñeca. b. El médico coloca el segundo y tercer dígitos de la otra mano en el pliegue de la el codo del paciente, directamente sobre la radial cabeza. c. El médico que ejerce una hiperflexión rápida fuerza en el codo y al mismo tiempo radial metiendo la cabeza del radio dorsal con la los dedos de la otra mano (fig. 19-24).

Posición del médico: de pie frente a los pacientes. La cabeza del radio se palpa por la flexión y extensión del codo

Figure 19-25. High velocity, low amplitude thrusting technique for posterior radial head.

CABEZA RADIAL POSTERIOR DISFUNCIÓN SOMÁTICA 1. La posición del paciente; sentado. 2. Posición del médico: de pie frente al paciente. 3. Técnica: a. El médico que rodea al paciente con disfunción codo con ambas manos y lo extiende. b. El médico coloca los pulgares sobre la cabeza de la radio anterior y la falange del dedo índice sobre la cabeza radial posteriormente. c. El médico que ejerce una rápida hiperextensión forzada en el codo del paciente, mientras que al mismo tiempo induce una contrafuerza ventral Por la cabeza del radio (Fig. 19-25). Tratamiento con resistencia de codo Los puntos dolorosos asociados con el codo se muestran en la Figura 19-26. La cabeza del radio por lateral, puntos epicondileo puede tener puntos tensos que pueden ser tratados de la misma manera. 1. La cabeza radial / lateral con puntos sensibles epicóndileos a. El codo se mantiene en su extensión completa. Esto puede ser más de un punto de apoyo del borde de la mesa o de la rodilla del médico. b. El brazo es supino y luego abducir con cantidades variables de la fuerza

Figure 19-26. De puntos dolorosos asociados con el codo. LE, epicóndilo lateral, ME, epicóndilo medial.

THE WRIST AND HAND

c. La posición se mantiene durante 90 segundos, entonces el brazo vuelve lentamente a una posición neutra (fig. 19-27). 2. Puntos sensibles coronoides a. El codo está completamente flexionado. b. El antebrazo está en pronación y abducido suavemente. c. Se mantiene la posición durante 90 segundos, y luego el brazo vuelve lentamente a posición neutral.

Figure 19-27

Tratamiento de Counterslrain de punto doloroso epicóndilo lateral

MUÑECA Y MANO Eileen L. DiGiovanna

LA MUÑECA TEST DE DISFUNCIÓN SOMATICA la disfunción somática de la muñeca permite el movimiento hacia la disfunción, por el movimiento fuera de la disfunción será restringido. La técnica descrita a continuación puede ser utilizada para el movimiento de la articulación radionavicular y cada una de las articulaciones intercarpianas. También puede ser utilizado para probar la articulación carpometacarpiana y articulación metacarpofalangica. 1. Posición del médico: sentado frente al paciente. 2. Técnica: a. El médico coge los huesos adyacentes a la articulación de la prueba entre el pulgar y el índice. b. Los huesos se mueven a través de su rango de movimiento y cualquier restricción de movimiento se observa. c. Los movimientos testeados desliza en todas las direcciones y el eje longitudinal de tracción.

Empuje isométricamente hacia el movimiento libre. La técnica descrita a continuación se utiliza para la restricción de la muñeca en desviación cubital. 1. Técnica: a. La articulación se mueve en la desviación cubital a la barrera al movimiento. b. El paciente tiene que empujar hacia la cara radial y el médico proporciona resistencia. c. Esta posición se mantiene durante 4 segundos, y luego se relaja. d. La articulación se trasladó a su nueva barrera. e. La maniobra se repite tres o cuatro veces.

DE ALTA VELOCIDAD, EMPUJE DE BAJA AMPLITUD TÉCNICA PARA DISFUNCION SOMATICA DEL CARPO 1. Posición del paciente: sentado en la mesa. Movimiento global es testeado en de flexión, extensión, y radial y 2. Posición del médico: de pie frente al paciente. desviación cubital. Ambas técnicas pasivas y activas pueden ser 3. Técnica: usadas a. El médico coge la mano del paciente en la el lado de la disfunción y localiza la TÉCNICAS DE ENERGIA MUSCULAR (ISOMETRICA) como en articulación radiocarpiana dorsal con los pulgares. las técnicas de energía muscular para el tratamiento de disfunción de b. El médico que ejerce un empuje sobre la forma de látigo cualquier otra articulación, la muñeca se mueve a su barrera al la mano, moviéndola en hiperflexión rápida movimiento y al paciente se le pide que

Figure 19-28. High velocity, low amplitude thrusting technique for carpal dysfunction. y al mismo tiempo ejercer un contrapeso a la baja a través de la disfunción somática del carpo (fig. 19-28). TRATAMIENTO CON RESISTENCIA La ubicación de los puntos dolorosos asociados con la muñeca se muestran en las figuras 19-29 y 19-30. Todos estos puntos sensibles responder a flexionar o extender la muñeca en los puntos sensibles (Figs. 19-31, 19-32). La Mano TEST DE DISFUNCIÓN SOMATCIA 1. Posición del médico: sentado frente al paciente. 2. Técnica: a. El médico coge los huesos adyacentes a la articulación testeando entre el pulgar y el dedo índice. b. Los huesos se mueven a través de su rango de movimiento aplicando una tracción suave. ARTICULACIÓN DE TRATAMIENTO Articulaciones Intersegmentales 1. Posición del médico: sentado o de pie, de frente al paciente. 2. Técnica: a. El médico bloquea el metacarpiano entre el pulgar y el índice de la banda de a uno. b. Con el pulgar y el dedo índice de la otra mano, las maniobras del metacarpiano de anterior a posterior deslizando o rotando, según se desee.

Figure 19-29. Puntos sensibles dorsal de la muñeca y la mano.

Dedos 1. Posición del médico: sentado o de pie, de frente al paciente. 2. Técnica: a. El médico bloquea el metacarpiano, en este caso el segundo, entre el pulgar y el dedo índice de una mano, b. El médico coloca el dedo pulgar de la otra mano en el dorso y la primera falange del dedo índice y en la superficie volar de la primera falange, c. El médico aplica en el eje longitudinal extensión (tracción en línea recta) o la rotación o deslizamiento anterioposterior

THE WRIST AND HAND

314

19. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE UPPER EXTREM:_

Figure 19-31. Tratamiento con resistencia ventral Figure 1932.Tratamiento con resistencia dorsal de muñeca Puntos sensibles de muñeca por flexión de muñeca. Puntos sensibles por extensión de muñeca

315

DE ALTA VELOCIDAD, TECNICA DESLIZAMIENTO DE BAJA AMPLITUD PARA DISFUNCIÓN DE FALANGES 1. Posición del paciente: sentado en la mesa. 2. Posición del médico: de pie frente al paciente. 3. Técnica: a. Con una mano, el médico titular estabiliza la muñeca del paciente. b. El médico localiza la articulación disfuncional c y ejerce una tracción simultánea e hiperflexión de deslizamiento a través de la disfunción somática (fig. 19-33). c. Para el tratamiento de la segunda o tercera falanges, el el médico tiene la falange por encima de la la articulación a tratar y las maniobras de la falange distal a través de la deseada movimiento.

Figure 19-33. High velocity, low amplitude thrusting technique for phalangeal dysfunction. TRATAMIENTO CON RESISTENCIA La ubicación de los puntos dolorosos asociados con la mano se muestra en las Figuras 19-29 y 19-30. Un punto sensible de la primera articulación carpometacarpiana que se asocia con el dolor y la debilidad del pulgar es tratado por una notable rotación del pulgar

. Hacia la palma, con una pequeña cantidad de flexión. Los puntos sensibles en interóseos son tratados mediante la flexión de la articulación y la aplicación de algunas de tracción. Una extensión carpometacarpiana del punto sensible puede ser tratada mediante la extensión de la articulación y la aplicación de la tracción.

TERAPIA DE EJERCICIOS EXTREMIDADES SUPERIORES Stanley Schiowitz Albert R. DeRubertis La Cintura Escapular La función y biomecánica de la cintura escapular fueron revisados en el capítulo 18. La prescripción de la terapia de ejercicio debe tener en cuenta las tres articulaciones cierto, las dos pseudo articulaciones, y los orígenes e inserciones de todos los músculos que se usan en la función articular. ARTICULACION GLENOHUMERAL A. ejercicio Péndulo, de fase aguda pasivo (fig. 19-34)

1. Posición del paciente: se inclinó hacia delante, el cuerpo apoyado por el buen brazo de apoyo a la celebración, la parte de atrás cómodo. 2. Instrucciones: a. Permita que su brazo doloroso cuelgue hacia abajo, lejos de su cuerpo. b. Mueva su cuerpo hacia delante y hacia atrás, luego de un lado a otro. Esto crea el hombro con movimiento sin la participación activa de los músculos del hombro.

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Figure 19-34. Ejercicio pendulo fase aguda movimiento pasivo

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Figure 19-35. Péndulo con ejercicio c activo de hombro.

c. Aumente gradualmente el movimiento del cuerpo. No crear dolor. Empiece con 5 a 10 segundos de ejercicio. d. Poco a poco llevar el cuerpo de nuevo a una posición vertical. Mover pasivamente el brazo doloroso volver a su lado, usando su brazo bueno para moverlo en caso necesario. e. Relajarse, descansar y repetir. B. ejercicio del péndulo, después de la fase aguda de activos (Fig. 19-35) 1. Posición del paciente: se inclinó hacia delante, el cuerpo es soportado por el brazo bueno explorando el soporte, hacia atrás es mas cómodo. 2. Instrucciones: a. Permita que su brazo doloroso cuelgue hacia abajo, lejos de su cuerpo. b. Balance su brazo hacia adelante y hacia atrás, lado a lado, y en círculos. c. Aumente gradualmente la excursión del movimiento del brazo. Puede mantener el peso en su mano para aumentar la fuerza empleada. d. Continuar durante 5 a 15 segundos, entonces poner lentamente a su cuerpo en la posición vertical e. Relajarse, descansar y repetir. Nota: No aumentar crea dolor al realizar este ejercicio. C. tramo flexión (fig. 19-36) 1. Posición del paciente: de pie frente a una pared, la longitud de un brazo de distancia.

2. Instrucciones: a. Coloque la mano del brazo que ejerza contra la pared con el codo completamente extendida. b. Camine con sus dedos por la pared lentamente, aumentar la flexión del hombro. c. Después de alcanzar el límite del dolor flexión, mantener el brazo en esta posición de 10 a 15 segundos. Luego, lentamente, camine los dedos más arriba en la pared, una pulgada a la vez, para aumentar la flexión. Sostenga su brazo de 10 a 15 segundos en cada nueva meseta de la flexión, y luego caminar con los dedos superior. d. Al final de dos o tres minutos, o si esta fatigado, caminar lentamente el brazo por el pared. e. Relajarse, descansar y repetir. D. Elongación en abducción (fig. 19-37) 1. Posición del paciente: de pie con el lado del brazo doloroso hacia la pared. 2. Instrucciones: Repite la técnica descrita para estirar la flexión, caminando por el brazo en abducción. Nota para el médico: Si la causa de la disfunción es el pinzamiento del supraespinoso, no prescriban este ejercicio. E. Elongación abducción con rotación externa (Fig. 19 – 38)

Figure19-36.Elongación enFlexion.

Figure19-37.Elongación

Abducion

Figure 19-38. Elongación Abducion-rotacion externa

1.

Posición del paciente: de pie o sentado con las manos entrelazadas detrás de la cabeza y los codos reunidos en frente del cuerpo. 2. Instrucciones: a. Poco a poco separar sus codos hacia atrás elongando sin dolor. b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. F. Elongación aducción - rotación interna (pasivo) (Fig. 19-39) 1. Posición del paciente: de pie con los brazos en la s \ des. 2. Instrucciones: a. Gire la mano del brazo a tratar hacia adentro (rotación interna). b. Captar la muñeca con la otra mano y tire de ella lentamente a través de su pecho para la altura del hombro. c. Poco a poco, aumentar su extracción a estiramiento sin dolor máximo. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. d. Volver brazo a la posición inicial. e. Relajarse, descansar y repetir. G. Elongación con Aducción - rotación interna (activa) 1. Posición del paciente: de pie con los brazos a los lados.

Figure 19-39. Addución elongacion(pasiva ).

Con rotacion interna elongacion

2. Instrucciones: a. Lleve el brazo que debe ser tratado a través de de su cuerpo y por encima de hombro contrario. Mantenga la palma de la mano señalando abajo. b. Llegar por encima del hombro y toque el omóplato. c. Caminar los dedos hacia abajo la escápula y lograr la extensión sin dolor máximo. Mantener d. Nuevamente el brazo a la posición inicial e. Relajarse, descansar y repetir.

29 7

EXERCISE THERAPY FOR THE UPPER EXTREMITY

Figure19-41.Elongaciòn

flexion

forazada. r

igure 19-40. Adución—elongación con rotación interna activa. HOMBRO CONGELADO FORZADO EJERCICIOS DE ELONGACIÓN Estos ejercicios no se realizan durante la fase aguda de la lesión. Calor húmedo moderado se debe aplicar como una ayuda a la relajación muscular antes de que el paciente empiece a hacer ejercicio. Si se recetan analgésicos o antiinflamatorios no esteroidales, deben tomarse 20 minutos antes del ejercicio. Al término de estos ejercicios, una bolsa de hielo debe ser aplicado durante 20 minutos. A. tramo flexión forzada (fig. 19-41) 1. Posición del paciente: sentado frente a una mesa, con el codo en la parte del hombro a ser tratados en la mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque la parte posterior de la articulación del codo en la tabla, haciendo un ángulo de 90 grados entre el antebrazo y el codo. b. Suelta tu cuerpo hacia delante y hacia abajo, la flexión del hombro cada vez mayor. Permanecer en esta posición durante 15 segundos. c. Permita que su peso total descanse en su articulación del codo. Con el aumento de la flexión de (estiramiento), usted puede sentir un dolor leve. d. Mantenga esta posición por 15 segundos. Alzar su cuerpo para arriba. e. Relajarse, descansar y repetir. f. Intento de aumentar el movimiento de flexión con cada repetición.

Figure 19-42. Elongacion con rotacion.

. B. Elongación con rotación forzada (fig. 19-42) 1. Posición del paciente: sentado frente a una mesa, con el codo en la parte del hombro a ser tratados en la mesa. Mantenga un período de tres a cinco libras de peso en la mano. 2. Instrucciones: a. Permita que su brazo de pivote en el codo hacia adentro, hacia la mesa. El peso que usted mantiene lentamente debe crear forzosa rotación interna. b. Permanezca en esta posición durante 10 segundos, a continuación, girar el brazo hacia afuera, creando rotación externa. c. Nuevamente el brazo a la línea media. d. Relajarse, descansar y repetir. e. Aumentar el peso sostenido en la mano gradualmente, a fin de obligar a la rotación.

Figure 19-43. Elongación con extension forzada.

Figure 19-44. Fortalecimiento con rotacion externa

C. Elongación con extensión forzada (fig. 19-43) 1. Posición del paciente: de pie con la espalda a una tabla. Traiga su hombro atrás, el codo doblado, hasta que el puño se apoya sobre la mesa. 2. Instrucciones: a. Suavemente hacer un doble las rodillas, apoyando los el peso en su puño. Esta maniobra aumenta la extensión de hombro b. Aumente gradualmente la rodilla está muy doblada, descansando todo el peso sobre su puño. c. Mantenga esta posición de extensión forzada de 15 segundos. d. Regresa a la posición vertical. e. Relajarse, descansar y repetir. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTOCON MECANICA AIDS A. Rotadores externos (fig. 19-44) 1. Posición del paciente: de pie, los brazos a los lados, los codos flexionados a 90 grados, con una longitud de tubo de goma en ambas manos. 2. Instrucciones: a. Tire del tubo horizontal entre las manos en la medida de lo posible. Mantenga su los codos y los brazos contra el cuerpo. b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. B. Extensores (fig. 19-45) 1. Posición del paciente: de pie, los brazos en la

lados, con una longitud de tubo de goma en ambas manos. 2. Instrucciones: a. Saque el tubo de goma horizontal. de lo posible, al mismo tiempo los dos brazos a la altura del hombro. Intentar estirar los brazos completamente. b. Mantenga esta posición extendida de 5 15 segundos. c. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. C. Flexores (fig. 19-46) 1. Posición del paciente: de pie, una mano sosteniendo una longitud de tubo de goma firme!, Por debajo de la cintura en la línea media del cuerpo.

Figure 19-45. Fortalecimiento

extensores.

Figure 19-46. Fortalecimiento flexores

Figure Fortalecimiento abductor

2. Instrucciones: a. Sujete el otro extremo de la manguera de caucho con el brazo para ser tratados. b. Tire de la tubería en dirección hacia adelante hasta que el codo está completamente extendido c. Balance su brazo extendido sobre su la cabeza en flexión completa. d. Mantenga esta posición por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posición inicial. f. Relajarse, descansar y repetir. D. Abductores (fig. 19-47) 1. Posición del paciente: de pie, una mano sosteniendo una longitud de tubo de goma firmemente debajo de la cintura en la línea media del cuerpo. 2. Instrucciones: a. Sujete el otro extremo de la manguera de caucho con el brazo para ser tratados. b. Tire hacia los lados, estirando los tubos, hasta que el codo está completamente extendido c. Balance su brazo extendido sobre la cabeza en abducción completa. d. Mantenga esta posición por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posición inicial. f. Relajarse, descansar y repetir. I. Rotadores internos (fig. 19-48) 1. Posición del paciente: sentado al lado de una mesa con el lado que se trata junto a una pata de la mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque una longitud de tubo de goma alrededor de

19-47.

Figure 19-48. Fortalecimiento rotadores internos

la pata de la mesa y agarrar con la mano al lado de la pata de la mesa. b. Mantenga el codo flexionado a 90 grados y sostenga firmemente contra su cuerpo. c. Tire y estirar el tubo por rotación su mano hacia la línea media del cuerpo. Esto crea la rotación interna. d. Mantenga esta posición por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posición inicial. f. Relajarse, descansar y repetir.

ARTICULACIÓN DE CODO Los ejercicios descritos en este tramo de la sección de estiramiento de los músculos agonistas, mientras que el fortalecimiento de los músculos antagonistas. Cada movimiento se realiza lentamente. La dificultad del ejercicio es mayor que el paciente aumenta el peso utilizado. Para garantizar la máxima elongación, el paciente utiliza el otro brazo para aumentar de forma pasiva la movimiento después que el estiramiento voluntario del extremo ha sido alcanzado. A. Flexión tramo de pronación extensión (fig. 19-49) 1. Posición del paciente: sentado, con la cara que se ejerce junto a una mesa. El codo se coloca cerca del borde de la mesa, con una toalla o almohada pequeña entre éste y la mesa. 2. Instrucciones: a. Mantenga tres a cinco libras de peso en su

Fig. 19-51.Extension de muñeca- Elongación dorsiflexion. Fig. 19-52.Extension de muñeca-Elongación flexión palmar.

d. Repita el movimiento. Recuerde mantener la palma de la mano hasta la muñeca en supinación total en todo momento. MUÑECA ELONGACION DE MUÑECA A. Extensión tramo de la flexión dorsal (fig. 19-51) 1. Posición del paciente: de pie, con el lado que se trata junto a una pared, pero lo suficientemente lejos como para permitir extender el codo. 2. Instrucciones: a. Coloque la palma y los dedos apuntando hacia arriba, mano. Dé vuelta a su mano para que la palma quede hacia abajo en la pared para que el codo está completamente (pronación). extendido b. Deje que el codo extienda hasta la b. Sobre la pared, provocando elongación en extensión de mesa con el peso creando extensión de la de la muñeca. Mantenga la posición durante 5 segundos. fuera de la mesa. El codo actúa como un c. Relajarse, descansar y repetir. punto de apoyo. Use la otra mano suavemente B. Ampliación elongación de flexión palmar (fig. 19-52) Empuje el codo en extensión forzada. 1. Posición del paciente: de pie, con el lado que se trata junto a Mantenga esta posición durante 5 segundos. una pared, pero lo suficientemente lejos como para permitir c. Llevar el brazo hasta la mesa en pleno extender el codo. flexión del codo. Con la otra mano, 2. Instrucciones: Empuje suavemente el codo en forzosa a. Coloque la palma y los dedos apuntando hacia abajo, flexión. Mantenga la posición durante 5 segundos. plana en la pared para que el codo está completamente d. Repita el movimiento. Recuerde extendida. mantener la palma hacia abajo en la muñeca completa b. Lean sobre la pared, provocando elongación en extensión de Figure 19-49. Elongación Figure 19-50. con Elongacion en Flexion-extension pronación en todo momento.en Flexión-extensión la muñeca. Mantenga la posición durante 5 segundos. pronación supinación B. Flexión-extensión supinación extensión (fig. 19-50] stretch. c. Relajarse, descansar y repetir. 1. Posición del paciente: sentado, con la cara que se ejerce junto C. flexión elongación de flexión palmar (fig. 19-53) a una mesa. El codo se coloca cerca del borde de la mesa, con 1. Posición del paciente: de pie, con el lado que se trata junto a una toalla doblada o una almohada pequeña entre él y la mesa. una pared, pero lo suficientemente lejos para permitir extender 2. Instrucciones: el codo. a. Mantenga un período de tres a cinco libras de peso en 2. Instrucciones: su mano. Dé vuelta su mano para que la a. Coloque la palma de tu mano, los dedos apuntando hacia palma mire hacia arriba (supinación). arriba, apoyados en la pared para que el codo está b. Deje que el codo extienda hasta la completamente extendido. mesa con el peso de la obtención de extensión fuera de la mesa. El codo actúa como un punto de apoyo. Con la otra mano, suavemente Empuje el codo en extensión forzada. Mantenga esta posición durante 5 segundos. c. Llevar el brazo hasta la mesa en plena flexión del codo. Con la otra mano, Empuje suavemente el codo en forzosa flexión. Mantenga la posición durante 5 segundos.

Fig. 19-53.Flexion de muñeca-Elongación flexión palmar. Fig.19-54.Flexion de muñeca-Elongación dorsiflexion. b. Apoyo en la pared, causando elongación de la muñeca en flexión. c. Mantener por 5 segundos.

d. Relaje, repita. D. Elongación Flexion-Dorsiflexion ( Fig. 19-54). 1. Posición del pcte: De pie, con el lado a tratar junto a la pared pero lo suficiente lejos para permitir la extensión del codo 2. Instrucción: a. Colocar la cara dorsal de las manos,

dedos hacia abajo, planos en la pared para que el codo este completamente extendido. b. Apoyado en la pared, causando la elongación en flexión de la muñeca. c. Mantener por 5 seg. d. Relaje, repita.

Fortalecimiento de muñeca. a) Flexores de muñeca (Fig. 19-55) 1.Posición del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90° de flexión. La muñeca esta fuera de la mesa. 2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar

hacia arriba, colocar la muñeca en supinación. b. Mueva la mano hacia el techo manteniendo el peso en la mano (flexión de muñeca). Su antebrazo sigue igual sobre la mesa. c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje el peso hacia la mesa, extienda la muñeca completamente.

b) Extensores de muñeca (Fig. 19-56). 1.Posición del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90° de flexión. La muñeca esta fuera de la mesa. 2.-Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo, colocar la muñeca en pronación. b. Traer la mano hacia el techo manteniendo el peso en la mano (extensión de muñeca). El antebrazo sigue igual sobre la mesa. c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje el peso hacia la mesa, flexione completamente la muñeca. c) Rotadores de muñeca. 1. Posición del paciente: Sentado, con el lado ha tratar

junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90° de flexión. La muñeca esta fuera de la mesa. 2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo. b. Lentamente rote su antebrazo, manteniendo la muñeca fija, hasta que la cara palmar este hacia arriba. c. Mantener esta posición por 5 segundos. d. Lentamente rote su muñeca hacia la posición inicial. e. Mantener esta posición por 5 segundos f. Repita la técnica. d) Aducción radialcubital. 1.Posición del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90° de flexión. La muñeca esta fuera de la mesa.

2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo. La muñeca queda fija. b. Doblar la muñeca hacia un lado. Tratando de tocar el pulgar con el brazo. c. Mantenga esta posición por 5 segundos. e. Doblar la muñeca hacia el lado contrario. Tratando de tocar el dedo chico con el brazo. f. Mantenga esta posición por 5 segundos. g. Repita la técnica. LA MANO. A. Elongación de los dedos (Fig. 19-58).

1.Posición del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Realizar un puño y mantenerlo por 5 segundos. b. Abrir el puño y elongar sus dedos hasta donde sea posible. c. Mantener esta posición por 5 segundos. d. Repita el procedimiento. B. Coordinación de los dedos. (Fig. 1959). 1.Posición del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Mantener su mano con las palmas hacia abajo.

b. Mantener una tarjeta firmemente entre el pulgar y los dedos. Suelte súbitamente, de modo que la tarjeta caiga al suelo. c. Repita, usando el pulgar y diferentes dedos. d. Repita el procedimiento entero.

Coordinación de los dedos. (Fig. 19-60). 1.Posición del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Mantenga su mano con la palma hacia abajo b. Ponga una carta entre cada uno de los dedos.

c. Suelte una carta al mismo tiempo que separa los dedos. d. Repita la técnica, suelte las cartas en diferente orden. Fortalecimiento de los dedos (Fig. 1961). 1.Posición del paciente: de pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Mantener una pelota de goma en la mano a tratar. b. Apretar la pelota entre su pulgar y los otros 4 dedos. c. Mantenga cada compresión por 3 a 5 segundos. d. Repita la secuencia.

20 LA EXTREMIDAD INFERIOR Anatomía funcional La articulación de la cadera une la pelvis con la extremidad inferior. Esta es una articulación esférica lo que permite movimientos en los

tres planos y circunduccion. Sus componentes son el acetábulo, el cual es la unión de los huesos iliacos, ilion y pubis. La cabeza femoral convexa encaja en la

concavidad del acetábulo. La superficie articular es recíprocamente curva pero no coexpansiva, no son completamente congruentes. La posición close-pack de la articulación de cadera es extensión completa, abducción y rotación interna. La articulación de cadera es mantenida firmemente por la capsula articular y ligamentos – el ligamento iliofemoral, el ligamento pubofemoral, el ligamento isquifemoral y el ligamento de la cabeza del fémur. Los ligamentos se tensan o aflojan por con el movimiento, estabilizando y limitando el movimiento de cadera. La cabeza femoral se posiciona hacia medial, anterior y cefálica. Cualquier cambio en la dirección influirá en un tilt pélvico y en la marcha. El eje del fémur desciende medialmente, creando un genus valgo mecánico. El eje femoral también sufre cambios de torsión ósea que lleva a que los cóndilos femorales puedan articular con los cóndilos tibiales en un plano frontal. El genus valgo es exagerando cuando aumenta el ancho de la pelvis y contribuye a los patrones de marcha inestable en mujeres de edad avanzada. La mayor referencia ósea es el trocánter mayor, fácil de palpar en la cara latero superior del eje femoral. El trocánter

menor está en la cara medial del final interior del cuello femoral. Este trocánter, aunque no es palpable, es muy importante, es el lugar de inserción del tendón del psoas iliaco. En la parte distal, los cóndilos y epicóndilos femorales son fáciles de palpar en la articulación de la rodilla. Movimientos gruesos Los movimientos gruesos de la articulación de la cadera son flexión/extensión, aducción/abducción, rotación interna/externa y circunducción. Todos los movimientos de la cadera deberían evaluarse con una mano estabilizando la pelvis. Las mediciones normales son las siguientes: 1. Abducción/ Aducción con cadera y rodilla flecada. 7075°. 2.

Abducción con rodilla y cadera extendida. 40-45°.

3.

Aducción cruzando la cara anterior de la extremidad contralatera l. 20-30°.

4.

Rotaciones, con cadera y rodilla flectada o extendida, deberían ser similares. Rotación

externa 45° y rotación interna 35°. 5.

Flexión, rodilla flectada 120-130°.

6.

Flexión, rodilla extendida: usualmente es menor a 90° ya que es limitado por la acción de la musculatur a extensora.

7.

Extensión, sujeto en prono. 2030°. Si la pierna contralatera l es colocada en 90° de flexión de rodilla, la extensión de la cadera puede alcanzar los 90-120°.

Músculos principales -

Psoas Iliaco: El muscu lo psoas iliaco es el mayor flexor de cadera sobre el tronco. Su origen es

extens o involu cra las vertebr as y sus discos desde la 12 vertebr a dorsal y el sacro y el iliaco anterio r. El psoas iliaco es influen ciado por varias disfun ciones. Except o en casos de daño nervio so, siempr e este se encuen tra ligera mente hipertó nico. El clínico deberí a saber esto cuand o prescri be un progra ma de ejercic io y deberí

a evitar progra mas de contra cción y elonga ción del psoas iliaco, especi alment e en pacien tes con dolor de espald a baja. Atletas en sus deport es realiza n una mayor flexión de cadera con es el patinaj e, futbol y runnin g, poseen demasi ado desarr ollo del muscu lo psoas iliaco, creand o y exager ando la lordosi s toraco-

lumbar . -

Tensor de la fascia lata: El origen del tensor de la fascia lata se encuen tra en la parte anterio r del labio extern o de la cresta iliaca y se inserta en el tracto iliotibi al de la fascia lata. Este muscu lo flecta, abduce y rota interna mente a la cadera. La disfun ción crónic a puede manife star un numer o de síntom as indepe ndient es,

incluid o el dolor de rodilla (sobre todo en la cabeza fibular ), dolor de glúteo y una sensac ión de quema zón en la parte superi or lateral del muslo. -

Glúteo medio: El origen del glúteo medio está en la superfi cie extern a del ilion, por debajo y entre la cresta iliaca y la línea posteri or glútea, y se inserta en la superfi cie lateral del

trocánt er mayor. Este es el mayor abduct or de la articul ación de cadera y asiste ligera mente en la rotació n medial y flexión . Una disfun ción hipotó nica afectar ía la march a y postur a; una disfun ción hipertó nica es un punto sensiti vo e imita los síntom as del nervio ciático . -

Glúteo mayor: El origen del glúteo mayor está en línea

glútea posteri or del ilion, parte posteri or del sacro y cóccix, la apone urosis de los erector es espinal es, el ligame nto sacro tubero so y la apone urosis glútea. La princip al acción de este muscu lo es extend er y rotar extern ament e la cadera. Una disfun ción hipotó nica afectar ía la march a y postur a. Disfun ción hipertó nica son usual mente mayor

en compa ración a la del glúteo medio, involu crando movim iento sacral e iliaco y así el movim iento de la cadera. El glúteo mayor sigue la ley de torsión muscu lar. Por lo tanto, una extensi ón de cadera, como en el movim iento en el ballet, el iliaco debe ser rotado. Una disfun ción somáti ca de la colum na lumbar limitar á el movim iento

region al lumbar , rotació n pélvic a y extensi ón de cadera. -

Isquiot ibiales : Los isquiot ibiales son tres múscu los, el semite ndinos o, semim embra noso y bíceps femora l. Todos origina dos en el tubérc ulo del isquio n y se inserta n en varias áreas de la tibia y fibula. Ellos son múscu los biartic ulares de modo que extien den la cadera y flectan

la rodilla. Ambo s movim ientos son interde pendie ntes y cualqu ier disfun ción afectar a la funció n de cada uno. Las disfun ciones son común mente encont radas en el isquio n, aspect o lateral de la rodilla y al bursa de la pata de ganso. -

Pirifor me: El origen del muscu lo pirifor me está en la superfi cie pélvic a del sacro y en el marge

n del forame n ciático mayor, y en el ligame nto sacro tubero so. Se inserta en el borde superi or del trocánt er mayor. El pirifor me es un rotado r extern o de la cadera y su proxi midad al nervio ciático lo hace un sitio común de disfun ciones. Cuand o esta hipertó nico, es fácilm ente palpab le en la mucos a rectal lateral. El síntom a

compl ejo del pirifor me sigue a una distrib ución del dolor del nervio ciático . El punto especif ico puede ser evocad o en un punto en la mitad del glúteo entre la EIPS y la cara supero lateral del trocánt er mayor. Test para evaluar disfuncion es de cadera Esta sección describe varios test para evaluar específicas disfuncione s de la cadera. La mayoría de los test son realizados con una activa ayuda del paciente.

-

-

Erichs en´s test: erichse n´s test es un test para patolo gía de la sacroil iaca y artritis espond ilitica. Los clínico s captan los huesos iliacos y los presio nas juntos (Fig. 20-1). Un test positiv o indica dolor al mome nto de hacer la prueba . Ludlof f´s sign: el signo de Ludlof f indica una separa ción traumá tica de la epífisi s del

trocánt er menor. Equim osis es encont rada en la base de el triangu lo femora l, y el sujeto no puede levant ar el muslo cuand o está sentad o. -

Ober´s test: El ober test es para la contra ctura de la banda iliotibi al. El pacien te se encuen tra sobre su lado sano con la rodilla y el muslo flectad o. La pierna de arriba del pacien te está en extensi ón,

abducc ión de cadera y flexión de rodilla (Fig. 20-2). El pacien te luego baja la pierna de la mesa. Si la pierna perma nece abduci da, el test es positiv o. -

Patrick ´s test: Este test evalúa la restric ción de los movim ientos de flexión , extensi ón, abducc ión y rotació n extern a. El pacien te en supino flecta la rodilla y cadera de una de las

pierna s y coloca el maléol o lateral en la otra pierna justo debajo de la patela. El clínico presio na la rodilla hacia la mesa (Fig. 20-3). Dolor o limitac ión del movim iento en extensi ón común mente indica disfun ción en la articul ación de la cadera (artriti s, sinovit is). Los movim ientos de la cadera son evalua dos en las 2 pierna s.

-

Trende lembur g test: El test de trendel embur g evalúa debilid ad del glúteo medio o disloca ción congé nita de la articul ación de cadera. El sujeto está de pie sobre la pierna a evalua r y levant a la contral ateral (flexió n de rodilla y cadera ) (Fig. 20-4). El clínico observ a la línea del pliegu e del glúteo. El test es positiv o (pierna

de soport e) si el pliegu e del glúteo de la pierna elevad a mantie ne el nivel o cae. Norma lmente deberí a subir. -

Thoma s test: El test de Thoma s evalúa contra ctura en el psoas iliaco. En posici ón supina el pacien te aplana la curva lordoti ca y flexion a ambas pierna s y rodilla s hacia el abdom en luego libera una pierna

de la mesa sin crear lordosi s (Fig. 20-5). EL clínico mide la extensi ón de la pierna. La manio bra es repetid a con la otra pierna, y los

dos lados son compa rados. La inhabil idad para extend er compl etame nte la pierna puede indicar una contra ctura del psoas iliaco.

-

Figura 20-6 Stress en Varo – Valgo para la disfunción de la estructura colateral.

Figura 20-7 dibujo anterior de la prueba para la disfunción de ligamento anterior cruzado.

El examinador se sienta al pie del paciente o de otra manera lo sostiene firmemente estabilizándolo. El examinador entonces agarra la tibia por posterior con y tira adelante (Fig. 20-7). La pierna del paciente y el pie por interno son hechos girar 30 grados, entonces por fuera se gira 15 grados, y en una posición neutra. Sobre la rotación interna, el movimiento anterior de la meseta lateral de la tibia en la conjunción con la rotación intermedia implica la herida al ligamento cruzado anterior y el ligamento lateral. En la rotación externa, el cambio anterior de la meseta tibial medial, en relación con la rotación lateral implica un perjuicio

para el cruzado anterior y el ligamento colateral medial. Con el pie en posición neutra (signo del cajón anterior) un cambio tibial anterior indica que la disfunción del ligamento cruzado anterior, probablemente acompañado por lesiones de los ligamentos medial y lateral.

que indica la disfunción del ligamento cruzado posterior. ROTACION EXTERNA --- RECURVATUM TEST Con el paciente en decúbito supino, el examinador coge una extremidad inferior con el talón. Con la otra mano se apoya la pantorrilla. La rodilla está permitido pasar de 10 grados de flexión y extensión completa (fig. 20-9). Si la rodilla se convierte en hiperextensión con rotación externa de la tibia y el varo de la tibia, la prueba es

positiva. Esto indica que la lesión del ligamento arqueado, poplíteo, y el ligamento colateral peroneo. PRUEBA DE McMURRAY

Prueba de cajón posterior La prueba de cajón posterior evalúa la disfunción del ligamento cruzado posterior. El pie del paciente se coloca en posición neutral, como para la prueba de cajón anterior. El examinador aplica una fuerza en la tibia anterior en una dirección posterior (Fig. 20-8). Los cóndilos femorales se hacen evidentes anteriormente como la tibia subluxación posterior, lo

La prueba de McMurray evalúa para las roturas de menisco. Con el paciente en decúbito supino, el examinador sujeta el pie con una mano y palpa la línea de la articulación de la rodilla con la otra mano. el examinador aguda flexiona la rodilla y rota la tibia en rotación medial y lateral. Con la tibia, celebrada en la rotación lateral del examinador aplica una tensión en valgo y se extiende la rodilla (Fig.20-10). La maniobra se repite con la rodilla, celebrada en la rotación medial y un varo tensión aplicada, mientras que la ampliación de la rodilla. Un clic audible o palpable, dentro de la articulación se considera un signo de una ruptura de meniscos.

Figura 20-8. Prueba posterior para ligamento cruzado posterior.

Figura 20-9. Recurvatum test.

PRUEBA DE COMPRESION APLEY Con el paciente en decúbito prono, la rodilla está flexionada a 90 grados. El examinador estabiliza el muslo del paciente y se apoya en el talón, la compresión de los meniscos entre el fémur y la tibia, luego rota la tibia medial, mientras que el mantenimiento de esta compresión (fig. 20-11). dolor en la articulación interna producida por esta maniobra sugiere una ruptura de menisco medial, mientras que el dolor lateral de la articulación sugiere un desgarro de menisco lateral. PRUEBA DE DISTRACCIÓN APLEY Con el paciente en decúbito prono, la rodilla está flexionada a 90 grados. El examinador estabiliza el muslo de rodillas sobre él, entonces se aplica una tracción a la pierna mientras se gira en sentido medial y lateral (tracción reduce la presión de menisco, pero aumenta la tensión ligamentaria) (fig. 20-12). Cualquier

dolor provocado por esta maniobra indica disfunción ligamentos medial o lateral. PRUEBA DE DERRAME ARTICULACION DE LA RODILLA

La prueba de derrame de la articulación de la rodilla se realiza de la misma manera que la prueba de rotación externa. El incumplimiento de la rodilla para extender, indica un aumento en el líquido articular plenamente. PRUEBA DE CREPITACION DE ROTULA FEMORAL. El paciente está en decúbito supino con la rodilla extendida y relajada. El examinador empuja la rótula caudal en el surco troclear, entonces lo mantiene en esta posición. El paciente que contraiga el músculo cuádriceps contra la resistencia del examinador. Crepitación palpable de movimiento de la rótula es una indicación de la rugosidad de las superficies articulares, posiblemente debido a la condromalacia de la rótula.

Figura 20-10 Prueba de Mcmurray para rotura meniscal.

Figura 20-11 Prueba de compresión de Apley para la disfunción de menisco.

Común de la rodilla musculoesqueléticos Trastornos articulares RUPTURAS DE MENISCOS Hallazgos más comunes

1. Historia de trauma. 2. Dolor, hinchazón, y la queja de la rodilla de bloqueo. 3. La prueba de McMurray y la prueba de compresión Apley positivo. 4. La artroscopia necesarias para su confirmación.

CONDROMALACIA PATELAR Hallazgos más comunes 1. El primer ataque occurrred antes de la fusión ósea. 2. Dolor al sentarse, subir escaleras o caminar prolongado. 3. Menor presente derrame articular. 4. La recurrencia con la usurpación. 5. Rigidez después de estar sentado. 6. Rótula femoral rectificado positivo. 7. Los hallazgos radiológicos pueden estar presentes. TENDINITIS DEL TENDON PATELAR Hallazgos más comunes 1. El esfuerzo repetido aplicado a la inserción del tendón del cuádriceps en la rótula, que produce la tendinitis (estrés puede estar en proximal, o más a menudo, el polo distal de la rótula). 2. Dolor que empeora después del ejercicio. 3. Severo punto de sensibilidad localizada. 4. No derrame articular. 5. La gammagrafía ósea mostró que la actividad mayor, como en la fractura de estrés. SINOVITIS TRAUMATICA Hallazgos más comunes 1. Doloroso, la rodilla inflamada, dificultad con la extensión. 2. Bolsa suprarrotuliana distendido. 3. Rótula es ballotable. 4. La rodilla ligeramente caliente. 5. Historia de un traumatismo o una recurrencia crónica.

Figura 20-12 Prueba de Apley para disfunción de ligamentos

LESION ANTERIOR DE LA ALMOHADILLA GRASA Hallazgos más comunes 1. Dolor anterior de rodilla de larga duración. 2. Dolor que se alivia con el reposo. 3. El dolor se alivia con la rodilla en posición flexionada. 4. Sensibilidad hacia delante sobre el tendón rotuliano, por lo general de la almohadilla de grasa en sí misma a cada lado. 5. La línea común que no participan.

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATER Hallazgos comunes 1. Punto de sensibilidad e hinchazón de la tuberosidad tibial. 2. Alivia con el reposo. 3. Tendinitis de tracción localizada. 4. Cura con la fusión ósea.

3. Benignos posterior derrame del espacio articular. 4. No es doloroso a menos que el tamaño dificulta la movilidad de las articulaciones. 5. Frecuentes relacionados con la artritis reumatoide.

BURSITIS DE LA PATA DE GANSO Hallazgos comunes 1. Situado en la inserción de la pata de ganso. 2. En la cara medial de la rodilla, pero por debajo del espacio articular. 3. Punto de sensibilidad grave. 4. Empeora con la contracción del músculo sartorio, recto, y los músculos semitendinoso.

extiende por toda la cara lateral del astrágalo. Cuando se ve desde arriba, toda la articulación es

LA ARTICULACION DE PIE Y TOBILLO Stanley Schiowitz El pie y el tobillo conforman una unidad compleja, de 28 de los huesos. esta unidad debe realizar las funciones de peso - rodamiento y la adaptación al terreno al caminar o correr, pero siguen siendo lo suficientemente elástico para adaptarse a un estrés adicional. Alrededor del 40% de toda la población tiene anormalidades de los pies, lo que hace que el estudio de esta región extremadamente importante. ANATOMÍA FUNCIONAL La articulación del tobillo consiste en el extremo distal de la tibia y el malleolo medial y lateral, que en conjunto forman una superficie cóncava, el arco crural, en el que está montado el cuerpo del astrágalo. Estos huesos están unidos por la cápsula articular y los ligamentos deltoides anterior y posterior peroneoastragalino, y peroneocalcáneo. El maléolo tibial se extiende alrededor de un tercio del camino hacia abajo de la superficie medial del astrágalo y es anterior al maléolo lateral. El maléolo del peroné se BURSITIS INFRARROTULIANA (Rodilla del ama de casa) Hallazgos comunes 1. Hinchazón localizada de la bolsa. 2. Por lo general no es dolorosa. 3. Causada por un trauma local, por lo general recurrente. 4. Fuera de la cápsula articular, no interfiere con la función. QUISTE DE BAKER (QUISTE POPLITEO) Hallazgos comunes 1. Normalmente surge de bolsa tendón del semimembranoso. 2. Puede comunicarse con la articulación.

lateralmente en ángulo, creando así un varo de 15 grados (Fig.20-13). El cuerpo del astrágalo es el final en forma de cuña más amplio en su porcion anterior. Dorsiflexión crea una posición de reposo cerca del astrágalo en el arco crural. Además induce la flexión dorsal de separación de la articulación tibio-peroneo, con desplazamiento lateral y caudal del peroné distal y rotación interna alrededor de la tibia. Este movimiento del peroné puede ser una fuente importante de la disfunción de la cabeza del peroné. Las propuestas conjuntas más importantes del tobillo son la flexión plantar (a 50 grados) y la flexión dorsal

(grados a 20) (fig. 20-14). Los movimientos accesorios de un lado a otro deslizamiento, rotación, abducción y aducción están presentes si la articulación está en flexión plantar.

Figura 20-14 Grandes movimientos de la articulación del tobillo. Fig.20-15. Ligamentos en el tobillo, vista posterior. Figura 20-13 Anatomía funcional regional de la articulación del tobillo. La forma de la concavidad crural, la extensión de la maléolo lateral en el astrágalo, y los archivos adjuntos fuerte ligamentos disuadir dislocaciones si no va acompañado por la rotura del maléolo. el esguince más común representa una inversión y es generalmente causada por una combinación de flexión plantar, rotación interna, y la inversión. Los ligamentos laterales del tobillo sostener el impacto inicial. El tipo de ruptura o fractura de los ligamentos / dislocación dependerá de la gravedad de la fuerza. El principal músculo de la flexión dorsal del tobillo es el tibial anterior, asistida por el extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo, y el peroneo anterior. Los músculos principales de la flexión plantar del tobillo son los gemelos y soleo, asistida por el plantar, tibial posterior, flexor longis, y flexor largo. La articulación subastragalina consta del astrágalo sobre el calcáneo. Estos huesos tienen dos articulaciones separadas convexo cóncavo. Thye propuestas más importantes son el secuestro del calcáneo (valgo) y aducción del calcáneo (varo), en relación con el astrágalo fijo. El astrágalo se articula con el escafoides y el calcáneo se articula con el cuboides. Los movimientos combinados de estas articulaciones crear inversión del pie y eversión (fig. 20-16). La inversión es creado por la aducción del calcáneo, la rotación de escafoides, y se deslizan sobre el astrágalo. Estos movimientos elevar el escafoides y el borde medial y presione el borde lateral del pie. Eversión es producido por una serie de mociones opuestas. Los músculos involucrados en el movimiento de la inversión son el tibial anterior y posterior. Los músculos involucrados en el movimiento de eversión son los peroneos largo y corto. Los movimientos en el calcáneo cuboides se deslizan en conjunción con la rotación. Esto por lo general acompaña a la inversión / eversión movimientos de las articulaciones combinado. La parte delantera del pie se compone de los metatarsianos y falanges. Estos huesos tienen un

movimiento combinado de secuestro de la parte delantera y aducción (Fig.20-17). Movimientos de pronación y supinación del pie se describen habitualmente como una combinación de diversos movimientos. Pronación consta de abducción del calcáneo, eversión subastragalina escafoides cuboides, el secuestro parte delantera del pie, y la flexión dorsal del tobillo. Supinación consta de aducción de calcáneo, subastragalina inversión escafoides cuboides, aducción de la parte delantera, y la flexión plantar del tobillo.

(B) eversión del tobillo. (B) Aducción de la parte delantera del pie.

Figura 20-16. (A) la inversión del tobillo. Figura 20-17. (A) Abducción del antepié.

Figura 20-18 Arcos transversos del pie.

ARCOS DEL PIE La curva longitudinal del pie puede ser dividido en arcos longitudinales medial y lateral. El arco lateral se compone de los huesos calcáneo, cuboides, y cuarto y quinto metatarsiano. Este arco es bajo, con movilidad limitada, sino que está diseñado para transmitir el peso y el empuje a la tierra. Su articulación importante es el calcaneocuboidea, que tiene un rango limitado de movimiento. De estrés a través de este arco puede crear una típica disfunción somática cuboides. De torsión a través de la cara anterior de este arco fácilmente provocar la fractura del quinto metatarsiano. El arco longitudinal interno está compuesto por el calcáneo, astrágalo, escafoides cuneiformes, y los tres primeros metatarsianos. Este arco es considerablemente más alto y más móvil que su homólogo lateral. Los ligamentos plantar, la fascia

plantar, el tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo, y los músculos intrínsecos del pie, ayudan a controlar el arco medial. Evidentemente, los músculos contribuyen sicos para el mantenimiento del arco, que en su lugar se apoya pasivamente por la estructura del esqueleto y los ligamentos. Los músculos juegan un papel activo en el equilibrio y la marcha. Muchos autores describen una serie de arcos transversales (Fig.20-18). Con la excepción de las cabezas de los metatarsianos, estos anterior arco transversal del metatarso se compone de cinco cabezas de los metatarsianos, con peso audiencia de este arco se aplana. Depresión del arco de la anterior transversal metatarsiano aumenta el peso que lleven la carga de la cabezas de los metatarsianos,

la creación de la disfunción. Un segundo arco metatarsiano posterior consta de las bases de los cinco metatarsianos. Un tercer arco del tarso se ha descrito, que consiste en las cuñas escafoides, y los huesos cuboides. Este arco ayuda a la flexibilidad y los movimientos de rotación de los pies. Disminución o ausencia de la bóveda del tarso es evidente en pie plano (pie plano).

Trastornos Musculo esqueléticos comunes MALFORMACIONES CONGENITAS PEDIÁTRICAS: DEFINICIONES ANATOMICAS Pie plano: aplanados arcos longitudinales. Equino: Los dedos apuntando hacia abajo, el pie en flexión plantar (Fig. 20-19A). Calcáneo: Los dedos apuntando hacia arriba, en la flexión dorsal del pie (fig. 20-19B). Valgo: los pies apuntando hacia fuera, pie en el secuestro. Varo: puntas de los pies en, los pies en la aducción. Eversión: pie de rotación externa de su arco longitudinal; única cara lateral. Inversión: Pie rotado internamente en su arco longitudinal; única cara medial. COMÚN CONGÉNITA CONDICIONES DE PEDIATRÍA 1. Pie plano (dropped arcos longitudinales). Pie plano puede ser normal en un niño, sin embargo, también puede representar una enfermedad congénita, ya sea calcáneo valgo flexible o rígido astrágalo vertical. 2. Talipes (pie). El pie está en la posición de la

inversión, la aducción de la parte delantera, en varo del calcáneo, y el equino. Los músculos de la pantorrilla son contratados. 3. Metatarso varo. Esta condición se caracteriza por valgo del calcáneo, la parte delantera del pie en aducción, y convexo frontera lateral del pie. 4. La torsión tibial. En la torsión tibial de la tibia se retuerce sobre su eje longitudinal y la relación entre la rótula y el pie es anormal. La condición puede ser secundaria a la torsión femoral. Torsión bilaterales pueden crear "rendirse a la paloma" o un tipo de Charlie Chaplin de la marcha.

CONDICIONES COMUNES PARA ADULTOS 1. Cepas de pie. Cepas de los pies son de varios tipos, incluyendo (participación a) la fascia plantar del arco longitudinal interno o en la inserción del calcáneo, (b) la participación del ligamento medial y lateral secundaria a las tensiones crónicas o agudas, y (c) metatarsalgia secundaria a la carga de peso anormal por los cabezas de los metatarsianos. 2. El síndrome de Morton. El síndrome de Morton es una metatarsalgia ósea causada por un corto del primer metatarsiano 3. El neuroma de Morton. El neuroma de Morton es una reacción fibroneuromatous entre las cabezas de los ARTICULACION DE PIE Y TOBILLO metatarsianos tercero y cuarto. 4. Fractura de marzo. La fractura de marzo es una fractura por estrés, por lo general implica (en el eje del segundo metatarsiano o de terceros. 5. Hallux valgus. El hallux valgus es una desviación

lateral de la falange proximal del primer dedo del pie asociada con cambios en los tejidos blandos, dolor, hinchazón y la inflamación en la cara medial de la cabeza del primer metatarsiano, que tiene un ángulo medial. esta condición también se conoce como juanete.

6. Hallux rigidus. Hallux rigidus es una artrosis de la articulación de la primera falange metatarsiana. Propuesta de resolución común del dolor es muy limitada, no hay primer dedo empujar, y se encuentra localizado en esa articulación. 7. El pie en garra. El pie en garra es una deformidad fija en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales asociados con la hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángica. 8. El dedo en martillo. El dedo en martillo es similar a la uña de dedo del pie, pero la articulación interfalángica distal en hiperextensión. Normalmente, sólo un dedo del pie se tratara. 9. Callo. Un callo es una lesión hyperkeratonic encuentra entre los dedos, generalmente el cuarto y quinto dedos del pie. Son extremadamente dolorosas. Callos duros se encuentran generalmente en martillo o garra causa la presión del calzado anormal en la articulación hiperflexion o hiperextensión. El tratamiento y la prevención de muchas de estas disfunciones de adultos requieren el ajuste apropiado de zapatos y aparatos ortopédicos, así como el conocimiento de los procedimientos de diagnóstico osteopático y manipulador. REFERENCIAS

DESEQUILIBRIO POSTURAL Y TERAPIA DE LEVANTAMIENTO Eileen L. DiGiovanna Joseph A. DiGiovanna

La postura bípeda humana requiere de una función muscular extremadamente importante para mantener el balance. En la postura erecta, la gravedad empuja el cuerpo hacia el suelo. La columna vertebral puede perder el equilibrio con un pequeño movimiento, las curvas antero posterior permiten flexibilidad y aumentan la fuerza. Las transiciones entre las curvas de la columna están constantemente sometidas ala fuerza de gravedad. La postura correcta es importante para mantener la fuerza de gravedad centrada en el interior del diseño vertebral.

el centro de gravedad del cuerpo se desplaza hacia la derecha, y si la columna se mueve, la curva en el plano frontal se encarga de mantener el equilibrio. De manera similar, los brazos se mantienen en el frente del cuerpo, la columna se mueve en el plano sagital, aumenta la curvatura lumbar para mantener el balance. Si un peso se mantiene en los brazos, la lordosis se exagera para mantener el equilibrio. Así mismo el cuerpo puede realizar los mecanismos necesarios para mantener el equilibrio y mantener una postura. Numerosas condiciones pueden producir asimetría en los mecanismos corporales y generar problemas de equilibrio. Ellos incluyen:

Pocas personas son totalmente simétricas, y ese desequilibrio postural producto de la asimetría es significativo para la aparición de problemas musculo esqueléticos.

1.- trauma 2.- procesos degenerativos 3.- hábitat u ocupación

El cuerpo presenta mecanismos compensatorios automáticos para mantener el equilibrio. Por ejemplo, en la fase de apoyo, la pierna izquierda toca el suelo,

4.- tendencias genéticas 5.- actitud mental

6.- embarazo 7.- obesidad 8.- pérdida del tono muscular 9.- enfermedades como osteoporosis y polio 10.- anomalías congénitas

Síndrome de la pierna corta

Produce un desbalance postural, un gran porcentaje de la población “normal” posee el síndrome de la pierna corta. En 1977, Myron Beal reporto resultados de algunos estudios de síndrome de l apierna corta en

DIAGNÓSTICO 1.- HISTORIA Los pacientes refieren dolor lumbar o la sensación de tener bloqueada la espalda. El paciente puede referir que usa un zapato más alto que otro o utiliza una plantilla de realce en el interior de un zapato; ya que posee una extremidad levemente mas larga que la otra. Los colegios presentan evaluaciones de escoliosis para reconocer problemas posturales.

ellos se realiza una revisión de dos estudios tempranos producidos por Pearson y cols en una escuela rural en los años 1947 y 1949. En el estudio de 1947, de 7365 niños, 410 tenían diferencias significativas de 0,5mm de longitud entre ambas extremidades, 152 poseían una diferencia de 5 a 10mm de diferencia. El estudio de 1949, de 710 estudiantes, 385 poseían una diferencia de 0,5mm ¿y 17 una diferencia de entre 10 y 15mm. Beal también reporto un estudio jóvenes hombres estudiantes asintomáticos de los cuales 146 presentaban diferencias de 5 a 10mm, 28 una diferencia de 10 a 15mm, una diferencia de 15 a 20mm y dos diferencias de 20mm. La frecuencia del síndrome de la pierna corta es más alta en personas que presentan dolor lumbar que en personas que no lo presentan, y aumenta a medida que los pacientes envejecen.

producto del acortamiento funcional o estructural de una extremidad inferior. Una exanimación estructural para determinar asimetría puede ser vital para solucionar este problema. Una diferencia en la longitud de las extremidades se puede determinar por la altura de las crestas iliacas, midiendo la espina iliaca anterosuperior al maléolo medial de cada extremidad.

EXAMEN RADIOLÓGICO Cuando se sospecha del acortamiento de una extremidad, el paciente puede ser evaluado mediante radiografías posturales de la zona lumbar a la cabeza femoral. En estas películas el paciente debe estar de pie. Es importante mantener el equilibrio en la posición. Las crestas iliacas, la base del sacro, y la cabeza femoral son medidas bilateralmente. Esto se puede realizar usando una película especial cuadriculada. La medición más importante es la de la base del sacro (fig.15-2). La curva escoliótica de la columna lumbar también puede ser evaluada. Normalmente la columna lumbar es convexa en el lado de la pierna mas corta generando una desviación de la línea media de esta. Ocasionalmente se genera una curva compensatoria a nivel torácico con convexidad opuesta a la de la zona lumbar. El nivel de la base del sacro es esencial para la terapia. Varios tipos de desniveles de las cabezas femorales y la base del sacro pueden ser encontrados, como por ejemplo: 1.- desnivel paralelo: la base del sacro presenta el mismo desnivel hacia el mismo lado que la cabeza femoral. 2.- cabeza femoral más desnivelado que la base del sacro: ambos bajan hacia el mismo lado.

EXAMEN FÍSICO La escoliosis es descubierta durante un examen físico de rutina. Se puede determinar si es

3.- la base del sacro se desnivela más que la cabeza femoral: ambos bajan hacia el mismo lado. 4.- la cabeza femoral se desplaza sin movimiento del sacro. 5.- base del sacro se mueve sin acortamiento de la extremidad

6.- la base del sacro baja hacia un lado con acortamiento de la extremidad en el lado opuesto. 7.- la base del sacro desciende hacia un lado, la columna lumbar presenta convexidad hacia el lado de la pierna mas larga.

MANIFESTACION ES FÍSICAS Una pierna mas corta tiene múltiples efectos en el cuerpo. La base del sacro se inclina hacia el ladi de la pierna corta. La cresta iliaca es generalmente mas baja en el lado de la pierna corta. La espina lumbar desarrolla una convexidad en el lado corto, y provoca un problema de tiempo suficiente, para desarrollar una curva de compensación en las espinas torácicas. El hombro desciende en un lado, dependiendo de si existe o no la curva torácica compensatoria; la escapula también baja en ese mismo hombro. El ángulo cervical se hace más agudo en el lado de la cabeza y se inclina hacia la línea media.

Figura 15-2. Radiografía postural de una pierna derecha mas corta, con marcado desnivel en la base sacra. Notada convexidad espinal en el lado de la pierna corta.

Las tensiones asimétricas son palpable en los músculos paravertebrales. Los músculos en el lado de la convexidad son elongados y en el lado de la concavidad son acortados. Usualmente el compartimiento medial de la rodilla se abre en el lado de la pierna corta y se aproxima en el lado de la pierna alargada. También se crea estrés en la cadera y en el tobillo de la pierna larga.

TRATAMIENTO 1.

Tratamiento manipulativo Osteopático: a.

Contracción de los músculos elongados y contraídos.

b.

Corrección disfunciones somáticas

c.

Aumento de la movilidad

d.

Tejidos normalizados

2.

Ejercicios: ejercicios diseñados para la elongación y el tono muscular asimétrico.

3.

Terapia de Elevación: una elevación del talón en el lado de al pierna corta, eleva la pierna corta y corrige el desbalance postural. La elevación debe ser hecha con una sustancia firme, confortable como cuero, corcho o caucho firme. El caucho no es satisfactorio porque se aplana y la altura no puede ser correctamente medida.

sobre una cuarta de pulgada. En ciertos casos, el tratamiento posee 8 pulgadas. Cuando el talón se eleva se prescribe, el paciente puede informar si necesitaría usar todo el tiempo cuando camina. Cuando sale de la cama puede usar zapatos o deslizadores para la elevación. La carga en la parte posterior es demasiado alta, si se usan solo de vez en cuando. La excepción es solo cuando se camina por la arena, o en superficies suaves y también en desiguales.

2.

Tiempo presente de longitud: periodos más cortos en el caso de una fractura de extremidad inferior, o más largo, en el caso de desarrollar un acortamiento.

3.

Cantidad de compensación: incluye factores como el grado de inclinación y rotación de la espina, acuñamiento de las vertebras y alteraciones en las facetas. Generalmente, las condiciones de alargamiento están presentes, y ocurren como una compensación.

David Heilig ha desarrollado una formula para determinar la cantidad de elevación para usar:

Elevación requerida: Desnivel de la base del sacro Duración + compensación L= SBU D+C

Calificación de la duración en una escala de 1 a 3: 1 = 1-10 años

1.

Desnivel en la base del sacro: determinado por evaluación radiográfico. El desnivel en la base del sacro provoca una altura de la cabeza femoral más significativa disminuida. Algunos físicos osteopáticos opinan que se produce con cualquier elevación

2 = 10-30 años 3 = sobre 30 años 0 = lado inclinado sin rotación

Calificación de la compensación en una escala de 0 a 2: 1 = rotación con compensación 2 = acuñamiento, alteración de facetas

Excepto en los casos de personas muy jóvenes con acortamiento agudo, es el mejor para agregar la mitad de la diferencia total. En personas viejas o en casos de grandes compensaciones, lo mejor es comenzar con uno entre 1/8 pulgadas. La elevación es aumentada de a poco en el tiempo, con ayuda de tratamiento manipulativo usado para la adaptación a la elevación. Después de la elevación, se ayuda al paciente por un periodo de tiempo confortable, con un estudio postural repetido con una elevación en el lugar para determinar si las correcciones fueron adecuadas. La elevación de más de 1/8 pulgadas, se pueden tener que agregar fuera del talón. La elevación puede llevar a desviaciones ortáticas. Cuando se requiere

un total de elevación mayor a 1/8 pulgadas, la elevación del talón tiene que ser agregada a la planta del zapato. Por ejemplo, media pulgada es agregada al talón, un cuarto de pulgada puede ser agregada a la planta. Antes de agregar la elevación es importante cerciorarse de que la pierna acortada no tenga el pie en prono en un lado. En este caso, las desviaciones ortostáticas corrigen la pronación con probable corrección de la pierna acortada. Las correcciones de la extremidad acortada tienen muchas correcciones de los defectos posturales, es la llave de las correcciones posturales de las anormalidades musculo esqueléticas. Además las correcciones de los déficits posturales mencionados en la evaluación estructural, provoca un cambio entero a cualquier altura del cuerpo. La inclinación posterior de la pelvis en la línea media, realineación del centro de gravedad en las partes de carga del cuerpo. La

nueva posición puede afectar la biomecánica entera del sistema musculo esquelético.

Feliperrr

Figura 21-77. Tratamiento para punto doloroso con contraesfuerzo lateral de isquiotibiales. Figura 21-28. Técnica de empuje de alta velocidad y baja amplitud de la disfunción somática de la cabeza del peroné anterior.

Técnicas de Empuje de Alta Velocidad y Baja Amplitud A. Disfunción somática a cabeza del peroné anterior 1. Posición del paciente: decúbito supino 2. La posición del tratante: al lado de la camilla, por el mismo lado que la

disfunción. 3. Técnica: a. El tratante coloca el pie del paciente en el lado de la disfunción somática con la mano no empujando. b. El médico coloca la eminencia tenar de la mano, empujando sobre la cara superolateral de la cabeza del peroné. c. La rodilla del paciente se coloca en la posición closepacked, después se flecta suavemente. d. El tratante ejerce una rápida extensión de la rodilla y al mismo tiempo realiza un empuje hacia abajo y al medio a través de la cabeza del peroné (Fig.21-28). e. Facilita el movimiento con una ligera rotación externa de la tibia.

c. El médico coloca el dedo índice de la mano que empuja en pliegue poplíteo del paciente, controlando la cabeza del peroné disfuncional. d. El médico bloquea el pie del paciente del lado de la disfunción con la axila. e. El tratante ejerce un empuje hacia abajo rápidamente de la tibia y el peroné distal y al mismo tiempo tira la cabeza del peroné hacia adelante con su dedo índice (fig. 21-29). f. Facilitación del movimiento con leve rotación interna de la tibia.

B. Disfunción somática de la cabeza del peroné por posterior 1. Posición del paciente: decúbito supino 2. Posición del tratante: de pie junto a la camilla, frente a la disfunción. 3. Técnica: a. El tratante toma el pie del paciente y el tobillo en el lado de la disfunción. b. El tratante flexiona la cadera y la rodilla del paciente en 90 grados

Figura 21-29. Técnica de empuje de la disfunción somática de la cabeza del peroné posterior, de alta velocidad y baja amplitud

EL PIE Y EL TOBILLO El pie cuando camina se está adaptando constantemente al terreno. Más allá del calcáneo, el tarso, el metatarso, y las falanges actúan como estabilizadores, levantándose, cayendo, torciendo, y dando vuelta para acomodarse a cada cambio en el camino o a nuestro estilo de movimiento. Estos movimientos alternadamente se transmiten a través del calcáneo, del talus, y de la mortaja del tobillo. Esta articulación es un mecanismo de equilibrio secundario, permitiendo la dorsiflexion y flexión, rotación, abducción, y aducción plantares en el tobillo. Las tensiones inesperadas o no compensadas del pie crearán disfunciones. Éstos pueden ocurrir en las articulaciones del pie o en la articulación de tobillo. El

diagnóstico se basa en la pérdida de la movilidad articular y cambios en los tejidos. Debido a que el pie y el tobillo están unidos al cuerpo, el médico siempre debe buscar disfunciones secundarias. El diagnóstico de las disfunciones somáticas del pie y del tobillo La articulación del tobillo es comúnmente involucrado en la eversión y la inversión de las torceduras o esguinces, así como en las fracturas maleolares. Una historia completa, exploración física y pruebas complementarias se debe hacer antes de instaurar el tratamiento. La disfunción a menudo sigue los procedimientos del tratamiento de inmovilización. El clínico debe primero examinar la extremidad sana y probar sus movimientos. Los resultados en una

extremidad sana proveen de un estándar para la comparación con la extremidad disfuncional. Prueba del Movimiento A. Dorsiflexion y flexión plantar 1. Posición paciente: supino, con la rodilla doblada y apoyada levemente por una almohadilla. 2. Posición del tratante: colocándose en el pie de la camilla, haciendo frente al paciente. 3. Técnica:

a. Con una mano, el tratante toma el tobillo anterior, con bloqueo de ambos maléolos. b. Con la otra mano sujeta la parte delantera del pie, cerca, pero no en el astrágalo. c. El tratante invierte la parte delantera del pie y, manteniendo esta posición, coloca el pie en flexión dorsal y luego la flexión plantar (Fig.2130). d. Nota grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie.

B. abducción-aducción (subastragalina) 1. Posición del paciente: decúbito supino, con la rodilla ligeramente flexionada y apoyada sobre una almohada. 2. Posición del tratante: al pie de la mesa, frente al paciente.

3. Técnica: a. El médico sujeta la parte delantera del pie y lo coloca en abducción y aducción (Fig. 21-31). b. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie.

Figura 21-30. Prueba del movimiento para el dorsiflexion y la flexión plantar. Figura 21-31. Prueba del movimiento para la abducción-aducción subtalar.

Figura 21-32. Las pruebas de movimiento para la inversión-eversión del calcáneo.

Figura 21-33. Propuesta de pruebas de una disfunción cuboides. .C. inversión del calcáneo-eversión

1. Posición del paciente: decúbito supino, con la rodilla ligeramente flexionada y apoyada por una almohada.

2. Posición del tratante: al pie de la camilla, frente al paciente. 3. Técnica: a. El tratante toma el calcáneo en una mano. Con la otra mano está en la parte delantera del pie, bloqueando el astrágalo. b. El tratante invierte y cambia la conformación del calcáneo en el astrágalo (Fig. 21-32). c. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie.

E. Disfunción del quinto metatarsiano 1. Posición del paciente: en decúbito prono. 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla, con una rodilla sobre la camilla. 3. Técnica: a. El médico toma el cuboides con una mano, trabándolo. b. Con la otra mano sujeta el quinto metatarsiano y

la mueve hacia dorsal y ventral (Fig. 21-34) c. Para examinar el movimiento rotatorio del metatarso, el tratante bloquea el cuarto metatarsiano y examina el movimiento del quinto. Para examinar el movimiento del cuarto metatarsiano, se bloquea el tercer metatarsiano.

D. Disfunción del cuboides 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla, con una rodilla sobre la camilla. 3. Técnica: a. La rodilla del paciente está flexionada, con el pie apoyado en la rodilla del tratante. b. El médico toma el calcáneo con una mano, trabándolo. c. Con el pulgar y el dedo índice de la otra mano, el tratante toma la otra parte, el cuboides y la mueve hacia dorsal y ventral (Fig. 21-33). d. Notar grados y la libertad de movimiento en comparación con el otro pie.

Figura 21-34. Prueba de movimiento para la disfunción del quinto metatarsiano

d. Notar los grados y la libertad de movimientos

en comparación con el otro pie. F. Disfunción del Navicular 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Técnica: a. El tratante toma el pie, incluyendo el bloqueo con una mano del astrágalo. b. Con la otra mano sujeta el escafoides y la

1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Técnica: a. La tratante toma y bloquea el escafoides. b. El tratante mueve la cuña en el escafoides.

H. Disfunción del Primer Metatarsiano 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: sentado a los pies de la camilla,

mueve hacia dorsal y ventral (Fig.21-35). c. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie.

de espaldas al paciente. El pie a examinar se

encuentra en una almohada sobre su regazo. G. Disfunción del Cuneiforme

3. Técnica: a. El tratante toma y bloquea el primer cuneiforme. b. Toma el primer metatarsiano y lo mueve hacia dorsal y ventral. c. Para examinar el movimiento de rotación de los metatarsianos, el tratante bloquea el segundo metatarsiano para evaluar la primera, y bloquea la tercera para evaluar la segunda. d. Notar grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie.

I. Disfunción de las falanges

1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Técnica: a. El tratante toma el metatarso y lo bloquea con una sola mano. b. Con la otra mano sujeta la primera falange que se articula con los metatarsianos. c. Después de aplicar una ligera fuerza, el médico evalúa dorsal, ventral, abducción, aducción, y movimientos de rotación (Fig.21-36). d. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie.

Figura 21-35. Las pruebas de movimiento para la disfunción del escafoides.

Figura 21-36. Las pruebas de movimiento para la disfunción de falanges. Figura 21-37. Posición modificada para el tratamiento de la mano de la rodilla y tobillo de larga extensión del eje.

TRATAMIENTO

A. De la rodilla y tobillo, del eje de larga extensión. 1. Posición del paciente: decúbito supino 2. La posición del tratante: de pie con la espalda al paciente 3. Técnica: a. Hacia caudal (en relación con el paciente) la mano del médico firmemente sujeta la parte delantera del pie y el astrágalo. Con su otra mano sostiene el calcáneo.

b. El codo del tratante mantiene la extensión del eje largo, con la presión en la región poplítea. c. El tratante coloca el pie en los movimientos de flexión – extensión correctivas y abducciónaducción (Fig. 21-37). d. Mantener la posición anterior, el tratante usa su mano cefálica para crear inversión del calcáneo y la eversión.

B. Miofascial y movimiento de la articulación de liberación pasiva

1. Posición del paciente: decúbito supino 2. Posición del tratante: a los pies de la camilla 3. Técnica: El tratante aplica una fuerza de tracción suave, a continuación, coloca la articulación en la dirección del movimiento de corrección. Nota: Esta técnica es aplicable a todas las articulaciones examinadas como se describe en la primera sección de este capítulo.

Tratamiento de Contraesfuerzo

La ubicación de los puntos sensibles de los aspectos lateral y medial del tobillo y el dorso del pie se muestran en la Figura 21-38. Hay también un punto sensible en la planta del pie en el extremo anterior del calcáneo.

Figura 21-38. Ubicación de los puntos sensibles del pie y tobillo. DM, metatarsiana dorsal, MA, tobillo medial, LA, lateral del tobillo; TAL, astrágalo, DC, cuboides dorsal; NA, navicular; LC, calcáneo lateral.

Figura 21-39. Tratamiento de contraesfuerzo de los puntos sensibles del calcáne Figura 21-40. Tratamiento de contraesfuerzo del punto

doloroso del metatarsal dorsal.

A. Punto doloroso del calcáneo

1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. Posición del tratante: de pie, con un pie sobre la camilla. 3. Técnica: a. El pie del paciente se apoya en la rodilla del tratante. b. El pie en flexión plantar contra la rodilla del médico (figura 21.39). c. El médico toma detrás del talón y la empuja hacia los dedos del pie.

B. Puntos dolorosos del metatarsiano dorsal

1. Posición del paciente: decúbito prono, con la rodilla flexionada a 90 grados. 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla. 3. Técnica: a. El médico fuertemente hace flexión dorsal del pie, colocando una presión baja sobre él (Fig. 2140).

C. Punto doloroso del tobillo medio

1. Posición del paciente: en decúbito lateral, con la pierna afectada hacia arriba. 2. La posición del tratante: sentado al lado de la

camilla. 3. Técnica: a. El pie del paciente se pone en la camilla. b. Una toalla enrollada se coloca debajo del tobillo anterior. c. El médico que invierte el pie presionando con fuerza en el lado lateral del pie (Fig. 21-41).

D. Punto doloroso lateral del tobillo

Esta técnica es la misma que para los puntos dolorosos del tobillo medial, salvo que el tobillo es la fuerza saliente (Fig. 21-42).

Figura 21-41. Tratamiento contraesfuerzo para el

Figura 21-42. Tratamiento de contraesfuerzo para el

punto sensible de tobillo medial.

punto sensible del tobillo lateral.

Figura 21-43. Tratamiento de contra tensión para los puntos sensibles del astrágalo. Figura 21-44. Tratamiento de contra tensión dorsal para el punto doloroso del cuboides. . E. punto doloroso Talar Este punto sensible es en el tobillo antero medial profundo del astrágalo. 1. Posición del paciente: decúbito prono, con la punta del pie hacia arriba. 2. Posición del tratante: a los pies de la camilla. 3. Técnica: a. El pie está en flexión dorsal, invertido, y rotación interna (Fig. 21-43). F. Punto doloroso del cuboides dorsal 1. Posición del paciente: decúbito prono 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla. 3. Técnica: a. El médico toma el pie del paciente y lo invierte aplicando presión en el lado lateral (Fig. 21-44)

G. Punto doloroso del navicular 1. Posición del paciente: decúbito prono 2. Posición del tratante: sentado o de pie junto a la camilla. 3. Técnica: a. El médico coloca el dedo pulgar o dos dedos sobre el hueso escafoides para causar una inversión del escafoides. b. Se añade una pequeña cantidad de la flexión (Fig. 2145). Técnicas de Empuje, de Alta Velocidad y Baja Amplitud

A. eversión / inversión de la disfunción somática del tobillo

1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del tratante: al pie de la camilla.

Figura 21-45. Tratamiento de contra tensión para los puntos sensibles del escafoides

3. Técnica: a. El tratante toma el pie del paciente por el lado de la disfunción, poniendo una mano en la región dorsal y mediotarsiana y la otra mano para fijar el calcáneo. b. El tratante aplica una tracción a la pierna del paciente (Fig. 21-46) c. Si una disfunción somática en inversión (es decir, la restricción de la eversión) está presente, el tratante ejerce tracción rápida caudal a través del calcáneo e hipereversion simultánea del tobillo. d. Si una disfunción somática en eversión (es decir, la restricción de la inversión) está presente, el tratante ejerce tracción caudal a través del calcáneo y al mismo tiempo hiperinversion del tobillo.

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21. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Figura 21-46. Técnica de empuje de una disfunción somática en eversión / inversión de alta velocidad y baja amplitud.

Figura 21-47. Técnica de empuje para la disfunción somática tibiocalcánea, de alta velocidad y baja amplitud.

B. Disfunción somática tibiocalcánea 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfunción somática. 3. Técnica: a. El tratante con una mano ahuecada sobre la tibia y el peroné del paciente y coloca la eminencia tenar de la otra mano sobre el dorso de la parte delantera del pie del paciente. b. El tratante aplica tracción hacia arriba en la pierna del paciente, a través de la tibia / peroné.

c. El tratante ejerce un empuje caudal y posterior a través de la banda en la parte delantera del paciente. Por otra parte, el tratante estabiliza la articulación del tobillo (Fig. 21-47). C. Disfunción somática metatarsiana 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfunción somática. 3. Técnica: a. El tratante toma el pie del paciente y coloca las

yemas de los pulgares, uno frente al otro, sobre la unión de la disfunción somática metatarsiana. b. El tratante ejerce un empuje hacia abajo a través de los pulgares, que separa la articulación conjunta (Fig. 21-48). D. Disfunción somática transtarsal 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfunción somática. 3. Técnica: a. El coloca la rodilla del paciente en flexión, abducción y rotación externa. b. El tratante coloca la eminencia tenar de la mano

sobre el calcáneo, la otra mano se coloca sobre el primer metatarsiano y el astrágalo. c. El tratante ejerce un empuje giratorio en sentido contrario con la mano que sostiene el astrágalo, mientras que simultáneamente ejerce un empuje hacia abajo a través del calcáneo con la otra mano (Fig. 2149). E. Técnica modificada para la disfunción somática transtarsal 1. Posición del paciente: decúbito supino y en posición FABERE. 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla.

Figura 21-48 Técnica de empuje para la disfunción somática metatarsiana. De alta velocidad y baja amplitud Figura 21-49. Técnica de empuje para la disfunción somática transtarsal. De alta velocidad y baja amplitud

3. a.

Técnica: El tratante ejerce simultáneamente un empuje hacia abajo, lateral y giratorio con la mano sobre el calcáneo. Con la otra mano estabiliza el pie (fig. 21-25).

F. 1. 2.

Disfunción somática cuboides/navicular Posición del paciente: prono Posición del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfuncion. Tecnica: El tratante flexiona la cadera del paciente y la rodilla del lado disfuncional, entonces deja caer la pierna de lado de la camilla. El tratante toma el pie del paciente con ambas manos y coloca los pulgares en forma de V sobre la superficie plantar del cuboides o escafoides. El tratante ejerce un empuje hacia abajo a través de sus pulgares al mismo tiempo que

3. a.

b.

c.

induce una acción de látigo en el tobillo del paciente y de la rodilla (Fig. 21-51). Figura 21-50. Técnica de empuje modificada para la disfunción transtarsal. De alta velocidad y baja amplitud Figura 21-51. Técnica de empuje en una disfunción cuboides / somáticas del escafoides. De alta velocidad y baja amplitud.

EJERCICIOS PARA LA TERAPIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Stanley Schiowitz Albert R. DeRubertis La Cadera Ejercicios relacionados se describen en el capítulo 11 (El Tratamiento de la Columna Lumbar, Terapia de Ejercicio). El médico debe revisar estos ejercicios cuando se prescribe un tratamiento con ejercicios para la cadera. ESTIRAMIENTO DEL MÚSCULO A. Estiramiento muscular en la ingle (fig. 21-52) 1. Posición del paciente: de pie, frente a un apoyo firme como una mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque la planta del pie de la pierna tratada en el borde de la mesa (el pie izquierdo se usa como un ejemplo). El otro pie permanece en el piso, completamente estendido, con los dedos apuntando hacia la mesa. b. Flexión de la cadera y la rodilla izquierda inclina su cuerpo hacia la mesa. Continuar apoyado hasta que se ha logrado estirar lo máximo sin dolor los músculos de la ingle izquierda. c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Estire la pierna izquierda. Relajarse, descansar y repetir.

e. El tramo debe afectar a los músculos de la ingle medial, anterior y posterior. Estiramiento de la ingle derecha, repita el ejercicio con el pie derecho sobre la mesa. B. Estiramiento muscular en la ingle (Fig.21-53) 1. Posición del paciente: de pie, frente a un apoyo firme como una mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque la planta del pie de la pierna no disfuncional en el borde de la mesa (la pierna izquierda se utiliza como un ejemplo). La pierna derecha está completamente extendida con el pie en el piso y paralelo a la mesa. b. Flexión de la cadera y la rodilla izquierda que inclina su cuerpo hacia la mesa. Continuar apoyado hasta que ha logrado el máximo tramo de dolor muscular en la ingle interna derecho. c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Estire la pierna izquierda. Relajarse, descansar y repetir. e. Estiramiento de la ingle izquierda, repita el ejercicio con el pie derecho sobre la mesa. C. Estiramiento muscular bilateral en ingle (Fig.21-54) 1. Posición del paciente: sentado en el suelo, con las caderas y las rodillas flexionadas y las plantas de los pies apoyados unos contra otros. Las manos tienen los dedos o los tobillos.

Figura 21-52. Estiramiento muscular en la ingle Figura 21-53. Estiramiento muscular en la ingle

Figura 21-54. Estiramiento bilateral de la musculatura de la ingle. 2. Instrucciones: a. Tire su cuerpo hacia delante, flexión de las caderas, manteniendo la espalda plana para evitar la tensión. Crear un estiramiento en la ingle. b. Coloque los codos hacia adelante y descansando sobre sus piernas. Impulsar los muslos hacia el suelo. c. Mantener una posición de estiramiento sin dolor máximo de 5 a 15 segundos. d. Relajarse, descansar y repetir. FORTALECIMIENTO MUSCULAR A. Flexores de la cadera (fig. 21-25)

1. Posición del paciente: de pie, en un firme apoyo por detrás, o sentado con las piernas colgando de una camilla alta. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo de la pierna debe ser ejercitada. 2. Instrucciones: a. Lentamente, flexione la rodilla y cadera a 90 grados. b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Baje lentamente el pie al suelo. d. Relajarse, descansar y repetir. B. extensores de la cadera (fig. 21-56) 1. Posición del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano opuesta a la pierna que se ejerce, o en decúbito prono. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Mueve tu pierna estirada hacia atrás, manteniendo la espalda baja plana. b. Mantenga esta posición por 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. C. Abductores de cadera (Fig. 21-57) 1. Posición del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano contraria de la pierna que se ejercita; ir acostarse sobre el lado. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Mover la pierna para ser ejercido directamente hacia los lados, totalmente extendida, lejos de la línea media del cuerpo. b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posición de inicio. d. Relajarse, descansar y repetir.

Figura 21-55. Fortalecimiento de los flexores de cadera. Figura 21-56. Fortalecimiento de extensores de cadera.

Figura 21-57. Fortalecimiento de abductor de la cadera. Figura 21-58. Fortalecimiento del abductor de la cadera.

Apoyado en el frente del cuerpo, con tres a cuatro libras apoyados sobre el tobillo. Instrucciones a- Flectar rodilla y poner resistencia detrás de la pierna b-Bajar la rodilla estirándola lentamente c-Relajar y repetir Flexión de rodilla en posición prona Flexionar la rodilla con unas 3-5 libras de peso en el tobillo. Instrucciones a-Doblar la rodilla en 90 grados b-Lentamente llevar la rodilla a la extensión c-Relajar y repetir d- terminar con una full extensión

posición del paciente: acostado sobre el suelo o una mesa el paciente se pone un rollo bajo la rodilla para realizar el ejercicio y se le aplica un peso de 3-5 libras. Atadas a su tobillo. Instrucciones Empujar la rodilla contra el rollo no intentando extender la rodilla. Mantener la posición por 3-5 segundos. Bajar lentamente el peso a la mesa Relajar y repetir Contracción isometrica del cuadriceps Posición de paciente: sentado con una mano en el cuadriceps y la otra en el lugar de tratamiento. Instrucciones Sin mover la pierna tratar de contraer el musculo sin mover la pierna. Tocar con la mano si existe contracion. Si el movimiento es realizado correctamente usted puede ver y sentir apretado el musculo.

Pie y tobillo Estiramiento Estiramiento pasivo de pie y tobillo

Posición del paciente: sentado con la pierna extendida y apoyada para ser estirado con una mano sobre la rodilla y la otra sobre el empeine.

Instrucciones empujar el empeine hacia abajo por 3 segundos y luego relajar. Levantar el empeine y relajar. Empujat hacia adentro el empeine y relajar Empujar el empeine hacia fuera y relajar.

Rotar el empeine en sentido contrario en ambas direcciones y relajar Repetir todos los ejercicios. Fortalecimiento – estiramiento( elevación de talones) Posición del paciente: parado con los pies apoyados en el suelo separados por 6 pulgadas.

Instrucciones Levantarse en la punta de los dedos. Es necesario mantener la postura por 5 -15 segundos. Volver a la posición de partida Relajar y repetir

Caminar con los talones Posición del paciente: la misma que en el anterior. Caminar hacia atrás con los talones. Elevar los dedos Posición de paciente: sentado con ambos pies apoyados en el suelo. Instrucciones

Inclinarse hacia atrás en los talones Mantener posición 5-15 segundos Volver a posición inicial Relajar y repetir todo

Estiramiento de lo dedos. Posición de paciente: sentado con ambos pies apoyados sobre un libro resiste firmemente hacia el suelo Instrucciones Levantar los dedos por 3 segundos y relajar Poner los dedos en el borde y empujar por 3 segundos y relajar.

.

Levantar los dedos lo mas lejos posible. Poner un pie delante del otro y resistir con el talón, presionando con los dedos del otro pie. Relajar y repetir todo.

22 La Articulación temporomandibular

Anatomía y biomecánica La ATM es una articulación sinovial formada por el condilo de la mandíbula y la fosa del tubérculo del temporal. La articulación es dividida por discos de fibrocartílago en superior e inferior, el mayor movimiento de la ATM es la depresión de la mandíbula, y la elevación de esta, estos movimientos son realizados por la rotación de condilo en la fosa de la mandíbula y acompañado por un glide posterior en el tubérculo.tambien realiza protaccion y retracción de lado a lado. Anatomía La fosa mandibular es una depresión en el hueso temporal justo anterior al meato auditivo externo. delimitado anteriormente por el tubérculo articular y lateralmente por el proceso zigomático. La forma de la fosa mandibular no es exactamente concocordate con el condilo de la mandíbula. Porque esta articulado además por un disco. El condilo e la mandíbula varia considerablemente en forma y tipo, la dimensión del condilo es aproximadamente la mitad de de la dimensión transversa. Las superficies articulares de los condilos son superiores y anteriores, estas superficies son convexas y la superficie posterior es ancha y plana el disco es fibroso y moldeado por el hueso de la superficie el disco es marginado por la capsula articular. El disco es mucho mas firme cuando esta atado a la mandíbula que al temporal. La capsula fibrosa de la ATM es perdida y atada a la marginación del área temporal el hueso y al cuello de la mandíbula, es llevado lateralmente por el ligamento temporomandibular. Este esta atado al proceso zigomático y al tubérculo articular. Los movimientos de la mandíbula resultan principalmente de los músculos de la masticación, temporal macetero, pterigoideo medial y lateral, los movimientos de la ATM resultan de la cooperación bilateral o unilateral de estos músculos. Temporal: es un músculo extenso con forma de abanico, se origina en la fosa del temporal y la fascia. Se inserta en el proceso del coronoides y en borde anterior de la rama de la mandíbula. Acción: eleva la mandíbula y la retrae después de cerrarla.

Masetero: músculo cuadrangular que cubre el proceso coronoides y rama de la mandíbula es fácilmente palpable. Se origina en el borde inferior del arco zigomático. Y se inserta en la rama lateral del proceso corónides de la mandíbula. Pterigoideo lateral: es un músculo corto de dos cabezas Origen superior: en el ala de la esfenoides. Origen inferior: en el pterigoideo lateral. Se inserta en el cuello de la mandíbula y en el disco articular. Acción: cuando es contraído bilateralmente contrae y deprime la mandíbula, cuando es contraído unilateralmente produce deslizamiento lateral. Pterigoideo medial: es un músculo cuadrangular localizado en la rama profunda de la mandíbula es abrazado por la rama inferior del pteriogoideo. Se origina en la cabeza profunda medial del pterigoideo y en la tuberosita del maxilar. Se inserta en la superficie medial del ángulo de la mandíbula. Su acción: contraído bilateralmente asiste en la elevación y protaccion de la mandíbula Biomecánica Los movimientos de la mandíbula pueden ser clasificados bilateralmente simétricos o unilateralmente asimétricos.

D. Aductores de la cadera (fig. 21-58) 1. Posición del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano en el mismo lado que la pierna que se ejercita. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo.

2. Instrucciones: a. Extender la pierna que se ejercita y se mueven en frente de la otra pierna y en la línea media del cuerpo. b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. E. aductores de la cadera (fig. 21-59) 1. Posición del paciente: acostado sobre el lado que se ejercita. El resto del muslo en una caja o una silla, de ocho a diez pulgadas sobre el suelo. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Eleve la pierna se ejercita fuera del piso, hacia la otra pierna. Mantenga la pierna estirada. b. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. La Rodilla FORTALECIMIENTO MUSCULAR A. Cuádriceps (fig. 21-60) 1. Posición del paciente: sentado en una camilla con las caderas y las rodillas dobladas. La rodilla con el cuádriceps trabajado no plenamente flexionada a 90 grados. 2. Instrucciones: a. Lugar de los pesos, cada vez más pesado en el tobillo, obligando a la rodilla en flexión y estiramiento del cuádriceps. O, b. Pídale a alguien que presione hacia abajo en su pierna lentamente. c. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. FORTALECIMIENTO MUSCULAR Flexores de la rodilla A. (fig. 21-61) 1. Posición del paciente: de pie, sosteniendo en una

Figura 21-59. Fortalecimiento del abductor de la cadera.

Técnicas de drenaje de los senos

La figura 23-5. Técnica de avenamiento de seno para congestión nasal

La figura 23-6. Countersfrain La figura 23-7. La técnica la técnica de para el seno maxilar Counferstrain para supraorbilal ofrece puntos.

La técnica implica palpar el occipucio en una mano y colocación del talon de la otra mano en el centro de la frente del paciente, comprimiendo la cabeza entre las dos manos en un movimiento suave, rítmico. DECONGESTION NASAL Los pasos nasales son drenados por el examinador que coloca el pulgar derecho en el lado izquierdo de la nariz del paciente y el pulgar izquierdo en la derecha de la nariz, los pulgares cruzan sobre el puente de la nariz. La presión es aplicada alternativamente por cada pulgar, moviendo abajo la longitud de la nariz (Fig, 23-5). Este es hecho varias veces, luego los pulgares son invertidos y un movimiento de eliminación es hecho bilateralmente abajo los lados de la nariz y sobre el maxilar. TÉCNICAS DE CONTRATENSIÓN Senos Maxilares, los puntos sensibles son sobre los nervios infraorbital. Una técnica de contratensión eficaz los senos Maxilares debe entrelazar los dedos encima del puente de la nariz con las eminencias tenar que descansan en la curva lateral del zygoma. La presión por las eminencias tenares, en una compresión y levantamiento del movimiento, es mantenida durante 90 segundos, luego liberó (Fig 236) Los Supraorbital ofrecen puntos. Los puntos de oferta de supraorbital están localizados cerca del sitio de los nervios supraorbitales. Restos de brazo en la frente del paciente, ligeramente empujando superior, y, con dedos de la otra mano que pellizca el puente de la nariz, el examinador distrae la nariz caudal (Fig 237).

24 CONCEPTOS DE LIBERACION MIOFASCIAL diagnosticar disfunciones somáticas. Las pruebas de movimiento son usadas para determinar las libertades y las restricciones del movimiento. Una restricción de movimiento implica un problema de forma, que es corregido con técnicas manipulativas.

Este capítulo proporciona reglas básicas y definiciones, luego perfila anatomía fascial y fisiología y las propiedades de las fascía que son de la preocupación del médico osteopatico. Finalmente, los principios de liberación facial son explicados y unos ejemplos dados. Un entendimiento de liberación facial permite al clínico crear técnicas apropiadas para la situación clínica. Reglas 1. Estructura gobiernan la funcíon.La estructura que no está comprometida en ningún nivel tiene funcion apropiado en cuenta. 2. El movimiento apropiado implica la forma apropiada. Esta regla proporciona la base para

Anatomía La fascia es una hoja o la cinta del tejido fibroso que está bajo la piel e envuelve los músculos y varios órganos del cuerpo. Esto ayuda a formar los ligamentos más fuertes y tendones y es la parte de la estructura de vainas de nervio y vasos. No sólo una vaina o aponeurosis, la fascia es una red extensa que une todo los compartimentos del cuerpo. Las relaciones tensas fascial anormales inducidas por trauma o tensión pueden causar por lo tanto problemas distantes del sitio actual de disfunción. Anatómicamente, la faja puede ser dividida ínto tres tipos: 1. Fascia superficial 2. Fascia profunda 3. Fascia subserosa Los dos primeros tipos ocurren en todas partes en el cuerpo. La Fascia subserosa descansa la íntima en la fascia profunda donde quiera que haya una cavidad en el cuerpo.

FASCIA SUPERFICIAL La fascia superficial está abajo y se mezcla con la dermis de la piel. Esto es un flojo, adiposo y fibroso tipo de tejido conjuntivo con una distinta superficie más abajo. Entre más abajo suríace y la capa de inversión externa de la fascia profunda es un espacio potencial donde el fluido extravasado puede acumularse La fascia superficial sirve un objetivo estético en el cual esto ayuda a moldear la piel. Esto también ayuda a aislar el cuerpo e envuelve los músculos superficiales. Finalmente, se piensa que la fascia

superficial es la posición de los receptores de presión profundos (corpúsculos de Paccini). FASCIA PROFUNDA La fascia profunda es un resistente, compacto e irregularmente tejido fibroelastico. Es razonablemente plana. Es modificada en varias áreas del cuerpo para formar el perimisio, perineuro, peritendon, etcétera. La faja profunda tiene superficies superiores e inferiores distintas, extensamente separado, con lineas septales entre las dos superficies. La fascia profunda asiste en el movimiento. Ejemplo clásico es la fascia tensor lata, que permite el aduccion y la rotación medial del muslo. FASCIA SUBSEROSA La fascia subserosa es un suelto y fibroelastico tipo de tejido conectivo. Ello incluye la pleura, pericardio. peritoneo, y túnica vaginal. En general, esto es el forro simple de las cavidades de cuerpo principales, y así la mayoría de los órganos principales son encontrados dentro de esta capa fascial. Embriológicamente, la fascia subserosa forma el substrato en el cual los órganos viscerales y los vasos sanguíneos se desarrollan. Este substrato también forma los accesorios entre órganos. Características Fisiológicas LA LEY DE WOLFF Según cuenta Wolff, cada cambio de la forma y la función de un hueso, o cualquier cambio de la función de un hueso solo, es seguido de ciertos cambios definido en su arquitectura interna , y secundariamente por modificaciones en su conformación externa. Cuando las tensiones son aplicadas al hueso, los trabeculas dentro del hueso se adaptan para acomodar el vector de tensión. Así, el hueso desarrolla la estructura más apropiada paraa resístir fuerzaz actuando en el. Mismo principie se aplica a la fascia: se realinea para acomodarse a modelos de tensión que cambian.

FUERZAS PIEZOELÉCTRICAS Las fuerzas piezoeléctricas son gastos eléctricos producidos en estructuras con el cambio finos de la tensión. El cambio de corrientes dibuja fibroblastos. La relación de tensión y la dirección de la fibra pueden implicar el movimiento fibroblastico en modelos formados por corrientes piezoeléctricas. Así, Corrientes piezoeléctricos posiblemente alinean el t'ibroblasto y determinan la dirección de reorganizaron de colageno en la matriz. SUSTANCIA DE TIERRA La substancia d tierra e es una suspensión coloidal con contenido de, mucopolisacaridos, e hidratos de carbono de cadena largos. Esto sirve a nutrientes y actúa como una barrera mecánica a bacterias. Los Coloides siguen el fluido generalmente ellos no son rígidos, se adaptan a la forma de su contenedor, y responden a la presión aunque ellos no sean muy comprimibles. Ellos producen la resistencia movimiento de lo, friccion molecular interna, llamada arrastre. La cantidad de la arrastre resistido produjo aumentos como la velocidad de movimiento aplicada a aumentos de coloide. Estos factores deben ser considerados en el uso de técnicas de liberación fascial. Un toque ligero es imperativo, no sólo para sentir pequeño movimientos, pero evita la respuesta de de arrstre del coloide viscoso. A empujes mas rapidos del clínico, más la sustancia de tierra resiste. El objetivo de la liberación fascial es seguir la onda en un sistema fluido dentro del tejido conectivo MOVIMIENTO FASCIAL La fascia responde para acentuar o tracción en dos fases. La primera fase, o fase/inmediate, es abrupta y es supuesta representar la toma de flojo. La segunda fase, llamada creep, es una extensión retrasada pero continua con el tiempo en respuesta a una carga constante. Ínherente fuerza también entran en juego. Estas fuerzas produce un cambio del tejido (forma), que, según concepta básico, cambiará la función. Hay alguna pregunta en cuanto a cuales de estas fuerzas inherentes son. Muchas hipótesis existen: 1. Concepto de huso muscular. Como en la terapia de contratensión, el acortamiento del músculo causa un reajuste de los husos de músculo para permitir la relajación. 2. Adaptación del sistema nervioso central (CNS). Cuando el tejido es movido indirectamente, el movimiento involuntario puede causar una respuesta CNS 3. Fluido cerebroespinal (CSF) .Upledger describió un mecanismo de pelota-y-válvula en las granulaciones aracnoideas que pueden girar el CSF flujo en y lejos. Este puede explicar las pulsaciones del mecanismo craneal (normalmente ocho a diez pulsaciones por minuto) y puede ser una fuente de fuerza en liberacion fascial. Un rnono-gráfico Giba orí trauma reconoce pulsaciones CSF como un fuerza que causa herniaciones durales en fracturas craneales, forzando más fluido en el dura fuera del cráneo.

4. Cambios de Citoesqueleto Los cambios del Citoesqueleto pueden ocurrir A nivel celular, con actina, miosina, microlubulos, respondiendo a nuevas tensiones. ESTRESADORES Los estresadores usados por el clínico para desafiar la fascia incluye lo siguiente: 1. Movimiento en la libertad de ión mol o el barriera a molion (estresadores indirecto y directo, respectivamente). 2. La tracción o compresion se aplicaron directamente o vía un brazo de palanca (es decir, usando el brazo en la region de liberacion de la fascia cervical y torácico). 3. Asistencia respiratoria. Propiedades de la Fascia y Funciones Contractibilidad y elasticidad son dos propiedades importantes de la fascia. Disminuciones de la elasticidad durante la vida, y esta pérdida son un importante al proceso envejecido. La Contractibilidad no es disminuido edad y supercede todas las otras propiedades de fascia Muchos llamados puntos gatillos corresponde a puntos donde el nervio contacta envolturas fasciales. Estos cambios iniciales se ponen cadena de reaccines que puede comprometer la vasculatura del sistema nervioso, y músculos, así como cambiar el movimiento de fluidos de cuerpo por la fascia. Varias otras propiedades y las funciones de la fascia son: 1. Es proporcionado por sensorial y finales de nervio. 2. Es extensivamente atado a músculos. 3. Esto ayuda a la regulacion de la circulación, sobre todo el sistema venoso y linfático 4. Esto es un estabilizador, ayudando a mantener el equilibrio; el equilibrio es provocativo del movimiento. 5. Asiste en la producción del movimiento, el control oí movimiento, y el confluencia del movimiento de partes relacionadas. 6.En muchas condiciones que causan deformidades crónicas, como enfermedades degenerativa o el proceso envejecido, fascial cambio preceden cambios de cartílagos y huesos. 7. La contraccion Fascial predispone a congestión pasivo crónico. La congestión precede a la producción anormal del tejido fibroso y es seguida de un incremento en la concentración de ión de hidrógeno en estructuras articulares y periarticulares. 8. Muchas especializaciones fasciales tienen postura especial funciones. En éstos, definitivamente cintas de tensión puede ser demostradas 9. La tensión repentina en fascial membranosas es a menudo acompañado por un dolor ardiente. 10. Inílammation y el fluido a menudo rastrea a lo largo de planos fascial. 11. La dura madre es un tejido connecíive especializado que rodea el CNS. En el cráneo, es atado al hueso. Los cambios del tensión y estructura de la madre dura son importantes en la producción, de

dolores de cabeza y muchas perturbaciones del cerebro. Tecnicas de Liberacion Miofascial TECNICAS ÍNDIRECTAS VERSUS TÉCNICAS DIRECTAS Conceptualmente, la técnica fascial indirecta implica poner un área de restricción en su liberación en un intento de relajarla. Este tipo de la técnica es análogo a sacar a un cajón completamente antes de empujarlo atrás. La técnica fascial directa implica la puesta del área de la disfunción en sus barreras de movimiento en una tentativa a relajarla Los principios de la tecnica de liberación fascial es un concepto, que el clínico tienen que sólo entender el principio, luego aplicarlos a cualquier región del cuerpo. Los principios de la tecnica de liberación fascial son: 1. Técnica indirecta: Lleve área disfuncional en sus libertades del movimiento (donde se mueva más fácilmente) en todos los planos. Técnica directa: Mueva el área de la disfunción en sus barreras para hacer señas, 2. Sostenga área disfuncional en la posición. 3. Invite la ayuda respiratoria del paciente, de ser factible. 4. Espere la sensación a. o golpeando bajo sus dedos que indica que la fascia está lista para moverla. 5. Siga el rnecanismo por su proceso hasta que sea completado. 6. Reevalúate las variedades de los movimientos respectivos, que deberían ser más simétricos ahora. Si no, reenganche el área para inducir más liberación fascial. ESPINA CERVICAL Ejemplos de Técnicas Indirectas 1. Posición paciente: supino 2. Posición de médico: asentado a la cabeza de la mesa. 3. Técnica: a. El médico coloca el dedo indice de la una o la otra mano en el proceso transverso de la vértebra que debe ser liberada. b. El médico comprueba la variedad de movimiento de la vértebra en todos los planos flexión/extensión, rotación, y flexión de lado. c. Después de determinar cuales son las libertades de movimiento para esta vértebra, el médico lleva la vértebra en aquella posición y lo sostiene allí. d. El médico pide al paciente respirar hondo, esperando una sensación en las puntas de sus dedos que dice al médico que esta vértebra está lista a desenrollarse. e. El médico sigue la vértebra con su fascia asociada y musculo por el proceso que se desenrolla hasta que es completado. f. El médico revalua la disfunción dada para determinar si allí esta aumentado la variedad de movimiento o disminuida la tension del musculo. La técnica puede ser aplicada a la espina cervical entera para desenrollar planos faciales más grandes, en este caso las manos del médico serían colocadas a ambos lados de la espina cervical del paciente, y los movimientos probados serían los movimientos

gruesos de la espina cervical. Los pasos restantes serían el mismo. ESPINA TORÁCICA La restricción facial tratada en la técnica siguiente está en el lado derecho. 1. Posición paciente: en el borde de la mesa. 2. Posición del tratante: posición detrás del paciente, afrontando su derecha. 3. Técnica: a. El médico coloca su brazo derecho a través del pecho del paciente y sostiene el hombro izquierdo del paciente. b. Con su mano izquierda el médico supervisa el área para ser liberado. c. Con su axilla sobre el hombro derecho del paciente, el médico evalúa la variedad de flexión/extensión torácico, rotación, y lado que se dobla para aquel segmento torácico, d. El médico mueve el segmento espinal en sus libertades del movimiento. e. El segmento espinal es sostenido en la posición. f. La ayuda respiratoria del paciente es requerida. g. El médico sigue el región como esto se desenrolla.

h. Una vez que el proceso ha sido completado, el médico revalua el segmento disfuncional para ver la mejora. SCAPULA 1. Posición paciente: estando en su lado, la escápula que debe ser tratada. 2. Posición de médico: posición delante del paciente. 3. Técnica: a. La mano del médico agarra el ángulo inferior de la escápula del paciente. El el brazo del médico apoya el brazo del paciente, que esta completamente relajado. b. La otra mano del médico agarra el borde medial y ángulo de la escapula del paciente escápula (Fig 24-1). c. Los movimientos son probados para sus libertades: superior/inferior, medial/lateral, y en el sentido de las agujas del reloj/en contrario rotación. d. La escapula es colocada en sus libertades de movimiento y sostenido en posición. e. Al paciente se le pide respirar hondo en para asistir a movimiento fascial. f. El médico espera y sigue el movimiento de la escápula como esto se desenrolla. g, El médico reevalúa el movimiento de la escapula para ver su mejora.

Figura 24-1. Liberación fascial de la escápula SACRO Durante la inhalación, el sacro sube y se mueve posteriormente en su base. Durante la exalacion se mueve caudal y anteriormente en la base. 1. Posición paciente: supino. 2. Posición de médico: sesión a un lado del paciente, afrontando su cabeza. 3. Técnica: a. El médico introduce su mano en el sacro teniendo el paciente levántado de su espalda y deslizando su mano entre las piernas del paciente tomando el sacro en su palma. b. Las yemas del dedo del médico deberían estar en el base del sacro. c. El paciente se baja a la mesa otra vez. d. El médico tasa el movimiento de el sacro durante inhalación y espiración, notar cualquier rotación o flexión de lado desviación. e. El médico lleva el sacro en su libertades de movimiento y la mantiene allí. f. La ayuda respíratoria del paciente es pedida. g. El médico sigue el movimiento de el sacro como esto se desenrolla. h. El médico reevalua el movimiento del sacro para tasar para mejora.

Note: Muchas otras posiciones pueden ser utilizadas para liberar el sacro. Conclusión Las técnicas describieron e ilustraron los principios de la liberacion fascial. Muchos otras técnicas de liberacion fascial son usados por difierentes médicos de osteopatia; los otros pueden ser ideados para satisfacer situaciones clínicas. El punto de desenrollar completo, el objetivo de liberacion miofascial, es no siempre averiguable o conseguido. Un completo desenrollarse, una simetria, respiratoria como el movimiento debería ser palpable. Durante un tratamiento de liberacion, sin embargo, el área puede caerse en un modelo de la figura 8 repetitivo que no se resuelve. Cuando esto ocurre, el médico debe reenganchar las libertades de movimiento, en una tentativa de relajar la fascia completamente. La liberacion miofascial es una técnica sutil que requiere la concentración considerable y la experiencia. Los clínicos de principiante a menudo son frustrados por su inhabilidad a pálpar y siguen los planos fasciales en sus pocos primeros intentos. El tiempo y la experiencia conducirán al mayor éxito.

25 Conceptos de Craniosacral

El concepto craniosacral fue al principio concebido por Wiiliam Garncr Sutherlaml como extensión directo del [beoríes de A, T. Still. Esta sección introduce principios básico del concepto craniosacral. Debería ser usado como un escalón a los aspectos más complicados de este campo. Principios del Concepto Craniosacral La respiración y la circulación son los procesos por los cuales las células intercambian gases, nutrientes, y basura con su ambiente. La respiración toracoabdominal y la circulación cardiovascular son sepáradas, pero procesos interdependientes. El concepto craniosacral tiene que ver con otro aspecto los procesos se refirieron como al mecanismo respiratorio primario El mecanismo respiratorio primario es un palpable, ciclico. ritmica onda del movimiento en todas partes del cuerpo. Se propone

para ser un flujo continuo del fluido extracelular. La frecuencia de esta onda es normal 8 a 12 ciclos por minuto. El impulso rítmico craneal es el mecanismo respiratorio primario cuando existe en el sistema nervioso central (CNS) y puede ser palpado vía el cráneo y el sacro. Los componentes del impulso rítmico craneal: 1. Movilidad inherente del CNS. 2. Fluctuacion del fluido cerebroespinal (CSF). 3. Movilidad de las rnembranas intracraneal y jntraspinal. 4. Movilidad articular de los huesos craneales. 5. Movimiento de involuntario del sacrurn entre los iliacos Cada uno de éstos es descrito abajo. EL MOVIMIENTO INHERENTE DEL CNS

Se ha propuesto que la contracción coordinada de oligodendroglia causa el movimiento inherente del cerebro y médula espinal. Eiemenis contráctiles han sido identificados en estas células. Si las contracciones rítmicas ocurren, el cerebro y la médula espinal vvould tienen a la forma de chango ligeramente para acomodar a los cambios ín la forma (no la cuenta de volumen del cráneo durante el impulso rítmico craneal.

Aunque por lo general considerado un resultado del mecanismo respiratorio primario, los declives de presión son producidos por producion y relajacion de CSF hito la cavidad craneal por el plexo coroides en el ventriculo, y el avenamiento de CSF en el sistema venoso. Su rol en el impulso rítmico craneal es probablemente limitado. Los caminos de CSF a través de los ventrículos y más allá, mostrado en la Figura 25-1, son como sigue: ventrículos laterales →foramen de Monroe→tercer ventrículo→cerebral

LA FLUCTUACIÓN DEL CSF

La figura 25-1. Circulación de fluido cerebroespinal. acueducto→cuarto ventrículo → cuerda-foraraen espinal de Magendie y foramen de Luschka→cisternas subaracnoideas. Hay cuatro cisternas subaracnoideas: (1) el cisterna basalis, en la base del cerebro; (2) el cisterna pontis, sobre el pons; (3) el superior cisterna, entre la recopilación callosa y el cerebelo; {y 4} el cisterna roagna, entre el cerebelo y el medalla. El CSF fluye de cisterna magna a Ihe otras cisternas y finalmente a las granulaciones aracnideas (pacchionian cuerpos) y en senos venoso. MOBILIDAD DE MEMBRANAS INTRACRANEAL E INTRAESPINAL El sistema dural de la membrana es central a la función del impulso rítmico craneal. Las relaciones tensas anormales en el sistema pueden afectar negativamente la función de los nervios, causando directa presión o induciendo cambios circulatorio local. La discusión siguiente examina el anatomia de las membranas durales, el sistema venoso contenido dentro de ello, y su movimiento. Los falx cerebral, falx cerebelar, y tentorium cerebelli forman el sistema de la membrana dural. Magoun lo describe como "tres agencias falcadas, todos lo que provienen de un origen común en el seno directo, llamaron el 'Sutherland fulcrum en honor a su descubridor, y tener su introducción secundaria en los huesos varíous del cráneo" (Figura 25-2). El falx cerebral proviene del seno directo y se extiende hacia arriba a lo largo del canto sagital del

acipucio, la sutura sagital, árida la sutura metopica. Tanto los bordes inferiores libres como los bordes superiores adjuntos se incertan en la cresta galli del etmoides. Estos accesorios son llamados poíe superior anterior del sistema reciproco de membrana de tensión (Fig 25-3). Cada tentorium cerebelli arregla otra hoz. Proviniendo del seno directo, la tienda es atada bilateralmente al occipucio en la protuberancia interna y a lo largo de los cantos transverso. Este es el poste posterior del reciproca sistema de membrana de tensión. El muy pequeño accesorio al ángulo mastoide del parietal también es considerado la parte del poste posterior. La tienda entonces continúa anteriormente, atado al canto petreo del hueso temporal a ambos lados.. La frontera adjunta lateral de la tienda se une al proceso de clinoid posterior ipsilateral, y la frontera libre medial une al proceso de ciinoid anterior ipsilateral. Estos cuatro accesorios constituyen el poste inferior anterior del accesorio. El diafragma sella es la parte de dura visceral. Esto completamente encierra la glándula de glándula pituitaria. Los cambios de Tensión de este dura pueden cambiar la función del eje de hipotalamoglándula-pituitaria. El falx cerebelli se extiende hacia abajo, une fuertemente a la botella doble foramen, y continúes como el dura alrededores de la médula espinal, atando inferiormente al sacro, Este forras un poste sepárate de tensión recíproco y un eslabón importante entre el cráneo y el sacro.

La figura 25-4. Sistema de seno venoso. La osificación de Befare, el sobre resistente, fibroso de periosteo y dura mantienen la forma y estabilidad del cartílago y cráneo membranoso. Después de la osificación, esto dirige y limita los movimientos en el cráneo. Para asegurar la función apropiada, estas deben opérar de un fulcro suspendido que puede cambiar y adaptarse para mantener tensión equilibrado. Este fulcro existe en algún sitio a lo largo del seno directo. Dura invierte todo foramina salida del cráneo. Alguno craneal. el nervio o el buque pueden ser afectados por cambios de dural tensión, Los senos venosos entre las dos capas de dura. Los senos sagitales superiores e inferiores están dentro del falx cerebral. El trans\rerse, sigmoide, petrosa superior, e inferior senos de dentro del tentorium cerebelli. El seno directo está en la unión del falx y tentorium. El seno cavernoso y plexo basilar están anteriores e inferiores a la tienda (Fig 25-4), Los modelos de avenamiento de los senos venosos son: Seno sagital superior→ transverso seno derecho→ sigmoide seno→ vena de yugular interna Seno sagital inferior→ la gran vena de Calen → seno directo dejó el seno transversal→ seno sigmoide → vena yugular interna. Seno occipital — »seno transversal (ipsilateral)-* sigmoid seno—> vena de yugular interna Seno cavernoso→ senos petrosal superiores e inferiores→ seno sigmoide Estos canales venosos están desprovistos del tejido elástico y tejido de músculo encontrado en otras venas, eliminando elasticidad y contracción muscular como drenaje. Los nervios craneales III e IV, división oftálmico de nervios craneales V y VI, y la arteria de carótida interna traspasan el seno cavernoso y pueden ser afectados por congestión, del seno. Los accesorios de Dural alrededor de la foramina inversión de nervios y buques son continuos con la fascia cervical. Así, la disfuncion extracranial somático como la disfunción craneal puede cambiar la tensión.

Figura 25-23. Estructura y articulación del etmoides. (A) Vista superior; (B) vista lateral(C) vista inferior.

MOVIMIENTOS ARTICULARES CRANEALES

No se mueve el hueso del cráneo en forma independiente. La restricción que origina en cualquier parte del cráneo causará cambios en los patrones del movimiento del cráneo entero. Magoun ha identificado tres factores esenciales para el movimiento articular craneal 1. resistencia plástica. Cada hueso debe ser lo suficientemente resistente en sí mismo y móviles en sus suturas para moverse a través de su rango normal, sin tensión. 2. La resistencia de los huesos contiguos. Los huesos contiguos deben ser de igual modo flexible y móvil para acompañar el movimiento o compensar sin tensión. 3. El movimiento sin restricciones de las membranas de la duramadre. Las membranas dúrales no deben tener restricciones en sus arcos de tensión recíproca para que el movimiento se produzca dentro de los límites normales. A esta lista se puede añadir la influencia de la fascia cervical y los músculos correspondientes a la base del

cráneo, así como la movilidad articular del sacro. Magoun hace hincapié en otro punto, que se refiere a la palpación del impulso rítmico craneal. "No buscamos el movimiento como en las otras articulaciones del cuerpo. Esto es simplemente una combinación de resistencia o de flexibilidad leve en la articulación más la flexibilidad del hueso vivo y flexible”. Debido a que el esfenoides y el occipital se considera que tienen la mayor influencia en el movimiento articular craneal, la sínfisis esfenobasilar es el punto de referencia para esta discusión de las secciones del movimiento craneal fisiológico y no fisiológico. MOVIMIENTO FISIOLOGICO - FLEXIÓN Y EXTENSIÓN La flexión de la articulación esfenobasilar da lugar a la elevación leve de esa articulación. Los huesos de la línea media todos giran alrededor de un eje transversal en la flexión (figuras 25-24 a 25-26).

Figura 25-24. Flexion y extension en la articulacion esfenobasilar Figura 25-25. Ejes transversales fisiológicos de la flexión y extensión craneal. La respuesta compensatoria de los huesos (apareados) periféricos es la rotación externa. Durante la extensión, los movimientos ocurren apropiadamente (fig. 25-27). Todos los movimientos son sutiles. Occipucio. En la flexión, el occipital gira alrededor de un eje transversal, directamente encima del agujero occipital a nivel de la confluencia de los senos paranasales. A medida que gira, la parte basal y los cóndilos se mueven hacia delante y hacia arriba, que influyen directamente en los huesos temporales, y la escama se mueve hacia atrás y ligeramente lateral. La desviación lateral máxima se produce en los ángulos laterales.

Esfenoides. El esfenoides rota sobre un eje transversal que pasa por el centro de su cuerpo en el nivel del piso de la silla turca. Las alas mayores se mueven adelante, ligeramente lateral, e inferior, que influyen en los bordes laterales de la parte anterior del hueso frontal y lateral. Los procesos pterigoideos se mueven hacia atrás y ligeramente laterales. Hueso temporal. Influenciado por el proceso yugular del occipital, el hueso temporal externamente gira en torno a un eje que va desde la superficie de la yugular hasta el vértice del peñasco. Esto se aproxima a una línea que discurre a través de la porción petrosa a lo largo de su eje longitudinal.

La porción escamosa y el arco cigomático se mueven hacia anterior, lateral e inferior, los movimientos de la mastoides son, medial, superior y ligeramente posterior y la parte superior de la porción petrosa rota lateralmente y ligeramente hacia arriba. El movimiento de los temporales ha sido comparado a una rueda temblorosa. Su movimiento influye en los huesos parietales y en el occipital. Huesos parietales. La superficie inferior del hueso parietal se mueve lateralmente en torno a un eje que conecta los cambios anterior y posterior (en la sutura

coronal y lambdoidea). La superficie posterior se mueve más lateralmente que la superficie anterior. Etmoides. Influenciado por el cerebro y la hoz del esfenoides, el etmoides gira alrededor de un eje transversal que pasa por el centro del hueso, en la misma dirección que el occipital. Las masas laterales se trasladan como huesos apareados a la rotación externa. Hueso frontal. El hueso frontal actúa como lo hacen los huesos apareados.

a. Hoz del cerebro: también torcido, con el extremo anterior girando en la misma dirección que gira el esfenoides, el extremo posterior girando en la misma dirección que gira el occipucio. b. La tienda del cerebelo: la tienda del cerebelo esta doblado a lateral en la misma dirección que gira el occipucio.

Rotación externa bajo la influencia del esfenoides. El eje de rotación se extiende desde el cambio en la sutura coronal a través del centro de la placa de la órbita. Los ángulos laterales inferiores se mueven lateralmente y hacia anterior. La glabela retrocede ligeramente bajo la influencia de la hoz. Sacro. Tirado por la duramadre, la base del sacro se mueve hacia posterior y el apex se mueve hacia anterior alrededor de un eje transversal a través del segundo segmento sacro. MOVIMIENTO NO FISIOLÓGICO Torsión Torsión craneal es una rotación de la sínfisis esfenobasilar a lo largo de un eje anteroposterior (fig. 25-28). El esfenoides y el occipital giran en direcciones opuestas. El eje va desde nasion al opistion. La torsión es nombrada por el lado del ala alta del esfenoides (Figs. 25-29, 25-30). Los siguientes cambios tienen lugar en los otros huesos y las membranas. 1. Hueso temporal. La rotación externa relativa en el lado de la torsión. 2. Hueso parietal. La rotación externa relativa en el lado de la torsión. 3. Mandíbula. Desplazado hacia el lado de la torsión. 4. Órbita. Más pequeñas en el lado de la torsión. 5. Membranas:

388

25-33). El esfenoides y el occipital giran en direcciones opuestas en estos ejes, causando la inclinación lateral. La rotación se produce en el mismo eje de torsión, sin embargo, la rotación esfenoidal y occipital en la misma dirección. La rotación se produce hacia el lado de la convexidad (convexidad se reduce). Las siguientes mociones se presentan en otros huesos y membranas:

Figura 25-30 rotación izquierda c. duramadre espinal. Relajado en la parte baja del occipital, lo que permite a la base del sacro moverse hacia abajo. INCLINACIÓN LATERAL Y ROTACIÓN Inclinación lateral y rotación son dos mociones separadas de la sínfisis esfenobasilar que se producen al mismo tiempo (fig. 25-31). Inclinación lateral se produce por la rotación en torno a dos ejes verticales, uno a través del centro del cuerpo del esfenoides y el otro por el centro del agujero occipital (Figs. 25-32,

1.

Hueso temporal: posterior en el lado convexo

2.

Hueso parietal: posterior en el lado convexo

3.

Mandibula: trasladado a la zona convexa

4.

Hueso frontal: anterior en el lado convexo

5.

Orbita: anterior en el lado convexo

6.

Membranas:

a.

hoz del cerebro: flexión lateral, después de la convexidad de la inclinación lateral de la sínfisis esfenobasilar

b. c.

tienda: sigue el movimiento del occipital duramadre espinal: en la parte inferior de la convexidad (occipital bajo), disminuyendo la base del sacro de ese lado.

Figura 25-31. Inclinación lateral y rotación de los ejes

Figura 25-32.flexion y rotación derecha DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN CRANEOSACRAL El impulso rítmico craneal es un mecanismo sutil que consiste en pequeños movimientos. Los principiantes suelen equivocarse al aumentar su fuerza de la palpación, en un esfuerzo para mejorar el sentido de

Figura 25-33.flexion y rotación izquierda estos movimientos sutiles. Esto inhibe el mecanismo y hace más difícil la palpación de las pequeñas restricciones de movimiento tan importante para el diagnóstico preciso. Como Magoun ha declarado, en la palpación como en el tratamiento, un tacto ligero y un manejo suave son esenciales. "A emplear distintos

habilidades y un delicado sentido de la percepción se pierdan los matices de la reacción fisiológica tan necesaria para el éxito. Las células vivas prefiere la persuasión a la fuerza, en consideración a un traumatismo, la inteligencia mal gasto la energía. Hay que trabajar con los tejidos, no contra ellos” El mecanismo respiratorio primario es un sistema basado en el líquido. Las presiones y el movimiento provienen de los fluidos. Para trabajar con este sistema, hay que usar ciertos principios básicos de la dinámica de los fluidos. Una analogía común es con un barco en el agua que, aunque es sólido, se mueve de acuerdo a la mecánica de un medio líquido. El médico palpa el impulso rítmico craneal, se palpa la ola del líquido debajo de la zona de contacto. Las pruebas de movimiento utiliza el impulso actual en el sistema. Siempre que sea posible, el movimiento debe ser inducido cuando el impulso rítmico craneal está en la fase más cercana a ese movimiento.

Esto permite que el sistema suministre la mayor parte de la fuerza necesaria para llevar a cabo la prueba de movimiento. Cuando el movimiento que es probado que no se ajusta a los movimientos ya está presente, la fuerza continua, suave se aplica hasta que el sistema empieza a responder. Esto creará el impulso en la dirección deseada. Con excepciones, grandes fuerzas no son utilizadas en el diagnóstico o tratamiento de la disfunción craneosacral. El tratamiento de la disfunción craneosacro con técnicas indirectas permite al clínico a utilizar las fuerzas inherentes al mecanismo. Técnicas indirectas, se prefieren más que las técnicas directas. Las técnicas directas se emplean principalmente en el tratamiento de los niños pequeños y para la descompresión de suturas. Por su naturaleza, las técnicas directas son más propensas a causar reacciones adversas y deben aplicarse siempre con gran cuidado.

la cabeza o en la región glútea (sacro), es importante. La dirección y la fuerza del trauma deben ser observadas. Cualquier historia de la extracción o de problemas dentales debe ser observada. La observación divulgará tendencias generales así como asimetrías. Las fotografías del individuo tomado antes del incidente traumático son provechosas para la comparación con las actuales condiciones. La asimetría puede representar una variante anatómica funcionalmente normal. Las asimetrías funcionales y disfuncionales deben ser distinguidas. Algunas tendencias generales encontradas y ciertos tipos de cráneos son descritos más abajo: 1. flexión: aspecto general redondo. El diámetro transversal del cráneo se aumenta, el diámetro anteroposterior (AP) se disminuye. Todos los cuadrantes están en la rotación externa (véase fig. 25-26). 2.

extensión: aspecto general largo y estrecho. el diámetro transversal del cráneo se disminuye, el diámetro AP se aumenta. todos los cuadrantes están en la rotación interna (véase fig. 25-27). la extensión es más común que la flexión.

3.

torsión: nombrado según el lado del ala mayor superior del esfenoides. los cuadrantes anteriores y posteriores en el lado de la lesión están en rotación externa. las relaciones se invierten en el lado opuesto del cráneo (véase las figs. 25-29 y 25-30).

4.

Inclinación lateral y rotación: nombrado según el lado de la convexidad. el cráneo aparece redondo en el lado de la convexidad y plano en el lado de la concavidad. el cuadrante anterior del lado convexo está en rotación externa y el cuadrante posterior está en rotación interna. estas relaciones se invierten en el lado opuesto del cráneo (véase las figs.as 25-32 y 25-33).

Las asimetrías de las características siguientes deben ser observadas: 1. órbita: más grande en el lado del cuadrante anterior rotado externamente.

El impulso rítmico craneal es el mecanismo respiratorio primario, tal como existe en el SNC. El SNC es muy sensible a los cambios en su entorno interno (es decir, los cambios en la presión hidrostática u osmótica, la presión de oxígeno, concentración de glucosa, y así sucesivamente). Las reacciones adversas al tratamiento craneosacral son por lo tanto más severas y más fáciles de inducir que con el otro tratamiento manipulante. La causa más común de una reacción adversa al tratamiento craneal es la manipulación fuerte o severa. Diagnostico La historia y la observación son herramientas primarias usadas en el diagnóstico de la disfunción craneosacral. La historia del trauma, especialmente en

391 2. frente: gradualmente inclinándose en la flexión, una pendiente más vertical en extensión refleja el cuadrante anterior. 3. oídos: refleja el cuadrante posterior. Aparece y desciende en rotación externa, cerca de la cabeza en la rotación interna. PALPACIÓN La palpación es la herramienta más importante para el diagnóstico del cráneo. Antes de comenzar, el paciente debe estar en decúbito supino, relajado, cálido y confortable. El operador también debe ser

cómodo y relajado, con los brazos apoyados sobre la mesa en una mínima contracción muscular. El movimiento que se palpa es diminuto, y la tensión del operador o la contracción muscular que enviará impulsos sensoriales que pueden bloquear o confundir las señales procedentes de los dedos. El operador coloca sus manos sobre la cabeza del paciente para palpar el movimiento. Se colocan las manos en contacto con áreas muy específicas. Normalmente los dedos índices se colocan sobre las alas mayores del esfenoides, los dedos pequeños se colocan en la escama del occipital, y los dos dedos del medio se colocan a través de los huesos temporal y parietal, uno a cada lado de la oreja. Cuando es posibles, los pulgares deben tocarse y no al paciente. Los dedos y la palma de la mano deben entrar en contacto con el cráneo. Cuanto mayor es el área del contacto, más fácil es sentir el movimiento. Una media presión es suficiente. El impulso rítmico craneal se asemeja a una excursión respiratoria, y su cuantía debería ser de aproximadamente 8 a 12 ciclos por minuto, con pequeños cambios derivados de la actividad metabólica o cambios en la respiración. Los terapeutas principiantes pueden tener que concentrarse por segundos o minutos antes de reconocer el impulso rítmico. El movimiento de la palpación debe ser evaluado para el ritmo, la fuerza de la excursión, y la simetría. Estos resultados deben ser firmemente establecidos antes de que se inicie cualquier prueba del movimiento. El movimiento pasivo se inicia lentamente y suavemente. Una vez iniciado el movimiento, el operador sigue simplemente el movimiento mientras que las fuerzas inherentes (no el operador) lo llevan a su límite. De esta manera, tanto los movimientos fisiológicos y no fisiológicos pueden ser examinados para la gama completa. Las restricciones se observan en consecuencia.

importancia son el sacro y la columna cervical superior, a la que se monta directamente la duramadre. La técnica indirecta utiliza el punto de tensión membranosa en equilibrio. Este punto es definido por Magoun como " el punto en el rango de movimiento de una articulación donde las membranas están en equilibrio entre la tensión normal presente a través del rango libre de movimiento y la tensión creciente que precede la tensión o la fijación que ocurre en una articulación cuando es llevada mas allá de su fisiología normal." simplemente, es la posición más neutral dentro del rango de movimiento, o el punto de menos tensión o restricción. Se encuentra siguiendo el mecanismo suavemente a través de su rango. El punto de tensión en equilibrio es el punto donde termina la restricción en una dirección, pero antes de que comience en la dirección opuesta. Tres tipos básicos de técnicas se utilizan para tratar las disfunciones craneosacral: técnicas indirectas, técnicas directas, y de separación. 1. técnicas indirectas (exageración). El mecanismo se mueve en la dirección opuesta a la restricción (hacia la libertad del movimiento). Es la dirección en la cual el punto de la tensión membranosa equilibrada se encuentra casi siempre. Las técnicas indirectas son ampliamente utilizadas en el tratamiento de las disfunciones craneosacral. 2. técnicas directas. el mecanismo se mueve a través de la barrera de movimiento en la dirección de la restricción. el estímulo apacible se mantiene contra la barrera restrictiva hasta que ocurra la liberación. 3. separación. se abre el empalme. la tracción o la compresión puede ser necesaria para la separación, según la anatomía de la sutura implicada. Dos fuerzas externas se utilizan para realzar los efectos del tratamiento:

1. La fluctuación del LCR (o la dirección del TRATAMIENTO el objetivo del tratamiento es disminuir o eliminar las restricciones del movimiento en el impulso rítmico craneal. Las restricciones del movimiento pueden afectar la función nerviosa, la circulación, y la fluctuación del LCR. Las restricciones pueden ser causadas por cepas membranosas o disfunciones articulares. Lo que ocurra primero, ambos está siempre implicado. Este principio se aplica a todo el cuerpo. Los patrones de disfunción craneosacral involucran a todo el cuerpo. La disfunción primaria puede ocurrir en la columna o en el cráneo. El tratamiento de ambos aspectos es necesario para obtener mejores resultados. La disfunción musculoesquelética no tratada puede prevenir la corrección e inducir la repetición de la disfunción craneosacral. Áreas de particular

movimiento del fluido). el operador coloca un dedo en el lugar en el cráneo en el mayor diámetro contralateral de la restricción. esta técnica se describe en la siguiente sección.

2. 2. asistencia respiratoria. la inhalación acentúa la flexión y rotación externa, la espiración acentúa la extensión y rotación interna. si el tratamiento requiere de posicionamiento en flexión, la inhalación profunda puede ayudar en la liberación. el tratamiento puede utilizar una serie de respiraciones profundas, o el operador podrá solicitar al paciente que mantenga su respiración en la inhalación. la exhalación se pueden utilizar para el posicionamiento en la extensión de la misma manera.

Otros factores a considerar en el tratamiento se describen a continuación. Disfunciones crónicas o de larga duración. La disfunción crónica usualmente requiere tratamientos repetidos. Rara vez se puede corregir la disfunción crónica en una sesión, ya que el tratamiento puede ser traumático y puede aumentar la posibilidad de una reacción, especialmente en el SNC, que es extremadamente sensible a cualquier cambio en su ambiente interno. Secuencia de corrección. La secuencia de corrección varía con el individuo y el tipo de correcciones necesarias. Frecuencia. De igual modo la frecuencia de tratamiento varía según el caso individual. Exceso de tratamiento puede causar problemas si el cuerpo no se ha adaptado al tratamiento anterior. Si es demasiado largo el intervalo entre los tratamientos puede disminuir el efecto del tratamiento previo. La frecuencia de tratamiento adecuado, se hará evidente después de varias sesiones con el paciente. Reacciones. Las reacciones incluyen dolor de cabeza, mareos, náuseas y emocionales o las respuestas autónomas, a veces muy graves. La mano dura es una causa común de una reacción del tratamiento, sin embargo, las reacciones pueden ocurrir independientemente del contacto del operador y la experiencia. Las reacciones son tranquilas al relajar al paciente y manteniéndolo caliente. Una técnica fluida de la fluctuación de líquido puede ser utilizado para tranquilizar el impulso rítmico craneal, o para normalizar su patrón. Estas técnicas se describen en la sección siguiente. Contraindicaciones. Aumento de la presión intracraneal, hemorragia intracraneal, tumores, aneurismas, y la fractura de cráneo son contraindicaciones absolutas para el tratamiento del cráneo. Otras variables. Los factores no somáticos pueden afectar el proceso de la enfermedad o la capacidad de tratar al paciente. Enfermedades o trastornos metabólicos y factores emocionales son algunos ejemplos. Estos componentes no somáticos son más difíciles de diagnosticar y tratar. La falta de respuesta después de varios tratamientos puede ser un indicio de la presencia de factores de no somáticos. Un diagnóstico incompleto o incorrecto puede contribuir también a la falta de respuesta. TÉCNICAS PARA MODIFICAR EL PATRÓN DE LA FLUCTUACIÓN DE LÍQUIDOS COMPRESIÓN OCCIPITAL (CV-4) esta técnica es comúnmente llamada la técnica CV-4, porque por sus efectos se postula que se debe a la compresión del cuarto ventrículo, que es anterior a la escama del occipital. Es uno de los más útiles de todas las técnicas del cráneo. Las aplicaciones van desde calmar la hiperactividad del impulso rítmico craneal, al aumento de la amplitud del impulso rítmico craneal, a los fluidos en movimiento. Las técnicas que han utilizado con éxito para aliviar los dolores de cabeza, bajar la fiebre, ayudar en un parto difícil, aliviar la congestión de los senos y los pulmones, y reducir el edema. También puede ser usado para reducir el trauma, tales como latigazo cervical, o incluso el trauma de tratamiento

manual no craneal. Al realizar la técnica CV-4, el médico coloca sus eminencias tenares en la escama del occipital, por debajo de la línea nucal superior. Las manos no deben estar en el hueso temporal o en la sutura occipitomastoidea, ya que esto crearía una disfunción. La sutura OM debe palparse antes se colocar las manos. Luego, el practicante bloquea con los dedos o superpone las manos debajo. Una vez que se colocan las manos, se enseña al paciente a permanecer inmóvil. El profesional comienza por el control del impulso rítmico craneal a través de varios ciclos. Entonces el mecanismo se sigue en extensión, con el médico en su intento de resistir a la flexión. Después de un tiempo el flujo de líquido se desacelerará a un punto de quietud, durante el cual no será palpable el flujo. En este punto el practicante puede notar calor en las palmas de las manos o el sudor en la frente del paciente, y la respiración del paciente puede cambiar. Para terminar, el profesional mantiene la posición de la mano, sin aplicación de presión, hasta que sienta que el impulso rítmico craneal vuelva, lentamente, a su plena vigencia. Este proceso puede tardar de 15 segundos a varios minutos. Esto significa el final del tratamiento. En los casos de traumatismo craneoencefálico agudo o la ternura, esta técnica

puede ser aplicada al sacro, con una extensión en dirección a la base anterior, resistiendo la flexión. Drenaje de los senos venosos Esta técnica no traumática puede aumentar el drenaje venoso. Antes de iniciar el tratamiento, la salida torácica, cervical y disfunciones OA debe movilizarse para permitir el drenaje en la cavidad torácica. Paso 1. El médico coloca cuatro dedos a través de la línea nucal superior, apuntando directamente hacia delante hacia la cara del paciente. Esta posición se mantiene con una ligera presión (por lo general el peso de la cabeza será suficiente), hasta la liberación o un aparente ablandamiento de los huesos se siente por debajo de los dedos. Esta liberación es seguida, para mantener el equilibrio de la tensión, hasta que ambos lados se liberen (esto puede tardar varios minutos). Esta medida promueve el drenaje del seno transverso. Paso 2. Para drenar la confluencia de los senos, se sigue el mismo procedimiento, salvo que un dedo se coloca en el inión. Paso 3. Para drenar el seno longitudinal superior, el médico comienza en el inión y usa varios dedos en V a difundir la escama del occipital (véase más adelante), la misma liberación se hará sentir. Por encima de la sutura sagital se puede separar con dos dedos cruzados, la separación de las suturas. El médico espera la liberación, luego "sube" encima de la sutura un pulgar a la vez al vértice (la sutura coronal). Continuar en el hueso frontal de la misma manera que usted hizo por debajo de lambda, separando con los dedos. Esta secuencia es la inversa que la dirección de drenaje de los senos. Los puntos del extremo se deben drenar antes que los senos anteriores.

V-EXTENSIÓN V-extensión es una combinación de separación y dirección del fluido. El médico coloca dos dedos de una mano en cada lado de la sutura a ser liberada y ejerce una tracción suave para soltar la sutura. Al mismo tiempo, coloca dos dedos en el punto de mayor distancia de la sutura en el lado contralateral.

para las conclusiones generales antes de realizar pruebas de movimiento específico. 1. Agarre bóveda craneal. El médico coloca sus manos a ambos lados de la cabeza con los pulgares tocándose justo detrás de la sutura sagital (no se debe tocar la cabeza del paciente). Los dedos índices en contacto con las alas mayores del esfenoides, con el dedo meñique en contacto con el

Una suave presión con los dedos le enviará una onda de líquido hacia ese punto de la sutura. Esta ola debe ser palpada por la V-extensión de los dedos en unos pocos segundos y seguirá entre las dos manos. El médico ajusta la dirección de los dedos hasta que el pulso se palpe entre los dos dedos en V-extensión. La liberación o un aparente ablandamiento de los tejidos se producirán.

394 2. occipucio, y los dedos del centro en contacto con los huesos temporal y parietal (uno a cada lado de la oreja). Con las yemas de los dedos. No se utilizan las puntas. Todo el dedo y la palma de la mano deben comunicarse con la cabeza. 3. agarre fronto-occipital. el médico coloca una mano debajo de la cabeza del paciente. ahuecando la escama del occipital. Por otra parte se coloca en la frente, de manera que el pulgar y el dedo índice o medio de esa mano haga contacto con las alas mayores lateralmente. toda la mano, no sólo las yemas de los dedos, deben comunicarse con la cabeza del paciente. FLEXIÓN / EXTENSIÓN

FLUCTUACIÓN LATERAL / OSCILACIÓN para llevar a cabo esta técnica, el médico contacta los huesos temporales de forma bilateral. La posición de manos implica colocar los pulgares sobre la cara anterior de la apófisis mastoides con las manos cubriendo la escama del occipital. . El médico suavemente mueve (oscilar), un temporal en rotación externa y al mismo tiempo en la dirección de la rotación interna. Cuando los límites de esta fase se alcanzan, el proceso es invertido oscilando cada hueso temporal en la dirección opuesta. Se continúa la oscilación hasta que se alcance un punto inmóvil. El médico continúa el seguimiento hasta que el cráneo regresa al impulso rítmico, asegurándose de que los huesos temporales normalmente roten internamente y externamente. DIAGNÓSTICO DISFUNCIÓN SOMATICA Y TRATAMIENTO la disfunción de la sínfisis esfenobasilar y los huesos temporales, frontales y parietales se discutirán. La disfunción de los huesos de la cara, aunque necesaria para completar el diagnóstico y el tratamiento del cráneo, están fuera del ámbito de aplicación del capítulo.

Aunque la flexión y la extensión son el actual movimiento fisiológico normal, pueden ser restringidos en una sola dirección. Esta disfunción puede ocurrir sin disfunciones no fisiológicas asociadas (ver fig. 25-26, 25-27). OBSERVACIÓN GENERALES

1.

SÍNFISIS ESFENOBASILAR la sínfisis esfenobasilar dirige el movimiento de todos los demás huesos del cráneo. Una disfunción periférica (no esfenobasilar) (por lo general del hueso temporal, pero a veces del hueso parietal o frontal) influirá en el movimiento del cráneo entero y por lo tanto pueden confundirse con una disfunción esfenobasilar. Por lo tanto, el cráneo entero debe ser evaluado antes de decidir sobre cualquier plan de tratamiento. Además, debido a una disfunción sacra puede impedir que la corrección de una disfunción craneal puede evitar la corrección de una disfunción craneal o inducir a su repetición, una disfunción sacra también debe ser diagnosticada y tratada como parte del tratamiento de las disfunciones del cráneo. El clínico puede usar el agarre de la bóveda o el agarre fronto-occipital; ambos se describen para cada patrón. Siempre palpar suavemente para el movimiento craneal como se describió anteriormente

2.

Y

CONCLUSIONES

Los resultados generales de una disfunción en flexión o extensión se enumeran en el cuadro 25-1. La palpación del movimiento no favorece la información con el impulso rítmico craneal fuera de fase. agarre bóveda craneal. El médico coloca sus manos en la sujeción de la bóveda. La flexión se siente guiado por la dirección tanto del el ala mayor del esfenoides y la escama del occipital inferior. Ambas manos se mueven de forma simétrica a caudal y se amplian lateralmente. El movimiento se inició en principio en flexión fisiológica y siguió hasta que encuentre resistencia. Este es el límite de flexión. ampliación implica una serie de maniobras contrarias: las manos (dedo índice y el dedo meñique) se mueven en sentido cefálico y medialmente hasta que encuentre.resistencia.

Agarre fronto-occipital. el médico coloca sus manos en el agarre fronto-occipital. para poner a prueba

Tabla 25-1. Resultados en una flexión o una disfunción del extensión de la sínfisis esfenobasilar Parámetro flexión extensión Evaluado disfunción disfunción Movimiento restringido extensión flexión Diámetro cabeza Frente Edad Huesos juntos Oídos

aumentado el diámetro transversal ancho y lateral prominente rotación externa protruidos

Flexión, el gira mayormente hacia delante y hacia abajo y al mismo tiempo gira el occipital hacia inferior y anterior. Estos movimientos se invierten para evaluar la extensión Corrección de la disfunción Las técnicas indirectas o de la exageración se utilizan para corregir la mayoría de los patrones craneales de la disfunción. Se utilizan los mismos asimientos y movimientos como fueron descritos para la prueba del movimiento. Se hace flexión para una disfunción en la flexión (restricción de la extensión), el extensión se hace para una disfunción de la extensión (restricción de la flexión. Sin embargo, en lugar de mover la articulación a su límite de movimiento, el movimiento se detiene cuando se encuentre el comienzo de la restricción. Esto colocará los mecanismos en su estado más libre (el punto de la tensión equilibrada de la membrana). La corrección es ellos se hizo por las fuerzas inherentes del impulso rítmico craneal. Si esto solo no corrige la disfunción, dos fuerzas asistencia pueden ser utilizadas. 1.

2.

aumentado el diámetro longitudinal vertical retrocedida rotación interna cerca de la cabeza extensión, el paciente debe exhalar y mantener durante el tiempo que sea posible. TORSION El lector debe repasar el patrón del movimiento descrito anterior. En un lado el ala esfenoidal es alta y el occipucio bajo, pues la rotación ocurre sobre un eje anteroposterior (véase las figs. 25-29 y 25-30). Resultados y observación generales El lado alto del ala esfenoidal (y del occipucio bajo) está en rotación externa relativa. El lado bajo del ala esfenoidal y el lado alto del occipucio están en rotación interna relativa. El cuadro 25-2 enumera los resultados importantes. Palpación para el movimiento 1. De la bóveda craneal. Prueba de movimiento en rotación simétrica, cada mano en direcciones opuestas alrededor de un eje horizontal. 2. Fronto-occipital cerebral. La mano frontal eleva mas un ala. La mano occipital baja el occipital del mismo lado

Dirección de líquido. El médico coloca un dedo Corrección de la disfunción. directamente en el vértice. La técnica es más fácil con La sínfisis esfenobasilar se traslada en movimiento la sujeción de la bóveda, donde los pulgares están libre hasta que aparezca la primera indicación de sobre el punto de contacto. Con el fronto-occipital resistencia. La sínfisis volvió a la posición de menos cerebral, el dedo índice en la parte frontal se puede resistencia, o al punto de equilibrado estirar hasta este punto. El líquido se dirige a la sínfisis esfenobasilar. Asistencia respiratoria. Por una disfunción en la flexión, se pide al paciente que inhale durante tanto tiempo como sea posible. Por una disfunción de la Table 25-2. Resultados en la disfunción de la torsión de la sínfisis esfenobasilar. Parámetro lado alto lado bajo Evaluado ala del esfenoide ala del esfenoide Angulo Frontal lateral anterior posterior Orbita Angulo Frontal Cigomático Globo acular Reborde orbitario cigomático Sínfisis mentoniana Punta de la mastoides Oreja

ancho aumento

estrecho disminuir

protrusión eversión y Rotación externa a este lado posteromedial protruidos

retracción inversión y rotación interna lejos de este lado anterolateral cerca de la cabeza

Tensión de la membrana. Esta posición es sostenida hasta que la liberación ocurra. La dirección del fluido del vértice a la sinfisis puede ayudar. Tener al paciente inhalando plenamente el mayor tiempo posible también puede ayudar a la liberación. La variedad de movimiento en ellos se volvió a inspeccionar.

396 convexo y los otros relativamente planos. La cabeza puede ser dividida en cuatro cuadrantes y dos cuadrantes anteriores, influenciado por el ala mayor del esfenoides en ese lado, y dos cuadrantes posteriores, influidos por el occipital de ese lado. En estas disfunciones, el cuadrante anterior en el lado de la convexidad se encuentra en rotación interna relativa, y el cuadrante posterior en ese lado de la rotación externa relativa. Tabla 25-3 muestra los hallazgos importantes.

INCLINACION LATERAL/ROTACION La inclinación lateral y rotación de las disfunciones llevan el nombre de la convexidad de la inclinación lateral de movimiento. La disfunción se ha descrito anteriormente (véanse los gráficos. 25-32 y 25-33) Los resultados generales y la observación

La palpación para el movimiento 1. De la bóveda craneal. El médico aproxima los dedos de una mano, mientras que al mismo tiempo produce elevación cefálica. Los dedos de la mano opuesta se extienden y se trasladan a caudal.

En la inclinación lateral y rotación de las disfunciones, un lado de la cabeza es relativamente

Tabla 25-3. Resultados en la inclinación lateral / disfunción de la rotación de la sínfisis esfenobasilar Lugar de referencia convexidad concavidad Angulo frontal posterior anterior Lateral Orbita estrecho ancho Angulo fronto cigomático disminuir aumento Globo ocular retraída protruida Reborde orbitario cigomático prominente plana Sínfisis mentoniana a este lado lejos de este lado Punta de la mastoides posteromedial anterolateral Porción mastoidea anterolateral posteromedial Oreja protruidas cerca de cabeza 1.

Agarre Frontal-occipital. La inclinación lateral es inducida por la primera aproximación de los dedos de ambas manos. A la rotación, que se produce de forma automática, puede ser asistido por la rotación de los dedos en sentido cefálico.

están en rotación interna, se produce una tensión inferior. Movimiento a la palpación 1.

De la bóveda craneal. Para probar la tensión vertical superior, el médico hace girar las manos hacia adelante, llevando las alas mayores a la flexión y a extensión al occipucio. Estos movimientos se han invertido para comprobar la tensión vertical inferior.

2.

Agarre Frontal-occipital. Para probar la tensión vertical superior, el médico mueve la mano frontal hacia caudal, influyendo en el esfenoides hacia la flexión, y simultáneamente mueve la mano craneal al occipital, influyendo en el occipital hacia la extensión. Las direcciones de cada mano son invertidas para probar la tensión vertical inferior.

Corrección de la disfunción El movimiento se trae a su posición más libre, el punto de la tensión en equilibrio de la membrana. La dirección del líquido desde el vértice ayudara, así como la asistencia respiratoria del paciente. TENSIONES Las tensiones son trastornos graves y casi siempre traumática. Hay dos tipos de tensiones, tensiones verticales y tensiones laterales. Cada uno se discute por separado. Tensiones verticales Tensiones verticales se denominan de acuerdo con la posición de la base del esfenoides. Puede moverse hacia arriba o hacia abajo, creando tensiones vertical superior e inferior (figs. 25-34 y 25-35). Los resultados generales y la observación. Una tensión vertical es la flexión del esfenoides acompañada por la extensión del occipucio, o la extensión del esfenoides con la flexión del occipital. De lado a lado los resultados son simétricos. La evidencia de los cuadrantes anteriores en rotación externa, indicaría una tensión vertical superior, si

Corrección de la disfunción. Esta disfunción se corrige en la misma forma que otras disfunciones de la sínfisis esfenobasilar. El médico encuentra el punto de tensión de la membrana equilibrado y lo mantiene, dirige el líquido desde el vértice.

Figura 25-34. Tensión superior.

Vista supeior izquierda

vista lateral izquierda

Anterior

Figura 25-35, tensión superior. Vista Superior

Vista lateral izquierda

Anterior

Figura 25-36. Tensión lateral axial.

Derecha

Figura 25-37. Tensión lateral derecha

Tensión lateral

dirigiendo el líquido desde el vértice o inscribiéndose nuevamente en la materia de asistencia respiratoria.

Un esguince lateral es un corte de la sínfisis esfenobasilar de lado a lado (fig. 25-36). Generalmente es causada por un traumatismo lateral a un lado del cráneo previa o posterior COMPRESIÓN DE LA SÍNFISIS ESFENOBASILAR del cráneo (anterior o posterior a la esfenobasilar) (Figs. 25Esta disfunción se produce como resultado de la presión de 37 y 25-38). un traumatismo en la parte frontal de la cabeza o la cara, o Observación general toda la compresión u periferia de cráneo(fig. 25-39). Los resultados generales y de observación Esta disfunción es Ambos huesos giran sobre un eje vertical en la misma como una restricción (moderada o grave) de todos los dirección. La cabeza puede tomar la apariencia de un movimientos en el SPH: sínfisis basilar. Con la compresión paralelo programas (especialmente notable en los niños). severa el cráneo siente rígido. Independientemente de la edad, de lado a lado de los resultados simétricos. Pruebas de movimiento La palpación de los movimientos. 1. De la bóveda craneal. Para probar la tensión lateral, la Cualquier bodega puede ser usoda. La disfunción es de palpación dirige el esfenoides lateralmente en una sola movimiento limitado en la sínfisis esfenobasilar. dirección con su dedo índice mientras dirigía el occipucio en la dirección opuesta, con los dedos de sesiones. 2. Fronto-occipital celebrar. El terapeuta que dirige el esfenoides lateralmente IRI una dirección con la parte frontal y dirige la UI occipital de la dirección material compuesto con la mano occipital. Corrección de la unción, la palpación en el punto de tensión de la membrana equilibrada (hacia el movimiento), entonces

Vista Superior

Figura 25-38 TENSIÓN LATERAL IZQUIERDA

Figura 25-39 COMPRESIÓN Derecha

Derecha

Corrección de la disfunción

La corrección de esta disfunción es difícil, a menudo requieren más de un médico. La tecnica no se

fisiológico y más como estas pruebas son utilizadas para la evaluación de cualquier conjunto. Respuesta (movimiento) debe ser inmediata. Respuesta indicada. La falta de una restricción de las suturas en la cara de la sutura temporal.

describe aquí. El hueso temporal

El hueso temporal es un sitio común de restricciones articulares (en particular de la sutura occipitomastoidea). El movimiento del hueso temporal es muy complejo. Los cambios en el bisel se encuentra en los huesos del temporal se reflejan en dos ejes diferentes de movimiento para el hueso temporal. Cuatro superficies del hueso temporal pueden evaluarse por separado. Rotación interna y externa también puede ser evaluadas.

1. Sutura occipitomastoidea. La sutura occipitomastoidea es una sutura problemática en el cráneo y un sitio común de restricción. Para probar esta sutura, el médico utiliza la mano en la porción como para la evaluación de la rotación interna y externa, pero en un solo lado. Las tazas otra parte, el occipital con las yemas de los dedos el monitoreo de la sutura occipitomastoidea de ese lado. Luego, el médico mueve el hueso temporal en rotación interna y externa (no a través de su gama completa), mientras se estabiliza el occipucio con la otra mano para prevenir otro movimiento. El movimiento se debe sentir en la sutura occipitomastoidea.

Disfunciones del hueso temporal Apreciación general y observación Las conclusiones generales dependerán de si la disyunción es unilateral o bilateral. Una disfunción temporal puede causar síntomas variados. El auditorio entero y el aparato vestibular se sientan en la parte petrosa del hueso temporal. Los nervios craneales IX, X, XI y salida del foramen yugular, junto con aproximadamente el 90% de los vasos de drenaje en el cráneo. Las disfunciones del hueso temporal pueden causar síntomas generalizados.

2. Sutura parietotemporal, Se palpa en la esquina posterior del hueso parietal. Los parietales son usados directamente medial para diagnosticar una disfunción. 3. Sutura Sphenotemporal. La palpación física es con la mano opuesta a la pterión. La mano en el mismo lado que dirige la mastoides posterior y rnedialmente, que debe producir una brecha en la pterión. Una restricción podría ser temperosphenoid o esfenobasilar.

Palpación del movimiento La rotación interna y externa son los movimientos fisiológicos de los temporales. Para la posición de las manos, el médico coloca el dedo índice bilateralmente dentro de los oídos del paciente, el dedo anular en la superficie inferior de la punta de la mastoides, y el pulgar en la superficie superior de la cara,del arco cigomático (porción temporal) . El médico entonces alienta bilateralmente rotaciones externa. Una vez que el movimiento se sintió, se le permite continué hasta el límite del movimiento en esa dirección ha sido alcanzado. El médico toma nota de cualquier restricción o asimetrías. Entonces, el pulgar del médico y el dedo se coloca en la superficie superior de la mastoides y la superficie inferior dell arco cigomático y luego rotación interna. Hay cuatro pruebas para evaluar el movimiento de diferentes porciones de la sutura temporal. Estas pruebas son diferentes de las pruebas de movimiento

Suture Temporobasilar (petrobasilar). Las posiciones de los dedos de la mano contraria en el occipital, luego se desliza en lo más profundo en el suboccipital-CUS. La mano en las empuñaduras de un mismo lado del hueso temporal alrededor de la oreja. Simultáneamente, palpar el temporal anteromedial y el occipital posterolateral, luego invierte estas instrucciones, las pruebas el deslizamiento en la parte basilar del occipital. 4.

Estas pruebas no son pruebas de movimiento fluido.

Son pruebas específicas para articular propuestas de resolución común del hueso temporal. Punto de sensibilidad en una sutura también puede indicar la restricción de las suturas. Corrección de la disfunción Rotación interna. El fisioterapeuta se encuentra el punto de la membrana de tensión y mantiene esta

posición, ayudado por el paciente contiene la

respiración en la exhalación de colocación. La mano se invierte para la rotación externa (rotación interna restringida), Movilización conjuntas específicas. Independientemente de donde es la articulación, el médico usa difusión y dirige el líquido como el tratamiento adecuado. La posición de propagación es declinada colocando un dedo a cada lado de la sutura que es restringida. Estos dedos mantener constante, una suave tracción. Simultáneamente, el médico dirige el líquido a la sutura del polo opuesto, o de un lugar del cráneo en la distancia más contralateral. La posición de este dedo se movió un poco hasta que el pulso se siente directamente entre los dos dedos.

Cualquier repropuestas restringida se observa, el levantamiento de los parietales con el frontal, las manos al frente ya sea el o la espalda, dependiendo de dónde se siente la restricción. Levantado se mantiene hasta que se produzca la liberación. Movimiento es revisado de nuevo. V-difusión se pueden dirigir a cualquier restricción de suturación

Hueso frontal Las disfunciones del hueso frontal, a menudo son la segunda área de las disfunciones del esfenoides. Las acciones primaria son traumático o secundario a la congestión de los senos en los senos etmoidales o frontales. Para la palpación se utiliza una sola mano. La

empuñadura es la misma que la de la parte frontal del fronto-occipital cerebral, salvo que los dedos en contacto con los ángulos laterales del hueso frontal, no el ala mayor del esfenoides. Lo mejor es encontrar un bache, por lo general detectable en el lateral superior. La superficie de la órbita, contribuirá a agarrar el hueso frontal. El hueso frontal se tira hacia arriba, para diferenciarlo, los huesos etmoides y esfenoides (entre otros), y anteriormente, a diferencia de la sutura coronal. Las restricciones deben tenerse en cuenta. La elevación frontal se utiliza para levantar el hueso frontal. La parte sin restricciones se moverá más antes de la resistencia. El terapeuta sigue este movimiento hasta que la resistencia es igual en ambos lados, entonces principalmente contiene una inmensa tensión y la espera de la liberación de la parte restringida. Esta es una técnica directa y debe hacerse cuidadosamente. V-difusión se pueden dirigir a cualquier dirección a suturas. PARIETALES HUESOS Disfunciones de los huesos parietales son a menudo secundaria a las disfunciones de la occipital o temporal. Disfunciones primarias suelen ser traumaticas en su origen. El movimiento de la palpación de los huesos parietales es un procedimiento de dos pasos. Si los pasos no se realizan el orden en el procedimiento no funcionará. 1. Con cuatro dedos de cada mano, el terapeuta que dirige el hueso parietal totalidad (ambos lados). Esto se separan del hueso temporal. 2. Una vez que la liberación medial de los parietales, el terapeuta levanta los parietales.

La liberación posicional facilitada se realiza mediante una modificación de la tecnología de liberación miofascial indirección. Las ventajas de la liberación posicional facilitado son la velocidad que se resuelve la disfunción y la mejora de resultados en la gestión de las disfunciones difíciles. El objetivo de la rnanipulacion es restaurar la textura de tejido normal y la posición conjunta. Si la técnica aplicada no en cualquier posición, se puede repetir o cualquier otro método puede ser utilizado inmediatamente. Una explicación para la eficacia de este tratamiento se relaciona la acción del huso bucle gamma músculo cuando la ganancia es la repentina disminución. Según lo Carew, suelden disminuir la carga, los ejes en el músculo se carga y las descargas de fibra de estos husos cesar, eliminando de este modo su excitación a las neuronas motoras control que el Ing. extrafusales fibra musculares. El músculo se empieza a relajarse hasta que se alarga. Este cambio fisiológico puede contar para el efecto inmediato.

Procedimiento General El teraperuta modifica la posición sagiltal del paciente, de la región para ser tratados, añadiendo un facilitación vigente y colocar la disfunción en su movimiento. La movilidad articular y textura de los tejidos se influyen recíprocamente, y puede ser difícil para algunos como que es la causa principal de la función de disminución. En caso de duda, cambios en el tejido debe ser tratada en primer lugar.

26 Facilitacion Posicional universitarios,

graduados

de

la

disfunción.

Técnicas para el tratamiento INTERVERTEBRAL RESTRICCIONES marcha los procedimientos son los mismos que para el tejido changos textura, excepto el paso 3: el teraperuta

En general, el tejido hipertónica lo largo de la cara posterior de la columna vertebral es más corta, con la inclinación hacia atrás y flexión lateral hacia el mismo lado. Si la hipertonía de tejido se encuentra por delante, la inclinación es generalmente necesario. Algunos rnusculos van a un lado contralateral flexión función o un componente rotatorio, estos pueden ser colocados en sus posiciones individuales acortados. De localización cuidadosa de los movimientos de los componentes de la facilitación, la inclinación hacia atrás y hacia adelante, y la inclinación lateral y rotación hacia la zona de cambio producirá resultados más precisos. Técnicas específicas:

Figura 26-1. Facilitado la liberación posicional para el tratamiento de los cambios de tejido de la región cervical: aplicación de la compresión axial. Figura 26-2, la liberación posicional facilitando el tratamiento de los cambios de textura de los tejidos de la región cervical, con la inclinación hacia atrás y la inclinación hacia la izquierda añadido lugares de la vértebra en sus aviones de la libertad de movimiento. Para exarople, una disfunción somática didiagnosticado como C5 F Sr Rr se trata mediante la colocación de la quinta vértebra cervical en una posición de flexión, flexión lateral derecha, y rotación hacia la derecha, se refiere a la sexta vértebra cervical, las libertades de movimiento, puede ser

añadido a articulares.

liberar

totalmente

disfunciones

TÉCNICAS DE REGIÓN CERVICAL Todas las técnicas para el tratamiento de la región cervical disfunciones son con un ligero aplanamiento de la región a tratar. A. disfunción textura de los tejidos, lado posterior derecho, en la región de las vértebras C4 1.

Posición

del

paciente:

decúbito

supino.

2. La posición del terapeuta: sentado a la cabecera de la tabla.

Técnicas

para

modificar

'

TEXTURA CAMBIOS DE TEJIDOS 1. El paciente asume una posición relajada. 2. El terapeuta se aplana el SPI antero-posterior de la curva de la zona a tratar. 3. El médico coloca el tejido en su facilidad de movimiento. 4. El médico aplica una fuerza para facilitar (compresión, torsión, otra combinación de estas fuerzas). Los pasos 3 y 4 se pueden aplicar en orden inverso. 5. Se mantiene la posición de 3 a 4 segundos. 6. El médico roleases la posición y reeval-diantes

3. Técnica: a. El paciente se mueve hasta la mesa hasta que la cabeza y el cuello son de la mesa y apoyada por el médico. b. Con el pulgar, la palma y los dedos de la mano, el terapeuta en el cuello del paciente. Su dedo medio está en el tejido a tratar. El resto de la mano ayuda a sostener el cuello del paciente. c. La cabeza del paciente con el firme apoyo en la palma de la mano derecha del médico, que será utilizado en las maniobras siguientes. d. El médico que se inclina suavemente la cabeza y el cuello hacia adelante para aplanar la lordosis cervical. e. Desde esta posición inicial que el médico aplica suavemente la compresión axial en el occipucio del paciente, con el vector de la fuerza dirigida por la cabeza del paciente hacia los pies (fig. 26-1). Menos de 1 libra de fuerza es suficiente como para sentirse en el dedo índice izquierdo del médico, f. El mantenimiento de la compresión axial, el médico dobla el cuello del paciente hacia atrás, de lado dobla hasta el dedo índice izquierdo del médico (fig. 26-2). Esta maniobra provoca un acortamiento y la relajación de los tejidos tratados.

g. Esta posición se mantiene durante 3 segundos, y luego puesto en libertad y el área de la disfunción reevaluado B. disfunción somática (C4 E Sr RR) 1. Posición del paciente: decúbito supino, como se describe en la técnica anterior. 2. La posición del terapeuta: sentado a la cabecera de la mesa, con lianas colocado como se describe en la técnica anterior.

3. Técnica; a.

El

médico

coloca

el

dedo

en

la

facetas articulares de C4 en C5 b. Después de aplanamiento de la curva y añadiendo una fuerza de compresión, los movimientos del terapeuta en el cuello del paciente en extensión y rotación. d. Liberación inmediata de la articulación se debe sentir. La disfunción somática (C4 F Sr RR) 1. Patienl posición: en decúbito supino como se describe en la técnica A. 2. La posición del médico: sentado a la cabecera de la tabla, con las manos colocadas como en técnicas de arriba. 3. Técnica: a.El médico se inclina suavemente el cuello del paciente para aplanar la curva sagital. b. Desde esta posición inicial que el médico aplica compresión. c. El mantenimiento de la compresión, el cuidado médico aumenta la inclinación hacia delante hasta la flexión de C4 en C5 es sentida por el dedo de seguimiento. (Con la compresión mantenida, el grado de inclinación hacia delante del cuello, necesarios para lograr la flexión vertebral necesario se reduce considerablemente.) d. El médico agrega giro a la derecha y la flexión lateral, hasta el dedo de seguimiento (fig. 26-3). e. Después de estar un comunicado de articular, el médico tiene la posición durante 3 segonds, luego la libera y vuelve a evaluar la disfunción. TÉCNICAS EN REGIÓN TORÁCICA A, disfunción textura de los tejidos, con la cara anterior izquierda, la región de cuarto cartílago costal 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie detrás de la paciente 3. Técnica: a. El médico coloca su mano derecha en todo el frente de la paciente con el dedo índice sobre la disfunción. b. La mano izquierda del médico está en la unión cervicotorácica del paciente, con el brazo de fuerza apoyada en la cara superior del hombro y el codo sobre el proceso de acromiom. c. Se instruye al paciente para sentarse recto hasta la cifosis torácica se aplana un poco. d. El médico aplica compresión en la unión cervicotorácica y el hombro izquierdo, directamente hacia el suelo (fig. 26-4). (No permita que la inclinación hacia delante.) e. El mantenimiento de la fuerza de compresión, el médico se inclina el cuerpo del paciente hacia delante hasta el dedo de seguimiento. (El paciente puede ser contada a dejar caer su cabeza hacia adelante.) f. El médico añade el lado izquierdo de flexión

Figura 26-3. Tratamiento de liberación posicional para la disfunción C4 flexión (C4 F Sr RR).

Figura 26-4. Facilitado el tratamiento de liberación posicional para torácica anterior cambios en la textura del tejido: la aplicación de la compresión de la unión cervicotorácica.

Figura 26-5. Facilitación el tratamiento de liberación posicional para el anterior cambios en la textura del

tejido del tórax, con inclinación hacia delante, inclinación lateral y rotación agregó.

Facilitacion del tratamiento tras la liberación posterior para posicionar changos textura torácica tejidos: aplicación de compresión en la unión cervicotorácica izquierda Figura 26-6.

Figura 26-7. Facilitacion posícional tratamiento tras la liberación posterior cambios en los tejidos del tórax textura, con inclinación lateral y la inclinación hacia atrás añadido.

ligeramente. d. El paciente debe empujar su pecho hacia fuera la inclinación hacia atrás hasta que se crea hasta el dedo de seguimiento. e. El terapeuta aplica compresión cerca del cuello del paciente. El vector de la fuerza está dirigida hacia abajo (Fig. 26-6). f. El mantenimiento de la inclinación hacia atrás y la de compresión, de doblar hasta el dedo de seguimiento

presionando hacia abajo con el codo izquierdo (fig. 26-7). g. Se mantiene la posición durante 3 segundos, y luego libertad y la disfunción reevaluado. C. disfunción somática (T7 E SI Rl) 1. Posición del paciente: seatecl. 2. Posición del terapeuta: de pie, detrás ya la izquierda del paciente. 3. Técnica: a. Dedo de la mano de seguimiento del médico es en

el proceso transversal. b. Todas las maniobras de una disfunción de textura de los tejidos, excepto que la rotación a la izquierda se añade a la inclinación lateral.Para tratar una disfunción de la flexión (T7 lSF Rl), la flexión de la columna vertebral se añade la fuerza de compresión. D. La disfunción torácica, paciente en decúbito prono (T3 E Sr RR) 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. La posición del terapeuta: de pie junto a la mesa, enfrente del lado de la disfunción. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca el dedo índice de la mano

hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento. La rotación puede tener lo que añadir (fig. 26-5).

cefálica (con respecto a el proceso transversal. Con el paciente en decúbito prono, leve aplanamiento de la cifosis dorsal es creado. Si no, se coloca una almohada bajo la: cabeza y el cuello . b. agarra proceso acromial del paciente.

g. Se mantiene la posición durante 3 segundos, y luego puesto en libertad y la disfunción reevaluado. Nota: aplicado correctamente, esta técnica también se dará a conocer muchas disfunciones costocondral. B. disfunción textura de los tejidos, a la izquierda región posterior de la vértebra T7 1. Posición del paciente: sellado, 2. La posición del terapeuta: de pie detrás y he aquí la izquierda de la paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca su índice derecho el dedo en el sitio de la disfunción. b. El brazo izquierdo del médico se coloca en el hombro izquierdo del paciente con el codo ende la cara lateral, de control de movimiento del paciente. c. El paciente que se siente derecho hasta que la cifosis dorsal

Figura 26-8, Facilitacion del tratamiento de liberación posicional para la disfunción extensión T3 (T3 E Sr RR),paciente en decúbito prono. El

médico aplica compresión y flexión lateral.

primera costilla (la mano derecha en la costilla derecha). La colocación de las manos puede ser modificado lateralmente para el tratamiento de los tejidos sólo, o en la unión costovertebrales para obtener el primer comunicado de articular torácica. b. El terapeuta dobla el codo del paciente y coloca su mano izquierda en le codo en flexión de la paciente.

Figura 26-9. Un movimiento de torsión, se añade,

volviendo la espalda hacia arriba y la creación de compresión, extensión, inclinación lateral y rotación.

C, el terapeuta que empuja hacia abajo del codo del paciente directamente en los dedos de control (fig. 26-10). d. El mantenimiento de esta compresión, el médico agrega rotación interna de la articulación del hombro. Esto se logra colocando el antebrazo derecho del paciente en el aspecto IHE ventral del antebrazo derecho del médico y girando hacia el exterior del antebrazo del paciente IHE por el movimiento caudal del antebrazo del médico. Esto debería crear liberación de los tejidos o movimiento articular. e. Se mantiene la posición durante 3 segundos. f. El mantenimiento de la fuerza de torsión a la

compresión, el médico lleva el brazo del paciente hacia la línea media (aductores), (fig. 26-11). g. La posición se libera y la disfunción. REGIÓN LUMBAR TÉCNICAS A. disfunción textura de los tejidos, a la izquierda inferior de la espalda

Facilitado el tratamiento de liberación posicional para la disfunción de la primera costilla: la aplicación de compresión con la rotación interna del hombro. Figura 26-10.

Con la mano en la cara superior de la cintura escapular hacia abajo, paralelo a la mesa y hacia los pies del paciente, la fuerza se siente en el dedo de seguimiento (fig. 26-8).

c. El mantenimiento de esta fuerza, el terapeuta straighlens arriba, convirtiendo así el hombro del paciente hacia atrás. d. Estos movimientos combinados crean la compresión, extensión, inclinación lateral y rotación hasta el dedo de seguimiento (Fig. 269]. El médico debe palpar el tejido y / o la liberación articular. e. Se mantiene la posición durante 3 segundos, su libertad y a una evaluación. E. disfunción Primera costilla 1. Paciente posición: decúbito supino. 2. La posición del terapeuta: de pie, junto a la mesa de IHE, en la parte de la disfunción. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca su mano hacia caudal (en relación con el paciente) la mano por las costillas del paciente con los dedos en la parte posterior de la

1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada debajo del abdomen. La almohada debe ser lo suficientemente larga para provocar el aplanamiento de la lordosis lumbar. 2. Posición del terapeuta: en el lado izquierdo de la tabla. El dedo índice izquierdo, el médico se coloca en el sitio de la tensión del tejido. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca la rodilla izquierda en la mesa junto ilíaco izquierdo del paciente. b. Con su mano derecha el médico desliza las piernas del paciente hacia el lado izquierdo de la mesa, produciendo la inclinación lateral de la columna lumbar del paciente sobre la rodilla izquierda del médico. La inclinación lateral se continúa hasta que el movimiento de tejido es sentida por la izquierda (de control) del dedo índice (fig. 26-12). c. El terapeuta comunicados de las piernas del paciente, cruza la pierna derecha del paciente sobre la izquierda, y luego coloca su mano derecha bajo el muslo derecho del paciente. El terapeuta sujeta el muslo derecho del paciente y se extiende hacia atrás y gira hasta que el movimiento se hace sentir por la izquierda (de control) el dedo índice IRI el ámbito de la sensibilidad del tejido. Un movimiento de torsión se ha creado hasta el dedo de seguimiento. d. Esta posición se mantiene durante 3 segundos y luego

libertad y la disfunción. B. disfunción somática (L4 E SI Rl) 1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada debajo del abdomen. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado izquierdo de la tabla.

3. Técnica:

a.

El

terapeuta

que

supervisa

la

izquierda

proceso transverso de las vértebras L4 con su dedo índice izquierdo. b. El terapeuta de la paciente agarra la izquierda inferior de la pierna o el tobillo con la mano derecha. c. De la pierna izquierda del paciente se pone en el secuestro hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento, a continuación, la rotación interna hasta el dedo de seguimiento, se añade.

Figura 26-13. Facilitado el tratamiento de liberación posicional de extensión lumbar disfunción somáticas.

Aducción seguido por circunducción para liberar la articulación Figura 26-11.

tratamiento tras la liberación de Changas textura del tejido lumbar Figura 26-12. Posicion facilitada

d. La pierna izquierda del paciente es entonces empujado hacia el suelo hasta que el movimiento se sentía por el dedo de seguimiento del médico (fig. 2613). Una pequeña almohada se inserta entre el muslo del paciente y de la mesa para evitar la creación de una zona de presión dolorosa. Esta almohada también asiste en la creación de el efecto deseado punto de apoyo. e. La posición se mantiene hasta que el médico sienta la liberación articular. Esto ocurre generalmente en 3 a 4 segundos. f. La posición se libera y el paciente se devuelve a la posición neutral. La disfunción es reevaluada. C. Disfunción somática (L4 F Sr RT) 1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen.

2. La posición del médico: sentado al costado derecho de la mesa, frente a la cabeza del paciente. Cara lateral del muslo del médico y rodilla izquierda están junto a la mesa. 3.Técnica: a. El médico siente el proceso transversal de la L4 del lado derecho con un dedo de la mano izquierda. b. El médico deja caer la rodilla derecha flexionada del paciente y el muslo fuera de la camilla y sobre su muslo izquierdo. C. El médico coge la rodilla del paciente con la mano derecha y flexiona la cadera del paciente

1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen. 2. La posición del médico: sentado en el lado derecho de la mesa, frente a la cabeza del paciente. Los muslos y rodillas del medico paralelos a la camilla. El médico palpa el espacio del disco que será tratado con un dedo de la mano izquierda.

3. Técnica: a. De la cadera derecha del paciente se flexiona el muslo y se coloca sobre las dos piernas del médico, lo que permite la flexión de la rodilla hacia el piso. b. El médico coloca su mano derecha en la tibia derecha del paciente o el tobillo. c. El médico levanta el pie derecho del suelo, levantando el muslo del paciente, hasta que el movimiento se siente en el dedo de palpación d. El empuja con su rodilla derecha lateralmente contra la parte posterior de la rodilla del paciente, creando una fuerza de tracción, controlado por el dedo. e. Con la mano derecha del médico se vuelve la pierna derecha del paciente hacia el suelo, creando un movimiento de rotación del muslo y cadera, la rodilla, actúa como punto de apoyo (fig. 26-15). f. Una ligera tensión se mantiene en el dedo de seguimiento hasta que se siente el movimiento. El médico siente una liberación de los tejidos por 3 a 5 segundos.

hasta que el movimiento se siente en la palpación del proceso transverso.

g. El médico evalúa la posición, vuelve la pierna a la mesa, y vuelve a evaluar la disfunción. Nota: Este tratamiento puede aplicarse a ambas partes para obtener resultados óptimos.

d. El médico presiona la rodilla derecha del paciente hacia la mesa, en aducción, utilizando su rodilla izquierda y el muslo como punto de apoyo, hasta que el movimiento se siente en la palpación del proceso transverso

DISFUNCIONES TEJIDOS PIRIFORME Y GLUTEOS.

e. Con la mano derecha el medico rota la rodilla del paciente en sentido circular, y lleva la cadera a rotación interna (fig. 26-14).

1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen.

f. Esta posición se mantiene hasta que el medico siente la liberación articular. g. se mantiene la posición durante 3 segundos, y luego se libera y re evalúa la disfunción. D. El síndrome de dolor lumbar discogéno. Esta técnica es útil para los pacientes con dolor radicular, postlaminectomía, inflamación discal, estenosis o hernias. El tratamiento se describe de una disfunción en el lado derecho.

Y

MUSCULO

2. La posición del médico: sentado al lado de la mesa y al costado de la disfunción (derecha), mirando hacia la cabeza del paciente. El muslo izquierdo del médico y la rodilla están al lado de la mesa.

27 3. Técnica: a. El médico palpa el tejido a tratar con un dedo de la mano izquierda. b. El médico deja caer la rodilla derecha flexionada del paciente y el muslo fuera de la camilla y sobre su muslo izquierdo. c. El médico tiene la rodilla del paciente con su mano derecha, suavemente flexionando la cadera del paciente hasta que el movimiento se siente en el dedo de con el que se palpa. d. El médico presiona la rodilla derecha del paciente hacia la mesa (aducción), usando la rodilla izquierda y el muslo como punto de apoyo, hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento. e. Con la mano derecha del médico se vuelve la rodilla del paciente en sentido circular, produciendo la rotación interna de la cadera, hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento. f. Con su mano derecha el médico presiona la rodilla del paciente por la cara dorsal hacia el dedo de seguimiento, produciendo una fuerza de compresión leve (fig. 26-16). Debe haber una liberación inmediata de la tensión del tejido. g. se mantiene la posición durante 3 segundos, y luego se libera y re evalúa la disfunción.

Aunque la manipulación osteopática es un tratamiento altamente efectivo para muchas condiciones y un complemento útil en el tratamiento de otras. Se deben tener en cuenta determinadas precauciones, contraindicaciones y efectos secundarios al formular un plan de tratamiento. Debido a la gran variedad de técnicas disponibles para los médicos osteópatas, no hay ninguna contraindicación absoluta para al menos algún tipo de manipulación en un determinado estado del paciente mientras la condición del paciente es estable y el movimiento permitido. Es importante hacer una evaluación de diagnóstico cuidadoso del paciente y elaborar un plan de tratamiento coherente que el paciente necesita. Técnicas de empuje, alta velocidad y baja amplitud.

Referencias Carew, TJ., The Control of Reflex Action, in Kandel, ER., Schwartz, [H. (eds.). Principles of Neural Science, 2d ed., New York, N.Y.: Elsevier Science Publishing Co. Inc. 1985, p. 464.

Schiowitz, S., Facilitated positional release, JAOA, Vol. 901 no. 2, Feb. 1990, pp. 145-155.

La mayoría de las complicaciones iatrogenicas graves reportadas como resultado de la manipulación están relacionados con las técnicas de empuje. La mayoría son el resultado de la manipulación quiropráctica y han involucrado a la columna cervical superior. Otras complicaciones incluyen los accidentes neurovasculares, agravamiento de los síndromes de disco, y fracturas. Diagnósticos fallidos contribuyen significativamente a las complicaciones. Los problemas médicos relacionados con el error de diagnóstico incluyen, la falta de habilidad, y el uso de la fuerza inadecuada. Relacionados con el paciente problemas incluyen la estructura ósea anormal, entidades patológicas, la intolerancia de movimiento de la cabeza conduce a vértigo, y la intolerancia psicológica de la manipulación.

Tratamiento de energía muscular.

Tratamiento: Manipulación Osteopatía Contraindicaciones, Precauciones y Efectos secundarios. Eileen L. Digiovanna. Tal vez la complicación más importante reportada es el accidentes vertebro basilar con la manipulación cervical rotativa, como el reportado por Gittinger. En algunas personas, la rotación y la extensión de la columna cervical causa el estrechamiento de la arteria vertebral en el lado opuesto de la rotación. Infarto occipital puede producir, diferentes secuelas neurológicas. Antes de iniciar las técnicas de empuje para el tratamiento de las disfunciones de la columna cervical, el médico puede extenderán y rotar la cabeza del paciente durante 30 segundos, mientras mira para si hay nistagmo, náuseas o mareos. El efecto secundario más común de alta velocidad cervical baja amplitud y técnicas de empuje parece ser el vértigo. Aunque esto puede indicar inminente problemas vasculares, en la mayoría de los casos es de origen posiciónal. Cientos de miles de intervenciones de manipulación se realizan anualmente por quiroprácticos, osteópatas y profesionales de la medicina manual en la medicina alopática. Tal vez la mitad de estas intervenciones se aplican a la columna cervical, sin embargo, sólo unos pocos cientos de casos de daños significativos a los pacientes han sido reportados. Las contraindicaciones para las técnicas de empuje probables incluyen la fase aguda de la artritis, la osteoporosis, cáncer de huesos, fracturas, las placas de ateroma, y la espondilosis cervical con isquemia de la arteria vertebral. Se debe tener cuidado en el tratamiento de pacientes con dolor radicular de las hernias de disco, las mujeres embarazadas o pacientes con latigazo cervical aguda, la enfermedad de Scheuermann, y las condiciones de postquirúrgica. Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes deben ser tratados con mucha cautela.

Tratamiento de energía muscular es bastante seguro. De vez en cuando cierta rigidez muscular y el dolor se producen después del tratamiento. Si está tratando la zona no se localiza bien o si se utiliza la fuerza de contracción demasiado, el dolor puede ser mayor. A veces, el paciente es demasiado dolor para contraer un músculo, o por alguna razón no está en condiciones de cooperar con las instrucciones del médico o la colocación. En tales casos, el tratamiento de energía muscular puede ser difícil de aplicar. Técnicas Contraesfuerzo Contraesfuerzo es una técnica no traumática. Los pacientes deben ser advertidos de que pueden sentir dolor varias horas después del tratamiento. El dolor puede durar hasta el día siguiente. Craneosacro Tratamiento Liberación miofascial

Craneosacro

y

Estas técnicas son por lo general no traumáticas y, si se aplica correctamente, no debería causar más que la fatiga y el letargo después del tratamiento. La liberación emocional, que puede seguir cualquier tipo de manipulación, ocurre más comúnmente después de la liberación craneosacro o miofascial. El médico debe estar preparado para hacer frente a esta situación. Más raramente, náuseas o vómitos, pérdida de apetito, mareos o dolor de cabeza puede seguir a un tratamiento craneal. Tratamiento craneosacral indebidamente aplicadas puede tener consecuencias más graves. Debido a que tiene efectos fisiológicos, ciertos acontecimientos adversos pueden ocurrir. Posibles lesiones en los nervios. Un estudiante desarrolló hipopituitarismo después se aplicar fuerza dentro de la boca contra el esfenoides por un manipulador inepto. Manipulación eclectica El dominio de las múltiples técnicas de tratamiento manual ayudará al clínico a determinar y aplicar el tratamiento más adecuado en cada paciente. Una analogía se puede dibujar con la prescripción de drogas: cuanto más se sabe acerca de los medicamentos, sus interacciones y sus efectos, el mejor tratamiento puede ser adaptado a cada caso individual. Del mismo modo, el conocimiento de las técnicas por el medico, el tratamiento será mas seguro y eficaz. Cada paciente y cada médico son diferentes. Los procedimientos de manipulación utilizados debe reflejar estas diferencias.

Referencias

Bourdillon JF. 1982. Spinal Manipulation, 3rd ed. Norwalk, Conn: Appleton-CenturyCrofts. Brownson RJ, et al. 1986. Sudden sensori-neural hearing loss following manipulation of the cervical spine. Laryngoscope 96:166-170. Gittinger JW. 1986. Occipital infarction following chiropractic cervical manipulation. J Clin Neurooph-thalmol 6:11-13. Grayson MF. 1987. Horner's syndrome after manipulation of the neck. Br Med J vol. 295, 6610:13811382. Hoag JM, Cole WV, Bradford SG. 1969. Osteopathic Medicine. New York: McGrawHill Book Co. Maitland GD. 1977. Vertebral Manipulation, 4th ed. Stoneham, Mass.: Butterworths.

El médico osteópata está involucrado en el cuidado total del paciente. La necesidad de la evaluación y el tratamiento de manipulación osteopática no cesan cuando el paciente está hospitalizado. De hecho, este puede ser el momento más crucial para esta gestión. Sobre la admisión de todas las necesidades de salud del paciente debe ser comprobado. Esto incluye una historia detallada y un examen físico completo, incluyendo una evaluación estructural. Un plan de diagnóstico se debe desarrollar, organizar una dieta adecuada y un plan de tratamiento establecido. La evaluación estructural puede ser de gran ayuda en la formulación de un diagnóstico y es una parte importante de cualquier examen físico. Aun cuando la manipulación osteopática no es la primera opción terapéutica, todavía tiene un lugar como tratamiento complementario o, al menos, como una forma de hacer que el paciente se sienta mejor. Todos los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de la atención de manipulación, algunos pacientes necesitan más que otros.

El examen estructural Cada historia física de un paciente debe contener una sección para el examen estructural. Muchos pueden incluir un esbozo de cuerpo, con las diversas partes de relieve (fig. 28-1]. Como para cualquier otra parte del examen físico, la notación "normal" o "dentro de límites normales" no es útil. Pocas personas son "normales ". Siempre que sea posible, el paciente debe ser evaluado primero de píe, luego sentado a continuación, en decúbito supino y en decúbito prono. Dado que muchos pacientes hospitalizados están confinados a la cama, este paradigma puede tener que ser modificada. El examen estructural de píe debe incluir la evaluación anteroposterior y lateral, señalando las curvas o asimetrías anormales. En la medida de lo posible, las pruebas de movimiento se deben realizar, incluyendo pruebas de movimiento global y la evaluación

28

El Paciente

Hospitalizado. Eileen L. Digiovanna Barry Erner Stanley Schiowtz

en los niveles inter segmentario de movimiento cuando se indica. Todos los pacientes se deben palpar. Los tejidos deben ser evaluados, cualquier tensión anormal, edema, cambios de temperatura, o la fibrosis se deben señalar. Esta palpación debe evaluar la piel, fascias, músculos, tendones y ligamentos. Si el paciente no puede girar, el médico puede deslizar suavemente su mano por debajo de ellos para evaluar los tejidos. Si los pacientes se pueden girar en su lado lo que facilitará el procedimiento. Se debe buscar posición asimétrica vertebral, y señalar si existe, con las alteraciones de los tejidos asociados. Anomalías debe correlacionarse con los síntomas del paciente, ya que los reflejos viscero somática pueden ser de importancia diagnóstica. Con la práctica, el examen estructural se puede completar en unos pocos minutos y se puede integrar en el examen físico total. Por ejemplo, mientras se hace la evaluación de la cabeza y el cuello, el médico puede evaluar la columna cervical. Todas las asimetrías y las restricciones de movimiento detectadas deben ser registradas en el lugar de la ficha que corresponda. El diagrama del cuerpo puede ser usado identificando las desviaciones de las curvas normales, las áreas de dolor o sensibilidad o las zonas registradas con disfunciones somáticas. Esto proporciona una visión rápida en la búsqueda del examinador. Una correlación entre cambios estructurales con los hallazgos del examen físico es importante en el desarrollo de un diagnostico diferencial. En muchos casos esta correlación puede cambiar el diagnostico. Los puntos de la ficha examinación estructural son discutidos en secuencia a continuación.

lordosis o en el plano frontal de la columna debe ser registrado. Sección 3: La presencia o ausencia de escoliosis debe ser registrada según la correcta convexidad o cualquier otra curva observada. Sección 4: Cambios de tejido son comúnmente palpables en pacientes con disfunción somática. Indicar los cambios de tejido presentes exactamente bajo la región espinal. Orden de escritura en la carta de Manipulación Osteopática Debe haber una documentación escrita adecuada al hacer la orden y la entrega de los tratamientos de manipulación osteopática a un paciente. Se recomienda que el médico escriba la orden de tratamientos específicos de manipulación osteopática, de conformidad con la condición del paciente. El terapeuta puede escribir la orden general sobre la hoja del médico y proporcionar una descripción más detallada en las notas de progreso. Algunos ejemplos: Fecha Orden médica 1/8/91 Tratamiento manual osteopatico, sera entregado por el personal medico del hospital con el progreso desde 1/8/91. John Doe, D.O. Fecha Nota de progreso 1/8/91 OMT, técnica de relajación mío facial con movimientos pasivos de las extremidades, que será llevado a cabo diariamente. John Doe, D.O. El médico debe anotar en el progreso de notas, las técnicas de tratamiento de manipulación realizada y una evaluación de los beneficios indicados por el paciente. Si las técnicas específicas se han ordenado y el médico considera que otras técnicas pueden ser necesarias, esta información se debe transmitir a la médico de cabecera, que puede cambiar la prescripción como lo crea conveniente. Modalidades de manipulación osteopática

Sección 1: El plano sagital y coronal de la espina vertebral es mostrado en el diagrama de la carta (fig. 28-1). Cada región de la columna se debe palpar buscando alguna disfunción somática, si se encuentra se debe registrar.

Lo que sigue es una descripción de algunas modalidades disponibles a la de manipulación osteopática. Estas técnicas pueden usarse solas o en combinación, dependiendo de las necesidades del paciente. Tratamiento de relajación míofacial.

Una explicación de lo encontrado debe ser registrada en el espacio a la derecha del diagrama de la columna.

Este modo de tratamiento es usado para relajar músculos contraídos o contracturados Se debe aliviar el dolor, restaurar la función normal, y aumentar la circulación arterial, venosa y el drenaje linfático. Se aplica específicamente y con cuidado, como un suave estiramiento, a los músculos. Rara vez se debe provocar dolor.

Sección 2:

Cualquier aumento, disminución o ausencia de cambios en los patrones normales de cifo-

El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de relajación míofacial área_______________________ Tiempo de duración___________ Tratamiento de estimulación miofacial. También se pueden aplicar más rápidamente con un importe mínimo de la fuerza. Nunca se debe provocar dolor. El objetivo es aumentar el tono muscular y leve aumento de la circulación. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de estimulación miofacial. área_______________________ Tiempo de duración___________ Tratamiento de liberación miofacial Esta modalidad de tratamiento se usa para liberar las tensiones de la fascia, para restaurar la función, y para aumentar la circulación local y el flujo linfático. Se debe aplicar fuerza suave en la dirección del movimiento libre, o las restricciones al movimiento son cambiados, que ofrece liberación de la tensión y la congestión en los tejidos. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formación especial en sus técnicas. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de liberación miofacial área_______________________ Tiempo de duración___________ Tratamiento de energía muscular. Se utiliza para las restricciones de movimientos entre las vértebras individuales. La técnica utiliza el reflejo tendinoso de Golgi, la inhibición recíproca, y la propia contracción muscular de una unión ósea específicas para recuperar el rango fisiológico normal de movimiento en las articulaciones. El tratamiento debe aplicarse con cuidado y rara vez se debe provocar dolor. Se requiere la cooperación del paciente. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de energía muscular. área_______________________ Tiempo de duración___________ Alta velocidad, baja amplitud y técnica de empuje. Este tipo de tratamiento es aplicado en restricciones de movimiento articular, que se traducen en alteraciones de la posición de los huesos en una articulación determinada Esta modalidad se centra en una fuerza específica localizada en el segmento determinado. Después de que el segmento está localizado, un impulso muy suave que se necesita para mover el segmento. La relajación miofascial siempre debe ser utilizado antes de la idea de eliminar las tensiones de los tejidos circundantes. Esta técnica rara vez debe provocar dolor. El progreso se registrara como sigue: Alta velocidad, baja amplitud y técnica de empuje.

área_______________________ Tiempo de duración__________ Terapia de restricción de movimiento Este modo de terapia se utiliza en el tratamiento y la prevención de las restricciones de movimientos en las articulaciones debido al desarrollo de adherencias fibrosas o la pérdida de mecanorreceptores en las articulaciones conjuntas. La articulación se coloca a través de la gama completa de movimiento fisiológico normal. Después de rango de movimiento pasivo, rango de activos de la terapia de movimiento puede ser utilizado, lo que implica el uso de contracción isométrica para tratar las barreras de movimiento. Esta modalidad se aplica sin fuerza por el operador, salvo cuando actúe como fuerza de resistencia en la variante activa. Rara vez se debe provocar dolor. Ejemplos de ello son las técnicas de Spencer por la cintura escapular, y sacra mecedora. El progreso se registrara como sigue: Terapia de restricción de movimiento Terapia de rango de movimiento Pasivo / pasivo activo Articulación______________________ Tiempo de aplicación_______________ Técnica de contra esfuerzo. Este modo de tratamiento es usado para los puntos sensibles discretos en los músculos, ligamentos y fascias. El paciente se coloca en la posición de mayor comodidad para aliviar el dolor en estos puntos. Con la ayuda de la relajación del paciente, el operador mantiene la posición hasta la ternura y la tensión se han ido. Esta modalidad se aplica lenta y suavemente, y rara vez debe provocar dolor. Se puede usar con seguridad incluso en pacientes que están muy enfermos. Puede ser utilizado una a tres veces por semana. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formación especial en sus técnicas.

El progreso se registrara como sigue: Técnica de contra esfuerzo área_______________________ Terapia Creaneal CV-4 Esta técnica craneal está diseñada para normalizar las fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo. También hay una relajación de las disfunciones de secundaria en la columna vertebral. El resultado es una sensación de calma y bienestar en el paciente. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formación especial en sus técnicas. El progreso se registrara como sigue CV-4 _________veces por semana. Técnica de bombeo linfático. Este modo de tratamiento ayuda a la fisiológica normal de bombeo de la linfa a través de sus canales. El operador aplica una fuerza rítmica suave en el

pecho o las extremidades durante 30 segundos a 3 minutos. El drenaje linfático también puede aplicarse a la zona cervical anterior para estimular el drenaje linfático de la cabeza y el cuello en la zona torácica. Los métodos del tórax o del brazo se utilizan para estimular el drenaje linfático del tórax y sus vísceras asociadas en la extremidad inferior, con los pies meciéndose utilizado para favorecer el drenaje. Cada uno de estos métodos afecta el flujo linfático en todo el cuerpo. Esto es especialmente cierto para los métodos de balanceo tórax, sacro, y pies. Se pueden utilizar cuando las estructuras en la zona a tratar son demasiado sensibles para permitir movimientos contundentes. Por ejemplo, los pies balanceándose método pueden ser sustituido por el método de tórax, y viceversa. Este tratamiento se aplica con cuidado y no debe causar dolor o malestar. Esta modalidad es útil en el tratamiento del edema, agrandamiento de los ganglios linfáticos dolorosos, estasis linfático, y la congestión bronquial (por ejemplo, la neumonía o fiebre). El tratamiento debe ser siempre que al menos dos veces al día y se podrá efectuar con la frecuencia que cada dos horas todos los días hasta que se alivie la congestión. El progreso se registrara como sigue. Tratamiento de linfático____________método de _____________tiempo de aplicación.

bombeo aplicación

indicación

para

manipulación

Pacientes postrados en cama 1. Hipotonía de los músculos y disminución de la circulación. Tratamiento: miofascial / estimulantes. 2. Disminución de la función de mecano receptores, lo que lleva a la pérdida de la Normal de la marcha. Tratamiento: ejercicios de rango de movimiento de las extremidades, activa y pasiva. 3. Para prevenir el desarrollo de flebitis y embolia de estasis circulatorio. Tratamiento: ejercicios de rango de movimiento, activa y pasiva; bombeo linfático. 4. La contractura muscular. Tratamiento: miofascial, relajación, estiramiento, y la gama de técnicas de movimiento. Las dos primeras órdenes deberían ser prescritas para todos los pacientes geriátricos postrados en cama. Las órdenes deben ser por escrito inmediatamente después de la admisión del paciente, porque es imposible poner remedio a la pérdida masiva de tono muscular y la pérdida de mecano receptores, una vez que se han producido. Los Trastornos Cardiovasculares

Levantamiento de las Costillas Esta modalidad de tratamiento se usa a las restricciones de movimiento libre en la caja torácica. Estas restricciones a disminuir el esfuerzo respiratorio normal y aumentar el flujo de sangre venosa y linfática. La técnica consiste en la movilización suave de las costillas dentro de su rango fisiológico normal de movimiento. Una técnica permite al paciente permanecer en decúbito supino en la cama, y otro se realiza con el paciente sentado. Ambas técnicas pueden ser modificados para que el paciente de su lado. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de Levantamiento de costillas_____________tiempo de aplicación

Ejemplo de Osteopatica.

las

1. Insuficiencia de miocardio o después de un infarto de miocardio. Tratamiento: técnicas de energía muscular para el tratamiento de la costilla disfunciones somáticas, sobre todo de las costillas torácico superior a la izquierda, la relajación miofascial de T1-T5, sobre todo T4 y T5, para disminuir la salida del sistema nervioso autónomo y para prevenir el desarrollo de síndrome hombromano; miofascial la relajación de las articulaciones y atlantooccipital atlantoaxoidea. 2. La insuficiencia cardíaca congestiva. Tratamiento: bombeo linfático / pedal y las zonas torácica y costillas sensibilización para aumentar la circulación, la relajación miofascial de T1-T4. 3. Hipertensión. Tratamiento: contraesfuerzo tratamiento o un tratamiento de relajación miofascial del ciclo superior de las zonas cervical y torácico medio.

Drenaje de los senos. Otros Trastornos Este tratamiento está diseñado para aliviar el dolor y las molestias que resultan cuando los senos nasales no drenar adecuadamente en el pasaje nasal. Varias técnicas manuales están involucrados, tanto directos como indirectos de presión en los senos paranasales, contra esfuerzo, drenaje linfático y anterior del cuello uterino. Esta modalidad se utiliza para relajar al paciente y para aliviar el malestar. Nunca debe ser doloroso. El progreso se registrara como sigue: Técnica de drenaje de los senos____________tiempo de aplicación.

1. Sinusitis. Tratamiento: drenaje de los senos, las técnicas de relajación miofascial (activa y pasiva) para la zona cervical, técnicas de energía muscular y de alta velocidad y baja amplitud, empujando técnicas. 2. Amigdalitis. Tratamiento: técnicas miofasciales para Atlanto occipital energía muscular conjunto, o bien empujando técnicas mixtas Atlanto occipital, drenaje cervical anterior y de la bomba linfática.

3. La otitis media. Tratamiento: drenaje de los senos y de la bomba linfático de la zona cervical anterior; liberación miofascial de la zona cervical: levantar la mandíbula para estirar las trompas de Eustaquio. Levante la mandíbula implica alargar la mandíbula, con la tracción de estiramiento suave aplicado antero medialmente en el borde posterior de la rama mandibular ipsilateral al oído infectado. Esta tracción se mantiene durante 30 a 60 segundos. 4. Disfunciones de la ATM somáticas. Contra esfuerzo o técnicas de energía muscular. Trastornos Gastrointestinales 1. Íleo paralítico, postoperatorio o postraumático. Técnicas de empuje Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona lumbar, la presión directa sobre las zonas de menor torácica y lumbar; técnicas de energía muscular o de alta velocidad y baja amplitud para el tratamiento de disfunciones somáticas en la parte inferior del tórax y superior las regiones lumbar si no están contraindicados; liberación miofascial abdominal. 2. Estreñimiento. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, o empujando las técnicas aplicadas a la zona lumbar, la liberación miofascial abdominal. 3. La enfermedad de la vesícula biliar y después de la cirugía GB. Las técnicas de empuje Tratamiento: El tratamiento miofascial de T6-TIG y las costillas inferiores a la derecha; técnicas de energía muscular o de alta velocidad y baja amplitud de las disfunciones somáticas. 4. Espasmo muscular abdominal. Tratamiento: la liberación fascial y contra esfuerzo técnicas. 5. La úlcera péptica. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, y contra esfuerzo técnicas aplicadas a la región torácica media a la izquierda (especialmente T5-T6) a la izquierda y las áreas sacroilíaca y atlantooccipital; liberación miofascial abdominal. 6. Gastrectomía subtotal. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, y contraesfuerzo tratamiento para cambios agudos en la T5-T7 zona. 7. Las enfermedades funcionales del colon. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, y contraesfuerzo técnicas aplicadas al medio y la zona dorsal inferior y superior de la zona lumbar.

3. Dismenorrea. Tratamiento: técnicas de energía sacra balanceo, el tratamiento miofascial de la zona lumbar, los músculos de las disfunciones somáticas sacras y lumbares; contraesfuerzo tratamiento para los puntos sensibles anterior y posterior de la pelvis y lumbares, especialmente el punto doloroso zona media sacra y punto doloroso ilíaco. 4. Infección del tracto urinario. Tratamiento: la liberación miofascial y contra esfuerzo técnicas aplicadas a la parte inferior del tórax, lumbar, el psoas, y músculo cuadrado lumbar, las técnicas de energía muscular para la disfunción somática del pubis. Atención Obstétrica 1. Durante el parto. Primera fase: técnica miofascial y técnicas de energía muscular aplicada a la zona lumbar para aliviar el espasmo y el dolor y disminuir la duración de esta fase. Segunda fase: del sacro mecedora para liberar el movimiento sacro necesarias para la nutación del sacro en la segunda fase. Tercera fase: quitar las piernas de la madre de los estribos, uno a la vez, poner las caderas en aducción, rotación interna, y extensión, en secuencia, luego coloque las piernas sobre la mesa. Esto previene la disfunción sacroilíaca debido a la mayor elasticidad de los ligamentos pélvicos. 2. Espasmo muscular prenatal y postnatal y la disfunción somática. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, empujando, la liberación miofascial, y contraesfuerzo tratamiento de las zonas más bajo torácica y lumbar secundario a la posición del bebé, y en el área torácica media secundaria a la producción de leche. 3. La dilatación y legrado. Tratamiento: igual que en la tercera fase del trabajo, la eliminación de la pierna de la mujer de los estribos, como se describe anteriormente. Trastornos Respiratorios. 1. Bronquitis y neumonía. Tratamiento: aumento de levantamiento de las costilla, y la bomba linfático, técnicas miofasciales del cuello del útero y la parte superior del tórax (T1-T5) áreas. 2. El asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento: aumento de la costilla y la bomba linfática, el tratamiento miofascial de la torácica superior (T1-T5) y la columna vertebral de la unión toracolumbar (adjuntos diafragmática).

Trastornos Genitourinarios 1. Problemas de vejiga. Tratamiento: El tratamiento de la energía muscular de las zonas sacro y pubis; sacra balanceo. 2. Inicio de la micción después de la operación. El tratamiento de la energía muscular de las zonas sacro y pubis, sacro balanceo de las disfunciones somáticas, relajación miofascial en la zona dorsolumbar.

Pacientes quirúrgicos. 1. Espasmos musculares y disfunciones somáticas en las zonas de la columna vertebral en segmentos relacionados con las vísceras o parte del cuerpo en que se realiza la cirugía. Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona, las técnicas de energía muscular o de alta velocidad y baja amplitud las

técnicas de empuje, si está indicado para las disfunciones somáticas.

5. La restricción de movimiento debido a las adherencias, y para evitar el desarrollo de la flebitis y embolias. Tratamiento: rango de pasivos de ejercicios de movimiento, aumentando la costilla; bombeo linfático.

2. La contracción muscular y la disfunción somática como consecuencia de la posición durante la cirugía. Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona, las técnicas de energía muscular o las técnicas de empuje para las disfunciones somáticas.

Dolores De Cabeza.

3. La neumonía o atelectasia. Tratamiento: la profilaxis para mejorar la respiración, la ventilación y la circulación.

1. Las migrañas y otros dolores de cabeza (a menudo asociada con alta tensión muscular del cuello uterino o de la disfunción somática, especialmente en el área de atlantooccipital). Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona cervical, técnicas de energía muscular, de alta velocidad y baja amplitud técnicas de empuje, o contraesfuerzo tratamiento de las disfunciones somáticas.

4. Edema (no infeccioso). Tratamiento: la bomba linfática.

Examen estructural Examinador_______________________________fec ha_________________________________________ _________ curva columna plano sagital

incrementado

disminuido

lordosis cervical Cervical cifosis toracica lordosis lumbar Torácica

escoliosis plano frontal

columna cervical columna toracica columna lumbar

diagnostico tejidos Lum region cervical toracica lumbar Sacra

normal

bar

sacr o /pélvico

direccion de convexidad

Revisado por________________________________________ __________fecha____________________________ _____

Las formas vertebrales cerradas son variadas, algunas extrañas. Puede haber de la formación, de las hemivertebras, o de la falta vertebral del segmento, en la cual las barras unilaterales y bilaterales forman. Curvas severas de la causa de Hemivertebras porque tienden a crecer. Las barras y los hemivertebras unilaterales son la peor combinación; progresan rápido hasta que fusión espinal sea necesario. La escoliosis de Neuromuscular ocurre secundario a debilidad y desequilibrio de músculo causados por la enfermedad de sistema nervioso central o periférica. Éstas escoliosis se pueden dividir en formas neuropática y miopático. La forma neuropática es debido a disfunción y daño del sistema nervioso central. Algunos ejemplos son poliomielitis, parálisis cerebral, y siringomielia. La forma miopático incluye distrofia muscular, congénita del amiotonía, y Ataxia de Friedreich.

Diagnostico estructural, sumario de osteopatías ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ________________________ Diagnostico medico ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ________________________ Terapia sugerida ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ________________________

Las escoliosis neuromusculares son generalmente implacablemente progresista. Las víctimas han disminuido la función respiratoria debido a la escoliosis y a la debilidad de músculo respiratoria. Estas escoliosis son difíciles de manejar debido a anomalías del múltiple y problema médico. La escoliosis traumática puede ocurrir secundario para fracturar en cuál se daña el cartílago epifisiario del crecimiento, causando el crecimiento asimétrico de las vértebras. La irradiación del tórax o del abdomen puede causar daño similar al píate del

crecimiento. Las fracturas de la cuña en personas más viejas pueden también causar una leve de forma I de la curva. La escoliosis probablemente son causados por el malfuncionamiento persistente del occipucio secundario a la tensión de de trabajo y de la entrega. La disfunción occipital causa oblicuidad craneal con aplanar en un lado de la cara y incrementada redondez en el lado opuesto. El sacro y la pelvis asumen la misma oblicuidad y aumentan la tendencia escoliótica. NOTAS OSTEOPÁTICAS El cuerpo intenta siempre al mantener el nivel de los ojos. Si para cualquier razón allí es una curva en la espina dorsal, las curvas compensatorias qui eren forra para guardar el cuerpo equilibrado. La escoliosis no es apenas flexión lateral, esto es también un componente rotatoria significativo. Las vértebras implicadas siguen la primera ley de Fryette del movimiento vertebral. Es decir, en la posición neutral, la rotación vertebral adyacente y la curva lateral en direcciones opuestas. Las costillas siguen e l movimiento vertebral. Las costillas en el sepárate lateral convexo y movido a posterior , produciendo la conocida giba costal en la escoliosis. ¿Las costillas en el lado cóncavo movimiento más cercano junto y anterior. Las tensiones rotatorias en escoliosis ocurren con bastante forcé para deformar el cuerpo vertebral. Los espacios de disco se enangostan en el lado cóncavo de la curva. El cuerpo vertebral tiende a ser acuñado y a ser espesado en el lado cóncavo de la curva. El canal vertebral se puede también enangostar en el lado convexo de la curva. Los cambios del cuerpo siguen la ley del lobo. según cuál reflejan las formas huesudas y las estructuras internas las tensiones habituales que han actuado en el tejido óseo plástico. Los cambios que ocurren en un paciente escoliótico con crecimiento siguen el principie de Hueter-Volkman. Las tres partes básicas de este principio son: 1. la presión incrementada sobre el ápex de la vertebra retarda crecimiento. 2. El lado menos ejercido presión sobre el ápex crece más. 3. Este crecimiento desigual influencia la osificación endocondral y causa acuñar. El cambio de un funcional a escoliosis estructural también e s t e siguen este principio. Hay acortamiento del tejido, cambios del cuerpo, y degeneración suaves progresivos del disco. Los

ligamentos y la faja se convierten en más fibroso, y hay gama de movimiento activa y pasiva disminuida. Diagnosis y Evaluación en la historia pueden ayudar a establecer la diagnosis. Aunque el dolor de espalda sea un síntoma raro en niños, del 40% al 80% de adultos con escoliosis pueden presentar con dolor de espalda. El dolor es generalmente suave al modérate y peor en el extremo del día del trabajo o después de la actividad vigorosa. El área del dolor es variable pero está a menudo en el oí del ápice o de la ensambladura una curva. En un niño, los padres pudieron haber notado una parte posterior redonda u hombros, o prominencia de una cadera. El paciente puede quejarse de dificultades La examinación física comienza con la observación del paso del paciente. Observar para los patrones que indican la rotación o la gota pélvica asimétrica que puede indícate una pierna corta. Examinar a paciente de la parte posterior, de los lados, y del frente. Cualquier asimetría de la musculatura del cuello o del nivel escapular desigual del ángulo se observa. Decidir si el tronco parece ser balanceado sobre la pelvis. Si un plomo

No divide el cuerpo por la mitad, la escoliosis es probablemente más severo. Buscar una chepa de la costilla, una prominencia unilateral del músculo, un pliegue asimétrico de la cintura, o una distancia desigual entre los brazos y el tronco. Pedir que el paciente doble adelante de las ca d era s con las rodillas extendidas. Observar la parte posterior del paciente en el nivel del ojo en de la parte posterior y en frente. Una chepa de la costilla llegará a ser más prominente en la posición. La rotación posterior del representa de la chepa de la costilla de la espina dorsal y de las costillas del lado de la convexidad de la curva. Una curva con 10 grados de forma angular se puede detectar visualmente. Determinar la flexibilidad de la curva teniendo el lado del paciente con el doblar hacia delante. Marca hasta dónde abajo de la pierna lateral el paciente puede alcanzar. Las curvas funcionales son más flexibles, pero IL no es infrecuente para una curva estructural a la ha VE al componente funcional. El grado de la flexibilidad de la pared de pecho también debe ser examinado. Colocar ambos entrega las costillas y observa cualquier asimetría, inspiración o expiración. Un examen cardiopulmonar se debe considerar en escoliosis severa o en cualquier paciente con las muestras del pulmonar del corazón, de la disnea en el esfuerzo, o de los combates repetidos de la enfermedad respiratoria. Esto debe incluir un electrocardiograma para buscar la hipertrofia ventricular derecha, y estudios de la función pulmonar de línea de fondo. Los estudios radiográficos se utilizan para determinar el tipo y la magnitud de la curva espinal. Los pacientes de la escoliosis tienden a recibir una gran cantidad de radiación en el curso de un curso de la vida, así que cada estudio debe rendir la información del máximum c o n l a radiación del mínimo. L a s p e l í c u l a s PA permanentes cassettes de 30 x 90 cm. se sugieren. E l e st u d i o inicial puede también incluir una radiografía lateral para determinar el grado de cifosis y la lordosis de la espina dorsal. El oí de la magnitud la curva es medido generalmente por el método de Cobb: 1. Localizar los cuerpos vertebrales en las extremidades de la curva. La tapa de las vértebras superiores y la parte inferior de la i n c l i n a c i ó n inferior de las vértebras hacia uno a más que las vértebras. 2. Dibujar líneas horizontales del drenaje del arriba de las vértebras superiores y de abajo de las vértebras inferiores en la concavidad de la curva. 3. La intersección de líneas perpendiculares de las líneas horizontales y mide los ángulos agudos. Esta es un gran acuerdo de la controversia en cuanto a cómo. A menudo una curva debe ser reevaluda. Las curvas de menos de 10 grados se deben evaluar de nuevo en seis meses a un año. Las curvas de más de 10 grados se deben reexaminar en cuatro a seis meses. Las curvas de más de 20 grados se deben examinar en los intervalos cuatrimestrales.

La progresión de 5 grados o más es una indicación para el tratamiento. Las curvas de más de 30 grados deben ser tratadas. Un oí de la curva menos de 20 grados en un adulto esquelético maduro no progresará generalmente, pero el paciente debe ser seguido si ella es sintomática porque ella está en mayor riesgo para la enfermedad degenerativa del disco y posterior. Los adultos con esquelétos maduros con las curvas de 20 grados o más deben ser seguidos ideal a la una a los intervalos de dos años. La progresión de una curva escoliótica se define como incremento de mayor de 5 grados de magnitud de la curva entre dos visitas. El apoyar con el apoyo de Milwaukee o el apoyo de Boston (ortesis moldeada) previene efectivamente la progresión en el cerca de 90% de casos.

Tratamiento Electro estimulación Transcutánea 1 estímulo del nervio se utiliza en la noche para contratar involuntario el musculatura paraespinal en el lado convexo. La efectividad de este tratamiento es poco concluyente; algunos estudios demuestran la mejora y u n a cierta falta. El tratamiento no operativo consiste de apoyo, estímulo activo y pasivo, y ejercicio. Hay mucha de controversia si el ejercicio es beneficioso conjuntamente con otras modalidades del tratamiento tales como apoyar para preservar tono de músculo y para guardar la corrección. Los ejercicios deben tensionar la i n c lin a ci ó n pélvica. Desplazamiento del tronco, y flexibilidad. Los deportes sin contacto t a l e s c o m o natación son también beneficiosos. Se considera la cirugía si el apoyar no previene la progresión o si la curva es mayor de 50 grados en la evaluación inicial. La razón más común de la corrección quirúrgica es prevenir la escoliosis severa y las complicaciones cardiopulmonares. El dispositivo más comúnmente usado es el de Harrington vod. La manipulación de Osteopática se debe armar en el aumento de las fuerzas de mantenimiento intrínsecas del sistema musculo-esquelético. Esto se puede hacer por técnicas activas y pasivas el utilizar para aumentar el balance del músculo en ambos lados de la curva. La técnica usada depende del médico

expertis y experiencia. La energía del músculo y la liberación fascial aumentarán el balance del músculo y relevarán la tensión causada por espasmo y la contracción del músculo. La alta velocidad, las técnicas bajas de la amplitud se puede utilizar para corregir los disfunción es somáticos a gudos específicos que ocurren en la curva. Las técnicas de Craneosacral se pueden utilizar para aliviar los patrones de la tensión que ocurren en el cráneo y el sacro secundarios a la escoliosis o a los patrones primarios que pudieron haber precipitado la formación de la escoliosis. El pronóstico de escoliosis no tratados depende de muchos factores tales como edad, sexo, madurez esquelética y magnitud de la curva. El 75% de todos las escoliosis progresan, pero la remisión espontanea es baja. De las muchachas progreso generalmente más a menudo que muchachos. Más grande es la curva en la

diagnosis inicial, más la progresión es ser esperada. Las curvas pueden también progresar en la madurez esquelética (Duiez, 1967), ciertos pacientes que han tenido una escoliosis compensado a través de la vida puedan comenzar a progresar mientras que crecen más. Las metas del médico de la atención primaria en tratar escoliosis son dobles. La primera meta es prevenir la escoliosis del severo, que causa deformidad y la apretadura cardiopulmonar, a través de la investigación temprana de la escoliosis de los niños, con periódico vuelve a inspeccionar. La segunda meta es coordinar el tratamiento del paciente con escoliosis, el paciente consigue un cuidadoso y adecuado bajo-para arriba con la remisión a un especialista en tratamiento de la escoliosis donde se necesite.

SÍNDROME DE DESFILADERO TORÁCICO Eileen L. DiGiovanna

El síndrome de desfiladero torácico es un término de protección para un complejo de muestras y de síntomas de varias causas. El denominador común es compresión de nervios o estructuras vasculares pues pasan a través de la entrada, de la travesía la faja de hombro y axila torácica. Comenzar su pendiente en el brazo. La arteria axilar o los componentes del plexo braquial pueden ser comprimidos. Los síntomas de compresión del nervio son dolor o disestesia de la extremidad superior. La compresión arterial da lugar a muestras y a los síntomas isquémicos típicos cuya severidad depende del grado de compresión. Estas manifestaciones pueden i nc l uir frialdad, palidez, cianosis, y de vez en cuando los fenómenos de Raynaud. La ubicación anatómica de las venas en esta área las protege contra las fuerzas que actúan en los nervios y los arterias, así que la compresión venosa es raramente un problema.

Etiología La anatomía del área puede contribuir al desarrollo del síndrome del desfiladero torácico. Las estructuras neurovasculares deben pasar a través de varios callejones estrechos. Tres callejones están de preocupación especial. Uno es el triángulo formado por anterior e intermedia de los músculos escaleno y la prim era costilla, que proporciona un espacio para el plexo de la arteria subclavia y de nervio. El segundo es el paquete neurovascular pasa por la

clavícula y la primera costilla, el tercero es el músculo pectoral menor cerca del proceso coracoideo como el neurovascular pasos del entre él y la costilla. Como el brazo hiperabducido, del pectotal menor tensos y puede los comprimir el complejo neurovascular: contra la costilla. Hay causas numerosas para enangostar estas áreas. Algunos requieren el ortopédico o el tratamiento neuro-quirúrgico, tal como costillas cervicales (que puedan ser asintomáticas), clavícula incorrectamente curada o las primeras fracturas de la costilla, músculo aberrante se deslizan, y similares. Sin embargo, muchas otras causas del síndrome de enchufe torácico son favorables a la manipulación osteopática. Tensión en músculos y faja puede comprometer el paso libre de nervios y de arterias. Movimiento restricto de empalmes en el área, particularmente en la ensambladura de la clavícula y de la primera costilla. puede ser una fuente de presión crónica sobre estas estructuras. El edema como resultado de la disfunción somática es otra fuente de presión. Todas estas causas responden a la manipulación osteopática.

síntomas del paciente, si nada sucede con esta maniobra, el paciente se piden dar vuelta a su cabeza lejos del brazo afectado. 2. Maniobra de Spurling. La maniobra de Spurling se hace con el paciente asentado. El médico aplica una fuerza compresiva en la cabeza del paciente (fig. 29-2). El dolor abajo del brazo indica que el problema no es probablemente síndrome de desfiladero torácico sino algo una compresión de raíz de nervio. 3. Prueba de Hiperabdución. Como en la prueba de Adson, el pulso radial monitorizado. El brazo del paciente es elevado a los 180 grados (fig. 29-3). La prueba es positiva si el pulso disminuye o si se sacan los síntomas. 4. Prueba costoclavicular. Invitan el paciente a una posturapecho “militar” hacia fuera, los hombros detrás y abajo (fig. 29-4). Una vez más se supervisa el pulso radial. La prueba es positiva si el pulso disminuye o si se sacan los síntomas. Si la prueba de Adson es positiva pero las radiografías cervicales de la costilla son normales, el área de los escalenos debe ser examinado. El médico osteopático puede poder relevar los síntomas por estirar y la relajación apacibles de los escalenos si exhiben tensión o fíbrosis creciente. Las vendas fibrosas se pueden también estirar suficientemente para relevar alguno de los síntomas. El paciente debe ser colocado en un programa del ejercicio para el uso en el país.

Cuadro 29-1. Prueba de Adson.

Evaluación Antes de que se inicie el tratamiento, una cuidadosa evaluación es necesario. El clínico debe identificar las condiciones que deben ser referidos para el cuidado del especialista y eliminar las condiciones que producen dolor, entumecimiento, o parestesia referido del brazo y de la mano. Una diagnosis diferenciada incluye compresión o radiculitis de la raíz cervical, tumor de Pancoast, la distrofia de Sudek o síndrome de hombro-mano, y síndrome del túnel carpiano. El paciente debe ser examinado para el movimiento común de las costillas de arriba, de las clavículas, y de la espina dorsal cervical y torácica. El tejido tensión se debe determinar en el área de la entrada torácica. Dependiendo de cual las estructuras están implicadas, choque pueden ocurrir en cualesquiera de varias posiciones pacientes. Varias pruebas especiales se han diseñado para mejorar localice el área del choque. 1. Prueba de Adson. El paciente afectado es abducido y el médico palpa el pulso radial. Dan instrucciones al paciente para dar vuelta a su cabeza hacia el lado afectado y para ampliar el cuello, entonces tomar una respiración profunda (fig. 29-1). La prueba es positiva si el pulso desaparece o disminuye o si se sacan los

Cuadro 29-2, maniobra de Spurling.

Cuadro 29-4. Prueba costoclavicular.

Cuadro 29-3, prueba de Hiperabducción.

El estirar ejercita algo que los ejercicios isométricos deben ser utilizados si hay alguna evidencia de la hipertrofia del músculo. Si la hiperabducción del brazo es el problema, cualquier tensión anormal de los músculos del músculo pectoral debe ser tratada. Sin embargo, el paciente Jikely tiene que evitar sostener el brazo en este positrón para los periodos extendidos del tiempo, como en techos de la pintura o árboles del ajuste. Si el paciente duerme con su brazo sobre su cabeza, el conocimiento del problema es generalmente suficiente corregirlo. Algunos pacientes buscan provechoso atar su muñeca del con un pedazo de media de gasa o nylon que es suficientemente larga para permitir movimiento pero no suficientemente largo para que el brazo sea puesto sobre la cabeza.

Las restricciones de la clavícula y de la primera costilla son: visto y absolutamente responsivo. Cualquier disfunción somática que implica la clavícula, la primera costilla, el séptimo cervical el sujetador, o las primeras vértebras torácicas, parece casquillo, del síndrome de desfiladero torácico que produce: Tales disyunciones ocurren con frecuencia en algunas condiciones. Movimiento estructural además del tejido el área debe ser determinado. El segundo: la vértebra torácica y la segunda costilla son comúnmente implicado. El pueden ser disfunciones somáticas olfateado y corregido si el problema es resuelto. Tres movimientos se deben restaurar la clavícula: movimiento en la abducción-aducción, flexión: extensión, y rotación longitudinal. Los empalmes esterno-claviculares de Boíh deben ser examinad. Articulación de estos segmentos pueden ser suficiente, o del músculo, las técnicas pueden ser utilizadas. La primera costilla se puede examinar por el clínico " que se sienta en el jefe del paciente supino en la porción del posterosuperior de la costilla, entonces soltando él suavemente. Puede también ser determinada siguiendo su movimiento durante el inhalación y la exhalación. El movimiento puede ser técnicas mejoradas utilizando técnicas de energía muscular o alta velocidad. de empuje de la amplitud baja. Cualquier disfunción somática en parte superior

área torácica debe ser tratado. La espina dorsal cervical se debe determinar y tratar para restaurar el movimiento a todas las vértebras. Después de que el movimiento se restaure a a, a las costillas del ll y a las vértebras, puede ser provechoso evaluar de nuevo el área para cualesquiera tensiones fascial o punto blando que siga habiendo. Éstos se deben tratar c on relajación o constracción fascial. El retiro de puntos blandos parece disminuir la sobreactividad propioceptiva que puede recrear las disfunciones anteriores.

El estirar de cualquier músculos apretados o venda elástica es provechoso. El paciente debe ser colocado en un programa del ejercicio en llevado al continué que estira los músculos de la espina dorsal, de los pealarais, y de la faja de hombro torácicos cervicales y superiores. La postura del paciente lo necesita se evaluado y corregido, desde hombros de inclinación, el carro delantero de la cabeza y la espina dorsal torácica redondeada puede contribuir al problema.

RADICULOPATIAS LUMBARES Barbara Polstein

El término radiculopatía se refiere a un proceso de la enfermedad que implica uno o más raíces de nervio espinal. Hay es tres causas comunes de síndromes radiculares lumbares: hernia del núcleo pulposo, estenosis espinal central, y estenosis espinal lateral. Además, tres síndromes pseudoradicular son con frecuencia responsables del dolor de espalda que irradia a la nalga y a la extremidad más baja: síndrome posterior del empalme de la faceta, síndrome común sacroiliaco, y piriforme y otros síndromes miofascial. Estos síndromes pseudoradicular no comprimen los nervios espinales. Sus manifestaciones son a menudo similares a los de radiculopatías verdaderos, pueden ocurrir solamente o conjuntamente con la herniación del disco o la estenosis espinal, y responden favorable al tratamiento manipulante.

Anatomía Funcional L a u n i d a d funcional básica de la espina dorsal es entre complejo-uno del sistema de disco intervertebral del tres articulaciones o dos cuerpos vertebrales anterior, y dos empalmes posteriores de la faceta. En la ausencia de patología, los servicios de este complejo del tres-empalme para contener y para proteger la médula espinal, el paso sin obstáculos las ofertas de las raíces de nervio espinal a la periferia, las ayudas para dispersar fuerzas externas durante el peso-cojinete normal y una actividad más vigorosa, y facilita el movimiento espinal. Cuando el equilibrio en este complejo se pierde, pues puede estar en enfermedades del degenerativo, sus funciones se comprometen, a menudo dando por resultado la compresión de uno o más raíces de nervio espinal. DISCOS 1NTERVERTEBRALES

Los discos intervertebrales actúan como medio absorbente en un choquechoque. Cada uno se compone de las fibras fuertes, concéntrico dispuestas, el anillo fibroso, que endose un núcleo pulposo gelatinoso de mucopolisacárido. Las fuerzas ejercidas en el d isco se distribuyen uniformemente dentro de la contención del disco. Las funciones del disco intervertebral son dobles: la presión intradiscal constante mantiene la separación de las dos vértebras adyacentes, y la movilidad del núcleo pulposo facilita el movimiento vertebral. Por ejemplo, durante flexión los movimientos del núcleo pulposo posteriormente y durante extensión él movimiento anterior. La pérdida de fuente de sangre al disco ocurre normalmente entre las edades de 20 y 30 años. En adultos, el disco recibe su nutrición por la difusión de solutos a través de las placas de extremo vertebrales y por las características del núcleo pulpoco. Los agregados del anillo fibroso a los bordes del cartílago hialino de placas de extremo vertebrales adyacentes por la inserción de fibras anulares. El disco es unido por el periostio, que tiene dos espesantes, los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores. El anillo fibroso es inervado por las ramitas del nervio sinovertebral recurrente y por los ramificaciones esqueléticos de la rama central primaria. El Jt contiene las terminaciones nerviosas (nociceptivo) libres y los receptores superficiales complejos, pensamiento de Bogduk para ser sed de u para la orientación espacial. La degeneración del disco intervertebral es a menudo inicialmente simple

por el desgaste y el rasgón. El micro-trauma repetido, especialmente cuando es inducido por las fuerzas rotatorias, más futuras predispone el disco para dañar. Típicamente, los rasgones circunferenciales aparecen en la porción del anillo. El anillo debilitado, no más capaz de contener el pulposo del núcleo bajo presión, puede bombear. Después de la tensión severa o repetida, los rasgones circunferenciales puede unirse, formando un rasgón radial a través de el cual el material nuclear pueda herniarse. La pérdida de altura del disco con el herniación interrumpe el articulación común normal, iniciando un ciclo de la inestabilidad progresiva y la degeneración del articulación. Articulación de la faceta posterior. Las articulaciones posteriores de la faceta de son articulaciones sinoviales típicos formados por las facetas inferiores y superiores. La cápsula articular es inervada rico por las ramitas del nervio y de las ramas sinovertebral recurrentes de la rama dorsal primario del nervio espinal, cada suministro por lo menos de dos articulaciones de la faceta. Kirkaldy-Willis describe a menudo cambios del degenerativo en complejo del tres-articulaciones como ocurriendo en tres fases. La llave a este modelo es reconocer que las articulaciones de la faceta del trasero y el disco intervertebral se relacionan íntimo. La inestabilidad del une, es debido a los procesos o al trauma del degenerativa, afectará siempre al otro. Durante la primera fase, el microtrauma repetido lleva al sinovitis y al hipomobilidad de los empalmes posteriores de la faceta. La progresión de este proceso produce inestabilidad y laxitud capsular, c o n e l subluxación posible de los empalmes posteriores. La etapa tres es anunciada por una tentativa en el síability de los empalmes implicados, realizado por fibrosis y la formación de osteofitos. La formación de osteofitos en las facetas superiores produce estenosis lateral, mientras que la formación osteofito en el interior talla límites el canal central. Los cambios similares ocurren en el disco. Éstas herniaciones es posible con anular de los rasgones, el degeneraron avanzado del disco, y la formación del osteofito. El resultado final es espondilosis en uno o más levéis.

NERVIOS ESPINALES Hay 31 pares de nervios e sp i n a l e s ; cinco están en el área lumbar. Cada par sale la espina dorsal a través del canal intervertebral apenas debajo del cuerpo vertebral que se nombra para. Henee, un disco herniado L4-L5 comprime la raíz de nervio L5. Las raíces del nervio lumbar espinal presentan de una serie de filamentos que mezclen juntos para formar raíces ventrales y dorsales distintas. Este a través del espacio subaracoideo hasta que salgan en el canal intervertebral. LAS raíces de nervio atraviesan el espacio subaracoideo que adquieren el meníngeo cubren la piamadre, aracnoideo, y finalmente la duramadre. Apenas el lateral al ganglio de raíz

dorsal, los inversores durales de las dos raíces de nervio combina para formar una envoltura común alrededor del nervio espinal mezclado y l a duramadre llega a ser continuo con el epineuro. Próximo al ganglio de raíz dorsal. cada uno de los nervios espinales mezclados divide en una rama ventral primario y un rama dorsal primario. La rama ventral primario procede al plexo lumbar o sacro. También envían ramas esqueléticas a los aspectos posterolateral y laterales del disco intervertebral, ligamento longitudinal anterior. y periostio. La rama dorsal primario más pequeño tiene intermedio, y ramas laterales. La rama intermedia pasa debajo del ligamento mamilo accesorio en su manera a los músculos intrínsecos lumbares. Profundamente al músculo del multifidus una rama se presenta para suministrar la inervación sensorial al ligamento interespinoso y la faceta posterior articula sobre y debajo de cada rama. Las ramas intermedias suministran las fibras lumbares de los músculos largos. El primeros con rama dorsal primario lumbar del inervan los músculos de los iliocostales por sus ramas laterales. El primer a tercer lateral ramifica continué más allá de la cresta ilíaca para proporcionar la sensación a la piel de la nalga lateral hasta el mayor trocánter. El nervio sinovertebral recurrente es formado por la rama primaria anterior (entrada somática) y de los comunicantes grises de la rama (inervación autonómica) entra el canal de nuevo intervertebral para inervar el disco longitudinal posterior del ligamento, posterior y arteria posterolateral,: meninges, la manga de la raíz de nervio hasta agujero vertebral, el ligamento amarillo y la articulación de la faceta del trasero. Cuatro nervios mezclados inervan la extremidad más baja. El segundo a la cuarta rama ventral primario lumbar, después de salir el agujero intervertebral, e n t r e e l recorrido el cuerpo del músculo del psoas y forma el plexo lumbar con sus dos divisiones. El nervio obturador (división anterior) inerva los aductores h i p y el músculo gracilis; el nervio femoral (división posterior) inerva los flexores y los extensores de la rodilla.

prueba permanente de flexión. Observar cualquier guardar o sobre-dramatización del dolor. El plexo lumbosacro es formado por la rama ventral primario de los cuartos y quintos nervios lumbares y los primeros a terceros nervios sacros. También forma dos nervios grandes que sean limitados inicialmente por una envoltura común. El nervio ciático sale la pelvis a través del mayor agujero ciático. Viaja debajo de los músculos piriforrnes en el muslo posterior. Ap en as próximo a la fosa poplítea, a los componentes peroneos (división posterior) y tibiales comunes (división anterior] del sepárate del nervio ciático. El nervio tibial inerva el pie, el tobillo, y los flexores de la rodilla: el nervio peroneo común suministra los extensores del dedo del pie y del tobillo así como eversores del tobillo por sus ramas superficiales y profundas. Ninguno de estos nervios pueden convertirse inflamado. La neuritis periférica resultante es una fuente potencial de confusión con el dolor, el entumecimiento, o parestesias más bajos de la extremidad asociados a una radiculopatía lumbar. La neuritis ciática se discute mayor en la sección en el síndrome de los piriformes. Examinación física La diag no sis d e la radiculopatía lumbar se basa en una historia cuidadosa y una examinación física. La ciática no es difícil de diagnosticar. Sin embargo, la delineación de la etiología de los síntomas es no sólo desafiador p e r o es esencial para un plan eficaz del tratamiento. La examinación física abajo conjuntamente con una examinación física rutinaria, con énfasis especial en el sistema musculosesqueletico y nervioso.

MARCHA Observar a p a c i e n t e d u r a n t e l a s fases del oscilación y del paso, buscando la facilidad del movimiento. Observar el antalgia, la ataxia, el “paso suman,” y las muestras de déficit neurológico tales como gota del pie. Tiene el paciente “marcha en sus dedos del pie y talones y posición en cuclillas para determinar el Si. Raíces de nervio L5, y L4 respectivamente.

DE PIE Observa simetría de los parásitos atmosféricos. Examinar las curvas lordóticas. ¿Es la escoliosis presente? Evaluación de los rangos de movimiento en flexión, extensión, el doblez lateral, y la rotación. Realizar una

SENTADO Examinador adentro de la prueba de paciente de los reflejos profundos de tendón en L4 (tendón patelar) y Si (A c h u le s tendón). Asimetría puede compromiso de los nervios del indícate. Con el paciente asentado, perforan la pierna recta de 90 grados que levanta la prueba. Esto es menos obvio al paciente y se debe comparar con los resultados en una pierna recta supina que levanta la prueba. Determinar generalmente el fuerte del músculo de todos los grupos más bajos del músculo de la extremidad. Observar cualquier asimetría. Los miotoma según lo descrito por Magee son 1.2-hip flexión, dorsiflexión de L3-knee extensión, de L4-tobillo e inversión, el dedo del pie extensión de L5great, flexión Si-plantares, el tobillo eversión, y la cadera extensión, y S2-rodilla flexión. Comprobar la sensación en respuesta a e n t o r pe c e n y los estímulos. Comprobar el sentido de posición común; puede ser alterado periférico en el daño de diabetes mellitus o centralmente columna posterior (es decir, degeneración combinada subaguda). Observar cualquier atrofia o fasciculaciones del músculo. Examinar adentro mueve hacia atrás de temperatura de piel de la nota del paciente, de la fricción, y de la consistencia pacientes de los músculos paravertebrales (V. viscoso pantanoso). Probar la gama gruesa de movimiento y de intersegmental movimiento lumbar vertebral. Realizar la prueba asentada de flexión. SUPINO La pierna recta que levanta la prueba c o n y sin el dorsiflexión ayuda a la irritación del nervio ciático del delinéate (positiva con el dorsiflexión) de la contracción del músculo del tendón de la corva. Observar el funcionamiento de la pierna del nodisfuncional en la pierna recta que levanta la prueba. La prueba de Thomas para la contracción del músculo del psoas y la prueba de FABERE para la patología del empalme hip están realizados. Pálpate el mayor área trocantérico para la bursitis trocantérica. Pálpate para los puntos blandos, de la fascia lata, banda isquiotibial, y realiza la prueba del Ober. Comprobar para saber si hay puntos blandos anteriores (prueba de Jones). Rodar sus dedos sobre la piel de las crestas ilí ac as . La dulzura del punto puede síndrome de Maigne del indícate. La prueba de Hoover puede ser utilizada al fingirse enfermo se sospecha. PRONO Pálpale para la consistencia paravertebral del músculo (viscosa contra pantanoso) y para los cambios en textura del tejido, Evaluación del movimiento del sacro

luacion para el restriccion del movimiento del sacro. Ningun le accentuacion o el aplanar de la lordosis lumbar normal, y realiza una prueba del resorte. Pálpate para la oferta señala los espacios de disco intervertebral, los procesos transversales y espinosos, la ensambladura sacrolumbar, los áreas blandos lumbares y sacros (puntos blandos de Jones). y sobre los musculos piriformes, glúteo y cuadrado lumbar. La parestesia perianal o de la silla de montar puede indícar un síndrome de la cola de caballo.

PRUEBAS DE OTIIER Una examinación rectal puede realizarse a evaluar al tono de la sphineter, alargamiento de la prostata. sangre, masas, y dulzura ocultas de los piriformes. Revisar las masas testiculares. Pruebas Adjunctivas si las químicas incluye de la sangre y de orina; radiografía oblicua anteroposterior, lateral, e indicada supina o de la situación (postural) de la espina dorsal lumbar y de la pelvis; y tomografía computada (CT), proyección de imagen de resonancia magnética (MRI), o mielografía. La radiografía de Chesl, la cintigrafía esquelética, la angiografía, y diskography se realizan según lo necesitado, al igual que el de las pruebas la tarifa dela sedirnentacion del eritrocito, los análisis C-reactivos de la proteína, factor reumatoide prueban, electroforesis de la proteína de suero, inmunoelectroforesis del suero, fosfatasa ácida o los análisis próstata-específicos del antígeno, puntura lumbar, y el mecanografiar de HLA.

Hernia del Núcleo Pulposo La hernisa del disco intervertebral puede ocurrir en tres direcciones: posterolalcrally. puramente lateralmente, y centralmente, la hernia del disco de Posterolateral es campo común. El Tt presenta a menudo como dolor agudo del inicio repentino o gradual. la presión intrabdominal lucreased que acompaña una tos, estornudo, la elevación, o una maniobra de Valsalva acentuará síntomas. Por el 95% de la cuenta de los discos L5-S1 y L4-1..5 del hernialion del disco en la región lumbar. Los segmentos lumbares más bajos llevan más peso y actúan como fulcro para el t'orvvard y al revés doblar; por lo tanto, se sujetan a mayor mecano - tensión de la caloría. ¡Debido a esta distribución, los síntomas radiculares se presentan típicamente como ciática o dolor de espalda que irradia a la cadera, a la nalga, al muslo posterior, y a veces a la pierna y al pie. Persistente radiculopatía sin el dolor de espalda puede ocurrir una vez

el material nuclear ha pasado el ligamento longitudinal posterior. Los patrones anormales del dolor, tales como dolor anterior del muslo y de la ingle, se pueden asociar la hernia del disco en un nivel más alto o a un hernia masivo del línea media.

RESULTADOS DE PHYSÍCAL El paciente puede colocarse con la pierna afectada doblada levemente y puede caminar con Gail antálgico, que reduce tensión en el nervio ciático y sus embalajes del tejido conectivo. Saliente del lateral del disco al doblez lateral de las causas originales del nervio lejos del lado implicado. Saliente del disco intermedia al doblez lateral de las causas originales del nervio to-vvard a la lesión. El espasmo paravertebral protector del músculo con aplanar de la lordosis lumbar normal y la gama disminuida de movimiento es común. Una escoliosis compensatoria y un salto lateral pélvico con flexión delantero están generalmente presentes. La pierna recta que levanta la prueba es la más específica para la hernia del disco que afecta a raíces del nervio L4, L5, Si, y S2. La pierna recta que levanta la prueba produce tensión a lo largo del nervio ciático, de las raíces de nervio sacrolumbares, y del mater del dura. El aumento recto unilateral de la pierna entre lugares de O y de 35 grados alguna tensión en el nervio ciático; entre 35 y 70 grados implica máximo el nervio ciático, sus raíces de nervio, y el dura. El dolor asociado a la pierna recta unilateral que levanta más allá de 70 grados es dolor común más probable. Una pierna recta positiva que levanta la prueba es una que produce el dolor que irradia a lo largo de la distribución del nervio ciático. Sin embargo, un resutado positivo de la prueba no es coequivalente con la herniadel disco, apenas pues un resultado de la prueba negativo no excluye la posibilidad del la hernia del disco. Un estudio de Hudgins encontró una correlación del 64% de resultados en la pierna del straight que levantaba la prueba con la hernia demostrado por el CT. Por una parte, el 97% de pacientes con resultados positivos en una pierna recta que levantaba la prueba de los discos herniados de un liad al parecer normal de la pierna demostraron en el CT. Kosteljanetz y otros divulgaron que 43 (el 88%) de 49 pacientes con resultados positivos en la pierna del straighí que levantaba la prueba y 19 (el 95%) de 20 pacientes con un oí positivo de la prueba la pierna al parecer normal tenían hernia del disco confirmada quirúrgico. Déficit neurológico es un importara: físico encontrando que las ayudas distinguen radicular de dolor referido. La debilidad de motor, cambios déficit, o del reí sensoriales 1 los ex depende del nivel de las raíces de nervio implicadas y del grado de hernia.

La diagnosis clínica puede ser confirmada con el CT, la mielografía, o MRI. Los defectos asintomáticos del disco han sido demostrados por el CT y la mielografía para ocurrir en el hasta 25% de la población en general. Así, ningunos de estos estudios de la proyección de imagen son de diagnóstico, y la correlación clínica es raandatory. Los CT y MRI han sido demostrados por Mikheal y para estar de igual en demostrados discos intervertebrales herniados. MRI ofreció más detalle en el grado de degeneración del disco y era más exacto en demostradas salientes pequeñas, no-hernias del disco. El CT, sin embargo, demuestra la hernia del disco es desaparecida puramente lateral previamente con MRI. Foristall y otros encontraron MRI c o n l a bobina del paciente mejorados exacto de moro CT m 25 diagnosticados en la cirugía como teniendo discos herniados. La mielografía compleja no ha sido substituida por el CT o MRI y es una importante modalidad de diagnóstico. el substitución de a base de agua para el tinte a base de aceite, la incidencia de aracnoideo secundario a la mielografía ha disminuido. La mayoría del la hernia del disco de W i l l i d e l o s pacientes se puede considerar conservador. Tratamiento conservador en lesiones el resto de cama (menos de una semana), calor húmedo:: helar, los agentes antiinflamatorios noesteroides, los corticoesteroides del paquete de la dosis o los relajantes de músculo: la fase aguda, seguida por manipulación osteopática y un programa del ejercicio. Prolongado resto de, tracción, corsés, la mayoría de los relajantes centralmente de actuación, y tratamiento del ultrasonido de la eficacia terapéutica. Los resultados del tratamiento manipulativo, osteo o no osteopático. ser mezclado. Siehl y sobre 700 pacientes entre 1950 - 1960 con la manipulación bajo anestesia. De t>. 185 fueron diagnosticados como teniendo un herniado:. “. 171 con la mielografía. La mayor parte de el f-re al seguido de los pacientes; así dos años. Veintiséis de los 186 respondió con buenos resultados podían reasumir actividades normales sin síntoma), mientras que el 44% del PA > tenía resultados justos (reasumieron a relativamente nivel de actividad pero con un cierto síntoma residual El 30% restante respondido mal. pacientes del ¿e demostrados poco a ninguna mejora, la exacerbación, y otros trataron la manipulación rotativa de 39 pacientes bajo anestesia, cada uno. La diagnosis del disco herniado de 27 pacientes clínico y con mielografía. Los 12 pacientes restantes tenían mielogramas normales y fueron diagnosticados de resultados clínicos solamente. Aproximadamente una mitad de los pacientes con un mielograma anormal respondió favorable. Diez de los 12 con un mielograma normal también tenían bueno a los resultados excelentes. Ésos con los mielograma normales mejoraron generalmente constantemente. La mielografía era ambos realizados antes y después de manipulación rotativa. No se observó ninguna reducción del

herniación. Sin embargo, en varias operaciones la manipulación rotativa fue realizada y observada para hacer a los dos la lámina adyacente, de cualquier lado del disco herniado, para mover aparte por lo menos 5 milímetros. Propusieron del al de los más bajos de f del ligamento amarillo y la posición su-perolateral de la cápsula común posterior, algo que un reducción real en la herniación, era un mecanismo posible para el síntoma, ellos también discutió la posibilidad de adherencias sobre las raíces de nervio e spi nal como causa para los síntomas radiculares que son liberados por la manipulación rotativa. Steiner ha tensionado la distinción entre un reducible contra un disco herniado no reducible, o resaltar contra un disco degenerado o secuestrado. Mientras el anillo haya conservado su elasticidad inherente y la herniación del disco es no hecho fragmentos o masivo, debe ser reducible con la manipulación, sin embargo, sólo se ha divulgado la mejora clínica o subjetiva; el disco lesión demostrable no ha resuelto en el CT o la mielografía. Se indica la cirugía cuando hay déficit neurológico progresivo o modérate a déficit neurogénico severo (disfunción e.g., del intestino o de la vejiga, gota del pie, parálisis), o los síntomas radiculares persistentes, intolerables a pesar de un ensayo adecuado de la manipulación. Weber divulgó que la cirugía ofrece más de un a corto plazo que la solución de largo plazo. En cuatro a las cartas recordativas de diez años de pacientes en un estudio seleccionado al azar que había sido tratado quirúrgico, la misma capacidad y quejas funcionales existieron según lo en los pacientes tratados no operativos. Por el contrario, Herrón divulgó que la selección cuidadosa del paciente, la diagnosis preoperativa exacta, y la ausencia de debilitación sicosocial aumentaron grandemente el Hkelihood del éxito quirúrgico. El riesgo de un resultado quirúrgico pobre se asocia a carencia de la correlación clínica, del dibujo anormal del dolor, de un caso de la remuneración de los trabajadores pendientes, y de un psicólogo

perfil que indica histeria, hipocondría, o la somatización. El manipulaciónn osteopático se dirige hacia la eliminación o el espasmo de reducción del músculo y la restauración de molían común normal, estas metas se pueden alcanzar con una combinación de técnicas suaves específicamente aplicadas del tejido. Una vez que el espasmo del músculo se ha relevado suficientemente, la alta velocidad, las técnicas de la amplitud baja es a menudo al movimiento del empalme del normalizo. Los puntos del disparador se pueden tratar con un aerosol y un injectíon vapocoolant de un anestésico local. HERNIA DEL DISCO CENTRAL es grande, herniación central del disco produce un lesión compresivo del equina del tallo en uno o más levéis. El síndrome del equina del tallo es caracterizado por la ciática bilateral o unilateral, anestesia de la “silla de montar”, y una debilidad más baja de la extremidad que pueda progresar a la paraplejia con incontinencia del intestino y de la vejiga. La examinación física puede revelar la debilidad unilateral o bilateral y la sensación disminuida en las extremidades más bajas, el tono disminuido de la esfinge anal, la retención urinaria, el parestesia de la silla de montar, una pierna recta del positivo que levanta la prueba en el lado disfuncional o del no funcional, y reflejos profundos bilateral presionados de tendón. La diagnosis definitiva requiere el CT o MRI. Los casos divulgados del síndrome secón del equina del tallo herniación central del disco se extienden a partir de la 1% hasta el 16% de todos los discos lumbares herniados. No hay indicación para el tratamiento del conservativa. La diagnosis pronto y exacta es esencial para asegurar la descompresión quirúrgica rápida. El daño irremediable a la función de la vejiga es probable a menos que la descompresión quirúrgica se realice en el plazo de 12 horas de la pérdida inicial de control de la vejiga. La estenosis espinal lateral de la ESTENOSIS ESPINAL LATERAL espinal de la estenosis puede de los tres segmentos del canal espinal lateral: la zona de la entrada (canal espinal), la zona media (canal de raíz de nervio), o la zona de la salida (agujero intervertebral). Como con un disco herniado, la estenosis lateral ocurre lo más comúnmente posible en los levéis L4-L5 o L5-S1. El paciente se queja generalmente de ciática unilateral o bilateral sin dolor de espalda concurrente. Los síntomas son exacerbados por extensión y la rotación de la espina dorsal lumbar y son a menudo remitente. Déficit neurológico, si presente, es generalmente suave. Sin embargo, la degeneración progresiva puede dar lugar a estenosis fija con dolor y disestesia de reclinación constantes. Las radiografías laterales pueden demostrar altura disminuida del disco intervertebral y/o los procesos o espondilolistesis articulares superiores agrandados. La radiografía oblicua es la mejor al espondilolisis demostrada. El CT o MRI generalmente estenosis demostrada de de las tres porciones del canal espinal lateral.

El tratamiento de Conservativa incluye un programa del ejercicio con la evitación de ejercicios rotatorios, la instrucción en cuidado trasero, y una ayuda abdominal. El tratamiento de manipulativo fue demostrado por Kirkaldy-Willis y Cassidy a la relevación significante de la oferta de síntomas en el 50% de pacientes diagnosticados con estenosis espinal lateral. Si la condición es bastante severa, se indica el laminectomía. La estenosis espinal central de la ESTENOSIS ESPINAL CENTRAL es pseudo-claudicación también llamado claudicación neurogénico. Los síntomas son similares a los del claudicación intermitente debido a la enfermedad oclusiva del aortoiliaca. Sin embargo, está distinguiendo característica entre los dos. El dolor del claudicación neurogénico se describe generalmente como un quemazón o entumecimiento en el de espalda y la nalga que es exacerbada caminando encima de una pendiente y extendiéndose de la espina dorsal lumbar. La relevación se divulga después de 20 a 30 minutos de resto y sentándose con las caderas y el tronco doblados. El paciente puede caminar en una postura “simio” con su tronco doblado en las caderas. El claudicación intermitente vascular, por una parte, manifiesta típicamente como dolor o obstaculizar-como dolor en las caderas, los muslos, y las nalgas con la radiación en los becerros. El dolor es iniciado caminando y relevado generalmente dentro de algunos minutos de reclinación. El movimiento espinal (e.g., extensión) no hace los síntomas del exacérbate. La examinación física en un paciente con enfermedad vascular puede los bruits femorales de demostrando, pulsos periféricos disminuidos, y refrescarse, las extremidades del palé más bajo, con una pierna generalmente peor que la otra. Déficit neurológico es ausente. En cambio, el claudicación neurogénico es a menudo significativo para los síntomas radiculares unilaterales o bilaterales. Los reflejos profundos de tendón pueden ser deprimidos en más de un nivel espinal. Si los reflejos profundos de tendón son inicialmente normal, una anormalidad puede ser revelada cuando está probada irnrnediatamente después de ejercicio. Una vejiga neurogénica

también acompaña con frecuencia la claudicación neurogénica. Aunque sea sutil, una historia de la frecuencia, la urgencia, o el vaciamiento incompleto de la vejiga sea una indicación. La anestesia y la hopotonicidad perianal del esfínter anal pueden también estar presentes. Algunos autores han sugerido que los cambios degenerativos de la espina dorsal son acompañados por la hipertensión de los plexos venosos vertebrales. El dolor experimentado en estenosis central puede ser el resultado del edema con la compresión subsecuente de las pequeñas inervaciones de nervios vertebrales, el anillo fibroso, y los ligamentos, así como la compresión del suministro arterial vertebral, produciendo la isquemia de la cauda equina. La terapia de Conservadora incluye un programa del ejercicio eniphasizing flexión lumbar, y la ayuda abdominal. KirkaldyWillis y Cassidy encontraron esa alta velocidad, las técnicas thrusting de baja amplitud ofrecieron la relevancia significativa de síntomas en cinco de 11 pacientes con estenosis espinal central. El tejido suave y las técnicas articulares y las técnicas de vez en cuando thrusting se utilizan para tratar resultados palpables tales como espasmo del músculo, movilidad común disminuida, y puntos blandos. Flexión debe ser animado y la extensión debe ser evitado, como cualquier síntoma de exacerbación. La cirugía se indica generalmente en casos de dolor refractario a las medidas del conservación, intolerancia marcada del ejercicio, debilidad significativa del músculo, nurnbness o parestesia, y disfunción de la vejiga o del intestino. La resolución de síntomas en algunos pacientes se trató con alta velocidad, técnicas thrusting de baja amplitud para los aumentos espinales documentados de la estenosis dos preguntas importantes. La manipulación sí mismo no reduce estenosis huesuda. ¿Por lo tanto, cuál es la fuente real de síntomas en estos pacientes, y se relevan los síntomas? Solamente las respuestas especulativas están disponibles. ¿Son los síntomas radiculares debido a las tensiones fascial y clural anormales o las adherencias que comprimen las arterias, venas, y nervio que suministran a las vértebras, a la médula espinal, a los clisks, y a los empalmes posteriores? ¿Los síntomas radiculares representan un reflejo comprensivo anormal mediado por los nervios sinovertebral? ¿En la normalización de la relación articular del segmento vertebral disfuncional y de ésos adyacente a ella, son las tensiones fascial o dorsales que comprime el suministro vascular y del nervio que son reducidas, de tal modo relevando congestión venoso, el edema, la isquemia, y la compresión del nervio? ¿Se están estirando los ligamentos, los músculos, y la cápsula posterior de la faceta? ¿Son las adherencias que están rotas? La faceta articular posterior, las articulaciones sacroiliacas y los músculos son todos fuentes potenciales de dolor de espalda primario con la radiación a las extremidades más bajas. Por no haber entendido los medios, cada uno puede producir dolor

pseudoradicular. Los síndromes pseudoradiculares se diferencian de síndromes radiculares verdaderos en que carecen las muestras de tensión y el campo común déficit neurológico a los radiculopatías verdaderos. Además, el dolor referido se caracteriza como profundamente, agujereando, y difunde, mientras que el dolor radicular se describe como agudo y bien definido.

El síndrome común sacroiliaco es debido a la disfunción somática de esta articulación y se debe distinguir de radiculopatía lumbar. El rnovimiento del sacro es restricto, y los cambios en textura del tejido ocurren sobre la articulación sacroiliaca. El dolor del paciente puede ser reproducido durante la examinación. El espasmo asociado de uno o más músculos que atan al sacro está generalmente presente. Estos músculos incluyen el piriforme, glúteo mayor, coccígeo, ilíacos, y el erector espinal vía fascia toracolumbar. El espasmo muscular y los trigger points, si son bilaterales, son generalmente peores en el lado de la disfunción. Los síntomas incluyen dolor en el área sacroiliaca con la radiación posible a la extremidad más baja. Déficit neurológico no acompaña este síndrome. La condición se diagnostica de resultados clínicos y de una respuesta favorable a la manipulación osteopática. La radiografía es útil para eliminar otras condiciones patológicas y espondilitis anquilosante temprano. El tratamiento manipulativo incluye técnicas suaves en los tejidos: miofascial, energía muscular, counterstrain para los puntos blandos, relajación miofascial, relajación posicional facilitado, y, cuando está indicado, técnicas thrusting. El uso de un aerosol vapocoolant y la inyección de un anestésico local en la articulación afectada pueden ser terapéuticos tan bien como diagnóstico. La causa del dolor común sacroiliaco no está clara. Se ha especulado el origen de la articulación en sí mismo o ser secundario a la contracción prolongado de uno del JES de la musa que ata a él.

El síndrome posterior de la faceta articular no es también una radiculopatía verdadera; sin embargo, su presentación es similar a la de otras causas del dolor irradiado.

El síndrorne posterior de la faceta articular y el síndrome sacroiliaco son las causas más comunes del dolor de espalda que refirieron a las extremidades más bajas, las causas propuestas incluyen sinovitis y la suseción de dobleces del tejido sinovial (pseudomenisci) con la faceta articula, los cambios degenerativos de la faceta articular, e inestabilidad espinal del segmenta I. Se entiende menos claramente la causa de irradiar dolor asociada a patología posterior de la articulación de la faceta. La inervación de la faceta articula por el nervio sinovertebral recurrente y sus traslapos de las ramas considerablemente. Esto fue demostrada por McCall y otros, que la distribución del dolor inyección pericapsular e intra-articular foJlowing de la faceta posterior L1-L2 y L4-L5 articula con salino normal al cubo un significan! traslapo de la cantidad. Clínico, los patrones del dolor específico que correspondían a un nivel lumbar específico alboroto que generalmente se han demostrado. El síndrome de Maignes es un perisian del doctor a la fama para describir la lesión en la articulación de la faceta posterior de T12-Ll. Además de dolor y de dulzura locales en la región de las articulaciones de la faceta. Hay irritación de los nervios c rurall superiores, produciendo la dulzura la cresta ilíaca del lado implicado. La historia clínica asociada con síndrome posterior de la articulación de la faceta es dolor de espalda unilateral o bilateral (generalmente en los niveles L4-S1), irradiando a menudo a la nalga, región trocantérica, y muslo o ingle posterior y se extiende de vez en cuando hasta el tobillo, debilidad y quejas o pérdida sensorial tipicamente no acompañan este síndrome. La examinación física indican generalmente la restricción de uno o más segmentos vertebrales, local \ espasmo de músculos vertebrales, tendón focal del paraespinal, gama espinal limitada de movimiento, y exacerbación del dolor con el doblez lateral o extensión y la rotación el lado sintomático. El aumento recto de la pierna es a menudo limitado, probablemente debido al acompañamiento de espasmo del músculo del tendón de la corva. Los resultados en la examinación neurológica son normales o como mínimo anormal. Las radiografías oblicuas y laterales pueden revelar facetas posteriores anormales. Faceta posterior, el síndrome común es inicialmente diagnosticado por la historia y l o s resultados físicos del examinador. Sin la radiografía, la diagnosis es a menudo presunta y basada en la respuesta de la inyección común manipulante del tratamiento o de la

faceta con un corticoesteroide y un agente anestésico local bajo fluoroscopia. Este tipo de inyección puede relevar síntomas en el 20% al 50% de casos sospechosos del síndrome posterior de la articulación de la faceta. La manipulación osteopática es eficaz el tratamiento del síndrome de la faceta. Esta dirección hacia los resultados específicos de palpación, Kirkaldy-Willis y Cassidy condujo un estudio del prospectivo de alta velocidad, técnicas thrusting de baja amplitud en 283 pacientes con dolor de espalda y radi c u la r crónico. Los resultados fueron divulgados para la articulación diagnosis-sacroiliaca específico y/o síndrome posterior de la articulación de l a faceta, estenosis lateral (fijada o dinámica), y estenosis central. Algunos del 79% de 56 pacientes con síndrome posterior de la articulación de la faceta, el 92% de 69 pacientes con síndrome común sacroiliaco, y el 88% de 48 pacientes con ambos síndromes comunes divulgaron la mejora significativa en síntomas y l a capacidad de reasumir actividades diarias. El tratamiento diario por dos semanas era el más eficaz. Los pacientes que no respondieron a este régimen eran poco proclives a responder al tratamiento manipulante. La condición de ningún paciente fue empeorada por la terapia thrusting.

Síndrome de Piriforme El síndrome de Piriforme es una neuritis periférica del nervio ciático causado por una condición anormal del músculo de los piriforme, los piriformes es un músculo rotador y un abductor externos del muslo, localizados profundamente a los músculos glúteos. Origina en la frontera anterolateral del sacro, en la cápsula común sacroiliaca, y en la porción anterior del ligamento sacrotuberoso, y de partes móviles en el aspecto del superomedial del trocánter mayor del fémur. Después de pasar a través del agujero ciático mayor, el nervio ciático cursa debajo del músculo de los piriforme en su manera al muslo posterior. Uno de los factores para causar la irritación del nervio ciático o la inflamación incluye espasmo o contracción del músculo de los piriformis, trauma local a las nalgas, los factores de ansiedad mecánicos repetidos (e.g., funcionamiento), el nivel sacro o la inestabilidad pélvica, presión local excesiva de la base, especialmente en los pacientes finos o caquécticos (“neuritis del bolsillo hip”), la variación anatómica, y la inflamación perineural local secundaria al realce endógeno de sustancias vasoactivas de un músculo inflamado de los piriformis. En el aproximadamente 10% de la población en general los componentes peroneos y tibiales comunes

del nervio ciático siguen siendo separados. Uno, generalmente el peroneo común, pasa directo con

Clasificación.

Espondilolistesis y espondilolisis (Bárbara Polstein) Puede tener dos orígenes:

El notable incremento evidenciado durante las últimos décadas en las actividades deportivas, tanto en el ámbito recreativo como en alta competición, ha determinado un aumento de diversas afecciones en el aparato locomotor. De éstas, el dolor lumbar es el hecho musculoesquelético más común en el deportista en ocasiones provocado por fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y 4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte. En este porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el deportista. Son dos patologías que están relacionadas entre sí. Afectan más frecuentemente a la parte baja de la espalda, sobre todo a nivel de la quinta vértebra lumbar y con menor frecuencia a la cuarta. Podemos definir la espondilolisis como un reblandecimiento óseo de la lámina que une el cuerpo vertebral a la articulación facetaria.

• Congénito: No llega a osificarse la lámina en el proceso de maduración ósea y se mantiene así constantemente a lo largo de su vida. • Traumático: Provocado por micro-traumatismos repetidos, que conllevan micro-fracturas a nivel de la vértebra, y al ser repetidos no permiten su correcta resolución. Es típico en deportistas (tenistas, jugadores de fútbol americano, entre otros). La espondilolistesis consiste en un desplazamiento de una vértebra sobre otra. Suele estar precedida de una espondilolisis. Según se deslice la vértebra hacia delante se denomina “anterolistesis” o hacia atrás “retrolistesis”. Se puede clasificar en cuatro grados en función del desplazamiento, siendo el cuatro el más grave.

Síntomas En muchas ocasiones no provocan síntomas, encontrándose de una forma casual al realizar una radiografía. Pero pueden tener una evolución progresiva y en los grados más severos de inestabilidad pueden llegar a provocar lesiones neurológicas. Tratamiento

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En aquellos casos asintomáticos así como en aquellos que, aunque provoquen dolor no conlleven una afectación neurológica progresiva, el tratamiento básico es el ejercicio. Reforzar la musculatura erectora lumbar ha resultado muy eficaz para la mejoría de los síntomas dolorosos, así como para evitar su progresión. El ejercicio tiene que ser controlado por especialistas para que la eficacia no conlleve ningún riesgo.

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La Potenciación Muscular Selectiva (PMS) de la musculatura lumbar ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de estas patologías.

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La solución quirúrgica, que consiste en la alineación y fijación del segmento vertebral

desplazado, debe reservarse para aquellos casos donde se produzca una lesión neurológica progresiva. La mera existencia de la espondilolistesis no significa una indicación para la intervención quirúrgica. La cirugía no es la única opción, y en los casos en que es necesaria debe ir precedida y/o seguida de la Potenciación Muscular Selectiva (PMS) para obtener resultados óptimos a largo plazo. La severidad de la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento. El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales. • Grado I: al menos un desplazamiento equivalente al 25%. • Grado II: 50% • Grado III: 75% • Grado IV: 100% El porcentaje de deslizamiento que se observa en la imagen radiográfica guiará el tratamiento. Los sujetos sintomáticos que tenga un deslizamiento de menos del 30% pueden iniciar un tratamiento conservador donde se restringe la actividad intensa, se utilizan antiinflamatorios, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular.

Espondilolistesis de L5. con signo del perrito con el cuello fracturado. Diagnóstico La visualización radiográfica de la lesión en la pars es claramente esencial en el diagnostico de la espondilolisis sintomática. Con la aparición de nuevas técnicas de imagen, se viene usando además la tomografía computerizada y/o la resonancia magnética. La tomografía computerizada es útil para valorar si la lesión es unilateral o bilateral. Para llegar al diagnóstico precozmente, en el estadío prerradiológico, es necesaria la relación de una gammagrafía, a veces con técnica especial y cortes topográficos (SPECT). La radiografía por sí sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las nuevas técnicas de imagen que se han desarrollado se han identificado casos de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografías. En las radiografías oblicuas se encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog", que confirma el diagnostico, siendo necesarias visiones oblicuas y laterales para poder confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis. La espondilolisis unilateral es difícil de observar, por lo que hacen falta proyecciones especiales. Su diagnóstico no es fácil en los primeros estadíos, en

los que la radiología no muestra signos precisos, si bien sí lo hace cuando ya se produce la fractura. La visualización del defecto en la pars mediante técnicas radiográficas es difícil, y con frecuencia requiere múltiples perspectivas del raquis lumbosacro (antero-posterior, lateral y lateral oblicua). Solo un 20% de los defectos en la pars son identificados mediante radiografías oblicuas. Una prueba sencilla encontrada en la literatura es la realización de la maniobra de hiperextensión de una pierna en posición de bipedestación y extensión lumbar, de modo que se refiere, ante lesiones unilaterales, dolor en el lado contrario de la pierna apoyada. Reeves y cols. realizan esta maniobra acompañándola de rotación del tronco hacia el lado donde se sufre el dolor lumbar. Cualquier atleta menor de 20 años de edad, que participe en un deporte donde la hiperextensión forme parte de su gesto técnico, y de positivo en el test de extensión sobre apoyo unipodal, refiere la posibilidad de sufrir una espondilolisis9. En niños deportistas con lumbalgias persistentes deben efectuarse radiografías incluyendo proyecciones oblicuas, así como también centellograma óseo

Tratamiento de la espondilolisis y Espondilolistesis La mayoría de los pacientes con espondilolisis sintomática mejoran con un tratamiento conservador, sobre todo en una fase temprana de la lesión, cuando el defecto es aún unilateral. Ante todo, es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor, como la hiperextensión raquídea. En general, deberán favorecerse los ejercicios de flexión controlada del tronco, limitando los de extensión. Balius considera que deben proscribirse en niños y adolescentes toda actividad deportiva que comporte ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad vertebral. Este mismo autor propone no aprovechar laxitudes articulares exageradas, frecuentes de deportistas jóvenes, para el logro de ejercicios que requieren movimientos forzados del raquis lumbar, singularmente repetitivos, sobre todo en el sentido de hiperlordosis. Garcés indica la posibilidad de comenzar con una simple disminución de la actividad física y corrección de defectos técnicos. Lloret, Lloret y cols., Soler y Calderón propugnan un tratamiento basado en reposo durante la fase aguda, limitación de ciertas actividades y programa de ejercicios para la musculatura de la espalda y abdominal. Moeller indican que los sujetos asintomáticos pueden seguir practicando su deporte. En caso de existir dolor ante el tratamiento mas conservador, una inmovilización y restricción durante 6-12 semanas debería considerarse. En esta hay que estabilizar el raquis. De Sena y cols. indican que si el diagnostico es precoz, en la fase de dolor lumbar, sin que se haya producido todavía una lisis, se recomienda el cese de todo tipo de actividad que integre una hiperextensión raquídea y la colocación de una ortesis que limite la extensión del raquis. Esta ortesis debe llevarse hasta que ceda el dolor o como mínimo 6 semanas. Garcés y Rasines creen necesario en ocasiones un corsé rígido o semirígido durante un tiempo, para lograr la consolidación de la fractura. Standaert y Herring 19 utilizan un corsé de Boston modificado (antilordótico) durante 23 horas al día. Steiner y Micheli en una población de 16 años de edad y con un seguimiento longitudinal de 2,5 años,

encontraron que un 78% tenían excelentes resultados (desaparición del dolor y retorno total a sus actividades) tras usar un corsé de Boston modificado. El cuanto al resto de sujetos, un 13% continua sufrieron síntomas moderados de la lesión, y solo un 9% necesitaron tratamiento quirúrgico. Álvarez recomienda el reposo hasta que se resuelvan los síntomas, no levantar pesos, evitar movimientos extremos del raquis lumbar, pudiendo hacer ejercicio físico con precaución siempre que no haya síntomas de ciática. En caso de una espondilolisis o espondilolistesis establecida se reserva el tratamiento quirúrgico para los casos en que persisten los síntomas (dolor y radiculopatía asociada), en presencia de un desplazamiento severo, e inestabilidad segmentaria asociada con dolor19. Standaert y Herring indican que el 9-15% de los casos de espondilolisis y espondilolistesis en sus primeros estadíos necesitan de este tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico utilizado puede ser una fijación transpedicular, la cual ha sido referida en la literatura con efectos positivos, negativos y neutros. Hay que fijar el defecto de la pars interarticularis mediante el uso de tornillos y adición de injerto óseo, siempre que no exista alteración del disco intervertebral subyacente, lo que permite la reincorporación a la actividad deportiva en un alto porcentaje de casos. Garcés y Rasines y Keller recomiendan la potenciación de la musculatura abdominal, estiramiento sistemático de la musculatura isquiosural, neuroestimulación transcutánea e incluso las infiltraciones locales de corticoides. El fortalecimiento de la musculatura abdominal permitirá una mayor estabilización del raquis durante los movimientos deportivos. Un programa de fortalecimiento de los músculos abdominales junto a la coactivación del multífido lumbar es más efectivo que otros tratamientos conservadores en personas con sintomatología crónica de espondilolisis o espondilolistesis. Monfort entiende necesario un proceso de acondicionamiento abdominal para desarrollar su capacidad estabilizadora del raquis. Andersson y cols. Plantean que un fuerte corsé muscular alrededor de la

columna lumbar incrementará la estabilidad en éste y prevendrá la existencia de grandes cargas en posiciones extremas. Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales, habría que evitar los ejercicios de incorporación de tronco y elevación de piernas en decúbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora coxofemoral y adolecen de una función específica y correcta de los diferentes grupos musculares que integran los abdominales, pudiendo provocar por su repetición sistemática problemas en las estructuras osteoarticulares del raquis dorso-lumbar. Especialmente problemático en personas con espondilolisis y espondilolistesis es el ejercicio de elevación de piernas. Este ejercicio no es considerado saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura abdominal ya que produce una gran actividad del músculo Psoas-ilíaco, provocando una hiperextensión lumbar que se agudiza con el paso de las repeticiones. Este ejercicio, y cualquiera de sus variantes, realizados de forma continuada, pueden generar alteraciones en el aparato osteoligamentoso del raquis lumbar y agravar la sintomatología de estas dos lesiones. Con el objetivo de desarrollar adecuadamente la musculatura abdominal es necesario utilizar movimientos y adoptar posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales. Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una elección adecuada porque en él no se flexiona activamente la articulación coxofemoral. Andersson y cols. Encontraron en un estudio electromiográfico una actividad muy baja en los flexores de cadera (ilíaco, recto femoral y sartorio) al ejecutar el ejercicio de encorvamiento. Durante el encorvamiento, los músculos abdominales actúan como agonistas primarios del movimiento, requiriendo menos participación de los flexores de cadera. Para Norris el encorvamiento reduce los efectos negativos sobre el raquis lumbar al compararlo con el ejercicio de incorporación y el ejercicio es más seguro. Estos datos se confirmaron en el estudio de Axler y McGill ya que del análisis de la compresión máxima sobre L4/L5, se evidenció que los ejercicios de encorvamiento provocaban significativamente menor compresión que los de incorporación. En cuanto al estiramiento isquiosural, siguiendo las consideraciones de diversos autores los ejercicios de estiramiento se han de efectuar con la disposición del raquis alineado, circunstancia que elimina el incremento de la cifosis dorsal compensatoria a la limitación del movimiento de la pelvis. Las ganancias de extensibilidad nunca deben basarse en que el sujeto alcance o sobrepase la planta de los pies, ya que con ello se facilita la adopción de posturas indeseadas en el raquis. Será preciso que se realicen los ejercicios sintiendo y localizando correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente el raquis. El factor más importante e indispensable es la prevención, mediante la educación de los sujetos, para que tomen conciencia y control propioceptivo de la movilidad de la articulación coxofemoral y realicen los cierres del ángulo tronco-piernas a través del eje coxofemoral, y no por medio de un fuerte cifosamiento dorsal y lumbar, manteniendo el raquis rectificado en todo momento, evitando a su vez

cualquier movimiento de flexión cervical y antepulsión escápulo-humeral. Andújar y cols. recomiendan para un tratamiento precoz de la espondilolisis una inmovilización con corsé y reeducación muscular posterior; como tratamiento tardío (según sintomatología) proponen una mejora del esquema postural, calentamiento correcto y mejora de la coordinación intermuscular. Los tratamientos que han utilizado estimulación eléctrica externa tras un tratamiento conservador han sido poco efectivos. Si este tratamiento conservador no funciona, hay que valorar una fusión posterior para fijar la fractura22. Congeni y cols. lo centra en un régimen de actividades que evite la hiperextensión durante 6-8 semanas, terapia física (tratamiento conservador), y un retorno a la actividad gradual, ya que para la mayoría de los pacientes suele ser efectivo. De hecho, ninguno de los sujetos que analizaron y que siguieron este tratamiento necesitó tratamiento quirúrgico durante su seguimiento (5 años). En caso de lisis o listesis activa se indicará no sólo reposo deportivo, sino también inmovilización con corsé enyesado u ortopédico, hasta la negativización del centellograma1. Para valorar si el tratamiento quirúrgico en adultos con espondilolistesis ístmica era tanto o más efectivo para reducir dolor e inestabilidad que un programa unilateral de ejercicio físico, Möller y Hedlund investigaron a 111 pacientes con esta lesión, estableciendo grupo de ejercicio físico y grupo de fusión posterolateral quirúrgica con y sin fijación transpedicular. Valoraron el dolor antes del tratamiento y hasta 2 años después del tratamiento, encontrando diferencias significativas a favor del tratamiento quirúrgico, tanto al año como a los años. Garcés referencia un caso de un luchador que tras artrodesar la vértebra lesionada con la inmediatamente inferior, utilizando placas y tornillos transpediculares, suplementados con aporte de injerto óseo, se reincorporó con resultados satisfactorios. Sea cual sea el método empleado se obtiene un mejor resultado en eliminar los síntomas que en conseguir una curación ósea. Coccigodinia (Paula D. Scariati). El dolor en el área del cóccix se llama coccigodinia o coxigodinia (o con otros nombres). La coccigodinia puede variar desde una leve molestia a un dolor agudo; cada persona lo siente de forma diferente e incluso para una misma persona el dolor cambia con el tiempo. El nombre describe una pauta de síntomas (sentarse provoca o agrava el dolor), de forma que es en realidad un grupo de condiciones, que pueden tener causas diferentes y necesitar tratamientos diferentes. La coccigodinia puede originarse después de una caída, de un parto, sucesivos esguinces, torceduras u operaciones quirúrgicas. En algunos casos la causa es desconocida. El dolor puede desaparecer por sí solo o con tratamiento, o puede continuar durante años e incluso agravarse. Es cinco veces más común en mujeres que en hombres, probablemente porque la pelvis femenina deja el cóccix más expuesto. Parece ser que en la mayoría de los casos, el dolor está

causado por un cóccix inestable, que ocasiona una inflamación crónica. Los ensayos médicos han demostrado que la coccigodinia puede curarse en la gran mayoría de los casos, si se proporciona el tratamiento adecuado. Sin embargo, encontrar un médico que pueda realizar un diagnóstico adecuado de la enfermedad y proponer tratamientos efectivos es difícil, y muchas personas sufren dolor durante años. Anatomia El coxis está formado de una a cuatro piezas óseas unidas por ligamentos y articulaciones. Es la reliquia de la cola de los mamíferos. Su nombre proviene de Herófilo, médico griego (339-260 aC) que, habiendo vivido en Alejandría, observó su similitud con el pico del Clamator Glandarius, el cucut egipcio. Cucut se dice en griego kokkyx. Así fue bautizado. Estructura general Las piezas óseas son de una longitud total de 1 a 5 cm. La primera presenta apófisis transversas y sus dos cuernos representan los procesos articulares superiores. Existen una, dos, tres, o cuatro vértebra coccígeas en, respectivamente el 7%, 54%, 34% y 5% de los casos (8) . La forma general del coxis continúa la curva del sacro. Existen coxis casi verticales que se corresponden con sacros más bien planos, y coxis horizontales que se corresponden a sacros muy curvos; a veces hay coxis en «gancho» o «anzuelo», es decir, que se dirigen hacia arriba, pero que no representan para nosotros ningún carácter patológico. En efecto, cuanto menos ángulo hay entre sacro y coxis, más protegido está el coxis de los traumatismos al estar «abrigado» por la pelvis. Articulaciones En la literatura existe poca información sobre la anatomía del coxis. Según Gray, las articulaciones sacrococcígeas son pequeños discos intervertebrales muy delgados, hachos de fibrocartílago; y las articulaciones intercoccígeas pueden ser sinoviales o de discos Examinando nueve coxis en cadáveres frescos de ancianos, hemos encontrado que la articulación sacrococcígea era discal en un caso, sinovial en cuatro casos e intermedia en los cuatro restantes. La articulación estaba constituida por un disco con una abertura más o menos importante paralela a los platillos y rodeada de fibras anulares o fibras sinoviales Este estado intermedio no lo encontramos en las articulaciones intercoccígeas. Desconocemos si esta distribución estaría en los individuos más jóvenes, lo que hace preguntarse si esta abertura progresa durante la vida bajo el efecto de las solicitudes mecánicas; evolucionando el disco progresivamente, en una misma persona, hacia una articulación sinovial. Las articulaciones sinoviales permiten mayor movilidad que los discos. Existe un cuarto tipo en forma de osificación completa de la articulación sacrococcígea. Estudiando dos poblaciones distintas, la frecuencia de las osificaciones era respectivamente del 22% y del 68% de los casos

Signos y síntomas

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Dolor mientras se está sentado o al levantarse. Este es el principal dolor causado por la coccigodinia. Dependiendo del diseño de la silla y del acolchado de la misma será más o menos doloroso. El aumento de dolor y la sensibilidad causada por tener que sentarse durante un largo periodo puede durar días. • Dolor agudo al pasar de la posición sentada a estar de pie. Este síntoma es particularmente interesante, ya que el Dr Maigne descubrió que todos los pacientes a los que estudió y que presentaban este síntoma tenían un cóccix parcialmente dislocado o anormalmente desplazado cuando el paciente se sentaba. Esto se expone en el estudio Treatment strategies for coccydynia. Nota: Sally Cowell escribió: para evitar este dolor, trata de sentarte inclinándote hacia delante un rato y curva mucho la espalda. Eso disminuirá el dolor al levantarte. • Dolor causado al sentarse en una superficie blanda, pero no si esta es dura. Tal y como lo entiendo, esto ocurre cuando la articulación entre el sacro y el cóccix es inestable, de forma que el cóccix puede verse empujado fuera de su sitio al ejercer presión sobre él al sentarse. Cuando te sientas sobre una superficie dura, la mayor parte de tu peso se apoya en los isquiones, que son los huesos de la pelvis sobre los que nos sentamos. Pero cuando te sientas en una superficie blanda, el relleno empuja entre estos huesos, aumentando la presión en el interior de tu cuerpo y empujando el cóccix fuera de su sitio. • Dolor profundo alrededor del cóccix. • Sensibilidad a la presión con el dedo en la punta o a los lados del cóccix. • Dolores irradiados hacia abajo por las piernas. • Como sentarse sobre una canica que se mueve • Como sentarse sobre un cuchillo • Dolor al defecar y a veces después de hacerlo. • Dolor durante el coito, tanto en hombres como en mujeres. Una mujer me contó que un médico no la tomaba en serio, incluso aunque no podía sentarse, hasta que no le mencionó que el dolor imposibilitaba la relación sexual con su marido. Entonces el médico sí pensó que era necesario intervenir. • Aumento del dolor antes de la menstruación - esto puede deberse a variaciones en el nivel de estradiol. Si el dolor está causado por un golpe, puede haber otras partes del cuerpo dañadas. Si el daño incluye el

sacro, las caderas o las piernas, puede ser muy difícil separar qué está causando más dolor. Una infiltración local de anestésico en el área del cóccix ayuda a determinar cuánto dolor está causado por el cóccix. Síntomas secundarios Si el dolor continúa durante mucho tiempo, es común que aparezcan síntomas secundarios, como: • Dolor de pies, por permanecer de pie demasiado tiempo. Un problema en particular que puede aparecer es la fascitis plantar, que consiste en la inflamación del tejido fibroso que rodea y conecta los músculos. Es un problema común en la gente que trabaja de pie, sobre todo si son mayores de 40 años o padecen sobrepeso. Este problema se conoce también como 'espolón calcáneo'. Aquí hay una web con información sobre fascitis plantar. • Cansancio, depresión, falta de sueño. Resulta obvio por qué se desarrollan estos síntomas cuando el dolor se prolonga. Desgraciadamente, algunos médicos se centrarán en estos problemas e ignorarán el dolor que los está causando. Debes asegurarte de que se centran en la fuente del dolor. Muchas personas con dolor de cóccix se encuentran con que algunos, incluidos los médicos, rechazan creer que sufren dolor, diciendo que son imaginaciones suyas porque están deprimidos. Esta es una situación desesperante, tener dolor pero no obtener tratamiento porque no te creen. Si esto ocurre, no tiene mucho sentido tratar de razonar con el médico. Es el momento de encontrar uno nuevo. • Dolor de espalda, por sentarse hacia delante para disminuir la presión sobre el cóccix. Si el dolor de espalda está causado por sentarse mal y no comenzó antes que el dolor en el cóccix, los tratamientos manuales como fisioterapia, osteopatía y quiropráxis a menudo resultan de utilidad. • Otros dolores en el cuerpo. El dolor en una región corporal puede conducir a la hipersensibilidad en otra región, debido al entrecruzamiento de las fibras nerviosas. En el caso del dolor en el cóccix, todo el área de las nalgas puede verse afectada. Esto, por supuesto, hace que sentarse sea aún más incómodo, y las sillas o posiciones que al principio eran válidas se vuelven incómodas. Asimismo, las caderas pueden doler si permaneces tendido la mayoría del tiempo. Evaluacion El examen clínico es más rápido que el interrogatorio. El paciente debe estar estirado en decúbito prono. Se busca primero la presencia de una depresión cutánea (cuya presencia denota una espícula), o de un sinus pilonidal en el pliegue glúteo. Se pide al paciente que muestre con su dedo el lugar del dolor y se comprueba por palpación a lo largo del coxis si el punto más doloroso (aquel en

el que la presión reproduce el dolor) corresponde a un disco (sacro o intercoccígeo) o a la punta del coxis, y si en esa zona se palpa una espícula ósea. El examen intrarrectal es facultativo (según nuestra opinión). Lo desaconsejo en los pacientes de menos de 20-25 años, por ser mal aceptado. En el hombre puede ser difícil y doloroso alcanzar el coxis por vía rectal. En los demás casos el examen intrarrectal permite movilizar el coxis y comprobar que movimiento (flexión o extensión) reproduce mejor el dolor habitual. El resto de la entrevista debe servir para explicar el procedimiento radiológico y terapéutico. En este momento, normalmente es posible efectuar un diagnóstico etiológico. Tecnicas manipulativas de osteopatia muchos casos mejoran de manera radical y muchas veces definitiva, con los tratamientos manuales adecuados, entre los que destacan los tratamientos de partes blandas y los de manipulación articular. Los trabajos del Prof. Robert Maigne en este sentido fueron muy notorios en su momento y, sobre todo en la actualidad, los del Prof. Jean Yves Maigne, actual Director del Servicio de Rehabilitación y Reeducación Funcional del Hospital Hôtel Dieu de París, quien ha puesto de actualidad, confiriéndoles criterio de escuela, los procedimientos de normalización y reducción manual de las disfunciones y las alteraciones de la estabilidad de la articulación sacrocoxígea. El Profesor Robert Maigne publicaba en su primer Tratado de Medicina Manual (1960) una técnica propia de manipulación sacrocoxígea que aseguraba un 75% de buenos resultados con 3 o 4 sesiones de tratamiento en las coccigodinias de carácter mecánico. Dicha técnica, que curiosamente coincide de manera notable con la técnica manipulativa propuesta por el Dr. Luis de Mercado en su obra en 1598, se aplica mediante una maniobra de tacto rectal con el índice de la mano derecha, que apoya el pulpejo en cara anterior del coxis y parte del sacro provocando una ligera presión ascendente a nivel de la articulación sacrocoxígea al mismo tiempo que una ligera hiperextensión posterior del coxis, sin llegar a forzarlo. Al mismo tiempo, la otra mano ejerce una contrapresión por apoyo del talón de la mano sobre el dorso del sacro que se mantiene entre 10 y 30 segundos aproximadamente, produciéndose durante la misma una relajación de los músculos elevadores fácilmente detectable por el dedo intraanal del médico, mejorando de inmediato la sintomatología esta maniobra que, de obtener buen resultado, debe repetirse dos o tres veces en las dos semanas siguientes, para obtener una normalización completa. Existen otros dos métodos a los que poder recurrir con el mismo fin. El primero se basa en el “masaje de los elevadores”, realizado también mediante tacto rectal con presión digital progresiva en los espacios laterales al

coxis, por mecanismo de presión-arrastre de los mismos, hasta obtener su relajación y la supresión de las contracturas. Aunque su acción es eficaz, el resultado de esta técnica suele ser poco duradero y puede requerir mayor número de sesiones de tratamiento que la técnica anterior. El segundo es la técnica más utilizada en Osteopatía, y consiste en movilizar el coxis mediante presa del mismo con los dedos del operador (el pulgar en situación externa y el índice en situación intrarrectal) y movilización suave en todas direcciones (flexión, extensión, rotaciones y circumducciones) en lo que se conoce como “baile del coxis”, durante un buen rato. Es una técnica entretenida que en algunas ocasiones obtiene buen resultado, pero que en otras muchas no lo consigue. Dadas las connotaciones palpatorias íntimas que suponen estas maniobras, lo que en más de una ocasión ha provocado equívocos de interpretación de la intencionalidad de las mismas que han acabado en los juzgados por demandas de abusos deshonestos, es conveniente que “siempre” se lleven a cabo en un quirófano o en salas especiales de atención, con sedación del paciente por parte de un anestesista y con presencia de enfermeras que sean testigos de la correcta actuación del médico. Finalmente, cuando estas Técnicas fracasan o son rechazadas por el paciente, siempre se puede recurrir al tratamiento de infiltración, del que ya hemos hablado antes. Conclusión La coccigodinia es una patología con una sintomatología compleja de diagnosticar y que tiene preferencia por malas posturas o traumatismos generalmente en el trabajo lo cual tiene un directa relación con la estructura y la patomecanica del organismo humano. Dismenorrea (Mary E. Hitchcock) La dismenorrea se refiere a la aparición de dolorosos calambres menstruales de origen uterino y es un trastorno ginecológico frecuente. Un posible tratamiento es la terapia de manipulación espinal. Una hipótesis es que la disfunción mecánica en ciertas vértebras reduce la movilidad espinal. Esto podría afectar la irrigación del nervio simpático a los vasos sanguíneos que abastecen a las vísceras pélvicas, lo que provoca dismenorrea como resultado de la vasoconstricción. La manipulación de estas vértebras aumenta la movilidad espinal y puede mejorar el suministro de sangre a la pelvis. Otra hipótesis es que la dismenorrea es el dolor referido que surge de las estructuras musculoesqueléticas que comparten las mismas vías nerviosas pélvicas. El carácter del dolor a partir de una disfunción musculoesquelética puede ser muy similar al dolor ginecológico ya que puede presentarse como dolor

cíclico alterado por las influencias hormonales asociadas con la menstruación. Causas Como hemos visto en el apartado anterior, la etiopatogenia varía según sea el tipo de dismenorrea primaria o secundaria. Son numerosos los estudios que vinculan la dismenorrea primaria a la acción de los altos niveles de prostaglandinas* en el endometrio, particularmente la PF2-alfa y la PE-2. (prostaglandinas F2-alfa,E-2)(1,4,12) La PF2-alfa se trata de un potente estimulante de la contractibilidad uterina. Esta prostaglandina se sintetiza y se libera a nivel endometrial, actuando sobre los receptores presentes en los vasos rectos, produciendo una vasoconstricción* que conllevará la necrosis endometrial, propia del ciclo menstrual, modificando a la vez la contractibilidad de las fibras uterinas, produciendo isquemia* en el interior del miometrio* uterino. Mientras que la PE-2, produce vasodilatación* y disminuye la agregabilidad plaquetaria, jugando un papel importante en el establecimiento del sangrado menstrual. Ambas prostaglandinas* intervienen en el ciclo menstrual “normal”, sin embargo, se ha comprobado que las prostaglandinas pueden alcanzar a otros órganos causando náuseas, vómitos, hinchazón y cefaleas; también, pueden llegar a reducir temporalmente el paso de la sangre al útero, privándole del oxígeno y dando por resultado las contracciones y los dolores. Según J.Cid, el dolor deriva de la activación de la inervación pélvica o toracolumbar aferente. La causa se cree debida a contracciones, que conducen a intensas presiones uterinas e hipoxia* e hiperproducción de leucotrienos*, moléculas derivadas del ácido araquidónico*, que hiperexcitan las terminaciones aferentes. Otros factores relacionados con la etiología de la dismenorrea primaria son la ya mencionada síntesis uterina de leucotrienos, que se encuentran a una concentracióm más eñevada o en mayor proporción; y la vasopresina*, una hormona que disminuye el aporte sanguíneo a nivel del miometrio uterino, y que se encuentra elevada en el plasma de las mujeres que padecen dismenorrea primaria. Éstas actúan como vasoconstrictoras y estimulantes, a la vez que sensibilizan las terminaciones nerviosas. Diagnostico. El diagnóstico comienza con la evaluación de los antecedentes médicos por parte del ginecólogo y con un examen físico completo que incluye un tacto vaginal. Sólo se puede estar seguro del diagnóstico de dismenorrea cuando el médico descarta otros trastornos menstruales, cuadros clínicos o medicamentos que podrían estar causando o agravando la patología. Además, los procedimientos para el diagnóstico de la dismenorrea pueden incluir:

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ecografía (También llamada sonografía.) - técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imágenes de vasos sanguíneos, tejidos y órganos. Se

utiliza para ver el funcionamiento de los órganos internos y para evaluar el flujo sanguíneo a través de diversos vasos.

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imágenes por resonancia magnética (IRM) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo.

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laparoscopía - procedimiento de cirugía menor en el cual se inserta un laparoscopio, tubo pequeño con una lente y una luz, dentro de una incisión en la pared abdominal. Utilizando el laparoscopio para ver dentro del área pélvica y abdominal, el médico con frecuencia puede detectar crecimientos anormales.

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histeroscopía - examen visual del canal cervical y del interior del útero usando un instrumento para ver (histeroscopio), insertado a través de la vagina.

Tratamiento Se emplean principalmente dos grupos de f·rmacos: Anticonceptivos orales (ACO) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La elección del tratamiento depender· del deseo de embarazo de la paciente y de la existencia de contraindicaciones del uso de ACO o AINE. En el manejo de la dismenorrea, debido a su componente emocional y a que afecta con frecuencia a adolescentes, es conveniente explicar a la paciente el alcance de su dolencia y tranquilizarla. Esto contribuir· a que las medidas farmacologicas tengan una mayor efectividad. Si bien anteriormente numerosas formas de tratamiento fueron propuestas, muchas de ellas con el .

tiempo demostraron ser ineficaces. Hoy día el tratamiento está fundamentalmente dirigido a inhibir la síntesis de prostaglandinas a nivel endometrial. Las estrategias terapéuticas recomendadas son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y los anticonceptivos orales combina dos, ya que definitivamente para que el manejo sea exitoso, se deben suprimir las prostaglandinas endometriales. Desde hace años se ha evidenciado que las mujeres que padecen cuadro de dismenorrea primaria presentan niveles de prostaglandinas significativamente elevados en el flujo menstrual al ser comparados con mujeres normales. Cuando se administran AINES o anticonceptivos orales combinados, ocurre una disminución significativa de las prostaglandinas en el flujo menstrual, hasta niveles más bajos que los existentes en mujeres sin dismenorrea y concomitantemente se va a producir alivio en los síntomas relacionados con la dismenorrea primaria. Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que sólo necesitan ser administrados por dos o tres días al mes y al disminuir la hipercontractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones de la dismenorrea como: vértigos, náuseas y vómitos. El aumento en la rata de éxito con el uso de los AINES, ha llevado a que hoy día sean los medicamentos de primera línea y a que una larga lista de productos estén comercialmente disponibles para el manejo de la dismenorrea primaria. Aquellos casos de falla en la respuesta a los AINES, son los que llevan a pensar que otros mediadores, como los leucotrienos, estén presentes en la fisiopatología de la dismenorrea primaria. En años recientes han sido publicados estudios donde se evalúan otras alternativas terapéuticas, que son agrupadas bajo el término de alternativas, que si bien no disponen al presente de estudios amplios para ser considerados normas para aplicar, son alternativas para casos seleccionados, mientras se realizan nuevos y más amplios estudios. Los analgésicos narcóticos para el manejo de la dismenorrea serán sólo considerados en circunstancias muy extremas

Pacientes obstétricos (Mary E. Hitchcock). Durante el embarazo, la Osteopatía en la madre estaría indicada para el dolor inguinal que produce la dilatación de la sínfisis púbica; para la sobrecarga de la espalda con el peso excesivo que cambia el centro de gravedad de la madre, las lumbalgias y ciatalgias clásicas del embarazo pueden ser tratadas por el osteópata, el malestar y los vértigos de los primeros meses; la mala circulación, los calambres, la tensión muscular, etc. Todo el sistema visceral de la madre tiene que adaptarse al incipiente aumento de tamaño del feto, el osteópata ayuda al cuerpo de la madre a integrar su nuevo estado. Pero sobretodo, la Osteopatía ayuda a la madre a optimizar los recursos fisiológicos de los que dispone para colaborar con la preparación de un parto más “fluido”. Se trabaja en profundidad su capacidad respiratoria, el diafragma como eje importante de las cadenas musculares relacionadas con periné, la pelvis y el sacro y su capacidad elástica, el sistema nervioso y los plexos lumbosacros, el cráneo y su función no solo neuroendocrina, sino también su relación a nivel fascial y el origen de formación y bombeo del líquido cefalorraquídeo, importante en diferentes procesos fisiológicos en el embarazo. Por otro lado, existe una aportación muy importante, y poco valorada por la medicina convencional. La Osteopatía en el embarazo ayuda al feto a través de la madre, normalizando el sistema nervioso autónomo, liberando de estrés y sobretodo ayudando a vivir con una mejor integración emocional el cambio profundo que supone en la psique de una mujer el proceso de gestación. Ser padres es un proceso evolutivo físico y emocional. La Medicina Moderna, con ramas como la Psiconeuroinmunología conoce bien las repercusiones de estados emocionales en las funciones endocrinas, y en el caso del embarazo, las .

conexiones entre los estímulos que recibe la madre, como los integra, y como esas emociones son recibidas por el feto. Sabemos como, por ejemplo, el miedo o los miedos de la madre pueden ser “heredados” por el feto. Anatomia A veces la causa se encuentra en el periodo intrauterino. La pelvis de la mujer es anatómicamente distinta a la del hombre (más ancha y extensa, menos alta, con un estrecho superior más ancho), diseñada para facilitar los procesos de gestación y parto. Además, durante los nueve meses de gestación, el cuerpo de la madre se adapta al crecimiento del bebé, y éste debe hacerlo también con el espacio reducido del que dispone en el útero. Pero además es necesario que el sacro, el cóccix, los iliacos y vértebras lumbares de la madre cumplan una perfecta movilidad; y que los músculos y ligamentos de la pelvis estén flexibles y relajados. Una asimetría a este nivel puede perjudicar al cráneo del niño, ya que en la última etapa del embarazo, la cabeza del niño descansa sobre la pelvis materna. En el momento del parto, sacro, cóccix e iliacos efectúan movimientos para facilitar la salida del feto. Si estos no están equilibrados, y los ligamentos que los unen no están elásticos, se producirán dolores adicionales que pueden añadir tensión en el parto. Además, el suministro arterial, venoso y nervioso del niño durante el embarazo, lo asumen los sistemas vasculares y las vías de conducción que se distribuyen a la altura de las vértebras lumbares inferiores y del sacro de la madre. Si estas áreas presentan trastornos funcionales, pueden perjudicar el desarrollo del bebé

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El músculo psoas-ilíaco es digno de mención especial en el enfoque de dolor de espalda durante el embarazo. Su punto de origen en la vértebra lumbar está cerca del eje de flexión y extensión de la columna lumbar. Es llamado a compensar el desequilibrio entre la musculatura abdominal anterior y la musculatura posterior estabilizadora de la columna vertebral lumbar. El psoas- ilíaco es importante para mantener al feto en el abdomen superior, igualmente importante es la relajación de este músculo en el término, permitiendo el paso del feto por la pelvis. Así, la Síntomas de la columna cervical son menos frecuentes, pero la fatiga crónica que afecta a los músculos postero-superiores de la espalda, que involucra el trapecio superior se produce por una lordosis cervical compensatoria necesaria para mantener la cabeza en posición erecta. La Coccigodinia se puede encontrar como resultado de la postura alterada, o porque en la posición sentada el peso añadido se ubica a nivel de la articulación del cóccix y sacrococcígea. Esto puede ser debido a la baja amortiguación natural o porque el segmento más bajo del cóccix es prominente o recto.

461 Durante el parto la cadera, la pelvis y la musculatura abdominal se somete a un esfuerzo físico máximo, con la consiguiente tensión en la espalda, la pelvis, y los ligamentos sacroiliacos. La posición de litotomía ejerce tensión adicional en los ligamentos pélvicos. Junto con un aumento de la presión intraabdominal, mayor tensión en las estructuras de la zona lumbosacra. Usando tratamiento manipulativo, el médico osteópata tiene la oportunidad de normalizar el complejo de la columna vertebral y por lo tanto incidir sobre la homeostasis, que puede haber sido modificada a través de reflejos vasomotores anormales debidas a desequilibrios autonómicos y la respiración alterada. El flujo linfático es ayudado por los canales linfáticos que ejercen una fuerza intermitente en la pared torácica, usando la bomba

manipulación correctiva de las estructuras de la columna vertebral que mantienen el control y la inclinación de la pelvis es importante durante el embarazo. Aunque el dolor lumbar y del sacro son las quejas musculoesqueléticas más comunes del embarazo, la columna torácica y la columna cervical son también frecuentes. El dolor en la caja torácica, fatiga torácica en la parte superior y medial y disconformidad dan como resultado una postura encorvada y compromiso de los hombros causado por el aumento de los senos y el aumento de la cifosis torácica compensatoria. linfática toracoabdominal, o por la acción de la musculatura del cuerpo, producida por la fuerza en contra de las superficies plantares de los pies, utilizando la técnica de Dalrymple. La inervación simpática de las estructuras de la pelvis femenina deriva de los nervios de niveles espinales de T10-T12-L1 y L2. La inervación Parasimpático surge de S2-S4 en el nervio pélvico (fig. 29-17).

Fig.29-17. inervacion simpatica y parasimpatica.

parasympathetic innervation of the female pelvis.

Hay pocas excepciones a la utilización de manipulación durante el embarazo, pero estas excepciones son extremadamente importantes. Tradicionalmente, el tratamiento se ha limitado a la relajación de los tejidos blandos con la corrección de las disfunciones somáticas aisladas de manera que se debe hacer hincapié en el alivio de la tensión gravitacional, la mejora de respiración, y la facilitación del drenaje de la sangre y la linfa.

1.

2.

Tratamiento El Balanceo del Sacro puede utilizarse para la liberación de las restricciones del Sacro, tanto antes del parto y durante el parto prematuro (fig. 29-18). Contrapresión lumbar se puede utilizar durante las contracciones, hasta 7 u 8 cm de dilatación cervical (fig. 29-19). Después del parto, las piernas de la mujer se remueven de los estribos y sus caderas se ponen en adducción, rotación interna, y extensión, en ese orden (Figs. 29-20 y 29-21). Esto previene la disfunción sacro ilíaca, además podría resultar un aumento en la elasticidad de los ligamentos pélvicos que están bajo presión. La manipulación también se utiliza después del parto, a las cuatro o cinco horas después de una cesárea, y luego tres veces al día, para aliviar la hiperextensión de la columna lumbar.

Excepciones a la manipulación

3.

4.

No se trate durante el parto prematuro, la estimulación de los nervios espinales puede ser suficiente para que se continúe con un trabajo que podría haber sido detenido por reposo completo. No se trate en la presencia de desprendimiento de placenta. Esto se produce después de la semana 20 de gestación y con más frecuencia en las últimas 10 semanas de embarazo. Cualquier desprendimiento anterior en el embarazo es considerado como aborto. Cuando los síntomas de shock o cambios en la actividad fetal y sonidos del corazón se producen, sospechar de placenta previa. No se trate si hay ruptura de membranas, sin la protección de líquido amniótico, el feto es vulnerable a los traumatismos externos. El embarazo ectópico requiere cirugía. El tratamiento es la preparación para una cirugía precoz.

29. Aplicaciones prácticas del tratamiento de manipulación osteopática

Fig. 29-18. Balanceo del Sacro en paciente obstétrica Fig. 29-19. Contrapresión lumbar

y se utilizan en combinación con la reeducación postural, ejercicios simples en la cama pueden comenzar poco después del parto.

Fig. 29-22 aproximación de las escapulas Fig.29-23 inclinación de la pelvis hacia posterior por el aplanamiento de la lordosis lumbar.

Fig. 29-20 Aducción y rotación interna de cadera Fig.29-21 Aducción, Rotación interna y extensión de cadera El tratamiento de manipulación osteopática es complementario a las clases de preparación para el parto natural, si se desean estos métodos. Estos se preocupan de fortalecer el sistema músculoesquelético, evitando problemas en la espalda, fortalecer músculos abdominales debilitados, la mejora la función respiratoria, el éxtasis de la circulación venosa y edema de las extremidades inferiores, todo lo cual puede ocurrir en el embarazo, sea cual sea el método de nacimiento. Demasiado a menudo, se le da poca atención a la madre después del parto. La tensión acumulada en las estructuras de la espalda baja, puede manifestarse en el periodo de posparto. Hay una vuelta repentina a la curva normal de la columna, pero el tono muscular y ligamentos son más lentos para reajustarse al agacharse, doblarse, y en los levantamiento necesarios para el cuidado del niño. Esto puede resultar en una disfunción lumbar.

463 Ejercicios Un régimen post-parto bien diseñado debe ser instituido antes de su aprobación, con tres a seis meses de ejercicio gradual diseñado para acelerar la recuperación de la fuerza muscular y prevenir daños en ligamentos y disco vertebrales. Junto con la manipulación, el ejercicio puede hacer mucho para mitigar los problemas musculoesqueléticos posparto. Los ejercicios están diseñados principalmente para mejorar la circulación y restablecer el tono muscular

Pocas horas después del parto, la paciente está en condiciones para tirar de los hombros juntos, tratando de aproximar las escápulas. Esto produce el movimiento de la caja torácica y se puede hacer con el paciente sentado en la cama (fig. 29-22). Al día siguiente, la mujer se coloca en la cama con las rodillas dobladas y con las nalgas apoyadas, al presionar la zona lumbar contra la cama se producirá la inclinación de la pelvis (Fig. 29-23). En una semana se puede estar con las piernas separadas, torciendo el tronco de derecha a izquierda alrededor de 10 veces. (Fig. 29-24). En la misma posición, ella puede doblar el tronco hacia un lado, luego hacia adelante, repitiendo 10 veces (Fig. 29-25 y 29-26). Dos semanas después del parto, la mujer continúa con los ejercicios mientras está acostado en el suelo. Sus piernas deben estar rectas y los brazos a los lados. Ella llega con una rodilla al brazo opuesto, retorna, y hace lo mismo con la otra rodilla y brazo (fig. 29-27). Todos los ejercicios deben ser repetidos por 10 veces. Un ejercicio útil es el estiramiento del psoas. Cuando el músculo psoas-ilíaco está muy contraído, se sugiere una elongación inicial. La pierna afectada se encuentra a una altura de dos a dos y un metro y medio del suelo, sobre una silla o taburete. La pierna afectada se extiende alrededor de tres metros por detrás de la rotación neutra. Con el ejercicio continuo, el pie se va rotado internamente. La mujer aplica presión sobre el glúteo afectado, ejerciendo el peso del cuerpo en el nivel de la cadera comprometida (fig. 29-28). Cuando la contracción permite, esto puede hacerse sin necesidad de utilizar una silla o taburete. Un segundo ejercicio pasivo es acostarse en decúbito supino sobre una toalla enrollada que se ha colocado en la unión dorsolumbar. Este debe aliviar el estrés en flexión acumulado durante el día, porque la mayoría de la actividad consiste en la flexión de la columna vertebral.

. Fig. 29-29 elongaciones de los músculos abdominales

Elevación de la pierna con las piernas no más de 6 pulgadas del piso para fortalecer los músculos abdominales (fig. 29-29). Si no se levanta las piernas en alto va a envolver al psoas en la flexión, que no es deseable en algunos problemas de espalda. Se debe intentar hacer producir movimientos en la columna en áreas segmentarías donde hay limitaciones de movimiento, dentro de los parámetros fisiológicos de ese segmento, y así ayudar a restablecer la normalidad del feedback en el sistema nervioso central.

Fig. 29-24. Giros del tronco Fig.29-25 inclinación lateral de tronco Fig.29-26 inclinación anterior de tronco

Resumen: Con pocas excepciones, el tratamiento manipulación durante el embarazo difiere poco del que se da a pacientes con similares problemas musculoesqueléticos. Al principio del embarazo la mujer no experimentará ninguna dificultad para colocarse en posiciones de cualquier tipo, pero con un aumento en el tamaño del feto, las técnicas que requieren la posición prona deben modificarse. El paciente puede ser tratado en la posición de decúbito lateral o el uso de técnicas de energía muscular en la posición sentado.

Figura 29-27. Giros del tronco en el suelo. Figura 29-28. Elongación del iliopsoas EL PACIENTE PULMONAR Eileen L. DiGiovanna El tratamiento del paciente pulmonar, especialmente con enfermedad crónica, es un reto para el médico. Utilización de manipulación osteopática añade una dimensión a la atención de los pacientes con problemas respiratorios. Condiciones pulmonares pueden ser divididas en la fase aguda en crónico, el tipo de infección y el tipo de enfermedades pulmonares agudas incluyen las diferentes neumonías y bronquitis infecciosa. Estos son de aparición súbita y no son de etiología bacteriana o viral. Las enfermedades pulmonares crónicas son frecuentemente de comienzo gradual y lentamente progresivas. Aunque las personas con estas condiciones son susceptibles a infecciones secundarias, la causa

primaria es rara vez de naturaleza infecciosa. Se incluyen asma y enfermedad pulmonar obstructivas crónicas (EPOC), bronquitis crónica y enfisema. Otras condiciones pulmonares, tales como cáncer pulmonar, embolia pulmonar, y la tuberculosis, son menos propensos a responder con la manipulación, aunque puede resultar un valioso tratamiento adyuvante.

Diagnóstico pulmonares

Somático

de

5 enfermedades

La manipulación osteopática debería abordar estos objetivos para ayudar a la lucha del cuerpo contra las infecciones. Diversas formas de bombeo linfático o de la bomba torácica ayuda a mejorar el flujo venoso y el linfoma, así como afectar favorablemente la circulación arterial. Las técnicas de aumento de costilla se pueden utilizar para liberar las secreciones bronquiales ya que pueden ser más eficaces en la expectoración. La carga de trabajo de la respiración puede disminuir al mejorar la compliance del tórax es decir, mediante la liberación de las costillas, vértebras, clavículas y el esternón para restaurar las fuerzas elásticas intrínsecas en el tórax.

Diagnóstico osteopático de la disfunción somática puede ser una herramienta valiosa para identificar la presencia de patología pulmonar. Numerosos estudios se han realizado en los últimos años para encontrar los mejores predictores somáticos de la enfermedad respiratoria. Myron Beal reviso muchos estudios anteriores, así como información de uno de los suyos. Los hallazgos más consistentes fueron en T2-T7, con una representación significativa en C2-C3. Beal encontró disfunción somática de dos o más vértebras adyacentes de esta región, rigidez muscular profunda, y la resistencia a la compresión elásticas de la zona afectada. Estas áreas

Asma Bronquial representan reflejos viscerosomáticos de los pulmones al soma. Al evaluar al paciente pulmonar, también es importante evaluar todos los componentes que envuelve la respiración, incluyendo el movimiento de las costillas, la habilidad de la columna para enderezarla durante la inspiración, el movimiento del diafragma y los músculos accesorios de la respiración como los escálenos, esternocleidomastoideo, y los músculos abdominales. El médico debe tener en cuenta que hay más movimientos involucrados en la respiración que sólo el movimiento de la caja torácica. Para que los tejidos estén saludables, se requiere lo siguiente: 1. Buen aporte arterial 2. Reflejos motores y sensoriales 3. Trofinas 4. Ambiente bioquímico adecuado 5. Retorno venoso y linfático Entidades Bronquitis y neumonía Aunque las causas y manifestaciones pueden diferir de los objetivos de tratamiento son relativamente los mismos en cualquiera de estas condiciones: 1. Para mejorar la circulación linfática y venosa 2. Para mejorar la circulación arterial para llevar productos del sistema inmune a los pulmones 3. Para facilitar la eliminación de la acumulación de secreciones y flemas en los bronquios. 4. Para disminuir la carga de trabajo de la respiración

El asma representa un grupo de síntomas de variable causas. Los pulmones de los asmáticos son muy sensibles y reaccionan a estímulos variados como alergenos, irritantes, la emoción, y el ejercicio, el ataque de alergia se manifiesta a través de un espasmo de los bronquios, edema de la mucosa, y aumento de la producción de moco espeso y pegajoso. Estas tres incidencias crean dificultades en el vaciado de aire de los alvéolos, con disnea resultante y un sonido sibilante en la espiración. En el manejo de un ataque agudo de asma, es esencial para hacer frente a las primeras necesidades del paciente de inmediato. Los medicamentos como la epinefrina debe ser dada. Luego, como se tranquiliza la respiración, aumento del diámetro de las costillas es usado en el alivio de los esfuerzos respiratorios del paciente y en el aflojamiento de tapones de moco. En los ataques agudos, es importante tratar a todos los componentes del sistema respiratorio. En particular, los reflejos viscerosomáticos deben ser tratados para prevenir posibles anormalidades del feedback simpático de los pulmones. Posible aumento vagal puede ser tratado por la liberación de la zona occipito-atlas. Debido a la implicación emocional en el asma como un factor etiológico y el miedo provocado por la disnea, el acto de colocación de las manos sobre el paciente tendrá efectos beneficiosos y sirven para calmarlo y tratar. Esto solo puede ser un factor terapéutico significativo.

Enfermedad

pulmonar

obstructiva

crónica Como resultado de fumar cigarrillos y la contaminación, EPOC se ha convertido en una importante causa de enfermedad pulmonar en el mundo de hoy. Es de inicio insidioso y es devastadora para sus víctimas. La disnea puede ser bastante significativa. A medida que aumenta la disnea, se reduce la actividad física. La bronquitis crónica produce grandes cantidades de moco espeso, el enfisema produce cantidades menores. Cambios musculoesqueléticos se producen durante el curso de la enfermedad, en el pecho se observa una forma de barril en el que el diámetro AP es igual al diámetro transverso. De los músculos accesorios de la respiración poco a poco se produce hipertrofia. Músculos escálenos se hipertrofian pudiendo causar la compresión neurovascular en el triángulo escaleno. Movimiento de las costillas es notablemente restringido y, eventualmente,

contribuye a la disnea. La columna dorsal se convierte en cifótica e inmóvil. El movimiento del diafragma es restringido. La manipulación osteopática contribuye al bienestar general del paciente, a pesar de la fisiopatología de base no puede ser reversible, se trata de restaurar la movilidad en la columna dorsal y cambios en los reflejos viscerosomáticos en la columna torácica superior. El movimiento de las costillas puede ser mejorado con técnicas de energía muscular. Puede que sea así para evitar las técnicas de empuje, ya que muchos pacientes con EPOC requieren corticosteroides, que pueden conducir a la osteoporosis. Técnicas de aumento de costilla son útiles. Liberar la fascia del diafragma se debe hacer, Bombeo torácico mejorar el flujo linfático y la expectoración de moco. La zona cervical debe ser tratada, poniendo atención a los músculos respiratorios accesorios. Las clavículas deben ser liberadas y cualquier restricción esternal debe ser tratada. La restricción de movimiento de las extremidades superiores se puede encontrar en la enfermedad pulmonar crónica. Liberación esternal y técnicas de Spencer se pueden utilizar para mejorar esto. Después de la manipulación osteopática, los pacientes con EPOC con frecuencia reportan un incremento en su sentido subjetivo de bienestar. Ellos experimentan un menor esfuerzo de la respiración y

el funcionamiento físico mejoró. Debido a la relación del sistema músculo esquelético para el sistema respiratorio, el médico osteopático debe evaluar todos los componentes de cada sistema para diagnosticar y tratar al paciente pulmonar. El paciente cardíaco Dennis Cardone El enfoque global de la medicina osteopática es particularmente aplicable al paciente cardíaco. Durante muchos años los médicos osteópatas han observado una relación entre las alteraciones somáticas y viscerales. Esta interrelación puede ser aplicada a las enfermedades del corazón, tan palpable es la disfunción somática que podría sugerir la presencia o inminente desarrollo de enfermedades del corazón. Además, la correlación entre el componente somático con una anomalía cardiaca específica que podrían ser capaces de valorar en la evaluación de la eficacia del tratamiento, tomar la tasa de desaparición de la componente somático como un reflejo de la fisiología cardiaca mejorada.

Anatomía y Fisiología La inervación del corazón comprende tanto de fibras simpáticas y parasimpáticas, fibras eferentes simpáticas preganglionares surgen de la parte superior del tórax a cinco segmentos de la médula espinal. Inervación simpática es a través de las ramas derecha e izquierda del nervio vago. Fibras aferentes viscerales del corazón terminan en la parte superior del tórax a cinco segmentos de la médula espinal. Estos son los segmentos de la médula que dan lugar a fibras eferentes simpáticos preganglionares y segmentaría relacionados con los nervios espinales. Una vía refleja se establece entre el tejido somático y el visceral. En teoría, una disfunción somática puede producir y mantener una disfunción visceral, y una disfunción visceral puede producir y mantener una disfunción somática. Evaluación Los estudios han demostrado una relación causal entre las enfermedades del corazón y disfunciones somáticas específicas. Una mayor incidencia de rasgos distintivos, los patrones de la disfunción somática segmentaría se ha demostrado en pacientes con enfermedad cardiaca. Los segmentos de la columna más frecuentemente afectadas son T1-T5 izquierdos. Los cambios somáticos afectan a la piel, tejido subcutáneo y muscular. Los cambios pueden incluir firmeza palpable, aumento de resistencia de la piel, calor, viscosidad, edema, hipertonía muscular y disminución de la movilidad.

La evaluación del paciente con una enfermedad al corazón, incluye un análisis estructural completo, ya que los niveles específicos de la columna vertebral se ven afectados por los segmentos distantes. Se debe prestar especial atención a corregir la región torácica superior. El osteópata debe reconocer y manejar las influencias anormales en el sistema nervioso simpático y parasimpático, y remover la parte visceral del arco reflejo, de los estímulos somáticos anormales de la columna vertebral compleja (lesión osteopática). El tratamiento manual está dirigido a corregir las disfunciones somáticas. La palpación de la región precordial debería ser parte de cada examen físico. Se debe incluir la palpación de los latidos ápices. Latidos ápices anormales, determinado por el lugar, la amplitud, la duración, y los componentes del ritmo, se asocian a estados específicos de la enfermedad. Impulsos Ectópicos, impulsos del ventrículo derecho, los sonidos palpables del corazón, exagerados movimientos precordial, emociones, y hacia adentro retracciones de la región precordial también alertan a

anomalías cardíacas y ayuda en el diagnóstico de enfermedades cardiacas. Los dedos son relativamente insensibles al movimiento de la región precordial. Estos movimientos son de gran amplitud y baja frecuencia (menos de 5 Hz). La sensibilidad está directamente relacionada con la frecuencia. A medida que aumenta la frecuencia, diferentes neuronas se activan por los cambios en la velocidad mejorando la percepción de la palpación. En el vértice el ritmo normal, sólo es de alta frecuencia, la porción sistólica precoz es palpable. Palpación precordial, incluso con su limitada sensibilidad, sigue siendo una parte importante de la exploración física. Los cambios estructurales pueden proporcionar valiosas pistas a una variedad de enfermedades del corazón. Algunos de estos cambios estructurales se describen a continuación: La coartación de la aorta: mayor desarrollo muscular de las extremidades superiores que de las extremidades inferiores. Comunicación interventricular-niño: prominencia bilateral de la parte anterior del tórax, con abultamiento de los dos tercios superiores del esternón y tiraje de el tercio inferior. Comunicación interventricular-adulto: protuberancia unilaterales en los espacios intercostales cuarto y quinto y en el borde esternal inferior izquierdo.

Defecto del tabique auricular: abultamiento en el área del segundo y tercer espacios intercostal en el borde izquierdo esternal. La pericarditis constrictiva o aislada de regurgitación de la válvula tricúspide: tiraje del precordio durante la sístole. Los cambios estructurales: se observan en enfermedades, distintos de las enfermedades del corazón, que se asocian con la participación de enfermedades secundarias cardíacas. El médico debe ser consciente de que no todos los dolores dan síntomas somáticos de la pared anterior del tórax relacionándose con enfermedades del corazón. Además del corazón, dolor de pecho puede tener su origen en los pulmones u otros órganos del tórax, las vísceras del abdomen superior o del sistema musculoesquelético, especialmente del cuello, tórax y hombros. Trastornos psicogénicos también puede estar asociada con dolor de pecho.

El correcto diagnóstico de dolor en el pecho a menudo puede hacerse a raíz de una historia detallada y palpación de la pared torácica anterior. Características que ayudan a diferenciar el dolor de pecho incluyen la duración, la calidad, intensidad, ubicación, factores precipitantes, factores de alivio, y el tamaño de la zona de confort. La gravedad de los síntomas a menudo no coincide con la gravedad de su

causa. Trastornos músculo esqueléticos son responsables de más casos de dolor de pecho que entidades de cualquier otra enfermedad. La mayoría de estos trastornos responden al tratamiento manual osteopática. Tratamiento osteopático manual debe ser incluido en la posible prevención y tratamiento de enfermedades del corazón. Se debe utilizar en combinación con la farmacoterapia u otras modalidades terapeuticas cuando estas son indicadas.

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30 Modo de tratamientos alternativos

___________________________________________ ___________________________________________ ____________TERAPIA DE PUNTOS GATILLO Joseph A. DiGiovanna ___________________________________________ ___________________________________________ ____________

La terapia de puntos gatillo ha ganado

prominencia como una modalidad importante en el tratamiento del dolor miofascial en la década de 1960. Si bien se ha reconocido como un tipo de terapia durante muchos años, se puso en primer plano por Janet Travell, que atendió a John F. Kennedy, el Presidente de los Estados Unidos. Por muchos años, Travell trabajo para documentar la existencia de los puntos gatillo miofasciales. A pesar que los puntos gatillo pueden ser palpados y tratados exitosamente, no hay datos científicos disponibles. Finalmente, David Simons, Profesor Clínico de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de California, suministra gran parte de la información neurofisiológica necesaria, y la terapia de Puntos de gatillo se ha convertido en una modalidad terapéutica aceptada. Travell y Simons cooperaron, en escribir un libro sobre el diagnóstico, tratamiento y cuidado posterior de pacientes con puntos gatillo.

Dolor y Disfunción miofascial: el punto Gatillo Manual fue publicado en 1983. ¿Qué es un punto gatillo? Un punto gatillo es descrito mejor como una zona de hipersensibilidad de un músculo y desde el cual impulsos viajan al sistema nervioso central, dando lugar al dolor referido. El área desde la cual surge el dolor es el punto de gatillo. El área en el cual el dolor notificado es el punto de referencia. El punto de referencia y el punto de activación pueden ser en la misma zona, sin embargo, en la mayoría de instancias el punto de referencia es distante. Un punto gatillo puede ser latente o clínicamente activo. Un punto gatillo latente puede existir por mucho tiempo sin producir síntomas. Puede llegar a ser clínicamente activosintomático-si le molesta cualquier de los muchos factores, el cual puede ser descrito después.Un punto gatillo clínicamente activo tiene la capacidad de referir el dolor. En el examen de un punto gatillo clínicamente activa, uno o varios de los siguientes factores pueden observarse: 1) A la palpación, una dura, por lo general redondeada (aunque puede ser de distintas formas) masa es sentida. Esta área es sensible o dolorosa para el paciente. 2) El clínico puede sentir un temblor o fasiculaciones bajo el punto que está pa1pando.

3) Cuando se aplica presión en el punto gatillo, el paciente puede quejarse de dolor, no solo bajo el punto de palpación pero se palapa en un área distante (zona de referencia). El dolor se deja de sentir solamente en el área de referencia que es una indicación de una vía específica existente. Por lo tanto, antes de la terapia de puntos gatillo se comienza en cualquier paciente, el clínico debe volver a ver las diversas vías. Si un paciente se queja de dolor en una zona distante o de referencia, el clínico luego podrá ser capaz de localizar el punto de gatillo. Causas puntos

de los gatillo

Las causas de los puntos gatillo son los siguientes: 1) La lesión aguda del tejido en una caída, accidente automovilístico, una presión, etc. 2) los movimientos excesivos repetitivos. 3) Otro punto principal, provocando un punto gatillo secundario. 4) Tensión nerviosa o estrés. 5) Un punto gatillo previamente latente y asintomático que es activado por cualquiera de los anteriores. 6) Un punto de Jones preexistentes de licitación. Existen dudas sobre si el punto de Jones de licitación es uno de los primeros puntos

gatillo sin tratar. Creo que sin tratamiento, los puntos sensibles de larga duración pueden sufrir ciertos cambios crónicos, momento en el que puede ser clasificado como un punto de activación que requiere un tratamiento intensivo. Estudios realizados por Miehlke y reportados por Travell y Simonsi indican que el proceso de los puntos gatillo miofasciales comienza como una disfunción neuromuscular, pero pueden evolucionar hacia una fase distrófica histológicamente demostrable. Estudios de Miehlke relacionados con los síntomas clínicos de los resultados de la biopsia. Esto apoyó el hecho de que la fase inicial disfuncional, después de un período de tiempo, se desarrolla en la fase de distrofia. Los puntos gatillo no dependen de la

actividad muscular existente, son demostrados por estudios de autopsias en tejidos de tejido de puntos gatillo. Los puntos gatillo son verdaderas entidades pathologie. Algunos de los cambios notados en

tejidos de autopsia donde hay infiltración de grasa, un aumento en el número de núcleos, fibrosis, exudados serosos y depósitos de mucopolisacáridos. Tratamiento Varios métodos de terapia están siendo usados por los médicos. El método específico depende de varios factores, incluyendo la duración de los puntos gatillo, su localización, la experiencia del médico, y la cooperación del paciente. Travell utilizó la técnica de spray y de estiramiento inicialmente, en primer lugar con el cloruro de etilo y subsecuentemente con fluorimetano, las cuales causan la pérdida de congelación de la piel y no es inflamable. Más tarde se utiliza la terapia de inyección. En la actualidad, Travell a menudo utiliza una combinación de técnicas. Hans Kraus, inicialmente un defensor de la terapia de inyección, a menudo utiliza ambas modalidades. Otros tipos de modalidades son la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, ultrasonido y la estimulación eléctrica muscular. El uso de la terapia de fluorimetano y la inyección son discutidos en más detalle. FLUORlMETANO

Fluorimetano es un aerosol que se evapora sy es

aplicado de las siguientes maneras: 1) Primero, la función de la boquilla es revisada. Cuando disminuye la presión, la boquilla podría producir una corriente directa que viaja alrededor de los tres pies. 2) La piel se rocía desde el punto de activación hasta el punto de referencia, en un ángulo de 45 grados, a una velocidad de 4 pulgadas por segundo, en una sola dirección. 3) Tres o cuatro barridos se realizan mientras se trata la zona a la vez que se estira cuidadosamente. Este proceso debe repetirse tres o cuatro veces. Un método efectivo es utilizar un estiramiento pasivo después de la primera serie de barridos, contracciones isométricas resistidas después de la segunda serie de barridos, y con contracciones isocinéticas resistidas después de la tercera serie de barridos. 4) El tratamiento no debe precipitarse. 5) El tratamiento miofascial, técnicas de energía muscular. tratamiento de contra esfuerzo, técnicas de alta velocidad, liberación fascial, o

liberación posicional facilitado puede ser utilizado como indicación. 6) El paciente debe ser enviado a su casa con una serie de instrucciones, para ejercicios de estiramiento progresivo. ejercicios. 7) El seguimiento de este tratamiento debe estar dentro de una semana o menos. 8) El paciente podría ser advertido como una posible exacerbación de dolor en las primeras 24 a 48 horas. Si el dolor ocurre, el hielo podría ser aplicado intermitentemente sobre los puntos de gatillo las primeras 24 horas seguido de las compresas húmedas calientes para las próximas 24 horas. Los analgésicos pueden ser dados.

DE INYECCIÓN. Los puntos gatillo pueden ser tratados por inyección directa de lidocaína. El tamaño de la longitud que se necesita debe ser determinado por el lugar donde se inyectará. Para una gran masa muscular, como TERAPIA

en la cadera, un 1 ½ pulgadas, de calibre

22 o 23 de la aguja necesaria que puede ser utilizada. Si el borde superior del trapecio o de un músculo intercostal, se inyecta con 5/8 pulgadas, con aguja de calibre 25 necesarias usualmente utilizadas. Se debe tener cuidado para evitar la inyección en el pulmón. Técnica Aproximadamente el 1 1/2 a 3 ml de lidocaína al 1% se inyecta en el punto de activación y alrededor de los cuatro cuadrantes en cantidades iguales. Siempre aspirar antes de la inyección. La mayoría de los pacientes responde a la lidocaína, sin embargo, un esteroide de acción corta puede ser agregado. Por lo general el uso de lidocaína sola para el primer o segundo tratamiento. Si la respuesta es pobre, el esteroide puede ser agregado. El paciente debe ser advertido de un posible incremento del dolor en los siguientes días, aunque en la mayoría de los casos hay una mejora. Si hay un aumento del dolor, se debe aplicar hielo intermitente durante 24 horas, seguido de calor húmedo durante 24 horas. Si el punto de activación no es completamente resuelto, puede ser reinyectada en aproximadamente una semana. La combinación de fluorimetano en spray y una inyección lidocaina puede ser utilizada, aunque cada uno puede ser

utilizado

solo.

MECANISMO DE ACCIÓN Aunque el mecanismo exacto de acción de la terapia de puntos gatillo no se sabe, varias teorías han sido propuestas. En la actualidad, la teoría de mayor aceptación de la hipótesis de interrupción de los arcos reflejos son por la acción de la modalidad utilizada. Las fibras nerviosas sensoriales aferentes viajan desde el músculo a la médula espinal. Las fibras se clasifican como fibras A y C. La estimulación de las fibras A, las fibras mielinizadas largas, disminuye el dolor. (Estas fibras responden a la estimulación fásica.). La estimulación de las fibras C, las fibras cortas no mielinizadas, resultan en un aumento del dolor, como ocurre

con un dedo quemado. Las fibras eferentes vuelven al músculo desde la médula. La interrupción del ciclo ya sea hacia o desde la médula, ejemplo, es decir, desde las fibras aferentes o eferentes, rompe el ciclo de dolor, y el dolor se alivia. Si la causa del dolor no se resuelve, el ciclo del dolor probablemente vuelva, o un ciclo de dolor nuevo se establezca.

Una segunda teoría sugiere que el tratamiento de puntos gatillo libera endorfinas, lo que disminuye el dolor, La experiencia clínica indica que uno o varios mecanismos de acción son operativos, porque los síntomas y el dolor se alivian cuando los puntos gatillo son tratados apropiadamente.

______________________________________ ______________________________________ ______________________ ACUPUNTURA Raymond Goldstein ___________________________________________ ___________________________________________ ____________ La acupuntura se política y la originó en China hace economía. unos 4.000 a 5.000 Los registros más años atrás. El tratado antiguos de la definitivo sobre la acupuntura se medicina china es el encuentran en los Nei Ching, cuya grabados de la autoría se atribuye al Costa de la Emperador Amarillo perdición de 1600 y sus médicos. Esto

es escrito en forma de preguntas y respuestas y abarca, además de la medicina y la terapia, la higiene, patología, fisiología, la

AC. El primer libro de la acupuntura, que contiene una riqueza de detalles, es el Hungdi Neiging Suwen escrito alrededor de 200 AC

La acupuntura no es la posesión exclusiva de los chinos. El Papiro Ebers, un tratado médico egipcio del 1550 BG, se refiere a un libro sobre el tema de los buques que podrían ser los 12 meridianos. EL Bantu de Sudáfrica araño la superficie del cuerpo para ciertas enfermedades agudas. En el tratamiento de la ciática, algunos árabes cauterizaban una parte específica de la oreja con una sonda de metal caliente (auriculoterapia, o acupuntura en el oído). Un caníbal de las tribus de las zonas aisladas de Brasil disparó pequeñas flechas con un soplete en partes específicas del cuerpo. Sin embargo, los chinos son los únicos que han desarrollado un método sistémico bastante completo. Dos filosofías opuestas de la vida son prevalentes en China en la época de Confucio: una filosofía feudalista, que resiste los cambios estructurales, y Taosim, un sistema de misticismo, magia, ideas democráticas, la medición de la ciencia en el orden del naturalismo, un punto de vista integral. La medicina oriental define la salud como un estado de equilibrio de energía en el cuerpo humano. Los componentes

primarios de las actividades fisiológicas, que se caracteriza cuantitativa y cualitativamente, se manifiestan en las formas polares del Yin y el Yang (negativo y positivo). El estado de base indiferenciada de la energía con gran potencial es Tao-el concepto de lo total, de la unidad total. Acuerdos de Nei Ching, el universo es una oscilación de las fuerzas del Yin y el Yang y sus cambios. El universo es un macrocosmos de la Tierra, la Tierra es un macrocosmo para nosotros, nosotros somos un microcosmo en un macrocosmo. Nosotros que somos un microcosmos con 365 puntos de acupuntura. Algunas partes del cuerpo también son microcosmos. El lóbulo de la oreja, la cara, el cuero cabelludo, cada mano y cada pie son reflejos del cuerpo como un todo. Cada unidad dispone de puntos de acupuntura a través del cual todo el cuerpo puede ser tratado. Por ejemplo, un feto al revés se coloca en el concepto sobre el lóbulo de la oreja y la colocación en el oído ayuda a encontrar órganos específicos para las agujas. Esto se llama auriculoterapia.

No hay un Yin Yang absoluto. Hay relatividad e inseparabilidad, hay una pequeña porción de cada uno dentro del otro. Cada Yin tiene un poco de Yang en él

y cada Yang tiene un poco de Yin en él. La extrapolación de esta energía del pensamiento, los chinos convinieron al Yin como negativo, mujer, frío, oscuro y pasivo, que es profunda o escondido, en el lado derecho del cuerpo, agua, inhibiciones, parasimpático; y el Yang como calor, activo, masculino, en la superficie del cuerpo, el fuego, en el lado izquierdo del cuerpo, simpático, estimulante. La Tierra y la Luna están asociadas con el Yin, el sol y el cielo con el Yang.

La interacción del Ying y el Yang energía circulante activa a través del cuerpo y órganos específicos y tejidos. Cualquier desequilibrio en las cantidades relativas de Yin y el Yang se considera la raíz de todas las patologías.

* Este material es un esquema desde la conferencia de Raymond Goldstein, médico osteópata y licenciado acupunturista, que estudió medicina oriental en los Estados Unidos, Hang Kong, Japón, Corea y Taiwán.

aceleración del flujo de energía provoca una disminución más tarde. Los desequilibrios en la tasa de flujo de energía se correlacionan con necesidades agudas y precisas. La fuerza dinámica de la energía está en constante circulación a través del cuerpo en 14 vías específicas, llamados meridianos. De estos meridianos no son desseleccionables, como una fibra nerviosa, sin embargo, existen en la misma relación anatómica en 11 personas, independientemente de la forma o tamaño. A lo largo de cada meridiano son localizados específicamente los puntos de acupuntura situados en lugares

La combinación de oxígeno y alimento forma energía, no es diferente del pensamiento occidental. Aceleración o desaceleración en el flujo de energía causa enfermedad. Cuando la energía se desacelera hasta que se condena, y por el contrario, una

La piel, el sitio externo del cuerpo, y la espalda fueron considerados Yang, la parte interna del cuerpo y la cara ventral se considera Yin. El ideograma chino para la energía se llama Chi y es una combinación de dos ideogramas, el primero para gas u oxígeno, el segundo para arroz o comida.

exactos. El uso de estos puntos es exacto y preciso. Los meridianos están dispuestos verticalmente e intercomunicados como una amplia red, la recopilación del cuerpo dentro de una unidad en funcionamiento. Se distribuyen en el frente y espalda, en los lados derecho e izquierdo y, interna y externamente. Desde la parte media del cuerpo se considera Yin, hay tres meridianos en el lado medial del antebrazo designados como meridianos Yin. Los tres meridianos laterales son meridianos Yang. Los tres meridianos Yin de la mano viajan desde el tórax a la mano y los meridianos Yang (tres) viajan desde la mano a la cabeza. En la extremidad inferior hay de nuevo tres meridianos Yin y Yang en los aspectos mediales y laterales. Hay seis meridianos en cada extremidad, dos exactamente en la línea media, delantera y trasera. Los meridianos de la línea media no tienen conexión con ninguno de los órganos. Uno en la parte posterior se llama el buque de la concepción. El resto de los meridianos están acoplados. Siguientes áreas: pulmón con intestino grueso, el corazón con el intestino delgado, estómago con el bazo, vejiga, riñón, constrictor del corazón con la vesícula biliar con el triple cálido, y vesícula con el hígado.

Órganos sólidos son

acoplados con los órganos huecos. Los órganos sólidos son considerados Yin y localizados centralmente en el cuerpo. Sus funciones son protectoras y considerar el mantenimiento de la función corporal y circulación. Ejemplos de órganos sólidos son el corazón, hígado, bazo, pulmón, riñón, constrictor y el corazón. Los órganos huecos se encuentran dorsalmente. Su función principal es recibir y digerir los alimentos y la excreción de los deshechos. Los órganos huecos comprenden el estómago, vesícula biliar, intestino delgado, intestino grueso, vejiga, y triple más cálido. Se creía que la energía se originó en el pulmón con la primera respiración del bebé. Este comenzó su flujo a lo largo de un meridiano Yin con las manos bilateralmente y luego a través de su meridiano se acoplo desde las manos a la cabeza a lo largo de un meridiano Yang, después a lo largo de un meridiano Yin de la cabeza a los pies bilateralmente de nuevo, y luego desde los pies de

atrás a los pulmones a lo largo de un meridiano Yang. El completo 12 vías del meridiano que ocurrió dentro del período de 12 horas por lo tanto era un flujo diurno. La energía atraviesa un meridiano entero antes de entrar en el próximo meridiano, de esta manera cursa alrededor de 12 meriadianos. Cada meridiano tiene una serie de puntos que son los puntos en los que se realiza la punción Sin embargo, cada meridiano tiene puntos de conexión a otros meridianos para que la energía puede saltar fuera del circuito. Hay puntos específicos de alarma en cada meridiano que

indica que un órgano específico está implicado con la enfermedad. Puntos reflejos indican si la energía está equilibrada en el meridiano. Por supuesto, no están prohibidos puntos. De acuerdo con el pensamiento filosófico chino, el universo fue creado por sí mismo, pero permaneció en estado de caos. El motivador resumen de Tao alteró el caos macrocósmico aun equilibrio y armonía dividiéndolo en positivos y negativos, Ying y Yang. Este es el primer principio de la acupuntura. El microcosmos humano refleja el macrocosmos.

___________________________________________ ___________________________________________ ____________ Reflejos de Chapman Eileen 1. DiGiovanna ___________________________________________ ___________________________________________ ____________

Frank Chapman se graduó de la Escuela Americana de Osteopatía en 1897. En su práctica se dio cuenta de las áreas en los tejidos blandos del cuerpo que son palpablemente diferentes desde los alrededores de los tejidos. Mientras los investigadores han propuesto varias vinculaciones con

el reflejo de las estructuras somáticas con estructuras viscerales, por lo que Chapman creía que la forma ganglionar de las contracturas son reflejos neurolinfáticos. Cada área de reflejo parecía estar consistentemente relacionado con una víscera concreta. Particularmente la

significancia de Chapman fue la interrelación con el sistema endocrino. El área de reflejo se puede palpar en la fascia profunda y en puntos específicos en las partes anteriors y posteriores del cuerpo. Las áreas se sienten tensas y son del tamaño de un grano pequeño. El paciente describe sensibilidad a la presión que se aplica en la zona. Muchos médicos osteópatas encuentran reflejos de Chapman de uso particular en diferentes diagnósticos de enfermedad visceral. Al conocer los patrones de distribución de las zonas reflejas, uno es capaz de relatar el área de reflejo de una víscera concreta. Por ejemplo, las zonas reflejas, a lo largo de la zona lateral del muslo están relacionadas con problemas de colon. La vesícula biliar produce un reflejo en el antebrazo justo debajo del codo. Chapman, y su sucesor, Charles Owens, cree que estas zonas reflejas están en demanda con el tejido linfoide. Un estudiante, H.R. Small, quién trabajo con Owens, informó: "En el espacio intercostal,

entre la fascia anterior y posterior se encuentra tejido linfoide. Es dentro de este tejido que un reflejo de Chapman podría ser encontrado". Fred Mitchell describe el método de tratamiento en su trabajo en el libro de Owen, una Interpretación Endocrina de los reflejos de Chapman. La yema del dedo se coloca sobre la zona a tratar, y "con un contacto firme pero suave se mantiene un movimiento de rotación impartida en el dedo a través del brazo y la mano a fin de expresar el contenido líquido del lugar y de los alrededores del tejido (es decir, disipar la inflamación). " Cada área de reflejo se involucra con un viscera en particular, que deben ser tratados. Hoy muchos médicos creen que existe una relación entre los puntos de gatillo, los puntos de acupuntura, los puntos sensibles Jones, y Reflejos de Chapman. Precisamente la relación puede ser desconocida. El

estado de George Northup en una editorial: “Uno no puede evitar la sensación de que todas estas observaciones aparentemente diversas, pero son puntos de vista del mismo iceberg, la punta de lo que somos, comenzamos a ver sin entender bien cada magnitud o la

profundidad de su importancia.”