LIBRITO AZUL Examen_de_reflejos_del_SNC_-_Mary_R._fiorentino.pdf

COIiTENIDO PróLo go Prelacio Agradecimientos . . .

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rNrnoouccróN

+

PROPóSTTO BAS ES R AC I O N A L E S

....

PROCEDINTIENTO

NIVEL

5 6

ESPINAL

Reflejoscspinales: Retracción flexora Extensión refleja Extensión cruzada Extensión cruzada NIVEL DEL TALLO CEREBRAL

Refleios del tallo cerebral: Reflejo tónico asimétricode cuello Reflejo tónico simétrico de cuello, 1 Reflejo tónico simétrico de cuello, 2 Reflejo tónico laberíntico en decúbito supino Reflejo tónico laberíntico en decúbito práno Reaccioncs asociadas

Reacción de apoyo positivo Reacciónde apoyo negativo NI V EL D D L u n s e tcÉ re L o

ILcacciones de reflejo de enderezamiento: Reflejo de enderezamiento del cuello

Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo

de enderezamientodel cuerpo, actuando sob¡e el cuerpo .. de enderezamiento laberíntico, actuando sobre la. cabeza, 7 de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza, 2 de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabezar S de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza, 4 de cnderezamientoóptico, 1 de enderezamiento óptico, 2 de enderezamientoóptico, 3

Reflejo de enderezamiento óptico, 4

Reacción anfibia

I 9 10 1l 12 l3 l4 15 16 lt

1B 19 20 21 22 24 25 ,R

27 2B 29 30 3l 32

I{cacciones de r n o v i m i e l r t o s a u to n lá tico s . . .. . Reflejo de Moro Reflejo de Landau Reflejo extensor de defensa (reqcción de par.acaídas)

33 34 35

NIVEL CORTICAL

37

l{eaccionesde equilibrio: Decúbito supino . ..

1R

JO

gONTENIDO

XVI

Decúbito prono . Posición cuadrúPqda Sentado Hincado

'

B ri n co s,I . . . . . Brincos, 2 ..'. B r incos, 3 ...' Dorsiflexión Coordinación (reflejos de sube y baja) Posición de simio Guía de examen de reflejos Guía del desarrollo motrrz Conclusión Referencias

i"ii."

¿" materias

39 40 41 42 43 44 45 46 47 4B 49 50 52 53 55

BASBS RACIONALBS

os reflejos primitivos son esencialesen el desarrollo normal. Las lespuestasa estosreflejos preparan a los niños para un desarrollo progresivo tal como rodarse, sentarse gatear, ponerse de pie, etc. Se debe entender que cualquier niño puede omitir un nivel de desarrollo tal como gatear, y continuar aún el proceso normal de maduración. En el desarrollo normal, estosreflejos primitivos espinales y del tallo cerebral disminuyen gradualmen're a fin de que se puedan manifestar los patrones superioresde enderezamiento y las reaccionesde equilibrio. Cuando el control inhibitorio de los centros superiores se desorganizao se retrasa,los patrones primitivos dominan, con excepción de las actividades sensoriomotricesintegradas más elevadas.Se cree que algunas disfunciones neurológicas resultan de lesionesespecíficasdel S.N.C.; tales lesionesliberan reflejos primitivos y anormales de la inhibición que normalmente ejercen los centros superiores.Estos reflejos más primitivos se traducen por anormalidadesque se manifiestan en posturas y movimientos filogenéticamentemás antiguos y en un tono muscular anormal, como el que se observaen niños con parálisis cerebral. Basándoseen el concepto anterior, se puede clasificar al niño con parálisis cerebral de acuerdo a la secuenciade su desarrollo en la maduración de sus reflejos, y evaluarlo en términos de la condición de su nivel particular de reflejos y del tono mustular anormal. Existen tres niveles de desarrollo de los refleios: Apedal -predominan los reflejos primitivos espinales y del tallo cerebral, con el desarrollo motriz de una criatura acostadaen posición sup:na o prona. Cuadrupedal -predomina el desarrollo del mesencéfalocon reaccionesde enderezamiento y el desarrollo motriz de un niño gue se puede enderezar por sí mismo, rodarse. asumir la posición de gateo y de sentado. Bipedal -a nivel de desarrollo cortical, revela reaccionesde equilibrio con el desarrollo motriz de un niño que puede asumir tanto la posición de pie como la de ambular. En los casosde disfunción neurológicapueden observarse,en un mismo niño, varios grados y combinaciones de los niveles anteriores.El conocimiento de las respuestasreflejas normalesy anormalesy sus efectosen Ia condrrctamotriz ayudarán a una nrejor comprenrión de la naturaleza de la disfunción neurolisiológicay a su evaluación. f u

Cuadro

I Secuencia de desarrollo normal

Niveles de mzdnración

s.N.c.

Espinal y/o

en el

del tallo cerebral

Niveles gue corresponden al desarrollo de los reflejos

Niveles que resultan del desarrollo motriz

Apedal Reflejos primitivos

Decúbito prono Decúbito supino

Mesencéfalo

Cuedrupedal Reacciones de enderezamiento

Gatear Sentarse

Cortical

Bipedal Reacciones de equilibrio

D e pi e Caminar

PROCEDIMIENTO

siguientesse presentan fotografías y expiicaciones de los cuatro niveles R*.t|"^!lqinas r.' del S'N'C', en su secuencia de maduraiión a"'for i"if4ár. f'ambién se ilustran co¡r fotografías y explicacioneslas respuestasreflejas dentro d" l;; cuatro niveles y las posiciones de prueba con respuestasnármales y anormales. Las reaccionesnegatiuasde los dos primeros niveles implican respuestasnorrnale.s;las reaccionelr-ioo¡ta^, respuestas¿normales' Las reaccionesnegatiuasde los dos nivelessuperioresimplican respuestasanormale.s las .reaccionespositivas, respuestasnormales. Cada- reflejo se puede calificar ""u-iru¿o de reflejos. v tas respuestasfuncionates resultant"r, la gi, á.1 ::"li-i*:j:.:11*." oesarrollo motriz. "., Estosreflejosson normalesdentro de cierios.límites de edad, y se deben interpretar como ¿tnorlnalessi aparecen más allá de estos límites. El crecimiento y los niveles de desarrcllo normales veríen hasta cierto punto; por lo tanto. los ni.uelesde edad sonabro-

l zmados .

NIVEL ESPINAL f os neri-n¡os espinalesson mediados por ár.easdel núcleo de Deiters del S.N.C., que I ' se encr¡entran en el tercio inferior de la protuberancia.

v -f'--*f

j

!

Reflejos primitivos

Los reflejos espinales son 'Tásicos," o sea movi¡nientos reflejos que coordinan los músculos de las extremidades en patrones de flexión o extensión totales. Un niño normal, dentro de los dos primeros mesesde vida, puede presentarreaccionespositivaso negativas a las pruebas de los reflejos espinales.Si las reaccionespositivas persisten más allá de Ia edad de dcs meses,puedcn indicar un retraso en la maduración del S.I\.C. Las reaccionesnegativas son normales. La dominancia absoluta por parte de estosreflejos espinales primitivos da como resultado una criatura apcdrl (cn d:cribito supino o prono) . Retracción

flexora

Extensión

refleja

Extensién

eruzada

8

rtÉrooos

DE BxA\rEN

DE REFLEJos

p.{RA EVALUAR EL DESARRoLLo DEL s.N.c.

Retracción flexora

Reaccion

negatiaa

Poeición de prueba Paciente en decúbito supino. Cabeza en posición media. Piernas extendidas.

Estímulo

de prueba

Estimular la planta del pie.

Reacción negativa El niño mantiene extendida la pierna estimulada, o la retira voluntariamente del estímulo irritante.

Reacción

positioa

Reacción positiva Flexión incontrolada de la pierrra estimulada. (No se confunda con la respuesta a las cosquillas.) La reacción positiva es normal hasta los dos meses de edad. Después de los dos meses,puede indicar un retraso en la maduración de los reflejos.

NIVEL

ESPINAL

9

Extensión rcfleja

posithta

Reacción negatioa

Reacción

Posición de prueba

Reacción positiva

Paciente en decúbito supino. Cabeza en posición media. Una pierna extendida, la opuestaflexbnada.

Estímulo

de prueba

Estimular la planta dei pie de la pierna flexionada.

Reaceión negativa El niño mantiene la pierna en flexión

Extensión incontrolada de la pierna estimulada. (No se confunda con la respuesta a las cosquillas.) La reacción positiva es normal hasta los dos mesesde edad. Después de los dos meses,puede ser un signo de retraso en la maduración de los refleios.

10

MÉToDos

DE ExaMEN

DE REFLEJos

rARA EVALUAR EL DESARRoLLo DEL s.N.c.

Extensión cruzada

positioa

Reacción negatioa

Reacción

Posición de prueba

Reacción ¡rositiva

Paciente en decúbito supino. Cabeza en la posición media. Una pierna flexionada, la opuestaextendida. Estímulo

de prueba

Flexionar la pierna extendida.

Reacción negativa Al flexionar la pierna extendida, la pierna opuestapermaneceflexionada.

AI flexionar la pierna extendida, la opuesta, o sea la flexionada inicialmente, se extenderá. La reacción positiva es normai hasta los dos mesesde edad. Después de los dos meses,puede ser signo de retraso en la maduración de ]cs refleios.

NIVEL

ESPINAL

II

Extensión cruzadv

Reacción

negatiuo

Posición

de prueba

Paciente en decúbito suprno. Cabeza en posición media. Las dcs p;ernas extendidas.

Estímulo

de pruetra

Estimular la superficie. interna de u n a niernr l---- ,'*

lleacc!ón

r'..n -nlrroc

negativa

N o hav re: r cció n e n n ing un á pier na a la e s t i m ulaeió n.

Reacción

Reacción

posit¿Da

positiva

En la pierna opuesta hay aducción, rotación inierna, y extensión plantar. (La ciásica posición en tijera.) La reacción positiva es normal hasta los dos meses de edad. Despr,rés de los dos meses,puede ser un signo de retraso en la m a d u r a c i ó n d e J o s r e f l e j o s .

I\IVEL DEL TALLO CEREBRAL hasT os refleios del tallo cerebral están mediados por áreas desdeei núcleo de l)eiters basales. ganglios los de lJ caudal extremo del a nivel situado iu .l rú"1"o rojo,

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Reflejos primitivos

"estáticos" y producen eambios Los reflejos del tallo cerebrai son reflejos p'r.rsturales. en la distribución del tono muscular a lo largo del cuerPo, tanto en respuestaa un cambio especialde la posición de la cabezao del cuerpo (por estimulación del laberinto), o d,e la-ca,bezaen rélación al cuerpo (por estimulación de los propioceptores de los músculos del cuello) . El niño normal p".á" presentar reacciones positivas o negativas a las pruebas de los reflejos del tallo óerebraÍ dentro de los primeros cuatro a seis meses de D"tprrés de los seismeses,si las reacciones positivas persisten, pueden indicar un "d"d. reÚasode la maduración motriz del S.N.C. Las reaiciones negativas son normales. La dominancia absoluta de estos reflejos primitivcs del tallo cerebral da como resultado r¡na criatura apedal (en decúbito prono o supino). Reflejo tónico asimétrieo de cuello. Reflejo ténico simétrico de cuello. Reflejo tónieo laberíntico; reflejo tónico laberíntico en decúbito supino; reflejo tónico laberíntieo en deeúbito prono. Reacciones pronas asoeiadas. Reacción de apoyo positivo. Reaccién de apoyo negativo' 12

NIVEL

DEL TALLO CEREBRAL

13

Refleio tónico asimétrico de cuello

Reaccíón negatiaa

Reacción posit.iaa

Posición de prueba

Reacción positiva

Pacienteen decúbito supino. Cabeza en posición media. Brazosy piernas extendidos.

Extensión del brazo y cle Ia pierna de1 lado hacia donde está la cara, o un aumento en el tono extensor;flexión del brazo y de la pierna servar reacciones positivas en algunas partes del cuerpo, faltando en otras-)

Las reacciones positivas son normales a partir, aproximadamenle, de los ocho meses de cdad y continúan a lo largo de la vida. Las reaiciones negativas, después de los ocho meses de edad pueden ser una indicación de retraso en la maduración de ios refleios.

NIVEL CORTTCAI, +1

Sentado

: i'

negatirsa

Posición

de prueba

Paciente sentado sobre una silla. Estírnulo

de prueba

Empuje o incline al paciente hacia un lado.

lleacción

negativa

Ira'cabeza v el tórar tro se enderezan es1;onthneamente: no hav reacciones de cquilibrio ni de de{ensa. (Es posible observar reacciones positivas en alqunas paltes del cuerpo, faltanclo en otras')

Reacción

Reacción

positioa

positiva

Enderezamiento de \a cabeza y el tórax, abducción y extensión del brazo y de la pierna del lado eievado (reacción de equilibrio), y reacción de defensa en el lado inclinado. Las reacciones positivas son normales a partir, aprcximadamente, de los diez a los doce meses de edad y continúan a 1o largo de la vida. Las reacciones negativas después de los doce meses de eciad pueden indicar un retraso en la maduración de los reflejos.

12

M áToDos

D E E x A M E N D E REFLEJOS

PARA

EVALUAR

EL

DESARROLLO

DEL

S,N.C.

Hincado

Reaccíón

negatítsa

Posición de prueba Pacienteen posición de hincado. Estímulo de prueba Empuje o incline al paciente hacia urr lado. Reacción negativa La cabeza y el tórax no se cnderezan espontáneamente;no hay reaccionesde equilibrio ni de defensa.(Es posibleob_ seryar reacciones positivas en alsunas partesdel cuerpo,faltando en otrai.)

Reaccíón

positiaa

Reacción positiva Enderezamientode la cabezay el tórax. abducción y extensión del brazo y de la pierna del lado elevado (reacción cle equilibrio), y reacción de defensa del lado inclinado. Las reaccionespositivas son normales a partir, aproximadamente,de los quin:e Teses de edad y continúan a lo largo de la vida. Las reaccionesnegativasde-spués de los quince mesesdJedad pueden indicar un retraso en la maduraiión de los refleios.

NIVF,L CORTICAL

,13

Brincos, I

Reaccíón

negatioa

Reacción positíaa

Fosicién

de prueba

Reaccién positiva

Paciente de pie. Sosténgalo de los brazos. Estímulo

de prueba

Mueva al paciente lracia el lado derecho o izquierdo. Reacclón

Enderezar la cabezay el tórax; pequeños brincos laterales a fin de mantener el equilibrio.

negativa

La cabeza y el tórax no se enderezan espontáneamente; el paciente no da pequeños brincos a fin de mante:rer el equilibrio.

Las reaccionespositivas son normales a partir de los quince a dieciocho mesesde edad y continúan a lo largo de la vida. Las reaccionesnegativas después de los dieciocho mesesde edad pueden indicar un retraso en la maduración de los reflejos.

M

uÉrooos

DE EXAMEN DE REFLE,Jos

rARA EVALUAR trL DEsARRoLLo

DEL s.N.c.

Brincos, 2

Reaccíón

negatiaa

Posición de prueba Paciente de pie. Sosténgalo de los brazos.

Reaecíón

positioa

Reacción

positiva

Enderezar la cabeza y el tórax, brincar hacia delante para mantener el equilibrio.

Estímulo de prueba Mueva al paciente hacia adelante. Reaccién negativa La cabeza y el tórax no se enderezan espontáneamente;el paciente no da pequeños brincos a fin de mzrntener el equilibrio.

Las reacciones positivas son normales a partir aproximadamente de los quince a los dieciocho meses de edad y contin:úan a lo largo de la vida. Después de los dieciocho meses, las reacciones negativas pueden indicar un retraso en la maduración de los refleios.

NIVEL

CORTTCAL

45

Brincos, 3

Reacción

negatíDa

Reaccíón

positioa

Posición

de prueba

Reacción

positiva

Paciente de pie. Sostenido de los brazos.

Estírrulo

de prueba

Xlué'r'alo hat:ia atrás.

Reacción negativa l,a cabeza y'el tórax no se endelezarl espcntáneamente; el paciente no da peclueños brincos a fin de mantener el equilibrio.

Enderezar \a cabeza y el tórax, brincar hacia atrás para mantener el equilibrio.

Las reacciones positivas son nórmales a partir, aproximadamente, de los quince a ios dieciocho meses y continúan a lo largo de le vida. Las reacciones negativas despuós de ios dieciocho meses pueden in icar un retraso en ia maduración de los reflejos.

46

M É T oDos

D E D X A M E N DE REF L DIo s

p ARA EVAL UAR EL D E S A R R oLLo D E L s.N .c.

Dorsiflexión

+

Reacción

negatiaa

Reacción

positiaa

Posición

de prueba

Reacción

positiva

Paciente de pie. Sosténgalo por debajo de las axiias.

Íistírnulo

de prueba

I n c l i ne al pacien te h acia at r ás

Reacción

negativa

La caheza y el tórax no se enderezan espontáneamente; no hay dorsiflexión en los pies.

Se enderezan Ia cabeza y el tórax, hay dorsiflexión en los pies. Las reacciones positivas son normaies a partir, aproximadamente, de ios quince a los dieciocho meses de edad y continúan a lo largo de la vida. Las reacciones resativas después de los dieciocho meses pueden indicar un retraso en la rnaduración de los reflejos.

N IVEL

C O R T IC .{: -,

Coordinación (reflejo de sube y baja)

Ileacción

negdtiad

Reacción

positíoa

Fosición

de prueba

Ileaceión

positiva

(El paciente debe ser capaz de rnantenerse de pie.) Paciente de pie. I)el mismo lado, agarrándole una mano v un pie, flexione rodilla y cadera.

Flstímulo

de prueba

'l-ire el brazo hacia clelante suavernerlte v un poco hacia un lado.

lleacción

negativa

La cabeza y el tórax rro se endelezan e s pontáneanre rrte;e l p acient e no es c ap a z de mante n('r e l eq uilib r io de pie.

Enderezamiento de la cabeza y el tórax. ligera abducción y extensión completa de la rodilla manualmente flexionada para mantener el equilibrio. Las reacciones positivas son normales a partir aproximadamente de los quince rneses de edad y continúan a lo largo de la vida. Las reacciones negativas después de los quince meses de edad pueden indicar un retraso en la maduración de los reflejos.

+8

ilÍÉToDos

DD EXAMEN DE REFLEJos

eARA EvALUAR EL DEsARRoLLo

DEL s.N'c.

Posición de simio

Reacción

negatirsa

Posición

de prueba

Reacción

positiaa

Reaeción

positiva

. Paciente en cuclillas.

Estímulo

de prueba

Enderczar Ia cal>eza v el tórax: abducción-extensión del brázo y de la pierna del lado levantado (reacción de equilibric) y reacción de defensa en el lado inclinado.

Inclínelo hacia un lado.

Reacción

negativa

La cabeza y el tórax no se enderezafi espontáneamente; incapacidad para asumir o mantener la posición; falta de reacciones de equilibrio o de defensa.

Las reacciones positivas son normales a partir aproximadamente, de los quince a lcs dieciocho meses de edad y continúan a lo largo de la vida. Las reacciones negativas después de los dieciocho meses pueden indicar un retraso en la maduración de los refleios.

GUIA DE EXAMEN DE REFLEJOS

Nombre: Fecha de nacimiento: Fecha:

Nivel de reflejos; Terapéuta:

Comentarios

Refleios l. Primer nivel

al: a./ Rctracción flexora ó) Extensión refleja c.) Extensión cruzada

tallo cerebral: Segundo nivel -del a) Refiejo tónico asimétrico del cuello á) .i{eflejo tónico simétrico del cuello decúbito ¿) Reflejo tónico laberíntico -en

supino -s¡ dgsúbl¡q p¡g¡e d) Reacciones asociadas e) Reacción de apcyo positivo l) Reacción de apoyo negativo 3.

Tercer nivel -mesencéfalo Refle.jo de enderezamiento: a) Enderezamiento del cuello b) Enderezamiento del cuerpo, actnando sobre el cuerpo c ) Enderezarniento laberíntico, ac'uando sobre l¿ cabeza óptico d) Enderezamiento e) Reacción anfibia

4. Reacciones ----e) Reflejo á) Reflejo cJ Reflejo

de movimientos automáticos: de Moro de Landau €xtensor de defensa

Cuarto nivel -cortical: Reacciones de equilibrio a) Decúbito prono á) Decúbito supi c,) Posición cuadrúpeda d) Sentado e) Hincado l) De pie --brincar' dorsiflexión coordinación g) Posición de simio

49

GUIA DEL DESARROLLO MOTRIZ

Nombre: Fecha de nacimiento: Nivel de reflejos:

Desarrollo f.

lL

Fecha: Dominancia: Terapéuta:

motor

Levantar \a 1 . Dec úbit o 2. Dec úbit o 3. Pos ic ión

Cor¡;.entarios cabeza: p r o n o ( 1 - 2 m e se s): s u p i n o ( 4 - 6 m e se s) : d e l a d o ( 7 m e se s) :

Vo lt eat ': 1. Decúbito supino -de lado (1-4 semanas) (6 meses) : 2. Decúbito supino -prono 3 . Dec úbit o p r o n o - s r r p i n o ( B m e se s) :

II I .

G at eo (7-B m e s e s ) : 1 . Perrit o 2. Estático -.hace movimientos anfibios 3. Arrastre -hace movimientos anfibios: mueve el cuerpo hacia delante 4. Saltos de conejo _-asume tres puntos al gatearj I . ", usa una rotación completa: -_.-5. Gateo -asume cuatro puntos al gatear usa una rotación completa. una rotación parcial al sentar-se, 6. Gateo -usa luego asume apoyo en cuatro puntos y g ate¡

IV .

Sent ado: 1. S e manti e n e ( 7 m e s e s ) 2 . S e s ient a u s a n d o u n a r ota ció n co m p le ta ( 1 0 - 1 2 m e se s) 3. S c s ien t a u s a n d o u n a r o ta ció n p a r cia l ( 2 - 5 a ñ o s) 4. Se sienta simétricamente (5 años)

V.

De 1 2. 3. 4. 5-

pie: Se para sobre las rodillas Camina de rodillas S e impu l s a a e s t a r d e p ie ( 1 0 t1 m e se s) S e m an t i e n e d e p i e s i n a yu d a ( 1 4 m e se s) Cam ina ( 1 5 - 1 8 m e s e s )

50

B r azo -m ano Desarrollo

Comentarios

0-4 meses Reflejc