LEZIONE Aritmie BORIANI - ottobre 2007[1]

Le aritmie cardiache

Prof. Giuseppe Boriani

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Battito Cardiaco Fenomeno Elettrico 1. depolarizzazione 2. ripolarizzazione

Fenomeno Meccanico 1. sistole (contrazione) 2. diastole (rilassamento)

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Attività elettrica (ECG) Complesso QRS Onda T

Onda P

P int.

QRS int.

T int.

80 ms.

80 ms.

160 ms.

PR int.

QT int.

120:200 ms.

300:400 ms.

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Interpretazione ECG Onda P attivazione atriale

Intervallo PR (o PQ) intervallo fra inizio P e inizio QRS = tempo di conduzione atrio-ventricolare [0.12-0.20 sec]

Compleso QRS attivazione ventricolare [0.08-0.10 sec]

Tratto ST e onda T ripolarizzazione ventricolare

Attività elettrica del cuore

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-

L’ECG a 12 derivazioni

+

-

+

+

+ +

+

Elettrodi, disposti in particolari configurazioni, dette derivazioni, vengono posizionati sulla pelle per misurare le differenze di potenziale.

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Elettrodi Periferici •ELETTRODO ROSSO AL BRACCIO DESTRO •ELETTRODO NERO ALLA CAVIGLIA DESTRA •ELETTRODO GIALLO AL BRACCIO SINISTRO •ELETTRODO VERDE ALLA CAVIGLIA SINISTRA

Elettrodi Precordiali - V1 e V2 al 4° spazio intercostale in corrispondenza della linea parasternale. - V4 al 5° spazio intercostale sulla emiclaveare sin - V3 a metà tra V2 e V4 - V5 e V6 al 5° spazio intercostale sulla ascellare sin anteriore e media.

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Derivazioni Periferiche Bipolari (o degli arti)

-

+

-

-

+

+

Derivazioni Periferiche + Unipolari (o Aumentate) +

-

+

+

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+ Derivazioni Precordiali

-

Le direzioni della corrente e il segnale ECG

Stessa direzione fronte d’onda e derivazione “fronte d’onda in avvicinamento” SEGNALE POSITIVO Opposta direzione fronte d’onda e derivazione “fronte d’onda in allontanamento” SEGNALE NEGATIVO

fronte d’onda Perpendicolare alla derivazione SEGNALE NULLO

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D2

Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

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Determinazione della frequenza

Frequenza(bpm) = 60000ms / intervallo(ms)

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Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

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Tachicardia Sinusale (da 100 a 180+ battiti/min)

• Normale orientamento spaziale delle onde P (positive DI e DII, negative aVR!) • Intervallo PR di solito piu’ breve che a riposo (effetto delle catecolamine)

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Aritmie Cause di tachicardia sinusale

•

Stress fisico o mentale → tono simpatico aumentato

•

Febbre

•

Ipertiroidismo

•

Anemia

•

Abuso the, caffè caffè, tabacco, alcool

•

Farmaci simpaticomimetici

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Meccanismi delle Aritmie Cardiache Automatismo Attività innescata (“triggered activity”) Rientro

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Meccanismi delle Aritmie Cardiache Automatismo • Automatismo normale (es. tachicardia sinusale) • Automatismo anomalo (es. focus atriale

o

ventricolare)

Attività innescata (“triggered activity”) • Early after depolarizations (es. ipossia, catecolamine,

•

farmaci) Delayed after depolarizations (es. aritmie da digitale)

Rientro • Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici

•

infartuali) Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà elettriche)

Aritmie

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Aritmie

Aritmie - attività innescata

(post-potenziale precoce)

(post-potenziale tardivo)

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Aritmie - attività innescata

(post-potenziale tardivo → tachicardia)

Meccanismo di Rientro

Conduzione bidirezionale

Blocco unidirezionale

Ritardo di conduzione nella parte percorribile del circuito tale da permettere recupero dell’eccitabilità
Rientro

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Criteri di classificazione delle Aritmie


Per Sede: - Sopraventricolari (atrio, nodo A-V, giunzione A-V) - Ventricolari


Per frequenza cardiaca: - bradiaritmie o aritmie ipocinetiche - tachiaritmie o aritmie ipercinetiche


Per modalità di scarica: - ritmiche - aritmiche

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Criteri di classificazione delle Aritmie


Per

modalità di attivazione delle camere interessate: - sincronizzate - desincronizzate


Per durata e modalità di presentazione: - sostenute - parossistiche - persistenti - permanenti - iterative

Fibrillazione Atriale

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Classificazione delle Tachiaritmie Sopraventricolari


Aritmie ipercinetiche sopraventricolari NON sostenute: -Battiti ectopici atriali o giunzionali
Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute sincronizzate: -Flutter atriale -Tachiaritmie sopraventricolari focali, atriale, atriale con blocco, giunzionale -Tachicardia reciprocante giunzionale persistente (tipo Coumel)
Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute desincronizzate: -Fibrillazione atriale

Classificazione delle Tachiaritmie Ventricolari
Aritmie ipercinetiche ventricolari NON sostenute: -Battiti ectopici ventricolari -Tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS)
Aritmie ipercinetiche ventricolari sostenute sincronizzate: -Flutter ventricolare -Tachicaria ventricolare sostenuta
Aritmie ipercinetiche ventricolari sostenute sincronizzate: -Torsioni di Punta -Tachicardia ventricolare polimorfa
Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute desincronizzate: -Fibrillazione ventricolare

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Fibrillazione Atriale

Aritmie Diagnosi clinicoclinico-strumentale di FA

•

Polso arterioso (radiale - carotideo - femorale …) totalmente aritmico e di ampiezza irregolare

•

Assenza di onde P all’ ECG

•

Intervallo R-R di durata totalmente irregolare

•

Presenza di onda “f” all’ ECG

•

Dissociazione “centro-periferia” della FC (… non obbligatoria)

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Image taken from: http://cardiology.ucsf.edu/ep/debris/ecg.htm

Atrial flutter

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Aritmie Cause di FA / FLUTTER ATRIALE

•

Cardiopatie con dilatazione dell’ dell’Asn (SM - IM - Scompernso Cardiaco - Ipertensione Cardiopatia Ischemica - Valvulopatie Aortiche DIA - DIV - Cardiomiopatie) Cardiomiopatie)

•

Cardiopatie con dilatazione dell’ dell’ Adx (IT - Stenosi Polmonare - Cuore polmonare cronico e acuto - Embolia Polmonare - Ipertensione Arteriosa Polmonare)

•

Miocardite

•

Tireotossicosi

•

FORME IDIOPATICHE (FA “non valvolari” valvolari”)

Aritmie Conseguenze della FA / FLUTTER ATRIALE Emodinamiche

•

•

assenza dell’ dell’attività attività meccanica atriale ↓ mancanze riempimento ventricolare prepre-sistolico ↓ riduzione della GS (~ 20 %) dilatazione atriale

Cliniche rischio embolico → PROFILASSI !! (anticoagulanto orali o, nei casi con minore rischio aspirina) • limitazione funzionale (… variabile in base alla cardiopatia /condizione clinica sottostante …)

•

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Fibrillazione Atriale Alterazione

Effetto

Elevata frequenza ventricolare Irregolarità del battito cardiaco (ciclo R-R) Perdita del contributo atriale

Sintomi e conseguenze Palpitazioni, cardiopalmo (lipotimie)

↓ gittata cardiaca

Dispnea Astenia Dolore toracico Tromboembolia atriale o sistemica

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Malattia del nodo del seno (Sindrome bradibradi-tachicardica …. Malattia aritmica atriale) Profili clinici:

Α bradicardia sinusale persistente B episodi di blocco seno-atriale o arresto sinusale C alternanza bradicardica sinusale / tachiaritmia atriale (FA - Flutter - Tachicardia atriale)

D FA “cronica” a bassa frequenza ventricolare

Sintomi:

•

lipotimia / sincopi

•

cardiopalmo

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Tachicardie ventricolari Eziologia:

• • • • • •

cardiopatia ischemica acuta (IMA) aneurisma postpost-infartuale intossicazione digitalica ipokaliemia miocarditi e miocardiopatia etc.

Sintomi: (dipendono dalla cardiopatia di base)

• • •

angina scompenso - shock ipotensione - sincope

TV

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TV

FV

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FV

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Fibrillazione ventricolare Eziologia:

• • • • • • • •

cardiopatia ischemica acuta (IMA) scompenso cardiaco grave (terminale) miocarditi e miocardiopatie stimolazione adrenergica (feocromocitoma) feocromocitoma) ipokaliemia intossicazione digitalica farmaci antiaritmici malfunzione di pacemaker

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DANNO ANOSSICO CEREBRALE

• INIZIA DOPO CIRCA 4’ 4’ - 6’ DI ASSENZA DI CIRCOLO • DOPO CIRCA 10’ 10’ SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILI

% sopravvivenza 100 9 08 07 06 05 04

Ogni minuto di ritardo nel somministrare la scarica elettrica riduce del 5-10% le possibilità di riavviare il cuore 10% circa per minuto trascorso (in assenza di RCP)

03 02 01 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 0 1 tempo

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LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

ALLARME PRECOCE

ALS PRECOCE RCP PRECOCE

DEFIBRILLAZIONE PRECOCE

SOSTEGNO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI E DEFIBRILLAZIONE

Airway

(PERVIETÀ VIE AEREE)

Breathing

(RESPIRAZIONE)

Circulation

(CIRCOLAZIONE)

Defibrillation (DEFIBRILLAZIONE)

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Tachicardie parossistiche sopraventricolari (QRS stretto < 0.10 s)

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Preeccitazione cardiaca Sindrome di Wolff - Parkinson - White QRS > 0.12 s

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WPW alternante

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WPW eTSV

WPW e TSV

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WPW e TSV

FA nel WPW

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FA e WPW

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Blocchi AV - Definizioni • Primo grado: Prolungamento del tempo di conduzione (ritardo di conduzione) • Secondo grado: Assenza di conduzione intermittente • Terzo grado: Assenza di conduzione persistente

Blocchi A-V Eziologia:

•

degenerazione sclero-atrofica del tessuto di conduzione (età - cardiopatia ischemica …)

•

infiammazione (miocardite …)

•

farmaci (digitale - antiaritmici)

•

congenito

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BAV - sintomi → asintomatico

BAV I grado BAV II grado

Mobitz I → lipotimie scompenso evoluzione BAV III grado Mobitz II → asintomatico → sincope (L - W)

BAV III grado

→ - MAS (Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes) (anche esito mortale) - sincope (perdita di coscienza) - astenia - scompenso

First Degree AV Block (PR > .20 sec) II P

P

P

.36

Site of delay most commonly the AV node, but may be localized to the His-Purkinje system

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Second Degree AV Block - Type I (Wenkebach or Mobitz I Block)

II

P

P

P

P Block

• Note PR ↑ prior to block and ↓ post-block • Characteristic of AV nodal site of block

Second Degree AV Block - Type II (Mobitz II)

II P

P

P Block

P

P

P Block

• Note fixed PR for all conducted beats • Characteristic of His-Purkinje system site of block

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Second Degree AV Block - Type II

P

P

P

P

P Block

Third Degree AV Block (Complete Heart Block) II P

• • • •

P

P

P

P

P

P waves at 60 beats/min QRS complexes (junctional escape rhythm) at 45 beats/min Atrial and ventricular activity are completely unrelated Junctional escape rhythm suggests AV nodal site of block

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Third Degree AV Block (Complete Heart Block) V1

P

P

P

P

P

• P waves at 50-60 beats/min • QRS complexes (ventricular escape rhythm) at 35 beats/min • Atrial and ventricular activity are completely unrelated • Ventricular escape rhythm suggests His-Purkinje site of block

BAV - sintomi

BAV III grado

→ - MAS (Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes) (anche esito mortale) - sincope (perdita di coscienza) - astenia - scompenso

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Unreliability of Ventricular Escape Rhythm in Third Degree AV Block (P)

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

15 s No QRS complexes! P

P

P

(P)

P

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?

?

BAV 1° grado

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?

BAV 2° grado

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?

?

BAV 3° grado

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Extrasistoli atriali o ventricolari Eziologia:

• • • • • • • • • •\

cardiopatia ischemica acuta (IMA) o cronica aneurisma postpost-infartuale scompenso cardiaco valvulopatie, valvulopatie, miocarditi, prolasso valvolare mitralico miocarditi, cardiomiopatie, cardiomiopatie, displasi aritmogena V dx feocromocitoma ipertiroidismo ipopotassiemia, ipopotassiemia, acidosi, ipossiemia farmaci (digitale, antiaritmici, simpaticomimetici, simpaticomimetici, caffè caffè, the

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Le aritmie cardiache

Corso Elettivo Gennaio 2008 Prof. Giuseppe Boriani

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