Lesionologia[1]

Lesionología Forense

GUI A DE AUTOAPREND ENDI ZAJ E

 Dra. Marlene Marlene Mendoza Navarro Navarro  Página 1

Lesionología Forense

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El estudio de las lesiones constituye una de las ramas más importantes del saber médico legal, que para su evaluación exige, no sólo un profundo conocimiento de la especialidad, sino una vasta experiencia en su ejercicio. Posiblemente, dicho estudio sea una de las actividades que demande al máximo por parte del profesional, en forma ineludible, la conjunción cognitiva: teórico-práctica. En este sentido se ha preparado esta Guía de auto aprendizaje, para que el alumno del X ciclo de Medicina, incorpore a su práctica pre profesional, competencias del quehacer médico legal como es el de elaborar un Reconocimiento Médico Legal (RML) por lesiones, considerando primeramente algunos aspectos teóricos básicos de la Lesionología y resaltando las lesiones que con mayor frecuencia se presentan en nuestro medio y que son el objeto de peritación diaria. Así mismo, mismo, esta guía pretende articular la práctica médico legal en cuanto cuanto a la Lesionología y su relación con el Derecho, haciendo comprender al futuro médico la relevancia jurídica que de sus conclusiones se desprende. Cabe resaltar, que de acuerdo a la legislación vigente, cualquier médico puede ser requerido para realizar la función pericial, especialmente en aquellos lugares en donde no hay m médicos édicos legistas, de allí que es muy necesario necesario introducir en la formación del futuro futuro médico algunas competencias competencias de la práctica médico médico legal, principalmente, en en lo que se refiere a la valoración del daño corporal, por por ser este tipo examen el más frecuentemente solicitado por los operadores de justicia. Es necesario acotar, que una guía, es muy limitada para el entendimiento pleno del abordaje

de la

Lesionología, pero la revisión bibliográfica y la

investigación del tema, contribuirá a dar más claridad al alumno interesado en el tema.

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La presente Guía pretende proporcionar a los alumnos del X ciclo de Medicina, los conceptos y las técnicas que se utilizan en la evaluación médico legal de las personas que presentan lesiones de origen traumático de tal forma que le permita Describir y clasificar adecuadamente los diferentes tipos de lesiones. Realizar la valoración médico legal de las lesiones descritas. Redactar el informe médico legal según tipo de lesión.

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La Guía considera la revisión de aspectos teóricos referentes al tema, tanto de forma individual y grupal, en las sesiones de clase correspondiente, contempla también tareas descritas en anexos para que el alumno despliegue los conocimientos teóricos aprendidos en sus rotaciones clínicas, específicamente en la Cirugía General por ser inherente a esta especialidad, los traumatismos múltiples que presentan los pacientes que ingresan normalmente por emergencia a este departamento. Asimismo se le presenta “casos tipo”, sobre los cuales, se desprenden interrogantes que el alumno deberá responder, como parte de su auto evaluación.

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Introducción a la Lesionología. Clasificación Médico Legal Legal de las lesiones. lesiones. Factores determinantes determinantes en la valoración Médico Legal de las lesiones. lesiones. La Valoración Médico Médico Legal en casos casos de desfiguración desfiguración de rostro. rostro. El Reconocimiento Reconocimiento Médico Médico Legal por lesiones. lesiones. Aspectos éticos éticos y legales, en relación a la peritación por lesiones. lesiones. Auto evaluación. evaluació n.

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------La Lesionología , conocida como Traumatología Forense, comprende el estudio de

los aspectos médico legales de los traumatismos en el ser humano. Desde el punto de vista médico, debes tener en cuenta los siguientes términos: TRAUMA: Referido a la violencia exterior. TRAUMATISMO: Es el daño resultante en el organismo. LESIÓN: “Es toda alteración anatómica y/o funcional ocasionada en el cuerpo por un

Agente traumático.” “Es un proceso reaccional complejo evolutivo, de alteraciones catabióticas, humorales, tisulares y neurovasculares, consecuente con la

agresión de un agente, ya sea éste de naturaleza física, química, tóxica, radioactiva o psíquica, y que se manifiesta por un daño en el cuerpo y/o la salud, según la naturaleza de aquél, y las características de la región topográfi top ográfi ca sobre la que actúe.

Toda lesión es el resultado de la interrelación de tres elementos fundamentales y de presencia obligada: la victima (V), el agente lesionante(Al)  y la acción(a), en un tiempo (t) determinado, lo cual podemos sintetizar en la siguiente

ecuación lesional:

L= (V + Al + a) x t La acción , admite dos sentidos, mediante los cuales tanto la víctima como el

agente lesionant lesionante, e, pueden asumir un rol activo activo o pasivo según las circunstancias. circunstancias. Ej. Una lesión punzante, puede haber obedecido a dos sentidos de acción totalmente opuestos, bien podría ser que el elemento punzante se desplazó hacia la víctima (rol activo del agente lesionante) o bien la víctima resbaló y cayó sobre una reja que tenía un elemento punzante, (rol pasivo del agente lesionante), sufriendo la misma lesión que con el mecanismo anterior; lo cual ya nos está marcando la prudencia que debe poseer el perito en sus conclusiones periciales. El tiempo , influye en la magnitud y gravedad de las lesiones, dependiendo del

menor o mayor tiempo en que el agente lesionante haya ejercido su acción. Así, por ejemplo, la quemadura provocada por la brasa de un cigarrillo, diferirá notablemente si dicha acción es ejercida durante escasos segundos o durante varios minutos.  Dra. Marlene Marlene Mendoza Navarro Navarro  Página 4

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El agente lesionante , es un factor protagónico de la ecuación lesional, ya sea que

el rol haya sido activo o pasivo en la acción, pues de su naturaleza y sus características dependerá la lesión que resulte; es decir, que la lesión puede ser considerada como la impronta identificatoria del agente que la ocasiona.

Saber interpretar una lesión, significa poder determinar la naturaleza y las características fundamentales fundamentales del agente productor de la misma. Toda lesión es el resultado de un proceso reactivo evolutivo con que el organismo estadíos evolutivos a través del responde a una injuria, pasando por cuatro estadíos

tiempo, desde el momento de su producción hasta el de su curación (consolidación), reacció n, estadío de reparación reparación siendo éstos: estadío de instalació n, estadío de reacció y estadío estadío d e consolid ación. El estadío de instalación,  abarca desde el momento en que se produce la injuria

por el agente lesionante, hasta aquél que se inician los mecanismos reactivos. El estadío de reacción, o estadío agudo,   se inicia a continuación del anterior y se

caracteriza por la movilización de todos los elementos nobles del organismo, que se lanzan a la batalla reparadora de la destrucción provocada. Es un estadío evolutivo más prolongado y su duración es mensurable en días, dependiendo de las características que ofrezca la lesión. El estadío de reparación, halla su comienzo desde el momento en que se inicia el

proceso cicatrizal, reparador, cuyo lapso, dependiendo siempre del tipo de lesión producido, podrá abarcar de días a meses. El estadío de consolidación,  es aquél en que la lesión “ha curado”; curación que

pude darse de dos formas: Con reparación total de los tejidos lesionados, sin dejar ningún tipo de minusvalía anatómica o funcional, o Con secuelas, es decir, alterando definitivamente las estructuras tisulares injuriadas (cicatrices), o dejando minusvalías anatómicas y/o funcionales. CLASIFIC CLA SIFICACIÓN ACIÓN DE LAS LA S LESIONES

Las lesiones pueden clasificarse de acuerdo a los siguientes criterios: 1.  Anató  An ató mi co: co :   Es decir, en base a su ubicación en los diferentes segmentos corporales. Ej. Lesiones craneales, torácicas, abdominales, etc.  Ag ent es que qu e las pr oduc od ucen en : Ej. Lesiones ocasionadas por agentes físicos 2.  Agent

(mecánicos, térmicos, eléctricos), lesiones por agentes químicos y biológicos. 3. Por las consecuencias : Lesiones leves, moderadas y lesiones graves.  Dra. Marlene Marlene Mendoza Navarro Navarro  Página 5

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En este módulo clasificaremos las lesiones, según el agente causal: Elementos mecánicos:

- Cortantes. - Punzantes. -

Corto punzantes.

- Contundentes. -

Corto contundentes.

-

Proyectil de arma de fuego.

Medios físico-térmicos:

Específicamente se refiere a las lesiones causadas por temperatura, ya sea con medios que produzcan calor o frío, y generalmente estas lesiones causan quemaduras que deben describirse con base en su extensión y gravedad y obviamente su localización y extensión de las mismas. Muchas veces estas lesiones dejan una impronta del elemento causal, como por ejemplo, la forma de la superficie de la plancha caliente usada para quemar a un tercero.  Agentes quím icos:

Específicamente son sustancias ácidas o alcalinas que producen quemaduras. Emplear un método descriptivo similar al ya mencionado para los agentes físicos.  Agentes biológi cos:

Bacterias, virus, hongos. La demostración del elemento causal en estos casos suele ser mucho más difícil, y puede estar relacionada con la actividad profesional del agresor: por ejemplo, un médico que causa una infección por la aplicación inadecuada de una medida terapéutica. Mecanismos psicológico s:

Su demostración requiere una valoración psicológica del sujeto, muchas veces con el concurso de un especialista en psiquiatría o en psicología forense. Algunas situaciones como el cautiverio, la extorsión, el chantaje y las amenazas, causan este tipo de daño en la salud. CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES

Es importante, que comprendas la diferencia de algunos términos de connotación legal: LESION:” Es toda alteración anatómica y/o funcional ocasionada en el cuerpo …” DAÑO:   “Es el detrimento o menoscabo en la persona o en los bienes ,

ocasionada por la acción de otro ya sea por culpa o por dolo”.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 6

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CULPA: Consiste en ocasionar un daño sin la intención de hacerlo. Ej. Un atropello. DOLO: Consiste en ocasionar un daño con conciencia y voluntad de hacerlo. Ej. Un

homicidio, aborto provocado, etc. Se habla de “lesión”, cuando se trata de tipificar el acto humano antijurídico, con fines de sanción penal (cárcel). En cambio cuando se trata de imponer al responsable, la obligación de “reparar” (con dinero), se habla de daño. En la práctica, la Lesionología en el campo del quehacer médico legal, se avoca mayormente a la valoración médico legal de las lesiones, siendo esto solicitado por la autoridad pertinente (Juez Penal o Fiscal Penal, quien puede delegar en la PNP), con fines de tipificar la lesión, como FALTA O DELITO; ya que de acuerdo al código penal (ver anexos), por ejemplo: en un caso de lesiones dolosas, si el médico valora dichas lesiones con una incapacidad médico legal menor de 11 días , éstas serán tipificadas por el juez como  falta. Si la incapacidad médico legal es de 11 hasta 29 días , estas lesiones serán tipificadas, como delitos con lesiones leves , y si la valoración fue de 30 ó más días de incapacidad médico legal , éstas

serán tipificadas como delitos con lesiones graves . No olvidar que el rol que le compete al médico es realizar el examen médico legal de las lesiones, debiendo arribar a conclusiones de índole médico, las cuales serán utilizadas por el juzgador para tipificar las lesiones de acuerdo a ley. En el capítulo de valoración médico legal de daño corporal, comprenderás mejor lo que significa: INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL Y como es que se determina. Es importante también hacer algunos comentarios sobre el código penal referente a las lesiones, las cuales desde el punto de vista legal se clasifican en: lesiones leves y lesiones graves. De acuerdo al código penal peruano, se consideran lesiones graves: 1. Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima. 2. Las que mutilan un miembro u otro órgano principal del cuerpo, o lo hacen impropio para su función, o causan a una persona incapacidad para el trabajo, invalidez o anomalía psíquica permanente, o la desfiguran de manera grave y permanente. 3. las que infieren cualquier otro daño a la integridad corporal, o a la salud física o mental de una persona que requiera treinta o más días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa.

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En este punto vamos a detenernos a analizar algunas lesiones consideradas graves, como las que ponen en peligro la vida y las que desfiguran de manera grave y permanente. 1. Lesiones que ponen en peligro in minente la vida de la víctima.- Se refiere

a las lesiones que han afectado realmente y no que podrían haber afectado a las funciones vitales del individuo, obligando a apelar a la asistencia respiratoria y/o cardiaca. Las lesiones de grandes cavidades del cuerpo que afectan órganos vitales. También se consideran graves, las lesiones cerradas, que sin haber ingresado a cavidades, por su naturaleza obligan a la apertura quirúrgica para su tratamiento. Ejemplo: toracotomías. Afirmar que ha estado en peligro la vida de una persona es un diagnóstico, no un pronóstico. Por ejemplo: En el caso de una paciente con ginecorragia por perforación uterina, no se puede afirmar que la paciente “probablemente hubiera fallecido”, de no haberle instaurado el tratamiento médico y/o quirúrgico oportuno, sino que será necesario además que la víctima, hubiera sufrido una pérdida importante de sangre llegando al shock hipovolémico. El haber existido peligro de vida, como consecuencia de una lesión, califica a ésta como lesión grave, aunque la recuperación posterior del ofendido sea completa y sin ningún tipo de minusvalía. 2. Lesion es que desfiguran de manera grave y permanente.  Actualmente el

código penal, no alude al rostro sino que contempla la posibilidad de desfiguración de cualquier parte del cuerpo, como por ejemplo: Rostro, manos, glúteos, muslos, mamas, etc. Si consideramos, que la figura es la expresión visible de la forma exterior de un cuerpo, que permite diferenciarlo de otros, la desfiguración vendría a ser la pérdida de esta figura, hacer perder la configuración exterior en su relación del orden y armonía de sus partes. La expresión desfiguración es equiparable a la de deformación, que significa perder la forma; es decir, perder la estética, la armonía de las partes del cuerpo que contribuyen a

mostrar la esbeltez, la elegancia del cuerpo, la hermosura del rostro. En nuestro Código Penal la interpretación que debe darse a esta expresión, es la referida a la deformación del rostro, toda vez que el Código Penal considera como lesión grave la lesión que intencionalmente se le infiera a una persona con el propósito de afearla, dejarle una marca vergonzante, en lugar visible que no podrá ocultar, como es el rostro.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 8

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LA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA DESFIGURACIÓN GRAVE Y PERMAMENTE DEL ROSTRO: ROSTRO:  Comprende: cara, cuello y parte del tórax antero superior. Límite superior: Línea normal de implantación del cuero cabelludo en la frente. Límite inferior: Escotadura esternal. Límites laterales: Cara anterior de pabellones auriculares y caras laterales del

cuello. Para ubicar a la lesión se divide al rostro en 06 regiones:

CRITERIOS DE VALORACION

-

La lesión debe ser visible a una distancia social (1 m), y a la luz natural.

-

Debe afectar la armonía, simetría y/o fun ción  del rostro.

-

En el caso de heridas simples, las cicatrices se evalúan como mínimo a los 90 días  de ocurrida la lesión.

-

En el caso de heridas a colgajo, con pérdida de sustancia, por arrancamiento de ciertas partes del rostro (orejas, nariz, labios, etc.), o en quemaduras profundas, es posible pronunciarse como desfiguración de rostro, al término de la evaluación sin importar la data.

LESIONES CONTUSAS

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Las lesiones contusas o contusiones: Son traumatismos producidos por objetos

contundentes. Los mecanismos de acción   por los que actúan estos agentes son: Percusión, presión, fricción y tr acción.

Objeto Contundente: Es un objeto romo que carece de punta y/o filo, puede

presentar aristas romas. Clasificación de los objetos contu ndentes: Naturales: Palos, piedras, terrones, restos óseos, etc.

•

•

 Ar ti ficial es: Todos los modificados o creados por el hombre.

•

Biológicos: Son partes del cuerpo humano: uñas, dientes, etc.

•

Profesionales: Vara de policía, Guante de box, etc.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CONTUSAS Contusiones simples:

-

Edema.

- Petequia. -

Equimosis.

- Excoriación. -

Hematoma.

-

Herida contusa.

-

Fractura.

- Laceración. Contusiones compl ejas: Producidas por la asociación de 2 ó más mecanismos de

contusión simple. -

Mordedura.

- Aplastamiento. -

Caída y precipitación.

-

Contusiones cefálicas por martillo.

-

Contusiones con desprendimiento o Arrancamiento. o Amputación. o Decapitación. o Atrición. o Descuartización.

Equimosis

Excoriación ungueal  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 10

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Excoriación tipo raspadura

Herida contusa

Herida contusa a colgajo

Mordedura humana

CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES

La valoración médico legal de las lesiones contusas, representan aproximadamente el 70% del quehacer médico legal, en el campo de la Lesionología. Es decir que 3 de cada 4 personas lesionadas que acuden a la Sede Departamental Trujillo del Instituto de Medicina Legal, presentan lesiones contusas. Es necesario saber que al operador de justicia le interesa saber si las lesiones encontradas en la persona examinada, han sido producidas activamente (el objeto agresor se desplaza hacia la víctima) o pasivamente (la víctima se desplaza hacia el “agente agresor”), como es el caso de una caída o golpearse contra el filo de un escritorio al pasar.

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En muchos de los casos no es posible llegar a tal conclusión, ya que sólo observamos las lesiones, sin otro elemento de juicio que nos permita esclarecer si fueron ocasionadas activa o pasivamente, por lo que hay que ser prudentes en este aspecto. El equivalente a la herida contusa, en los huesos es la fractura y en las vísceras, la laceración; lo mismo que se habla, de excoriación en la piel y de erosión en mucosas. Es importante determinar la data de las lesion es , es decir el tiempo aproximado de ocurrencia de las mismas, Para ello es útil la observación directa o con lupa y con luz natural, de las EQUIMOSIS,  las cuales permanecen durante 15 a 21 días , y como se deben a sangre extravasada, cambian de tonalidad , conforme la hemoglobina experimenta cambios, con el transcurso de los días, de tal forma que, las equimosis s on:

-

Rojizas :

El primer día.

-

Rojo vinosas :

2º y 3º día (por desprendimiento de la Hb).

-

Violáceo-azuladas :

4º a 6º día (por la hemosiderina).

-

Verdes :

7º al 12º día (por la hematoidina).

-  Amari ll entas :

del 13º al 21º día (por la hematina).

En el caso de una muerte sospechosa de criminalidad; es importante diferenciar las equimosis de las livideces cadavéricas, en las cuales la sangre está estancada en los vasos, por éstasis, en las zonas declives y al corte fluye y desaparece al lavado de la zona; en cambio en las equimosis la sangre está coagulada en la malla tisular y por lo tanto no fluye, ni desaparece con el lavado de la zona. Estas últimas indican vitalidad de las lesiones, es decir que fueron ocasionadas antes de la muerte. Es muy importante tener en consideración el diagnóstico diferencial con las heridas por Proyectil de Arma de Fuego (PAF.) y por arma blanca, lo que influirá en la decisión del operador de justicia, en cuanto a la tipificación y sanción correspondiente. Al respecto se ha podido observar que muchos internos de Medicina e inclusive Médicos Residentes, consignan en sus historias clínicas “Heridas cortantes en cuero cabelludo”, cuando el agente causante fue en realidad una piedra (agente contundente).por ejemplo. La relevancia legal, puede verse claramente puesto que es diferente juzgar al agresor que utilizó “una piedra” que al agresor que utilizó un “cuchillo” o “chaveta”. Por últim o debes recordar que el operador exigirá de tu info rme médico legal:  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 12

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1. Descripción de la localización, tipo de contusión. 2. Cual es el agente causante de las lesiones, la forma, las dimensiones y el aspecto. 3. La data de las lesiones. 4. Si las lesiones pusieron en peligro la vida del examinado. 5. Uso de términos sencillos, entendibles para el abogado

LESIONES POR ARMA BLANCA

Se designan lesiones por armas blancas, a aquellas que resultan por la acción de objetos con punta y/o filo.  Arma blanca”: Es

“

aquel instrumento, creado para la defensa y/o ataque, de borde afilado,

 generalmente constituido por una hoja metálica, con o sin empuñadura. Actúan como tal otros elementos de borde cortante: vidrios, cuchillos, etc.”

CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR ARMA BLANCA

-

Lesiones cortantes.

-

Lesiones punzantes.

-

Lesiones punzo cortantes.

-

Lesiones contuso-cortantes. LESIONES CORTANTES:

Definición: También designadas lesiones incisas , ocasionadas por

objetos

laminados de bordes aguzados, comúnmente llamados “filosos”.

 AGENTES CORTANTES TÍPICOS: el cuchillo, la navaja, el cortaplumas, la hoja de afeitar, el bisturí; los, que pueden ser usados como armas.

 AGENTES CORTANTES ATÍPICOS: pedazos de vidrio (botellas, vasos, ventanales,

etc.), trozos de metales afilados, como mangos de cucharas, de tenedores, etc. de tan frecuente elaboración entre la población carcelaria. MECANISMO DE PRODUCCION

-

Presión.

-

Deslizamiento en superficie.

-

Sección de fibras de tejidos.

Características de las Lesiones Cortantes: •

Tiene cola de entrada y cola de salida (Coletas de Lacassagne).  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 13

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Bordes o labios netos.

•

Bordes o labios hacia fuera (revertidos).

•

Pared lisa, regular.

•

Fondo o lecho regular, neto, más profundo en la cola de entrada.

•

Pueden presentar: edema, equimosis.

LESIONES PUNZANTES: Definición:

Son aquellas producidas por objetos con punta, por ejemplo: verduguillo, palillo de tejer, clavo, lapicero, chaveta, cuchillo (cuando sólo se presiona), desarmador, etc. Mecanismo: Presión. Características: •

Tiene orificio o herida de entrada, cuya forma es parecida al objeto que lo causó pero de menor diámetro o longitud.

•

Tiene un trayecto.

•

Pared irregular.

•

Fondo de saco (heridas penetrantes).

•

Puede tener orificio o herida de salida. Si lo presenta se llama Perforante, sino se llama penetrante. Por ejemplo: Herida penetrante de abdomen y perforante de hígado.

•

Otros: puede tener anillo de contusión causado por la presión del mango.

Problemas Médico Legales: •

Las lesiones punzantes, por ejemplo

con verduguillo, se pueden

confundir con heridas por Proyectil de Arma de Fuego. •

La lesión interna puede ser muy severa mientras que el orificio de entrada puede ser muy pequeño y pasar desapercibido.

HERIDAS PUNZO – CORTANTES:

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Definición:  Son una combinación de las anteriores, con características de ambas.

Los objetos que lo producen son los punzo cortantes: Cuchillo, Chaveta, daga. Características: •

Bordes o labios, regulares o netos.

•

Cola de entrada o extremo agudo.

•

Cola de salida o extremo obtuso (escotadura).

•

Orificio de entrada en forma de “pececito”.

•

Trayecto o pared: lisa o regular, puede tener la forma de un conducto y terminar en un fondo de saco.

•

Fondo de saco.

•

Otros: puede tener orificio de salida con bordes hacia fuera (revertidos).

•

Hara Kiri o eventración.

Mecanismo: Presión y deslizamiento. LESIONES CONTUSOCORTANTES Definición: Son producidas por objetos que actúan por su propio peso y tienen un

filo. Por ejemplo: Hacha, machete, sable, lampa, parte ancha del pico. Este tipo de objetos dan ventaja al agresor porque alargan la longitud del brazo. Las características de estas heridas son una combinación de las heridas contusas y cortantes. Características: •

Bordes o labios regulares o netos.

•

Cola de entrada y salida, similares.

•

Pared lisa o regular.

•

Fondo o lecho en ángulo, con la parte central más profunda.

•

Variedades: Heridas a colgajo o heridas de defensa.

Mecanismo: Presión (peso) y deslizamiento. CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES DE LAS LESIONES POR ARMA BLANCA:

En las lesiones cortantes, no existe mayor problema de diagnóstico de lesión, porque la presencia de coletas es patognomónico de estas lesiones y permiten además determinar la dirección seguida por el agente lesionante en la producción  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 15

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del corte, identificando cual es la coleta de entrada y cual la de salida; sin embargo cuando el elemento agresor es una navaja, la coleta inicial puede semejar a la coleta de salida; en otros casos como en los “degüellos suicidas”, suele ocurrir también lo mismo. La etiología médico legal de las lesiones cortantes   puede obedecer a causas accidentales, homicidas, lesivas o suicidas , sin embargo

Con la peritación solamente de la lesión; no es posible determinar dicha etiología. Hay que tener en cuenta las lesiones cortantes auto inferidas, por “autolesionismo”, frecuente en los delincuentes o reos en cárcel. Dichas lesiones se caracterizan por ser: incisas, lineales, de escasa profundidad, paralelas; ubicadas por lo general en cara anterior y externa de antebrazos, en epigastrio y región esternal.

Las heridas punzantes suelen confundirse con heridas por arma de fuego, especialmente porque el orificio es circular y muestra anillo de contusión. El estudio radiológico que no detecta partículas metálicas, al igual que la ausencia de pólvora y humo, aclaran el diagnóstico. La

etiología

médico

legal

de

las

lesiones

por

arma

blanca.

Se basa

fundamentalmente en la localización, tipo y dirección de la herida, y en las heridas de defensa. Cuando son ocasionadas por mano ajena, las heridas pueden localizarse en cualquier región. Son muy sugestivas aquellas ubicadas en la espalda y otras partes de difícil acceso para la víctima. Las heridas contuso cortantes y punzo cortantes suelen ser ocasionadas por mano

ajena. Identificación del arma: la morfología de la herida permite establecer el tipo de arma.

Lo que debes recordar al realizar el examen de lesiones por arma blanca:

1. Describir la ubicación de la lesión. 2. Describir bordes, extremos, paredes, trayecto o fondo. 3. Describir los planos de tejidos interesados.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 16

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4. Describir dimensiones de longitud, ancho o diámetro de herida a nivel de la piel. 5. Si hay proceso reparativo, describirlo (pus, tejido de granulación, cicatriz rosada, cicatriz blanquecina, cicatriz queloide, etc.) 6. En las heridas faciales, debes indicar que se requiere practicar un segundo reconocimiento al cabo de tres meses, para evaluar la posibilidad de marca indeleble o deformación permanente del rostro. 7. LESIONES POR AGENTES FISICOS

Son las producidas por frío, calor o corriente eléctrica. El daño y la muerte celular se producen cuando los tejidos son mantenidos a temperaturas inferiores a 22º C, pues se presenta colapso circulatorio, igualmente cuando la temperatura es superior a los 45º C. •

Quemaduras: Son lesiones producidas por el calor bajo sus diferentes

formas: llama, contacto con cuerpo candente; líquido, sólido o gaseoso, o por acción de sustancias químicas; cáusticas de ácido y álcalis, por electricidad, rayos X y cuerpos Radiactivos. Desde el punto de vist a clínico se clasifi can en: 1º grado: Eritema. 2º grado: Flictena. 3º grado: Escara. 4º grado: Hasta tejido celular subcutáneo. 5º grado: Hasta músculos. 6º grado: Hasta el hueso

Con un sentido práctico podemos reducir esta clasificación en cuatro grados: 1º grado: Quemadura eritematosa. 2º grado: Quemadura flictenular. 3º grado: Quemadura profunda. (Escara) 4º grado: Carbonización.

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Carbonización

Quemadura de

Carbonización

cuarto grado De acuerdo a la extensió n según la “ Regla de los 9” .

LESIONES POR ELECTRICIDAD

En este tipo de lesiones debe distinguirse: el traumatismo ocasionado por electrici dad

doméstica o electrocuc ión   del ocasionado por electricidad

atmosférica o fulgur ación.

Lesiones por electrocución  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 18

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PROBLEMAS MÉDICO LEGALES EN LAS QUEMADURAS •

Diagnóstico de quemadura . Se efectúa a partir de las características

descritas en la clasificación según su profundidad y su extensión.. •

Diagnóstico del agente . Se basa en características según los diversos

agentes. •

Diagnóstico cronológico.  En las quemaduras recientes puede estar ausente

el pus durante las primeras 36 horas, y haberlo en los primeros días; a la semana hay caída de la costra, y después de dos semanas se encuentra tejido de granulación. LESIONES POR AGENTES EXPLOSIVOS

Son las lesiones producidas por el efecto de la expansión súbita de gases o vapores comprimidos en recipientes cerrados.  Agentes expl osivos: •

Sustancias gaseosas: Gas, alcohol, vapores de hidrocarburos, etc.

•

Máquin as de vapor: calderas, etc.

•

Materias pulverulentas orgánicas: Polvo de carbón.

•

Sustancias propiamente explosivas: Dinamita (TNT.), bomba atómica,

bomba de nitrógeno, etc. Tipo de lesiones:

Las lesiones se producen por la acción de la onda explosiva sobre las personas y sobre el medio en que se produce la explosión, la que generalmente causa grandes destrozos materiales lanzando partículas que hieren a los circunstantes o transeúntes ocasionándoles hasta la muerte; van desde las excoriaciones, equimosis, heridas punzantes, quemaduras, produciendo desgarros de piel, arrancamiento de miembros, apertura de la cavidad torácica o abdominal, craneana, lesiones de vísceras, etc. HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

Son lesiones de naturaleza contusa y físico químicamente ocasionadas por la bala o proyectil disparado por un arma de fuego. Estas lesiones pueden ser: a. Contusi ones leves:

-

equimosis: por golpe del proyectil con velocidad agotada.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 19

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-

excoriaciones: por impacto tangencial.

b. Contusiones graves:

-

Heridas perforantes y/o penetrantes.

-

Fracturas conminutas, etc.

Este tipo de lesiones pertenecen al campo de estudio de la Balística de Efectos BALÍSTICA: Ciencia que estudia el movimiento de los proyectiles, se divide en: •

Balística in terior : Es el estudio del proyectil en el arma.

•

Balística exterior : Es el estudio del proyectil en su travesía por el aire.

•

Balística Terminal o de efectos : Se encarga del estudio de los movimientos

y efectos del proyectil en los tejidos

Es importante definir los siguientes términos: PROYECTIL: Es todo cuerpo lanzado al espacio.  ARMA DE FUEGO: Instrumento destinado a la proyección del proyectil mediante la

explosión de una carga de pólvora. Existen gran variedad de armas de fuego, las que difieren ya sea por la longitud del cañón; por el número de proyectiles que lanza y por el calibre o diámetro internos del cañón del arma. Las características de las lesiones van a diferir, según el tipo de arma de fuego empleado y la distancia a la que son disparadas. Características del orificio de entrada según la distancia

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CARACTERÍSTICAS DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL SIMPLE (BALA).

-

Orificio de entrada: Es de forma circular, si el disparo es perpendicular al

blanco y ovalado. El disparo fue tangencial o angulado; sus bordes son invertidos y presenta un anillo de contusión (debido a la presión ejercida por el proyectil sobre la piel y puede faltar cuando ésta está protegida por la ropa, tiene los siguientes elementos : orif icio pr opiamente dicho, anillo o halo de enjugamiento y anillo de contusión o halo contuso erosivo.

-

El anillo de enjugamiento  se debe a las suciedades (polvo, lubricante) que

arrastra el proyectil; es de color negruzco y rodea al orificio propiamente dicho. -  Anillo de contusión : consiste en el reborde de piel desnuda de epidermis que rodea el anillo de enjugamiento. Las características del orificio de entrada varían si el disparo se realizó a contacto o cañón tocante, quemarropa, corta distancia o larga distancia. Trayecto: Es el recorrido del proyectil, en el cuerpo de la víctima. Por lo

común, sigue una línea recta que une el orificio de entrada con el de salida, o, en ausencia de este último, con el lugar en que se aloja el proyectil. Hay dos excepciones a esta regla. o Las desviaciones. o Las migraciones.

Dirección: La dirección del trayecto en el cuerpo depende de la posición en

que se encontraba la víctima en el momento de recibir el disparo. Sin  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 21

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embargo de manera general, se admite que en los disparos suicidas por armas cortas el trayecto sigue frecuentemente una dirección de abajo hacia arriba. ORIFICIO DE SALIDA

Si se le compara con el orificio de entrada, sus características más frecuentes son: -

Tamaño mayor.

-

Forma irregular.

-

Bordes revertidos.

-

Ausencia de anillos de enjugamiento y de contusión.

-

Ausencia de tatuaje y ahumamiento.

CARACTERISTICAS ESPECIALES

-

Tatuaje:  Incrustación de granos de pólvora no combusta en la piel o periostio.

Dependiendo de la distancia puede estar presente o no. -

Pseudo tatuaje o Negro de Humo:  Residuos de la combustión de pólvora

que “pinta” la piel o ropa, desaparece al lavado con agua. Se presenta en disparos a cañón tocante, o corta distancia. Mecanismo: Presión del proyectil (bala).

HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO UNICO

El proyectil simple produce una herida que consta de un orificio de entrada con características que difieren según la distancia a las que son producidos.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 22

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A corta distancia

A cañón aplicado

A larga distancia

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES

Dependen de la distancia que media entre el arma y la víctima, y permiten agrupar los orificios de entrada en los siguientes tipos. Orificio por di sparo de contacto o a cañón aplicado: Se produce cunado la boca

del arma se sostiene contra la superficie del cuerpo en el momento del disparo. Orificio por disparo de corta distancia a quemarropa: Es aquel que se produce

sin que la boca de fuego esté en contacto con la piel, pero tampoco muy alejada de esta, de modo tal que impide la dispersión de los granos de pólvora y del humo que salen junto con el proyectil. Se debe considerar tres elementos de valor médico legal: -

El tatuaje.

-

El ahumamiento.

-

Quemadura.

Orificio por disparo de di stancia intermedia (a quemarropa): En este caso entre

la boca de fuego del arma y la piel de la víctima media un espacio tal que permite la formación del tatuaje de pólvora por fuera de la zona chamuscada. Hay pues tres signos de valor medicolegal que han de considerarse: -

El tatuaje de pólvora.

- Ahumamiento. - Chamuscamiento. Orificio po r disparo de larga distancia: Sólo presenta los signos correspondientes

a la acción mecánica del proyectil al perforar la piel; esto es, los signos generales del orificio de entrada. HERIDAS POR PROYECTIL MÚLTIPLE

Se estudiarán las heridas que producen los perdigones disparados por escopetas. Características de los or ificio s en disparos a menos de un metro:

En el primer metro  de distancia, los perdigones actúan como un proyectil simpl e. Puede darse el contacto firme, el contacto laxo y el disparo de corta distancia.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 23

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Características de los ori ficios en disparos a más de un metro

Conforme el arma se aleja de la víctima, el diámetro del orificio de entrada aumenta y, a partir de 1 metro de distancia, los perdigones empiezan a dispersarse . Esta dispersión asume la forma de un cono, que se denomina rosa de dispersión de Cevidallí.

LOS MECANISMOS DE LESIÓN

Los proyectiles de arma de fuego producen lesiones en las víctimas por la alta energía cinética a la cual se desplazan al ser impelidos por los mecanismos de disparo. Al ingresar en el cuerpo de la víctima inicialmente dejan una solución de continuidad denominada orificio de entrada. En su transcurso por el interior del cuerpo de la víctima se genera la disrupción de las relaciones anatómicas normales en un túnel que tiene dos componentes y que en todos los casos de lesiones causadas en vida del sujeto, son de un fondo hemorrágico, en contraposición a las lesiones post mortem y en algunos casos a las peri mortem, en las cuales el fondo de dicho túnel es anémico, es decir, pálido. Durante el paso, en el breve lapso de ese discurrir del proyectil en el cuerpo, se forma una cavidad virtual  por efecto de la gran energía cinética con la cual se desplaza el proyectil hasta que sale del cuerpo de la víctima o hasta que se aloja. La cavidad virtual es temporal  porque nunca queda reflejada anatómicamente en sus verdaderas dimensiones que alcanza en ese breve instante. La formación de la cavidad virtual es sustento suficiente para explicar el por qué pueden producirse lesiones en estructuras vecinas aunque estas  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 24

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estructuras no hayan sido lesionadas directamente desde el punto de vista macroscópico. EXAMENES AUXILIARES

Se puede solicitar estudios radiológicos   para determinar la localización del proyectil y el daño ocasionado en el tejido óseo, en los casos de lesiones penetrantes y asimismo permite identificar el tipo de munición empleado. Los peritos balísticos de la PNP, realizan la prueba de absorción atómica,  tomando la muestra de las manos del supuesto agresor y de la víctima, con hisopos de algodón humedecidos en ácido clorhídrico o en ácido nítrico, a fin de determinar residuos de pólvora y otros elementos que se encuentran en el disparo (plomo, bario, antimonio, etc.), para determinar al responsable del disparo. CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES

Es importante determinar a que distancia se hizo el disparo, por lo cual es necesario describir los signos hallados en el orificio de ingreso del PAF, debiendo complementar con el examen de las ropas, para determinar si hay chamuscamiento, los cuales son indicativos de disparo a corta distancia. Es preciso determinar la trayectori a del proyectil: -

De adelante hacia atrás o viceversa.

-

De derecha a izquierda o viceversa.

-

De arriba hacia abajo o viceversa.

Para ello es preciso consignar las distancias, tanto del orificio de ingreso, como del de salida con respecto a la línea media del segmento corporal en el que esta ubicada la lesión y con respecto a un punto de referencia anatómica, de preferencia óseo, en el plano transversal indicando a cuantos centímetros por encima o por debajo de ése punto se encuentra dicha lesión. Ej.: Se encontró un orificio de ingreso de PAF, ubicado a 2 cm. del muslo derecho y a 5 cm. por debajo de la línea que atraviesa la espina ilíaca anterosuperior externa. El orificio de salida está ubicado a 10 cm. por fuera de la línea media anterior del muslo derecho y a 15 cm. por debajo de la línea que atraviesa la cresta ilíaca anterosuperior externa. En este caso el trayecto del PAF fue: de adelante hacia atrás, de izquierda a derecha de arriba hacia abajo. No olvidar que éste trayecto considera a la víctima en su posición anatómica, y no indica la posición real en que se encontraba ésta.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 25

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FUNCIONES DEL LABORATORIO DE BALÍSTICA •

Examen de proyectiles y cartuchos para identificar el arma que los disparó.

•

Examen de dos o más proyectiles y cartuchos, con el objeto de establecer si fueron disparados por la misma arma.

•

Examen de proyectiles y cartuchos a fin de determinar el fabricante y el modelo del arma que las disparó.

•

Examen de los cartuchos, proyectiles y otros componentes de la munición para precisar la identidad del fabricante.

•

Disparos de prueba para establecer patrones de residuos de pólvora y de combustión, destinados a determinar la distancia que mediaba entre la boca de fuego y la víctima o el blanco en el momento del disparo.

•

Disparos de prueba para establecer patrones que permitan la posible distancia.

•

Pruebas de la tensión del gatillo y del funcionamiento o seguridad general del arma (son importantes para evitar disparos accidentales.)

•

Análisis de las causas de fallas de cartuchos y armas.

•

Análisis de las características de operación y del diseño de las armas.

SUCESO DE TRANSITO 1.- DEFINICION DE ATROPELLAMIENTO:

Es un tipo especial de violencia que se origina en el encuentro entre un cuerpo humano y un vehículo o animal en movimiento. 2.- FASES DEL ATROPELLA MIENTO

En el atropellamiento pueden observarse 04 fases. 2.1. FASE DE CHOQUE:

Es el encuentro entre la víctima y el vehículo. La localización de las lesiones depende de la altura de la parte del vehículo que entra en contacto con la víctima. La extensión varía de acuerdo con la velocidad y la estructura del frente del vehículo. Esta fase se divide en: Subfase de impacto primario, y subfase de impacto secundario Subfase de impacto primario: Corresponde al golpe que el vehículo asesta al

peatón. La víctima puede ser lanzada hacia delante (movimiento de traslación) y también pude rotar alrededor de su centro de gravedad (movimiento de rotación).  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 26

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Cuando el impacto tiene lugar por debajo del centro de gravedad del peatón , sufrirá tanto movimiento de traslación como de rotación, y la cabeza se moverá en dirección al vehículo. Cuando el impacto ocurre a nivel de su centro de gravedad , el peatón sólo experimenta el movimiento de traslación. Si el contacto se produce por encima del citado centro , se trasmitirán igualmente los movimientos de traslación y de rotación,

y la cabeza de la víctima tenderá a alejarse del vehículo. La lesión característica del impacto primario consiste en una contusión producida por el parachoques del vehículo. Lo común es que sea una fractura transversa u oblicuacerrada o expuesta de la tibia debido a la angulación o por rotación de la pierna, o ambos mecanismos a la vez. Se le conoce como fractura por parachoques ( bumpler fracture). Por lo regular, las fracturas en las diáfisis de tibia son simples, y las

causadas por impacto en la epífisis superior o partes proximales de la diáfisis suelen ser conminutas. Una modalidad de fractura muy útil para instruir el mecanismo del impacto, es la fractura triangular de la tibia. Tiene forma de triángulo, cuya base corresponde al sitio de impacto y el vértice ala dirección que llevaba el vehículo atropellador. Si la fractura es expuesta, la herida contusa estará en el lado opuesto al sitio del impacto. En estudios de Patrik y Col se ha demostrado que en adultos jóvenes y sanos se producen fracturas a velocidades de 25km/h, y fracturas múltiples a 40 Km./h. es de poner que en individuos seniles con fragilidad ósea, esas fracturas pueden ocurrir a velocidades menores. De una manera general, en el atropellamiento más frecuente, que es el causado por automóvil, la lesión de impacto primario se encuentra en la mitad inferior del cuerpo y, por lo común, en las piernas.

El perito médico debe medir la distancia entre el talón y la lesión en cada pierna. En aquella que estaba apoyada en el suelo en el momento del impacto, la lesión estará  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 27

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a mayor altura que en la otra, que se hallaba levantada cuando el peatón fue atropellado. La altura promedio de un parachoques es de 50cm. en automóviles americanos y de 40cm en automóviles europeos y japoneses. A menudo, al aplicarse bruscamente los frenos el vehículo tiende a descender. Subfase de impacto secundario: Se produce cuando la velocidad del vehículo

atropellador es superior a los 20 Km./h. aquí de cierto modo puede decirse que la víctima golpea al vehículo. El movimiento de un adulto atropellado por un automóvil común suele ser del tipo traslación y rotación, con inclinación de la cabeza hacia el vehículo. En cambio, si la velocidad es inferior a 19 Km./h, el peatón cae al suelo después del impacto primario. Las lesiones de impacto secundario se deben al impacto sobre la cubierta del motor, el marco del parabrisas, los guardafangos, los focos delanteros. Se localizan en el muslo, la pelvis, la espalda y la cabeza; por lo común, consisten en las llamadas lesiones patrón , es decir, lesiones que reproducen el agente que las causa. Así,

puede tratarse de una equimosis que reproduce la forma de un emblema o de una bisagra del vehículo o de una herida contusa por el reborde de un espejo retrovisor. 2.2. FASE DE CAIDA:

Después del impacto secundario, la víctima resbala de la cubierta del motor y cae en la superficie de la vía pública. Esto ocurre cuando la velocidad del vehículo oscilaba entre 40 y 50 km/h y el impacto primario se produjo por debajo del centro de gravedad del peatón. Las lesiones más graves y características de fase de caída se encuentran en la cabeza y constituyen la LESION GOLPE-CONTRAGOLPE. . El golpe se localiza en la piel cabelluda, en el nivel del impacto en el suelo, y puede consistir en un hematoma o en una herida contusa. El contragolpe está dentro del cráneo, en un punto diametralmente opuesto, y puede consistir en un hematoma o en un foco de contusión del cerebro, que con frecuencia es causa la muerte. La severidad de la lesión está en relación directa con la velocidad del vehículo atropellador. 2.3. FASE DE ARRASTRE:

Está relacionada con el impulso que el vehículo trasmite a la víctima durante la fase de choque. Las lesiones características se localizan en las partes expuestas del cuerpo. Consisten en lesiones ocasionadas por fricción de la piel sobre el suelo, y son  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 28

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excoriaciones lineales que por alternar con zonas de epidermis indemne, algunos las llaman EXCORIACIONES EN SALTOS. 2.4 FASE DE APLASTAMIENTO:

El vehículo tiende a pasar sobre la víctima si ésta queda en ángulo recto o cercano al mismo en relación con su eje. En cambio, trata de apartarla de su trayecto si está en ángulo agudo. Las lesiones tienen las características de aplastamiento. Es decir, cuando ocurre en regiones de pared elástica como el tórax y el abdomen, la energía cinética es absorbida por las estructuras profundas (laceraciones viscerales, fracturas de costillas, pelvis y columna vertebral), mientras los traumatismos en la piel son mínimos. Por el contrario si el aplastamiento tiene lugar sobre estructuras rígidas como la cabeza, se producen fracturas expuestas con laceración y evisceración del encéfalo. Una característica de esta fase la constituyen las marcas de llantas. La superficie de rodaje de los neumáticos queda estampada en la piel como equimosis o como simple impresión causada por el lodo, en época de lluvias. El perito debe fotografiar o dibujar con patrón métrico esas marcas y considerarlas un elemento de prueba en la identificación del vehículo atropellador. Otro tipo de lesión que puede observarse en esta fase está constituido por las heridas contusas en estrías, que aparecen en zonas donde la piel está levantada por un relieve óseo, y el peso del vehículo la sobre distiende hasta superar su elasticidad. Otra forma de traumatismo en esta fase es el despegamiento , en el cual la piel muestra contusión ausente o mínima, mientras hay separación entre el tejido celular subcutáneo y el plano muscular. ETIOLOGÍA DEL ATROPELLA MIENTO

La etiología accidental  es la más frecuente, ella se llega después de descartar la suicida y homicida. El atropello suicida se consuma al lanzarse al paso de vehículos de gran mole y alta velocidad.Se han indicado como típicos de suicidio los traumatismos de disposición perpendicular al eje mayor del cuerpo, lo cual se debe a la manera en que la víctima se lanza, desde el costado de la vía, al paso del vehículo. Se asigna similar interpretación a los signos de aplastamiento en la mitad superior del cuerpo, conforme a la regla de que “el suicida va al encuentro del vehículo, mientras el accidentado huye de él”.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 29

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En el atropellamiento accidental suele haber lesiones correspondientes a la fase de choque en la mitad inferior del cuerpo, cuando el vehículo es un automóvil, las cuales faltan en el suicida. En el caso de ser cometido por un automóvil, el atropello accidental suele tener las cuatro fases citadas. Puede faltar el choque y la caída cuando la víctima estaba tendida en la vía, como es el caso de personas en estado de ebriedad. En el atropellamiento accidental por bicicletas y motocicletas, generalmente sólo hay fases de choque y caída. El atropellamiento homicida es raro y de difícil diagnóstico. Una excepción es el caso en que el automovilista deliberadamente pasó por encima de la víctima de forma reiterada, y la existencia de varias marcas de llantas permite que así se diagnostique en la autopsia.  ATROPELLAMIENTO Y ALCOHOL

Se considera que cuando tiene desde 200 mg de alcohol cada 100 mililitros de sangre, el peatón no está en condiciones de reaccionar ante un peligro inminente, como puede ser un automóvil que se aproxima. TRAUMATOLOGÍA DE L OS OCUPANTES DEL VEHÍCULO

Los traumatismos que pueden sufrir los ocupantes de un vehículo son menos sistematizables que los de un peatón atropellado. En el automóvil, por ejemplo, tres principales factores causantes de traumatismos en sus ocupantes son la expulsió n del vehículo, el desplazamiento   con impacto contra estructuras internas y la distor sión de la cabina , con lesiones por impacto directo.

TRAUMATISMOS EN EL CONDUCTOR

La identificación del conductor es importante por la responsabilidad penal, y eventualmente la civil, que pueden corresponderle en muchos accidentes de tránsito. Swearingen y Col (1962) estudiaron cinematográficamente los impactos que experimentan los ocupantes de un vehículo durante la desaceleración. Así se  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 30

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demostró que la mitad inferior del cuerpo es lanzada hacia delante, mientras que posiblemente las rodillas se lesionen en el reborde inferior del panel de instrumentos. Luego, el cuerpo entero se levanta y la cabeza se golpea en el parabrisas, en tanto que el abdomen puede chocar contra la mitad inferior del reborde del volante o la columna de control. Después que la cabeza retroceda, el ocupante choca con el volante y la cabeza nuevamente se golpea en el parabrisas. A continuación se explicarán los traumatismo en: a) la cabeza, b) el cuello, c) el tórax, d) el abdomen y e) óseos. Traumatismos en la cabeza: La frente puede mostrar fractura expuesta en la mitad

izquierda, al ser proyectada contra el ángulo formado por los marcos del parabrisas y de la puerta izquierda. El rostro puede mostrar múltiples heridas cortantes al chocar contra el cristal del parabrisas. A partir de 1970 la empresa Corning Glass Work introdujo el tipo de vidrio que al ser golpeado se desmenuza en pequeños fragmentos. Antiguamente, el parabrisas se fracturaba en pedazos puntiagudos que llegaban a causar degüellos. Traumatismos en el cuello: El cuello está expuesto a un movimiento de

basculación contra el respaldo del asiento (“latigazo “o whiplash injury). Se producen lesiones en el nivel de la articulación occípitoatloidea, ruptura de ligamentos y cápsulas articulares, hemorragia intraarticular y separación del revestimiento cartilaginoso. En el sobreviviente, el olor residual es de difícil comprobación clínica. Traumatismos en el tórax: Estas lesiones pueden deberse al impacto sobre el

volante o su eje. Constituyen una frecuente causa de muerte inmediata. La lesión externa en el pecho puede ser mínima o muy notoria, mientras que en otros casos está ausente. Se ha observado una equimosis semicircular en la piel de la mitad izquierda del pecho, la cual corresponde a la mitad inferior del reborde del volante. En ocasiones, dicha marca se extiende al brazo izquierdo. Internamente, pueden encontrarse fracturas de costillas y de esternón y laceraciones de corazón, aorta y pulmones. En los adultos jóvenes es posible hallar extensas rupturas de aorta y aún de corazón, mientras las costillas y el esternón están íntegros. Los traumatismos pulmonares: Se observan en el 50% de los conductores y otros

ocupantes que sufren heridas mortales. Dichos traumatismos obedecen a dos mecanismos principales a) Cambios súbitos en la presión intratorácica; y b) Fracturas de costillas. Los pulmones pueden presentar bulas traumáticas o un aumento en la presión negativa dentro del tórax después del impacto. Suelen estar  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 31

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en la zona subyacente al golpe, son subpleurales y se extienden a lo largo de los bordes del órgano. Su ruptura sólo excepcionalmente origina neumotórax importante. Traumatismos en abdomen: Por orden de frecuencia, se encuentran en hígado,

bazo y riñones; en algunos casos se observan en páncreas o en mesenterio. En lesiones severas del hígado es posible también la ruptura del diafragma, con la consiguiente hernia de vísceras abdominales al tórax. El bazo resulta lesionado en un tercio de los accidentes de tránsito. Por lo común, se trata de pequeñas laceraciones alrededor del hilio. La lesión severa de un bazo sano se produce por impacto directo. Los riñones se lesionan en el 20 a 25% de los accidentes; por lo general, sufren laceraciones transversales. Traumatismos óseos: Clásicamente se produce fractura de cadera. Su mecanismo

es la transmisión del impacto al cuello del fémur, cuando el conductor pone sus miembros inferiores rígidos sobre los pedales, al percatarse de la inminencia del accidente. La fractura de los miembros superiores en el nivel del tercio distal de los antebrazos puede ocurrir en el 15 a 19% de los conductores en el caso de impactos laterales, debido a la actitud rígida con que estos se apoyan en el volante. TRAUMATISMOS EN LOS PASAJEROS

El ocupante del asiento delantero experimenta traumatismos similares a los que sufre el conductor, con excepción de los debidos al volante o a su eje. En los miembros, las contusiones semejantes a las de aquel se deben a la actitud instintiva que asume quien tiene el adiestramiento psicomotor de conductor, aunque viaje como pasajero. Los ocupantes del asiento trasero sufren contusiones en los miembros superiores y en el lado correspondiente de la cabeza, al golpearse contra los costados del vehículo; en el rostro al ser propulsados contra el respaldo del asiento delantero, y en el cuello al bascular sobre su propio respaldo. En términos genérales los pasajeros tienden a sufrir traumatismos en cabeza y cuello, con mayor frecuencia que los conductores. TRAUMATISMOS OCASIONADOS POR LAS FAJAS DE SEGURIDAD

Faja

abdominal

o

cinturón

propiamente

dicho.

Puede

causar

lesiones

intraabdominales, de columna lumbar baja y de pelvis. Por lo general, consisten en contusiones contra la pared abdominal, que suelen dejar la impresión de la faja;  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 32

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laceración de intestino, especialmente el grueso; laceración de mesenterio; lesión de columna lumbar ocasionada por la flexión sobre el cinturón, que a veces resulta en separación horizontal del arco posterior de la vértebra, incluyendo pedículos, láminas y apófisis. Suele ocurrir en el nivel de la región lumbar media, y puede asociarse a fracturas de pelvis. Faja de sostén del tórax superior o faja diagonal: Evita las lesiones por flexión

descritas, pero a su vez causa traumatismos torácicos, intraabdominales y en columna cervical, se ha asociado con lesiones de “ latigazo” por hipertensiónhiperflexión del cuello. Las lesiones torácicas están confinadas a costillas, esternón y clavícula. Faja de tres puntos: Es una combinación de la faja horizontal sobre abdomen y la

faja diagonal sobre tórax. Se le ha asociado con fractura de clavícula, tórax y columna vertebral. Alta, así como con lesiones intraabdominales. La clavícula y el esternón se fracturan en el nivel del trayecto del componente diagonal de la faja. Faja abdominal con doble arnés en los hombros: Se ha utilizado en aviones,

donde la combinación de fuerzas horizontales y verticales causa una verdadera estrangulación, semejante a la judicial. Faja abdominal con una bolsa de aire de soporte: No ha merecido una aplicación

práctica. “ A pesar de la variedad y severidad de las lesiones descritas, raramente, si hay alguna, la faja ha sido responsable por una lesión más severa de la que se habría sufrido si no se llevase puesta.” (Cullen)

FASES EN LA COLISIÓN DE MOTOCICLETA

En un estudio realizado en el Departamento de Medicina Legal de Costa-Rica, Baudrit (1978) ha tratado de sistematizar, las lesiones que el conductor sufre en la colisión de su motocicleta: FASE DE COLISION: A su vez comprende: •

Traumatismo craneoencefálico y en miembros inferiores: Al ser

proyectada la cabeza hacia arriba contra el obstáculo, se produce contusión en polos frontales y temporales, con hemorragia subaracnoidea y, en ocasiones fractura de la base de cráneo. Al mismo tiempo, debido a la energía cinética que traía en su vehículo, los miembros inferiores son impulsados hacia delante y arriba, y chocan con la manivela. Este traumatismo lo sufre en especial el muslo.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 33

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Traumatismo toracoabdominal: Al ser lanzado contra el obstáculo, la

superficie anterior del tronco del motociclista sufre fracturas de esternón y costillas, laceración de corazón y grandes vasos. A causa de transmisión del vector de fuerza al diafragma, se producen laceraciones del hígado y riñones, y menor frecuente del bazo. •

Hipertensión cervical: El impulso de la cabeza hacia arriba causa

hiperextensión del cuello, con luxación de atlas o de axis, fractura de la apófisis odontoides y sección medular. FASE DE CAIDA

Al precipitarse el motociclista d su vehículo, queda expuesto a sufrir las lesiones de un peatón. FASE DE APLASTAMIENTO

Si el vehículo con el que tuvo la colisión, le pasa por encima mientras estaba en el suelo, se produce aplastamiento. FASE DE ARRASTRE

Es similar al caso del peatón atropellado. TRAUMATISMOS OCASIONADOS POR EL CASCO

Se han atribuido al casco las siguientes lesiones: - Excoriación lineal o herida contusa horizontal en la frente. - Excoriaciones lineales y paralelas en el rostro, en el nivel de la rama asciende de la mandíbula. - Fractura del hueso hioides. - Estrangulación, puesto que la víctima queda suspendida del casco por medios de las fajas de sostén. Lo que debes tener en cuenta al examinar a una víctima de atropell amiento:

1. Describir

minuciosamente los

traumatismos externos

y

tratar

de

correlacionarlos con las fases del atropellamiento. 2. Localizar los traumatismos de fase de choque, medir su altura sobre los talones de ambas piernas y describir su morfología. 3. Establecer si hubo enfermedad preexistente o alguna complicación como causa de la muerte. 4. Establecer o sugerir si se trata de un suicidio, homicidio, accidente o muerte natural.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 34

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VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL Daño corporal  es la consecuencia de toda agresión, exógena o endógena, sobre

cualquier parte del cuerpo. MANIFESTACIONES DEL DAÑO CORPORAL: •

 Anató mi cas: Quemaduras, cicatrices, contusiones, heridas, acortamiento de

miembros, pérdida de sustancia, enfermedades o trastornos secundarios a la lesión, displasias, tumores. •

Funcionales: Limitación de la mecánica articular, insuficiencias (renal,

hepática), parálisis y trastornos motores o sensitivos, trastornos mentales, alteraciones funcionales de cualquier órgano o tejido. •

Estéticas: Las más frecuentes son las que originan cicatrices, asimetría,

cojeras, pérdidas totales o parciales de sentidos, miembros ú órganos exteriores. •

Morales:

El dolor moral se manifiesta como tristeza, depresión,

desesperación, abolición o disminución de los instintos vitales. Es un efecto del dolor físico o de las circunstancias accesorias. Reposo obligado, hospitalización, separación de l medio familiar, pérdida o disminución de la relación social, impedimento para la recreación u ocio. •

Extracorpóreas: Sufrimiento moral ocasionado a los familiares, interrupción

de la vida conyugal, alteración de la función educativa, abandono de las funciones laborales extracontractuales, tratamiento médico en el daño corporal, pérdidas patrimoniales, etc. FACTORES DETERMINANTES DEL TIEMPO DE CURACIÓN: •

La naturaleza de la propia lesión.

•

Factores en relación al tratamiento.

•

Factores relativos a la edad de la persona lesionada.

•

Enfermedades preexistentes (Preterintencional).

•

Complicaciones (con causa).

•

Factores médicos.

•

Factores administrativos.

 ATENCIÓN FACULTATIVA: Es el número de atenciones médicas, necesarias para

evaluar, dar tratamiento y evolución de la persona lesionada.

 Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 35

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INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL: Es el tiempo referencial que se requiere para que

la persona realice sus actividades cotidianas similares a las que realizaba antes de sufrir el daño, como por ejemplo: comer, vestirse, deambular, etc. INCAPACIDAD: PRINCIPIOS:

 Incapacidad física para el trabajo debido ala naturaleza de la propia lesión.



 Incapacidad física para el trabajo por suponer éste factores sobre agregados para



el lesionado.   Incapacidad para el trabajo por suponer éste factores de riesgo para terceras



personas.  Incapacidad horaria.



 Cuando el trabajo suponga sobrecargar física o psíquica con repercusión sobre el



estado de salud o que favorezca la aparición tardía de secuelas. 

TIPOS DE INCAPACIDAD: •

Tiempo de incapacidad total para su trabajo habitual.

•

Tiempo de incapacidad parcial para su trabajo habitual.

•

Tiempo de incapacidad para actividades escolares y/o culturales.

•

Tiempo de incapacidad o limitación para relaciones familiares y/o sociales.

FACTORES QUE ALARGAN EL TIEMPO DE INCAPACIDAD LABORAL PROMEDIO PREVISTO: •

Alargamiento de tiempo promedio de curación.

•

Módulo lesión – trabajo.

•

Factores inherentes al propio trabajador.

•

Factores inherentes a la empresa.

•

Factores relativos al médico que emite el certificado.

SECUELAS:

Es toda manifestación a nivel anatómico, funcional, estético, psíquico o moral que menoscabe o modifique el patrimonio biológico del individuo, o se derive extracorporeamente a cosas o personas, como el resultado de una lesión física o psíquica NO SUCEPTIBLE de mejoría o tratamiento, sin importantes riesgos sobreañadidos. Es la diferencia, cualitativa y cuantitativa, entre el patrimonio biológico antes y después de la lesión.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 36

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SANIDAD: No significa necesariamente que el individuo esté curado, sino que NO ES POSIBLE un mayor grado de reparación o mejoría.

DETERMINACIÓN DE LA CALIFICACIÓN MÉDICO LEGAL DE LAS LESIONES ÓSEAS

1. Número de atenciones médicas (Atención Facultativa). 1. Tiempo de curación o consolidación. 2. Tiempo de incapacidad Médico Legal (“para el trabajo”). 3. Tiempo de rehabilitación. De los tiempos nombrados, se ha puesto especial énfasis en el tiempo de incapacidad laboral, considerando su reintegración a laborar en un trabajo tipo promedio, o sea poder realizar movimientos esenciales sin mayor limitación funcional, el cual al momento de ser incluido en la tabla en algunos casos ha sufrido ciertas modificaciones tomando en cuenta los otros tiempos y de acuerdo a la naturaleza particular de cada lesión. También se ha tomado consideraciones generales de las cuales se ha tomado un promedio tales como: 1. Tipo de fractura (vertical, oblicua, espiral, a tercer fragmento, con minuta). 2. Edad (niños, adultos, ancianos). 3. Tratamiento recibido (médico, quirúrgico). 4. Patologías y situaciones asociadas (osteoporosis, estado nutricional, gestación, metabólicas, fracturas patológicas por enfermedad ósea previa). 5. Miembro dominante. 6. Ocupación. Asimismo se ha tomado en cuenta diversas consideraciones específicas para algunas lesiones, como son: 1. Lesiones óseas que permiten movilización temprana, no así las que requieren apoyo o esfuerzo del mismo, por ejemplo: fracturas articulares. 2. Huesos que cuentan con escasa irrigación, por la posibilidad de necrosis avascular o, pseudos artrosis o refractura, tales como el escafoides carpal, cabeza femoral, astrágalo, etc. 3. El 75% de fracturas articulares sin desplazamiento requieren tratamiento quirúrgico y el 100% si hay desplazamiento, por lo tanto se debe tomar en cuenta la duración del postoperatorio, posibles complicaciones propias de la  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 37

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cirugía y un probable segundo tiempo operatorio para el retiro del material de osteosíntesis. 4. Si se trata de fractura cerrada o expuesta. 5. Si existen lesiones vasculares o neurológicas asociadas, asimismo como la posibilidad de Síndrome compartimental o de Walkman. 6. Lesiones de coxis o de iliaco mal reducida pueden producir interferencia en el canal del parto en el caso de mujeres en edad reproductiva. 7. Fracturas de ramas isquiopúbicas pueden producir disminución del diámetro del agujero obturatriz, produciendo lesiones vasculares, neurológicas o urológicas. 8. Fractura de acetábulo con bastante frecuencia se asocia a luxación o subluxación de cadera. 9. Que la fractura de escafoides carpal frecuentemente no es visible radiográficamente entre los 8 y 10 primeros días, por lo que debe realizarse una radiografía de control aproximadamente a las 2 semanas de producido el traumatismo, así como un tiempo mínimo de 60 días de inmovilización. 10. Las fracturas de húmero cuando se encuentran desplazadas en su tercio medio frecuentemente va asociada de lesión del nervio radial o del cubital y cuando es del cóndilo interno (incluida tróclea y epitróclea) casi siempre se acompaña de lesión del nervio cubital. 11. La rótula es muy importante en la mecánica articular de la rodilla, cuando se lesiona se considera como una fractura articular, produce frecuentemente artrosis postraumática porque es un hueso pequeño pero que soporta fuerzas mecánicas muy elevadas. 12. Las fracturas en adolescentes mayores de 12 años se comportan de manera muy similar a la de un adulto. 13. Son frecuentes las recidivas en las fracturas de diáfisis radial en niños. 14. Las fracturas del cuello quirúrgico femoral en niños deben ser inmovilizadas entre 3 y 6 meses, por el riesgo de necrosis avascular de cabeza femoral, la cual sólo se descarta después de un año de evolución. 15. Las fracturas de cartílago articular, sólo requieren inmovilización por 21 días, si la reducción ha sido deficientemente efectuada por mínima que ésta sea, traerá limitaciones o deformaciones permanentes en el futuro. 16. Las fracturas de metatarsianos y falanges en niños requieren sólo de 21 días de inmovilización, aunque radiológicamente persista la fractura.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 38

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GUÍA PRÁCTICA PARA LAS DETERMINACIONES MÉDICO LEGALES

Considerar entre otros factores: a. Tipo de lesiones (fracturas, heridas, contusiones). b. Edad. c. Tipo de tratamiento requerido. d. Tipo de Ocupación. e. Enfermedades

concomitantes

o

“circunstancias

especiales”:

estado

nutricional, estado de gestación, etc. f. Región corporal dominante (Derecha o izquierda).  A. CABEZA:  AF

IML

TEC grave

20

50

TEC moderado

06

15

TEC leve

02

05

Cualquier hueso

05

35

Huesos propios de Nariz

05

15

1. Vértebras (S.C.)

05

35

2. Sub Luxación de columna cervical

05

25

 AF

IML

Cuello

05

25

Cuerpo

05

35

2. Costillas

05

20

3. Neumotórax

10

30

CARA

CUELLO

B. TÓRAX:

1. Escápula ú Omóplato:

 Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 39

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C. MIEMBRO SUPERIOR:  AF

IML

1. Luxación Acromio – clavicular

05

15

2. Clavícula

05

35

3. Húmero Cabeza - cuello

20

90

10

75

05

35

05

25

5. Radio

05

25

6. Ambos huesos

10

60

7. Carpo

10

35

8. Metacarpo y dedos

10

35

9. Dedo pulgar

10

60

 AF

IML

1. Ruptura de vejiga

10

25

2. Ruptura de uretra

10

25

3. Hematoma Retro Preitoneal

10

25

 AF

IML

1. Ileón e Isquion

10

45

2. Pubis.

05

25

3. Sacro

05

35

 AF

IML

a) Luxación.

05

20

b) Cuello.

25

20

c) Diáfisis.

10

90

d) Epífisis.

10

90

e) Rótula.

10

40

f) Ligamentos.

05

25

Cuerpo 4. Cúbito Olécranon Cuerpo

D. ABDOMEN:

E. PELVIS:

F. MIEMBRO INFERIOR: 1. FÉMUR

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2. PIERNA

a) Platillo tibial.

10

75

b) Tibia.

08

60

c) Peroné.

05

45

B. Ambos.

10

80

a) Maleolar.

05

35

b) Bimaleolar.

08

50

c) Tarso.

05

35

d) Metatarso.

05

35

e) Dedo gordo.

10

60

f) Otros dedos.

05

35

g) Luxación.

03

15

h) Esguince.

03

08

i) Subluxación

03

08

 AF

IML

1. Herida cortante o contusa (suturada o no)

02

07

2. Herida por PAF sin complicaciones

03

08

3. Excoriaciones

01

00 a 05

4. Equimosis y/o tumefacción

01

00 a 05

extensión).

01

25

6. Necrosis de piel.

05

20

7. Heridas a colgajo

05

20

8. Desprendimiento de retina.

10

25

05

20

10 - 15

40

3. PIE

G. PIEL: ANEXOS Y OTROS:

5. Quemaduras de 1º, 2º y 3º grado (según

9. Heridas con desprendimiento de “zonas corporales” (pabellón auricular, dedos, pene). 10. Traumatismo vascular arterial

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EL RECONOCIMIENTO MÉDICO LEGAL POR LESIONES DEFINICIÓN:

Es un procedimiento médico de implicancia legal. CARACTERISTICAS:

a) Es solicitado por una autoridad competente: Juez o Fiscal (quien puede delegar a la Policía Nacional del Perú). b) Se realiza en personas que se encuentran en algún tipo de proceso: Legal (penal o civil), militar, canónico, laboral o administrativo; excepcionalmente se realiza en personas particulares. c) Lo realiza cualquier Médico en ausencia del Médico Legista. d) Debe realizar se de acuerdo al Código de Procedimientos Penales, Civiles, etc., y de acuerdo a las Normas establecidas por el Instituto de Medicina Legal quien es el Órgano Rector en el Sistema Pericial del Perú. e) El resultado del Reconocimiento Médico Legal se plasma en un documento conocido como Certificado Médico Legal o Informe Pericial respectivamente dependiendo la denominación de la identidad que lo realiza. MÉTODO

El método utilizado es el descriptivo simple, siguiendo el método científico en cualquiera de sus variantes: Deductivo, inductivo o por analogía. TECNICA: Pasos a seguir:  A. ESTUDIO DE LA LESIÓN:

a) Descripción de las características de la lesión. b) Identificar los diferentes tipos de lesiones. c) Clasificación de las lesiones desde el punto de vista Médico Legal. B. DETERMINACIÓN DE ELEMENTO, AGENTE U OBJETO QUE PRODUJO LA LESION. C. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES EN RELACIÓN AL RECONOCIMIENTO MÉDICO LEGAL POR LESIONES: •

Debe ser realizado de preferencia por dos médicos.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 42

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Debe de identificarse a la persona sujeta de peritación, quien debe presentar su DNI, consignar su firma, impresión dactilar del dedo índice derecho y si es posible fotografiar para evitar posibles suplantes.

•

Consignar siempre fecha y hora del examen y lugar de realización.

•

En data consignar fecha y hora de ocurrencia de la lesión, lo cual se obtiene por referencia del examinado, además de una pequeña anamnesis de los hechos referidos.

•

El médico se responsabiliza únicamente por los datos que consigna en el examen físico, apreciación médico legal y conclusiones, ya que los datos antes consignados, son referidos por el sujeto peritado, que pueden o no corresponder a la realidad.

•

En el caso de Reconocimiento Médico Legal (RML) en personas con lesiones simples, no necesariamente es obligatorio consignar la apreciación médico legal, pudiendo pasar a concluir obviando éste ítem.

•

En los casos de RML a personas con lesiones múltiples, complejas, de diferente mecanismo y etiología médico legal, así como de diferente data, es preciso hacer “una apreciación médico legal” del caso; debiendo consignar estos datos o plantearse interrogantes, especificando, las lesiones sujetas a la valoración médico legal, o indicando porque no es posible arribar a una conclusión; debiendo solicitar lo que en su criterio hace falta para ello.

•

Es prudente y necesario, fotografiar las lesiones, sobre todo en aquellas que generan discrepancia; considerando que la víctima, por lo general quiere magnificar la lesión sufrida, Así por ej. en su afán, puede aducir que fue herida con un cuchillo, cuando en realidad fue una pedrada o viceversa, el agresor quiere minimizar la lesión que ha ocasionado y aduce que utilizó un palo, cuando en realidad fue una chaveta.

•

El RML, realizado en personas hospitalizadas, sigue el mismo formato que para las personas que deambulan, sólo difiere en que luego de realizar el examen físico actual del paciente, se tiene que hacer un breve resumen de la historia clínica, indicando lo siguiente: 1. Fecha y hora de ingreso. 2. Si ingresó por emergencia o por consultorios externos. 3. Examen físico positivo y diagnóstico de ingreso.

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4. Resumen cronológico de exámenes auxiliares y/o interconsultas solicitadas que contengan datos relevantes. 5. Si la lesión originada, tiene un sustento de diagnóstico por imágenes, se debe consignar textualmente las conclusiones, así como fecha del examen, nombre y colegiatura del radiólogo. 6. Diagnóstico final. 7. Evolución y pronóstico. 8. En las conclusiones, consignar: salvo complicaciones. Es importante determinar la posible antigüedad de la lesión. Antes de formular cualquier descripción, lo primero que tendrá que ser delimitado es el lugar donde asienta la lesión (la región topográfica), lo que se denomina “el domicilio de la lesión”. Para ello, se tendrán en cuenta las referencias anatómicas destacables y las distancias que median entre la lesión y ellas, como así también su posición con respecto a las mismas. Por ejemplo, en el caso de una lesión en la frente, deberá consignarse si la lesión asienta en la región hemifrontal derecha o izquierda, a cuántos milímetros de la línea media, a cuántos de la ceja correspondiente, y de ésta, como así también a cuántos milímetros por debajo de la línea normal de implantación del cuero cabelludo. De esta forma, quien lea con posterioridad el informe pericial, podrá representarse con toda exactitud la ubicación de la lesión descripta. Resulta de fundamental importancia dejar constancia de las medidas de la lesión, ya se trate de lesiones alargadas, redondeadas o de áreas lesionales, lo cual es conveniente expresar en milímetros para lesiones pequeñas (hasta 50 mm.) y directamente en centímetros para las mayores. Al respecto, resulta aconsejable que el perito médico nunca se halle desprovisto en su función de una cinta métrica, milimetrada, a los fines de ser exacto en sus mediciones. Debe proscribirse, por mala práctica, realizar las mediciones por cálculo visual, aunque sea mucha la experiencia del experto, ya que fatalmente incurrirá en errores, a veces bastante groseros. Por ello aconsejamos que el perito posea conocimiento de la medida de ciertas partes de su anatomía, por ejemplo, el ancho de uno o dos dedos de la mano, la distancia que media entre el dedo pulgar y meñique de su mano extendida al máximo (vulgarmente llamada “cuarta”), para poderse auxiliar en circunstancias no previstas en que no disponga de la cinta métrica.

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En el caso específico de la peritación de lesiones, las conclusiones deben dar respuesta ineludiblemente a los seis puntos siguientes: 1. Diagnóstico de la lesión. 2. Características del p resunto agente lesion ante. 3. Mecanismo de acción ejercid o por dich o agente. 4. Posible antigüedad de la lesión al m omento del examen. 5. Tiempo posible que demandará la curación de la lesión, a contar del momento de su prod ucción, de no mediar complic aciones. 6. Si la o las lesion es lo han inu tilizado para el trabajo, en cuyo caso, por cuanto tiempo.

Con bastante frecuencia se tiene que realizar el examen en individuos que aparte de las lesiones que presentan, exhiben cicatrices de antigua data en otras regiones topográficas, en cuyo caso, muchos peritos, se suelen limitar a la descripción de las lesiones recientes, obviando aquéllas. Al respecto, se debe consignar todas las lesiones que observemos, ya sean de reciente o antigua data. El perito no debe atribuirse el derecho de ser selectivo en la descripción de las lesiones que observa en su examen, consignando unas y descartando otras, sino que debe describir todas las lesiones que su examen le permite comprobar, acotando en cada caso la posible antigüedad de cada una de ellas. Frecuentemente, observamos que el experto suele preguntar al examinado en qué regiones topográficas ha sido lesionado, limitando su examen a dichas regiones con exclusividad, lo cual configura una mala práctica desde el punto de vista forense, ya que el examinado, por diversas razones, puede ocultarle lesiones al examinador, y éste, caer en la trampa, produciendo un informe pericial incompleto y haciéndose posible a que su peritación sea impugnada y descalificada. Para realizar el examen, debemos seguir un orden descendente, derecha, izquierda, adelante y atrás. Ej. : 1. Examen del cuero cabelludo. 2. Examen del rost ro. 3. Examen de los cuatro miembros . 4. Examen del cuello. 5. Examen del tro nco. 6. Examen de región perineal.

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Cada uno de los siguientes segmentos mencionados,, deberá ser examinado en sus caras anterior, laterales y posterior. El examen de todo lesionado no debe limitarse a la exclusiva inspección visual, sino que debe completarse con la palpación de aquellas regiones topográficas en que se hallen elementos óseos (columna vertebral, parrilla costal, extremidades, zona esternoclavicular), en las que pueden existir fracturas o fisuras sin manifestaciones externas. Ante la menor sospecha de lesión, se solicitará la obtención de los exámenes radiográficos correspondientes, y sólo una vez en posesión de los mismos pronunciarse en cuanto a la valoración médico legal. Consideramos de importancia este proceder, ya que en no escasas oportunidades observamos que los peritos se limitan, a la descripción de las lesiones externas que pueda presentar el examinado, o cuando no las observan, se pronuncian con la ya clásica expresión: “al examen no se observa la existencia de lesiones externas”, con lo cual dan por concluido su informe. Siempre tendrá que tenerse muy en cuenta examinar con toda prolijidad de aquellas regiones en que el examinado refiera padecer dolor, pues, si bien es cierto puede hallarse simulando lo cual suele ser muy frecuente, no es menos cierto que sus quejas puedan ser sinceras, y por lo tanto, el perito sólo podrá pronunciarse con solvencia al respecto, después de haber agotado todos los medios exploratorios que dispone. No debe jamás olvidarse que la función del perito no es prejuzgar ni juzgar, sino comprobar.

Comprobar es condición de peritos; juzgar de magistrados; prejuzgar de ignorantes. EJEMPLO DE CERTIFICADO MÉDICO LEGAL POR LESIONES CASO:

Se trata de una señora de 30 años de edad, que el día 20-07-05, a las 08.00 horas, tras discutir con su vecina, fue agredida por ésta con un palo de escoba, en la cabeza y en la espalda, por lo que ése mismo día presentó su denuncia en la Comisaría de la Mujer, donde la derivaron a la División Médico Legal, con un oficio de solicitud de RML. A la cual acudió al día siguiente. De acuerdo a los datos del ejemplo, el Certificado Médico Legal por Lesiones, quedaría como sigue:  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 46

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Fecha: 21-07-2005 Hora : 10.00 Hrs.

CERTIFICADO MEDICO LEGAL Nº 0001 – L SOLICITADO POR: Comisaría PNP LA MUJER

Nº DE OFICIO: ………..

PRACTICADO A:…………………………………………………….SEXO: Femenino DOCUMENTO DE IDENTIDAD:……………………………… 

EDAD: 30 años

POR: Lesiones DATA: 20-07-05 (08,00 hrs.). Refiere agresión con palo, por su vecina. Refiere leve cefalea, niega vómitos y vértigos. LOS PERITOS QUE SUSCRIBEN CERTIFICAN  AL EXAMEN MEDICO PRESENTA: Adulta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta: Equimosis rojo vinosa, con leve tumefacción circundante, de forma alargada, de 4 x 2.5 cm. y de 7 x 2.5 cm., ubicadas en cuero cabelludo, región parietal izquierda y en región ínter escapular, respectivamente.

CONCLUSIONES: -

Presenta lesiones traumáticas de origen contuso, en cráneo y tórax; ocasionadas por  agente contundente duro de forma alargada. Las lesiones descritas son de reciente data: aproximadamente 02 días

 ATENCION FACUL TATIVA: 01 (Uno) INCAPACIDAD MEDICO LEGAL: 03 (Tres)

día (s)

OBSERVACIONES:

 _________________________

__________________________

 ____________________________

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CASO I

Persona de sexo masculino, de 38 años de edad, quien se encuentra tomando licor (ron con gaseosa) desde hace 2 horas aproximadamente, tras discutir con otra persona de 35 años de edad, es atacado por éste con una botella rota, ocasionándole múltiples heridas en el rostro; al salir huyendo recibe un impacto de proyectil de arma de fuego en región lumbar derecha, resbala y cae de bruces sufriendo heridas contusas múltiples y fractura de huesos propios de la nariz. 1. Realizar el certificado médico legal. 2. Identifica las lesiones culposas y dolosas. 3. De acuerdo a la valoración médico legal dada en el CML, indique UD como cree que el juzgador tipificará a las lesiones descritas. 4. Identifique las lesiones producidas por mecanismo activo y pasivo. 5. Identifique la etiología médico legal de las lesiones descritas. 6. Señalar la gravedad de las lesiones desde el punto de vista

clínico y legal. CASO II

Persona de 24 años de edad, educación secundaria completa, chofer profesional para vehículos pequeños, automóviles y camionetas. Su jefe le ordena manejar maquinaria pesada, dicha maquinaria no contaba con la revisión que le correspondía, la máquina sufre un desperfecto, vuelca y el chofer sufre las siguientes lesiones: a) Traumatismo craneoencefálico grave con fractura de parietal derecho. b) Fractura de arcos costales derechos VIII – XI. c) Sección medular a nivel de D10. d) Fractura diafisiaria en fémur izquierdo. e) Excoriaciones múltiples en diferentes partes del cuerpo. f) Contusiones múltiples en diferentes partes del cuerpo. Una vez estudiado el caso, desarrolla las siguientes actividades:  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 48

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1. Determinar si las lesiones son culposas o dolosas. 2. Determinar la etiología médico legal de las lesiones. 3. Determinar los tipos de lesión y agentes causantes. 4. Realizar la valoración médico legal de las lesiones señalando: -

AF.

-

IML

-

Grado de invalidez

5. Determinar el daño causado al patrimonio anatómico, funcional, estético, moral y extracorporal de la persona lesionada. 6. señalar la gravedad de las lesiones desde el punto de vista clínico y legal. CASO III

Realice el Reconocimiento Médico Legal, en una persona lesionada por hecho de tránsito, por PAF, o por algún otro agente traumático, que acuda al establecimiento de salud, donde P.D., esté realizando su rotación clínica, ya sea en el servicio de emergencia u hospitalización, debiendo responder además las mismas preguntas planteadas para el caso Nº 1.

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CÓDIGO PENAL LIBRO SEGUNDO: Parte Especi al. Delitos. TITULO I: Delit os co ntra la vida, el cuerpo y la salud. CAPITULO III:

LESIONES.

 Ar tíc ul o 121º:

El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en la salud, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de tres ni mayor de ocho años. Se considera lesiones graves: 9. Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima. 10. Las que mutilan un miembro u otro órgano principal del cuerpo, o lo hacen impropio para su función, o causan a una persona incapacidad para el trabajo, invalidez o anomalía psíquica permanente, o la desfiguran de manera grave y permanente. 11. las que infieren cualquier otro daño a la integridad corporal, o a la salud física o mental de una persona que requiera treinta o más días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa. Cuando la víctima muere a consecuencia de la lesión y si el agente pudo prever este resultado, la pena será no menor de cinco ni mayor de diez años.  Ar tíc ul o 122º:

El que causa a otro daño en el cuerpo o en la salud que requiera más de diez y menos de treinta días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa, será reprimido con pena privativa de la libertad no mayor de de dos años y con sesenta a ciento cincuenta días – multa. Cuando la víctima muere a consecuencia de la lesión y el agente pudo prever este resultado, la pena será no menor de tres ni mayor de seis años.  Ar tíc ul o 123º:

Cuando el agente produzca un resultado grave que no quiso causar, ni pudo prever, la pena será disminuida prudencialmente hasta la que corresponda a la lesión que quiso inferir.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 50

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 Ar tíc ul o 124º:

El que, por culpa causa a otro daño en el cuerpo o en la salud, será reprimido, por acción privativa, con pena privativa de la libertad no mayor de un año, o con sesenta a ciento veinte días – multa. La acción penal se promoverá de oficio y la pena será privativa de la libertad no menor de uno ni mayor de dos años, y sesenta a ciento venite días multa, si la lesión es grave. El juez no podrá acumular la multa con la pena privativa de libertad. LIBRO TERCERO: FALTAS TITULO II: FALTAS CONTRA LA PERSONA Lesiones dolosa y Culposa  Ar tíc ul o 441º:

El que, por cualquier medio, causa a otro una lesión dolosa que requiera hasta diez días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa, será reprimido con prestación de servicio comunitario de veinte a treinta jornadas, siempre que no concurran circunstancias que den gravedad al hecho, en cuyo caso será considerado un delito. Cuando la lesión se causa por culpa y ocasiona hasta quince días de incapacidad, la pena será de sesenta a ciento veinte días – multa. Maltrato Físico sin Lesión  Ar tíc ul o 442º:

El que maltrata de obra a otro, sin causarle lesión, será reprimido con prestación de servicio comunitario de diez a veinte jornadas. Cuando el agente es cónyuge o concubino la pena será de prestación de servicio comunitario de veinte a treinta jornadas o de treinta a sesenta días-multa. Lanzamiento de Objetos sin Daño.  Ar tíc ul o 443º:

El que arroja a otros objetos de cualquier clase, sin causarle daño, será reprimido con prestación de servicio comunitario de diez a quince jornadas. CÓDIGO DE PROCEDIMIENTOS PENALES LIBRO SEGUNDO: DE LA INSTRUCCIÓN TITULO VI – PERITOS  Ar tíc ul o 160º:  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 51

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El Juez Instructor nombrará peritos, cuando en la instrucción sea necesario conocer y apreciar algún hecho importante que requiera conocimientos especiales. Este nombramiento se comunicará al inculpado, al Ministerio Público y a la parte civil.  Ar tíc ul o 161º:

Los peritos serán dos y el Juez Instructor deberá nombrar de preferencia a especialistas donde los hubiere, y, entre éstos, a quienes halle sirviendo al Estado. A falta de profesionales, nombrará a personas de reconocida honorabilidad y competencia en la materia. Si el Juez Instructor designa peritos que no estén al servicio del Estado, en el mismo acto les fijará honorarios.  Ar tíc ul o 162º:

En el mismo decreto en que se nombre peritos deberá determinarse el plazo en que han de presentar su dictamen, cuidándose de que este plazo sea suficiente.  Ar tíc ul o 163º:

Los peritos que retarden el dictamen serán compelidos a emitirlo dentro de cuarenta y ocho horas.  Ar tíc ul o 164º:

Los peritos pueden excusarse por las mismas causas que permiten a los testigos negarse a prestar declaración.  Ar tíc ul o 165º:

El inculpado puede tachar a los peritos por las mismas causas que a los testigos. El Juez investigará los hechos en que se funda la tacha. Si ésta resulta comprobada, nombrará otros peritos. La tacha no impide la presentación del dictamen. El inculpado y la parte civil pueden nombrar, por su cuenta, un perito cuyo dictamen se añadirá a la instrucción.  Ar tíc ul o 166º:

Si las circunstancias exigen un inmediato reconocimiento por temor de que se borren las huellas del delito, el Juez Instructor podrá ordenar que los practique uno o dos peritos. En este caso, no es necesario citación alguna, y la operación deberá practicarse dentro de las veinticuatro horas. El dictamen emitido en esta forma podrá ser sometido al estudio de otros peritos designados conforme a los artículos anteriores, los cuales a su vez, reconocerán en cuanto sea posible, las cosas que fueron materia del primer dictamen. Para el examen que debe seguir a la entrega de los informes, serán también citados los peritos que hicieron el primer reconocimiento.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 52

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 Ar tíc ul o 167º:

Los peritos entregarán personalmente sus dictámenes al Juez Instructor, quien, en ese mismo acto, les tomará juramento o promesa de decir la verdad y los examinará como si fuesen testigos, preguntándoles si ellos son autores del dictamen que presentan, si han procedido imparcialmente en el examen y en la información que suscriben, y todas las circunstancias que juzgue necesario aclarar y que se deriven ya de los hechos que se conocen por la instrucción, ya de los que resulten de los dictámenes; si hubiera contradicción en los dictámenes, el Juez abrirá un debate, en que cada uno de los peritos exponga los motivos que tiene para opinar cómo lo hace, debiendo el juez exigirles que redacten, en síntesis, los argumentos expuestos. Los peritos no pueden negarse a dar las explicaciones que el Juez les pida. Deberán llevarse a esta diligencia las personas o cosa materia del dictamen pericial, siempre que sea posible.  Ar tíc ul o 168º:

El examen de los peritos es obligatorio para el Juez Instructor. A la diligencia podrán concurrir el inculpado, su defensor, el Ministerio Público y la parte civil. Cualquiera de ellos puede solicitar del Juez Instructor que exija la aclaración de algún punto  Ar tíc ul o 169º:

En los dictámenes que se emitan sobre reconocimiento especiales, se observarán las reglas dictadas en el título respectivo. TITULO VII: DILIGENCIAS ESPECIALES  Ar tíc ul o 172º:

En la instrucción por causa de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, el juez y los peritos harán el reconocimiento del cadáver, antes de la inhumación; el juez ordenará que se practique la autopsia en su presencia, por los peritos nombrados, conforme al Título respectivo, y solicitará de éstos las aclaraciones que juzgue necesarias, levantando acta de la diligencia.  Ar tíc ul o 176º:

El médico que haya asistido al fijado de la enfermedad que ha procedido al fallecimiento a que se refiere el artículo 172, será invitado a presenciar la autopsia para dar informaciones técnicas sobre el curso de la enfermedad.  Ar tíc ul o 178º:

Si el delito ha sido denunciado o se descubre después de la inhumación, el juez instructor ordenará la exhumación y llevará a cabo el reconocimiento y las diligencias indicadas en los artículos anteriores, en cuanto sea posible.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 53

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 Ar tíc ul o 179º:

La autopsia deberá comprender siempre la apertura de las cavidades craneal, pectoral y abdominal. También se extenderá, en los casos necesarios, a juicio del  juez instructor, y siempre que sea practicable, a la cavidad raquídea y cualesquiera órganos que deberán examinarse detallada y metódicamente, conforme a las indicaciones científicas. Cuando se trate de la autopsia de un recién nacido, se examinará si ha vivido después o durante el nacimiento, si había llegado al completo desarrollo, y si nación en condiciones de viabilidad.  Ar tíc ul o 180º:

Si existe indicios de envenenamiento, los peritos examinan las vísceras y las materias sospechosas que se encuentran en el cadáver o en otra parte y las remitirán en envases transparentes, cerrados y lacrados, al laboratorio de criminología de la Policía Judicial. Las materias objetos de las pericias, se conservarán, si fuese posible, para ser presentadas en el debate oral.  Ar tíc ul o 181º:

En caso de lesiones corporales, el juez instructor exigirá que los peritos determinen en su informe el arma o instrumento que las haya ocasionado y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causando enfermedad incurable o la pérdida de algún miembro u órgano y, en general, todas las circunstancias que, conforme al Código Penal influyen en la calificación del delito.  Ar tíc ul o 182º:

En caso de aborto, se hará comprobar la preexistencia de la preñez, los signos demostrativos de la expulsión violenta del feto, las causa que determinaron, los probables autores y demás circunstancias que sirvan para apreciar el carácter y la gravedad del hecho.  Ar tíc ul o 189º:

Cuando hubiere sospechas de que el inculpado sufre de enajenación mental, o de otros estados patológicos que pudieran alterar o modificar su responsabilidad, el  juez instructor, de oficio o a petición del defensor del agente fiscal, mandará reconocerlo por dos peritos psiquiatras. El defensor o el agente fiscal puede también nombrar un perito. El juez instructor hará concurrir al inculpado al examen de los peritos.  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 54

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 Ar tíc ul o 190º:

Si el Juez Instructor, apreciando las conclusiones del peritaje mental, adquiere la convicción de que el inculpado no es enajenado o de que pasa sólo por una reperturbación de su conciencia, que no excluye la responsabilidad aunque la atenúe, declarará, en la misma audiencia, que continúa la instrucción. En este caso, se elevará de oficio del incidente al Tribunal Correccional, quien puede, previa vista fiscal, reservarlo para cuando se remita la instrucción, u ordenar nuevo reconocimiento, confiar a otro juez la instrucción, o dictar la medida que juzgue conveniente.  Ar tíc ul o 191º:

Si por el contrario, el Juez Instructor se persuado de que el inculpado padece de enajenación mental, previo dictamen del Agente Fiscal, ordenará su ingreso al asilo de insanos, y elevará la instrucción al Tribunal Correccional, para que resuelva definitivamente.  Ar tíc ul o 192º:

Si durante su detención el inculpado enfermará, al punto de hacer necesario su traslado al hospital, lo solicitará al Juez Instructor, quien previo informe médico y tomando las seguridades necesarias, accederá a ello. Corresponde al Tribunal Correccional resolver cuando el inculpado enfermara hallándose a su disposición.  Ar tíc ul o 195º:

El Juez Instructor o el Tribunal Correccional pude ordenar, según las circunstancias lo requieran y las posibilidades que existan, al examen del acusado o testigos para determinar sus condiciones fisiológicas, intelectuales psíquicas. LEY GENERAL DE SALUD LEY Nº 26842 TITULO III: De los deberes, restricciones y responsabilidades en consideración a la salud de terceros. CAPITULO I: Del ejercicio de las profesiones médicas y afines de las activi dades técnicas y auxili ares en el campo de la salud.  Artículo 30º

El médico que brinda atención médica a una persona herida por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya  Dra. Marlene Mendoza Navarro  Página 55

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perseguible de oficio o cuando existan indicio de aborto criminal, está obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente. CAPITULO II: De los establecimientos de Salud, Servicios Médicos de Apoyo.  Artículo 43º

En los casos previstos en el Art. 30º de esta ley, el médico tratante informará al Director del establecimiento, quien deberá poner en conocimiento a la autoridad competente el hecho correspondiente. CÓDIGO DE ETICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ SECCIÓN CUARTA: DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES. TITULO III: DEL SECRETO PROFESIONAL.  Artículo 63º

El médico tiene el deber de guardar reserva, hasta el límite que señala la ley, sobre el acto médico practicado por él o del acto médico del que hubiere podido tomar conocimiento en su condición de médico consultor, auditor o médico legista. El deber de reserva se extiende a cualquier otra información que le hubiere sido confiada por el paciente o por su familia con motivo de su atención

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Fecha: Hora:

CERTIFICADO MEDICO LEGAL Nº 000000 - L SOLICITADO POR:

Nº DE OFICIO

PRACTICADO A:

SEXO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

EDAD:

POR: Lesiones DATA: LOS PERITOS QUE SUSCRIBEN CERTIFICAN  AL EXAMEN MEDICO PRESENTA:

 APRECIACIÓN MÉDICO LEGAL: CONCLUSIONES:

 ATENCION FACULTATIVA: INCAPACIDAD MEDICO LEGAL:

día (s)

OBSERVACIONES:

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