LESIONES PULMONARES CAVITADAS 2007

Tema de la semana 60

Lesiones pulmonares cavitadas M. Haro Estarriol, C. Lorencio, A Sureda Servicio de Neumología. Hospital Universitario «Doctor Josep Trueta». Girona.

L

a cavitación pulmonar se define como una lesión de contenido aéreo con una pared relativamente gruesa (superior a 4 mm), o que se rodea de un infiltrado o una masa pulmonar. Las lesiones pulmonares cavitadas son alteraciones de observación frecuente en la radiografía simple de tórax o la TC. Suelen indicar un proceso activo, aunque también pueden ser cicatriciales y asociarse a complicaciones como el micetoma. Estas lesiones deben distinguirse de los quistes, las bullas y vesículas (blebs) con un diagnóstico diferencial distinto en la mayoría de los casos. Los quistes son también lesiones de contenido aéreo pero con una pared más fina (inferior o igual a 4 mm). Las bullas tienen un diámetro superior a 1 cm y una pared muy bien delimitada de menos de 1 mm, de forma similar a las vesículas, aunque estas últimas se encuentran dentro de la pleura visceral. Los quistes pulmonares no suelen ser malignos, mientras que en las cavitaciones es necesario descartar una neoplasia pulmonar, especialmente en los pacientes de mayor edad y con factores de riesgo como el tabaco.

hongos, Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus, en función del contexto clínico o la situación inmunitaria. Una cavitación dentro de un infiltrado o condensación es más frecuente en las neumonías necrosantes, causadas habitualmente por una infección estafilocócica, anaerobios, bacilos gramnegativos y micobacterias. Las lesiones pulmonares cavitadas pueden ser únicas o múltiples. El diagnóstico diferencial de las múlti-

Tabla 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UNA LESIÓN PULMONAR CAVITADA ÚNICA

Infecciosa

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ETIOLOGÍA La etiología de las lesiones pulmonares cavitadas únicas incluye un número amplio de enfermedades mayoritariamente adquiridas (tabla 1). La causa más frecuente de una lesión pulmonar cavitada única en un individuo inmunocompetente es el carcinoma broncogénico. En los pacientes con sida es más frecuente una infección bacteriana, y se recomienda descartar que sea producida por micobacterias, nocardias,

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ples debe excluir la presencia de una neoplasia (metástasis, carcinoma broncoalveolar, sarcoma y linfoma), lesiones infecciosas (tuberculosis u otras micobacterias atípicas, hongos y parásitos), infartos pulmonares, émbolos sépticos, vasculitis (granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss…), nódulos reumatoides o una neumoconiosis. Su diagnóstico final obliga a descartar las causas más frecuentes de quistes pulmonares múltiples, como la linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X,

No Infecciosa

Extrapulmonar

Común

Bacteriana (anaerobios, S. aureus, bacilos gramnegativos…) Tuberculosis (activa o residual) Otras micobacterias atípicas Actinomicosis Nocardiosis

Infrecuente

Émbolos sépticos (endocarditis…) Hongos (coccidiomicosis, histoplasmosis, aspergilosis, mucormicosis, criptococosis…) Pneumocystis jiroveci Parásitos (hidatidosis, amebiasis…) No infecciosa

Neoplasia

Carcinoma broncogénico (escamoso, adenocarcinoma y broncoalveolar) Metástasis Linfoma Sarcoma

Enfermedades congénitas

Quiste broncogénico Secuestro pulmonar Malformación adenomatoidea

Miscelánea

Bulla (infectada o complicada) Hematoma postraumático Neumoconiosis cavitada Colagenosis (artritis reumatoide) Vasculitis (granulomatosis de Wegener) Infarto o embolia pulmonar Neumatocele Sarcoidosis (cavitación residual) Bronquiectasias Empiema pleural Hernia del hiato

En la tabla 2 se especifican el enfoque y las principales exploraciones o técnicas utilizadas para el diagnóstico de las lesiones pulmonares cavitadas. Las principales características que deberán definir y orientar la etiología de estas lesiones son el grosor de su pared, el aspecto de la pared interna, el contenido, la localización y que sean únicas o múltiples. Estu-

Tabla 2 ENFOQUE Y PRINCIPALES EXPLORACIONES O TÉCNICAS UTILIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS 1. Contexto clínico del paciente (anamnesis) Edad Sexo Tabaquismo Estado inmunitario (riesgo de infección por el VIH) Enfermedades de base (riesgo de aspiración orofaríngea) Tratamiento y consumo de drogas Antecedentes laborales y de viajes Traumatismos previos Signos y síntomas pulmonares y extrapulmonares 2. Tiempo de evolución Agudo o subagudo (infección e inflamación) Crónico (neoplasia y cicatrices fibrosas) 3. Características de la lesión Focal o múltiple Grosor de la pared Características de la pared interna Contenido Localización 4. Exploraciones complementarias Prueba de la tuberculina Estudio del esputo (cultivo, baciloscopia y citología) Fibrobroncoscopia Radiografía y TC torácicas Ecocardiograma Punción transtorácica con aguja fina por TC Analítica general con marcadores inmunológicos (serología VIH, factor reumatoide, ANCA, marcadores tumorales, inmunoglobulinas, dímero D y serología hidatídica) 5. Respuesta al tratamiento Resolución o ausencia de respuesta

ayudan a diferenciar entre un proceso benigno o neoplásico, aunque su llenado completo es más sugestivo de un quiste benigno. En el enfoque de este tipo de lesiones es muy importante la valoración del tiempo de evolución y el contexto clínico de los pacientes. Ante una evolución aguda o subaguda (inferior a 1 mes), es más probable una etiología infecciosa o inflamatoria. Una duración superior al mes es más sugestiva de un proceso neoformativo o de cambios fibróticos cicatriciales e inflamatorios. La edad, sexo, tabaquismo, estado inmunitario, enfermedades de base o medicación habitual, antecedentes laborales, de viajes recientes, antecedentes traumáticos o de neoplasia y la presencia de síntomas o signos extrapulmonares con los marcadores plasmáticos más relevantes, serán elementos imprescindibles en su valoración etiológica.

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DIAGNÓSTICO

dios previos han demostrado que un grosor de la pared igual o inferior a 1 mm es casi siempre de etiología benigna y un grosor igual o inferior a 4 mm es también benigna en el 92% de los casos. Un engrosamiento de 5-15 mm es de causa benigna en aproximadamente el 50% y cuando es superior a 15 mm es mucho más frecuente la posibilidad de una neoplasia. La nodularidad o irregularidad de la pared interna es sugestiva de neoplasia; su aspecto desigual o mal definido sugiere un absceso pulmonar y es habitualmente liso en el resto de las etiologías como la tuberculosis. El contenido sólido o la presencia de un nivel hidroaéreo no

63 CAUSAS MÁS FRECUENTES Absceso pulmonar Algunas infecciones del parénquima pulmonar son capaces de producir una supuración importante y necrosis tisular que origina una destrucción localizada hasta producirse un absceso pulmonar. Esta lesión puede acompañarse de una posterior evacuación de las zonas necrosadas, formándose una cavidad que suele asociarse a un nivel hidroaéreo interior (figura 1). En el 85-90% de los casos es secundario a una aspiración del contenido orofaríngeo en pacientes que presentan algún factor predisponente, como alteración de la conciencia, disfagia o alteraciones mecánicas del funcionamiento del esfínter gastroesofágico. Las revisiones etiológicas demuestran que los gérmenes implicados están en relación directa con la colonización orofaríngea. Así, la infección por bacterias anaerobias y microaerofílicas puede estar presente hasta en el 90% de los casos, de forma exclusiva en el 30-60% y con más de un germen en el 39-50%; la media es de 3,2 gérmenes (2,6 anaerobios y 0,6 aerobios).

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enfisema bulloso y todas aquellas enfermedades intersticiales capaces de producir una fibrosis pulmonar con apanalamiento.

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Otros gérmenes que deben ser considerados son los bacilos gramnegativos y S. aureus; es menos frecuente la posibilidad de un neumococo o una infección por Legionella. El diagnóstico de absceso pulmonar queda establecido en un paciente con algún factor predisponente, manifestaciones clínicas insidiosas –generalmente inespecíficas o similares a una neumonía– y una radiografía compatible; una buena respuesta al tratamiento corrobora el diagnóstico. Esta respuesta debe incluir la desaparición de los síntomas y la resolución radiológica progresiva hasta cerrarse por completo o quedar una mínima

lar a una neumonía con una especial predilección por los segmentos más declives, posteriores, derechos y de localización subpleural; interesan al segmento posterior del lóbulo superior y apical del lóbulo inferior en aquellos pacientes que están habitualmente en decúbito. La condensación inicial puede comunicarse con un bronquio en 1-2 semanas y aparecer una cavitación en el interior del infiltrado, que confirma la evacuación de su contenido. Su tamaño debe ser superior a 2 cm, suele tener una forma esférica, un nivel hidroaéreo interior y unas paredes más o menos regulares de mayor grosor que un quiste (figura 2). La cavitación interna no suele ser excéntrica ni com-

presencia de factores de riesgo y una prueba de la tuberculina positiva deberán acompañarse de unos signos radiológicos sugestivos de esta enfermedad para sospechar el diagnóstico, que sólo se confirmará con el aislamiento de M. tuberculosis. En la mayoría de los casos se observan focos o infiltrados pulmonares de distribución aleatoria, con un predominio en los lóbulos superiores. La cavitación es más característica de una reactivación e indica una elevada probabilidad de actividad. Puede ser única o múltiple y más difícil de diferenciar por su tamaño o lesiones adyacentes. Es más frecuente en los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores y el

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Fig. 1. Radiografía de tórax. Absceso pulmonar por anaerobios en el lóbulo superior derecho

cicatriz residual. En general, disminuye su tamaño en un 13% de los casos a las 2 semanas o en más de 70% a los 2 meses. En caso contrario debe considerarse la posibilidad de otras etiologías. La radiografía simple es una exploración imprescindible y la primera que se debe realizar ante su sospecha. En fases iniciales sólo se observa una condensación localizada simi-

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Fog. 2. TC torácica. Absceso pulmonar infeccioso del lóbulo superior derecho

primir o desplazar el parénquima adyacente, y cuando es periférica forma un ángulo agudo con la pared torácica. Tuberculosis pulmonar La tuberculosis sigue siendo una causa importante de cavitación pulmonar en determinadas zonas geográficas y contexto epidemiológico. Un contacto previo con pacientes con una tuberculosis bacilífera, la

segmento 6 de los inferiores. Su pared puede ser tan gruesa o irregular como en el absceso pulmonar, suele estar centrada en las áreas de consolidación y es más rara la presencia de niveles hidroaéreos. Estas lesiones son altamente bacilíferas (población bacilar de 10 7-11 bacilos por mL), lo que aumenta la rentabilidad del estudio del esputo y el riesgo para los contactos; es imprescindible considerar de forma

El tratamiento específico contribuirá a su cierre completo, aunque su resolución puede quedar limitada por la respuesta fibrosa adyacente y quedar lesiones con una pared más fina, sin evolutividad posterior y con riesgo de complicaciones relacionadas con la inflamación residual o la colonización por micetomas (figura 3). Neoplasia pulmonar cavitada La neoplasia pulmonar debe sospecharse siempre en pacientes de más de 45 años, fumadores, con una hemoptisis, síndrome tóxico, cambios

cuando se utiliza la TC, independientemente del tamaño del tumor. El carcinoma epidermoide pulmonar tiene mucha más probabilidad de cavitarse que el adenocarcinoma o el carcinoma de células grandes, y su presencia casi descarta la posibilidad de un carcinoma microcítico.

doscópica directa por la broncoscopia, y para su diagnóstico suele ser necesaria la utilización de técnicas como el lavado broncoalveolar y la punción o biopsia dirigida por fluoroscopia, complementadas por la punción transtorácica con aguja fina por TC.

Este tipo de cavitaciones suelen ser periféricas, excéntricas, con un grosor de la pared superior a 8 mm y, a menudo, unas paredes muy irregulares en las que pueden ser visibles nódulos tumorales. No es infrecuente la presencia de niveles hidroaéreos y de fragmentos necróticos del tumor dentro de la cavidad, que de forma

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inmediata todas las precauciones infecciosas de aislamiento.

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Fig. 3. TC torácica. Lesiones residuales cavitadas y fibróticas en ambos lóbulos superiores en una paciente con una tuberculosis pulmonar antigua. Presencia de lesión en el lóbulo superior derecho sugestiva de micetoma

excepcional simulan un micetoma. En algunos casos de metástasis pulmonares de algunos tumores epidermoides de cabeza, cuello, cuello uterino y esófago o en el cistoadenocarcinoma mucinoso se ha descrito un grosor de las paredes de la cavitación inferior a 4 mm. Su localización, habitualmente periférica, no suele permitir una visualización en-

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de la tos o la expectoración y una radiografía de tórax con un nódulo o masa pulmonar. La mayoría de las neoplasias pulmonares tienen una densidad similar a las partes blandas, aunque en algunos casos pueden estar cavitadas. La cavitación del carcinoma broncogénico en la radiografía de tórax puede observarse hasta en el 16% de los casos y aumentar

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