Lesiones Del Plexo Braquial

Lesiones del plexo braquial. A propósito de un caso Brachial plexus injuries. A case report a

JL Bartolomé Martín , AL Rodríguez Fernández

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Fisioterapeutas. Profesores colaboradores del Departamento de Fisioterapia de la Facultad de Medicina de la Universidad CEU. San Pablo. Madrid.

Palabras Clave Plexo braquial; Parálisis; Lesiones; Miembro superior.

Keywords Brachial plexus; Palsy; Injuries; Upper extremity.

Resumen Las lesiones del plexo braquial son más frecuentes de lo que se pueda pensar, y las padecen generalmente personas jóvenes. Comprometen gravemente la función del miembro superior produciendo parálisis sensitiva, motora y vegetativa que, con frecuencia, se acompaña de un dolor neuropático intenso, llegando a repercutir en el estado psicológico del paciente. Los conceptos claves del tratamiento son una buena elección del momento adecuado de la intervención y del establecimiento de las prioridades al restaurar la función. Las técnicas quirúrgicas incluyen neurólisis, injertos nerviosos, neurotizaciones y transferencias musculares libres. Se presenta un caso de lesión del plexo braquial como ejemplo sobre etiología y técnicas quirúrgicas de reparación en las diferentes etapas de la evolución clínica.

Abstract The brachial plexus injuries are more frequent that it can be thought. Young people used to suffer it more frequently than other people. They compromise seriously the function of the upper limb causing a sensitive, motor and vegetative paralysis that, frequently, it is accompanied by an intense neuropatic pain with repercussion in the psychological condition of the patient. The key concepts of the treatment are a good election of the moment of the surgery and the establishment of the priorities when the function were recovered. The surgical techniques include neurolysis, nervous grafts, neurotizations and free muscular transfers. It is presented a case of brachial plexus injury as an example about the aetiology and the surgical techniques of reparation in the different stages of the clinical evolution.

Artículo Las lesiones del plexo braquial, generalmente padecidas en personas jóvenes y no tan infrecuentes como se puede pensar, comprometen gravemente la función del miembro superior produciendo parálisis sensitiva, motora y vegetativa, que con frecuencia se acompaña de un dolor neuropático intenso, llegando a repercutir en el estado psicológico del paciente, produciendo en ocasiones, estados depresivos. La mayoría de las lesiones traumáticas del plexo braquial en el adulto ocurren en personas jóvenes y 1 activas, cuyas edades oscilan entre los 16 y 50 años . Afectando aproximadamente el 90 % al sexo masculino, pudiéndose explicar este predominio al igual que el de la edad por la propia naturaleza de 2 estas lesiones traumáticas . Las lesiones por tracción o por aplastamiento son las más frecuentes, afectando a la región supraclavicular más que a la retroclavicular o infraclavicular. Las raíces y los troncos se dañan más frecuentemente que las divisiones, fascículos o ramas terminales.

Los traumatismos de gran energía a nivel de la extremidad superior o cuello pueden dar como resultado lesiones del plexo braquial, citándose como los más frecuentes, los accidentes de tráfico y, entre ellos, los 3,4 5 provocados por las motocicletas, ciclomotores y bicicletas . Según Narakas , el 7 % de las lesiones del plexo braquial se producen por accidentes de tráfico y el 70 % de éstas se deben a accidentes de 6 motocicleta o ciclomotor . Estos accidentes producen distracción y elongación del plexo braquial por 6 abducción y movimientos violentos hacia abajo y hacia atrás del hombro . Otras causas comunes son las lesiones por arma de fuego o por arma blanca, así como las caídas desde gran altura. Este tipo de patología se suele acompañar de graves lesiones asociadas relacionadas con el plexo, roturas de grandes vasos como la arteria subclavia o la arteria axilar, lesiones medulares, óseas, craneoencefálicas o viscerales. La posición del brazo en el momento del accidente suele determinar el nivel involucrado. Las lesiones del plexo superior predominan si el brazo está abducido, debido a que la primera costilla actúa como un fulcro que dirige las fuerzas de tracción preferentemente en línea con el plexo superior. Las lesiones del plexo inferior suelen ocurrir cuando el brazo se encuentra flexionado pues la coracoides actúa como un fulcro en forma similar. Las lesiones del plexo inferior suelen ser más comunes pues los ligamentos transversales radiculares ayudan a resistir las fuerzas de tracción en C5, C6 y C7. Mientras que C8 y D1 7 carecen de estos ligamentos . Las lesiones del plexo braquial pueden ser divididas en 3 tipos clínicos basados en la localización de la lesión: parálisis del plexo superior (parálisis de Erb en casos obstétricos) involucrando las raíces C5-C6 ± C7; parálisis del plexo inferior (parálisis de Déjerine-Klumpke) estando involucradas las raíces C8-D1; parálisis total del plexo afectando a las raíces C5-D1, son las más frecuentes, implican un amplio espectro de lesiones graves con avulsiones o roturas y en ocasiones en dos niveles. El diagnóstico de estas lesiones es complejo, basándose en la determinación de la extensión, es decir el número de raíces y nervios afectados y gravedad de la lesión neurológica, desde una neuropraxia transitoria hasta una rotura o arrancamiento del nervio. Son utilizados estudios electroneurofisiológicos y pruebas de imagen, entre estas últimas las que mayor utilidad han demostrado en el diagnóstico son la mielografía y la mielografía axial computarizada. La resonancia magnética también permite obtener 7,8 buenos diagnósticos . La bibliografía sobre el tratamiento de estas lesiones muestra un extenso repertorio de reparaciones quirúrgicas con diferentes resultados, en los casos más graves incluso se ha considerado la amputación 9 acompañada de la artrodesis del hombro . En la actualidad, los avances de la microcirugía, el uso de pegamentos biológicos y las técnicas de diagnóstico intraoperatorio han mejorado considerablemente los resultados quirúrgicos en fases tempranas. Se han descrito numerosas técnicas para el tratamiento de las incapacidades de los músculos de la extremidad dependiendo de su causa, del grupo muscular afectado y de los músculos disponibles para su transposición así como de la función o movimiento que se quiere recuperar, sin descartar aquellas tendentes a lograr una estabilización del hombro que permita una mejor función y estética del resto del brazo. CASO CLINICO Se presenta el caso de un varón de 30 años que tras sufrir accidente de motocicleta en julio de 1994 presentaba entre otras lesiones un arrancamiento abierto preganglionar del plexo braquial derecho, monoplegía y anestesia completa de la extremidad superior derecha, parálisis frénica derecha y lesión del sistema simpático cervical: síndrome de Claude-Bernard-Varner derecho. Se le practica mielorradiculografía cervical encontrándose arrancamiento de los bolsones radiculares C6C7 y C7-D1 derechos. En el estudio electromiográfico del miembro superior derecho realizado 2 meses más tarde no se demuestra reinervación del plexo en absoluto. Es intervenido quirúrgicamente, 4 meses después del accidente, determinándose la gravedad de las lesiones anatomopatológicas con una avulsión o equivalencia de las raíces C6, C7, C8 y D1. La raíz C5, se encontraba rota en la región escalénica y tras un recorte, se realiza un injerto nervioso entre C5 y la parte anterior del primer tronco primario, al separar el nervio espinal y ser estimulado se muestra una buena contracción de los fascículos medio e inferior del trapecio, realizándose por tanto una neurotización de su parte terminal por sutura directa sobre el nervio supraescapular. Con esta intervención se pretende una estabilización del hombro con rotación externa activa y flexión de codo, advirtiéndose al paciente que mantendrá un antebrazo y mano paralíticos. Una vez iniciado el tratamiento fisioterápico, éste es suspendido a los 3 meses por causas ajenas al proceso.

En mayo de 1995 en estudios neurológicos se muestran discretos signos de continuidad funcional del músculo supraespinoso derecho, no existiendo signo alguno para el deltoides. Dos años más tarde presenta una abducción y flexión de hombro activa con balance muscular 3 (escala de Daniels), no existiendo rotación externa activa. En 1999 presenta la misma valoración anterior, siendo inexistente la flexión del codo. Desde el accidente, el miembro superior derecho genera dolor neuropático, siendo tratado con diversos abordajes terapéuticos en diferentes centros hospitalarios sin resultados apreciables. En noviembre de 2000 se le realiza el implante de un electrodo cervical compact, tras unos días de estimulación el paciente no refiere alivio, por lo que se realiza el explante del electrodo. En la actualidad está en fase de estudio para la aplicación de nuevos procedimientos. A finales de 2005, se le realiza transferencia bipolar del dorsal ancho a bíceps derecho. Durante la intervención se observa la desinserción parcial del bíceps distal, realizándose un reanclaje del bíceps y dorsal ancho a la tuberosidad bicipital (fig. 1).

Fig. 1. Se observan las cicatrices de la intervención de transposición del músculo dorsal ancho al bíceps braquial, para conseguir la flexión activa del codo. En esta técnica se despega el dorsal ancho del tórax con una isleta de piel, la parte superior del músculo se reinserta en la coracoides mientras que la parte distal se inserta en el tendón distal del bíceps, la isla de piel evita la tensión. Comienza el tratamiento fisioterápico 2 meses más tarde, presentando un recorrido articular en el hombro de 30° de abducción y 25° de flexión (figs. 2 y 3). El tríceps braquial presenta una tensión excesiva que impide la realización de la flexión, teniendo que ser tratada mediante la aplicación de toxina botulínica, con lo que se consigue una relajación total de este músculo.

Figs. 2A y B. Flexión y abducción activa de hombro que el paciente es capaz de realizar al principio del tratamiento fisioterápico. Seis meses después de iniciado el tratamiento fisioterápico, el paciente presenta una flexión activa del codo de 80° y un balance muscular de 2. El hombro presenta una flexión de 60° y una abducción de 50° teniendo ambas un balance muscular 3 + , continuando en la actualidad el tratamiento. DISCUSION El interés en presentar este caso clínico radica en ser un ejemplo característico de lesión de plexo braquial, en el que coincide plenamente la etiología de la lesión causada por accidente de motocicleta con arrancamiento total del plexo braquial, con lesiones neurológicas importantes tratadas quirúrgicamente y la aparición de dolor neuropático severo.

Los conceptos más importantes en el tratamiento quirúrgico del plexo son la selección del momento correcto de la cirugía y el orden de prioridades en la restauración de la función del miembro superior, sin descartar aquéllas tendentes a lograr una estabilización del hombro que permita una mejor función y estética del resto del brazo. La mayoría de los autores considera la flexión del codo como la máxima prioridad al restaurar la función extremidad dañada. La siguiente prioridad es la abducción y estabilidad el hombro, la sensibilidad de la mano, la extensión de la muñeca y la flexión digital, la flexión de la muñeca y la función de los intrínsecos 9 de la mano . En estos pacientes en que la disfunción es muy grave, cualquier ganancia funcional por pequeña que parezca conduce a su satisfacción y a una mejora de su calidad de vida. Debido a que las posibilidades de tratamiento son muy variadas y dependen del momento en que se encuentre esta patología, deben de estar claras las indicaciones y localización en el tiempo, teniendo presente que cuanto mayor es el tiempo transcurrido desde la lesión mayor es la probabilidad de atrofia de los muñones neurales distales y más acentuados los cambios irreversibles que ocurren en los músculos al perderse el impulso motor eferente. En cuanto a la cronología de la intervención quirúrgica de las lesiones de plexo, las podemos dividir en cirugía inmediata, temprana, diferida y tardía, siendo en cada una de ellas específico el tipo de intervención. Se realiza cirugía inmediata en lesiones del plexo producidas normalmente por lesiones penetrantes por arma de fuego, arma blanca o lesiones cerradas producidas por arrancamiento, con lesiones asociadas, normalmente vasculares, que precisan una intervención de extrema urgencia. Cuando las secciones del plexo son posganglionares, se realiza una reparación nerviosa epineural término- terminal cuando la intervención es de forma urgente, no siendo aconsejable en la lesiones del plexo supraclavicular al existir un número elevado de dehiscencias de sutura nerviosa en los primeros días del postoperatorio con los movimientos de lateralización de la cabeza y por la existencia de necrosis o fibrosis intraneural en los extremos. En las lesiones infraclaviculares la reparación término-terminal se puede realizar si no existe defecto e inmovilizando el brazo en aducción completa durante 6 semanas. La reparación nerviosa preferentemente no se puede diferir más de 2 o 3 días para evitar la formación de tejido cicatricial y la 10 retracción de los extremos nerviosos . En todas las lesiones supraclaviculares se deben de realizar injertos nerviosos que se pueden obtener de los nervios surales de ambas piernas, nervios braquial y antebraquial cutáneo interno del brazo lesionado. 11 También pueden ser utilizados injertos vascularizados del nervio radial superficial o del cubital . Se considera cirugía temprana la realizada dentro de las primeras 3 semanas, aunque lo ideal es la realización de la intervención dentro de los primeros 7 días. Las avulsiones radiculares o arrancamientos preganglionares dan origen a lesiones irrecuperables si se les deja evolucionar. Como tratamiento se utilizan las reimplantaciones medulares radiculares y las transferencias nerviosas o neurotizaciones hacia ciertas funciones esenciales de la parte distal del plexo avulsionado. La neurotización es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada después de una 12 reparación o lesión axonal . Las transferencias nerviosas pueden ser intrapleuxales o extrapleuxales; ambas se basan en la utilización de nervios funcionales del plexo o de fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios músculos específicos. De los nervios del propio plexo se pueden utilizar los muñones proximales de otras 5 raíces no avulsionadas (neurotización intrapleuxal) . También se pueden realizar transferencias 13 intrapleuxales con nervios como el toracodorsal para el axilar y musculocutáneo , subescapular para el axilar o para el torácico largo; nervio torácico largo para el musculocutáneo o el supraescapular, y parte 14 del nervio mediano para el musculocutáneo . Los nervios donantes extrapleuxales del mismo lado son el 5,12 accesorio del espinal, los intercostales , el frénico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso. 10 Igualmente se están utilizando nervios contralaterales como la raíz C7 o la rama anterior del pectoral . La neurotización del nervio en combinación con los injertos nerviosos puede ser de gran utilidad en el 12 tratamiento de lesiones del plexo braquial . La cirugía reparadora inicial empleada en nuestro caso clínico, es la indicada por diferentes autores tanto en la metodología como cronológicamente, con la aplicación de un injerto nervioso y una neurotización. Los resultados no podemos considerarlos en un primer momento de buenos comparándolos con la bibliografía existente sobre la cirugía reparadora de las lesiones del plexo braquial. En un reciente metaanálisis de la bibliografía anglosajona, de 965 transferencias para la restauración de la flexión de codo, un 71 % de las transferencias al nervio musculocutáneo, independientemente del nervio donante, alcanzan una fuerza flexora igual o mayor a 3 sobre 6 (> M3, antigravedad) en la escala del Medical Research Council , y un 37 % llega al ≥ M4 (contra gravedad, pero no normal). De 123 transferencias para

la restauración de la abducción del hombro, el 73 % de los pacientes alcanzan ≥ M3 y el 26 % llega a ≥ 15 M4 . Los escasos resultados obtenidos en la recuperación funcional del hombro de nuestro caso presentado, tras esta primera intervención, nos hace sospechar que pueden estar relacionados con el reducido tiempo de tratamiento fisioterápico aplicado tras la intervención, que fue de 3 meses, mientras la bibliografía existente sobre el tema señala que las contracciones simples aparecen con la tos o respiración profunda tras una transferencia de nervios aparecen a los 6 meses, y las contracciones voluntarias a los 8 meses, siendo capaz el paciente de flexionar el codo 90° a los 10 meses de tratamiento. Resumiendo se puede afirmar que tras la cirugía nerviosa el control voluntario del hombro se logra a los 12 meses. La flexión del 10 codo a veces no se consigue hasta pasados los 18 meses . La falta de flexión activa de codo pudo deberse a la desinserción distal del bíceps, que pasó desapercibida en todo momento. Hay que tener en cuenta que las neurotizaciones de las raíces C8 y D1 o del tronco primario inferior han dado pobres resultados en el adulto, la escasa recuperación funcional de la musculatura inervada por estas raíces se puede explicar por la larga distancia que tienen que recorrer los axones, por la gran dispersión de las fibras y porque los músculos que inervan son de pequeño tamaño y de una función muy 16 compleja, cuya recuperación sólo es posible en el niño . Es razonable pensar, que ésta es la causa por la cual las lesiones de estas raíces no fueron reparadas quirúrgicamente en nuestro paciente en la primera intervención. La cirugía pasados los primeros 6 meses tiene un pronóstico sombrío, aunque es posible realizarla dentro del primer año, pasado este tiempo se debe plantear una cirugía de las secuelas, basada fundamentalmente en la transferencia muscular para recuperar funciones esenciales del brazo como la 17 abducción del hombro, flexión del codo o la extensión de la muñeca . En ocasiones después de la cirugía nerviosa en necesario recurrir a este tipo de cirugía con el mismo objetivo, siendo la tendencia actual el realizar los procesos reconstructivos conjuntamente con las técnicas quirúrgicas directas del plexo 4 braquial, sin esperar el plazo de reinervación axónica, que en el adulto es de unos 3 años . La transferencia muscular libre es el trasplante de un músculo y su pedículo neurovascular a una nueva localización para que asuma una nueva función. El músculo se inerva neurotizando el nervio motor a un motor donante; el flujo sanguíneo se restaura por la anastomosis microquirúrgica de los vasos donantes y receptores. Las deficiencias permanentes de abducción y rotación externa de hombro pueden ser corregidas por la transposición del angular del omoplato al supraespinoso, mientras que el redondo mayor asociado o no con el dorsal ancho es transferido al infraespinoso (técnica de L'Episcopo) para mejorar la rotación 18 externa. Transferido de una forma bipolar, el dorsal ancho puede compensar al deltoides . Otras transferencias son el trapecio al deltoides (técnica de Saha) para la abducción, flexión y estabilización del 3 hombro; pectoral mayor al angular de la escápula y trapecio al manguito rotador . Para conseguir la 9 flexión de codo las transferencias pueden ser del dorsal ancho, el recto femoral y el gracilis ; o 19 transformar los músculos epicondíleos en flexores de codo (intervención de Steindler) . Cuando no existen músculos para transferir se puede recurrir a los trasplantes de uno o varios músculos libres. Otras opciones de tratamiento son la osteotomía desrotadora, la artrodesis, la tenodesis y la 10 liberación de las contracturas . La última intervención a la que ha sido sometido el paciente presentado, ha sido la transposición del 9,10 dorsal ancho al bíceps para recuperar la flexión de codo, indicada en la bibliografía , realizada a los 11 años, desde el accidente. En esta técnica se despega el dorsal ancho del tórax con una isleta de piel, la parte superior del músculo se reinserta en la coracoides mientras que la parte distal se inserta en el tendón distal del bíceps, la isla de piel evita la tensión. Se mantiene inmovilizado con un yeso durante 5 semanas. La evolución de esta intervención está dentro de cauces explicados por otros autores. A pesar de su complejidad, entendemos su utilización pues, los procesos reconstructivos en secuelas de lesiones del plexo braquial logran una calidad de vida adecuada para los pacientes, repercutiendo satisfactoriamente en el estado psicológico del mismo. El dolor en las lesiones del plexo braquial suele aparecer en el 90 % de los pacientes que han sido 20 intervenidos de una reconstrucción, es severo en el 40 % y medio en el 51 % de los casos . Es un dolor constante, quemante intenso y en la mayoría de los casos se acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy intenso, creando un grave problema y de difícil tratamiento. El dolor se origina por desaferenciación de las células de la zona de reentrada dorsal (DREZ), al producirse el arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior de la médula espinal. Este dolor suele desaparecer o disminuir hasta un nivel tolerable en los primeros 3 años. El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales es ineficaz

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necesitándose fármacos anticonvulsivantes como la carbamazepina, la gabapentina o el ácido valproico . Otras medidas son fisioterapia, apoyo psicológico, técnicas de distracción y estimulación nerviosa transcutánea. Para los pacientes con dolor paroxístico insoportable, cuando el tratamiento farmacológico ha fallado, la termocoagulación de cordones dorsales desaferenciados en el nivel de avulsión (técnica de Nashold) pueden aliviar el dolor, procedimiento que ha demostrado su efectividad, pero no exento de 18 complicaciones . El caso presentado se ha desarrollado con dolor neuropático, siendo tratado con diversos abordajes terapéuticos en diferentes centros hospitalarios sin resultados apreciables. En la actualidad está en fase de estudio para la aplicación de nuevos procedimientos terapéuticos, que solucionen esta complicación. Mientras el paciente espera la reinervación es fundamental las movilizaciones de hombro, codo, muñeca y dedos, para preservar las articulaciones y evitar contracturas. La eficacia de la estimulación eléctrica para preservar las placas motoras musculares sigue siendo un tema polémico, aunque su beneficio psicológico es importante en pacientes que desean ver sus músculos contraerse durante el largo período de 9 recuperación . Se recomienda realizar un seguimiento a intervalos de 3-4 meses durante un mínimo de 23 años para evaluar una completa recuperación.

Correspondencia: José Luis Bartolomé Martín Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina Universidad CEU San Pablo Martín de los Heros, 60. 28008 Madrid E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 28/7/06 Aceptado pàra su publicación: 23/1/07

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Tratamiento Rehabilitador

La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de los pilares del tratamiento de estas lesiones. En ella participan el médico rehabilitador, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional. Sus funciones son:      

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Evaluación del grado de parálisis (Fuerza, rango de movilidad, sensibilidad). Seguimiento de la progresión y la mejoría. Indicación y control junto con el cirujano de ortesis y férulas parta evitar contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes. Indicación y realización de terapia física con electroestimulación muscular. Realización de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y las rigideces y activa para potenciar la musculatura funcionante. Instrucción del paciente o de los padres (en caso de parálisis obstétrica) para la realización de ejercicios que mantengan la flexibilidad de las articulaciones y potencien la musculatura, así como estimulación táctil. Mediante la terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar la extremidad para las actividades de la vida diaria y para el trabajo. Después de la cirugía, el brazo intervenido permanece inmovilizado por un plazo de 6 a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa postoperatorio para recuperar el balance muscular y articular

Que es y quién lo trata

DEFINICIÓN. Plexo braquial: Es la red nerviosa que se origina en la médula espinal distribuyéndose por el brazo. Por el se trasmiten todos los movimientos y sensaciones del miembro superior. Parálisis plexo braquial: Es la pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior que se produce por daño de los nervios del plexo braquial. En el adulto el daño nervioso se suele producir después de traumatismos aunque existen otras causas más infrecuentes como los tumores o las radiaciones ionizantes. Parálisis braquial obstétrica: Es la pérdida de fuerza y flacidez de un miembro superior que se produce por daño nervioso del plexo braquial en el nacimiento.

QUIEN TRATA ESTAS LESIONES. El manejo de estas graves lesiones exige la participación de un equipo multidisciplinario coordinado integrado por las siguientes especialidades:   

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PEDIATRAS/ OBSTETRAS: Detectan

la parálisis braquial obstétrica y la remiten al cirujano ortopédico y traumatólogo. NEURORADIOLOGO: Valoran las pruebas de imagen necesarias que forman parte del diagnóstico de estas lesiones. NEUROFISIOLOGOS: Realizan las pruebas electrofisiológicas de función nerviosa y muscular que son imprescindibles tanto en el diagnóstico preoperatorio como en la evaluación intraoperatoria. NEUROPATÓLOGOS: Realizan las pruebas de diagnóstico histológico intraoperatorio que pueden ser necesarias para la valoración de la viabilidad nerviosa durante la cirugía. CIRUJANO ORTOPÉDICO Y TRAUMATOLOGO: Especialista en el tratamiento de estas lesiones y por lo tanto responsable de la coordinación entre las diferentes especialidades que participan en el manejo de estos pacientes. Realizan la cirugía nerviosa en la fase precoz y la cirugía ortopédica de secuelas cuando está indicada. CIRUJANO VASCULAR: Las lesiones traumáticas del adulto se pueden acompañar de lesiones vasculares que precisan de reparación por parte de un cirujano vascular familiarizado con el manejo de estas lesiones. MEDICO REHABILITADOR: Prescribe las actividades, ejercicios y movimientos que son necesarios para la recuperación del paciente. También prescribe las ortesis más adecuadas para evitar contracturas y deformidades e indica la terapia física (tratamiento con medios físicos y mecánicos) cuando es necesaria. La rehabilitación propiamente dicha es llevada a cabo por el FISIOTERAPEUTA y el TERAPISTA OCUPACIONAL.

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CIRUJANOS PLASTICOS: Colabora en ciertas cirugías. ProcedImientos de transferencia vascularizada de tejidos. En algunos centros también realizan el tratamientro integral. NEUROCIRUJANOS: En algunos centro realizan los procedimientos neuroquirúgicos. Realizan la cirugía del dolor. CIRUJANOS TORÁCICOS: Colaboración en ciertas cirugías donde se precise la utilización de toracoscopia y en tumores con invasión torácica

Frecuencia

Plexo Braquial – Frecuencia

Plexo Braquial – Frecuencia En nuestro país, estas lesiones no son tan infrecuentes ya que el uso de la motocicleta esta muy extendido. Según datos de la dirección general de tráfico del año 2000 circulan 1445644 motocicletas y 408159 ciclomotores.En un estudio sobre los accidentados de motocicleta que acudían a nuestro servicio de urgencias se observó que la edad media era de 23,5 años y que el paciente tipo era varón y conducía una motocicleta de baja cilindrada. Las lesiones del miembro superior aparecían en un 20% de los pacientes y había una incidencia del 2 por 1000 de lesiones del plexo braquial. Otras causas son los accidentes de automóvil, laborales, heridas por arma blanca o de fuego. En un estudio epidemiológico de Midha (1997), las lesiones del plexo braquial aparecen en el 4.2% de los accidentes de motocicleta y afectan al 1.2% de los politraumatizados. Según Narakas (1985) el 70% de las lesiones del plexo braquial traumáticas se producen por accidentes de tráfico y el 70% de estas se deben a accidentes de motocicleta o ciclomotor. Según datos de la DGT en el año 2000 se produjeron 40093 heridos entre conductores y pasajeros de motocicletas y ciclomotores en España, lo que nos permite realizar una estimación aproximada de entre 80 a 160 lesionados de plexo por accidentes de moto anualmente, que suponen aproximadamente la mitad del total de los lesionados de plexo braquial de nuestro país. La incidencia de parálisis braquial obstétrica oscila entre el l y el 2 por 1000 nacidos en los países industrializados. En nuestro hospital el número de nacimientos vivos en los últimos 4 años es de 9770 y se han registrado 11 casos de parálisis obstétrica, lo que supone un 1.1 por 1000. En España según datos del Instituto Nacional de Estadística la tasa de natalidad actual es de 400000 niños por año lo que nos lleva a estimar una frecuencia aproximada de entre 400 a 800 parálisis obstétricas al año. Aunque la mayoría de los bebes se recuperan espontáneamente, entre un 10 y un 20 % les queda una debilidad permanente que precisa de cirugía.

Anatomía

Plexo Braquial – Anatomia

Plexo Braquial – Anatomia El plexo braquial está formado por 5 raíces C5, C6, C7, C8 y T1 que conectan la médula espinal con los nervios más periféricos del brazo.Esta conexión con el sistema nervioso central permite que las ordenes originadas en el cerebro se trasmitan a los músculos del brazo y de la mano y a su vez la información recibida por nuestras terminaciones nerviosas sensitivas se trasmitan al cerebro. El plexo está constituido por una red nerviosa muy compleja y con múltiples variaciones de donde se originan los nervios terminales que se distribuyen por todo el brazo. La raíz C5 se anastomosa con la C6 para formar el tronco superior. La raíz C7 queda independiente constituyendo el tronco medio. Las raíces C8 y D1 se fusionan para formar el tronco inferior. Al nivel de la clavícula, cada tronco se divide en dos ramas una anterior y otra posterior que luego se unen entre sí. La unión de las tres divisiones posteriores forma el cordón posterior o radiocircunflejo. La unión de las divisiones anteriores del tronco superior y el medio constituye el cordón lateral. La división anterior del tronco inferior forma el cordón medial. Esta descripción tiene utilidad teórica debido a que existen muchas variaciones de este modelo y a menudo el cordón posterior nunca se forma. También existen numerosas variaciones en la situación del plexo en relación con los agujeros de conjunción (plexo prefijado C4-C5-C6-C8, y postfijados C6-C7-C8-T1-T2) y en la distribución de las anastomosis, lo que explica ciertas paradojas de la exploración clínica o con pruebas de imagen. Los cordones tienen ramas terminales pero existen ramas más proximales que son esenciales en la exploración porque nos van a orientar sobre el nivel de la lesión y la extensión. En las lesiones radiculares podrá existir parálisis del nervio escapulodorsal que motoriza el músculo romboides (C5), del nervio frénico (C3, C4 y C5), del nervio torácico largo que inerva el serrato anterior (C5, C6 y C7) y de los ramos posteriores que realizan inervación segmentaria de la musculatura cervical paravertebral. En las raíces C8 y T1 no existen raíces pero una avulsión en este nivel producirá síndrome de Horner (que consiste en el cierre del ojo parcial, contracción pupilar y pérdida de sudoración en la cara). En las lesiones tronculares se podrá ver afectado el nervio supraescapular que se origina del tronco superior. No existen más ramas en los troncos ni las divisiones. El cordón posterior termina en el nervio radial y el nervio circunflejo pero da dos ramas importantes que hay que explorar que es el nervio toracodorsal que inerva el dorsal ancho y el nervio subescapular para el redondo mayor. El cordón lateral da el nervio pectoral lateral y su lesión producirá atrofia de las fibras claviculares del pectoral mayor. El cordón lateral termina en el nervio musculocutaneo y en la raíz externa del nervio mediano que fundamentalmente lleva las fibras sensitivas. Por lo

tanto una lesión aislada del cordón lateral producirá una perdida de la flexión del codo y de la sensibilidad del nervio mediano con función de la musculatura tenar normal. En el cordón medial contribuye a formar el nervio mediano con su rama motora tenar y origina el nervio cubital, su afectación producirá una parálisis mediano-cubital con sensibilidad conservada en el área del mediano. El plexo adopta forma triangular, con la base en la columna y el vértice en la axila, siendo el lado superior más largo y vertical que el inferior. En la región supraclavicular, los troncos nerviosos transcurren entre los músculos escaleno anterior y escaleno medio; y en la región infraclavicular, acompañando al paquete vascular subclavio, entre el músculo subescapular y pectoral menor. Los tejidos que soportan las raíces superiores (C5, C6 y C7) al foramen vertebral son mucho más fuertes que en las raíces inferiores lo que las hace mucho menos vulnerables a la tracción. Por lo tanto las raíces C8 y T1 sufren avulsiones con más frecuencia mientras que las raíces superiores generalmente sufren rupturas o estiramientos después de la salida del agujero vertebral.



FIGURA -1 : ESQUEMA DEL PLEXO BRAQUIAL

Clasificación

4. CLASIFICACION TIPOS ANATOMOPATOLÓGICOS:

1.- Avulsión radicular o lesión preganglionar Se trata de un arrancamiento de las raíces de la médula con la consiguiente muerte de las neuronas medulares correspondientes. Las raíces del plexo braquial están formadas por ramas ventrales y dorsales que se unen en la médula espinal en los surcos anterolaterales y posterolaterales respectivamente. Las avulsiones pueden afectar a las raíces primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o a ambas. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo de la raíz dorsal sobrevive, así como el axón sensitivo periférico. A veces la laceración medular origina signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos y se observa un síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard) de diferente severidad en el 5% de las avulsiones completas que se especula que es producido por compromiso vascular medular. La ruptura de la duramadre produce fuga del LCR y la cicatriz dural puede formar o no pseudomeningoceles visibles en las pruebas de imagen. Esta es una lesión gravísima e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna posibilidad de recuperación espontánea. Por lo tanto exige la utilización de transferencias nerviosas.



TIPOS DE AVULSIÓN

2.- Lesión postganglionar. Después del ganglio raquídeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservación más o menos de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formación de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos). Las raíces C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las raíces C8 y T1 se arrancan de la médula.

TIPOS DE LESIÓN.

1. Supraclaviculares. Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en raíces o postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos:

1.1 Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por tracción del brazo hacia abajo y desviación de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ángulo cuello-hombro. Implican las raíces C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.

1.2 Medias (Remack). Son muy raras. Se producen por tracción con el brazo en abducción de 90º y afectan la raíz C7 o el tronco medio exclusivamente.

1.3 Inferiores (Déjerine Klumpke).

El 3% de las supraclaviculares. Se producen por tracción hacia arriba del brazo que origina casi siempre un arrancamiento de las raíces C8 y T1.

1.4 Totales. Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen después de un traumatismo más violento. O bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las raíces superiores y avulsión de las inferiores o avulsión de todas las raíces.

2. Retroclaviculares. Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavícula.

3. Infraclaviculares. Constituyen el 25% de todos los plexos. Lógicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronóstico. En estos casos la tracción nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulación acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de húmero. Suceden generalmente donde los nervios están más fijos como el paso del nervio circunflejo en el espacio cuadrilátero, la introducción del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular o la entrada del nervio musculocutáneo en el coracobiceps. Tienen una alta incidencia de lesión vascular asociada.

4. Doble nivel. Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesión supraclavicular se le asocia una afectación infraclavicular. Lo más frecuente es la asociación de una lesión radicular o de un tronco primario con un arrancamiento al nivel muscular del circunflejo en el deltoides o del musculocutáneo a su entrada en el coracobiceps.

Diagnóstico

5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE. Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesión del plexo. En primer lugar es determinar la extensión de la lesión con el número de raíces afectadas. El candidato típico para realizar una reconstrucción microquirúrgica es el que tiene una parálisis total unilateral o casi total. El examen físico puede identificar con razonable exactitud las fibras nerviosas lesionadas conociendo los grupos musculares afectados y las áreas de alteración sensitiva. Sin embargo la interpretación del examen físico puede ser difícil. En segundo lugar es crucial la localización del nivel de la lesión

tanto para saber el pronóstico funcional como para establecer un criterio quirúrgico. Debemos saber por tanto si las lesiones están situadas antes del ganglio raquídeo (preganglionares) o después (postganglionares) y dentro de estas últimas es útil situarlas por encima de la clavícula (supraclavicular) o por debajo (infraclavicular). El examen clínico a veces es insuficiente para establecer este punto y puede ser necesario realizar pruebas complementarias o incluso la exploración quirúrgica. Por último es determinante conocer la severidad de la lesión neurológica desde un estiramiento del nervio con parálisis transitoria a una ruptura o arrancamiento nervioso irrecuperable. Para este último punto la evolución clínica es determinante, especialmente en lesiones parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa de una reconstrucción temprana o de un periodo de mayor observación.

SIGNOS FÍSICOS ESPECIALES. Un indicador importante de la severidad de la lesión es el signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesión que consiste en caída de los párpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminución de la sudoración en ese lado de la cara (anhidrosis). Este suele presentarse inmediatamente pero ocasionalmente aparece a los 3-4 días del traumatismo. El signo de Horner indica lesión severa de las raíces C8 y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsión de una o dos de estas raíces. Otro signo importante es la presencia de dolor severo en una extremidad insensible. Aparece en las avulsiones radiculares por lo que es un signo de mal pronóstico. A veces el paciente se presenta con una desviación de la cabeza sobre el hombro contralateral, signo de la bailarina balinesa, y se produce por una denervación de los músculos paraespinales del lado lesionado, es de mal pronóstico y aparece también en arrancamientos de las raíces. La parálisis del músculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, del romboides o de los escalenos también indican lesión muy próxima a la médula y por lo tanto de mal pronóstico. El test del reflejo de histamina también puede orientar sobre si una lesión es pregangliorar o postganglionar. Está en desuso porque sus resultados son de difícil interpretación y por el riesgo de reacciones anafilácticas.

Estudios Complementarios

PRUEBAS DE IMAGEN Angiografía. Puede ser útil para valoración de las roturas vasculares que pueden acompañar las lesiones del plexo. Pero la rica vascularización colateral alrededor del hombro puede mantener una buena perfusión distal. Mielografía con contraste hidrosoluble es la prueba más fiable para detectar avulsión radicular cuando existe ausencia de la sombra de la raíz. También es útil para valorar otros signos indirectos como meningoceles traumáticos. En los estudios publicados ha mostrado una correlación con los hallazgos quirúrgicos de entre el 60-70%. Mielo TAC es menos sensible que la mielografía simple para detectar las avulsiones radiculares.



Pruebas complementarias-TAC con meningocele y ausencia de raíces Este diagnóstico puede ser más difícil en las raíces inferiores C8 y T1 por el artefacto que originan los hombros. Es más sensible que la mielografía simple para detectar meningoceles traumáticos, debido a que es capaz de visualizar menores concentraciones de contraste. La presencia de meningoceles, aunque sugiere fuertemente la coexistencia de una avulsión radicular, no necesariamente indica avulsión por lo que tiene tendencia a la sobrestimación del número de raíces avulsionadas También inversamente las raíces pueden estar arrancadas en ausencia de meningoceles, estos casos se evalúa mejor con la mielografía simple. En conjunto llega hasta el 75-85% de correlación con los hallazgos quirúrgicos. En la actualidad es la mejor prueba de imagen de que se dispone para el diagnóstico de las lesiones preganglinares.

Resonancia magnética nuclear. No es invasiva y no expone el paciente a radiaciones ionizantes. El desarrollo de aparatos con mejor resolución está permitiendo el diagnóstico fiable de avulsiones radiculares y los meningoceles. Es la única técnica capaz de mostrar las partes blandas de las lesiones del plexo braquial postganglionares lo que permite la localización y detección de lesiones a doble nivel. Pero no se ha clarificado su capacidad de distinguir entre roturas y lesiones en continuidad. Es también la mejor técnica para el examen de la médula espinal.Pruebas complementarias-RMN con meningocele.



RMN

ESTUDIOS ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS Electromiografía.Nos informa de la actividad electrica muscular. Los cambios secundarios a la degeneración neuronal solo aparecen en el músculo a partir de las dos semanas por lo tanto esta prueba se debe demorar por lo menos hasta entonces. Nos informa si las lesiones son antes o después del ganglio raquídeo y si es una lesión severa Estudio de las velocidades de conducción neurosensitivas. Sensitivas: útil para diferenciar entre lesiones preganglionares y postganglionares. En lesiones proximales al ganglio raquídeo dorsal, el axón sensitivo periférico mantiene continuidad con el cuerpo celular y no sufre degeneración. Por lo tanto la confirmación de potenciales de acción en zonas anestesiadas indica lesión preganglionar. Motoras: registro nervio-músculo, valoración de las fibras motoras con registro muscular.

TEST INTRAOPERATORIOS El estudio clínico y las pruebas complementarias son bastante orientativos pero el diagnóstico definitivo de las lesiones del plexo braquial se establece en la exploración quirúrgica. Si embargo con la exploración supraclavicular normal permanecen ocultas las lesiones que aparecen dentro del agujero de conjunción, es decir las lesiones de las raíces muy próximas a la médula. El conocimiento de estas lesiones es fundamental para decidir sobre que nervio reparar. Para afinar este diagnostico se han diseñado una serie de pruebas que hay que realizar intraoperatoriamente. Por otra parte en las lesiones en continuidad a veces surgen dudas sobre la funcionalidad del nervio o donde se deben realizar las secciones nerviosas de los neuromas para restablecer la continuidad del nervio con injertos. La experiencia del cirujano, el examen macroscópico de los nervios y microscópico con el microscopio quirúrgico debe ser apoyado en pruebas histológicas (biopsia intraoperatoria para examen de los nervios) y electroneurofisiológicas intraoperatoriamente.



CIRUGÍA NERVIOSA-ESTIMULACIÓN INTRAOPERATORIA

Tratamiento Quirúgico

DEFINICIÓN: Consiste en la exploración y reparación de las estructuras nerviosas lesionadas. Esta reparación se puede realizar a través de tres tipos de intervención.

TIPOS DE REPARACIÓN NERVIOSA: 1º Neurolisis: Consiste en el acceso y la liberación de todas las estructuras nerviosas afectadas por una compresión extrínseca o por tejido fibroso cicatricial que impiden la transmisión del impulso nervioso. Implica por lo tanto respetar la continuidad del tejido nervioso propiamente dicho eliminando unicamente el excesivo tejido de cicatriz en un nervio dañado a nivel del neuroma (que es la cicatriz nerviosa en la zona lesionada). 2º Injertos nerviosos: Consisten en la resección del neuroma, es decir la cicatriz nerviosa, y el puenteo del mismo en el nervio dañado con segmentos nerviosos obtenidos de otra parte del organismo. Se recurre a ellos para restablecer la conexión nerviosa después de la resección de neuromas importantes donde no existe ninguna continuidad del tejido nervioso o cuando existe ruptura completa nerviosa. Los injertos nerviosos generalmente son obtenidos de nervios sensitivos de la pierna, como el nervio sural, o del mismo brazo que no dejan secuelas.



CIRUGÍA NERVIOSA-INJERTO NERVIOSO

3º Transferencias nerviosas: Las transferencias nerviosas pueden ser intraplexuales o extraplexuales y ambas se basan en la utilización de nervios funcionantes del plexo o de fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios músculos específicos. Neurotización es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada después de una reparación (Neurolisis, injerto o transferencia) o una lesión axonal. De los nervios del propio plexo disponibles, se puede utilizar, en primer lugar, como describieron Harris y Low en 1903, los muñones proximales de otras raíces no avulsionadas (neurotización intraplexual) pero deben realizarse injertos largos a segmentos distales a los troncos para prevenir el fenómeno de dispersión axonal (Figura ). También se ha recurrido a verdaderas transferencias intraplexuales con nervios como el toracodorsal para el axilar, subescapular para el axilar o para el torácico largo, nervio torácico largo para el musculocutáneo o el supraescapular, parte del nervio mediano para el musculocutáneo y la popular utilización de parte del nervio cubital para el musculocutáneo introducida por Oberlin. Los nervios donantes extraplexales del mismo lado son el accesorio del espinal, los intercostales (Figura ), el frénico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso. Pero también se están utilizando nervios del plexo contralateral como la raíz C7 o la rama anterior del pectoral.

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TÉCNICA DE OBERLÍN

OBJETIVO: El objetivo de la reparación nerviosa del plexo braquial es restablecer la fuerza perdida en el brazo, especialmente de las funciones más importantes del brazo y recuperar la sensibilidad en las áreas más esenciales.

MOMENTO IDÓNEO: Depende de la severidad de la lesión, del mecanismo de producción, de las lesiones asociadas y de la edad del paciente. Existen circunstancias donde hay que realizar una intervención urgente como cuando existe una lesión vascular asociada que compromete la vida del paciente. Hay que realizar una exploración temprana cuando las lesiones son muy graves y se sospecha avulsión o ruptura de los nervios del plexo braquial. En las lesiones parciales del adulto, en la mayoría de las parálisis obstétricas o en las lesiones por arma de fuego exclusivamente nerviosas hay que plantear un periodo de observación entre 3 y 4 meses para valorar la progresión de la recuperación. Después de este periodo hay que realizar un examen exhaustivo para valorar si el paciente debe someterse a una intervención quirúrgica o debe permanecer un periodo de mayor observación. En los bebes un dato muy importante para la indicación de la reparación nerviosa es la observación de la contracción del músculo bíceps braquial. Si no se observa contracción de este músculo a los 3-4 meses de edad, está indicada la intervención quirúrgica, ya que una intervención precoz en este tipo de pacientes mejora los resultados. La exploración nerviosa, cuando está indicada, debe realizarse tan pronto como sea posible, porque los resultados son mejores. Por encima del primer año los resultados disminuyen y por lo tanto es preferible hacerla antes.

TIEMPOS DE RECUPERACIÓN POSTQUIRÚRGICA: El control voluntario del hombro después de la cirugía nerviosa se consigue a los 12 meses pero la flexión del codo a veces lleva más de 18 meses. Cuando se ha realizado reparación de las raíces inferiores (C7, C8 y T1) la neurotización de los músculos del antebrazo puede llevar 36 meses y más de 50 meses para alcanzar la sensibilidad de la mano. Estas cifras son orientativas porque se han constatado mejorías más tardías.

RIESGOS DE LA REPARACIÓN NERVIOSA: En general los riesgos no son superiores que cualquier otra cirugía que implique una larga duración, pero debemos señalar: Anestésicos: Se trata de cirugías prolongadas, aunque los riesgos anestésicos no son superiores a otras cirugías. Infecciones: Hay que realizar una exposición prolongada pero se trata de una región muy vascularizada y por lo tanto el riesgo de infección es mínimo. Lesión nerviosa: El abordaje de las estructuras nerviosas a revisar implica una disección amplia de las estructuras nerviosas con y sin lesión. Muy raramente las estructuras sanas pueden sufrir una parálisis postoperatoria como sucede con el nervio frénico. Aunque esta parálisis suele ser transitoria y sin ninguna consecuencia. Algunas veces se utiliza este nervio frénico para su transferencia a nervios lesionados. Lesión vascular: El plexo braquial está íntimamente relacionado con los vasos subclavios, axilares y braquiales que irrigan el brazo y por lo tanto la disección de estos

nervios implica un mínimo riesgo vascular. A veces es necesario la colaboración de un cirujano vascular cuando existe una lesión asociada de los vasos. Pseudoartrosis de la clavícula: Para el abordaje del plexo braquial hay que cortar la clavícula que luego se sintetiza con una placa atornillada. En el adulto existe un riesgo mínimo de que el hueso no pegue y necesite otra intervención sobre este hueso. En personas muy delgadas a veces es necesario retirar el material de osteosíntesis con fines estéticos.

Tratamiento Rehabilitador

La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de los pilares del tratamiento de estas lesiones. En ella participan el médico rehabilitador, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional. Sus funciones son:      

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Evaluación del grado de parálisis (Fuerza, rango de movilidad, sensibilidad). Seguimiento de la progresión y la mejoría. Indicación y control junto con el cirujano de ortesis y férulas parta evitar contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes. Indicación y realización de terapia física con electroestimulación muscular. Realización de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y las rigideces y activa para potenciar la musculatura funcionante. Instrucción del paciente o de los padres (en caso de parálisis obstétrica) para la realización de ejercicios que mantengan la flexibilidad de las articulaciones y potencien la musculatura, así como estimulación táctil. Mediante la terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar la extremidad para las actividades de la vida diaria y para el trabajo. Después de la cirugía, el brazo intervenido permanece inmovilizado por un plazo de 6 a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa postoperatorio para recuperar el balance muscular y articular.

Tratamiento del Dolor

El dolor en las lesiones del plexo braquial es un grave problema y de muy difícil tratamiento. El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8 y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayoría de los casos se acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy intenso. Se origina por desaferenciación

de las células de la zona de reentrada dorsal (DREZ) al producirse el arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior de la médula espinal. La amputación no debe considerarse nunca para resolver el dolor al ser este de origen central y por otra parte desaparece o disminuye, en la mayoría de los pacientes, hasta un nivel soportable en los tres primeros años. El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes. Otras medidas consisten en apoyo psicológico, rehabilitación y técnicas de distracción y estimulación nerviosa transcutánea, pero, a veces, es muy resistente al tratamiento. Se ha demostrado el efecto beneficioso de la cirugía nerviosa con injertos y transferencias pero en los casos más refractarios al tratamiento está indicado el procedimento neuroquirúrgico de Nashold consistente en la termocoagulación de las astas dorsales desaferenciadas o zona DREZ.

Cirugía Ortopédica de las Secuelas

Aunque la cirugía nerviosa puede mejorar las funciones después de lesiones del plexo braquial pueden persistir en algunos pacientes debilidad de músculos importantes en la movilidad del brazo. En los niños además se pueden originar deformidades durante el desarrollo. Estos casos, junto a los pacientes que no han sido sometidos a cirugía nerviosa, pueden ser candidatos a cirugía paliativa o de secuelas. La cirugía paliativa se basa fundamentalmente en las transferencias tendinosas para recuperar funciones esenciales del brazo paralizado como es la abducción del hombro (Figura), flexión del codo (Figura), o la extensión de la muñeca. Cuando no existen músculos para transferir solo se puede recurrir a los a transplantes de uno o varios músculos libres. Otras opciones de tratamiento son las osteotomías desrotadoras, artrodesis, tenodesis y liberación de contracturas. La cirugía generalmente se debe plantear desde distal a proximal para evitar que una artrodesis de hombro o una contractura en flexión del codo impidan colocar la mano en la posición adecuada para la intervención de la mano. Pero cuando se espera mayor recuperación de la mano se puede plantear la cirugía del hombro o el codo. Generalmente hay que esperar hasta que haya terminado la recuperación nerviosa del segmento que se va a intervenir excepto en la cirugía profilactica.



PALIATIVATRANSFERENCIA DE TRAPECIO PARA SEPARACIÓN DEL BRAZO

HOMBRO TRANSPLANTE VASCULARIZADO DE MÚSCULO RECTO INTERNO DEL MUSLO

La recuperación de una función esencial como es la extensión de la muñeca, se puede plantear precozmente, si existen músculos transferibles, aunque exista un potencial de recuperación. En los niños la recuperación después de la realización de injertos nerviosos comienza a los 7 meses de la intervención y se considera que a los 24 meses se alcanza el máximo de reinervación compatible con la recuperación útil de la función muscular. Luego continua una mejoría debido al proceso de aprendizaje central hasta más allá de los 3 años. La cirugía paliativa también está indicada en la parálisis obstétrica en fase de secuelas y esta debe plantearse en este último periodo entre los 2 y 3 años de vida del niño. Las lesiones de las raíces C8-T1 o de Déjerine Klumpke suponen un 3% de las supraclaviculares en el adulto. Se producen por tracción hacia arriba del brazo originando casi siempre un arrancamiento de las raíces C8 y T1 no recuperable. Las neurotizaciones en estas dos raíces o del tronco primario inferior no han dado ningún resultado en el adulto y los injertos, en las raras lesiones postganglionares, solo se realizan con el propósito de conseguir una escasa sensibilidad de protección y mitigar el dolor. La escasa recuperación funcional de la musculatura inervada por estas raíces se puede explicar por la larga distancia que tienen que recorrer los axones, por la gran dispersión de las fibras y por que los músculos que inervan son de pequeño tamaño y de una función muy compleja cuya recuperación solo es posible en el niño. Por esta razón,

no se espera mejoría de las lesiones preganglionares aisladas de las raíces inferiores y la cirugía se plantea para paliar las secuelas. El objetivo es conseguir cierta función en la mano con la flexión y extensión de los dedos y oposición del pulgar y no es necesario demorarla (Figura ).



PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE DORSAL ANCHO PARA FLEXIÓN DEL CODO



PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE SUPINADOR LARGO A EXTENSOR DE LO

Parálisis Braquial Obstétrica

ETIOLOGÍA. Actualmente se acepta el origen traumático, por estiramiento del plexo durante el parto, especialmente en partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos grupos de riesgo: – Niños grandes con presentación cefálica y que presentan una distocia de hombros. – Niños pequeños con presentación de nalgas, frecuentemente complicada con asfixia. Sin embargo algunos casos solo se pueden explicar por lesión intrauterina.

EXAMEN. Basado en la historia clínica, la inspección y la valoración de la función motora y sensitiva. La exploración es difícil y requiere experiencia debido a la falta de colaboración de los bebes y exige un examen meticuloso. Para observar la evolución y

la progresión de los niños se han diseñado varias escalas de diferentes grados de movimiento y sensibilidad como la escala de Mallet o de Clarke.

HISTORIA NATURAL E INDICACIÓN QUIRÚRGICA. Uno de los principales problemas de esta patología es el conocimiento exacto del pronóstico de la recuperación de forma temprana. Esta información es naturalmente solicitada por los padres pero es muy importante para el facultativo cuyo objetivo es la toma de decisiones precozmente. Aunque muchos de los niños con algún grado de parálisis recuperan muy rápidamente, existen algunos que la parálisis persiste y su recuperación no es completa e incluso pobre. Los resultados en este grupo de pacientes son mucho mejores si se realiza una intervención precoz. El valor de los estudios electroneurofisiológicos para la predicción de la recuperación de la parálisis braquial obstétrica es dudoso, a diferencia de los adultos, y por lo tanto los factores pronóstico se basan actualmente en el examen clínico (extensión de la afectación) y la evolución durante los primeros meses de vida. Actualmente existe consenso mundial de que la cirugía debe realizarse precozmente una vez establecido el pronóstico desfavorable de la lesión. Normalmente la cirugía se demora después de los tres meses de vida por la mayor comodidad del cirujano y el anestesista. Muchos cirujanos han establecido este momento (3 meses) como el momento idóneo de la cirugía. Otros prefieren esperar un poco más, entre los 4 y 6 meses. Algunos cirujanos han establecido la función del músculo bíceps como guía para establecer la indicación de la cirugía a los 3 meses. Esto es una visión simplista del problema aunque puede ser de ayuda como orientación inicial. Realmente es necesario un examen detallado del niño y valoración completa muscular. Siendo de gran valor la actividad de los rotadores externos del hombro. Hay que tener en cuenta la función del deltoides, extensión de la muñeca y la afectación de la mano. Existen signos clínicos que sugieren lesiones muy proximas a la médula (preganglionares) que no se van a regenerar de forma espontánea y por lo tanto necesitan de una intervención quirúrgica. Estos son la existencia de síndrome de Horner (ojo más cerrado), parálisis diafragmática. También son de gran utilidad las pruebas complementarias para el establecimiento de la indicación quirurgica como la RMN e incluso el EMG puede ayudar. En ocasiones es necesario intervenir a los niños de forma más tardía.

NEUROCIRUGÍA. Básicamente la cirugía en el niño consiste en lo mismo que en el adulto: exploración y reparación del plexo (neurolisis, resección de neuromas e injertos y transferencias nerviosas) para conseguir una buena regeneración nerviosa. Pero existen varias diferencias. En primer lugar la capacidad de regenerar es mucho mayor en el niño que en el adulto y por lo tanto los resultados son mejores. El niño es capaz de regenerar hasta segmentos distales y por lo tanto la mano es la prioridad mayor en la reconstrucción del plexo braquial seguida por la flexión del codo y la función del hombro. A veces es necesario la resección de neuromas en continuidad cuya reconstrucción con injertos va a llevar a mejores resultados funcionales. Los resultados a largo plazo de la reparación nerviosa del plexo braquial, en los casos indicados, son superiores a los resultados obtenidos tras la recuperación espontánea.

INJERTOS NERVIOSOS DE SURAL EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

SECUELAS PARALÍTICAS. El hombro es la articulación más afectada en la parálisis braquial obstétrica pero también son frecuentes las secuelas en el codo, antebrazo y la mano. Las secuelas son consecuencia de la pérdida de función completa muscular o de la recuperación incompleta con desequilibrio muscular que origina contracturas y deformidades articulares. Los resultados de la reconstrucción microquirúrgica recientemente han reducido la necesidad de cirugía para las secuelas. Sin embargo, sigue vigente y es de gran utilidad tanto para prevenir complicaciones como para mejorar el resultado final. Las intervenciones van dirigidas a mejorar la función y consisten en transferencias tendinosas para potenciar déficit funcionales importantes como la rotación externa del hombro, liberación de contracturas articulares y musculares, osteotomías óseas, artrodesis (fusión ósea de las articulaciones) o tenodesis.

TRANSFERENCIA DORSAL ANCHO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

Información padres; Cirugía Primaria Parálisis Obstetrica

REPARACIÓN PRIMARIA EN LA PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA. INFORMACIÓN. Su hijo va a ser sometido a una cirugía primaria por una parálisis braquial obstétrica. En esta patología se hacen dos tipos de cirugía. La cirugía “primaria” tiene la finalidad de explorar el plexo braquial en los primeros meses de vida, identificar las lesiones y repararlas, generalmente por medio de injertos nerviosos o transferencias nerviosas. En niños más mayores existen

varios tipos de procedimientos quirúrgicos llamados “secundarios” o “paliativos” que pueden ser necesarios para completar el resultado. “Reparación del plexo” o cirugía primaria Esta intervención se realiza aproximadamente alrededor de los tres meses de edad aunque es posible hacerla más tarde. La operación se hace bajo anestesia general y consiste en una pequeña incisión transversal en el cuello por encima de la clavícula para acceder a las raíces superiores (C5, C6, C7). En las parálisis totales es necesario una extensión cortando de la clavícula para acceder a las raíces inferiores (C8, T1) aunque generalmente se realiza por la misma incisión. Una vez se ha expuesto el plexo en el cuello, se determina el alcance de las lesiones por la observación directa, la palpación y la estimulación de los nervios con el uso de estimuladores nerviosos o potenciales evocados en colaboración con el servicio de electroneurofisiología. La reparación de los nervios lesionados se realiza con una interposición de injertos. Los injertos utilizados para esta reparación son los nervios surales. Son nervios sensitivos superficiales que se extraen de la parte posterior de las piernas por medio de una incisión longitudinal. La obtención de estos nervios como injertos no provoca ningún déficit ni deformidad en las piernas en el futuro. Los injertos se preparan cortándolos en segmentos de la longitud necesaria y se juntan entre si con cola biológica. Una vez tenemos el cable formado por los múltiples segmentos de injerto pegados, lo situamos entre los cabos nerviosos cuya continuidad queremos restablecer y los pegamos con cola biológica y con ayuda del microscopio. Dependiendo del tipo de lesión en muchos casos también se usan la utilización de transferencias nerviosas. Estas consisten en la utilización de otros nervios del plexo o de fuera del plexo Para ello se usan el nervio espinal accesorio, los nervios intercostales (que se obtienen debajo de las costillas) , ramas motoras del plexo cervical, el nervio cubital o el radial o parte del plexo contralateral. Las transferencias son especialmente necesarias en los casos donde haya raíces nerviosas arrancadas de la médula. Para ello pueden ser necesarias pequeñas incisiones adicionales en la cara interna del brazo o en el tórax. Después de la reparación nerviosa, la clavícula se sutura si ha sido cortada y se cierra la piel. La herida cervical precisa de la utilización de un drenaje que se mantiene para evitar la formación de hematomas. La duración de la intervención es de entre 2 horas a 6 horas en función de la extensión y de la complejidad del caso. La necesidad de utilización de sangre es excepcional. Después de despertar al bebe queda en vigilancia en una sala de despertar por el tiempo que considere necesario el anestesista y luego es llevado a su habitación con la presencia de sus padres y cuidados de enfermería. En casos totalmente excepcionales puede ser necesaria el control postoperatorio en una UCI (generalmente cuando coexiste una patología asociada grave)

Manejo postoperatorio. El bebé es protegido en una inmovilización céfalo-cervico-torácica confeccionada en quirófano. Consiste en un almohadillado interior y una cubierta rígida exterior de venda sintética de poliéster y resina de poliuretano que quedan rígida y que incluye cabeza, cuello y tórax durante 3 semanas. Deja libre el brazo no operado y las piernas. La razón es evitar que el movimiento del cuello provoque tensión a nivel de las delicadas suturas nerviosas. Durante el postoperatorio se le administran analgésicos al bebe y a las 24 horas se le retira el drenaje. En las lesiones mas complejas e intervenciones más largas, a veces lleva una sonda urinaria que se mantiene 24 horas para el control de la diuresis. A las 4 horas de intervención normalmente el niño reanuda su alimentación por lactancia materna o biberón. El niño durante el reposo o cuando duerma debe permanecer tumbado en su cuna no inclinada y sin almohada para evitar que se escurra hacia abajo y saque la cabeza. Se puede coger el niño, especialmente para alimentarle. Para ello es instruirá a los padres. Es especialmente importante cuando se agarre al lactante poner una mano en la región del sacro y glúteos para reintroducirlo en su inmovilización. Si no se tiene esta precaución el niño puede tener roces en la región de la axila del miembro no operado e incluso podría sacar la cabeza. El vendaje de las piernas es sustituido por apósitos a las 48 horas y si el niño se alimenta bien y los padres están familiarizados con el manejo del niño es dado de alta hospitalaria.. El escayolado permite el cambio de pañales y aseo. Los puntos de sutura de las piernas y del cuello son reabsorbibles y se caen solos y las heridas normalmente están cerradas en 3-4 días. En ningún momento se aplicará presión sobre las heridas o apósitos de la región cervical A las tres semanas, se quita la inmovilización. Después de retirar la escayola se procederá a un baño del bebe en agua tibia, pudiéndose utilizar jabones neutros para niños. Tras el secado se le puede dar crema hidratante por la zona de piel que ha estado oculta por la inmovilización. En las zonas más irritadas pueden utilizarse las pomadas que hay en el mercado destinadas a la dermatitis de pañal y se resuelven muy rápidamente. A las 5-6 semanas de la intervención se reanuda la rehabilitación del bebe por sus padres y por el fisioterapeuta.

Tumores del Plexo Braquial y de los nervios periféricos

TIPOS MÁS FRECUENTES: a. Schwanoma (Neurilemoma, Neurinoma). Es un tumor originado en las células de Schwann, formando masas bien delimitadas y encapsuladas globulares o fusiformes en el seno del nervio. En su interior pueden aparecer signos degenerativos. Histológicamente son lesiones benignas, que alternan áreas de haces celulares compactos, a veces de aspecto en empalizada (patrón Antoni A) con otras zonas de textura mas laxa de aspecto degenerado (patrón Antoni B). Los neurinomas afectan nervios craneales, raíces de los nervios raquídeos y nervios periféricos de diferente calibre. Suelen ser lesiones únicas aunque excepcionalmente son múltiples (Swanomatosis). Aunque son benignos pueden producir parálisis de los músculos que afectan y en localizaciones intraforaminales pueden producir afectación medular por compromiso contenido-continente. b. Neurofibroma. Es un tumor formado predominantemente por células de Schwann y, en menor grado, por fibroblastos y células perineurales. Pueden aparecer en forma de lesiones cutáneas que infiltran dermis o como masas en nervios de mayor calibre. En este último caso los neurofibromas forman masas globulares o fusiformes, pero pueden crecer de forma difusa por el nervio y en gran extensión a lo largo de los mismos, incluso siguiendo las ramas (neurofibromas plexiformes). Crecen excepcionalmente en nervios craneales o raíces. Los neurofibromas pueden aparecer aisladamente,mpero se asocian muy frecuentemente a la neurofibromatosis tipo 1, en especial los plexiformes, por lo que suelen ser múltiples. En estos casos, sólo deben tratarse las lesiones sintomáticas. c. Tumores malignos. Se trata de tumores malignos que crecen de los tejidos de soporte no neuronales de los nervios periféricos, incluyéndose dentro de esta denominación genérica diferentes formas anatomopatológicas. Todo tumor de nervio periférico de rápido crecimiento o que cursa con dolor local debe ser sospechoso de degeneración maligna e intervenirse lo antes posible. d. Otros. Suponen una larga lista de lesiones de presentación anecdótica y origen diverso. Se trata de lesiones tumorales benignas (ganglión, lipoma, tumor desmoide, miositis osificante), vasculares (hemangiomas), tumores malignos primitivos (hemangiopericitoma) o metastásicos. SINTOMAS: a. Tumoración en el trayecto de un nervio periférico, palpable si es superficial. b. Dolor espontáneo o a estímulos mecánicos irradiado a lo largo del trayecto del nervio. La presión o percusión de la tumoración produce dolor irradiado (signo de Tinel). c. Clínica neurológica deficitaria sensitiva o motora específica del nervio afecto. d. Hay que descartar los criterios de neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen), Nespecialmente ante neurofibromas plexiformes o lesiones múltiples. DIAGNÓSTICO. a. Clínica.

b. Diagnóstico por imagen. El medio de elección es la resonancia nuclear magnética. En lesiones superficiales, la ecografía identifica una masa anecoica. El diagnóstico definitivo se establece tras la biopsia y estudio anatomopatológico.

TRATAMIENTO. El tratamiento de los tumores de los nervios periféricos es quirúrgico, con exéresis radical de la lesión utilizando técnica microquirúrgica y, opcionalmente, monitorización neurofisiológica e isquemia. Se expone el nervio proximal y distalmente a la lesión, se abre el epineuro y se identifica el patrón fascicular. Se siguen los fascículos proximal y distalmente hacia el tumor separándolos del mismo hasta localizar del que crece, que es seccionado extirpando en bloque la lesión. Posteriormente se cierra el epineuro para recomponer la estructura anatómica del nervio y, en el caso de haber tenido que seccionar algún fascículo, se repara con sutura termino-terminal. No se recomienda la exploración o biopsia de estas lesiones si el cirujano no está capacitado para su exéresis microquirúrgica segura.



EXTIRPACIÓN DE LEIOMIOSARCOMA DE PLEXO AXILAR

Dolor Neuropático en el Plexo Braquial

¿Qué es el Dolor neuropático en las lesiones del PLEXO BRAQUIAL? El dolor que se produce en los lesionados de plexo braquiales fundamentalmente por desaferenciación. El dolor neuropático puede definirse como una sensación o experiencia emocional desagradable asociada a una lesión o disfunción de los sistemas Nervicios periféricos y /o centrales. El dolor neuropático aparecerá como consecuencia de esa disfunción o lesión que provoca una respuesta aberrante a un estímulo inocuo. En otras palabras, el dolor neuropático es consecuencia de una disfunción en el Sistema Nervioso Central o periférico, disfunción en su sistema de recepción, integración o transmisión eléctrica que produce una distorsión en los mecanismos transmisores medulares y/o receptores cerebrales de estos estímulos eléctricos dando lugar a una respuesta exagera, prolongada y patológica, el dolor neuropático. La neuroestimulación puede ser uno de los tratamientos indicados para el tratamiento del dolor crónico de origen neuropático:

(La neuroestimulación, no cura el dolor, pero puede constituir un alivio muy eficaz para el tratamiento del dolor de origen neuropático). Si al igual que muchos otros pacientes con dolor crónico, ha seguido distintos tratamientos y medicamentos, se ha sometido incluso sometido a intervenciones quirúrgicas con el objeto de intentar controlar el dolor y no ha funcionado, consulte a su médico sobre la Neuroestimulación como posible tratamiento de su dolor Hoy en día, más de 300 000 personas durante más de 30 años en todo el mundo han recibido la ayuda de la neuroestimulación , lo que les ha permitido retomar sus vidas tras sufrir los estragos físicos y emocionales del dolor crónico.

¿Qué es la Neuroestimulación y cómo funciona? Las señales de dolor se desplazan por las fibras nerviosas a lo largo de la medula espinal hasta llegar al cerebro donde uno percibe la señal de dolor . La neuroestimulación es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo y reversible que consiste en la implantación de un pequeño generador (normalmente en el glúteo o abdomen) que genera unos impulsos eléctricos a través de un electrodo que enmascaran las señales de dolor que viajan a cerebro a través de la médula espinal.

¿En qué consiste la cirugía? Si su especialista médico considera que es usted un buen candidato para ser tratado con neuroestimulación, le recomendará que se someta a lo que se denomina una “cirugía en fase de prueba”. En esta fase prueba se le colocarán unos electrodos en el espacio epidural conectados a una batería externa. Durante la cirugía le provocarán unos pequeños estímulos para determinar si los electrodos han sido colocados en el lugar más adecuado para aliviar su dolor. Es por ello que estará despierto ya que es muy importante que usted pueda transmitir al médico como siente la estimulación para que este tenga la certeza de que quedan colocados en el lugar idóneo. Tras la cirugía en fase de prueba, usted probará en su domicilio, la eficacia de la Terapia durante un tiempo que puede oscilar entre 1 y 2 semanas, según el criterio de su médico. Transcurridos esos días usted y su médico valorarán el alivio de su dolor. Si los resultados son buenos, se procederá, en una segunda fase, a la implantación de una batería definitiva.