Lesiones Del Craneo

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TIPOS DE LESIONES CRANEALES DEL RECIEN NACIDO Al nacer, la parte medial de la coronal corresponde a una zona enteramente membranosa, la fontanela bregmática. Sólo la parte lateral es sutural lo que permite el modelado de la cabeza fetal durante el paso del sector genito pélvico.

I - EL SOLAPAMIENTO. Durante el parto por vía baja, el solapamiento de las suturas craneales no es obligatorio, pero es muy frecuente. Durante la progresión de la cabeza fetal, la fontanela bregmática sobre el borde interno de la frontoparietal permite, el paso del frontal en una proporción más o menos importante debajo los parietales. A partir del nacer, existe muy a menudo un solapamiento sutural, más importante por una parte que otra. La fontanela bregmática es entonces un trapecio no isóscele. Después del nacer la fontanela bregmática va progresivamente a colmarse por el aumento activo del borde sutural frontal que cubre progresivamente el parietal. ¿Qué se pasa si esta sutura coronal no se equilibra en postnatal perfectamente, a la derecha como a la izquierda? ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Según la ley de Delpech, si los solapamientos no son equivalentes, las partes derecha e izquierda de la coronal no van a crecer de la misma manera. Va a interesar las suturas cubiertas, y también las suturas centrales de la bóveda: la sagital y la metópica aún no son desarrolladas sus muescas. Sujetos a fuertes presiones mecánicas, los dos frentes osteogénicos, separados por tejido flexible, van a pod er deslizar uno sobre otro.

Algunas porciones de las suturas pares ya comenzaron su diferenciación en biseles externo/externo, como la parte lateral de la coronal. En estas zonas, el solapamiento es preexistente: el bisel interno del hueso suprayacente va a cubrir el bisel externo del hueso subyacente. Tras fuertes presiones mecánicas, generalmente per parto o en curso de episodios de amenaza de parto prematuro , este solapamiento parece superar los límites de la normalidad y va a cubrir la cara exocraniana de la parte ósea vecina, es una verdadera luxación sutural. Este deslizamiento se acompañará de una disminución de superficie de las fontanelas vecinas. Esta reducción puede ser más o menos importante bregmática, lambdaica, asterisca, epitérica. El solapamiento de las suturas parietales puede ser medido.

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A - EL PARIETAL El más anterior (con relación a la pelvis materna) se presenta en primero en el espacio libre del estrecho superior, encontrándose así en posición más baja. Se vuelve más prominente mientras que el otro parietal, sufriendo siempre las presiones del sacro, está relativamente aplanado. EL HUESO, SUFRIENDO LA MAYOR PRESIÓN, DESLIZA BAJO EL HUESO VECINO PRODUCIENDO UN SOLAPAMIENTO. Así pues, en la presentación cefálica más frecuente, en O.I.I.A. (así como en O.I.I.P.), el parietal derecho cubre el izquierdo; cubre también el frontal y el occipucio siempre con la ayuda del perímetro pélvico. En las dos presentaciones O.I.D.A. y O.I.D.P., el parietal derecho está cubierto por el izquierdo.

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El parietal lo más arriba posible (izquierdo en O.I.I.A.) está avanzado hacia el frontal. El conjunto produce una asimetría del cráneo, realizando una convexidad derecha . B - EL HUESO FRONTAL Es el más posterior, colocado hacia el sacro, está cubierto por los huesos vecinos y ligeramente aplanado por la presión del promontorio. La cabeza empujada dentro del canal pélvico por las contracciones intrauterinas, toma la forma de un cono cuya cumbre está la porción craneal más baja, y cuya base está el plan del estrecho superior.

II - COMPRESIÓN: Va a involucrar principalmente a la base craneal, a las sincondrosis así como la occipitopetrosa y occipitomastoidea, OP/OM. Bajo la acción de las fuerzas del alrededor, las dos zonas óseas van a ir al encuentro una de la otra, induciendo una posible deformación del cartílago hialino que los conecta. En una búsqueda de "movilidad relativa" entr e las dos partes óseas en el test, los dos huesos no serán ya fácilmente móviles. Además de los fenómenos compresivos, las OP/OM pueden presentar una subluxación o una luxación. El modo de organización: se tendrá en cuenta hueso petroso que cubierto o que cubre con relación al occipital. - La esfenoetmoidea puede presentar una compresión, en "golpe de hacha". La raíz de la nariz parece entonces más hacia dentro debajo de los frontales. Puede existir una lateralización hacia la derecha o la izquierda. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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- para la sincondrosis esfenobasilar, movimientos de deslizamiento son posibles. Estos desplazamientos en el plan articular pueden producirse con o sin componente de compresión.

C - STRAIN La orientación del deslizamiento de la parte esfenoidal definirá los strains verticales, hacia arriba o hacia abajo, y/o laterales, derecho o izquierdo.

D - LESIONES INTRAÓSEAS DEL ESFENOIDES Son sobre todo perinatales y pueden ser consecutivas a una presión intrauterina potente, fórceps mal colocados, malposición del recién nacido, todas las causas de alabeo del elemento pre -óseo. Los esfenoides y occipucio son en efecto especialmente vulnerables en el momento del nacer. El esfenoides, hasta el octavo mes fetal, está formados por el preesfenoides o parte anterior del cuerpo con los alas menores, y del post-esfenoides o parte posterior del cuerpo con los alas mayores y apófisis pterigoides. Pre y post-esfenoides fusionan en general un mes o más antes del nacer, de modo que en el momento crítico, el esfenoides está formados por 3 partes: el cuerpo y los alas menores, los alas mayores, las apófisis pterigoides. Con el modelado demasiado potente del cráneo en el momento del parto, la distorsión aparece a menudo: • O entre los etmoides y pre-esfenoides. Implica entonces una lesión pre-esfenoidal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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• O entre el pre y post-esfenoides que implican entonces toda clase de lesiones posibles en la sínfisis esfenobasilar. Estas lesiones pueden resultar de una presión externa transmitida por medio del frontal y de los alas menores, hasta el pre -esfenoides o por medio de los frontales, parietales, malares, temporales u occipucio hasta el post-esfenoides. Un strain lateral lesional puede ser causado por el desequilibrio de las tensiones sobre las membranas intra craneales, resultante de una rotación de la cabeza del feto durante el descenso en la pelvis materna. Un strain lateral lesional puede también causarse cuan do el occipucio pasa debajo del arco púbico materno. Una cara de recién nacido con "órbitas mongoloides", parece ser el resultado de alteraciones de las relaciones anatómicas y cinéticas entre alas mayores y menores. • O sea entre post-esfenoides y la unidad alas mayores - apófisis pterigoides. La unidad osteogenética agujero del cuerpo esfenoides, lateralmente a la língula, permite la rotación axial de las partes reportadas, antes de la fusión ósea, una determinada flexibilid ad persistiendo solamente a continuación. • Entre ala mayor y apófisis pterigoides: el ala mayor puede moverse hacia dentro y la apófisis pterigoides hacia fuera, o viceversa, o unilateralmente o bilateralmente. Esto se debería a una presión sobre la región frontoesfenoidal.

E - LESION INTRA OSEA DEL OCCIPUCIO En el parto la escama de occipucio sufre dos fuerzas: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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a) La resistencia de la rama púbica al movimiento de rotación del conjunto del cráneo. b) Las contracciones uterinas que empujan la cabeza hacia abajo. Generalmente en esta fase, el lado derecho está ya más bajo, el lado izquierdo debe efectuar un movimiento más grande, implicando una rotación de la escama occipital en torno a un eje anteroposterior. Si este movimiento está importante, una LESIÓN de TORSIÓN CRANEAL derecha puede instalarse. La rotación de la escama occipital puede también producir lesiones intraóseas de occipucio: desplazamiento de la escama con relación a las masas laterales y al cuerpo occipital, no soldados al nacer. Si la rotación de la cabeza fetal es insuficiente, el occipucio se queda colocado a la izquierda para una presentación en O.I.I.A., apoyando en la parietal izquierdo. En este caso, el parietal derecho sufre más presión en la expulsión y se encuentra así aplanado.

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La mayor parte del tiempo las distorsiones craneales aparentes desaparecen rápidamente.

F - LESIONES INTRAÓSEAS DEL TEMPORAL Al nacer, el temporal se presenta en dos partes: la escama membranosa y el peñasco cartilaginoso. La unión entre la parte membranosa y la parte cartilaginosa se hace en la cisura petroescamosa. Solo se fusiona a la edad de 18 meses.

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Los temporales a menudo están concernidos en el mecanismo lesional de parto difícil o distócico. Si el temporal puede ser lesionado directamente, in útero o en el parto, las interrelaciones mecánicas permanentes entre occipucio, esfenoides y temporal hacen que una deformación del occipucio tendrá inevitablemente incidencias sobre un temporal aún no fusionado, con perturbación y desequilibrio de las membranas de tensiones recíprocas craneales y posibilidad de lesión intraósea.

Se podrán encontrar deformacione s de la porción escamosa o la porción petrosa con, como elemento causal, lesiones intraóseas a nivel occipitomastoideo, petroescamoso, petromastoideo o timpánico-escamoso. Estas lesiones pueden ser la causa patologías funcionales timpanales o de los huesecillos, acompañándose a veces de hipoacusia, o incluso de sordera. La trompa de Eustaquio, el VII y VIII nervios craneales pueden también ser afectados por el proceso lesional. Un buen número de otitis serosas, las otitis iterativas, los trastornos del lenguaje vinculados a una hipoacusia de transmisión o percepción, tienen a menudo su origen en lesiones intraóseas del ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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temporal que implican pérdida de movilidad de la parte ósea y déficit del drenaje fisiológico del oído. G - LESIONES INTRAÓSEAS DE LOS HUESOSDE LA BÓVEDA Interesan las fibras del tejido óseo de origen membranoso. Todo desequilibrio traumático de la base implica correlativamente un desequilibrio de tensión de las membranas intra craneales. El tejido óseo membranoso puede pues ver, por lo tanto, sus centros de osificación alterados de forma secundaria, en la extensión de la producción osteoblástica, a nivel topográfico. Por otra parte, traumatismos prenatales o perinatales pueden también alterar directamente estos centros de osificación. Las eminencias frontales, occipitales y parietales pueden pues tener un crecimiento impuesto por lesiones intraóseas de la base pero también por una modificación directa de la bóveda en regiones estratégicas como las zonas de los centros de osificación. Estos centros de osificación se sitúan a los puntos más prominentes del cráneo del feto, lo que explica pues en parte la frecuencia de las lesiones intraóseas sobre los huesos de la bóveda. La producción osteoblástica se hará en la forma y según las tensiones patológicas de la dura madre que, en el feto y el recién nacido, forma las láminas periosteas internas y externas de la futura caja craneal. Las modificaciones de las tensiones en las fibras óseas de matrices impondrán una osificación desequilibrada con producción osteoblástica aumentada en las zonas de sobre tensión y retrasada en las zonas de menor tensión. La zona hiperactiva de la placa ósea llegará más rápidamente a la sutura con relación a la zona hipoactiva, lo que aumentará aún su potencial osteoblástico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Por otra parte, si la propia matriz osteoblástica se deforma, se deformará la parte ósea también y esta deformación aparecerá más rápidamente del lado osteoblástico hiperactivo. Es pues importante aumentar las tensiones anormales sobre la dura madre comenzando por la base, pero sin olvidar no obstante la bóveda. La regularización de estas zonas por técnicas manuales repetidas se impone pues después de todas las maniobras de corrección de las lesiones intraóseas de la base. Estos centros de osificación pueden ser comprimidos, densos y en cúpula o al contrario estirados y aplanados. Pueden sufrir también presiones de torsión sobreañadidas. Tanto en los hemifrontales , parietales como eminencias occipitales, las lesiones intraóseas pueden ser uni o bilaterales. Así pues, en posición O.I.I.A., la cumbre del cono es la eminencia parietal derecha y la base el plan pasando por el diámetro suboccipito-bregmático. La región craneal que corresponde a la cumbre del cráneo no sufre ya entonces la presión de los huesos pélvicos. Esta diferencia súbita de presión explica la frecuencia de las infiltraciones serosas subcutáneas (caput succedaneum), generalmente sobre los parietales y a la derecha. Contrariamente una presión demasiado importante causa hematomas subperiosteos. El feto sufre un empuje a dirección caudal, la cabeza un "engranamiento" de los huesos de la base, acompañado de un cierre de sus orificios. Los distintos elementos vasculonervioso de la región pueden así alcanzarse. Un parto demasiado largo, implica una verticalización de la escama occipital.

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Las 4 lesiones más frecuentes: 1) El side-bending-rotation derecho 2) La torsión izquierda Recuerdan que fisiológicamente los tejidos craneales deben tener suficientemente flexibilidad para permitir estos movimientos con una vuelta a la posición inicial. Tras el nacer, estos tejidos pueden haber sido estirados demasiado en un sentido, autorizando más o menos difícilmente el movimiento en sentido contrario. 3) El "strain" lateral Podemos, en este caso, asimilar el cráneo esquemáticamente a un rectángulo articulado a sus cuatro ángulos. Si dos fuerzas opuestas son aplicadas como lo indica el esquema, el modelo se transforma en paralelogramo. Por eso el cráneo en lesión "strain " lateral es a veces llamado "cráneo en paralelogramo". Una lesión de strain lateral izquierdo muestra sobre el cráne o una prominencia que corresponde anterior de la izquierda y posterior derecho. 4) El "strain" vertical Esta lesión está una lesión también traumática, no fisiológica. En este caso, las fuerzas aplicadas en la bóveda en dirección caudal se distribuyen desigualmente entre la frente y la parte posterior que produce un descenso del esfenoides u occipucio. 5) Las lesiones de compresión de la sincondrosis esfenobasilar: Se producen a menudo cuando el parto es largo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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6) Las lesiones membranosas Los desequilibrios de tensión membranosa están presentes en prácticamente todos los casos.

H - LESIONES INTRAÓSEAS DEL ESTERNÓN. El esternón que no forma parte del cráneo. Las lesiones intraóseas del esternón tiene un papel importante en la fisiología respiratoria y en la homeostasis general del cuerpo y sus relaciones particulares con el timo y en consecuencia con las fuerzas inmunológicas del cuerpo, en particular en el niño. Las lesiones intraóseas del esternón proceden de las mis mas causas pre o perinatales que el cráneo. Las lesiones de las fibras intrínsecas pueden afectar el manubrio esternal, el cuerpo del esternón o la reunión del manubrio y cuerpo en el ángulo de Louis e provocar así disfunciones de la cinética respiratoria, perturbaciones de la motilidad del timo.

PARTOS Y LESIONES DEL CRÁNEO La descompresión pasiva sutural tiende a hacer disminuir casi enteramente las abolladuras sero -sanguíneas entre las 24 y 48, para los más importantes. Puede contribuir a disminuir los signos clínicos neurológicos como la hipertensión de la tonicidad axial. La literatura obstétrica define la bóveda craneal fetal como muy maleable pero da como axioma: la base es incompresible. Con todo, como se lo vio en los recientes estudios radiológicos, las sincondrosis de la base están muy abiertas. Al igual que el cartílago, puede sufrir deformaciones en relación con presiones mecánicas. Este modelado implica no sólo la bóveda craneal sino ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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también la base del cráneo fetal en el prematuro. Más del 50% de los recién-nacidos presentan un deslizamiento (strain) en la sincondrosis esfenobasilar, acompañado o no de compresión más o menos importante.

II - LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS LESIONES Y ANÁLISIS OSTEOPÁTICO DE LAS DISTINTAS FASES DEL PARTO NORMAL EN OIIA ¿Si analizamos, brevemente, estas distintas fases del parto normal en una presentación por la cumbre en occipito -ilíaco-izquierdoanterior (O.I.I.A), el más corriente (69% de los casos), qué pueden deducir osteopáticamente? A - LA INTRODUCCIÓN El cráneo fetal sufre un modelado importante para adaptarse al canal en el cual debe evolucionar. Los diámetros transversales disminuyen en 1,5 a 2 cm. Distintas modificaciones ocurren. El cráneo sufre sus primeras presiones laterales sobre los huesos de la bóveda. Acuérdense, el parietal derecho "se frota" al borde anterolateral derecho subpubico. La parietal izquierda sufre las dificultades de los elementos blandos del promontorio y la parte alta del sacro. El acortamiento del diámetro transversal del cráneo causa una tendencia a la extensión craneal el diámetro anteroposterior tiene tendencia a estirarse. Esta compresión parietal, late ralmente, demanda una adaptación. Son las fontanelas y suturas, desempeñando el papel de tampón que permiten esta acomodación. Es favorecida también por el "choque de frente" de los huesos membranosos: el parietal en la coronal, coincidiendo los dos hemifrontales, y a la sutura lambdoidea, el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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occipucio. La función, por la acción de las membranas durales, controla y limita la estructura en esta adaptación. En esta fase, la progresión solo es posible si la cabeza del feto flexiona para reducir y tolerar la introducción. Esta flexión solicita las partes occipitales y la relación atloidoaxoidea. Esta relación, de estructura a estructura, occipucio-atlas con la pelvis ósea de la madre, obliga una determinada tensión sobre las articulaciones craneales en presencia y sobre los elementos nobles relativos. El occipucio embriológico se forma por cuatro partes no sinostosadas. Esta particularidad permite la acomodación en la sutura interparietal membranosa y en la sincondrosis de Budin que favorece un movimiento de torsión entre la escama y las partes condilares. La flexión obligatoria, genera dificultades y tensiones que solicitan específicamente las partes condilares y basilares del occipucio. La relación se vuelve evidente, los condílos occipitales articulándose con el atlas. La compresión lateral permite al diámetro anteroposterior estirarse un poco. La escama interparietal membranosa, flexible, se adapta lo mejor posible, mientras que las partes basilares y condilares cartilaginosas absorben mal las presiones del trabajo. Esta fase ya suscita, una primera observación a nivel craneal. Pone de relieve el efecto dañino de compresiones demasiado fuertes o de un pasaje demasiado estrecho anatómicamente. En estos casos, la mecánica del parto causaría una serie de perturbaciones en las partes condilares, el basi-occipucio y el forámen magnum. Este último puede convertirse en asimétrico en su forma y sus contornos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Sus consecuencias: cuando un hueso es maleable, puede deslizarse, desplazarse ligeramente, comprimirse e inducir una disfunción. La compresión del occipucio y las partes petrosas del temporal, causa problemas en el agujero rasgado posterior, de ahí inestabilidad de las distintas funciones de los nervios glosofaríngeos, neumogástricos y espinales. Se conoce la acción del X en el lactante con su traducción sintomática al nivel digestivo y cardiorrespiratorio. Una compresión demasiado larga sobre el parietal producto una "compresión" en las suturas escamo parietales, etc. B - EL DESCENSO El descenso en la cavidad pélvica debe acompañarse de una torsión del feto que se coloca en la dirección de las menores resistencias. Después del paso del estrecho super ior, el ángulo anteroexterno del parietal derecho entra en contacto con la cara posterior de la rama púbica permitiendo así al resto del cráneo seguir su progresión en la pelvis efectuando al mismo tiempo la rotación necesaria. En una presentación en O.I.I.A., el conjunto sufre una rotación hacia la derecha al mismo tiempo que el lado izquierdo y el occipucio sigue su pendiente. Tenemos así los dos componentes que pueden causar una lesión de Side bending-rotation . "Se estiran" todos los tejidos del cráneo, en particular las membranas y las fibras intraóseas, en esta dirección, "imprimen" estas fuerzas. Las tensiones que se aplican sobre las membranas y fascias se reflejan más o menos, en función de su importancia, sobre todo el cuerpo, pudiendo producir desequilibrios de la columna vertebral, la pelvis, los miembros superiores y miembros inferiores. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Las tracciones y presiones que se ejercen sobre el cráneo no son aplicadas uniformemente. Resultan desequilibrios de tensión sobre algunas porciones de dura madre. Los temporales sufren presiones y estiramientos importantes que pueden producir modificaciones intraóseas que favorecen en el niño desordenes de la audición, otitis, etc . Las partes anterior y posterior del crá neo se someten a dos fuerzas transversales de direcciones contrarias, pudiendo implicar una lesión de lateral strain. Dos fuerzas contrarias de dirección vertical producen una lesión de vertical strain. En esta fase, todo se organiza para favor ecer una ambivalencia entre una torsión derecha-torsión izquierda por medio de dos puntos pivotes, uno el arco anterior del estrecho, otro en la concavidad sacra. Esta alternancia, en esta fase de progresión causa, en definitiva, un verdadero modelado del cráneo fetal, en un desarrollo normal del parto. En caso problema, paro, aceleración o disminución de éste, la cabeza sufre dificultades que pueden fijar una lesión craneal en torsión derecha o izquierda con un empotramiento sutural a nivel esfenoparietal. 1) La fase de rotación Indica una nueva adaptación de la cabeza a la estructura que la contiene. La cumbre se sitúa cerca del estrecho inferior que ofrece entonces una presentación desfavorable en oblicua primitiva. Se coloca pues según el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. Pero para llegar, deben efectuarse dos maniobras indispensables mecánicamente: la rotación y el giro para traer el occipucio bajo la sínfisis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Esta fase causa un verdadero modelado todo aci mut del cráneo fetal. En primer lugar, un modelado oblicuo bajo la presión de las contracciones uterinas que empujan y que dirigen su curso hacia abajo. Luego, la cabeza vuelve (o de 45º para un O.I.I.A, o de 135º para uno O.I.I.P). Es un verdadero moldeado de todos los huesos craneales. Presión de estructura a estructura, la maleabilidad, la flexibilidad de los huesos craneales, las suturas, las fontanelas, adaptándose a las distintas dificultades necesarias en el giro y la rotación, esto autoriza la buena localización en occipitopubica: el occipucio mira la sínfisis púbica, el bregma se encuentra cerca del coxís. En esta nueva posición la cabeza fetal se encuentra en compresión lateral sobre los parietales. Hay acortamiento del diámetro transverso con ligera extensión del diámetro anteroposterior del cráneo. Pues, nueva tendencia a la extensión- rotación interna craneal. En esta fase de giro y rotación, el occipucio se solicita en estas distintas partes, no sinostosadas, que son el basi-occipucio, las partes condilares y el supraoccipucio. Puede causar lesiones intraóseas occipitales. 2) Fase de deflexión Flexionada cabeza, la cumbre cruza el estrecho inferior. La orientación de la cabeza es idéntica a lo anteriormente descrito. El paso del vértex para su colocación sub -occipito-bregmática, pide la participación de la fuerza abdomino uterina. La "bola" craneal verdaderamente es modelada por la estructura que la rodea, lo conduce y lo protege a la vez. Su obligación de seguir los contornos de su molde, le imprime una forma y obtiene un modelado listo, necesario e imperativo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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En esta fase de la progresión existe una disminución del móvil fetal. En efecto, o la cabeza progresa o, generalme nte, remonta varias veces antes de proseguir su descenso. El coxís debe autorizar su paso y dejar la frente cruzarlo. El occipucio sobrepasa completamente a continuación el borde inferior de la arcada púbica y la sínfisis. En ese momento preciso, el bregma y el occipucio se comprimen mucho, de ahí tendencia a la extensión de la SEB. Luego, a partir del paso, el pubis apoya en la nuca, el occipucio está basculado en flexión de SEB. En este mismo tiempo, la deflexión impide el occipucio de volver a entrar de nuevo en la excavación. El sub-occipito-púbico sirve de punto fijo neutro, a este movimiento de deflexión. Por él, verdadero "fulcro de la liberación", la deflexión fuerza el paso de la frente adelante del coxís que obliga a posteriorizarse. La nuca posee un punto de inmovilidad sub sinfisario que sigue siendo flexible. La frente impulsa el coxís para retirarse y el anillo vulvovaginal resiste a las tentativas del occipucio. Encontramos una compresión anteroposterior occipitobregmática que autoriza una determinada descompresión lateral. Este sistema de fuerza tiende a la rotación externa y a la flexión de SEB, el anillo fibroso se limita, manteniendo el conjunto, a causar un verdadero modelado del exterior en interior. C - LA EXPULSIÓN 1) Expulsión de la cabeza

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El occipucio del niño está entonces colocado bajo la rama púbica. El apoyo a este nivel favorece la deflexión de la cabeza y en consecuencia la expulsión. Esta etapa permite incluir numerosas perturbaciones en el niño. El apoyo sobre el occipucio acerca a la escama de las masas laterales. Este apoyo quizá importante que causa lesiones intraóseas que estrechan el foramen magnum con compromiso del bulbo, de los haces piramidales, etc. Puede ser asimétrico modificando la forma del forámen magnum y en consecuencia de las zonas de inserción de los todos fascias y músculos suboccipitales. Esta etiología es siempre presente en los casos de escoliosis del lactante y tortícolis congénitos. Las presiones asimétricas de la expulsión modifican sus formas, sus convexidades, haciendo imposible la simetría de movimiento en la articulación occipitoatloidea. Se alcanzan también los agujeros de la base. Distintas patologías del recién nacido pueden así encontrar una explicación. Pues, a nivel craneal se pueden resumir sucintamente estas distintas fases en: a) Compresión sobre todo lateral en la fase de introducción que causa: • una tendencia a la extensión de la SEB para los huesos medianos; • una rotación interna para los huesos periféricos. b) Compresión lateral a principios de la fase de progresión, causando: • una tendencia a la extensión de SEB; • Rotación interna de los huesos pe riféricos, luego compresión oblicua en la segunda fase con una alternancia de torsión derecha e ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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izquierda que causa un modelado asimétrico de la estructura craneal del feto, pero bilateralmente. c) Modelado todo acimut en la fase de descenso Modelado oblicua bajo el empuje de las contracciones uterinas. Rotación y giro a continuación para encontrarse en una compresión lateral que causa una vez más: • una tendencia a la extensión de SEB.; • una rotación interna de los huesos periférico s. Es una fase de modelado estructura contra estructura. d) Compresión anteroposterior occipitobregmática y lateral en la primera fase de deflexión Implica aquí también, una tendencia a la extensión -rotación interna inicialmente. Luego, las deflexiones siguientes y el punto suboccipito-púbico implican una compresión siempre anteroposterior pero acompañada de una descompresión lateral que va en el sentido de un estárter de la flexión de SEB y rotación de los huesos periféricos. e) Apertura completa de los mecanismos craneales Es la fase de expulsión que causa la apertura completa de todos los mecanismos craneales en flexión de SEB y rotación externa activa de los huesos periféricos.

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DEFORMACIÓN DEL CRÁNEO SEGÚN EL TIPO DE PRESENTACIÓN

Presentación por la cumbre en occipito anterior y presentación por la cumbre en occipitoposterior.

Presentación de cara.

Presentación por la frente.

f) Consecuencias que pueden inducir un mode lado demasiado riguroso. - Una presión intrauterina, yendo más allá de las normas toleradas por el cráneo, va a aflojar los vasos sanguíneos que van a bloquear la sangre. La parte posterior de la cabeza entonces entregada, sin ninguna presión, va a congestionarse. Presentará edema y hemorragias petequiales. - En una compresión, las partes condilares del occipucio pueden desplazarse lateralmente, en el encuentro de una resistencia. Esto causa entonces un desequilibrio a nivel membranoso y articular. El parietal se aplana y el temporal se coloca en rotación interna. Se puede encontrar también, solapamientos y empotramientos suturales, a menudo la duración de una liberación tiende a fijar la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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base en flexión a la cual se sobreañaden lesion es de la SEB, como la torsión, la flexión lateral rotación o strains. - Una compresión de la esfera craneal puede herir el cerebro y algunos nervios craneales.

- Una compresión de los esfenoides puede, en el ala menor, disminuir, el curs o de la arteria cerebral media o herir, por choque o presión, el centro motor de la palabra.

- Las hemorragias siguen siendo las causas más serias de la mortalidad de los lactantes. Se deben principalmente demasiado a fuertes presiones o a tensiones intempestivas. Por ejemplo, un alargamiento demasiado importante no proporcionado de la cabeza puede producir una ruptura de la vena de Galien. Se sitúa a la unión de la hoz y del borde libre de la tienda del cerebelo. Un solapamiento demasiado rápido y brutal de los parietales puede desgarrar los vasos, vaciándolos en el seno sagital. Estas hemorragias pueden aparecer después de partos ayudados por versión. • La hemorragia extradural es rara, pero inevitable; • La hemorragia subdural es más frecuente. Es reversible si el niño sobrevive al choque; • La hemorragia subaracnoidea es reversible. Si el niño puede guardar la inmovilidad, permanece sin demasiada gravedad. 2) Expulsión del tronco ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Cuando la cabeza ha salido, el tronco debe colocarse, él también, en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. La rotación del tronco implica una rotación de la cabeza del niño a la derecha: observa el muslo derecho de su madre. Si en ese momento la cabeza está ligeramente constante, el hombro derecho está frenado en su progresión por la sínfisis púbica, dejando el hombro izquierdo (ubicado contra el cóccix) salir primero. Si la cabeza no realizó una rotación suficiente, o si no está constante, el hombro derecho, está la ubicada contra la sínfisis púbica, y puede salir primero. Esta fase no debe descuidarse en la etiología de las lesiones del nacer. La liberación de los hombros supone una rotación y una inclinación cervical que puede ser importante. ENCONTRAMOS MUY A MENUDO EN LOS LACTANTES LESIONES O TENSIONES CERVICALES, CERVICODORSALES O DORSALES SUPERIORES (D1-D3) QUE PUEDEN ASÍ EXPLICARSE. En los casos más graves, la hiperrotación de la cabeza puede implicar tortícolis, hematomas de esternocleidomastoideo; fracturas de clavícula y problemas de plexo braquial ocurren también en esta fase de expulsión.

II - LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS LESIONES EN LOS OTROS PARTOS 1. PRESENTACIÓN EN OIDA, LIBERACIÓN EN OP. Esta presentación en el diámetro derecho es menos frecuente que los OIIA y OIDP. En esta presentación anterior, la cabeza es flexionada presenta el lambda. La rotación se efectúa en el sentido horario para liberarse en occipitopúbico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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- La SEB presenta un vertical strain bajo ligera o inexistente; un lateral strain izquierdo ligero o inexistente. Es más estadísticamente representativo que en las presentaciones en OIIA, solamente 4% de presentación en OIDA. - La coronal y los pteriones pueden tener un solapamiento más importante a la izquierda que a la derecha. - Si existe un solapamiento del parietal, se encuentra más frecuentemente el parietal derecho que cubre. - Puede producirse el mismo tipo de solapamiento para los hemifrontales , con un adelanto del proceso de cierre sutural, o incluso una craneosinostosis de la metópica. Por las mismas razones que anteriormente, el hemifrontal derecho es entonces más frecuentemente cubriendo. Si no existe distocia de los hombros y/o si la intervención manual obstétrica es mínima, no se encuentra clínicamente problema específico en compresión de la base craneal y la bisagra cráneo cefálica C0-C1-C2. Esta ausencia parece ser vinculada al hecho de que la rotación es minúscula para las presentaciones anteriores. 2. PRESENTACIÓN EN O.I.D.P: Durante esta presentación menos frecuente, la cabeza fetal se coloca sobre el mismo eje oblicuo que para la presentación en O.I.I.A, pero el feto está acostado sobre el lado derecho. El occipucio se encuentra posterior en frente del ilíaco derecho. La rotación de la cabeza se hará para pasar bajo el pubis, pero deberá tener una amplitud de 35 grados. Si el descenso es demasiado largo, hay riesgo de rotación de la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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escama occipital, compresión esfenobasilar y compresión de las partes condilares por rotación de occipucio. 3. PRESENTACIÓN EN OIDP, CABEZA A MENUDO MAL FLEXIONADA, PRESENTACIÓN DEL BREGMA, OIDT. Es el más corriente de las presentaciones posteriores. El sentido de rotación es dudoso. Algunas de estos posteriores van a girar según el sentido de rotación por hora y describen un arco de círculo de 135º para una expulsión directa en OP. - Sólo 2 al 3% de estas variedades van a tener un expulsión en OS. - A menudo en las multíparas, la cabeza va a girar en el sentido antihorario para tener una expulsión en OP después de una rotación intrapelviana de 225º por el OS en la parte alta de la pelvis. 4. LIBERACIÓN EN OP. A la lectura de los partogramas, se constata en la SEB: - El vertical strain bajo es casi siempre constante; - el lateral strain se sitúa a la izquierda si el polo cefálico gira de 135º en el sentido horario y un lateral strain derecho si la cabeza gira de 225º en rotación antihoraria. - El solapamiento del parietal es bastante frecuente. - El parietal asinclito se hunde en la presentación, girará el parietal superior. - Si existe una fontanela accesoria se puede constatar a veces una inversión completa del solapamiento del parietal entre las partes anterior y posterior de la sagital. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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El solapamiento de los hemi-frontales podrá ser similar a los parietales, pero en las presentaciones bregmáticas, el solapamiento metópica puede ser opuesto al solapamiento de la parte anterior de la sagital. - El componente mayor de los posteriores es la localización muy particular de la bisagra cráneo cervical. El conjunto C0-C1-C2 está dispuesto muy frecuentemente anterior y arriba, o sea una hiperextensión mayor con un componente DE anterioridad de uno de los condílos sobre la glena atloidea homolateral vinculada a la rotación en torno a la odontoides. Es una verdadera subluxación de una o dos glenas occipitales sobre los complejos atlas-axis, el atlas no desempeñando ya su papel de junta tórica. Al nacer, la gran mayoría de estos cráneos presenta una dolicocefalia importante, en relación con el vertical strain bajo. Si el recién nacido está acostado en decúbito dorsal, su cabeza se coloca en hiperextensión y reposa frecuentemente en la zona lambdoidea. Una plagiocefalia de la región lambdoidea podrá establecerse en postnatal. La cara y el frente siempre se frenan en los estrechos medios e inferiores debido a la conformación de la vía genito pélvica: en tubo de estufa doblado hacia delante, cilindro de Torr. El occipucio y los parietales tienen menos camino que recorrer que la parte craneal anterior para llegar a la vulva. Durante todos estos alojamientos puede producirse frecuentemente movimientos de deslizamientos verticales en la esfenobasilar. Es un vertical strain bajo de esfenoides. Puede existir una dolicocefalia moderada en las presentaciones anteriores, o mayor en las posteriores que se liberen en OP. La dolicocefalia parece ser la consecuencia del lateral strain bajo ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Estadísticamente los strains laterales parecen ser estrictamente función del sentido de rotación del móvil fetal. Se los encuentra muy marcados en las presentaciones posteriores o en occipitosacro que expulsan en OP. El strain derecho se correlaciona con la rotación del móvil fetal en el sentido antihorario, el strain izquierdo en sentido horario. Para las liberaciones en OP, el occipucio es el primero a liberarse de las presiones de la pelvis ósea. Los frontales y la cara siguen frenándose. Se rechazan hacia la derecha en rotación opuesta de las agujas de un reloj. Como lo destaca McGraham, la coronal derecha y el pterión vecino son bastante a menudo la sede de solapamientos importantes: un 71% de las craneosinostosis coronales unilaterales se producen del lado derecho: esta preferencia no aleatoria podría vincularse con el hecho de que un 67% de las presentaciones del vértex son occipitotransverso izquierdo. Parece que existen varias hipótesis biomecánicas a este fenómeno que muy frecuentemente se observa clínicamente. - Contrariamente al pterión derecho, comprimido por la sínfisis púbica materna, el pterión izquierdo se sitúa en el surco sacro ilíaco izquierdo. Este pterión es más abierto y ofrece menos resistencia. Todo apoyo sobre esta zona izquierda libre podría implica r un movimiento de lateralidad hacia la derecha. - En el sector genital, el sigmoides y el recto se sitúan del lado izquierdo. Eso podría rechazar ligeramente la parte anterior izquierda de la cabeza fetal del lado opuesto para las expulsiones en OP durante la rotación antihoraria. - Durante la rotación la cara está frenada por el sacro que barre de derecha a izquierda, lado maternal, mientras que la parte posterior del cráneo se libera más rápidamente del pubis. Eso podría tener tendencia a lateralizar la parte anterior cráneo hacia la derecha. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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El revés es observable para la rotación horaria, las hipótesis son similares para el lado opuesto. Los movimientos de deslizamiento laterales de la esfenobasilar son visibles más tarde al escáner. 5. PRESENTACIÓN OCCIPITOSACRO (O.S.): La rotación de la cabeza puede hacerse a veces al contrario con una amplitud de 45 grados de rotación, de tal modo que lleve el occipucio posteriormente contra el sacro y no bajo la sínfisis. Los riesgos de lesiones craneales son entonces a tipo compresión o solapamiento del parietal, debido a que la más grande anchura del cráneo fetal tendrá dificultades a pasar entre las espinas ciáticas y los ísquiones. El frontal entrando en contacto con la sínfisis púbica y el occipucio entrando en contacto con el sacro, los riesgos de lesión de las membranas de tensiones recíprocas son mayores. Las lesiones parietales son lesiones clásicas en la presentación en O.S. que es una presentación que aumenta el riesgo de solapamiento de las placas óseas. Por otra parte, la flexión corre el riesgo de no ser suficiente, ya que habrá el punto bregma en vez del lambda a nivel de la sínfisis púbica. El Bregma llega al mismo tiempo que el Lambda ya que hay un principio de extensión de la cabeza. Hay como mínimo riesgo de parto por la cara o por la barbilla y a menudo indicación de cesárea. Sobre el plan osteopático hay riesgo de paro transverso, de lesiones cervicales importantes, de lesiones esfenobasilares, de lesiones de las partes condilares, de lesiones de la cara y el frente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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La cabeza es flexionada , presenta el lambda. Cruza fácilmente el estrecho superior y gira en la parte baja sobre el perineo. La morfología craneal en paralelogramo es reconocible en la mayoría de las expulsiones en OS, mientras que la dolicocefalia es casi inexistente. El lateral strain se situará aún a la derecha como en los casos anteriores en OIIA. No existe tampoco anterioridad del occipucio, todo el descenso y la expulsión favorecen la flexión de CO-C1-C2. En decúbito dorsal, el occipucio del recién nacido reposa en la parte baja de la escama exooccipital. Una plagiocefalia de esta zona podrá establecerse en postnatal. La cabeza adopta la forma de un paralelogramo. Los movimientos impuestos a la esfenobasilar parecen corresponder a varios mecanismos. - El occipital va a frotar detenidamente contra el sacro a lo largo de su descenso en el sector. La rotación se efectuará en posición baja. - Los 2 hemi-frontales y la cara: estas estructuras son menos densas y van encontrar menos resistencia sobre el pubis materno. Durante la expulsión occipitosacra la cara fetal se libere en primero de la vulva. Bajo el empuje uterino, los occipital y parietales, intravaginales, encuentran la contrapresión del sacro y el perineo maternales. Todos estos fenómenos parecen limitar o cancelar la posibilidad de deslizamiento de la esfenobasilar en vertical strain bajo. La cara, gira más libremente; existirá un deslizamiento importante en lateralidad del esfenobasilar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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6. PRESENTACIONES DE NALGAS EN S.I.I.A. - S.I.O.P.: Las presentaciones de nalgas pueden ser completadas en S.I.I.A. o descompletadas en S.I.D.P. (con elevación de las piernas). En las presentaciones de nalgas, existe el mismo mecanismo de fuerzas y de contra fuerzas: - hay pues lateroflexión y rotación de la pelvis en lugar de la cabeza. - la cabeza, parte más grande, deberá pasar en último, lo que implicará una dificultad de extensión de la cabeza al último momento y será necesario pues guiar la cabeza en su movimiento de paso. Este tipo de presentación va a d ar: - Espaldas lateroflexionadas y en torsión. - Restricción fascial en la columna vertebral y la pelvis. - En la cabeza que no se modeló, se pueden ver 2 formas de cabeza: o una cabeza redonda asociada a una ligera compresión esfenobasilar, o una cabeza dolicocefalica de forma muy puntiaguda en los dos sentido frontal y sagital. - Lesiones intraóseas maxilares, mandibulares y de los temporales ya que el médico ayuda a pasar la cabeza traccionando con el dedo en la boca. Importantes desarmonías oclusales son la consecuencia. 7. PRESENTACIÓN DE FRENTE Esta localización distócica raramente se diagnostica en la última ecografía, ocurre en la aplicación de la cabeza fetal al principio de trabajo. El feto presenta su mayor diámetro: 135 mm. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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A esta hiperpresión, el útero responde por una hipercinesia e hipertensión, y la presión puede implicar una ruptura uterina. Si la presentación de frente no se transforma en presentación por la cara, el parto se termina por un cesáreo en urgencia. La morfología del recién nacido en presentación frontal ofrece semejanzas con la de la cara. - La base craneal puede comprimirse en la esfenobasilar y las occipitopetrosas. - Los condílos occipitales son muy anteriozados sobre las glenas. Sin embargo existen diferencias importantes en la bóveda con lo anterior. La coronal y los pteriones presentan un solapamiento importante, los hemifrontales se pasan por debajo de los parietales por la imposibilidad de comprometerse a nivel púbico. La fontanela anterior es muy reducida. Si los plazos permiten la extracción de un feto aún vivo, el riesgo de crear una osteodiastasis entre C0 y C1 es importante en el desenclavamiento de un mentosacro o de una presentación frontal, por extracción dural a este nivel la mortalidad neonatal va a seguir 8. PRESENTACIÓN POR LA CARA EN S.I.I.A - S.I.D.A (MANDÍBULO ILÍACO IZQUIERDO O DERECHO ANTERIORES: Implican generalmente strains verticales esfenoidales o compresiones esfenobasilares anteroposteriores. La deflexión cervical interesa toda la columna vertebral. Preexiste un golpe de hacha del cuello fetal, debido a la hiperextensión cervical. Esta situación es palpable sobre el b orde suprapúbico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Es un parto eutocico si la cabeza fetal gira en mentopúbico. El riesgo de enclave de la cara descuidada, mento sacro , va a dar dimorfismos importantes. Se termina por un cesáreo en urgencia. - En la sutura coronal, puede existir una disfunción sutural, mediante un retroceso de los parietales que permanecen detrás de la sínfisis púbica en el enclave. - En este mismo caso, los huesos propios de la nariz y etmoides se someten a muy fuertes presiones por el apoyo de la cara sobre sacro y coxís maternales. Puede existir un golpe de hacha en la raíz de la nariz. - Los condílos occipitales se sitúan muy anteriormente sobre las glenas del atlas. - Las suturas occipitopetrosas pueden comprimirse de forma secundaria al enclave en el diámetro pre-esterno-sincipital. - La sínfisis esfenobasilar, situada en el mismo diámetro, sufre el mismo tipo de compresión "empotramiento". La hiperdeflexión representa una angulación superior a 160º. Al nacer el recién nacido presenta un opistotonos incluso después de la cesárea. Al examen Clínico, el hueso hioides es traccionado hacia arriba por el ligamento estilo-hioideo, muy estirado por la localización. Existe un edema, o incluso una abolladura sero-sanguínea importante de la presentación sobre mejillas, barbilla, labios. Los ojos son cerrados y abiertos difícilmente en las primeras 48 horas. Se tumeface el conjunto de la cara. 9. LIBERACIÓN POR FORCEPS Y VENTOSA: La ventosa está sobre todo utilizada para flexionar la cabeza. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

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Las lesiones osteopáticas secundarias se encuentran sobre todo en las membranas de tensiones recíprocas donde se encuentra siempre una distorsión entre la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. El seno derecho y el seno cavernoso son menos drenados. El seno derecho absorbe normalmente las masas cerebrales. Se encuentra a menudo éstasis del seno derecho en las insuficiencias motores cerebrales (una mayoría de IMC han nacido con ventosa o fórceps). Se encuentran también muy a menudo solapamientos de las placas óseas y compresiones craneales.

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