Lesiones de Colon y Recto en Traumatismos Penetrantes Del Abdomen. Un Cambio de Paradigma

LESIONES DE COLON Y RECTO EN TRAUMATISMOS PENETRANTES DEL ABDOMEN UN CAMBIO DE PARADIGMA?



 Autores: *Dr. Adrian Schmidt  Prof. Dr. Luis del Rio Diez 

*Alumno de la Carrera de Especialización en Cirugía General de la Facultad de  Medicina de Rosario – Universidad acional de Rosario! "ervicio de Cirugía General del #!E!C!A!  $ro%! &r! 'uis del Rio &iez Ciru(ano )e%e de Guardia de Cirugía de Emergencias  rea de Emergencias $rimarias #!E!C!A! 

TRABAJO FINAL CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R.

Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Año 2011 1

RESUMEN: En el presente trabajo se analizan analizan las conductas conductas tomadas por cirujanos expertos expertos en el manejo del traumatizado grave; en 58 pacientes que presentaron puntualmente, pero no exclusivamente, lesiones colónicas y rectales, producto de injurias abdominales abiertas, en el lapso de 25 meses. e describen las t!cticas y t"cnicas utilizadas por este grupo de pro#esionales pertenecientes al $rea de Emergencias de un centro de trauma %ivel & y de re#erencia regional, que no cuenta con normas, gu'as o protocolos que estandaricen los procedimientos a seguir en las lesiones colónicas y rectales. e realiza una revisión de los distintos cambios de t"cnicas que las lesiones mencionadas (an su#rido a trav"s de los a)os, se analizan cr'ticamente a la luz la *.+.E. *edicina +asada en la Evidencia- y la .+.E. irug'a +asada en la Evidencia- tales cambios, se realiza una correlación que los consensos m!s reconocidos proponen en la actualidad y se cotejan dic(os resultados, con los obtenidos en los pacientes que ingresaron al presente trabajo, para lo cual se tomaron variables m/ltiples, muc(as de las cuales no son consideradas en la mayor'a de los trabajos especializados, resalt!ndose el (ec(o de que al no (aber una normativa explicita en su manejo, esto evito el sesgo de las conductas que cada uno de los pro#esionales asumió. Palabras llaves: Lesiones de colon y recto recto – Traumatismo abdominal abierto –Trauma –Trauma colorectal

ABSTRACT &n t(is paper 0e analyze t(e be(avior ta1en by surgeons in t(e management o# severe trauma, in 58 patients 0it( time, but not limited to colon and rectal injury, t(e product o# open abdominal injuries in t(e span o# 25 mont(s. &t describes t(e tactics and tec(niques used by t(is group o# pro#essionals #rom t(e emergency area o# a evel & trauma center and regional re#erral, 0(ic( (as no standards, guidelines or protocols t(at standardize t(e procedures in colonic and rectal injuries. 3 revie0 o# t(e various tec(nical c(anges mentioned (ave su##ered injuries t(roug( t(e years, are critically analyzed in lig(t o# E+* Evidence +ased *edicine- and .+.E. Evidence4+ased urgery- t(ose c(anges, a correlation but recognized t(at t(e consensus proposed today and t(ese results are compared 0it( t(ose obtained in patients 0(o entered t(is study, #or 0(ic( multiple variables 0ere ta1en, many o# 0(ic( are not considered in most specialized 0or1, (ig(lig(ting t(e #act t(at t(e absence o# explicit rules in its (andling, t(is avoids t(e bias o# t(e be(aviors t(at eac( o# t(e pro#essionals too1 over. Key words: Colorectal lesions - Injuries of colon and rectum – Open abdominal injury injury – Colorectal trauma.

2

RESUMEN: En el presente trabajo se analizan analizan las conductas conductas tomadas por cirujanos expertos expertos en el manejo del traumatizado grave; en 58 pacientes que presentaron puntualmente, pero no exclusivamente, lesiones colónicas y rectales, producto de injurias abdominales abiertas, en el lapso de 25 meses. e describen las t!cticas y t"cnicas utilizadas por este grupo de pro#esionales pertenecientes al $rea de Emergencias de un centro de trauma %ivel & y de re#erencia regional, que no cuenta con normas, gu'as o protocolos que estandaricen los procedimientos a seguir en las lesiones colónicas y rectales. e realiza una revisión de los distintos cambios de t"cnicas que las lesiones mencionadas (an su#rido a trav"s de los a)os, se analizan cr'ticamente a la luz la *.+.E. *edicina +asada en la Evidencia- y la .+.E. irug'a +asada en la Evidencia- tales cambios, se realiza una correlación que los consensos m!s reconocidos proponen en la actualidad y se cotejan dic(os resultados, con los obtenidos en los pacientes que ingresaron al presente trabajo, para lo cual se tomaron variables m/ltiples, muc(as de las cuales no son consideradas en la mayor'a de los trabajos especializados, resalt!ndose el (ec(o de que al no (aber una normativa explicita en su manejo, esto evito el sesgo de las conductas que cada uno de los pro#esionales asumió. Palabras llaves: Lesiones de colon y recto recto – Traumatismo abdominal abierto –Trauma –Trauma colorectal

ABSTRACT &n t(is paper 0e analyze t(e be(avior ta1en by surgeons in t(e management o# severe trauma, in 58 patients 0it( time, but not limited to colon and rectal injury, t(e product o# open abdominal injuries in t(e span o# 25 mont(s. &t describes t(e tactics and tec(niques used by t(is group o# pro#essionals #rom t(e emergency area o# a evel & trauma center and regional re#erral, 0(ic( (as no standards, guidelines or protocols t(at standardize t(e procedures in colonic and rectal injuries. 3 revie0 o# t(e various tec(nical c(anges mentioned (ave su##ered injuries t(roug( t(e years, are critically analyzed in lig(t o# E+* Evidence +ased *edicine- and .+.E. Evidence4+ased urgery- t(ose c(anges, a correlation but recognized t(at t(e consensus proposed today and t(ese results are compared 0it( t(ose obtained in patients 0(o entered t(is study, #or 0(ic( multiple variables 0ere ta1en, many o# 0(ic( are not considered in most specialized 0or1, (ig(lig(ting t(e #act t(at t(e absence o# explicit rules in its (andling, t(is avoids t(e bias o# t(e be(aviors t(at eac( o# t(e pro#essionals too1 over. Key words: Colorectal lesions - Injuries of colon and rectum – Open abdominal injury injury – Colorectal trauma.

2

INTRODUCCIÓN %o caben dudas que entre los temas controversiales que aun posee la cirug'a, est! el tratamiento de las lesiones del colon y del recto, por lesiones penetrantes del abdomen. ese al tiempo tiempo transcurrido y los m/ltiples trabajos trabajos que comenzaron a 6intentar7 marcar gu'as, normatizaciones, protocolos y conductas consensuadas, la terap"utica de este tipo de lesiones, permanece aun en una zona gris, en un terreno en el que las conductas que asumen la mayor'a de los cirujanos dedicados a la emergencia y al trauma, podr'a considerarse correctas o validas 6cient'#icamente7 6cient'#icamente7 (ablando, pero pero sin tener en en muc(os casos niveles de evidencia yo grados de recomendación, totalmente irre#utables. irre#utables. *as a/n cuando la comunidad cient'#ica nos 6sacude7 y nos sorprende con trabajos, que bajo la lupa de la *.+.E *.+.E poseen grados de recomendación 3 ó + y nivel de evidencia entre & y &&, que ec(an por tierra todo lo que durante a)os parec'a eran 6dogmas7 de la medicina. *e re#iero a reportes como el meta4an!lisis publicado en un 3nnals o# urgery del a)o 299:,  &- en en donde todo aquello que la 6ciencia7 6ciencia7 se encargo de demostrar en cientos y miles de art'culos, donde la limpieza mec!nica del colon y la pro#ilaxis con antibióticos eran la clave, (oy se pone en dudas y (asta se nos dice que pudiera ser contraproducente.  & UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON THE ROLE OF MECHANICAL MECHANICA L BOWEL PREPARATION BEFORE COLORECTAL SURGERY lim, ?arem *@; Aicaut, Eric *@, (@; aunay4avary, *arie4A"ronique *@; ontant, aroline *@; (ipponi, Bacques *@, (@

Ann Surg 2009; 249(2): 203-209

PREPARACIÓN PREPARA CIÓN MECÁNICA DEL COLON ANTES DE LA CIRUGÍA CI RUGÍA COLORRECTAL CONCLUSION:

 Aunque no confirmó el efecto perjudicial de la preparación mecánica del colon (sugerido por meta-análisis previos) este meta-análisis, que incluyó casi 5.000 pacientes, demuestra demuestra con un alto nivel de evidencia que cualquiera de las formas de preparación mecánica mecánica del colon deer!a ser omitida omiti da antes de la cirug!a colónica.

3

e me (ace imposible no recordar art'culos donde se insist'a insist'a y se recomendaba recomendaba la preparación mec!nica limpieza- preoperatoria del colon y todos los di#erentes m"todos que se utilizaron, apareciendo apareciendo el 6%< C3ED$& +A'A7&+&'$ " /&?"A$%'7 %'6(%&* "? $& ")"' A' &$(+ %' %3%)%A' /A$%&@ 

 ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.

 A&&

12

En O:RT 3xelrod y Canley, replantean nuevamente la sutura primaria de las (eridas per#orantes de colon y presentan un trabajo con O9I pacientes.  A&&&-. En sus resultados se muestra una mortalidad de 8E para las suturas primarias y un F.G

H paras las colostom2as.  A&&&

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma

AÑOS ‘60

AÑO 1967

EN 1967 AELROD Y HANLEY, REPLANTEAN NUEVAMENTE EL ESTADO DE SITUACION Y PROPONEN LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS PERFORANTES DEL COLON Y DE RECTO. PRESENTAN SU CASUISTICA DE #&* CASOS. 80= /A%&'$&*

LOS SOMETIDOS A REPARACIONES PRIMARIAS 0% DE MORTALIDAD LOS SOMETIDOS A DERIVACIONES (COLOSTOMIAS) TUVIERON UNA MORTALIDAD DEL 9,3%  AXELROD,AJ. & HANLEY, PH. SOUTH MEDI.J. 1967: 60; 811 “TREATMENT O PERFORATIN !OUNDS OF THE "OLON AND RE"TUM:  A RE#E$ALUATION%

En los a)os setenta aparece el concepto y la pr!ctica de la e0terioriDaci5n de las

lesiones col5nicas reparadas. "os resultados obtenidos fueron malos7 por lo 3ue se desaconsejo su uso ?ir1patric1 y Daipal O:T5, *atolog y Hol#man O:TT-. A &$&%"%A%"' & A* &*%"'&* *$AA*@  APARECE EL CONCEPTO  LA PRACTICA DE LA “EXTERIORIZACION” DE LAS LESIONES COLONICAS REPARADAS ' LOS RESULTADOS OTENIDOS FUERON PRACTICAMENTE DESASTROSOS; POR LO CUAL FUE TOTALMENTE DESACONSEADO SU USO' #!(: HIRHPATRICH  RAIPAL #!: MATOLOG  OLFMAN +A$")"7 '+, 4")?+A' &?. >/%+A2 &/A% "? ")"'% %'6(%&*<  A )%'%A) &3A)(A$%"'@ 6.$A(+A 89BB. C%C/A$%C 6, D A6/A) *. >$& %'6(& ")"'< $&A/&($% "'*%&A$%"'*@. A+. 6. *(7. 89B5 

14

En el a)o O:T: C. Carlan STONE  y =imot(y . FABIAN presentan el P%I#%

+T*&IO %$!&O#I$&O #O+T%$!&O "$ +B*%I&$& & "$ +*T*%$ P%I#$%I$ & "$+ "+IO!+ CO"J!IC$+7 P%O T!I!&O ! C*!T$ 8C%IT%IO+ & @C"*+IJ! P$%$ +T$ P%$CTIC$.  F&-.  F&

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma

AÑOS ‘70 AÑO 1979

PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO STONE HH, FABIAN TC. >+A'A7&+&'$ "? /&?"A$%'7 ")"' $A(+A< A'"+%A$%"' #&$4&&' /%+A2 )"(*& A' &$&%"%A$%"'@   A''. *(7. 89B9: 8907 o

OCH MÍNIMA CONTAMINACIÓN MÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN DOLE PERFORACIÓN DESGARRO IMPORTANTE CONTAMINACIÓN MODERADA PRDIDA SEGMENTARIA DESVASCULARIACIÓN CONTAMINACIÓN IMPORTANTE 