Lesión de Nervios Periféricos, mediano, ulnar y radial

LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE EXTREMIDAD SUPERIOR; N . M EDIANO  E DIANO ,  O C  U BITAL UBITAL N . U L N A R  O  A DIAL R ADIAL

Y N  E RVIO  ERVIO 

Hé c to r Mu ñ o z H e r r e r a  Intern o d e T.O. T.O.

NERVIO PERIFÉRICO El nervio periférico es una estructura anatómica portadora de los axones que llegan a la periferia desde la medula, de la raíz posterior y la raíz anterior 

NERVIO PERIFÉRICO El nervio periférico es una estructura anatómica portadora de los axones que llegan a la periferia desde la medula, de la raíz posterior y la raíz anterior 

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Muchos de los axones son pequeños y no están mielinizados que están están envueltos envueltos en células de Schawnn, estos transmiten el tacto protopatico, además de poseer  fibras del SNS responsable del control sudoríparo y vasomotor.

 Axones mas grandes recubiertos recubiertos por células de Schawnn que forman la mielina conducen impulsos hacia los músculos y los receptores especializados en la piel.

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Y la habilidad para reconocer objetos, localizar estímulos y producción de movimiento va a depender de su integridad

ENVOLTURAS DEL NERVIO Endoneuro  Perineuro  Epineuro 

LESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS 

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Es el resultado de un traumatismo directo de la extremidad cursando con afección motora y sensitiva por debajo del punto de la lesión provocando: Perdida del tono muscular  Imposibilidad para la contracción voluntaria Trastornos sensitivos

Si cursa con compromiso de las fibras simpáticas produce alteraciones vasomotoras y sudorales como: Cambio de temperatura Color de la piel • •

ORIGEN DE LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS Traumáticos: Fracturas Luxaciones Térmicos arma de fuego Post-inyección  Aplastamiento Laceraciones  Inflamatorio  Tumorales  • • • • • • •

CLASIFICACIÓN DE LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE “SEDDON Y SUNDERLAND” Neuropraxia 1 Grado: Bloqueo de la conducción nerviosa. Se diagnostica por la conservación parcial de sensibilidad y motora y por la preservación distal de la conducción nerviosa. 

La causa es la compresión del nerviosa y si se elimina se puede anticipar la recuperación completa, generalmente rápida.

 Axonotmesis 2 Grado: Consiste en la rotura del axón con degeneración walleriana con indemnidad de los tejidos conjuntivos endo, peri y epineuro. Hay perdida distal de la conducción nerviosa y cursa con déficit sensorial completo, motor completo y vegetativo.

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Puede haber recuperación espontanea si la causa es eliminada pero puede ser incompleta

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 Axonotmesis 3 Grado: Además de la lesión de la mielina y de la fibra nerviosa cursa con daño en el tejido conjuntivo endoneural

 Axonotmesis 4 Grado: Existe una destrucción casi completa del nervio, conservando solo el epineuro

Neurotmesis o 5 Grado: Es donde el tronco es completamente lesionado, se observa frecuentemente en herida abiertas.  Cursa con déficit sensitivo, vegetativo y motor con atrofia muscular progresiva. 

NERVIO MEDIANO

INERVACIÓN MUSCULAR Pronador redondo Flexor radial del carpo Palmar largo Flexor superficial de los dedos Pronador cuadrado Flexor profundo de los dedos (2 y 3) Flexor largo del pulgar  Región tenar  Flexor corto del pulgar (vientre superficial)  Abductor corto del pulgar  Oponente del pulgar  Lumbricales 1 y 2

SD. DEL PRONADOR O LESIÓN ALTA Es la compresión del nervio mediano en su paso por los vientres musculares del pronador redondo  Cursa con: Parálisis de la pronación del AB Dif. en la flexión de muñeca Incapacidad de realizar puño Incapacidad de realizar abducción y oposición del pulgar   Atrofia de la eminencia tenar (mano simia)  Alteración de la sensibilidad 

P ARÁLISIS BAJA DEL NERVIO MEDIANO Provoca:  Parálisis de la musculatura tenar   No logra oposición y limita la pinza  El principal déficit es la alteración de la sensibilidad 

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La recuperación se enfoca a lograr la oposición

DEFORMIDAD CARACTERÍSTICA Mano simia por la perdida de inervación de la eminencia tenar y acción del aductor del pulgar  inervada por el nervio ulnar imposibilitando la oposición del pulgar.  El pulgar se encuentra al lado del índice por acción del extensor largo del pulgar producto de la inactividad del abductor corto del pulgar  

TRATAMIENTO Quirúrgico:  Neurolosis: Liberación de todas las estructuras nerviosas afectadas por una compresión  Injerto Nervioso: Consiste en el reinjerto de un nervio obtenido de otro segmento nervioso  Transferencia tendinosa: se realiza a los 6 meses posteriores de la lesión ya que se espera la recuperación del nervio 

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Conservador: Ortesis oponente de pulgar 

SD. DEL TÚNEL C ARPIANO  Atrapamiento del N. mediano en el túnel del carpo (Formado por el escafoides, grande, ganchoso, piramidal y el recitáculo flexor) por disminución del espacio o aumento del volumen intratúnel.  Neuropatía muy frecuente 

C AUSAS Idiopática  Inflamación de la vaina de los tendones flexores  Asociada a movimientos repetitivos de flexoextensión de muñeca  Flexión de muñeca por periodos largos 

CLÍNICA Dolor en la muñeca o en la mano  Parestesia  Casos severos atrofia muscular   Alteración de la sensibilidad  Disminución progresiva de la fuerza de prehensión 

TEST Signo de Tinel Golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce parestesia 

Test de compresión del carpo o de Durkan Se provoca presión en el túnel del carpo lo que provocara aumento de los síntomas (más efectivo) 

Test de Phalen Realizar hiperflexión bilateral durante 60 segundos lo que provocara aumento de los síntomas 

Test de Flick Se realiza el movimiento de bajar la temperatura a un termómetro lo disminuirá los síntomas 

TRATAMIENTO CONSERVADOR Inmovilización con ortesis: Se a demostrado que la inmovilización en posición neutra de la muñeca por la noche y de forma intermitente en el día disminuye los casos de STC. 

Fármacos: Antiinflamatorios Disminuyen la presión del espacio intratúnel 

Inyección de corticoides Solo con una inyección de corticoides se a demostrado alivio de los síntomas y a largo plazo ser más efectivo que el quirúrgico en un Sd. De túnel carpiano leve 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

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Liberación quirúrgica abierta es el método más frecuente de descompresión del túnel carpiano. Es frecuente que el tratamiento definitivo del Sd. Del túnel carpiano es el quirúrgico

NERVIO ULNAR O CUBITAL

INERVACIÓN MUSCULAR Flexor Ulnar del carpo  Flexor corto del pulgar (Porcio profunda)  Lumbricales 3 y 4  Flexor Profundo de los dedos 4 y 5  Interóseos Dorsales  Interóseos Palmares  Aductor del pulgar  

Eminencia Hipotenar  Flexor del meñique Oponente del meñique Separador del Meñique 

COMPRESIÓN DEL NERVIO ULNAR EN EL CODO Es el segundo cuadro compresivo más frecuente luego del STC.  Muy invalidarte ya que afecta la musculatura intrínseca de la mano.  Afecta a todos los movimientos de precisión de la mano  Afecta a los movimientos de fuerza de la mano 

C AUSAS Cualquier trauma directo  Compresión sostenida del nervio ulnar   Asociado a Fx y Luxaciones del codo 

SÍNTOMAS Dolor en lado medial del codo  Impotencia funcional en la mano   Alteración de la sensibilidad  Parestesias   Atrofia muscular  

COMPRESIÓN EN EL CANAL DE GUYÓN Puede ser producido por origen traumático o compresión constante por el canal  Es frecuente que solo curse con compromiso motor   El primer síntoma es la abducción progresiva del pulgar por la inactividad del aductor del pulgar.  Seguido de la debilidad de los interóseos y la instalación del signo de Froment y finalmente con la garra ulnar. 

DEFORMIDAD CARACTERÍSTICA  

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Garra ulnar o mano del predicador. Hay híperextensión de las MTCF del anular y meñique debido a la acción del extensor común de los dedos y la inactividad de los lumbricales 3 y 4 e interóseos Flexión de la IF del anular y meñique por el flexor profundo que no tienen oposición debido a la inactividad de los músculos intrínsecos

TEST Signo de Froment: Explora el aductor del pulgar  Se invita al paciente a retener una hoja de papel con ambas manos sostenía entre sus dedos, entre el pulgar y el lado radial del dedo índice. El paciente realizara flexión de la IF del pulgar con el flexor del pulgar (inervado por el N. mediano) en compensación por el aductor del pulgar  

TRATAMIENTO 

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En la mayoría de los casos se utiliza la descompresión quirúrgica El tratamiento conservador se utiliza el uso de ortesis anti-garra ulnar. El objetivo es corregir y conseguir la máxima funcionalidad del miembro afectado

NERVIO R ADIAL

INERVACIÓN MUSCULAR Braquioradial  Tríceps braquial  Anconeo  Supinador   Extensor radial largo  Extensor radial corto  Extensor ulnar del carpo  Extensor largo del pulgar   Extensor corto del pulgar   Abductor largo del pulgar   Extensor común de los dedos 

C ANAL DE TORSIÓN DEL HUMERO Lesión alta del nervio radial.  La etiología más frecuente es la compresiva Sd. de los amantes. Otra causa frecuente es la Fx de humero 

Clínica Déficit motor: dificultad en la extensión de muñeca (mano en gota). Dificultad en la extensión de los dedos Debilidad en la supinación Puede haber alteración sensitiva

DEFORMIDAD CARACTERÍSTICA 

Mano en gota producto de la inactividad de la musculatura extensora de muñeca y dedos.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO 

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Ortesis de parálisis del nervio radial que estabiliza la muñeca y la mano supliendo la función de la musculatura extensora. Estrecha observación para detectar signos clínicos de re inervación. Si a los 4 meses no se detecta actividad del braquioradial se recomienda exploración quirúrgica

LESIÓN DEL NERVIO RADIAL A NIVEL DEL CODO 

El nervio se puede comprimir en el túnel del supinador  (parálisis Sábado noche), puede haber lesión directa por un traumatismo, actividad repetitiva de pronosupinacion en tenistas, violinistas y nadadores.

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Clínica:

Debilidad en la musculatura distal.  Debilidad en la extensión de la MTCF  Debilidad a la abducción del pulgar   Se conserva la extensión de la muñeca. 

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

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Uso nocturno

EVALUACIÓN DE FUNCIONAL DE LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. Rangos de Movimientos Goniometría  Fuerza Escala de Oxford Dinamometría Pinzometria  Sensibilidad Escala de Higuet-Zachary   Atrofias Musculares: No siempre una lesión nerviosa se va presentar con atrofia muscular por lo que es deber del T.O. hacer reevaluaciones por si se presenta alguna atrofia muscular para la confección órtesica correspondiente  Prehensiones Gruesas Finas  Evaluación AVD-B 

TRABAJAR SENSIBILIDAD

FUERZA 

Trabajar contra resistencia

PREHENSIONES 

Gruesas

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Finas

COORDINACIÓN BIMANUAL 

Ergoterapia

EVALUACIÓN DE LAS AVD-B

BIBLIOGRAFÍA 

Neu ro lo g ía p ara fis io terap eu tas , Dow n ie, 4 edic ión , 1989.

Patri c ia

A.

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L es ión d e Ner v io s Per if é ric o s , Dr. Ru b é n L óp ez  S.F.

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Sd. Neur ológico s, Revis ado el 14 de abril, 2013  http://www.neurowikia.es/content/s%C3%ADndro  mes-neurol%C3%B3gicos