Les ECN en 51 Dossiers Transversaux - Tome 1

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

CHEZ LE MÊME ÉDITEUR

Des mêmes auteurs Annales ECN 2004/2005 – Sujets corrigés et commentés

Dans la collection Réviser et s’entraîner en DCEM Cardiologie, par Laurent Sabbah Chirurgie digestive, par Philippe Chiche Endocrinologie – Diabétologie, par Géraldine Minot-Skurnik Gériatrie – Rééducation fonctionnelle, par Sophie Moulias, Pierre Rumeau Gynécologie – Obstétrique, par Emmanuel David-Montefiore Hépato-gastro-entérologie, par Axel Balian, Sylvie Naveau Maladies infectieuses, par David Skurnik Néphrologie, par Vincent Das, Julien Zuber Ophtalmologie, par Ramin Tadayoni ORL – Stomatologie – Chirurgie maxillo-faciale, par Laurent Benadiba Pédiatrie, par François Angoulvant Psychiatrie, par Ivan Gasman, Stéphane Borentain Réanimation et urgences, par Laurent Sabbah Santé publique – Médecine du travail – Médecine légale, par Cédric Lemogne Urologie, par Louis Sauty

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Dossiers corrigés et commentés conformes au programme officiel

Xavier CAHU Interne en médecine des hôpitaux de Nantes

Vibol CHHOR Interne en anesthésie-réanimation des hôpitaux de Paris

Julien JOSSERAND Interne en anesthésie-réanimation des hôpitaux de Paris

Hélène WUCHER Interne en médecine des hôpitaux de Paris

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du «photocopillage». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie: 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. : 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective, et d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle). © Masson, Paris, 2005 ISBN: 2-294-01997-0 (eBook : 978-2-294-09153-7)

MASSON S.A.S. – 21, rue Camille-Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 09

Avertissement ■ Notation Le barème des réponses est donné entre crochets grisés : [1]. L’abréviation PMZ signifie « pas mis = zéro », c’est-à-dire que l’absence de mention de l’élément concerné entraîne une note nulle à la question. ■ Commentaires

Les passages en italique dans les réponses aux dossiers sont destinés à apporter des informations supplémentaires qui n’entrent pas dans le barème de notation.

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Remerciements

MERCI À… Nos familles. Nos amis en particulier carabins (Astrid, Aurore, Cécile, Cédric, Dan, Julien, Nathalie, Olivier… et tous ceux qu’on aurait oubliés !!). Les auteurs L’ensemble du Service d’Anesthésie-réanimation de l’HEGP, en particulier les docteurs Didier Journois en réanimation chirurgicale, Isabel Bail et Jacques Bertrand en anesthésie, pour m’avoir aidé à trouver ma vocation. Les protagonistes de mes dossiers pour leur participation (ils se reconnaîtront). Vibol Celles et ceux qui m’ont encouragé et soutenu dans cette voie, notamment les équipes du SAMU de Paris et du Service d’Endocrinologie de l’hôpital Necker. Une pensée particulière pour mes parents et mon frère Mathieu ainsi que pour mes amis les plus chers. Julien Michèle Sereza pour m’avoir aidé à rejoindre le monde de la médecine. Meilleurs vœux de réussite à Imène ! Xavier Bonne chance toute particulière à Valérie et Hélène !! Hélène (et Vibol)

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Table des matières Avertissement ........................................................

V

Remerciements ......................................................

VI

Liste des abréviations ............................................

IX

Pourquoi ces dossiers transversaux ? ..................

XI

ÉPREUVE 1 Dossier 1. « Polyglobulie » ..................................... Dossier 2. « Une mort subite »................................ Dossier 3. « Des boutons rouges… » ...................... ÉPREUVE 2 Dossier 1. « Une asthénie tenace ».......................... Dossier 2. « L’enfance est la plus belle période de la vie » ................................................................ Dossier 3. « Santé publique, quand tu nous tiens… » ÉPREUVE 3 Dossier 1. « Une masse cervicale »......................... Dossier 2. « Boule bizarre » .................................... Dossier 3. « Ah… Les externes… »........................ ÉPREUVE 4 Dossier 1. « Nous sommes maudits ! » ................... Dossier 2. « Aïe, j’ai mal… ».................................. Dossier 3. « Vous faites fausse route… » ............... ÉPREUVE 5 Dossier 1. « Sympa le Cambodge ? »...................... Dossier 2. « Dis, pourquoi tu tousses ? » ................ Dossier 3. « Une note sucrée »................................ ÉPREUVE 6 Dossier 1. « Apte au sport ? » ................................. Dossier 2. « Juliette et Roméo ».............................. Dossier 3. « Une constipation fébrile » ................... ÉPREUVE 7 Dossier 1. « C’en est trop ! »................................... Dossier 2. « Un fou rire compliqué » ...................... Dossier 3. « J’ai mal aux doigts ! » ......................... ÉPREUVE 8 Dossier 1. « Coup de stress » .................................. Dossier 2. « Clipiticlop… » .................................... Dossier 3. « Une 3e mi-temps permanente » ..........

1 6 10

17 22 27

33 39 43

49 56 60

65 70 76

81 86 91

97 102 106

113 118 122

ÉPREUVE 9 Dossier 1. « Miloud a mal au pied » ........................ Dossier 2. « Un bébé à tout prix »............................ Dossier 3. « Tournez manège… »............................

129 134 140

ÉPREUVE 10 Dossier 1. « Tout est si confus… » .......................... Dossier 2. « Clarisse a des maux de cœur… »......... Dossier 3. « Un visage asymétrique »......................

145 151 155

ÉPREUVE 11 Dossier 1. « Mettez votre main devant la bouche quand vous toussez, SVP… » .................................. Dossier 2. « Un œil rouge » ..................................... Dossier 3. « Encore un coup à boire » .....................

161 166 172

ÉPREUVE 12 Dossier 1. « Une douleur thoracique »..................... Dossier 2. « Un mauvais trip »................................. Dossier 3. « La tension monte… »...........................

177 183 187

ÉPREUVE 13 Dossier 1. « Un écoulement contagieux »................ Dossier 2. « Les malheurs de Sophie » .................... Dossier 3. « Une infirmière vous demande conseil »

191 196 200

ÉPREUVE 14 Dossier 1. « Une scène de ménage »........................ Dossier 2. « Ça râle » ............................................... Dossier 3. « Une journée qui commence fort… »....

205 210 213

ÉPREUVE 15 Dossier 1. « Une pollakiurie » ................................. Dossier 2. « Vous aimez l’orthopédie ?... » ............. Dossier 3. « Les yeux dans les yeux… » .................

219 224 229

ÉPREUVE 16 Dossier 1. « Histoire de rhumatismes » ................... Dossier 2. « Ça creuse… »....................................... Dossier 3. « Un désir de grossesse… »....................

233 237 243

ÉPREUVE 17 Dossier 1. « Ah, la vieillesse… »............................. Dossier 2. « Un papa responsable » ......................... Dossier 3. « Une infidélité démasquée »..................

247 252 257

Crédits photographiques .......................................

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VII

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Liste des abréviations AA Ac ACFA Ag AINS AMM ASP AVK BGN BHC BK BPCO BU CI CMV CPK CRP C3G DNID DS EBV ECBC ECBU ECG EPP ETT FC FEVG FiO2 FO FR GB GdS GGT G5 GR HbA1c

air ambiant anticorps arythmie complète par fibrillation auriculaire antigène anti-inflammatoire non stéroïdien autorisation de mise sur le marché abdomen sans préparation antivitamines K bacille Gram négatif bilan hépatique complet bacille de Koch bronchopneumopathie chronique obstructive bandelette urinaire contre-indication cytomégalovirus créatine phosphokinase protéine C réactive céphalosporine de 3e génération diabète non insulinodépendant déviation standard Epstein-Barr Virus examen cytobactériologique des crachats examen cytobactériologique des urines électrocardiogramme électrophorèse des protéines plasmatiques échographie cardiaque transthoracique fréquence cardiaque fraction d’éjection du ventricule gauche fraction inspirée d’oxygène fond d’œil fréquence respiratoire globules blancs gaz du sang gamma-glutamyl transférase sérum glucosé à 5 % globules rouges hémoglobine glyquée

Hb HBPM HBV HCV HTA Hte IDR IEC Ig IM INR IOT IRM IV IVD IVSE LBA LDH LLC LP MNI N NFS ORL PA PaCO2 PAL PaO2 PBH PC PCR PMZ PEP PNN PSA RAI Sat SA TA TCA

hémoglobine héparine de bas poids moléculaire virus de l’hépatite B virus de l’hépatite C hypertension artérielle hématocrite intradermoréaction inhibiteur de l’enzyme de conversion immunoglobuline intramusculaire International Normalized Ratio intubation orotrachéale imagerie par résonance magnétique intraveineux intraveineux direct intraveineux à la seringue électrique lavage broncho-alvéolaire lactate déshydrogénase leucémie lymphoïde chronique libération prolongée mononucléose infectieuse normale numération formule sanguine otorhinolaryngologique pression artérielle pression artérielle en dioxyde de carbone phosphatases alcalines pression artérielle en oxygène ponction-biopsie hépatique périmètre crânien Polymerase Chain Reaction pas mis zéro pression expiratoire positive polynucléaires neutrophiles Prostate Specific Antigen recherche d’agglutinines irrégulières saturation artérielle en oxygène semaines d’aménorrhée tension artérielle temps de céphaline activée

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LISTE DES ABRÉVIATIONS TDM TP TR TSH USI VAC VAS

X

tomodensitométrie taux de prothrombine toucher rectal Thyroid Stimulating Hormone unité de soins intensifs ventilation assistée contrôlée voies aériennes supérieures

VEMS VGM VIH VS Vt VVP

volume expiratoire maximum seconde volume globulaire moyen virus de l’immunodéficience humaine vitesse de sédimentation volume courant voie veineuse périphérique

Pourquoi ces dossiers transversaux ? La réforme du deuxième cycle des études médicales et la création des épreuves classantes nationales ont mis l’accent sur la notion de transversalité. La conséquence en a été une profonde restructuration du programme du deuxième cycle avec la disparition des certificats (cardiologie, pneumologie, néphrologie…) et une organisation beaucoup plus globale en « Modules transversaux, Maladies et grands syndromes, et Orientation diagnostique… ». La disparition des QCM et leur remplacement par neuf dossiers d’une heure sont le témoin de cette volonté de juger de notre capacité à justifier nos prises en charge diagnostiques et nos décisions thérapeutiques tout en y intégrant l’organisation du système de santé, la relation médecin-malade... Pour autant, il nous a semblé fondamental, lors de notre préparation, de continuer à travailler par certificats, dans le but d’acquérir les connaissances nécessaires à la réussite du concours. Vous verrez alors que la notion de transversalité s’acquiert au cours de la DCEM4, lorsque vous serez capables d’intégrer vos connaissances théoriques et votre expérience pratique acquise au cours de vos stages. Notre préparation a été d’autant plus difficile qu’il n’existait aucun ouvrage de dossiers transversaux. Nous avons décidé d’en créer par nous-mêmes pour nos sous-colles quelques mois avant le concours. En rédigeant cet ouvrage, notre volonté a été de vous faire partager notre expérience qui s’est avérée fructueuse. En effet, nous sommes arrivés tous les 4 dans les 200 premiers, 2 d’entre-nous étant arrivés dans les 10 premiers. Nous avons opté pour une organisation par épreuves comportant chacune trois dossiers dont un avec de l’imagerie, se rapprochant ainsi des conditions de l’examen. Nous avons choisi une correction par mots clés (et non rédactionnelle) afin de rendre cet ouvrage plus compréhensible et de vous permettre de garder des notions claires sur les sujets abordés. Nous avons apporté tout notre soin à l’élaboration de ce livre, sachant que chacun d’entre nous a relu et commenté chaque dossier. Nous espérons qu’il sera une aide utile à la préparation de ce nouvel examen. Bonne chance à tous !! Les auteurs

Nous sommes ouverts aux critiques et aux questions diverses, n’hésitez pas à nous contacter par cette adresse e-mail : [email protected]

XI

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ÉPREUVE 1 Dossier 1 « Polyglobulie » Monsieur N., 60 ans, vous est adressé en consultation de médecine interne pour polyglobulie. Son médecin traitant a demandé un bilan, qui montre : masse globulaire totale à 38 mL/kg et hématocrite à 58 %.

Questions 1- Rappelez les différentes hypothèses étiologiques à formuler devant une polyglobulie (en hiérarchisant votre réponse).

Monsieur N. est fumeur, à 50 paquets-années, il consomme 3 verres de vin par jour, 2 bières et 2 pastis avec ses partenaires de belote. Il mesure 1,75 m et pèse 103 kg. Dans ses antécédents, vous retrouvez la notion d’une cure de hernie inguinale gauche en 1990 et une HTA parfaitement bien contrôlée par Lopressor® (métoprolol). Le dernier bilan cardiovasculaire, datant d’un an, était tout à fait rassurant. « J’ai d’ailleurs rendez-vous la semaine prochaine. » « Je suis fatigué, docteur, ma femme me réveille la nuit parce que je ronfle et elle a l’impression que je vais m’étouffer ; alors forcément le jour, je m’endors. » Il vous explique alors comment il s’est cassé le pouce, il y a 2 mois, au cours d’un accident de travail, alors qu’il conduisait un tractopelle. « Mon médecin m’a bien prescrit du Stilnox® pour régulariser mon sommeil, mais rien n’y fait. Et cette toux qui n’en finit pas… » 2- Quel diagnostic évoquez-vous face au trouble du sommeil présenté par Monsieur N. ? Justifiez.

3- Quel examen complémentaire va affirmer ce diagnostic ? Expliquez-en les principes à votre patient.

4- Quel bilan paraclinique faites-vous compte tenu du terrain ?

Parmi les examens prescrits, vous récupérez des résultats d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) et une radiographie de thorax. Débits : – VEMS = 1,5 L pour une théorique à 3,75 L ; – débit expiratoire de pointe (DEP) = 4,8 L/s pour une théorique à 8 L/s.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Volumes : – capacité pulmonaire totale (CPT) = 9,5 L pour une théorique à 6,5 L ; – volume résiduel (VR) = 6,5 L pour une théorique à 2,5 L. Gaz du sang : – pH = 7,38 ; PaO2 = 65 mmHg ; PaCO2 = 52 mmHg ; – bicarbonates = 28 mmol/L et Sat = 92 %. Le reste du bilan est normal.

5- Interprétez ce bilan. Quel est votre diagnostic concernant la pathologie de fond ?

6- Quel traitement proposez-vous à Monsieur N. ?

Alors que vous êtes de garde en réanimation, quelques mois plus tard, vous êtes appelé par l’interne de garde des urgences pour avis sur une dyspnée. Vous retrouvez votre patient, dyspnéique et fébrile à 39 °C ; il vous explique qu’il tousse et crache jaune depuis 3 jours. L’interne vous tend une radiographie thoracique qui met en évidence une opacité alvéolaire du lobe inférieur gauche avec une discrète lame d’épanchement pleural. Vous retrouvez un tirage avec FR = 45/min et Sat = 80 % AA ; la TA est à 140/90 mmHg ; Monsieur N. est en sueur. 7- Quel est votre diagnostic ? Décrivez votre prise en charge thérapeutique.

Réponses 1- Rappelez les différentes hypothèses étiologiques à formuler devant une polyglobulie (en hiérarchisant votre réponse). [10 points] Polyglobulie primitive [1] : – maladie de Vaquez [1] ;

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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 1 – autres syndromes myéloprolifératifs [1] : leucémie myéloïde chronique, thrombocytémie essentielle, splénomégalie myéloïde primitive. Polyglobulie secondaire [1] : – par hypoxie tissulaire chronique ; – tabac [1] ; – intoxication au monoxyde de carbone [1] ; – insuffisance respiratoire chronique [1] : BPCO, dilatation des bronches, asthme, syndrome d’apnées du sommeil (SAS) ; – cardiopathies congénitales ; – séjour en altitude ; – méthémoglobinémie, thalassémies. Par hypersécrétion d’érythropoïétine : – tumeurs rénales [1] ; – hépatocarcinome [1] ; – sténose de l’artère rénale [1] ; – hémangiome du cervelet ; – cancer ovarien ; – endocrinopathie : syndrome de Cushing, phéochromocytome ; – dopage. 2- Quel diagnostic évoquez-vous face au trouble du sommeil présenté par Monsieur N. ? Justifiez. [10 points] Syndrome d’apnées du sommeil [6] : – terrain : homme de plus de 50 ans, obèse ; – clinique : association d’une hypersomnie diurne [2] et de ronflements sonores [1] avec pauses respiratoires [1] ; – paraclinique : polyglobulie.

3- Quel examen complémentaire va affirmer ce diagnostic ? Expliquez-en les principes à votre patient. [10 points] Polysomnographie ou polysomnogramme [5]. Cet examen permet un enregistrement du sommeil par EEG [1] (électroencéphalogramme), EMG [1] (électromyogramme) et EOG [1] (électro-oculogramme) afin de déterminer les différentes phases du sommeil (paradoxal, lent et éveil). On enregistre également, dans le cadre du SAS, le nombre et le type d’apnées [1] (obstructives ou centrales) et leur retentissement par ECG et Sat [1].

Il faut savoir expliquer à vos patients les examens que vous leur proposez.

4- Quel bilan paraclinique faites-vous compte tenu du terrain ? [10 points] ■ Suspicion

de BPCO Radiographie du thorax [1 (TDM = 0 : pas en 1re intention] : recherche d’un syndrome bronchique, d’une distension thoracique et d’un cancer bronchique. EFR : spirométrie, DLCO [2]. Gaz du sang [2]. Échographie cardiaque transthoracique à la recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX ■ Terrain

alcoolotabagique et bilan des facteurs de risque cardio-vasculaires Consultations ORL et stomatologique avec panoramique dentaire. Pan-endoscopie des voies aérodigestives supérieures (VADS) si suspicion de cancer des VADS ou de l’œsophage. ECG [1]. BHC [1] : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale. Si anomalie, faire une échographie hépatique. TP, TCA [1]. NFS, plaquettes, CRP, VS. Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie [1]. EPP avec albuminémie. Bilan lipidique : cholestérol total, LDL-cholestérol, triglycérides [1]. BU (hématurie d’un cancer urothélial). 5- Interprétez ce bilan. Quel est votre diagnostic concernant la pathologie de fond ? [15 points] ■ EFR

Trouble ventilatoire obstructif : – avec rapport de Tiffeneau : VEMS/CV = VEMS/(CPT – VR) = 1,5/3 = 50 % [3] ; – et distension pulmonaire (augmentation de la CPT) : 30 % < VEMS < 50 % théorique = grade IIb (ou moyennement sévère) [1]. ■ Gaz du sang Acidose respiratoire compensée [1] avec hypercapnie et hypoxémie [1]. ■ Radiographie

de thorax de face Distension thoracique [2] avec élargissement des espaces intercostaux [1] et aplatissement des coupoles [1]. ■ Diagnostic

BPCO [4] post-tabagique stade IIb [1] (moyennement sévère accepté).

6- Quel traitement proposez-vous à Monsieur N. ? [20 points] Traitement ambulatoire [1]. Hygiène respiratoire : – arrêt tabac, alcool [2 (PMZ)] ; – perte de poids [1] ; – réadaptation respiratoire à l’effort. Arrêt du Stilnox® [2 (PMZ)]. Arrêt des bêta-bloquants [2 (PMZ)] et remplacement par un autre antihypertenseur (IEC, diurétiques…) [1]. Contre-indications des antitussifs. Prévention des infections : – vaccination anti-grippale tous les ans [1] et anti-pneumococcique tous les 5 ans [1] ; – éradication des foyers infectieux [1]. Bronchodilatateurs ß2-agonistes [2] à courte ou longue durée d’action, parfois associés aux anticholinergiques. Le traitement sera continu ou à la demande selon l’importance de la dyspnée. Kinésithérapie respiratoire [2 (PMZ)]. Oxygénothérapie à domicile : elle sera discutée en fonction de l’évolutivité de la maladie. Prise en charge du SAS : CPAP nocturne [2]. Éducation du patient [1]. Surveillance [1].

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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 1

La CPAP permet une ventilation spontanée non invasive qui apporte une aide sous forme de pression expiratoire positive. Ses seules indications sont le SAS et l’œdème aigu cardiogénique du poumon. La prise en charge de la BPCO a fait l’objet de recommandations en 2003 par la Société de pneumologie de langue française. La corticothérapie inhalée n’est indiquée qu’en cas de réversibilité après test d’épreuve aux EFR.

7- Quel est votre diagnostic ? Décrivez votre prise en charge thérapeutique. [25 points] ■ Diagnostic

Décompensation aiguë de BPCO [3] sur pneumopathie franche lobaire aiguë inférieure gauche [2] à pneumocoque [1]. ■ Prise

en charge

Hospitalisation en réanimation en urgence [1 (PMZ)]. VVP, corrections des troubles hydroélectrolytiques. Oxygénothérapie au masque [PMZ] pour une Sat > 90 % durant la phase aiguë [4]. Au besoin ventilation non invasive, et si échec, intubation et ventilation assistée contrôlée. Nébulisation de bronchodilatateurs : ß2-agonistes et anticholinergiques [4]. Corticoïdes : Solumédrol®, 0,5 mg/kg/j. Kinésithérapie respiratoire [4 (PMZ)]. Traitement de la cause [PMZ] : antibiothérapie parentérale par pénicilline A + inhibiteur de ß-lactamases (Augmentin®) et macrolide (Érythrocine®) après prélèvements bactériologiques [4 (0 si amoxicilline seule)]. Prévention des complications de décubitus : nursing, HBPM [1]. Surveillance [PMZ] : – clinique : FC, TA, Sat, FR, conscience ; – paraclinique : GdS et radiographie de thorax, plaquettes [1 si 2 items].

Dans la décompensation de BPCO, la corticothérapie est discutée et doit être instaurée à faibles doses. L’antibiothérapie est en revanche quasi systématique. La ventilation non invasive est un support ventilatoire très efficace permettant souvent d’éviter la ventilation mécanique et ses complications.

Items 43. Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte. 86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. 165. Maladie de Vaquez. 227. Bronchopneumopathie chronique obstructive. 254. Insuffisance respiratoire chronique.

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ÉPREUVE 1 Dossier 2 « Une mort subite » Madame P. K., 45 ans, infirmière, vient vous consulter pour une asthénie évoluant depuis maintenant 3 mois. Elle mange beaucoup moins qu’avant, d’ailleurs elle est très vite rassasiée ; elle a ainsi perdu 5 kg en 3 mois (elle pèse 56 kg pour 165 cm), mais, malgré cela, elle trouve toujours son ventre très volumineux. Elle ne fume pas, ne boit pas et n’a aucun antécédent personnel en dehors de migraines communes. Sur le plan familial, elle vous parle d’une maladie du côté de son père qui toucherait les reins mais ne peut vous en dire plus. Son père est décédé à 65 ans d’insuffisance rénale. À l’examen clinique, vous retrouvez une pâleur cutanée, un contact lombaire bilatéral et une hépatomégalie à 12 cm sur la ligne médio-claviculaire. Elle vous apporte des résultats d’examens complémentaires : – NFS : Hb = 10,5 g/dL, Hte = 28 %, GR = 3 000 000/mm3, GB = 5 000/mm3, plaquettes = 250 000/mm3 ; – ionogramme sanguin : K = 4,7 mmol/L, Na = 139 mmol/L, Ca = 2,10 mmol/L, phosphore = 1,55 mmol/L, créatinine = 395 µmol/L.

Questions 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez.

2- Comment pourriez-vous expliquer son petit appétit dans ce contexte ?

3- Expliquez de façon concise les principes de votre prise en charge.

Elle revient vous voir 2 mois plus tard, parce que depuis ce matin elle a mal à la tête et voit double. À l’examen, vous notez une discrète raideur méningée très bien supportée. À l’examen oculaire, vous retrouvez un œil gauche immobile et restant toujours en abduction, une anisocorie ne réagissant pas à la lumière, une ptose de la paupière supérieure gauche. 4- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justifiez et précisez-en la localisation anatomique.

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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 2 5- Citez, dans l’ordre, les examens complémentaires à réaliser en urgence en donnant les résultats attendus.

Cependant, Madame P. K. ne semble pas partager votre inquiétude et, malgré votre insistance, refuse toute prise en charge. Elle continue donc son travail et tout d’un coup s’effondre pendant la toilette d’un nonagénaire. Tous les efforts des médecins du service ne réussissent malheureusement pas à la sauver. 6- S’agit-t il d’un accident du travail ?

La direction de l’hôpital veut réaliser une autopsie de Madame P. K. 7- Pourquoi à votre avis ? En a-t-elle le droit ? Que se passe-t-il si la famille refuse ?

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez. [20 points] ■ Diagnostic

Polykystose hépatorénale [4] autosomique dominante [1] de type 1 au stade d’insuffisance rénale préterminale. ■ Justification

Terrain : femme de 45 ans [1]. Antécédents familiaux d’insuffisance rénale [1] et de maladie rénale. Anamnèse : asthénie [1], anorexie [1] et amaigrissement [1] évoquant une insuffisance rénale chronique [2]. Clinique : pâleur [1], contact lombaire bilatéral [1], hépatomégalie [1]. Paraclinique : anémie [1] normocytaire (VGM = 93) [1], hyperkaliémie [1], association d’une hypocalcémie [0,5] et d’une hyperphosphorémie [0,5], insuffisance rénale avec clairance estimée à 14 mL/min [1].

2- Comment pourriez-vous expliquer son petit appétit dans ce contexte ? [5 points] Compression de l’estomac par de volumineux kystes, rénaux ou hépatiques [3]. Anorexie liée à l’insuffisance rénale [2].

Les kystes sont toujours plus nombreux et plus volumineux chez les femmes, pour des raisons hormonales.

3- Expliquez de façon concise les principes de votre prise en charge. [30 points] Tout d’abord confirmer le diagnostic [5] par une échographie rénale [2]. Ensuite, prendre en charge son insuffisance rénale et ses troubles métaboliques [3] : – régime peu salé (6 g/j) [1], riche en calcium [1], pauvre en potassium [1] et en phosphore [1] ; – apports hydriques adaptés en fonction de la diurèse [1] ; – supplémentation en calcium à prendre pendant les repas pour corriger l’hyperphosphorémie [1]. Si besoin, supplémentation en vitamine D [1] après correction de l’hyperphosphorémie ; – au besoin, résine échangeuse d’ions [1] type Kayexalate® ; – correction de l’acidose [1] par consommation d’eau de Vichy ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – correction de l’anémie : supplémentation en fer [0,5] et en folates [0,5], puis, si insuffisant, apport d’érythropoïétine [1]. Préparation à la dialyse [2] : – vaccinations à mettre à jour, en particulier la vaccination anti-hépatite B [1] ; – éducation et information de la patiente sur les différentes méthodes de dialyse [1] ; – prise en charge psychologique ; – épargner le capital veineux du côté non dominant [1] en vue de la création d’une fistule artérioveineuse pour hémodialyse. Contre-indication des produits néphrotoxiques [1] et prudence avec les médicaments à élimination rénale [1]. Dépistage familial [2] par une échographie rénale.

Attention, cela ne sert à rien de dépister la maladie avant l’âge de 20 ans, sauf cas particulier (antécédent familial de rupture d’anévrysme).

4- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justifiez et précisez-en la localisation anatomique. [15 points] ■ Diagnostic

Hémorragie méningée [5 (PMZ)] par rupture d’anévrysme carotidien [3] supraclinoïdien gauche [1]. ■ Justification

Clinique : céphalée brutale [1] associée à une paralysie du III gauche [2] intrinsèque [1] (anisocorie) et extrinsèque [1]. Chez une patiente ayant une polykystose : les deux anomalies sont statistiquement associées [1].

5- Citez, dans l’ordre, les examens complémentaires à réaliser en urgence, en donnant les résultats attendus. [15 points] Scanner cérébral sans injection de produit de contraste [3] : – à la recherche d’une hyperdensité spontanée [1] des espaces sous-arachnoïdiens [0,5] (citernes de la base du crâne, vallée sylvienne, sillons cérébraux) ; – on peut parfois voir l’anévrysme calcifié [0,5]. Ponction lombaire [2] : – seulement si le scanner cérébral ne permet pas de mettre en évidence l’hémorragie méningée ; – elle retrouve un liquide céphalorachidien sanglant [1], xanthochromique, incoagulable et homogène sur plusieurs tubes successifs [1]. Angio-IRM cérébrale des 4 axes [2] : – de plus en plus réalisée par rapport à l’angiographie ; – elle localise avec précision le saignement et visualise l’anévrysme. Angiographie cérébrale des 4 axes [2] : – en commençant toujours par l’axe le plus probablement en cause ; – elle est essentiellement pratiquée si l’angio-IRM est indisponible ou non contributive, ou en cas de contreindication à la chirurgie ; – à visée diagnostique [1] et thérapeutique [1].

6- S’agit-t il d’un accident du travail ? [5 points] Oui [5], car la mort est survenue sur le lieu de travail.

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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 2 7- Pourquoi à votre avis ? En a-t-elle le droit ? Que se passe-t-il si la famille refuse ? [10 points] Pour prouver qu’il n’y a pas de lien entre la mort de Madame P. K. et son travail [2] et ainsi lever la présomption d’imputabilité [2] dont bénéficie tout accidenté du travail. Pour ne pas payer des indemnités à ses ayants droit [2]. Oui, la direction a le droit d’effectuer cette démarche [2]. La famille peut refuser l’autopsie mais, dans ce cas, la présomption d’imputabilité est levée [2].

C’est alors à la famille de prouver la responsabilité de l’hôpital dans l’accident (autant dire que dans ce cas, il n’y aura plus d’indemnisation possible). Items 109. Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions. 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques. 244. Hémorragie méningée. 253. Insuffisance rénale chronique. 277. Polykystose rénale.

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ÉPREUVE 1 Dossier 3 « Des boutons rouges… » Vous êtes appelé au domicile de Nana, 16 ans, jeune fille de 1,75 m pour 70 kg, qui présente une altération de l’état général depuis 6 heures. Sa mère vous raconte : « Tout a commencé il y a 12 heures, alors qu’elle était en cours de mathématiques au lycée. Après avoir été prévenue par le petit ami de Nana, c’est sa sœur de 18 ans, sortant de son rendez-vous chez le gynécologue, qui est allée la chercher à l’école. Elle m’a dit avoir de la fièvre et des maux de tête et quand j’ai pris sa température, elle était à 39 °C. Depuis, ni ses maux de tête ni sa fièvre ne sont passés, malgré le Doliprane® ; elle n’arrive même plus à se lever pour aller manger tellement elle est fatiguée. En plus, elle m’a montré il y a 30 minutes des petits boutons rouges sur ses jambes qui persistent même quand j’appuie dessus et il y a même quelques hématomes… Pourtant, elle ne s’est pas fait mal… Je ne comprends pas… » Elle n’a aucun antécédent particulier hormis un reflux gastro-œsophagien, ses vaccinations obligatoires sont à jour. Nana est prostrée dans son lit, elle a même du mal à vous saluer.

Questions 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant un purpura fébrile ?

2- Quel diagnostic devez-vous éliminer en priorité ? Quelle est votre attitude thérapeutique au domicile de Nana (avec les posologies) ?

Elle est finalement conduite aux urgences de l’hôpital, sans problème notable pendant le transport. À son arrivée, son état général se dégrade d’un seul coup. L’infirmière prend ses constantes, qui montrent une pression artérielle à 80/60 mmHg, une tachycardie à 110/min, une fréquence respiratoire à 35/min, une saturation à 85 % sous 15 L d’oxygène ainsi qu’une fièvre à 39,5 °C. Elle présente des céphalées, une photophobie et une franche altération de l’état général. 3- Quels vont être vos examens complémentaires en urgence ? Quelle va être la prise en charge thérapeutique médicale pour Nana (avec les posologies) ?

4- Quelles sont les autres mesures que vous allez mettre en place, sachant que le diagnostic que vous redoutiez se confirme ?

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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3

Nana a finalement été intubée et est hospitalisée en réanimation depuis 7 jours. Elle est toujours sédatée mais son état général s’améliore. Sa sonde urinaire, posée aux urgences, ramène une diurèse normale et son hémodynamique reste stable. Mais alors qu’elle était apyrétique depuis 6 jours, une fièvre à 38,5 °C apparaît… 5- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Argumentez-les.

Vous concluez finalement à une infection urinaire à pyocyanique, dont l’antibiogramme est le suivant : – pipéracilline : résistant ; – ciprofloxacine : sensible ; – pipéracilline-tazobactam : résistant ; – gentamycine : intermédiaire ; – imipénème : sensible ; – amikacine : sensible ; – ceftazidime : sensible. 6- Quelle va être la prise en charge thérapeutique de cette infection ?

7- Quelles sont les mesures de prévention de ce type d’infection ?

Réponses 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant un purpura fébrile ? [15 points] Devant un purpura fébrile, il faut évoquer : – une étiologie infectieuse [1] : • purpura fulminans [3] : septicémie à méningocoque, parfois à pneumocoque ; • endocardite infectieuse [2] ; • infections associées à une thrombopénie ; • infection par le VIH [1] ; • paludisme [2] ; • mononucléose infectieuse, rubéole, varicelle… ; – une étiologie hématologique : leucémie aiguë [3] ; – une étiologie auto-immune [1] : • lupus érythémateux disséminé ; • périartérite noueuse [1]… ; – une étiologie médicamenteuse [1] : diagnostic d’élimination (vaccins, pénicillines…).

Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quel diagnostic devez-vous éliminer en priorité ? Quelle est votre attitude thérapeutique au domicile de Nana (avec les posologies) ? [15 points] ■ Diagnostic

Purpura fulminans [2] secondaire à une septicémie à méningocoque [1] avec atteinte méningée [1]. ■ Conduite

à tenir Antibiothérapie en extrême urgence [2 (PMZ)], par voie parentérale [2], par C3G [2], de préférence de type céfotaxime (Claforan®) ou ceftriaxone (Rocéphine®) [1] : 1 g en IVL ou IM [1] (50 mg/kg chez l’enfant) [si autre geste avant l’antibiothérapie : 0 à la question]. Pose d’une VVP. Transfert hospitalier immédiat par SAMU [1], après stabilisation hémodynamique, en précisant le risque de contamination [1] (port de masque). Surveillance médicale constante [1].

Le purpura fulminans est l’une des seules indications où l’antibiothérapie doit être débutée sans prélèvements bactériologiques. Il faut donc réaliser une injection parentérale de C3G le plus rapidement possible ; à défaut, on peut utiliser l’amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g en IVL ou IM.

3- Quels vont être vos examens complémentaires en urgence ? Quelle va être la prise en charge thérapeutique médicale pour Nana (avec les posologies) ? [25 points] ■ Bilan

biologique NFS, plaquettes [1], frottis sanguin [1], VS, CRP (recherche d’un syndrome inflammatoire, de blastes…). Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie. TP, TCA, fibrinogène [1] (recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée). BHC. ß-hCG. GdS ■ Bilan

bactériologique Ponction lombaire [2] avec analyse macroscopique, biochimique, bactériologique [1] et recherche d’antigènes solubles du méningocoque [1] dans le liquide céphalorachidien, après avoir vérifié le bilan d’hémostase [1 (PMZ)] (thrombopénie, TP < 50 %...). Hémocultures multiples et répétées [1], notamment lors des pics fébriles. Radiographie de thorax [1]. BU, ECBU si BU positive. En cas de culture positive isolant un méningocoque, typage du sérotype. ■ Traitement

Hospitalisation en réanimation en urgence [1], avec consentement parental [1], monitorage cardiotensionnel. Isolement respiratoire [2 (PMZ)] (port de masque à l’entrée de la chambre…). Libération des VAS puis IOT avec VAC. Traitement du sepsis sévère : – remplissage par 500 mL de cristalloïdes (sérum physiologique) ou colloïdes [1] à renouveler une fois si besoin [1] ; – en cas d’échec : mise sous amines vasopressives [1] ;

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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3 – hémisuccinate d’hydrocortisone IV à doses substitutives [1] (100 mg/m2/jour), précédé par un test au Synacthène® (l’hydrocortisone pourra être arrêtée si le test est positif) ; – antibiothérapie parentérale IV [2], active contre le méningocoque, secondairement adaptée aux résultats bactériologiques, par C3G (Claforan® : 200-300 mg/kg/jour en 4 perfusions, ou Rocéphine® : 70100 mg/kg/jour en 1 injection [1 pour le nom du médicament, 2 pour la bonne posologie]) pendant 7 jours [1]. Prévention des complications de décubitus [1] : HBPM, nursing… Surveillance.

Il ne faut pas hésiter à instaurer la ventilation mécanique avec ce type de patient, dont l’hémodynamique et la ventilation sont précaires et où tout peut aller très vite ! La corticothérapie par 48 heures de dexaméthasone dans les méningites n’est utilisée qu’en cas de méningite à Haemophilus influenzae ou à pneumocoque chez l’enfant (il n’y a pas encore de réel consensus sur ce dernier germe mais le PILLY 2004 confirme son utilité chez l’enfant).

4- Quelles sont les autres mesures que vous allez mettre en place, sachant que le diagnostic que vous redoutiez se confirme ? [15 points] Déclaration obligatoire à la DDASS [2] d’infection invasive à méningocoque. Recherche des cas en contact [1 (PMZ)] : – dans la famille : personnes vivant avec le cas [1] ; – au lycée : voisins de classe [1] ; – dans le milieu extrafamilial : petit ami [1]. Antibioprophylaxie [1] des cas en contact à instaurer dans les 8-10 premiers jours : – rifampicine per os [2] pendant 48 heures ; – ou spiramycine per os [2] pendant 5 jours (en cas de CI à la rifampicine [1] mais surtout pour les femmes sous contraception orale [1] comme, probablement, la sœur de la patiente). Vaccination anti-méningoccocique [2] des cas en contact si le sérotype isolé est A ou C.

Il faudra prévenir de la coloration orangée des urines, de la salive et des larmes (notamment enlever les lentilles de contact) sous rifampicine. La rifampicine est par ailleurs un inducteur enzymatique pouvant rendre inefficace une contraception orale, il faudra donc lui préférer la spiramycine. Pour la patiente, il n’y a pas lieu d’éradiquer un portage oropharyngé du méningocoque tant qu’on utilise des C3G IV. Si on avait utilisé de l’amoxicilline, il aurait fallu adjoindre de la rifampicine. Il existe de nouvelles recommandations concernant la « prophylaxie des infections invasives à méningocoques » dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) du 24 septembre 2002.

5- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Argumentez-les. [10 points] Il faut évoquer tout d’abord une infection nosocomiale : – urinaire [2] (pyélonéphrite aiguë sur sonde), car elles représentent 40 % des infections nosocomiales [0,5] et cette patiente est sondée depuis 7 jours [0,5] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – pulmonaire [1], car elles sont la deuxième cause d’infections en réanimation (20 %) [0,5]. De plus, cette patiente est intubée depuis plus de 6 jours [0,5], est toujours sédatée [0,5] et a des antécédents de reflux gastro-œsophagien [0,5] ; – sur cathéters [1], car elles représentent la 3e cause d’infections nosocomiales (15 %) [1]. Les autres causes de fièvre en réanimation sont représentées par : – la maladie thromboembolique [1], à évoquer systématiquement du fait de l’alitement même en cas de prophylaxie par HBPM ; – les causes médicamenteuses [1], qui doivent rester un diagnostic d’élimination.

Il s’agit là d’une infection nosocomiale car elle a été contractée après 48-72 heures d’hospitalisation. Si la patiente avait été opérée, il aurait fallu chercher une infection du site opératoire (15 % des infections nosocomiales) ou d’un matériel étranger mis en place pendant la chirurgie.

6- Quelle va être la prise en charge thérapeutique de cette infection ? [10 points] Poursuite de l’hospitalisation en réanimation. Isolement septique car infection à bactéries multirésistantes [1]. Rééquilibration hydroélectrolytique avec bonne hydratation IV [1]. Bi-antibiothérapie [1], active sur le pyocyanique, adaptée à l’antibiogramme, associant ciprofloxacine (Ciflox®) ou ceftazidime (Fortum®) [1 si bon antibiotique] pendant 14 jours [1] à un aminoside pendant 48 heures [1] : l’amikacine (Amiklin®) [1 (si imipénème ou gentamycine : 0 à la question)]. Ablation de la sonde urinaire [1] (en cas d’absolue nécessité, on pourra remettre une sonde urinaire après stérilisation des urines). Déclaration au comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) de l’hôpital [1]. Surveillance de la stérilité de l’ECBU à 48 heures [1], puis 1 semaine après l’arrêt du traitement.

Il faut éviter d’utiliser l’imipénème (Tienam®), qui a un spectre très large (risque de sélection de mutants résistants) et un coût très élevé. Aux ECN, on nous demande d’avoir une idée des coûts de nos prescriptions : prescrire du Tienam® alors qu’on a d’autres médicaments utilisables serait une erreur. Les « infections urinaires nosocomiales de l’adulte » ont fait l’objet d’une conférence de consensus en 2002 par l’Association française d’urologie et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Il faut savoir que la sonde urinaire est à retirer en cas d’infection urinaire mais il n’existe pas de consensus sur le moment du retrait.

7- Quelles sont les mesures de prévention de ce type d’infection ? [10 points] Limiter les indications et la durée des sondages urinaires [3]. Asepsie stricte lors de la pose d’une sonde urinaire [1] (protocole de service, désinfection soigneuse…). Utilisation d’un système de drainage clos [1]. Toilette périnéale régulière [1]. Lavage des mains avant et après les soins [1]. Ne pas laisser traîner le sac de drainage par terre [1] et le laisser en position déclive [1]. Hydratation abondante du patient [1].

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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3

Items 3. Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur des preuves. L’aléa thérapeutique. 91. Infections nosocomiales. 93. Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie. 96. Méningite infectieuse et méningo-encéphalite chez l’enfant et chez l’adulte. 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. 203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux. 330. Purpura chez l’enfant et chez l’adulte.

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AAA

ÉPREUVE 2 Dossier 1 « Une asthénie tenace » Monsieur L., 55 ans, vient vous consulter car il est fatigué. Il vous explique que cela fait des années que ça dure, mais que « ça s’est accentué depuis quelque temps, docteur ». Il vous glisse par ailleurs dans la conversation qu’il est désolé car il n’arrive plus à honorer sa femme, et qu’il n’en a plus envie. Pendant son récit, vous êtes frappé par la coloration franchement jaune de ses yeux. Il jure qu’il ne boit jamais d’alcool ; en revanche, il boit beaucoup d’eau depuis peu. Dans ses antécédents personnels, on retrouve : – un épisode de jaunisse à l’âge de 25 ans, spontanément résolutif ; – plusieurs épisodes de gonflements inexpliqués du genou ; – une insomnie d’endormissement pour laquelle il prend régulièrement du Stilnox®. Ce Breton, restaurateur, n’a jamais quitté la France. Lors de votre examen clinique, vous constatez : – TA = 120/60 mmHg, FC = 60/min, température = 37 °C ; – poids = 60 kg pour 175 cm (il a perdu 5 kg en 3 mois). Vous retrouvez plusieurs angiomes stellaires disséminés sur le thorax, ainsi que la présence d’une circulation veineuse collatérale abdominale. Le foie est augmenté de volume, son bord inférieur est dur et tranchant à la palpation. Enfin, malgré ces constatations, vous remarquez que Monsieur L. a bonne mine, comme s’il revenait de vacances au soleil.

Questions 1- Quel est votre diagnostic quant à l’atteinte hépatique ? Quelles en sont les principales étiologies ?

2- Dans quelle maladie générale pourrait s’intégrer tous les symptômes présentés par ce patient ? Justifiez.

3- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?

4- Quelle(s) complication(s) suspectez-vous devant la récente altération de l’état général ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Décrivez les principes de votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance).

6- Décrivez votre surveillance paraclinique ultérieure.

Grâce à vos bons soins, Monsieur L. se remet progressivement et reprend goût à la vie. Plus tard, il revient vous voir en urgence car son genou droit est extrêmement douloureux, chaud et très augmenté de volume. Il vous apporte une radiographie du genou prescrite par son médecin traitant.

7- Interprétez le cliché radiologique. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique dans ce contexte ?

8- Quels sont vos examens complémentaires et votre traitement en urgence ?

Réponses 1- Quel est votre diagnostic quant à l’atteinte hépatique ? Quelles en sont les principales étiologies ? [10 points] Il s’agit d’une cirrhose [3] dont les principales causes sont : – alcoolique [2] ; – infectieuse : hépatite B [1], hépatite C [1] ;

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ÉPREUVE 2 – DOSSIER 1 – génétique : hémochromatose [1], déficit en α1-antitrypsine, maladie de Wilson ; – auto-immune [1] : hépatite ou cirrhose biliaire ; – médicamenteuse [1].

2- Dans quelle maladie générale pourrait s’intégrer tous les symptômes présentés par ce patient ? Justifiez. [15 points] ■ Diagnostic

Hémochromatose [4] primitive ou génétique [1]. ■ Justification

Terrain : homme de 55 ans d’origine bretonne [1]. Clinique : – cirrhose [1], avec : • signes d’insuffisance hépatocellulaire [0,5] (ictère, angiomes stellaires) ; • signes d’hypertension portale [0,5] (circulation veineuse collatérale) ; – atteinte endocrinienne [1], avec : • insuffisance gonadique (impuissance, frigidité) [1] ; • diabète débutant (polyurie, asthénie, amaigrissement) [1] ; – atteinte cutanée avec mélanodermie [1] ; – atteinte rhumatologique [1] avec probables poussées de chondrocalcinose articulaire [1]. Éléments négatifs : pas d’alcoolisme [1], pas de transfusions itératives.

3- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? [20 points] Pour confirmer le diagnostic étiologique : – NFS, plaquettes ; – bilan martial [3 (PMZ)] (ferritine, coefficient de saturation) ; – bilan hépatique complet [1] ; – bilan d’hémostase [1] (TP, TCA, facteur V, fibrinogène, temps de saignement) ; – sérologies hépatite B [1 (PMZ)] et hépatite C [1 (PMZ)] ; – facteurs antinucléaires, anticorps anti-muscle lisse et anti-LKM1 [1] ; – recherche génétique de la mutation [2]. Pour évaluer le retentissement de la cirrhose : – ponction-biopsie hépatique [2] avec examen histologique et coloration de Pearls [1] ; – échographie hépatique et des voies biliaires [1] ; – fibroscopie œsogastroduodénale à la recherche de varices œsophagiennes [1] ; – dosage de l’alphafœtoprotéine [1]. Pour évaluer le retentissement de l’hémochromatose : – ionogramme sanguin, créatinine, glycémie à jeun [1] ; – testostérone [1] totale et libre ; – radiographie des 2 genoux et des 2 poignets de face et de profil [1] ; – électrocardiogramme à la recherche d’une atteinte cardiaque [1].

La mutation la plus souvent retrouvée est la C282Y, suivie en fréquence par la mutation H63D, sur le gène HFE du chromosome 6. La ponction-biopsie hépatique n’est pas un examen de confirmation diagnostique de l’hémochromatose, mais de la cirrhose.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Quelle(s) complication(s) suspectez-vous devant la récente altération de l’état général ? [5 points] Diabète insulinodépendant [2] (révélé par un syndrome cardinal). Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose [2]. Évolution naturelle de la cirrhose [1].

5- Décrivez les principes de votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance). [20 points] Hospitalisation en urgence [1]. Pose d’une voie veineuse périphérique [1], rééquilibration hydroélectrolytique [1]. Insulinothérapie [2] IVSE ou SC selon la bandelette urinaire (présence d’une cétonurie ou non). Traitement étiologique par saignées itératives [2] (300 à 600 mL par séance, 1 fois par semaine jusqu’à normalisation des réserves en fer puis 1 fois par mois à vie). Prise en charge de la cirrhose : – vaccination contre l’hépatite B [1] ; – traitement d’éventuelles varices œsophagiennes [1] (bêta-bloquants, ligature…) ; – arrêt du Stilnox® [1 (PMZ)] et de tout hépatotoxique [1]. Prise en charge de l’insuffisance gonadotrope : traitement substitutif [1] à base d’injections mensuelles de testostérone [2], après toucher rectal [0,5] et dosage des PSA [0,5]. Éducation du patient [1]. Prise en charge à 100 % [1]. Organisation d’un dépistage familial [2]. Prévention des complications de décubitus [1]. Surveillance.

6- Décrivez votre surveillance paraclinique ultérieure. [10 points] Surveillance de l’hémochromatose : NFS [1], ferritinémie tous les 3 mois [1]. Surveillance du diabète : – dextros pluriquotidiens [0,5] ; – tous les 3 mois : HbA1c [0,5] ; – tous les ans : bandelette urinaire [0,5], microalbuminurie (seulement si la bandelette ne retrouve pas de protéinurie), créatininémie [0,5], fond d’œil [0,5] et ECG [0,5]. Surveillance de la cirrhose : – tous les 6 mois : alphafœtoprotéine [1] et échographie hépatique [1] ; – tous les ans : fibroscopie œsogastroduodénale [1]. Surveillance de l’insuffisance gonadique et de son traitement : testostéronémie [1] et PSA [1] 1 fois par an.

La testostérone favorise les cancers de la prostate. Il faut donc surveiller les PSA et faire un toucher rectal régulièrement.

7- Interprétez le cliché radiologique. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique dans ce contexte ? [10 points] Radiographie du genou de face [1] : calcifications méniscales [2] et liseré calcique intra-articulaire [2]. Probable crise aiguë de chondrocalcinose articulaire [4] du genou droit [1].

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ÉPREUVE 2 – DOSSIER 1

L’hémochromatose est statistiquement associée à la chondrocalcinose articulaire. Devant une chondrocalcinose articulaire, il faut toujours rechercher deux pathologies associées : l’hémochromatose et l’hyperparathyroïdie primaire.

8- Quels sont vos examens complémentaires et votre traitement en urgence ? [10 points] ■ Examens

complémentaires NFS, VS, CRP [1]. Bilan d’hémostase [1]. Ponction de l’articulation du genou droit [3] pour analyse macroscopique, biochimique, bactériologique, cytologique et microcristalline du liquide articulaire. ■ Traitement

Hospitalisation [1]. Repos au lit [1]. Glace sur l’articulation [1]. Antalgiques [1] : paracétamol à demi-dose. En 2e intention et avec prudence du fait de l’insuffisance hépatique, prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Prévention des complications de décubitus. Surveillance [1].

Du fait d’une possible insuffisance hépatique, le paracétamol sera prescrit à dose minimale efficace et sera si besoin relayé par des morphiniques. Les AINS sont évités du fait du risque d’hépatite et de syndrome hépato-rénal chez le cirrhotique avancé. Items 171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses. 225. Arthropathie microcristalline. 228. Cirrhose et complications. 233. Diabète sucré de type 1 et 2, de l’enfant et de l’adulte. Complications. 242. Hémochromatose. 338. Trouble de l’érection.

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ÉPREUVE 2 Dossier 2 « L’enfance est la plus belle période de la vie » Madame X vous amène en consultation Nicolas, 6 mois. En effet, depuis l’âge de 3 mois, il présente au niveau du visage, des coudes et des genoux des lésions érythémateuses et suintantes qui le font pleurer.

Questions 1- Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ?

2- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ?

3- Décrivez votre prise en charge thérapeutique.

Huit ans plus tard, notre petit Nicolas a grandi. Il pèse 25 kg pour 1,30 m. Vous êtes pédiatre et par conséquent de garde, pour la 6e fois dans le mois… Il arrive aux urgences, il a du mal à respirer et n’arrive pas à parler. Votre auscultation retrouve des sibilants bilatéraux. 4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?

En bon professionnel, vous revoyez cet enfant à distance de cet épisode. 5- Quelle est votre prise en charge diagnostique (examens complémentaires uniquement) et thérapeutique ?

Vous êtes le meilleur médecin de la terre… et Nicolas, 10 ans maintenant, est parfaitement traité grâce à vous. Il vous fait part de son nouveau problème : tous les printemps, il a le nez qui coule et il éternue. Ces symptômes durent environ 2 mois et perturbent son sommeil. 6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel est votre traitement ?

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ÉPREUVE 2 – DOSSIER 2

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ? [20 points] ■ Diagnostic

Dermatite atopique du nourrisson [5]. ■ Clinique

Interrogatoire : terrain atopique [3] (antécédents personnels/familiaux de dermatite atopique, asthme, rhinite allergique). Examen dermatologique : – prurit [3], se manifestant par des troubles du sommeil, grattage manuel ou frottement de l’enfant contre les draps et les vêtements ; – topographie [2] : chez l’enfant de moins de 2 ans, lésions des convexités des membres et de la face, respect de la région médiofaciale, et s’arrêtant aux couches ; – chronicité des lésions et caractère récidivant [2] ; – lésions élémentaires d’eczéma [2] : érythémateuses, vésiculeuses, suintantes, croûteuses puis cicatrisation sans séquelle ; – lésions mal limitées ; – signes mineurs [2] : xérose cutanée, pigmentation infraorbitaire, doubles replis sous-palpébraux (de DennyMorgan) ; – recherche de lésions de grattage (excoriation) qui témoignent du prurit et ses complications : impétiginisation. Poids, taille de l’enfant à reporter dans le carnet de santé [1] : recherche d’un retentissement staturo-pondéral. Auscultation pulmonaire.

2- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ? [5 points] Aucun [2]. Le diagnostic de dermatite atopique est clinique [2]. On pourrait mettre en évidence une hyperéosinophilie et une augmentation des IgE sériques [1].

3- Décrivez votre prise en charge thérapeutique. [15 points] Lors de la poussée : – antiseptiques locaux : chlorhexidine locale [2] ; – dermocorticoïde [3] de classe 3 (Tridésonit®), sur le visage et le corps mais pas sous les couches [1] : • 1 application par jour pendant 1 semaine puis 1 jour sur 2 la deuxième semaine puis arrêt ; • compter le nombre de tubes/mois ; • moins d’un tube de 30 g de crème par mois [1] ; – émollients (Dexéryl®) [1] : 1 à 2 applications par jour sur tout le corps ; – anti-histaminiques sédatifs per os (Polaramine®) [2]. Conseils : – éviter les savons [1] ; préférer les syndets surgraissés ; – arrêt du tabagisme parental [2] ; – chambre aérée, température fraîche dans la chambre ; – privilégier les vêtements en coton et en lin ; éviter les vêtements synthétiques et la laine [1] ; – housse de literie anti-acarien ; passer régulièrement l’aspirateur ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – émollients au long cours ; – dans la mesure du possible, éviter les animaux domestiques ; – éviter le contact avec les personnes ayant un herpès [1]. Surveillance.

La décroissance des dermocorticoïdes est discutée mais dans le doute, mieux vaut la prescrire afin d’éviter un rebond à l’arrêt. Le Dexéryl® est le seul émollient à être remboursé par la Sécurité sociale. N’oubliez pas l’éviction des personnes ayant un herpès du fait du risque de syndrome de Kaposi-Juliusberg.

4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ? [25 points] Il s’agit d’un asthme aigu grave (l’enfant ne peut pas parler). C’est une urgence vitale, à prendre en charge en réanimation [2] : – monitorage cardiotensionnel et oxymétrie de pouls [1] ; – oxygénothérapie au masque : 6-8 L/min [2 (PMZ)] ; – ß2-mimétiques + anticholinergiques en nébulisation [4 (PMZ)] : • salbutamol (Ventoline®) : 150 µg/kg ; • bromure d’ipratropium (Atrovent®) : 0,25 mg [1] ; • à diluer dans du sérum physiologique pour un volume total de 5 mL ; • nébulisation en 15 minutes, 3 fois par heure ; puis 1 fois toutes les 3 heures pendant les 6 heures suivantes ; – en cas d’échec, ajouter du salbutamol (Salbumol®) en IVSE : 0,5 µg/kg/min [2], doses à éventuellement augmenter par paliers de 0,2 µg/kg/min ; – réhydratation IV [1] par G5 % : 3 L/m2/j ; – supplémentation potassique [2] : 4 g/j de KCl à adapter au ionogramme sanguin ; – corticothérapie [4] (Solumédrol®) : 1-2 mg/kg/j IV ; – surveillance : • clinique : conscience [1], auscultation [1], débit expiratoire de pointe (DEP) [1] ; • paraclinique : kaliémie. Traitement de sortie : – bronchodilatateurs pendant 10-15 jours [2] ; – corticothérapie per os (Solupred®) pendant 8 jours avec arrêt brutal ; – reprendre l’éducation du patient ; – revoir le patient en consultation dans la semaine pour réadapter son traitement de fond [1].

Lors de l’épisode d’asthme aigu grave, on propose parfois comme traitement adjuvant du sulfate de magnésium (40 mg/kg, en IVSE sur 20 minutes). La réponse au traitement se définit par la mesure du DEP après 2 heures de traitement : – DEP > 70 % : bonne réponse ; – DEP < 70 % : réponse insuffisante, nécessitant un traitement complémentaire. Il existe une conférence de consensus par la Société de réanimation de langue française en 2002 : « Crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant – Prise en charge ».

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ÉPREUVE 2 – DOSSIER 2 5- Quelle est votre prise en charge diagnostique (examens complémentaires uniquement) et thérapeutique ? [20 points] ■ Examens

complémentaires

Radiographie de thorax en inspiration et expiration [3]. Hémogramme (hyperéosinophilie), IgE totales, IgE spécifiques (RAST) [2]. Tests cutanés : pricks-tests [2]. Épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve de réversibilité aux ß2-mimétiques [3]. ■ Prise

en charge thérapeutique

Il s’agit ici d’un asthme sévère car ayant entraîné un asthme aigu grave : – au long cours : • corticothérapie inhalée (Bécotide®) [2] ; • ß2-mimétiques de longue durée d’action en inhalation (Sérévent®) [2] ; – lors des crises : • ß2-mimétiques d’action rapide en inhalation [2 (PMZ)] ; • si échec : appel du SAMU ; – achat d’un débitmètre de pointe [1], consigner les résultats dans un carnet d’autosurveillance ; – éducation du patient et de sa famille [3 (PMZ)] : • école de l’asthme ; • par écrit, protocole en cas de crise ; – projet d’accueil individualisé à l’école ; – surveillance.

Chez le nourrisson ou le petit enfant, faire un test de la sueur pour éliminer une mucoviscidose.

6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel est votre traitement ? [15 points] Rhinite allergique [3] persistante sévère [2]. Examens complémentaires (déjà réalisés pour l’asthme) : – hémogramme : hyperéosinophilie ; – IgE totales, IgE spécifiques (RAST) ; – tests cutanés : pricks-tests. Traitement : – éviction des allergènes [2] : • arrêt d’un tabagisme parental ; • lutte contre les acariens ; • éviction des animaux ; – anti-histaminiques per os (Zyrtec®) [2] ; – en cas d’échec : associer une corticothérapie par voie nasale (Nasonex®) [2] ; – en cas de rhinorrhée importante : anticholinergique local (Atrovent® nasal) [2] ; – psychothérapie de soutien. Désensibilisation possible si rhinite persistante sévère chez un sujet jeune (c’est le cas ici) monosensibilisé [2].

25

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Cette rhinite était classiquement qualifiée de saisonnière par opposition à la rhinite perannuelle. La rhinite allergique peut être très handicapante… Il existe une classification en fonction de l’importance de la symptomatologie et de la fréquence des crises. Items 113. Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et chez l’adulte : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement. 114. Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et chez l’adulte. Urticaires. Dermatite atopique et de contact. 115. Allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte. 226. Asthme de l’enfant et de l’adulte.

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ÉPREUVE 2 Dossier 3 « Santé publique, quand tu nous tiens… » Afin d’améliorer le diagnostic du VIH, le Dr S. a mis au point un test fondé sur le dosage d’un marqueur antigénique du virus, qui s’élève dans les heures suivant le contact initial. Il pense que ce nouveau test améliorera la prise en charge des accidents d’exposition au sang. Deux valeurs seuils A et B ont été testées avec ce nouveau test sur une population de 200 sujets. Parmi ces sujets, 40 ont été considérés comme malades par le test de référence ; 36 malades avaient un taux de marqueur antigénique supérieur au seuil A et 8 avaient un taux inférieur au seuil B. Avec le test A, on obtient 32 faux positifs. Le taux de concordance (pourcentage de sujets bien classés) est de 90 % avec le seuil B.

Questions 1- Quel est le test diagnostique de référence pour le VIH en France ?

2- Établissez les tableaux de contingence pour les deux tests. Calculez, pour chacune des valeurs seuils A et B : la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) du test proposé par ce médecin. Rappelez la définition de chacun de ces termes.

Très enthousiasmé par les résultats de ses investigations, le Dr S. souhaite appliquer ce test au dépistage des sujets se présentant aux urgences pour accident d’exposition au VIH. 3- Argumentez les raisons de ce choix. Quel seuil sera choisi ?

De plus en plus impliqué dans la prise en charge des patients VIH positif, le Dr S. vous contacte afin de réaliser un essai thérapeutique contrôlé randomisé en double aveugle en intention de traiter sur une molécule révolutionnaire qui, selon lui, aurait une meilleure efficacité pour un nombre d’effets secondaires moindres par rapport à une trithérapie classique. Le laboratoire X. organise cette recherche. 4- Rappelez les différentes phases constituant un essai clinique.

5- Définissez le type d’étude choisie ici, en expliquant chacun des termes employés.

27

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Qui sont le promoteur, l’investigateur et le CCPPRB ? Rappelez leur rôle.

7- Quels sont les biais susceptibles d’interférer dans cette étude ? Comment les réduire (hiérarchisez votre réponse) ?

Vous recevez en consultation Monsieur C. Ce jeune patient de 30 ans est séropositif pour le VIH depuis 5 ans. Vous pensez l’inclure dans l’étude. 8- Quelles sont les mesures nécessaires pour inclure Monsieur C. dans cet essai ?

Les patients sont répartis par randomisation dans deux groupes, A et B, l’un prenant la nouvelle molécule, l’autre la trithérapie classique. Les deux groupes ont des caractéristiques homogènes. Le critère principal de l’étude est la détection de la charge virale chez ces patients. Parmi les résultats de l’étude, le Dr S. vous fait parvenir le tableau suivant (valeur seuil de p = 0,05). Nouvelle molécule

Trithérapie classique

p

Nombre de patients avec charge virale indétectable à 3 ans

923

745

0,016

Nombre de patients avec charge virale indétectable à 5 ans

512

485

0,08

9- Analysez ces résultats. Quelle est votre conclusion concernant cette étude ?

Réponses 1- Quel est le test diagnostique de référence pour le VIH en France ? [5 points] Sérologie VIH par Western-blot [5].

2- Établissez les tableaux de contingence pour les deux tests. Calculez, pour chacune des valeurs seuils A et B : la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) du test proposé par ce médecin. Rappelez la définition de chacun de ces termes. [30 points] Test A Test + Test –

[3 si toutes les cases sont bien remplies]

28

M+

M–

36

32

68

4

128

132

40

160

200

ÉPREUVE 2 – DOSSIER 3 Test B

M+

M–

Test +

32

12

44

Test –

8

148

156

40

160

200

[3 si toutes les cases sont bien remplies] ■ Test

A Se = 36/40 = 90 % [2]. Sp = 128/160 = 80 % [2]. VPP = 36/68 = 53 % [2]. VPN = 128/132 = 97 % [2]. ■ Test

B Se = 32/40 = 80 % [2]. Sp = 148/160 = 92,5 % [2]. VPP = 32/44 = 73 % [2]. VPN = 148/156 = 95 % [2]. ■ Définitions

Sensibilité : probabilité qu’un test soit positif si le patient est malade (isoler les sujets malades) [2]. Spécificité : probabilité qu’un test soit négatif si le patient est sain (isoler les sujets sains) [2]. VPP : probabilité que le sujet soit malade si le test est positif [2]. VPN : probabilité que le sujet soit sain si le test est négatif [2].

Quelques explications pour remplir ces tableaux : – 200 = nombre total de sujets ; – 40 = nombre total de M+ (malades) et donc 160 le nombre de M – (sains) ; – 36 = nombre de vrais positifs (VP) avec A, et 8 le nombre de faux négatifs (FN) avec B. On en déduit : – faux négatifs de A = 40 – 36 = 4 ; – vrais positifs de B = 40 – 8 = 32. Le taux de faux positifs (FP) avec A est de 32. On en déduit le taux de vrais négatifs (VN) de A = 160 – 32 = 128. Le taux de concordance est de 90 % avec le seuil B, donc : (VP de B + VN de B) × 100/200 = 90 %, soit : vrais négatifs de B = (90 × 2) – VP de B = 148. On en déduit : faux positifs de B = 160 –148 = 12. On calcule ensuite aisément la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de chacun des deux tests.

3- Argumentez les raisons de ce choix. Quel seuil sera choisi ? [10 points] Maladie : – fréquence des accidents d’exposition [1] ; – maladie grave [1] ; – possibilité d’un traitement précoce et efficace en cas d’exposition [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Test : – sensible [1] ; – éthiquement acceptable pour la population testée [1]. On choisira le seuil A, car c’est le test le plus sensible [5].

Un test de dépistage doit être le plus sensible possible alors qu’un test de confirmation diagnostique doit être le plus spécifique possible.

4- Rappelez les différentes phases constituant un essai clinique. [10 points] Phases

Matériels/personnes

Objectif

Préclinique

Animal [1]

Toxicité, efficacité potentielle [1]

Phase I

Hommes sains [1]

Pharmacologie, tolérance [1]

Phase II

Malades [1]

Efficacité, sécurité du produit [1]

Phase III

Malades [1]

Efficacité, tolérance, obtenir l’AMM [1]

Phase IV

Malades traités [1]

Tolérance, pharmacovigilance [1]

5- Définissez le type d’étude choisie ici, en expliquant chacun des termes employés. [5 points] Essai thérapeutique contrôlé randomisé en double aveugle en intention de traiter : – enquête épidémiologique de type longitudinal, expérimentale ou évaluative, permettant la comparaison entre un groupe de patients recevant le traitement à étudier et un groupe recevant le traitement de référence [2] ; – contrôlé : présence d’un groupe témoin ; – randomisé : tirage au sort pour attribuer les traitements aux sujets inclus dans l’étude. Limite les biais de sélection et assure une comparabilité des deux groupes [1] ; – double aveugle : les deux traitements sont indiscernables pour le patient et le médecin [1] ; – intention de traiter : tous les patients inclus dans l’essai sont pris en compte pour l’analyse finale, les manquants et les perdus de vue sont considérés comme des échecs du traitement [1].

6- Qui sont le promoteur, l’investigateur et le CCPPRB ? Rappelez leur rôle. [10 points] Promoteur : laboratoire X. [1]. À l’origine de la recherche, il organise, finance [1] et exploite la recherche. Il contracte un contrat d’assurance [1]. Investigateur : les médecins [1]. Respect des bonnes pratiques [1], informer le patient, obtenir le consentement des sujets [1], consigner les résultats [1], assurer la sécurité des personnes pendant l’étude. CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale [1]. Son rôle est consultatif [1], il statue sur le caractère éthique [1] ou non de la recherche, il protège les personnes et avertit le ministère de la Santé en cas d’avis défavorable.

Un avis négatif du CCPPRB n’empêche pas forcément le déroulement de l’essai (son rôle n’est que consultatif !).

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ÉPREUVE 2 – DOSSIER 3 7- Quels sont les biais susceptibles d’interférer dans cette étude ? Comment les réduire (hiérarchisez votre réponse) ? [15 points] ■ Biais

de sélection [2] Risque de comparer deux groupes différents et dont les différences pourraient interférer avec le résultat de l’étude. On retient entre autres dans les biais de sélection : – le biais d’échantillonnage [1] (l’échantillon n’est pas représentatif de la population générale) ; – le biais de recrutement [1] ; – le biais de perdus de vue [1]. Ces biais sont réduits par le tirage au sort [1] des participants, par la formation des enquêteurs [1] et par un recueil rigoureux des sujets avec suivi des populations (déménagements…). ■ Biais

de mesure [2] La mesure du paramètre étudié va être différente dans les deux groupes. On retient : – le biais d’investigation [1] : lié à la subjectivité de l’enquêteur ; – le biais de mémorisation [1] : déclaration erronée de l’enquêté. Ces biais sont réduits par la formation des enquêteurs, par des méthodes de mesures rigoureuses et reproductibles, et par le double aveugle [1]. ■ Biais

de confusion ou d’analyse [2] Risque de mettre en évidence une différence alors que celle-ci est due à un facteur de confusion. Ce biais est réduit par les méthodes d’appariement [1] et de stratification des groupes étudiés (on le retrouve surtout dans les enquêtes épidémiologiques analytiques).

8- Quelles sont les mesures nécessaires pour inclure Monsieur C. dans cet essai ? [5 points] Répondre aux critères d’inclusion et d’exclusion [2 (PMZ)]. Informer le sujet : information écrite et intelligible [1] donnée par l’investigateur (objectifs et méthodes de la recherche, contraintes, durée et risques prévisibles). Consentement du sujet [1 (PMZ)] : libre, éclairé et écrit (le sujet peut se retirer à tout moment). Assurance souscrite par le promoteur [1].

9- Analysez ces résultats. Quelle est votre conclusion concernant cette étude ? [10 points] Il existe une différence significative [3] entre les sujets traités par le nouveau traitement et les sujets sous trithérapie classique à 3 ans d’étude. Cette différence n’est plus significative à 5 ans [2]. La nouvelle molécule semble réduire significativement la charge virale des sujets traités par rapport aux sujets sous trithérapie à 3 ans, mais plus à 5 ans [5].

On n’a pas pu mettre de différence significative à long terme car soit elle n’existe pas, soit l’étude n’était pas assez puissante pour prouver son efficacité. Items 2. La méthodologie de la recherche clinique. 6. Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical. 7. Éthique et déontologie médicales, droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort. 72. Interprétation d’une enquête épidémiologique. 85. Infection à VIH.

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ÉPREUVE 3 Dossier 1 « Une masse cervicale » Monsieur Mouss, 61 ans, consulte pour l’apparition d’une masse ganglionnaire gauche de 2 cm au niveau cervical apparue depuis 6 semaines. Ses seuls antécédents sont : – tabagisme à 40 paquets-années ; – alcoolisme chronique estimé à 60 g/j ; – obésité androïde avec poids de 120 kg pour 1,75 m ; – diabète de type 2 sous régime seul, découvert il y a 1 an (HbA1c il y a 3 mois à 8 %) ; – hypertension artérielle sous Amlor® (PA prise régulièrement = 150/95 mmHg) ; – broncho-pneumopathie chronique obstructive depuis 3 ans non traitée (bilan il y a 1 an : VEMS = 75 %, PaO2 = 80 mmHg, PaCO2 = 45 mmHg).

Questions 1- Quel est votre bilan clinique (sans l’interrogatoire) et paraclinique pour le diagnostic étiologique de l’adénopathie ?

2- Réévaluez le traitement de ses antécédents.

La NFS arrive plusieurs jours après : – Hb = 14 g/dL, Hte = 42 %, GR = 4,1× 10 6/mm3 ; – leucocytes = 18 000/mm3, dont 10 % PNN, 85 % lymphocytes, 5 % monocytes ; – plaquettes = 210 000/mm3 ; – frottis sanguin : petits lymphocytes matures, pas d’autres anomalies. Le reste de vos examens complémentaires à visée diagnostique pour l’adénopathie est normal, notamment le bilan inflammatoire. 3- Interprétez le bilan. Quel est le diagnostic complet le plus probable ? Comment le confirmez-vous ?

Un an après, il revient vous voir aux urgences. Il tousse, crache purulent depuis 2 jours avec une asthénie marquée. Lorsque vous l’examinez, vous remarquez des marbrures diffuses des deux genoux, des crépitants de la base droite avec une cyanose des extrémités. Sa température est à 39,2 °C, sa PA à 80/65 mmHg, sa FC à 125/min, sa FR à 22/min et sa

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

saturation en air ambiant à 85 %. La masse ganglionnaire n’a pas évolué, les autres aires ganglionnaires sont libres. Une NFS récente est comparable à celle d’il y a un an. Une radiographie est effectuée.

4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic complet ? Justifiez.

5- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

Peu de temps après, alors que vous retournez au déchoquage, la situation se dégrade, Monsieur Mouss est intubé (Vt = 560 mL, FR = 16/min, PEP = 5, FiO2 = 80 %). L’hémodynamique reste stable avec une FC à 90/min, une PA à 110/60 mmHg. Le bilan post-intubation révèle : – échographie cardiaque transthoracique : FEVG = 65 %, absence d’insuffisance tricuspide ou mitrale, pas d’épanchement péricardique ; – NFS : Hb = 13 g/dL, plaquettes = 75 000/mm3, leucocytes = 40 000/mm3 (50 % lymphocytes et 50 % PNN) ; – ionogramme sanguin : Na = 138 mmol/L, K = 6,8 mmol/L, Cl = 98 mmol/L, HCO3 = 12 mmol/L, urée = 10 mmol/L, créatinine = 350 µmol/L ; – GdS (sous ventilation mécanique) : PaO2 = 150 mmHg, PaCO2 = 40 mmHg, pH = 7,10 ; – BHC : ASAT = 1 250, ALAT = 950, PAL = 120, GGT = 150 ; – hémostase : TP = 55 %, TCA = 75/32, fibrinogène = 1,6 g/dL. La radiographie de thorax faite au lit du malade révèle des opacités alvéolaires bilatérales prédominant à la base droite. 6- Interprétez le bilan. Complétez votre diagnostic en justifiant. Complétez votre prise en charge thérapeutique en en donnant les grands principes.

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ÉPREUVE 3 – DOSSIER 1

Réponses 1- Quel est votre bilan clinique (sans l’interrogatoire) et paraclinique pour le diagnostic étiologique de l’adénopathie ? [20 points] ■ Clinique

Température, FC, PA. Examen ORL et stomatologique [1], palpation thyroïdienne [1] (recherche d’une tumeur locale, inflammation dans la sphère ORL). Examen pulmonaire [1] (recherche de tumeurs compressives avec syndrome cave supérieur, dysphonie, syndrome paranéoplasique…). Examen général (recherche d’une altération de l’état général [1], palpation des autres aires ganglionnaires [2], recherche d’une hépatosplénomégalie [1], ictère). Recherche de signes d’anémie, de thrombopénie [1]. Recherche d’une cause locale cutanée (griffure, lymphangite…) [1]. ■ Paraclinique

NFS, plaquettes [1], frottis sanguin [2], VS, CRP [1]. Sérologie VIH-1 et 2 [1] avec l’accord du patient, EBV [1], toxoplasmose, CMV. Radiographie de thorax [1], panoramique dentaire [1]. IDR à la tuberculine, BK-crachats au moindre doute. Ponction ganglionnaire avec examen cytologique [3].

2- Réévaluez le traitement de ses antécédents. [15 points] Arrêt du tabac [2]. Sevrage alcoolique [1] (vitaminothérapie B1, B6, PP [1 (PMZ)], réhydratation abondante, en cas d’agitation ajout de benzodiazépines de type Valium®). Régime hypocalorique [1], équilibré, pauvre en sucres d’index glycémique élevé [1], désodé pour l’hypertension artérielle [1]. Activité sportive régulière [1]. Introduction d’un traitement par biguanide [3], car obésité et diabète non contrôlés par régime seul (pas d’insuffisance respiratoire contre-indiquant le traitement). Introduction d’un traitement par IEC [2 (PMZ)], car diabète et HTA non contrôlés par Amlor®, soit en bithérapie, soit en monothérapie après arrêt de l’Amlor®. Introduction d’un traitement par ß2-mimétiques inhalés (Ventoline®) car BPCO stade IIa (moyennement sévère) [1]. Kinésithérapie respiratoire régulière [1 (PMZ)].

Les benzodiazépines ne doivent être prescrits qu’en cas de nécessité chez le patient BPCO.

3- Interprétez le bilan. Quel est le diagnostic complet le plus probable ? Comment le confirmezvous ? [15 points] ■ Bilan

Macrocytose [1], probablement liée à l’alcool [1] (VGM = 102 µm3 [1]). Hyperlymphocytose [1] avec petits lymphocytes matures sans syndrome inflammatoire [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX ■ Diagnostic

Leucémie lymphoïde chronique (LLC) [2] stade A de Binet [1]. ■ Examens

complémentaires Immunophénotypage des lymphocytes circulants (CD19+, CD20+, CD5+) [4 (PMZ)]. Test de Coombs direct (recherche d’une anémie hémolytique auto-immune associée) [1]. Uricémie (hyperuricémie fréquente) [1]. Électrophorèse des protides plasmatiques (recherche d’une hypogammaglobulinémie et d’une gammapathie monoclonale) [1]. [Si myélogramme ou biopsie ostéomédullaire : 0 à la question]

L’immunophénotypage révèle des lymphocytes possédant des marqueurs de lymphocytes B (CD19-20) mais aussi un marqueur pan-T (CD5). Cet examen suffit au diagnostic de LLC, le myélogramme ou la biopsie ostéomédullaire sont inutiles ! Le VGM se calcule en faisant le rapport entre l’hématocrite et le nombre de globules rouges.

4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic complet ? Justifiez. [10 points] ■ Radiographie

de thorax de face Opacité alvéolaire de la base droite [1] systématisée [1] avec bronchogramme aérien [1]. Absence de signe de la silhouette [1]. Donc pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit. ■ Diagnostic

Sepsis sévère [1] sur pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit [2], probablement à pneumocoque [1] : – homme de 61 ans, LLC (hypogammaglobulinémie [1]), BPCO modérément sévère ; – survenue brutale d’un syndrome infectieux avec signes respiratoires (polypnée, désaturation, expectoration...) ; – crépitants de la base droite, cyanose ; – signes de sepsis sévère (marbrures, collapsus, tachycardie…) [1] ; – radiographie typique.

Le signe de la silhouette indique que l’opacité pulmonaire fait disparaître les bords du cœur qui se trouvent dans le médiastin antérieur. Cela signifie que l’opacité se trouve dans le même plan que le cœur, donc dans le lobe moyen. Lorsque l’on distingue les bords du cœur (ce qui est le cas de cette radiographie), l’opacité se trouve dans la région postérieure du thorax et donc dans le lobe inférieur du poumon droit.

5- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? [15 points] Hospitalisation en réanimation [1], VVP. Libération des voies aériennes supérieures et oxygénothérapie au masque adaptée à la saturation pour Sat > 92 % [1 (si oxygénothérapie à petit débit : 0 à la question)], monitorage cardiotensionnel, oxymétrie de pouls. Arrêt du tabac et de l’alcool (vitaminothérapie, réhydratation…) [1].

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ÉPREUVE 3 – DOSSIER 1 Remplissage vasculaire [3 (PMZ)] à renouveler une fois en l’absence de réponse, par cristalloïdes et amines vasoactives en cas d’échec. Bi-antibiothérapie IV associant C3G (Claforan®) + fluoroquinolones (Oflocet®) [3 (PMZ)]. Kinésithérapie respiratoire [1], poursuite des ß2-mimétiques inhalés [1]. Arrêt des antihypertenseurs et des antidiabétiques oraux [3 (PMZ)]. Insulinothérapie en IVSE [1]. Surveillance.

L’oxygénothérapie au long cours doit être à faible débit chez le BPCO pour éviter toute hypercapnie. Néanmoins, dans les situations de détresse respiratoire aiguë avec hypoxémie menaçante, il faut assurer une saturation convenable (plus de 90-92 %) et donc l’oxygénothérapie devra être adaptée et, si besoin, à fort débit au moins pendant la phase initiale. N’oubliez pas que seule l’hypoxémie tue en aigu, pas l’hypercapnie. L’antibiothérapie d’urgence d’une pneumopathie grave est l’association : – ß-lactamine avec inhibiteurs de ß-lactamases (Augmentin®) ou C3G (Claforan®, Rocéphine®) ; – et macrolides (Érythrocine®) ou fluoroquinolones (Oflocet®).

6- Interprétez le bilan. Complétez votre diagnostic en justifiant. Complétez votre prise en charge thérapeutique en en donnant les grands principes. [25 points] ■ Examens

complémentaires Échographie cardiaque normale [1]. NFS : – hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles liée à l’infection pulmonaire ; – hyperlymphocytose stable. Ionogramme sanguin : – insuffisance rénale d’allure organique [1] (probable nécrose tubulaire aiguë liée au choc) ; – hyperkaliémie [1] secondaire à l’insuffisance rénale [1]. BHC : cytolyse >10 N, cholestase modérée, donc probable foie de choc. Hémostase : – diminution du TP, allongement du TCA ; – diminution modérée du fibrinogène [1] dans un contexte de syndrome inflammatoire ; – thrombopénie [1] ; – donc probable coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [1]. GdS : – acidose métabolique [1] à trou anionique augmenté [1] due au choc (acidose lactique [1]) ; – hypoxémie relative [1] avec PaO2/FiO2 < 200 [1] ; – donc probable syndrome de détresse respiratoire aiguë, ou SDRA (opacités alvéolaires bilatérales, absence d’étiologie cardiogénique à l’œdème pulmonaire). ■ Diagnostic

Sepsis sévère sur pneumopathie bactérienne droite secondairement compliqué de défaillance multiviscérale [1] avec SDRA [1], foie de choc [1], nécrose tubulaire aiguë [1] et CIVD [1]. ■ Traitement

Hospitalisation en réanimation, VVP, IOT avec VAC, monitorage cardiotensionnel. Traitement étiologique : poursuite de l’antibiothérapie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Traitement de l’hyperkaliémie : – réalisation d’un ECG en urgence sans retarder le traitement [2 (PMZ)] ; – gluconate de calcium si signes ECG [1] ; – perfusion de bicarbonate de sodium [1] ; – Kayexalate® dans la sonde nasogastrique. Épuration extrarénale en urgence [2 (PMZ)] après pose d’une voie veineuse centrale. Traitement symptomatique de la CIVD : transfusion de plasma frais congelé, concentrés plaquettaires… [1 (si PPSB : 0 à la question)]. Traitement du SDRA : VAC avec mise en décubitus ventral, NO inhalé, PEP… [1]. Surveillance.

Une fraction d’éjection normale est comprise entre 50 et 70 %. Le SDRA se définit par l’association d’opacités alvéolaires bilatérales d’origine extracardiaque (donc pas d’hypertension artérielle postcapillaire : en pratique, une échographie cardiaque normale élimine l’origine cardiogénique de l’œdème) et d’un rapport PaO2/FiO2 < 200. L’hyperkaliémie nécessite un ECG, le gluconate de calcium ne sera utilisé qu’en cas de signes ECG (sa demi-vie est très courte, de l’ordre de quelques minutes). Évitez si possible le G30-insuline chez le diabétique et les ß2-mimétiques intraveineux chez le BPCO (risque de bronchospasme à l’arrêt du traitement), mais l’hyperkaliémie étant une urgence vitale, rien n’est impossible ! Le Kayexalate® est « contraphobique » : il est inutile en théorie en aigu sachant qu’on va le dialyser ; il pourrait cependant être coté… Items 86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. 104. Septicémie. 163. Leucémie lymphoïde chronique. 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques. 291. Adénopathie superficielle. 316. Hémogramme : indications et interprétations. 334. Syndrome mononucléosique.

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ÉPREUVE 3 Dossier 2 « Boule bizarre » Victor, 4 mois, est amené en consultation par ses parents, très inquiets, pour une tuméfaction de la paupière supérieure gauche. Victor est né à terme, avec les mensurations suivantes : poids = 3 370 g, taille = 49 cm, PC = 36 cm, Apgar = 10/10. Il n’a pas d’antécédent personnel ou familial et est gardé en crèche depuis l’âge de 2 mois. Ses parents vous expliquent que tout a commencé par une tache rouge, apparue environ une semaine après la naissance ; puis une boule est apparue progressivement et, désormais, elle lui obstrue quasiment complètement l’œil. À l’examen, vous notez : poids = 5 500 g, taille = 60 cm, PC = 40 cm, température = 36,8 °C. Vous palpez une tuméfaction ferme, rouge foncé, indolore, chaude, non pulsatile, non impulsive aux pleurs, et qui ne laisse voir qu’une petite partie de sa pupille malicieuse. Par ailleurs, Victor est en pleine forme. Vous remarquez qu’il se met à pleurer lorsqu’on lui cache l’œil droit.

Questions 1- Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

2- Quelle est la principale complication à redouter ici ?

Une corticothérapie par voie générale à la dose de 2 mg/kg/j est instaurée. 3- Quelles sont les mesures associées à mettre en place avec ce traitement ?

4- Quels sont les principaux effets secondaires de ce traitement ?

5- Quelle(s) vaccination(s) a-t-il normalement déjà reçue(s) ?

Le traitement est instauré et se révèle efficace et bien toléré. Lors d’une consultation de surveillance, 1 mois plus tard, les parents de Victor vous font part d’un autre problème

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

qu’ils n’avaient pas osé aborder auparavant : depuis sa naissance, Victor a fréquemment des régurgitations entre les biberons, sans effort de vomissement, sans douleur, mais qui sont de plus en plus gênantes et abondantes. 6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge initiale ?

7- Quelles sont vos options thérapeutiques si votre prise en charge initiale s’avère insuffisante (avec les posologies) ?

Réponses 1- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. [15 points] Hémangiome immature du nourrisson [6] de la paupière supérieure gauche [1]. Justification : – terrain [2] : nourrisson de 4 mois sans antécédent ; – anamnèse : intervalle libre après la naissance [1] puis augmentation de volume progressive [1] ; – clinique : masse ferme [0,5], rouge foncé, indolore [0,5], chaude, non impulsive [0,5], non pulsatile [0,5] ; – argument de fréquence [2].

Les hémangiomes immatures touchent 10 % des nourrissons.

2- Quelle est la principale complication à redouter ici ? [5 points] L’amblyopie [4] de l’œil gauche [1].

3- Quelles sont les mesures associées à mettre en place avec ce traitement ? [20 points] ■ Mesures

associées à la corticothérapie [1] Éducation des parents [1]. Régime désodé [1], pauvre en sucres rapides [1], riche en potassium. Supplémentation vitaminocalcique systématique [1]. Protection gastrique en cas de troubles digestifs [1]. Bilan préthérapeutique [1] : mesure de la tension artérielle, glycémie veineuse, électrocardiogramme, ionogramme sanguin et calcémie. ■ Surveillance

[1]

Clinique : – courbe de croissance [1], PC ; – prise hebdomadaire de la tension [1] ; – mesure de la température [1] et de la fréquence cardiaque [1] ; – signes d’insuffisance cardiaque [1] ; – examen local [1] : taille, aspect de l’hémangiome ;

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ÉPREUVE 3 – DOSSIER 2 – examen ophtalmologique régulier [1] ; – développement psychomoteur [1]. Paraclinique : – glycémie [1] ; – kaliémie [1] ; – calcémie [1] ; – électrocardiogramme et échographie cardiaque [1] car risque de cardiomyopathie hypertrophique.

4- Quels sont les principaux effets secondaires de ce traitement ? [20 points] Deux effets secondaires de la corticothérapie particuliers au nourrisson : – cardiomyopathie hypertrophique [3] responsable d’insuffisance cardiaque ; – retard de croissance staturopondérale [3]. Autres effets secondaires principaux : – métaboliques : hypertension artérielle [2], diabète sucré [2], prise de poids [1], rétention hydrosodée ; – rhumatologiques : ostéoporose [1], ostéonécrose de la tête fémorale [1] ; – psychiatriques [1] : agitation, insomnie ; – musculaires : myopathie cortisonique [0,5], amyotrophie [0,5] ; – cutanés : fragilité cutanée [0,5], vergetures [0,5] ; – ophtalmologiques : cataracte [1], glaucome [1] ; – sensibilité aux infections [1] ; – insuffisance corticotrope [1].

5- Quelle(s) vaccination(s) a-t-il normalement déjà reçues ? [10 points] De façon obligatoire : – la vaccination contre la tuberculose (BCG) [3], obligatoire à l’entrée en collectivité ; – les trois premières injections obligatoires contre la diphtérie [1], le tétanos [1] et la poliomyélite [1], classiquement réalisées à 2, 3 et 4 mois de vie [1]. Éventuellement : – les trois premières injections contre la coqueluche [1] et l’Haemophilus [1], quasi systématiques grâce aux vaccins combinés (type Pentacoq®) ; – les deux premières injections contre l’hépatite B [1] ; – la vaccination anti-pneumococcique (Prevenar®).

Le Prevenar® n’est actuellement remboursé que dans certaines indications pour les enfants entre 2 mois et 2 ans (risque élevé d’infection invasive à pneumocoque dans les asplénies, drépanocytoses…, ou exposés à un ou des facteurs de risque liés aux modes de vie identifiés dans la littérature : enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de plus de 2 enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reçu moins de 2 mois d’allaitement maternel, enfant appartenant à une fratrie d’au moins 3 enfants [d’âge préscolaire]).

6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge initiale ? [15 points] ■ Diagnostic

Reflux gastro-œsophagien [4] du nourrisson, non compliqué [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX ■ Prise

en charge initiale Rassurer les parents sur la bénignité de cette affection [2]. Donner des conseils aux parents [2] : fractionner les biberons [0,5], prendre les repas dans une atmosphère calme [0,5], ne pas coucher l’enfant immédiatement après les repas [0,5], éviter le tabagisme passif [0,5]. Vérifier la bonne reconstitution des biberons [2]. Épaissir les biberons ou utiliser un lait anti-reflux, épaissi [2].

7- Quelles sont vos options thérapeutiques si votre prise en charge initiale s’avère insuffisante (avec les posologies) ? [15 points] Dans un deuxième temps, 2 à 3 semaines après ces premières mesures : – prescription de prokinétiques [2] avant les repas, type métoclopramide (Primpéran®) : 5 gouttes/kg/j [2] ; – anti-acides [2] type gel de Polysilane® : 1 noisette après chaque repas [2]. En cas d’échec de ce traitement : – prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons type oméprazole (Mopral®) : 1 mg/kg/j pendant 4 à 8 semaines après l’âge de 1 an sinon anti-H2 type cimétidine (Tagamet®) [2] : 25 mg/kg/j [2] pendant 4 à 8 semaines ; – seulement en cas d’œsophagite associée. En dernier recours : – positionnement du nourrisson avec mise en proclive dorsale à 30° [2] ; – intervention chirurgicale antireflux (fundoplicature de Nissen) [1].

Ces options thérapeutiques reprennent les recommandations de bonne pratique clinique de la Société européenne de gastro-entérologie et de nutrition pédiatriques. Le Prépulsid® n’est plus utilisé en pratique (allongement du QT). Items 76. Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications. 174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. 223. Angiomes. 280. Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale.

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ÉPREUVE 3 Dossier 3 « Ah… Les externes… » Madame X, 70 ans, est envoyée par son neurologue à votre consultation de gynécologie pour un nodule mammaire : « Cher Confrère, Je suis depuis 3 ans Madame X., 70 ans, pour une maladie de Parkinson actuellement bien contrôlée par Sinémet®, 100 mg × 3 par jour. Lors d’une palpation mammaire systématique, j’ai retrouvé un nodule au niveau du quadrant supéro-externe gauche. Merci de ce que vous ferez pour elle. » Devant votre externe, vous louez la compétence de ce neurologue, qui loin de se cantonner dans sa propre discipline, sait prendre en charge ses patients dans leur globalité. Il vous répond que vous lisez trop les réformes de l’internat… Vous craignez un cancer du sein.

Questions 1- Que recherchez-vous cliniquement en faveur de ce diagnostic ?

2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous en première intention et que recherchez-vous sur ces examens complémentaires ?

Les éléments cliniques et paracliniques dont vous disposez sont en faveur d’un cancer du sein. 3- Quel bilan d’extension pratiquez-vous ?

Le nodule que vous palpez mesure 1,5 cm et vous programmez l’opération. L’examen extemporané met en évidence un adénocarcinome canalaire invasif. Vous effectuez une tumorectomie avec curage ganglionnaire. Pendant ce temps, l’externe discute avec la panseuse et oublie de vous aider. Vous songez à votre future revanche sur cet externe qui commence à se moquer de vous dans les couloirs… Mais en attendant, il faut prévoir la suite du traitement de Madame X. Le curage ganglionnaire axillaire est revenu positif pour 4 nodules. Le bilan d’extension est négatif et les récepteurs hormonaux aux estrogènes sont positifs. 4- Quelle sera la suite du traitement ? Quelle sera votre surveillance à distance ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Vous avez trouvé votre revanche : lors de la visite en salle, vous ferez devant lui un examen neurologique brillant de Madame X concernant sa maladie de Parkinson. Vous commencerez par un discours du genre : « Mon grand maître me disait toujours : il ne faut pas prendre pour argent comptant les diagnostics posés par des confrères. Commençons par vérifier que cette patiente a bien une maladie de Parkinson. » 5- Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ?

Vous voyez votre patiente trembler des mains. « Et ça augmente quand je suis stressée, docteur, mais bon, je me suis faite une raison : mon frère, mon père et mon grand-père tremblaient aussi au niveau des mains. » Votre examen clinique est normal par ailleurs. Vous lui donnez par oral les coordonnées de l’Institut de cancérologie où elle sera suivie par la suite ; elle prend alors une feuille de papier et écrit parfaitement bien l’adresse que vous lui indiquez. 6- Quels sont les types de tremblements que vous connaissez et quel diagnostic évoquez-vous devant votre externe épaté ?

Treize ans plus tard, votre patiente consulte car elle éprouve des douleurs dorsales irradiant en ceinture au niveau de l’ombilic, mal calmées par le paracétamol. Elle vous signale également une certaine fatigabilité à la marche. 7- Quelle hypothèse diagnostique faites-vous ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

8- Quels examens complémentaires demandez-vous ? Quel traitement envisagez-vous ?

Réponses 1- Que recherchez-vous cliniquement en faveur de ce diagnostic ? [15 points] ■ Interrogatoire

Antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein [2] : âge précoce au moment du diagnostic (famille paternelle ou maternelle) ; Autres cancers dans la famille : ovaire, prostate (gènes BRCA) ; Niveau socioéconomique élevé ; Hyperœstrogénisme [2] : premières règles précoces, ménopause tardive, nulliparité, première grossesse tardive, obésité, absence d’allaitement, prise d’un traitement hormonal substitutif. Date de la dernière mammographie [2]. Existence d’un suivi gynécologique régulier. ■ Examen

physique bilatéral et comparatif [1] des seins Recherche d’un aspect en peau d’orange [2]. Caractère inflammatoire. Rétraction du mamelon. Nodule dur, mal limité, indolore [1]. Fixité par rapport à la peau [1].

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ÉPREUVE 3 – DOSSIER 3 Fixité par rapport au plan musculaire : adduction contrariée (manœuvre de Tillaux) [1]. Adénopathies [1] : dures, fixées, indolores, adhérentes. Écoulement mammaire [1] : écoulement sanglant. Recherche de métastases [1] : palpation du foie, auscultation pulmonaire, douleurs osseuses.

2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous en première intention et que recherchez-vous sur ces examens complémentaires ? [10 points] Mammographie [2] : – opacité irrégulière [1], rétractile, prolongements spiculés, aspect stellaire, cerné d’un halo clair (œdème) ; – épaississement cutané ou rétraction [1] ; – microcalcifications [1], punctiformes, irrégulières, ou vermiculaires en « V » ou « Y » suivant le trajet des galactophores. Cytoponction à l’aiguille [2] voire microbiopsie [2]. Éventuellement, échographie mammaire [1] (intéressant surtout chez la femme jeune).

Trois messages importants : – tout nodule mammaire est un cancer du sein jusqu’à preuve du contraire ; – on évalue la probabilité de cancer du sein sur la triade : clinique, mammographie et cytoponction (voire microbiopsie) ; – au moindre doute concernant un nodule, on passe à l’étape suivante : chirurgie avec examen extemporané puis examen anatomopathologique.

3- Quel bilan d’extension pratiquez-vous ? [10 points] Radiographie du thorax [2]. Échographie hépatique [2]. Marqueurs [2] : ACE, CA 15-3. Bilan hépatique [2]. Si douleurs osseuses ou adénopathies : faire scintigraphie osseuse [2].

Dans le bilan du cancer du sein, on ne fait pas de TDM thoracique.

4- Quelle sera la suite du traitement ? Quelle sera votre surveillance à distance ? [15 points] Radiothérapie [3] au niveau du sein et des chaînes ganglionnaires mammaires internes [1], sus- et sousclaviculaires [1]. Chimiothérapie [3]. Hormonothérapie [3] : tamoxifène (Nolvadex®) pendant 5 ans. Traitement préventif du lymphœdème du bras droit [1]. Surveillance : – clinique : tous les 6 mois [1 (PMZ)] ; – paraclinique : • mammographie [1] et échographie tous les 6 mois, marqueurs tumoraux ; • échographie pour surveillance de l’endomètre (traitement par tamoxifène) [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Le cancer du sein a deux modes d’évolution relativement indépendants : – l’un est locorégional, et les moyens thérapeutiques pour le traiter sont : chirurgie et radiothérapie ; – l’autre est systémique, et les moyens pour le traiter sont : chimiothérapie et hormonothérapie. Une fois que le cancer a franchi la membrane basale, il aura nécessairement une évolution systémique. Le cancer étant ici invasif (membrane basale franchie), il aura donc une évolution systémique, qu’il faut traiter par chimiothérapie et hormonothérapie. Actuellement, la technique du ganglion sentinelle est de plus en plus employée : elle consiste en un repérage radiographique du 1er ganglion qui sera analysé en extemporané. Si le ganglion n’est pas atteint, on évite ainsi un curage ganglionnaire complet et, à terme, les complications liées au lymphœdème. Pour les ECN, cette technique n’est pas formellement validée. À suivre… En cancérologie, sachez les grands principes du traitement mais n’apprenez pas par cœur les 1 001 indications thérapeutiques de tous les cancers possibles et imaginables : ça ne vous servira à rien et vous risquez de tout mélanger…

5- Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ? [10 points] En faveur de la maladie de Parkinson : – tremblement de repos [2] ; – hypertonie plastique [2] ; – akinésie [2] ; – début asymétrique des troubles [1] ; – amélioration des troubles sous lévodopa [3].

L’amélioration des troubles sous lévodopa est un excellent critère diagnostique en faveur de la maladie de Parkinson, et sa négativité doit faire remettre en cause le diagnostic.

6- Quels sont les types de tremblements que vous connaissez et quel diagnostic évoquez-vous devant votre externe épaté ? [10 points] Différents types de tremblements : – tremblement de repos [2] ; – tremblement d’attitude [2] ; – tremblement d’action [2]. Il s’agit ici d’un tremblement essentiel ou idiopathique [2], car : – transmission autosomique dominante ; – augmenté lors des émotions [1] ; – absence d’akinésie (écrit parfaitement bien) [1] ; – pas d’hypertonie (examen clinique normal).

Le tremblement essentiel appartient aux tremblements d’attitude. Même si l’énoncé ne demandait pas expressément de justifier, considérez qu’il faut systématiquement expliquer vos réponses.

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ÉPREUVE 3 – DOSSIER 3 7- Quelle hypothèse diagnostique faites-vous ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ? [10 points] ■ Diagnostic

Syndrome de compression médullaire [4] de niveau D10 [2], probablement consécutif à une épidurite métastatique du cancer du sein. ■ Examen

clinique

On recherche la tétrade de la compression médullaire : – syndrome lésionnel [1] : douleur radiculaire d’horaire inflammatoire ; – syndrome sous-lésionnel [1] : déficit sensitivomoteur avec niveau sensitif, syndrome pyramidal, troubles sphinctériens ; – syndrome rachidien [1] : douleur à la percussion des épineuses ; – absence de signes sus-lésionnels [1]. En faveur d’une origine tumorale : – examen bilatéral des seins ; – autres douleurs osseuses ; – palpation du foie ; – auscultation pulmonaire ; – palpation des aires ganglionnaires. En faveur d’une origine infectieuse : fièvre, frissons.

Pour ceux qui hésiteraient avec un tassement vertébral ostéoporotique, celui-ci n’entraîne jamais de complications neurologiques. Concernant les niveaux, retenez : – mamelon = D4 ; – xyphoïde = D6 ; – ombilic = D10.

8- Quels examens complémentaires demandez-vous ? Quel traitement envisagez-vous ? [20 points] Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique. ■ Examens

complémentaires

On réalise en urgence une IRM médullaire [5] T1, T2, T1 avec injection de produit de contraste, pour mettre en évidence une compression médullaire et rechercher une étiologie. Bilan biologique : – VS, CRP, hémogramme ; – créatininémie, ionogramme sanguin ; – BHC ; – électrophorèse des protéines sériques [1] (recherche d’un myélome) ; – hémocultures si fièvre (en faveur d’une spondylodiscite) [1] ; – calcémie et albuminémie (dyscalcémie) [1], phosphatases alcalines ; – marqueurs tumoraux du cancer du sein [1] : ACE, CA 15-3. À distance : scintigraphie osseuse [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX ■ Traitement

Hospitalisation en urgence [1 (PMZ)] en neurochirurgie. En urgence : – radiothérapie [3] et corticothérapie IV [2] à fortes doses ; – antalgiques morphiniques [2] ; – repos au lit avec prévention des complications de décubitus (nursing, HBPM…) [1] ; – correction des troubles hydroélectrolytiques ; – confection d’un corset [1] ; – rééducation motrice par le kinésithérapeute ; – surveillance. À distance, si l’origine tumorale se confirme : – prise en charge multidisciplinaire palliative ; – chimiothérapie et hormonothérapie.

Le grand danger de la compression médullaire, c’est l’évolution irréversible vers la myélomalacie, d’où l’urgence. L’IRM médullaire confirme la nature du processus compressif. Dans le cadre des métastases, il est le plus souvent de nature inflammatoire (épidurite), d’où l’efficacité de la radiothérapie et de la corticothérapie. Items 140. Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic. 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade. 154. Tumeurs des os, primitives et secondaires. 159. Tumeurs du sein. 231. Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval. 261. Maladie de Parkinson. 322. Mouvements anormaux.

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ÉPREUVE 4 Dossier 1 « Nous sommes maudits ! » Monsieur P., 58 ans, consulte aux urgences, à 9 heures du matin, pour un déficit moteur de l’hémicorps droit. Ce patient, écrivain de profession, s’est réveillé ce matin avec un déficit moteur qui l’empêchait d’user de sa main droite pour écrire alors que l’inspiration lui venait pour son dernier roman. Sa femme vous dit : « Tout allait bien hier soir, docteur, et ce matin je le retrouve le visage déformé, les membres impotents… Je ne comprends même plus mon mari, pourtant je suis sûre qu’il essaie de me parler… Ce matin, il ne m’a même pas averti quand je le conduisais ici qu’une voiture arrivait sur ma droite, j’ai failli avoir un accident ! C’est une malédiction ! » Lorsque vous vous adressez à lui en lui demandant ses antécédents, il vous répond : « Attaque… du… cœur… », tout en montrant son cœur avec la main gauche. Sa femme décide de prendre le relais : « C’est comme ça depuis ce matin, on dirait un enfant qui ne connaît pas son vocabulaire, il cherche pendant plusieurs secondes… Sinon il a déjà eu des crises cardiaques, c’est normal vu qu’il fume comme un pompier, au moins 1 paquet par jour depuis 35 ans. Il a des problèmes de cholestérol, enfin comme tout le monde… » Vous retrouvez une liste de ses médicaments sur une vieille ordonnance, qui montre : – Aspégic® ; – Ténormine® ; – Natispray fort® en cas d’angor. À l’examen clinique, vous notez : – PA = 190/110 mmHg, FC = 120/min, température = 37,5 °C, Sat = 99 % AA ; – poids = 95 kg, taille = 1,70 m ; – déficit sensitivomoteur proportionnel de l’hémicorps droit ; – déviation de la bouche vers la gauche, pas de signe des cils de Souques des deux côtés ; – glycémie capillaire = 2,5 g/L.

Questions 1- Quel examen complémentaire réalisez-vous en urgence ? Qu’en attendez-vous ?

Cet examen est normal. Vous décidez donc de réaliser un autre examen, dont voici un des clichés. 2- Interprétez-le.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

3- Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

4- Quel bilan complémentaire réalisez-vous ? Qu’en attendez-vous ?

Lors de votre bilan complémentaire, vous réalisez l’examen suivant (si vous l’avez oublié, rajoutez-le rapidement !).

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

5- Interprétez l’examen. Concluez quant à l’histoire de la maladie.

6- Rappelez quels sont les facteurs modifiables pouvant aggraver le pronostic neurologique de cette pathologie.

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ÉPREUVE 4 – DOSSIER 1 7- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique globale à court terme ?

Votre prise en charge s’avère efficace. Monsieur P. se prépare à son retour à domicile, gardant tout de même une hémiparésie modérée de l’hémicorps droit et quelques troubles du langage. 8- Rappelez quels vont être les différents intervenants dans sa prise en charge au domicile. Rédigez l’ordonnance de kinésithérapie.

Madame P. refuse que son mari soit placé dans un centre et exige son maintien à domicile près d’elle. Elle vous demande donc quelles sont les aides sociales auxquelles peut prétendre son mari. 9- Que lui répondez-vous ?

Réponses 1- Quel examen complémentaire réalisez-vous en urgence ? Qu’en attendez-vous ? [5 points] TDM cérébrale [1] sans injection [1] de produit de contraste iodé : – éliminer un processus hémorragique [1] ; – rechercher une autre cause de déficit neurologique (tumeur, abcès…) ; – rechercher des signes précoces [1] d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Cet examen sera le plus souvent normal [1] en cas d’AVC ischémique.

Les signes précoces d’AVC au scanner sont : – l’atténuation de la densité des noyaux gris centraux ; – l’effacement du ruban insulaire et des sillons corticaux ; – la perte de la différenciation substance grise-substance blanche ; – une hyperdensité sur le trajet d’une artère réalisant un aspect de trop belle artère (thrombus visible). Il est impossible de faire la différence sur la clinique entre un AVC ischémique et hémorragique, même si la clinique est très systématisée à un territoire artériel. Actuellement, il est recommandé de réaliser une IRM de première intention mais, vu le nombre d’IRM disponibles, cela semble assez utopique pour le moment !

2- Interprétez-le. [5 points] IRM cérébrale [1] de diffusion [1] en coupe transversale : – hypersignal spontané [1] ; – dans le territoire superficiel [0,5] et profond [0,5] ; – de l’artère cérébrale moyenne (sylvienne) gauche [1].

L’IRM de diffusion est ce qui se fait de mieux dans l’imagerie de l’AVC, elle permet de localiser dès les premières heures le territoire de l’artère occluse.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. [15 points] ■ Diagnostic

AVC ischémique [1] sylvien total [1] gauche en voie de constitution [1]. ■ Justification

Terrain : – homme de plus de 50 ans [1] ; – multiples facteurs de risque cardiovasculaires [1] (tabac, hypercholestérolémie, obésité, probable diabète) ; – antécédent personnel d’infarctus du myocarde [1]. Symptomatologie : – survenue brutale d’un déficit neurologique focalisé [2] ; – aphasie motrice de Broca [1] (non fluente, manque du mot [1]) ; – déficit sensitivomoteur proportionnel [1] et total de l’hémicorps droit ; – hémianopsie latérale homonyme droite probable [1]. Paraclinique : – TDM normale [1] éliminant une autre cause ; – IRM de diffusion en faveur d’une ischémie sylvienne totale gauche [1] ; – pas d’hypoglycémie [1].

4- Quel bilan complémentaire réalisez-vous ? Qu’en attendez-vous ? [15 points] Bilan étiologique de l’AVC : – recherche d’une cause cardiaque [1] : • ECG [PMZ, on vous aura prévenu !] ; • Holter-ECG des 24 heures [1] ; • échographie cardiaque trans-thoracique [1] ; • échographie cardiaque transœsophagienne en cas d’anomalie des examens précédents ou chez un sujet jeune ; – recherche d’une cause athéromateuse [1] : • écho-Doppler des troncs supra-aortiques [1] ; • Doppler transcrânien [1] ; • au moindre doute : angio-IRM des artères intracrâniennes [1] ; – bilan biologique : • hémogramme, VS, CRP [1] (recherche d’un syndrome inflammatoire, d’une polyglobulie) ; • enzymes cardiaques [1] (recherche d’un infarctus du myocarde [1] à l’origine d’une embolisation) ; • TP, TCA [1], fibrinogène (anomalie de la coagulation). Bilan des facteurs de risque cardiovasculaires : – glycémie à jeun [1 (PMZ)] (diabète très probable) ; – bilan lipidique [1] (cholestérol total, LDL-cholestérol, triglycérides). Bilan cérébral : IRM cérébrale T1, T2, T1 avec injection de gadolinium, séquences FLAIR [1] à distance de l’épisode [1] (3e-7e jour d’évolution) pour évaluer l’importance de l’œdème, avoir une imagerie de référence et connaître les séquelles de cet AVC.

Le diabète est défini par une glycémie veineuse, quelle que soit l’heure du prélèvement, supérieure à 2 g/L ou 11 mmol/L (dans ce cas, il s’agissait d’une glycémie capillaire, moins fiable) ou 2 glycémies veineuses à jeun supérieures à 1,26 g/L ou 7 mmol/L.

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ÉPREUVE 4 – DOSSIER 1 5- Interprétez l’examen. Concluez quant à l’histoire de la maladie. [10 points] Électrocardiogramme 12 dérivations : – rythme irrégulier [1], tachycarde à 120/min [1] ; – absence d’ondes P avec trémulation de la ligne isoélectrique [1] ; – présence d’ondes Q [1] dans les dérivations antérieures. Il s’agit donc d’une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) [2], avec séquelles d’infarctus du myocarde antérieur [1]. L’AVC est donc probablement secondaire à une embolie d’origine cardiaque [1] chez un homme porteur d’un trouble du rythme supraventriculaire [1] à haut risque d’embolie artérielle et non anticoagulé de façon efficace [1].

6- Rappelez quels sont les facteurs modifiables pouvant aggraver le pronostic neurologique de cette pathologie. [10 points] Les facteurs délétères pour le cerveau sont : – l’hypotension artérielle [2] ; – l’hypertension artérielle [1] (risque hémorragique et d’hypertension intracrânienne) ; – l’hypoglycémie [2] (le cerveau a besoin de glucose pour fonctionner…) ; – l’hyperglycémie [1] (… mais pas trop) ; – l’hypoxie [1] ; – l’hypercapnie [1] (augmente la pression intracrânienne par vasodilatation des vaisseaux cérébraux) ; – l’hypocapnie [1] ; – l’hyperthermie [1].

L’hypotension artérielle, l’hypoxie, l’hypocapnie (vasoconstriction des vaisseaux cérébraux) majorent l’ischémie cérébrale. L’hypothermie serait, elle, un facteur de protection cérébrale, notamment utilisé dans les prises en charge post-arrêt cardio-respiratoire.

7- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique globale à court terme ? [25 points] Hospitalisation en urgence [1] en médecine, pose d’une VVP. Repos au lit en proclive dorsal à 30° [1] (lutte contre l’hypertension intracrânienne). Monitorage cardiotensionnel [1] (car ACFA). Libération des voies aériennes [1] avec oxygénothérapie si besoin. Rééquilibration hydroélectrolytique [1] en évitant le G5 en garde-veine compte tenu du terrain. Patient à jeun [2] avec pose d’une sonde nasogastrique s’il existe des troubles de la déglutition (passage d’un traitement per os par la sonde le cas échéant). Traitement de l’ACFA : – ralentissement par digitaliques [3] type Digoxine® par voie IV puis relais per os ; – anticoagulation efficace [3] par héparine non fractionnée, type Héparine sodique®, en IVSE avec relais par AVK (Préviscan®) pour un INR entre 2 et 3. Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires : – régime hypocalorique [0,5], équilibré, pauvre en cholestérol [0,5], adapté à son probable diabète (pauvre en sucres rapides…) ; – arrêt du tabac [1 (PMZ)] ; – arrêt de l’Aspégic® [1] mais poursuite de la Ténormine® (risque de récidive angineuse en cas d’arrêt brutal) ; – insulinothérapie IVSE [2 (PMZ)].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Prise en charge de l’AVC : – pas de traitement antihypertenseur [1] à la phase aiguë si la PA est inférieure à 220/120 mmHg. Si celle-ci reste élevée après quelques jours, un traitement antihypertenseur pourra être envisagé [0 si baisse brutale de la tension artérielle par un médicament en sublingual ou IV] ; – prévention des complications de décubitus [1 (PMZ)] (nursing, pas d’HBPM…) ; – antipyrétiques [1] type paracétamol si la température est supérieure à 37,5 °C ; – kinésithérapie motrice [1] ; – orthophonie pour rééducation de l’aphasie [1] ; – psychothérapie de soutien [1]. Surveillance [1]. [0 à la question si fibrinolyse]

La paralysie faciale centrale ne nécessite pas de soins particuliers en dehors d’une rééducation (en théorie, le nerf facial supérieur n’est pas atteint, il n’y a donc pas de risques oculaires). Il ne faut bien évidemment pas mettre d’HBPM à visée préventive car le patient est déjà anticoagulé de façon curative. Il existe une conférence de consensus de 2002 éditée par l’ANAES : « Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’AVC ». Celle-ci recommande de ne pas faire diminuer la PA en phase aiguë d’AVC ischémique sauf si elle est supérieure à 220/120 mmHg. Si ce patient bénéficiait auparavant d’un traitement antihypertenseur, il faut le maintenir. La fibrinolyse est formellement contre-indiquée chez ce patient du fait de l’étendue de l’AVC (à risque de transformation hémorragique importante) et non indiquée du fait du délai inconnu (possiblement supérieur à 3 heures). L’héparine non fractionnée est la seule ayant l’AMM en 2004 pour anticoaguler une ACFA (les HBPM, bien qu’utilisées en pratique, n’ont pas l’AMM). Dans ces situations avec prescription d’un anticoagulant et d’un antiagrégant, il est préférable du fait du risque hémorragique d’arrêter l’antiagrégant, sauf dans certains cas particulièrement thrombogènes (syndrome des antiphospholipides…). 8- Rappelez quels vont être les différents intervenants dans sa prise en charge au domicile. Rédigez l’ordonnance de kinésithérapie. [10 points] Les différents intervenants sont : – la famille surtout [1] (aidant principal : sa femme) ; – le médecin traitant [0,5] ; – les aides-soignantes et infirmières [0,5] (nursing, gestion des médicaments…) ; – le masseur-kinésithérapeute (rééducation motrice) ; – l’orthophoniste [0,5] (rééducation de l’aphasie) ; – l’ergothérapeute [1] (aménagement du domicile) ; – le psychologue [0,5] (soutien psychologique au patient et à sa famille). Ordonnance de kinésithérapie : – identification du patient et du prescripteur [1] ; – date ; – intervention du masso-kinésithérapeute [1] pour rééducation d’un accident vasculaire cérébral [1] avec déficit de l’hémicorps droit [1] ; – en urgence [1] avec séances à domicile [1] ; – signature.

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ÉPREUVE 4 – DOSSIER 1

Actuellement, il n’est plus indispensable de préciser le nombre de séances, ni leur intervalle, ni les techniques utilisées (c’est le masso-kinésithérapeute qui définit tout cela lors de la première séance puis vous demande votre accord). En revanche, si vous voulez que ces séances soient réalisées tout de suite sans avoir l’entente préalable de la Sécurité sociale, il faut préciser « en urgence ». Si vous désirez que votre patient bénéficie de séances à domicile, il faut aussi le préciser !

9- Que lui répondez-vous ? [5 points] Prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale [1]. Demande d’allocation adulte handicapé (AAH) [1] à la COTOREP (Commision technique d’orientation et de reclassement professionnel). Complément d’AAH [0,5] (aides pour les dépenses supplémentaires en vue d’une meilleure autonomie à domicile). Allocation compensatrice [0,5] (aides pour les dépenses supplémentaires engendrées pour leur handicap : tierce personne…). Carte d’invalidité [0,5]. Macaron « Grand invalide civil » [0,5] (pour utiliser les places réservées). Aides au logement [1] (réorganisation de l’habitat…). Aides à domicile (hospitalisation à domicile, aides paramédicales précédemment citées).

L’AAH n’est obtenue qu’en cas d’invalidité de plus de 80 % ou de 50 % avec incapacité au travail. La carte d’invalidité et le macaron ne sont délivrés, eux, que si l’invalidité est de plus de 80 %. L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est délivrée aux personnes de plus de 60 ans uniquement et remplace l’AAH à cet âge. Items 5. Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie. 49. Évaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel. 53. Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l’orthophonie. 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. 133. Accidents vasculaires cérébraux. 175. Prescription et surveillance des antithrombotiques. 236. Fibrillation auriculaire. 309. Électrocardiogramme : indications et interprétation.

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ÉPREUVE 4 Dossier 2 « Aïe, j’ai mal… » Monsieur D., 56 ans, consulte aux urgences pour une douleur lombo-abdominale gauche survenue brutalement, d’emblée maximale et évoluant sur un mode paroxystique irradiant dans l’hypogastre. Le patient est agité. Vous évoquez une colique néphrétique.

Questions 1- Que vérifiez-vous pour qualifier cette colique néphrétique de « simple » ?

2- Quels sont vos examens complémentaires concernant cette colique néphrétique ? Précisez leur degré d’urgence.

3- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?

Vous êtes un as : la colique néphrétique a été soulagée. Le patient repart chez lui. 4- Quelle ordonnance lui remettez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ?

Vous revoyez ce patient en consultation 10 jours plus tard. 5- Quelle question importante lui posez-vous ? Pourquoi ?

Vous êtes rassuré. 6- Quels sont les examens complémentaires à prescrire dans le cadre de cette colique néphrétique ?

Les examens mettent en évidence une hypercalcémie et une hypophosphorémie. 7- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quels sont vos examens complémentaires ?

8- Décrivez votre traitement.

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ÉPREUVE 4 – DOSSIER 2

Réponses 1- Que vérifiez-vous pour qualifier cette colique néphrétique de « simple » ? [10 points] Absence de signes de gravité, à savoir : – colique anurique [2,5] : heure de la dernière miction et quantité ; – syndrome septique [2,5] : fièvre, hypothermie, frissons, BU (nitrites ?) ; – hyperalgique [2,5] : colique résistante à un traitement morphinique ; – terrain [2,5] : VIH (indinavir : Crixivan®), transplanté rénal, insuffisance rénale chronique, uropathie préexistante.

Chez une femme en âge de procréer, il faut éliminer une grossesse qui favorise la survenue de lithiases rénales. L’indinavir est la première cause de lithiases rénales médicamenteuses.

2- Quels sont vos examens complémentaires concernant cette colique néphrétique ? Précisez leur degré d’urgence. [10 points] En urgence [2] : BU, créatininémie [3]. Urgence relative en l’absence de signes de gravité (au mieux 12 heures après le début de la crise) : – échographie des voies urinaires [3] ; – ASP couché de face [2].

3- Quel est votre traitement (avec les posologies) ? [10 points] AINS [2] par voie IV : kétoprofène (Profénid®) [2], 100 mg en IVL [1] sur 20 minutes, 3 fois/jour, au maximum pendant 2 jours, en l’absence de CI. Antalgiques : – si douleur faible à modérée d’emblée : paracétamol (Dafalgan®), 1 g x 3/j [2,5] ; – si douleur majeure d’emblée : titration morphinique par voie SC, 0,5 mg/kg toutes les 4 heures [2,5]. Restriction hydrique initiale en l’absence de déshydratation. Antispasmodique éventuellement. Filtrer les urines.

La classique restriction hydrique n’a jamais prouvé sa supériorité sur l’hydratation libre. D’après la conférence de consensus d’avril 1999 de la Société francophone d’urgence médicale : « Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences », « éviter la déshydratation et laisser les boissons libres » lors de la prise en charge initiale constitue une recommandation de grade 3 (opinion d’experts). 4- Quelle ordonnance lui remettez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ? [20 points] ■ Ordonnance

Nom, prénom, âge du patient. Date. AINS [2] : diclofénac (Voltarène®) [2], 50 mg x 3 [1] pendant 7 jours. Identification du prescripteur et signature.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX ■ Conseils

Filtrer les urines et conserver le calcul [2]. Prendre la température quotidiennement, si fièvre, consulter en urgence [3]. Si aggravation de la douleur : consulter en urgence [3]. Si vomissements, malaises, hématurie : consulter en urgence. En l’absence de miction dans les dernières 24 h, consulter en urgence [3]. Boire normalement. En cas de douleurs abdominales, épigastriques : arrêter l’AINS et consulter rapidement le médecin traitant [1]. Consulter le médecin traitant entre J3 et J7 [3].

5- Quelle question importante lui posez-vous ? Pourquoi ? [10 points] Le calcul a-t-il été éliminé ? [5] En effet, il existe un risque d’atrophie rénale qui peut se constituer en 2-3 mois [2] si le calcul n’a pas été éliminé. Il faudra réaliser une urographie intraveineuse (UIV) et une échographie des voies urinaires [2] 4-6 semaines après la colique et envisager un traitement radical du calcul [1].

6- Quels sont les examens complémentaires à prescrire dans le cadre de cette colique néphrétique ? [10 points] Analyse spectrophotométrique du calcul [2]. UIV, au mois 1 mois après la colique ou après un traitement urologique [2]. ECBU [1]. Le reste des examens est orienté par l’interrogatoire, le caractère radio-opaque ou radiotransparent et l’examen anatomopathologique du calcul. Si la lithiase est radio-opaque : – calcémie [0,5], phosphorémie, acide urique [0,5] ; – sur 24 h : calciurie [0,5], créatininurie [0,5], oxalurie [0,5], uricurie [0,5], urée urinaire [0,5], natriurèse [0,5], volume des urines [0,5] ; – urines du lever : pH [0,5], densité, BU, cristallurie. Si la lithiase est radiotransparente : – cristallurie ; – acide urique, uricurie ; – pH urinaire (acide).

Les lithiases radio-opaques sont soit calciques, phospho-ammoniaco-magnésiennes (struvite) ou cystiniques. Les lithiases radiotransparentes sont constituées soit d’acide urique soit de xanthine.

7- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quels sont vos examens complémentaires ? [20 points] ■ Hypothèse

diagnostique

Hyperparathyroïdie primitive [5].

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ÉPREUVE 4 – DOSSIER 2 ■ Examens

complémentaires Pour évaluer l’hypercalcémie : – albuminémie [0,5], calcium ionisé [0,5] ; – complications de l’hypercalcémie : ECG [1 (PMZ)] ; – ionogramme sanguin, créatininémie. Diagnostic positif : dosage de la parathormone (PTH 1-84) [3]. Si doute diagnostique : – dosage de l’AMP cyclique urinaire [1] ; – calciurie. Retentissement osseux de l’hyperparathyroïdie [2] : – phosphatases alcalines ; – ostéodensitométrie osseuse. Recherche de l’étiologie et de sa localisation : – échographie des paraythyroïdes [4] ; – scintigraphie au MIBI [3] ; – TDM cervico-médiastinal. Bilan préopératoire.

8- Quel est votre traitement ? [10 points] Indication chirurgicale [2] car hyperparathyroïdie symptomatique [1] : – sous anesthésie générale, repérage des 4 parathyroïdes et des parathyroïdes ectopiques ; – si adénome : exérèse complète de l’adénome et examen anatomopathologique extemporané [2] ; – si hyperplasie : parathyroïdectomie sub-totale des 7/8 [2]. En postopératoire : surveillance de la calcémie [2] et de la motricité des cordes vocales [1].

La parathyroïdectomie sub-totale des 7/8 consiste en l’ablation de 3 parathyroïdes puis de la moitié de la quatrième. Items 66. Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. 174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. 259. Lithiase urinaire. 319. Hypercalcémie (avec le traitement).

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ÉPREUVE 4 Dossier 3 « Vous faites fausse route… » Une jeune femme de 28 ans consulte aux urgences pour fausse route évoluant depuis la veille au soir et s’aggravant de manière rapidement progressive. Dans ses antécédents, on relève : – baisse de l’acuité visuelle il y a 1 an, avec douleur à la mobilisation du globe oculaire droit, totalement régressive en 2 semaines ; – perte de la sensibilité de la face interne de la cuisse gauche, régressive lors des dernières vacances et qu’elle avait mis sur le compte d’un coup de soleil. L’examen clinique confirme les fausses routes prédominant sur les aliments liquides, ainsi qu’un déficit de l’adduction de l’œil droit avec nystagmus de l’œil gauche maximal dans le regard vers la gauche. Le reste de l’examen clinique est normal. Les premiers examens sont prescrits aux urgences et comprennent : NFS, plaquettes, TP, TCA, ionogramme sanguin, VS et CRP. Leurs résultats sont normaux.

Questions 1- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire passé ? Qu’a trouvé l’ophtalmologiste à l’examen du fond d’œil ?

2- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire présent ? Rappelez-en la physiopathologie.

3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez.

4- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Que pensez-vous trouver ?

L’imagerie cérébrale met en évidence de multiples hypersignaux de la substance blanche en sus-tentoriel, prédominant dans les zones périventriculaires, et en sous-tentoriel. Elle retrouve également la présence d’une petite masse non compressive de 5 mm de diamètre siégeant à la partie inférieure de l’antéhypophyse et fortement évocatrice d’un microadénome hypophysaire.

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ÉPREUVE 4 – DOSSIER 3 5- En quoi la découverte de l’image hypophysaire peut-elle remettre en question le diagnostic évoqué à la question 2 ?

6- Quel traitement mettez-vous en place concernant l’épisode aigu ?

7- Quelle est votre attitude par la suite ?

Réponses 1- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire passé ? Qu’a trouvé l’ophtalmologiste à l’examen du fond d’œil ? [5 points] Il s’agit d’une névrite optique rétrobulbaire (NORB) [3]. Le fond d’œil est classiquement normal [1] ou peut mettre en évidence une pâleur papillaire [1].

Dans la NORB, le patient ne voit rien, l’ophtalmologiste non plus (comprenez, le fond d’œil est normal).

2- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire présent ? Rappelez-en la physiopathologie. [5 points] ■ Diagnostic

Il s’agit d’une ophtalmoplégie internucléaire droite [3]. ■ Physiopathologie

Elle est due à une atteinte de la bandelette longitudinale postérieure ou faisceau longitudinal médian [2] : formation réticulée reliant le noyau du VI au noyau du III controlatéral. L’œil en abduction (VI) n’est plus suivi par l’œil adelphe puisque le III n’est plus stimulé.

C’est le VI qui commande la vision latérale, le III ne fait que suivre le VI.

3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez. [15 points] Sclérose en plaques [4] dans une forme rémittente [1] : – terrain : • âge jeune [1] ; • sexe féminin [1] ; – dissémination dans le temps et dans l’espace [4] des lésions associant : • troubles sensitifs [1] ; • NORB [1] ; • ophtalmoplégie internucléaire droite [1] ; • fausses routes [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Que pensez-vous trouver ? [20 points] IRM cérébrale [3] en séquences T1, T2, T1 avec injection de gadolinium, séquences FLAIR : – hypersignaux de la substance blanche en T2 [1] ; – zones périventriculaires et fosse postérieure [1] ; – prise de contraste des lésions récentes [1]. Potentiels évoqués visuels, auditifs et somesthésiques [3] : mise en évidence de lésions infracliniques [1]. Ponction lombaire avec analyse du liquide céphalorachidien [3] : – aspect macroscopique « eau de roche » [1] ; – hyperprotéinorrachie [1] ; – pléiocytose lymphocytaire [1] ; – répartition oligoclonale des Ig [1] ; – synthèse intrathécale des IgG [1]. Radiographie de thorax [1 (PMZ)] : recherche d’une pneumopathie d’inhalation. ECBU à visée pré-thérapeutique [1 (PMZ)] ainsi qu’une kaliémie et une glycémie à jeun.

5- En quoi la découverte de l’image hypophysaire peut-elle remettre en question le diagnostic évoqué à la question 2 ? [10 points] L’image d’adénome hypophysaire ne doit en rien remettre en cause le diagnostic de sclérose en plaques [5 (PMZ)]. La clinique et les examens paracliniques sont en effet fortement évocateurs du diagnostic de sclérose en plaques [5].

Il s’agit d’un « incidentalome », c’est-à-dire la découverte fortuite d’une anomalie sur un examen prescrit pour autre chose. Il faut garder un esprit critique sur les résultats des examens complémentaires.

6- Quel traitement mettez-vous en place concernant l’épisode aigu ? [25 points] Hospitalisation dans un service de neurologie [2]. Repos au lit [1], arrêt de l’alimentation orale [1]. Sonde nasogastrique pour nutrition entérale [5 (PMZ)]. Corticothérapie [5] : par bolus [2] de Solumédrol® 1 g/j sur 3 jours après vérification de l’ECBU [2]. Kinésithérapie douce pour lutter contre la spasticité [3]. Prévention des complications de décubitus [1]. Reprise progressive de l’alimentation orale, après récupération des réflexes de protection des voies aériennes supérieures [1]. Surveillance : – réversibilité des troubles [1] ; – fausses routes [1] ; – kaliémie, glycémie, troubles psychiques (corticothérapie).

Les bolus de Solumédrol® ne doivent pas être relayés par une corticothérapie orale car cela n’a jamais montré son efficacité.

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ÉPREUVE 4 – DOSSIER 3 7- Quelle est votre attitude par la suite ? [20 points] Traitement de fond [1 (PMZ)] : – il trouve son indication après plus de 2 poussées en 2 ans [3] dans une forme rémittente ; – en l’absence de contre-indications [1] (grossesse et syndrome dépressif) ; – après prescription d’une contraception efficace [3 (PMZ)] ; – interféron ß-1a (Avonex® ou Rebif®) ou interféron ß-1b (Bêtaféron®). Traitement symptomatique : – rééducation [2] ; – allocation adulte handicapé [1] ; – prise en charge à 100 % [1] ; – soutien psychologique [1] ; – lutte contre la constipation [1] ; – lutte contre la spasticité pyramidale (Liorésal®) ; – prise en charge des troubles sphinctériens [1] ; – prévention des complications de décubitus. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’adénome hypophysaire [5 (PMZ)].

Dossier très classique de sclérose en plaques que vous devez absolument maîtriser : les ECN 2004 nous l’ont prouvé ! La sclérose en plaques est une pathologie transversale par excellence : elle touche à la fois à la neurologie, au module « Handicap-IncapacitéDépendance », à l’urologie… Il faut malgré tout rester très vigilant sur ce type de dossier très classique : la survenue d’un adénome hypophysaire dans ce cas vous rappelle qu’un patient peut présenter d’autres troubles qu’il faudra explorer. Items 4. Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. 49. Évaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel. 125. Sclérose en plaques. 187. Anomalie de la vision d’apparition brutale.

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ÉPREUVE 5 Dossier 1 « Sympa le Cambodge ? » Monsieur B. C., 25 ans, et son amie S., enceinte de 4 mois, souhaitent profiter de leurs vacances pour aller visiter pendant une dizaine de jours les temples d’Angkor dans la forêt cambodgienne. Ils n’ont aucun antécédent particulier et se portent à merveille. Ils s’inquiètent particulièrement du paludisme dont ils ont entendu parler à de nombreuses reprises dans les médias : « On dit qu’il existe un traitement préventif, c’est vrai ? »

Questions 1- Qu’allez-vous leur répondre en ce qui concerne le paludisme ?

2- Quels autres conseils allez-vous prodiguer à ce couple avant leur départ ?

Vous revoyez Monsieur B. C. 10 jours après son retour du Cambodge aux urgences. Il vous dit : « C’était très sympa, tout s’est bien passé, docteur, le pays est magnifique. Mais depuis hier soir, j’ai de la fièvre, une diarrhée et je me sens courbaturé et fatigué. Je pense que je fais une grosse gastro-entérite. Je ne sais pas si c’est en rapport avec le voyage parce que j’ai bien suivi vos conseils, enfin je crois que j’ai oublié 2-3 comprimés… » À l’examen clinique, vous retrouvez une hépatomégalie. 3- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

4- Quel va être votre bilan complémentaire ?

Tout d’un coup, alors qu’il attendait les résultats de ces examens complémentaires, le patient se met à faire une crise convulsive généralisée qui cède spontanément en 1 minute. Vous avez alors du mal à le réveiller, il n’ouvre pas les yeux à la douleur, fait des mouvements d’évitement non orientés à la douleur et bredouille quelques syllabes incompréhensibles : « Oh… ah… beu… go… » 5- Quel est le diagnostic le plus probable compte tenu du contexte ? Justifiez.

6- Sachant que votre hypothèse diagnostique se confirme, quelle va être votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance) ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Hospitalisé depuis 2 jours, l’évolution est favorable. Monsieur B. C. est conscient et vous remercie même de tout ce que vous avez fait pour lui. Mais, 2 heures après, l’infirmière vous appelle car Monsieur B. C. se plaint d’acouphènes accompagnés d’une impression de voile noir devant les yeux. Il est en sueur et se plaint d’une sensation de malaise, comme s’il allait s’évanouir. 7- Quel est le diagnostic à éliminer compte tenu du contexte ? Justifiez brièvement. Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ?

Réponses 1- Qu’allez-vous leur répondre en ce qui concerne le paludisme ? [15 points] ■ Conseils

simples contre la piqûre de l’anophèle [1] Port de vêtements longs [1] imprégnés de répulsifs (perméthrine) dès la tombée de la nuit. Insecticides dans le lieu de résidence [1]. Dormir sous une moustiquaire [1] imprégnée de répulsifs (pyréthrinoïdes). Répulsifs cutanés [1] sur les parties découvertes du corps. ■ Chimioprophylaxie

Monsieur B. C. se rend dans un pays du groupe III particulier avec multirésistance médicamenteuse (Asie du SudEst), il faut donc conseiller : – soit les cyclines [1] (Doxypalu®), à prendre la veille du départ et à poursuivre pendant 1 mois après le retour [1] (prévenir du risque de photosensibilisation [1]) ; – soit l’association atovaquone-proguanil [1] (Malarone®), à débuter la veille du départ et à poursuivre pendant 7 jours après le retour [1] (prévenir du coût élevé du médicament [1]). S. est enceinte de 4 mois, il faut l’encourager à ne pas partir [3] dans des pays à risque de paludisme tant qu’elle est enceinte. Si elle persiste dans sa décision, on peut lui proposer l’association atovaquone-proguanil (Malarone®), dont l’innocuité n’est pas formellement établie ; les cyclines sont contre-indiquées [1] chez la femme enceinte.

Il existe dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) du 22 juin 2004 des « recommandations sanitaires pour les voyageurs 2004 ». La prophylaxie de référence des pays du groupe III (hors Asie du Sud-Est) est la méfloquine (Lariam®), qui est désormais utilisable chez la femme enceinte car elle n’a pas montré d’effets tératogènes (voir BEH).

2- Quels autres conseils allez-vous prodiguer à ce couple avant leur départ ? [15 points] Hygiène alimentaire [1] (lavage des mains, eau minérale [1], peler les fruits, bien cuire les viandes [1]…). Hygiène corporelle [1] (ne pas marcher pieds nus sur le sable [1], ne pas se baigner en eau douce [1], ne pas jouer avec les animaux…). Protection contre les piqûres de moustiques [1] (même pendant la journée) pour d’autres pathologies comme la dengue (voir les recommandations sur le paludisme). Protection contre le soleil [1] (éviter l’exposition solaire entre 11 et 16 heures, crème de protection solaire…). Information sur les risques liés aux infections sexuellement transmissibles [1] (préservatifs…). Mise à jour des vaccinations usuelles [3] (tétanos, diphtérie, poliomyélite, tuberculose, hépatite B…). Proposer d’autres vaccinations (hépatite A [1], fièvre typhoïde [1]…).

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ÉPREUVE 5 – DOSSIER 1 Éducation sur l’automédication [1] et prescription d’une trousse de voyage (antiseptiques, antiémétiques, antidiarrhéiques, antalgiques…).

N’oubliez pas que le seul vaccin pouvant être obligatoire au niveau international est le vaccin anti-amaril (fièvre jaune) et qu’il n’y a pas de fièvre jaune en Asie.

3- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? [10 points] Paludisme [3 (PMZ)]. Fièvre typhoïde [3 (PMZ)]. Primo-infection virale : – hépatite A [1], B [1] ou C ; – VIH [1 (PMZ)]. Arboviroses [1] (dengue…). Amibiase colique. Gastro-entérite aiguë en diagnostic d’élimination.

4- Quel va être votre bilan complémentaire ? [20 points] Bilan viro-bactériologique : – frottis sanguin [2], goutte épaisse [2] ; – sérologie de Widal et Félix [3] (fièvre typhoïde) ; – sérologie HAV [1], HBV [1], HCV, VIH-1 et 2 [1] avec l’accord du patient ; – coproculture [2] et examen parasitologique des selles [2] ; – hémocultures aéro-anaérobies [1] ; – radiographie de thorax [1] ; – BU, et si positive, ECBU. Bilan de l’hépatomégalie : – échographie hépatique [1] ; – BHC [2] (ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine). Bilan du retentissement : – NFS, plaquettes, VS, CRP [1] ; – ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie ; – TP, TCA, fibrinogène ; – CPK, LDH.

5- Quel est le diagnostic le plus probable compte tenu du contexte ? Justifiez. [10 points] Accès pernicieux palustre [3] (ou neuropaludisme) devant : – contexte : • prophylaxie anti-palustre hasardeuse [1] ; • apparition brutale d’une fièvre 10 jours après le retour d’un pays tropical [1] ; – clinique : • syndrome pseudo-grippal [1] (fièvre, asthénie, myalgies) ; • hépatomégalie [1] ; • convulsions généralisées [1] ; • troubles de la conscience [1] avec coma Glasgow 7 [1] (yeux : 1/4 ; verbe 2/5 ; moteur 4/6).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Sachant que votre hypothèse diagnostique se confirme, quelle va être votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance) ? [15 points] Hospitalisation en réanimation en urgence [1], VVP. Rééquilibration hydroélectrolytique [1]. Monitorage cardiotensionnel [1]. IOT avec VAC [1] pour protection des VAS (score de Glasgow < 8). Traitement antipalustre par voie parentérale IV [1] : – quinine [3 (PMZ)] : dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures puis 25 mg/kg/j en 3 perfusions d’une heure, associées à du sérum glucosé à 5 % [1] pendant 7 jours [1] ; – associée à des cyclines IV [3] (Vibraveineuse®) car il revient d’Asie du Sud-Est. Traitement antiépileptique préventif par Dépakine® IV [1]. Prévention des complications de décubitus [1] : HBPM, nursing… Surveillance.

Tout traitement par quinine IV doit être monitoré (risque de troubles du rythme ventriculaire). Les perfusions doivent être lentes et associées à du sérum glucosé pour éviter toute hypoglycémie. Lors d’un séjour en Asie du Sud-Est, le traitement antipalustre prophylactique nécessite seulement des cyclines alors que le traitement curatif doit associer quinine et cyclines.

7- Quel est le diagnostic à éliminer compte tenu du contexte ? Justifiez. Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ? [15 points] ■ Diagnostic

Le diagnostic le plus probable est celui d’hypoglycémie [5], car : – lipothymie [1] ; – signes neurologiques (acouphènes, baisse d’acuité visuelle) ; – sueurs ; – hypoglycémie favorisée par la quinine [2] et l’infection à Plasmodium falciparum [2] (consommation de glucose par le parasite). ■ Traitement

En urgence [1]. Confirmation du diagnostic par glycémie capillaire (dextro) [1] et glycémie veineuse. Injection de 2 ampoules de G30 en IVD [1] puis relais par du G5 [1] dans la perfusion. Ajout systématique de sérum glucosé (G5) lors de la perfusion de quinine. Surveillance régulière des glycémies capillaires pendant le traitement [1].

Le premier diagnostic à éliminer devant des signes neurologiques d’apparition brutale est l’hypoglycémie. Chez ce patient, on pourra penser aussi aux effets secondaires de la quinine (cinchonisme) mais seulement en 2e intention.

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ÉPREUVE 5 – DOSSIER 1

Items 99. Paludisme. 107. Voyage en pays tropical : conseils avant le départ, pathologies du retour (fièvre, diarrhée). 206. Hypoglycémie. 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte. 230. Coma non traumatique.

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ÉPREUVE 5 Dossier 2 « Dis, pourquoi tu tousses ? » Interne en dernier semestre de médecine générale, vous êtes de garde aux urgences de l’hôpital La Timone (Marseille). Vous voyez arriver Monsieur X, 62 ans, qui se plaint d’avoir craché du sang ce matin lors d’un effort de toux… Dans ses antécédents, vous retrouvez une appendicite, une cholécystectomie, un diabète de type 2 actuellement traité par metformine ainsi qu’un infarctus du myocarde (IdM) inférieur traité par angioplastie en 2000. Suite à cet IdM, un traitement comportant aspirine, aténolol, simvastatine et dérivé nitré d’action rapide en sublingual a été mis en place. Cet ouvrier à la retraite fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans.

Questions 1- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Décrivez votre examen clinique.

Le saignement est évalué à un demi-verre. L’examen clinique met en évidence une TA à 150/80 mmHg, une fréquence cardiaque à 97/min, une FR à 23/min. Le reste de l’examen clinique est normal. 2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ?

Tout rentre dans l’ordre grâce à vos bons soins. Lors de l’hospitalisation, les examens complémentaires mettent en évidence : – Hb = 11,8 g/dL, VGM = 78 µm3 ; – GB = 4 800/mm3 ; – plaquettes = 230 000/mm3. – ionogramme sanguin : Na = 128 mmol/L, K = 3,8 mmol/L, Cl = 98 mmol/L, bicarbonates = 30 mmol/L ; – VS = 50 mm à la 1re heure.

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ÉPREUVE 5 – DOSSIER 2

Par ailleurs, l’anatomopathologie des biopsies effectuées lors de la fibroscopie bronchique, met en évidence un carcinome épidermoïde de la bronche lobaire moyenne droite. 3- Commentez ce bilan. Quels autres examens complémentaires prescrivez-vous afin de réaliser le bilan de ce carcinome ?

4- Comment interprétez-vous l’hyponatrémie et comment la prenez-vous en charge ?

La tumeur est de stade T1N0M0. 5- Quelles sont vos alternatives thérapeutiques et quels examens complémentaires préthérapeutiques prescrivez-vous ?

Monsieur X souhaite connaître les raisons de son cancer. Vous lui répondez bien évidemment que le tabac est à l’origine de tous ses maux… 6- Quels sont les différents composants du tabac ? Quelle est la mortalité imputable au tabac ?

Monsieur X souhaite arrêter de fumer. 7- Quelles sont les alternatives thérapeutiques dont vous disposez ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Réponses 1- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Décrivez votre examen clinique. [20 points] ■ Hypothèses

diagnostiques Cancer du poumon [2,5]. Tuberculose pulmonaire [2,5]. Dilatation des bronches [2,5]. Aspergillome [2,5]. ■ Examen

clinique Constantes vitales : FC, TA, FR, SatO2, glycémie capillaire, température. On porte le diagnostic positif d’hémoptysie [2,5] : rejet de sang rouge par la bouche, aéré lors d’un effort de toux. On évalue la gravité [2,5 (PMZ)] : – on quantifie l’hémoptysie ; – on recherche des signes de détresse respiratoire ; – on évalue le terrain respiratoire (insuffisant respiratoire chronique ?) ; – les signes anémiques sont toujours absents mais seront recherchés de principe. L’examen physique élimine une épistaxis ou une hématémèse. On recherche une décompensation de tares [2,5] : – diabète : glycémie capillaire et BU (corps cétoniques ?) ; – cardiaque : douleur thoracique, examen cardiovasculaire complet. On recherche une étiologie [2,5] : antécédent de tuberculose ou d’embolie pulmonaire, cancer du poumon, dilatation des bronches.

2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ? [20 points] ■ Examens

complémentaires Devant cette hémoptysie de moyenne abondance, bien tolérée chez un patient diabétique et coronarien, les examens complémentaires sont, en urgence : – bilan de l’hémoptysie : • radiographie de thorax [0,5] ; • gaz du sang [0,5] ; • TDM thoracique sans puis avec injection [2] ; • endoscopie bronchique : localisation du saignement et biopsies d’une éventuelle lésion [3] ; – bilan de l’anémie : hémogramme, groupe, rhésus, RAI, hémostase [1] ; – recherche d’une décompensation de tares : ECG [0,5], enzymes cardiaques [0,5], glycémie [1], BU ; – recherche d’une étiologie : BK-crachats [1], IDR à la tuberculine, D-dimères. ■ Prise

en charge thérapeutique Hospitalisation en urgence en soins intensifs de pneumologie (patient diabétique et coronarien). Monitorage cardiotensionnel [1], oxygénothérapie adaptée à la Sat [1]. Geste thérapeutique lors de l’endoscopie bronchique [3] : hémostase locale par instillation d’adrénaline ou mise en place d’une sonde à ballonnet. En cas d’échec de ce traitement, si l’hémoptysie récidive ou devient abondante, on réalise une artériographie bronchique voire une embolisation [1]. Le traitement chirurgical est le traitement de dernière intention. Remplissage par macromolécules en cas d’instabilité hémodynamique (si l’hémoptysie devient abondante). Arrêt de la metformine [1] et insulinothérapie sous-cutanée [1].

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ÉPREUVE 5 – DOSSIER 2 Arrêt de l’aspirine [1]. Traitement vasoconstricteur (terlipressine IV) contre-indiqué [1] ici en raison du terrain coronarien. Surveillance.

Dans les copies des ECN, il vaut mieux respecter les contre-indications même relatives. Il vaut mieux « assurer » en perdant 1 ou 2 points en ne mettant pas de glypressine que de se faire sanctionner par le correcteur, qui considérera que vous avez tué le patient en lui provoquant un IdM… Tel que le patient est décrit, l’hémoptysie est bien tolérée et n’est pas abondante ; il n’y a aucune indication au remplissage ou à l’artériographie bronchique. Peut-être glanerezvous quelques points en mettant ces mots clés, bien évidemment en vous protégeant via les expressions qui conviennent : « … si instabilité hémodynamique ».

3- Commentez ce bilan. Quels autres examens complémentaires prescrivez-vous afin de réaliser le bilan de ce carcinome ? [15 points] Radiographie thoracique de face : – opacité irrégulière du poumon droit [2] ; – structures osseuses en place (pas de lyse osseuse sur cette radiographie), pas de cardiomégalie. Devant le terrain tabagique et le caractère irrégulier de l’opacité, on évoque un cancer du poumon [2]. Le bilan biologique met en évidence : une anémie microcytaire, une hyponatrémie et une augmentation de la VS. Le reste du bilan est normal. Cette anémie a probablement une origine mixte : inflammatoire [1] (microcytose), et hémorragique [1]. Le reste du bilan du carcinome épidermoïde pulmonaire est le suivant : – extension locorégionale : • TDM thoracique [2] avec coupes jusqu’au niveau des surrénales [1] ; • fibroscopie bronchique (déjà réalisée) ;

– extension à distance : • TDM cérébrale avec injection [1] ; • échographie hépatique [1] ; • bilan hépatique [1] ; • phosphatases alcalines [1] ; • scintigraphie osseuse si douleur osseuse [1] ;

– marqueurs [1] : ACE.

Lorsqu’on vous demande de commenter un bilan, respectez toujours les étapes suivantes : – description du type d’examen (« radiographie de thorax de face ») ; – description des résultats (« il y a une opacité ») ; – analyse et interprétation des résultats dans le contexte clinique (« on évoque un cancer du poumon »). D’ailleurs, cela ne concerne pas seulement les ECN : regardez comment sont rédigés les examens complémentaires que vous rangez de façon si attentionnée…

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Le bilan d’un cancer obéit à un plan bien précis : – bilan d’extension : • extension locorégionale (tumeur + adénopathies) ; • extension à distance = métastases ; • marqueurs ; – bilan préthérapeutique (voir question 5).

4- Comment interprétez-vous l’hyponatrémie et comment la prenez-vous en charge ? [10 points] Cette hyponatrémie est le reflet d’une hyperhydratation intracellulaire [2]. Le secteur extracellulaire étant normal, le diagnostic le plus probable est donc un SIADH (sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique) [3], d’origine paranéoplasique. Le traitement repose sur une restriction hydrique [5] : 500 mL d’eau per os par jour.

D’après l’énoncé, l’examen clinique est « normal » (voir énoncé de la question 2) ; le secteur extracellulaire (qui s’évalue surtout cliniquement) est donc normal.

5- Quelles sont vos alternatives thérapeutiques et quels examens complémentaires préthérapeutiques prescrivez-vous ? [15 points] Si le patient est opérable [1], le traitement est chirurgical [4] : exérèse de la tumeur avec curage ganglionnaire. La radiothérapie postopératoire est parfois proposée. Mesures associées : antalgiques, oxygénothérapie. Si le patient est non opérable [1], le traitement est palliatif [2] : radiothérapie, antalgiques, oxygénothérapie… Les examens complémentaires préthérapeutiques constituent ici le bilan d’opérabilité [1] : – épreuves fonctionnelles respiratoires [2], pour calculer le VEMS actuel et prédire le VEMS postopératoire ; – bilan cardiovasculaire [2] : ECG, échographie cardiaque, échographie-Doppler des troncs supra-aortiques, voire épreuve d’effort et coronarographie ; – bilan du diabète [2] : hémoglobine glyquée, créatininémie, protéinurie des 24 h, consultation ophtalmologique pour fond d’œil.

Le carcinome épidermoïde n’est pas chimiosensible.

6- Quels sont les différents composants du tabac ? Quelle est la mortalité imputable au tabac ? [10 points] Les principaux composants du tabac sont : – nicotine [2] ; – agents irritants [2] ; – goudrons : benzopyrènes, nitrosamines (cancérigènes) [2] ; – monoxyde de carbone [2]. La mortalité due au tabac est évaluée à 60 000 décès/an en France [2].

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ÉPREUVE 5 – DOSSIER 2 7- Quelles sont les alternatives thérapeutiques dont vous disposez ? [10 points] Soutien psychologique [2]. Substituts nicotiniques [2] : gomme à mâcher ou timbre transdermique. Thérapie comportementale. Prise en charge d’un état dépressif [2]. Si dépendance grave (test de Fagerström > 7) : bupropion (Zyban®) [2]. Prise en charge en centre de tabacologie [2]. Éventuellement : acupuncture, hypnose…

Items 45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : – alcool ; – tabac ; – psychoactifs et substances illicites. 157. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires. 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques. 317. Hémoptysie. 324. Opacité et masse intrathoracique.

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ÉPREUVE 5 Dossier 3 « Une note sucrée » Madame L., 55 ans, consulte aux urgences pour une tuméfaction douloureuse du pouce droit. Elle n’a pas d’antécédents, en dehors d’un surpoids notable (120 kg pour 1,60 m) et d’un tabagisme à 40 paquets-années non sevré. Elle raconte qu’elle a constaté cette tuméfaction à la suite d’une séance de manucure, qu’elle l’a d’abord négligée et qu’actuellement les douleurs qui étaient initialement modérées se sont amplifiées. Votre examen clinique retrouve : une tuméfaction inflammatoire du pouce droit, douloureuse, avec une collection sous-cutanée bien limitée.

Questions 1- Complétez l’examen clinique.

Le reste de l’examen clinique est normal. 2- Quel est votre diagnostic précis ?

3- Expliquez les principes de votre traitement.

Lors du bilan préopératoire, vous retrouvez : – Hb = 12,5 g/dL, VGM = 88 µm3 ; – leucocytes = 12500/mm3 (80 % PNN, 20 % lymphocytes) ; – plaquettes = 250000/mm3 ; – glycémie = 2,52 g/L. 4- Interprétez le bilan et concluez.

5- Détaillez la prise en charge thérapeutique de cette (ces) nouvelle(s) pathologie(s).

Malheureusement, Madame L. n’est pas une patiente modèle et suit votre traitement et vos conseils de manière aléatoire.

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ÉPREUVE 5 – DOSSIER 3

Vous avez la surprise de la voir à nouveau aux urgences un mois plus tard pour une douleur du genou gauche, apparue de façon rapidement progressive sur quelques jours. À l’examen, vous notez : – température = 39,2 °C, TA = 170/95 mmHg, FC = 100/min ; – genou gauche augmenté de volume, douloureux, chaud, toute mobilisation étant impossible. Les soins locaux au niveau du pouce droit semblent avoir été négligés et vous retrouvez à cet endroit le même type de lésion que précédemment. 6- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Quelle est celle à privilégier ici ? Justifiez.

7- Quels examens complémentaires réalisez-vous ?

8- Quel va être votre prise en charge thérapeutique ?

Réponses 1- Complétez l’examen clinique. [10 points] Interrogatoire : – heure du dernier repas [1] ; – profession [1] ; – main dominante [1] ; – traitement habituel [0,5] ; – statut vaccinal antitétanique [1] ; – allergies [NC]. Examen clinique : – prise de la température [1] ; – palpation des aires ganglionnaires [1] ; – recherche de signes locaux de diffusion (lymphangite) [1] ; – recherche d’une douleur à la face antérieure du poignet en faveur d’un phlegmon [1] ; – réalisation d’une glycémie capillaire [0,5] ; – auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle en faveur d’une endocardite [1] ; – mesure de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque [NC].

Tout panaris doit faire rechercher un diabète, surtout après 40 ans.

2- Quel est votre diagnostic ? [5 points] Panaris [2] du pouce droit [1] au stade collecté [2].

3- Expliquez les principes de votre traitement. [15 points] Hospitalisation en urgence en chirurgie (secteur septique).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Traitement chirurgical [4] après bilan préopératoire comportant obligatoirement une glycémie veineuse [1] : – excision du panaris [1] ; – prélèvements bactériologiques peropératoires [1] ; – mise en place d’une attelle de doigt postopératoire [1]. Mesures associées : – antibiothérapie associée dirigée contre le staphylocoque [2] par voie orale, type pénicilline M (Bristopen®), pendant 7 jours ; – soins locaux quotidiens avec désinfection antiseptique de la cicatrice par de la chlorexidine [1] ; – mise à jour du statut vaccinal antitétanique [1] ; – arrêt du tabac [1] ; – éducation de la patiente pour prévenir les récidives [1] ; – auto-rééducation [1] ; – surveillance clinique postopératoire [NC].

4- Interprétez le bilan et concluez. [10 points] Hémogramme : hyperleucocytose à PNN [1]. Diabète sucré [4] car glycémie veineuse supérieure à 2 g/L à n’importe quel moment de la journée [1]. Probablement de type 2 [3] devant l’âge et l’obésité de la patiente [1].

5- Détaillez la prise en charge thérapeutique de cette (ces) nouvelle(s) pathologie(s). [20 points] Traitement initial par régime seul [3] pendant 6 mois [2] : – hypocalorique [1], équilibré [1] ; – composé de : • 50 % de glucides [1] en limitant les sucres à index glycémique élevé ; • 30 % de lipides, avec 1/3 de chaque classe (acides gras saturés, mono-insaturés et poly-insaturés) [1] ; • 20 % de protides [1]. En deuxième intention, si échec du régime seul : introduction d’un traitement par antidiabétiques oraux [2], en commençant par un biguanide en 1re intention [1] en raison du surpoids présenté par la patiente. Arrêt du tabac [0,5]. Éducation de la patiente sur sa maladie et son évolution [3]. Psychothérapie de soutien [0,5]. Conseiller la pratique d’une activité sportive régulière [1]. Prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale [1]. Surveillance régulière [1] par le médecin traitant tous les 3 mois et l’endocrinologue tous les ans.

Le traitement du diabète de type 2 fait l’objet de recommandations de l’ANAES (« Stratégie de traitement du diabétique de type 2 ») de mars 2000.

6- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Quelle est celle à privilégier ici ? Justifiez. [10 points] Il s’agit d’une arthrite aiguë du genou gauche [2], qui peut être d’origine : – septique [2] ; – microcristalline [1] : crise de goutte, chondrocalcinose ; – inflammatoire [0,5] ; – réactionnelle [0,5]. L’hypothèse à privilégier est celle d’une arthrite septique [2], probablement à staphylocoque doré [1], en raison :

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ÉPREUVE 5 – DOSSIER 3 – de l’existence d’un diabète [0,5], probablement mal équilibré ; – de la présence d’une porte d’entrée cutanée [0,5] ; – de la gravité de ce diagnostic, à toujours évoquer en priorité.

7- Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ? [15 points] Ponction exploratrice du genou gauche [2], avec analyse macroscopique [0,5], cytologique [0,5], bactériologique [0,5] et microcristalline [0,5] du liquide articulaire. Examens à visée bactériologique : – hémocultures aérobie et anaérobie [1], répétées ; – bandelette urinaire (recherche d’une leucocyturie ou d’une nitriturie en faveur d’une infection urinaire et d’une cétonurie pour une décompensation du diabète) [1] et examen cytobactériologique des urines [1]. Examens biologiques : – NFS [1], VS, CRP [1] ; – ionogramme sanguin [1], créatininémie [1], glycémie à jeun [1] ; – bilan d’hémostase [NC]. Examens morphologiques : – radiographie comparative des genoux de face et de profil [1] ; – radiographie du pouce droit de face et de profil [1] ; – échographie cardiaque [1] pour éliminer une endocardite associée ; – radiographie de thorax.

8- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ? [15 points] Hospitalisation en urgence [1] en rhumatologie. Pose d’une voie veineuse périphérique [0,5], rééquilibration hydroélectrolytique [0,5], repos au lit [1]. Traitement médical : – instauration d’une double antibiothérapie [1] par voie intraveineuse, dirigée contre le staphylocoque doré [0,5], à bonne diffusion intra-articulaire [0,5], synergique, bactéricide, secondairement adaptée aux résultats bactériologiques : par exemple, association d’une fluoroquinolone [1] (ofloxacine : Oflocet®) et de rifampicine (Rifadine®) [1] ; – équilibration du diabète [1] avec, au besoin, insulinothérapie transitoire ; – immobilisation du genou gauche par une attelle plâtrée [1]. Traitement chirurgical : – du genou gauche [1] : arthrotomie de drainage au bloc opératoire avec lavage de l’articulation [0,5] et prélèvements bactériologiques [0,5] ; – de la porte d’entrée [1] : excision du panaris du pouce droit. Prévention des complications de décubitus par HBPM à doses préventives [1]. Rééducation motrice du genou droit par kinésithérapeute [1]. Revoir l’éducation de la patiente [0,5]. Vérification du statut antitétanique [NC]. Surveillance [0,5].

L’antibiothérapie doit être prolongée, au moins 1 mois après normalisation de la CRP.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items 92. Infections ostéo-articulaires. Discospondylite. 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. 207. Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines). 233. Diabète sucré de type 1 et 2, de l’enfant et de l’adulte. Complications. 307. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente.

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ÉPREUVE 6 Dossier 1 « Apte au sport ? » Le jeune Max H., âgé de 10 ans, vient vous voir en consultation avec sa mère car il souhaiterait faire du badminton dans un club.

Questions 1- Rédigez le certificat médical lui permettant de s’inscrire dans son club, en sachant que l’examen clinique n’a révélé aucune anomalie.

Vous le revoyez trois mois plus tard au cours de l’une de vos gardes aux urgences pédiatriques. Il vient de tomber de sa hauteur sur son poignet en hyperextension en jouant au badminton. Il tient son bras droit avec sa main gauche et vous désigne le tiers moyen du cubitus comme siège maximal de sa douleur. L’examen retrouve un œdème de l’avant-bras associé à une déformation avec douleur à la palpation cubitale. Il n’existe aucune plaie, aucun déficit sensitivomoteur, aucune anomalie vasculaire. La radiographie suivante vous est présentée :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quel est votre diagnostic (interprétez la radiographie) ? 3- Détaillez votre traitement et les conseils que vous donnez à Madame H. pour les premiers jours. Madame H. souhaiterait un certificat médical initial pour la déclaration d’accident. Rédigez-le.

Max et sa mère reprennent contact avec vous deux ans plus tard. Tout est rentré dans l’ordre. Max est très content, il a fait de gros progrès en badminton et est classé D2. Sa mère et son entraîneur sont inquiets car ils le trouvent « de travers » depuis 6 mois environ. Vous suspectez une scoliose. 4- Détaillez votre examen clinique. 5- Quel bilan de première intention prescrivez-vous, sachant que vous ne retrouvez aucun élément étiologique à l’examen clinique ? Que recherchez-vous ?

Vous concluez finalement à une scoliose idiopathique. 6- Donnez-en les principes de traitement en fonction de la sévérité. Vous ne détaillerez que la surveillance.

Réponses 1- Rédigez le certificat médical lui permettant de s’inscrire dans son club, en sachant que l’examen clinique n’a révélé aucune anomalie. [10 points] Je soussigné(e), Dr Z, certifie avoir examiné ce jour : – nom [1] : ……. ; – prénom : Max ; – né le : 1/1/1994. et n’avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du ou des sports suivants en compétition [5] : badminton. Certificat fait ce jour à la demande de l’intéressé et remis en mains propres à ………. (père, mère ou représentant légal) pour faire valoir ce que de droit [1]. Date [1]. Signature [1]. Cachet du médecin [1]. [0 si certificat d’aptitude et pas de non-contre-indication] 2- Quel est votre diagnostic (interprétez la radiographie) ? [10 points] ■ Diagnostic

Fracture en « bois vert » du cubitus droit non compliquée associée à une déformation plastique du radius droit [5]. ■ Terrain

Enfant. Traumatisme du membre supérieur droit. ■ Clinique

Douleur exquise à la palpation du tiers moyen du cubitus droit.

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ÉPREUVE 6 – DOSSIER 1 Œdème du poignet droit. Absence de complications vasculaires, nerveuses et cutanées. ■ Radiographie

Trait de fracture diaphysaire du cubitus droit associé à une déformation de type fracture en « bois vert » [3]. Déformation plastique du radius droit [2].

3- Détaillez votre traitement et les conseils que vous donnez à Madame H. pour les premiers jours. Madame H. souhaiterait un certificat médical initial pour la déclaration d’accident. Rédigez-le. [25 points] ■ Traitement

orthopédique Hospitalisation, repos, arrêt du sport [1]. Accord parental [1 (PMZ)]. Antalgiques : paracétamol (60 mg/kg/j) [2]. Réduction du foyer de fracture par manœuvres externes sous contrôle scopique et anesthésie générale [1]. Immobilisation plâtrée pendant 6 semaines [1] (3 semaines sous plâtre brachio-anté-brachio-palmaire puis 3 semaines sous manchette plâtrée). Bras en écharpe [1]. Pas de kinésithérapie motrice [1]. ■ Surveillance

[1] À J8, J21, J45 pour recherche d’un déplacement secondaire [1], ablation du plâtre, vérification de la consolidation. ■ Conseils

pour la mère Surélever le membre supérieur droit au moins les premiers jours [1]. Ne pas mouiller le plâtre [1]. Ne pas gratter ou introduire d’objet sous le plâtre [1]. Conduite à tenir en cas de douleur sous plâtre, ou de troubles sensitivomoteur [2]. Prendre les antalgiques sans attendre d’avoir mal [2]. ■ Certificat

médical initial Je soussigné(e), Dr Z (nom, prénom), docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour [1] (heure, jour, mois, année), à la demande de Madame H…… (père, mère , représentant légal), l’enfant Max ……. (nom, prénom), né le ……. (jour, mois, année), domicilié à ………… (adresse précise des parents ou lieu de résidence de l’enfant), disant avoir été victime [1], le ……. (date, heure de l’accident), d’un traumatisme du membre supérieur droit lors d’une chute en hyperextension sur le poignet droit. À l’examen, il présente les signes suivants [2] : – douleur exquise à la palpation du 1/3 moyen du radius droit ; – œdème du poignet droit ; – absence de complications vasculaires, nerveuses et cutanées. La radiographie de l’avant-bras révèle une fracture en bois vert du cubitus droit associée à une déformation plastique du radius droit. L’incapacité totale de travail (ITT) [3] pourrait être de 30 jours sous réserve de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une incapacité permanente partielle (IPP) à expertiser ultérieurement. Certificat fait ce jour et remis en mains propres à ………… (père, mère ou représentant légal) pour valoir ce que de droit [1]. Signature du médecin Tampon

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Les fractures en « bois vert » se traitent soit par immobilisation sans réduction soit par réduction après avoir complété la fracture sur l’autre corticale en fonction de l’importance de l’angulation. La kinésithérapie est contre-indiquée chez l’enfant : elle favorise en effet le risque de raideur articulaire, notamment en cas de fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus. Les déformations plastiques se corrigent de manière spontanée avec la croissance (sauf les déformations en rotation). Leur prise en charge est beaucoup plus délicate après l’âge de 12 ans en raison du faible potentiel de croissance des os à cet âge. Il faudra alors discuter une réduction orthopédique.

4- Détaillez votre examen clinique. [20 points] ■ Interrogatoire

Circonstance d’apparition, évolutivité. Douleur. Notion d’infection ostéoarticulaire, de maladie neuromusculaire. Antécédents familiaux [2]. Vitesse de croissance. ■ Examen

général Taille (debout et assis), poids, courbe de croissance [3]. Statut pubertaire [3]. Altération de l’état général. Examen neurologique [2 (PMZ)] : réflexes ostéotendineux, réflexe cutané plantaire, troubles sensitifs, force musculaire. Insuffisance respiratoire. ■ Examen

physique

Enfant nu. Éliminer une attitude scoliotique et une inégalité de longueur des membres inférieurs [3]. Après horizontalisation du bassin, on évalue : – cyphose dorsale et lordose lombaire [2] ; – raideur ; – percussion des épineuses (tumeur, infection) ; – anomalies de la ligne médiane [1] : spina bifida occulta ; – examen au fil à plomb : C7 doit être dans l’alignement du pli interfessier [1]. Dynamique : flexion antérieure du tronc, bras tendu à la recherche d’une gibbosité [3] dont on précisera le côté.

Une scoliose dorsale gauche doit faire rechercher une étiologie secondaire (maladie neuromusculaire, tumeurs, malformations…).

5- Quel bilan de première intention prescrivez-vous, sachant que vous ne retrouvez aucun élément étiologique à l’examen clinique ? Que recherchez-vous ? [15 points] Radiographies du rachis en entier de face et de profil et bassin de face [5] : – évalue la courbure qui définit le côté de la scoliose (côté de la convexité) [2] ; – mesure l’angulation de la scoliose : angle de Cobb [2] ;

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ÉPREUVE 6 – DOSSIER 1 – apprécie la rotation des corps vertébraux [1] ; – évalue l’équilibre du bassin et du rachis : la verticale en C7 doit passer par le milieu du sacrum [1] ; – profil : apprécie cyphose [1] et lordose [1] ; – recherche une étiologie : spondylolysthésis, lyse osseuse (infection, tumeur), dystrophie de croissance (maladie de Scheuermann). Âge osseux et indice de Risser : apprécient le potentiel de croissance [2]. [0 si TDM, IRM ou scintigraphie en 1re intention]

6- Donnez-en les principes de traitement en fonction de la sévérité. Vous ne détaillerez que la surveillance. [20 points] ■ Principes

du traitement

Petite courbure (angle de Cobb < 20°) : surveillance [2]. Courbure moyenne (20 à 50°) : corset [2], rééducation et surveillance [2]. Courbure importante (> 50°) ou non idiopathique : prise en charge multidisciplinaire [2], discussion chirurgicale [2], corset, rééducation. ■ Surveillance

Examen clinique : – taille [1], assis, debout, et poids [1] ; – mesure de la gibbosité [2] ; – maturation pubertaire [2] ; – complications : neurologiques et cardiovasculaires. Radiologique : – mesure de l’angle de Cobb [2] ; – âge osseux [1] et indice de Risser [1].

L’item scoliose fait partie des nouvelles questions des ECN. Il s’agit d’une pathologie fréquente de l’enfant. Vous devez être capable de distinguer cliniquement une scoliose vraie d’une attitude scoliotique. Son traitement dépend principalement de l’importance de l’angle de courbure. Le risque principal est l’aggravation au moment de la puberté, nécessitant une surveillance accrue par le médecin traitant ou le médecin spécialiste.

Items 8. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvement d’organes et législation. 33. Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles. 111. Sports et santé. Aptitude aux sports chez l’enfant et chez l’adulte. Besoins nutritionnels chez le sportif. 237. Fracture chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques. 283. Surveillance d’un malade sous plâtre.

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ÉPREUVE 6 Dossier 2 « Juliette et Roméo » Juliette, 17 ans, vous consulte car elle fréquente depuis peu Roméo, et souhaite utiliser une méthode de contraception. Elle n’a pas mis ses parents au courant et compte sur votre discrétion.

Questions 1- Pouvez-vous prescrire une contraception à une mineure sans l’accord de ses parents ?

2- Détaillez votre examen clinique.

Vous ne retrouvez pas de contre-indication à l’examen clinique à la prescription d’une contraception orale et optez pour une pilule minidosée biphasique (Adépal®). 3- Expliquez ces termes. Rédigez votre prescription. Quels conseils lui donnez-vous ?

Elle revient vous voir 3 mois plus tard avec le bilan sanguin que vous lui aviez prescrit : – glycémie veineuse= 0,9 g/L ; – cholestérol total = 2,9 g/L, HDL = 0,5 g/L ; – triglycérides = 1 g/L. 4- Interprétez ce bilan. Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Votre traitement permet de normaliser son bilan sanguin. Juliette vous consulte à nouveau 2 mois plus tard, au décours d’un voyage à New York : elle est très inquiète, car depuis son retour, la veille, son mollet droit est très douloureux, rouge, chaud, et ne cesse d’augmenter de volume. Le reste de l’examen clinique est normal. 5- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifiez.

6- Quels examens complémentaires prescrivez-vous alors ?

7- Décrivez votre prise en charge thérapeutique (avec les posologies).

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ÉPREUVE 6 – DOSSIER 2

Réponses 1- Pouvez-vous prescrire une contraception à une mineure sans l’accord de ses parents ? [5 points] Oui [4]. Une délivrance gratuite est possible dans les centres de planning familial [1] en cas de problème de prise en charge sociale.

2- Détaillez votre examen clinique. [30 points] ■ Interrogatoire

Antécédents familiaux [1] : – de cancer du sein ou de l’utérus [1] ; – de maladie thromboembolique [1] ; – d’accidents vasculaires cérébraux [1]. Antécédents personnels [1] : – gynéco-obstétricaux : résultat d’un éventuel frottis cervicovaginal antérieur [1], existence d’une méthode de contraception antérieure et sa tolérance [1], gestité et parité, antécédent d’interruption volontaire de grossesse, signes fonctionnels gynécologiques [1] (troubles du cycle, syndrome prémenstruel…), âge des premières règles, date des dernières règles ; – existence de rapports et leur protection ou non [1] ; – existence de cancer du sein ou de l’utérus [1] ; – existence de lupus systémique [1] ; – de migraine accompagnée [1] ; – de diabète [1] ou d’hypertension artérielle [1] ; – de maladie thromboembolique [1] ; – d’hépatopathie [1]. Traitement éventuel en cours (rifampicine, antiépileptiques…) [1]. Existence d’un tabagisme et sa quantification [1]. ■ Examen

clinique Mesure du poids [1], de la taille [1], et détermination de l’indice de masse corporelle [1]. Prise de la tension artérielle [2], de la fréquence cardiaque. Palpation des seins [2]. Palpation abdominale à la recherche d’une hépatomégalie [1]. Examen gynécologique [2] : toucher vaginal et examen au spéculum si la patiente n’est plus vierge, sinon examen au spéculum de vierge, et dans tous les cas avec douceur. Examen de l’état veineux [1]. Réalisation éventuelle d’un frottis cervicovaginal [1].

3- Expliquez ces termes. Rédigez votre prescription. Quels conseils lui donnez-vous ? [15 points] ■ Définitions

Pilule minidosée : moins de 50 µg d’éthinylestradiol par comprimé [2] (15 à 40 selon les pilules). Pilule biphasique : 2 dosages différents de progestatifs au cours du cycle [2] (lévonorgestrel : 150 puis 200 µg). ■ Rédaction

de la prescription Nom de la patiente [0,5]. Identité du prescripteur [0,5].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Date de la prescription [0,5]. Adépal® : – 1 comprimé par jour à heure fixe [1] pendant 21 jours [1] ; – prendre le 1er comprimé le premier jour des règles [1] ; – arrêter la prise pendant 7 jours puis recommencer [1]. Signature [0,5]. ■ Conseils

Prendre la pilule de préférence le matin (en cas d’oubli, Juliette dispose ainsi de plus de temps pour s’en rendre compte). Avoir toujours une plaquette sur soi [NC]. Arrêt d’un éventuel tabagisme [NC]. Prévention des infections sexuellement transmissibles [2] par l’utilisation de préservatifs. Information sur la sexualité et le fonctionnement de l’appareil génital [NC]. Explication sur la conduite à tenir en cas d’oubli [2]. Éducation sur la nécessité d’un suivi gynécologique régulier [1].

4- Interprétez ce bilan. Quelle est votre attitude thérapeutique ? [10 points] ■ Interprétation

du bilan Glycémie veineuse normale [1]. Hypercholestérolémie totale [1] (normale inférieure à 2,5 g/L). Augmentation des LDL [1] calculés selon la formule de Friedwald : LDL = cholestérol total – HDL – (triglycérides/5) = 2,2 g/L [1] (normale inférieure à 1,6 g/L). Taux de triglycérides normal [1] (normale inférieure à 1,4 g/L). ■ Attitude

thérapeutique Régime normocalorique (ou hypocalorique si surcharge pondérale) [0,5], équilibré [0,5] avec : – 50 % de glucides en limitant les sucres à index glycémique élevé ; – 30 % de lipides (10 % d’acides gras saturés, 10 % d’acides gras mono-insaturés, 10 % d’acides gras polyinsaturés) ; – 20 % de protides ; – pauvre en cholestérol [1] (éviter œufs, poissons gras, charcuterie, beurre, fromages). Conseiller une activité physique régulière [1]. Recontrôler le bilan lipidique à 3 mois [1] et, en cas de persistance des anomalies, discuter l’arrêt de la contraception œstroprogestative [1].

La formule de Friedwald n’est valable que si les triglycérides sont inférieurs à 4 g/L. Si les valeurs sont en mmol/L, les triglycérides sont à diviser par 3. 5- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifiez. [10 points] ■ Diagnostic

Thrombose veineuse profonde [4] du membre inférieur droit [1]. ■ Justification

Facteurs favorisants : – voyage en avion [1] ; – contraception œstroprogestative [1].

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ÉPREUVE 6 – DOSSIER 2 Clinique : – douleur brutale du mollet droit [1] ; – signes inflammatoires locaux [1] : rougeur, chaleur, œdème ; – pas d’argument en faveur d’un autre diagnostic [1].

6- Quels examens complémentaires prescrivez-vous alors ? [10 points] Pour confirmer le diagnostic de thrombose veineuse profonde : – D-dimères en technique ELISA [0,5] ; – échographie-Doppler veineux des membres inférieurs [1]. À visée préthérapeutique : – groupe sanguin ABO Rhésus [1 (PMZ)] ; – recherche d’agglutinines irrégulières [0,5] ; – NFS, plaquettes [0,5]. À visée étiologique, bilan de thrombophilie : – VS, CRP [0,5] pour éliminer un syndrome inflammatoire ; – TCA, recherche d’anticorps antiphospholipides (antiprothrombinase, anticardiolipine, anti-β2-Gp1) [1] ; – recherche de la mutation du facteur V Leiden [1] (résistance à la protéine C activée) ; – recherche de la mutation du facteur II [1] ; – recherche d’un déficit en protéine C [1], protéine S [0,5], et antithrombine III [0,5] ; – recherche d’une hyperhomocystéinémie [0,5] ; – bandelette urinaire pour éliminer un syndrome néphrotique [0,5].

Le syndrome néphrotique favorise les thromboses par hypoalbuminémie, hypovolémie relative et fuite d’antithrombine III dans les urines.

7- Décrivez votre prise en charge thérapeutique (avec les posologies). [20 points] Prise en charge en ambulatoire [1]. Repos au lit initial [1] avec lever précoce [1] dès le port de bas de contention [1]. Dispense scolaire [1]. Mise en place d’un traitement anticoagulant à visée curative [2] : – par HBPM [1] : • tinzaparine (Innohep®) à la dose de 175 UI/kg/j en 1 injection sous-cutanée [1] ; • ou énoxaparine (Lovenox®) à la dose de 200 UI/kg/j en 2 injections sous-cutanées [ou 1] ; – relais précoce par antivitamines K (AVK) [1] dès le premier jour : fluindione (Préviscan®) à la dose initiale de 1 comprimé à 20 mg en une prise par jour [1] ; – traitement pour une durée de 6 mois [1]. Arrêt de la pilule œstroprogestative [1]. Mise en place d’un autre moyen de contraception [1] (pilule microprogestative ou contraception mécanique). Cerceau au-dessus des jambes [1]. Surveillance [1] : – clinique : aspect local du membre inférieur droit [0,5], fréquence cardiaque [0,5], tension artérielle [0,5], signes de surdosage en anticoagulant [0,5] ; – paraclinique : • plaquettes 2 fois par semaine tant que dure le traitement par HBPM [1] ; • INR [1] pour surveiller le traitement par AVK (objectif : INR entre 2 et 3 fois le témoin), 1 fois par 48 heures jusqu’à stabilisation, puis 1 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois toutes les 2 semaines pendant 1 mois, puis 1 fois par mois pendant toute la durée du traitement.

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Items 27. Contraception. 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. 35. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

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ÉPREUVE 6 Dossier 3 « Une constipation fébrile » Monsieur X, 70 ans, constipé chronique, consulte aux urgences pour une fièvre à 39 °C avec douleurs de la fosse iliaque gauche depuis 48 heures. Le patient vous signale une asthénie et un amaigrissement de 10 kg (poids actuel = 60 kg), qu’il a attribué à de nouveaux troubles du transit alternant diarrhée et constipation, ainsi que des douleurs de la fosse iliaque gauche à type de pesanteurs depuis près de 2 mois. Dans ses antécédents, on retrouve : – une appendicectomie à 13 ans ; – un diabète non insulinodépendant bien contrôlé sous Glucophage® ; – une HTA traitée par Esidrex®. Actuellement, l’examen clinique aux urgences montre : – température : 38,5 °C, FC : 140/min, PA : 80/60 mmHg, FR : 25/min, Sat : 98 % AA ; – patient marbré, légèrement obnubilé ; – défense de la fosse iliaque gauche ; – toucher rectal : douleur latéralisée à gauche sans masse palpable, ni glaires, ni sang. Le reste de l’examen semble normal.

Questions 1- Quel est votre diagnostic précis ? Organisez la prise en charge diagnostique (hormis l’examen clinique) et thérapeutique de l’épisode actuel.

Votre patient se sent mieux 4 semaines après la prise en charge initiale. 2- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) faites-vous pour confirmer le diagnostic étiologique ?

3- Votre diagnostic se confirme, quel va être votre bilan complémentaire ?

Le patient bénéficie d’un traitement chirurgical et on décide après avoir vu les résultats des prélèvements chirurgicaux d’une chimiothérapie complémentaire. 4- Quelle a probablement été l’opération chirurgicale effectuée sachant que le bilan complémentaire initial était normal ? Quelle est maintenant la chimiothérapie complémentaire instaurée et quels sont ses principaux risques ? Pourquoi a-t-elle été instaurée ?

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Avant la première cure de chimiothérapie, le patient revient avec ses examens complémentaires et de gros œdèmes des membres inférieurs : – NFS : Hb = 13 g/dL, VGM = 93 µm3, leucocytes = 7500/mm3, plaquettes = 225000/mm3 ; – ionogramme sanguin : Na = 138 mmol/L, K = 4,3 mmol/L, HCO3 = 25 mmol/L, protides = 40 g/L, albumine = 15 g/L, urée = 13 mmol/L, créatinine = 110 µmol/L ; – ionogramme urinaire : Na = 15 mmol/L, K = 35 mmol/L, protéinurie = 6 g/24 h ; – BU : hématurie +, protéinurie +++, leucocyturie –, nitrites –. 5- Interprétez et expliquez le bilan. Quel est le diagnostic précis le plus probable compte tenu du contexte ? Organisez-en la prise en charge thérapeutique globale.

Malgré votre traitement, le patient revient quelques jours plus tard. Il présente depuis 7 jours des douleurs lombaires gauches. Depuis 12 heures, il est dyspnéique, agité et anxieux. L’infirmière réalise les examens suivants avant votre arrivée : – BU : hématurie+++, protéinurie+++, leucocyturie –, nitrites – ; – ECG : normal ; – température = 37,8 °C, FC = 120/min, PA = 120/80 mmHg, Sat = 99 % AA, FR = 23/min. Vous avez un contact lombaire à gauche mais pas à droite. 6- Quel est votre diagnostic complet ?

Réponses 1- Quel est votre diagnostic précis ? Organisez la prise en charge diagnostique (hormis l’examen clinique) et thérapeutique de l’épisode actuel ? [30 points] ■ Diagnostic

Sigmoïdite aiguë [3] sur probable surinfection d’un adénocarcinome colique [1], compliquée d’un sepsis sévère [1]. ■ Examens

complémentaires Pour confirmer le diagnostic : – TDM abdominopelvienne [3] sans, puis avec injection de produit de contraste iodé [1] et opacification basse [1] (lavement aux hydrosolubles) après arrêt du Glucophage® [1] et bonne hydratation ; – NFS, plaquettes, VS, CRP [1] ; – hémocultures [1], radiographie de thorax, ECBU. Pour évaluer l’impact du sepsis sévère et rechercher des décompensations de tares : – ionogramme sanguin, urée, créatinine [1], glycémie ; – BHC, amylase, lipase ; – TP, TCA, fibrinogène [1] ; – GdS, lactates ; – ECG, enzymes cardiaques [1] ; – BU [1], dextro.

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ÉPREUVE 6 – DOSSIER 3 ■ Traitement

Hospitalisation en urgence [1] en réanimation chirurgicale, VVP, repos au lit à jeun [1], monitorage cardiotensionnel. Arrêt des thiazidiques [1] et des biguanides [1]. Oxygénothérapie adaptée [1] avec libération et contrôle des VAS. Correction du sepsis sévère : – remplissage par cristalloïdes ou colloïdes [2] ; – si besoin : amines vasopressives. Antibiothérapie double en urgence IV [3] active sur les anaérobies et les BGN par amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) + ofloxacine (Oflocet®). Insulinothérapie optimale en IVSE [1]. Antalgiques IV et glace sur le ventre [1]. Prévention des complications de décubitus [1]. Reprise progressive de l’alimentation orale avec régime initial sans résidus. Surveillance.

Un patient sous biguanide peut très bien avoir un examen iodé en urgence si ce dernier est indispensable mais il ne faut pas oublier les précautions d’usage (arrêt immédiat du biguanide au moins pour 72 heures, hydratation abondante…). En l’absence d’urgence, les biguanides sont arrêtés 72 heures avant tout stress (anesthésie générale…) ou avant une injection de produit de contraste iodé.

2- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) faites-vous pour confirmer le diagnostic étiologique ? [10 points] Coloscopie totale [3] avec biopsies multiples [2] centrées sur la tumeur, après consultation d’anesthésie [1], précédée d’un régime sans résidus [1] pendant une semaine avant le geste et d’un lavement colique au PEG [1] la veille. Examen anatomopathologique [1] à la recherche d’un adénocarcinome lieberkühnien colique [1].

3- Quel va être votre bilan complémentaire ? [10 points] Bilan d’extension : – TDM abdominopelvienne [2] sans, puis avec injection [1] de produit de contraste iodé (précédée d’une bonne hydratation et arrêt des biguanides 72 h avant [1]) ; – échographie abdominopelvienne [2] ; – radiographie de thorax [2] ; – antigène carcino-embryonnaire. Bilan préopératoire avec consultation d’anesthésie [2].

4- Quelle a probablement été l’opération chirurgicale effectuée sachant que le bilan complémentaire initial était normal ? Quelle est maintenant la chimiothérapie complémentaire instaurée et quels sont ses principaux risques ? Pourquoi a-t-elle été instaurée ? [15 points] ■ Chirurgie

Laparotomie médiane avec exploration initiale [1] (métastases hépatiques, ascite, carcinose péritonéale, adénopathies…).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Colectomie gauche ou sigmoïdectomie [2] avec ligature à l’origine du pédicule mésentérique inférieur pour lymphadénectomie [1] et analyse anatomopathologique [1]. ■ Chimiothérapie

Instaurée car stade C de Dukes [2] (présence d’adénopathies malignes) : protocole de référence, 5-fluoro-uracile (5-FU) [1] + acide folinique [1]. ■ Effets

secondaires

Toxicité digestive (nausées, vomissements, diarrhée…) [1]. Toxicité cutanéomuqueuse (mucite [2], alopécie…). Toxicité hématologique (pancytopénie…) [1]. Toxicité cardiaque (spasme coronaire) [2].

5- Interprétez et expliquez le bilan. Quel est le diagnostic précis le plus probable compte tenu du contexte ? Organisez-en la prise en charge thérapeutique globale. [25 points] ■ Bilan

NFS normale [1]. Ionogramme sanguin : – insuffisance rénale d’allure fonctionnelle [1] par hyperaldostéronisme secondaire [1] (hypovolémie relative) ; – hypoalbuminémie, hypoprotidémie [1]. ■ Diagnostic

Glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM) [3] paranéoplasique [2] avec syndrome néphrotique impur (hématurie) [1]. ■ Prise

en charge thérapeutique

Hospitalisation en néphrologie, VVP, repos au lit [1]. Traitement étiologique (chimiothérapie adjuvante) [1]. Correction des troubles hydroélectrolytiques [1]. Régime normoprotidique [1], adapté à son diabète et à une possible dyslipidémie, avec restriction sodée [1]. IEC (Lopril®) [2] à visée antihypertensive et antiprotéinurique (diabète et syndrome néphrotique), après arrêt de l’Esidrex® [1] et correction de l’insuffisance rénale fonctionnelle. Diurétiques de l’anse (Lasilix®) [1] en cas d’œdèmes persistants malgré le régime désodé et après correction de l’insuffisance rénale fonctionnelle. Perfusion d’albumine possible en cas d’hypovolémie sévère avec hypotension ou insuffisance rénale aiguë. Rééquilibration du diabète [2] (les biguanides seront arrêtés si l’insuffisance rénale se majore, les sulfamides hypoglycémiants seront évités du fait de l’hypoalbuminémie). Anticoagulation à doses efficaces par HBPM [2] (sous surveillance de la fonction rénale), avec relais par AVK [1] sous surveillance stricte de l’INR [1] (hypoalbuminémie majeure). Surveillance.

En cas d’albuminémie inférieure à 20 g/L, une anticoagulation à doses hypocoagulantes est indispensable. Les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale importante : il faudra prescrire une héparine non fractionnée (Calciparine®, par exemple).

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ÉPREUVE 6 – DOSSIER 3 6- Quel est votre diagnostic complet ? [10 points] Embolie pulmonaire [3] sur thrombose de la veine rénale gauche [3], favorisée par la GEM [2] et l’hypoalbuminémie [2] du syndrome néphrotique.

Items 104. Septicémie. 135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade. 148. Tumeurs du côlon et du rectum. 171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions. 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques. 234. Diverticulose colique et sigmoïdite. 328. Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et l’adulte.

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ÉPREUVE 7 Dossier 1 « C’en est trop ! » Interne aux urgences, le SAMU vous amène Madame T., 32 ans, infirmière, pour intoxication médicamenteuse volontaire. Elle aurait pris 40 comprimés de Laroxyl® et 70 de Valium®, il y a maintenant 3 heures. Lorsque vous stimulez votre patiente, elle émet un grognement, n’ouvre pas les yeux et effectue un geste d’évitement en flexion du membre supérieur. L’auscultation pulmonaire est claire et symétrique. L’examen neurologique ne retrouve aucun signe de localisation. La PA est à 125/75 mmHg, la FC à 95/min, la FR à 9/min, la saturation à 98 % sous 9 L d’O2.

Questions 1- Calculez et détaillez le score de Glasgow de votre patiente.

2- Quels examens complémentaires demandez-vous ?

3- Quelle est votre attitude thérapeutique pour les 24 heures à venir ?

Grâce à votre prise en charge efficace, l’état de votre patiente s’améliore et vous décidez de réévaluer sa situation. Lorsque vous entrez dans sa chambre, vous la retrouvez prostrée dans son fauteuil. Elle a même refusé que l’équipe soignante la lave ce matin. En chuchotant, elle vous dit d’une voix lente qu’elle n’arrive plus à travailler depuis quelques semaines déjà. Ses collègues et ses patients l’énervent de plus en plus, elle ne parvient plus à se concentrer lorsqu’un médecin lui demande de faire un soin. « De toute façon, je suis nulle, je ne peux plus rien pour eux et si j’crève, ça f’ra rien à personne… » Elle s’effondre en larmes. Vous croisez alors son mari, qui vous dit avoir remarqué que sa femme était de plus en plus distante. « Elle se réveille le matin de plus en plus tôt, parfois à 4 heures, et elle attend que ça passe, elle ne mange quasiment plus rien et refuse même d’aller au cinéma. Je ne la reconnais plus, elle qui était si enjouée. L’année dernière, elle était prête à partir sauver le

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monde, elle me traînait partout : au cinéma, dans les magasins à faire des achats délirants. Et puis vous savez, au niveau des relations sexuelles, je ne pouvais plus suivre, et en ce moment, plus rien... » 4- Faites l’analyse sémiologique de cette observation.

5- Quel est alors votre diagnostic ?

6- Détaillez votre prise en charge thérapeutique. Vous détaillerez les conseils que vous donnez à votre patiente à propos du traitement de fond.

Votre patiente revient vous voir un an après car elle est enceinte de 16 SA, alors qu’elle poursuivait le traitement entrepris à la question précédente. Elle aimerait savoir quels sont les risques pour son enfant. 7- Que lui répondez-vous ?

Réponses 1- Calculez et détaillez le score de Glasgow de votre patiente. [10 points] Réponse verbale = 2 [2]. Réponse motrice = 4 [2]. Ouverture des yeux = 1 [2]. Donc le Glasgow s’élève à 7 [4]. [0 si une erreur]

2- Quels examens complémentaires demandez-vous ? [10 points] Glycémie capillaire [2] puis veineuse [PMZ] : il faut rechercher une hypoglycémie devant tout coma. ECG : élargissement des QRS et troubles du rythme [3 (PMZ)]. Radiographie de thorax [1] : à la recherche d’une pneumopathie d’inhalation. Gaz du sang [1] avec lactates. NFS, plaquettes, TP, TCA. Ionogramme sanguin, urée, créatininémie, calcémie. CPK [1]. BHC. Dosages toxiques sanguins et urinaires notamment benzodiazépines et tricycliques [1], alcoolémie [1].

L’ECG est systématique devant toute intoxication, notamment aux tricycliques, à la recherche d’un trouble de la conduction (élargissement des QRS) ou d’un trouble du rythme. En effet, les tricycliques ont un effet stabilisant de membrane comme la quinine, les antiarythmiques de classe I, les bêta-bloquants, le dextropropoxyphène… L’effet stabilisant de membrane se traduit par un allongement de l’espace PR, un élargissement des QRS et une augmentation de l’intervalle QT.

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ÉPREUVE 7 – DOSSIER 1

Il faut toujours rechercher des intoxications associées, notamment pour les médicaments disposant d’un antidote (paracétamol, benzodiazépines, opiacés…). 3- Quelle est votre attitude thérapeutique pour les 24 heures à venir ? [20 points] Hospitalisation en urgence en réanimation [2 (PMZ)]. Scope cardiotensionnel avec ECG [2] et saturation. VVP de bon calibre avec rééquilibration des troubles hydroélectrolytiques [2] et remplissage si collapsus. Intubation et ventilation assistée contrôlée car score de Glasgow < 8 [5]. Sonde nasogastrique en aspiration douce [1]. Perfusion de sels de sodium molaires (lactates ou bicarbonate de sodium à 8,4 %) en cas d’élargissement des QRS [4]. Supplémentation potassique si bicarbonate de sodium molaire [2]. Prévention des complications de décubitus et HBPM. Surveillance [1] clinique (FC, TA, saturation et FR) et paraclinique (ECG et kaliémie). Avis du psychiatre [1]. [Si prescription d’Anexate : 0 à la question]

Le lavage gastrique et le charbon activé ne sont utilisés que : – si l’ingestion est inférieure à 1 heure (allez… 2 à la rigueur) ; – si le patient est conscient ou intubé ; – sur des substances adsorbables, non caustiques, non pétrolifères et non mousseuses. L’Anexate ne peut s’utiliser qu’en cas d’intoxication isolée aux benzodiazépines. En cas d’intoxication associée aux tricycliques, vous risquez de provoquer des convulsions en levant l’effet anticonvulsivant des benzodiazépines. 4- Faites l’analyse sémiologique de cette observation. [15 points] Terrain : – femme de 32 ans ; – insertion socioprofessionnelle stable ; – infirmière : profession à risque (accès aux médicaments). Antécédents : éléments évocateurs d’un syndrome maniaque [2] avec exaltation euphorique de l’humeur [1], excitation motrice [1], achats inconsidérés [1], hypersexualité. Épisode actuel : – tristesse de l’humeur [2] ; • ralentissement psychique [1] avec troubles de la concentration ; • irritabilité ; • autodévalorisation [1] et culpabilité [1], incurabilité ; • anhédonie, perte des intérêts [1] ; • baisse de la libido ; • incurie ; – ralentissement moteur avec prostration [1] ; • discours ralenti ; • insomnie matinale (en faveur d’une origine endogène) [1] ; • anorexie [1] ; – désir de mort avec idées suicidaires et passage à l’acte [1] ; – absence d’éléments délirants.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quel est alors votre diagnostic ? [10 points] Psychose maniacodépressive (PMD) ou trouble bipolaire [5], en accès mélancolique [3], chez une femme de 32 ans, compliqué d’une tentative d’autolyse [2]. En effet, on retrouve dans l’analyse sémiologique : – antécédent d’épisode maniaque ; – épisode actuel de syndrome dépressif majeur ; – tentative de suicide.

6- Détaillez votre prise en charge thérapeutique. Vous détaillerez les conseils que vous donnez à votre patiente à propos du traitement de fond. [25 points] Hospitalisation en service psychiatrique [2], avec hospitalisation à la demande d’un tiers (HdT) si nécessaire. Inventaire à l’entrée. Prise en charge du syndrome dépressif : – antidépresseurs [2] de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) [1] per os : sertraline (Zoloft), 100 mg/jour ; – anxiolytiques [2] : benzodiazépines (Valium) en prévention de la levée d’inhibition et du risque de récidive suicidaire ou neuroleptiques sédatifs (Tercian) ; – hypnotiques au coucher (Théralène®) ; – psychothérapie de soutien ; – surveillance du risque suicidaire [1]. Prise en charge de la maladie bipolaire : – thymorégulateurs [3] (lithium [1] : Téralithe) : • débuter avec 1 comprimé matin et soir, en l’absence de contre-indications et après bilan préthérapeutique ; • bilan préthérapeutique : ECG, T4 libre, TSHus [1], ionogramme sanguin et urinaire, protéinurie, créatininémie, ß-hCG [1], électroencéphalogramme si antécédents épileptiques ; – dosage de la lithiémie [1] et adaptation des doses pour une lithiémie comprise entre 0,6 et 0,9 mEq/L. Psychothérapie de soutien [2]. Surveillance : – tolérance du traitement par ECG, ionogramme sanguin, urée et créatininémie, lithiémie dans les premiers jours ; – au long cours : • dosage de la lithiémie et de la créatininémie [1] ; • TSH une fois par an [1]. Contraception orale [2] par œstroprogestatifs en l’absence de contre-indications. Éducation [2] de la patiente concernant le lithium, qui doit connaître : – les prodromes d’un épisode dépressif ou maniaque (troubles du sommeil...) ; – les signes de surdosage (tremblements, céphalées, vertiges, oligoanurie…) ; – les principaux effets secondaires (hyponatrémie, insuffisance rénale [1], dysthyroïdie [1]) ; – les effets tératogènes ; – les médicaments dont l’association est contre-indiquée : AINS, diurétiques.

Il existe des références médicales opposables quant à l’usage des antidépresseurs, des thymorégulateurs et des anxiolytiques. Vous devez les connaître. Les ISRS sont préférés dans la PMD car ils sont moins à risque de virage maniaque que les tricycliques.

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ÉPREUVE 7 – DOSSIER 1 7- Que lui répondez-vous ? [10 points] Le lithium est tératogène [3] avec des risques de malformations cardiaques [2]. Il faudra envisager : – suivi étroit de la grossesse [1] à la fois par une équipe de gynécologie et par une équipe de psychiatrie, notamment en prévention d’une psychose du post-partum ; – dépistage anténatal [1] par une équipe spécialisée en échographie cardiaque fœtale ; – interruption médicale de grossesse [1] si malformation grave ; – dosage de TSHus [1], à la recherche d’une hypothyroïdie chez la mère, pouvant entraîner une hypothyroïdie congénitale ; – reprise d’une contraception orale après l’accouchement [1].

Chez une patiente sous lithium et désireuse de grossesse, il faudra s’assurer de l’équilibre de la maladie maniacodépressive et envisager l’arrêt du lithium un mois avant la conception, qui pourra être remplacé par le Dépamide® (autorisé pendant la grossesse). Items 20. Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation. 177. Prescription et surveillance des psychotropes. 214. Principales intoxications aiguës. 230. Coma non traumatique. 285. Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive.

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ÉPREUVE 7 Dossier 2 « Un fou rire compliqué » Monsieur L., 23 ans, consulte en urgence pour une douleur basithoracique droite survenue le matin même après un fou rire. Cette douleur est apparue brutalement, et est majorée par l’inspiration profonde. Dans ses antécédents, on note simplement : – une scoliose pour laquelle il a porté un corset à l’adolescence ; – quelques entorses des deux chevilles ; – un tabagisme actif à 5 paquets-années. Ce jeune étudiant en sciences politiques est par ailleurs très sportif, et pratique régulièrement la plongée sous-marine. L’examen clinique note : – poids = 65 kg pour 190 cm ; – TA = 140/60 mmHg, FC = 80/min, température = 36,8 °C, FR = 26/min, Sat = 93 % en air ambiant. L’examen pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire à droite à l’auscultation, avec un tympanisme et une diminution de la transmission des vibrations vocales du même côté. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle diastolique au foyer aortique, très discret et sans irradiation.

Questions 1- Quel est votre diagnostic de l’épisode actuel ?

2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous en urgence ?

3- Détaillez votre prise en charge thérapeutique de l’épisode actuel.

4- Quelle pathologie de fond suspectez-vous ? Sur quels arguments ?

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ÉPREUVE 7 – DOSSIER 2

Monsieur L. revient vous voir quelques années plus tard, en urgence, à nouveau pour une douleur thoracique rétrosternale. La douleur qu’il décrit cette fois-ci est atroce, à irradiation postérieure et descendant dans les lombes, survenue de façon brutale alors qu’il faisait son jogging. L’examen clinique note : – patient agité ; – TA=180/100 mmHg au bras droit et 120/40 mmHg à gauche ; – FC = 130/min, température = 37 °C, FR = 25/min, Sat = 90 % en air ambiant ; – souffle intense, diastolique au 2e espace intercostal droit ; – crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires. Vous réalisez en urgence un examen d’imagerie. 5- Commentez le cliché fourni.

6- Quel est votre diagnostic ?

7- Décrivez votre prise en charge thérapeutique en urgence.

8- Connaissez-vous, dans ce contexte, des mesures préventives d’un tel accident ?

Réponses 1- Quel est votre diagnostic de l’épisode actuel ? [5 points] Pneumothorax [4] droit [1] spontané bien toléré.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous en urgence ? [10 points] Radiographie de thorax de face [3] en inspiration [3] [si en expiration = 0 à la question] Gaz du sang artériel en air ambiant [3]. Échographie cardiaque en raison de la présence du souffle [1].

Une expiration forcée risque de rendre compressif un pneumothorax alors qu’il ne l’était pas avant. Cette radiographie ne devra être faite qu’en cas de doute diagnostique après des radiographies faites en inspiration.

3- Détaillez votre prise en charge thérapeutique de l’épisode actuel. [25 points] Hospitalisation en urgence en réanimation [1]. Pose d’une voie veineuse périphérique [1]. Oxygénothérapie nasale à fort débit [1], rééquilibration hydroélectrolytique [1]. Monitorage en continu de la saturation, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle [1]. Traitement du pneumothorax : repos au lit [2], évacuation par mise en place d’un drain thoracique [4], après vérification du bilan d’hémostase. Mesures associées : arrêt du tabac et aide au sevrage tabagique [2]. Contre-indication à vie de la plongée sous-marine [2 (PMZ)]. Éducation et information du patient sur le risque de récidive [2]. Prévention des complications de décubitus [2]. Surveillance [1] : – clinique : • du drain (bullage, oscillations) [1] ; • de l’auscultation pulmonaire [1] ; • saturation, fréquence respiratoire, pression artérielle [1] ; – paraclinique : radiographie thoracique post-drainage [2] et quotidienne jusqu’à la sortie du patient.

4- Quelle pathologie de fond suspectez-vous ? Sur quels arguments ? [10 points] Maladie de Marfan [5], sur les arguments suivants : – morphotype longiligne [1] ; – pneumothorax spontané [1] ; – antécédent de scoliose [1] ; – antécédent d’entorses à répétition [1] traduisant l’hyperlaxité ligamentaire ; – souffle d’insuffisance aortique [1] par maladie annulo-ectasiante de la valve aortique.

La maladie de Marfan est une maladie génétique autosomique dominante, entraînant une anomalie du tissu collagène. Son diagnostic repose sur un ensemble de critères cliniques (rhumatologiques, ophtalmologiques, cardiologiques…). La recherche de la mutation ne se fait pas en pratique courante.

5- Commentez le cliché fourni. [10 points] Coupe transversale de scanner thoracique [3] avec injection de produit de contraste iodé [1]. Visualise un double chenal [2] avec voile intimal [2] flottant dans la lumière de la crosse aortique [2].

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ÉPREUVE 7 – DOSSIER 2 6- Quel est votre diagnostic ? [10 points] Dissection aortique [5] stade A de Stanford [1]. Avec extension aux artères du membre supérieur gauche (d’où l’anisotension). Compliquée d’une insuffisance aortique [2] avec insuffisance cardiaque gauche aiguë (œdème aigu du poumon) [2].

On ne peut pas déterminer le stade de De Bakey car on ne sait pas si l’aorte descendante est touchée (1 ou 2). Une dissection aortique stade B de Stanford ou stade 3 de De Bakey (atteinte isolée de l’aorte descendante) ne nécessite parfois qu’un traitement médical (antihypertenseurs). 7- Décrivez votre prise en charge thérapeutique en urgence. [25 points] Urgence vitale [3] nécessitant une hospitalisation en urgence en réanimation [2]. Pose de deux voies veineuses périphériques [1], monitorage cardiotensionnel et de la saturation en continu [1]. Traitement de l’œdème aigu du poumon : – restriction sodée [2], G5 au garde-veine ; – oxygénothérapie nasale à fort débit [2] ; – diurétiques de l’anse en intraveineux direct [2] ; – antihypertenseur [2] type dérivés nitrés (Risordan ®) par voie IVSE pour une pression artérielle systolique comprise entre 100 et 120 mmHg au bras droit. Traitement de la dissection aortique : – intervention chirurgicale [3] en extrême urgence [1], après stabilisation hémodynamique si possible : intervention de Bentall [1] (remplacement de l’aorte et de la valve aortique) ; – traitement antalgique morphinique en IVSE [2]. Prévention des complications de décubitus [1]. Surveillance [2].

Les HBPM à doses préventives seront introduites à distance de la chirurgie et uniquement après !

8- Connaissez-vous, dans ce contexte, des mesures préventives d’un tel accident ? [5 points] Oui : – prescription de bêta-bloquants pour éviter la dilatation de l’aorte initiale [2] ; – contre-indication des efforts physiques importants [1] ; – intervention chirurgicale (de Bentall) à froid [1] ; – surveillance échographique régulière de l’aorte ascendante [1] pour surveiller la maladie annulo-ectasiante (association d’une dilatation anévrismale de l’aorte ascendante et d’une insuffisance aortique).

Items 197. Douleur thoracique aiguë et chronique. 250. Insuffisance cardiaque de l’adulte. 276. Pneumothorax.

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ÉPREUVE 7 Dossier 3 « J’ai mal aux doigts ! » Mlle M. C., antillaise, 19 ans, vient vous voir pour des douleurs itératives des doigts apparaissant au froid. Elle vient de quitter les Antilles pour la métropole afin de poursuivre sa scolarité dans une classe préparatoire aux grandes écoles. Mais ses épisodes douloureux la handicapent, surtout l’hiver, car ils l’empêchent parfois d’écrire lorsqu’elle est en classe. Elle suit un traitement par lactulose (Duphalac®) pour une constipation opiniâtre, qu’on a attribuée à des troubles fonctionnels intestinaux (TFI), et une contraception œstroprogestative par Cycléane®. Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis 6 mois. Elle vous raconte ses accès douloureux et notamment un épisode survenu il y a un an, alors qu’elle prenait encore de la dihydroergotamine (Séglor®) en traitement de fond de ses migraines. Cet accès est survenu pendant une angine qu’elle avait d’abord négligée avant d’être traitée par josamycine (Josacine®) par son médecin généraliste. Elle vous dit : « Je m’en souviens encore, j’avais très, très mal. Je n’ai jamais eu une crise si douloureuse depuis. J’ai arrêté tous les médicaments à ce moment, j’avais bien trop mal et je me suis juré de ne jamais reprendre ni cette Josacine® ni ce Séglor®. En plus, mes migraines se sont bien calmées depuis… » Vous pensez qu’il peut s’agir d’un syndrome de Raynaud.

Questions 1- Quelle va en être la prise en charge diagnostique ?

2- Comment expliquez-vous l’épisode survenu il y a un an ?

Un an après, elle revient vous voir avec une éruption érythémateuse maculopapuleuse non prurigineuse du nez et des pommettes, aggravée par l’exposition au soleil. D’ailleurs, elle a du mal à supporter le soleil sur le reste de son corps et doit s’enduire de crème solaire pour s’en protéger. Son syndrome de Raynaud continue à la handicaper malgré vos conseils. Vous avez en main le bilan qu’un de vos confrères a prescrit pour une autre raison et qui date de 2 semaines : – NFS : Hb = 11 g/dL, VGM = 86 µm3, leucocytes = 4 000/mm3, dont 70 % de PNN et 30 % de lymphocytes, plaquettes = 128 000/mm3 ; – hémostase : TP = 78 %, TCA = 52/32 non corrigé par l’apport de plasma témoin ; – BU : leucocyturie –, nitriturie –, hématurie +, protéinurie++.

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ÉPREUVE 7 – DOSSIER 3 3- Quel diagnostic envisagez-vous ? Justifiez.

4- Quels vont être vos examens complémentaires ?

Vous décidez d’une corticothérapie orale ambulatoire. 5- Organisez la prise en charge thérapeutique globale (en dehors de la surveillance).

Vous continuez à la suivre pendant 3 années. Sa maladie est stable sans traitement. Elle a tout de même bénéficié d’un traitement anticoagulant pour une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit il y a 1 an, qui a été arrêté par la suite. Elle revient vous voir car elle désire avoir un enfant. 6- Que pouvez-vous conclure quant à l’épisode de thrombose veineuse d’il y a 1 an ? Que pensez-vous de sa prise en charge à l’époque ?

7- Comment allez-vous organiser son projet de grossesse (hormis la surveillance) ?

Réponses 1- Quelle va en être la prise en charge diagnostique ? [25 points] ■ Interrogatoire

Caractéristiques du syndrome de Raynaud [1] (date d’apparition, fréquence des crises, côté…). Antécédents personnels ou familiaux [1] d’acrosyndrome, de maladies systémiques, de vascularite… Profession [1] (utilisation de la main comme d’un marteau, utilisation de marteau-piqueur…). Traitement [2] (bêta-bloquants, dérivés de l’ergot de seigle…). ■ Clinique

Examen des mains [1] : – troubles trophiques [1] (ulcérations…) ; – signes de connectivites [2] (sclérodactylie, télangiectasies, mégacapillaires…). Examen vasculaire [1] : – palpation des pouls périphériques [1] ; – recherche d’un souffle vasculaire [2] (notamment aux artères du membre supérieur) ; – test d’Allen [1]. Examen général : – poids, taille [1] (anorexie) ; – recherche d’argument pour une étiologie secondaire [2] (hypothyroïdie, cancer, syndrome myéloprolifératif, maladie des agglutinines froides, cryoglobulinémie, maladie de système…) ; – palpation des aires ganglionnaires et recherche d’une hépatosplénomégalie ; – recherche d’une neuropathie périphérique… complémentaires en 1re intention Capillaroscopie [2] (recherche de signes de microangiopathie type mégacapillaires…). Radiographies de thorax [1] et des mains [1] (recherche de calcifications sous-cutanées). ■ Examens

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Facteurs antinucléaires [2] et anticorps anti-centromères [2]. Hémogramme.

Les anticorps anti-centromères permettent de rechercher un CREST syndrome, qui est une variété de sclérodermie (calcifications sous-cutanées, Raynaud, œsophage avec dysphagie et reflux gastro-œsophagien, sclérodactylie, télangiectasies). Pour rechercher une sclérodermie systémique, il faut rechercher des anticorps anti-Scl70 (ou topo-isomérases II). Le test d’Allen consiste à comprimer les artères radiale et cubitale de la main afin d’en bloquer le flux. On relâche ensuite la pression exercée sur l’artère cubitale afin de savoir si cette suppléance parviendra à vasculariser la main (temps de recoloration normal < 5 s). Un retard de coloration fera évoquer une artériopathie digitale.

2- Comment expliquez-vous l’épisode survenu il y a un an ? [5 points] Il s’agit d’une crise d’ergotisme [2] non compliquée. En effet, la patiente prenait un dérivé de l’ergot de seigle (dihydroergotamine), médicament vasoconstricteur et contre-indiqué dans le syndrome de Raynaud [1]. De plus, elle a associé ce médicament à un macrolide, ayant des propriétés d’inhibiteur enzymatique [2], potentialisant la dihydroergotamine.

Dans le syndrome de Raynaud, il existe 3 phases, qui sont chronologiquement : – phase syncopale indolore (quelques minutes à plusieurs heures) : décoloration paroxystique d’un ou plusieurs doigts, devenant blancs, froids ; – phase asphyxique (moins de 30 minutes) : doigts cyanosés et engourdis ; – phase hyperhémique douloureuse (plusieurs minutes) : recoloration rouge des doigts. N’oubliez pas, le Raynaud c’est pas « bleu, blanc, rouge » mais « blanc, bleu, rouge ».

3- Quel diagnostic envisagez-vous ? Justifiez. [10 points] Lupus érythémateux systémique (LES) [4 (PMZ)], devant : – terrain : • femme jeune de 20 ans [0,5] ; • antécédents de syndrome de Raynaud [0,5] ; – clinique : • vespertilio [1] ; • photosensibilité [1] ; – paraclinique : • lymphopénie [1], thrombopénie, anémie normocytaire ; • allongement du TCA [0,5] non corrigé par l’adjonction de plasma témoin (évocateur de la présence d’anticorps anti-phospholipides [0,5]) ; • atteinte glomérulaire rénale probable [1].

Cette patiente a au moins 4 des 11 critères de l’ARA permettant d’établir le diagnostic de lupus (vespertilio, photosensibilité, lymphopénie et probable anticorps antiphospholipides).

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ÉPREUVE 7 – DOSSIER 3 4- Quels vont être vos examens complémentaires ? [20 points] Pour confirmer le diagnostic de lupus, on réalisera un bilan immunologique : – facteurs anti-nucléaires (FAN) [1 (PMZ)] ; – Ac anti-ADN natif [1] (ancien test de Farr), plus spécifique que les FAN ; – Ac anti-antigènes nucléaires solubles : • Ac anti-Sm [1], très spécifique mais peu sensible ; • Ac anti-SSa et anti-SSb (syndrome de Goujerot-Sjögren associé) ; • Ac anti-RNP (plus spécifique du syndrome de Sharp) ; – Ac anti-nucléosome [1] (fortement associé avec la survenue d’une glomérulonéphrite lupique) ; – Ac anti-phospholipides [0,5] : • Anticoagulant circulant lupique [0,5] (appelé également anti-prothrombinase) ; • Ac anti-cardiolipine [0,5] ; • Ac anti-β2-Gp1 [0,5] ; – exploration du complément [1] (C3, C4, CH50) ; – biopsie cutanée [1] (recherche d’une bande lupique). Pour évaluer le retentissement du LES : – test de Coombs direct [1] (complété par une élution et un test de Coombs indirect en cas de positivité) devant l’anémie normochrome ; – protéinurie des 24 heures [1], ECBU ; – ionogramme sanguin, urée, créatinine [1] ; – VS, CRP [1] ; – BHC [1] ; – radiographie de thorax et ECG [1] (atteinte pulmonaire et cardiaque) ; – électrophorèse des protides plasmatiques [1] (hypergammaglobulinémie polyclonale) ; – ponction-biopsie rénale [3], si la protéinurie est supérieure à 0,5 g/24 h, après vérification de l’hémostase [1] (confirmation de la présence d’anti-phospholipides devant le TCA allongé) et échographie rénale. Au moindre doute sur une grossesse en cours : faire des ß-hCG [1].

5- Organisez la prise en charge thérapeutique globale (hors surveillance). [25 points] Arrêt du tabac impératif [2 (PMZ)]. Arrêt de la contraception œstroprogestative [2 (PMZ)] (Cycléane®), formellement contre-indiquée dans les lupus. Contraception efficace [2 (PMZ)] par microprogestatifs (Microval®) ou macroprogestatifs (Lutéran®) ou antiandrogènes en dernière intention (Androcur®) [1 si un des médicaments sus-cités]. Arrêt du laxatif [1] (Duphalac®) car risque d’hypokaliémie sous corticothérapie. Corticothérapie (Cortancyl®), 1 mg/kg/j per os [1]. Mesures associées à la corticothérapie : – recherche d’éventuels foyers infectieux et traitement [1] ; – régime normocalorique, hyperprotidique, désodé, riche en potassium et en calcium, pauvre en sucres rapides ; – apports de potassium per os [1] (Diffu-K®) si besoin ; – apports de calcium et de vitamine D [1] ; – biphosphonates [1] si T-score < – 1,5 DS après réalisation d’une ostéodensitométrie [1]. Le risédronate (Actonel®) sera alors préféré ; – déparasitage systématique de l’anguillulose [2 (PMZ)] par ivermectine (Stromectol®) car la patiente est originaire d’une zone à risque (Antilles). Éducation de la patiente [1] : – éviter l’exposition solaire prolongée avec photoprotection efficace [2] ; – pas d’arrêt brutal du traitement corticoïde [1] ; – éviter toute automédication et tout tabagisme.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Port d’une carte précisant le diagnostic. Prise en charge à 100 % [1]. Pour ses TFI : – psychothérapie de soutien [1] ; – si besoin, laxatifs sous surveillance de la kaliémie. Pour son syndrome de Raynaud : – éducation (éviction du froid [2], ports de gants et chaussettes en hiver…) ; – si besoin, prescription d’inhibiteurs calciques [1] (Isoptine®), qui seront aussi efficaces sur les migraines ou de vasodilatateurs artériels (Fonzylane®). Surveillance à vie.

Il existe des recommandations publiées en 2003 sur le « traitement médicamenteux de l’ostéoporose cortisonique ». Il précise que tout traitement par plus de 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pendant plus de 3 mois doit bénéficier de biphosphonates chez la femme ménopausée. Chez la femme non ménopausée ou l’homme, il faut réaliser une ostéodensitométrie. Si le T-score est supérieur à – 1,5 DS, pas de biphosphonates et on pourra refaire une ostéodensitométrie dans un an. Si le T-score est inférieur à – 1,5 DS, on pourra prescrire un biphosphonate ; ne retenez que le risédronate (Actonel®) dans cette indication. N’oubliez pas que toute personne originaire d’un pays étranger (Antilles, Afrique…) pourrait décompenser une anguillulose maligne à l’initiation du traitement et doit donc bénéficier d’un déparasitage systématique.

6- Que pouvez-vous conclure quant à l’épisode de thrombose veineuse d’il y a 1 an ? [5 points] Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) [3], car : – présence d’un critère clinique [1] (thrombose veineuse profonde) ; – et d’un critère biologique [1] (allongement du TCA non corrigé par l’adjonction d’un plasma témoin).

Le SAPL est défini par : – un critère clinique : 1 épisode de thrombose (thrombose artérielle, veineuse ou capillaire) ou une morbidité gravidique (1 mort fœtale après 10 SA, 3 fausses couches spontanées avant 10 SA ou des antécédents de prééclampsie) ; – et un critère biologique (présence d’anticorps anti-cardiolipine ou d’un anticoagulant circulant lupique).

7- Comment allez-vous organiser son projet de grossesse (hormis la surveillance) ? [10 points] Il faut prévenir la patiente du risque plus élevé de poussée lupique [1] pendant sa grossesse. Néanmoins, une grossesse reste possible chez ces femmes moyennant une maladie parfaitement stable et contrôlée depuis au moins 6 mois [1]. On a tendance à introduire une corticothérapie à dose minimale efficace avant toute grossesse ou à majorer celle-ci si la patiente est corticodépendante. On arrêtera donc la contraception dès que les conditions seront optimales. On peut donner de façon systématique, comme pour toute grossesse prévue, de l’acide folique [1], 2 mois avant la conception, à poursuivre jusqu’à 1 mois après (prévention des anomalies de fermeture du tube neural).

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ÉPREUVE 7 – DOSSIER 3 En raison de son SAPL, il faut absolument instaurer un traitement anticoagulant [1] à doses curatives [1] pendant sa grossesse et même ultérieurement. Celui-ci devra être une héparine non fractionnée au 1er trimestre [1] (Calciparine® en SC) sous surveillance des plaquettes et du TCA [1]. Un relais sera possible par HBPM (Lovenox®) [1] aux 2-3e trimestres, sous surveillance des plaquettes et de l’activité anti-Xa [1]. Les AVK seront poursuivis dans le post-partum [1] en l’absence d’allaitement pendant au moins 3 mois (probablement à vie chez cette femme ayant un SAPL avéré).

Il existe une conférence de consensus de l’ANAES publiée en 2003 sur « Thrombophilie et grossesse ». Le SAPL est considéré comme à risque majeur d’épisode thrombotique, un traitement anticoagulant à doses curatives est donc nécessaire. Deux HBPM sont utilisables pendant les 2-3e trimestres de grossesse : ce sont l’enoxaparine (Lovenox®) et la dalteparine (Fragmine®). Elles n’ont pas été suffisamment évaluées pendant le 1er trimestre. Parfois, un relais par AVK est possible pendant le 2e trimestre uniquement (risque tératogène au 1er trimestre et hémorragique au 3e trimestre). L’aspirine prescrite entre 12 SA et 35 SA ne doit être systématique qu’en cas d’antécédents de mort fœtale in utero, de prééclampsie… En l’absence d’accident gravidique antérieur, ce traitement est à discuter. Items 20. Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation. 27. Contraception. 117. Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides. 171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses. 174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. 175. Prescription et surveillance des antithrombotiques. 327. Phénomène de Raynaud.

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ÉPREUVE 8 Dossier 1 « Coup de stress »

Vous êtes amené à voir en consultation Madame B., 26 ans, adressée par son médecin traitant pour la découverte fortuite d’un goitre. Cette jeune cadre dynamique n’a pas d’antécédent particulier.

Questions 1- Décrivez votre démarche clinique devant la découverte d’un goitre.

2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?

Vous retrouvez à l’examen un goitre homogène, ferme, indolore et soufflant à l’auscultation. Votre bilan paraclinique montre, entre autres : – TSHus : 0,09 µU/mL (N = 0,15-4,9 µU/mL) ; – T4 libre : 27 ng/L (N = 7-23 ng/L). 3- Quel est le diagnostic le plus probable par argument de fréquence ? Justifiez.

4- Décrivez votre prise en charge thérapeutique et votre surveillance.

Un mois après le début de votre traitement, Madame B. consulte aux urgences pour une altération de l’état général associée à une dysphagie évoluant depuis 48 heures. Elle vous apporte une NFS effectuée il y a 4 jours strictement normale. À l’examen, vous retrouvez : PA = 100/60 mmHg, FC = 95/min, température = 39,5 °C. L’examen de la muqueuse buccale retrouve une angine ulcéreuse bilatérale. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. 5- Quel diagnostic évoquez-vous dans ce contexte ?

6- Décrivez votre prise en charge diagnostique et thérapeutique.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Réponses 1- Décrivez votre démarche clinique devant la découverte d’un goitre. [30 points] ■ Interrogatoire

Antécédents familiaux [1] : – de dysthyroïdie [1] ou de maladies thyroïdiennes ; – de cancer de la thyroïde [1] ; – origine géographique [1] : provenance d’une région de goitre endémique. Antécédents personnels [1] : – d’irradiation cervicale [1] ; – de surcharge en iode [1] (ou examens avec injection d’iode) ; – de dysthyroïdie [1] ; – de pathologie auto-immune. Prise d’un traitement éventuel [1] : à base d’iode, amiodarone (Cordarone®)… Histoire du goitre : – date d’apparition [1] ; – évolution de la taille [1] ; – mode de découverte. Signes fonctionnels [1] : – de dysthyroïdie [2] ; – altération de l’état général [1] ; – signes de compression du goitre : dysphonie [0,5], dyspnée [1], dysphagie [0,5]. ■ Examen

clinique Examen général : – poids [0,5], taille [0,5] ; – tension artérielle [0,5], fréquence cardiaque [0,5] ; – température [1]. Signes d’hyperthyroïdie [0,5]. Signes d’hypothyroïdie [0,5]. Examen local du goitre : – palpation [1] : consistance, homogénéité ou présence de nodules [1], douleur [1] provoquée, mobilité à la déglutition [1] ; – auscultation [1] : goitre hypervascularisé ou non ; – recherche de signes de compression [1] ; – recherche d’adénopathies locorégionales [1]. Recherche de signes en faveur d’une étiologie : – signes de maladie de Basedow [1] : ophtalmopathie basedowienne [1], myxœdème prétibial ; – signes d’auto-immunité : vitiligo.

Le goitre correspond à une augmentation de volume, diffuse ou localisée, de la thyroïde. C’est une pathologie très fréquente, en particulier chez la femme. Devant un goitre, il faut déterminer, grâce à l’examen clinique et à des examens complémentaires, l’attitude à suivre : simple surveillance, traitement médical, ou traitement chirurgical. La présence d’un ou plusieurs nodules modifie la prise en charge (la cytoponction du ou des nodules est alors essentielle).

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ÉPREUVE 8 – DOSSIER 1

Pour vous souvenir des signes de compression d’un goitre, retenez les « 3 D » : dysphonie, dyspnée, dysphagie.

2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? [15 points] ■ Examens

biologiques Bilan hormonal : – T4 libre [1] ; – THS ultrasensible [2] ; – iodémie [1], iodurie des 24 heures [1] ; – calcitonine [1] à la recherche d’un cancer médullaire de la thyroïde. Examens immunologiques : – anticorps antithyroïdiens : anti-thyroglobuline [1], anti-thyroperoxydase [1] ; – anticorps anti-récepteurs à la TSH (TRAK) [2]. ■ Examens

d’imagerie Radiographie thoracique [1] pour apprécier l’extension intrathoracique du goitre. Échographie-Doppler [2] de la thyroïde : précise les caractéristiques du goitre, recherche des nodules indétectables à l’examen clinique, des adénopathies… Scintigraphie thyroïdienne [1] à l’iode 123 [0,5], en première partie de cycle [0,5], en l’absence de grossesse : apprécie la captation d’iode par la thyroïde, son caractère homogène ou non, précise l’existence de nodules.

3- Quel est le diagnostic le plus probable par argument de fréquence ? Justifiez. [15 points] Hyperthyroïdie [3] périphérique [2] dans le cadre d’une maladie de Basedow [5] : – hyperthyroïdie périphérique devant l’association : • TSHus diminuée [0,5] ; • T4 libre augmentée [0,5] ; – maladie de Basedow devant : • le terrain [1] : jeune femme de 26 ans ; • l’aspect du goitre : homogène [1], soufflant [1], indolore [1] ; • l’argument de fréquence.

La maladie de Basedow est une des causes les plus fréquentes d’hyperthyroïdie. C’est une maladie auto-immune, où la sécrétion d’anticorps stimule le récepteur à la TSH, entraînant une hyperactivité globale de la thyroïde.

4- Décrivez votre prise en charge thérapeutique et votre surveillance. [20 points] ■ Prise

en charge ambulatoire [1] Traitement symptomatique de l’hyperthyroïdie : – repos [0,5] ; – arrêt de travail [0,5] ; – prescription de bêta-bloquants non cardiosélectifs [1], type propanolol (Avlocardyl®), pendant le premier mois de traitement ; – anxiolytiques [1] : benzodiazépines type diazépam (Valium®) au coucher pendant le premier mois de traitement

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Prescription d’une contraception efficace [2 (PMZ)]. Traitement étiologique par antithyroïdiens de synthèse [5] : – Néomercazole® ou Propylthiouracile® ; – traitement d’attaque à pleines doses pendant 1 à 2 mois [1] ; – puis décroissance progressive [0,5] des doses dès que la TSH est normalisée ; – traitement pour une durée totale de 12 à 18 mois [0,5]. Éducation de la patiente [1]. Traitement d’une éventuelle ophtalmopathie basedowienne associée. ■ Surveillance

Clinique : – température [1] ; – signes de dysthyroïdie [1] ; – examen local du goitre [1] ; – examen ophtalmologique. Paraclinique : – TSHus [1], T4 libre [1] tous les mois jusqu’à normalisation puis tous les 3 mois ; – hémogramme [1 (PMZ)] tous les mois en raison du risque d’agranulocytose, et en urgence en cas de fièvre.

Le traitement comporte une dose d’attaque puis une décroissance des doses, contrairement au traitement de l’hypothyroïdie avec augmentation progressive des doses. Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) constituent le traitement de 1re intention de la maladie de Basedow. Comme leurs effets ne se font sentir qu’au bout d’un mois environ, on y associe pendant le premier mois de traitement des bêta-bloquants non cardiosélectifs (qui s’opposent aux manifestations sympathiques de l’hyperthyroïdie et inhibent en plus la conversion périphérique de T4 en T3) et des anxiolytiques. Malgré tout, il existe un risque de rechute non négligeable dont il faudra avertir la patiente.

5- Quel diagnostic évoquez-vous dans ce contexte ? [5 points] Agranulocytose iatrogène [4] secondaire au traitement par antithyroïdiens de synthèse [1].

L’existence d’une NFS normale datant d’il y a 4 jours ne va en rien contre ce diagnostic : l’agranulocytose est en effet un phénomène immunoallergique, imprévisible et de survenue brutale.

6- Décrivez votre prise en charge diagnostique et thérapeutique. [15 points] ■ Prise

en charge diagnostique Réalisation d’examens complémentaires en urgence : – NFS, plaquettes [1], pour confirmer l’agranulocytose, éliminer un déficit des autres lignées ; – myélogramme [2], pour confirmer l’absence totale de lignée granuleuse dans la moelle et s’assurer de l’absence d’atteinte des autres lignées ; – ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie ; – examens bactériologiques à la recherche d’un foyer infectieux : hémocultures [0,5], ECBU [0,5], radiographie thoracique [0,5], prélèvements de gorge [0,5].

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ÉPREUVE 8 – DOSSIER 1 ■ Prise

en charge thérapeutique Hospitalisation en urgence en service de médecine [1]. Mise en place d’un isolement stérile [2]. Arrêt immédiat et contre-indication à vie des antithyroïdiens de synthèse [2 (PMZ)]. Bi-antibiothérapie IV [2], à large spectre, couvrant les bacilles Gram négatif et les coccis Gram positif, type pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) et gentamycine (Gentalline®). Discuter l’introduction d’un traitement par facteur de croissance des granulocytes (G-CSF) dès l’apparition de polynucléaires neutrophiles. Déclaration de l’accident à la pharmacovigilance [2]. Éducation de la patiente, remise d’une liste des médicaments contre-indiqués [1]. Surveillance.

Avant la réapparition de neutrophiles, les facteurs de croissance ne peuvent pas agir ! La sortie d’aplasie est souvent précédée d’une élévation des monocytes sanguins (monocytose). Items 241. Goitre et nodule thyroïdien. 246. Hyperthyroïdie. 143. Agranulocytose iatrogène : conduite à tenir. 181. Iatrogénie : diagnostic et prévention.

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ÉPREUVE 8 Dossier 2 « Clipiticlop… » Interne nouvellement nommé, vous recevez aux urgences, le 15 janvier, le jeune Sam, 4 ans, pour boiterie du membre inférieur droit évoluant depuis la veille au soir.

Questions 1- Détaillez votre prise en charge clinique et paraclinique.

Sam refuse de marcher : « Ça fait mal », vous lance-t-il en s’essuyant le nez d’un revers de la main. La température s’élève à 37,5 °C. Les amplitudes articulaires des hanches sont les suivantes : – à gauche : 140°/15°/45°/30°/45°/45° ; – à droite : 120°/15°/15°/25°/30°/10°. L’échographie des hanches met en évidence une discrète lame d’épanchement articulaire à droite. Le reste des examens est normal. 2- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. 3- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?

Tout rentre dans l’ordre et vous revoyez Sam 3 ans plus tard. Il revient avec le même tableau clinique qui évolue depuis 2 mois maintenant, et qui l’empêche de jouer au foot avec ses copains. Son pédiatre de ville a prescrit un bilan radiologique et vous l’adresse pour la prise en charge. 4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

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ÉPREUVE 8 – DOSSIER 2 5- Quel en est le traitement ?

6- Rappelez-en brièvement la physiopathologie et l’évolution radiologique.

7- À quelle complication est exposé Sam ?

Réponses 1- Détaillez votre prise en charge clinique et paraclinique. [40 points] ■ Interrogatoire

Contexte traumatique ou infectieux [2]. Caractère récent ou ancien [1]. Antécédents personnels et familiaux [1]. Date d’acquisition de la marche [2]. Siège de la douleur [1]. Carnet de santé : courbe staturopondérale, vaccinations [2]. ■ Examen

clinique FC, TA, température [2]. Étude de la marche et de la boiterie : côté, caractéristiques [3]. Examen orthopédique [1] : – attitude vicieuse [1] ; – douleur provoquée à la palpation [2] ; – œdème inflammatoire [1] ; – amplitudes articulaires [2] ; – inégalité de longueur des membres inférieurs [1] ; – amyotrophie, pseudo-hypertrophie des mollets ; – plaie des pieds, corps étrangers [1] ; – examen du rachis [2] ; – examen des chaussures [1]. Examen neurologique complet [4 (PMZ)]. Examen général à la recherche d’une éventuelle porte d’entrée infectieuse [2] (ORL, stomatologique, cutanée…), d’adénopathies. ■ Examens

paracliniques NFS, plaquettes, VS, CRP [2]. Radiographies du bassin de face [2] et des hanches face + profil (incidence de Lauenstein) [4].

2- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. [10 points] Rhume de hanche droite ou synovite aiguë transitoire [5] : – garçon, âge 3-5 ans [1] ; – pas de signes généraux ; – infection rhinopharyngée [1] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – début brutal, pas de traumatisme ; – refus de la marche, impotence fonctionnelle [1] ; – douleur ; – limitation des amplitudes articulaires prédominant en rotation interne et en abduction à droite [1], normales à gauche ; – radiographies normales ; – discret épanchement articulaire [1].

Les amplitudes articulaires de la hanche s’écrivent toujours dans l’ordre suivant : flexion/extension/abduction/adduction/rotation externe/rotation interne.

3- Quel est votre traitement (avec les posologies) ? [10 points] Traitement ambulatoire [1] : – repos au lit, décharge [2] ; – antalgiques per os [2] : paracétamol, 60 mg/kg/j [1] en 4 prises ; – aspirine à doses anti-inflammatoires per os [2] : 80 mg/kg/j [1] en 4 prises ; – surveillance clinique et radiologique de la guérison à 6 semaines [1 (PMZ)].

On ne peut pas faire la différence initialement entre une ostéochondrite débutante et un rhume de hanche. Il faut donc réaliser des radiographies de hanche à la 6e semaine de façon systématique. 4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. [15 points] ■ Radiographie

Radiographie de hanche (faux profil de Lauenstein) [1] : – condensation de la tête fémorale droite [2] ; – fracture sous-chondrale droite [1] avec discret aplatissement de la tête fémorale [1] ; – pas d’anomalie controlatérale [1]. ■ Diagnostic

Ostéochondrite primitive de hanche droite [5] (ou maladie de Legg-Calvé-Perthes) : – âge en faveur : 4-9 ans [1] ; – sexe masculin [1] ; – antécédents de rhume de hanche [1] ; – boiterie de hanche droite subaiguë [1] ; – radiographie évocatrice.

5- Quel en est le traitement ? [10 points] Hospitalisation en orthopédie pédiatrique [2]. Accord parental signé [2]. Repos au lit strict [1]. Antalgiques : paracétamol, 60 mg/kg/j [1]. Mise en traction axiale pendant plusieurs semaines [2]. Décharge pendant un an [2]. Surveillance.

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ÉPREUVE 8 – DOSSIER 2 6- Rappelez-en brièvement la physiopathologie et l’évolution radiologique. [10 points] ■ Physiopathologie

Nécrose ischémique du noyau épiphysaire fémoral [5]. ■ Évolution

radiologique Normale au début [1]. Décollement sous-chondral [1] (image en « coup d’ongle »). Densification et fragmentation du noyau épiphysaire [1]. Reconstruction avec réossification [1]. Déformation en coxa plana [1].

7- À quelle complication est exposé Sam ? [5 points] Coxarthrose secondaire [5].

Items 68. Douleur chez l’enfant : sédation et traitements antalgiques. 174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. 299. Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant. 306. Douleur des membres et des extrémités.

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ÉPREUVE 8 Dossier 3 « Une 3e mi-temps permanente » Monsieur S., 55 ans, est adressé dans le service de médecine interne de l’hôpital Purpan (Toulouse) par son médecin traitant. En effet, alors qu’il allait débuter la troisième mitemps de son club de rugby préféré, un de ses amis lui a fait remarquer dans un admirable éclair de lucidité : « Hé ! T’es tout jaune, toi ! Tu devrais faire le tour de France ! » Deux jours plus tard (une journée pour boire + une journée pour cuver), il consulte son médecin traitant, qui vous adresse cet adepte du ballon ovale (occasionnellement) et de la bière (en permanence) afin d’« explorer cet ictère ». Ce patient sans antécédent notable est effectivement ictérique depuis quelques jours. Il est d’ailleurs bien fatigué, vous dit-il. En plus, il prend de l’aspirine associée à du paracétamol pour une douleur au niveau du genou (choc pendant un match). Il ne prend pas d’autre traitement. Ses constantes montrent : TA = 120/80 mmHg, FC = 95/min et température = 37,9 °C. Vous remarquez un abdomen proéminent, une hernie de l’ombilic, une circulation veineuse collatérale, 6 angiomes stellaires sur le tronc et un hippocratisme digital. Par ailleurs, il présente une gynécomastie et quelques ecchymoses. Le foie est un peu dur à la palpation, le signe du glaçon est positif et la rate est palpable. Enfin, il présente au niveau des membres inférieurs des œdèmes massifs et un déficit sensitivomoteur en chaussette. Il est divorcé, sans enfants et ne travaille plus depuis son licenciement pour absentéisme.

Questions 1- Faites l’analyse sémiologique du texte.

2- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques concernant cet ictère ? Comment complétez-vous l’examen clinique ?

Au toucher rectal, vous ramenez des selles noires et malodorantes. Le bilan hépatique prescrit par le médecin traitant est le suivant : – bilirubine totale = 95 µmol/L, bilirubine conjuguée = 76 µmol/L ; – phosphatases alcalines = 386 UI (N < 130 UI) ; – ALAT = 102 UI (N < 35 UI) ;

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ÉPREUVE 8 – DOSSIER 3

– ASAT = 154 UI (N < 30 UI) ; – gamma-GT = 153 UI (N < 35 UI) ; – TP = 60 %. L’hémogramme montre : – Hb = 9 g/dL, VGM = 105 µm3 ; – GB = 3 400/mm3 ; – plaquettes = 87 000/mm3. 3- Interprétez ces données. Quels autres examens complémentaires demandez-vous et dans quels délais ?

4- Quel traitement mettez-vous en place pour cet épisode ?

Votre patient pense qu’il faut réduire de moitié sa consommation d’alcool. 5- Que lui répondez-vous ?

Vous revoyez régulièrement ce patient pour sa cirrhose. 6- Quelle surveillance mettez-vous en place ?

Réponses 1- Faites l’analyse sémiologique du texte. [10 points] Ce patient alcoolique présente un ictère et une asthénie. À l’examen clinique, il présente des signes d’insuffisance hépatocellulaire [2] : angiomes stellaires > 5, hippocratisme digital, gynécomastie et probables troubles de l’hémostase (ecchymoses). Il présente également des signes d’hypertension portale [2] : circulation veineuse collatérale, splénomégalie. Enfin, il présente une décompensation œdémo-ascitique [2] : abdomen proéminent, hernie ombilicale et signe du glaçon positif. L’insuffisance hépatocellulaire, l’hypertension portale et la décompensation œdémo-ascitique mettent en évidence une très probable cirrhose [2] d’origine éthylique. Le patient présente par ailleurs une polynévrite [1]. Cet alcoolisme chronique est une alcoolodépendance [1] car il a un retentissement social et professionnel (licenciement).

Le diagnostic de cirrhose est par définition histologique : des nodules de régénération séparés par de la fibrose. Cependant, la clinique est parfois suffisante pour évoquer le diagnostic sans preuve histologique.

2- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques concernant cet ictère ? Comment complétez vous l’examen clinique ? [25 points] ■ Hypothèses

diagnostiques Devant cet ictère chez un patient cirrhotique, on évoque :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – une décompensation de cirrhose [3], qui peut être due à : • une infection (en particulier de liquide d’ascite [1]) ; • une rupture de varices œsophagiennes [1] ou gastriques ; • une hépatite alcoolique [1], médicamenteuse [1] (paracétamol) ou virale [1] ; – une cholestase extrahépatique par obstacle sur les voies biliaires [2] : • lithiase [1] ; • cancer des voies biliaires, cancer du pancréas, ampullome ; – une cholestase intra-hépatique [2] : virale, médicamenteuse. ■ Interrogatoire

Mode d’installation et ancienneté de l’ictère [1] : brutal, progressif. Signes associés : – douleurs abdominales [1] (en particulier de colique hépatique) ; – douleur thoracique, dyspnée (décompensation d’une autre tare éventuelle) ; – hématémèse. Antécédents (hépatites virales et facteurs de risque d’hépatite virale [1] : toxicomanie, transfusions, rapports sexuels à risque). Quantification de l’intoxication alcoolique [1]. Intoxication tabagique associée. ■ Examen

physique

Constantes vitales : PA, FC, Sat, FR. Glycémie capillaire [1]. Autres signes d’insuffisance hépatocellulaire : érythrose palmaire. Urines foncées et selles décolorées [1] orientant vers un ictère à bilirubine conjuguée. Grosse vésicule orientant vers un obstacle des voies biliaires [1]. Méléna (toucher rectal) [2 (PMZ)]. Sur le plan neurologique : – signes d’encéphalopathie hépatique [1] (astérixis, inversion du nycthémère, confusion) ; – signes de sevrage [1] (sueurs, tremblements, nausées, vomissements). Recherche d’une porte d’entrée infectieuse [1].

Au niveau rédactionnel, le plan d’une question du type « décrivez votre examen clinique » est classiquement : – interrogatoire : histoire de la maladie, antécédents, traitements ; – examen physique : constantes vitales puis examen des différents organes. Sur le plan médical, tout cirrhotique doit avoir un toucher rectal à la recherche de méléna. Toute infection ou fébricule est une infection de liquide d’ascite jusqu’à preuve du contraire. Les cirrhotiques sont particulièrement à risque de faire des hypoglycémies : faites-leur un dextro facilement. Comme dans toute décompensation d’organe, il faut rechercher le facteur déclenchant : médicament, infection…

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ÉPREUVE 8 – DOSSIER 3 3- Interprétez ces données. Quels autres examens complémentaires demandez-vous et dans quels délais ? [20 points] Le bilan met en évidence : – un ictère à bilirubine conjuguée [1] à prédominance cholestatique [1] (PAL = 3 N) ; – une cytolyse modérée [1] (ALAT = 3 N, ASAT = 5 N) ; – une insuffisance hépatocellulaire [1] comme en témoigne la diminution du TP. L’hémogramme met en évidence : une anémie macrocytaire, une leucopénie et une thrombopénie. Il y a donc une pancytopénie [1]. Analyse des données : – le méléna indique un saignement d’origine digestive haute [1] : rupture de varices œsophagiennes ? hémorragie d’un ulcère gastrique ou duodénal ? – la cytolyse prédomine sur les ASAT [1] comme souvent pour l’intoxication alcoolique (ALAT = 3 N, ASAT = 5 N) ; – l’ictère est à prédominance cholestatique : il faudra donc éliminer une cholestase extrahépatique par obstacle sur les voies biliaires [1] ; – quant à la pancytopénie, elle est multifactorielle : toxicité alcoolique [1], séquestration splénique [1]. Les autres examens complémentaires sont : – en urgence, fibroscopie digestive haute [2] à visée diagnostique et thérapeutique ; – échographie abdominale [1] à la recherche d’une dilatation des voies biliaires [1], en faveur d’un obstacle sur les voies biliaires ; – ponction de liquide d’ascite [1] avec examen direct, mise en culture, examen cytologique et biochimique. Également en urgence : – bilan d’hémostase complet, groupe Rhésus, RAI [1] ; – facteur V, albuminémie [1] ; – ionogramme sanguin, urée, créatininémie [1] ; – ECG. Sur le plan infectieux : – BU puis ECBU si nécessaire ; – radiographie de thorax ; – hémocultures si température > 38,5 °C ou frissons. Sans urgence : – sérologies virales [1] : HBV (Ag HBs et Ac anti-HBs), HCV ; – recherche d’une carence [1] : dosage des folates, vitamine B12, fer sérique, capacité totale de fixation de la transferrine, calcémie.

Devant tout ictère à bilirubine conjuguée, il faut déterminer s’il est plutôt à tendance cholestatique ou cytolytique ou s’il s’inscrit dans le cadre d’une insuffisance hépatocellulaire. Sur le plan rédactionnel : – il est utile de classer vos examens complémentaires : mettre en premier les examens importants mettra votre correcteur dans de bonnes dispositions… Indiquer en premier le dosage des folates risquerait de l’énerver… ; – dites ce que vous recherchez dans vos examens complémentaires : obstacle des voies biliaires, par exemple… Sur le plan médical : – on recherche ici une carence martiale et ce même si la macrocytose est peu en faveur : les cirrhotiques sont des gens carencés ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

– tout saignement (hémorragie digestive, épistaxis, hémoptysie…) doit comporter les 4 items suivants (les 3H et le L) : hémodynamique, hémostase (faire systématiquement TP/TCA), hémoglobine (anémie bien tolérée ici, pas de transfusion nécessaire mais groupe, Rhésus, RAI à faire), localisation (avec si possible traitement local).

4- Quel traitement mettez-vous en place pour cet épisode ? [20 points] Hospitalisation en urgence [1] en soins intensifs de gastro-entérologie. Prise en charge de l’hémorragie digestive haute en urgence : – monitorage cardiotensionnel, patient à jeun [1], arrêt de l’aspirine [1], du paracétamol [1] et de l’alcool [1] ; – oxygénothérapie adaptée à la Sat ; – sonde gastrique [1] : lavage gastrique à l’eau glacée ; – endoscopie digestive haute [3] à visée diagnostique et thérapeutique : geste d’hémostase local [1] ; – devant cette suspicion de varices œsophagiennes : somatostatine ou terlipressine IV [1], pendant 2 à 5 jours ; – remplissage vasculaire en cas d’instabilité hémodynamique [1] ; – transfusion si nécessaire [1]. Prévention du syndrome de sevrage [2] : vitaminothérapie B1 et B6 [1], hydratation et benzodiazépines [1]. Ultérieurement, prise en charge de la décompensation œdémato-ascitique [1] : – repos strict au lit ; – restriction hydrosodée ; – éventuellement, diurétiques de l’anse si natrémie > 130 mmol/L en l’absence d’insuffisance rénale. Prévention de l’infection du liquide d’ascite [1] : antibioprophylaxie [1] par fluoroquinolones. Prévention de l’encéphalopathie hépatique : lactulose par voie intrarectale. Prévention des complications de décubitus (nursing, HBPM…). Surveillance.

Sur le plan rédactionnel, on retrouve tous les items en adoptant le plan suivant : – mise en condition ; – traitement étiologique ; – traitement symptomatique ; – traitement préventif. Sur le plan médical, il est essentiel d’éliminer une infection de liquide d’ascite car le traitement serait totalement différent : la restriction hydrique, les diurétiques seraient alors contre-indiqués. Les diurétiques de l’anse sont contre-indiqués chez le cirrhotique lorsque la natrémie est inférieure à 130 mmol/L en raison du risque d’encéphalopathie hépatique.

5- Que lui répondez-vous ? [10 points] Ce patient présente une alcoolodépendance [5] comme en témoignent le retentissement physique, social et professionnel. Un sevrage total et définitif de l’alcool [3] s’impose par conséquent. Une simple réduction de la consommation en alcool convient pour une consommation excessive d’alcool (pas de retentissement physique, social ni professionnel), ce qui n’est pas le cas ici [2].

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ÉPREUVE 8 – DOSSIER 3 6- Quelle surveillance mettez-vous en place ? [15 points] Fibroscopie digestive haute à la recherche de varices œsophagiennes tous les 2 ans [5]. Recherche d’un carcinome hépatocellulaire : échographie hépatique [3] et alphafœtoprotéine [2] tous les 6 mois. De façon régulière : BHC, albuminémie, TP pour évaluer l’importance de la cirrhose [3] (classification de ChildPugh). Suivi régulier pour s’assurer de la réalité du sevrage alcoolique [2].

Items 45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : – alcool ; – tabac ; – psychoactifs et substances illicites. 83. Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique. 205. Hémorragie digestive. 228. Cirrhose et complications. 298. Ascite. 320. Ictère.

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ÉPREUVE 9 Dossier 1 « Miloud a mal au pied » Miloud, petit garçon de 9 ans, est amené par sa mère en consultation pour une boiterie du membre inférieur gauche d’apparition progressive depuis un mois. Il attribue cette boiterie à des douleurs du tibia gauche présentes depuis près de 6 semaines, initialement peu invalidantes, mais qui l’empêchent actuellement de pratiquer son sport préféré (le pingpong) et parfois même le réveillent pendant la nuit. Ses douleurs prennent parfois la forme d’éclairs fulgurants irradiant vers le pied gauche, qui passent spontanément mais qui l’handicapent tout de même beaucoup. Ses douleurs résistent à de bonnes doses de paracétamol. Sa croissance staturale reste normale et constante dans un couloir à + 2 DS, mais sa croissance pondérale reste étonnamment en plateau depuis 3 semaines (actuellement 30 kg). Miloud n’a pas d’antécédent personnel particulier et ne prend aucun traitement. Il est actuellement scolarisé en CM1 avec des difficultés croissantes pour se concentrer du fait de ses douleurs. Une radiographie a été prescrite par le médecin traitant mais la mère en a égaré le compte-rendu.

Questions 1- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic par argument de fréquence ? Justifiez.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quel va être votre bilan paraclinique non biologique ? Que recherchez-vous ?

3- Rappelez brièvement et simplement les caractéristiques neurophysiologiques des différentes fibres sensitives. Quel va être votre traitement médicamenteux ambulatoire pour les douleurs de Miloud (avec la posologie) ?

Finalement, Miloud est traité et tout se passe bien jusqu’au jour où il revient vous voir avec cette radiographie de thorax. Il a maintenant 18 ans, est rentré en terminale S et veut devenir docteur... Il a beaucoup maigri, se plaint d’une dyspnée d’aggravation progressive et de douleurs du rachis. 4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic ?

Par ailleurs, il se plaint de ne plus rien manger, il maigrit à vue d’œil (perte de 5 kg en un mois). Il se plaint d’une dysphagie avec brûlures buccales et rétro-sternales. À l’examen buccal, vous notez des dépôts blanchâtres jugaux et linguaux que votre abaisse-langue enlève facilement et qui semblent s’étendre vers l’hypopharynx. 5- Quel est votre diagnostic ? Comment allez-vous prendre en charge la renutrition de votre patient ?

L’état du patient s’aggrave progressivement sur plusieurs semaines malgré votre prise en charge. Les douleurs persistent alors que son médecin généraliste l’a mis sous Skénan LP® (150 mg le matin), Di-Antalvic® (2 comprimés matin, midi et soir), Dafalgan® (1 g matin, midi et soir) et Temgésic® (0,4 mg matin, midi et soir). 6- Allez-vous modifier le traitement médicamenteux ? Si oui, pourquoi et comment ? Sinon, pourquoi ?

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ÉPREUVE 9 – DOSSIER 1

Réponses 1- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic par argument de fréquence ? Justifiez. [15 points] ■ Radiographie

Aspect d’ostéolyse irrégulière [2] du tibia gauche, mal limitée [1], avec extension extra-osseuse dans les parties molles [1] ; Appositions périostées [2] multi-lamellaires en « bulbe d’oignon » [1]. ■ Diagnostic

Tumeur osseuse primitive [2 (PMZ)] (sarcome d’Ewing [2]) car : – terrain : garçon de 9 ans [1] ; – apparition progressive d’une boiterie du membre inférieur gauche associée à des douleurs de nature inflammatoire et neurogène [1] de plus en plus invalidantes du fémur gauche ; – altération de l’état général avec stagnation pondérale [1] (équivalent de l’amaigrissement chez l’adulte) ; – radiographie typique de sarcome d’Ewing [1].

Il existe deux grands types de tumeurs osseuses malignes primitives : le sarcome d’Ewing surtout chez les 1-10 ans et l’ostéosarcome plus fréquent chez les 10-20 ans.

2- Quel va être votre bilan paraclinique non biologique ? Que recherchez-vous ? [15 points] Biopsie osseuse chirurgicale [1 (PMZ)] avec analyse cytogénétique [2] (recherche de la translocation t(11;22) [1] avec gène de fusion EWS/Fli 1) et anatomopathologique [1] (prolifération de petites cellules rondes sans prolifération osseuse [1]). TDM jambe droite sans, puis avec injection [1], puis IRM jambe droite T1/T2/T1 avec gadolinium [1] (recherche d’une extension dans la moelle osseuse [1] et dans les tissus mous environnants, et bilan préthérapeutique [1]). Scintigraphie osseuse corps entier [2] (localisation dans la même pièce osseuse ou métastatique à distance [1 (PMZ)]). Radiographie de thorax/TDM thoracique sans, puis avec injection [1] (recherche de métastases pulmonaires [1]). Bilan préopératoire. Bilan nutritionnel.

3- Rappelez brièvement et simplement les caractéristiques neurophysiologiques des différentes fibres sensitives. Quel va être votre traitement médicamenteux ambulatoire pour les douleurs de Miloud (avec la posologie) ? [20 points] Il existe deux types de sensibilité : – sensibilité proprioceptive et tactile [1] (cordon dorsal homolatéral médullaire [1]) : • fibres Aβ myélinisées de gros calibre [1] ; – sensibilité thermoalgique [1] (cordon antérolatéral controlatéral de la moelle [1]) : • fibres Aδ peu myélinisées [1] (latence de quelques millisecondes pour les douleurs brèves et localisées [1]) ; • fibres C non myélinisées [1] (latence d’une seconde pour les douleurs prolongées et diffuses [1]). ■ Traitement

Antalgiques de palier 2, type codéine [1], 2-4 mg/kg/j [1], soit 90 mg/j, per os (1 cp × 3 d’Efferalgan codéiné®).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Puis, antalgiques de palier 3 si résistance, type morphine [1], 1 mg/kg/j, per os [1], soit 5 mg × 6/j : – titration et passage à une forme LP en 2 prises par jour [1] ; – prescription systématique de laxatifs et d’anti-émétiques [1] ; – interdoses de morphine d’action rapide en cas de douleurs (1/6e de la dose totale) [1] ; – si besoin : associer morphine et antalgiques de palier 1 [1] (paracétamol 15 mg × 4/kg/j, soit 450 mg × 4/j, per os). Coantalgiques : AINS [1] (ibuprofène 10 mg × 3 kg/j, soit 300 mg × 3/j) voire corticothérapie. Pour les douleurs neuropathiques : antiépileptiques [1 (PMZ)] (clonazépam 10-30 µg/kg/j [1], soit 0,6 mg/j, per os en augmentant de 250-500 µg/j avec au maximum 250 µg/kg/j).

Le dextropropoxyphène n’a l’AMM qu’à partir de 15 ans. On ne peut pas donner de bisphosphonates chez l’enfant pour l’instant (sauf dans des maladies osseuses rares) : on pense qu’il pourrait exister un risque d’ostéopétrose. L’association des antalgiques de paliers 1 et 3 a un effet additif (ils n’agissent pas sur les mêmes récepteurs).

4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic ? [10 points] ■ Radiographie

Multiples opacités rondes nodulaires [2], mal limitées [1], de taille variable dans les deux champs pulmonaires [1] correspondant à un « lâcher de ballons » [2]. Absence d’anomalie de la trame osseuse [1], pas de cardiomégalie. ■ Diagnostic

Métastases généralisées (os, poumon) [3] d’un sarcome d’Ewing traité il y a 9 ans.

5- Quel est votre diagnostic ? Comment allez-vous prendre en charge la renutrition de votre patient ? [20 points] Candidose [1] buccale [1] et œsophagienne [1]. ■ Traitement

Moyens simples : – fractionnement des repas en préférant des plats froids [1] ; – traitement d’éventuelles douleurs [0,5], nausées/vomissements [0,5], constipation [0,5], syndrome dépressif [0,5] ; – soutien familial et psychothérapie de soutien [1]. Hygiène buccale [1] : – traitement de la candidose buccale : bains de bouche [3] (500 mL de bicarbonate de sodium 1,4 % + 24 mL de Mycostatine® + 90 mL d’Eludril®) ; – traitement de la candidose œsophagienne : antifongique systémique per os (Triflucan®) [3 (PMZ)] pendant 3 semaines [1]. Moyens invasifs : – compléments nutritionnels per os [1] avec régime hypercalorique [1] ; – sonde naso-gastrique [1] pour renutrition, surtout en attendant le traitement de l’œsophagite candidosique ; – discuter une stomie [1] en cas de trouble de la déglutition, obstruction digestive… ; – réhydratation [1] per os à privilégier (en cas d’échec, utilisation de la voie SC, appelée hypodermoclyse).

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ÉPREUVE 9 – DOSSIER 1

Une candidose œsophagienne nécessite un traitement anti-fongique systémique (la Fungizone® n’a pas de passage systémique par voie orale contrairement au Triflucan®).

6- Allez-vous modifier le traitement médicamenteux ? Si oui, pourquoi et comment ? Sinon, pourquoi ? [20 points] Oui [2], car : – prescription d’une quantité très importante de paracétamol (6 g/j) [2] ; – prescription d’un agoniste-antagoniste avec un agoniste pur morphinique [2] ; – prescription d’une dose de morphine couvrant uniquement 12 heures sur 24 [2] ; – prescription d’opioïdes mineurs + majeurs [2], agissant donc sur les mêmes récepteurs de la douleur. Prise en charge multidisciplinaire [2] avec avis d’une unité anti-douleurs ou de soins palliatifs [1]. Titration morphinique [1], puis passage au Skénan LP® matin et soir à heures fixes [1]. Interdoses de morphine correspondant à 1/6e de la dose totale toutes les 4 heures en cas de douleurs persistantes. Ajout de laxatifs systématique (Duphalac®) [1 (PMZ)] et d’antiémétiques si besoin (Primpéran®) [1]. Arrêt du Di-Antalvic® et du Temgésic® [2 (PMZ)]. Poursuite du paracétamol [1].

Items 65. Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique. 66. Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. 68. Douleur chez l’enfant : sédation et traitements antalgiques. 69. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant et de son entourage. 110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Évaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition. 142. Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux. 154. Tumeurs des os primitives et secondaires.

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ÉPREUVE 9 Dossier 2 « Un bébé à tout prix » Vous voyez en consultation Monsieur X, 25 ans, et Madame X, 24 ans, car ils n’arrivent pas à avoir de bébé ensemble. Monsieur X vous confie : « Pourtant, cela fait 3 ans qu’on essaie dès qu’on a un moment à nous, mais rien n’y fait ! » Monsieur et Madame X sont mariés depuis 3 ans. Monsieur X est sans emploi, il n’a jamais réussi à avoir son brevet. Il n’a pas d’antécédent en dehors d’un tabagisme modéré à 10 cigarettes par jour depuis 7 ans. Madame X est infirmière et n’a aucun antécédent. Ils n’ont jamais consulté auparavant pour ce problème.

Questions 1- Complétez votre interrogatoire.

2- Détaillez votre examen clinique.

L’examen de Madame X ne vous permet pas de vous orienter vers une pathologie quelconque. En ce qui concerne Monsieur X, vous constatez : poids = 65 kg, taille = 185 cm. Vous trouvez de tout petits testicules, en place dans les bourses, mesurant 2 cm par 2 cm. Vous êtes de plus frappé par une absence quasi complète de pilosité. 3- Quel diagnostic suspectez-vous chez Monsieur X ? Justifiez.

4- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Qu’en attendez-vous ?

Ces examens complémentaires confirment le diagnostic suspecté. Le bilan de Madame X, quant à lui, ne retrouve pas d’anomalie. 5- Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous à Monsieur X ?

6- Quelles sont les solutions possibles pour répondre à son désir de paternité ?

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ÉPREUVE 9 – DOSSIER 2

Quelques mois plus tard, Monsieur X revient vous voir sur les conseils de sa femme. Il a constaté, lors de sa toilette, l’apparition d’une masse testiculaire gauche, depuis environ 2 semaines. Celle-ci est indolore mais augmente régulièrement de taille. Il n’est pas plus inquiet que cela (il a même l’air plutôt content) mais sa femme a vraiment insisté pour qu’il vous consulte. 7- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez.

8- Décrivez les principes de votre prise en charge (en dehors de l’examen clinique).

Réponses 1- Complétez votre interrogatoire. [20 points] ■ Pour

Monsieur X Antécédents d’infections [1] ou de traumatismes génitaux [1]. Antécédents de chirurgie pelvienne [1], de cure de hernie inguinale. Traitements en cours [1], pouvant interférer avec la fertilité (antihypertenseurs, antécédents de chimiothérapie…). Professions antérieures [1] : exposition à la chaleur, utilisation de substances toxiques. Qualité des érections [1]. Âge de la puberté[1]. ■ Pour

Madame X Antécédents gynéco-obstétricaux [2] : âge des premières règles [1], régularité des cycles [1], gestité, parité, antécédent d’infections génito-urinaires [1], de chirurgie pelvienne [1], d’interruption volontaire de grossesse, utilisation d’une méthode de contraception [1]. Traitement éventuel en cours [1]. Statut immunitaire vis-à-vis de la rubéole [0,5] et de la toxoplasmose [0,5]. ■ Pour

les deux intéressés Antécédents familiaux de stérilité [2]. Fréquence et réalité des rapports sexuels [1]. Consommation d’alcool, de drogues [1].

2- Détaillez votre examen clinique. [25 points] ■ Pour

Monsieur X Examen général : – poids [0,5], taille [0,5], indice de masse corporelle [1] ; – tension artérielle [0,5] et fréquence cardiaque [0,5]. Inspection : – recherche d’une dysmorphie faciale [1] ; – étude de la pilosité [1] ; – stade pubertaire [1] ; – recherche d’une gynécomastie [1]. Examen des organes génitaux externes [2] :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – mesure de la taille des testicules [1] à l’aide d’un orchidomètre ; – palpation de l’épididyme, du déférent ; – recherche d’une varicocèle. Toucher rectal [1] pour examiner la prostate. Examen cardiovasculaire [2] : – palpation de tous les pouls ; – auscultation des axes vasculaires, notamment aorto-iliaques. Examen neurologique [1]. ■ Pour

Madame X Examen général : poids [0,5], taille [0,5], indice de masse corporelle [1]. Inspection : – recherche d’une dysmorphie faciale [1] ; – étude de la pilosité [1] : hirsutisme, dépilation ; – stade pubertaire [1]. Examen des seins [1] : recherche d’une galactorrhée [1], de nodules mammaires. Examen gynécologique : – inspection des organes génitaux externes [1] à la recherche d’une malformation ; – examen au spéculum [1] ; – toucher vaginal [1] : taille de l’utérus, présence d’une masse annexielle. Examen de la thyroïde [1] à la recherche d’un goitre.

3- Quel diagnostic suspectez-vous chez Monsieur X ? Justifiez. [5 points] ■ Diagnostic

On suspecte un syndrome de Klinefelter [1]. ■ Justification

Terrain : – homme jeune ; – difficultés scolaires [0,5]. Anamnèse : stérilité primaire [1]. Examen clinique : – grande taille et morphotype longiligne [0,5] ; – absence de pilosité [1] ; – testicules de taille prépubère [1].

On parle de stérilité lorsqu’un couple n’arrive pas à avoir d’enfant après 2 ans de rapports sexuels réguliers. La stérilité est dite primaire lorsque les deux conjoints n’ont jamais eu d’enfants, même avec d’autres partenaires. Le syndrome de Klinefelter est une maladie chromosomique caractérisée par la présence d’un chromosome X supplémentaire, parfois plus (formule chromosomique 47,XXY le plus souvent). C’est une cause classique de stérilité. Il atteint un enfant de sexe masculin sur 500. Les autres signes cliniques que l’on peut retrouver sont une gynécomastie, une macroskélie (c’est-à-dire de grandes jambes et un petit tronc), un retard mental inconstant, et des troubles du comportement.

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ÉPREUVE 9 – DOSSIER 2 4- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Qu’en attendez-vous ? [15 points] Pour confirmer le diagnostic et faire le bilan du syndrome de Klinefelter : – caryotype [1] ; – dosages hormonaux : • LH et FSH [1] augmentées ; • testostérone [1] effondrée ; – spermogramme [1] avec spermocytogramme et spermoculture [1] : azoospermie ou oligoasthénotératospermie. Pour éliminer une cause de stérilité associée chez Madame X : – courbe de température [1] ; – hystérosalpingographie [1] en première partie de cycle ; – dosages hormonaux au 3e jour du cycle : • FSH, LH, œstradiol [1] ; • prolactine [1] ; • testostérone [1], ∆-4-androstènedione, DHEA ; – test postcoïtal de Hühner [1] ; – frottis cervicovaginal [1]. À visée préthérapeutique : – sérologies VIH-1 et 2 [1] pour les deux conjoints avec leur accord ; – sérologies HBV, HCV, et syphilis [1] à proposer aux deux conjoints ; – sérologies rubéole [0,5] et toxoplasmose [0,5] pour Madame X.

Le syndrome de Klinefelter entre dans le cadre des dysgénésies gonadiques. Il est à l’origine d’un hypogonadisme hypergonadotrope.

5- Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous à Monsieur X ? [5 points] Arrêt du tabac [1 (PMZ)]. Supplémentation en testostérone par voie intramusculaire à vie [2]. Soutien psychologique et explication de sa maladie [1]. Surveillance régulière [1].

En raison du traitement par testostérone, il faut surveiller régulièrement les PSA et le toucher rectal.

6- Quelles sont les solutions possibles pour répondre à son désir de paternité ? [5 points] Si le patient présente une oligoasthénotératospermie : possibilité d’insémination artificielle avec du sperme du conjoint par la technique d’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) [2]. Si le patient présente une azoospermie : – insémination artificielle avec sperme de donneur [2] ; – ou adoption [1].

L’oligoasthénotératospermie (OATS) signifie que le sperme ne contient pas assez de spermatozoïdes et qu’il existe un pourcentage trop important de formes anormales et immobiles.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

L’azoospermie se définit par l’absence de spermatozoïdes dans le sperme. Quand il existe une OATS, on peut récupérer le peu de spermatozoïdes viables pour aller les injecter directement dans le cytoplasme d’un ovocyte préparé. On n’a ainsi besoin que d’un tout petit nombre de gamètes mâles pour réussir une fécondation : c’est la technique d’ICSI.

7- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez. [5 points] ■ Diagnostic

Cancer du testicule [2 (PMZ)] gauche [1]. ■ Justification

Terrain : – dysgénésie gonadique [0,5] ; – âge jeune [0,5]. Anamnèse : – masse de découverte fortuite, indolore [0,5] ; – augmentation de taille rapide [0,5].

Les dysgénésies gonadiques, dont fait partie le syndrome de Klinefelter, sont un facteur de risque de cancer du testicule. Et n’oubliez pas que toute tumeur du testicule est un cancer jusqu’à preuve histologique du contraire ! Le cancer du testicule représente 35 % de tous les cancers de l’homme entre 15 et 35 ans.

8- Décrivez les principes de votre prise en charge (en dehors de l’examen clinique). [20 points] Prise en charge par une équipe multidisciplinaire (chirurgiens, radiothérapeutes, oncologues…) [1]. Avant orchidectomie, on réalise un bilan paraclinique très limité et ne devant pas retarder le traitement : – échographie-Doppler scrotale [1] bilatérale pour caractériser la masse et rechercher une atteinte controlatérale ; – dosage des marqueurs tumoraux [1] : LDH [0,5], alphafœtoprotéine [0,5] et ß-hCG [0,5] ; – proposer une conservation de sperme avant l’intervention [1] ; – prévenir le patient de la nécessité d’une orchidectomie [1 (PMZ)]. En parallèle, attitude thérapeutique en urgence : – orchidectomie [1] gauche par voie inguinale [1] après ligature haute et première du cordon [1] ; – pour examen anatomopathologique [1 (PMZ)] de la pièce opératoire ; – prélèvement des marqueurs tumoraux dans le cordon spermatique [1] ; – pose d’une prothèse testiculaire [1] dans le même temps ou secondairement. Une fois cette intervention réalisée, on effectue un bilan d’extension paraclinique : – scanner thoraco-abdomino-pelvien [2], sans et avec injection de produit de contraste ; – radiographie de thorax [0,5], échographie hépatique [0,5], bilan hépatique complet ; – NFS, plaquettes, VS, CRP, TP, TCA, groupe, Rhésus, RAI ; – marqueurs tumoraux [0,5] : LDH, ß-hCG, alphafœtoprotéine. Ensuite, on réalise un traitement complémentaire en fonction du type de cancer et de son évolution : – pour les tumeurs séminomateuses localisées [0,5] : radiothérapie [0,5] ;

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ÉPREUVE 9 – DOSSIER 2 – pour les tumeurs séminomateuses métastasées [0,5] : chimiothérapie [0,5] (par exemple, protocole EP = étoposide et cis-platine) ; – pour les tumeurs non séminomateuses localisées : surveillance [0,5] (curage ganglionnaire possible si prévision d’une mauvaise observance) ou chimiothérapie BEP [0,5] (bléomycine, étoposide, cis-platine) si haut risque de rechute ; – pour les tumeurs non séminomateuses métastasées [0,5] : chimiothérapie BEP [0,5]. Surveillance prolongée.

Notez que cela ne sert à rien de conserver le sperme de Monsieur X s’il existe une azoospermie. Le traitement du cancer du testicule varie beaucoup en fonction du type histologique et du stade de la maladie. Retenez que les séminomes sont radiosensibles, alors que les tumeurs non séminomateuses sont chimiosensibles. Le pronostic de ce cancer est excellent en cas de prise en charge adaptée, avec plus de 90 % de survie à 5 ans. Il existe des recommandations de 2002 de l’Association française d’urologie sur la prise en charge des cancers urologiques (testicule, prostate, rein, tissu urothélial). Items 29. Stérilité du couple : conduite de la première consultation. 30. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques. 160. Tumeurs du testicule.

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ÉPREUVE 9 Dossier 3 « Tournez manège… » Vous recevez aux urgences Madame X, 35 ans. Elle vient vous voir pour des vertiges. Ses antécédents se limitent à une appendicite opérée à l’âge de 10 ans. Elle est secrétaire et fume un demi-paquet de cigarettes par jour. Elle ne prend pas de traitement. En effet, ça tourne autour d’elle… « comme dans un manège », vous dit-elle.

Questions 1- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Pour chacune d’entre elles, que recherchezvous à l’examen clinique pour vous orienter ?

Elle vous apprend que c’est son premier vertige, qu’il est apparu brutalement et qu’il dure depuis deux jours. Le reste de votre examen clinique est normal hormis un nystagmus horizontorotatoire gauche. 2- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifiez.

À tort ou à raison, vous avez réalisé des épreuves caloriques, qui reviennent normales. 3- Cela remet-il en cause votre diagnostic ? Justifiez.

Votre senior de garde passant par là se met à examiner le patient. « Mais, mon cher ami, ce nystagmus est totalement physiologique ! » 4- Quelles sont les caractéristiques du nystagmus physiologique ?

Il reprend alors l’examen clinique et retrouve un syndrome cérébelleux… Vous commencez à vous sentir mal à l’aise. Il faut se rattraper et vous songez alors à faire un brillant diagnostic à défaut d’avoir fait un examen clinique brillant… 5- Quelle hypothèse évoquez-vous finalement ?

6- Décrivez votre prise en charge.

7- Quelles complications redoutez-vous en aigu ?

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ÉPREUVE 9 – DOSSIER 3

Réponses 1- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Pour chacune d’entre elles, que recherchezvous à l’examen clinique ? [30 points] ■ Causes

ORL : – causes endocochléaires : syndrome vestibulaire périphérique ; • maladie de Ménière [1] : épisodes (entre 15 minutes et quelques heures) paroxystiques et répétitifs de la triade vertige rotatoire [1], surdité de perception unilatérale [1], acouphènes [1] ; • labyrinthite [1] : otite aiguë ou chronique [1], surdité de perception unilatérale, signe de la fistule positif [1] ; • vertige paroxystique bénin [1] : vertiges très brefs [1], manœuvre diagnostique de Hallpike positive [1] ; • fracture du rocher [1] : notion de traumatisme [1] ; • toxicité des aminosides [1], cis-platine… – causes rétrocochléaires (syndrome vestibulaire périphérique) : • névrite vestibulaire [1] : vertige unique, de début brutal, > 12 h, syndrome vestibulaire périphérique ; • tumeur de l’angle pontocérébelleux : neurinome du VIII [3].

■ Causes

neurologiques centrales (début brutal [1], signes neurologiques associés [2]) : – accident vasculaire cérébral (AVC) [3] du territoire vertébrobasilaire : en particulier, syndrome de Wallenberg [2] ; – insuffisance vertébrobasilaire [1] : vertiges brefs provoqués par les mouvements de la tête ; – hématome cérébral ; – sclérose en plaques [1] : déficits neurologiques spontanément régressifs [1] ; – abcès du tronc cérébral [1] compliquant une méningite bactérienne ou tuberculeuse (fièvre, syndrome méningé) ; – malformations de la charnière cervico-occipitale.

■ Les faux vertiges, qui sont en fait des sensations d’instabilité : hypotension orthostatique [1], syndrome proprioceptif, déficit moteur…

2- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifiez. [10 points] Devant ce vertige unique durant depuis 2 jours, on évoque en premier lieu une névrite vestibulaire [4] droite [1], car : – vertige > 12 heures avec nystagmus horizonto-rotatoire gauche [1] (le nystagmus est en faveur d’un syndrome vestibulaire) ; – absence de signes auditifs [2] ; – absence de signes neurologiques associés [2] ; – début brutal.

Les étiologies des vertiges peuvent être classées selon leur durée : – très brefs : vertiges positionnels paroxystiques bénins, hypotension orthostatique (il s’agit alors davantage d’une instabilité) ; – de 15 minutes à plusieurs heures, paroxystiques et répétitifs : maladie de Ménière, neurinome du VIII ; – de plusieurs heures à plusieurs jours, unique : névrite vestibulaire, fracture du rocher, AVC du tronc cérébral ou du cervelet ; – chroniques et progressifs : neurinome du VIII.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Vous avez réalisé des épreuves caloriques, qui reviennent normales. Cela remet-il en cause votre diagnostic ? Justifiez. [10 points] Oui [4 (PMZ)]. Si les épreuves caloriques sont altérées (absence de réactivité ou hyporéactivité unilatérale droite), le diagnostic de névrite vestibulaire est confirmé [3]. Si ces épreuves sont normales ou symétriques, il faut remettre en cause le diagnostic de névrite vestibulaire et évoquer un AVC du système vertébrobasilaire [3].

Le neurinome du VIII et les AVC du tronc vertébrobasilaire sont les deux grandes étiologies à ne pas rater devant un vertige. L’évolution et la chronologie permettent dans le cas présent d’éliminer un neurinome du VIII (voir commentaires question 2). En faveur d’un AVC du tronc vertébrobasilaire, on recherche cliniquement des signes neurologiques associés : syndrome cérébelleux, troubles de la déglutition, syndrome de Claude Bernard-Horner… Selon le territoire atteint : Wallenberg ? infarctus cérébelleux ? Cependant, un vertige isolé d’apparition brutale tel qu’il est décrit dans ce cas ne permet pas d’éliminer un AVC du tronc. Il existe des recommandations de l’ANAES publiées en 1997 : « Vertiges chez l’adulte : stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire ». Dans la névrite vestibulaire, il est stipulé qu’il faut confirmer ce diagnostic par un examen calorique.

4- Quelles sont les caractéristiques du nystagmus physiologique ? [10 points] Le nystagmus physiologique : – n’apparaît que dans les positions extrêmes du regard [4] ; – son sens est celui du regard [3] ; – il est épuisable [3].

5- Quelle hypothèse évoquez-vous finalement ? [10 points] Un syndrome cérébelleux aigu doit faire évoquer en premier lieu un accident vasculaire cérébral (AVC) du territoire vertébrobasilaire [10].

6- Décrivez votre prise en charge. [20 points] Urgence vitale [2]. Hospitalisation en soins intensifs de neurologie [1]. Prise en charge diagnostique : – refaire l’examen neurologique ; – rechercher un alcoolisme chronique. Examens complémentaires : – scanner cérébral non injecté en urgence [2 (PMZ)] ; – si scanner cérébral normal : faire une IRM cérébrale [1] ; – bilan étiologique : • ECG [1], Holter-ECG [1] ; • échographie cardiaque transthoracique [1] et transœsophagienne [1], échographie-Doppler des troncs supra-aortiques [1], Doppler transcrânien ;

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ÉPREUVE 9 – DOSSIER 3 • hémogramme, TP-TCA, CRP ; • ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie ; • BHC.

Prise en charge thérapeutique si l’AVC ischémique se confirme : – aspirine IVD [1] ; – repos au lit strict, à jeun [1] ; – respect de l’HTA [1] ; – éviter l’hypo et l’hyperglycémie [1] ; – antipyrétiques si fièvre [1] ; – prévention des complications de décubitus : nursing, HBPM à dose isocoagulante [1]. À distance : – arrêt du tabac [1 (PMZ)] ; – aspirine : 250 mg/j ; – contraception œstroprogestative contre-indiquée [1]. Surveillance rapprochée [1] : vigilance, troubles respiratoires, examen neurologique régulier (recherche d’une complication : voir question 7).

Les soins intensifs s’imposent en raison de la gravité des complications des accidents ischémiques constitués vertébrobasilaires.

7- Quelles complications redoutez-vous en aigu ? [10 points] Hydrocéphalie aiguë [3] avec hypertension intracrânienne [1] et risque d’engagement [1]. Compression du tronc cérébral [2] liée à l’œdème. Récidive de l’AVC [2]. Transformation hémorragique [1].

Le scanner demandé à la question 6 a pour principal objectif d’éliminer un processus hémorragique, une hydrocéphalie aiguë et une compression du tronc cérébral. En cas d’hydrocéphalie aiguë, une dérivation ventriculaire externe peut être décidée. Items 133. Accidents vasculaires cérébraux. 340. Trouble de la marche et de l’équilibre. 344. Vertige (avec le traitement).

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ÉPREUVE 10 Dossier 1 « Tout est si confus… » Monsieur K., 45 ans, vous est adressé en consultation pour la découverte fortuite d’un pic d’allure monoclonale sur une électrophorèse des protides plasmatiques (EPP). Cette anomalie a été découverte à l’occasion d’une hospitalisation pour bilan d’une hypertension artérielle. Monsieur K. a comme antécédents principaux : – une HTA essentielle bien équilibrée sous bithérapie par hydrochlorothiazide (Esidrex®) et énalapril (Rénitec®) ; – une appendicectomie à l’âge de 25 ans ; – une arthrose de la hanche gauche secondaire à une dysplasie luxante ; – un tabagisme à 45 paquets-années. Il vous présente les résultats d’examens complémentaires suivants : – NFS : Hb = 14 g/dL, GB = 8 000/mm3, plaquettes = 320 000/mm3 ; – VS = 45 mm à la première heure, CRP = 20 ; – EPP : pic d’allure monoclonale migrant dans les gammaglobulines sans hypogammaglobulinémie ; – protides = 65 g/L, albumine = 40 g/L.

Questions 1- Décrivez votre démarche clinique et paraclinique devant la découverte de cette anomalie.

Votre bilan ne retrouve pas d’autre anomalie. 2- Qu’allez-vous expliquer à votre patient ? Détaillez votre surveillance ultérieure.

Vous suivez régulièrement Monsieur K., jusqu’au jour où il décide de se passer de vous, pensant que toute cette surveillance est ridicule. Vous le recroisez une dizaine d’années plus tard, alors que vous êtes de garde aux urgences : vous venez d’entrer dans le box d’un patient amené par les pompiers pour syndrome confusionnel et son visage vous paraît familier. Sa femme vous explique que depuis environ 6 mois, il est constamment fatigué, il a perdu au moins 10 kg. Depuis une semaine, il a une nouvelle poussée d’arthrose et ne cesse de prendre du Voltarène® pour se soulager. Depuis 48 heures, il est somnolent, il marmonne des propos incohérents.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Il se plaint de douleurs abdominales et a vomi plusieurs fois depuis le matin. Vous réalisez un examen clinique et des examens complémentaires en urgence : – poids = 65 kg, taille = 180 cm ; – FC = 110/min, TA = 85/50 mmHg, température = 38,2 °C ; – patient confus, somnolent, semblant douloureux à la mobilisation. Franche pâleur cutanéomuqueuse. Vous retrouvez un pli cutané persistant ; – NFS : Hb = 9,2 g/dL, GB = 5 800/mm3, plaquettes = 160 000/mm3 ; – ionogramme sanguin : Na = 155 mmol/L, K = 5 mmol/L, Ca = 3,4 mmol/L ; – VS = 80 mm à la première heure, CRP = 60 ; – urée = 30 mmol/L, créatinine = 250 µmol/L ; – albumine = 40 g/L, protides = 80 g/L ; – BU : leucocyturie –, hématurie –, protéinurie –, nitriturie – ; – protéinurie sur échantillon à 6 g/L. 3- Interprétez le bilan. Quel diagnostic suspectez-vous ?

4- Comment expliquez-vous la discordance entre le résultat de la bandelette urinaire et celui de la protéinurie sur échantillon ?

5- Décrivez votre prise en charge thérapeutique en urgence.

6- Quels examens complémentaires demandez-vous dans un second temps pour confirmer votre diagnostic ?

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ÉPREUVE 10 – DOSSIER 1

Grâce à vos bons soins, Monsieur K. se remet doucement de ces événements. Mais 3 jours après le début de votre traitement, il se plaint de violentes douleurs lombaires gauches, de survenue brutale. Votre externe diagnostique une colique néphrétique et pense à une lithiase urinaire. Il vous demande s’il doit remplir une demande d’uroscanner pour confirmer son brillant diagnostic. 7- Que répondez-vous à votre externe ?

Réponses 1- Décrivez votre démarche clinique et paraclinique devant la découverte de cette anomalie. [20 points] ■ Démarche

clinique Il faut s’assurer que le patient est asymptomatique. Interrogatoire : – absence d’altération de l’état général [2] : rechercher une asthénie, une anorexie, un amaigrissement ; – absence de douleurs osseuses ; – absence de syndrome anémique : asthénie, vertiges, dyspnée d’effort… Examen clinique complet : – examen général [1] : poids [1], taille, température, fréquence cardiaque et tension artérielle ; – éliminer un syndrome tumoral [1] : palpation des aires ganglionnaires [1], recherche d’une hépatosplénomégalie [1] ; – examen rhumatologique : pas de douleurs osseuses ; – examen neurologique. ■ Démarche

paraclinique Il faut d’abord caractériser l’immunoglobuline et confirmer son caractère monoclonal : immunoélectrophorèse ou immunofixation des protéines plasmatiques [2]. Il faut ensuite s’assurer de l’absence de pathologie maligne évolutive : – ionogramme sanguin [1], urée, créatinine [1] : absence d’altération de la fonction rénale ; – protéinurie des 24 heures [1] : absence de protéinurie ; – calcémie normale [2] ; – hémogramme [1] : normal ; – radiographies du squelette [2] : absence de lésions lytiques ; – myélogramme [3] : moins de 10 % de plasmocytes, non dystrophiques.

Retenez que les immunoglobulines monoclonales de signification indéterminée sont asymptomatiques. Elles peuvent néanmoins donner lieu à des manifestations cliniques (maladie des agglutinines froides, polyneuropathie, cryoglobulinémie, amylose AL). La première chose à faire devant un pic monoclonal de découverte fortuite est d’éliminer un myélome ou une autre prolifération B maligne (maladie de Waldenström, lymphomes).

2- Qu’allez-vous expliquer à votre patient ? Détaillez votre surveillance ultérieure. [10 points] Il faut expliquer au patient qu’il présente une gammapathie monoclonale de signification indéterminée [2]. Il faut le rassurer [2] car il s’agit d’une anomalie isolée sans gravité. Il faut lui expliquer qu’il existe malgré tout un risque d’évolution vers une pathologie maligne [2].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX D’où la nécessité d’une surveillance [1] régulière à vie [1] : – clinique : examen clinique complet [1] à 3 mois, 6 mois, puis tous les ans ; – paraclinique : électrophorèse des protides plasmatiques [1] à 3 mois, 6 mois, puis tous les ans.

Le risque de survenue d’une prolifération B maligne (myélome, maladie de Waldenström, lymphome) est de l’ordre de 1 % par an. Plus le taux sérique d’immunoglobuline monoclonale est élevé, plus ce risque est grand.

3- Interprétez le bilan. Quel diagnostic suspectez-vous ? [25 points] ■ Interprétation

du bilan

Déshydratation globale [1], avec : – déshydratation extracellulaire [1] : perte de poids, pli cutané, hypotension artérielle, tachycardie ; – déshydratation intracellulaire [1] comme en témoigne l’hypernatrémie à 155 mmol/L. Dénutrition avec perte de plus de 10 % du poids du corps en moins de 6 mois. Anémie [1] à 9,2 g/dL sur la NFS, se traduisant par une pâleur à l’examen clinique. Hyperkaliémie [1] à 5 mmol/L. Hypercalcémie [1] majeure avec une calcémie corrigée à 3,4 mmol/L [1]. Augmentation de la VS et de la CRP [1]. Insuffisance rénale d’allure fonctionnelle [1], avec rapport urée/créatinine supérieur à 100 [1], probablement liée à la déshydratation globale. Hyperprotidémie [1] avec albuminémie normale. Protéinurie sur échantillon positive avec bandelette urinaire négative [1]. Radiographie du crâne de profil [1] : présence de multiples lacunes à l’emporte-pièce [3] sans condensation périphérique [1]. ■ Diagnostic

suspecté

Dégénérescence [1] d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée en myélome multiple des os [5] (ou maladie de Kahler), stade III [2] de la classification de Salmon et Durie.

L’hypercalcémie en elle-même peut expliquer la majorité du tableau clinique : déshydratation globale, syndrome confusionnel, douleurs abdominales et vomissements.

4- Comment expliquez-vous la discordance entre le résultat de la bandelette urinaire et celui de la protéinurie sur échantillon ? [5 points] La bandelette urinaire ne détecte que la présence d’une albuminurie [2]. La protéinurie du myélome est constituée de chaînes légères [2], retrouvées lors de la recherche de protéinurie sur échantillon [1]. Cela explique la discordance de résultat entre la bandelette urinaire et la protéinurie sur échantillon.

Classique dans le myélome… (ancienne question de QCM à l’internat).

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ÉPREUVE 10 – DOSSIER 1 5- Décrivez votre prise en charge thérapeutique en urgence. [25 points] Hospitalisation en urgence en réanimation [2]. Repos au lit [1]. Pose d’une voie veineuse périphérique [1]. Oxygénothérapie nasale [1]. Pose d’un scope cardiotensionnel [2 (PMZ)] et de la saturation. Réalisation d’un ECG [2] en raison de l’existence d’une hyperkaliémie et d’une hypercalcémie. Prise en charge de l’hypercalcémie : – réhydratation [3 (PMZ)] abondante par voie IV, à base de sérum physiologique sans supplémentation potassique ; – arrêt des thiazidiques [1 (PMZ)] ; – perfusion de biphosphonates [3] type pamidronate (Arédia®) IV ; – injection de calcitonine [1] par voie SC. Prise en charge de l’insuffisance rénale : – réhydratation IV ; – arrêt des IEC [1 (PMZ)] et des AINS [1 (PMZ)]. Prise en charge de l’hyperkaliémie : – gluconate de calcium IVL seulement en cas de signes ECG ; – prescription de résine échangeuse de potassium type Kayexalate® [1]. Antalgiques [2] adaptés à la douleur. Prévention des complications de décubitus [1]. Prescription d’HBPM à doses préventives [1]. Surveillance [1].

Les biphosphonates agissent en 48 heures, c’est pourquoi on y associe de la calcitonine, qui a une action moindre mais plus rapide sur l’hypercalcémie. Le traitement étiologique du myélome doit aussi être mis en place, dès confirmation du diagnostic par un myélogramme. Le traitement du myélome est une question spécialisée, qu’il ne faut pas particulièrement connaître. N’oubliez pas de faire un ECG et de poser un scope devant toute dyskaliémie ou dyscalcémie.

6- Quels examens complémentaires demandez-vous dans un second temps pour confirmer votre diagnostic ? [10 points] Pour confirmer la suspicion de myélome : – myélogramme [2] : retrouve plus de 10 % de plasmocytes, de morphologie anormale, dystrophiques ; – immunoélectrophorèse des protides plasmatiques [2] : caractérise le pic, son augmentation par rapport aux derniers résultats connus ; – protéinurie des 24 heures [1] avec immunoélectrophorèse des protides urinaires [1] et recherche d’une protéinurie de Bence-Jones [1] ; – radiographies du squelette entier [1] ; – IRM du rachis [1] en raison de l’augmentation récente des douleurs ; – ß2-microglobulinémie [0,5], dosage des LDH [0,5] ; – uricémie ; – phosphorémie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- Que répondez-vous à votre externe ? [5 points] Tout d’abord, que l’uroscanner n’est pas le premier examen complémentaire à réaliser en cas de suspicion de colique néphrétique [1], mais : – une bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie ; – une radiographie d’abdomen sans préparation à la recherche d’une lithiase radio-opaque ; – une échographie des voies urinaires à la recherche d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles. Ensuite, il s’agit d’un examen avec injection d’iode qui est formellement contre-indiqué chez ce patient myélomateux [3 (PMZ)] : il existe en effet un risque de précipitation des chaînes légères dans les tubules rénaux (« rein myélomateux »), entraînant une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire. Enfin, il faut peut-être remettre en cause le diagnostic de colique néphrétique [1] : une violente douleur lombaire chez ce patient pourrait tout aussi bien correspondre à un tassement vertébral malin…

Items 5. Indication et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie. 126. Immunoglobuline monoclonale. 166. Myélome multiple des os. 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques. 252. Insuffisance rénale aiguë. Anurie. 319. Hypercalcémie (avec le traitement).

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ÉPREUVE 10 Dossier 2 « Clarisse a des maux de cœur… » Vous êtes pédiatre à la clinique des Bobébés et vous effectuez la classique visite de sortie de la maternité. Vous entrez dans la chambre de Clarisse, 5 jours, charmant bébé né à terme, pesant 3 500 g. L’examen initial, réalisé par le Dr G., était normal.

Questions 1- Sans justifier, quelles seraient vos hypothèses si vous auscultiez : a- un souffle holosystolique très intense situé au 4e espace intercostal gauche irradiant en rayon de roue sur le précordium ? b- un souffle continu sous-claviculaire gauche avec des pouls hyperpulsatiles ? c- un 2e bruit (B2) éclatant, une absence de souffle et un enfant cyanosé ? d- un souffle systolique au foyer pulmonaire avec un dédoublement du B2 ? e- un souffle systolique en sous-claviculaire gauche avec des pouls fémoraux absents ?

Les années passent, Clarisse grandit et, quant à vous, vous prenez de la bouteille. Vous la revoyez à 12 ans pour une vaccination de routine. Elle a une enfance joyeuse sans problème de santé notable. À l’auscultation, vous percevez un souffle diastolique maximal au bord gauche du sternum évalué à 1/6. 2- Rappelez les caractéristiques d’un souffle anorganique. Ce souffle est-il organique ou anorganique ? Justifiez.

Vous prescrivez une échographie cardiaque qui met en évidence une bicuspidie aortique. À 19 ans, 4 semaines après avoir été traitée pour une appendicite, Clarisse consulte pour une fièvre à 38,2 °C et une altération de l’état général depuis une dizaine de jours. Elle présente une minime dyspnée d’effort et vous retrouvez à l’auscultation un galop protodiastolique, un souffle protodiastolique à 2/6 maximal le long du bord gauche du sternum ainsi qu’un roulement diastolique au foyer mitral. 3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels signes de gravité retrouvez-vous dans cette observation ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?

4- Quel traitement médicamenteux décidez-vous (avec les posologies) ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Votre prise en charge a été efficace. 5- Quel traitement l’anesthésiste aurait-il dû mettre en place ?

Dix ans plus tard, l’échographie de surveillance retrouve un diamètre télésystolique de 57 mm. Vous décidez d’opérer Clarisse et d’installer une prothèse aortique mécanique. 6- Quelles sont les complications auxquelles Clarisse est désormais exposée ?

Réponses 1 - Sans justifier, quelles seraient vos hypothèses si vous auscultiez : a- un souffle holosystolique très intense situé au 4e espace intercostal gauche irradiant en rayon de roue sur le précordium ? b- un souffle continu sous-claviculaire gauche avec des pouls hyperpulsatiles ? c- un 2e bruit (B2) éclatant, une absence de souffle et un enfant cyanosé ? d- un souffle systolique au foyer pulmonaire avec un dédoublement du B2 ? e- un souffle systolique en sous-claviculaire gauche avec des pouls fémoraux absents ? [15 points] a- Communication interventriculaire [3] grade I : maladie de Roger. b- Persistance du canal artériel [3]. c- Transposition des gros vaisseaux [3]. d- Communication interauriculaire [3]. e- Coarctation aortique [3].

Le dédoublement du B2 est fixe dans la communication interauriculaire contrairement aux souffles anorganiques.

2- Rappelez les caractéristiques d’un souffle anorganique. Ce souffle est-il organique ou anorganique ? Justifiez. [15 points] Les souffles anorganiques ont les caractéristiques suivantes : – souffle asymptomatique [2] ; – souffle court mésosystolique ; – de faible intensité [2] : au maximum 3/6, non frémissant ; – bruits du cœur normaux : dédoublement variable du B2 [2] ; – souffle variant avec la position [1] ; – taille du cœur normale : pointe non déviée à la palpation ; – palpation des pouls normale [1] et TA normale [1]. Le souffle est donc organique [3] car il est discontinu et diastolique [3].

3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels signes de gravité retrouvez-vous dans cette observation ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? [30 points] ■ Diagnostic

Endocardite infectieuse [4] subaiguë [1] (dite d’Ösler) de la valve aortique [2], à point de départ digestif [2]. Les arguments sont :

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ÉPREUVE 10 – DOSSIER 2 – biscupidie connue ; – altération de l’état général, fièvre et aggravation de l’insuffisance aortique ; – événement déclenchant : appendicectomie sans antibioprophylaxie. ■ Signes

de gravité Insuffisance aortique symptomatique [2]. Galop protodiastolique (B3) [2], qui est un signe d’insuffisance ventriculaire gauche. Rétrécissement mitral fonctionnel [2]. ■ Examens

complémentaires Échographie cardiaque transthoracique [3] et transœsophagienne [3] à la recherche de végétations, d’un abcès ainsi que pour évaluer les lésions valvulaires. Hémocultures [3] multiples et répétées [1] en prévenant le laboratoire de la possibilité de germes à croissance lente. Également : – ECG à la recherche de troubles de la conduction [3] ; – hémogramme, VS, CRP [1] ; – BU [1], créatininémie, protéinurie des 24 h (si BU positive) ; – BHC ; – radiographie de thorax, ECBU ; – bilan immunologique : facteur rhumatoïde, cryoglobulinémie, complexes immuns circulants ; – en cas d’hémocultures négatives : • sérologies fièvre Q et Bartonella ; • sérologies Chlamydia, Mycoplasma, Brucella, Legionella…

Le bilan immunologique ne sert à rien mais mieux vaut le préciser aux ECN au cas où ce serait coté.

4- Quel traitement médicamenteux décidez-vous (avec les posologies) ? [15 points] Bi-antibiothérapie [2] probabiliste, parentérale IV, synergique, dirigée contre les streptocoques D [2] (entérocoques et Streptococcus bovis), à bonne diffusion endocardique, pendant 6 semaines [2] : – amoxicilline [2] : 200 mg/kg/j [1] en 3-4 injections ; – et gentamycine [2] : 3 mg/kg/j [1] en 1-2 injection. En cas d’allergie aux ß-lactamines : remplacer l’amoxicilline par de la vancomycine [2] (30 mg/kg/j [1] en IVSE ou 4 injections en IVL).

L’antibiothérapie est secondairement adaptée au germe, à son antibiogramme et aux concentrations minimales inhibitrices. Les doses de gentamycine sont adaptées au pic et à la vallée de l’antibiotique.

5- Quel traitement l’anesthésiste aurait-il dû mettre en place ? [10 points] En l’absence d’allergie aux ß-lactamines [2] : – dans l’heure précédant le geste : • 2 g d’amoxicilline IV sur 30 minutes [1] ; • 1,5 mg/kg de gentamycine IV sur 30 minutes [2] ; – 6 heures après l’opération : 1 g d’amoxicilline per os [3].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

En cas d’allergie aux ß-lactamines, remplacer l’amoxicilline par de la vancomycine (1 g en IVL 1 heure avant la chirurgie et pas de 2e dose).

6- Quelles sont les complications auxquelles Clarisse est désormais exposée ? [15 points] Complications infectieuses : endocardite [3]. Complications thromboemboliques [2]. Thrombose occlusive ou non occlusive de prothèse [2]. Désinsertion de prothèse : fuite paraprothétique [2]. Anémie hémolytique mécanique [2]. Accident iatrogène dû aux antivitamines K [2] (hémorragie, interactions médicamenteuses…). Dysfonction de prothèse [2].

Items 80. Endocardite infectieuse. 105. Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire. 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. 203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux. 249. Insuffisance aortique. 331. Souffle cardiaque chez l’enfant.

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ÉPREUVE 10 Dossier 3 « Un visage asymétrique » Monsieur X, 75 ans, consulte aux urgences pour une asymétrie de l’hémiface droite. En effet, il ne peut fermer l’œil droit qui laisse dépasser plus de cils à droite qu’à gauche. La bouche est déviée vers la gauche lorsque vous lui demandez de sourire. Les rides sont effacées et le pli nasogénien est moins prononcé à droite. Dans ses antécédents, on note : – infarctus du myocarde en 1998 ; – insuffisance cardiaque (fraction d’éjection du ventricule gauche à 35 % sur le bilan de 2004) de nature ischémique (stade NYHA I) ; – appendicectomie dans l’enfance ; – diabète de type 2. Son traitement associe : Corvasal®, Aspégic®, Triatec®, Daonil® et Glucophage®.

Questions 1- Quel est votre diagnostic pour cet épisode ? Justifiez.

2- Conduisez votre examen clinique.

Vous palpez une tuméfaction rétromandibulaire droite dure, mesurant 3 × 2 cm. 3- Quel est le diagnostic étiologique le plus probable par argument de fréquence ? Complétez votre examen clinique.

Le reste de l’examen clinique est normal. 4- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

Finalement, vous décidez de l’opérer. Vous l’envoyez en consultation d’anesthésie. 5- Que va décider l’anesthésiste vis-à-vis de son traitement en vue de cette chirurgie ? Pourquoi ?

6- Quelles sont les grandes classes de drogue utilisables pour la phase d’induction et pour la phase d’entretien de l’anesthésie ? Quelle va être l’opération programmée au vu du cas clinique ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Après avoir injecté vos drogues, intubé votre malade et vérifié la bonne position de la sonde, l’alarme de pression haute retentit, la tension chute à 80/40 mmHg, le malade est tachycarde à 140/min. À l’auscultation, vous remarquez un silence auscultatoire bilatéral. Il n’existe pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépatojugulaire. 7- Quel est le diagnostic le plus probable ? Définissez votre prise en charge thérapeutique.

Le patient est décédé. La famille décide de poursuivre l’anesthésiste de l’hôpital. 8- Auprès de qui peut-elle porter plainte ?

Réponses 1- Quel est votre diagnostic pour cet épisode ? Justifiez. [5 points] Paralysie faciale [1] périphérique [2] droite : – atteinte du nerf facial inférieur droit (déviation controlatérale de la bouche, pli nasogénien plus effacé) [1] ; – atteinte du nerf facial supérieur droit (signe des cils de Souques, effacement des rides) [1].

2- Conduisez votre examen clinique. [15 points] ■ Interrogatoire

Antécédents médicochirurgicaux (zona [0,5], sarcoïdose, VIH, tumeur de la parotide [0,5], affection otologique [0,5], diabète [0,5], tuberculose, immunodépression, lèpre…). Traumatisme crânien récent [1]. Signes associés (otalgie, éruption cutanée, douleurs mastoïdiennes…) [1]. Histoire de la maladie (survenue brutale ou progressive…) [1]. ■ Examen

clinique Température [1], fréquence cardiaque, pression artérielle. Examen otologique [1] (conduit auditif externe, otoscopie, recherche d’une éruption en faveur d’un zona, otorrhée, hypoacousie…). Examen de la parotide [1] (recherche d’une tuméfaction de la région rétromandibulaire, recherche d’un écoulement par le Sténon…). Palpation des aires ganglionnaires (tuberculose, sarcoïdose…) [1]. Examen neurologique complet [2 (PMZ)]. Examen ophtalmologique [2 (PMZ)]. Recherche d’une localisation à l’atteinte du nerf facial [0,5] (hyperacousie douloureuse [0,5], hyposécrétion lacrymale avec test de Schirmer [0,5], agueusie des 2/3 antérieurs de la langue [0,5]).

3- Quel est le diagnostic le plus probable par argument de fréquence ? Complétez votre examen clinique. [10 points] Carcinome adénoïde kystique (ou cylindrome) [3] de la parotide droite. Examen clinique : – état général [0,5] et nutritionnel [0,5] ; – palpation de la tumeur (fixation, douleurs…) [1] ; – palpation des aires ganglionnaires [2] ;

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ÉPREUVE 10 – DOSSIER 3 – palpation des aires métastatiques (recherche d’une hépatomégalie, dyspnée, douleurs osseuses, signes de localisation neurologique…) [2] ; – recherche d’un trismus [1].

La tumeur parotidienne la plus fréquente est bien sûr l’adénome pléiomorphe de la parotide qui peut dégénérer en adénocarcinome. Néanmoins, dans ce cas, la paralysie faciale nous oriente vers une tumeur parotidienne maligne dont la plus fréquente est le carcinome adénoïde kystique (anciennement appelé cylindrome).

4- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? [15 points] Traitement ambulatoire initial en attendant la chirurgie [1]. Protection oculaire [PMZ] : – éducation du patient sur les risques oculaires et les diverses procédures de protection oculaire [2] ; – fermeture nocturne des yeux par Stéri-Strips® [2] ; – larmes artificielles (Dacryosérum®) [2] ; – lunettes de protection la journée [2]. Rééquilibration du traitement antidiabétique si nécessaire [2]. Introduction d’un bêta-bloquant pour sa cardiopathie ischémique à doses progressives, sous stricte surveillance médicale du fait de l’insuffisance cardiaque modérée, type Kredex® [1]. Prévoir une opération en urgence avec consultation d’anesthésie [1]. Psychothérapie de soutien [1]. Surveillance régulière [1].

5- Que va décider l’anesthésiste vis-à-vis de son traitement en vue de cette chirurgie ? Pourquoi ? [10 points] Poursuite de l’IEC [1] car risque de décompensation de l’insuffisance cardiaque [1]. Introduction d’un bêta-bloquant type Kredex® [1] pour sa cardiopathie ischémique à doses progressives, sous stricte surveillance médicale du fait de l’insuffisance cardiaque modérée, avant la chirurgie car risque de décompensation à type d’infarctus du myocarde [1] pendant l’opération. Arrêt de l’aspirine 10 jours avant [2 (PMZ)] avec relais possible par AINS de demi-vie courte, type Cébutide®, à action antiagrégante, à arrêter la veille. Arrêt du biguanide 2-3 jours avant [2 (PMZ)], avec possible insulinothérapie transitoire si diabète fortement déséquilibré [1]. Arrêt des autres traitements la veille au soir (à jeun : arrêt des prises orales 6 h avant la chirurgie) [1].

Les IEC ne sont poursuivis que s’ils sont prescrits pour l’insuffisance cardiaque et uniquement pour cela. L’aspirine est liée irréversiblement aux plaquettes pendant 10 jours, le clopidogrel (Plavix®) pendant 7 jours.

6- Quelles sont les grandes classes de drogue utilisables pour la phase d’induction et pour la phase d’entretien de l’anesthésie ? Quelle va être l’opération programmée au vu du cas clinique ? [15 points] Hypnotiques [2] : – étomidate (Hypnomidate®), midazolam (Hypnovel®) ; – propofol (Diprivan®), thiopenthal (Nesdonal®)… ; – gaz (protoxyde d’azote, halogénés…) [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Morphiniques [2] : – sufentanyl (Sufenta®) ; – rémifentanyl (Ultiva®). Curares [2] : – d’action prolongée : Norcuron®, Tracrium®, Nimbex®… ; – d’action rapide : Célocurine®. Opération : parotidectomie totale [3] probablement sans conservation du VII [3] (car présence d’une paralysie faciale périphérique), avec examen anatomopathologique extemporané [1], pas de curage ganglionnaire [1] systématique sauf si atteinte clinique ou suspicion peropératoire.

7- Quel est le diagnostic le plus probable ? Définissez votre prise en charge thérapeutique. [20 points] ■ Diagnostic

Bronchospasme sévère [3] compliqué de choc anaphylactique [3] probablement secondaire au médicament utilisé pendant l’induction [1] (souvent le curare !). ■ Prise

en charge

Traitement en urgence [1] puis passage en réanimation pour surveillance, arrêt des drogues anesthésiques [3 (PMZ)]. Remplissage par cristalloïdes IV [1]. Position de Trendelenburg [1]. Adrénaline IVL puis IVSE [PMZ] à adapter à la pression artérielle [3]. Bronchodilatateurs ß2-mimétiques inhalés par la sonde d’intubation (Ventoline®) [1] puis en IVSE, en association avec l’adrénaline si bronchospasme sévère résistant à l’adrénaline seule. Corticothérapie IV (Solumédrol® : 1 mg/kg/j) [1]. Antihistaminiques IV (Polaramine®) [1]. Surveillance en réanimation [1].

Les médicaments souvent responsables d’anaphylaxie pendant l’anesthésie sont les curares mais il peut aussi bien s’agir d’une allergie au latex… (peu probable dans ce cas car survenue peu de temps après l’induction anesthésique). Dans le doute, il faut arrêter toutes les drogues non indispensables ! Par ailleurs, un choc anaphylactique doit être surveillé au moins 24 heures car il existe toujours un risque de récidive de l’anaphylaxie. En effet, l’antigène responsable stimule les IgE des mastocytes et basophiles avec libération d’histamine en quelques minutes mais va aussi stimuler les récepteurs des éosinophiles avec libération d’histamine plus tardive (quelques heures), d’où le risque rare de récidive.

8- Auprès de qui peut-elle porter plainte ? [10 points] Juridiction pénale (procureur de la République) [4]. Juridiction administrative (tribunal administratif) [4]. Juridiction ordinale (Ordre des médecins) en passant par un organisme de l’État (ministère de la Santé…) [2]. [Si juridiction civile : 0 à la question sauf si précision : « En cas de faute détachable du service »]

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ÉPREUVE 10 – DOSSIER 3

Un médecin qui travaille à l’hôpital public ne peut pas être condamné devant un tribunal civil sauf en cas de faute détachable du service (faute grave en général). Pour une plainte ordinale, un patient doit passer par d’autres organismes de l’État et ne peut adresser sa plainte directement à l’Ordre des médecins. Pour porter plainte contre un médecin libéral, le patient doit adresser sa plainte au conseil départemental de l’Ordre, qui la transmettra au conseil régional de l’Ordre, qui jugera l’affaire. Items 10. Responsabilité médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire. 67. Anesthésie locale, locorégionale et générale. 200. État de choc. 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie. 270. Pathologie des glandes salivaires. 326. Paralysie faciale.

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AAA

ÉPREUVE 11 Dossier 1 « Mettez votre main devant la bouche quand vous toussez, SVP… » Monsieur X, 34 ans, célibataire, vient vous voir pour un syndrome grippal associé à une éruption morbilliforme atteignant surtout le tronc, la racine des membres ainsi que le cou. Vous prescrivez un hémogramme et un frottis sanguin, qui met en évidence de grands lymphocytes basophiles.

Questions 1- Quelles étiologies évoquez-vous devant ce tableau ?

En reprenant l’interrogatoire, vous apprenez que ce patient s’est injecté de l’héroïne avec une seringue usagée il y a environ 3 semaines lors d’une fête entre amis. Vous évoquez une infection à VIH. 2- De quels moyens disposez-vous pour faire le diagnostic d’infection à VIH ? Quels sont les délais de positivation des tests ?

Malheureusement, les examens complémentaires mettent en évidence une sérologie VIH+. 3- Quels autres examens complémentaires prescrivez-vous ?

4- Quels sont les principes de votre prise en charge thérapeutique ?

Sept ans plus tard, il consulte aux urgences car il est asthénique, fébrile et franchement dyspnéique. 5- Quelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous ?

La radiographie de thorax que vous faites pratiquer est montrée en page suivante. 6- Décrivez cette radiographie et discutez vos hypothèses de la question 5.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Les aspirations bronchiques réalisées lors de l’endoscopie bronchique mettent en évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants à la coloration de Ziehl-Nielsen. 7- Quel diagnostic retenez-vous ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous pour faire le bilan complet de cette pathologie ?

Le patient est actuellement traité par AZT (Rétrovir®), ddI (Videx®) et indinavir (Crixivan®). 8- En quoi cette information va-t-elle modifier votre prise en charge thérapeutique ?

Réponses 1- Quelles étiologies évoquez-vous devant ce tableau ? [10 points] Devant ce syndrome mononucléosique, on évoque : – une mononucléose infectieuse [3] ; – une toxoplasmose [1] ; – une infection virale : primo-infection à VIH [3], une infection à cytomégalovirus [1] ; – une infection bactérienne [1] : syphilis secondaire, brucellose ; – une allergie médicamenteuse [1].

2- De quels moyens disposez-vous pour faire le diagnostic d’infection à VIH ? Quels sont les délais de positivation des tests ? [15 points] RT-PCR (ARN-VIH) [2] : la PCR se positive entre le 8e et le 17e jour après la contamination [1]. Antigénémie p24 [2] : elle se positive entre le 12e et le 26e jour après la contamination [1]. Sérologie VIH en ELISA [3] : les anticorps se positivent environ 3 à 6 semaines après la contamination [1]. Les séroconversions plus de 3 mois après l’événement potentiellement contaminant sont exceptionnelles [1]. La sérologie VIH est effectuée avec deux techniques différentes dont au moins un ELISA. Toute sérologie positive doit être confirmée par un Western-blot sur un second prélèvement [2]. Ce dernier constitue le test de référence [2].

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ÉPREUVE 11 – DOSSIER 1 3- Quels autres examens complémentaires prescrivez-vous ? [15 points] Western-blot sur un second prélèvement pour confirmer l’infection VIH [2]. Bilan de la pathologie VIH : – numération des CD4 [2], charge virale [2] ; – hémogramme, BHC, créatininémie ; – sérologie toxoplasmose [1], CMV [1] ; – IDR à la tuberculine, radiographie de thorax [1]. Bilan préthérapeutique : – amylase, lipase [1] ; – CPK [1] ; – cholestérol total, triglycérides [1]. Recherche d’infections associées : – sérologie HBV [1] : antigène HBs et anticorps anti-HBs ; – sérologie HCV [1] ; – sérologie syphilitique : TPHA-VDRL [1].

4- Quels sont les principes de votre prise en charge thérapeutique ? [10 points] Traitement ambulatoire à vie. Trithérapie [3] à discuter en fonction du nombre de CD4 et de la charge virale, par exemple : AZT, ddI et indinavir. Prévention des infections opportunistes [2] : – pneumocystose et toxoplasmose : cotrimoxazole per os (Bactrim®) si CD4 < 200/mm3 ; – mycobactériose atypique : azithromycine per os (Azadose®) si CD4 < 50/mm3. Prévention : – usage de préservatifs [1 (PMZ)], seringues à usage unique en cas de toxicomanie [1 (PMZ)] ; – sevrage de la toxicomanie à l’héroïne [1] ; – dépistage et traitement des partenaires [1 (PMZ)]. Prise en charge à 100 %. Déclaration anonyme à la DDASS [1]. Éducation du patient. Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement.

5- Quelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous ? [15 points] Dyspnée d’origine pulmonaire : – pneumocystose [3 (PMZ)] ; – pneumopathie à pneumocoque, Haemophilus influenzae ou bacilles Gram négatif [3] ; – légionellose [2] ; – tuberculose pulmonaire ou miliaire [2] ; – nocardiose, actinomycose ; – pneumopathie à CMV ; – cryptococcose pulmonaire ; – sarcome de Kaposi [1] ; – lymphangite carcinomateuse [1]. Dyspnée d’origine cardiaque : – endocardite infectieuse (patient toxicomane) [3] ; – myocardite à VIH.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Décrivez cette radiographie et discutez vos hypothèses de la question 5. [10 points] Radiographie de thorax de face : syndrome interstitiel [2] avec micronodules [2] disséminés dans les deux champs pulmonaires [1] prédominant aux bases. Les hypothèses les plus probables sont : – miliaire tuberculeuse [2] ; – lymphangite carcinomateuse [1] ; – sarcome de Kaposi [1] ; – pneumopathie à CMV ; – pneumocystose, mais il s’agit plutôt d’images réticulaires diffuses [1].

La légionellose donne un syndrome alvéolaire. La pneumonie à pneumocoques donne une pneumopathie franche lobaire aiguë.

7- Quel diagnostic retenez-vous ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous pour faire le bilan complet de cette pathologie ? [15 points] ■ Diagnostic

Miliaire tuberculeuse [5]. ■ Examens

complémentaires

Mise en culture sur milieu de Lowenstein [1] avec antibiogramme [1]. BK-crachats les jours suivant la fibroscopie bronchique [1]. Hémocultures sur milieu Isolator [1]. Recherche d’une autre localisation [PMZ] : – ponction lombaire [1 (PMZ)] avec recherche du bacille de Koch (BK) dans le liquide céphalo-rachidien ; – recherche de BK dans les urines [1] ; – bilan hépatique ; – fond d’œil (à la recherche de tubercules de Bouchut) ; – ECG, échographie cardiaque [1] ; – échographie abdominale [1] ; – hémogramme. Bilan de la pathologie VIH [2] : – CD4, charge virale ; – ionogramme sanguin, urée, créatinémie.

La recherche de BK dans les expectorations ou les aspirations bronchiques est bien souvent négative, la diffusion se faisant par voie hématogène. Le diagnostic peut alors se faire sur une biopsie (hépatique ou autre), où l’on recherche des granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse. N’oubliez pas que la tuberculose est plus fréquente chez le sujet VIH+ du fait de l’immunodépression cellulaire induite (il faut donc rechercher une tuberculose en cas de VIH+ et vice versa !).

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ÉPREUVE 11 – DOSSIER 1 8- En quoi cette information va-t-elle modifier votre prise en charge thérapeutique ? [10 points] La rifampicine étant un inducteur enzymatique [5], son utilisation entraînerait la dégradation de l’indinavir (inhibiteur de la protéase). On utilisera préférentiellement la rifabutine à la rifampicine [5], qui est moins inducteur enzymatique que cette dernière.

Le patient est hospitalisé et mis en isolement s’il est bacillifère. Le traitement reposera sur les antituberculeux pendant 9-12 mois : pyrazinamide, isoniazide, rifabutine, éthambutol. En cas de tuberculose miliaire asphyxiante, on utilise, outre l’oxygénothérapie, une corticothérapie à la dose initiale de 0,5 à 1 mg/kg/j. Par ailleurs, une déclaration anonyme à la DDASS doit être faite concernant cette miliaire tuberculeuse. L’entourage doit également avoir une radiographie de thorax et une intradermoréaction. La prise en charge du VIH fait l’objet de réactualisation régulière notamment via le rapport Delfraissy, dont le dernier date de 2004. Items 45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : – alcool ; – tabac ; – psychoactifs et substances illicites. 81. Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé. 85. Infection à VIH. 106. Tuberculose. 120. Pneumopathie interstitielle diffuse. 171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses. 198. Dyspnée aiguë et chronique.

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ÉPREUVE 11 Dossier 2 « Un œil rouge » Vous recevez monsieur T., 25 ans, qui consulte en urgence pour baisse d’acuité visuelle, associée à un œil gauche rouge et douloureux. Ce patient, d’origine congolaise, est étudiant en sciences politiques. Dans ses antécédents, vous retrouvez la notion d’arthralgies diffuses et bien calmées par un traitement anti-inflammatoire prescrit par son médecin traitant il y a 6 mois. Il vous dit être de plus en plus essoufflé lorsqu’il fait du sport.

Questions 1- Décrivez votre examen clinique devant cette baisse d’acuité visuelle avec œil rouge et douloureux.

Votre examen clinique retrouve l’existence d’un cercle périkératique associé à un effet Tyndall. Les pupilles sont en myosis. 2- Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Quelles en sont les principales étiologies ?

Le patient est subfébrile à 38 °C. Vous remarquez une voussure prétragienne droite et une discrète asymétrie du visage. L’auscultation met en évidence de discrets crépitants diffus. 3- Quel est votre diagnostic syndromique ? Vers quelle étiologie vous orientez-vous finalement ?

4- Détaillez votre prescription d’examens complémentaires en expliquant ce que vous recherchez ?

Vos examens confirment votre diagnostic. 5- Détaillez votre traitement.

Malgré vos bons soins, vous perdez de vue votre patient, qui revient vous voir 6 mois plus tard. Il est de plus en plus essoufflé et, vous dit-il : « Je n’arrête pas de pisser et ma consommation d’eau a triplé… » L’examen montre une sécheresse des muqueuses. Les urines sont claires et la BU est négative. Il vous tend alors un bilan effectué en ville, il y a 2 jours. La natrémie s’élève à 155 mmol/L, la fonction rénale est normale. 6- Quel est le diagnostic syndromique présenté par votre patient ? Quelles sont les deux étiologies simples à évoquer en priorité compte tenu du contexte clinique ?

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ÉPREUVE 11 – DOSSIER 2 7- Quel test pouvez-vous réaliser afin d’explorer ce syndrome ? Expliquez son principe et les résultats attendus.

8- Expliquez sa survenue, sachant que vous retrouvez une origine centrale lors du test réalisé à la question précédente ?

Réponses 1- Décrivez votre examen clinique devant cette baisse d’acuité visuelle avec œil rouge et douloureux. [15 points] Interrogatoire : – antécédents personnels et familiaux généraux ; – antécédents ophtalmologiques [1] ; – date et mode d’apparition des troubles ; – notion d’infections locales (ORL) et générales ; – métier, corps étranger intra-oculaire. Examen bilatéral et comparatif [1 (PMZ)] : – notion de traumatisme du globe oculaire [1] ; – quantifier l’importance de la baisse d’acuité visuelle [2] de près et de loin ; – champ visuel [1] au doigt ; – retourner les paupières ; – examen du segment antérieur à la lampe à fente [1] ; – cornée avec test à la fluorescéine [1], cercle périkératique [1] ; – chambre antérieure [1] : effet Tyndall, hyphéma, hypopion ; – iris : pupille et réflexe photomoteur ; – mesure du tonus oculaire [2 (PMZ)] ; – examen de la chambre postérieure ; – fond d’œil [2] ; – examen de la motilité oculaire. Examen général complet [1], avec notamment : – température ; – auscultation pulmonaire ; – examen cutané ; – examen ORL et stomatologique ; – examen articulaire ; – examen digestif ; – adénopathies.

L’examen ophtalmologique reste difficile à décrire pour les étudiants, d’autant plus quand on n’est pas passé en stage d’ophtalmologie. Adoptez un plan que vous pourrez alors ressortir pour chaque question d’ophtalmologie aux ECN : – antécédents ; – examen bilatéral et comparatif ; – plan par plan : en suivant l’anatomie de l’œil de la paupière au nerf optique : lampe à fente et fond d’œil ; – acuité et champ visuels ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

– n’oubliez jamais de prendre le tonus oculaire ; – les urgences : glaucome aigu, corps étrangers et brûlures, oblitération de l’artère ou de la veine centrale de la rétine, kératite et uvéite, décollement de rétine ; – finissez par un examen général.

2- Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Quelles en sont les principales étiologies ? [10 points] ■ Diagnostic

Uvéite antérieure aiguë de l’œil gauche [3]. ■ Étiologies

Locales : – uvéite septique [1] ; – plaie ou corps étranger du globe oculaire [1]. Régionales : infections ORL et stomatologiques [1]. Générales : – causes inflammatoires : spondylarthrite ankylosante [1], sarcoïdose [1], maladie de Crohn et rectocolite hémorragique [1], syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, maladie de Behçet, lupus ; – causes infectieuses : syphilis [1], toxoplasmose, herpès, zona, tuberculose, brucellose, lèpre, candidose, aspergillose ; – causes métaboliques : goutte et diabète.

La question « Uvéite » ne fait plus partie à proprement parler du programme 2004 des ECN. Cependant, vous la retrouvez dans « Œil rouge et douloureux » et « Baisse d’acuité visuelle ». Elle ouvre le champ à des dossiers transversaux sur de multiples pathologies générales.

3- Quel est votre diagnostic syndromique ? Vers quelle étiologie vous orientez-vous finalement ? [15 points] Syndrome de Heerfordt [4] : associant uvéite antérieure aiguë [1], parotidomégalie [1] avec paralysie faciale [1] et fièvre [1]. L’étiologie retenue est la sarcoïdose [4], chez un homme de 25 ans, devant l’association : – sujet jeune, noir [1] ; – syndrome de Heerfordt ; – arthralgies [1] ; – dyspnée d’effort avec crépitants à l’auscultation [1]. 4- Détaillez votre prescription d’examens complémentaires en expliquant ce que vous recherchez ? [25 points] Biologie : – NFS, VS et CRP : lymphopénie prédominant sur les CD4 [1], absence de syndrome inflammatoire (sauf si syndrome de Löfgren associé) ; – ionogramme sanguin : hypercalcémie [2], urée et créatinine à la recherche d’une atteinte rénale ; – électrophorèse des protéines sériques : hypergammaglobulinémie polyclonale [1] ; – dosage de l’activité sérique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [1] : augmentée.

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ÉPREUVE 11 – DOSSIER 2 Imagerie : – radiographie pulmonaire [2] : recherche d’un syndrome interstitiel bilatéral [1], d’adénopathies [1] hilaires symétriques, non compressives ; stadification ; recherche de fibrose ; – TDM thoracique [1] en coupes fines sans injection : adénopathies, syndrome interstitiel, complications (fibrose…). Physiologie : – ECG [2] : à la recherche d’un bloc auriculoventriculaire ; – explorations fonctionnelles respiratoires [2] : à la recherche d’un syndrome restrictif [1] avec trouble de la diffusion [1] (diminution de la DLCO) ; – gaz du sang : hypoxémie. Histologie par fibroscopie bronchique [2], avec : – lavage broncho-alvéolaire [1] : hypercellularité avec augmentation des lymphocytes et du rapport CD4/CD8 ; – examen bactériologique : bacille de Koch ; – biopsies [1] bronchiques étagées : granulome [2] épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse ; éliminent le diagnostic de lymphome. Biopsies des glandes salivaires accessoires. Diagnostics différentiels : – sérologie VIH avec accord du patient [1] ; – sérologie mycoplasme, Chlamydia et légionnelle ; – IDR [1] à la tuberculine : tuberculose ; – éliminer un lymphome [1] : biopsie transbronchique, médiastinoscopie si biopsies bronchiques négatives.

Le lymphome est le grand diagnostic différentiel de la sarcoïdose, à côté duquel vous ne devez pas passer. La confirmation histologique de la sarcoïdose est donc obligatoire. N’oubliez jamais dans le bilan d’une sarcoïdose : l’ECG, la fonction rénale, l’examen ophtalmologique, la quantification de la dyspnée, et l’hypercalcémie, qui peuvent menacer à plus ou moins court terme le pronostic vital et/ou fonctionnel de vos patients. 5- Détaillez votre traitement. [15 points] Urgence thérapeutique [1 (PMZ)], hospitalisation, pronostic visuel en jeu [1]. Corticothérapie générale [4] : prednisone, 1 mg/kg/jour pendant 3 mois, puis diminution progressive des doses jusqu’à la dose minimale, poursuivie pendant 18 mois. Mesures associées à la corticothérapie : – régime hyposodé [1], en diminuant les sucres d’absorption rapide [1] ; – supplémentation potassique [1] ; – déparasitage digestif par ivermectine (Stromectan®). [0 à la question si calcium ou vitamine D] Réhydratation si hypercalcémie. Soins oculaires locaux [PMZ] : – collyres corticoïdes [2] ; – collyres mydriatiques [1 (0 si myotiques)] ; – protection oculaire [1 (PMZ)] (lunettes, larmes artificielles, pansements occlusifs) car paralysie faciale. Surveillance [2] : – clinique : température, FC, pression artérielle ; – paraclinique : NFS, ionogramme, urée, créatininémie, calcémie, glycémie et radiographie de thorax.

Devant une sarcoïdose avec signe de gravité (atteinte oculaire, cardiaque, rénale, neurologique, hypercalcémie menaçante, stades 2 et 3, aggravation rapide), vous devez prescrire une corticothérapie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Trois pathologies classiques à connaître pour les ECN devant lesquelles on ne prescrit pas de supplémentation vitaminocalcique en cas de corticothérapie : sarcoïdose, myélome et métastases osseuses lytiques.

6- Quel est le diagnostic syndromique présenté par votre patient ? Quelles sont les deux étiologies simples à évoquer en priorité compte tenu du contexte clinique ? [5 points] Syndrome polyuro-polydipsique [2], devant l’augmentation de la diurèse et de la consommation d’eau, avec déshydratation intracellulaire [1] (sécheresse des muqueuses et hypernatrémie). Les deux étiologies à éliminer en urgence sont : – hypercalcémie [1], dans le cadre d’une sarcoïdose non traitée ; – hypokaliémie [1], dans le cadre de la corticothérapie.

7- Quel test pouvez-vous réaliser afin d’explorer ce syndrome ? Expliquez son principe et les résultats attendus. [10 points] On réalisera une épreuve de restriction hydrique [4]. Elle distingue le diabète insipide [1] de la potomanie [1]. Réalisée en milieu hospitalier, sous surveillance médicale (TA, FC, diurèse et poids), elle consiste à priver le patient de ses apports hydriques. On réalise avant, pendant et après l’épreuve une mesure de l’osmolalité urinaire et plasmatique [1]. En cas de potomanie : l’hormone antidiurétique (ADH) est sécrétée de manière adaptée [1] ; l’épreuve est bien tolérée, l’état d’hydratation est conservé et l’osmolalité urinaire est augmentée (les urines sont concentrées). En cas de diabète insipide : l’ADH est inactive [1] (par non-sécrétion ou insensibilité de son récepteur) ; l’épreuve sera donc mal tolérée et le patient sera en déshydratation intracellulaire avec une diurèse qui reste importante et des urines non concentrées. Afin de distinguer une cause centrale d’une cause périphérique, on réalise une épreuve de restriction hydrique avec apport d’ADH de synthèse (test au Minirin® [1]). En cas de diabète insipide central, l’ADH agit sur le rein et les troubles se corrigent.

Devant un patient polyuro-polydipsique : – vous devez éliminer les urgences métaboliques : hypercalcémie, hypokaliémie, acidocétose diabétique, HTA maligne et hyperthyroïdie ; – réalisez un ECG en urgence : hypercalcémie, hypokaliémie et hyperthyroïdie ; – puis vous réalisez une épreuve de restriction hydrique distinguant potomanie et diabète insipide ; – enfin, vous explorez le diabète insipide en distinguant les causes centrales des causes périphériques par un test au Minirin®.

8- Expliquez sa survenue, sachant que vous retrouvez une origine centrale lors du test réalisé à la question précédente ? [5 points] Atteinte de la posthypophyse [3] dans le cadre d’une sarcoïdose non traitée [2]. L’inflammation et l’infiltration de la posthypophyse (ou neuro-hypophyse) par la granulomatose entraîne un arrêt de la sécrétion d’ADH et donc un diabète insipide.

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ÉPREUVE 11 – DOSSIER 2

On réalisera une IRM hypophysaire afin de mettre en évidence l’infiltration de la posthypophyse. Le traitement dans le cas présent repose sur : – traitement de la sarcoïdose par corticothérapie ; – correction lente de la déshydratation intracellulaire (risque d’œdème cérébral) par apport d’eau pure per os ou d’un soluté hypotonique (G2,5 %) IV ; – traitement par Minirin®. Items 124. Sarcoïdose. 174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. 187. Anomalie de la vision d’apparition brutale. 212. Œil rouge et/ou œil douloureux. 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordre hydroélectrolytique. 326. Paralysie faciale.

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ÉPREUVE 11 Dossier 3 « Encore un coup à boire » Monsieur A., 50 ans, dont 35 baignés dans l’alcoolisme, consulte pour des douleurs persistantes de l’hypochondre droit depuis 5 jours, associées à un ictère et une altération de l’état général importante depuis 24 heures. Il n’est toujours pas sevré et consomme en moyenne quotidiennement 1 L de vin à 13°, 15 cL de whisky à 45° et 2 L de bière à 5°. En plus de son aspect débrayé et sale, vous remarquez une maigreur quasi cachectique. L’infirmière qui prend les constantes vous annonce : « 38,1 °C, FC = 90/min, PA = 110/75 mmHg, Sat = 98 % ». Monsieur A. vous avoue même : « J’arrête pas de stresser pour diverses raisons et je bois encore plus qu’avant pour me faire oublier tout çà… et ça marche ! Enfin sauf depuis 5 jours. J’ai mal docteur ! Faites quelque chose ! »

Questions 1- Détaillez votre examen clinique aux urgences. Calculez sa consommation alcoolique.

2- Rappelez les moyens pour évaluer cliniquement l’état nutritionnel d’un patient.

3- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques (sans justifier) ?

Finalement le bilan revient : – NFS : Hb = 11 g/dL, leucocytes = 14 000/mm3, plaquettes : 127 000/mm3 ; – ionogramme sanguin : Na = 137 mmol/L, K = 4,7 mmol/L, urée = 3 mmol/L, créatinine = 52 µmol/L, protidémie = 59 g/L, albuminémie = 30 g/L ; – TP = 51 %, TCA = 35/31, Facteur V = 45 %, fibrinogène = 3,1 g/L ; – BHC : ASAT = 5 N, ALAT = 3 N, PAL = N, GGT = 5 N, bilirubine totale = 300 µmol/L, bilirubine conjuguée = 200 µmol/L ; – amylase = 3 N, lipase = N ; – échographie hépatobiliaire : foie d’aspect normal, pas d’anomalie des voies biliaires. 4- Interprétez le bilan.

5- Quel est finalement le diagnostic le plus probable (sans justifier) ? Quel examen confirmera ce diagnostic ? Quel est son pronostic ? Comment évaluer simplement ce pronostic ?

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ÉPREUVE 11 – DOSSIER 3 6- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ?

Tout rentre dans l’ordre par vos bons soins. Le patient revient vous voir 1 an après en moyenne forme, mais pas même un petit astérixis à montrer à votre externe avide de connaissance, avec : – un bilan biologique : • NFS : Hb = 11 g/dL, leucocytes = 5 000/mm3, plaquettes = 115 000/mm3 ; • ionogramme sanguin : Na = 137 mmol/L, K = 4,1 mmol/L, urée = 4 mmol/L, créatinine = 65 µmol/L, protidémie = 65 g/L, albuminémie = 38 g/L ; • TP = 75 %, TCA = 35/31, facteur V = 85 %, fibrinogène = 2,5 g/L ; • α-fœtoprotéine normale ; • BHC : ASAT = 2 N, ALAT = 1,5 N, PAL = N, GGT = 3 N, bilirubine totale = 32 µmol/L, bilirubine conjuguée = 25 µmol/L ; – un compte rendu d’échographie hépatique : • foie dysmorphique aux contours irréguliers ; • présence d’un nodule hyperéchogène du segment VII, homogène, mesurant 0,5 cm de diamètre, d’allure bénigne ; • splénomégalie ; • dilatation du tronc porte ; • lame d’ascite dans le cul-de-sac de Douglas. 7- Interprétez les examens complémentaires. Quel est votre diagnostic précis ? Quel examen allez-vous faire pour confirmer le diagnostic et quel en sera le résultat ?

Réponses 1- Détaillez votre examen clinique aux urgences. Calculez sa consommation alcoolique. [20 points] ■ Consommation

alcoolique Alcool = [volume (mL) x alcool (°)] x 0,8/100 = [(1 000 x 13) + (150 x 45) + (2 000 x 5)] x 0,8/100 = 238 g/j [3]. ■ Interrogatoire

Toxiques (alcool, tabac, drogues…) [1]. Antécédents médicaux (maladie de Gilbert, anémie hémolytique [1], hépatite virale A, B, C [1], hépatite autoimmune, crises de colique hépatique [1], notion de lithiase vésiculaire, maladie de Wilson, cirrhose [1], pancréatite aiguë…). Antécédents chirurgicaux (cholécystectomie [1], angiocholite…). Prises de substances hépatotoxiques [1] (amanite phalloïde, valproate de sodium, paracétamol, statines…). Retour récent d’un voyage en pays tropical [1]. Signes associés (diarrhée…). ■ Examen

clinique Palpation abdominale (hépatomégalie [1], masse abdominale, grosse vésicule [1]…). Recherche d’une défense/contracture [1], d’un signe de Murphy [1]. Signes d’imprégnation alcoolique (varicosité des pommettes, hypertrophie parotidienne…).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Signes de cholestase [1] (urines foncées, selles décolorées, ictère cutanéomuqueux…). Signes d’insuffisance hépatocellulaire [1] et d’hypertension portale [1] (ascite, splénomégalie…). Toucher rectal (méléna, prostatite…) [1]. Recherche d’autres points d’appel infectieux (neurologique, urinaire, pulmonaire, liquide d’ascite…) [1] ainsi qu’examen ORL/stomatologique. Évaluation de l’état général et nutritionnel.

2- Rappelez les moyens pour évaluer cliniquement l’état nutritionnel d’un patient. [10 points] Interrogatoire : ingesta, enquête alimentaire [1]. Poids [1], taille [1] avec calcul de l’indice de masse corporelle [1]. Masse grasse : pli cutané [1] (brachial [1], tricipital [1], sous-scapulaire [0,5], supra-iliaque [0,5]). Masse maigre : périmètre brachial [1] ou du mollet [1].

3- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques (sans justifier) ? [10 points] Angiocholite aiguë [4]. Hépatite alcoolique aiguë [4]. Pancréatite aiguë [2].

4- Interprétez le bilan. [10 points] Anémie et thrombopénie probablement liées à intoxication alcoolique [1] et à la part inflammatoire de l’anémie [1]. Hyperleucocytose et fibrinogène normal [1] dans un contexte d’insuffisance hépatocellulaire (probablement liés au syndrome inflammatoire [1]). Dénutrition [1] avec hypoprotidémie, hypoalbuminémie [1]. Cytolyse hépatique sans cholestase, augmentation des GGT liée à l’alcool [1]. Lipase normale éliminant une pancréatite aiguë [1]. Diminution du TP et du facteur V avec augmentation de la bilirubine à prédominance conjuguée liées à l’insuffisance hépatocellulaire [1]. Il s’agit donc d’une hépatite cytolytique [1].

5- Quel est finalement le diagnostic le plus probable (sans justifier) ? Quel examen confirmera ce diagnostic ? Quel est son pronostic ? Comment évaluer simplement ce pronostic ? [10 points] Hépatite alcoolique aiguë [1] grave [1]. Diagnostic histologique [1] donc ponction-biopsie hépatique transjugulaire [2 (PMZ)] car troubles de l’hémostase. Pronostic sévère avec 50 % de décès à 1 mois en l’absence de traitement [2]. Gravité évaluée par le score de Madrey [1] (fonction de la bilirubine [1] et du TP [1]).

6- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ? [20 points] Hospitalisation en urgence [1] en réanimation [1], VVP, libération des VAS et oxygénothérapie si besoin, scope cardiotensionnel, sevrage immédiat de l’alcool [2 (PMZ)]. Réhydratation IV [1]. Vitaminothérapie B1-B6-PP IV [1 (PMZ)]. Si besoin : neuroleptiques sédatifs type Tercian® [1].

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ÉPREUVE 11 – DOSSIER 3 Corticothérapie : 1 mg/kg/j pendant 4 semaines [2 (PMZ)] avec arrêt brutal [2] après bilan préthérapeutique [2] éliminant une infection (hémocultures, ECBU, radiographie de thorax) et glycémie à jeun. Mesures associées à la corticothérapie [2]. Renutrition par voie entérale si possible sinon parentérale [1]. Antalgiques IV type morphine avec titration initiale [1] [si paracétamol : 0 à la question]. Pas de médicaments hépatotoxiques [2]. Surveillance [1].

Dans les insuffisances hépatiques aiguës, il faut éviter tout psychotrope, notamment les benzodiazépines à risque de favoriser les encéphalopathies. Néanmoins, pour prévenir un syndrome de sevrage qui risque d’être sévère, on pourra recourir à des neuroleptiques. De même, tout médicament hépatotoxique est formellement contre-indiqué, notamment le paracétamol ! Par ailleurs, la corticothérapie dans les hépatites alcooliques aiguës pourra être arrêtée brutalement sans risque d’insuffisance corticotrope. 7- Interprétez les examens complémentaires. Quel est votre diagnostic précis ? Quel examen allez-vous faire pour confirmer le diagnostic et quel en sera le résultat ? [20 points] ■ Examens

complémentaires Anémie + thrombopénie (hypersplénisme [1], alcool [1]…). Ionogramme normal. Bilan d’hémostase normal [1]. Cytolyse hépatique avec augmentation des gamma-GT (alcoolisation non arrêtée) et de la bilirubine. Échographie : cirrhose avec signes d’hypertension portale [1] (ascite, SMG, dilatation du tronc porte) et angiome hépatique du segment VII [1]. ■ Diagnostic

Cirrhose [1] alcoolique [1] CHILD A6 [1] : Points

1

2

3

Bilirubine (µg/L)

< 35

35 à 60

> 60

Albumine (g/L)

> 35

28 à > 35

< 28

Ascite

Absente

Modérée

Permanente

TP (%)

> 50

40 à 50

< 40

Absente

Modérée

Invalidante

Encéphalopathie

[2 si justification] ■ Confirmation

du diagnostic PBH [1] sous échographie [1 (PMZ)] car présence d’un angiome hépatique [1] et diagnostic histologique [1]. Histologie : – lésions liées à la cirrhose : fibrose annulaire mutilante [1] avec nodules de régénération [1] constitués d’hépatocytes ; – lésions liées à l’alcool : • ballonisation des hépatocytes [1] avec infiltrat inflammatoire à prédominance de polynucléaires [1] prédominant en région centrolobulaire [1] ; • corps de Mallory [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Le score de Child-Pugh varie d’un ouvrage à l’autre, et nous avons choisi de vous donner celui de la Société nationale française de gastro-entérologie.

Items 4. Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. 45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : – alcool ; – tabac ; – psychoactifs et substances illicites. 83. Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique. 110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Évaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition. 228. Cirrhose et complications. 320. Ictère.

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ÉPREUVE 12 Dossier 1 « Une douleur thoracique » Médecin au SAMU, vous êtes appelé à intervenir auprès de Monsieur I., 67 ans, pour douleur thoracique. Ce patient a pour principaux antécédents : – HTA essentielle traitée par propanolol (Avlocardyl®) ; – tabagisme à 30 paquets-années ; – père décédé à l’âge de 53 ans d’un infarctus du myocarde ; – mise en place d’une prothèse totale de hanche sur coxarthrose, il y a 3 semaines. Il vous décrit une douleur rétrosternale à type de crampe violente qui est apparue en début d’après-midi alors qu’il accompagnait son petit-fils à l’école. La douleur avait initialement cédé, puis est réapparue plus intense, il y a 30 minutes alors qu’il regardait la télévision. Elle n’a pas cédé depuis. Votre externe zélé a déjà pris l’ensemble des constantes, FC = 90/min, TA = 150/95 mmHg symétrique, saturation en air ambiant = 94 %, et a enregistré l’ECG suivant :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Questions 1- Quel est votre diagnostic ?

2- Quelle sera votre prise en charge thérapeutique pour les 24 premières heures ?

3- La phase précoce passée, détaillez votre prise en charge diagnostique et thérapeutique. Vous rédigerez l’ordonnance de sortie, en sachant que votre bilan montre : LDL-cholestérol = 1,75 g/L.

Vous revoyez votre patient un an plus tard. Il n’a pas suivi vos recommandations, mais dit prendre malgré tout un peu d’aspirine tous les jours et son traitement pour la tension. Il vient vous voir car il se sent de plus en plus essoufflé en montant les escaliers. Votre examen met en évidence : FC = 98/min, TA = 130/100 mmHg. L’auscultation retrouve une tachycardie avec galop gauche et des sous-crépitants localisés aux deux bases pulmonaires. Il n’existe pas de souffle en faveur d’une valvulopathie. Vous retrouvez des œdèmes des membres inférieurs, une hépatomégalie, ainsi qu’un reflux hépatojugulaire. L’échographie cardiaque transthoracique montre un ventricule gauche dilaté, avec une fraction d’éjection estimée à 30 %, associée à une hypokinésie franche antéro-septoapicale. 4- Quel est votre diagnostic ?

5- Détaillez votre prise en charge thérapeutique.

Réponses 1- Quel est votre diagnostic ? [15 points] Infarctus du myocarde [3] (IDM) antérieur étendu [2] transmural en voie de constitution. Facteurs de risque cardiovasculaire [2] : – homme, âge supérieur à 50 ans ; – hypertension artérielle ; – tabagisme actif non sevré ; – antécédents familiaux d’infarctus du myocarde. Clinique : – douleur angineuse [1], rétrosternale, constrictive [1], intense et prolongée [1] ; – syndrome de menace dans les heures précédentes. Électrocardiogramme : – rythme sinusal à 80/min ; – espace PR normal ; – QRS fins ;

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ÉPREUVE 12 – DOSSIER 1 – pas de trouble du rythme ; – sus-décalage du ST ou onde de Pardee de V1 à V6 et D1, aVL [2] ; – onde Q de nécrose en V2, V3, V4 et aVL [1] ; – sous-décalage du ST ou miroir en D2, D3, aVF [2].

2- Quelle sera votre prise en charge thérapeutique pour les 24 premières heures ? [25 points] Transfert médicalisé [1] en urgence vers une unité de soins intensifs de cardiologie [1 (PMZ)], avec salle de cathétérisme cardiaque. Pronostic vital en jeu. Mise en condition : – repos au lit strict ; – monitorage cardiotensionnel avec ECG ; – VVP de bon calibre et correction des troubles hydroélectrolytiques associés ; – oxygénothérapie adaptée pour une saturation supérieure à 95 % [2]. Revascularisation coronaire [2] en urgence [0 si thrombolyse car antécédent de chirurgie inférieur à 30 jours] : coronarographie pour angioplastie transluminale coronaire [4 (PMZ)] avec mise en place d’un stent [2] et étude du réseau coronaire d’aval. Le traitement médicamenteux associe : – antiagrégants plaquettaires : aspirine (Aspégic®), 250 mg IV [3 (PMZ)] ; – anticoagulation : héparine (Héparine®), 500 UI/kg/jour en l’absence de contre-indications [2 (PMZ)] ; – antiagrégants plaquettaires supplémentaires en cas d’angioplastie : clopidogrel (Plavix®) [1] ; – bêta-bloquant : aténolol (Ténormine®), en l’absence de contre-indications [3 (PMZ)] ; – antalgiques : morphiniques [1] ; – anxiolytiques type benzodiazépines ; – dérivés nitrés : nitrate d’isosorbide (Risordan®), si la PA systolique est supérieure à 100 mmHg. – inhibiteur de l’enzyme de conversion en cas de signes d’insuffisance cardiaque gauche (prévient notamment la formation d’un anévrysme du ventricule gauche dans les IDM antérieurs) ; Surveillance [2] : – clinique : PA, FC, signes d’insuffisance cardiaque ; – scope ECG : survenue de troubles du rythme, disparition du sus-décalage du segment ST ; – biologie : enzymes cardiaques [1].

Les indications de l’angioplastie primaire sont : – choc cardiogénique ; – contre-indications à la fibrinolyse ; – IDM du ventricule droit ; – centre disponible à moins d’une heure du lieu de prise en charge ; – échec de la fibrinolyse. L’utilisation des dérivés nitrés n’a pas fait la preuve de son efficacité, ils peuvent toutefois être utilisés en cas d’insuffisance ventriculaire gauche, d’hypertension artérielle ou à visée antalgique. L’abciximab (Réopro®), lorsqu’il est administré précocement, améliore le taux de reperfusion coronaire après angioplastie mais est contre-indiqué compte tenu de la chirurgie récente.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- La phase précoce passée, détaillez votre prise en charge diagnostique et thérapeutique. Vous rédigerez l’ordonnance de sortie, en sachant que votre bilan montre : LDL-cholestérol = 1,75 g/L. [30 points] ■ Prise

en charge diagnostique Dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire [2] : – glycémie à jeun [1] ; – bilan lipidique [1] : cholestérol total, HDL et LDL-cholestérol, triglycérides ; – réévaluer l’HTA ; – NB : tabac, sexe, âge, hérédité sont déjà connus. Bilan de la maladie athéromateuse [2] : – auscultation et palpation des trajets artériels : carotide, rétine (fond d’œil), aorte abdominale, artère rénale, membres inférieurs ; – recherche d’antécédents d’accidents ischémiques transitoires, d’une claudication à la marche ; – en fonction de la clinique : écho-Doppler des axes artériels concernés. Bilan de la fonction cardiaque et des complications de l’IDM [2] : – ECG ; – Holter rythmique à la recherche de potentiels ventriculaires tardifs [1], témoignant d’un risque élevé de troubles du rythme ventriculaire ; – échographie cardiaque transthoracique [1] : étude de la contractilité myocardique, de la fraction d’éjection du ventricule gauche. ■ Prise

en charge thérapeutique Corrections des facteurs de risque cardiovasculaires [2] : – arrêt immédiat et définitif du tabac avec aide au sevrage [1 (PMZ)] ; – régime hypocalorique en cas de surpoids ; – hypercholestérolémie : • régime hypocholestérolémiant [1] avec réduction des acides gras saturés ; • statines (voir ordonnance de sortie) ; – équilibre d’un éventuel diabète. Autres mesures : – arrêt de travail [1] ; – prise en charge à 100 % ; – reclassement professionnel [1] ; – rééducation cardiaque à l’effort [2] ; – conduite à tenir en cas de récidive [1]. ■ Ordonnance

de sortie Coordonnées médecin et patient, date, cachet et signature. Aspégic® (aspirine) [2 (PMZ)] : 100 à 250 mg/j. Plavix® (clopidogrel) [1] : 1 cp de 75 mg/j pendant un mois (si mise en place d’un stent). Ténormine® (aténolol) [2 (PMZ)] : 100 mg/j. Tahor® (atorvastatine) [2 (PMZ)] : 10 mg/j. Triatec® (ramipril) [1] : 2,5 puis 5 mg/j à doses progressives. Natispray® (trinitrine) [1] : 2 bouffées sublinguales en cas de douleurs angineuses, à renouveler 1 fois. Si la douleur persiste, appeler le SAMU. ■ Surveillance

Corrections des facteurs de risque [1]. ECG et échographie cardiaque tous les 6 mois. Scintigraphie myocardique d’effort à 3 ou 6 mois pour dépister la resténose du stent [1].

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ÉPREUVE 12 – DOSSIER 1 4- Quel est votre diagnostic ? [10 points] Insuffisance cardiaque globale [3] stade II [1] de la NYHA d’origine ischémique [1]. On retrouve en effet : – terrain : • nombreux facteurs de risque cardiovasculaire ; • antécédents d’IDM ; • non-observance du traitement [1] ; – signes d’insuffisance cardiaque gauche [1] : • dyspnée d’effort pour des efforts important (stade II) ; • tachycardie avec galop gauche ; • pincement de la PA ; • sous-crépitants des bases ; – signes d’insuffisance cardiaque droite [1] : • hépatomégalie et reflux hépato-jugulaire ; • œdèmes des membres inférieurs ; – clinique : pas de signes de valvulopathie [1] ; – examens complémentaires : FEVG inférieure à 60 % [1]. L’origine ischémique est retenue sur le terrain, l’hypokinésie segmentaire antéro-septo-apicale et l’argument de fréquence.

Il faut toujours éliminer une origine ischémique (la plus fréquente) devant toute cardiopathie dilatée.

5- Détaillez votre prise en charge thérapeutique. [20 points] Hospitalisation en cardiologie [1]. Traitement étiologique [2 (PMZ)] : – corrections des facteurs de risques cardiovasculaires [1] ; – discuter de l’intérêt d’une coronarographie avec revascularisation par angioplastie ou par chirurgie. Mesures hygiénodiététiques [2] : – arrêt du tabac, si non sevré ; – régime pauvre en sel [1] ; – réadaptation cardiaque à l’effort [2] ; – vaccination anti-grippale annuelle [1] et éradications des foyers infectieux. Traitement médicamenteux, qui doit associer chez le patient stade II de la NYHA : – IEC [2] type ramipril (Triatec®) : introduit à doses progressives en l’absence de contre-indications ; – diurétiques : • anti-aldostérone [1], spironolactone (Aldactone®) ; • puis diurétique de l’anse [1], furosémide (Lasilix®). La dose sera adaptée en fonction des signes congestifs ; – puis bêta-bloquants [2], type carvédilol (Kredex®). Leur mise en route se fait à distance d’une poussée aiguë, en milieu hospitalier, à doses initiales minimales [1] puis lentement progressives, sous surveillance médicale stricte. Surveillance [2] : – clinique : • poids par semaine [1] tenu sur un carnet (meilleur signe de décompensation) ; • dyspnée ; • œdèmes ; • crépitants ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – paraclinique : • radiographie de thorax ; • ECG ; • échographie cardiaque ; • ionogramme sanguin (K+) et créatininémie.

Généralités : – le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique associe traitement étiologique et traitement symptomatique ; – n’oubliez jamais les règles hygiénodiététiques ; – les seuls traitements de fond ayant prouvé leur efficacité dans l’insuffisance cardiaque sont : IEC, diurétiques et bêta-bloquants. Traitement selon les stades : – NYHA I : IEC seul le plus souvent ; – NYHA II : IEC, bêta-bloquants, diurétiques ; – NYHA III : IEC, bêta-bloquants, diurétiques, digitaliques (effet inotrope positif) ; – NYHA IV : dobutamine, assistance circulatoire (contre-pulsion, cœur artificiel) et transplantation cardiaque. Réadaptation cardiaque à l’effort : – dans l’insuffisance cardiaque, il existe une redistribution du flux sanguin vers le cœur, les reins et le cerveau, aux dépens des muscles. Le malade diminue son activité et habitue son cœur à fonctionner encore plus a minima, donc aggrave son insuffisance cardiaque (cercle vicieux) ; – une activité physique régulière et modérée permet d’améliorer l’hémodynamique d’un patient stade II ou III. Items 128. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux. 129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention. 132. Angine de poitrine et infarctus myocardique. 175. Prescription et surveillance des antithrombotiques. 176. Prescription et surveillance des diurétiques. 250. Insuffisance cardiaque de l’adulte. 309. Électrocardiogramme : indications et interprétation.

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ÉPREUVE 12 Dossier 2 « Un mauvais trip » Monsieur O. B., 25 ans, héroïnomane par voie IV et alcoolique depuis 6 ans, consulte car il veut arrêter rapidement « toutes ces bêtises, toutes ces injections, toutes ces beuveries entre paumés ». Il vous précise d’ailleurs qu’il a déjà essayé par lui-même d’arrêter mais sans succès. Il n’a aucun antécédent connu. Vous décidez de l’hospitaliser.

Questions 1- Quel bilan paraclinique faites-vous en 1re intention ?

2- Quelles vont être les étapes thérapeutiques ? Détaillez-les.

La cure débute mal car un syndrome de sevrage aux opiacés apparaît malgré votre traitement. 3- Quels sont les signes cliniques à rechercher en fonction de la chronologie lors d’un syndrome de sevrage aux opiacés ?

Tout se passe bien, Monsieur O. B. dit ne plus rien consommer comme substance illicite et affirme avoir arrêté toute forme d’alcoolisme. Vous vous méfiez de ce bon samaritain et vous voulez surveiller l’arrêt réel de sa consommation alcoolique après sa sortie. 4- Quelles sont les anomalies à rechercher sur les examens complémentaires pour surveiller le sevrage alcoolique ?

Vous recevez une partie des examens complémentaires : – Ag Hbs –, Ac anti-Hbs +, Ac anti-Hbc + ; – Ac anti-VHC + ; – sérologie VIH (ELISA) – ; – ASAT = 3 N, ALAT = 2 N. 5- Interprétez le bilan. Que pouvez-vous en conclure ?

6- Allez-vous pratiquer d’autres examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Réponses 1- Quel bilan paraclinique faites-vous en 1re intention ? [10 points] Bilan de l’alcoolisme chronique : – bilan ORL et stomatologique avec panoramique dentaire [2] ; – NFS, plaquettes [1] ; – bilan lipidique [1] (cholestérol total, triglycérides) ; – ECG [1] ; – TP, TCA ; – bilan hépatique complet [1] (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine). Bilan de la toxicomanie IV : – sérologie HBV, HCV, VIH-1 et 2 [2] avec l’accord du patient [1] ; – recherche d’autres foyers infectieux en fonction de la clinique [1] (endocardite, ostéomyélite, arthrite, spondylodiscite…).

2- Quelles vont être les étapes thérapeutiques ? Détaillez-les. [30 points] ■ Cure

de sevrage en milieu hospitalier Psychothérapie cognitivo-comportementale [2] avec mise en place d’un contrat de sevrage [3] (arrêt des opiacés et de l’alcool, rupture avec l’environnement, soins gratuits et anonymes…). Isolement [3] (interdiction des visites et du téléphone, pas de permission). Réhydratation par voie orale [2] avec vitaminothérapie B1, B6, PP, per os [2 (PMZ)]. Traitement médical : – antalgiques antispasmodiques [1] (Spasfon® : phloroglucinol) per os ; – anxiolytiques par benzodiozèpines (Valium® : diazépam) ou neuroleptiques sédatifs [2] (Tercian® : cyamémazine) per os ; – hypnotiques au coucher [2] (Théralène® : alimémazine) per os ; – agoniste α2 central [2] (Catapressan® : clonidine) per os sous stricte surveillance de la PA [2]. Psychothérapie de soutien [2]. Surveillance (température, PA, signes de sevrage…). ■ Post-cure

Psychothérapie de soutien, cognitivocomportementale voire familiale. Anxiolytiques ou antidépresseurs en fonction des signes cliniques. Sociothérapie [3] (aides sociales, réadaptation socioprofessionnelle avec éloignement des lieux de vie habituels…). Thérapies substitutives à discuter (méthadone [2] ou buprénorphine [2]). Surveillance (récidive, compliance, réinsertion sociale, état psychologique…).

Les neuroleptiques sont préférés chez le toxicomane car ils n’induisent pas de dépendance, contrairement aux benzodiazépines !

3- Quels sont les signes cliniques en fonction de la chronologie après l’arrêt de l’intoxication en l’absence de traitement ? [15 points] 6 heures après la dernière prise [1] : larmoiement, rhinorrhée sonore [1], bâillements. 12 heures après : mydriase [1], frissons, irritabilité.

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ÉPREUVE 12 – DOSSIER 2 24-48 heures après : troubles digestifs [1] (nausées, vomissements, diarrhée motrice, douleurs abdominales spasmodiques [1]), crampes des membres inférieurs, fièvre, HTA, tachycardie, angoisse [1]. À partir de J3 [1] : régression de la symptomatologie [1]. À partit de J7 [1] : récupération d’un sommeil physiologique [1].

4- Quelles sont les anomalies à rechercher sur les examens complémentaires pour surveiller le sevrage alcoolique ? [10 points] Augmentation des gamma-GT [2]. Macrocytose [2]. Augmentation des transaminases [2], avec ASAT/ALAT >1 [1]. Augmentation de la CDT (Carbohydrate Deficient Transferrine) [3].

5- Interprétez le bilan. Que pouvez-vous en conclure ? [10 points] Hépatite B ancienne guérie [3 (si vaccination : 0 à la question)]. Pas de séropositivité VIH [2]. Présence d’anticorps anti-VHC, ce qui signifie que le patient a été en contact [3] avec le VHC mais ne témoigne en rien d’une hépatite chronique C [2], qui ne pourra être confirmée que par une positivité de la RT-PCR, à la recherche de l’ARN du VHC [si hépatite chronique : 0 à la question]. La cytolyse hépatique oriente vers ce diagnostic mais ne le confirme en rien.

6- Allez-vous pratiquer d’autres examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? [25 points] Oui, d’abord un bilan étiologique de la cytolyse : – PCR HCV qualitative [1] puis quantitative [2] si positive ; – hémogramme ; – bilan hépatique complet [2] (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine) ; – électrophorèse des protides plasmatiques [1] ; – taux de prothrombine [1], temps de céphaline activée, fibrinogène ; – bilan martial [1] (ferritine, coefficient de saturation) ; – facteurs antinucléaires [1], anticorps anti-muscle lisse [1], anti-LKM1 [1] ; – échographie hépatique [2]. Si la PCR HCV est positive, on fera un bilan de l’hépatite C : – ponction-biopsie hépatique (PBH) [2] après bilan d’hémostase [1] (temps de saignement, TP, TCA) et échographie hépatique [1] (absence d’ascite, d’angiome hépatique…), avec analyse histologique [1] pour évaluer l’importance de l’atteinte hépatique par le score Metavir [1] ; – génotypage du virus de l’hépatite C [2] ; – TSHus [1], anticorps anti-peroxydase (préthérapeutique, avant mise sous interféron) ; – ionogramme sanguin, créatinine [1], albuminémie, glycémie à jeun ; – bilan lipidique [1] (cholestérol total, triglycérides, LDL-cholestérol) ; – bandelette urinaire [1] (recherche d’une protéinurie).

Actuellement, un test sanguin (fibro-test) est en cours d’évaluation et pourrait éviter bien des PBH. Il faut également savoir que certains génotypes d’hépatite C ne nécessitent pas forcément de PBH mais pour les ECN, mieux vaut retenir PBH systématique pour toute hépatite C. Vous pouvez consulter la conférence de consensus de l’ANAES sur le « traitement de l’hépatite C » de février 2002.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items 45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : – alcool ; – tabac ; – psychoactifs et substances illicites. 83. Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.

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ÉPREUVE 12 Dossier 3 « La tension monte… » Vous recevez en consultation Madame X, 33 ans, primipare 2e geste, à 13 SA pour sa visite du 1er trimestre. À l’examen clinique, vous retrouvez une TA de 150/100 mmHg mesurée à 2 reprises.

Questions 1- Quel diagnostic évoquez-vous et quels examens complémentaires effectuez-vous ?

Vos examens complémentaires sont normaux et vous décidez une simple surveillance de cette patiente. À 32 SA, vous trouvez toujours une TA de 152/103 mmHg et une protéinurie ++ à la BU. 2- Quel diagnostic évoquez-vous et quels signes cliniques de gravité recherchez-vous ? Quels sont vos examens complémentaires ?

Vos examens complémentaires sont normaux et, grâce à votre excellente prise en charge, la grossesse se poursuit bien. Au début du 9e mois, vous réalisez une césarienne. 3- Quels examens complémentaires réalisez-vous en post-partum ?

Quinze ans plus tard, vous revoyez cette patiente aux urgences pour une épistaxis, que vous soignez par un tamponnement antérieur (méchage). Vous mesurez une TA à 205/130 mmHg. Votre examen clinique élimine une souffrance viscérale. Vous décidez de réaliser un fond d’œil (FO). 4- Quels sont les aspects que vous pourriez observer au FO ?

Le FO ne montre qu’un signe du croisement. La patiente vous demande si cette lésion rentrera dans l’ordre après la prise en charge de cette HTA. 5- Que lui répondez-vous ? Quelles complications ophtalmologiques risque-t-elle à court ou long terme ?

Madame X a maintenant 50 ans. Elle a enfin décidé de s’occuper de cette HTA : « Les épistaxis récidivantes tachent mon tapis », vous déclare-t-elle… Parmi les examens du bilan minimal, on retrouve une créatininémie à 236 µmol/L. L’échographie retrouve deux reins de 9 cm. 6- Quels arguments vous feront retenir le diagnostic de néphroangiosclérose bénigne ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous et quels examens complémentaires effectuez-vous ? [20 points] ■ Diagnostic

HTA chronique [5] car HTA découverte au cours de la grossesse avant 20 SA [4]. ■ Examens

complémentaires Bilan de l’HTA chronique [2] : ECG, kaliémie, créatininémie, BU, hémogramme, glycémie à jeun, bilan lipidique (à recontrôler dans le post-partum). Bilan de l’HTA dans le cadre de cette grossesse : BU, protéinurie des 24 h [2], uricémie [1]. Examens complémentaires du 1er trimestre : – sérologie toxoplasmose [1], rubéole [1] ; – sérologie syphilis [1] (TPHA, VDRL), VIH (à proposer à la patiente) ; – groupe, Rhésus, RAI [1] ; – échographie du 1er trimestre [1]. Dépistage trisomie 21 à proposer [1] : alpha-fœtoprotéine, β-hCG, œstriol non conjugué.

2- Quel diagnostic évoquez-vous et quels signes cliniques de gravité recherchez-vous ? Quels sont vos examens complémentaires ? [25 points] ■ Diagnostic

Prééclampsie : toxémie gravidique [3] surajoutée à une HTA chronique [1]. ■ Signes

de gravité clinique Interrogatoire : antécédents de formes graves d’HTA [2] en cours de grossesse (éclampsie, MFIU…). Clinique : – hauteur utérine basse pour le terme [1] ; – présence de signes cliniques d’HTA [2] : céphalées, barre épigastrique, phosphènes, acouphènes ; – réflexes ostéo-tendineux vifs ; – PA systolique > 160 mmHg ou PA diastolique > 110 mmHg [1] ; – prise de poids importante et récente [1] ; – oligurie ou anurie [1] ; – diminution des mouvements actifs fœtaux [1] ; – importance de la protéinurie à la BU [1]. ■ Examens

complémentaires Mère : – protéinurie des 24 h [1], uricémie [1] ; – hémogramme [1], frottis sanguin [1] ; – BHC [1], LDH ; – bilan de coagulation [1] : TP, TCA, fibrinogène ; – urée, créatininémie [2], ionogramme sanguin et urinaire ; – fond d’œil ; – groupe, Rhésus, RAI (2e détermination). Fœtus : – échographie obstétricale [1] avec Doppler ombilical et cérébral ; – Doppler utérin [1] ; – enregistrement cardiotocographique [1].

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ÉPREUVE 12 – DOSSIER 3

En obstétrique, toujours se souvenir qu’il y a deux patients : la mère et le fœtus. Que ce soit pour l’examen clinique ou les examens complémentaires, on s’intéresse donc successivement à chacun de ces patients… Lors d’une prééclampsie, il faut redouter le HELLP syndrome (anémie hémolytique avec schizocytes, cytolyse hépatique, thrombopénie). Le meilleur marqueur de gravité n’est plus l’uricémie comme auparavant mais bien la créatininémie. 3- Quels examens complémentaires réalisez-vous en post-partum ? [10 points] Examen anatomopathologique du placenta [2]. Surveillance pendant le post-partum [3 (PMZ)] : hémogramme, créatininémie, bilan hépatique, TP, TCA, LDH, BU. À 3 mois : – recherche d’une HTA [2] avec bilan OMS [2] : glycémie, bilan lipidique, kaliémie, ECG, BU, créatininémie ; – bilan de thrombophilie [2] : en particulier, recherche d’anticorps antiphospholipides [1] ; – recherche d’une origine rénovasculaire à l’HTA : échographie-Doppler rénale [3].

Les complication de la toxémie gravidique peuvent aussi survenir après l’accouchement.

4- Quels sont les aspects que vous pourriez observer au FO ? [10 points] Lors d’une poussée hypertensive, on peut observer : – lésion de rétinopathie hypertensive [1] (classification de Kirkendall) : • stade 1 : rétrécissement artériel diffus [1] ; • stade 2 : hémorragies rétiniennes et nodules cotonneux [1] + lésions stade 1 ; • stade 3 : œdème papillaire [1] + lésions stade 2 ; • également : exsudats secs ; – choroïdopathie hypertensive [2] : ischémie et nécrose de l’épithélium pigmentaire (lésions profondes et blanchâtres qui cicatrisent en taches pigmentées profondes). Devant cette HTA chronique, signes d’artériosclérose [1] possibles (classification de Kirkendall) : – stade I : signe du croisement [1] ; – stade II : signe du croisement marqué + rétrécissement artériolaire localisé associé [1] ; – stade III : engainement vasculaire [1] (aspect argenté voire cuivré des artères) et occlusions veineuses.

La classification de Kirkendall différencie 2 types de lésions : celles liées à la rétinopathie hypertensive (réversibles) et celles liées à l’artériosclérose (irréversibles). 5- Que lui répondez-vous ? Quelles complications ophtalmologiques risque-t-elle à court ou long terme ? [10 points] Non [1]. Il s’agit d’une lésion d’artériosclérose [2]. Contrairement aux lésions de rétinopathie hypertensive, les lésions d’artériosclérose ne régressent pas [2]. Il y a en revanche grand intérêt à stabiliser l’HTA, afin de stabiliser les lésions d’artériosclérose, qui — on ne le rappellera jamais assez — est une pathologie multiviscérale. La patiente risque les complications ophtalmologiques suivantes : – oblitération de l’artère [2] ou de la veine [2] centrale de la rétine ; – névrite optique ischémique antérieure aiguë [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Complication de la rétinopathie hypertensive : atrophie papillaire. Complication de la choroïdopathie hypertensive : décollement de rétine exsudatif. Retenez que le FO, c’est une fenêtre ouverte sur le cerveau…

6- Quels arguments vous feront retenir le diagnostic de néphroangiosclérose bénigne ? [20 points] Concernant l’HTA : ancienneté [3] et sévérité [3] de l’HTA. Présence de signes d’artériosclérose au FO [3] (c’était déjà le cas à la question 5). Signes d’hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG [1]. Insuffisance rénale chronique lentement évolutive. Reins harmonieux [2] de taille diminuée. Protéinurie absente ou < 1,5 g/24 h [2]. Hématurie microscopique inconstante [1]. Signe négatif : absence de sténose athéromateuse bilatérale à l’échographie-Doppler des artères rénales [5].

Le principal diagnostic différentiel de la néphroangiosclérose bénigne est l’insuffisance rénale chronique ischémique (sténose uni- ou bilatérale des artères rénales).

Items 16. Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte. 17. Principales complications de la grossesse : – hémorragies génitales ; – interruption spontanée de grossesse ; – fièvre et grossesse ; – hypertension artérielle et grossesse ; – diabète et grossesse ; – menace d’accouchement prématuré. 130. Hypertension artérielle de l’adulte. 134. Néphropathie vasculaire. 218. Syndrome prééclamptique.

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ÉPREUVE 13 Dossier 1 « Un écoulement contagieux » Monsieur X, 25 ans, artisan boucher, consulte pour un écoulement urétral purulent depuis 7 jours. Il vous avoue « avoir eu de multiples relations avec la gente masculine et féminine et que ces aventures continuent et continueront… Et ce fichu écoulement depuis que j’ai vu mon ami A.R. il y a une dizaine de jours, il avait exactement le même… ». Dans ses antécédents, on note : – une syphilis traitée par une injection d’Extencilline® il y a un an ; – une appendicectomie dans l’enfance.

Questions 1- Détaillez votre examen clinique et votre prise en charge.

Un an après, il revient vous voir avec un tableau de polyadénopathies cervicales, associées à une asthénie et une fébricule à 38,1 °C depuis 3 semaines. Il a consulté son médecin traitant, qui lui a prescrit une NFS : – Hb = 15 g/dL, VGM = 95 µm3 ; – leucocytes : 9 000/mm3, dont 10 % de monocytes, 50 % de lymphocytes et 40 % de PNN ; – plaquettes : 131000/mm3 ; – frottis sanguin : grands lymphocytes hyperbasophiles. 2- Analysez cet examen. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quels vont être vos examens complémentaires ?

Vous recevez la sérologie VIH qui est positive aussi bien en ELISA qu’en Western-blot. Il revient quelques jours plus tard et vous dit avoir « enfin trouvé une personne bien » avec qui il veut rester, c’est pourquoi il ne veut pas savoir quel est le résultat de cette sérologie. D’ailleurs il doit faire vite car sa compagne l’attend dans votre salle d’attente. 3- Qu’allez-vous annoncer au patient ? Que dites-vous à sa compagne ? Pourquoi ?

Finalement, il refuse tout suivi. Il vient aux urgences un an après alors que vous êtes de garde. En effet, depuis 10 jours, il se plaint d’asthénie, de sueurs nocturnes accompagnées d’une fébricule à 38,2 °C. L’examen clinique montre : – FC = 120/min, PA = 110/80 mmHg, FR = 26/min, Sat = 80 %AA ; – auscultation cardio-pulmonaire normale ; – tirage intercostal, frein expiratoire. Une radiographie pulmonaire est effectuée.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Interprétez la radiographie.

5- Quels sont les examens complémentaires que vous allez effectuer aux urgences et par la suite ? Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ?

Depuis 2 semaines, le patient est sous ventilation artificielle (Vt = 560 mL ; FR = 14 ; PEP = 15) et l’évolution commence à être favorable sous traitement. Pendant votre garde, en réanimation cette fois-ci, vous êtes réveillé par l’alarme de pression haute de son ventilateur. Votre scope affiche FC = 120/min, PA = 60/30 mmHg, Sat = 90 %. Vous vérifiez l’installation de votre ventilateur, qui semble normale, à l’inspection vous notez une diminution de l’ampliation thoracique à droite et une turgescence jugulaire. 6- Quel est votre diagnostic complet le plus probable ? Quels en sont les facteurs favorisants dans ce cas clinique ? Quelle va être la prise en charge thérapeutique ?

Malgré vos bons soins, le patient décède après une heure de réanimation intensive. 7- Quelles vont être brièvement les étapes de la prise en charge après ce décès ?

Réponses 1- Détaillez votre examen clinique et votre prise en charge. [25 points] ■ Interrogatoire

Cas similaires dans l’entourage et chez les partenaires sexuels [1]. Antécédents personnels d’infections sexuellement transmissibles (IST) [1] : VIH, syphilis, hépatite B et C, gonocoque, Chlamydia. Utilisation d’une contraception mécanique par préservatifs [1], nature des rapports sexuels. Toxicomanie associée [1]. Allergies médicamenteuses (notamment antibiotiques). Signes fonctionnels associés (brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs lombaires…) [1].

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ÉPREUVE 13 – DOSSIER 1 ■ Examen

clinique Prise de la température (septicémie, prostatite) [1 (PMZ)]. Toucher rectal (recherche d’une prostatite) [1]. Examen des organes génitaux externes (chancre, pédiculose inguinale…) [1]. Examen des autres orifices génitaux (oral, anal…) [1]. Recherche de signes de septicémie (arthrite, éruption cutanée, ténosynovite…) [1]. Recherche de signes en faveur d’un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter [1]. ■ Examens

complémentaires Bilan IST [PMZ] : sérologie VIH 1 et 2 [1], avec l’accord du patient [1], sérologies HBV, HCV, TPHA-VDRL [1]. Prélèvement de l’écoulement urétral [1] avec examen direct, culture sur gélose chocolat et antibiogramme. PCR sur le 1er jet d’urine à la recherche de Chlamydia [1]. BU, ECBU [1]. ■ Traitement

Ambulatoire [1]. Antibiothérapie minute anti-gonocoque (Rocéphine® IM) [2] et anti-Chlamydia systématique (Zithromax® per os) [2 (PMZ)]. Dépistage et traitement des partenaires sexuels [1 (PMZ)]. Éducation du patient (relations sexuelles protégées par préservatif [1 (PMZ)] pendant au moins 10 jours, risques des IST, moyens de prévention des IST). Pas de déclaration obligatoire à DDASS. Surveillance (revu au moins à J15 pour vérifier l’efficacité du traitement) [1].

Les maladies sexuellement transmissibles (MST) sont maintenant appelées infections sexuellement transmissibles.

2- Analysez cet examen. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quels vont être vos examens complémentaires ? [15 points] Hyperlymphocytose [1] avec syndrome mononucléosique [2]. Thrombopénie [1]. Hypothèses : – monucléose infectieuse [1] ; – primo-infection VIH [1] ; – toxoplasmose [1] ; – infection à CMV [1] ; – primo-infection hépatite B et C [1]. Examens complémentaires : – BHC (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine) [1] ; – sérologies VIH-1 et 2 [1] avec l’accord du patient [1 (PMZ)], HBV, HCV, toxoplasmose, CMV ; – MNI-test [2] voire sérologie EBV [1] en cas de MNI-test négatif.

3- Qu’allez-vous annoncer au patient ? Que dites-vous à sa compagne ? Pourquoi ? [10 points] Il faut le convaincre de la nécessité de connaître les résultats [2], en lui expliquant les risques d’une possible séroconversion VIH pour ses partenaires sexuels [1] et dans son métier de boucher [1]. De plus, il faut lui faire comprendre qu’il existe un traitement efficace [1] de cette affection permettant de ralentir son évolution. Il faudra de toute façon lui annoncer sa séropositivité [2], même s’il ne le veut pas, car il existe un risque de contamination.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Pour sa compagne, vous êtes sous le sceau du secret médical [2] et vous n’avez absolument aucun droit de lui dire quoi que ce soit [1] à propos de Monsieur X [si révélation du secret : 0 à la question].

Dans le Code de déontologie médicale, l’article n° 35 stipule : « Un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un pronostic grave sauf dans le cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. »

4- Interprétez la radiographie. [5 points] Radiographie de thorax de face : syndrome interstitiel [2] bilatéral prédominant à droite [1] avec multiples opacités micronodulaires [1] non confluentes, non systématisées. Dans le contexte, il s’agit probablement d’une pneumocystose pulmonaire [1].

5- Quels sont les examens complémentaires que vous allez effectuer aux urgences et par la suite ? Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ? [20 points] ■ Examens

complémentaires aux urgences NFS, plaquettes, VS, CRP [1]. Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie à jeun. BHC, LDH [1], CPK. Taux de CD4 [1], PCR VIH [1]. Gaz du sang [1 (PMZ)]. Hémocultures sur milieux aéro-anaérobies [1 (PMZ)] et Isolator [1]. ECBC (recherche de pneumocystes par coloration de Gomori-Groccott). BU, ECBU, FO. IDR, BK-tubages ou BK-crachats [1]. ■ Par

la suite TDM thoracique sans injection en coupes fines [1]. Fibroscopie bronchique [2 (PMZ)] avec lavage bronchoalvéolaire : examen direct avec coloration de GomoriGroccott [1] (recherche de pneumocystes) dès stabilisation de l’état respiratoire [1]. ■ Traitement

Hospitalisation en réanimation en urgence [1], VVP, monitorage cardiotensionnel. Oxygénothérapie au masque [1] voire ventilation mécanique après intubation trachéale si besoin. Rééquilibration hydroélectrolytique. Traitement anti-pneumocystose par Bactrim® [1 (PMZ)] pendant 3 semaines [1] à doses efficaces, puis relais par des doses prophylactiques au long cours [1]. Corticothérapie [1 (PMZ)] : 1 mg/kg/j d’équivalent prednisone à doses rapidement décroissantes sur 2-3 semaines. Mise sous trithérapie anti-rétrovirale à distance de l’épisode aigu [1]. Surveillance.

Le patient a 80 % de saturation donc une PaO2 < 70 mmHg, raison pour laquelle il doit avoir une corticothérapie. La culture en milieu Isolator permet de rechercher rapidement une septicémie à mycobactéries.

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ÉPREUVE 13 – DOSSIER 1 6- Quel est votre diagnostic complet le plus probable ? Quels en sont les facteurs favorisants dans ce cas clinique ? Quelle va être la prise en charge thérapeutique ? [15 points] ■ Diagnostic

Choc cardiogénique [2] sur tamponnade gazeuse [1], secondaire à un pneumothorax compressif droit [1] par probable rupture d’un kyste de pneumocystose [1]. [Autre diagnostic = 0 à la question] ■ Facteurs

favorisants Ventilation mécanique [1] sous pression expiratoire positive [1]. Pneumocystose (formation de kystes à risque de rupture) [2]. ■ Traitement

Remplissage par sérum physiologique [1]. Passage en ventilation mécanique en FiO2 à 100 % [1] avec diminution de la PEP si possible. Exsufflation en urgence à l’aiguille du pneumothorax droit [3 (PMZ)]. Drainage thoracique après exsufflation [1]. Surveillance.

7- Quelles vont être brièvement les étapes de la prise en charge après ce décès ? [10 points] Soins du corps (toilette mortuaire…) [2]. Contact de la famille [1], avec psychothérapie de soutien [1]. Remplir le certificat de décès [2] spécifiant la mise en bière immédiate dans un cercueil simple [3 (PMZ)] car VIH+, et l’absence d’obstacle médicolégal [1] à l’incinération.

Items 6. Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical. 7. Éthique et déontologie médicales, droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort. 8. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvement d’organes et législation. 85. Infection à VIH. 89. Infections génitales de l’homme. Écoulement urétral. 95. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, chlamydiose, syphilis. 200. État de choc. 276. Pneumothorax.

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ÉPREUVE 13 Dossier 2 « Les malheurs de Sophie » Monsieur et Madame X vous consultent, inquiets. En effet, ils désirent avoir un enfant, mais le frère de Madame X est atteint de mucoviscidose et celle-ci se sait porteuse d’un allèle muté.

Questions 1- Rappelez brièvement les caractéristiques génétiques de la mucoviscidose.

2- Quelle est la mutation la plus fréquemment retrouvée dans cette maladie ?

3- Quelle est, d’après l’énoncé, la probabilité pour ce couple d’avoir un enfant atteint ?

Malgré ce risque, Monsieur et Madame X décident de ne pas avoir recours au diagnostic prénatal. 4- Que savez-vous du dépistage à la naissance de cette maladie ?

Madame X donne naissance quelques mois plus tard à Sophie, un beau bébé de 3 700 g. Sophie n’est pas atteinte de mucoviscidose, comme le confirme le dépistage effectué à sa naissance. Cependant, ses parents vous consultent à nouveau lorsque Sophie est âgée de 6 mois environ : celle-ci prend moins bien ses biberons depuis peu, semble triste, et « ne grandit pas bien ». Sophie semble abattue. Ses mensurations sont les suivantes : poids = 5 800 g, taille = 62 cm, PC = 39 cm. Votre examen ne vous permet pas de vous orienter vers une cause précise. 5- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Quel bilan paraclinique minimal prescrivezvous devant ce retard de croissance ?

Vous posez par la suite le diagnostic de maladie cœliaque. 6- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

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ÉPREUVE 13 – DOSSIER 2

Sophie suit son traitement à la lettre, et ainsi tout se passe sans problème jusqu’à son 6e anniversaire. Depuis 1 mois, ses parents ont noté une stagnation pondérale, et Sophie se sent très fatiguée ; elle se lève plusieurs fois durant la nuit pour aller uriner et boit beaucoup d’eau alors que l’on est en plein hiver. Depuis 48 heures, son état de santé s’est aggravé : elle n’arrête pas de vomir et se plaint de douleurs abdominales. Votre examen clinique retrouve : TA = 80/50 mmHg, FC = 125/min, FR = 28/min, température = 37,2 °C. Il existe un pli cutané et vous notez une odeur de pomme verte de l’haleine. Sophie est abattue, somnolente. Vous réalisez une bandelette urinaire, qui montre : glucose +++, protéines –, cétones+++, nitrites –. 7- Quelle est, dans ce contexte, votre principale hypothèse diagnostique ? Décrivez les principes de votre prise en charge thérapeutique en urgence.

Réponses 1- Rappelez brièvement les caractéristiques génétiques de la mucoviscidose. [7 points] Maladie autosomique récessive [2]. Mutation du gène CFTR [2], situé sur le chromosome 7 [2], entraînant une anomalie du canal chlore épithélial [1].

2- Quelle est la mutation la plus fréquemment retrouvée dans cette maladie ? [3 points] Mutation ∆F508 [2], le plus souvent à l’état homozygote [1].

3- Quelle est, d’après l’énoncé, la probabilité pour ce couple d’avoir un enfant atteint ? [5 points] Madame X est porteuse de l’allèle muté. Monsieur X a un risque sur 25 d’être porteur de l’allèle muté (fréquence des hétérozygotes dans la population générale). Ils ont donc un risque de 1/1 x 1/4 x 1/25 = 1/100 d’avoir un enfant atteint. [5 si explication, sinon 0 à la question]

4- Que savez-vous du dépistage à la naissance de cette maladie ? [10 points] Réalisation de façon systématique [2], vers le 3e jour de vie, en même temps que les autres dépistages obligatoires. Dosage de la trypsine immunoréactive sanguine [4]. En cas d’anomalie : recherche des principales mutations [3] connues pour la mucoviscidose chez le cas index, convocation de la famille [1] pour information et enquête familiale à la recherche des porteurs de la mutation.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La mucoviscidose fait partie des 5 maladies dépistées de façon systématique à la naissance, avec l’hypothyroïdie, la phénylcétonurie, l’hyperplasie congénitale des surrénales, et la drépanocytose dans certains cas (si facteurs de risque).

5- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Quel bilan paraclinique minimal prescrivezvous devant ce retard de croissance ? [25 points] Principaux diagnostics à évoquer : – malabsorption, maladies digestives : maladie cœliaque [NC], allergie aux protéines de lait de vache [3], mucoviscidose avec mutations rares [3], maladies inflammatoires du tube digestif [NC] ; – syndrome de Turner [3] ; – déficit en hormone de croissance (GH) [2] ; – intolérance au lactose [NC]. Bilan minimal : – bilan de malabsorption : NFS [1], VS [1], CRP [1], fer sérique [1] ; – test de la sueur [3] pour dépister la mucoviscidose ; – dosage sanguin des anticorps anti-gliadine [1], anti-endomysium [1] et antitransglutaminases [1] pour la maladie cœliaque ; – caryotype [2] pour le syndrome de Turner ; – détermination de l’âge osseux [2].

6- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? [20 points] Régime sans gluten à vie [5], avec éducation de la famille [5] sur les aliments autorisés et interdits, l’évolution de la maladie, la nécessité d’une observance rigoureuse du régime. Correction d’éventuelles carences nutritionnelles [2]. Prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale [3], allocation versée pour l’achat d’aliments spéciaux. Surveillance à vie indispensable [5] : – clinique : poids, développement staturo-pondéral, absence de douleurs abdominales et de diarrhée, absence de signes de malabsorption ; – dosage des anticorps anti-gliadine, anti-endomysium et anti-transglutaminase pour dépister une éventuelle rechute.

La maladie cœliaque est une cause fréquente de retard de croissance chez l’enfant européen. Elle apparaît au moment de l’introduction des farines dans l’alimentation, vers l’âge de 6 mois.

7- Quelle est, dans ce contexte, votre principale hypothèse diagnostique ? Décrivez les principes de votre prise en charge thérapeutique en urgence. [30 points] ■ Principale

hypothèse diagnostique Décompensation acidocétosique [5] d’un diabète de type 1 [3], précédée d’un syndrome cardinal [2] avec asthénie, amaigrissement et polyuro-polydipsie. ■ Principes

de la prise en charge thérapeutique en urgence Hospitalisation en urgence en réanimation pédiatrique [1] avec l’accord parental. Assurer la liberté des voies aériennes [1]. Oxygénothérapie nasale à fort débit [1].

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ÉPREUVE 13 – DOSSIER 2 Monitorage cardiotensionnel et de la saturation en continu [1]. Pose d’une voie veineuse périphérique [1]. Réhydratation abondante [2] par apport de sérum physiologique et apport de glucosé à 5 % lorsque la glycémie veineuse passe en dessous de 2 g/L. Insulinothérapie par voie intraveineuse à la seringue électrique [2] tant que persiste la cétose sur la bandelette urinaire [1] puis relais par voie sous-cutanée [1]. Apport de potassium [2], précoce, en l’absence d’hyperkaliémie menaçante ou retentissant sur l’ECG. Recherche et traitement du facteur déclenchant de la décompensation [2 (PMZ)]. Éducation de la patiente et de ses parents [1]. Soutien psychologique [1] et prise en charge à 100 % [1]. Surveillance clinique [1] : – toutes les trois heures : fréquence cardiaque, tension artérielle, état général, température, fréquence respiratoire, état de conscience, bandelette urinaire et glycémie capillaire ; – tous les jours : poids, diurèse. Surveillance paraclinique [1] : – toutes les 3 heures : glycémie veineuse, ionogramme sanguin ; – toutes les 6 heures : gaz du sang capillaire et ECG (ou si dyskaliémie sur l’ionogramme).

Il existe une association significative entre maladie cœliaque et diabète de type 1, qui sont deux maladies auto-immunes.

Items 31. Problèmes posés par les maladies génétiques à propos : – d’une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; – d’une maladie génique : la mucoviscidose ; – d’une maladie d’instabilité : le syndrome de l’X fragile. 36. Retard de croissance staturo-pondérale. 233. Diabète sucré de type 1 et 2, de l’enfant et de l’adulte. Complications.

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ÉPREUVE 13 Dossier 3 « Une infirmière vous demande conseil » En février 2005, alors que vous êtes interne en médecine, vous êtes interrompu dans la rédaction de vos comptes rendus par Madame D., 28 ans, infirmière dans votre service. Elle souhaiterait avoir quelques conseils. En effet, depuis quelques mois, elle se sent fatiguée et dit avoir de plus en plus de mal à finir ses journées ; elle ajoute qu’elle se sent triste et qu’elle ne souhaite plus venir travailler. Elle a noté la prise de 4 kg en 2 mois et décrit une faiblesse musculaire diffuse. « Pourtant, j’étais en pleine forme en juin dernier et tous mes amis me trouvent bonne mine depuis mes vacances aux Seychelles en août. » Elle vous donne alors les mesures de TA qu’elle a prises elle-même ces derniers jours ; – TA = 95/64 mmHg, FC = 55/min ; – TA = 101/50 mmHg, FC = 56/min ; – TA = 92/55 mmHg, FC = 49/min. Elle vous montre également un bilan sanguin. La NFS est normale, l’ionogramme met en évidence : Na = 137 mmol/L, K = 5,6 mmol/L, urée = 6 mmol/L, créatinine = 70 µmol/L. Elle n’a pas d’antécédent particulier hormis un père diabétique décédé à l’âge de 45 ans d’un infarctus du myocarde.

Questions 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle en est l’étiologie dans ce contexte ? Justifiez.

2- Complétez votre examen clinique.

3- Quels examens complémentaires demandez-vous ? Que recherchez-vous ? Qu’aurait pu indiquer la NFS ?

4- Quel traitement envisagez-vous ?

5- Quels conseils lui donnez-vous ?

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ÉPREUVE 13 – DOSSIER 3

Fin avril 2005, vous quittez le service ; lors du pot de stage, Madame D. vous remercie pour votre prise en charge et dit se sentir beaucoup mieux. Vous prenez alors vos fonctions d’interne aux urgences de l’hôpital. Lors de l’une de vos gardes, la famille de Madame D. vous amène votre patiente, somnolente mais stimulable ; son mari vous dit avoir trouvé plusieurs ampoules de morphine vides. Il vous dit qu’elle a vomi plusieurs fois. Votre externe vous dit alors qu’elle est tirée d’affaire. 6- Que lui répondez-vous ?

7- Décrivez votre prise en charge pour les 24 premières heures ?

Le lendemain, Madame D. va mieux, elle refuse toute prise en charge psychologique. 8- Que faites-vous ? Décrivez-en les modalités.

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle en est l’étiologie dans ce contexte ? Justifiez. [20 points] Syndrome de Schmidt [3] associant une hypothyroïdie [2] et une insuffisance surrénalienne lente (ISL) [2] (maladie d’Addison) [0 à la question si oubli de l’insuffisance surrénalienne lente]. Étiologie auto-immune : thyroïdite de Hashimoto et rétraction corticale surrénalienne auto-immune [5]. Terrain : – femme jeune [1] ; – probable diabète de type 1 chez le père. Clinique : – thyroïdite : phase d’hyperthyroïdie transitoire [1], prise de poids, syndrome myogène, bradycardie, hypotension artérielle, syndrome dépressif [1], lenteur, asthénie ; – insuffisance surrénale lente : hypotension artérielle [1], asthénie à prédominance vespérale [1], dépression, mélanodermie [2]. Paraclinique : hyperkaliémie [1].

2- Complétez votre examen clinique. [10 points] Pour l’hypothyroïdie : – infiltration myxoedémateuse [1] : visage rond et bouffi [1], extrémités des membres boudinés, myoœdème avec déficit moteur et pseudohypertrophie musculaire ; – trouble des phanères : peau sèche, dépilation, alopécie ; – hypométabolisme [1] : constipation [1], hypothermie, frilosité ; – thyroïdite d’Hashimoto : goitre irrégulier, hétérogène [1]. Pour l’insuffisance surrénalienne lente : – mélanodermie des plis palmaires [1] ; – aménorrhée. Recherche d’arguments pour une insuffisance surrénalienne aiguë [1] : – troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales) [1] ; – déshydratation extracellulaire (collapsus, pli cutané, hypotension artérielle orthostatique) [1] ; – troubles de la conscience, confusion. Recherche d’arguments pour une polyendocrinopathie auto-immune [1] : diabète de type 1, hypoparathyroïdie, vitiligo.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Quels examens complémentaires demandez-vous ? Que recherchez-vous ? Qu’aurait pu indiquer la NFS ? [15 points] Pour l’hypothyroïdie : – TSHus haute [2], T4 libre basse [1] ; – Ac anti-thyroperoxydase et anti-thyroglobuline [2] ; – échographie de la thyroïde [1] : thyroïde volumineuse, homogène, hypoéchogène ; – scintigraphie thyroïdienne (facultative) : fixation irrégulière en damier ; – bilan lipidique [1] : hypercholestérolémie ; – augmentation des CPK. Pour l’insuffisance surrénale : – NFS, glycémie à jeun ; – cortisolémie à 8 h basse [1] ; – ACTH élevée [1], test au Synacthène® ordinaire < 20 µg/100mL [1] ; – Ac anti-surrénale [1] et anti-21-hydroxylase [1] ; – TDM abdominale : rétraction des surrénales ; – ECG, radiographie de thorax (absence d’arguments pour une tuberculose) ; – ionogramme sanguin et urinaire : hyponatrémie, hyperkaliémie, natriurèse élevée. La NFS peut être normale [1] ou mettre en évidence une : – anémie normochrome normocytaire arégénérative, leuconeutropénie [1] ; – anémie macrocytaire dans le cadre d’une maladie de Biermer [1].

La seule véritable indication de la scintigraphie est l’hyperthyroïdie.

4- Quel traitement envisagez-vous ? [10 points] Hospitalisation en médecine pour bilan [2]. Hormonothérapie substitutive à vie [3 (PMZ)] : – L-thyroxine (Lévothyrox®) à doses élevées d’emblée, avec adaptation des doses pour obtenir une TSHus normale [1] ; – glucorticoïde : Hydrocortisone®, 30 mg/j [1] ; – minéralocorticoïde : Fludrocortisone®, 50-100 µg/j [1]. Éducation de la patiente [1]. Surveillance à vie [1 (PMZ)].

Il faut toujours commencer la supplémentation en hormones surrénaliennes avant de débuter la substitution thyroïdienne sous peine de provoquer une insuffisance surrénale aiguë.

5- Quels conseils lui donnez-vous ? [10 points] Éducation [1] : – expliquer la maladie [1] ; – le traitement à vie [1] ; – risque de survenue d’autres pathologies auto-immunes. Règles hygiénodiététiques : – régime normosodé [1] ; – pas d’automédication [1] (contre-indiquer les laxatifs et diurétiques).

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ÉPREUVE 13 – DOSSIER 3 Situations d’urgence : – signes et circonstances de décompensation de l’ISL [1] ; – prescription d’Hémisuccinate d’hydrocortisone® injectable par voie IM à domicile [1] ; – savoir doubler sa dose en cas de stress, infections, chirurgie… [1] ; – port d’une carte d’hypothyroïdien et d’insuffisant surrénalien [1] ; – signaler au médecin ses antécédents médicaux ; – surveillance à vie 2 fois/an [1]. [0 à la question si régime désodé]

N’oubliez pas que l’éducation d’un patient est primordiale dans la vraie vie… mais aussi pour les ECN !

6- Que lui répondez-vous ? [5 points] On lui répond que Madame D. n’est pas tirée d’affaire et que : – les vomissements sont un des signes d’insuffisance surrénale aiguë [3] ; – les vomissements chez cette patiente somnolente sont à risque de pneumopathie d’inhalation [2].

7- Décrivez votre prise en charge pour les 24 premières heures ? [20 points] Devant une décompensation d’ISL ou insuffisance surrénale aiguë (ISA), en urgence et avant tout geste, injection de 100 mg d’hydrocortisone IV [3]. ■ Attitude

clinique Devant une patiente somnolente, on réalisera un examen neurologique complet [1] avec cotation du score de Glasgow et recherche de signes de localisation. On recherchera des signes d’ISA [1] : choc hypovolémique, déshydratation extracellulaire, nausées, vomissements, douleurs diffuses. Respiratoire : FR, auscultation à la recherche d’une pneumopathie d’inhalation [1]. Glycémie capillaire au doigt [1]. ECG [1]. ■ Paraclinique

Bilan biologique standard : NFS, GdS, BHC, TP, TCA, glycémie veineuse. Ionogramme sanguin et urinaire : on recherchera en faveur d’une ISA, une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une natriurèse augmentée, une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. Cortisolémie effondrée, ACTH élevée. Dosage des toxiques dans le sang et les urines [1]. Radiographie de thorax au lit à la recherche d’une pneumopathie d’inhalation. ■ Attitude

thérapeutique Hospitalisation en réanimation en urgence [1], pose d’un scope et d’une VVP. Libération des VAS, oxygénothérapie et intubation si besoin. Rééquilibration hydroélectrolytique [2] : – expansion volémique en cas de collapsus ; – 0-2 heures : 3 L de G5 avec 9 g/L de NaCl ; – puis, sur 24 h, 6-8 L de G5 ; – pas de supplémentation potassique [1 (PMZ)]. Hormonothérapie surrénale substitutive : – hémisuccinate d’hydrocortisone en bolus de 100 mg puis en IVSE à 400 mg/24 h [3] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – poursuite de l’hormonothérapie thyroïdienne en cas de suspicion de coma myxœdémateux. Antagoniste des opiacés : – naloxone (Narcan®) [2], titration IV 0,1 mg par 0,1 mg jusqu’à 1 mg pour obtenir une fréquence respiratoire à 12/min environ [1] puis relais par voie IVSE ; – l’absence de réponse à 1 mg de naloxone doit faire remettre en cause le diagnostic. Surveillance : – clinique : FC, TA, température, diurèse, FR, poids, conscience [1] ; – paraclinique : ionogramme tous les 4 heures, ECG en cas de dyskaliémie. [0 à la question si oubli du traitement de l’ISA]

Il ne faut pas réveiller complètement un toxicomane par de la naloxone parce qu’il risque de ne pas apprécier que vous interrompiez son « trip » ; mieux vaut le maintenir légèrement inconscient avec une FR entre 10 et 12/min. N’oubliez pas qu’il faut prolonger la naloxone par un relais IVSE car la demi-vie de ce médicament est plus courte que celle de la morphine.

8- Que faites-vous ? Décrivez-en les modalités. [10 points] Hospitalisation sous contrainte selon la loi du 27 juin 1990 [1] : hospitalisation à la demande d’un tiers [2], article L 3212.1 [1] du Code de la santé publique. Demande du tiers manuscrite [0,5] sur papier libre, signée [0,5], lien de parenté [0,5], photocopie de la carte d’identité [0,5]. Certificat médical initial par un médecin indépendant de l’établissement quelle que soit sa spécialité [2]. 2e certificat par un autre médecin. Certificat des 24 h et de quinzaine par un psychiatre n’ayant pas rédigé les deux premiers certificats [1]. Hospitalisation dans l’établissement de secteur [1] régi par la loi du 27 juin 1990.

La sortie est possible avec un certificat du psychiatre de l’établissement d’accueil ou en cas de rétraction du tiers, sur décision judiciaire, ou en cas de non-production des certificats de contrôles. Items 9. Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office. 44. Risque suicidaire de l’enfant et de l’adulte : identification et prise en charge. 214. Principales intoxications aiguës. 248. Hypothyroïdie. 255. Insuffisance surrénale.

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ÉPREUVE 14 Dossier 1 « Une scène de ménage » Monsieur X, restaurateur de 59 ans, consulte en urgence pour une épistaxis gauche qui ne s’arrête pas. Il n’a encore tenté aucun traitement si ce n’est d’absorber le sang avec son mouchoir maintenant ensanglanté. Cette épistaxis est apparue spontanément suite à une dispute avec sa femme, qui vous jure : « Je l’ai pas frappé cet imb… ». Consterné, vous lui demandez tout de même les antécédents de son mari : – ACFA depuis 3 ans, traité par Préviscan® et Sérécor® (sur les derniers ECG, vous notez une disparition des ondes P avec un rythme irrégulier à 100/min ; son pouls actuel est toujours irrégulier à 120/min) ; – tabagisme non sevré à 45 paquets-années ; – HTA découverte il y a 1 mois par son médecin traitant (PA = 155/95 mmHg), actuellement non traitée.

Questions 1- Quel va être votre examen clinique et vos examens complémentaires ?

2- Quelle va être votre conduite thérapeutique en urgence (hiérarchisez les différentes possibilités en cas d’échec) ?

Finalement, le saignement cède après tamponnement antérieur, le patient est content et sa femme moins… 3- Décrivez la poursuite de la prise en charge et réévaluez son traitement actuel.

Monsieur X revient 1 mois plus tard, alors que vous dînez en salle de garde, avec des céphalées modérées et des acouphènes depuis le matin. La PA est à 200/130 mmHg au bras droit en décubitus dorsal ; le reste de votre examen clinique est normal. 4- Qu’avez-vous recherché avant de conclure à un examen clinique normal ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ?

Une heure après son arrivée, le patient commence à décrire un flou visuel. Vous reprenez sa PA, qui est à 205/135 mmHg et vous vous décidez à réaliser un fond d’œil, qui montre un œdème papillaire bilatéral avec de multiples hémorragies rétiniennes. D’ailleurs, avant

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

votre fond d’œil, vous palpez les yeux qui sont « tout mous ». Il vous dit se sentir moins bien, il a soif, et urine beaucoup depuis 30 minutes. Le reste de votre examen clinique reste normal. 5- Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

Votre externe vous fait une proposition : « Moi je le remplirais avec du sérum physiologique, il est tout déshydraté ! » 6- Qu’en pensez-vous ? Expliquez-lui la physiopathologie de cette affection et ce qui devrait se passer si on suivait ses directives.

Réponses 1- Quel va être votre examen clinique et vos examens complémentaires ? [20 points] ■ Interrogatoire

Antécédents médicaux de coagulopathies [1] (Willebrandt…), prise d’anticoagulants [1] (équilibre du traitement antivitamines K (AVK), dernier résultat d’INR…). Terrain : cardiopathie ischémique [1]. Antécédents d’épistaxis et leurs causes [1]. Antécédents de chirurgie ORL [1] notamment rhinologique, de pathologie ORL (fibrome, tumeurs malignes…). Antécédents de vascularite [1] type maladie de Rendu-Osler. Circonstances de survenue [1] : traumatisme, infection ORL ou générale (grippe, fièvre typhoïde !). ■ Examen

clinique

Prise de la pression artérielle [2 (PMZ)], FC, Sat, température. Tolérance du saignement : signes de choc [1] (marbrures, troubles de la conscience…). Importance du saignement [1] : recherche d’une pâleur, quantifier (nombre de mouchoirs…). Bilan étiologique dans un deuxième temps [2]. ■ Examens

complémentaires

Groupe ABO, Rhésus, RAI [2]. NFS, plaquettes [2]. TP, TCA, INR [2]. ECG (éliminer un angor fonctionnel) [1]. [Oubli d’un examen complémentaire = 0 à la question]

Toute hémorragie aux ECN doit bénéficier d’un bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquettes), d’un bilan prétransfusionnel (groupe ABO, Rhésus, RAI) et, éventuellement chez les cardiopathes, d’un ECG. La pression artérielle permet d’éliminer une étiologie à l’épistaxis (HTA) et d’en évaluer la gravité en cas de choc hémorragique.

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ÉPREUVE 14 – DOSSIER 1 2- Quelle va être votre conduite thérapeutique en urgence (hiérarchisez les différentes possibilités en cas d’échec) ? [20 points] Correction des troubles hémodynamiques [2] avec transfusion en fonction de la tolérance de l’anémie. Prise en charge d’un éventuel surdosage en AVK par arrêt transitoire des AVK [1] voire vitamine K. Compression bidigitale des fosses nasales [3] après mouchage des fosses nasales [2]. En cas d’échec du traitement précédent, une hospitalisation [1] semble nécessaire du fait du traitement anticoagulant et des antécédents du patient : – un relais de l’AVK par héparine [1] pourra être discuté en fonction de l’importance de l’épistaxis ; – mise en place d’un tamponnement antérieur des fosses nasales par mèches résorbables [4 (PMZ si non résorbable)] ; – en cas d’échec : tamponnement antérieur et postérieur [2] ; – puis : embolisation de l’artère maxillaire interne ou de ses branches [2] ; – puis : ligature chirurgicale de l’artère maxillaire interne [1] (et de ses branches) ou des artères ethmoïdales antérieures et postérieures [1].

Un patient sous anticoagulants ou ayant des troubles de l’hémostase doit bénéficier d’un tamponnement avec des mèches résorbables sous peine de voir récidiver le saignement lorsqu’on retire les mèches. Ce patient doit être hospitalisé dès la mise en place d’un tamponnement antérieur car il est sous anticoagulant. En revanche, un patient sain ne serait hospitalisé qu’en cas de tamponnement antérieur et postérieur. Il faut éviter au maximum l’utilisation de vitamine K dans les épistaxis car elle cédera très souvent sous tamponnement même en cas de surdosage. Il faut savoir que l’utilisation de la vitamine K perturbe l’équilibration du traitement AVK pendant une dizaine de jours. L’épistaxis n’est pas un signe de gravité de l’HTA.

3- Décrivez la poursuite de la prise en charge et réévaluez son traitement actuel. [20 points] Prise en charge hospitalière [2] car prise d’AVK qui sera poursuivie pour un INR entre 2 et 3 ou relais par héparine transitoire à discuter. Méchage par mèches résorbables [1]. Antibioprophylaxie par Clamoxyl® le temps du méchage [3]. Antalgiques (paracétamol). Réévaluation de son traitement : – arrêt du tabac [2] ; – pour l’HTA : régime désodé [2], diminution de la consommation d’alcool [1], retour à un poids idéal [1], consommation de fruits et légumes, activité physique régulière [1] et gestion du stress [si traitement médicamenteux anti-HTA en 1re intention = 0 à la question] – pour l’ACFA : arrêt du Sérécor® [3 (PMZ)] et introduction d’un traitement digitalique type Digoxine® per os [2] car ACFA permanente, poursuite des anticoagulants [1] avec éducation du patient [1] sur la surveillance du traitement, les gestes contre-indiqués, les interactions médicamenteuses…

Un traitement antihypertenseur n’est indiqué en première intention que chez certains patients à haut risque cardiovasculaire (diabétique, antécédent personnel d’infarctus du myocarde…).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Qu’avez-vous recherché avant de conclure à un examen clinique normal ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ? [20 points] ■ Recherche

d’une atteinte viscérale Neurologique [2 (PMZ)] : troubles de la conscience [1], céphalées intenses, signes de localisation neurologique en faveur d’un accident vasculaire cérébral… Cardiaque [2 (PMZ)] : signes d’insuffisance cardiaque gauche [1], prise de la PA aux 2 bras et des pouls fémoraux, recherche d’une douleur angineuse [1] ou à irradiation lombaire. Rénale [1] : syndrome polyuro-polydipsique, déshydratation. Ophtalmologique [2 (PMZ)] : baisse d’acuité visuelle et réalisation d’un fond d’œil (œdème papillaire…). Hématologique [1] : thromboses artérielles ou veineuses, signes hémorragiques, signes d’anémie. ■ Traitement

Surveillance pendant quelques heures aux urgences [2]. Repos au lit, au calme, dans l’obscurité [2]. Pas de traitement anti-HTA intraveineux en urgence [2 (si traitement : 0 à la question)]. Reprise de la PA après repos [1]. En cas de persistance d’une PA élevée : possibilité d’introduire un traitement antihypertenseur par voie orale à doses faibles avec consultation de cardiologie dans les jours suivants [2] pour adaptation du traitement.

La prise en charge des « poussées hypertensives de l’adulte » a fait l’objet de recommandations en 2002 par l’AFSSAPS. N’oubliez pas que dans les urgences hypertensives, l’Adalate® sublingual ne doit plus être utilisé car il a été rendu responsable de nombreuses hypotensions brutales avec accidents neurologiques…

5- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. [10 points] HTA maligne [5 (PMZ)] car : – PA élevée persistante à 205/135 mmHg [1] et fond d’œil stade IV [2] ; – asthénie ; – signes de déshydratation extracellulaire [1] (hypotonie des globes oculaires, soif) ; – syndrome polyuro-polydipsique [1].

Une urgence hypertensive est maintenant définie par une pression artérielle supérieure à 180/110 mmHg.

6- Qu’en pensez-vous ? Expliquez-lui la physiopathologie de cette affection et ce qui devrait se passer si on suivait ses directives. [10 points] C’est une bonne idée [2 (PMZ)]. Tout d’abord un patient déshydraté doit être réhydraté [2], c’est logique ! De plus, la PA s’est élevée brutalement (de façon idiopathique ou secondaire à un facteur déclenchant). Il se produit une natriurèse élevée avec polyurie [1], responsable d’une déshydratation extracellulaire avec hypovolémie, et activation secondaire du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) [2]. Cette activation va produire de l’angiotensine 2 qui va majorer la vasoconstriction périphérique [1] et stimuler la synthèse d’aldostérone… Cercle vicieux qui majore d’autant plus la PA.

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ÉPREUVE 14 – DOSSIER 1 Si on le remplit avec du sérum physiologique, on peut lever l’activation du SRAA et faire paradoxalement baisser la PA [2].

Items 130. Hypertension artérielle de l’adulte. 182. Accidents des anticoagulants. 236. Fibrillation auriculaire. 313. Épistaxis (avec le traitement).

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ÉPREUVE 14 Dossier 2 « Ça râle » Bubu, 15 ans, est amené en consultation par sa maman pour une fièvre à 39 °C évoluant depuis 48 heures, associée à une toux grasse et à une douleur basithoracique gauche. Par ailleurs, il se plaint de céphalées associées. Il n’a aucun antécédent particulier en dehors d’une allergie à la pénicilline. Au cours de votre examen clinique, vous notez : poids = 50 kg pour 160 cm, température = 39,2 °C, TA = 120/60 mmHg, FC = 110/min, FR = 15/min. À l’auscultation pulmonaire : râles bronchiques de la base gauche avec matité à la percussion et augmentation de la transmission des vibration vocales. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Questions 1- Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

2- Réalisez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?

3- Détaillez votre traitement initial.

Bubu revient vous voir le lendemain. Il n’a pas encore commencé son traitement (sa mère, débordée, n’a pas eu le temps de passer à la pharmacie), mais il présente depuis 24 heures une éruption cutanée comportant des lésions arrondies composées d’une bulle centrale et d’un halo érythémateux périphérique, non prurigineuses, prédominant au niveau des mains. 4- Quel est votre diagnostic dermatologique ?

5- Quel germe est alors probablement en cause ? Quelles sont les 2 autres principales causes de ces lésions ?

Au cours de la consultation de surveillance 48 heures plus tard, sa mère vous fait remarquer qu’il reste fatigué malgré la diminution de sa fièvre. Il n’a pas voulu aller à son cours de tennis ce matin car il se sentait essoufflé.

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ÉPREUVE 14 – DOSSIER 2

À l’examen clinique, vous notez : température = 37,2 °C, TA = 120/60 mmHg, FC = 100/min. Il présente une pâleur cutanée franche associée à un sub-ictère conjonctival. À l’auscultation cardiaque, vous retrouvez un souffle systolique éjectionnel au foyer aortique. 6- Quel est votre diagnostic précis dans ce contexte ? Justifiez.

7- Quels examens complémentaires réalisez-vous et que montrent-ils ?

Réponses 1- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. [15 points] Pneumopathie infectieuse aiguë [4] communautaire [2] de la base gauche [1] sans signe de gravité [1] : – fièvre à 39 °C [1] associée à une toux grasse [1] et à une douleur thoracique [1] ; – syndrome de condensation [1] de la base gauche avec râles bronchiques [1], matité à la percussion [1] et augmentation de la transmission des vibrations vocales [1].

2- Réalisez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? [10 points] Oui [2], mais on se limite à une radiographie de thorax [7] de face et de profil, en inspiration [1], réalisée en ville, indispensable à la confirmation du diagnostic. [Prescription d’examens complémentaires supplémentaires = 0 à la question]

3- Détaillez votre traitement initial. [15 points] En ambulatoire [1] : – antibiothérapie [1] probabiliste, par voie orale [1], dirigée contre les principaux germes suspectés (pneumocoque et germes atypiques) [1] et réévaluée à 48 heures [1] : type macrolides [1], par exemple érythromycine, 50 mg/kg/j pendant 14 jours [1] [si pénicilline : 0 à la question] ; – antalgiques antipyrétiques type paracétamol [2] à la dose de 15 mg/kg 4 fois par jour ; – kinésithérapie respiratoire de drainage en urgence [2] ; – éviction scolaire jusqu’à guérison clinique [2] ; – surveillance clinique à 48 heures [2].

4- Quel est votre diagnostic dermatologique ? [5 points] Érythème polymorphe [4] avec lésions typiques en cocarde [1].

5- Quel germe est alors probablement en cause ? Quelles sont les 2 autres principales causes de ces lésions ? [10 points] Le germe le plus probable, responsable à la fois de la symptomatologie respiratoire et cutanée, est Mycoplasma pneumoniae [4].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Les 2 autres causes fréquentes d’érythème polymorphe sont : – les infections à Herpes simplex virus [3] ; – les médicaments [3].

Le mycoplasme est le germe le plus fréquemment en cause dans les pneumopathies de l’adolescent et de l’adulte jeune.

6- Quel est votre diagnostic précis dans ce contexte ? Justifiez. [20 points] Anémie [2] hémolytique [2] auto-immune [2] par agglutinines froides [2] : – contexte d’infection à mycoplasme [2], qui est une cause d’agglutinines froides ; – syndrome anémique [2] avec asthénie [1], dyspnée d’effort [1], pâleur cutanée [1], tachycardie [1] persistante malgré la défervescence thermique, et souffle cardiaque éjectionnel [1] ; – syndrome hémolytique [2] avec sub-ictère conjonctival [1].

7- Quels examens complémentaires réalisez-vous et que montrent-ils ? [25 points] NFS [2], plaquettes [1], taux de réticulocytes [2] : retrouvent une anémie [2] normochrome, normo- ou macrocytaire [2] régénérative [2]. Bilan d’hémolyse [2] (LDH, bilirubine totale et non conjuguée, haptoglobine) : LDH élevés [2], augmentation de la bilirubine totale et non conjuguée [2], haptoglobine effondrée [2]. Test de Coombs [2] direct positif [2] avec isolement au test de Coombs indirect d’IgM [1] précipitant à froid [1] (recherche d’agglutinines froides).

Items 86- Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. 297- Anémie. 314- Exanthème. Érythrodermie.

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ÉPREUVE 14 Dossier 3 « Une journée qui commence fort… » Interne aux urgences de l’hôpital, vous recevez, par un beau matin de printemps, Madame M., 28 ans, amenée par les pompiers en état d’agitation. Son mari la rejoint peu de temps après, visiblement angoissé. Il vous raconte l’histoire récente de sa femme pendant que les infirmières se débattent avec votre future patiente, qui visiblement n’a pas l’intention de se laisser faire. Vous apprenez que cette jeune femme n’a jamais eu d’enfant, elle n’a pas d’antécédents particuliers hormis une appendicectomie à l’âge de 13 ans, elle est fumeuse à 10 paquetsannées et ne boit pas une goutte d’alcool. Monsieur M. vous dit que depuis quelques semaines déjà, sa femme se plaignait de céphalées fronto-temporales droites qui avaient tendance à augmenter depuis une semaine et à la réveiller le matin. « Je la trouve bizarre, docteur, elle ne s’intéresse plus à grand-chose depuis Noël, elle qui était si active, passionnée d’art. Et toute la journée, jusqu’à 10 ou 15 fois par jour, j’ai l’impression qu’elle m’ignore complètement, qu’elle n’est plus là ; mais visiblement, ça n’a pas l’air de la gêner, comme si rien ne s’était passé. Je crois qu’elle devient folle, et ces odeurs, j’ai beau lui dire qu’elle se fait des idées, mais ça continue… Je suis épuisé. Hier soir, c’était le pompon, elle tournait dans la maison, agitée, anxieuse, elle n’a pas dormi de la nuit, elle a vomi plusieurs fois. Ses collègues déjà hier m’ont appelé : ils l’ont trouvée très anxieuse, agitée et tenant des propos complètement incohérents. Aujourd’hui, j’ai prévenu les pompiers. » Intrigué par cette accumulation de symptômes, vous vous décidez à aller voir votre patiente. Vous la trouvez prostrée sur son brancard ; lorsque vous vous approchez, elle réagit violemment, paniquée. Vous évitez alors de peu un vomissement. « Ma tête, ma tête », ditelle. D’un seul coup, elle se relève : « Un chat… ». Vous avez beau chercher : rien ! « Chat… Chat… Chat… Chat… Chapeau… Chapeau… Chapi chapo patapo… ». Elle se met alors à applaudir encore et encore jusqu’à ce que vous l’arrêtiez en lui prenant la main, qu’elle ne veut alors plus lâcher : « Oh docteur, on est si bien sous le soleil du mois de juillet, sur la plage, tous les deux… » Vous vous lancez alors dans un examen clinique, qui révèle : – FC = 120/min, TA = 100/60 mmHg ; – absence d’anomalie à l’examen cardiovasculaire, pulmonaire et abdominal ; – sueurs, persistance du pli cutané ; – examen neurologique : pas de raideur de nuque, pupilles symétriques et réactives, absence de déficit sensitivo-moteur, réflexes ostéotendineux symétriques, d’amplitude

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

normale, réflexes cutanéoplantaires en flexion, absence d’atteinte des paires crâniennes et de syndrome cérébelleux. L’infirmière vous donne un résultat de dextro à 1 g/L. Vous sortez épuisé du box de Madame M., bien décidé à comprendre le problème de cette patiente : « Ça commence bien, cette journée ! »

Questions 1- Faites l’analyse sémiologique de cette observation.

2- Quel élément fondamental manque-t-il à votre examen clinique ? Quel diagnostic étiologique est à évoquer en priorité si cet élément est anormal ?

Cet élément s’avère normal. Peu après, l’infirmière revient, paniquée : « Docteur, elle convulse ! » 3- Décrivez votre attitude immédiate.

Malgré vos bons soins, l’épisode se répète 3 fois en 20 minutes. 4- Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Parmi les examens d’imagerie, le scanner avec injection a montré, entre autres, une image d’hyperostose et vous récupérez l’image suivante.

5- Interprétez cet examen. Quel est votre diagnostic complet ?

6- Décrivez les principes de votre traitement étiologique et au long cours.

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ÉPREUVE 14 – DOSSIER 3

Le lendemain, vous prenez des nouvelles de Madame M. Elle récupère doucement de l’épisode de la veille. La créatininémie s’élève à 341 µmol/L, l’urée est à 16 mmol/L. L’échographie vésico-rénale, pratiquée en urgence au lit de Madame M., n’a pas retrouvé d’anomalie. 7- Quelles sont les hypothèses principales à évoquer face à cette insuffisance rénale ? Comment les confirmer ?

Madame M. revient vous voir quelques mois plus tard. Elle va parfaitement bien, le traitement entrepris lui convient et elle n’a pas eu de récidive. Elle souhaiterait avoir un enfant avec son mari. 8- Expliquez-lui les précautions à prendre pour le suivi de sa grossesse, compte tenu de ses antécédents.

Réponses 1- Faites l’analyse sémiologique de cette observation. [30 points] Terrain : – femme jeune, absence d’antécédent particulier, notamment psychiatrique ou neurologique ; – situation socioprofessionnelle stable. Association syndromique d’évolution chronique, rapidement progressive, [1] avec décompensation aiguë [1] : – syndrome d’hypertension intracrânienne [2] : • céphalées matinales [1] réveillant la patiente ; • vomissements multiples en jet [1] ; – syndrome confusionnel [2] : • épisode aigu associant une altération des fonctions supérieures avec trouble de l’attention [1] et des perceptions sensorielles ; • état confuso-onirique [1] avec hallucinations visuelles [1] ; • troubles du comportement avec réponse excessive aux stimuli ; • désorientation temporospatiale [1] et inversion du rythme nycthéméral [1] ; • agitation [1], propos incohérents, troubles du jugement, anxiété, méfiance ; – syndrome frontal d’évolution subaiguë [2] : • persévérations motrice et verbale [1] ; • grasping [1] ; • perte d’initiative, aboulie [1] ; • euphorie avec moria [1] (calembours puérils) ; • troubles de l’attention et du jugement ; – crises convulsives, associant [2] : • crises généralisées à type d’absence [2], de début et fin brusques, de durée brève, avec suspension de la conscience et confusion postcritique avec amnésie de l’épisode ; • crises partielles simples sensorielles [2] : signes focaux brefs et stéréotypés, sans trouble de la conscience, avec hallucinations olfactives (atteinte temporale). Déshydratation extracellulaire [2] avec pli cutané persistant, tachycardie, hypotension artérielle. Signes négatifs : – absence de déficit sensitivo-moteur, absence de syndrome pyramidal, absence de syndrome cérébelleux, pas d’argument pour un engagement ; – pas d’argument pour une origine éthylique des troubles [1] ; – pas d’hypoglycémie [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quel élément fondamental manque-t-il à votre examen clinique ? Quel diagnostic étiologique est à évoquer en priorité si cet élément est anormal ? [5 points] Il manque la température, à la recherche d’une fièvre [2 (PMZ)]. Il faudrait évoquer, en cas de fièvre, une méningo-encéphalite herpétique [3].

Toute convulsion fébrile doit faire évoquer le diagnostic de méningo-encéphalite herpétique, d’autant plus qu’il existe des céphalées et des crises d’épilepsie partielles témoignant d’une atteinte temporale.

3- Décrivez votre attitude immédiate. [10 points] En urgence [2] : – assurer la liberté des voies aériennes supérieures [3 (PMZ)], oxygénothérapie au masque, canule de Guédel ; – scope cardiotensionnel ; – voie veineuse périphérique : corrections des troubles hydroélectrolytiques [1] et de la glycémie (normale ici). Si persistance de la crise, traitement anticonvulsivant par benzodiazépines [3 si exemple] : – Rivotril® (clonazépam) : 1 mg en IVL ; – ou Valium® (diazépam) : 10 mg en IVL. À renouveler à 10 minutes si besoin. Surveillance [1].

Une crise convulsive ne doit bénéficier d’un traitement en urgence qu’en cas d’état de mal épileptique, défini par la conférence de consensus de 1995 sur la prise en charge des états de mal épileptiques comme « une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable ». Autrement dit en pratique : « Dès la constatation de trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu’une activité convulsive continue se prolonge au-delà de 5 à 10 minutes. »

4- Quelle est votre attitude thérapeutique ? [15 points] En urgence, hospitalisation en réanimation [1 (PMZ)], à jeun. Liberté des voies aériennes supérieures avec IOT et VAC [1]. Correction des troubles hydroélectrolytiques [1]. Traitement anticonvulsivant [PMZ] : – quand la dose de 2 mg de Rivotril® ou 20 mg de Valium® est atteinte, on ajoute (même si la crise est passée) soit le Prodilantin® (15 mg/kg en IVL), soit le Gardénal® (20 mg/kg en IVL), soit la Dépakine® (15 mg/kg en IVL) [2] ; – si le traitement est efficace, on poursuit le Rivotril® (1 à 2 mg sur 6 h en IVSE) associé soit au Prodilantin® (5 mg/kg/12 h), soit au Gardénal® (400 mg/24 h), soit à la Dépakine® (1 mg/kg/h), puis on diminuera progressivement les doses [2] ; – si le traitement reste inefficace, on passe au thiopental sodique (Penthotal®) : 50 à 100 mg en IVL puis 1 à 2 g/j en IVSE [1]. Traitement antipyrétique si fièvre (paracétamol). Lutte contre l’hypertension intracrânienne et l’œdème cérébral [4 (PMZ)] : – proclive dorsal à 30° ; – anti-œdémateux (Mamitol® ou corticoïdes si tumeur).

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ÉPREUVE 14 – DOSSIER 3 Traitement étiologique [2] : aciclovir (Zovirax®), 10 mg/kg/8 h en IVL car le diagnostic de méningo-encéphalite herpétique n’a pas été éliminé. Surveillance [1] : – clinique : scope, FC, TA, FR, température, Sat ; – paraclinique : électroencéphalogramme, GdS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK, myoglobine.

5- Interprétez cet examen. Quel est votre diagnostic complet ? [10 points] ■ Examen

IRM cérébrale [1] en coupes sagittales, séquence T1 avec injection de gadolinium [1] : – multiples masses frontales et temporales [2] apparaissant en hypersignal après injection, homogènes, bien limitées, arrondies, appendues aux méninges [1] ; – discret œdème périlésionnel [0,5] avec effet de masse [0,5] sur les structures adjacentes ; – image fortement évocatrice de méningiomes de la voûte. ■ Diagnostic

complet

Méningiomes temporo-frontaux [2], compliqués d’un syndrome frontal [1], de crises convulsives d’apparition subaiguë avec hypertension intracrânienne [1] et de syndrome confusionnel.

Le méningiome est une tumeur bénigne extraparenchymateuse développée à partir des cellules de l’arachnoïde, d’évolution très lente. La guérison est la règle lorsque la tumeur a pu être entièrement réséquée. Sinon, il existe toujours un risque de récidive.

6- Décrivez les principes de votre traitement étiologique et au long cours. [10 points] Hospitalisation en neurochirurgie, bilan préopératoire, consultation d’anesthésie. Exérèse chirurgicale la plus complète possible sous anesthésie générale [3], avec examen anatomopathologique [PMZ] de la pièce tumorale, qui affirmera le diagnostic et analysera l’exérèse en marge saine. Radiothérapie [1] en cas de résection incomplète (diminue les récidives) ou impossible. Traitements adjuvants : – traitement anti-œdémateux par corticoïdes [1] ; – rééducation en cas de déficit ; – traitement antiépileptique [2 (PMZ)] : valproate de sodium (Dépakine®), le plus efficace sur les épilepsies de type absence, en débutant à doses faibles et en les augmentant progressivement ; – contraception orale par œstroprogestatifs ou par progestatifs [1 (PMZ)] ; – arrêt du tabac [1] et déconseiller l’alcool ; – éviter les sports dangereux, la conduite de véhicule et toutes les situations potentiellement épileptogènes (café, sommeil insuffisant),. Soutien psychologique. Surveillance : – clinique : examen neurologique, crise d’épilepsie, effets iatrogènes de la Dépakine® (troubles digestifs, tremblements, confusion) ; – biologique : TP [0,5], fibrinogène, BHC [0,5] à J15, puis à 1, 2, 3 et 6 mois, éventuellement dépakinémie (taux recommandé : 50 à 100 µg/mL) ; – scanner cérébral.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La baisse du TP ou une cytolyse hépatique imposent un arrêt de la Dépakine® du fait du risque d’hépatite médicamenteuse.

7- Quelles sont les hypothèses principales à évoquer face à cette insuffisance rénale ? Comment les confirmer ? [10 points] Insuffisance rénale aiguë organique par nécrose tubulaire aiguë [2], avec 2 mécanismes possibles : – rhabdomyolyse [2] due aux convulsions ; – injection de produit de contraste iodé [1]. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle [2] : patiente en déshydratation extracellulaire, mais diagnostic d’élimination. Confirmation : – ionogramme sanguin et urinaire [1] pour qualifier le caractère organique ou fonctionnel de l’insuffisance rénale aiguë ; – CPK [1], myoglobinémie et myoglobinurie [1].

N’oubliez pas que les enzymes musculaires sont les CPK, LDH, ASAT, aldolase et myoglobine.

8- Expliquez-lui les précautions à prendre pour le suivi de sa grossesse, compte tenu de ses antécédents. [10 points] S’assurer de l’équilibre du traitement et de l’absence de survenue de crises [2]. Prise en charge multidisciplinaire [2] par le neurologue, l’obstétricien et le radiologue. Risque tératogène [2] 2 à 3 fois plus élevé sous antiépileptiques, donc surveillance échographique essentielle [2 (PMZ)]. Si l’on choisit la carbamazépine (Tégrétol®), inducteur enzymatique, il existe un risque de syndrome hémorragique dans les 24 premières heures de vie, par déficit en vitamine K, donc : – vitamine K chez la mère le dernier mois de grossesse [2 (non cumulable avec note du traitement par valproate de sodium)]. – apport per os systématique de vitamine D au dernier trimestre de grossesse ; Si l’on choisit le valproate de sodium (Dépakine®), il existe un risque d’anomalie de fermeture du tube neural, donc : – dosage de l’alphafœtoprotéine et surveillance échographique régulière ; – supplémentation en acide folique 2 mois avant et 1 mois après la conception [2 (non cumulable avec note du traitement par carbamazépine)]. Arrêt du tabac.

Items 20. Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation. 146. Tumeurs intracrâniennes. 199. État confusionnel et trouble de conscience. 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte. 235. Épilepsie de l’enfant et de l’adulte. 252. Insuffisance rénale aiguë. Anurie. 310. Élévation de la créatininémie.

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ÉPREUVE 15 Dossier 1 « Une pollakiurie » Madame X, 23 ans, est amenée aux urgences par son mari dans un contexte de douleurs abdominales diffuses. Elle n’a aucun antécédent médicochirurgical. Elle ne prend aucun traitement hormis une contraception œstroprogestative par Diane 35®. Son mari vous raconte qu’elle présente des douleurs pelviennes, non calmées par l’aspirine, dans la région hypogastrique depuis 4 jours, associées à une pollakiurie. Elle a refusé de consulter car elle avait trop de travail. C’était une période de stress pour elle avec ses examens qui arrivaient. Les douleurs se sont généralisées depuis 6 heures avec une franche asthénie, des vomissements et l’absence de selles depuis 12 heures. La température est à 39 °C, la pression artérielle à 120/70 mmHg et la fréquence cardiaque à 100/min. L’abdomen est tout dur, impossible à déprimer, avec une douleur à chaque tentative.

Questions 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2- Quelle va être votre prise en charge diagnostique initiale aux urgences (hormis l’interrogatoire) ?

L’examen clinique que vous effectuez n’apporte rien de plus que les constatations initiales. La BU que vous réalisez montre : leucocytes –, hématurie –, protéinurie –, nitrites –. Sur la NFS, on voit : Hb = 11,5 g/dL, leucocytes = 18 000/mm3, dont 90 % de PNN, plaquettes = 550 000/mm3. La CRP est à 250. Le reste de vos examens complémentaires est normal. 3- Quel est le diagnostic le plus probable ?

4- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ?

Dix minutes après, avant même d’avoir débuté votre prise en charge, votre patiente semble obnubilée, la pression artérielle chute à 80/50 mmHg, des marbrures apparaissent, la FC est à 130/min. Hélas, le remplissage initial par 500 mL de sérum physiologique n’améliore pas la patiente, la pression artérielle reste à 85/55 mmHg.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quelle complication évolutive diagnostiquez-vous ? Quelle est maintenant la prise en charge thérapeutique (en plus de celle énoncée à la question 4), en expliquant les possibilités thérapeutiques en cas d’échec ? 6- Expliquez la physiopathologie de la complication évolutive retrouvée à la question 5.

Finalement la patiente est intubée, le scope affiche le tracé suivant. 7- Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

Réponses 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? [15 points] Intestinale : – iléite inflammatoire [2] (maladie de Crohn) ; – occlusion intestinale [1] (bride, volvulus…) ; – appendicite pelvienne compliquée de péritonite [2 (PMZ)].

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ÉPREUVE 15 – DOSSIER 1 Gynécologique : – grossesse extra-utérine [3 (PMZ)] ; – salpingite compliquée de péritonite [3 (PMZ)] ; – torsion d’annexe [2] ; – complications de kyste ovarien [1] (torsion, infection, hémorragie, rupture). Urologique : pyélonéphrite aiguë [1].

2- Quelle va être votre prise en charge diagnostique initiale aux urgences (hormis l’interrogatoire) ? [20 points] ■ Examen

clinique Température, FC, PA, FR, Sat. Examen abdominal : – inspection : recherche d’un météorisme abdominal [1], de cicatrices de laparotomie ; – percussion : recherche d’un épanchement péritonéal, d’un globe urinaire [1], d’une disparition de la matité préhépatique [1] ; – palpation : recherche d’une défense/contracture [1] et de sa localisation, palpation des orifices herniaires [1], toucher rectal [1] (cri du Douglas, rectorragies…) ; – auscultation : recherche de bruits hydroaériques. Recherche de signes fonctionnels urinaires [1] : brûlures mictionnelles, douleur à l’ébranlement lombaire, BU. Examen gynécologique avec spéculum [1] (leucorrhées, métrorragies…) et toucher vaginal [1] (recherche d’une masse latéro-utérine, d’un kyste de l’ovaire, douleur du Douglas…). Arguments en faveur d’une grossesse [1] (date des dernières règles, comblement des culs-de-sac vaginaux, pigmentation péri-aréolaire des seins…). ■ Examens

complémentaires β-hCG [2 (PMZ)]. NFS, plaquettes, VS, CRP [1]. Ionogramme sanguin, urée, créatinémie. BHC. TP, TCA, fibrinogène [1]. Groupe ABO, Rhésus, RAI. BU, ECBU [1], hémocultures [2]. Radiographie de thorax, ASP [2] (face debout/couché, coupoles). Étant donnée la contracture abdominale, la sanction sera chirurgicale, il ne faut pas retarder la prise en charge par une échographie ou une TDM [1 (si prescription échographique ou TDM, zéro à la question)].

3- Quel est le diagnostic le plus probable ? [5 points] Péritonite [2] appendiculaire [2] pelvienne [1].

4- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ? [15 points] Hospitalisation en urgence en réanimation chirurgicale [1], VVP, libération des VAS, scope cardiotensionnel, à jeun [1 (PMZ)]. Sonde nasogastrique en aspiration douce [1] car iléus réflexe. Chirurgie en urgence [1 (PMZ)], après bilan préopératoire et consultation d’anesthésie, par laparotomie avec : – exploration de la cavité abdominale [1] et recherche de l’appendice infecté ; – prélèvements bactériologiques [1] du pus et du liquide péritonéal ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – appendicectomie [1] avec examen anatomopathologique [1] de la pièce opératoire ; – lavage péritonéal abondant [2] ; – fermeture sur drains [1]. Antibiothérapie IV [2] double, synergique, bactéricide, par ß-lactamine type Tazocilline® et aminosides (Amiklin®). Antalgiques (paracétamol voire morphine) IV [1]. Prévention des complications de décubitus (HBPM…) [1 (PMZ)]. Surveillance. 5- Quelle complication évolutive diagnostiquez-vous ? Quelle est maintenant la prise en charge thérapeutique (en plus de celle énoncée à la question 4), en expliquant les possibilités thérapeutiques en cas d’échec ? [15 points] ■ Complication

Choc septique [2 (PMZ)]. ■ Prise

en charge Libération des VAS avec oxygénothérapie et si besoin IOT avec VAC. Scope cardiotensionnel. Deuxième expansion volémique [2] par 500 cc de sérum physiologique ou de colloïdes. Antibiothérapie IV [2] double, synergique, bactéricide, type Tazocilline® + aminosides (Amiklin®). Mise sous amines vasopressives : – dopamine IVSE en première intention [2] ; – en cas d’échec, faire ETT ou cathétérisme de Swan-Ganz pour évaluer la part du collapsus (cardiaque ou vasoplégique) : • si défaillance cardiaque prédominante [1] : bithérapie dopamine + dobutamine IVSE [1] ; • si défaillance vasculaire prédominante [1] : arrêt de la dopamine et mise sous noradrénaline IVSE [1] ; – en cas d’échec de ces thérapeutiques : adrénaline IVSE [1]. Hémissucinate d’hydrocortisone (HSHC) [1] à doses substitutives pendant 7 jours, précédé d’un test au Synacthène® (arrêt de l’HSHC si le test est positif). Insulinothérapie IVSE [1] (dans tout choc septique, un contrôle optimal de la glycémie est indispensable et améliore la survie). Surveillance.

Actuellement, bien que fortement controversée, la dopamine reste la première drogue à utiliser dans l’algorithme de la conférence de consensus de 1996 sur la prise en charge du choc septique en attendant la sortie de celle de 2005-2006. En 2004, il existe une nouvelle thérapeutique spécifique du choc septique : la protéine C activée IVL (Xigris®), surtout s’il existe plus de deux dysfonctions d’organes et en l’absence de troubles de la coagulation.

6- Expliquez la physiopathologie de la complication évolutive retrouvée à la question 5. [10 points] Le choc septique est secondaire à une réponse immunitaire exagérée, liée à la libération de toxines bactériennes, par exemple. Celles-ci provoquent la libération en excès de médiateurs de l’inflammation [1] (cytokines…), provoquant au niveau circulatoire [1] : – dérégulation des débits sanguins régionaux [1] (atteinte de la microcirculation) ; – vasoplégie artérielle et veineuse [1] (atteinte des cellules musculaires lisses vasculaires) ; – exsudation plasmatique [1] (lésions de l’endothélium vasculaire).

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ÉPREUVE 15 – DOSSIER 1 Il y a donc une distribution anormale du sang dans la microcirculation avec trouble de l’extraction d’oxygène au niveau tissulaire, d’où le terme de choc « distributif » [1]. La différence artério-veineuse en O2 est paradoxalement pincée [1] dans le choc septique alors qu’elle est augmentée dans les autres types de choc. À ces conséquences vasculaires se surajoutent un effet cardiaque [1] inotrope négatif, avec deux phases successives : – hyperkinétique [1], avec augmentation du débit cardiaque qui compense la vasoplégie et permet de maintenir une pression artérielle correcte ; – puis hypokinétique [1], avec chute du débit cardiaque possiblement due à l’action inotrope négative des médiateurs libérés.

7- Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? [20 points] ■ Diagnostic

Arrêt cardiorespiratoire [3] par fibrillation ventriculaire [3 (PMZ)]. ■ Prise

en charge

Défibrillation en urgence [2] et en priorité par 3 chocs électriques externes (CEE) à 200, 300 puis 360 joules. Scope cardiaque. Libération et protection des voies aériennes supérieures avec vérification de la bonne position de la sonde d’intubation, mise en FiO2 à 100 % [1]. Mise à plat en décubitus dorsal sur un plan dur [2]. Massage cardiaque externe à 100/min tout au long de la réanimation [2]. Adrénaline IVD : 1 mg toutes les 3 minutes [2 (PMZ)]. Refaire 3 CEE à 360 joules toutes les 3 minutes en cas de fibrillation ventriculaire persistante [1]. Après 2 séries de 3 CEE : Cordarone® en IVL [1], qui pourra être répétée 3 minutes après à demi-dose (la Cordarone® est actuellement préférée à la Xylocaïne® dans l’arrêt cardiaque par trouble du rythme ventriculaire). Recherche et traitement étiologique d’une éventuelle cause (hyperkaliémie…) [2]. Après 20 minutes de réanimation : perfusion de bicarbonate de sodium [1]. Surveillance régulière clinique et sur le scope de la reprise d’une activité cardiaque et d’un pouls.

Une personne en fibrillation ventriculaire est forcément en arrêt cardiaque, contrairement à la tachycardie ventriculaire ou à la torsade de pointes qui peuvent être bien tolérées. De nouvelles thérapeutiques sont actuellement en cours d’évaluation en France (mais déjà utilisées dans les pays anglo-saxons pour l’arrêt cardiaque : la vasopressine…).

Items 104. Septicémie. 185. Arrêt cardio-circulatoire. 195. Douleur abdominale et lombaire aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. 224. Appendicite de l’enfant et de l’adulte. 275. Péritonite. 309. Électrocardiogramme : indications et interprétation.

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ÉPREUVE 15 Dossier 2 « Vous aimez l’orthopédie ?... » Interne en chirurgie orthopédique aux urgences, vous courez un peu partout entre la suture de Madame X, l’entorse de cheville de Monsieur Z et la fracture du col de Madame Y. Vous prenez alors la feuille du patient suivant « Blocage du genou » et vous la collez dans les mains de votre fidèle externe, visiblement embarrassé, avant de courir voir Mlle C., avec son hameçon dans le doigt. Votre externe revient vous voir, l’air un peu bête. Il vous explique que Monsieur N., carreleur de son métier, âgé de 53 ans, ressent depuis quelques mois des douleurs du genou droit cédant sous Doliprane®. Dans ses antécédents, on retrouve une maladie de Raynaud bien équilibrée sous Isoptine®. Votre externe ajoute qu’il a aujourd’hui un flessum à 60° du genou droit qu’il n’a pas osé examiner en raison de la douleur.

Questions 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez.

À ce moment, vous entendez un cri. Vous vous précipitez dans le box de Monsieur N. Il est debout, il marche en boitillant et vous dit que ça va beaucoup mieux. 2- Comment expliquez-vous le cri et le fait que Monsieur N. puisse marcher ?

3- Votre externe vous demande comment on examine un genou. Expliquez-lui.

De plus en plus intrigué, il vous demande ce que l’on va faire pour Monsieur N. 4- Expliquez-lui (attitude diagnostique paraclinique et thérapeutique).

Monsieur N., qui n’a pas perdu un mot de ces explications, vous remercie de votre prise en charge et vous assure qu’il prendra rendez-vous pour la suite des opérations. Vous revoyez à votre consultation Monsieur N. ; vous l’avez finalement opéré il y a 3 mois et tout s’est bien passé. Il marche toujours avec appui. La douleur ne cède pas. À l’examen, le genou est chaud et douloureux, difficilement mobilisable. Vous pouvez à peine le toucher. Il est apyrétique. 5- Quels diagnostics évoquez-vous ?

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ÉPREUVE 15 – DOSSIER 2 6- Quel examen réalisez-vous ?

Cet examen est normal ainsi que la NFS et la CRP. Vous réalisez alors une scintigraphie osseuse des genoux montrant une hyperfixation localisée aux condyles et aux plateaux tibiaux du genou droit (fixation prédominante au plateau tibial interne droit). 7- Quel diagnostic retenez-vous ?

8- Décrivez les grands principes de votre prise en charge thérapeutique.

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez. [10 points] Lésion méniscale interne [3] du genou droit en anse de seau d’origine traumatique [1], compliquée d’un blocage aigu du genou droit par luxation de l’anse de seau [3] dans l’échancrure intercondylienne. Terrain : carreleur (contrainte en hyperflexion du genou suivie d’une hyperextension) [1]. Clinique : – douleur aiguë du genou droit associée à des douleurs chroniques ; – blocage du genou brutal [2] en semi-flexion avec extension limitée et impotence fonctionnelle.

Les lésions du ménisque interne sont le plus souvent traumatiques, contrairement à celles du ménisque externe qui sont dégénératives.

2- Comment expliquez-vous le cri et le fait que Monsieur N. puisse marcher ? [5 points] Réduction (probablement spontanée) de l’anse de seau [5] responsable d’un ressaut douloureux.

3- Votre externe vous demande comment on examine un genou. Expliquez-lui. [20 points] Examen bilatéral et comparatif [1], précédé de radiographie si suspicion de fracture [1]. ■ Interrogatoire

Notion de traumatisme [1] et mécanisme lésionnel ; Douleurs, blocages aigus récidivants, hydarthrose, sensation d’instabilité [1]. ■ Examen

clinique Inspection : – trouble statique [1] (genu varum/valgum) ; – amyotrophie quadricipitale, épanchement, ecchymose, effraction cutanée ; Lésion osseuse [1] : palpation des reliefs osseux à la recherche d’une douleur exquise. Choc rotulien [1]. Lésions ligamentaires : – palpation des insertions et trajets ligamentaires [1] ; – recherche d’une laxité frontale [1] à 30° de flexion puis en extension : en valgus (lésion du ligament latéral interne, ou LLI), en varus (lésion du ligament latéral externe, ou LLE) ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – tiroir antérieur [2] : à 10° de flexion (test de Lachman) et à 60° de flexion (lésion du ligament croisé antérieur, ou LCA) ; – tiroir postérieur à 60° de flexion (lésion du ligament croisé postérieur, ou LCP) [1] ; – Jerk test : genou en valgus-flexion-rotation interne, amené en extension à la recherche d’un ressaut rotatoire, pathognomonique d’une rupture du LCA [1]. Étude des ménisques : – douleurs provoquées à la palpation de l’interligne articulaire [1], recherche d’un blocage aigu ; – manœuvre de Mac Murray [2] : ressaut sur un genou en flexion-valgus-rotation externe amené en extension ; – signe de Oudard ou cri méniscal [2] (douleur à la palpation du ménisque lors de l’extension du genou) ; – Grinding test d’Appley [2] : patient en décubitus ventral, genou en flexion, douleur à la compression axiale associée à des mouvements de rotation. Examen de la rotule : signe du rabot. Recherche d’une lésion vasculaire ou nerveuse (nerf sciatique poplitée externe).

L’examen d’un genou rebute une grande partie des candidats. Il faut en retenir les grands principes : – douleur aiguë ou chronique ; – notion de traumatisme : faire des radiographies avant de se lancer dans les manœuvres ; – étude des ligaments : • laxité frontale : entorse du LLE et LLI ; • test de Lachman et tiroir antérieur ou postérieur : lésion du pivot central (LCA et LCP) ; – étude des ménisques : • douleur à la palpation de l’interligne articulaire ; • trois manœuvres douloureuses : cri méniscal, Mac Murray, et grinding test d’Appley. Comme devant toute douleur articulaire ou suspicion de fracture : points douloureux, plaies, épanchement (choc rotulien), déficit sensitivo-moteur. Pour les ECN : il n’y a pas de consensus sur la prise en charge des triades et pentades internes et externes. Retenez surtout : entorses du LLE, LLI, rupture LCA et LCP, lésions méniscales. 4- Expliquez-lui (attitude diagnostique paraclinique et thérapeutique). [25 points] ■ Examen

paraclinique Radiographie standard des deux genoux en charge : face/profil/incidence fémoro-patellaire (à la recherche de lésions osseuses) [2]. IRM des genoux [2] : hypersignal méniscal en T1, lésions ligamentaires [2]. Arthrographie du genou (en 2e intention et à distance). ■ Traitement

Fonctionnel : – mise en décharge [1], attelle [1], prescription de béquilles [1] ; – antalgiques [2], AINS [1] en l’absence de CI, cryothérapie ; – certificat médical initial et arrêt de travail [1]. Chirurgical, sous arthroscopie [4] à visée diagnostique (bilan des lésions) et thérapeutique [2] par résection de l’anse de seau ou méniscectomie partielle [3] :

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ÉPREUVE 15 – DOSSIER 2 Rééducation [2]. Prévention de la maladie thromboembolique par HBPM [1] compte tenu de l’arthroscopie, à risque thrombogène. Surveillance. [0 si arthroscopie diagnostique seule]

5- Quels diagnostics évoquez-vous ? [10 points] Arthrite infectieuse [2] à pyogènes, à gonocoque, ou tuberculeuse. Arthrite microcristalline [2] : goutte, chondrocalcinose articulaire. Arthrite réactionnelle [2]. Arthrite révélatrice d’une atteinte rhumatismale inflammatoire [2] : maladie de Behçet, lupus, polyarthrite rhumatoïde… Algodystrophie du genou droit [2].

6- Quel geste réalisez-vous ? [10 points] Ponction du liquide articulaire [5] du genou droit en asepsie stricte [2] pour analyse biochimique, bactériologique [2], cytologique et recherche de cristaux [1].

7- Quel diagnostic retenez-vous ? [10 points] On retiendra le diagnostic d’algodystrophie [3] du genou droit à la phase chaude [2] ou inflammatoire devant les éléments suivants : – geste thérapeutique invasif sur le genou droit ; – douleur inflammatoire du genou droit avec impotence fonctionnelle et hyperesthésie cutanée [1] ; – signes négatifs : pas de signes généraux, absence de syndrome inflammatoire biologique [2], ponction articulaire négative [1] ; – aspect scintigraphique évocateur [1].

8- Décrivez les grands principes de votre prise en charge thérapeutique. [10 points] Repos avec arrêt de travail [2]. Antalgiques de palier 1 [3] type paracétamol, 1 g x 3/jour, voire de palier 2 type paracétamol + dextropropoxyphène. Psychothérapie de soutien [2]. Rééducation fonctionnelle prudente et douce [1] avec respect de l’indolence [1] : kinésithérapie, balnéothérapie… Calcitonine [1] : son utilisation est possible uniquement en phase chaude en injection sous-cutanée. Son inefficacité à 2 semaines doit faire arrêter le traitement. On préviendra toujours le patient des effets secondaires (flushs, nausées, vomissements, céphalées) et on pourra adjoindre un traitement antiémétique complémentaire. [0 si prescription de bêta-bloquants]

Ce patient présente une maladie de Raynaud : les bêta-bloquants sont contre-indiqués. Il est traité, en plus, par un inhibiteur calcique bradycardisant dont l’association avec un bêta-bloquant doit se faire avec prudence.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items 221. Algodystrophie. 257. Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville. 306. Douleur des membres et des extrémités. 307. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente.

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ÉPREUVE 15 Dossier 3 « Les yeux dans les yeux… » Madame E., 54 ans, consulte aux urgences pour céphalées. Cette secrétaire médicale n’a pas d’antécédents hormis une migraine, qu’elle traite par paracétamol (Doliprane®) et triptans (Imigrane®) si besoin. Aujourd’hui, elle consulte car ses maux de tête sont particulièrement intenses et résistent à son traitement antimigraineux. Vous l’interrogez sur ces céphalées qui sont apparues brutalement : elles sont unilatérales, droites, continues, sans position antalgique. La patiente est couchée en chien de fusil. Vous examinez votre patiente et constatez qu’elle présente un ptosis et une mydriase à droite.

Questions 1- Sur quels arguments remettez-vous en cause le diagnostic de crise migraineuse ? Quelle hypothèse évoquez-vous ?

Vous demandez en urgence une TDM cérébrale, qui revient normale. 2- Cette donnée élimine-t-elle votre hypothèse diagnostique ? Justifiez.

Votre hypothèse diagnostique se confirme… 3- Quelle prise en charge thérapeutique prévoyez-vous ?

Madame E. récupère totalement. Cependant, elle consulte quelques mois plus tard son médecin traitant car elle revit sans arrêt son passage en réanimation neurochirurgicale. Elle est angoissée à chaque fois qu’elle retourne à l’hôpital dans le cadre de son travail. Par ailleurs, son mari la trouve changée : elle, si dynamique, est dorénavant constamment fatiguée et ne pratique plus la peinture comme elle le faisait auparavant. 4- Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ?

Le psychiatre met en place un traitement par benzodiazépine (Xanax®) et antidépresseur tricyclique (Laroxyl®). Deux jours après le début du traitement, elle revient vous voir aux urgences pour une douleur insupportable au niveau de l’œil droit. Vous n’êtes certes pas ophtalmologiste mais il vous semble voir un cercle rouge entourant la cornée. 5- Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Réponses 1- Sur quels arguments remettez-vous en cause le diagnostic de crise migraineuse ? Quelle hypothèse évoquez-vous ? [20 points] Le diagnostic de crise migraineuse est remis en cause sur les arguments suivants : – céphalée inhabituelle [2] ; – atteinte du III extrinsèque [2] (ptosis) et intrinsèque (mydriase) [2] ; – céphalée continue [1], intense [2] et résistante au traitement antalgique [1] ; – attitude en chien de fusil. On évoque une hémorragie méningée [5] par rupture d’anévrysme [3] de la portion supraclinoïdienne [1] de la carotide interne droite [1], car : – céphalée brutale ; – atteinte du III intrinsèque et extrinsèque droit.

2- Cette donnée élimine-t-elle votre hypothèse diagnostique ? Justifiez. [10 points] Non [2], un scanner cérébral normal n’élimine pas une hémorragie méningée : le saignement peut être minime [3] et non visualisable. Il faut alors réaliser une ponction lombaire [2] à la recherche de pigments sanguins [1] dans le surnageant, d’un surnageant xanthochromique et incoagulable, d’érythrocytes crénelés… Par ailleurs, la clinique peut également correspondre à un syndrome de fissuration [2], événement qui précède la rupture de l’anévrysme et l’hémorragie méningée.

3- Quelle prise en charge thérapeutique prévoyez-vous ? [20 points] Hospitalisation en urgence dans un service de neurochirurgie [2]. Monitorage cardiotensionnel. Repos strict au lit [1], patiente à jeun, proclive dorsal à 30° [1]. Contrôle des fonctions vitales [2] : – viser une PA systolique autour de 150 mmHg [1] ; – prévention du spasme artériel par un inhibiteur calcique : nimodipine (Nimotop®) en IVSE [2]. Traitement antalgique [2]. À visée diagnostique : angio-IRM ou artériographie cérébrale des 4 axes (2 carotides et 2 vertébrales) avec incidences multiples dans les 24-48 premières heures. Deux traitements possibles dans les ruptures d’anévrysmes cérébraux : neuroradiologie interventionnelle [3] ou traitement chirurgical [3], qui reste le traitement de référence. Surveillance : – température [1] ; – conscience [1] et examen neurologique [1] toutes les 2 heures : pupille et recherche d’un déficit focal ; – pouls, pression artérielle.

Pour les ECN, restez simple : il est inutile d’apprendre les différentes indications de la neuroradiologie interventionnelle ou du traitement chirurgical. L’artériographie doit étudier les 2 carotides et les 2 vertébrales car les anévrysmes multiples sont courants : il faut non seulement mettre en évidence l’anévrysme rompu mais aussi les autres anévrysmes existants… L’angio-IRM est un examen diagnostique nettement moins invasif.

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ÉPREUVE 15 – DOSSIER 3

Le mot clé « surveillance » n’est pas seulement fait pour satisfaire votre correcteur le jour de l’épreuve : l’hémorragie méningée peut se compliquer d’hypertension intracrânienne, d’hydrocéphalie aiguë, de récidive hémorragique ou de spasme artériel : il peut être utile de les détecter précocement…

4- Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ? [20 points] Diagnostic : état de stress post-traumatique [10]. Les arguments sont : – durée du trouble > 1 mois [1] ; – syndrome de reviviscence [3] ; – comportement d’évitement [3] ; – altération du fonctionnement social ou professionnel [3] ; – également : asthénie, réduction des activités.

On retrouve également classiquement une hypervigilance. Si le stress des ECN vous fait oublier ces caractéristiques, repensez à vos films hollywoodiens préférés, ils décrivent parfaitement ces troubles…

5- Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ? [30 points] Diagnostic : glaucome aigu à angle fermé [5 (PMZ)] de l’œil droit [1] iatrogène [1] par prise d’un anticholinergique (tricycliques) [1]. Les arguments sont : – la douleur très intense de l’œil droit [2]. – la prise d’un médicament anticholinergique mydriatique [2]. – le cercle périkératique [2]. Le traitement est : – arrêt de l’antidépresseur tricyclique [3 (PMZ)] ; – médicaments à visée hypotonique : • acétazolamide (Diamox®) : IV d’abord puis per os [3 (PMZ)] ; • en cas d’échec : Mannitol® [1], 100 mL à 20 % en IVL ; – médicaments à visée myotique [1] dans les 2 yeux [1] : • pilocarpine (parasympathomimétique) après diminution du tonus oculaire dans l’œil atteint [3] ; • collyre bêta-bloquant dans les 2 yeux [1] ; – par les ophtalmologistes : • traitement préventif : iridotomie [2] par laser YAG, toujours effectuée sur les deux yeux ; • en cas d’échec : iridectomie périphérique [1] chirurgicale de l’œil atteint en urgence ; – surveillance : tonus oculaire, acuité visuelle, douleur.

Le glaucome aigu à angle fermé (GAAF), c’est la question d’ophtalmologie qu’un nonophtalmologiste doit connaître… et si vous ne deviez retenir qu’une question du programme d’ophtalmologie, c’est celle-là…

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Ce diagnostic s’évoque cliniquement : – la douleur oculaire insupportable, c’est le GAAF… ; – l’œil dur comme une bille de verre, c’est le GAAF… Dans la pratique, inutile de mesurer la tension oculaire pour se persuader du diagnostic… Commencez le traitement dès votre cabinet médical : arrêt du traitement anticholinergique, acétazolamide per os, 2 comprimés, pilocarpine dans les 2 yeux et vous faites hospitaliser en urgence votre patient en ophtalmologie. La pilocarpine dans les 2 yeux, c’est à cause du risque de bilatéralisation. Après iridectomie préventive, les médicaments anticholinergiques ou mydriatiques ne sont plus contre-indiqués. Items 41. Troubles anxieux et troubles de l’adaptation. 181. Iatrogénie. Diagnostic et prévention. 188. Céphalée aiguë et chronique. 212. Œil rouge et/ou douloureux. 244. Hémorragie méningée.

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ÉPREUVE 16 Dossier 1 « Histoire de rhumatismes » Madame P., 38 ans, vient vous consulter pour des douleurs articulaires apparues depuis son second accouchement il y a quelques mois. Il s’agit de douleurs siégeant essentiellement au niveau des deux poignets, symétriques, et très invalidantes puisqu’elles la réveillent la nuit et qu’elle est obligée de faire de l’exercice le matin avant de pouvoir se mettre au travail (elle est secrétaire). L’examen clinique est sans particularité en dehors de gonflements articulaires symétriques en regard des métacarpo-phalangiennes et des interphalangiennes proximales des 2e et 3e doigts. Intrigué par cette symptomatologie et vous souvenant de vos années d’internat, vous avez prescrit un bilan complémentaire qui retrouve : – VS à 60 mm, CRP = 150 ; – NFS : Hb = 10,5 g/dL, VGM = 75 µm3, plaquettes = 550 000/mm3, GB = 12 000/mm3 dont 80 % de PNN ; – facteurs antinucléaires à 1/40 ; – BU : GR–, GB–, glucose–, protides–, pH = 5,5 ; – créatinine : 80 µmol/L ; – Latex Waaler-Rose : négatif ; – radiographies des poignets : déminéralisation épiphysaire bilatérale en bande, sans autre anomalie.

Questions 1- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique devant ce tableau ? Justifiez.

2- Quel argument pourrait aller contre ce diagnostic dans vos examens complémentaires ? Cela remet-il en cause cette hypothèse ? Expliquez.

3- Citez les arguments contre le diagnostic de lupus érythémateux disséminé dans cette observation.

4- Quelles atteintes extra-articulaires devez-vous rechercher et par la suite surveiller ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Madame P. souffre en effet d’une forme très invalidante de cette maladie, et vous êtes amené à lui prescrire un traitement de fond associant méthotrexate et anti-TNFα. 5- Quels sont les principaux effets secondaires de ces deux médicaments ? Quel va être votre bilan préthérapeutique ?

Hélas, et comme c’est souvent le cas dans cette pathologie, aucun de vos bons soins ne permet de soulager totalement Madame P. Dix ans plus tard, alors que vous la suivez toujours, elle vous déclare présenter de nouveaux symptômes qu’elle juge très gênants, à savoir : – une diarrhée quotidienne, pâteuse, associée à une perte de poids importante et l’impression de ne rien digérer ; – des vilains hématomes sur les bras même quand elle ne se souvient pas s’être cognée. 6- Que suspectez-vous devant ce tableau clinique ? Quels examens complémentaires réalisez-vous alors ?

Réponses 1- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique devant ce tableau ? Justifiez. [20 points] ■ Diagnostic

Polyarthrite rhumatoïde [5] débutante en poussée [4]. ■ Justification

Terrain : femme de 38 ans [1], survenue après une grossesse [1]. Arthralgies d’horaire inflammatoire [1] avec verrouillage matinal [1], bilatérales et symétriques [1], respectant les interphalangiennes distales [1]. Syndrome inflammatoire biologique [1], anémie microcytaire [1], thrombocytose [1], hyperleucocytose à PNN [1] et VS et CRP augmentées [1].

2- Quel argument pourrait aller contre ce diagnostic dans vos examens complémentaires ? Cela remet-il en cause cette hypothèse ? Expliquez. [10 points] La négativité du latex Waaler-Rose [4] va contre le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Non [4], cela ne remet pas en cause le diagnostic : la négativité du Latex Waaler-Rose, à la recherche du facteur rhumatoïde, est fréquente dans les premiers mois de la maladie [2].

3- Citez les arguments contre le diagnostic de lupus érythémateux disséminé dans cette observation. [10 points] Âge avancé pour un lupus [1]. Facteurs antinucléaires négatifs [3]. BU normale [2]. Fonction rénale normale [2]. CRP augmentée [2].

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ÉPREUVE 16 – DOSSIER 1

Dans les poussées de lupus, la CRP est paradoxalement normale alors que la VS est élevée, contrairement aux infections chez le lupique où la VS et la CRP sont augmentées.

4- Quelles atteintes extra-articulaires devez-vous rechercher et par la suite surveiller ? [20 points] Atteinte générale [1] : en règle peu importante, parfois sévère lors des poussées (fièvre, asthénie, amaigrissement). Atteinte hématologique [1] : adénopathies [0,5] fréquentes (axillaires, épitrochléennes), splénomégalie [0,5] modérée sauf si syndrome de Felty. Atteinte cutanéomuqueuse [1] : nodule rhumatoïde [1] de grande valeur diagnostique, le plus souvent à la face postérieure de l’avant-bras, l’olécrâne, la face dorsale des doigts ; lésions de vascularite [1]. Atteinte ophtalmologique [2] : épisclérite, scléromalacie perforante. Atteinte cardiaque [2] : surtout péricardite [0,5], plus rarement endocardite [0,5] ou myocardite. Atteinte pulmonaire [2] : pleurésie sérofibrineuse [0,5], ou atteinte parenchymateuse avec nodules rhumatoïdes ou fibrose interstitielle [0,5]. Atteinte neurologique [1] : compression périphérique tronculaire (syndrome du canal carpien) [0,5], compression médullaire (luxation atloïdo-axoïdienne) [0,5]. Autres : amylose AA [2], complications iatrogènes [2].

Le syndrome de Felty associe splénomégalie, polyarthrite rhumatoïde et leuconeutropénie.

5- Quels sont les principaux effets secondaires de ces deux médicaments ? Quelles précautions devezvous prendre avant d’instaurer le traitement ? [20 points] ■ Méthotrexate

Effets secondaires : – hématotoxicité [2] avec leucopénie, anémie ; – hépatotoxicité [2] ; – tératogénicité [2] ; – immunosuppression [1] ; – fibrose pulmonaire [1]. Avant prescription : – bilan hépatique [1] ; – créatinémie [1] ; – hémogramme [1] ; – prescription d’une contraception efficace [1 (PMZ)]. ■ Anti-TNFα

Effets secondaires : – effet immunosuppresseur (prédominant sur l’immunité cellulaire) avec en particulier réactivation de tuberculose ancienne mal traitée [1] ; – induction de lymphomes [1] et de maladies auto-immunes type lupus [1] ; – toxicité hématologique [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Avant prescription : – prescrire une radiographie de thorax et une IDR à la tuberculine [1] et faire un traitement antituberculeux si antécédent de tuberculose ancienne mal traitée [1] ; – palpation des aires ganglionnaires et recherche d’une hépatosplénomégalie [1] ; – hémogramme [1].

6- Que suspectez-vous devant ce tableau clinique ? Quels examens complémentaires réalisez-vous alors ? [20 points] ■ Diagnostic

Amylose [3] AA [2] avec atteinte digestive [1] et cutanée [1]. ■ Examens

complémentaires Pour confirmer le diagnostic d’amylose : biopsie de la graisse abdominale sous-cutanée [1] ou des glandes salivaires accessoires [1] ou du tube digestif [1], avec coloration au rouge Congo [1] mettant en évidence les dépôts amorphes de substances amyloïdes [1]. Pour évaluer l’atteinte digestive, bilan de malabsorption [1] : – hémogramme [0,5], bilan martial [0,5] ; – ionogramme sanguin [0,5], urémie, créatininémie [0,5], albuminémie, protidémie, calcémie, phosphorémie, magnésémie ; – dosage folates, B12 [0,5] ; – fécalogramme avec dosage de la stéatorrhée [0,5], élastase fécale ; – BHC [0,5], taux de prothombine, électrophorèse des protides plasmatiques [0,5]. Pour rechercher une autre localisation de l’amylose : – rénale [1] : BU, protéinurie des 24 heures, créatininémie. Ponction-biopsie rénale inutile dans le contexte ; – hépatique [1] : échographie abdominale, bilan hépatique ; – endocrinienne [1] : TSHus ; – cardiaque [NC] : ECG, échographie cardiaque.

Dans l’amylose AA, il n’y a classiquement pas d’atteinte cardiaque ou neurovégétative, contrairement à l’amylose AL. L’élastase fécale tend à remplacer la stéatorrhée pour rechercher une maldigestion. Items 112. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir. 117. Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides. 121. Polyarthrite rhumatoïde. 303. Diarrhée chronique.

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ÉPREUVE 16 Dossier 2 « Ça creuse… » Monsieur Z, 55 ans, se présente à votre consultation pour douleur abdominale. Ce patient n’a pas d’antécédents particuliers hormis l’existence d’une HTA parfaitement contrôlée sous thiazidiques et des migraines bien calmées par l’aspirine. Il fume 3 cigarettes et 1 cigare par jour depuis 20 ans. Il ne boit pas d’alcool. Il décrit une douleur de siège épigastrique, à type de crampe, calmée par l’alimentation, récidivant à distance des repas. Il n’a pas maigri, il ne décrit ni dysphagie, ni vomissement. La palpation abdominale est normale. Vous suspectez un ulcère gastroduodénal.

Questions 1- Quel examen réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Pourquoi ?

Votre diagnostic est confirmé. Il s’agit d’un ulcère gastrique. 2- Quel est votre traitement pour le 1er mois ?

3- Expliquez à Monsieur Z les principes de votre prise en charge pour les mois à venir.

Monsieur Z vous remercie et vous promet de reprendre rendez-vous pour le mois suivant. Évidemment, vous le perdez de vue jusqu’à ce jour de mars, où vous êtes appelé aux urgences pour hémorragie digestive. Vous retrouvez Monsieur Z, agité et pâle. L’infirmière vous donne les constantes de votre patient : TA = 81/45 mmHg, FC = 120/min. 4- Complétez votre examen clinique.

5- Décrivez votre attitude thérapeutique.

Le taux d’hémoglobine de Monsieur Z s’élève à 6 g/dL. Vous décidez de le transfuser. 6- Rédigez votre bilan prétransfusionnel.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- À quels risques est exposé votre patient face à ce nouveau traitement ?

Durant la mise en place de la transfusion, l’infirmière se pique avec une aiguille souillée. 8- Rappelez-lui la démarche à suivre et expliquez-lui les risques des contaminations virales.

Monsieur Z va mieux, votre prise en charge lui a été visiblement bénéfique. Il s’excuse de ne pas avoir suivi vos recommandations et quitte finalement votre service bien décidé à se faire suivre plus régulièrement. Vous le revoyez en effet 1 mois plus tard : il se plaint toujours de douleurs épigastriques. La fibroscopie que vous réalisez met en évidence de multiples ulcérations gastroduodénales, et d’autres de siège atypique (œsophage, jéjunum…). Monsieur Z vous avoue par la suite être particulièrement gêné par une diarrhée chronique qu’il mettait sur le compte du stress et qui s’est avérée être calmée par le Mopral®. 9- Quel diagnostic suspectez-vous (sans justifier) ? Quelles pathologies associées allez-vous rechercher ? Dans quel cadre s’inscrivent-elles ? Quel est le gène muté ?

Réponses 1- Quel examen réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Pourquoi ? [10 points] Fibroscopie œsogastroduodénale [5 (PMZ)], à jeun sous anesthésie générale, à la recherche de : – ulcères : siège, nombre, perte de substance creusante, à l’emporte-pièce ; – critères de malignité [1] : bords irréguliers, taille > 1 cm, dureté sous la pince ; – signes associés : hémorragies a minima, gastrite, duodénite ; – biopsies [2 (PMZ)] sur les berges de l’ulcère avec examen anatomopathologique afin d’éliminer un cancer gastrique ; – infection à Helicobacter pylori (Hp) [2].

2- Quel est votre traitement pour le 1er mois ? [15 points] Règles hygiénodiététiques : arrêt du tabac, arrêt de l’aspirine [5 (PMZ)]. Bi-antibiothérapie, associant : clarithromycine (Zéclar®), 500 mg x 2/j et amoxicilline (Clamoxyl®), 1 g x 2/j pendant 1 semaine [5]. Remplacer l’un des 2 médicaments par du métronidazole (Flagyl®) en cas d’allergie. Antisécrétoire [5] : inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 1 semaine à double dose, puis pendant 46 semaines à simple dose (oméprazole : Mopral®, 20 mg).

L’éradication de Hp comporte une bi-antibiothérapie associée à un traitement par IPP à double dose pendant une semaine. Il faut savoir qu’en cas d’ulcère duodénal sans facteurs de risque (prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’anticoagulants ou persistance des signes cliniques), le traitement ne consiste qu’en l’éradication de Hp (pas d’IPP pendant 3 semaines après !). Tout est écrit dans la conférence de consensus de la Société nationale française de gastroentérologie de 1995 (révisée en 1999) sur le traitement des ulcères gastroduodénaux.

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ÉPREUVE 16 – DOSSIER 2 3- Expliquez à Monsieur Z les principes de votre prise en charge pour les mois à venir. [10 points] Fibroscopie œsogastroduodénale de contrôle à 1 mois avec recherche de l’éradication de Hp et de la cicatrisation de l’ulcère gastrique [3]. En l’absence d’éradication de Hp : antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme [2] et traitement éradicateur de 2 semaines [1]. En cas d’échec, IPP demi-dose au long cours. En l’absence de cicatrisation : – IPP 4-6 semaines [2] ; – après 2 échecs du traitement, rechercher une cause [2] : mauvaise observance, résistance de Hp, prise d’AINS, tabac, syndrome de Zollinger-Ellison ; – 3e ligne de traitement par IPP ; – traitement chirurgical après 3 échecs de traitement par IPP.

N’oubliez pas que la première cause d’échec des traitements au long cours est la nonobservance des traitements.

4- Complétez votre examen clinique. [10 points] Signes de choc hémorragique [2] : – hypotension artérielle, tachycardie avec pouls filant, dyspnée, cyanose, oligoanurie, agitation, trouble de la conscience ; – marbrures [1], sueurs, froideur des extrémités, allongement du temps de recoloration cutanée ; – pâleur cutanéomuqueuse [1], hémorragie extériorisée, soif. Abdomen : toucher rectal [2 (PMZ)], recherche d’une hématémèse, d’un méléna et de rectorragies. Rechercher une prise récente d’aspirine ou d’AINS [2]. Apprécier l’abondance de l’hémorragie [1] : signes de choc, Haemocue® [1], quantité de sang vomi.

L’Haemocue® est une petite machine qui permet d’avoir le taux d’hémoglobine en quelques secondes, comme si on faisait un dextro.

5- Décrivez votre attitude thérapeutique. [20 points] Traitement médical : – hospitalisation en urgence [1 (PMZ)] en réanimation chirurgicale, à jeun [1 (PMZ)] ; – arrêt des thiazidiques [1 (PMZ)] ; – 2 VVP, remplissage par macromolécules [2], puis transfusion de culots globulaires (CG) iso-groupe isoRhésus [1] (en fonction de la tolérance et du taux d’hémoglobine) ; – oxygénothérapie [1] voire IOT avec VAC ; – sonde naso-gastrique [1] : lavage et vidange de l’estomac ; – IPP en intraveineux : oméprazole, 40 mg x 2/j [2] ; – prévenir le chirurgien [1]. Traitement endoscopique : – fibroscopie œsogastroduodénale sur un malade stable hémodynamiquement [4], conscient ou intubé ; – à visée diagnostique [1] : classification de Forrest, confirme la responsabilité de l’ulcère gastroduodénal dans l’hémorragie et recherche d’une autre cause (rupture de varices œsophagiennes, syndrome de MalloryWeiss…) ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – à but hémostatique [2] : injection d’un vasoconstricteur (adrénaline) sclérosant, ou électrocoagulation à l’argon, ou clip. Une deuxième fibroscopie pourra être tentée en cas d’échec. Traitement chirurgical [1] si échec de la fibroscopie œsogastroduodénale, ou hémorragie cataclysmique avec choc non corrigé par remplissage. Surveillance [1] : nombre de CG transfusés, paramètres hémodynamiques et diurèse, Hb et hématocrite.

6- Rédigez votre bilan prétransfusionnel. [10 points] NFS, plaquettes, TP, TCA. Groupage ABO selon la règle des « 4 x 2 » [2] : – 2 déterminations sur 2 tubes différents ; – par 2 techniciens différents ; – avec 2 techniques différentes : Simonin et Beth-Vincent ; – réactifs issus de 2 lots différents. Rhésus D [2]. Recherche d’agglutinines irrégulières [2]. Transaminases [1]. Sérologies pré-transfusionnelles [2] avec accord du patient : VIH-1 et 2, VHC, VHB. Vérification ultime au lit du malade [1] : – identité ; – lots ; – compatibilité ABO par la réaction de Beth-Vincent.

Les sérologies pré-transfusionnelles sont médico-légales : vous devez les proposer au patient, qui est libre de les refuser. La détermination du phénotype érythrocytaire complet n’est prescrite qu’en cas de RAI positive, chez les femmes enceintes ou en âge de procréer, chez les patients présentant une hémopathie maligne ou polytransfusés. « La transfusion est un acte médical délégué au personnel infirmier » (Abrégé, « Hématologie et transfusion », éd. Masson) : le contrôle ultime et la transfusion en ellemême sont effectués le plus souvent par l’infirmière sous votre responsabilité.

7- À quels risques est exposé votre patient face à ce nouveau traitement ? [10 points] Complications aiguës : – hémolyse aiguë intravasculaire par incompatibilité ABO [2] ; – syndrome frisson-hyperthermie [2] ; – hémolyse retardée par présence d’allo-anticorps [1] ; – choc endotoxinique [1] ; – surcharge volémique avec œdème aigu pulmonaire [2] ; – hypocalcémie et trouble du rythme (les culots globulaires contiennent du citrate chélatant le calcium). Complications secondaires : – infections par les virus : HIV, HCV, HBV, CMV, HTLV-1 et 2 [2] ; – hémochromatose secondaire (uniquement chez les patients polytransfusés) ; – allo-immunisation (Rhésus…).

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ÉPREUVE 16 – DOSSIER 2

Tout accident en cours de transfusion impose : – l’arrêt de la transfusion immédiat ; – le traitement du choc ; – la vérification de l’identité du patient et des groupes sanguins des poches et du patient ; – la recherche d’incompatibilité ABO ; – l’inscription de l’événement dans le dossier transfusionnel, l’envoi des culots à la banque du sang ; – de prévenir l’hémovigilance et l’Établissement français du sang. Il est médicolégal de proposer à votre patient une vérification des sérologies et des transaminases à 3 mois.

8- Rappelez-lui la démarche à suivre et expliquez-lui les risques des contaminations virales. [10 points] Dans l’immédiat : – arrêt de tout geste ; – ne pas faire saigner ; – rincer abondamment à l’eau et au savon [1] ; – désinfection prolongée (5 à 10 minutes) au Dakin® [1]. Prélèvements en urgence [3] : – patient source : sérologie VIH-1 et 2, sérologies HBV et HCV avec son accord ; – sujet contact : sérologie VIH-1 et 2, anticorps anti-HBs, sérologies HCV, ASAT/ALAT. Déclaration de l’accident d’exposition au sang (AES) dans le registre d’accidents du travail du service dans les 24 heures [1]. Évaluation du risque de contamination et décision d’un traitement prophylactique antirétroviral par le médecin référent de l’hôpital dans les 4 heures [1]. Déclaration d’accident du travail dans les 48 heures par l’employeur à la Sécurité sociale [1]. Suivi sérologique [1] du sujet contact (VIH, HCV, HBV, ASAT/ALAT) à 1, 3 et 6 mois. Rapports sexuels protégés [1].

9- Quel diagnostic suspectez-vous (sans justifier) ? Quelles pathologies associées allez-vous rechercher ? Dans quel cadre s’inscrivent-elles ? Quel est le gène muté ? [5 points] Syndrome de Zollinger-Ellison ou gastrinome [2]. Tumeur duodénale ou pancréatique endocrine sécrétant de la gastrine, responsable de la maladie ulcéreuse et d’une diarrhée chronique améliorée par la prise d’IPP. On recherchera : – hyperparathyroïdie [0,5] et adénome hypophysaire [0,5] ; – dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 [1] par mutation du gène de la ménine [1] (association d’hyperparathyroïdie : 85 %, d’adénome hypophysaire : 55 % et de tumeurs du pancréas endocrine : 80 %).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items 109. Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions. 155. Tumeurs du pancréas. 178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance. 200. État de choc. 202. Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir). 205. Hémorragie digestive. 290. Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite.

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ÉPREUVE 16 Dossier 3 « Un désir de grossesse… » Mademoiselle D., 23 ans, vous est envoyée par son gynécologue. Elle a un désir de grossesse sans succès depuis 2 ans. Un bilan de stérilité a été effectué et son gynécologue a retrouvé une prolactinémie à 97 ng/mL (N < 20 ng/mL). Elle a pour antécédents une amygdalectomie et une migraine traitée au besoin par du paracétamol et de la dihydroergotamine.

Questions 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Décrivez votre examen clinique.

2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?

3- L’imagerie cérébrale suivante vous est présentée. Décrivez-la.

a

b

4- Quelles sont vos alternatives thérapeutiques ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Vous choisissez un traitement médical. Au bout de 8 mois, Mlle D. débute une grossesse. 5- Quelle prise en charge spécifique de la pathologie de Mlle D. envisagez-vous vis-à-vis de la grossesse ? Quelle surveillance spécifique mettez-vous en place ?

Réponses 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Décrivez votre examen clinique [40 points] ■ Hypothèses

diagnostiques Devant cette hyperprolactinémie, on évoque : – une prise médicamenteuse : neuroleptiques, antiémétiques… [5 (PMZ)] ; – un adénome à prolactine [5 (PMZ)] ; – une grossesse ; – une insuffisance rénale chronique ou hépatique [1] ; – une hypothyroïdie [1] ; – des ovaires polykystiques [2]. Les autres causes hypothalamo-hypophysaires sont : – une tumeur interrompant les connexions hypothalamo-hypophysaires [1] ; – des lésions hypothalamiques détruisant les sites de production de la dopamine. ■ Examen

clinique Interrogatoire : – antécédents : insuffisance rénale, hépatique ; – traitement actuel (contraception orale…) [3] ; – régularité des cycles [1], date des premières et dernières règles [1], dernier frottis cervicovaginal [1]. Examen physique : – syndrome d’hypersécrétion [5] : galactorrhée spontanée ou provoquée [2] ; – hypersécrétion associée [1] : en particulier, signes d’acromégalie ; – syndrome d’insuffisance antéhypophysaire [4] : signes d’hypothyroïdie, d’insuffisance corticotrope (asthénie), d’hypogonadisme hypogonadotrope (stérilité qu’elle a actuellement, régularité des cycles [1]) ; – syndrome tumoral [4] : céphalées [1], troubles de l’oculomotricité [1], troubles du champ visuel.

Trois situations sont possibles devant une hyperprolactinémie : – ou bien prolactinémie > 200 ng/mL et il s’agit très certainement d’un macroadénome à prolactine ; – ou bien prolactinémie comprise entre 25 et 100 ng/mL et les causes énoncées ci-dessus doivent être évoquées ; – ou bien prolactirémie entre 100 et 200 ng/mL, il s’agit d’un adénome à prolactine (microou macroadénome). Devant un adénome hypophysaire, 3 points doivent être systématiquement abordés : – syndrome d’hypersécrétion ; – syndrome tumoral ; – syndrome d’insuffisance antéhypophysaire. Que ce soit l’hypersécrétion ou l’insuffisance antéhypophysaire, vous passez en revue les différentes hormones : ACTH/cortisol, FSH-LH/œstrogènes, TSH/T4, GH/IGF-1, prolactinémie.

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ÉPREUVE 16 – DOSSIER 3

Il faut rechercher systématiquement un adénome mixte, notamment prolactine et GH (l’autre étant l’adénome à GH et TRH).

2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? [20 points] Diagnostic positif de l’hyperprolactinémie : – prolactinémie, deux prélèvements à 15 minutes d’intervalle ; – ß-hCG de principe [1]. Dès qu’une grossesse est éliminée, bilan étiologique de l’hyperprolactinémie : – IRM hypophysaire [1], séquences T1, T2, T1 avec injection de gadolinium ; – test de stimulation de la prolactine par la TRH [1] ; – de principe, à visée étiologique, même si ces causes sont peu probables : • créatininémie [1] ; • TSHus [1] ; • bilan hépatique [1] ; • FSH, LH, testostérone, œstrogène (éliminer un syndrome des ovaires polykystiques). Une fois le diagnostic posé, on réalise le bilan de l’adénome à prolactine : – syndrome tumoral : consultation ophtalmologique (champ visuel, fond d’œil) [2] ; – syndrome sécrétant : recherche d’une sécrétion associée (IGF-1) [3] ; – syndrome d’insuffisance antéhypophysaire : • ACTH, test au Synacthène® immédiat voire test de stimulation de l’ACTH par hypoglycémie insulinique [3] ; • TSH, T4 libre [3] ; • FSH, LH, œstrogènes [3].

Lorsque la prolactine n’augmente pas lors du test à la TRH, il s’agit certainement d’un adénome (autonomisation de la sécrétion). Dans le cas contraire, il faudra évoquer les autres causes d’hyperprolactinémie.

3- Décrivez l’imagerie cérébrale. [15 points] IRM hypophysaire [1], T1 (a) [1] et T1 avec injection de gadolinium (b) [1], en coupes coronales [1]. En T1, mise en évidence d’une tumeur de diamètre inférieur à 1 cm [2] en hyposignal [2], ne prenant pas le contraste [2], par rapport à l’hypophyse qui est, elle, rehaussée par l’injection du produit de contraste [2]. Conclusion : microadénome hypophysaire à prolactine [3].

Le microadénome ne provoque jamais de syndrome tumoral, il est trop petit (< 10 mm) pour comprimer les structures adjacentes.

4- Quelles sont vos alternatives thérapeutiques ? [15 points] Deux possibilités thérapeutiques existent pour traiter ce microadénome à prolactine : – agonistes dopaminergiques : bromocriptine (Parlodel®) [4] en ambulatoire à vie ; – traitement chirurgical : adénomectomie par voie basse trans-sphénoïdale [4]. Le traitement par dihydroergotamine doit être interrompu : risque d’ergotisme [4 (PMZ)]. Éducation de la patiente [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Surveillance [1] de l’efficacité et de la tolérance du patient sachant que le meilleur signe d’efficacité est la survenue d’une grossesse.

Dans le cas du microadénome, le traitement médical ou chirurgical est envisagé. L’attitude diffère selon les équipes : la chirurgie a l’avantage d’un traitement radical, le traitement médical oblige à un traitement continu mais permet d’éviter l’opération. En revanche, le macroadénome est traité en première intention de façon médicale : l’exérèse est souvent plus difficile et les chirurgiens n’aiment pas aller gratter la tumeur au niveau de la carotide notamment… Concernant la contraception, les œstroprogestatifs sont utilisés couramment dans les services ; ils étaient classiquement contre-indiqués… Mieux vaut le jour des ECN ne pas prendre de risque et prescrire une contraception par micro- ou macroprogestatifs.

5- Quelle prise en charge spécifique de la pathologie de Mlle D. envisagez-vous vis-à-vis de la grossesse ? Quelle surveillance spécifique mettez-vous en place ? [10 points] La prise en charge sera multidisciplinaire [2], nécessitant une collaboration entre gynécologue, endocrinologue, ophtalmologue… Devant ce microadénome, on arrête le traitement par bromocriptine [2] durant la grossesse. L’adénome est surveillé par un champ visuel [2] du fait du risque de croissance pendant la grossesse. En cas d’anomalie ophtalmologique, il sera réalisé une imagerie de l’hypophyse (IRM) qui, si elle montre une augmentation du volume de l’adénome, indiquera la reprise des agonistes dopaminergiques (pas d’effets tératogènes connus). L’allaitement n’est pas contre-indiqué [1] tant qu’il n’existe pas d’anomalie ophtalmologique. Les agonistes dopaminergiques seront bien sûr arrêtés [1] le temps de l’allaitement. À distance du post-partum, il faut refaire un bilan de l’adénome à prolactine, comprenant une imagerie cérébrale [1] et des dosages hormonaux [1] (prolactine et autres axes), afin de vérifier l’évolution des lésions (diminution, stabilité voire augmentation).

Dans le cas des macroadénomes, le traitement par bromocriptine est poursuivi. Lors de la grossesse, on ne surveille jamais la prolactine, qui sera bien évidemment élevée…

Items 146. Tumeurs intracrâniennes. 171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses. 220. Adénome hypophysaire.

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ÉPREUVE 17 Dossier 1 « Ah, la vieillesse… » Vous recevez en consultation Madame F., âgée de 78 ans, adressée par son médecin traitant. Celui-ci vous signale que sa patiente, parfaitement autonome, se plaint de céphalées depuis environ 2 mois, à prédominance temporale, associées à une hyperesthésie du cuir chevelu et une claudication de la mâchoire. Il a remarqué une altération de l’état général rapidement progressive depuis une semaine. La température oscille entre 37,5 et 38,5 °C. Il a fait réaliser un bilan biologique, qui montre : – VS =115 mm ; – Hb = 10 g/dL, hématocrite = 30 %, GR = 4 000 G/L, réticulocytes = 10 000/mm3 ; – GB = 12 000/mm3 dont 70 % de polynucléaires neutrophiles et 20 % de lymphocytes ; – plaquettes = 550 000/mm3 ; – ASAT = 25, ALAT = 15, PAL = 256, GGT = 200, bilirubine totale = 12. Dans ses antécédents, on retrouve, notamment : – 2e geste, 2e pare, ménopausée à l’âge de 45 ans non substituée ; – insuffisance cardiaque stade II NYHA, traitée par Coversyl® et Lasilix® ; – épisodes dépressifs à l’âge de 45 ans et 75 ans ; – traitement par Préviscan® dans les suites d’une thrombose veineuse profonde, il y a 3 mois. Il vous l’adresse pour prise en charge.

Questions 1- Quel est le diagnostic évoqué par votre confrère (sans justifier) ?

2- Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic et quels résultats en attendez-vous ?

3- Interprétez le bilan biologique. Comment l’expliquez-vous ?

4- Quel traitement spécifique prescrivez-vous ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- À quels risques est exposée Madame F vis-à-vis de ce traitement, notamment compte tenu de ses antécédents ? Comment peut-on les réduire ?

Madame F revient 6 mois plus tard aux urgences, amenée par les pompiers. Elle a fait une chute dans sa salle de bain. Il existe une impotence fonctionnelle totale. Elle se plaint d’une vive douleur de la hanche gauche. Son membre inférieur gauche apparaît raccourci, en rotation externe et en adduction. Vous réalisez la radiographie suivante :

6- Quel est votre diagnostic (sans justifier) ?

7- Quels sont les principes de votre traitement ?

8- Comment pouvez-vous prévenir le risque de récidive de la chute chez votre patiente ?

Réponses 1- Quel est le diagnostic évoqué par votre confrère (sans justifier) ? [5 points] Maladie de Horton [5].

2- Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic et quels résultats en attendez-vous ? [15 points] ■ Examen

Biopsie de l’artère temporale [5] avec examen anatomopathologique [2]. ■ Résultats

Peut être normal [2].

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ÉPREUVE 17 – DOSSIER 1 Panartérite segmentaire et focale [2], avec : – granulome inflammatoire [1] infiltrant les 3 tuniques artérielles, avec cellules géantes [1] ; – destruction de la limite élastique interne [1] ; – absence de fibrose adventitielle [1] ; – thrombus, nécrose fibrinoïde.

La biopsie d’artère temporale peut être négative. Il s’agit en effet d’une atteinte segmentaire et focale : le plan de coupe ne passe pas forcément par la région atteinte. Il faudra donc réaliser une biopsie large (3 cm au moins). Il existe 4 critères histologiques dans la maladie de Horton : – infiltrat inflammatoire polymorphe à prédominance mononucléée, rarement des granulomes gigantocelullaires ; – destruction des fibres musculaires lisses de la média, parfois associée à une nécrose fibrinoïde ; – fragmentation, voire destruction de la limitante élastique interne, indispensable au diagnostic ; – absence de fibrose adventitielle.

3- Interprétez le bilan biologique. Comment l’expliquez-vous ? [10 points] Syndrome inflammatoire [1] : augmentation de la VS. NFS : – anémie [1] (Hb inférieure à 12 g/dL), normochrome [1] (CCMH = 33,3 g/dL), microcytaire [1] (VGM = 75µ3), arégénérative [1] (réticulocytes inférieurs à 40 000/mm3) ; – thrombocytose [1] (plaquettes supérieures à 450 000/mm3) ; – hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles [1] (= 8 400/mm3) ; Dans le contexte, il s’agit très probablement d’une anémie inflammatoire [2]. BHC : cholestase anictérique [1].

La cholestase anictérique est très fréquente dans la maladie de Horton et n’est en rien un signe d’atteinte hépatique.

4- Quel traitement spécifique prescrivez-vous ? [10 points] Urgence thérapeutique [2 (PMZ], risque de cécité [1] : – corticothérapie orale [5] : prednisone (Cortancyl®), dose d’attaque [1] de 1 mg/kg/j jusqu’à disparition des signes cliniques et normalisation de la VS. Puis diminution des doses jusqu’à la dose minimale efficace [1] ; – traitement pour une durée totale d’au moins 18-24 mois.

5- À quels risques est exposée Madame F. vis-à-vis de ce traitement, notamment compte tenu de ses antécédents ? Comment peut-on les réduire ? [20 points] ■ Risques

compte tenu du terrain Ostéoporose [1] : d’autant plus que ménopause à 45 ans, non substituée. Décompensation de l’insuffisance cardiaque [1] par rétention hydrosodée. Hypokaliémie [2] : majorée par le furosémide.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Diminution de l’efficacité des antivitamines K [2] : les glucocorticoïdes diminuent leur activité. Récidive d’un état dépressif, agitation, insomnie [1]. ■ Risques

non spécifiques Risques infectieux [1]. Risques endocriniens : syndrome de Cushing iatrogène, insuffisance corticotrope lors du sevrage. Risques métaboliques : diabète cortico-induit [1]. Risques ophtalmologiques : cataracte, glaucome chronique. Risques digestifs : ulcère gastroduodénal. Échec du traitement, corticorésistance. Corticodépendance [1]. Autres : retard de cicatrisation, amyotrophie, atrophie cutanée, vergetures… ■ Mesures

à prendre Restriction sodée [1], majoration du traitement diurétique [1]. Majoration du traitement par antivitamines K [1] sous contrôle régulier de l’INR. Régime pauvre en sucres d’absorption rapide [1]. Régime hyperprotidique [1]. Apports potassiques (Diffu-K®) [1]. Supplémentation vitaminocalcique [1] (Orocal D3®), activité physique régulière. Biphosphonates [1] : alendronate (Actonel®) 15 jours tous les 3 mois en alternance avec la supplémentation vitaminocalcique. Protection gastrique au besoin. Éradication des foyers infectieux. Sevrage progressif [1]. Prise des corticoïdes le matin (diminue entre autres le risque d’insomnie). Surveillance [1] : – clinique : diminution des signes cliniques ; – paraclinique : ionogramme sanguin avec kaliémie, glycémie à jeun, INR.

6- Quel est votre diagnostic (sans justifier) ? [10 points] Fracture du col fémoral gauche [5] Garden IV [3], chez une femme ostéoporotique [2].

7- Quels sont les principes de votre traitement ? [15 points] Hospitalisation en urgence en orthopédie : – VVP et correction des troubles hydroélectrolytiques ; – antalgiques [1] ; – mise en traction du membre inférieur gauche [1] ; – arrêt des antivitamines K [2 (PMZ)] ; – prévention des complications de décubitus : HBPM [2 (PMZ)] et nursing [1] ; – pas de majoration des corticoïdes [1] : pas de risque d’insuffisance corticotrope à ces doses. Traitement chirurgical différé [2] en raison des antivitamines K [0 si en urgence] avec mise en place d’une prothèse cervico-céphalique gauche [1]. Rééducation précoce avec reprise de l’appui [2]. Reprise des antivitamines K en relais des HBPM. Prise en charge de l’ostéoporose [1] : – régime riche en calcium et en vitamine D ; – biphosphonates per os. Surveillance [1] : clinique et radiologique de l’efficacité et de la tolérance du traitement.

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ÉPREUVE 17 – DOSSIER 1

N’oubliez pas que la fracture du col fémoral Garden III ou IV est assortie d’une forte mortalité du fait des complications de décubitus et pas de la fracture en elle-même. Il faut donc privilégier la pose d’une prothèse de hanche lorsqu’il s’agit d’une personne âgée (plus de 70-75 ans).

8- Comment pouvez-vous prévenir le risque de récidive de chute chez votre patiente ? [15 points] Dépistage et traitement des facteurs de risque intrinsèques de chute [2] : – pathologies cardiovasculaires (troubles du rythme et de la conduction, rétrécissement aortique serré, hypotension orthostatique), pathologies neurologiques (démence, confusion), pathologies ostéoarticulaires (arthroses), pathologies visuelles (cataracte, glaucome…) ; – causes iatrogènes [2] et polymédication : psychotropes, antihypertenseurs, hypoglycémiants. Dépistage et correction des facteurs de risque extrinsèques [2] : – habillement : chaussures ; – mobilier ; – obstacles au sol : tapis, fils électriques ; – autres : sol glissant, éclairage insuffisant, toilettes inadaptées. Évaluation des facteurs prédictifs de récidive : – nombre de chutes antérieures ; – temps passé au sol ; – score de Tinetti [1] (évaluation de l’équilibre et de la marche) ; – « Get up and go » test [1] ; – temps de maintien en station unipodale [1] ; – Walking-talking test [1]. Conséquences de la chute : – traumatismes physiques ; – conséquences psychomotrices : syndrome post-chute [1] (attitude en rétropulsion) ; – conséquences psychologiques : syndrome de glissement [1], perte d’autonomie [1] ; – prise en charge de l’ostéoporose. Traitement de la chute : – traitement des traumatiques physiques ; – réadaptation fonctionnelle [1] et rééducation avec verticalisation précoce ; – aide à la marche [1] : canne, déambulateur ; – psychothérapie de soutien.

Items 56. Ostéoporose. 62. Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé. 119. Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique. 170. La décision thérapeutique personnalisée. Observance médicamenteuse. 171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses. 174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. 239. Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte.

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ÉPREUVE 17 Dossier 2 « Un papa responsable » Thomas, 5 ans, est amené en consultation par son père N. : « Je suis inquiet, docteur, depuis 2 jours, il a de la fièvre, et il me dit qu’il a mal à la gorge et au ventre, je comprends pas, je lui ai donné tout ce qu’il y a dans ma pharmacie et il guérit pas… Moi, je le touche plus, il a des trucs sales dans la bouche. » Après avoir interrogé le père, vous apprenez qu’il lui a donné ses comprimés pour ses propres problèmes (vitamine C, Homeopathia®). L’examen clinique montre : – température à 38,8 °C, FC = 90/min, PA = 110/70 mmHg ; – enfant réactif, légèrement asthénique ; – grosses amygdales rouges couvertes de points blanchâtres que votre abaisse-langue enlève facilement ; – douleurs abdominales diffuses d’intensité modérée sans trouble du transit. Le reste de l’examen ORL est normal.

Questions 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques précises ?

2- Quelle va être votre conduite diagnostique dans votre cabinet moderne de médecin généraliste (hormis l’examen clinique) ? En admettant que le(s) examen(s) complémentaire(s) réalisé(s) dans votre cabinet soi(en)t positif(s), quel est votre diagnostic précis et quelle va être votre conduite thérapeutique (avec la posologie) ?

Monsieur N. en profite pour vous demander ce que vous pensez de son automédication avec un sourire fier de lui, prêt à entendre toutes vos louanges. 3- Que lui répondez-vous ?

Monsieur N. revient vous voir avec Thomas quelques mois plus tard pour un tableau quasi similaire, sauf que depuis 5 jours, Thomas a de la fièvre, est grognon, fatigué, et ne mange quasiment plus rien. Vous vous retournez vers le présumé coupable, Monsieur N., et vous vous empressez de lui demander quel médicament il lui a donné. Il vous assure, qu’après vos bons conseils, il ne lui a donné que du paracétamol et que « ça n’a pas marché ». Vous suspectez un syndrome de Kawasaki…

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ÉPREUVE 17 – DOSSIER 2 4- Quels sont les critères majeurs et mineurs de ce syndrome ? Quels en sont les principaux diagnostics différentiels ?

5- Quels vont être vos examens complémentaires et votre conduite thérapeutique, sachant que vous diagnostiquez un syndrome de Kawasaki ?

6- Quelle va être votre surveillance ?

Monsieur N. vous demande, anxieux, s’il a bien fait de donner du paracétamol. 7- Que lui répondez-vous ? Qu’aurait-il pu faire d’autre vis-à-vis de la fièvre (en précisant les posologies) ?

Monsieur N. vous demande quels sont les risques pour son enfant. 8- Que lui répondez-vous ?

Réponses 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques précises ? [10 points] Angine érythématopultacée [2] : – virus [3] : • rhinovirus, Myxovirus influenzae… ; • mononucléose infectieuse due à une primo-infection EBV [2] ; – streptocoque bêtahémolytique du groupe A [3].

2- Quelle va être votre conduite diagnostique dans votre cabinet moderne de médecin généraliste (hormis l’examen clinique) ? En admettant que le(s) examen(s) complémentaire(s) réalisé(s) dans votre cabinet soi(en)t positif(s), quel est votre diagnostic précis et quelle va être votre conduite thérapeutique (avec la posologie) ? [20 points] Le seul examen à effectuer est le test de diagnostic rapide (TDR ou strepto-test) [3 (autres examens en 1re intention = 0 à la question)]. Diagnostic : angine à streptocoque bêtahémolytique du groupe A [3]. Traitement : – ambulatoire [1] ; – antibiothérapie par ß-lactamine type amoxicilline [2] (Clamoxyl®) : 50 mg/kg/j en 2 prises [2] pendant 6 jours [1] (si allergie aux ß-lactamines [1] : macrolides [1], type josamycine (Josacine®) [1], 50 mg/kg/j en 2 prises [1] pendant 5 jours [1]) ; – antalgique-antipyrétique (paracétamol : 60 mg/kg/j) [1] ; – éviction scolaire jusqu’à guérison clinique [1] ; – BU dans 3 semaines (absence de glomérulonéphrite post-streptococcique) [1] ; – surveillance.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Une angine érythémateuse ne nécessite aucun examen complémentaire en 1re intention hormis le test de diagnostic rapide, très sensible et spécifique. Ce test permet d’utiliser des protocoles d’antibiothérapie courts en cas de positivité et de limiter les indications d’une antibiothérapie aux seules angines à streptocoque. Néanmoins, certaines angines avec facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (antécédent personnel ou séjours en zone d’endémie) nécessitent un prélèvement de gorge en cas de TDR négatif afin d’éliminer formellement le streptocoque. Il faut lire les recommandations de l’AFSSAPS de 2002 : « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : angine ». 3- Que lui répondez-vous ? [5 points] Danger de l’automédication aveugle [2] pour lui-même mais aussi pour ses enfants (posologie non adaptée à l’enfant [1]) ; demander conseils au pharmacien ou au médecin si besoin [1]… Éducation des parents [1] (conduite à tenir en cas de fièvre, pas d’automédication aveugle…).

4- Quels sont les critères majeurs et mineurs de ce syndrome ? Quels sont les principaux diagnostics différentiels ? [15 points] ■ Critère

majeur Un critère majeur : fièvre sans étiologie connue depuis plus de 5 jours [1]. ■ Critères

mineurs Cinq critères mineurs : – conjonctivite bilatérale [2] ; – modifications buccopharyngées [2] (chéilite, langue framboisée, rougeur diffuse de la muqueuse buccopharyngée) ; – modification des extrémités [2] (à la phase initiale : érythème palmoplantaire puis œdème induré des mains et des pieds et à la fin de la 2e -3e semaine : desquamation de la pulpe des doigts et des orteils) ; – exanthème d’aspect variable [2] ; – adénopathies cervicales de plus de 1,5 cm [2]. ■ Diagnostic

différentiel Toxic shock syndrom (staphylocoque surtout, streptocoque) [1]. Scarlatine [1]. Viroses dont mononucléose infectieuse [1]. Toxidermie (érythème polymorphe, Stevens-Johnson…) [1].

Le diagnostic de syndrome de Kawasaki nécessite le critère majeur et 4 des 5 critères mineurs. 5- Quels vont être vos examens complémentaires et votre conduite thérapeutique sachant que vous diagnostiquez un syndrome de Kawasaki ? [20 points] ■ Examens

complémentaires NFS, plaquettes, VS, CRP [1]. Ionogramme sanguin, urémie, créatinémie. TP, TCA, fibrinogène.

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ÉPREUVE 17 – DOSSIER 2 Hémocultures [2], ECBU, radiographie de thorax. ECG [1], échographie cardiaque transthoracique [3] (éliminer des anévrismes coronariens). ASP (iléus) [1], échographie abdominale [1] (recherche d’un hydrocholécyste). Groupe ABO, Rhésus, RAI [1] avant transfusion d’immunoglobulines. ■ Traitement

Hospitalisation en pédiatrie en urgence [1] avec accord parental, VVP, monitorage cardiotensionnel [1]. Transfusion d’immunoglobulines IV [3] (Tégéline®) en 1 cure unique. Aspirine [1] à doses anti-inflammatoires/antipyrétiques [1] initialement, puis à doses antiagrégantes [1]. Poursuite du paracétamol en cas de fièvre ou de douleurs [1]. Discuter une antibiothérapie initiale en cas de doute diagnostique avec une infection [1].

Il faut toujours éliminer une infection avant de conclure à un syndrome de Kawasaki et, au moindre doute, ajouter une antibiothérapie probabiliste, surtout chez l’enfant.

6- Quelle va être votre surveillance ? [10 points] Efficacité : – température [1], fréquence cardiaque, tension artérielle, saturation ; – amélioration de l’état général, desquamation cutanée, régression des signes oculaires et ORL… [1] ; – régression du syndrome inflammatoire (CRP) [2] ; – ECG réguliers [1] ; – ETT toutes les semaines au début [2] ; – absence de point d’appel infectieux [1]. Tolérance : immunoglobulines IV (signes d’anaphylaxie [2], céphalées, arthralgies, fièvre, prurit).

7- Que lui répondez-vous ? Qu’aurait-il pu faire d’autre vis-à-vis de la fièvre (en précisant les posologies) ? [10 points] Oui [2], il a bien fait de donner du paracétamol (60 mg/kg/j en 4 prises). Autres mesures : – déshabiller l’enfant [1] ; – chambre à 20 °C [1] ; – réhydrater l’enfant selon l’importance de la fièvre [1] ; – bains dans une eau à température 2° C plus basse que la température corporelle [1] ; – ibuprofène [1] : 30 mg/kg/j en 4 prises [1] ou aspirine [1] : 60 mg/kg/j en 4 prises [1].

L’ibuprofène est de moins en moins utilisé comme antipyrétique chez l’enfant et pourrait provoquer de nombreux effets iatrogènes (insuffisance rénale, allergie, syndrome de Reye…). À suivre… 8- Que lui répondez-vous ? [10 points] Risques : – fièvre : déshydratation, crises convulsives hyperthermiques [1] ; – maladie de Kawasaki : • anévrismes coronariens [3], avec : risque d’infarctus du myocarde [1], troubles du rythme et de la conduction [1], mort subite [1], insuffisance cardiaque [1] ; • autres localisations, avec thromboses vasculaires (artères rénales, des membres, digestives…) [1] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX – risques liés à la perfusion des immunoglobulines : • risques infectieux ; • réaction anaphylactique [1].

Items 77. Angine et pharyngite de l’enfant et de l’adulte. 94. Maladies éruptives de l’enfant. 172. Automédication. 203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux.

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ÉPREUVE 17 Dossier 3 « Une infidélité démasquée » Monsieur B., 26 ans, vous consulte pour un prurit féroce, à prédominance nocturne. Tout a commencé il y a une semaine environ, à son retour de Thaïlande, où il était en voyage d’affaires depuis un mois. Il n’a pas d’antécédent particulier. Lorsque vous lui demandez s’il a eu des contacts avec la population là-bas, il devient tout rouge et élude la question. Par ailleurs, Monsieur B. est marié et père d’une petite fille de 6 mois, Zouim. À l’examen, vous constatez : – poids = 75 kg, taille = 185 cm ; – FC = 75/min, PA = 130/70 mmHg, température = 37,2 °C. Il vous montre des lésions vésiculeuses prédominant sur la face antérieure du tronc, épargnant le visage, associées à des lésions de grattage.

Questions 1- Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

2- Pratiquez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels et pourquoi ? Si non, pourquoi ?

3- Décrivez votre traitement de cette pathologie. Quelles précautions devez-vous prendre pour sa petite fille ?

Au cours de la consultation, Monsieur B., un peu gêné, vous parle d’une façon qui se veut détachée d’un « bouton » apparu sur la verge depuis une dizaine de jours. Il vous montre une ulcération du gland, unique, arrondie. 4- Décrivez votre examen clinique devant cette ulcération. Pratiquez-vous d’autres examens complémentaires ?

Le bilan que vous avez prescrit retrouve : – NFS : Hb = 13,5 g/dL, GB = 8 500/mm3, plaquettes = 200 000/mm3 ; – TPHA (+), VDRL (–) ; – Ac anti-HBs (+), Ag HBs (–), Ac anti-HBc (–). 5- Interprétez ce bilan. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Détaillez votre prise en charge.

Réponses 1- Quel est votre diagnostic concernant le prurit ? Justifiez. [15 points] ■ Diagnostic

Gale sarcoptique [7] à Sarcoptes scabei hominis. ■ Justification

Anamnèse : – retour d’un pays tropical [1] ; – probable rapport sexuel non protégé en Thaïlande [1]. Clinique : – prurit [1] à prédominance nocturne [1] ; – lésion élémentaire vésiculeuse : vésicule perlée [1] ; – topographie des lésions : prédominance sur la face antérieure du corps [1], respect du segment céphalique [1] ; – lésions de grattage [1].

2- Pratiquez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels et pourquoi ? Si non, pourquoi ? [15 points] Oui [5 (si non : 0 à la question)]. Le diagnostic de gale est clinique. Mais il faut rechercher des infections sexuellement transmissibles associées [5 (PMZ)] : – NFS, plaquettes [0,5], VS, CRP [0,5] ; – sérologie VIH-1 et 2 [1], avec l’accord du patient ; – sérologies hépatite B [1], hépatite C [1], syphilis (TPHA/VDRL) [1]. Il faut réaliser ce bilan chez le patient et tous ses partenaire sexuels.

N’oubliez pas de toujours considérer la gale comme une infection sexuellement transmissible. L’hépatite C n’est pas à proprement parler une IST mais il existe un risque faible de contamination pendant les rapports sexuels (notamment en cas de rapports pendant les menstruations). Dans le doute, pour l’ENC, mieux vaut le rajouter dans le bilan d’IST.

3- Décrivez votre traitement de cette pathologie. Quelles précautions devez-vous prendre pour sa petite fille ? [20 points] ■ Traitement

Traitement en ambulatoire [1]. Traitement simultané de tous les membres de la famille [2]. Traitement local à base de benzoate de benzyle (Ascabiol®) [2] : – prendre un bain ;

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ÉPREUVE 17 – DOSSIER 3 – appliquer sur la peau encore humide [1] deux badigeons à 10 minutes d’intervalle [1] sur l’ensemble du corps à l’exception du visage et du cuir chevelu [1] ; – mettre des vêtements propres et laisser agir pendant 24 heures [1] ; – renouveler l’opération le lendemain [1] ; – à la 48e heure, prendre un dernier bain et changer une dernière fois de vêtements [1] ; – remettre du produit sur les mains après chaque lavage de mains [1]. Traitement du linge [1] et de la literie [1] : – laver tout le linge possible à 60° ; – enfermer le reste dans un grand sac avec de la poudre scabicide. Protection des rapports sexuels [2 (PMZ)] pendant la durée du traitement. Surveillance de la guérison clinique à 10 jours [1]. ■ Pour

traiter le nourrisson Zouim Une hospitalisation est souhaitable pour surveiller étroitement le traitement. Le badigeon est laissé en place 12 heures seulement [1], en raison du risque de neurotoxicité [1]. Sécher la peau avant l’application du badigeon. Lui mettre des moufles pour éviter qu’elle ne se lèche les mains [0,5]. Appliquer une seule séquence du traitement [0,5] (pas de réapplication à la 24e heure).

L’ivermectine (Stromectol®) est un traitement très efficace de la gale, en une prise unique par voie orale, qui vient d’avoir l’AMM dans cette indication. Mais elle coûte très cher, c’est pourquoi on la réserve aux épidémies de gale en collectivité (maisons de retraite, institutions…) ou en cas de gale norvégienne. Il faut attendre 10 jours au moins avant d’avoir une réponse au traitement local ; la persistance du prurit est donc normale pendant cette période.

4- Décrivez votre examen clinique devant cette ulcération. Pratiquez-vous d’autres examens complémentaires ? [20 points] ■ Interrogatoire

Habitudes sexuelles [1]. Antécédents d’infections sexuellement transmissibles [1]. Recherche d’un facteur déclenchant [1] : rapport sexuel, traumatisme [0,5], prise médicamenteuse [0,5]. Signes fonctionnels [1] : douleur, prurit, asthénie. Évolution [1] : aiguë ou récidivante. Présence de vésicules ou de bulles précédant l’ulcération [1]. ■ Examen

clinique Examen de l’ulcération [1] : – nombre [1] ; – taille [1] ; – forme [1] ; – profondeur [1] ; – induration [1] ; – aspect des bords [1]. Examen de toutes les muqueuses et de l’ensemble des téguments, à la recherche de lésions associées [1]. Examen des aires ganglionnaires [1], à la recherche d’adénopathies satellites. Examen général [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX ■ Examens

complémentaires Oui, on va réaliser des examens complémentaires supplémentaires : – prélèvement local du chancre [1], à visée bactériologique [1] ; – examen direct au microscope à fond noir à la recherche de tréponèmes [1] ; – mise en culture en cas d’examen direct négatif pour le tréponème.

On ne peut pas rechercher en culture des tréponèmes car il sont trop fragiles !

5- Interprétez ce bilan. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. [10 points] ■ Interprétation

du bilan

NFS normale [1]. Patient vacciné contre l’hépatite B [1]. Sérologie syphilitique en faveur d’une syphilis primaire. ■ Diagnostic

Chancre syphilitique dans le cadre d’une syphilis primaire [5], car : – anamnèse : contexte de maladie sexuellement transmissible ; – clinique : ulcération génitale unique [1], à limites nettes [1] ; – TPHA positif et VDRL négatif en faveur d’une infection récente [1].

La durée d’incubation de la syphilis est en moyenne de 3 semaines (de 10 à 90 jours). Le TPHA se positive vers le 10e jour du chancre, le VDRL à partir du 15e jour après le chancre. Il existe un autre marqueur sérologique plus précoce, le FTA, positif dès le 7e jour du chancre. L’association TPHA (+) et VDRL (–) correspond soit à une infection récente, soit à une cicatrice sérologique, soit à un faux positif du TPHA, très rare et à oublier (mononucléose infectieuse, lupus, dysglobulinémies).

6- Détaillez votre prise en charge. [20 points] Prise en charge en ambulatoire [2] : – traitement antibiotique minute [3] par pénicilline G retard : benzathine benzylpénicilline (Extencilline®) [3], 2,4 millions d’unités en une injection intramusculaire ; – dépistage et traitement d’éventuelles autres infections sexuellement transmissibles ; – dépistage et traitement des partenaires [3 (PMZ)] ; – protection des rapports sexuels [3 (PMZ)] jusqu’à guérison ; – désinfection du chancre à la chlorhexidine [1] ; – éducation du patient [3]. Pas de déclaration obligatoire mais il existe un réseau de surveillance de la syphilis qui recense les cas de manière anonyme. Surveillance : – clinique : cicatrisation du chancre [1] ; – paraclinique : décroissance du taux de VDRL [1] à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans.

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ÉPREUVE 17 – DOSSIER 3

La syphilis est une maladie actuellement en recrudescence. La surveillance se fait sur le VDRL et non pas sur le TPHA, puisque ce dernier persiste comme cicatrice sérologique. En cas de syphilis primaire, le VDRL se négative en général en un an. Une réascension du taux de VDRL doit faire rechercher une réinfection. Enfin, n’oubliez pas les réflexes devant toute infection sexuellement transmissible : – dépistage et traitement des partenaires ; – protection des rapports sexuels ; – éducation du patient ; – dépistage des autres IST. Items 79. Ectoparasitose cutanée : gale et pédiculose. 95. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, chlamydiose, syphilis. 343. Ulcération ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales.

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Crédits photographiques Épreuve 1 Dossier 1 Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2002, 3e édition. Épreuve 2 Dossier 1 Médecine interne par Bernard Devulder, Pierre-Yves Hatron, Éric Hachulla. Masson, collection « Abrégés connaissances et pratique », 2002. Épreuve 3 Dossier 1 Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2002, 3e édition. Épreuve 4 Dossier 1 IRM, par Dominique Doyon, Emmanuel-Alain Cabanis, Bernard Roger, Jacques Frija, Danièle Pariente, Ilana IdyPeretti. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2004, 4e édition. Cardiologie, par Laurent Sabbah. Masson, collection « Réviser et s’entraîner en DCEM – les Dossiers Corrigés de l’Étudiant en Médecine », 2004. Épreuve 5 Dossier 2 Imagerie thoracique de l’adulte, par Daniel Jeanbourquin. Masson, « Imagerie médicale – Précis », 2003. Épreuve 6 Dossier 1 Radiopédiatrie en pratique courante, par Alain Coussement, Carole Leroux, Béatrice Leloutre, Nicole CoussementBeylard. Masson, « Imagerie médicale – Diagnostic », 2001. Épreuve 7 Dossier 2 Scanner à rayons X, par Dominique Doyon, Emmanuel-Alain Cabanis, Jacques Frija, Philippe Halimi, Bernard Roger. Masson, « Imagerie médicale – Formation », 2000, 2e édition. Épreuve 8 Dossier 2 Radiopédiatrie en pratique courante, par Alain Coussement, Carole Leroux, Béatrice Leloutre, Nicole CoussementBeylard. Masson, collection « Imagerie médicale – Diagnostic », 2001. Épreuve 9 Dossier 1 Cancérologie clinique, par Nicolas Daly-Schveitzer, Étienne Cabarrot, Rosine Guimbaud, Élisabeth Moyal. Masson, collection « Abrégés connaissances et pratique », 2003. Épreuve 10 Dossier 1 Hématologie et transfusion, par Jean-Paul Lévy, Bruno Varet, Jean-Pierre Clauvel, François Lefrère, Annie Bezeaud, Marie-Claude Guillin. Masson, collection « Abrégés connaissances et pratique », 2001. Épreuve 11 Dossier 1 Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2002, 3e édition. Épreuve 12 Dossier 1 Réanimation et urgences, par le Collège National des Enseignants en Réanimation Médicale. Masson, collection « Abrégés connaissances et pratique », 2002. Épreuve 13 Dossier 1 Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2002, 3e édition. Épreuve 14 Dossier 3 IRM en pathologie de l’encéphale, par Jean-Louis Dietemann. Masson, collection « Imagerie médicale – Diagnostic », 1992. Épreuve 15 Dossier 1 Les troubles du rythme cardiaque dans la pratique médicale, par Luc de Roy, Dia El Allaf, Marc Renard. Masson, 2000. Épreuve 16 Dossier 3 IRM en pathologie de l’encéphale, par Jean-Louis Dietemann. Masson, collection « Imagerie médicale – Diagnostic », 1992.

ABRÉGÉS CONNAISSANCES ET PRATIQUE : En conformité avec le nouveau programme de DCEM2 - DCEM4, cette collection propose, par spécialité, le cours et des cas cliniques corrigés.

ABRÉGÉS MODULES TRANSVERSAUX : Cette collection répond au nouveau programme de DCEM2 - DCEM4. Les ouvrages privilégient une approche transversale, impliquant différentes disciplines concernées par un même thème. Ils offrent un apprentissage actif des connaissances et proposent des cas cliniques corrigés.

RÉVISER ET S'ENTRAÎNER EN DCEM : Les ouvrages de cette collection proposent, par spécialité, des dossiers d'entraînement et des fiches de révision sur l'ensemble des items du nouveau programme de DCEM2 - DCEM4.

Masson Éditeur 21, rue Camille-Desmoulins 92789 Issy-les-Moulineaux cedex 9 Dépôt légal : janvier 2005

401997 – (I) – (4) – OSB-80°

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