LEPRA dr OS

LEPRA

PENDAHULUAN Lepra Lepra merupak merupakan an penyakit penyakit tertua yang yang sampai sampai sekaran sekarang g masih masih ada. ada. Lepra Lepra berasal dari bahasa India kustha, dikenal sejak 1400 tahun sebelum masehi. Lepra merupakan merupakan penyakit yang sangat ditakuti oleh masyarakat karena dapat menyebabkan menyebabkan ulser ulserasi asi,, mutil mutilas asii dan dan defo deformi rmitas tas.. Pend Penderi erita ta lepra lepra tidak tidak hanya hanya mend mender erita ita akiba akibatt penyakitnya saja tetapi juga karena dikucilkan masyarakat sekitarnya. Oleh sebab itu, penulis akan membahas penyakit lepra lebih mendalam dalam makalah ini.

1

Lepr Lepra a meru merupa paka kan n peny penyak akit it infe infeks ksii yang yang kron kronik ik,, dan dan peny penyeb ebab abny nya a iala ialah h Mycobacterium leprae yang bersifat intrasellular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas

pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat.

1

Penderita lepra tersebar di seluruh dunia. Jumlah yang tercatat 888.340 orang pada tahun 1997. Sebenarnya kapan penyakit lepra ini mulai bertumbuh tidak dapat diketahu diketahuii dengan dengan pasti, pasti, tetapi tetapi ada yang yang berpend berpendapat apat penyakit penyakit ini berasal berasal dari dari Asia Tengah kemudian menyebar ke Mesir, Eropa, Afrika dan Amerika. Di Indonesia tercatat 33.7 33.739 39 oran orang g pend pender erit ita a lepr lepra. a. Indo Indone nesi sia a meru merupa paka kan n nega negara ra keti ketiga ga terb terban anya yak k penderitanya setelah India dan Brasil dengan prevalensi 1,7 per 10.000 penduduk.

2

DEFINISI Lepra Lepra adalah adalah penyakit penyakit menula menularr kronik kronik yang yang berkemb berkembang ang lambat, lambat, disebab disebabkan kan oleh Mycobacterium leprae dan ditandai dengan pembentukan lesi granulomatosa atau neur neurot otro ropi pik k pada pada kuli kulit, t, sela selapu putt lend lendir ir,, sara saraf, f, tula tulang ng,, dan dan orga organn-or orga gan n dala dalam. m. Manifestasinya berupa gejala-gejala klinis dengan spektrum luas, yang terdiri dari dua tipe utama, dengan jenis lepromatous pada ujung spektrum dan tuberkuloid  di ujung yang lain: diantara dua tipe ini terdapat tipe borderline, dengan dua sub tipe, borderline tuberkuloid dan borderlinelepromatous. Disebut juga Hansen’s disease. 3

PATOGENESIS Masu Masukn knya ya M.Le M.Lepr prae ae ke dala dalam m tubu tubuh h akan akan dita ditang ngka kap p oleh oleh APC APC (Ant (Antig igen en Presenting Cell) dan melalui dua signal yaitu signal pertama dan signal kedua. Signal pertama adalah tergantung pada TCR- terkait antigen ( TCR = T cell receptor ) yang Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009

dipresen dipresentasi tasikan kan oleh molekul molekul MHC pada permuk permukaan aan APC sedangk sedangkan an signal signal kedua kedua adalah produksi sitokin dan ekspresinya pada permukaan dari molekul kostimulator  APC yang berinteraksi dengan ligan sel T melalui CD28. Adanya kedua signal ini akan mengaktivasi To sehingga To akan berdifferensiasi menjadi Th1 dan Th2. Adanya TNF α dan IL 12 akan membantu differensiasi To menjadi Th1. Th 1 akan menghasilkan IL 2 dan IFN γ yang akan meningkatkan fagositosis makrofa makrofag( g( fenolat fenolat glikolip glikolipid id I yang yang merupak merupakan an lemak lemak dari M.lepra M.leprae e akan akan berikata berikatan n dengan C3 melalui reseptor CR1,CR3,CR4 pada permukaannya lalu akan difagositosis) dan proliferasi sel B. Selain itu, IL 2 juga akan mengaktifkan CTL lalu CD8+. Di dalam fagosit, fenolat glikolipid I akan melindungi bakteri dari penghancuran oksidatif oleh anion superoksida dan radikal hidroksil yang dapat menghancurkan secara kimiawi. Karena gagal membunuh antigen maka sitokin dan growth factors akan terus dihasilkan dan dan akan akan merus merusak ak jarin jaringan gan akiba akibatny tnya a makro makrofa fag g akan akan terus terus diakti diaktifka fkan n dan lama lama kelamaan sitoplasma dan organella dari makrofag akan membesar, sekarang makrofag seudah disebut dengan sel epiteloid dan penyatuan sel epitelioid ini akan membentuk granuloma. Th2 akan menghasilkan IL 4, IL 10, IL 5, IL 13. IL 5 akan mengaktifasi dari eosinofil. IL 4 dan IL 10 akan mengaktifasi dari makrofag. IL 4 akan mengaktifasi sel B untuk menghasilkan IgG4 dan IgE. IL 4 , IL10, dan IL 13 akan mengaktifasi sel mast. Sign Signal al I tanp tanpa a adany adanya a sign signal al II akan akan meng mengind induks uksii adany adanya a sel T anerg anergii dan tidak tidak teraktiva teraktivasiny sinya a APC secara secara lengkap lengkap akan akan menyebab menyebabkan kan respon respon ke arah arah Th2. Th2. Pada Pada Tuber Tuberkolo koloid id Leprosy Leprosy,, kita akan melihat melihat bahwa Th 1 akan akan lebih lebih tinggi tinggi dibandi dibandingk ngkan an dengan Th2 sedangkan pada Lepromatous leprosy, Th2 akan lebih tinggi dibandingkan dengan Th1. 4 GEJALA KLINIS Gejala dan keluhan penyakit bergantung pada 5: 1. multiplika multiplikasi si dan diseminas diseminasii kuman kuman M. leprae leprae 2. respons respons imun imun penderi penderita ta terhadap terhadap kuma kuman n M. leprae leprae 3. komplika komplikasi si yang diakiba diakibatkan tkan oleh oleh kerusaka kerusakan n saraf perifer  perifer  Manifestasi klinis dari kusta sangat beragam, namun terutama mengenai kulit, saraf, dan membran mukosa 6. Pasien dengan penyakit ini dapat dikelompokkan lagi Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009

menjadi 'kusta tuberkuloid (Inggris: paucibacillary), kusta lepromatosa (penyakit Hansen multibasiler), atau kusta multibasiler (borderline leprosy). Penilaian untuk tanda-tanda tanda-tanda fisik terdapat terdapat pada 3 area area umum: lesi kutaneus, kutaneus, neuropathi, dan mata. Untuk Untuk lesi lesi kutan kutaneu eus, s, menil menilai ai juml jumlah ah dan dan distr distribu ibusi si lesi lesi pada pada kulit kulit.. Maku Makula la hipopigmentasi dengan tepian yang menonjol sering merupakan lesi kutaneus yang pertama pertama kali muncul. muncul. Sering Sering juga berupa plak. plak. Lesi Lesi

mungkin mungkin atau tidak tidak mungkin mungkin

menjadi hipoesthetik. Lesi pada pantat sering sebagai indikasi tipe borderline. Tanda-tanda umum dari neuropathy lepra 1. neuro neuropa pathy thy sens sensori oris s jauh jauh lebih lebih umum umum diban dibandin dingk gkan an neuro neuropa pathy thy motor motorik, ik, tapi tapi neuropathy motorik murni dapat juga muncul. 2. mononeu mononeuropa ropathy thy dan multip multiplex lex monon mononeuri euritis tis dapat dapat timbul, timbul, denga dengan n saraf saraf ulna dan peroneal yang lebih sering terlibat 3. neuropa neuropathy thy perifer perifer simet simetris ris dapat dapat juga juga timbul timbul Gejala dari neuropathy lepra biasanya termasuk berikut: 1.

anesthes anesthesia, ia, tidak nyeri, nyeri, patch patch kulit yang tidak gatal,: gatal,: pasien pasien dengan lesi kulit yang yang

menu menutu tupi pi

caba cabang ng

sara saraff

peri perife ferr

memp mempun unya yaii

resi resiko ko

ting tinggi gi

untu untuk k

berkembangnya kerusakan motoris dan sensoris. 2. deformit deformitas as yang yang disebabk disebabkan an kelemaha kelemahan n dan mensiamensia-siak siakan an dari otot-o otot-otot tot yang yang diinerva diinervasi si oleh saraf perifer perifer yang terpeng terpengaruh aruh (ct. claw hand atau drop foot foot menyusul kelemahan otot) 3.

gejala sensoris yang berkurang untuk melengkapi hilangnya sensasi, paresthesia dalam dalam distr distrib ibusi usi saraf saraf-sa -saraf raf yang yang terpe terpeng ngaru aruh, h, nyer nyerii neura neuralgi lgia a saat saat saraf  saraf  memendek atau diregangkan

4. lepuh lepuh yang timbul spontan spontan dan ulcus tropic tropic sebagai sebagai konseku konsekuens ensii dari hilangny hilangnya a sensoris Gejala yang terlihat pada suatu reaksi 1. reak reaksi si reve revers rsal al – onse onsett yang ang mend mendad adak ak dari dari kuli kulitt yang ang keme kemera raha han n dan dan munculnya lesi-lesi kulit yang baru 2. reaksi reaksi ENL – nodul nodul pada kulit yang yang multiple, multiple, demam, demam, nyeri sendi, sendi, nyeri nyeri otot, dan mata merah Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009

3.

nyeri neuritik yang hebat dan perubahan yang yang cepat dari kerusakan saraf perifer  yang menghasilkan claw hand atau drop foot 7. Kerusakan mata pada kusta dapat primer dan sekunder. Primer mengakibatkan

alopesia pada alis mata dan bulu mata, juga dapat mendesak jaringan mata lainnya. Seku Sekund nder er dise diseba babk bkan an oleh oleh rusa rusakn knya ya N.fa N.fasi sial alis is yang yang dapa dapatt memb membua uatt para parali lisi sis s N.orbitkularis palpebrarum sebagian atau seluruhnya, mengakibatkan lagoftalmus yang selanjutnya, menyebabkan kerusakan bagian – bagian mata lainnya. Secara sendirian atau bersama – sama akan menyebabkan kebutaan 8. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 1. Hitun Hitung g sel sel darah darah lengk lengkap ap 2.

Glukosa darah, BUN, creatinine, liver function tests

3.

HIV status, terutama nonresponder 

4.

Kerokan kulit dan atau mukosa hidung untuk AFB

5. Keluarga Keluarga dan atau screening screening kontak untuk bukti terjangkit terjangkit Pemeriksaaan Pemeriksaaan bakterioskopik, bakterioskopik, sediaan dari kerokan jaringan kulit atau usapan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan BTA BTA ZIEHL NEELSON. NEELSON. Imaging Studies •

Foto thorak

•

Foto rontgen untuk mendeteksi keterlibatan tulang

•

MRI atau CT dari sendi neurophatik saat diperlukan

•

Magnetic resonance (MR) neurography pada kondisi khusus

•

Ultrasonography dan Doppler ultrasonography

Tes Yang Lain a. Tes Imunologi •

Lepromin test

•

Resp Respon on imun imun selu selule lerr mela melawa wan n M lepr leprae ae juga juga dapa dapatt dipe dipela laja jari ri deng dengan an lymphocyte transformation test dan lymphocyte migration inhibition test (LMIT). Tes berdasar pada deteksi antibody M lepra atau antigen.

•

Tes serologi

Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009

•

Estimasi dari komponen spesifik M leprae pada jaringan

b. DNA Recombinant dan polymerase chain reaction (PCR) c. Penyelidikan tentang abnormalitas konduksi saraf termasuk sebagai berikut: •

konduks konduksii yang yang melamba melambatt secara secara segmental segmental

terlihat terlihat pada tempat-t tempat-temp empat at

terperangkap (ct segmen siku dari saraf ulnaris), latensi distal memanjang, berkurangnya (sensorik atau motorik) velositas konduksi saraf  •

berkurangnya amplitude dari evoked motor responses (ct, compound muscle action action potentia potentials ls [CMAPs] [CMAPs])) atau atau hilangnya hilangnya amplito amplitodo do rendah rendah dari dari potensi potensial al sensoris.

•

Saraf Saraf-sa -saraf raf yang yang palin paling g serin sering g terlib terlibat at didala didalamny mnya a adala adalah h saraf saraf ulnari ulnaris, s, peroneal, median, dan saraf-saraf tibial 9.

DIAGNOSIS-KRITERIA Diag Diagno nosa sa dari dari lepr lepra a pada pada umum umumny nya a berd berdas asar arka kan n pada pada geja gejala la klin klinis is dan dan sympto symptom. m. Lesi Lesi kulit kulit dapa dapatt bersi bersifa fatt tungg tunggal al atau atau multi multiple ple yang yang biasa biasany nya a denga dengan n pigmenta pigmentasi si lebih lebih sedikit sedikit dibandin dibandingkan gkan kulit kulit normal normal yang yang mengeli mengeliling lingi. i. Kadang Kadang lesi tampak kemerahan atau berwarna tembaga. Beberapa variasi lesi kulit mungkin terlihat, tapi umumny umumnya a berupa berupa makula makula (datar) (datar),, papula papula (menon (menonjol) jol),, atau atau nodul. nodul. Kehilan Kehilangan gan sensasi merupakan tipikal dari lepra. Lesi pada kulit mungkin menunjukkan kehilangan sensasi pada pinprick atau sentuhan halus. Saraf yang menebal, terutama cabang saraf  perifer merupakan ciri-ciri lepra. Saraf yang menebal biasanya disertai oleh tanda-tanda lain sebagai hasil dari kerusakan saraf. Ini dapat mengakibatkan mengakibatkan berkurangnya sensasi pada kulit dan kelemahan otot-otot yang dipersarafi oleh saraf yang terserang. Pada ketidakhadiran tanda-tanda tadi, hanya penebalan saraf, tanpa berkurangnya sensori dan atau kelemahan otot menjadi tanda yang kurang reliable bagi lepra. Smear pada kulit dengan hasil positif: pada proporsi kecil dari kasus-kasus, bentuk batang, basil lepra tercat merah, dimana merupakan diagnostic dari penyakit, dapat terlihat pada sedia sediaan an yang yang diamb diambilil dari dari kulit kulit yang yang terinf terinfeks eksii saat saat dipe diperik riksa sa dibaw dibawah ah mikr mikros oskop kop sesudah mengalami pengecatan yang tepat. Seseo Seseora rang ng yang yang menu menunju njukk kkan an kela kelaina inan n kulit kulit atau atau denga dengan n symp symptom tom yang yang meng mengar arah ah kepa kepada da keru kerusa saka kan n sara saraf, f, dima dimana na pada pada diri diriny nya a tand tanda a kard kardin inal al tida tidak k didapatk didapatkan an atau diraguk diragukan an sebaikny sebaiknya a disebut disebut ‘’susp ‘’suspek ek kasus’’ kasus’’.. Individu Individu dengan dengan hal Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009

tersebut sebaiknya diberitahu tentang fakta-fakta dasar dari lepra dan disarankan untuk kembali ke pusat kesehatan jika gejala tetap ada selama lebih dari enam bulan atau jika ditemuk ditemukan an gejala gejala makin makin memburu memburuk. k. Suspek Suspek kasus kasus dapat dapat dikirim dikirim ke klinik klinik rujukan rujukan dengan fasilitas yang lebih baik untuk diagnose 10. Ada Ada 3 tand tanda a kard kardin inal al,, yang yang kala kalau u sala salah h satu satuny nya a ada ada suda sudah h cuku cukup p untu untuk k menetapkan diagnosis dari penyakit kusta yakni 5: 1. Lesi kulit yang anestesi, 2. Penebalan saraf perifer, dan 3. Ditemukannya M. leprae sebagai bakteriologis positif. Klasifikas Klasifikasii berdasark berdasarkan an pada pada system system klinis klinis yang bertujuan pada pengobat pengobatan an terdiri terdiri dari

pengguna penggunaan an jumlah jumlah dari lesi pada kulit dan saraf yang terlibat terlibat sebagai sebagai

dasar dasar untuk untuk mengk mengkelo elomp mpokk okkan an pasien pasien lepra lepra kedal kedalam am multi multibas basile ilerr lepra( lepra(MB) MB) dan dan pausibasiler lepra(PB) 11. Adapun klasifikasi yang banyak dipakai pada bidang penelitian adalah klasifikasi menurut Ridley dan Jopling yang mengelompokkan penyakit kusta menjadi 5 tipe yaitu Tipe tuberculoid- tuberculoid (TT), Tipe borderline tuberculoid (BT), Tipe borderlineborderline (BB), Tipe borderline lepromatous (BL) dan Tipe lepromatous- lepromatous (LL) (LL) berdas berdasark arkan an gamb gambara aran n klinis klinis,, bakter bakteriol iolog ogis,h is,hist istopa opatol tologi ogis, s, dan imuno imunolog logis is 12. Sekarang klasifikasi ini juga secara luas dipakai di klinik dan untuk pemberantasan

13

.

Untuk program pengobatan, WHO membaginya atas kelompok Pausibasiler (PB) dan kelompok multibasiler (MB) 14. Pada

tub tuberku rkuloi loid

lepro prosy, sy,

tipe

lesiny inya

ada adalah lah

adanya nya

makul kula

yang ang

hipopigmentasi, anestesi, dengan pinggir yang agak tinggi dan bervariasi ukurannya dari mm sampai lesi besar yang menutupi seluruh tubuh. Warna lesinya adalah eritema atau ungu pada pinggirnya dan hipopigmentasi di tengah. Distribusi lesinya adalah dimana saja termasuk wajah. Keterlibatan saraf yaitu dapat terjadinya penebalan saraf  pada pinggir lesi dan sering terjadi pembesaran saraf perifer pada nervus Ulnaris. Pada lepromatous Leprosy, tipe lesinya adalah makula kecil yang eritematous atau hipopigmentasi yang akan menjadi papul, plak, nodul, dan penebalan kulit yang difus. Selain Selain itu, kita juga bisa bisa menjumpai menjumpai hilangnya hilangnya rambut pada alis alis dan bulu mata (madaro (madarosis) sis).. Facies Facies lionina lionina (Lion’s (Lion’s face) face) karena karena peneba penebalan, lan, nodul, nodul, dan plak yang yang Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009

meng mengub ubah ah wajah wajah yang yang norma normal. l. Warna arna lesin lesinya ya adalah adalah warn warna a kulit kulit,, erite eritema ma,, dan hipopigmentasi. hipopigmentasi. Distribusinya adalah bilateral simetris termasuk termasuk cuping telinga, wajah , lengan, dan pantat atau nyang paling jarang di badan dan ekstremitas bawah. Pada membran mukosa tepatnya di lidah dijumpai plak, nodul, atau fisura. Pada borderline, lesinya terdapat diantara tuberkuloid dan lepromatous dengan makula, papul, dan plak. Ditemukan adanya anestesi dan penurunan keringat pada lesi. PENATALAKSANAAN 1 Tujuan Tujuan utama utama yaitu yaitu memutus memutuskan kan mata mata rantai rantai penulara penularan n untuk untuk menurun menurunkan kan insiden insiden penyakit penyakit,, mengob mengobati ati dan menyemb menyembuhka uhkan n penderi penderita, ta, menceg mencegah ah timbulnya timbulnya penyakit, untuk mencapai tujuan tersebut, srategi pokok yg dilakukan didasarkan atas detek deteksi si dini dini dan dan peng pengoba obatan tan pend penderi erita. ta. Daps Dapson on,, diami diamino no dife difenil nil sulfo sulfon n bersif bersifat at bakteriostatik bakteriostatik yaitu menghalangi menghalangi atau menghambat menghambat pertumbuhan bakteri. Lamprene atau Clofazimin, merupakan bakteriostatik dan dapat menekan reaksi kusta. Rifampicin, bakteriosid yaitu membunuh kuman. Rifampicin bekerja dengan cara mengha menghambat mbat DNADNA- depend dependent ent RNA polymeras polymerase e pada pada sel bakteri bakteri dengan dengan berikat berikatan an pada subunit beta. Prednison, untuk penanganan dan pengobatan reaksi kusta. Sulfas Ferrosus untuk penderita kusta dgn anemia berat. Vitamin Vitamin A, untuk penderita kusta dgn kekeringan kekeringan kulit dan bersisik (ichtyosis). Ofloxacin dan Minosiklin untuk penderita kusta tipe PB I. Regimen pengobatan kusta disesuaikan dengan yang direkomendasikan oleh WHO/DE WHO/DEPKE PKES S RI (1981) (1981) dengan dengan memakai memakai regimen regimen pengoba pengobatan tan MDT/= MDT/= multi multi drug trea treatm tmen ent. t. Kegu Keguna naan an MDT MDT untu untuk k meng mengat atas asii resi resist sten ensi si Daps Dapson on yang yang sema semaki kin n meningkat, mengatasi ketidakteraturan penderita dalam berobat, menurunkan angka putus obat pada pemakaian monoterapi Dapson, dan dapat mengeliminasi persistensi kuman kusta dalam jaringan. Bila reaksi tidak ditangani dengan cepat dan tepat maka dapat timbul kecacatan kecacatan berupa berupa kelumpuha kelumpuhan n yang permanen permanen seperti seperti claw hand hand , drop foot foot , claw toes , dan kontraktur kontraktur.. Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas dilakukan pengobatan pengobatan . pengoba pengobatan tan reaksi reaksi Kusta Kusta

“Prinsip

yaitu yaitu immobil immobilisas isasii / istiraha istirahat, t, pemberian pemberian analgesik analgesik dan

sedatif sedatif,, pemberi pemberian an obat-ob obat-obat at anti anti reaksi, reaksi, MDT diterusk diteruskan an dengan dengan dosis dosis yang yang tidak tidak diubah. Pada reaksi ringan, istirahat di rumah, berobat jalan, pemberian analgetik dan Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009

obat-obat penenang bila perlu, dapat diberikan Chloroquine 150 mg 3x1 selama 3-5 hari, dan MDT (obat kusta) diteruskan dengan dosis yang tidak diubah. Reaksi berat, immobilisasi, rawat inap di rumah sakit, pemberian analgesik dan sedative, MDT (obat kusta) kusta) diterusk diteruskan an dengan dengan dosis dosis tidak tidak diubah, diubah, pember pemberian ian obat-ob obat-obat at anti reaksi reaksi dan pemberian obat-obat kortikosteroid misalnya prednison.

15

KOMPLIKASI Di dunia, dunia, lepra lepra mungkin mungkin penyeba penyebab b terserin tersering g kerusak kerusakan an pada organ

tangan tangan..

Trauma Trauma dan infeksi kronik sekunder dapat menyebabkan menyebabkan hilangnya hilangnya jari jemari ataupun ekstremitas bagian distal. Juga sering terjadi kebutaan. Hilangnya hidung dapat terjadi pada kasus LL. 16 PROGNOSIS Dengan adanya obat-obat kombinasi, pengobatan mejadi lebih sederhana dan lebih singkat, serta prognosis menjadi lebih baik. Jika sudah ada kontraktur dan ulkus kronik, prognosis menjadi kurang baik.

17

DAFTAR PUSTAKA 1.

Djuanda, Adhi dkk. Kusta. Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah, dan Siti Aisah . Ilmu  Jakart rta a : Faku Fakult ltas as Kedo Kedokt kter eran an Peny Penyak akit it Kuli Kulitt dan dan Kela Kelami min n edis edisii keli kelima ma. Jaka Universitas Indonesia. 2007 ;73- 88.

2.

Amirudd Amiruddin, in, M Dali. Dali. Marwali Marwali Haraha Harahap. p. Ilmu Penyakit Kulit  Jakarta rta : Pene Penerbi rbitt Kulit . Jaka Hipokrates. 2000 ; 260-271

3.

Dorland, W.A.Newman. Kamus Kedokteran Dorland edisi kedua puluh sembilan. Jakarta: EGC. 2002 ; 1195

4.

Murray, Rose Ann dkk. Mycobacterium leprae inhibits Denditric Cell Activation and Maturation. Available at : www.jimmunol.org

5.

World Health Organization. Organization. WHO Expert Expert Commit Committee tee on Leprosy Leprosy Six Report  Report . World Health Organization, Geneva. 1988

6.

Naafs B, Silva E, Vilani-Moreno F, Marcos E, Nogueira M, Opromolla D. "Factors influencing the development of leprosy: an overview" . Int J Lepr Other Mycobact

Dis. 2001; 69 (1): 26-33

Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009

7.

Srid Sridha hara ran n R, Lore Lorenz nzo o NZ. NZ. Neur vailab lable at : Neuropa opath thy y of lepr leprosy  osy . 2007. Avai http://emedicine.medscape.com/article/1171421-overview

8.

Lewis Felisa S, Conologue T, Harrop E. Leprosy: mycobacterial infection. 2008. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1104977-overview

9.

Sridharan R, Lorenzo NZ. Leprosy: Leprosy: Neurological Neurological infection infection. 2007. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1165419-overview

10.

World World Health Health Organiz Organizatio ation. n. Leprosy elimination World Health Health Organiza Organization tion,, elimination. World 2009. Available at : http://www.who.int/lep/diagnosis/en/index.html

11.

World World Health Health Organiz Organizatio ation. n. Leprosy elimination World Health Health Organiza Organization tion,, elimination. World 2009. Available at : http://www.who.int/lep/classification/en/index.html

12.

McDouga McDougallll AC. Leprosy Dalam m : Hara Haraha hap p M. (ed) (ed),, New  Leprosy : Clinic Clinical al Aspects Aspects. Dala Clin Clinic ical al Appl Applic icat atio ions ns

Derm Dermat atol ology ogy,,

Mycob Mycobac acte teri rial al

Skin Skin

Disea Disease ses s.

Kluw luwer 

academic Publisher, Dordrecht. 1989 : 119-136 13.

Faber, Faber, WR. Immunology Kumpulan n makalah makalah ilmiah KONAS KONAS VII Immunology of Leprosy  . Kumpula PERDOSKI, Suplemen, Bukittinggi, 1992

14.

Pfaltzgraff RE, Ramu G. Clinical Leprosy . In : Hastings RC. (ed), Leprosy.2end ed. Churchill livingstone , Edinburgh. 1994 : 237-287

15.

Mansjoer, Arif dkk. Kapita Kapita Selekta Selekta Kedokteran. Kedokteran. Jakarta : Media Aeusculapius FKUI. 2000; 74-75

16.

Fitzpatr Fitzpatrick, ick, Thomas Thomas B dkk. Leprosy  in Color Color Atlas Atlas and Synopsy Synopsys s of Clinic Clinical  al  Dermatology. Singapore: McGraw Hill. 2008 ; 1794

17.

Siregar, RS.  Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta Jakarta;; EGC. EGC. 2005 2005 ;155

Andhika – Seno – Wisnu FK UNS 2009