Lembar Observasi Pasien Rujuk

 

 

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jl. Dharma Bakti No. 45C Telp ( 0568 ) 22355  –  Fax  Fax ( 0568 ) 21645 Email : [email protected]  NANGA PINOH –  MELAWI  MELAWI

Monitoring Pasien selama Perjalanan Transfer

Diagnosa

:

RS yang Dituju

:

Tanggal/Jam

 Nama

:

Tgl Lahir

:

Observasi

L/P

No RM : Ruangan :

Tindakan

Paraf

Petugas Pengirim

Petugas yang Menerima Rujukan

(...........................................)

(...........................................)