Lembar Kuesioner Pretest

 

 Pretest   Pre test 

LEMBAR KUESIONER 

Kode Responden

:

(diisi oleh peneliti) I.

Data Re Reponden

1. 2.

Nama Alamat

:

:

3. 4. !.

No Tlp/ HP : Umu : Tahun Tamat amatan an Pe Pend ndid idi" i"an an a. Tida" ida" #e" #e"olah olah  $. #% &. #'P d. #'A e. #aana . Pe Pe"e "e aa aan n a. *$u *$u Rum Rumah ah Tan++ an++aa  $. #,asta &. Tani d. -uuh e. Peda+an+ . ain ain0l 0lai ain n ( (  ) ) . Ri,aat Kehamilan : . Ri,aat Ke+u+uan : 5. 6umlah ana" : 17. Kade : 8a Tida" II.

III.

Petunj tunju uk Pengis ngisia ian n

1.

-a&alah setiap petanaan den+an &emat 9

2.

#ilan+ilah a,a$an an+ dian++ap $ena 9

3.

Teima "asih dan selamat men+isi 9

Info P4K   1. Apa"ah Apa"ah i$u penah penah menden+ menden+a a tentan+ tentan+ P4K a. Penah men mend den+a   $. Tida" penah menden+a  menden+a  2. %aimana %aimana i$u menden+a menden+a tentan+ tentan+ P4K a. Tena+ a+aa "e "ese seh hata atan  $. 'edia massa &. 'ed ediia ele"toni"  d. Kelua+a

I. P4K Ku esiupa" ona"an e!an sin+ 1. P4K meup me sin+"a "ata tan n dai. dai... .... .... ....

 

 Pretest   Pre test 

a. Po+ Po+am am Peen&anaan Peen&anaan Pesalinan Pesalinan dan Pen&e+aha Pen&e+ahan n Kompli"asi Kompli"asi  $. Po+am Penolon+ Pesalinan dan Pen&e+ahan Pen&e+ahan Kompli"asi &. Po+ Po+am am Pen&e+ahan Pen&e+ahan Kompli"a Kompli"asi si dan Peen&anaan Peen&anaan Pesalinan Pesalinan d. Po+am Po+am Pen&e+ahan Pen&e+ahan dan Penolon+ Penolon+ Kompli"asi Kompli"asi Pesalinan Pesalinan 2. Apa Apa an an+ + dim dima" a"su sud d den den+a +an n P4K P4K a. Ke+iat Ke+iatan an an+ dila"u"a dila"u"an n untu" memasti"an memasti"an $ah,a $ah,a i$u sedan+ hamil hamil atau tida"   $. #uatu "e+iatan untu" meen&ana"an suatu pesalinan an+ aman &. #uatu "e "e+iatan +iatan untu" untu" memisah"an memisah"an antaa antaa i$u an+ hamil hamil dan tida" hamil hamil d. #uatu "e+iatan "e+iatan untu" untu" menilai menilai "inea pus"esmas pus"esmas setempat setempat 3. Po+ Po+am am P4K P4K $et $etu uua uan n untu untu" " .... ...... .. a. 'en 'enent entu"a u"an n umla umlah h ana"  ana"   $. 'enetu"an enis "elamin ana"  &. 'enin 'enin+"at" +"at"an an pelaanan pelaanan "esehatan "esehatan i$u hamil a+a a+a melahi"an melahi"an den+an aman aman d. 'emasti"an 'emasti"an teadi teadina na suatu suatu "ehamil "ehamilan an 4. #alah #alah satu "omp "ompone onen n an+ ted tedapa apatt dalam sti"e sti"e P4K adala adalah.. h..... ..... .. a. Pen Penolo olon+ n+ pesali pesalinan nan  $. Nama suami &. 6uml 6umlah ah ana"  ana"  d. Usia Usia an ana"  a" 

!.

Pela"s Pela"sana anaan an P4K P4K di,u di,uud ud"an "an dalam dalam $ent $entu". u".... ..... .. a. Pen Pendat dataan aan pendud pendudu"  u"   $. #ensus &. ;a&ah a&ah i, i,aa d. Penempelan Penempelan sti"e sti"e di umah0u umah0umah mah i$u i$u hamil . Pen+etahua Pen+etahuan n dan inomasi inomasi an+ an+ &u"up &u"up a"an mempen mempen+auh +auhii "esadaan "esadaan masaa" masaa"at at a"an  pentin+na P4K< hal ini temasu" "edalam a"to ...... ...... a. #i #itu tuasi asi =eo+ =eo+a ais is  $. Pen+etahuan dan *nomasi &. -udaa d. %u %u"un "un+an +an "elu "elua a+a +a . #iapa" #iapa"ah ah sasaa sasaan n dalam dalam pela"s pela"sana anaan an po+ po+am am P4K P4K a. *$u *$ u $esalin ham hamil il  $. *$u &. *$u *$u ni nias as d. >anita anita usia usia su$u  su$u  . Apa a"i$ a"i$atn atna a $ila $ila i$u hami hamill tida" tida" menda mendapat pat sti" sti"e e P4K P4K a. *$u h hami amill a"an "e"u "e"uan+ an+an an +i?i +i?i  $. *$u hamil memili"i esi"o le$ih $esa untu" men+alami "ompli"asi "ompli"asi "ehamilan &. *$u h hamil amil a"an a"an melahi"a melahi"an n ana" an+ an+ &a&at &a&at d. *$u hamil a"an men+alami men+alami "esulitan "esulitan dalam "ehamilan "ehamilan dan pesalinann pesalinanna. a. 5. %imana %imana i$u i$u hami hamill $isa $isa mendap mendapat" at"an an sti"e sti"e P4K P4K tese$u tese$ut t a. %i umah umah du" du"un un $ai $ai  $. %i tempat do"te umum &. %i p pus us"e "esm smas as d. %i uma umah h pea pea,a ,att 17. -eapa "ali "ali i$u hamil hamil mendapat"an mendapat"an sti"e sti"e P4K selama selama "ehamilan "ehamilan a. 1 "ali

 

 Pretest   Pre test 

 $. 2 "ali &. 3 "ali d. 4 "ali ali

11. %i$a,ah %i$a,ah ini an+ an+ meupa" meupa"an an pen+etia pen+etian n P4K a. Po+ Po+am am untu" untu" men&e+ah men&e+ah "ematian "ematian i$u  $. Po+am untu" men&e+ah "ematian $ai &. Po+ Po+am am untu" mempe&epa mempe&epatt penuunan penuunan an+"a "ematian "ematian i$u dan an+"a "ematian "ematian $ai d. Po+am Po+am untu" untu" men&e+ah men&e+ah "ompli" "ompli"asi asi pada i$u i$u 12. Po+am Po+am P4K meupa"a meupa"an n po+am po+am an+ meli$at"a meli$at"an n pean a"ti a"ti a. #uami #uami