Lembar Checklist Pemberian Informasi Obat Pasien Rawat Jalan

-1-

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN : ………………

Puskesmas Hari/Tgl

: …………......

INFORMASI YANG DIBERIKAN

NO

NAMA PASIEN

MR

POLI

!"

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Fauzi Ulwa 13 thn S afira 8 5 thn  iza!!u"in 35 thn Sur ana 51 thn $u#t%fa &1 th Tati (1 thn  eni 31 thn Dza'i a 1( bulan *utra ulian 2 5 thn "eli% ,5 thn Febrina 3 thn .%#ita 8 thn Sa#'ia & 5 thn Cuun 30 thn .i'i Teria"i ,5 thn ne Sula#tri 30 thn Siti !inah 2( thn !an 05 thn 'a Sunati'a 23 thn a!il 2 5 thn u#i 1& thn .u"i 3 thn $uh utfi 8 thn $uh "itia ( bulan *a"li & thn .i#'a 22 thn .e#'i Dwi ( 5 thn Siti  riliani 0 hari 9nun 55 thn 9ui# 5 thn ara# 15 thn Su'an"ar 3 thn e 32 thn r i 1( thn 9n%' Su!iat iati3; i3; thn $e#ha Fatin 8 tahun