Legg Calve Perthes

 

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  apítulo

Enfermedad de eSS alvé Perthes

lván

Carlos Uribe Prad a

Introducción La enfermedad de Legg Calvé Pe1thes (LCP) representa un reto compl complejo ejo   ya qu e. aunque hoy por lo común se hace un diagnóstico oportuno   las deci sione ioness terapéutic as. que incluyen manejo con fisioterapia fárm fármacos acos y diferente diferentess técnicas técnicas quirúrgicas quirúrgica s. va ría ían n de manera dramática según la experiencia personal de cada ortopedis ortopedi sta. No se ha logrado un consenso sólido sobre cuándo intervenir y cómo hacerlo en cada caso. caso . Esto Esto   en gran medida, se debe a que la enfermedad tiene una presentación muy variable en el grado de compromiso y en las secuelas que genera. Este capítulo   más que dar un protocolo único de manejo, busca dar las herramientas de conocimiento que permitan al profe professiona ionall enfocar enfo car cada caso particular hacia el mejor desenlace posible. posible .

Definición La enfermedad de LCP fue descrita simultáneamente en \ 9 \ Opor tres in vestigador es, en Estados Unidos, Francia y Alemania. Es una enfermedad autolimitada pero con secuela cuelass en gran medida irreversibles que afecta a l de cada l 0.000 niños . Es más frecuent frecuentee en niños de los casos 1- 10) . ue en niñas, con una proporción de 5: l   y es bilateral en el \0 Se debe a una necrosis avascular de la cabeza femora femorall autolimitada y autorre autorressolutiva olutiva   as ociada con infartos en la red vascular que nutre la epífisis y fisis . Ocasiona una pérdida de

en la aepífisis con col~p~o de ede ~I femoral sta~ll_a   y  .frect frect_ _entem e ntee, y descubnm1ento La 11~congru 1~c1a deformidad i.lrticular secundaria produce grados variables de pérdid pérdidaa de la mov1hdad articular articular   ~ _ era Y_ventualment ntualmentee artrosis e n edad temprana hasta e n dos tercera tercerass partes de los ~al .tcnt es l - ll . El compromi ~l-~~ t_do s I _  -

es rcali1.ar acti vid ad fí sica norm al y ap oyo com  pleto una vez se co ntro le e l dol or qu que e aco mp aña l:t s primera s se man as de sin ovit is y de rr a me. La libre re inc lu so evita mayor atrofi a acti vida d fí sica lib y acentuac ión de retracc iones y deform idad es . Otra moda lidad de tratami ratamiee nt o , de t ipo fa rma co lóg ico , ha int ent ado disminu ir la coag coagu u labi li da d co n us uso de de ác ido aceti lsa lic ílico pa ra ev it ar la fo rm ac ión de trombo tromboss y la con sig uient uientee isqu e mia . sin evidencia cl ara de re sultado s fav orable s. Un enfoque reciente incluye la utilización de pamidronato para acelerar el proceso de reosificación de la cabeza femoral. Los reporte reportess mue stran acortamiento de la fa se de fragmenta fragmenta ción y reosificación , lo que disminuye el tiempo en el que está expuesta la cabeza a deformidad. deformidad . Debe tenerse en cuenta que el pamidronato se almacena en el tejido óseo por décadas y se libera de allí lentamente durante el resto de la vida; vida ; su efecto en el feto no es conocido conocido,, por lo que no es

seguro su uso en niñas , cuya edad reproductiva se iniciará en solo una a dos décadas. El fundamento del tratamiento actual es mecánico , no biológico biológico,, y se centra en evitar las secuelas anatómicas de aplanamiento y defor midad de la cabeza femoral, femoral , en especial de su porción anteroexterna. La primera y principal herramienta es la restauración y posterior mantenimiento de la movilidad articular por medio de fisioterapia fisioterapia,, que debe ser diaria e inten siva cs , 11 , 14,27,33.38 ). Inicialmente Inicialmente,, se busca por medio de terapia sedativa, en conjunto con analgesia oral , la eliminación del dolor y la s retraccione s musculares secundarias a este . Po steriormente , se inicia la recuperación de todos los arcos de movimiento de la cadera cadera,, pero el énfasis principal se da en la mejoría de de la abuucción

 

  ección 7

• MIEMBROS

y la rotación interna, tanto en extensión como e n flexión. Debido a que las deformidades que com prometen la función d e la cadera se ubican invariablemente en la zona a ntero nteroex ex terna de la cabeza, estos dos arcos d e movimi movimiee nto son los encargados de centrar esta región bajo e l techo, y permitir una remodelación lo más esfé esférica rica posible . Como se anotó previamente, una vez controlado el dolor y recuperados unos arcos funcionales mínimo s, se puede autorizar la ac  progresiva, teniendo en tividad física y deportiva progresiva, cuenta que n o existe una capacidad de re sp uesta completa del paciente a movimientos rápidos o d e choque , y la exposición a estos podría gene

INFERIORES

Cadera

E l control i magenológico se realiz· . mp··· ª con radiografías convencionales , que si e mp re de. ·J . 1 . pro~ecc1oness anteroposterior ben me utr as pro~ecc1one lateral. E n presencia d e una buena respu Y . esta basta con h acer contro I rad 10gráfico cada t .

. d re s a cuatro meses . L a evo I ucwn esea ble muest . una cabeza que pasa por l o s diferentes estadi ra d e la enfermedad, sin aparición de subluxaciis (aume~1t_o, del espacio i_nt i_nterno erno e ~   ª ar artt iculación~ o apanc1on de deformidad e n s illa de montar montar   con pinzamiento en la zona ex te rna de la cabeza femoral. No debe confundirse el frec frecuente uente de s (asociada con cubrimiento de la cabe z a f em or a l (asociada luxación;; si n coxa m agna) con la verdad e ra s u b luxación embargo, ambos cambi os p ued e n darse s im imuu l

rar otras lesiones en el cuerpo; por l o tanto, el deporte de impacto no es recomendable en las primeras etapas del tratamiento. E l se g uimiento e n esta fase inicial de ma  nejo debe mostrar un control rápido del dolor (en el primer mes de terapia física), aunque es normal encontrar episodios d e dolor ocasionales autolimitados con el ejercicio. L a movilidad debe mejorar, en e spec ial la abducción, que e s el arco más determinante d e evolución futura: en la experiencia del autor de este capítulo, una abducción de 25 º a 30º e n extensión de cadera y d e 4 5 º en flexión s e asocian con contenció n sufi sufi ciente de la cabeza femoral y una remodelación adecuada en el pilar externo. L a rotación interna también lleva a contención; son deseables 20º a 3 0 º d e rotación en flexión de cadera en este arco, sin embargo, con rotaciones menores e n presencia de buena abducción el desenlace puede ser bueno. Estos arcos d e movimiento deben d a rs e después de seis a ocho semanas d e fisioterapia y plan casero diarios; si transcurr transcurriido

este periodo n o hay control del dolor y recu peración de la movilidad, e l tratamiento debe cambiar s u orientación y considerarse un manejo quirúrgico cuanto antes , y a qu e esta evolución s ugiere que ya existe pinza miento de la cabeza cartilaginosa de sc ubiert ubiertaa contra e l lcibrum y esta condición impid e la movilidad y el consiguiente centramiento, por dolor. L a m ejoría e n la cojera es muy lenta, no

e s infrecue nt e que persista hasta la fase d e secuelas, después de uno a dos años, de modo que su p re s e ncia en las fases iniciales no e s preocupant e . Sin embargo, su aumento asocia d o con dolor persistente y arcos d e movilid ad bajos s o n indicador indicadores es d e una mala e volu volucc ión (5,6.. 11 . 14.20 ,31 (5,6 31,, l .i ,'.\7 - 44 ) .

táneamente. L a ausencia en n1di ug rafías simples de una im ag e n de subluxaci ó n ü pi nzamiento en

esta fase inicial n o debe c on si sid d er a rse de manera

buenaa evolución evolución en aislada como evidenci a d e buen pr es e ncia de un examen fí sico no sa tisfactori o, ya que el pinzamiento articul articulaa r s e d a en tejido cartilaginoso no visible en las ra rad d iografías iografías;; el examen físico y el dolor s o n los c riterios deter deter minantes de la respuesta al ma man n ejo. En caderas con movilid movilidad ad limítrofe o per

sisstencia de dolor, y es pec ialme n te cuando se si considera la p o sibi li d ad de h ac e r un procedi miento quirúrgico, quirúrgico, debe solicitarse la radiografía de centramiento (con la cadera en extensión. abducción y rotación interna máximas) par paraa de de terminar si la cadera centra y la epífisis se cubre con el techo acetabular, o s i y a se produce p in zamiento y subluxación con la abducción (por cadera erass deformidad en " s illa de montar" ) . En las cad e n fase isqu é mi c a o de fragmentación aún no es visible la zona m á s externa de la epífisis en esta radiografía (por ser cart ilagino ilaginosa sa ) ; los cambios que indican un pinzami e nto son el aumento del espacio interno de la articulación al abducir y. más frecuentemente , una imposibilidad para estta obtener m ás d e I Oº a 20º de abducción e n es proyección . L a radiografía de centramiento también per mite medir el ángulo cérvico-diafisario femora l y así diagnosticar presencia de coxa vara por esto es muy recomendable para planearni c nto alte rn ativu ck prequirúrgico si se c o n s idera la alte

t

una osteotomía femoral.

· magn e, t1ca · L a res o nancia no se t1ti li Z'I · . con frecuen cia para el seguimiento del tratanuentf'., 11 y a que los indicadore s clínicos asociados_ c~>1 •: implee clan la informac ió n suf 1cientc radiología s impl para cletinir la conducta. E n los cas(iS e n qu e

 

  apít ulo O • Enfermedad de Legg Calvé Perthes

·dencia clínica y/o radiológica de pin e;