Layout Buku Saku Pengemudi New

b. Gula darah sewaktu

HUS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BUKU MONITORING KESEHATAN PENGEMUDI

22

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

iii

20

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

**

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Negatif

Kesimpulan

Positif

80 - 144 mg/dL

>200 mg/dL Gula Darah Sewaktu

Negatif

Positif

15

Kadar alkohol pernafasan

Rekomendasi ................................................

140 - 159/90 - 99 mmHg

3

Tekanan Darah

Buku Monitoring Kesehatan Mengemudi .....

Waktu pemeriksaan

1

Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

Pesan Menteri Kesehatan .............................

Nilai

iii

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tolok Ukur

Daftar Isi ........................................................

Pengukuran FR Pengemudi

** Kesimpulan

i

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Negatif

Positif

80 - 144 mg/dL

Tes Amfetamin Urin

145 - 199 mg/dL

>200 mg/dL Gula Darah Sewaktu

Negatif

Positif

Kadar alkohol pernafasan

140 - 159/90 - 99 mmHg

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

D a f ta r I s i

Tekanan Darah

Waktu pemeriksaan

Nilai Tolok Ukur

Pengukuran FR Pengemudi

Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

24

Tes Amfetamin Urin

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013

Perlengkapan Pengemudi .............................

Perlengkapan Pengemudi

PENGEMUDI

3. Tidak Layak mengemudi, bila pada pemeriksaan diperoleh: a. Tekanan darah : hipertensi berat, dan atau b. Gula darah sewaktu : hipoglikemia (< 70 mg/dL) a t a u hiperglikemi a (>200 m g / d L ) d e n g a n g e j a l a penyerta

145 - 199 mg/dL

K

TI

A

DA

BA

: hiperglikemi a (>200 m g / d L ) tanpa gejala penyerta c. Pemeriksaan alkohol : negatif d. Pemeriksaan amfetamin : negatif

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

MEMASANG SEATBELT YANG BENAR

SEGITIGA PENGAMAN

KOTAK P3K

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

i

Pesan Menteri Kesehatan Kepada Pengendara Saya berpesan kepada Saudara-saudara pengendara, agar : 1.

Patuhi aturan dan rambu-rambu lalu lintas.

2.

Berbusana terang atau mencolok saat berjalan atau berkendara.

3.

Selalu menggunakan helm yang terstandar saat naik sepeda / sepeda motor dan sabuk keselamatan saat naik mobil.

4.

Kurangi kecepatan saat berkendara.

5.

Memastikan sepeda motor/mobil dalam keadaan baik, roda, bahan bakar, baterai, rem, lampu.

6.

Hindari berkendara saat mengantuk / kurang tidur.

7.

Hindari berkendara saat lelah.

8.

Hindari berkendara saat stress.

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

1

c. Pemeriksaan alkohol

: positif dan atau d. Pemeriksaan amfetamin : positif

Rekomendasi : 1. Layak 2. Layak dengan catatan

R u j u k ke Po s Kesehatan

3. Tidak layak

R u j u k ke Po s Kesehatan

Kondisi hiperglikemia dengan gejala penyerta lainnya adalah kondisi kesehatan yang membahayakan saat mengemudi, misalnya: pusing, berkunang-kunang, mual, muntah, dll. Hasil rekomendasi:

Penjelasan Rekomendasi : 1. Layak mengemudi, bila pada pemeriksaan diperoleh: a. Tekanan darah : normal atau hipertensi ringan b. Gula darah sewaktu : kadar gula darah normal c. Pemeriksaan alkohol : negatif d. Pemeriksaan amfetamin : negatif 2. Layak mengemudi dengan catatan, bila pada pemeriksaan diperoleh: a. Tekanan darah : hipertensi sedang 23

2

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tgl. ........

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tidak

Ya

Konsumsi minuman beralkohol

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Merokok

Tidak

Tgl. ........

Jawaban Tgl. ......... Ya

Waktu pemeriksaan 19

Pengukuran FR Perilaku

Tidak

Ya

Konsumsi minuman beralkohol

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tolok Ukur

Tgl. ........

Tidak

15. Cek kelengkapan kendaraan sebelum berkendara.

Pengukuran FR Perilaku

13. Hindari berkendara saat cuaca buruk.

Merokok

12. Hindari membawa beban atau orang melebihi kapasitas kendaraan. Ingat! Penumpang mempunyai risiko akibat kecelakaan yang sama dengan pengendara.

25

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tgl. ........

11. Hindari minum minuman keras terutama jika akan berkendara.

Jawaban Tgl. ......... Ya

Waktu pemeriksaan

10. Hindari berkendara setelah minum obat yang membuat kantuk.

14. Beristirahatlah jika mengantuk atau kelelahan saat mengemudi.

Edisi.gakti-3

Tgl. ........

Hindari berkendara saat kondisi tubuh tidak sehat.

Tolok Ukur

9.

2. Tidak layak mengemudi, pengemudi segera dirujuk ke Pos Kesehatan lalu lintas. Dan harus diganti oleh pengemudi cadangan.

Tgl. ........

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

1. Layak dengan catatan, pengemudi dirujuk ke Pos Kesehatan untuk mendapatkan pengobatan. Pengemudi dapat berkendara jika dapat menunjukkan rekomendasi bahwa telah mendapatkan pengobatan;

21

14 **

Kesimpulan

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013 Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

7 12 **

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013 Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Konsumsi minuman beralkohol

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Merokok

Tolok Ukur

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Jawaban Tgl. ......... Ya

Tgl. ........

Tgl. ........

Waktu pemeriksaan Tgl. ........

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Pengukuran FR Perilaku

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Negatif

16

Kesimpulan

3

Positif

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

80 - 144 mg/dL

:

Tes Amfetamin Urin

Golongan darah

145 - 199 mg/dL

: Menikah / Tidak Menikah

>200 mg/dL

Status perkawinan

Gula Darah Sewaktu

:

Negatif

Pekerjaan

Positif

:

Kadar alkohol pernafasan

Pendidikan terakhir

140 - 159/90 - 99 mmHg

:

Tekanan Darah

Agama

**

Konsumsi minuman beralkohol

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Merokok

Tolok Ukur

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tgl. ........

Tgl. ........

Waktu pemeriksaan Tgl. ........

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

Jawaban Tgl. ......... Ya

Pengukuran FR Perilaku

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Negatif Kesimpulan

Positif

80 - 144 mg/dL

145 - 199 mg/dL

>200 mg/dL

Negatif

Positif

140 - 159/90 - 99 mmHg

Nilai

Tes Amfetamin Urin

Gula Darah Sewaktu

Kadar alkohol pernafasan

Tekanan Darah

Tolok Ukur

Waktu pemeriksaan

:

Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

Suku

Nilai

: L/P

Pengukuran FR Pengemudi

Tanggal Lahir/ Umur (tahun) :

Tolok Ukur

Waktu pemeriksaan

Jenis Kelamin

Pengukuran FR Pengemudi

Tidak

Tgl. ........

:

Ya

Tgl. ........

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

Nama lengkap

Ya

Tgl. ........

Waktu pemeriksaan

Waktu pemeriksaan Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

:

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Jawaban Tgl. ......... Ya

**

Negatif

Positif

80 - 144 mg/dL

145 - 199 mg/dL

>200 mg/dL

Negatif

Positif

140 - 159/90 - 99 mmHg

Nilai

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Kesimpulan

Tes Amfetamin Urin

Gula Darah Sewaktu

Kadar alkohol pernafasan

Tekanan Darah

Tolok Ukur

Pengukuran FR Pengemudi

No. Kartu Identitas (KTP)

Konsumsi minuman beralkohol

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Merokok

Tolok Ukur

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Pengukuran FR Perilaku

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Negatif

Positif

80 - 144 mg/dL

145 - 199 mg/dL

>200 mg/dL

Negatif

Positif

140 - 159/90 - 99 mmHg

Nilai

Waktu pemeriksaan

18

Tes Amfetamin Urin

Gula Darah Sewaktu

Kadar alkohol pernafasan

Tekanan Darah

Tolok Ukur

Pengukuran FR Pengemudi

BUKU MONITORING KESEHATAN MENGEMUDI

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

5

9

10 **

Kesimpulan

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013 Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

11 8 **

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013 Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Konsumsi minuman beralkohol

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Merokok

Tolok Ukur

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tgl. ........

Tgl. ........

Waktu pemeriksaan Tgl. ........

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

Jawaban Tgl. ......... Ya Tidak

Waktu pemeriksaan

Tgl. ........

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Pengukuran FR Perilaku

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Negatif Kesimpulan

Positif

80 - 144 mg/dL

145 - 199 mg/dL

>200 mg/dL

Negatif

Positif

140 - 159/90 - 99 mmHg

Nilai

Tgl. ........

4

Tes Amfetamin Urin

Gula Darah Sewaktu

Kadar alkohol pernafasan

Tekanan Darah

Tolok Ukur

Tgl. ........

Waktu pemeriksaan

15

Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

Jawaban Tgl. ......... Ya

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Pengukuran FR Pengemudi

Konsumsi minuman beralkohol

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Merokok

Tolok Ukur

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

Waktu pemeriksaan

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Pengukuran FR Perilaku

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Negatif

Positif

80 - 144 mg/dL

145 - 199 mg/dL

>200 mg/dL

Negatif

Positif

140 - 159/90 - 99 mmHg

Nilai

Tes Amfetamin Urin

Gula Darah Sewaktu

Kadar alkohol pernafasan

Tekanan Darah

Tolok Ukur

Pengukuran FR Pengemudi 6 Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

17

13

**

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Waktu pemeriksaan

Tgl. ........

Tgl. ........

(Ya / Tidak)* (Ya / Tidak)* (Ya / Tidak)* (Ya / Tidak)* (Ya / Tidak)* (Ya / Tidak)*

Pe nyakit Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Stroke Penyakit Asma Penyakit Kanker Kolesterol Tinggi ..................................

Konsumsi minuman beralkohol

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Merokok

Tolok Ukur

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tgl. ........

Tgl. ........

Tgl. ........

(Ya / Tidak)*

(Ya / Tidak)*

(Ya / Tidak)* (Ya / Tidak)*

(Ya / Tidak)*

(Ya / Tidak)*

(Ya / Tidak)*

Waktu pemeriksaan

Kolesterol Tinggi ..................................

Penyakit Kanker

Penyakit Stroke Penyakit Asma

Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi

Penyakit DM

Jawaban Tgl. ......... Ya

Pengukuran FR Perilaku

*= Coret yang tidak perlu

(Ya / Tidak)*

Penyakit DM

Riwayat Penyakit Tidak Menular pada keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular pada diri sendiri

Tgl. ........

Waktu pemeriksaan

** Isi Dengan Kode : L . layak TL . tidak layak TC . layak dan tidak layak

Tgl. ............ Tgl. ........... Tgl. .......... Tgl. ........

Jawaban Tgl. ......... Ya

Tabel Riwayat Penyakit :

Konsumsi minuman beralkohol

Kebiasaan istirahat setelah 4 - 6 jam mengemudi Kebiasaan beraktifitas fisik

Merokok

Tolok Ukur

Pengukuran FR Perilaku

Dilakukan oleh Nakes Diperlakukan sesuai UU yang berlaku

Negatif

Kesimpulan

Positif

80 - 144 mg/dL

145 - 199 mg/dL

>200 mg/dL

Negatif

Positif

140 - 159/90 - 99 mmHg

Nilai

Tes Amfetamin Urin

Gula Darah Sewaktu

Kadar alkohol pernafasan

Tekanan Darah

Tolok Ukur

Pengukuran FR Pengemudi

DA

BUKU MONITORING KESEHATAN PENGEMUDI

BUKU MONITORING KESEHATAN PENGEMUDI

A

DA

K

A

DA

BA HUS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013

DA

DA

BA

BA

A

K

K

TI

HUS

A

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013

HUS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BUKU MONITORING KESEHATAN PENGEMUDI

BUKU MONITORING KESEHATAN PENGEMUDI

DA

DA

BA

BA

A

K

K

TI

HUS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

A

K

TI

HUS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013

HUS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TI

TI

A

DA

A

HUS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013

TI

K

K

BA

TI

BA

BA

TI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

HUS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DITJEN PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013