LASERASI-PALPEBRA

LASERASI PALPEBRA DAN KELENJAR LAKRIMAL

1. LASERASI PALPEBRA Sejumlah mekanisme trauma tumpul dan tajam wajah dapat menyebabkan laserasi kelopak mata.Bahkan benda tumpul yang tampaknya tidak berbahaya di tempat kerja dapat menyebabkan laserasi kelopak mata.1 Cedera yang melibatkan kelopak mata dan daerah periorbita umumnya terjadi setelah trauma tumpul atau penetrasi pada wajah. Luka tersebut dapat bervariasi dari lecet kulit sederhana sampai kasus yang lebih kompleks yang menyebabkan kehilangan jaringan yang luas serta fraktur tulang-tulang wajah. Pada saat awal pemeriksaan yang menjadi prioritas utama adalah memperhatikan faktor yang mengancam jiwa secara sistemik. Setelah kondisi yang dapat mengancam jiwa stabil, perhatian dapat diarahkan pada luka yang spesifik pada adneksaa okular. Pada proses pengembalian struktur dan fungsi harus tetap mengarah pada prinsip-prinsip estetika dasar yang menjadi perhatian utama dari ahli bedah rekonstruksi. Kejadian cedera mata dalam trauma kraniofasial tinggi, berkisar antara 15% sampai 60% dalam berbagai penelitian.2

1.1 Anatomi Palpebra Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar, dan pengeringan bola mata. Palpebra mempunyai lapisan tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan

1

penutupan palpebra akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis.3 Otot-otot pada palpebra terdiri dari M.orbikularis okuli yang berjalan melingkar melingkar didalam palpebra superior dan inferior, dan terletak di bawah kulit palpebra. Pada dekat margo palpebra terdapat otot orbikularis oculi yang disebut sebagai M. Rioland. M orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersyarafi oleh N.Facial. M. lefator palpebra yang berorigo pada anulus foramen orbita dan dan berinsensi pada kasus atas dengan sebagian menembus M. Orbikularis oculi menuju palpebra bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. lefator palpebra terlihat sebagai sulcus palpebra. Otot ini dipersyarafui oleh N III yang berfungsi untuk mengangkat atau membuka palpebra mata.3 Kulit kelenjar palpebra bersifat longgar dan elastis sehingga dapat sangat membengkak dan kemudian kembali ke bentuk dan ukuran normal. Ketiga jenis kelenjar pada palpebra adalah kelenjar meibom, kelenjar moll dan zeis. Kelenjar meibom adalah kelenjar sebasea panjang dalam lempeng tarsal. Kelenjar meibom tidak berhubungan dengan folikel rambut. Kelenjar ini menghasilkan substansi sebasea yang membentuk lapisan berminyak pada permukaan film air mata, yang membantu mencegah cepatnya penguapan dari lapisan air mata normal. Kelenjar zeis merupakan modifikasi kelenjar sebasea yang lebih kecil dan berhubungan dengan folikel bulu mata. Kelenjar keringat moll merupakan tubulus yang mirip sinus dan tak bercabang, yang awalnya merupakan pilinan sederhana dan bukan berbentuk glomerulus seperti halnya kelenjar keringat biasa. Kelenjar moll mencurahkan secretnya kepada bulu mata.4

2

Gambar 1.1. Anatomi Palpebra Pembuluh darah yang memperdarahi palpebra adalah arteri palpebra. Persarafan sensoris palpebra superior didapatkan dari N VI sedang palpebra inferior oleh cabang ke dua saraf V.3

1.2 Klasifikasi Laserasi Palpebra Kerusakan pada kelopak mata diklasifikasikan berdasarkan ukuran dan lokasi:6,7 

Untuk pasien muda (tight lids)

o

Small - 25-35%

o

Medium - 35-45%

o

Large - > 55%



Untuk pasien yang lebih tua (lax lids)

3

o

Small - 35-45%

o

Medium - 45-55%

o

Large - > 65%

Kerusakan khas mungkin melibatkan 50% dari bagian tengah kelopak mata atas atau bawah. Keterlibatan margin kelopak mata harus diperhatikan. Jika margin kelopak mata terhindar, penutupan dengan flap lokal atau skin graft mungkin sudah cukup. Setelah margin terlibat, perbaikan bedah harus mengembalikan integritas dari margin kelopak mata.6,7 1.3 Evaluasi Preoperative Dan Pendekatan Diagnostik2 1.3.1

Stabilisasi Sistemik Evaluasi luka periorbital dimulai setelah pasien trauma telah stabil dan

cedera yang mengancam hidup ditangani. Peran dokter mata dalam evaluasi dan manajemena dalah sangat penting – harus ada komunikasi yang baik antara tim trauma dan dokter mata.

1.3.2

Riwayat Penyakit Riwayat penyakit lengkap yang diperoleh sangat penting untuk

menentukan waktu kejadian dan mekanisme cedera. Untuk anak-anak, harus dipertimbangkan kemungkinan adanya kekerasan pada anak sebagai penyebab cedera mata dan periorbital. Adanya anamnesa tentang partikel proyektil berkecepatan tinggi mungkin memerlukan studi pencitraan yang tepat untuk menentukan adanya benda asing intraokuler atau intraorbital. Gigitan hewan dan gigitan manusia harus diberi perhatian khusus dan dikelola sesuai dengan pemberian antibiotik yang tepat. Pada bagian yang cedera diperiksa dengan hati4

hati untuk setiap jaringan yang hilang, dan setiap jaringan yang lepas yang ditemukan dilokasi kejadian diawetkan dan ditempatkan pada es secepat mungkin. Dalam kebanyakan kasus jaringan ini dapat dijahit kembali ke lokasi anatomi yang tepat. 1.3.3

Pemeriksaan Oftalmologi Penilaian ketajaman visual adalah wajib dilakukan sebelum setiap upaya

rekonstruksi. Pada pemeriksa keadaan pupil, jika didapatkan kerusakan relatif pada afferent pupillary, potensi hasil visual akan buruk dan harus didiskusikan dengan pasien sebelum dilakukan bedah rekonstruksi. Otot-otot luar mata dievaluasi dan jika didapatkan adanya diplopia harus tercatat sebelum operasi. Pemeriksaan eksternal meliputi penilaian lengkap tulang tulang wajah, dengan penekanan khusus pada wilayah periorbital. Palpasi yang jelas menunjukkan adanya krepitasi, atau Pengukuran

baseline

unstable bone memerlukan evaluasi radiologi. proyeksi

bola

mata

didokumentasikan

dengan

exophthalmometry Hertel karena enophthalmos merupakan sequela lambat yang umum terjadi pada trauma orbital. Posisi kelopak mata, fungsi otot orbicularis, dan setiap bukti lagophthalmos dicatat. Pengukuran jarak intercanthal dan evaluasi integritas dari tendon canthal juga dilakukan, karena dapat terjadi dehiscence tendon traumatis dan telecanthus. 1.3.4

Evaluasi Laboratorium dan Radiografi Evaluasi laboratorium yang tepat biasanya dilakukan oleh tim ruang gawat

darurat. Hitung darah lengkap dan analisis kimia serum sering kali diperlukan untuk tujuan anestesi. Pemeriksaan faal hemostasis dapat membantu dalam kasus-kasus tertentu, dan pemeriksaan kimia darah untuk alkohol dan zat-zat

5

beracun lainnya diperlukan dalam beberapa kasus. Ketika kecurigaan klinis patah tulang orbital tinggi, pencitraan yang sesuai dengan orbita, terutama computed tomography, harus diusulkan. Ultrasonografi bola mata, otot luar mata, sarafoptik, dan orbita kadang-kadang bisa menjadi pemeriksaan tambahan yang penting. 1.3.5

Profilaksis Infeksi Pencegahan infeksi merupakan hal yang utama. Data riwayat imunisasi

tetanus lengkap harus diperoleh dan akan dilakukan manajemen yang tepat pada pasien yang tidak mendapat imunisasi atau tidak tahu tentang riwayat imunisasinya. Jika diketahui atau dicurigai adanya gigitan hewan, semua informasi tentang bagian yang cedera, pemilik hewan, dan setiap perilaku hewan yang abnormal harus diperoleh dan departemen perawatan hewan setempat diberitahu. Ikuti protokol standar rabies. Gigitan kucing, dan bahkan lukayang disebabkan oleh cakar kucing, merupakan resiko tinggi infeksi. Profilaksis yang sesuai termasuk penisilin VK (phenoxymethylpenicillin) 500 mg sehari selama5-7hari. Pada pasien alergi penisilin maka dapat diberikan tetrasiklin. Luka gigitan manusia memerlukan pemberian antibiotik yang tepat, seperti penisilin. 1.3.6

Timing of Repair Waktu perbaikan ditentukan oleh beberapa faktor. Setiap upaya harus

dilakukan untuk merekonstruksi jaringan terluka sesegera mungkin setelah pasien telah sepenuhnya dievaluasi dan data pemeriksaan penunjang tambahan telah diperoleh. Jika terpaksa dilakukan penundaan perbaikan, maka penting untuk selalu menjaga jaringan agar selalu dalam kondisi lembab.

6

1.4 Anestesi Pemilihan anestesi untuk perbaikan luka adneksa tergantung pada beberapa faktor. Umur pasien sangat penting karena hampir semua anak memerlukan anestesi umum untuk mencapai hasil rekonstruksi terbaik. Luka besar dengan kerusakan jaringan lunak yang luas dan keterlibatan osseous perlu dilakukan anatesi umum. Mayoritas cedera pada orang dewasa dapat diperbaiki dengan anestesi infiltrasi atau regional lokal lidokain 1-2% (lignocaine) dengan 1:100000 epinefrin. Anestesi infiltrasi dapat menyebabkan distorsi jaringan yang signifikan, namun ini dapat diminimalkan dengan penggunaan asam hyaluronic (hyaluronidase), yang memfasilitasi penyebaran cairan anestesi.2 1.5 Teknik Umum Teknik-teknik rekonstruksi kelopak mata dan orbital setelah trauma sangat banyak dan beragam. Teknik yang digunakan sangat tergantung pada sejauh mana cedera dan struktur adneksa spesifik yang terlibat. Pendekatan yang umum adalah untuk mengatasi setiap struktur anatomi secara independen dan menghormati prioritas yang tepat. Hal pertama sebagai pelindung mata, kemudian fungsinya, dan akhirnya kosmetik. Dalam banyak kasus, sejumlah teknik rekonstruksi digabungkan untuk mencapai hasil yang maksimal.2

1.6 Teknik Spesifik2 1.6.1

Partial-Thickness Eyelid Injuries Partial-thickness eyelid injuries, laserasi kelopak mata dangkal yang

tidak melibatkan margin palpebra dan yang sejajar dengan garis kulit sehingga dapat distabilkan dengan skin tape. Laserasi yang lebih besar dan tegak lurus

7

dengan garis kulit memerlukan pendekatan yang lebih hati-hati dan eversi ke tepi kulit. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan benang ukuran 6-0 atau 70 yang absorbable atau nonabsorbable. Jika ketebalan penuh dari otot orbicularis terlibat, harus diperbaiki secara terpisah. Penetrasi ke septum orbital dengan cedera pada aponeurosis levator harus diperbaiki. 1.6.2

Eyelid Margin Lacerations Jenis trauma adneksa membutuhkan pendekatan yang paling teliti, yang

harus tepat untuk menghindari notching kelopak mata dan malposisi margin palpebra. Semua bagian tarsal yang iregular di tepi luka harus dibuang untuk memungkinkan pendekatan tarsal-ke-tarsal yang lebih baik pada margin palpebra yang diperbaiki. Hal ini dilakukan sepanjang ketinggian vertikal seluruh tarsus untuk mencegah tarsal buckling, meskipun laserasi primer mungkin hanya melibatkan tarsus marginal. Perbaikan dimulai dengan penempatan benang 6-0 pada bidang kelenjar meibom di margin palpebra, kirakira 2mm dari tepi luka dan dengan kedalaman 2mm. Dulunya, sering dilakukan penjahitan margin menggunakan benang nonabsorbable. Namun, Jeffrey P, George C dan Robert AG telah secara rutin menggunakan jahitan dengan menggunakan benang absorbable dan belum mengalami komplikasi dari penyerapan jahitan yang prematur.

8

Gambar 1.3 Teknik penjahitan pada laserasi yang melibatkan margin palpebra7 1.6.3

Eyelid Injuries with Tissue Loss Luka

kelopak

mata

yang

mengakibatkan

kehilangan

jaringan

memberikan tantangan rekonstruksi yang lebih sulit. Ini adalah kewajiban bagi ahli bedah untuk mengevaluasi pasien dengan trauma kelopak mata, untuk menentukan tidak hanya apakah dan berapa banyak dari kelopak mata yang hilang tetapi juga lapisan kelopak mata tidak ada. Dalam evaluasi pasien, sangat penting untuk mempertimbangkan kelopak mata sebagai struktur yang memiliki lamela anterior dan posterior, kulit dan muskulus orbicularis akan menjadi lamela anterior, sedangkan tarsus dan konjungtiva menjadi lamela posterior. Jika full-thickness loss of eyelid tissue mengarah ke lagophthalmos dan eksposur kornea, pelumasan agresif dengan salep antibiotik harus diberikan atau dilakukan tarsorrhaphy sementara sampai perbaikan pasti dapat dicapai.

1.6.4

Full-Thickness Eyelid Lacerations

9

Full-thickness lacerations yang tidak melibatkan margin kelopak mata mungkin terkait dengan kerusakan internal yang signifikan dari struktur palpebra dan perforasi bola mata. Pada penanganan cedera ini memerlukan pemeriksaan lapis demi lapis pada luka untuk menilai integritas dari septum orbita, otot levator dan aponeurosis levator, konjungtiva, otot rektus, dan bola mata. Jika lamela posterior kelopak mata terlibat dalam full-thickness eyelid injury tetapi dapat direapproximat tanpa menimbulakan ketegangan kulit yang tidak semestinya, maka langsung dapat diperbaiki. Tarsal alignment dapat dicapai melalui jahitan dalam. Jeffrey P, George C dan Robert AG lebih suka melakukan penjahitan menggunakan polyglactin (Vicryl) ukuran 6-0atau7-0, namun, Dexon, silk, dan kromik dapat pula digunakan untuk penutupantarsal.

1.7 KOMPLIKASI6,7 Komplikasi yang mungkin timbul dari laserasi palpebra dapat berupa: 1. Akibat kegagalan dalam memperbaiki laserasi khususnya jika melibatkan margin palpebra, dapat berupa: 

Epiforakronis



Konjungtivitiskronis,konjungtivitis bakterial



Exposurekeratitis



Abrasikorneaberulang



Entropion/ ektropion sikatrikal

2. Akibat teknik pembedahan yang buruk, terutama dalam hal akurasi penutupan luka, dapat berupa: 10



Jaringan parut



Fibrosis



Deformitas palpebra sikatrikal

3. Keadaan luka yang memburuk akibat adanya infeksi atau karena penutupan luka yang tertunda. 4. Laserasi dekat canthus medial dapat merusak sistem nasolacrimal.

1.8 PROGNOSIS Prognosis sangat tergantung pada luasnya laserasi atau kerusakan palpebra serta lokasi dan ketebalan jaringan yang rusak.

2.

LASERASI LAKRIMAL

2.1 Anatomi Aparatus Lakrimalis Aparatus lakrimalis terdiri atas kelenjar lakrimal, kanalikuli, sakus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis. Kelenjar lakrimal adalah kelenjar penghasil air mata yang terletak di bagian anterior superior temporal dari orbita. Kelenjar ini terdiri atas beberapa lobus kelenjar yang terpisah dengan duktus ekskretorius yang menghubungkan kelenjar dengan forniks superior konjungtiva (forniks merupakan sinus-sinus berlapis konjungtiva di antara kelopak mata dan bola mata). Kelenjar lakrimal merupakan kelenjar tubuloalveolar yang umumnya memiliki lumen lebar dan terdiri atas sel berbentuk kolom berjenis serosa. Sel-sel ini memperlihatkan granul sekresi yang terpulas pucat dan suatu lamina basal yang memisahkan sel dari jaringan ikat sekitarnya.4

11

Sel mioepitel berkembang biak mengelilingi bagian sekresi kelenjar lakrimal. Sekret kelenjar mengalir ke bawah melalui permukaan kornea dan konjungtiva bulbi dan palpebra, yang membasahi permukaan bagian-bagian ini. Sekret mengalir ke dalam kanalikuli lakrimalis melalui punktum lakrimal, yang merupakan lubang bulat berdiameter 0,5 mm pada sisi medial tepian kelopak atas dan bawah. Kanalikuli, yang berdiameter sekitar 1 mm dan panjang 8 mm, bergabung membentuk kanalikuli komunis tepat sebelum bermuara ke dalam sakus lakrimalis yang dilapisi epitel berlapis gepeng tebal. Kelenjar lakrimal menyekresi cairan yang kaya akan lisosom, yaitu suatu enzim yang menghidrolisis dinding sel spesies bakteri tertentu, yang memudahkan penghancurannya. 4

2.2

Sekresi dan Ekskresi Kelenjar Lakrimal Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu sistem produksi dan sistem

ekskresi. Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di kelenjar lakrimal yang terletak di fossa lakrimal bagian superior kuadran temporal dari orbita. Sistem ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus lakrimal, duktus nasolakrimal dan meatus inferior. Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak di bagian depan rongga orbita. Air mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior.3,7 Sekresi dari kelenjar lakrimal utama dipicu oleh emosi atau iritasi fisik sehingga menyebabkan air mata mengalir deras di atas margin tutup (epiphora).

12

Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan masuk ke dalam sakus lakrimal melalui pungtum lakrimal. Bila pungtum lakrimal tidak menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui margo palpebra yang disebut dengan epifora. Epifora juga akan terjadi akibat pengeluaran air mata yang berlebihan dari kelenjar lakrimal. 3,7 Untuk melihat adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal, maka sebaiknya dilakukan penekanan pada saccus lakrimal, bila terdapat penyumbatan yang disertai dakriosistitis, maka cairan berlendir kental akan keluar melalui pungtum lakrimal.3,7

Gambar 2.1 Anatomi Apparatus Lakrimal 8

2.3

Epidemiologi Laserasi Lakrimal

13

Laserasi dari sistem canalicular sering terjadi karena adanya trauma. Cedera pada bagian kanalikular dari sistem drainase air mata dapat terjadi karena adanya cedera terisolasi atau sebagai salah satu komponen dari cedera yang lebih luas, termasuk beberapa laserasi tutup, patah tulang orbital, dan cedera yang luas. Penyebab luka kanalikular meliputi serangan, jatuh dan tabrakan, trauma tajam (pisau, gantungan baju, kuku, gelas), kecelakaan kendaraan bermotor, gigitan anjing, cakaran kucing, dan trauma olahraga.7,9 Laserasi Canalicular adalah penyebab paling sering dari cedera pada sistem lakrimal. Kanalikuli inferior terlibat dalam lebih dari 50-75% kasus. Bagian bawah adalah bagian yang paling sering terlibat. Pada tahun 2002, didapatkan sekitar 1,97 juta kunjungan ke bagian gawat darurat karena luka wajah. Robeknya sistem canalicular memiliki persentase yang sangat kecil dari luka wajah. Sebuah survei dari ahli bedah di Inggris menemukan 83% dari 92 pembedahan perbaikan didapatkan kurang dari 5-10 laserasi canalicular per tahun. Penelitian yang dilakukan di Munich, Jerman didapatkan pasien luka di kelopak mata dengan keterlibatan sistem kanalikuli ditemukan sebanyak 16%. Sebuah survei tahun 2006 di Inggris menunjukkan bahwa pengelolaan luka kanalikuli sangat bervariasi. Jika sistem kanalikuli tidak di tangani segera akan menyebabkan gangguan pada anatomi lakrimal dan memberikan gambaran yang abnormal pada kantus medial. Studi telah menunjukkan bahwa perbaikan primer dapat mengembalikan fungsi dan posisi dengan baik sehingga baik inferior dan sistem drainase lakrimal superior dapat berperan dalam fungsi yang tepat dari sistem drainase air mata. 7,9

14

Ras belum dilaporkan menjadi faktor dalam trauma dengan sistem kanalikuli. Laki-laki lebih banyak terkena trauma pada sistem lakrimal dibandingkan wanita. Laserasi kanalikuli yang paling umum terjadi pada orang dewasa muda. Laserasi kanalikuli pada balita sering terjadi akibat gigitan anjing. Rata-rata rentang usia yang dilaporkan terkena antara 18-30 tahun. 7,9

2.4

Gambaran Klinis Mekanisme cedera perlu diketahui agar dapat membantu menetapkan

sejauh mana cedera yang ditimbulkan, kemungkinan kerusakan bola mata, tingkat kontaminasi dan risiko masuknya benda asing ke dalam bola mata. Proyeksi objek dari luka menunjukkan cedera intrakranial sampai studi pencitraan dilakukan. Adanya kontaminasi tanah perlu ditakutkan adanya infeksi Baccillus Cereus. Dokumentasi penyebab cedera, termasuk apakah kecelakaan itu terkait pekerjaan dapat menjadi informasi penting untuk aspek medikolegal.7,10 Ruptur bola mata dan sekuele sekunder dari trauma okular harus diatasi dengan segera atau