Las ulceras por presión

INTRODUCCIÓN Las ulceras por presión es una enfermedad o lesiones causadas en la piel, que pueden afectar o necrosar las zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y en algunas ocasiones compromete también al músculo y si no, se le presta al paciente un mayor cuidado puede también afectar a las articulaciones y llegar hasta el hueso. Ya que en la piel hay una falta de irrigación sanguínea, y falta de oxigenación y nutrientes. Los más afectados son pacientes adultos mayores, diabéticos o personas que se encuentran encamados por distintos tipos de complicaciones ya que tienen la incapacidad de cambiar de posturas.

El caso clínico en estudio nos muestra a una paciente que pese a la enfermedad que padece, se le presento “escaras” causadas por la presión de su cuerpo con la cama, lo que motivo al autor a realizar el trabajo de investigación es saber cómo se puede combatir esta complicación, para así educar a los familiares y el personal de salud para poder prevenir y darle una mejor calidad de vida.

Este trabajo de graduación se realizó en la ciudad de Guayaquil en el Hospital Neumológico Alfredo José Valenzuela expongo el caso clínico de la paciente Ángela Aguilar Montes de 74 años, quien se le presento las ulceras por presión debido al poco conocimiento que hay acerca de esta complicación ya que los familiares no sabían cómo prevenirlas.

Es necesario resaltar que a los pacientes que presentan estas afecciones también pueden haber en ellos depresiones porque suelen sentir el rechazo de los familiares es por eso que influye la terapia afectiva, para que ellos puedan tener una mejor calidad de vida.

1

CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las ulceras por presión representan una importante problemática de salud a nivel mundial y aún más cuando se observa con frecuencia que las instituciones hospitalarias que brindan una atención en la salud, son testigos silenciosos de la presencia de las UPP. La presencia de la UPP tiene importantes repercusiones tanto personales como socioeconómicas, convirtiéndose así en un problema de salud pública.

Es una condición frecuente en el adulto mayor y es producida por la prolongada presión ejercida por un objeto externo sobre prominencias óseas, provocando ulceración y necrosis al tejido involucrado. Algunas veces las fricciones que se realiza al cambiar las sabanas pueden ocasionar daños en los vasos sanguíneos que irrigan los tejidos de la piel.

A este problema, el personal de enfermería tiene la responsabilidad de prevenir estas complicaciones se estima que un 95% de las ulceras se puede prevenir por lo que el índice disminuiría sus valores ya que es un reto para los profesionales de la salud, más aun para los enfermeros ya que son muchos los pacientes que demandan asistencia en enfermería para cuidar de sus problemas que en ellos se presentan.

El autor ha escogido este tema, porque considera que la familia cumple un rol importante en el cuidado del paciente que presenta ulcera por presión para la prevención de estas, ya que ellos constituyen el mayor apoyo para la recuperación del paciente.

2

El personal de enfermería debe brindar conocimientos generales y específicos que harán participar a la familia contribuyendo a la disminución de ulcera por presión y las complicaciones debido a la permanencia prolongada en cama.

El presente trabajo está orientado a proporcionar información que permita al profesional de enfermería a formular estrategias y actividades de educación dirigido a familiares sobre la prevención de ulceras por presión, por lo cual se debe educar y promover la participación activa de la familia para disminuir la complicación y pronta recuperación del paciente.

3

OBJETIVOS GENERAL Desarrollar caso clínico de paciente con ulcera por presión.

ESPECÍFICOS 

Revisar bibliografía y datos estadísticos relacionados con el tema.



Identificar factores de riesgo en paciente con ulcera por presión



Realizar pautas del Técnico Superior en Enfermería para la orientación de familiares de pacientes con ulceras por presión.

4

JUSTIFICACIÓN Generalmente las personas adulto mayor presentan enfermedades propias de la edad pero existen factores de riesgos al ya no poder movilizarse por sí solos, en algunas ocasiones es muy normal caer en el desánimo, imaginarse en estas nuevas circunstancias puede requerir mucha comunicación tiempo y dedicación para combatir el temor la angustia la depresión, estos estados de ánimo son comunes en personas que padecen esta necesidad.

Esto representa una verdadera molestia y problema para quién lo padece, y la angustia de los familiares al no poder saber cómo ayudarlo para prevenir la aparición de las escaras, las ulceras por presión deben de tener una atención cuidadosa para evitar consecuencias que pongan en riesgo la vida del paciente. De aquí se origina la necesidad y la importancia del trabajo en la cual el autor quiere difundir a los familiares y colaboradores de la salud, de cómo se ocasiona las ulceras por presión, como se presenta, ya que se denomina como un factor de riesgo, y, cuales son las zonas donde hay más presión y cómo podemos trabajar en ellas para así prevenir su aparición, para darle una mejor calidad de vida.

El autor mediante el desarrollo de este caso clínico pretende concientizar a los familiares y colaboradores de la salud, para así poder evitar estas complicaciones, no olvidándonos que es una etapa donde necesitan más atención donde deben de tener amor, comprensión y ternura.

5

CAPÍTULO II

MARCO METODOLÓGICO Tipo de estudio: El presente estudio es bibliográfico, analítico descriptivo desarrollando un caso clínico en una paciente adulto mayor que presenta ulcera por presión en la ciudad de Guayaquil.

Universo y Muestra: El universo y muestra de trabajo de Graduación está conformado por una paciente de sexo femenino de 74 años.

Instrumentos: Para realizar el estudio de caso, se elabora instrumentos de investigación como entrevista tanto al paciente como a familiares, se verifica la historia clínica, información necesaria para cumplir con el objetivo del trabajo de Titulación.

6

VARIABLES Variable independiente: Paciente con ulcera por presión Variable dependiente: Caso clínico.

CONCEPTUALIZACIÓN DE VARIABLE

El paciente con ulcera por presión

padecen de lesiones que se

producen en la piel y en los tejidos que están por debajo de ella, provocadas por la presión de una superficie dura que está en contacto con una parte del cuerpo. Popularmente se las conoce como «llagas» y aparecen cuando una persona está en la misma postura sobre una superficie dura durante largos períodos de tiempo. Por la presión que soporta una zona del cuerpo (generalmente una prominencia ósea) de manera constante durante mucho tiempo, lo cual produce la disminución del riego sanguíneo y del aporte de oxígeno a los tejidos.

Caso clínico es la presentación comentada de la situación sanitaria de un paciente, es la descripción ordenada de los acontecimientos que ocurren en el curso de una enfermedad como de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, te la conclusión diagnostica, el tratamiento empleado y la evolución del enfermo.

7

CAPÍTULO III

MARCO TEÓRICO GENERALIDADES

Para definir cómo se es una persona adulta mayor, es necesario abordarlo desde una perspectiva biopsicosocial o también llamada visión integral. Uno de los objetivos del Instituto para la Atención de las Persona Adultas Mayores es “Fomentar una cultura de la vejez y el envejecimiento, en la cual las personas adultas mayores se consideren y sean consideradas sujetos socialmente activos y en la que el envejecimiento sea vivido como un proceso normal, como parte del ciclo vital”.

Por tal motivo, para participar activamente en la construcción de esta cultura de la vejez y el envejecimiento, es necesario plantear de manera clara cuáles son los conceptos básicos a partir de los cuales se planifica y se actúa. Desde nuestro punto de vista, el envejecimiento es un proceso de cambios a través del tiempo, natural, gradual, continuo, irreversible y completo. Estos cambios se dan a nivel biológico, psicológico y social, y están determinados por la historia, la cultura y la situación económica, de los grupos y las personas. Cada persona envejece de manera diferente, dependiendo de sus características innatas, de las que adquiere a través de la experiencia y de las circunstancias a las que se haya enfrentado durante su vida. El envejecer implica procesos de crecimiento y de deterioro. Es decir, de ganancia y de pérdida, y se da durante todas las etapas de la vida.

8

Es importante señalar que las diferentes disciplinas le dan significados distintos al envejecimiento. En general, las ciencias sociales y del comportamiento lo caracterizan como un proceso de desarrollo; no así la perspectiva biológica, que hace referencia a las pérdidas y deterioro de la última etapa de la vida. La vejez es una etapa de la vida, la última. Está relacionada con la edad, es decir, el tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta el momento actual, y cómo se ha vivido durante ese tiempo. La vejez tiene significados diferentes para diferentes grupos. Para definirla, hay que tomar en cuenta la edad: 

Cronológica



Física



Psicológica



Social

La edad cronológica La ONU establece la edad de 60 años para considerar que una persona es adulta mayor, aunque en los países desarrollados se considera que la vejez empieza a los 65 años. Si bien la edad cronológica es uno de los indicadores más utilizados para considerar a alguien viejo o no, ésta por sí misma no nos dice mucho de la situación en la que se encuentra una persona, de sus sentimientos, deseos, necesidades, relaciones.

9

La edad física Los cambios físicos y biológicos normales durante la vejez se dan a distintos ritmos, según la persona, el lugar en donde vive, su economía, su cultura, su nutrición, su actividad y sus emociones. Un aspecto importante en esta etapa de la vida es logro de la funcionalidad y la autonomía, a pesar de la edad o de los padecimientos que se tengan. Se recomienda mantener un cuidado del cuerpo acudiendo a revisión médica de manera preventiva y permanecer activos durante el mayor tiempo posible. La edad psicológica El significado que para cada grupo y persona tiene la vejez, puede ocasionar cambios en sus emociones, sentimientos y pensamientos según va transcurriendo el tiempo. Es muy importante tener en cuenta que ningún cambio repentino en la forma de ser de una persona adulta mayor es normal. A veces se piensa que la vejez trae consigo tristeza, enojo o apatía, pero ninguno de estos sentimientos es causado por la edad, en ello pueden intervenir otros factores como la pérdida de seres queridos, del trabajo, la modificación del papel que desempeñaba en la familia, etc. En cuanto a procesos psicológicos, como la memoria o el aprendizaje, normalmente se dan modificaciones de manera gradual. Para retardar las modificaciones, es recomendable mantenerse activo, relacionarse, hablar con otras personas, realizar actividades placenteras, comentar noticias y acontecimientos recientes.

10

En cuanto al aprendizaje, durante la vejez es posible seguir aprendiendo cosas nuevas, quizá en algunos casos se necesite un mayor tiempo y estrategias didácticas específicas, sin embargo, el aprendizaje es de la misma calidad que cuando se era más joven.

La edad social La vejez tiene significados diferentes para cada grupo humano, según su historia, su cultura, su organización social. Es a partir de estos significados que las personas y los grupos actúan con respecto a la vejez y a las personas adultas mayores. La vejez es considerada una categoría social, es decir, se agrupa a las personas por los valores y características que la sociedad considera que son adecuadas, las cuales en muchas ocasiones pueden ser equivocadas y hasta injustas. Por ejemplo: para muchos grupos sociales las personas adultas mayores no deben enamorarse, o no deben participar en las decisiones familiares o sociales, etc. Por el contrario, es un grupo social que necesita de los demás, pero que contribuye de manera muy importante tanto en la familia como en la sociedad. “Las personas adultas mayores forman parte de una sociedad que necesita de ellas, por lo que su participación, opiniones y decisiones son fundamentales para el desarrollo de la misma”. Para concluir, es importante mencionar que hay disciplinas dedicadas al estudio de esta etapa de la vida y que tenemos que ir incorporando a nuestro conocimiento.

11

Gerontología. Es el estudio de los procesos biológicos, psicológicos y sociales del envejecimiento, desde una perspectiva interdisciplinaria. Como ya vimos, cada ciencia o disciplina concreta y matiza lo que entiende por este proceso y sus características. Gerontología social: Estudia las relaciones que se dan entre el individuo que envejece y su interacción con la sociedad. Gerontología médica o Geriatría: Rama de la gerontología y la medicina relacionada con todos los aspectos de la salud y el cuidado de las personas adultas mayores durante el proceso de envejecimiento. Psicología gerontológica o psicogerontología: Se ocupa del estudio de la relación entre envejecimiento, la personalidad y el comportamiento. Es importante entender que envejecer, no implica ser senil o inútil ni tan siquiera significa ser anciano. La vejez es parte afín a la vida, y tomos somos menos o más viejos que las personas con las que convivimos. Envejecemos desde que nacemos y estamos destinados a ser adultos mayores. El adulto mayor se enfrenta a una enorme cantidad de cambios tanto a nivel físico como emocional. La pérdida de facultades y falta de independencia y autonomía son las principales causas de bajo estado de ánimo en la tercera edad. Mantenerse activo (siempre tomando en cuenta sus posibilidades) en el área física, mental y emocional, permite que el adulto mayor continúe haciendo uso de sus facultades y por ende pueda de cierta manera evitar un deterioro prematuro que podría presentarse por falta de estimulación de alguna de las áreas mencionadas anteriormente.

12

Tareas que ayudan al Adulto Mayor a mantenerse saludable a nivel físico y mental: 

Actividades de la vida diaria: bañarse, vestirse, lavarse los dientes, comer, socializar.



Promueve la autonomía, favorece los modos de convivencia, favorece la confianza en sí mismo, fomenta el sentimiento de utilidad, inculca la importancia de seguir normas de convivencia.



Actividades de Mejoramiento físico: movilización de articulaciones, ejercicios, paseos, caminatas. Favorece la coordinación, favorece el conocimiento de las propias habilidades, fomenta la relajación, favorece la respiración.



Actividades

expresivas

y

creativas:

pintar,

escribir,

armar

rompecabezas, hacer manualidades. Favorece el sentimiento de utilidad, favorece la creatividad, favorece la imaginación, promueve la atención y concentración, fortalece la memoria. El Adulto mayor debe ser evaluado a nivel físico y mental periódicamente para de esta manera poder bridarle atención específica según sus necesidades. Es común en la tercera edad la aparición de demencias y es vital tener una visión clara sobre las mismas y su trato. Por otro lado es de suma importancia que el familiar o cuidador no solamente esté informado sobre las características principales de la persona en la tercera edad para así brindar un cuido integral, si no, también que sepa balancear el cuidado de esta persona y la reservación de espacios personales que permitan que no descuide su propia vida. Cuando las personas alcanzan la etapa de adulto mayor, también comienzan una época para disfrutar la vida y descansar, o tener actividades recreativas. Sin embargo, los ancianos conforman un grupo con riesgo de contraer algunas enfermedades y afecciones típicas de la edad avanzada. Por esta razón, hay que tenerlas en mente, reconocerlas,

13

y ayudar a nuestros adultos mayores, para que acudan al especialista requerido en cada caso. Arritmias cardíacas: Las irregularidades en el ritmo cardíaco, tales como la fibrilación auricular, pueden causar palpitaciones, un brusco descenso de la presión arterial que puede provocar la pérdida de conciencia, un accidente cerebrovascular e, incluso, un paro cardíaco repentino. En el 2009, un total de 543.000 personas mayores de 65 años fueron hospitalizadas por presentar un ritmo cardíaco irregular. Insuficiencia cardíaca congestiva: En el 2009, un total de 751.000 personas mayores de 65 años fueron hospitalizadas por presentar insuficiencia cardíaca congestiva. ¿Por qué tantos casos? Una de las razones es que la gente con afecciones cardíacas está viviendo más tiempo, lo cual termina por debilitar el músculo cardíaco, que puede llevar a una insuficiencia cardíaca: la incapacidad del corazón de bombear correctamente.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): En el 2008, fueron hospitalizadas 822.500 personas mayores de 40 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El tabaquismo constituye la principal causa de esta afección, que abarca también el enfisema y la bronquitis crónica.

Ateroesclerosis coronaria: En el 2009, fueron hospitalizadas 753.000 personas mayores de 45 años por presentar ateroesclerosis coronaria u obstrucción del flujo sanguíneo hacia el corazón como consecuencia de la acumulación de placas adiposas. Esto podría provocar un infarto, con el consiguiente daño cardíaco o, simplemente, dolor torácico como

14

consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo que aún no ha provocado daño permanente.

Diabetes: En el 2009, un total de 655.000 adultos fueron hospitalizados a causa de la diabetes. El sobrepeso, el sedentarismo y la edad (a partir de los 45 años) son los tres factores de riesgo más destacados para la diabetes tipo 2, o diabetes del adulto. Las razones más comunes de hospitalización a causa de la diabetes incluyen los accidentes cerebro vascular, infartos, úlceras y deshidratación debidos a niveles elevados de azúcar en la sangre.

Infecciones: La neumonía es la infección más común (véase más adelante), pero las infecciones urinarias también son comunes. En el caso de los mayores de 85

años, en el 2009 se registraron 137.000

internaciones por infecciones urinarias y 148.000 por septicemia, envenenamiento de la sangre a causa de bacterias. Problemas debidos a la medicación. El vínculo entre medicamentos provocó 1.900.000 hospitalizaciones en el 2008. Entre las medicaciones en

cuestión,

se

destacan

las

siguientes:

cortico

esteroides,

anticoagulantes, sedantes y somníferos. Neumonía: La neumonía causó 886.000 internaciones en el 2009. A medida que envejecemos, nuestro debilitado sistema inmunitario nos vuelve más vulnerables a la neumonía, tanto bacteriana como viral. Otras afecciones como la diabetes, los accidentes cerebro vasculares y la gripe pueden también predisponer a padecer neumonía.

15

Accidente cerebrovascular: En el 2008, se registraron 892.300 internaciones por accidentes cerebro vascular y otras patologías relacionadas con los vasos sanguíneos del cerebro. Cuando el flujo sanguíneo es interrumpido en determinada región del cerebro como consecuencia de un coágulo en una arteria o de la rotura de un vaso sanguíneo, se produce el accidente cerebrovascular, que puede matar las células del cerebro. En algunos adultos mayores, esta enfermedad también se puede presentar de forma atípica con disnea, que es la sensación de falta de aire, cansancio o fatiga, mareos y síncope. Hay que destacar que, si aparecen los síntomas anteriores, se debe solicitar de inmediato asistencia médica, acudiendo a los servicios de urgencia, donde se confirmará el diagnóstico e iniciará el tratamiento correspondiente.

Recordemos que no se debe descuidar al adulto mayor. Lo importante es asegurarse de que tengan la mejor calidad de vida posible y que se sientan queridos y valorados porque, como hemos visto, muchas dolencias se relacionan con el cerebro y los estados de ánimo que rodean a la persona de la tercera edad.

Las úlceras por presión representan un importante problema asistencial dado su prevalencia y el impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes. Además, supone en la actualidad, uno de los capítulos más importantes del quehacer de los profesionales de enfermería y ocasionan un enorme coste al sistema sanitario

16

La ocurrencia de úlceras de presión en pacientes hospitalizados es un gran problema de salud, que puede ocasionar: incomodidad física al paciente; aumento de costos en el tratamiento; necesidad de cuidados intensivos de enfermería; internación hospitalaria prolongada; aumento del riesgo de desarrollo de complicaciones adicionales; necesidad de cirugía correctiva y efectos en la tasa de mortalidad.

El desarrollo de la ulceras por presión es un fenómeno complejo, en el que participan varios factores relacionados con el paciente y con el medio externo, siendo la inmovilidad el factor de riesgo de mayor importancia en los pacientes hospitalizados.

Los pacientes en cuidados intensivos son propensos a las ulceras por presión debido a la sedación, alteración del nivel de conciencia, soporte de respiración, uso de drogas vaso activas, restricción de movimientos por un período prolongado de tiempo e inestabilidad hemodinámica. La determinación del riesgo que el paciente tiene de desarrollar la úlcera es la primera medida a ser adoptada para prevenir la lesión.

El instrumento de evaluación del riesgo más extensivamente probado y utilizado es la Escala de Branden y a pesar de no haber sido desarrollada específicamente para pacientes críticamente enfermos, presenta una especificidad y sensibilidad para esta población. Se presenta como un instrumento eficaz de auxilio al enfermero en el proceso de decisión de las medidas preventivas a ser adoptadas. La Escala de Braden muestra

seis parámetros para efectuar la

evaluación: 1- percepción sensorial; 2- humedad; 3- actividad; 4- movilidad;

17

5- nutrición; 6- fricción y efecto de cizalla (combinación de presión y fricción).

Cada sub-escala tiene una puntuación que varía de 1 a 4, con excepción del dominio fricción y efecto de cizalla. La sumatoria total queda entre los valores de 6 a 23. Una puntuación igual o menor que 16 denota que el paciente adulto tiene riesgo de desarrollar una ulcera por presión , entretanto, en presencia de otros factores como edad mayor de 65 años, fiebre, baja ingestión de proteína, presión diastólica menor que 60 mmHg e inestabilidad hemodinámica, los pacientes con puntuaciones 17 y 18 también son considerados de riesgo.

Para pacientes críticos, el riesgo para la Escala de Braden es establecido como: riesgo bajo

puntuaciones entre 15 a 18; riesgo moderado

puntuaciones entre 13 a 14; riesgo elevado puntuaciones entre 10 a 12; y, riesgo muy elevado puntuaciones de 9 o menores. Las alteraciones en el nivel de conciencia pueden determinar la disminución de la percepción sensorial y consecuente dependencia para la movilización, factores considerados como determinantes para el desarrollo de úlceras de presión. Para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes, la Escala de Coma de Glasgow, es un importante instrumento.

Está dividida en tres subes calas: abertura ocular, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora. Las puntuaciones pueden variar de 3 a 15. Un puntaje de quince, indica un paciente consciente y orientado y puntuaciones de siete o menores, indican coma. Las variables mensuradas por la Escala de Braden y Glasgow complementan la evaluación de pacientes críticamente enfermos, internados UCI ; las que ayudan a los enfermeros a identificar pacientes con riesgo de desarrollar

18

úlceras de presión, así como, a identificar los factores de riesgo asociados.

Las Estrategias han sido descritas en la literatura e implementadas por investigadores y profesionales de la salud, con la finalidad de establecer estándares de asistencia dirigidos a la prevención de úlceras por presión y a estimular la mejoría de la calidad del cuidado. Entre esas estrategias, se destaca el uso de la Escala de Braden como un instrumento que puede predecir el riesgo del paciente y ayudar al desarrollo de protocolos para los diversos tipos de pacientes y sus especificidades.

Considerando la gravedad de la ocurrencia de la UP en pacientes críticamente enfermos, este estudio fue desarrollado con el objetivo de identificar los factores asociados a su desarrollo en individuos internados en un centro de terapia intensiva (CTI) y consideró como variables independientes los aspectos evaluados por las escalas de Braden y Glasgow: edad, sexo, color de la piel y tiempo de internación hospitalaria.

DEFINICION

El término de úlcera por presión es el que se utiliza para describir la pérdida tisular por isquemia, por lo general derivada de la presión ejercida sobre una prominencia ósea, “ulcera por presión” es el nombre más adecuado, ya que refleja el concepto actual sobre su etiología: excesiva presión sobre la piel que da por resultado necrosis tisular y ulceración.

El espectro de la presentación clínica es amplio y va desde pérdida superficial de la piel hasta la destrucción progresiva del tejido adiposo, músculo, hueso y articulaciones y si se le deja progresar da consecuencias fatales. A pesar de que se han implicado factores neuropáticos y fuerzas de deslizamiento, el factor singular más importante

19

es la presión excesiva. El principal factor etiológico es la presión no aliviada en periodos estimados diversamente entre 1 y 12 horas.

ETIOLOGIA

Mecanismos que alteran la integridad de la piel: • PRESIÓN: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.) La presión capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presión superior a los 32 mmHg. Ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando una hipoxia y si no se alivia, una necrosis de los mismos. • FRICCIÓN: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastre. • FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR: Combina los efectos de la presión y fricción (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar presión en sacro y presión sobre la misma zona). • MACERACIÓN: Provocada por exceso de humedad, por causas como incontinencia fecal o urinaria, sudoración profusa o mal secado de la piel tras el lavado. Produce deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración.

20

ESTRUCTURA DE LA PIEL

Está constituida por dos capas principales que son, de fuera adentro: la epidermis, o epitelio superficial y la dermis o corion, que es la capa de tejido conjuntivo subyacente. Por debajo de la dermis hay un estrato de tejido conjuntivo, la fascia superficial o hipodermis que, en muchas partes, está trasformada en tejido adiposo subcutáneo. La piel forma una cubierta celular ininterrumpida por toda la superficie externa del cuerpo y se especializa para formar ciertos apéndices o anejos cutáneos: pelo, uñas y glándulas.

EPIDERMIS. Tiene un grosor entre 0,07 y 0,12 mm y puede alcanzar 1,4 mm en las plantas de los pies y 0,8 mm en las palmas de las manos. Está formada, de dentro afuera, por: Estrato basal: capa de células que reposan sobre la lámina basal y la dermis subyacente y que se llaman queratinocitos. Se dividen constantemente y van ascendiendo a niveles superiores de la piel a medida que producen queratina. Esta capa es la responsable de la renovación de la epidermis, lo que se hace aproximadamente cada 4 semanas. Estrato espinoso: formado por las células en vías de queratinización y unidas unas a otras. Estrato

granular:

células

aplanadas

que

contienen

gránulos

de

queratohialina.

21

Estrato córneo: células queratinizadas, planas, sin núcleo. En la epidermis hay también otras células: las células de Langerhans, que se supone intervienen en las reacciones inmunitarias, melanocitos, que producen melanina y otras células implicadas en la percepción sensorial. DERMIS. Su grosor no puede medirse exactamente, pues se continúa con la hipodermis sin que haya una frontera definida entre ambas. El promedio es 1-2 mm. Consta de dos capas o estratos: Papilar en estrecho contacto con la epidermis, que suele ser regular, con tejido conjuntivo laxo. Reticular, en contacto con la hipodermis, formada por tejido conjuntivo denso con haces de fibras colágenas en todas direcciones, pero fundamentalmente paralelas a la superficie corporal, y con fibras elásticas situadas entre los haces colágenos y en torno a los folículos pilosos y las glándulas sebáceas.

En dichas capas se extienden también la red de vasos sanguíneos que nutre la piel y las terminaciones nerviosas que permiten captar los estímulos exteriores: calor, frío, tacto y dolor. Tiene funciones muy importantes: • intercambio de metabolitos entre la sangre y el tejido • protección contra la infección • reparación de las lesiones • inhibición de las mitosis epidérmicas, evitando los carcinomas. HIPODERMIS. Es la capa situada por debajo de la dermis y está formada por tejido conjuntivo laxo, con fibras colágenas y elásticas orientadas en todas direcciones, pero fundamentalmente paralelas a la superficie de la piel. 22

Donde la piel es flexible y se mueve libremente las fibras de colágeno son pocas, pero donde está firmemente fijada a estructuras subyacentes, como en palmas y plantas, son muy gruesas y numerosas. Esta capa tiene un número variable de células adiposas y también está recorrida por grandes vasos sanguíneos y troncos nerviosos. Contiene muchas terminaciones nerviosas. Está separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis. Debajo de éstas están los músculos y huesos. ANEJOS CUTÁNEOS. Constituidos fundamentalmente por los folículos pilo sebáceos, uñas y glándulas sudoríparas. Folículos pilo sebáceo: Se componen básicamente de pelo, acompañado por una o más glándulas sebáceas y un músculo erector del pelo. • Pelo: delgado filamento de queratina, que nace a partir de una invaginación tubular de la epidermis, el folículo piloso, que se extiende profundamente hasta la dermis, donde está rodeado de tejido conjuntivo. • Glándulas sebáceas: distribuidas por toda la piel con excepción de las palmas, las plantas y los bordes de los pies y situadas en la dermis. Sus conductos excretores se abren en el cuello de los determinadas áreas de

folículos pilosos, aunque en

la piel pueden abrirse directamente en su

superficie. • Músculo erector del pelo: formado por células musculares lisas. Uñas: Son placas córneas situadas en la cara dorsal de las falanges terminales de los dedos de los pies y de las manos.

23

Glándulas sudoríparas: • Ecrinas. La parte secretora está en la dermis y desemboca por un conducto ascendente en la epidermis, vertiendo el sudor al exterior. Son importantes en la regulación de la temperatura corporal y equilibrio hidroelectrolítico. • Apocrinas. Se encuentran en región pubiana, aréola de mama y área perianal. Están conectadas con folículos pilosos y funcionan a partir de la pubertad produciendo una secreción más viscosa que las glándulas ecrinas. RED VASCULAR CUTÁNEA. Las arterias que irrigan la piel se localizan en la capa subcutánea o hipodermis. De una de las caras de esta red, la más profunda, parten ramas que nutren el estrato subcutáneo y sus células adiposas, las glándulas sudoríparas y las porciones más profundas de los folículos pilosos. De otro lado de esta red, la más superficial, los vasos suben y penetran en la dermis y, en el límite entre la dermis papilar y reticular, forman una red más densa llamada red sub papilar que emite finas ramas hacia las papilas. Cada papila tiene un asa única de vasos capilares con un vaso arterial ascendente y una rama venosa descendente. Las venas que recogen la sangre de los capilares de las papilas forman una primera red de venas finas inmediatamente por debajo de las papilas. Más profundamente, están continuadas por tres redes de venas aplanadas, de tamaño cada vez mayor, que están en la frontera entre las capas papilar y reticular.

24

En la parte media de la dermis y en el límite entre dermis y tejido subcutáneo, la red venosa está al mismo nivel que la red arterial cutánea. En la piel hay conexiones directas entre la circulación arterial y venosa sin interposición de redes capilares. Estas anastomosis arteriovenosas desempeñan un papel muy importante en la termorregulación del cuerpo. TERMINACIONES NERVIOSAS. Hay dos categorías: terminaciones nerviosas libres y corpúsculos receptores de Meissner, de Vater-Paccin de Krause y de Rufini.

CLASIFICACION

ESTADIO 1 Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por una zona eritematosa que no es capaz de recuperar su coloración habitual en treinta minutos. La epidermis y dermis están afectadas pero no destruidas. En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área adyacente u Opuesta del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: – temperatura de la piel (caliente o fría), – consistencia del tejido (edema, induración), – sensaciones (dolor, escozor).

ESTADIO II Úlcera

superficial

que

presenta

erosiones

o

ampollas

con

desprendimiento de la piel. Pérdida de continuidad de la piel únicamente a nivel de la epidermis y dermis parcial o totalmente destruidas. Afectación de la capa subcutánea.

25

ESTADIO III Úlcera ligeramente profunda con bordes más evidentes que presenta destrucción de la capa subcutánea. Afectación del tejido muscular. Puede existir necrosis y exudación. Según algunos autores su extensión hacia abajo no traspasa la fascia subyacente.

ESTADIO IV Úlcera en forma de cráter profundo, que puede presentar cavernas, fístulas o trayectos sinuosos con destrucción muscular, hasta la estructura ósea o de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). Exudado abundante y necrosis tisular. En todos los casos que procedan, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera, sirviendo la zona de afectación estructural más profunda de la totalidad de la lesión para definir el estadio en que se encuentra.

CAUSAS Normalmente los nervios envían mensajes de dolor e incomodidad al cerebro suyo para informarle cuándo moverse para aliviar presión, mantenerse alejado de superficie calientes o para cambiar donde apoya el peso de su cuerpo.

Después de una lesión, los mensajes de los nervios sensoriales tal vez no llegan al cerebro de manera normal. Con poca o ninguna sensación, usted no tiene señales de aviso para informarle que ha estado por mucho tiempo en una posición y que algo le está haciendo presión contra su piel ocasionándole daño.

26

Demasiada presión en la piel por mucho tiempo, como cuando se permanece sentado o acostado en una posición por mucho tiempo. Falta de alivio de presión es la causa más común de úlceras por presión debido a una SCI. Presión por un periodo de tiempo extenso corta el flujo de sangre hacia la piel, ocasionando daño en el tejido, deterioro de la piel y una úlcera por presión.

Situaciones comunes de mucha presión: Sentarse por mucho tiempo sin cambiar el apoyo del peso del cuerpo. Estar acostado por mucho tiempo sin voltearse. Falta de relleno en la cama (para proteger las áreas huesudas del cuerpo como los talones). Ropa y zapatos muy ajustados. Sentarse o acostarse en objetos duros, como conectores de catéter y abrazaderas, costuras gruesas o botones en el colchón. Cizallamiento ocurre cuando la piel se mueve para un lado y el hueso subyacente se mueve para otro lado.

Esto puede ser el resultado de encorvarse mientras se está sentado, de estar sentado en un ángulo de 45 ° (como en la cama) o al deslizarse durante una transferencia en lugar de levantar su cuerpo. Cizallamiento también ocurre durante espasmos. Trauma de cualquier tipo (cortaduras, golpes, quemaduras, rasguños, roce) Abrasión o fricción: Cortadura o rasguño; deslizarse por planchas o tablas de transferencia con la piel descubierta. Golpe o caída: Golpear los pies contra los marcos de las puertas, golpear sus nalgas contra la llanta de la silla de ruedas durante las transferencias, golpear las rodillas debajo del escritorio.

Pérdida de masa muscular, con parálisis, los músculos tienden a encogerse, se vuelven menos voluminosos y se achican (atrofia). La masa o volumen muscular sirve como un amortiguador natural sobre las áreas huesudas. Una reducción en la masa muscular resulta en

27

menos protección sobre las superficie huesudas y más presión en las capas delgadas de la piel. Tener sobrepeso o estar por debajo del peso normal.

Cuando uno está por debajo del peso normal, tiene menos abultamiento natural para proteger las áreas de su cuerpo, de manera que su piel se puede deteriorar aun con poca cantidad de presión. Pero cuando tiene sobrepeso, es más difícil mover el peso de su cuerpo y hacer alivios de presión, y toda esa grasa usa oxígeno y nutrientes que pudieran estar nutriendo su piel. Reducción de circulación. El flujo sanguíneo hacia las extremidades paralizadas se reduce debido a la falta de movimiento muscular, y la piel recibe menos nutrientes y oxígeno. La piel no sana bien si hay mala circulación edema o hinchazón es causada por fluido que se acumula en los tejidos, usualmente en una parte del cuerpo que no se mueve frecuentemente y que está por debajo del nivel del corazón (pies, piernas y manos).

Piel por encima de áreas con edema se hace más delgada y palidece y se lesiona fácilmente. Fumar es malísimo para su circulación. Diabetes, presión arterial alta y colesterol alto reducen la circulación. Si tiene estas enfermedades, preste atención a sus pies y tobillos. Se encuentran en la parte más distante del corazón y son propensos a afectarse primero o afectarse más.

Enfermedad o salud general mala. Esto incluye fiebre, infecciones (como las de las vías urinarias), mala nutrición y enfermedades crónicas como la diabetes.

Humedad. Piel mojada (debido a orina, heces, sudor, agua)

tiene mayor probabilidad de deteriorarse. Piel seca, escamosa puede agrietarse, inflamarse e infectarse.

El envejecimiento causa que la piel

se vuelva más delgada, se reseque más y sea más frágil.

28

SINTOMAS Las úlceras por presión pueden desarrollar en cualquier área del cuerpo. Sin embargo, las áreas con la presión de la mayoría son a menudo un riesgo mayor.

Pacientes ingresados a hogares de ancianos con una enfermedad aguda o a largo plazo y aquellos que están inmóviles son a menudo un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión, si no es adecuado cuidado preventivo.

Zonas comunes donde se ven las llagas de presión son generalmente sobre los bordes y las prominencias óseas. Esto incluye las caderas, talones, codos, hombros, espalda, tobillo y atrás de la cabeza.

La úlcera varía en tamaño según la ubicación y la cantidad de daños de presión.

Los primeros síntomas de las úlceras por presión Generalmente son síntomas de llagas de presión anteriores y las úlceras por presión. Estos pueden ser dolor de presión previamente curada de cicatrices u otras lesiones activas.

Progresión de los síntomas de las úlceras por presión

La úlcera se divide en cuatro etapas según su progresión. Al principio hay eritema de la piel afectada. Esto significa que la piel es enrojecimiento sobre el área afectada. Cuando se pulsa con un dedo enguantado una piel normal blanches generalmente como el suministro de sangre al área se aleja y el área se vuelve blanco. Una presión de primera etapa dolor no blanquear a presión con un dedo enguantado. La piel está intacta y no hay ninguna ulceración. El primer

29

signo de una úlcera de decúbito, por lo tanto, es un cambio en el color de la piel que puede aparecer ligeramente más rojo o más oscuro del habitual. Áreas dañadas se sentirán más calientes que la piel circundante.

En la etapa dos implican un daño a la piel por la formación de una úlcera, un cráter poco profundo o una abrasión o una ampolla. En la etapa dos pueden ocurrir debido al deslizamiento de la piel y fuerza de cizallamiento. Esto ocurre cuando la piel afectada queda atrapada entre una protuberancia ósea como la parte inferior del hueso posterior y la dura cama, sillas de ruedas u hojas.

La ulcera de decúbito de la etapa tres significa normalmente que el espesor total de la piel es ulcerado se presenta como una herida abierta, exposición de tejidos y músculos subyacentes. La ulcera de decúbito etapa cuatro significa que hay daños en los músculos subyacentes, articulaciones, nervios, tendones y hasta los huesos.

Otros síntomas de las úlceras por presión puede haber presencia de infección y esto conduce a la formación otros síntomas de las úlceras por presión puede haber presencia de infección y esto conduce a la formación de pus, exudado y descarga sangrienta desde los bordes de la lesión. En caso de infecciones locales de los ganglios linfáticos puede verse afectados y pueden ser dolorosamente inflamados.

Se puede tener o no dolor sobre la úlcera de decúbito. En pacientes con diabetes y otras condiciones con nervio daños no se pueden sentir dolor sobre la úlcera. Los bordes de los alrededores son enrojecimiento en la mayoría de los casos. Podría haber una pista o un canal de pus que se llama un seno o una fístula. Estas son generalmente difíciles de tratar, en caso de infección puede ser un olor fétido sobre la úlcera.

30

Características comunes de los pacientes con úlceras por presión Personas con úlceras por presión a menudo tienen generalmente mala salud.

El

paciente

severamente

puede

debilitante

o

tener

una

lesiones,

enfermedad estado

de

prolongada

o

desnutrición

y

deshidratación, dolor e incapacidad para controlar las funciones de la vejiga y el intestino.

Puede haber una función nerviosa afectada y funciones de la salud mental, lenta sanguínea a la zona afectada, edema, falta de movimiento o la parálisis de la zona y signos de infección.

PREVENCION Las úlceras por presión son dolorosas y pueden poner en peligro la vida del paciente. Prolongan el tiempo de convalecencia en hospitales o en los centros de cuidado y aumentan el costo. La prevención es la máxima prioridad y las úlceras por presión profundas casi siempre pueden prevenirse con una intensiva atención al paciente. La prevención de las úlceras frecuentemente implica la participación de asistentes y de familiares, además de las enfermeras y enfermeros. La cuidadosa inspección diaria de la piel de las personas encamadas permite detectar el enrojecimiento inicial. Cualquier signo de enrojecimiento señala la necesidad de una acción inmediata para evitar que se rompa la piel.

31

Las prominencias óseas pueden protegerse con materiales blandos, como algodón o lana esponjosa. Se pueden poner almohadillas a las camas, sillas y sillas de ruedas para reducir la presión. Quienes no pueden moverse por sí solos deben ser cambiados de posición con frecuencia; la recomendación habitual es hacerlo cada dos horas y mantener su piel limpia y seca. Quienes deben pasar mucho tiempo encamados pueden usar colchones especiales (llenos de aire o de agua). Para los pacientes que ya presentan úlceras por presión en distintas partes del cuerpo, el uso de colchones de aire o de gomaespuma con relieve a modo de “huevera”, puede disminuir la presión y proporcionar alivio. Los que tienen muchas úlceras por presión profundas pueden necesitar un colchón con suspensión de aire.

TIPOS DE COLCHÓN ANTIESCARAS: 

Aire

Son de cloruro de polivinilo, material flexible, blanco o transparente, poseen unos conductos que se inflan, de forma alternativa cada dos o tres minutos, con un compresor que funciona conectado a la red eléctrica. Esto evita que la presión sea constante sobre las mismas partes del cuerpo, alivia la presión capilar y mejora el riego sanguíneo. 

Agua

Son de material plástico con agua caliente a 37º para conseguir una eficaz terapéutica de flotación, de acuerdo al peso del paciente, evitando al mismo tiempo, la sensación de frío (al no disminuir la temperatura corporal). 

Espuma

Formados por tres módulos de espuma, cortado en 48 bloques (total 144 bloques). Se colocan sobre el colchón ordinario. De gran resistencia al

32

formol y alcohol de 900 y se esterilizan en autoclave. Los colchones de aire y de agua (los antiguos) conviene protegerlos con talco antes de guardarlos. Actualmente los plásticos son mejores y no es preciso usar talco. Se limpian con agua y jabón pudiendo esterilizarse con óxido de etileno.

Ventajas de los colchones anti escaras: La alternancia en el inflado. La presión en los puntos de apoyo. Mejora el riego sanguíneo. Favorece la curación de las lesiones por presión. Proporciona comodidad al paciente. Se adaptan bien a la cama. Permiten realizar cambios posturales.

INCONVENIENTES DE LOS COLCHONES ANTIESCARAS:

Los obesos comprimen las celdas de aire inutilizando el colchón. Si las sábanas bajeras no son de tamaño adecuado se corre el riesgo de deslizamiento de las mismas. Los colchones de aire y de agua, al ser de material plástico, deben cuidarse especialmente del contacto con materiales puntiagudos y cigarrillos, pues existe el peligro de fugas, roturas, etc. Si no hay fluido eléctrico el compresor deja de funcionar.

RECOMENDACIONES EN EL USO DE COLCHONES ANTIESCARAS:

Control periódico del funcionamiento. Observar la flotación colocando la mano, sin aplicar presión, por debajo de la zona más pesada del paciente e intentando notar la base el colchón. El uso del colchón anti escaras no es un elemento sustitutivo de los cambios posturales, fisioterapia, etc.

•Camas especiales: Se utilizan para conseguir una redistribución automática frecuente y regular, mediante presión corporal alternante. Mediante un motor la cama gira desde la posición horizontal hacia un lado

33

u otro en un ángulo de 45º, y así el peso del paciente se inclina primero hacia un lateral y después hacia el otro, durante un período determinado y de modo continuo.

Algunas

camas

están

dotadas de

pórtico

de

suspensión,

con

empuñadura de tracción y poleas. Otro tipo es la cama giratoria que consta de dos superficies, de descanso suspendida en un fuerte bastidor. Una de estas superficies está prevista para la posición en decúbito supino y la otra para la posición inversa, mediante un giro de 180º. •Medios Terapéuticos Físicos: Sirven para activar la circulación y exudación. Airear la herida y luz solar. Rayos ultravioleta e infrarrojos que actúan a nivel de la piel y tejido celular subcutáneo. Se utiliza en la fase de granulación con exposición durante veinte minutos a una distancia de 45-50 cms del paciente. Ultrasonidos. Laser (siempre cuando no haya infección sobreañadida). •Miel pura: Sustituye a las pomadas para estimular el tejido de granulación. La miel contienen ácido fórmico, inhibina y germicida (antibiótico natural) que impide la proliferación bacteriana.

Harina de maíz: Aplicada directamente en la úlcera, no hay necesidad de hacer limpieza ya que va desprendiendo los esfacelos necrosados, dejando una superficie limpia de granulación. Hay que limpiar a fondo en cada cura con suero fisiológico. Quizá por efectos similares a la miel no se infecta y va cicatrizando limpiamente.

Mercurocromo: Secante y desinfectante. Es preferible a la violeta de genciana, pues esta con su color oscuro enmascara la úlcera.

34

Oxígeno (a baja presión): Con su aplicación 3/4 veces al día y 12-15 litros por minuto acelera la cicatrización.

Apósitos Vasihesive, Confeel: Se presentan en forma de pasta, gránulos y apósitos. Es semioclusivo, con una acción farmacológica emulgente y dispersante de las partículas de carboximetilcelulosa sódica, absorbe el exudado, evita el crecimiento bacteriano al desarrollar la respuesta anti infecciosa de los mecanismos naturales del huésped. Alivia el dolor y favorece la cicatrización al proteger el tejido de granulación y los bordes de la úlcera por el gel que se forma. No es recomendable en las muy necrosadas o profundas. Evita, en definitiva, el problema (de reacción de mastocitos y macrófagos) las bacterias resistentes. Hay que tener claro que se debe limpiar la herida antes de su uso e insistir en la movilización.

Avances en Estudio: • Colágeno Dérmico Bovino. Tras su inyección (en suspensión) forma un entramado de fibras, blando y cohesivo y es colonizado por células de tejido conjuntivo restaurado en el preexistente. • Estimulación Eléctrica. Se asocia a la fisioterapia. Mediante un estimulador eléctrico funcionante, que proporciona corriente continua de baja intensidad, bien con un dispositivo placebo que proporciona descargas. • Factores de crecimiento. Mediante derivados de plaquetas.

35

TRATAMIENTO El tratamiento de las ulceras por presión debe contemplarse en función de su proceso evolutivo, por lo que debe establecerse un enfoque terapéutico dependiendo del estadio y características clínicas de la herida, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento la úlcera. El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en:

- Aliviar la presión en la zona afectada

- Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular).

- Uso de medidas locales en el alivio de la presión (apósitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción, que permitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día, que no dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel).

La prevención de la lesión en talones mediante apósitos de espuma de poliuretano ha demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados. Los apósitos de espuma de poliuretano han demostrado su eficacia en la reducción de la presión en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo.

Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar: • Desbridamiento del tejido necrótico • Limpieza de la herida • Prevención y abordaje de la infección bacteriana

36

• Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal. • El mantenimiento la piel perilesional intacta.

Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla,..., de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. En cualquier caso la situación global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) así como las características del tejido a desbridar, condicionará el tipo de desbridamiento a realizar.

De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en: cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolítico y mecánicos.

Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y autolítico).

Desbridamiento cortante o quirúrgico

Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo. El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Por otro lado, la política de cada Institución o nivel asistencial determinará quién y dónde realizarlo. El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre

37

comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaína 2%, EMLA, etc.) La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar

generalmente

mediante

compresión

directa,

apósitos

hemostáticos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante.

Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo. Desbridamiento químico (enzimático)

El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico. Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos.

La colagenasa y la tripsina/quimo tripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias científicas que indican que favorecen el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Cuando vayan a ser utilizadas, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, silicona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.

38

Desbridamiento autolítico

El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda. Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinólisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y a traumática, no requiriendo de habilidades clínicas específicas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico.

En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opción de desbridamiento.

Desbridamiento mecánico. En la actualidad son técnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectación del lecho lesional. Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas. Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada.

39

CAMBIOS POSTURALES PARA PREVENIR LA ULCERAS POR PRESION Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta posible la alineación del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión prolongada sobre las prominencias óseas.

DECUBITO SUPINO: Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: • Una debajo de la cabeza.

• Una debajo de los gemelos.

• Una

manteniendo la posición de la planta del pie. • Dos debajo de los brazos (opcional). No se debe producir presión sobre: • Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.

PRECAUCIONES: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión), codos estirados y manos en ligera flexión. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30º. Evitar la rotación del trocánter. Evitar la flexión plantar del pie.

DECUBITO LATERAL: Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:

40

• Una debajo de la cabeza. • Una apoyando la espalda. • Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna inferior. • Una debajo del brazo superior. No se debe producir presión sobre: • Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos.

PRECAUCIONES: La espalda quedará apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45 -60º. Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.

Los pies

formando ángulo recto con la pierna. Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30°.

POSICION SENTADA: Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: • Una detrás de la cabeza. • Una debajo de cada brazo. • Una debajo de los pies. No se debe producir presión sobre: • Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.

PRECAUCIONES: La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitirá la situación inestable del tórax. En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros que faciliten su movilización. Es importante que estén sentados correctamente. Los pies y manos deben conservar una posición funcional.

41

FASES DE CURACION DE UNA ULCERA

FASE DE LIMPIEZA. Se produce una reacción inflamatoria con aumento de la permeabilidad capilar y la liberación de sustancias y células sanguíneas que tienen como objetivo eliminar los restos necróticos (colágeno, fibrina, elastina) y cuerpos extraños. Es esencial para que la úlcera cicatrice, ya que la presencia de estos restos representa una obstrucción mecánica para el tejido de granulación, es una barrera para la penetración de los antibióticos así como un caldo de cultivo para la proliferación de microorganismos.

FASE DE GRANULACIÓN. Una vez que la herida está limpia, comienzan los fenómenos mitóticos. La red de fibras que va cubriendo el lecho se va extendiendo y va uniendo los bordes de la herida. El tejido de granulación tiene un aspecto rojo brillante por el proceso de neo formación vascular.

FASE DE EPITELIZACIÓN. Una vez que el tejido de granulación rellena la cavidad hasta el nivel de la piel circundante, desde la capa basal de los bordes de la herida, se forman y migran las células epiteliales hasta quedar recubierta la herida, restaurándose la continuidad de la epidermis.

42

FASE DE MADURACIÓN. Se produce la retracción de la cicatriz, el cambio de la pigmentación y la recuperación de las funciones pasando así de una dermis provisional a la definitiva. Este proceso dura varios meses.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO LOCAL DE LAS ÚLCERAS POR PRESION DE ACUERDO AL ESTADIO.

ESTADIO I 

Aplicar ácidos grasos, extender y no masajear.



Apósito hidrocoloides



de si hay riesgo de fricción de la zona.

ESTADIO II Y III

En fase inflamatoria: 

Con tejido necrótico seco (escara) y tejido necrótico húmedo (esfacelo): realizar desbridamiento. Utilizar Colagenasa o Hidrogel.



Con infección (presencia de signos locales): Tratar la infección. Utilizar: si necrosis, Colagenasa; si exudado, apósito de alginato cálcico o apósito de carboximetilcelulosa o apósito de plata; si úlcera maloliente, apósito de carbono activado.

En Fase de Granulación y/o Epitelización: 

Herida limpia (con presencia de tejido de granulación): Proteger y mantener el lecho húmedo. Utilizar Apósitos hidrocoloides o hidropoliméricos.

43

CUIDADOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN. Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión Actividades: 

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (anchura, longitud, y profundidad), estadio (I al IV), recidiva, antigüedad, localización, dolor, tejido necrótico, exudación, granulación y epitelización.



Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel perilesional.



Mantener la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación



Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.



Desbridar la úlcera si es necesario



Limpiar la úlcera con suero salino fisiológico con movimientos circulares desde el centro



Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera según corresponda



Aplicar vendajes si está indicado



Evitar en los cambios posturales la presión sobre zonas ulceradas



Controlar el estado nutricional (escala de evaluación del estado nutrición.

ROL DE LA FAMILIA

Identificación del cuidador principal: Valoración de actitudes, habilidades conocimientos y posibilidades del entorno cuidador (Familia, cuidadores informales).

44

“Cuando se vive en comunidad, cuando se aman los unos a otros, cuando cada uno ama a los demás aún más que a sí mismo, cuando se disfruta con el bien que le acontece a los otros; cuando se está presto para auxiliar a los demás, en el caso que necesiten de nuestros auxilios, cuando se prefiere sufrir a ver sufrir a los otros y cuando, por último, en todos palpita un sólo corazón, entonces existe en realidad lo que se denomina la familia”.

Tradicionalmente se considera a la familia como el núcleo básico de la sociedad. A lo largo de las diferentes estructuras socioeconómicas que han

existido,

la familia

ha

permanecido

como

eje

central

del

conglomerado social. Existen numerosas definiciones de familia, no obstante, este grupo primario ha permanecido a lo largo de la historia desde los orígenes de la civilización. Para su mejor comprensión utilizaremos la definición utilizada por la OMS, cuando dice: “Familia es el grupo de personas del hogar con cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio”.

La familia como institución expresa el conjunto de valores de la sociedad en la que tiene lugar, cumplimenta también una serie de normas y patrones que se reproducen de generación en generación, de modo que cada una de estas últimas, enriquece a la anterior al fortalecer o modificar rasgos de esta. No obstante, en cada formación socioeconómica, la familia cumple determinadas funciones, tal es el caso de las funciones espiritual y cultural, ya que por medio de ellas se trasmiten los valores, se forman los sentimientos y se perpetúan el amor y la solidaridad humanos, aspecto este muy importante durante el proceso salud-enfermedad.

La enfermedad es un proceso que genera desequilibrio no sólo en la persona enferma, sino que abarca áreas más extensas tales como: sectores económicos, laboral, de relaciones sociales, afectivas, etc. Es

45

por ello que el equipo de salud debe tratar todos los problemas de salud de la persona centrado en el contexto familiar.

Es imprescindible tener presentes todos los recursos disponibles por la familia y valerse de esta como un gran sistema de apoyo, que pueda contribuir al restablecimiento del equilibrio perdido, de aquí la necesidad de interactuar armónicamente con la familia, al formar un solo equipo de trabajo entre la familia y los diferentes profesionales, en el que cada profesional aporte los elementos de su disciplina para la toma de decisiones.

En este contexto es necesario apuntar que el cuidado del individuo enfermo no se lleva a cabo solamente en el ámbito hospitalario; por lo contrario, estas unidades son utilizadas durante el menor tiempo posible, siendo precisamente el hogar el sitio donde se realizan la mayor parte de los cuidados y donde la familia lleva el peso de las acciones.

Sin embargo, hay que entender la complejidad del proceso de muerte, las necesidades y preocupaciones que generará en la familia la asunción del cuidado de uno de sus miembros, fundamentalmente en los últimos tiempos de su vida cuando se acrecientan las dificultades para lograr el control efectivo de síntomas físicos y psicológicos. Muchos

autores

han

recogido

en

la

literatura

las

principales

manifestaciones o síntomas en el proceso de morir, los más identificados han sido: sequedad en la boca, anorexia intensa, astenia, caquexia, hipersensibilidad al tacto de cuidadores, escaras, respiración ruidosa (estertores por secreciones, hipo, pérdida general de la esperanza, molestias difusas mal definidas, necesidades de contacto físico, miedo a la soledad, disminución de comunicación verbal, ansiedad y depresión, etc. Muchas de estas manifestaciones escapan del orden estrictamente

46

biológico. Ni la más detallada descripción de los signos que rodean a la muerte podría dar una caracterización integral de ésta.

La amplia gama de síntomas que rodean el proceso de muerte, ratifica la necesidad de que el equipo de salud se mantenga al lado del paciente y su familia brindando todo el apoyo necesario e imprimiéndole confianza y seguridad.

Esta sensación de seguridad le permite al individuo considerar que no es una carga para los familiares y el personal, dar y recibir afecto, necesidad de ser aceptado, explicación y discusión de los síntomas, ser incluido en el proceso de toma de decisiones. No es casual que en el enfoque paliativo se haya puesto énfasis en el modo particular de apresar lo que es confortable para cada paciente, en función de sus características y necesidades.

Es fácil comprender la necesidad de considerar a la familia como parte del equipo en el cuidado de estas personas, sin embargo, en muchos casos se pasa por alto el verdadero papel que debe jugar como agente cuidador en el marco de los cuidados paliativos. En la literatura contemporánea no es difícil encontrar textos donde se traten diferentes aspectos relacionados con la familia, pero siguen Siendo menos los que la tienen en cuenta como un potente “agente de salud”.

El peso y la importancia que la familia tiene en el desarrollo y evolución del individuo aumentan su potencial de acción en la interacción de cada uno de sus miembros; por lo tanto, la familia definida como sistema se ve afectada como tal cuando alguno de sus miembros sufre algún cambio vital. Acontecimientos de índole accidental o natural exponen a la familia a grandes

conmociones

que

producen

alteraciones

estructurales

y

47

funcionales tales como: el divorcio, la muerte prematura de un cónyuge o de un hijo, y también el sufrimiento por una enfermedad invalidante.

Todos ellos son percibidos como estresores de alto nivel de impacto para el grupo familiar y para los miembros en particular. Entenderemos entonces el papel de la familia en una situación en la que uno de sus miembros se encuentre en fase terminal. En estos casos generalmente se replantean muchos aspectos dentro del marco familiar.

A la familia como grupo social se le concede un rol mediatizado del proceso salud-enfermedad. En su seno, se mantiene la salud, se produce y desencadena la enfermedad, tiene lugar el proceso de curación, la rehabilitación y en muchos casos la muerte. Sin duda, el término de la vida, con la muerte, constituye el mayor impacto para la familia, por mucho que la sociedad moderna tiende a negarla y a alejar este acontecimiento de su perspectiva natural y de su enclave familiar.

En la actualidad existe una marcada tendencia a que estas personas sean atendidas en su hogar mediante los Programas de Atención Domiciliaria; en estos Programas la familia juega el rol fundamental. De hecho, es quien se encarga de llevar a cabo el tratamiento, la alimentación, el baño; en fin, es la encargada de ayudar al individuo al satisfacer todas las necesidades, tanto físicas, como emocionales y espirituales El papel de la familia como agente potencializado del equipo de salud en el cuidado del individuo enfermo ejerce una influencia extraordinaria y en particular, los aspectos concernientes al cuidador principal y el rol de los especialistas en cuidados paliativos en la asesoría y entrenamiento de la familia para su cuidado, fundamentalmente en el hogar.

Las intervenciones en la familia deben ser desarrolladas por el equipo de cuidados paliativos que tiene a su cargo la atención del paciente. Durante

48

la primera visita al hogar, es importante hacer una valoración de las condiciones físicas, económicas y socioculturales de la familia, a fin de conocer si existen realmente las condiciones para brindar la atención adecuada, ya que se deberá afrontar no sólo la enfermedad y la muerte, sino también múltiples cambios en la estructura y funcionamiento familiar. No todas las familias, ni sus miembros, responden de una manera similar.

Su respuesta está determinada por diversos factores, entre los que hay que destacar: 1. Características personales individuales (recursos para afrontar situaciones estresoras, estilos de vida de los familiares). 2. Tipo de relaciones y afectos con el paciente y demás miembros de la familia. 3. Historia previa de pérdidas y la forma en que se han manejado y adaptado a ellas. 4. Relaciones familiares y conflictos previos en la familia. 5. Tipo de enfermedad y muerte. 6. Recursos socioeconómicos de la familia. 7. Red social de apoyo externo. 8. Problemas concretos y circunstanciales (calidad de la vivienda, posibilidades de herencia, disputas actuales). 9. Nivel cultural, educacional y emocional de los miembros de la familia, capaces de interpretar adecuadamente la evolución de la enfermedad hasta su final.

Los miembros de la familia deben repartirse lo más equitativamente posible las responsabilidades del cuidado al paciente y las demás tareas del funcionamiento familiar. Sin embargo, raramente esto se hace realidad, y lo cierto es que no todos tienen la misma posibilidad, habilidad y fortaleza para desarrollar estas funciones. Si esto no se modula adecuadamente, puede conducir a que una o dos personas se recarguen

49

en sus responsabilidades y se sientan abandonadas por los demás, generándose tensiones en las relaciones familiares.

Se dice que la primera intervención del equipo de Cuidados Paliativos es diagnóstico-valorativa. El equipo deberá valorar si la familia puede atender, emocional y prácticamente, de forma adecuada, a la persona enferma, en función de las condiciones existentes. Desde el primer momento debe identificar a la persona que llevará el peso mayor de la atención para comenzar a adiestrarlo e intensificar el soporte sobre ella, además de monitorear las vivencias y el impacto que el cuidado a su familiar enfermo le produce.

Este trabajo de valoración de la situación familiar debe hacerse periódicamente, ya que esta situación puede modificarse bruscamente si aparecen determinados indicadores de crisis.

Cuando el peso de la atención al familiar es llevado a cabo por un miembro específico de la familia, este es llamado comúnmente "cuidador principal". Se define como la persona (familiar o allegado) con mejores condiciones para asumir responsablemente el cuidado del paciente, por contar con posibilidades reales y disposición para su atención, poseer una buena relación afectiva con él o ella, suficiente nivel escolar para comprender y transmitir la información e instrucciones, así como capacidad para imprimirle seguridad y bienestar emocional en la mayor magnitud posible.

En consecuencia, las cualidades que debe reunir un cuidador primario ideal, pueden ser enumeradas como sigue:

1. Posibilidades reales de cuidado (proximidad, condiciones físicas). 2. Relación afectiva con la persona enferma.

50

3. Inspirar seguridad y confianza. 4. Capacidad intelectual (no deficitaria) y suficiente nivel cultural. 5. Sentido de responsabilidad. 6. Salud mental. 7. Actitudes para el apoyo, pero no sobreprotectoras ni paternalistas.

Naturalmente, no siempre un cuidador primario reunirá todos estos requisitos. Por otra parte, se supone que el cuidador primario asume de forma voluntaria este tipo de cuidado. En la mayoría de los casos, es alguien del entorno familiar (cónyuge o hijos), más raramente es una persona afectivamente importante para el paciente, aunque ajena a la familia. Pero, sin dudas, los miembros del equipo de cuidados paliativos deben tener estos atributos en cuenta para orientar la selección de un familiar que se haga cargo, más que otros, de los cuidados al individuo enfermo que se proyecta del equipo cuidador, se les prepare para esas funciones. No debemos olvidar que es posible que esta sea la primera ocasión en que se encuentra alguien en una situación de este tipo. Prepararla significa aquí adiestrarla para el cuidado integral del paciente, y también, brindarle soporte suficiente para que pueda ejercer su función con el menor costo emocional posible.

El entrenamiento y la asesoría para el cuidado integral al individuo enfermo constituyen las intervenciones más importantes, ya que a través de ellas la familia se prepara para su cuidado. Los miembros del equipo se mantienen en contacto continuo, tanto físicamente como de forma localizable, sin dejar a la familia sola en esta ardua labor. El diseño de los entrenamientos al familiar cuidador no podrá ser idéntico, único, ni inflexiblemente estructurado.

Estas intervenciones deben ser dinámicas, flexibles, sistemáticas y progresivas. Deben ser dinámicas, porque los síntomas son muy

51

cambiantes y la propia dinámica de la enfermedad avanzada va a demandar cuidados también cambiantes. Esto supone que entrenemos a los familiares a medida que van apareciendo o puedan preverse síntomas o problemas asociados. Los cuidados deben ser reajustados con flexibilidad, sin rigidez ni estereotipias, considerando las numerosas causas de di confort del enfermo; no es casual que se insista en que el ordenador esencial de los cuidados paliativos es "apresar el sentido personal de confort o di confort para el individuo".

Estos preceptos deben ser enseñados a los cuidadores familiares para que aprendan a ofrecer los cuidados con la flexibilidad necesaria. Por esta razón,

los

entrenamientos

a

familiares

deben

ser

flexiblemente

estructurados e individualmente orientados. Las intervenciones deben ser sistemáticas, cada cuidado en específico debe acopla.

Si queremos lograr que estas personas reciban en su hogar la atención adecuada, es imprescindible que a sus familiares, como brazo a otros en una terapéutica integral, con un enfoque sistémico-dinámico, que retroalimente a los cuidadores (personal de salud y familiares). Por tanto, el entrenamiento debe ser diseñado y conducido con este enfoque, con el cuidado de que no sean recomendaciones o consejos aislados, ni informaciones que no guarden los nexos pertinentes.

Finalmente, deben ser progresivos, porque es imposible entrenar a familiares en todos los tipos de cuidados en un tiempo relativamente corto. Poco a poco, paulatinamente, el familiar irá adiestrándose en la solución de diversos problemas, a medida que estos aparezcan, e irá acumulando experiencia que transferirá más o menos exitosamente a nuevas situaciones. El entrenamiento a la familia para la atención al enfermo debe tener en cuenta todos los aspectos que tienen que ver con el cuidado directo al

52

individuo:

alimentación,

higiene,

cambios

de

postura,

curaciones

específicas, evacuación, administración de medicamentos, control de ciertos síntomas y molestias, y obviamente, debe incluir recomendaciones para las pautas de actuación ante la aparición de diversas crisis (coma, pánico, agitación psicomotora, agonía), así como orientaciones para una comunicación adecuada con el enfermo y los otros familiares (con actitud receptiva, inclusión de la comunicación no verbal adecuada, disponibilidad de respuestas ante preguntas del enfermo) y para suministrar soporte emocional, tanto al paciente, como al resto de los miembros de la familia.

El entrenamiento al cuidador primario o a otros familiares se realizará de forma progresiva, con lenguaje claro, sin la utilización de palabras técnicas y en un ambiente de cordialidad y respeto. Este entrenamiento será eminentemente práctico, al utilizar preferentemente los pasos de las técnicas para el desarrollo de habilidades, que han mostrado ser útiles para la capacitación de profesionales sanitarios: modelado, ensayos conductuales, retroalimentación, etc.

Es importante que se le ofrezca a los familiares información escrita, expuesta de forma sencilla, en pequeños manuales, folletos o plegables educativos, que les orientarán en la satisfacción de las necesidades básicas del individuo enfermo. Las principales interrogantes del familiar pudieran ser: ¿Cómo aumentar el confort del paciente? ¿Cuáles son los elementos de una dieta balanceada? ¿Cómo aumentar las calorías y proteínas de la dieta? ¿Qué hacer cuando el individuo no tiene apetito o no siente gusto a los alimentos, o los siente desagradables? ¿Cuándo hay problemas para masticar o tragar? ¿Cuándo se siente satisfecho con pequeña cantidad de alimentos? ¿Si tiene ardor de estómago, prurito, falta de aire o calambres posicionales? ¿Cuándo hay diarreas, estreñimiento, náuseas y vómitos, insomnio y qué hacer cuando hay dolor, etc.?

53

En la etapa final de la enfermedad, podemos ayudar a los pacientes y a sus familiares al redefinir los objetivos, aumentar el número y duración de las visitas, intensificar los cuidados, aplicar las medidas de urgencia en caso de hemorragias, vómitos, agitación, etc.; evitar las crisis de claudicación emocional en la familia y tener siempre en cuenta que, aunque el individuo esté obnubilado o en coma, puede tener percepciones, por lo que debemos ser muy cautos con lo que hablemos delante de él.

Como quiera que el paciente puede tener percepciones, es necesario interesarse por su grado de bienestar y recordar la importancia de la comunicación y la satisfacción de sus necesidades espirituales.

Son útiles los consejos prácticos para el momento en que llegue la muerte la familia cumple un rol importante en los cuidados a tener en la prevención de úlceras por presión en sus pacientes; siendo el rol del profesional de enfermería el más importante, ya que aquí, se ve claramente dos funciones importantes: la promoción y la prevención a través de la educación; por lo tanto, se encarga de la preparación a la familia, brindándole los conocimientos importantes para su actuación en la prevención de las úlceras por presión.

El profesional de enfermería se encarga de promover la importancia de la participación familiar, ya que constituyen el mejor apoyo para la recuperación rápida del paciente, así como también el de prevenir las posibles complicaciones en el paciente, con permanencia prolongada en cama.

En el caso de las úlceras por presión éstas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como

54

la autonomía, auto imagen, autoestima, etc. por lo que habrá de tenerse presente esta importante dimensión al tiempo de planificar sus cuidados. El programa de educación para la salud debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las úlceras por presión. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y deben cubrir el espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento. Serán dirigidos hacia los pacientes, familia y cuidadores.

Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo del equipo de atención primaria, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a aplicar Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad sin centrarse solamente en el tratamiento de las establecidas.

Valoración psicosocial: Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente. Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados. Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado. Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio- sanitario.

55

Caso Clínico Mujer de 74 años que se encuentra hospitalizada en el hospital Neumológico Alfredo José Valenzuela. Ingresa a esta casa hospitalaria por presentar Neumonía acompañada de ulcera por presión a nivel del sacro.

Vx. Por Enfermería 

Nombre y Apellidos:

Ángela Aguilar Montes



Edad:

74 años



Talla:

1,65 cm



Peso:

55 kg



Presión Arterial:

160/80 mmhg



Pulso:

62 x’



Tipo de Ingreso:

Voluntario



Religión:

católica



Alergias:

(-)

HABITOS: 

Fumar:

No



Beber: (alcohol)

No



Tóxicos:

No



Tipo de Dieta:

Hipo Sódica

PROBLEMAS O PATOLOGIAS PRESENTES: 

HTA



Neumonía



Ulcera Por Presión a Nivel del Sacro

56

ANTECEDENTES MÉDICAS: 

Menarquia a los 11 años y Menopausia a los 48 anos



Prolapso Vaginal



Discapacidad Física 78%



No Vidente



Disnea

Las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson 1) Respirar Normalmente. Presenta problemas a la hora de respirar por lo que debe de realizarse terapias respiratorias.

2) Comer Adecuadamente. Come adecuadamente con ayuda de los familiares.

3) Elimina por todas las vías. Paciente usa panal y elimina normalmente.

4) Moverse y Mantener una Postura Adecuada. Paciente tiene limitación en sus movimientos físicos por lo cual se le presenta ulcera por presión a nivel del sacro.

5) Dormir y Descansar. No le es fácil descansar y dormir por la incomodidad y dolor que le produce la ulcera a nivel del sacro.

6) Escoger Ropa Adecuada: Vestirse y Desvestirse. No se viste sola y necesita ayuda para vestirse.

57

7) Mantener la Temperatura Corporal, en entre los límites normales. Temperatura corporal Normal.

8) Mantener la Higiene Corporal e Integridad de la piel. Presenta deshidratación en la piel que se le desarrolla en una ulcera por presión debido a su problema, es completamente dependiente para realizar aseo e higiene de la piel.

9) Evitar los Peligros Ambientales y Evitar lesionar Otras Personas. Presenta incomodidad debido a su ulcera por presión se le recomienda el uso de cremas, colchones anti escaras y cambios posturales se le explica a los familiares como ayudar a su paciente para su rápida recuperación.

10)

Comunicarse

con

los

demás,

expresando

emociones,

necesidades, temores u opiniones. Es poco comunicativa, y solo responde a lo que se le pregunta.

11) Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias. Cree en Dios.

12) Ocuparse en algo, de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Era ama de casa, debido a su enfermedad y discapacidad física permanece encamada.

13) Participar en actividades recreativas. No participa en actividades.

58

14) Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles. Con la charla recibida tanto al paciente y sus familiares conocen como sobrellevar la enfermedad para así darle una mejor calidad de vida.

Dx de Enfermería Paciente presenta dificultad para respirar a causa de la Neumonía, alteración del sueño por causa de la ulcera por presión y movilidad física al 78% presenta deshidratación de la piel, dificultad en la higiene porque es dependiente.

Planeación 

Mejorar la dificultad respiratoria.



Prevenir la deshidratación en la piel por la no ingesta de líquidos.



Realizar correctamente la higiene corporal y las curaciones en el área afectada.



Valorar las relaciones con sus familiares.



Ayudar a sobrellevar la enfermedad para mejorar su calidad de vida.

Ejecución 

Realizar terapias respiratorias (Nebulizaciones).



Proporcionar la ingesta de líquidos.



Realizar la limpieza de las heridas con sueros fisiológicos y cremas anti escaras y realización de cambios posturales.



Incentivar a sus familiares para llevarlo a pasear para recrearse.



Hacer participar a los familiares en el cuidado de su paciente.

59

Evaluación 

Disminuir el riesgo de una alteración respiratoria.



Conseguir la ingesta de líquidos para tener una buena hidratación en la piel.



Disminuir el dolor de la ulcera por presión con una correcta curación de la herida.



Conseguir que el paciente exprese sus sentimientos.



Incluir a los familiares en el cuidado del paciente.

60

CONCLUSIONES Luego de finalizar el trabajo de Graduación el autor puede concluir que:

1) Por

el

desconocimiento

del

tratamiento,

no

se

realizan

los

procedimientos adecuados.

2) El factor Económico influye ya que no cuentan con presupuesto para continuar con el tratamiento.

3) El factor Social afecta al paciente porque los familiares que trabajan no pueden atenderlo.

61

RECOMENDACIONES Dentro de las recomendaciones que debo hacer para optimizar el estado de pacientes con ulceras por presión, sugiero:

1) Orientar por parte del personal de enfermería a la familia para que lleve a cabo medidas higiénicos sanitarias para la prevención de las ulceras por presión.

2) Disminuir los factores de riesgos para prevenir las ulceras por presión logrando así que el paciente permanezca menos tiempo hospitalizado y así reducir gastos en tratamientos.

3) Concientizar a los familiares la importancia de la participación en el cuidado del paciente ya que es el mejor apoyo para su recuperación rápida y evitar posibles complicaciones.

62

GLOSARIO Cirugía correctiva: Se realiza una cirugía correctiva para corregir ciertas imperfecciones en alguna parte del cuerpo.

Hemodinámica: Es la parte de la biofísica esta se encarga de la dinámica de la sangre en el interior de las venas, las arterias.

Escala de Braden: Esta nos sirve para realizar la correcta valorización del riesgo de las ulceras por presión.

Percepción sensorial: Esto obedece a los estímulos cerebrales logrados a través de los 5 sentidos que son: vista, olfato, tacto, auditivo y gusto.

Baja ingestión de proteínas: A la baja de ingestión de proteínas se vincula con la dificultad para sanar las heridas, anemia, baja de fuerzas.

Escala de coma de Glasgow: Es una escala de diseñada para evaluar de manera practica el nivel de conciencia de los seres humanos.

Isquemia: La isquemia es el estrés celular causado por la disminución permanente del riego sanguíneo.

Oscila: La oscila es crecer y disminuir alternativamente la intensidad de algunas manifestaciones o fenómenos.

Hipoxia: La está generalmente asociada con las alturas a gran escala.

63

Anejo: El anejo es unido o agregad a alguien o algo con dependencia.

Basal: El término Basal se lo utiliza al momento de mencionar a derivados.

Queratinocitos: Son las células predominantes en un 90% de la epidermis, la capa más superficial de la piel.

Langerhans: Son células dendríticas abundantes en la epidermis que contienen grandes gránulos llamados gránulos de Birbeck.

Melanocitos: A los Melanocitos son células a las que se las caracteriza porque producen melanina.

Metabolitos: Un metabolito es una molécula que se utiliza o es capaz de producir una ruta mediante o durante el metabolismo.

Carcinomas: Es una de las formas de cáncer con origen en células de tipo epitelial o glandular, de tipo maligno.

Tejido conjuntivo laxo: Se caracterizan por l presencia de una población relativamente alta de células residentes.

Fibras colágenas: Son las proteínas más abundantes del cuerpo.

Fascia: Es una estructura de tejido conectivo muy resistente que se extiende por todo el cuerpo.

64

Aponeurosis: Es una variedad de tendón en forma de lámina aplanada. Sirve principalmente para unir músculos planos a otras partes del cuerpo.

Folículos pilosos: Son muy importantes porque es la parte de la piel que ayuda a crecer el cabello.

Corneas: Es la parte más importante de ojo humano ya que es transparente y cubre el iris.

Glándulas sudoríparas: Es una glándula tubular enrolladla que está situada en la dermis reticular e hipodermis.

Corpúsculos de Meissner: Son un tipo de terminaciones nerviosas en la piel que son responsables de la sensibilidad para el tacto ligero.

Escozor: Son sensaciones de picor intenso y doloroso parecida a las que produce una quemadura.

Exudación: Es el conjunto de elementos extravasados en el proceso inflamatorio.

Eritema: Es una termino dermatológico para el enrojecimiento de la piel

Óxido de etileno: Es un gas inflamable de aroma fuerte y una de su propiedad Es que se disuelve fácilmente en el agua.

65

Sabanas bajeras: Es un lienzo grande de algodón, lino o algún material sintético con el que se viste la cama. Trocánter: Prominencia que algunos huesos largos tienen en su extremidad, en especial la de la parte superior del fémur.

Maléolos: Son cada una de las partes que sobresales de la tibia y del peroné en el inicio del pie.

Invaginación tubular: Es la formación del repliegue de una membrana.

Glándulas sebáceas: Están situadas en la dermis media y formada por células llenas de lípidos que se desarrollan embriológicamente.

Decúbito: Es una postura corporal que implica estar tumbado, acostado o yacente. Deriva de la palabra latina decumbere.

Cambios posturales: Son fundamentales para aquellas personas que están reducidas de movilidad.

66

BIBLIOGRAFIA

José Luis Blanco López (Definición y Clasificación de las ulceras por presión) (dipo.sit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/26068/45.

Cuidado de la piel y ulceras por presión. Parte 1: causas y riesgos de ulceras por presión. Publicado por sci model systems knowledge.

Ulceras por presión (información para el paciente y para el cuidador.

Síntomas de las ulceras por presión Dr., Ananya Mandal (News Medical).

Manual de prevención y tratamiento de la ulceras por presión. Hospital universitario. Márquez de Validecilla

Revisiones bibliográficas Hospital General Docente. Dr. Agustino Neto de Guantánamo.

Universidad Nacional de San Marco. Conocimiento que tiene los familiares sobre la prevención de ulceras por presión.

67