Las Complicaciones de Las Incisiones Quirúrgicas Abdominales

13/1/2016

Las complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales

Reimpresión Oficial de UpToDate ® www.uptodate.com   © 2016 Al Dia ® www.uptodate.com

Las complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales Autor

Editor de la Sección

Adjunto Editor

Jason S Mizell, MD, FACS

Michael Rosen, MD

Wenliang Chen, MD, PhD

Jason S Mizell, MD, FACS  nada que revelar. Michael Rosen, MD  Subvención / Investigación / Ensayos Clínicos de apoyo:. WL Gore (estudio de la hernia (bio A) Oficina de altavoz:. CR Bard [hernias (malla)] Wenliang Chen, MD, PhD  nada que revelar. Revelaciones:

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado. Actual revisión de la literatura a través de: diciembre 2015 | Este tema fue actualizada el 01 de octubre 2014. temprana y INTRODUCCIÓN - Heridas complicaciones son causas importantes de morbilidad postoperatoria temprana tardía después de la laparotomía. Las heridas quirúrgicas en individuos normales y saludables se curan a través de una secuencia ordenada de eventos fisiológicos que incluyen la inflamación, la epitelización, fibroplasia, y maduración. Falla mecánica o el fracaso de la cicatrización de heridas en el sitio quirúrgico pueden conducir a la interrupción del cierre que conduce a seroma, hematoma, dehiscencia de la herida o hernia. Otras complicaciones incluyen la infección del sitio quirúrgico y lesión del nervio. En este tema se revisará la prevención y tratamiento de las complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales. Las técnicas para realizar realizar y cerrar las incisiones abdomin abdominales ales para conseguir un resultado  resultado  óptimo se analizan por separado. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal" y"Las incisiones para la cirugía abdominal abierta".) seroma son colecciones de sangre sangre y suero, respectivamente. respectivamente. Los Hematoma y seroma - Hematoma y seroma hematomas son más comunes que los seromas, y por lo general son el resultado de la insuficiencia de la hemostasia primaria o un sangrado diátesis (por ejemplo, anticoagulantes). Los hematomas y seromas pueden causar la incisión para separar y predisponen a la infección de la herida ya que las bacterias pueden acceder a las capas más profundas y se multiplican sin inhibiciones en el líquido estancado.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico - Clínica manifestaciones suelen aparecer a los pocos días después de la cirugía, pero también pueden ser retrasados. Colecciones de sangre o suero en la herida herida puede ser    asintomática o manifestarse como hinchazón, dolor, y / o drenaje. Si se infecta la colección, fiebre, eritema, induración de la herida y leucocitosis son también probable. (Ver 'infección del sitio quirúrgico "a continuación.) El diagnóstico diagnóstico por lo general general se puede puede hacer mediante mediante inspección inspección y palpación de la herida. Si el examen está en cuestión, uestión, ultrasonido o tomografía tomografía computarizada computarizada (CT) es útil útil para identificar identificar una colección de líquido, si está presente. seromas pueden gestionarse expectante, mientras mientras que las grandes Tratamiento - Pequeños hematomas y seromas colecciones deben drenarse. Para hematomas sintomática, la herida se abre parcial o completamente bajo condiciones estériles. Si no hay evidencia de infección, la herida se puede cerrar inmediatamente. Por    sospecha de seroma, aspiración en condiciones estériles puede ser todo lo que se requiere. Más comúnmente después de la exploración, la herida está lleno hasta el tejido de granulación está presente y luego cerró de manera tardía o se deja que la herida sane por segunda intención. Retraso en el cierre reduce significativamente el tiempo de curación en comparación con la cicatrización por segunda intención [1,2]. (Ver    "Principios básicos de la gestión de la herida", la sección sobre 'el embalaje de la herida "y" Principios básicos de la gestión de la herida ", sección" Cierre de la herida'.)

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Prevención - hemostasia meticulosa durante la cirugía es esencial. Procedimientos que se asocian con un potencial de colecciones de sangre y suero en los tejidos subcutáneos se pueden beneficiar de drenaje de la herida profiláctica, especialmente cuando se crean grandes espacios muertos potenciales (es decir, reparación de hernia ventral grande, después de la mastectomía). La prevención de la acumulación de líquido e infección subsiguiente es el objetivo principal. La obesidad es un factor de riesgo de complicaciones locales de la herida y la colocación de drenaje pueden reducir las complicaciones, pero es controvertido [3]. El uso de drenajes en el cierre de la herida abdominal se discute en otro lugar. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal", sección en 'Drenajes'.)

Infección del sitio quirúrgico - La infección se produce en aproximadamente el 4 por ciento de las heridas limpias y el 35 por ciento de las heridas muy contaminadas. El Centro para el Control de Enfermedades de las definiciones y criterios de infección del sitio quirúrgico se muestran en las figuras (figura 1 ytabla 1). Factores de riesgo del paciente específico para la infección del sitio quirúrgico incluyen: diabetes, obesidad, inmunodepresión, enfermedades cardiovasculares, el tabaquismo, el cáncer, cirugía previa, la desnutrición y la irradiación previa. Factores de riesgo técnicos se enumeran en la tabla (tabla 2).

Manifestaciones clínicas y diagnóstico - El diagnóstico de la infección de la herida es clínico. Los síntomas incluyen eritema localizado, induración, calor y dolor en el lugar de la incisión. Purulenta herida de drenaje y separación de la herida puede ocurrir. Algunos pacientes tienen evidencia sistémica de la infección, como fiebre y leucocitosis. (Ver "fiebre postoperatoria".) La fascitis necrotizante, tal vez la infección de la herida más grave, puede ser letal y es una emergencia quirúrgica. Se caracteriza por un drenaje abundante agua de fregar-como, tejido subcutáneo oscuro y friable, y, fascia desvitalizado pálido. (Ver "necrotizantes infecciones de tejidos blandos".)

Tratamiento - heridas infectadas se abren, exploraron, escurridos, regadío, desbridarse y vestidos abierta. Si se sospecha de alteración fascial, drenaje debe realizarse en el quirófano. Una vez que la infección haya desaparecido y el tejido de granulación es evidente, la herida puede ser cerrada en segundo lugar. La necesidad de tratamiento antibiótico se determina por la extensión de la infección, la presencia de manifestaciones sistémicas, y las comorbilidades del paciente (por ejemplo, inmunodepresión, diabetes, esteroides crónica). (Ver "La terapia con antibióticos"  a continuación.)

Incisión y drenaje - una jeringa llena de solución salina se pueden utilizar para aplicar el riego bajo presión para eliminar sueltos muertas de tejidos, exudado y coágulos. Saline se ve favorecida porque es una solución isotónica y no interfiere con el proceso normal de curación; sin embargo, el agua del grifo también se ha utilizado para el cuidado de heridas en el entorno del hogar o ambulatoria con buenos resultados [4]. (Ver    "Principios básicos de la gestión de la herida", sección en 'riego'.) Desbridamiento mecánico se realiza con unas pinzas y bisturí o tijeras. Todos los cuerpos extraños y tejido desvitalizado son extirpados ya que pueden retrasar la curación y promover la infección. El desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necrótico se ha eliminado y tejido de granulación está presente. Agentes enzimáticos también están disponibles y son útiles cuando el desbridamiento manual no es posible [5]. (Ver    "Principios básicos de la gestión de la herida", sección en "el desbridamiento de heridas '.) Las heridas profundas pueden requerir embalaje. Gasa se humedece con solución salina normal y se coloca en la herida y se cubre con capas secas de gasa [6]. Cuando se retira la gasa (preferiblemente antes de que se seque), el tejido necrótico se elimina con ella, que proporciona una forma de desbridamiento. Sin embargo, una vez que el desbridamiento ya no es necesario, el material de embalaje debe ser cambiado de gasa a uno que es menos traumático para el desarrollo de tejido de granulación y nuevas células epiteliales. Los cambios de apósito se pueden requerir hasta tres veces al día y se continúan hasta que la superficie de la herida se cubre sobre todo por tejido de granulación. (Ver "Principios básicos de la gestión de la herida", sección en "el embalaje de la herida '.)

Los apósitos para heridas - apósitos que mantienen la humedad y el calor facilitan la curación [6]. La http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complications-of-abdominal-surgical-incisions?source=search_result&search=incisi…

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retención de humedad es importante porque fluidos de la herida contienen factores de crecimiento de tejidos que facilitan la reepitelización y promueven el desbridamiento autolítico. Una vez que el tejido necrótico se ha eliminado y la herida se granulación, estos apósitos se pueden cambiar una vez al día o cada dos días con el fin de no perturbar el proceso de curación. El apósito ideal para la curación de heridas por segunda intención debe absorber el exudado sin fugas, ser    impermeable al agua y las bacterias, carecen de partículas contaminantes que podrían quedar en la herida después de la retirada, y no es traumática de la granulación del tejido [7]. Muchas opciones están disponibles sin buenos datos para recomendar uno sobre otro (tabla 3) [8]. (Ver "Principios básicos de la gestión de la herida", la sección sobre "Los apósitos para heridas '.) Terapia de la herida de presión negativa (también llamado cierre de heridas asistido por vacío) se puede utilizar    para las heridas que tienen una base de granulación limpio. La presión negativa reduce el exceso de acumulación de líquido y, con el tiempo, el tamaño de las heridas grandes complejos. También ayuda a proteger la piel del paciente de la irritación de los cambios frecuentes de vendaje, ya que sólo se cambia cada 3 a 5 días. Las técnicas para la colocación y el cuidado de las heridas con estos dispositivos se discuten en otros lugares. (Ver "La presión negativa herida terapia".)

La terapia con antibióticos - infecciones de heridas asociadas con celulitis solo (es decir, sin fluctuación) pueden ser tratados con un tratamiento de antibióticos sin drenaje abierto. Infecciones incisionales superficiales que se han abierto por lo general se pueden manejar sin antibióticos. Los agentes tópicos (por ejemplo, povidona-yodo, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno) no ofrecen ninguna ventaja sobre el drenaje y desbridamiento y se deben evitar ya que pueden ser tóxicos para los fibroblastos y, como resultado, impedir la cicatrización de heridas. Para infecciones más graves, como lo demuestra, por extensión, en signos de tejido o sistémicos adyacentes, se inicia tratamiento empírico utilizando antibióticos de amplio espectro con cobertura de cocos gram positivos de la piel, así como la flora esperados en el lugar de operación. Tratamiento antimicrobiano definitivo está guiada por la respuesta clínica del paciente y, cuando estén disponibles, los resultados de la tinción de Gram, la cultura de la herida, y la sensibilidad. Sin embargo, los cultivos de frotis de la herida a menudo revelan un crecimiento polimicrobiana, por lo que es difícil distinguir la colonización de la verdadera infección. (Ver "La celulitis y erisipela" y"Clínica opinión microbiología: Herida, la piel y las infecciones de tejidos blandos".)

Retraso en el cierre - Tradicionalmente, las heridas que se han abierto debido a la infección se dejan de curar por segunda intención. Sin embargo, el retraso de cierre es seguro y efectivo, con sólo una incidencia de reexploración 5 por ciento para la reinfección. Cierre acorta significativamente el tiempo de curación [2].

Prevención - Los cirujanos pueden reducir las tasas de infección del sitio quirúrgico a través de medidas preventivas que incluyen evitar la cirugía en pacientes con infección activa, profilaxis antibiótica, la preparación adecuada de la piel, y el mantenimiento de condiciones estériles (tabla 4) [9]. Estos se discuten en otra parte; técnicas quirúrgicas para prevenir la infección del sitio quirúrgico se revisan brevemente a continuación. (Ver    "medidas adyuvantes para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos" y"profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos".)

Técnica quirúrgica - Técnica quirúrgica que evita la manipulación de tejidos excesiva e isquemia mientras que proporciona una hemostasia adecuada es el primer paso hacia la prevención de la infección. Otras técnicas quirúrgicas que pueden afectar las tasas de infección son: ● El uso de electrocauterio  - Persiste la controversia sobre la elección de escalpelo o bisturí eléctrico para la incisión de los tejidos subcutáneos. Múltiples golpes en la incisión, ya sea por bisturí o electrocirugía, dan lugar a un mayor daño tisular. Disección excesiva de los tejidos subcutáneos también aumenta el espacio muerto que puede predisponer a la acumulación de líquido e infección posterior. Nosotros preferimos utilizar un bisturí para la incisión de la piel y la electrocirugía para el tejido subcutáneo y la fascia. La electrocirugía se asocia con diversos grados de daño térmico al tejido. Una preocupación es http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complications-of-abdominal-surgical-incisions?source=search_result&search=incisi…

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que el tejido necrótico resultante será convertido en un foco de infección y potencialmente debilitar la reparación. Sin embargo, cuando no modulada (corte) de corriente se utiliza con una tensión de pico de 200 voltios, el tejido se vaporiza con la propagación térmica mínima más allá del punto de incisión, por lo tanto la producción de daños en los tejidos no es peor que la que resulta de un bisturí afilado. También se acepta El uso de la electrocirugía en lugar de un bisturí tanto para la incisión de la piel y los tejidos subyacentes. Esta práctica es apoyada por una revisión y metaanálisis comparando electrocirugía sistemática contra bisturí para la incisión de la piel y el tejido subcutáneo, y no mostró diferencias en la incidencia de infección de la herida [10]. La electrocirugía puede estar asociada con menos dolor. (Ver    "Las incisiones para la cirugía abdominal abierta", en la sección 'incisión de la piel'.) ● Cierre del tejido subcutáneo  - Clausura de los tejidos subcutáneos siguientes cierre fascial abdominal se ha estudiado lo que se refiere a la incidencia de infección de la herida en ciertas circunstancias. En la literatura de cirugía general, no hay evidencia que sugiera una mayor incidencia de complicaciones de la herida infecciosas o no infecciosas cuando los tejidos subcutáneos no se suturan [11]. Sin embargo, en la literatura obstétrica, hay evidencia de que el cierre de la fascia de Camper en el momento del nacimiento por cesárea reduce la incidencia de la interrupción superficial de la herida, especialmente en pacientes con al menos 2 cm de grasa subcutánea [12,13]. A juicio de los pacientes de histerectomía abdominal mostró resultados similares [14]. El cierre del tejido subcutáneo en el momento de la histerectomía en mujeres con más de 2,5 centímetros de grasa subcutánea resultó en una menor incidencia de ruptura de la herida. En estos estudios, la interrupción superficial a menudo se asoció con seroma, hematoma, o infección. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal", sección "subcutánea".) ● Cierre de la piel  - Las grapas son menos propensos a oscurecer drenaje de la herida y la separación inminente que las suturas subcuticulares. Si parte de la herida se infecta, sólo unas pocas grapas seleccione necesitan ser removidos sin necesidad de abrir toda la incisión de la piel como ocurre generalmente cuando se corta una sutura subcuticular. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal", sección en la "piel".) ● Cierre Retraso  - Retraso en el cierre y la curación por segunda intención son alternativas igualmente efectivas en casos de infección o contaminación de la herida [15]. Un ensayo que comparó retrasa el cierre de cicatrización por segunda intención en pacientes con dehiscencia de herida superficial mostró que retraso de cierre resultó en el tiempo de curación más rápido y menos visitas postoperatorias [1]. Retraso en el cierre se puede realizar bajo anestesia local utilizando suturas o un vendaje adhesivo no oclusiva. De manera óptima, el cierre debe realizarse después de tejido de granulación ha comenzado a formar, normalmente en cuatro a cinco días, y antes de que ha comenzado contracción de la herida. El cierre más allá de 10 días del postoperatorio se asocia con mayor riesgo de infección de la herida, por lo que la intención secundaria preferible en esta circunstancia [16]. ● Hipotermia  curación La temperatura del cuerpo y la oxigenación de los tejidos pueden significativamente el impacto de la herida y el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico -. La hipotermia perioperatoria en un grado Celsius provoca vasoconstricción termorreguladora, lo que disminuye la tensión de oxígeno del tejido y directamente afecta las defensas inmunitarias en anticuerpos y mediada por células. Disponibilidad reducida de oxígeno tejido interfiere con la deposición de colágeno, lo que disminuye resistencia a la tracción de la herida. La supresión de la activación inducida por mitógenos de los linfocitos y la reducción de la producción de citocinas, IL-1 beta y la IL-2, puede ser responsable del aumento del riesgo de infecciones del sitio quirúrgico. Clínicamente, hipotermia central triplica la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico después de la resección de colon y se extiende la duración de la hospitalización en un 20 por ciento. A falta de una indicación específica para la hipotermia terapéutica, normotermia se debe mantener en el período perioperatorio. (Ver "Descripción general de las complicaciones que ocurren en la unidad de cuidados post-anestesia", sección "Hipotermia o hipertermia http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complications-of-abdominal-surgical-incisions?source=search_result&search=incisi…

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'.) ● Terapias complementarias  - Aunque la entrega de oxígeno adecuado a través de la microcirculación es vital para la curación óptima y resistencia a la infección, el beneficio de oxígeno suplementario en el período perioperatorio no ha sido confirmada. Los pacientes quirúrgicos deben seguir para recibir    suplementos de oxígeno con la fisiología cardiorrespiratoria como el principal determinante. Preoperatoria y postoperatoria terapia de oxígeno hiperbárico puede ser beneficioso en situaciones en las lesiones locales, mala microcirculación o infección, particularmente asociado con organismos anaerobios, cicatrización de los tejidos compromiso. Sin embargo, aún no se ha establecido el beneficio definitivo de esta terapia, y la indicación de oxigenoterapia hiperbárica debe ser individualizado [17,18]. (Ver    "Principios básicos de la gestión de la herida", sección en "terapia de oxígeno hiperbárico '.)

Dehiscencia fascial - interrupción fascial se debe a la tensión de la pared abdominal superación de tejidos o de sutura fuerza, o la seguridad del nudo. Puede ocurrir temprano o tarde en el postoperatorio, e involucrar a una parte de la incisión (es decir, dehiscencia parcial) o toda la incisión (es decir, dehiscencia fascial completa). La incidencia de la interrupción fascial oscila entre ,4 a 3,5 por ciento, dependiendo del tipo de cirugía realizada [19-22 de]. A pesar de la mejora de la atención perioperatoria y materiales de sutura más fuertes, la incidencia y la morbilidad de dehiscencia fascial son en gran parte sin cambios. Con principios de dehiscencia fascial, el cierre de la piel puede estar intacto dependiendo del método de cierre (es decir, grapas, suturas); el paciente, sin embargo, está en riesgo de evisceración. Temprano dehiscencia fascial postoperatoria es una emergencia quirúrgica. La complicación tardía de la interrupción fascial es la hernia incisional. Hernia incisional se discute en detalle en otra parte. (Ver "Descripción general de las hernias de la pared abdominal en adultos", sección "hernia incisional '.)

Los factores de riesgo del paciente - factores de riesgo independientes para la interrupción de la fascia en un modelo de riesgo incluyen la edad, el sexo masculino, la enfermedad pulmonar crónica, ascitis, anemia, cirugía de emergencia, tos postoperatoria, infección de la herida, y el tipo de cirugía [22]. Otros factores incluyen la malignidad, la obesidad, la hipoalbuminemia (mala nutrición), la sepsis y la terapia crónica con glucocorticoides (tabla 5) [23]. La diabetes mellitus por sí sola no era un factor de riesgo para dehiscencia fascial en estos estudios observacionales.

Factores técnicos - dehiscencia fascial también pueden estar relacionados con la técnica. (Ver "Las incisiones para la cirugía abdominal abierta".)

Factores incisionales - La tensión en una incisión es proporcional a su longitud [24]. La hernia es más común cuando la longitud de la incisión excede 18 cm [25]. Se pensaba que las incisiones longitudinales estaban en mayor riesgo de dehiscencia de las incisiones transversales. Sin embargo, es difícil hacer    comparaciones legítimos ya que las incisiones longitudinales son más propensos a llevarse a cabo en casos de hemorragia, trauma, sepsis, enfermedad multiorgánica, cirugía previa, radioterapia previa, y malignidad. Estudios clínicos aleatorizados que comparaban paramedianas, transversal, y las incisiones de la línea media se han reportado diferencias significativas en la frecuencia de dehiscencia o hernia [26-28].

Sutura - Las principales causas de la separación de la herida son la insuficiencia de la sutura a permanecer anclado en la fascia, ruptura de la sutura, insuficiencia nudo, y el intervalo de puntada excesiva que permite protrusión de vísceras [29]. En hasta el 95 por ciento de dehiscencias herida abdominal, las suturas y los nudos están intactos, pero la sutura se ha retirado a través de la fascia [de 30-32]. Este suele ser    el resultado de la necrosis de la fascia de suturas se coloca demasiado cerca del borde o bajo demasiada tensión. Las suturas deben ser de aproximadamente 1 cm desde el borde de la herida y alrededor de 1 cm de la sutura adyacente a asegurar que el tejido es lo suficientemente fuerte como para mantener la sutura. Para cierre continuo, la longitud total de la sutura debe ser aproximadamente cuatro veces la longitud de la incisión [33]. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal", sección en 'Técnica'.) http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complications-of-abdominal-surgical-incisions?source=search_result&search=incisi…

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Para minimizar el riesgo de hernia incisional, línea media abdominal electiva cierre (primera operación o reoperación) se debe realizar con suturas continuas, lentamente absorbibles [34]. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal", sección en "línea media".)

Manifestaciones clínicas y diagnóstico - Los signos y síntomas de una dehiscencia completa incluyen el drenaje serosanguinolento profusa, a menudo precedida por una sensación de chasquido y un abultamiento incisional exacerbada por las maniobras de Valsalva. La mayoría de las dehiscencias ocurren 4 a 14 días después de la cirugía, con una media de 8 días. El diagnóstico puede realizarse en base a motivos clínicos en la mayoría de los casos. La ausencia de una cresta en la curación de una incisión de laparotomía por día postoperatorio cinco años puede ser un signo de cicatrización alterada y la interrupción inminente [19]. En una serie, 1240 de 1.249 pacientes sin dehiscencia tenían una cresta palpable, en comparación con 17 pacientes con dehiscencia sin una cresta [35]. Los estudios de imagen, como la ecografía y la tomografía computarizada, se utilizan cuando el diagnóstico no es claro.

Tratamiento - Cuando se sospecha interrupción fascial, la exploración de la herida se debe realizar en la sala de operaciones. Dehiscencia fascial completa se asocia con una tasa de mortalidad del 10 por ciento, y es una emergencia quirúrgica. En la cabecera del paciente, un apósito húmedo se coloca sobre la herida y un aglutinante se puede colocar    alrededor del abdomen de la paciente para prevenir la evisceración abierta en el camino a la sala de operaciones. Un aglutinante debe no  ser utilizado en casos de dehiscencia completa y la evisceración, debido a la posibilidad de lesiones del intestino. Una vez abierta la herida, los bordes están desbridarse a fondo. Un cierre de masa con sutura continua, lentamente absorbible se debe realizar [33]. Dependiendo de las circunstancias, la piel puede o no puede dejarse abierta. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal", sección en "línea media".)

Prevención - El método de cierre fascial es un aspecto crítico de cierre incisional, ya que esto proporciona la mayoría de la fuerza de la herida durante la curación. Dos metaanálisis relacionados con el cierre de la fascia abdominal sugieren una técnica óptima para el cierre de heridas quirúrgicas abdominales incluye [34,36]: ● El uso de una técnica de carrera sencilla ● El uso de # 1 o # 2 retrasó sutura absorbible ● El uso de cierre masivo de incorporar todas las capas de la pared abdominal (excepto piel) ● Tomar las picaduras de tejidos de ancho (aproximadamente 1 cm) ● El uso de un corto intervalo de puntadas (aproximadamente 1 cm) ● El uso de una longitud de sutura a la herida relación de longitud de 4 a 1 ● El uso de no estrangular la tensión en la sutura Cierre masivo continuo o interrumpido cierre Smead-Jones (colchón vertical) con permanente o retraso de sutura absorbible son seguros y efectivos. La mayoría de los cierres de la línea media deben realizarse con cierre de masa continua con el apoyo de varios metaanálisis recientes. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal", sección en "línea media".) Suturas de retención internos o externos (figura 2A-D) se utilizan con frecuencia para reaproximar los bordes fasciales después de producirse una dehiscencia fascial postoperatorio. La sutura exacta y la distancia entre cada sutura no está bien definido. Aunque los estudios observacionales últimos consideraron que era un beneficio para las suturas de retención, esta práctica ha sido puesta en cuestión [37]. Un ensayo que asignó al azar a 95 pacientes en riesgo de fracaso de la herida al cierre masivo convencional con o sin suturas de retención se han encontrado aumentado significativamente el dolor y las complicaciones locales en pacientes http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complications-of-abdominal-surgical-incisions?source=search_result&search=incisi…

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cierra con suturas de retención [38]. No se proporcionó a largo plazo de seguimiento con respecto a fascial interrupción o hernia de desarrollo.

Elevación - Después de la operación, los pacientes se aconseja habitualmente para evitar levantar    objetos pesados tras laparotomía para evitar la dehiscencia de la herida. Esto se basa en la preocupación de que un aumento de la presión intraabdominal puede dar lugar a la interrupción de la herida, pero hay pocos datos con respecto a la cantidad de peso es segura para levantar. La presión intraabdominal depende de la cantidad de peso levantado y la posición de la persona en relación con el objeto levantado [39,40]. Como ejemplo, en un estudio, se midió la presión intraabdominal usando un transductor de presión rectal para una gama de actividades [40]. Muchas actividades, como el levantamiento de 8, 13, y 20 libras de un contador; de elevación 8 o 13 libras desde el suelo; subiendo escaleras; caminar a paso rápido; o haciendo ejercicios abdominales no no  aumentar la presión intraabdominal más de levantarse de una posición sentada. Sin embargo, le sugerimos los pacientes a evitar levantar objetos pesados (> 13 libras de peso desde el suelo) durante cuatro a seis semanas después de la cirugía abdominal para minimizar el estrés en la fascia de curación. Si el paciente no puede levantar fácilmente un objeto con una mano, la ayuda debe ser buscada.

NERVIO LESIONES - Lesión nerviosa puede conducir a síntomas inesperados y angustiantes siguientes una operación de otra manera exitosa. El dolor, la pérdida de la sensibilidad, y la debilidad de la pared abdominal son los síntomas más comunes. Tres mecanismos de lesión del nervio ocurren: transección (de incisión), atrapamiento (de cierre de la fascia), y compresión / estiramiento (de retracción de los tejidos o de la posición del paciente). Lesión del nervio local que conduce a la incomodidad incisional crónica es bien reconocida, pero no todo el dolor incisional crónica se debe únicamente a la lesión del nervio. Lesiones nerviosas asociadas con la cirugía pélvica y cirugía de hernia se discuten en detalle en otra parte. (Ver "daño nervioso asociado con la cirugía pélvica", apartado de 'Prevención de la lesión del nervio "y" reparación quirúrgica abierta de la hernia inguinal y femoral en adultos ", sección" Minimizar la neuralgia postherniorrafia'.)

SITUACIONES ESPECIALES La obesidad mórbida - La obesidad complica la selección incisión porque la exposición se ve comprometida, operativo puede ser difícil, y la curación de la herida puede ser comprometida. La obesidad se asocia con un aumento de la incidencia de infección de la herida, la formación de hematomas, hernia incisional, y complicaciones médicas. La obesidad mórbida, definida como un índice de masa corporal superior a 40, a menudo resulta en un gran panículo sobresaliente que presenta un problema técnico especialmente difícil. Topografía de la pared abdominal se distorsiona, desplazando el ombligo caudalmente en una posición que no estimar con precisión el promontorio sacro. Ya sea una incisión transversal o longitudinal es superior en el paciente obeso sigue siendo un tema controvertido. Sin embargo, la colocación de la incisión en un profundo pliegue transversal de la piel, que a menudo contiene la piel macerada y una alta concentración de microorganismos, puede aumentar el riesgo de infección, y debe ser evitado. Retractores Autónomos de retención (figura 3A-B) la exposición ayuda [41]. En pacientes obesos sin un panículo significativa, la línea media o incisiones transversales tradicionales se pueden utilizar y extendidos, según sea necesario, alrededor del ombligo [42,43]. Por otra parte, para facilitar incisiones abdominales inferiores en los pacientes con un gran panículo, una línea media baja (figura 4) o transversal (figura 5) incisión se pueden hacer con después de tirar la cefálica panículo [44]. Incisiones supraumbilical se pueden hacer retroceder el panículo hacia abajo (figura 6).

Paniculectomía - Paniculectomía puede aliviar los problemas de la exposición quirúrgica, reducir el http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complications-of-abdominal-surgical-incisions?source=search_result&search=incisi…

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tiempo de funcionamiento y reducir los problemas postoperatorios con la cicatrización de heridas. Paniculectomía facilita la cirugía cuando el tejido adiposo es tan espesa que incluso los instrumentos más largas no pueden llegar al sitio de la disección y cuando el abdomen cuelga hacia abajo sobre la sínfisis y sobre los muslos, aumentando así el riesgo de mala cicatrización de heridas. Paniculectomía se realiza típicamente en asociación con la operación abdominal previsto normalmente por un cirujano plástico, y en ocasiones por un cirujano general bien versado con el procedimiento. Los detalles de la técnica están más allá del alcance de este tema.

Radiación - Efectos de la radiación se pueden dividir en reacciones agudas y crónicas. La reacción aguda consiste en un rápido cese de la actividad mitótica, seguido de hinchazón celular. El edema se desarrolla en las paredes de los vasos pequeños y el tejido conectivo se vuelve edematosa y congestionada debido a los canales linfáticos dilatados y congestionados y los vasos pequeños. La radiación inhibe la diferenciación de fibroblastos a partir de células mesenquimales y la proliferación de las células endoteliales en los brotes vasculares. Si la lesión es letal, disolución celular y necrosis focal puede ser visto. Lesión por radiación crónica es causada por una lesión vascular progresiva, una pequeña embarcación endarteritis. Inflamación endotelial y la proliferación se estrecha la luz del vaso, lo que restringe el flujo de sangre y pueden causar trombosis. Efectos similares se producen en los canales linfáticos. El suministro de oxígeno y nutrientes se reduce a concentraciones críticas. Los sistemas de defensa inmunes humorales y celulares funcionan de manera ineficiente. La proliferación de tejido fibroso hace que la piel de la pared abdominal para perder flexibilidad, se endurecen, y convertirse en atrófica, que se manifiesta como un aspecto brillante con la pérdida de los apéndices de la piel. La piel se vuelve más pigmentada y telangiectasias desarrollar [45]. Estos cambios, más comunes con las técnicas de radiación ortovoltaje que los aceleradores lineales más nuevos, son progresivos durante varios años, y nunca se curan o se resuelven. Los pacientes sometidos a radioterapia tienen una ventana de vulnerabilidad a los efectos tóxicos. Si 2,5 Gy se administra 24 horas antes de la cirugía, hay poco impacto en la reparación de heridas. Sin embargo, la misma dosis administrada 36 horas después de la cirugía se máximamente retardar la neovascularización y la contracción del tejido normal. Efectos de la radiación son más perjudiciales para una herida abierta que una herida cerrada; este efecto disminuye cinco a siete días después de que se hizo la incisión. Una herida que ha epitelizado por completo y no tiene acumulación de líquido o sangre puede irradiar una semana después de la operación, sin efectos negativos. La radiación tiene efectos mínimos sobre una herida maduro; Sin embargo, la radioterapia de una herida infectada dará lugar a la formación de una úlcera crónica por radiación. Si adherencias intestinales limitan el peristaltismo, se puede producir una lesión intestinal significativo. Cáncer tiene poco efecto directo sobre la curación de heridas o la interrupción de la fascia, pero la mala nutrición asociada como resultado de la ingesta limitada o la función intestinal comprometida relacionada con el cáncer puede retardar el proceso de curación. Además, las incisiones colocadas en un campo de irradiación previa pueden sanar por mal a endarteritis inducida por radiación. Los pacientes con cáncer son más propensos a haber contaminación de la herida de una víscera abierta o absceso intraabdominal, y el íleo postoperatorio o recaudación de ascitis puede destacar la herida fresca.

Prevención - colocación de la incisión y el tiempo pueden ser modificados para reducir el riesgo de complicaciones de la herida. Si es posible, las incisiones deben colocarse fuera del campo de radiación previsto. Alternativamente, cirugía realizada entre cuatro y seis semanas después de la radioterapia se mostrará la curación relativamente normal debido a la inflamación postoperatoria está amainando y el suministro de sangre sigue siendo adecuada. Con el tiempo, el impacto de la microcirculación disminución de la radiación presenta un obstáculo para la cicatrización de heridas y el riesgo de la cirugía aumenta logarítmicamente como la dosis de irradiación aumenta. Tejido irradiado puede no tener suministro de sangre suficiente para soportar múltiples incisiones sin necrosis. Por lo tanto, incisiones en la piel no deben cruzarse o hechos paralelos en un campo de tejido irradiado debido http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complications-of-abdominal-surgical-incisions?source=search_result&search=incisi…

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al aumento significativo del riesgo de necrosis de la piel, mala cicatrización e infección. El dolor en las heridas irradiados puede ser de isquemia. Debido a la susceptibilidad a cualquier tipo de lesión, cualquier insulto puede desencadenar un ciclo de necrosis e infección. Los pacientes que se han sometido a la radiación preoperatoria también han retraso en la cicatrización, menor    resistencia a la tracción, y un mayor riesgo de infección. El aumento del riesgo de dehiscencia justifica una técnica de cierre de la utilización de materiales de sutura permanentes, que se ha demostrado para reducir    complicaciones de la herida [44]. Retraso en la sutura sintética absorbible también puede ser apropiado para algunos pacientes [46]. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal".)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● heridas quirúrgicas en individuos normales se curan a través de una secuencia ordenada de eventos fisiológicos. Falla mecánica o el fracaso de la cicatrización de heridas en el sitio quirúrgico pueden conducir a la interrupción del cierre de heridas que conduce a complicaciones. (Consulte "Introducción" arriba.) ● hematoma y seroma son colecciones de sangre y suero, respectivamente, y pueden causar la incisión para separar, lo que aumenta el riesgo de infección de la herida. (Ver "Hematoma y seroma 'arriba.) ● Los factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico son el tabaquismo, la diabetes, la desnutrición, el cáncer, la obesidad, la inmunosupresión, la enfermedad cardiovascular, la incisión anterior, y la irradiación en el sitio quirúrgico. Técnica quirúrgica meticulosa que evita la lesión tisular excesiva e isquemia mientras que proporciona una hemostasia adecuada son importantes para la prevención de la infección. (Ver 'infección del sitio quirúrgico'  arriba.) ● Las heridas infectadas se abren, exploraron, escurridos, regadío, desbridarse y vestidos abierta. Si se sospecha de alteración fascial, drenaje debe realizarse en el quirófano. La gravedad de la infección determina la necesidad de tratamiento antibiótico. Una vez que la infección haya desaparecido y el tejido de granulación es evidente, la herida puede ser cerrada en segundo lugar o se deja cicatrizar por    segunda intención. (Ver "Tratamiento"  arriba.) ● Los cirujanos pueden modificar las tasas de infección de la herida con las medidas preventivas que incluyen evitar la cirugía en pacientes con infección activa, profilaxis antibiótica, la preparación adecuada de la piel y el mantenimiento de condiciones estériles intraoperatorio. Técnica quirúrgica adecuada con la manipulación de tejidos suaves y un cierre seguro que no causa isquemia tisular son igualmente importantes. (Ver "La técnica quirúrgica 'arriba.) ● interrupción fascial se debe a la tensión de la pared abdominal superación de tejidos o de sutura fuerza, o la seguridad del nudo. Puede ocurrir temprano o tarde en el período postoperatorio. Con principios de dehiscencia fascial, el cierre de la piel puede estar intacto dependiendo del método de cierre (es decir, grapas, suturas). El paciente está en riesgo de evisceración y principios de dehiscencia fascial postoperatoria es una emergencia quirúrgica. La complicación tardía de la interrupción fascial es la hernia incisional que puede conducir a la obstrucción intestinal, isquemia e incluso la muerte. (Ver 'dehiscencia fascial'  arriba.) ● La obesidad complica la cirugía abdominal y se asocia con una mayor incidencia de infección de la herida, la formación de hematomas, y hernia incisional. Incisión transversal, incisión supraumbilical o, en ocasiones, paniculectomía son técnicas para gestionar el paciente obeso con una gran pannus. (Ver "La obesidad mórbida 'arriba.) ● piel irradiada también se asocia con una mayor incidencia de dehiscencia de la herida. Siempre que sea posible, las incisiones deben colocarse fuera del campo de radiación futuro o en el pasado. Incisiones cutáneas no deben ser cruzadas o se hacen en paralelo en un campo de tejido previamente irradiado debido a un aumento significativo del riesgo de mala cicatrización, infección, y, potencialmente, necrosis http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complications-of-abdominal-surgical-incisions?source=search_result&search=incisi…

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de la piel. (Vea 'Radiación'  arriba.) El uso de Dia está sujeta al Acuerdo de Suscripción y licencia.

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