Lapsus Otomikosis new bab.docx

BAB I PENDAHULUAN

Otitis eksterna fungi atau otomikosis merupakan proses inflamasi pada meatus akustikus eksterna yang berhubungan dengan infeksi jamur. Infeksi dapat akut, subakut, dan kronik dan keluhannya bisa berupa gatal, otalgia, otore, rasa  penuh di telingga, telingga, penurunan penurunan pendengaran pendengaran dan tinitus. Kasus otomikosis yang yang berat berat disertai dengan perforasi membran timpani, infeksi telinga tengah dan kadangkadang keterlibatan infeksi tulang temporal, hal ini dihubungkan dengan kondisi  pasien yang mengalami imunosupresi.(1)(2)(3) Otomikosis merupakan masalah klinik yang umum ditemukan pada praktek, khususnya pada keadaan cuaca yang panas dan lembab. Prevalensin ya diperkirakan sebesar 9-50% dari seluruh kasus otitis eksterna.(4) Otomikosis lebih sering terjadi pada daerah beriklim tropis dan subtropis. Jamur yang menyebabkan otomikosis pada umunya adalah spesies jamur saprofitik yang banyak terdapat di alam dan merupakan sebagian dari flora normal pada meatus akustikus eksternus. Jamur ini umumnya adalah Aspergillus adalah  Aspergillus dan  dan Candida. Candida. Flora normal atau komensal ini sebenarnya tidak bersifat patogen apabila lingkungan kanalis aksutikus eksterna dan keseimbangan antara bakteri dan jamur tetap terjaga. (4)(5)

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

1

BAB II LAPORAN KASUS 2.1. Identitas Kasus

 Nama

: Ny. S. A.

Umur pasien

: 31 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal lahir

: 30 Januari 1985

Alamat

: BTN –  BTN –  Kolhua  Kolhua

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan Terakhir

: S1

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

 Nomor MR

: 35.88.95

Tanggal pemeriksaan/Status

: Senin, 25 April 2016/Rawat Jalan

2.2. Anamnesis

a. Keluhan utama: Telinga kiri terasa penuh dan gatal.

 b. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke Poli THT-KL dengan keluhan telinga kiri terasa penuh dan gatal yang yang dialami sejak ± 5 hari SMRS. Rasa Rasa gatal dan penuh ini  berlangsung terus-menerus. Pasien mengaku jika dirinya telah mengorek telinganya menggunakan cotton bud  sebagai   sebagai usaha untuk mengurangi rasa gatal dan penuh tersebut, namun keluhannya tidak berkurang. Saat membersihkan telinga kirinya pasien mendapatkan seperti adanya Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

2

keputihan pada ujung cotton bud yang bercampur dengan sekret jernih dan darah. Rasa penuh dan gatal semakin dirasakan memberat, sehingga pasien memeriksakan dirinya ke Poli THT-KL 3 hari sebelumnya dan telah mendapat pengobatan berupa tampon mikonazole. Menurut pasien ia tidak mengalami penurunan pendengaran, dan juga merasakan bunyi dengungan  pada telinga tetapi tidak dirasakan terlalu berat. Pasien mengalami sakit  pilek 1 minggu sebelumnya. Saat ini pasien sedang mengandung anak ke-4 dan usia kehamilan  pasien ialah 16 minggu. c. Riwayat penyakit dahulu: Menurut pasien, pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama. Riwayat penyakit lain juga disangkal oleh pasien. d. Riwayat pengobatan: Pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal berupa jeruk nipis dan kecap untuk meredakan pilek yang dideritanya. e. Riwayat alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah mengalami bersin-bersin saat terkena debu, perubahan suhu yang ekstrim,  bau-bauan tertentu dan sebagainya. f. Riwayat trauma: Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan trauma tajam atau tumpul di  bagian kepala, wajah, dan telinga.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

3

2.3. Pemeriksaan Fisis

a. Status Generalis  b. Keadaan umum

: Baik

c. Kesadaran

: Compos mentis (E4V5M6)

d. Tanda vital

: Tekanan darah

: 110/70 mmHg

 Nadi

: 86x/menit

Respirasi

: 24x/menit

Suhu

: 37,2 0C

e. Pemeriksaan Telinga Pemeriksaan telinga

Telinga kanan

 

Auriculum

  

      

Meatus Akustikus Eksternus



Edema (-) Hiperemi (-) Sikatrik (-)  Nyeri tarik (-)  Nyeri tekan tragus (-) Edema (-) Hiperemis (-) Sekret (-) Serumen (-) Furunkel (-) Otorrhea (-) Mukosa eritema (-) Jamur warna hitam  bercampur putih (-)

Telinga kiri

    

       

Edema (-) Hiperemi (-) Sikatrik (-)  Nyeri tarik (-)  Nyeri tekan tragus (-) Edema (-) Hiperemis (-) Sekret (-) Serumen (-) Furunkel (-) Otorrhea (-) Mukosa eritema (+)  jamur warna hitam  bercampur putih (+)

Terdapat sekret atau debris  berwarna hitam bercampur sedikit warna putih yang menempel pada dinding liang telinga.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

4

      

Membran timpani

Retraksi (-)  Bulging (-) Hiperemis (-) Edema (-) Perforasi (-) Refleks cahaya (+) Gambaran pulsasi (-)

      

 Normal Retro aurikuler

  

Edema Hiperemis  Nyeri tekan

Retraksi (-)  Bulging (-) Hiperemis (-) Edema (-) Perforasi (-) Refleks cahaya (+) Gambaran pulsasi (-)

 Normal   

Edema Hiperemis  Nyeri tekan

Tes bisik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes garpu tala

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Audiometri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

f. Pemeriksaan Hidung Keadaan Hidung luar

  

Vestibulum nasi

 

Cavum nasi

 



Meatus nasi media Konka nasi inferior

  

Hidung kanan Kelainan bentuk (-) Hiperemis (-)  Nyeri tekan (-)  Normal Ulkus (-) Bentuk normal Mukosa warna merah muda Rhinorrhea (-) Mukosa normal Sekret (-) Edema (-)

      

   

Hidung kiri Kelainan bentuk (-) Hiperemis (-)  Nyeri tekan (-)  Normal, Ulkus (-) Bentuk normal Mukosa warna merah muda Rhinorrhea (-) Mukosa normal Sekret (-) Edema (-)

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

5

Hiperemis (-) Deviasi (-) Perdarahan (-) Ulkus (-) Mukosa warna merah muda



Septum nasi

   

    

Hiperemis (-) Deviasi (-) Perdarahan (-) Ulkus (-) Mukosa warna merah muda

g. Pemeriksaan Tenggorok Uvula

   

Tonsil

 

Palatum mole

  

Faring

   

Fossa tonsilaris dan arkus faringeus



Bentuk normal hiperemis (-) edema (-)  pseudomembran (-) T1/T1 tidak hiperemis Ulkus (-) hiperemis (-) edema (-) Mukosa hiperemis (-) refleks muntah (+)  pseudomembran (-) sekret (-) Hiperemis (-)

2.4. Diagnosis

Otitis eksterna fungi (H.62.2 otitis externa in mycosis)

2.5. Penatalaksanaan

a. Otoskopi dan irigasi telinga  b. Tampon telinga kiri dengan salep mikonazole 2% c. Medikamentosa -

Tetes telinga otopain dan tetes mata fukricin 5% yang dicampurkan.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

6

d. Edukasi -

Tetes telinga yang telah dicampurkan diteteskan 5 tetes pada masing-masing telinga. Selanjutnya dibiarkan selama 1 jam. Sebaiknya dilakukan 2 kali sehari.

-

Pasien dianjurkan untuk tidak mengorek-ngorek liang telinga.

-

Sebaiknya telinga yang masih sakit tidak terkena air dulu. Bila mandi, telinga ditutup menggunakan kapas.

-

Jika pasien merasa ada cairan yang keluar dari telinga, atau telinga kemasukan air, gunakan tisu yang telah dipotong dan dibentuk meruncing ujungnya, dimasukkan ke dalam liang telinga untuk menyerap cairan.

-

Datang kontrol kembali 1 minggu kemudian untuk melihat  perkembangan terapi terhadap jamur.

2.6. Prognosis

Dubia et bonam

2.7. Saran

a. Pasien disiplin dalam menjaga kebersihan telinga dan menjaga a gar telinganya tetap kering.  b. Pasien disiplin dalam meneteskan obat tetes t elinga yang diberikan.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

7

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1.

Anantomi Telinga(6)

Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam telinga luar terdiri atas daun telinga sampai membran timpani. Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai ke membran timpani. Daun telinga terdiri atas tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan duapertiga bagian dalam rangkanya terdiri atas tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 cm -3 cm. Pada sepertiga  bagian luar liang telinga terdapat banyak kelenjar keringat, kelenjar serumen dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga, sedangkan kelenjar serumen hanya sedikit ditemui pada duapertiga bagian dalam lian g telinga. Telinga tengah adalah ruangan berisi udara di dalam os temporal pas petrosa yang dilapisi membran mukosa, berisi tulang-tulang pendengaran. Telinga dalam  berisi labirin tulang (vestibulum, kanalis semisirkularis, dan koklea) dan labirin membranasea (utrikulus dan sakulus di dalam vestibulum, tiga duktus semisirkularis di dalam kanalis semisrikularis, dan duktus koklearis di dalam koklea). 3.1.1. Daun Telinga(7)(8)

Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibrous. Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapat menentukan bentuk dan ukuran dari

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

8

orifisium liang telinga bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga, disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga. 3.1.2. Liang Telinga Luar(6)(7)(8)

Liang telinga luar yang sering disebut meatus, merupakan suatu struktur  berbentuk “S” yang panjang kira-kira 2,5 cm -3 cm, membentang dari konka telinga sampai membran timpani. Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit mengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan. Penarikan daun telinga ke arah belakang atas luar akan membuat liang telinga cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan telinga. Bentuk dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga dan air sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membrane timpani. Liang telinga luar yang kecil dari tumpang tindih antara t ragus dan antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang telinga dan trauma membran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh tumpukan massa serumen yang menolak air, yang mengisi sebagian liang telinga  bagian tulang rawan tepat dimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga rawan dan bagian tulang liang telinga, hal ini sering lebih terbentuk oleh dinding liang telinga yang cembung. Penyempitan ini membuat sulitnya serumen menumpuk atau benda asing memasuki lumen liang telinga bagian tulang dan membran timpani. 3.1.3. Kulit Liang Telinga(9)

Liang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama dengan lapisan kulit pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

9

telinga merupakan lanjutan kulit daun telinga. Epidermis dari liang telinga bagian tulang rawan biasanya terdiri dari 4 lapis yaitu sel basal, sel granuler dan lapisan tanduk. 3.1.4. Folikel-Folikel Rambut(7)

Folikel rambut terdapat pada sepertiga bagian luar liang telinga tetapi  pendek tersebar secara tidak teratur dan tidak begitu banyak pada duapertiga liang telinga bagian tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang, rambut-rambutnya halus dan kadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. Dinding luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang mana menipis ketika mencapai dasar folikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut sendiri. Ruang potensial yang terbentukdisebut kanalis folikularis. Kelenjar sebasea atau kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hampi semuanya bermuara ke folikel rambut. 3.1.5. Perdarahan (9)

Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabang temporal superfisial dan aurikular dari posterior arteri karotis eksterna. Permukaan anterior telinga dan bagian luar telinga diperdarahi oleh cabang aurikular anterior dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri aurikular posterior memperdarahi permukaan posterior telinga. Banyak dijumpai anastomosis diantara cabang-cabang dari artei ini. Perdarahan kebagian lebih dalam dari liang telinga luar dan permukaan luar membran timpani adalah oleh cabang auricular dalam arteri maksilaris interna.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

10

Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam umumnya  bermuara ke vena jugularis eksterna dan vena mastoid. Akan tetapi beberapa vena telinga mengalir kedalam vena temporalis superfisial dan ena aurikularis posterior. 3.1.6. Persyarafan (9)

Persyarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara saraf-saraf kutaneus dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf trigeminus mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dan superior liang telinga dan sekmen depan membran timpani.

3.2. Fisiologi Pendengaran(6)

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, kemudian diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimfa  pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membran reissner yang mendorong endolimfe sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membran  basillaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan ransang mekanik yang menyebabkan terjadi defleksi stereosilia sel-sel rambut sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dan badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

11

dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.

3.3. Definisi(4)

Otitis eksterna fungi atau otomikosis adalah infeksi akut, s ubakut, dan kronik  pada maetus akustikus eksterna oleh ragi dan filamen jamur. Meskipun jamur adalah patogen primer, namun hal ini bisa juga merupakan dampak akibat infeksi  bakteri kronis pada kanalis auditorius eksternus atau telinga tengah yang menyebabkan menurunnya imunitas lokal sehingga memudahkan terjadinya infeksi  jamur sekunder.

3.4. Epidemiologi(9)

Prevalensi otitis eksterna fungi bervariasi sesuai dengan keadaan geografis dan faktor predisposisi pasien dan merupakan 9-50% dari seluruh kasus otitis eksterna. Lingkungan yang lembab dengan iklim tropis meningkatkan insiden otiti s eksterna fungi karena kontribusinya dalam meningkatkan produksi keringat dan mengubah permukaan epitel kanalis akustikus eksterna sehingga menjadi media yang baik bagi pertumbuhan dan proliferasi jamur. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa otitis eksterna fungi lebih sering didapati pada wanita dan lebih sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan anak-anak.

3.5. Etiologi

Bermacam-macam jamur sudah dapat diidentifikasi sebagai penyebab otomikosis. Dimana 80 % disebabkan oleh jamur  Aspergillus spp. dan Candida.  Aspergillus Niger adalah patogen yang biasanya dominan meskipun  A. flavus, A.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

12

 fumigatus, A. terreus (jamur filamentosa), Candida albicans dan C. parapsilosis (jamur ragi) sering ditemukan. Selain itu beberapa jamur lain yang juga dapat menyebabkan otitis eksterna fungi namun jarang ditemukan ialah jamur jenis  Phycomycetes, Rhizopus, dan Penicillium.(10) Pada penelitian yang dilakukan Kumar (2005) pada pasien otitis eksterna fungi menunjukkan bahwa jenis jamur yang paling sering ditemui, yakni  Aspergillus niger (52,43%),  Aspergillus fumigates (34,14%), Candida albicans (11%), Candida pseudotropicalis (1,21%). Beberapa peneliti juga melaporkan  jamur kausatif yang lain, yakni jenis  Penicillium sp. dan jenis Candida yang lain dalam berbagai persentase. Umumnya penelitian-penelitian tersebut menunjukkan  bahwa persentase jenis jamur Aspergillus lebih banyak dibandingkan Candida.(11)

3.6. Patofisiologi

Patofisiologi otitis eksterna fungi berkaitan dengan anatomi, fisiologi dan histologi meatus akustikus eksterna. Saluran atau kanal ini berbentuk silinder dan dilapisi dengan epitel berlapis gepeng bertanduk hingga ke bagian luar membrana timpani. Bagian depan dari resesus membrana timpani, hingga isthmus sering menjadi tempat akumulasi debris keratin dan serumen dan sulit dibersihkan. (9) Serumen memiliki bahan antimikotik, bateriostastik, dan perangkap serangga. Serumen terdiri dari lipid (46-73%), protein, asam amino bebas, dan ion mineral yang juga mengandung lisozim, imunoglobulin, dan asam lemak. Asam lemak rantai panjang terdapat pada kulit yang dapat mencegah pertumbuhan  bakteri. Komposisi hidrofobik ini memungkinkan serumen berperan dalam

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

13

mengeluarkan air dari kanalis akustikus eksterna, serta membuat permukaan kanalis tidak permeabel, dan mencegah maserasi dan kerusakan epitel. (5) Faktor –  faktor yang berperan dalam perubahan lingkungan kanalis akustikus eksterna yang kemudian mengakibatkan jamur saprofit menjadi patogen, diantaranya faktor lingkungan (suhu dan kelembaban), perubahan pada epitel kanalis akustikus eksterna akibat dermatitis atau trauma mikro, peningkatan pH,  penurunan kualitas dan kuantitas serumen, faktor sistemik (imunokompromise, neoplasma, diabetes melitus, penggunaan antibiotik lama, agen sitostatik dan kortikosteroid), riwayat otitis eksterna bakteri atau otitis media supuratif, dermatomikosis, serta kondisi sosial dalam hal ini ialah pemakaian penutup kepala yang dapat menyebabkan peningkatan kelembapan dan menjadi tempat yang ideal untuk pertumbuhan jamur. (12) Flora normal atau komensal yang terdapat di dalam kanalis akustikus eksterna diantaranya, Staphylococcus epirdemidis, Corynebacterium sp, Bacillus sp, Gram  positive cocci (Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, non-pathogenic micrococci), Gram negative bacilli ( Pseudomonas aeruginosa,  Escherichia coli,  Hemophilus influenza,  Morazella catarrhalis, etc) dan jenis jamur miselia dari genus Aspergillus dan Candida sp. Flora normal atau komensal ini tidak bersifat  patogen apabila lingkungan kanalis aksutikus eksterna dan keseimbangan antara  bakteri dan jamur tetap terjaga.(9) Jamur melimpah pada tanah atau pasir yang mengandung bahan organik yang membusuk. Materi ini cepat mengering pada kondisi tropis dan tertiup oleh angin sebagai partikel debu yang kecil. Spora jamur yang menyebar melalui udara

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

14

terbawa oleh uap air. Dimana terdapat hubungan akan terjadinya infeksi dengan  peningkatan kelembapan udara. Jamur mengakibatkan inflamasi, eksfoliasi epitel superfisial, massa debris yang mengandung hifa, supurasi dan nyeri. Karateristik yang paling banyak ditemukan pada pemeriksaan telinga adalah munculnya debris tebal berwarna putih keabu-abuan yang sering dikenal sebagai “web blotting paper”.(9) Jamur tidak pernah menonjol keluar dari meatus acusticus eksternus, bahkan  pada kasus kronis sekalipun. Hal ini dikarenakan jamur tidak menemukan kebutuhan nutrisinya di luar meatus acusticus eksternus. Hasil penelitian terbaru didapatkan pertumbuhan Aspergillus ditemukan paling banyak pada temperatur 37ºC, sebuah fakta bahwa kondisi klinis ini didukung oleh predileksi dari jamur untuk tumbuh di sepertiga dalam dari meatus acusticus eksternus. (9)

3.7. Gejala Klinis(9)

Gejala klinis pada otitis eksterna bakteri dan otomikosis sulit dibedakan. Gejala yang sering menjadi keluhan utama pasien ialah rasa gatal dan juga rasa tidak nyaman, nyeri pada liang telinga, rasa penuh dalam telinga, tinitus, penurunan  pendengaran, dan kadang-kadang disertai sekret atau cairan dari dalam telinga. Keluhan ini bersifat rekuren atau hilang timbul. Umumnya akan didapatkan lumen meatus akustikus eksternus mengalami edema ringan, eritem, dan terlihat debris atau sekret jamur berwarna putih, keabuan, atau hitam. Pasien biasanya sudah menggunakan berbagai obat tetes telinga antibiotik maupun per oral, namun keluhan tidak berkurang.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

15

Karateristik pada otitis eksterna fungi ialah pada infeksi akibat Aspergillus umumnya akan terlihat hifa halus dan spora (konidiofor) sedangkan pada infeksi akibat Candida  akan terlihat miselia yang panjang yang jika bercampur dengan serumen akan berwarna kekuningan.

3.8. Penegakan Diagnosa(1)(6)

Penegakan diagnosa dapat dilakukan dengan cara : a.

Anamnesis Pada umumnya pasien akan datang karena rasa gatal, rasa penuh pada telinga dan nyeri. Dapat pula disertai adanya keluhan keluarnya cairan pada telinga, mendengar bunyi berdengung, penurunan pendengaran.

 b. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan telinga yang dicurigai otomikosis, didapati adanya akumulasi debris fibrin yang tebal, permukaan hifa berfilamen yang  berwarna putih dan panjang dari permukaan kulit, hilangnya pembengkakan signifikan pada dinding kanalis, dan area melingkar dari jaringan granulasi diantara kanalis ekterna atau pada membran tympani. c. Pemeriksaan Laboratorium 

Preparat langsung : skuama dari kerokan kulit liang telinga diperiksa dengan KOH 10% akan tampak hifa-hifa lebar, berseptum, dan kadangkadang dapat ditemukan spora-spora kecil.



Pembiakan : skuama dibiakkan pada media agar Saboraud, dan dieramkan pada suhu kamar. Koloni akan tumbuh dalam satu minggu  berupa koloni filament berwarna putih. Dengan mikroskop tampak

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

16

hifa-hifa lebar dan pada ujung-ujung hifa dapat ditemukan sterigma dan spora berjejer melekat pada permukaannya.

3.9. Penatalaksanaan(9)

Meskipun berbagai penelitian telah menunjukkan beberapa obat baik topikal maupun per oral yang dapat digunakan dalam penanganan otitis eksterna fungi, namun belum ada konsesus yang memuat mengenai obat dan cara yang paling efektif diantara yang lain. Penanganan yang sering dilakukan saat ini adalah dengan  pemberian antifungi topikal dan pembersihan liang telinga dari debris dan sekret  jamur yang terbukti dapat memberikan hasil yang baik, walaupun membutuhkan waktu yang cukup lama. Banyak peneliti meyakini bahwa hal terpenting dalam penanganan otitis eksterna fungi adalah dengan mengidentifikasi ja mur penyebab untuk memberikan terapi medikamentosa yang adekuat. Untuk saat ini, belum ada terapi khusus yang direkomendasikan untuk otitis eksterna fungi karena banyaknya antifungi yang dapat digunakan klinisi secara luas yang membuktikan bahwa terapi ini juga tergantung pada pasien sebagai individu. Sediaan antifungi dapat dibagi menjadi dua bagian, yakni antifungi spesifik dan non spesifik. Antifungi non spesifik diantaranya adalah larutan asam dan  pembersih: -  Boric acid   adalah medium asam dan sering digunakan sebagai antiseptik dan insektisida. Dapat diberikan bila penyebabnya adalah Candida albicans.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

17

-

Gentian Violet   yang disediakan dalam bentuk larutan konsentrasi rendah. Misalnya 1% dalam air. Gentian violet bersifat antibakteri, antifungi, antiinflamasi dan antiseptik. Beberapa penelitian menunjukkan efektivitas agen ini hingga 80%.

-

Castellani’s paint  (acetone, alkohol, fenol, fuchsin, resocinol)

-

Cresylate  (merthiolate, M-cresyl acetate, propyleneglycol, bric acid, dan alkohol)

-  Merchurochrome  yang merupakan antiseptik topikal dan antifungi. Penelitian menunjukkan efektivitasnya hingga 93, 4%. Antifungi spesifik, diantaranya: -  Nystatin adalah antibiotik makrolid polyene yang dapat menghambat sintesis sterol di membran sitoplasma. Keuntungan dari nistatin adalah tidak diserap oleh kulit yang intak. Dapat diresepkan dalam bentuk krim, salep, atau bedak. Efektif hingga 50-80%. -  Azole adalah agen sintetis yang mengurangi konsentrasi ergosterol, sterol esensial pada membran sitoplasma normal. 1. Clotrimoxazole digunakan secara luas sebagai topikal azole. Efektif hingga 95-100%. Clotrimoxazole memiliki efek bakterial dan ini adalah keuntungan

untuk

mengobati

infeksi

campuran

bakteri-jamur.

Clotrimazole tersedia dalam bentuk bubuk, lotion, dan solusio dan telah dinyatakan bebas dari efek ototoksik.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

18

2. Ketokonazole dan fluconazole memiliki spektrum luas. Ketokonazole (2% krim) efektif hingga 95-100% melawan Aspergillus dan C. Albicans. Fluconazole topikal efektif hingga 90% kasus. 3. Mikonazole (2% krim) adalah imidazole yang telah dipercaya kegunaannya selama lebih dari 30 tahun untuk pengobatan penyakit superfisial dan kulit. Agen ini dibedakan dari az ole yang lainnya dengan memiliki dua mekanisme dalam aksinya. Mekanisme pertama adalah inhibisi dari sintesis ergosterol. Mekanisme kedua dengan inhibisi dari  peroksida, dimana dihasilkan oleh akumulasi peroksida pada sel dan menyebabkan kematian sel. Efektif hingga 90%. 4. Bifonazole. Solusio 1% memiliki potensi sama dengan klotrimazol dan miconazole. Efektif hingga 100%. 5. Itraconazole memiliki efek in vitro dan in vivo melawan spesies  Aspergillus. Bentuk salep lebih memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan formula tetes telinga karena dapat bertahan di kulit untuk waktu yang lama. Salep lebih aman pada kasus perforasi membran timpani karena akses ke telinga tengah sedikit diakibatkan tingginya viskositas. Penggunaan cresylate dan  gentian violet  harus dihindari pada pasien dengan perforasi membran timpani karena memiliki efek iritasi pada mukosa telinga tengah. Serta menghentikan penggunaan antibiotik topikal bila dicurigai sebagai penyebabnya.Pada pasien immunocompromised ,  pengobatan otitis eksterna fungi harus lebih kuat untuk mencegah komplikasi seperti hilangnya pendengaran dan infeksi invasif ke tulang temporal.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

19

Otitis eksterna fungi terkadang sulit diatasi walaupun telah diobati dengan  pengobatan yang sesuai. Maka dari itu perlu ditentukan apakah kondisi ini akibat  penyakit otomikosis itu sendiri atau berhubungan dengan gangguan sistemik lainnya atau hasil dari gangguan immunodefisiensi yang mendasari. Pengobatan lain selain medikamentosa yaitu menjaga telinga tetap kering dan mengarahkan  pada kembalinya kondisi fisiologis dengan mencegah gangguan pada kanalis akustikus eksternus.

3.10. Differensial Diagnosa(9)

Otomikosis dapat di diagnosa banding dengan otitis eksterna yang disebabkan oleh bakteri, kemudian dengan dermatitis pada liang telinga yang sering memberikan gejala yang sama.

3.11. Komplikasi(1)(9)

Perforasi membran dapat terjadi sebagai komplikasi dari otomikosis yang  bermula pada telinga dengan membran timpani intak. Insidens perforasi timpani  pada mikosis ditemukan menjadi 11%. Perforasi lebih sering terjadi pada otomikosis yang disebabkan oleh Candida albicans. Kebanyakan perforasi terjadi  bagian malleus yang melekat pada membran timpani. Mekanisme dari perforasi dihubungkan dengan trombosis mikotik dari pembuluh darah membran timpani, menyebabkan nekrosis avaskuler dari membran timpani. Enam pasien pada grup immunocompromised mengalami perforasi timpani. Perforasi kecil dan terjadi pada kuadran posterior dari membran timpani. Biasanya akan sembuh secara spontan dengan pengobatan medis. Jarang namun jamur dapat menyebabkan otitis eksterna

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

20

invasif, terutama pada pasien immunocompromised . Terapi antifungal sistemik yang adekuat sangat diperlukan pada pasien ini.

3.12.

Prognosis(9)(12)

Umumnya

baik

bila

diobati

dengan

pengobatan

yang

adekuat.

Bagaimanapun juga resiko kekambuhan sangat tinggi jika faktor yang menyebabkan infeksi sebeanrnya tidak dikoreksi, dan fisiologis lingkungan normal dari kanalis auditorius eksternus masih terganggu.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

21

BAB IV PEMBAHASAN

Diagnosis otitis eksterna fungi atau otomikosis didapatkan melalui hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik telinga yang dilakukan. Pada anamnesis tergambar jelas mengenai faktor predisposisi dan perjalanan penyakit pasien. Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan telinga kiri terasa penuh dan gatal. Pasien juga mengakui memiliki kebiasaan membersihkan telinga menggunakan cotton bud yang rutin dilakukan 2-3 kali dalam seminggu. Mengorek-ngorek telinga sebelumnya menunjukkan bahwa perjalanan timbulnya otitis eksterna fungi merupakan efek dari trauma lokal akibat kebiasaan tersebut dan berubahnya kondisi normal dari lingkungan liang telinga, terutama kelembaban dan pH. Peningkatan  pH ini berakibat pada ketidakseimbangan flora normal/komensal dalam liang telinga yang kemudian menjadi patogen. Selain itu, pasien juga mengenakan penutup kepala yang terbuat dari bahan nylon dimana bahan ini merupakan bahan yang tidak mudah men yerap keringat dan  pasien berkerja pada ruangan ber AC selama kurang lebih 8 jam per hari. Keadaan kelembapan yang tinggi ini dapat mempengaruhi kondisi di dalam meatus akustikus eksternus. Pada kelembapan yang yang relatif diatas 80% lapisan tanduk epitel dapat mengabsorpsi air dari udara dalam jumlah yang banyak. Pertambahan cairan akan menyebabkan obstruksi orifisium akibat pembengkakan daerah polisebaseus sehingga pembentukan serumen akan berkurang. Serumen memainkan peranan  penting dalam proteksi dari bakteri dan fungi, dimana kondisi berkurang atau tidak adanya serumen dapat membuat daerah meatus akustikus akan menjadi rentan

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

22

terhadap infeksi. Faktor predisposisi lain pada pasien ini, ialah pasien sedang dalam masa kehamilan dimana kehamilan dapat menyebabkan perubahan hormonal yang  berujung pada sistem imunitas selulernya menurun dan memudahkan pasien terinfeksi bakteri, virus atau jamur. tetapi bagaimana patofiologinya belum dapat diketahui secara pasti. Pada pemeriksaan fisik telinga menggunakan otoskopi terlihat reaksi inflamasi akut pada kanalis akustikus eksterna. Mukosa kanalis hiperemis dan tampak sekret/debris berwarna hitam dan sedikit warna putih yang menempel di mukosa kanalis dan sedikit di dekat membran timpani telinga kiri. Membran timpani pada telinga kiri terlihat agak baik, refleks caha ya baik dan tidak ada tandatanda inflamasi atau perforasi. Penanganan awal ditujukan untuk mengurangi inflamasi Mukosa kanalis  pasien mengalami tanda-tanda inflamasi seperti hiperemis dan edema ringan, sehingga diberikan melebarkan kanalis akustikus dengan cara mengurditujukan untuk mengeradikasi jamur penyebab dan mengembalikan kanalis akustikus eksterna dalam kondisi normalnya serta mengurangi keluhan pasien. Pasien juga mengeluhkan rasa gatal pada kedua telinganya yang mengganggu sehingga diberikan antihistamin. Pilihan antihistamin mempertimbangkan pekerjaan pasien sebagai seorang perawat, maka diberikan antihistami n generasi ke 2, sehingga tidak menyebabkan kantuk. Selanjutnya telinga pasien ditampon menggunakan salep antifungi mikonazole yang dicampur dengan otopain. Tampon telinga bertujuan untuk mengeradikasi jamur penyebab sekaligus melebarkan liang telinga yang menyempit akibat akumulasi sekret/debris jamur dan edema ringan. Dalam kasus

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

23

ini, otopain dapat memberikan efek antiinflamasi dan anastesi. Untuk penanganan lanjutan pasien diberikan obat tetes telinga campuran dari otopain dan fukricin 5% untuk mengeradikasi jamur. Berdasarkan terapi empiris, tetes telinga campuran ini efektif dan efisien dalam menangani otitis eksterna fungi. Tetes telinga ini dianjurkan untuk digunakan secara teratur untuk mencegah terjadinya rekurensi dan resistensi. Tetes telinga ini juga tidak berbahaya karena pasien tidak mengalami inflamasi atau perforasi pada membran timpani. Pasien diedukasi untuk datang kembali 2 hari berikutnya, agar dilakukan tampon pada telinga kanan, mengingat kedua telinga menunjukkan tanda-tanda inflamasi. Edukasi lain yang sangat penting, yakni pasien harus menjaga agar telinganya tetap kering untuk sementara waktu hingga keluhan ini membaik. Jika mandi, jangan membasahi kepala dan daerah telinga, serta menutup lubang telinga menggunakan kapas atau ear plug . Umumnya prognosis otitis eksterna fungi baik, namun penanganan dan  pemantuan penyakit ini membutuhkan waktu yang lama sehingga kadang-kadang menimbulkan rasa frustrasi dan ketidaksabaran baik bagi dokter spesialis THT-KL yang menangani dan pasien, terutama bila pasien memiliki faktor predisposisi tertentu,

pasien

tidak

kooperatif,

atau

keadaan

imunokompromis

yang

memudahkan terjadinya rekurensi. Dalam kasus ini, pasien dianjurkan untuk disiplin dalam menjaga kebersihan telinganya dan menjaga kedua telinganya tetap kering, serta disiplin dalam hal mengontrol penyakit penyertanya.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

24

BAB V PENUTUP

Telah dilaporkan suatu laporan kasus tentang otitis eksterna fungi (otomikosis). Otitis eksterna fungi dapat ditegakkan melalui anamnesis,  pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang bila perlu. Berdasarkan tinjauan tersebut telah dibahas mengenai otitis eksterna fungi meliputi: definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan  penunjang, diagnosis banding, penatalaksaan dan prognosis. Diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan suatu pedoman dalam mengenal dan mengobati pasien otitis eksterna fungi, serta mencegahnya agar menjadi komplikasi.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

25

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ho T, Vrabec J, Yoo D. Otomycosis. Clinical Features and Treatment Implications Otolaryngol - Head and Neck Surgery. New York: Mc Graw Hill’s Lange; 2006. p. 707– 91.

2.

Mugliston T, O’Donoghue G. Otomycosis; A Continuiting Problems. Laryngolotol. 1985. p. 327 – 33.

3.

Fasunla J, Ibekwe I, P Onakoya. Otomycosis in Western Nigeria. J Mycosis. 2007;51:67 – 70.

4.

Ho T, Vrabec J, Yoo D, Coker N. Otomycosis : Clinical Feaures and Treatment Implication. Otolaryngol-Head Neck Surg. 2006;135:787 – 91.

5.

Guiterez P, Alfares S, Saundo S. Otomycosis. J Acta Otorinolaringol. 2005;56:181 – 6.

6.

Soepardi E, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti R. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2010. 60-3 p.

7.

Abdulah F. Anatomi Telinga dalam Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) pada Otitis Eksterna Akut. Dep Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Fak Kedokt Sumatra Utara. 2003;4 – 11.

8.

Abdullah Farhaan. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring dengan Salep Ichtyol (Ichthammol) Pada Otitis Eksterna Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara; 2003.

9.

Yan E, Irfandy Dolly. Otomycosis. Otolaryngol Head Neck Surg Dep Med Fac Andalas Univ. 2010;1 – 6.

10.

Lawani A. External & middle ear: Disease of the external ear. Current diagnosis & treatment, Head & Neck Surgery. New York: Mc Graw Hill’s Lange;

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

26

11.

Y Edward, D Irfandy. Otomycosis [Internet]. Available from: http://repository.unand.ac.id/17717/1/crotomycosis.pdf

12.

Ozcan K, Ozcan M, Karaarsian A, Karaarsian F. Otomycosis in Turkey ; Predisposing Factors, Etiology and Therapy. Laryngol otol. 2003;117:39 –  42.

Laporan Kasus |Otitis Eksterna Fungi (Otamikosis)

27