Lapsus Fistula Perianal

LAPORAN KASUS

I. IDEN IDENTI TITA TAS S PASI PASIEN EN

 

Nama

: Tn. Amril Maini

Umur

: 49 tahun

Alamat

: Perumnas

Pekerjaan

: PNS

Status

: Kawin

Tgl Pemeriksaan : 10 Juli 2011 RM

: 16 02 42

II. II. ANAM ANAMNE NESI SIS S Keluhan Utama :  bisul di dekat lubang pantat Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan terdapat bisul pada daerah sekitar lubang  pantat sejak ± 8 tahun yang lalu. Pasien mengaku bisul tersebut hilang timbul, setelah  pecah dan mengeluarkan nanah kemudian timbul lagi. Menurut pengakuan pasien, bisul tersebut biasanya pecah setiap selang waktu 1 minggu, berisi nanah (+), darah (-). Saat ini keluhan nyeri disangkal pasien namun keluhan nyeri dirasakan pasien saat bisul belum  pecah. Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat makan dan minum serta mual-muntah. Pasien mengaku saat BAB (buang air besar) tidak ada gangguan (normal), BAB 1x/hari setiap pagi, sulit/keras saat BAB dan sering mengedan saat BAB disangkal pasien. BAB   bercam bercampur pur darah dan lendir lendir disang disangkal kal pasien. pasien.

Pasien Pasien juga mengatak mengatakan an tidak tidak ada

gangguan saat BAK (buang air kecil), pancaran BAK normal, sering terbabangun malam hari untuk BAK disangkal pasien, BAK terputus-putus (-), tidak puas/lampias saat BAK  (-), mengedan/sulit saat BAK (-), nyeri saat BAK (-) BAK bercampur darah (-). Riwayat demam (+), batuk batuk lama (-), mencret (-), luka/infeksi pada alat kelamin (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku sering mengalami hal yang serupa sebelumnya sejak 8 tahun yang lalu. Riwayat HT (+), DM (-), Asma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa. Riwayat Alergi :

Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan tertentu. Riwayat Pengobatan :

Pasien mengaku sering berobat ke puskesmas dan diberi antibiotik.

III.PEMERIKSAAN FSIK 

Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : CM/ E4V5M6 TD : 180/90 mmHg  N: 84 x/menit R : 20 x/menit T : 36,8 °C

Kepala

:

Normochepali, ekspresi wajah normal •

Mata

:

Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis -/-, seklera ikterus -/-, isokor, reflek pupil +/+ •

Hidung

:

Simetris, deviasi septum (-), massa (-), rinorea (-), epistaksis (-) •

Telinga

:

Simetris, massa dan fistula (-) pada preaurikular dan retroaurikular, otorhea (-) Leher

:

Thorax

:

Simetris (-), pembesaran kelenjar (-), massa (-)

•

Inspeksi :

Simetris, retraksi dinding dada (-), massa (-), spider nevi (-), kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-) •

Palpasi :

Simetris kanan-kiri, focal premitus (+) normal, massa (-), iktus kordis teraba sejajar linea mid klavikula ICS 4-5

•

Perkusi :

Pulmo : sonor  Cor : pekak  Batas paru-jantung : Superior dextra

: ICS 2 sejajar linea para sternalis dextra

Inferior dextra

: ICS 4 sejajar linea para sternalis dextra

Superior sinistra : ICS 2 sejajar linea para sternalis sinistra Inferior sinistra •

Abdomen

: ICS 5 sejajar linea mid klavikula sinistra

Auskultasi :

Cor

: S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

: •

Inspeksi :

Distensi (-), massa (-), darm countur (-), darm steifung (-) •

Auskultasi :

Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metallic sound (-). •

Palpasi :

Massa (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal) tidak teraba, vesica velea tidak teraba. •

Perkusi : tympani

Pelvic-Inguinal : Dextra : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), infeksi (-) Sinistra : •

Inspeksi :

Massa (-), hiperemi (-) •

Palpasi :

 Nyeri tekan (-).

Uro-Genital :  Normal, infeksi (-), massa (-), bising arteri renalis dextra-sinistra (-), ginjal tidak teraba pada palpasi. Genital : dalam batas normal

Anal-Perianal : RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus. Perianal : Massa (-), Abses (-), outlet (+), tanda-tanda radang(-).

Ekstremitas atas-Axilla : Ekstremitas atas : Edema -/-, luka/infeksi -/-, massa -/-, fraktur -/-, akral hangat +/+ Axillia : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), luka/infeksi (-)

Ekstremitas bawah : Edema -/-, lukafraktur -/-, massa -/-, akral hangat +/+

Status lokalis : Inspeksi :

Tampak outlet pada regio perianal sinistra arah jam 5, tanda-tanda radang (-), abses (-), massa (-). Palpasi :

RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.

RESUME a. Anamnesa :

Laki-laki 49 tahun mengeluh terdapat bisul pada daerah sekitar lubang pantat sejak ± 8 tahun yang lalu. Laki-laki tersebut mengaku bisul tersebut hilang timbul. Bisul tersebut timbul dan kemudian pecah mengeluarkan nanah dalam selang waktu 1 minggu. Terasa nyeri saat bisul belum pecah.

b. Pemeriksaan Fisik 

Tampak outlet pada regio perianal sinistra arah jam 5, tanda-tanda radang (-), abses (-), massa (-). Dari pemeriksaan RT didapatkan Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.

IV.DIAGNOSIS

Fistula Perianal + Hipertensi Gr. II

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL, Fistulografi, EUA.

VI. PENATALAKSANAAN a. Captopril 3x25 mg p.o

 b. Pro fistulektomi

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan

Fistula ani, fistula in ano, atau sering juga disebut fistula perianal merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula ani adalah bentuk kronik dari absess anorektal yang tidak sembuh sehingga membentuk traktus akibat inflamasi1. Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 kasus tiap 100.000 populasi. Prevalensi pada  pria adalah 12,3 dari 100.000 populasi. Pada wanita, berkisar 5,6 kasus per 100.000 populasi. Rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1, yang menggambarkan lebih seringnya penyakit ini  pada pria. Umur rata-rata penderita fistel ani adalah 38 tahun 2. Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit perianal3.

Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus crohn. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter, atau menembus sfingter. Mungkin fistel terletak anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus,  bengkok atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks3. Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular, yang dijelaskan bahwa fistula in ano merupakan absess anorektal tahap akhir yang telah terdrainase dan membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir  menuju kripta pada linea dentate. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di

dalam rongga intersfingteric. Abses lama-kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula 2. Klasifikasi fistula perianal menurut Parks dibagi atas 2 : 1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal sfingter ke

celah intersfingteric lalu ke perineum. 2. Transsfingteric : pada 25% kasus, melewati internal dan external sfingter ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. 3. Suprasfingteric : melalui ruang intersfingteric superior di atas otot puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum, pada 5% kasus. 4. Extrasfingteric : dari kulit perianal melalui otot-otot levator ani pada dinding rectum tanpa melewati mekanisme sfingter.

Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lubang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior disekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior 3.

B.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis yang sering di jumpai pada pasien perianal absess antara lain 4 : •

 Nyeri

•

Discharge : darah atau kotoran

•

Pruritus ani

•

Gejala systemic bila sudah terinfeksi oleh abses

Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Jika fistel a gak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di

kripta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit 3.

C. Pemeriksaan

Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya karsinoma atau proktitis TBC, amuba, atau morbus crohn. Fistulografi kadang berguna pada keadaan kompleks3. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah EUA (Examination Under Anaesthesia), hal-hal yang dapat ditemukan pada pemeriksaan adalah 4: •

Bisa melihat bukaan primernya

•

Discharge mungkin bisa dilihat

•

Bisa juga untuk mengeksplorasi fistula sehingga dapat mempertemukan kedua  bukaan fistula.

Pemeriksaan lain yang juga dapat dilakukan adalah CT-Scan, dilakukan dengan kontras intravena dan rektal merupakan metode noninvasive untuk melihat ruang perirectal. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengidentifikasi abses-abses anorektal dengan letak dalam, tapi jarang digunakan sebagai evaluasi preoperative fistula ani 5. USG endoanal dilakukan untuk menentukan hubungan antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah simple fistula atau kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer 5. MRI mempunyai resolusi jaringan yang bagus dan kapabilitas multiplanar sehingga sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula. Hal ini membuat MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks 5.

D. Diagnosis Banding

Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistula multiple subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.

Sinus pilonidalis terdapat hanya dilipatan sakro-koksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sacrum 3. Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur dan diverticulitis. Kadang fistula koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma 3.

E. Tatalaksana

Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Luka  biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk  menghindari terpotongnya sfingter anus 3.

F.

Prognosis

Fistel dapat kambuh bila lobang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak  turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan 3.

Daftar Pustaka 1.

Patel, Mukul. 2003. Anal fistula (fistula in ano). Diakses tanggal 12 juli 2011 dari http://www.proctocure.com/anal_fistula.htm

2.

Zagrodnik, Dennis F. 2009. Fistula in ano. Diakses tanggal 12 juli 2011 dari http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview#showall.

3.

Wim de jong. 2005. Buku ajar ilmu bedah. EGC : Jakarta.

4.

Anonym.

2011.

Anal

fistula.

Diakses

tanggal

12

juli

2011

dari

http://en.wikipedia.org/wiki/Anal_fistula 5.

Tonino, Susanne and Robin Smithuis. 2009. Rectum-Perianal Fistulas. Diakses tanggal 12 juli 2011 dari http://www.proctocure.com/anal_fistula.htm#b