Lapsus FAM Maria

LAPORAN KASUS Fibroadenoma Mammae Sinistra

Oleh : Maria Lisdiana H1A 006 028

Dosen Pembimbing : Dr. I Gede Ardita, SpB

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012

1

LAPORAN KASUS I.

Identitas pasien

Nama

II.

: Nn. T

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 25 tahun

Alamat

: Tanjung, KLU

Status perkawinan

: Belum kawin

Pekerjaan

: Buruh tani

Tanggal MRS

: 16 Maret 2012

Tanggal pemeriksaan

: 16 Maret 2012

Keluhan utama

Benjolan pada payudara kiri III.

Anamnesis Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri bagian samping atas dan pada bagian tengah atas sejak ± 2 bulan yang lalu. Pada awalnya benjolan dirasakan sebesar kacan ijo, kemudian bertambah besar menjadi sebesar biji jagung. Pasien juga merasakan nyeri pada payudara kirinya terutama pada daerah benjolah dan terasa panas yang hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama pada saat pasien sedang datang bulan (haid). Pada saat ini pasien tidak datang bulan, sehingga nyeri tidak dirasakan. Riwayat keluar cairan dari puting payudara kiri disangkal. Riwayat datang bulan pertama kali sekitar umur 12 tahun. Riwatar datang bulan dirasakan teratur setiap bulannya. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-). Riwayat batuk dalam jangka waktu yang lama (-) Riwayat konsumsi obat-obatan atau jamu (-). Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan hal serupa.

2

Riwayat alergi : Pasein mengaku tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan

tertentu ataupun makanan Riwayat pribadi dan sosial :

Pasien belum pernah menikah dan tinggal bersama kedua orangtuanya. Pasien  bekerja sebagai buruh tani.

IV.

Pemeriksaan Fisik General 

Tanda vital

Keadaan umum : baik  Kesadaran

: compos mentis

TD

: 110/90 mmHg

 

Nadi

: 86 x/menit

Respirasi

: 22x/menit

Suhu aksila

: 36,3°C



Pemeriksaan fisik umum

Kepala – Leher  Kepala : Normochepali, deformitas (-), tampak makula hiperpigmentasi pada kedua pipi, batas tegas, tidak tertutup skuama tipis Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor, refleks pupil (+/+)

THT

: Rhonirea (-), polip (-), othorea (-)

Leher

: Massa (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks Paru Inspeksi : bentuk simetris, ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris, pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu nafas (-) Palpasi : pergerakan dan fremitus raba simetris Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

3

Jantung Inspeksi : tak tampak iktus kordis Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi :- batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dekstra - batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra Auskultasi : S1S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : kulit tampak normal, distensi (-), luka operasi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani pada semua lapang abdomen Palpasi : nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas Ekstremitas atas: akral hangat (+/+), edema (-/-), pembesaran KGB (-/-) Ekstremitas bawah: 

hangat (+/+), edema (-/-)

Pemeriksaan fisik lokal

Pemeriksaan/regio Inspeksi

Mammae dekstra Mammae sinistra Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan kulit mamae tidak ada, kedua payudara tampak simetris, tak tampak  adanya massa, cekungan atau dimpling mamae tidak ada, retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, arah papilla mammae

Palpasi

menunjuk, pengeluaran discharge secara spontan tidak ada. Tidak teraba massa. Teraba sebuah massa pada kuadran Papilla

mamae

elastis, superolateral, bentuk bulat lonjong,

  pengeluaran discharge tidak  ukuran 1x2 cm, permukaannya ada.

licin, konsistensi lunak kenyal,

Pembesaran KGB aksila (-)

mobile, berbatas jelas, nyeri tekan (-), ukuran 1 x 2 cm Pada kuadran superomedial, juga teraba sebuah massa, bentuk bulat lonjong, 0,5x1 cm,

permukaan

licin, konsistensi lunak kenyal, 4

mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-) Papilla mamae elastis, pengeluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-) V.

Resume

  Nn. T, usia 25 tahun, mengeluh terdapat benjolan pada payudara kiri bagian samping kanan atas dan bagian tengah atas yang dirasakan ± 2 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan tidak cepat membesar, nyeri (+) hilang timbul terutama pada saat pasien sedang haid. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan adanya 2 buah massa pada payudara kiri. Massa  pertama terletak pada kuadran superolateral, dengan bentuk bulat lonjong, ukuran 1x2 cm, permukaan licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas jelas, nyeri tekan (-). Massa kedua terletak pada kuadran superomedial, bentuk bulat, ukuran 0,5x1 cm,  permukaan licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-). Papilla mamae normal, Pembesaran KGB aksila tidak ada.

VI.

Diagnosis

Fibroadenoma mammae sinistra VII.

Diferensial diagnosis

Fibrokistik Canges VIII.

Usulan pemeriksaan

FNAB IX.

Rencana terapi

Eksisi X.

Prognosis

Dubia ad bonam

5

Tinjauan Pustaka Fibroadenoma

 Definisi Fibroadenoma adalah tumor jinak payudara dengan konsistensi padat yang terdiri dari stroma dan epitel (Norton, 2003). Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang umum terjadi pada wanita muda dan biasanya ditandai dengan adanya massa tunggal di payudara Hal ini dapat dianggap sebagai proses hiperplastik daripada neoplasma yang sesungguhnya (Greenberg, et all, 1998).  Insidensi Belum ada data pasti mengenai insiden fibroadenoma pada populasi umum. Dalam suatu studi disebutkan bahwa angka kejadian fibroadenoma pada wanita yang menjalani pemeriksaan di klinik payudara sekitar 7%-13% sementara itu pada studi yang lain didapatkan 9% dari otopsi. Fibroadenoma didapatkan dari 50% semua biopsi   payudara dan hal ini meningkat mencapai 75% pada biopsi payudara wanita yang   berumur < 20 tahun (Greenberg, et all, 1998). Namun, dapat dikatakan bahwa fibroadenoma merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan pada wanita berusia < 30 tahun dengan puncak insiden pada usia 21-25 tahun (Norton, 2003).

 Faktor Resiko Fibroadenoma sering ditemukan pada wanita dengan sosioekonomi yang tinggi dan pada wanita kulit hitam. Umur ketika menarche, umur ketika menopause, dan terapi hormonal termasuk kontrasepsi oral tidak mengubah resiko untuk terjadinya penyakit ini. Sebaliknya, indeks massa tubuh dan jumlah kehamilan memiliki korelasi negatif dengan kejadian fibroadenoma. Konsumsi vitamin C dalam jumlah besar dan merokok  dihubungkan dapat mengurangi resiko terjadinya fibroadenoma. Faktor genetik tidak  memiliki pengaruh terhadap kejadian fibroadenoma. Namun, riwayat kanker payudara dalam keluarga dapat meningkatkan resiko berkembangnya tumor ini (Greenberg, et all, 1998).

 Patologi 6

Fibroadenoma biasanya terjadi pada umur 15-25 tahun yaitu pada saat terjadinya   penambahan struktur lobular pada sistem duktus payudara. Lobulus yang mengalami hiperplasia pada saat tersebut dapat juga merupakan fase normal dalam perkembangan   payudara. Lobulus yang mengalami hiperplasia merupakan ciri histologis dari fibroadenoma. Analisis komponen selular dari fibroadenoma dengan  polymerase chain reaction (PCR) menunjukkan adanya stroma dan sel epitel poliklonal, hal ini mendukung teori yang menyatakan bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang dihubungkan dengan adanya kelainan dalam maturasi normal payudara dibandingkan dengan neoplasma yang sesungguhnya. Pola dari pertumbuhan stroma pada fibroadenoma tergantung dari komponen epitelialnya, aktivitas mitosis stroma lebih tinggi. Fibroadenoma distimulasi oleh estrogen dan progesteron, dan laktasi serta mengalami perubahan atrofi pada saat menopause. Beberapa fibroadenoma memiliki reseptor dan respon terhadap hormon pertumbuhan dan epidermal growth factors (EGF) (Greenberg, et all, 1998).

Gambaran Klinis Fibroadenoma sering ditemukan secara kebetulan ketika dilakukan pemeriksaan medis atau ketika pemeriksaan yang dilakukan sendiri (Greenberg, et all, 1998). Fibroadenoma biasanya berupa massa berukuran 1-5 cm yang berbentuk bulat atau oval, elastis, diskret, relatif mudah digerakkan dan tidak nyeri. Diagnosis klinis pada pasien muda umumnya tidak sulit. Pada wanita berusia > 30 tahun, fibrokistik maupun karsinoma pada payudara harus dipertimbangkan (Doherty, 2009). Walaupun fibroadenoma dapat ditemukan pada seluruh kuadran payudara, namun lebih sering ditemukan pada kuadran atas lateral. Beberapa lesi di payudara memiliki karakteristik yang sama dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk diagnosis yang akurat pada setengah sampai dua per tiga kasus. Walaupun demikian, hasil pemeriksaan   palpasi dari massa tersebut dapat juga merupakan tumor jinak payudara yang lainnya seperti fibrosis kistik (Greenberg, et all, 1998).

7

a

 b

Gambar 1. Fibroadenoma (Sander, 2007) a. Bentuk tumor umumnya soliter tetapi kadang-kadang multipel. Berbatas jelas dan mudah digerakkan serta berkapsul. Konsistensinya padat kenyal. Lebar penampang tumor bisa mencapai 1-10 cm   b. Pada irisan melintang tampak tumor berlobus-lobus dan berwarna kekuningan dengan jaringan ikat fibrous berwarna merah sebagai pembatas antarlobus

•

Fibroadenoma Multipel

Dari 10-16% pasien dengan fibroadenoma multipel didapatkan 2-4 massa pada satu  payudara yang dapat diketahui sejak dini ataupun setelah beberapa tahun kemudian. Berbeda dengan wanita yang memiliki fibroadenoma tunggal, sebagian besar pasien dengan fibroadenoma multipel memiliki riwayat keluarga yang memiliki tumor jenis ini. Telah dikemukan bahwa terdapat hubungan antara fibroadenoma multipel dan kontrasepsi oral tetapi sampai sekarang pernyataan tersebut belum disertai dengan bukti yang kuat (Greenberg, et all, 1998).

•

Giant Fibroadenoma dan Juvenile Fibroadenoma

8

Fibroadenoma yang berukuran lebih besar yaitu lebih dari 5 cm (sekitar 4% dari keseluruhan) lazim disebut giant fibroadenoma tetapi istilah ini belum diterima secara universal. Giant fibroadenoma biasanya ditemukan pada wanita hamil maupun wanita yang sedang menyusui. Jika ditemukan pada perempuan remaja disebut sebagai fibroadenoma juvenil. Lesi ini pada wanita muda terjadi pada 0,5-2% dari semua fibroadenoma dan massanya tumbuh dengan cepat yang menyebabkan payudara menjadi tidak simetris, distorsi kulit, dan peregangan puting susu. Secara histologis, fibroadenoma ini terdiri dari banyak sel dan memiliki komponen lobulus yang lebih sedikit dibandingkan fibroadenoma tunggal. Giant fibroadenoma merupakan tumor jinak yang tidak menjadi ganas (Greenberg, et all, 1998).

 Pemeriksaan Penunjang 13) •

Sonografi

Sonografi payudara sering digunakan untuk mendiagnosis fibroadenoma. Kriteria sonografi yang mendukung diagnosis fibroadenoma adalah adanya massa berbentuk   bulat atau oval dengan permukaan yang lunak dan echo internal yang lemah dengan distribusi yang uniform dan atenuasi akustik sedang. Teknik ini berguna untuk  membedakan lesi solid dan kistik. Kadang-kadang hasil sonografi fibroadenoma dan kanker payudara hampir sama, sekitar 25% fibroadenoma memiliki tepi yang iregular  yang mirip dengan lesi yang bersifat ganas.

Gambar 2. Gambaran Sonografi pada Fibroadenoma •

Mammografi

9

Penggunaan pada wanita muda jarang digunakan dan terbatas digunakan sebagai   pemeriksaan penunjang untuk diagnosis fibroadenoma. Walaupun demikian, mamografi dapat memperlihatkan gambaran lesi infiltratif pada wanita usia tua. Pada gambaran mamografi, fibroadenoma tampak lembut, homogen, dan berupa nodul dengan batas tegas serta adanya kalsifikasi dengan permukaan kasar di lapisan lebih dalam. •

Sitologi aspirasi

  Fine needle aspiration (FNA) menjadi metode popular untuk evaluasi massa di  payudara. Gambaran sitologik fibroadenoma adalah kumpulan dari sel spindel tanpa sel radang dan sel lemak. Gambaran ini ditemukan pada 93% dari semua kasus;   bentuk sel yang uniform dan sitoplasma yang tersusun seperti honey comb sheets ditemukan pada 95% dari seluruh kasus fibroadenoma. FNA dapat digunakan sebagai  penunjang dari diagnosis secara klinis. FNA memiliki sensitivitas 86% dan spesifitas 76% dan pada kanker payudara, sensitivitas FNA 96% dan spesifitas 98%.

Gambar 3 . Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Gambaran histologis: Secara histologis, fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan sel troma. Pada bentuk   perikanalikulus sel epitel dan mioepitel membentuk duktus bundar sampai memanjang yang dikelilingi oleh stroma fibroblastik longgar. Fibroadenoma intrakanalikulus terdiri dari duktus-duktus memanjang yang juga dilapisi oleh sel epitel kuboid dan mioepitel. Duktus tampak mengalami distorsi dan tertekan oleh stroma sehingga bentuknya menjadi aneh (misalnya mirip leher jerapah) (Sander, 2007).

10

Gambar 4. Histologis Fibroadenoma Bentuk Perikanalikulus dan Intrakanalikulus

 Penatalaksanaan Pada fibroadenoma dilakukan ekstirpasi di bawah pengaruh anestesi lokal atau general. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari trulymetachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.

Bagan 1. Penatalaksanaan Fibroadenoma pada Wanita Berusia < 35 Tahun

11

Bagan 2. Penatalaksanaan Fibroadenoma pada Wanita Berusia > 35 Tahun

12

Daftar Pustaka

Doherty, Gerard M. 2009. Current Diagnosis & Treatment Surgery 13 Edition. USA: Mc Graw-Hill Companies. Greenberg, Ron et al. 1998.   Management of Breast Fibroadenomas. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497021/pdf/jgi_188.pdf . (Accessed: March 2nd, 2012)  Norton, J.A. 2003. Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence.  New York: Springer. Sander, M.A. 2007. Atlas Berwarna Patologi Anatomi Jilid 2. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada.

13